Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое течение, ближайший и отдаленный прогноз у больных со стабильной стенокардией при дифференцированной антиангинальной терапии

Я?

~ На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Евгений Владимирович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург — 1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной терапии № 1.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Празднов

доктор медицинских наук, профессор О. Ф. Калёв

доктор медицинских наук, профессор Г. С. Галяутдинов

Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится " ■■ _1997 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета К.084.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии (460000 г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

V

Автореферат разослан " ' " ¿^у^це^И. 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н , профессор

И. А. Алёшин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой ИБС, при этом больные со стенокардией напряжения предстанляют группу высокого риска летального исхода (Кокурина Е.В. и др., 1987, Метелица В.И. и др., 1996г.).

Разработка единого взгляда на болезнь и выделение объективных критериев прогноза - одна из главных задач современной клиники при решении проблем кардиологии (Петровский Б.В. и др., 1985). Исследования по сравнению эффективности хирургического и медикаментозного лечения больных со стенокардией позволили определить значение каждого метода лечения ИБС и прогноз заболевания, и разработать показания к каждому из видов лечения. В настоящее время ставится вопрос о преемственности лечения больных ИБС (Гасилин B.C. и др., 1986, Чазов Е.И., 1995). Задача заключается в том, чтобы с помощью инвазивных и неинвазивных критериев выделить подгруппы больных, у которых прогноз может быть улучшен с помощью аортокоронарного шунтирования (Frommer P.L., 1982). Хотя сегодня можно довольно точно установить прогноз для большой группы больных ИБС, сделать это точно для каждого отдельного больного практически очень сложно.

Консервативное лечение, которое в настоящее время проводится большинству больных со стенокардией, включает, главным образом, применение нитратов, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Адекватная терапия предполагает применение антианшнальных препаратов в ивдивдуально подобранных дозах, которые можно определить с помощью тестов с дозированной физической нагрузкой или суточного мониторирования (Кокурина Е.В. и др., 1985, Мазур H.A., 1988).

Современные способы медикаментозного лечения больных со стенокардией могут благоприятно влиять на выживаемость определенных групп больных и улучшать "качество" их жизни (Лупанов В.П. и др., 1987, Bruneiii С. et al., 1989). Однако, такие факторы как возникновение толерантности к действию препаратов, парадоксальное влияние на безболевую ишемию, "синдром отмены" (Марцевич С.Ю., 1996) не позволяют рассчитывать на абсолютно благоприятный прогноз, даже при условии индивидуального подбора антиангинальной терапии.

Кроме этого, рекомендованные методы индивидуального подбора разовых доз антиангинальных препаратов пока не получили достаточно широкого распространения (Савватеев К.Л. и др., 1985).

В связи с этим, представляются актуальными исследования, изучающие исходы у больных со стенокардией при индивидуально подобранной медикаментозной терапии в условиях длительных проспективных наблюдений для определения критериев прогноза и выделения лиц с заведомо неблагоприятным прогнозом на этапе скрининга антиангинальных препаратов, у которых, возможно, более перспективным было бы хирургическое лечение.

Цель исследования. Изучить клиническое течение и исходы ИБС у больных со стабильной стенокардией напряжения в зависимости от клинических проявлений заболевания, от состояния сократительной функции миокарда и толерантности к физической нагрузке при 5-летней дифференцированной антиангинальной терапии, подобранной методом парных ВЭМ-тесгов. Оценить прогностическое значение избирательной и максимальной эффективности антиангинальных препаратов, определенных по результатам парных нагрузочных проб с разовыми дозами препарата и их комбинациями.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту назначения монотерапии и комбинаций антиангинальных препаратов в группе с индивидуальным подбором и в группе с эмпирическим назначением терапии, а также частоту смены назначенных препаратов при длительном наблюдении в группах с различными способами подбора медикаментозного лечения.

2. В процессе 5-летнего проспективного наблюдения изучить летальность в вышеуказанных сравниваемых группах. Оценить влияние клинических и инструментальных факторов на показатели летальности от ИБС.

