Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Влияние антиангинальных препаратов и их комбинированного с антидепрессантами применения на клинико-функциональные показатели и качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией, сочетанной с

На правах рукописи

ШАНГИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ АНТИ АНГИН АЛЬ НЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИХ КОМБИНИРОВАННОГО С АНТИДЕПРЕССАНТАМИ ПРИМЕНЕНИЯ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, СОЧЕТАННОЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.53 - геронтология и гериатрия и 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Кемерово).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Костин Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук Николаев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. E.H. Ме-шалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава

Защита состоится ¿¿Лё/б^ 2005 г. в/^час на заседании

диссертационного совета Д 001.048.03 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (3832) 33-64-56, 32-31-74.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН. Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д-р мед наук

Ким JL Б.

-г

Л/

3JT

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Самыми частыми психическими расстройствами в пожилом возрасте являются депрессия и тревога (до 15%) (Аведисова A.C., 2000). Депрессия влияет на течение ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии у пожилых пациентов. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы взаимосвязи депрессии и снижения вариабельности сердечного ритма, удлинения интервала QT (Барбараш O.JT. и соавт., 2002), гипертрофии левого желудочка, что может быть причиной повышенной внезапной смергп (Krittayaphong R., 1997). При ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в различной степени ухудшается качество жизни пожилых пациентов (Гиляровский С.Р., 1992). Существенно снижает качество жизни пожилых больных также и наличие депрессии (Spertus J.A. et al., 2000). Уменьшение количества приступов стенокардии, нормализация уровня артериального давления, т.е. устранение соматогенного компонента депрессии улучшает психоэмоциональное состояние пациентов (Bulpitt C.J. et al., 2001). Однако данные о непосредственном влиянии гипотензивных, антиангинальных препаратов на психоэмоциональный статус пожилых пациентов противоречивы (Wikland I., 1994, Helmeste D.M., 1998). В настоящее время в практику лечения кардиологических больных пожилого возраста, наряду с продолжающимся использованием классического антидепрессанта - амитриптилина, широко внедряются современные антидепрессанты. Однако аспект их применения в кардиологии у пожилых пациентов еще недостаточно изучен (Кириченко A.A., 2003). Остается малоизученным вопрос о влиянии различных комбинаций антиангинальных средств и антидепрессантов на клшшко-функциональные показатели, психоэмоциональное состояние, качество жизни и прогноз пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с артериальной

депрессиями.

Цель исследования. Изучить характер влияния различных групп антиангинальных препаратов, а также их сочетаний с аптидепрессантами на психоэмоциональное состояние, клинико-функциоиальные показатели и качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией.

Задачи исследования. 1 Изучить качество жизни пожилых пациентов с коморбидными депрессивными расстройствами на фоне стабильной стенокардии и артериальной гипертензии.

2. Изучить вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала ОТ у пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными депрессивными расстройствами.

3. Провести сравнительное изучение влияния различных антиангинальных препаратов - бета-блокаторов, антагониста кальция амлодипина - на уровень депрессии, вариабельность сердечного ритма, дисперсию ОТ у пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и депрессивными расстройствами

4. Оценить эффект применения антидепрессантов различных поколений в сочетании с антиангинальными препаратами у лиц пожилого возраста со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными депрессивными расстройствами на течение стенокардии, уровень артериального давления, качество жизни, вариабельность сердечного ритма и дисперсию ОТ.

Научная новизна. Впервые показано, что депрессивные расстройства

приводят не только к снижению качества жизни пожилых пациентов со

стабильной стенокардией, ассоциированной с артериальной гипертензией,

но и к снижению вариабельности сердечного ритма, посредством

активации влияния симпатической нервной системы. Впервые проведен

сравнительный анализ влияния антиангинальных препаратов (амлодипина,

бета- б л о гато ро б) * - и йх комбинированного с антидепрессантами *» -«<»ч к*«»« |

применения вд поик©эмоцио1|альное состояние, клинико-функциональные

показатели сердечно-сосудистой системы и качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией, имеющих депрессивные расстройства. Показано, что наиболее оптимальными являются комбинации атенолола или метопролола с антидепрессантом тианептином, которые приводят не только к значительному улучшению качества жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией, но и к улучшению показателей вариабельности сердечного ритма и дисперсии ОТ.

Практическая значимость. В настоящем исследовании научно обосновано - для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода - применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина) у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией. Показана взаимосвязь депрессивных расстройств, вегетативного дисбаланса и нарушений реполяризации, что обусловливает возможность комплексной клинической (применение показателей продолжительности и дисперсии

интервала (уГ) и психологической (определение уровня депрессии) оценки риска развития желудочковых нарушений ритма. На основе полученных данных разработана комплексная реабилитационная программа для пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными депрессивными расстройствами, показана ее клиническая эффективность. Разработанная схема применения комбинаций антиангинальных препаратов и антидепрессантов позволяет значительно улучшить психоэмоциональное состояние и показатели качества жизни пожилых пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Коморбидная депрессия ухудшает качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией. Депрессивные расстройства у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной

гипертензией ухудшают функциональные показатели- вариабельность сердечного ритма, дисперсию интервала ОТ.

2 Из антиангинальных препаратов собственно аптидепрессивным действием обладает амлодипин. Атенолол и метопролол улучшают показатели ВСР и дисперсию интервала ОТ, но не оказывают существенного влияния на психоэмоциональный статус.