3. Изучить клиническое течение и исходы ИБС у выживших за 5-летний период больных обеих групп. Оценить влияние медикаментозной терапии, а также исходных клинических и инструментальных данных на частоту нефатального ИМ и других показателей "конечных точек".

4. Провести комплексную оценку состояния выживших пациентов в обеих наблюдаемых группах с учетом динамики таких показателей, как болевой синдром, ФК, толерантность к физической нагрузке, трудоспособность.

5. Изучить влияние избирательной эффективности антиангинальных препаратов (нитросорбида и нифедипина), определенной по результатам парных ВЭМ-тестов, на показатели 5-летней летальности и других исходов ИБС у пациентов со стенокардией в группе с индивидуальным подбором терапии.

6. Изучить клиническое течение и исходы ИБС у больных со стенокардией в зависимости от наиболее эффективных антиангинальных препаратов и их комбинаций, определенных по результатам парных нагрузок, в группе с индивидуальным подбором терапии.

Научная новизна. Впервые проведено длительное проспективное исследование клинического течения и исходов ИБС у больных со стенокардией при 5-летней медикаментозной терапии в зависимости от избирательной и максимальной эффективности антиангинальных препаратов и их комбинаций, определенных по результатам парных ВЭМ-гесгов.

Практическая значимость. В процессе исследования показана целесообразность более широкого использования вполне доступного и иеинвазивного метода парных нагрузочных тестов для подбора штиангинальной терапии больным со стенокардией. Индивидуальный подбор антиангинальных средств позволяет более рационально использовать комбинацию препаратов, уменьшает необходимость смены назначенной терапии при длительном лечении, улучшает "качество жизни" тостоверно большему проценту выживших пациентов по сравнению с градиционным эмпирическим способом назначения антиангинальной герапии. Получен такой критерий неблагоприятного прогноза у больных ;о стенокардией как избирательная и максимальная эффективность нитрата (нитросорбида) при проведении парных ВЭМ-тестов, что может 5ыть использовано в качестве дополнительного фактора при решении зопроса о целесообразности проведения коронарографии и направлении Зольного к кардиохирургу.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Подбор антиангинальных препаратов с помощью парных ВЭМ-гестов позволяет проводить более эффективную и рациональную штиангинальную терапию у больных со стенокардией П и III ФК.

2. Дифференцированная антиангинальная терапия, подобранная методом парных ВЭМ-тестов, к концу 5-года позволила существенно ¿лучшить "качество" жизни и ФК пациентов опытной группы.

3. Избирательная и максимальная эффективность антиангинальных препаратов может быть использована в качестве критерия прогноза у больных со стенокардией.

4. Показатели внутрисердечной гемодинамики, определяемые по ЭхоКГ, могут быть использованы для ориентировочного выбора антиангинального препарата у больных со стенокардией.

Внедрение в практику. Прогностическое значение избирательной и максимальной эффективности нитратов при скрининге антиангинальных препаратов у больных со стабильной стенокардией напряжения, а также возможность предварительного выбора препарата (из трех основных групп) по показателям внутрисердечной гемодинамики используется в практической работе кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики Дорожной клинической больницы г. Челябинска.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседании Областного научного общества терапевтов (март, 1990 г.) и Областной ассоциации кардиологов (февраль, 1997г.). Апробация диссертации проведена на кафедре госпитальной терапии N2 1 ЧГМА (январь 1997г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из разделов: "Введение", "Обзор литературы", "Материал и методы", "Результаты исследования", "Обсуждение", "Выводы", "Практические рекомендации", "Список литературы". Работа иллюстрирована 37 таблицами и 23 рисунками. Библиография включает 140 источников, в том числе 85 работ отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 191 больной (мужчины) со стабильной стенокардией II и III функционального класса (ФК) в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст — 51 +0,4 года).

Больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) (66 чел., или 34,6%) включались в исследование не ранее чем через 4 месяца от начала заболевания. В исследование не вошли пациенты с давностью стенокардии менее 3 месяцев, с недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом, артериальной гипертензией (АД 160/100 мм рт. ст. и выше).

При помощи таблиц чисел для случайной выборки, произвольно случайным способом пациентов делили на опытную (97 чел.) и контрольную группы (94 чел.). Сопоставление двух групп больных ИБС не выявило достоверных различий по основным показателям.

Функциональный класс (ФК) стенокардии определяли по результатам ВЭМ-пробы в соответствии с классификацией КНЦ РАМН (Аронов Д.М. и др., 1982.). Распределение пациентов на ФК было следующим:

II ФК определялся у 56,7% в опытной и у 60,6 % в контрольной группе,

III ФК - соответственно, у 43,3% и 39,4% больных.

Помимо обычного физикального обследования, всем пациентам проводили регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду (МК).

Велоэргометрию проводили по методике КНЦ РАМН (Сидоренко Б.А. и др., 1984). В исследование были включены пациенты только с положительной, по критериям ВОЗ, ВЭМ-пробой.

Эхокардиографию проводили в М- и в В-режиме в стандартных позициях. Объемы левого желудочка рассчитывали по формуле, предложенной Те1сЬЬоЬ и соавт. (1972). В исследование не включали пациентов с клапанной патологией, выраженной гипертрофией миокарда, пролапсом митрального клапана.

Медикаментозную антиангинальную терапию пациентам опытной группы подбирали с помощью парных велоэргометрических тестов по методике, разработанной в КНЦ РАМН (Кокурина Е.В. и др., 1985). Всем пациентам опытной группы проведены парные ВЭМ-тесты с той или иной лозой нитросорбида и корлнфара. При отсутствии достаточного

эффекта от препаратов обеих групп в раздельности, оценивали комбинации, выбор которых осуществляли в соответствии с принципами комбинированной антианганальной терапии (Мазур НА, 1988, Метелица В.И., 1986). По результатам парных ВЭМ-тестов выбирали максимально эффективные дозы препаратов или комбинаций препаратов.

Назначение антиангинальной терапии больным контрольной группы проводилось по общим принципам, разработанным в КНЦ РАМН (Гастшш B.C. и др., 1987), но без использования метода парных ВЭМ-тестов.

Наблюдение за пациентом начиналось с момента подбора индивидуальной медикаментозной терапии соответствующим способом. Индивидуальные сроки наблюдения колебались от 4 до 7 лет, средний срок наблюдения равнялся 5,0 +0,3 года.

Пациенты обеих групп находились на диспансерном учете. Помимо этого, автором проводились повторные обследования пациентов через 3 месяца от начала наблюдения (осмотр, ЭКГ), и через 2 года и в конце 5-го года наблюдения (осмотр, ЭКГ, ВЭМ). Ежегодные сведения о пациентах получали также при систематическом изучении медицинской и административной документации. К моменту окончания срока наблюдения по результатам обследования проводилась комплексная оценка состояния выживших больных по критериям, предложенным Е.Б. Фитилевой (1983).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. Для количественных показателей оценивалась достоверность различия средних с использованием критерия Стьюдента, для качественных показателей проводилось сравнение распределений по критериюjC2.

Результаты и их обсуждение._

Антиангинальная терапия. Результаты подбора антиангинальной терапии больным обеих групп представлены в таблице 1.

У пациентов опытной группы, согласно результатам индивидуальной оценки эффекта разовых доз препаратов с использованием парных ВЭМ-тестов, в 46,4% случаев наиболее эффективными были признаны нитраты, в 7,2% случаев - нифедипин. Остальным пациентам была назначена комбинированная терапия.

Результаты подбора антиангинальной терапии с помощью парных

ВЭМ-тестов в нашем исследовании совпадают с современными представ-£

лениями о роли нитратов, как группе антиангинальных средств, применяемых в качестве препарата первого ряда при лечении больных со стенокардией (Метелица В. И. и др., 1988, ЛЬгатэ X А., 1988). Таблица 1.

ИСХОДНАЯ АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Опытная гр. Контроль, гр.

абс. % абс. %

1. МОНОТЕРАПИЯ:

нитраты 45 46,4 26 27,6*

нифедшпш 7 7,2 - -

(всего...) (52) (53,6) (26) (27,6)*

2.КОМБИНАЦИЯ

из 2-х препаратов

нитрат + Б-Бл. 19 19,6 41 43,6*

нитрат + нифед. 14 14,4 15 16

нитрат + верап. - 6 6,4

нифедипин + Б-Бл. 10 10,3 1 1,1

нифедипин + верап. 2 2,1 - -

(всего...) (45) (46,4) (63) (67,1)*

3. КОМБИНАЦИЯ из 3-х

нитр + нифед + Б-Бл - - 4 4,2

нитр + нифед + верап. - - 1 1,1

(всего.,.) (5) (5,3)

Всего... 97 100 94 100

(* - р <0.05)

Антиангинальная терапия в контрольной группе назначалась практическими врачами. Отмечено, что большинство пациентов из этой группы (72,4%) получали комбинированную терапию из двух (67,1%) или из трех препаратов (5,3%). Частота назначения комбинированной терапии в контрольной группе существенно превышала таковую в опытной группе в целом (46,4%) и среди пациентов с II и III ФК стенокардии по отдельности (р<0,05). (см. рис. 1)

В контрольной группе достоверно чаще производилась смена антиангинальной терапии на всех этапах 5-летнего наблюдения по сравнению с опытной (р<0,05). У выживших пациентов контрольной группы смена терапии за весь период наблюдения произведена в 85,8% случаев, тогда как в опытной группе - в 60^ (р<0,05), при этом в

9

контрольной группе достоверно преобладали больные со сменой терапии 2 раза и более (58,6%) по сравнению с опытной группой (23,4%, р<0,05).

Рис. 1. ИСХОДНАЯ ЛНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ГРУППАМ НАБЛЮДЕНИЯ

монотерагтия комб. 2 пр. комб. 3 пр.

I | опытная группа контроль, группа

Летальность. В нашем исследовании опытная и контрольная группы существенно не различались по показателям 5-летней летальности от ИБС, которые равнялись, соответственно, 8,2 и 9,6% (р>0,05). Сравнительно низкую летальность в наших наблюдениях можно объяснить селективностью отбора больных для изучения, отсутствием выраженных нарушений сократительной функции левого желудочка, серьёзных сопутствующих заболеваний. Основными факторами, влиявшими на летальность от ИБС в обеих группах независимо от примененного способа лечения, были исходная фракция выброса (ФВ) в покое менее 50% и значение максимальной ЧСС при исходной ВЭМ-пробе менее 120 в минуту. Другими факторами, тоже имевшими существенное значение при определении летального прогноза в обеих группах, являлись низкий процент субмаксимальной возрастной ЧСС (менее 70%), низкая величина ДП (160 и менее) и низкий показатель отношения ДП к объему выполненной работы при исходной ВЭМ-пробе.

Полученные данные согласуются с результатами других авторов, изучавших прогностическое значение функции левого желудочка (Bruschke А. V. et al., 1973, Harris P. J., 1979) и результатов ВЭМ-пробы у больных ИБС (Аникин В. В., 1985, ЮреневА. П. и др., 1990, Dehmer G. J., 1987).

Исходы у выживших пациентов. Пятилетняя выживаемость в опытной и контрольной группах составила, соотвественно, 88,7 и 89,4%, а выжили и не имели ИМ в конце исследования, соответсвенно, 78,4% и 74,5% больных (р>0,05). Показатели выживаемости и частоты нефатального ИМ в нашей работе были сопоставимы с таковыми в исследованиях, аналогичных по составу наблюдаемых больных со стенокардией, которым проводилось только медикаментозное лечение (Гасилин В. С. и др., 1986, Brunelli С. et al., 1989).