3 Добавление к антиангинальным препаратам терапии антидепрессантами не усиливает аятиангинальный, противоишемический и гипотензивный эффекты, но существенно улучшает качество жизни. Наиболее эффективны комбинации амлодипина, атенолола, метопролола с тианептином. Из исследуемых антидепрессантов только тианептин угтучгаает вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала ОТ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города» (Кемерово, 2004), на II Всероссийский научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), на 2-м съезде геронтолоюв и гериатров России (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 33 таблицами. Указатель литературы включает 215 источников, из них 156 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 200 пожилых пациентов со стабильной стенокардией 1-Ш ФК, АГ и коморбидной депрессией в возрасте от 70 до 80 лет. Группу сравнения составили 28 пожилых пациентов со стабильной стенокардией 1-Ш ФК, АГ, в возрасте от 70 до 80 лет, не имеющие депрессивной симптоматики. Депрессию диагностировали при наличии клинических признаков депрессии в соответствии с критериями МКБ-10. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1

Таблица 1

Исходная характеристика пациентов

Показатели Пациенты с депрессией (п=200) Группа сравнения (п=28)

Возраст 76,73±0,26 75,37±0,92

Мужчины/ женщины 102/98 14/14

Количество пациентов с артериальной гипертензией, (%) 150 (75%) 23 (85%)

Количество пациентов с гипертрофией левого желудочка, (%) 106(53%) 15(51%)

Длительность ишемической болезни сердца, (юды) 7,81*0,33 7,96+0 89

Больные, перенесшие инфаркт миокарда 60 (30%) 11 (40%)

Функциональный класс стенокардии 2,06±0,03 1,92±0,08

Фракция выброса левого желудочка, (%) 59,0210,46 55,67±1,39

Количесгво приступов стенокардии в неделю 5,75+0,75 5,70+0,41

Количество потребляемых таблеток сублингвального ншро! лицерина в неделю 4,85+0,18 4,55±0,40

Общий холестерин, ммоль/л 5,49±0,15 5,22±0,25

Триглицеридьт, мг/дл 138,13±43,22 134,66±48,12

Примечание- статистически значимые различия между группами не выявлены

Критериями исключения являлись: острый инфаркт миокарда, нарушения ритма, онкопатология, тяжелая соматическая патология, выраженная сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца. При оценке признаков недостаточности кровообращения применяли

классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (ЛУНА). Оценивая функциональный класс стенокардии, использовали Канадскую классификацию. Влияние антиангинальных препаратов и их сочетаниое с антидепрессантами применение исследовали у пожилых больных, которые дали информированное согласие. В зависимости от применявшейся терапии все пациенты были разделены на следующие группы (табл 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика исследуемых групп

■—Цаказатель Группы — Возраст Мужчины/ женщины ФК стенокардии ФК ХСН

р-блокатры (атенолол 25мг/сут или метопролол 25-50мг/сут), (п-35) 77,11 ±0,64 19/16 2,12±0,07 1,06±0,04

Амлодипин 2,5-5 мг/сут, (п=22) 77,98±0,88 11/11 1,12±0,09 1,00±0,04

Амлодипин 2,5-5 мг/сут + тианептин 25 мг/сут, (п=25) 77,33±0,99 14/11 1,86±0,09 1,00±0,00

ß-блокаторы (атенолол 25мг/сут или метопролол 25-50мг/сут) + тианептин 25 мг/сут, (п^27) 76,44±1,04 14/13 2,00*0,00 1,00±0,00

Амлодипин 2,5-5 мг/сут + амитриптилин 25 мг/сут, (п~21) 76,81±1,35 10/11 2,00±0,00 1,00±0,00

ß-блокаторы (агенолол 25мг/сут или метопролол 25-50мг/сут) + амитриптилин 25 мг/сут, (п=24) 76,21±0,66 12/12 2,00±0,07 0,96±0,05

Амлодипин 2,5-5 мг/сут + сертралин 50 мг/сут, (гг=20) 7б,71±1,]4 10/10 1,90X0,10 1,00±0,00

ß-блокаторы (атенолол 25мг/сут или метопролол 25-50мг/сут) + сертралин 50 мг/сут, (n=2ö) 77,12±1,05 13/13 1,87±0,15 1,00±0,00

Примечание статистически значимые различия между группами не выявлены

Из антиангинальных препаратов применяли атенолол («ATENOLOL» производства фирмы PLIVA (Хорватия), метопролол («EGILOC» производства фирмы EGIS (Венгрия), амлодипин («NORVASC» производства фирмы PFTZER (США) Из антидепрессантов применяли амитриптилин («AMITRIPTYLIN» производства фирмы EGIS (Венгрия), тианептин («COAXIL» производства фирмы SERVIER (Франция), сертралин («STIMULOTON» производства фирмы EGIS (Венгрия)

Обследование больных проводили в 3 этапа: I этап с начала включения пациента в исследование (1-е сутки). II этап - 21-й день

терапии. III этап - через 6 месяцев от начала включения в исследование. Кроме того, проводили промежуточное психологическое тестирование через 3 месяца после выписки. На каждом этапе оценивали клинико-функциональное состояние и психоэмоциональный статус пациентов. Для оценки сократительной функции миокарда, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовалась методика ЭХО-КС. Исследование выполнялось на аппарате «Алока 1200» (Япония). Для проведения суточного ЭКГ-мовиторирования с определением показателей вариабельности сердечного ритма использовали аппарат «Кардиотехника - 4000» (АО «Инкарт», г. Санкт-Петербург) Для оценки продолжительности интервала QT и его дисперсии (dQT) использовались электрокардиограммы с одновременно зарегистрированными 12 отведениями, записанными со скоростью 50 мм/с с последующим расчетом по формуле Базетта (Bazett Н., 1920). Общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности изучали на биохимическом многоканальном анализаторе Express Plus - 550 фирмы «Bayer AG» (Германия). Для исследования психоэмоционального состояния применяли анкетирование но госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), по шкале Бека (BDI), по шкале Спилбергера-Ханина (Spielberger C.D., 1983, Ханин Ю. Л., 1976). Оценку качества жизни (КЖ) проводили при помощи методики Nottingham Health Profile (NHP) (Wikland I., 1994), а также по методике Medical Outcomes Studi 36 Item Short Form Healht Survey (SF-36) (Балакирев Э. M., 2001), по методике КЖ Зайцева (Зайцев В.П. и соавт., 1986).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Microsoft Exel 2000 и с использованием программного пакета медицинской статистики «Biostat». Применяли стандартные методы статистической обработки, включая корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена), а также вычисление парного критерия t Стьюдента

для оценки достоверности различий внутри группы. Достоверность межгрупповых различий оценивали путем дисперсионного анализа и критерию множественных сравнений Даннета. Во всех случаях уровень значимости р принимали менее 0,05. Сравнение групп по клиническим признакам производили с помощью критерия у1. Значения преде твлены как среднее л ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Влияние депрессии на качество жизни, вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала ОТ у пожилых больных ИБС, АГ и коморбидными депрессивными расстройствами.