Пятилетняя частота нефатального ИМ в сравниваемых группах составила: в опытной — 12,8% случаев, в контрольной — 16,6% (р>0,05). В то же время, анализ ежегодной частоты нефатального ИМ показал, что за первые два года наблюдения в опытной группе возникло достоверно меньше случаев ИМ (3 случая или 3,1%), по сравнению с контрольной за тот же период (14 случаев или 14,9%, р<0,05) (см. рис. 2).

Рис. 2. СЛУЧАИ НЕФАТАЛЬНОГО ИМ ПО ГРУППАМ ЗА 5-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД

сп

S S

СП

Щ

о

д

ч о s«i

ГОДЫ НАБЛЮДЕНИЯ

опытная группа

контроль, группа

И

В последующие годы частота случаев ИМ по группам существенно не различалась, не превышая 4% в год. Таким образом, индивидуально подобранная терапия оказала существенное влияние на снижение частоты нефагального ИМ среди пациентов опытной группы в первые 2 года наблюдения.

Показателем прогноза и эффективности проводимого лечения у больных со стенокардией является состояние выживших пациентов (Аникин В. В., 1983, Фитилева Е. Б., 1983). Нами показано достоверное уменьшение средней частоты приступов стенокардии в неделю среди пациентов опытной группы в конце 5-летнего периода по сравнению с исходным показателем в начале исследования (р<0,05), а также по сравнению с таковой в контрольной группе в конце наблюдения. Динамика клинических проявлений стенокардии в опытной группе получена, в основном, за счет достоверного уменьшения частоты болевых приступов у выживших пациентов с исходным II ФК. Возможность положительной динамики болевого синдрома стенокардии показали ранее Burggraf и Parker (1975 г.).

В конце 5 года наблюдения нагрузочный тест был выполнен у 77 пациентов опытной группы (89,5% от числа выживших) и у 70 человек в контрольной группе (83,3% от выживших). С учетом результатов ВЭМ определяли динамику ФК. Среди больных опытной группы ФК остался прежним в 57,1% случаев, улучшился — в 29,9% случаев; в контрольной ipynne — соответственно, в 57,1 и 24,3% случаев (р>0,05). Наши данные несущественно превышают таковые, полученные в работе В. П. Лупанова и соавт. (1987), аналогичной нашему исследованию по составу наблюдаемых больных со стенокардией.

Показатели динамики функционального состояния у пациентов с исходным II ФК из опытной группы существенно не отличались от таковых у выживших из контрольной 1руппы. В то же время, среди пациентов с исходным III ФК в опытной группе нами отмечено значительно меньшее количество больных с ухудшением ФК по сравнению с таковыми п контрольной группе (соответственно, 6,5 и 36%, р<0,05) (см. рис.3).

При оценке эффекта антиагинальной терапии необходимо учитывать возможность возникновения спонтанной ремиссии стенокардии при длительных наблюдших (Лагн? П. Г -Э и др., 19°2). Однако, учитывая 12

то обстоятельство, что наблюдаемые нами группы пациентов различались именно по способу подбора антианпшапыгой терапии, мы имеем веское основание полагать, что достоверное преобладание больных с улучшением и стабилизацией своего функционального состояния среди пациентов с IIIФК в опытной группе (93,5%) над таковыми в контрольной (64%) к концу 5-летнего периода наблюдения, было обусловлено индивидуально подобранной антиангинальной терапией.