У больных с коморбидной депрессией уровень КЖ по всем опросникам оказался достоверно худшим, чем у больных без депрессии. Средний балл по шкале оценки качества жизни ВКНЦ РАМН составил среди пациентов с депрессией -9,66±0,24 и в группе сравнения -3,42±0,38 баллов (р<0,05). Среди следует отметить, что для пожилых пациентов с ИБС и АГ наиболее приемлемым из используемых в исследовании опросников оказался опросник КНР При этом в структуре причин снижения уровня КЖ среди пациентов с депрессией на первом месте оказались показатели в подшкалах: «Энергичность», «Эмоции», «Социальная изоляция» (рис.1). Отмечена четкая динамика к удлинению ¿ОТ у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии: 26,0±0,9 мс и 23,8±1,7мс соответственно. Показано, что между уровнем депрессии по НАГ>8 и с10Т имеется прямая корреляция (г=0,27, р<0,05).

80 —

□ Группа с депрессией

60

М 40

20 —

0

0 Группа сравнения

2

3

4

5

б

Рисунок 1. Структура уровня качества жизни больных с депрессией относительно группы сравнения по шкале МНР:

1 - энергичность, 2 - боль, 3 - -эмоции, 4 - сон, 5 - социальная изоляция, 6 -физическая активность Больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни * - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями группы сравнения (р<0,001)

Выявлены статистически значимые различия уровня пульсового артериального давления между пациентами с депрессией и пациентами группы сравнения: 71,8±1,9 мм рт. ст. и 50,9±1,8 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что, возможно, ухудшает прогноз депрессивных пациентов.

При исследовании ВСР выявлено, что такие показатели как ЗВЫИ (стандартное отклонение среднего значения интервалов М*.) и ЗВЛМЫ (среднее значение стандартных отклонений всех пятиминутных интервалов Ю?) были достоверно низкими в группе с депрессией по сравнению с пациентами без депрессии. Так, ЗОМЫ составил в группе сравнения 95,9±13,2 мс, в группе пациентов с депрессией - 43,3±1,4 мс (р<0,05). ЭПАКЫ в группе сравнения был равен 151,6±28,3 мс, в группе пациентов с депрессией - 103,3±2,8 мс (р<0,05). В группе больных с депрессией отмечена обратная корреляция между уровнем депрессии и ББШ (г=-0,28, р<0,05).

Таким образом, депрессия у пожилых пациентов с ИБС и АГ не только снижает качество жизни, но и ухудшает показатели вариабельности сердечного ритма, что является прогностически неблагоприятным фактором (Яогепвеп С. е! а1., 2000).

2. Сравнительная оценка влияния селективных ргблокаторов и амдлодипина на клинико-функциональные показатели, качество жизни и психоэмоциональное состояние пожилых пациентов с ИБС и АГ, имеющими коморбидные депрессивные расстройства.

С целью выявления влияния антиангинальных препаратов на клинико-функциональные показатели, психоэмоциональное состояние и качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией, АГ и сопутствующими депрессиями было обследовано 57 пациентов (29 мужчин и 28 женщин). Пациенты были разделены на 2 группы Пациенты первой группы (п=35) получали терапию селективными р,-блокаторами (атенолол 25мг/сут или метопролол 25 50мг/сут). Пациенты второй группы (п=22) принимали амлодинин 2,5—5мг/сут. У больных всех групп на фоне 6-месячного лечения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии в неделю, а также количества потребляемого сублингвального нитроглицерина в неделю. Следует отметить, что через 6 месяцев терапии гипотензивными препаратами не было выявлено статистически значимых изменений показателей фракции выброса, в то же время во всех группах произошло достоверное снижение систолического, диастолического, пульсового артериального давления. Статистически значимые изменения частоты сердечных сокращений отмечены только в группе селективных Ргблокаторов (табл. 3).

Одной из важных целей антиангинапьной и гипотензивной терапии является улучшение качества жизни пациентов. По анкетам ИНР и 8Р-36 в исследуемых группах произошло достоверное улучшение КЖ в подшкалах, отражающих физическое состояние пациентов, что явилось выражением гипотензивного, антиангинального и противоишемического эффектов исследуемых препаратов. Однако, несмотря на антиангинальную и гипотензивную терапию, уровень КЖ пациентов с депрессией остается достоверно худшим, чем исходный уровень КЖ пациентов без депрессии (рис. 2).

Таблица 3

Влияние селективных р^блокаторов, амлодишша на частоту сердечных сокращений, артериальное давление, фракцию выброса левого желудочка

Группа пациентов, принимавших селективные 31-блокаторы, (п=35) Группа пациентов, принимавших амлодишш, (п=22)

До лечения Через 6 месяцев после лечения До лечения Через б месяцев после лечения

Систолическое артериальное давление, мм рт ст 152.1±4,4 158,9±6,0 131,4±1,4*

Диастолическое артериальное давление, мм рт ст 82,4±1,8 77,1±0,9* 83,2±2,3 73,6±1,6*

Пульсовое артериальное давление, мм рт ст 69,7±2,8 56,0±1,3* 75,8±5,7 57,7 ±1,7*

Частота сердечных сокращений, в мин 73,3±1,5 66,1±1,2* 72,3±1,5 75,3±1,9

Фракция выброса, <%) 57,8±1,1 58,9±1,4 58,8±0,8 59,1±0,9

Примечание' * - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (р<0,05)

Суммарный балл

сравнения

селективных ргблокаторов

амлодипина

Рисунок 2. Уровень качества жизни по шкале №ГР в исследуемых группах через 6 месяцев лечения по сравнению с группой без депрессии до лечения.

Примечание + - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями группы сравнения (р<0,001)

Больший балл показателя соответствует худшему уровню качества жизни

Это подтверждает тезис о том, что лечебные мероприятия, уменьшая проявления заболевания, не всегда приводят к улучшению качества жизни пациентов (Зайцев В.П., 1986).

Снижение среднего балла депрессии по шкалам HADS и BDI отмечено только в группе амлодипина на 15,4*3,4% (р<0,05) и 13,5i2,4% (р<"0,05). В группе амлодипина отмечено уменьшение личностной тревоги на 8% (р<0,05). Наиболее противоречивы данные в литературе о влиянии на психоэмоциональное состояние ß-блокаторов (Walkins L., 1999; Zacharian P.J., 1999). Используемые в настоящем исследовании селективные ßr блокаторы (гидрофильный атенолол и липофильный метопролол) не оказали значимого влияния на психоэмоциональное состояние пожилых пациентов с ИБС, АГ и коморбидной депрессией. В то же время достоверное улучшение показателей ВСР отмечено только в группе селективных ßt-блокаторов. SDNN достоверно увеличился на 4,5±0,1%, а SDANN - на 2,3±0,1%. Статистически значимые изменения dQT и dQTc отмечены также только в группе селективных ргблокаторов с 27,6А1,7 мс до 24,4±1,6 мс (р<0,001), с 28,6x1,7 мс до 24,(Ш,5 мс соответственно (р<0,001).