Рис. 3. ДИНАМИКА ФК У ВЫЖИВШИХ С ИСХОДНЫМ 3-М ФК

БЕЗ ДИНАМИКИ УЛУЧШЕНИЕ

УХУДШЕНИЕ

] опытная группа шаюи контроль, группа

В конце 5-летнего периода нами была проведена комплексная оценка состояния выживших по таким критериям, как динамика работоспособности, болевого синдрома, ФК, появление признаков недостаточности кровообращения, новых случаев ИМ. Состояние расценивали как неудовлетворительное при наличии отрицательной динамики по одному из перечисленных критериев. Выявлено достоверно большее количество больных с неудовлетворительной комплексной оценкой состояния среди выживших в контрольной группе (47,1%), по сравнению с опытной (29,9%, р<0,05). Частота неудовлетворительной оценки состояния в обеих группах существенно зависила от исходной низкой величины ФВ (менее 50%). В контрольной группе неудовлетворительная оценка состояния выявлялась достоверно чаще среди выживших пациентов с длительностью заболевания менее одного годт (в 58,1% случаев), с ИМ в анамнезе (в 65,6%) и с максимальной

I?

ЧСС при ВЭМ менее 120/мин (61,9%) по сравнению с таковыми в опытной группе (соответственно, в 11,1%, в 31,8% и в 26,8% случаев, р<0,05).

Таким образом, по нашим наблюдениям, индивидуально подобранная методом парных ВЭМ-тестов антиангинальная терапия позволила сохранить и улучшить "качество жизни" достоверно большему количеству среди выживших больных в опытной группе по сравнению с результатами традиционной терапии в контрольной группе.

Избирательная эффективность антиангинальных препаратов. (ААП). В период подбора исходной антиангинальной терапии в опытной группе по результатам парных ВЭМ-тестов с нитросорбидом (в дозе 10 и/или 20 мг) и нифедипином (в таких же дозах) мы выделили три подгруппы пациентов с избирательным эффектом. У 32 пациентов (33%) были эффективны нитраты, но не получен эффект от нифедипина; у 9 больных был эффективен нифедипин, но неэффективен нитросорбид (9,3%); у 47 человек были эффективны оба препарата в той или иной дозе (48,4%).

По основным клиническим показателям (таким как возраст, уровень АД, длительность заболевания, наличие ИМ в анамнезе) существенных различий в подгруппах не найдено. В то же время, все три подгруппы достоверно отличались друг от друга по средним значаниям конечного диастолического и конечного систолического объёмов (КДО и КСО) левого желудочка в покое (р<0,05). Наибольшее среднее значение КДО и КСО (соответсвенно 145,1+_ 5,5 и 71+ 3,7 мл) мы выявили у пациентов с избирательным эффектом от нитрата, наименьшее значение этих же показателей — у больных с избирательным эффектом от нифедипина (99,2 + 4,7 и 42,1 + 2,7 мл). Среднее значение ФВ у пациентов с избирательным эффектом от нифедипина существенно превышало соответствующее в подгруппе больных с эффектом от нитрата и несущественно отличалось от такового у пациентов с эффектом от обоих препаратов (см. рис. 4).

Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований (Каценович Р. А. и др., 1989, Манак Н. А. и др., 1992, Sorkin Е. М. et al., 1984) и свидетельствуют о том, что показатели внутрисердечной гемодинамики могут использоваться для дифференцированного подбора антиангинальной терапии.

Пациенты с избирательным эффектом от нитратов имели наибольшую исходную частоту приступов стенокардии в неделю, наибольшую степень

депрессии сегмента БТ при ВЭМ и более длительное время восстановления сегмента БТ после нагрузки, достоверно отличаясь по этим показателям от больных с избирательным эффектом от нифедипина (р<0,05), и не достоверно от подгруппы с эффектом от обоих препаратов.

Рис. 4. ПОКАЗАТЕЛИ ЭХОКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЗБИРАТЕЛЬНОСТИ ЭФФЕКТА АЛЛ

КДО

\У///А нифедипин I I нитрат ДД ниф. и нитр.

Различная эффективность антиангинальных препаратов во многом обусловлена различием в основных антиангинальных механизмах действия. Для нитратов это прежде всего гемодинамическая разгрузка, для бета-адреноблокаторов — отрицательное хроно- и инотропное действие, для антагонистов кальция — вазодилатирующий эффект (Метелица В. И., 1987, Chan P. et al., 1988). Следовательно, в результате скрининга антиангинальных препаратов м,огут быть выделены группы больных с соответствующими особенностями развития коронарной недостаточности и, по-видимому, с различным прогнозом при последующей длительной медикаментозной терапии (Salsedo A. et al., 1991).