Таким образом, при имеющейся у пожилых пациентов с ИБС и АГ коморбидной депрессии для полноценного улучшения их психоэмоционального состояния и качества жизни антиангинальных, гипотензивных препаратов недостаточно. Поэтому необходимо включение в схемы терапии указанной группы пациентов антидепрессантов.

3. Сравнительная оценка влияния различных антидепрессантов в комбинации с селективными ßx-блокаторами на клинико-функциональные показатели, качество жизни и психоэмоциональное состояние пожилых пациентов с ИБС и АГ, имеющих коморбидные депрессивные расстройства.

Обследовано 77 пациентов со стабильной стенокардией, AI" и коморбидной депрессией. Пациенты были разделены на 3 группы.

Пациенты 1-й группы (п=24) получали комбинированную терапию селективными Ргблокаторами и амитриптилином. Пациенты 2-й группы (п=27) наряду с селективными Ргблокаторами принимали тианептин. Пациенты 3-й группы (п=26) принимали комбинированную терапию селективными ргблокаторами с сертралином. Группу сравнения составили 35 пациентов, получавшие селективные ргблокаторы без антидепрессантов.

В группе ионотерапии селективными ргблокаторами показатели депрессии по НАБ8 существенно не изменялись (рис. 3). Через 6 месяцев лечения средний балл депрессии в группах с амитриптилином, тианептином и сертралином снизился на 25,014,3%, 26,8±3,3% и 28,0±2,2% соответственно (рис. 3).

Монотерапия

ßl-блокагорами

+ ТЦА

+ Тианептин + Сертралин

■ До лечения

В Через 21 день лечения И Через 3 месяца лечения □ Через 6 месяцев лечения

Рисунок 3. Динамика уровня депрессии по шкале HADS в группах больных, получавших селективные ßi-блокаторы с различными антидепрессантами.

Примечание * - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (р<0,05)

Средний балл по BDI уменьшился в указанных группах через 6 месяцев терапии на 38,7±10,0%, 40,6+12,1% и 39,7±11,2% соответственно (р<0,05). Достоверных различий между группами пациентов, получавших различные антидепрессанты, не отмечено. Только в группе пациентов,

15

принимавших тианептин, зафиксировано достоверное снижение ситуативной тревоги на 20% (р<0,05) и личностной тревоги на 22,5% (р<0,05). Средний суммарный балл тревоги по НАББ уже через 21 день лечения снизился в данной группе на 28,4+12,0% (р<0,05). Эта тенденция сохранялась весь период наблюдения. Во всех группах на фоне 6-месячной терапии произошло достоверное урежениеЧСС, снижение систолического, диастолического и пульсового артериального давления (табл. 4).

Таблица 4

Динамика уровня частоты сердечных сокращений, артериального давления

в исследуемых группах

Монотерапия селективными Рг блокаторами (п=35) Р1-блокаторы + Амигритггилин (п=24) [¡гблокаторы + Тианептин (п-27) Р гблокаторы + Сертралин (п-26)

До лечения Через 6 месяцев лечения До лечения Через 6 месяцев _лечения До лечения Через 6 месяцев лечения До лечения Через 6 , месяцев . лечения 1

Систолическое артериальное давление, мм рт ст 152,1 ±4,4 131,7 ±1,4* 149,2 ±5,1 131,7 ±1,5* 148,2 ±5,1 135,3 ±1,8* 153,1 ±5,8 128,8 ±1,8*

Диастоличес-кое артериальное давление, им рт ст 82,4 ±1,8 84,4 ±1.С 82,1 ±1,7 78,8 ±1,1* 81,4 ±2,1 75,8 ±1,2* 81,9 ±1,9 74,3 ±1,3*

Пульсовое артериальное давление, ммрт ст 69,7 ±2,8 56,0 ±1,3 67,1 ±3,9 52,9 ±1,9* 66,8 ±3,3 59,4 ±1,6* 71,3 ±1,5 54,4 ±1,3*

Частота сердечных сокращений, в мин 73,3 ±1,5 66,1 ±1,2* 82,3 ±3,7 69,8 ±1,5* 77,5 +1,5 70,1 ±1,8* 77,1 ±2,3 67,9 ±0,4*

Примечание 4 отмечены статистически значимые различия по сравненито с показателями до лечения (р<0,01)

У больных во всех группах на фоне, 6 месячной терапии отмечены статистически значимые положительные антиангинальный и противоишемический эффекты При этом достоверных разлитой между

пациентами с комбинированной терапией и пациентами, принимавшими монотерапию селективными ргблокаторами, выявлено не было В группах с антидепрессантами отмечен достоверно лучший уровень КЖ по

сравнению с группой монотерапии селективными ргблокаторами (рис 4) %

И р1-блокаторь( В +ТЦА ® +Тишгептин & +Сертралин

Рисунок 4. Динамика показателей качества жизни по КНР через 6 месяцев

лечения (в % от исходного уровня) в группах больных, получавших

селективные ргблокаторы с различными антидепрессантами:

1 - энергичность, 2 - боль, 3 - эмоции, 4 - сон, 5 - социальная изоляция, 6 - физическая активность,

* - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями группы монотерапии селективными ргблокаторами (р<0,05) Уменьшение показателя соответствует лучшему качеству жизни

Через 6 месяцев терапии значение 8В]чГЫ достоверно возросло в группе монотерапии селективными Ргблокаторами на 4,5X0,1%, в комбинации с амитриптилином - на 4,9±0,3%, с тианептином - на 21,9±4,8%, с сертралином - на 17,2±2,5%. Статистически значимое увеличение ЭБАШ отмечено в группах на 2,3±0,1%, 1,0±0,1%, 21,3±3,8%, 12,0±0,2% соответственно. Удлинение <1С>Т отмечено в группе с амитриптилином с 26,7+3,2 мс до 35,0±4,6 мс (р<0,05), а также его корригированного значения с 28,4±3,5 мс до 36,4±4,6 мс (р<0,05).