При анализе 5-летней летальности больных опытной группы в зависимости от исходной избирательной эффективности препаратов выявлено, что летальность от ИБС в подгруппе пациентов с избирательным эффектом от нитратов существенно превышала таковую среди больных с эффектом от обоих ААП и среди больных с избирательным эффектом от нифедипина (соответственно 18,9, 4,3 и 0%. р<0 05 межт,у первым и вторым показателем).

Ъ

Таким образом, в подгруппе с избирательным эффектом от нифедипина не было ни одного летального случая за 5 лет наблюдения. Однако, хотя мы и получили различие в показателях летальности в указанных подгруппах, небольшое количество наблюдаемых нами больных не позволяет сделать окончательный вывод и требует дальнейшего изучения на большем контингенте.

Рис. 5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА А/А ПРЕПАРАТОВ

При изучении состояния выживших больных в выделенных подгруппах выявлено, что в подгруппе пациентов с эффектом от нитратов и нифедипина 25,7% перенесли ИМ, тогда как среди пациентов с избирательным эффектом от нитратов и в подгруппе с эффектом от нифедипина не было ни одного нового случая ИМ за 5-летний период наблюдения (р<0,05).

При анализе индивидуальной динамики ФК стенокардии с учетом результатов ВЭМ-пробы в конце исследования наибольший процент больных с ухудшением ФК отмечен среди пациентов с исходной избирательностью эффекта от нитратов (28,6%), однако этот показатель достоверно отличался от такового только у больных с "равной" эффективностью ААП (5,3%, р<0,05).

Летальность и выживаемость больных в зависимости от максимальной эффективности ААП. По результатам парных ВЭМ тестов у пациентов опытной группы были определены наиболее эффективные антиангинальные препараты или их комбинации, которые в последующем рекомендовали для длительной терапии (см. табл. 1). Нами был проведен анализ летальности и состояния выживших пациентов опытной группы в зависимости от наиболее эффективного антиангинального препарата или их комбинаций.

При изучении 5-летней летальности больных опытной группы выявлено, что все умершие от ИБС находились первоначально среди пациентов, у которых наиболее эффективным по результатам парных нагрузочных проб был признан нитросорбвд (летальность от ИБС составила 17,8%). В других подгруппах летальных случаев от ИБС не отмечено (см. рис. 6).

Рис. 6. ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАКСИМАЛЬНО ЭФФЕКТИВНОГО А/АНГ-ГО ПР-ТА

Нитр. Нит+ББ Нит+Ниф. Нифед. Нифед+ББ

По исходам у выживших пациентов из указанных подгрупп существенных различий не выявлено, хотя отмечено отсутствие новых случаев ИМ и развития ХСН среди больных с максимальным эффектом от нифедипина.

Показатели 5-летней выживаемости среди больных с избирательным эффектом от нитратов (78,1%) и среди пациентов с максимальным эффектом от нитратов (80%) практически не различались и при этом существенно отличались от таковых среди больных с избирательным и максимальным эффектом от нифедипина и от комбинаций ААП. Полученные нэми данные можно объяснить тем, что среди пациентов с

17

избирательным эффектом от нитратов у большинства в последующем максимально эффективным был признан также нитрат. Среди больных с эффектом от нитратов была наименьшая, по сравнению с другими подгруппами, исходная ФВ, которая сама по себе является неблагоприятным прогностическим фактором при ИБС. В этой же подгруппе (с эффектом от нитратов) выявлено наибольшее, по сравнению с остальными, время восстановления сегмента ST при ВЭМ, что тоже существенным образом влияет на прогноз у больных со стенокардией. Мы отдаем себе отчет в том, что в связи с малым числом наблюдений можно говорить лишь о тенденции и окончательные выводы могут быть сделаны только при дальнейших исследованиях на большем количестве больных со стенокардией.