Таким образом, наилучшей комбинацией антидепрессантов с селективными Ргблокаторами явились комбинации с тианептином и сертралином, так как совместное их применение приводит не только к

снижению уровня депрессии, но и к улучшению показателей ВСР. Однако только тианептин в комбинации с атенололом или метопрололом статистически значимо снизил показатели тревожности. Нежелательной комбинацией является схема ßi-блокаторы+амитриптилин, поскольку такое сочетание ухудшает показатели dQT и dQTc.

4. Сравнительная оценка влияния различных антидепрессантов в комбинации с антагонистом кальция амлодипином на клинико-функциональные показатели, качество жизни, психоэмоциональное состояние пожилых больных с ИБС, АГ и коморбидными депрессиями.

Обследовано 66 пациентов со стабильной стенокардией, АГ и коморбидными депрессиями. Пациенты были разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы (п=21) получали терапию амлодипином с амитриптилином. Пациенты 2-й группы (п=25) наряду с амлодипином принимали тианептин. Пациенты 3-й группы (п=20) принимали комбинированную терапию амлодипином с сертралином. Группу сравнения составили 22 пациента, которые получали амлодипин без антидепрессантов.

В группах с антидепрессантами на фоне лечения наблюдалось более значимое снижение уровня депрессии по сравнению с группой монотерапии амлодипином. Через 6 месяцев лечения суммарный балл депрессии по HADS по сравнению с исходным снизился в группах с амитриптилином, тианеитином и сертралином на 36,5±3,3%, 40,3±2,6% и 37,2±2,6 соответственно (рис. 5). Средний балл депрессии по шкапе BDI статистически значимо снизился в указанных группах на 44%, 37% и 42% соответственно. При этом достоверных различий между пациентами, принимавшими различные антидепрессанты, не отмечено. Достоверное снижение показателей ситуативной тревоги и среднего балла тревоги по HADS отмечено только в группе пациентов, принимавших тианептин: на 13,3±3,4% и 19,3±4,5% соответственно (р<0,05).

1S

Балл

■ До лечения

Г 1

В Через 21 день лечения

И Через 3 месяпд лечения

□ Через 6 месядев лечения

Амлодипин +ТЦА

»Тианеотин +Сергралин

Рисунок 5. Динамика среднего балла депрессии по шкале 11А1)8 в группах больных, получавших амлодипин в сочетании с различными антиденрессантами.

Примечание '* - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (р<0,05)

Во всех группах отмечено снижение систолического, диастолического и пульсового АД, в то же время фракция выброса не претерпела существенных изменений (табл. 5). У больных всех группах на фоне 6-месячной терапии отмечены статистически значимые положительные антиангинальный и противоишемический эффекты. При этом достоверных различий между пациентами с комбинированной терапией и пациентами, принимавшими монотерапию амлодипином, выявлено не было.

Уменьшение продолжительности с1С|Тс отмечено только в группе пациентов, принимавших тианептин с 25,9-Ь2,9 мс до 23,7±2,7 мс (р<0,05). Статистически значимое улучшение показателей ВСР отмечено также только в указанной группе пациентов: увеличился на 14%, 8БА№\Т -

на 3%.

Таблица 5

Динамика частоты сердечных сокращений, артериального давления, фракции выброса в

исследуемых группах пациентов

Монотерапия амлодипином (п=22)__ Амлодипин + амитрилггилин (п=21) Амлодипин + тианеттгин (п=25) Амлодипин + сертралин (п=20)

1 о Э ч ? ё чо М & >53 «> 5 о ^ Ч £ ь ^ Через 6 месяцев течения \ О ^ Ч ? Через 6 месяцев лечения ч: | Ц Через 6 месяцев np.4p.mi я

Систолическое артериальное давление, мм рт ст 158,9 ±6,0 131,4 ±1,4* 155,9 ±8,5 130,9 ±1,6* 152,3 ±4,9 129,3 ±1,8* 152,0 ±9,9 131,1 ±2,3*

Диастоличес-кое артериальное давление, мм рт ст 83,2 ±2,3 73,6 ±1,6* 82,7 ±3,3 76,4 ±1,5 * 81,9 ±2,9 74,4 ±1,3* 82,1 ±3,9 73,6 ±1,5*

Пульсовое артериальное давление, ммрт ст 75,8 ±5,7 57,7 ±1,7* 73,2 ±5,1 54,5 ±2,1* 82,5 ±5,6 54,4 ±1,3* 70,0 ±3,7 58,0 ±1,3*

Частота сердечных сокращений, в мин 72,3 ±1,5 75,3 ±1,9 73,3 ±1,5 75,1 ±1,9 75,0 ±1,4 75,4 ±1,6 75,0 ±2,0 75,6 ±1,9

Фракция выброса. (%) 58,8 ±0,8 59,1 ±0,9 59,4 ±2,1 59,7 ±2,4 60,8 ±2,4 61,0 ±2,6 64,9 ±3,2 64,8 ±2,9

Примечание " отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями до лечения (р<0,05)

Однако уровень КЖ в группах с антидепрессантами был значимо лучше по сравнению с группой монотерапии амлодипином (рис. 6).

% о

-10

□ Лмлодипии

-20

-30

-40

■ +ТЦА

-50

-60

□ +Тнансптин

-70

-80

0 +Сергтралин

-90

-100

2

3

4

5

6

Рисунок 6. Динамика показателей качества жизни по КИР через 6 месяцев

лечения (в % от исходного уровня) в группах больных, получавших

амлодипин в сочетании с различными антидепрессантами:

1 - энергичность, 2 боль, 3 - эмоции, 4 - сон, 5 - социальная изоляция, 6 — физическая активность Уменьшение показателя соответствует лучшему качеству жизни, * - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями группы амлодипина (р<0,05)

Таким образом, наилучшей комбинацией антидепрессантов с амлодипином явилась комбинация с тианептином, так как совместное их применение приводит к снижению уровня депрессии, тревоги, улучшению качества жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными депрессивными расстройствами, а также к улучшению показателей ВСР

При проведении сравнительного анализа влияния различных антиангинальных препаратов и их сочетания с антидепрессантамп на показатели ВСР выявлено, что только в группах пациентов, получавших тианептин, имеется статистически значимое улучшение временных показателей ВСР по сравнению с группой монотеряпии (риг. 7).

# *

■ Пациенты, получавшие ионотерапию

20

*

В + Амитриптилин

□ + Тианептин

0

0 +Сертралин

р-Блокаторы

Амлодипин

Рисунок 7. Динамика через 6 месяцев у пожилых пациентов,

получавших комбинированную терапию антиангинальными препаратами и различными антидепрессантами (в % от исходного уровня).

* - ошечены статистически значимые различия по сравнению с исходным значением (р<0,05), # - отмечены статистически значимые различия по сравнению с показателями группы сравнения (р<0,05)

Полученные данные можно объяснить выраженным анксиолитическнм действием данного препарата наряду с антидепрессивным эффектом. Нормализация психоэмоционального состояния уменьшает влияния симпатической нервной системы, что в конечном итоге находит отражение в увеличении показателей вариабельности сердечного ритма. ВЫВОДЫ

1. Качество жизни у пожилых пациентов с сочетанной патологией (ИБС: стабильной стенокардией, артериальной гипертензией) и коморбидными депрессивными расстройствами ухудшается достоверно больше, чем у пожилых пациентов с аналогичной патологией без депрессии. Существует прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем депрессии и качеством жизни пожилых пациентов с сочоанной патологией.

2. Депрессивные расстройства у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией ухудшают показатели

вариабельности сердечного риша (8С№\| и ЙОАМТЯ). Существует прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем депрессии и величиной дисперсии интервала С>Т, а также между уровнем личностной тревожности и дисперсией интервала С^Т.

3. Амлодипин обладает собственно антидепрессивным действием и уменьшает личностную тревожность, но не влияет на вариабельность сердечного ритма. Атенолол и метопролол улучшают показатели вариабельности сердечного ритма (8ГЖ7\Т, ЗЭАКТЧ) и дисперсию интервала С|Т.

4 Добавление к терапии атенололом, метопрололом, амлодипином антидепрессантов не усиливает антиангинальный, противоишемический и гипотензивный эффекты, но существенно улучшает качество жизни. Из используемых в исследовании антидепрессантов только тианептин достоверно улучшает вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала (^Т. Наиболее эффективной являются комбинации тианептина и атенолола, тианептина и метопролола. Нежелательна комбинация атенолола или метопролола с амитринтилином, так как приводит к удлинению дисперсии интервала Г)Т. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют рекомендовать применение показателей качества жизни, депрессии и тревоги в повседневной практике для более полной, всесторонней оценки состояния пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гинертензией и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами как один из основных критериев для назначения комбинировнной терапии антиангинальными препаратами и антидепрессантами и определения ее эффективности. Для оценки качества жизни пожилых пациентов с ИБС и АГ возможно применение всех методик, используемых в данном исследовании, но наиболее предпочтительнее использовать методику КНР как наиболее чувствительную у данной группы пациентов.

Полученные данные позволяют рекомендовать применение антиангинальных препаратов в комбинации с антидепрессантами различных поколений Используемые в данном исследовании комбинации проявили хорошую антидепрессивную активность, улучшили качество жизни пожилых пациентов. Первым препаратом выбора из антидепрессантов при добавлении к монотерапии любым антиангинальным препаратом должен быть тианептин, вторым препаратом может быть сертралин, в случае невозможности применения по каким-либо причинам современных антидепрессантов возможно применение амитриптилина.

С точки зрения влияния на качество жизни, психоэмоциональный статус и улучшения прогноза пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными депрессивными расстройствами наиболее оптимальной является комбинация атенолола или метопролола и тианептина. Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделения г оопиталь Кемеровской ГКБ № 3 им М. А. Подгорбунского Полученные данные используются для преподавания студентам на лечебном факультете Кемеровской государственной медицинской академии и в рамках постдипломного тематического цикла «Геронтология». СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shangina, O.A. Influtnce of antidepressants on quality of life of the elderly pacients with ischemic disease / O.A. Shangina // X Russia - Japan Internacional medical symposium. - Yakutsk, August 22-25, 2003. - P. 569 - 570.

2. Шангина, OA Эффективность применения коаксила у пожилых пациентов, имеющих сердечно-сосудистую патологию / О А. Шангина, В.И. Костин // Человек и лекарства: сб науч. ст - М , 2003. - С. 411

3 Шангина, О А. Распространенность депрессивных расстройств среди лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца / O.A. Шангина,

B.И. Костин // Клиническая геронтология. - 2003. - № 9. - С. 156.

4. Шангина, О А. Психоэмоциональная реабилитация пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и депрессивными расстройствами / О А. Шангина, В.И. Костин // Клиническая геронтология. - 2004. - № 8

C. 29-32.

5. Особенности распространенности тревоги и депрессии среди лиц пожилого возраста / О.А Шангина, А П. Михеева, Л.И Котурга и др. -Проблемы медицины и биологии: сб. науч тр. - Кемерово - Москва, 2002. -С. 15.

6. Коррекция депрессивных расстройств у пожилых пациентов в кардиологии малыми дозами амитриптилина / O.A. Шангина, Л.И. Котурга, В.И. Литвиненко и др. // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово: сб. тез. — Кемерово, 2004. - С. 62.

7. Оптимизация качества жизни пожилых пациентов ишемической болезнью сердца и коморбидными депрессивными расстройствами / О.А Шангина, В И. Литвиненко, В.Ф. Губарева и др. // Медико-биологические проблемы сб. науч. тр. - Кемерово - Москва, 2003. - С. 3-6.

8. Шангина, O.A. Эффективность и относительная безопасность применения малых доз амитриптилина у пожилых пациентов в кардиологии / O.A. Шангина, В.И. Костин, В.И. Литвиненко // Медико-социальныс и экономические проблемы: Международный симпозиум. -Париж, 2004. С. 290-291.

9. Шангина, O.A. Клинико-функциональный статус пожилых пациентов со стабильной стенокардией и коморбидными депрессиями на фоне терапии антидепрессантами различных поколений / O.A. Шангина, В И. Костин, Л.И. Котурга // Материалы П Всероссийский научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь- проблемы и решения" - Ленинск-Кузнецкий, 2004. - С. 210-211.

10. Взаимосвязь депрессии и тревожности с вариабельностью сердечного ритма у пожилых пациентов / O.A. Шангина, В.И. Костин, М.И. Ликстанов и др // Материалы международной научно-практической конференции «Медико-социальные и экономические проблемы». - Таиланд, 2-14 ноября, 2004.-С. 130-132.