ВЫВОДЫ

1. Подбор антиангинальных препаратов с помощью парных ВЭМ-тестов позволяет существенно уменьшить частоту назначения комбинированной терапии больным со стенокардией II и III ФК, и снизить частоту смены назначенных препаратов в процессе последующего длительного лечения по сравнению с эмпирическим способом антиангинальной терапии.

2. Дифференцированная антиангинальная терапия, подобранная методом парных ВЭМ-тестов, позволила существенно снизить частоту нефатального ИМ в опытной группе (3,1%) по сравнению с контрольной группой (14,9%) в первые 2 года наблюдения (р<0,05).

3. Длительная антиангинальная терапия, подобранная парными ВЭМ-тестами, позволила к концу 5-го года наблюдения достоверно снизить частоту болевых приступов стенокардии у пациентов с II ФК в опытной группе по сравнению с контрольной, а также стабилизировать состояние и улучшить ФК стенокардии достоверно большему количеству больных с III ФК в опытной группе (93.5%) по сравнению с таковьми в контрольной (64%).

4. Пятилетняя летальность от ИБС в опытной группе составила 8.2%, в контрольной группе - 9.6%, частота нефатального ИМ, соответственно, 12,8% и 16,6%. Случаи сердечной смерти в обеих группах достоверно чаще встречались среди больных со стенокардией с ФВ менее 50%, и с максимальной ЧСС при исходной ВЭМ менее 120/мин.

5. Избирательная эффективность антиангинальных препаратов, определенная по результатам парных ВЭМ-тестов, существенным образом влияла на прогноз у больных со стенокардией. Пятилетняя летальность от ИБС, а также количество выживших больных с ухудшением ФК к концу 5-го года были наибольшими среди пациентов с избирательным эффектом от нитратов (соответственно, 18.9% и 28.6%), а частота нефатального ИМ была наибольшей среди больных, у которых были эффективны и нитрат и гот-Ъгатин, (25.7%).

6. Пациенты, у которых по результатам парных ВЭМ-тестов наиболее эффективными из антиангинальных препаратов были признаны нитраты, имели самый неблагоприятный прогноз (5-летняя летальность 17,8%) по сравнению с больными, у которых наиболее эффективными были нифедипин или комбинации препаратов.

7. Показатели внутрисердечтюй гемодинамики, определяемые по ЭхоКГ, могут быть использованы для ориентировочного выбора антиангинального препарата у больных со стенокардией. В частности, при значениях КДО более 145 мл и КСО более 70 мл следует отдавать предпочтение нитратам, у пациентов с КДО менее 100 мл и КСО менее 40 мл - нифедипину.

1. Парные нагрузочные тесты при подборе антиангинальной терапии у больных ИБС // Тезисы докладов VII областного съезда врачей-терапевтов Челябинской области.- Челябинск, 1989.- С. 10.

2. Подбор дифференцированной антиангинальной терапии у больных стенокардией // Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции.- Уфа, 1990,- С.37.

3. Скрининг антиангинальных препаратов у больных со стенокардией при помощи ПЧПЭС // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Материалы к научной конференции молодых ученых ЧМИ.-Челябинск, 1993,- С.13-14.

4. Подбор антиангинальной терапии у больных с прогрессирующей стенокардией // Медико-социальниё проблемы и роль санаторно-курортной системы в оздоровлении населения Челябинской области. Тезисы научных работ.- Челябинск, 1994.-С.44.

5. Эффективность антиангинальных препаратов у больных со стенокардией в зависимости от показателей объемов сердца // Сборник научных работ, посвященный 60-летию Дорожной клинической больницы. - Челябинск, 1994.-С. 15-16 (в соавт. с Пироговым А.Л.).

6. Эффективность антиангинальных препаратов в зависимости от показателей центральной гемодинамики // Курортные и преформированные физические факторы в профилактике заболеваний и оздоровления населения.-Челябинск, 1996,- С.96-97 (в соавт. с Пироговым А.Л.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