] 1. Шангина, O.A. Влияние различных групп антиангинальных препаратов на качество жизни пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца и коморбидными депрессивными расстройствам / О А. Шангина, В.И. Костин, Л.И. Котурга // Клиническая геронтология. - 2005 № 2 .- С 46-51. 12. Опыт применения препарата оликард 40 ретард у пожилых пациентов, страдающих ИБС / O.A. Шангина, Л.И. Котурга, О.В. Кузнецова и др. // Материалы Сибирского конгресса «Человек и лекарства». - Красноярск,

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСР- вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

КЖ - качество жизни

НАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

с)ОТ - дисперсия интервала ОТ

<!(2ТС дисперсия корригированного интервала ОТ

2003.-С. 157-158.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Соискатель

Подписано к печати 16 05 2005 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №323

Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48 www kvi bip. Ru

Р1124 6

РНБ Русский фонд

2006-4 5935

i

Актуальность проблемы

Вследствие того, что население планеты неуклонно стареет, распространенность психических расстройств наиболее высока среди лиц старше 65 лет. Самыми частыми психическими расстройствами в пожилом и старческом возрасте являются депрессия (до 15%)[46,67]. Заболеваемость депрессией у пожилых (60-74 года) в 2 раза чаще, а у лиц старческого возраста (75 лет и более) в 6 раз выше, чем у молодых [1,3].

Психоэмоциональные расстройства, такие как депрессия и тревожность, являются актуальной проблемой для лиц с ИБС и АГ, так как влияют на ход и течение заболеваний. Депрессия является независимым фактором риска ИБС и должна рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная гипертония и курение [42]. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы взаимосвязи депрессии и снижения вариабельности сердечного ритма, удлинение интервала QT, ГЛЖ [6,7,47], что предрасполагает к развитию желудочковых аритмий и может быть причиной повышенной сердечно - сосудистой смертности [136]. Имеются данные об отрицательном влиянии депрессии на прогноз: уровень смертности у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих признаков депрессии [42].

Однако при ИБС и АГ не только снижается продолжительность жизни пациента, но и в различной степени ухудшается ее качество. Повышение толерантности к физической нагрузке на фоне антиангинальной терапии приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов [34].

Существенно снижает КЖ больных ИБС и АГ также и наличие депрессии [139,190]. Уменьшение количества приступов стенокардии, нормализация уровня АД, т.е. устранение соматогенного компонента депрессии, снижает уровень тревожности пациентов, улучшает их психоэмоциональный статус [84].

Однако антиангинальные препараты могут оказывать и непосредственное влияние на психоэмоциональный статус больных, но данные по этому вопросу противоречивы. Так, терапия неселективным липофильным Р-блокатором пропранолом ассоциируется с депрессиями и ухудшением КЖ, психологической дезадаптацией, ипохондрией [209,214, 154]. Вместе с тем при применении селективных гидрофильных препаратов этой группы обнаружено улучшение социальной адаптации, уменьшение ипохондрии и тревоги [176]. В литературе обсуждается наличие антидепрессивного эффекта у препаратов группы антагонистов кальциевых каналов [123]. Предполагают, что данный антидепрессивный эффект связывай с влиянием на гомеостаз кальция, играющего в патогенезе депрессии существенную роль.

Сегодня очевидно, что для улучшения результатов лечения пожилых больных с сочетанной патологией (ИБС и АГ) депрессию необходимо лечить. Лечение депрессии включает различные виды фармакотерапии, психотерапии, а также формы биологического или психосоциального вмешательства. Вместе с тем, для патогенетического лечения депрессивных расстройств основным является применение антидепрессантов. Учитывая, что в основе патогенеза депрессивных расстройств ключевая роль принадлежит нарушению обмена такого нейромедиатора как серотонин [113,127], основной акцент в настоящее время делается на использовании препаратов, механизм действия которых связан с влиянием на метаболизм серотонина [103]. В настоящее время в практику лечения кардиологических больных широко внедряются современные антидепрессанты такие как тианептин (ССОЗС) и сертралин (СИОЗС). Однако аспект их применения в кардиологии еще недостаточно изучен. Применение антидепрессантов 1 поколения, таких как амитриптилин, у пожилых кардиологических больных затруднено из-за их неблагоприятного влияния на сердечно - сосудистую систему. Но это относится прежде всего к большим и средним терапевтическим дозам [3, 32]. В настоящее время при терапии психических заболеваний в позднем возрасте, и, в частности депрессий, принято руководствоваться принципами «щадящей терапии», взятыми из опыта общей геронтологии. [3,25,32,42]. Остается малоизученным вопрос о комбинированном влиянии различных антиангинальных средств и антидепрессантов на психоэмоциональный статус, качество жизни и прогноз пожилых пациентов с ИБС и АГ.

Таким образом, на сегодняшний день не существует общепризнанной концепции ведения пожилых пациентов с сочетанной патологией (ИБС: стабильной стенокардией и АГ) и коморбидными депрессивными расстройствами, нет данных о сравнительной эффективности комбинаций антиангинальных препаратов и антидепрессантов различных поколений.

Цель исследования:

Изучить характер влияния различных групп антиангинальных препаратов, а так же их сочетания с антидепрессантами на психоэмоциональный статус, клинико-функциональные показатели и качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией.

Задачи исследования:

1.Изучить качество жизни пожилых пациентов с коморбидными депрессивными расстройствами на фоне стабильной стенокардии и артериальной гипертензии.

2.Изучить вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала QT у пожилых пациентов с сочетанной патологией (ИБС, АГ) и коморбидными депрессивными расстройствами.

3.Провести сравнительное изучение влияния различных антиангинальных препаратов: бета-блокаторов, антагониста кальция амлодипина на уровень депрессии, вариабельность сердечного ритма, дисперсию QT у пожилых пациентов с ИБС, АГ и депрессивными расстройствами.

4. Оценить эффект применения антидепрессантов различных поколений в сочетании с антиангинальными препаратами у лиц пожилого возраста со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными депрессивными расстройствами на течение стенокардии, уровень АД, качество жизни, вариабельность сердечного ритма и дисперсию QT.

Научная новизна:

Впервые показано, что депрессивные расстройства приводят не только к снижению качества жизни пожилых пациентов с сочетанной патологией (ИБС и АГ), но и к снижению ВСР, посредством активации влияния симпатической нервной системы. Впервые проведен сравнительный анализ влияния антиангинальных препаратов (антагониста кальция амлодипина, бета-блокаторов) и их комбинированного с антидепрессантами применения на психоэмоциональный статус, клинико-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией и АГ, имеющих депрессивные расстройства. Показано, что наиболее оптимальными являются комбинации атенолола или метопролола с антидепрессантом из группы СИОЗС тианептином, которые приводят не только к значительному улучшению качества жизни пожилых пациентов с ИБС и АГ, но и к улучшению показателей ВСР и дисперсии QT.

Практическая значимость:

В настоящем исследовании научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы депрессии, личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина) у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и АГ для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода. Показана взаимосвязь депрессивных расстройств, вегетативного дисбаланса и нарушений реполяризации, что и обусловливает возможность комплексной клинической (применение показателей SDNN, продолжительности и дисперсии интервала QT) и психологической (определение уровня депрессии) оценки риска развития ЖНР. На основе полученных данных разработана комплексная реабилитационная программа для пожилых пациентов с сочетанной патологией (ИБС и АГ) и коморбидными депрессивными расстройствами, показана ее клиническая эффективность. Разработанная схема применения комбинаций антиангинальных препаратов и антидепрессантов позволяет значительно улучшить психоэмоциональный статус и показатели качества жизни пожилых пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Коморбидная депрессия ухудшает качество жизни пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией. Депрессивные расстройства у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией ухудшают функциональные показатели: вариабельность сердечного ритма, дисперсию интервала QT.

2. Из антиангинальных препаратов собственно антидепрессивным действием обладает амлодипин. Атенолол и метопролол, не оказывая существенного влияния на психоэмоциональный статус, улучшают показатели В CP и дисперсию интервала QT.

3. Добавление к антиангинальным препаратам терапии антидепрессантами не усиливает антиангинальный, противоишемический и гипотензивный эффекты, но существенно улучшает качество жизни. Наиболее эффективны комбинации амлодипина, атенолола, метопролола с тианептином. Из исследуемых антидепрессантов только тианептин улучшает ВСР и дисперсию интервала QT.

Внедрение полученных результатов:

Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделения инвалидов и участников войн Кемеровской ГКБ №3 им. Подгорбунского М. А. Полученные данные используются для преподавания студентам на лечебном факультете Кемеровской государственной медицинской академии и в рамках постдипломного тематического цикла «Геронтология».

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы были изложены на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города (Кемерово, 2004), на II Всероссийский научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения", (Ленинск - Кузнецкий, 2004), на 2 съезде геронтологов и гериатров России (Москва, 2003).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 статьи, 10 тезисов, включая публикации в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

антиангинальных препаратов. Наилучший антидепрессивный эффект и улучшение качества жизни пациентов достигается при применении тианептина+антиангинальный препарат, второе место занимает комбинация сертралин+антиангинальный препарат, третье место принадлежит комбинации амитриптилин+антиангинальный препарат. Нежелательно комбинировать pi-блокаторы и амитриптилин, так как их сочетанное применение приводит к удлинению дисперсии интервала QT, увеличивая риск развития ЖНР. Следует отметить, что тианептин в комбинации с любым антиангинальным препаратом достоверно улучшает показатели ВСР в отличие от других антидепрессантов. С точки зрения улучшения прогноза пожилых пациентов ИБС, учитывая наилучшее увеличение показателей ВСР, самой благоприятной являются комбинации атенолола или метопролола и тианептина. ВЫВОДЫ

1. Качество жизни у пожилых пациентов с сочетанной патологией (ИБС: стабильной стенокардией, артериальной гипертензией) и коморбидными депрессивными расстройствами ухудшается достоверно больше, чем у пожилых пациентов с аналогичной патологией без депрессии. Существует прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем депрессии и качеством жизни пожилых пациентов с сочетанной патологией.

2. Депрессивные расстройства у пожилых пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертензией ухудшают показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN и SDANN). Существует прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем депрессии и величиной дисперсии интервала QT, а также между уровнем личностной тревожности и дисперсией интервала QT.

3. Амлодипин обладает собственно антидепрессивным действием и уменьшает личностную тревожность, но не влияет на вариабельность сердечного ритма. Атенолол и метопролол улучшают показатели вариабельности сердечного ритма (SDNN, SDANN) и дисперсию интервала QT.

4. Добавление к терапии атенололом, метопрололом, амлодипином антидепрессантов не усиливает антиангинальный, противоишемический и гипотензивный эффекты, но существенно улучшает качество жизни. Из используемых в исследовании антидепрессантов только тианептин достоверно улучшает вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала QT. Наиболее эффективной являются комбинации тианептина и атенолола, тианептина и метопролола. Нежелательна комбинация атенолола или метопролола с амитриптилином, так как приводит к удлинению дисперсии интервала QT. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют рекомендовать применение показателей качества жизни, депрессии и тревоги в повседневной практике для более полной, всесторонней оценки состояния пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами как один из основных критериев для назначения комбинировнной терапии антиангинальными препаратами и антидепрессантами и определения его эффективности. Для оценки качества жизни пожилых пациентов с ИБС и АГ возможно применение всех методик, используемых в данном исследовании, но наиболее предпочтительнее использовать методику NHP как наиболее чувствительную у данной группы пациентов.

Полученные данные позволяют рекомендовать применение антиангинальных препаратов в комбинации с антидепрессантами различных поколений. Используемые в данном исследовании комбинации проявили хорошую антидепрессивную активность, улучшили качество жизни. Первым препаратом выбора из антидепрессантов при добавлении к монотерапии любым антиангинальным препаратом должен быть тианептин, вторым препаратом может быть сертралин, в случае невозможности применения по каким-либо причинам современных антидепрессантов возможно применение амитриптилина.

С точки зрения влияния на качество жизни, психоэмоциональный статус и улучшения прогноза пожилых пациентов со стабильной стенокардией, артериальной гипертензией и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами наиболее оптимальной является комбинация атенолола или метопролола и тианептина. Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности отделения инвалидов и участников войн Кемеровской ГКБ №3 им. Подгорбунского М. А. Полученные данные используются для преподавания студентам на лечебном факультете Кемеровской государственной медицинской академии и в рамках постдипломного тематического цикла «Геронтология».