Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние анемии на течение периоперационного периода у больных с сопутствующей кардиальной патологией

На правах рукописи

РУДАЕВ Лев Яковлевич

ВЛИЯНИЕ АНЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003448150

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор , Полушин Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Буравцов Вячеслав Иванович доктор медицинских наук профессор Ливанов Георгий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

Зашита состоится «<.4 » 4 2008 года вУ*> часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д215.002.07 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Адекватное возмещение кровопотсри у хирургических больных относится к важнейшим задачам, решаемым во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время, подход к тактике кровеза-мещсния далеко не однозначен С одной стороны, в литературе активно дискутируется целесообразность внедрения в практику так называемого «ограничительного подхода», предполагающего довольно жесткое отношение к определению показаний к трансфузии донорских эритроцитов. Его сторонники ратуют за максимальное ограничение гемотрансфузий, считая, что даже выраженная гемодилюцня и анемия, особенно во время анестезии, не сопровождаются ухудшением результатов лечения (Hebert P.C. et al., 1999; Vincent J.L. et al., 2002; Corwin H.L. et al., 2004). В Российской Федерации такой подход даже нашел отражение в приказе Министерства Здравоохранения №363 (2002). С другой стороны, имеются определенные основания для того, чтобы утверждать о небезопасности подобных взглядов хотя бы у пациентов с сопутствующей кар-диальной патологией, так как низкие компенсаторные возможности системы кровообращения могут исключить адекватную гемодинамическую компенсацию анемии, особенно при остром ее развитии (Spahn D.R. et al., 1994; Carson L.J. et al., 1998; van der Linden P., 199S).

Достаточно противоречивы позиции в отношении гемотрансфузионной тактики и непосредственно в ходе анестезиологического обеспечения операций. Считается, что во время анестезии существенно снижается потребление кислорода тканями, а также имеется достаточно много способов оптимизировать доставку кислорода. Это дает возможность резко ограничить переливание эритро-ци reo держащих сред (Weiskopf R.B. et al., 2002; van der Lmden P et al., 2003, Meier J. et al., 2004) В противовес приводятся данные о том, что анестезия может существенным образом изменить реакцию организма на кровопотерю и ограничить эффективность компенсаторных реакций при возникновении дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением (Shibutani К. 1983; Habler О. et al., 2005). При этом данные об изменении транспорта кислорода и тканевого газообмена у больных общехирургического профиля с различными резервами системы кровообращения не только во время операции, но и в послеоперационном периоде практически отсутствуют.

Известно, что сопутствующая кардиальная патология значительно снижает толерантность к анемии. При определении потребности в гемотрансфузии у таких больных рекомендуется учитывать риск развития осложнений из-за неадекватной оксигенации тканей (Carson J.L. et al., 1996; Hebert P.C. et al., 1998; Redford M.J. et al., 2003 и др.). Однако эту точку зрения разделяют далеко не все исследователи, полагая, что тяжелая кардиальная патология совсем необязательно должна приводить к критическим нарушениям гомеостаза при анемии (Hogye C.W. et al., 199Й; Rao S.V. et al., 2004).

Подобная неоднозначность делает избранную тему исследования весьма актуальной.

Цель работы

Изучить изменения кислородного баланса в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией при различной степени острой анемии и на этой основе выработать предложения по оптимизации у них гемотрансфузионной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей транспорта и потребления кислорода во время общей анестезии у больных с различными резервами системы кровообращения и исходным уровнем гемоглобина (Hb).

2. Оценить возможность снижения гемотрансфузионной активности во время общей анестезии у пациентов с кардиальной патологией.

3. Изучить соответствие транспорта кислорода его потреблению у пациентов с кардиальной патологией в ближайшем послеоперационном периоде при различной выраженности анемии.

4. Уточнить критерии для кровезамещения у больных с исходно нормальными или сниженными резервами системы кровообращения на основании оценки течения анестезии и послеоперационного периода.

Научная новизна

На новой основе с использованием сведений о функциональных резервах системы кровообращения уточнены показания к трансфузии эритроцитсодер-жащих сред в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией, которым выполняются сложные и травматичные вмешательства на органах брюшной полости.

Исследованы периоперационные изменения показателей транспорта и потребления кислорода. Установлено, что в интра- и послеоперационном периодах неблагоприятные реакции и осложнения, связанные с анемией, наиболее часто развиваются у пациентов с низкими функциональными резервами.

Общая анестезия повышает толерантность больных к анемии, нов полной мере не ликвидирует ее отрицательных последствий. Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что при неблагоприятных условиях (недостаток НЬ, низкий минутный объем кровообращения и, соответственно, нарушение транспорта кислорода) может привести к неадекватному развертыванию компенсаторных реакций в послеоперационном периоде и обусловить формирование дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода.

Показано, что выраженная анемия (НЬ менее 80 г/л) может оказать неблагоприятное воздействие как на пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами. При уровне Нв ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механизмов (увеличением минутной производительности сердца и экстракции кислорода) которые у больных с малым сердечным выбросом могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению, как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде оценивать толерантность к острой анемии больных с кардиалыюй патологией в зависимости от функциональных резервов системы кровообращения и на этой основе предполагать тактику кровезамещения во время операции.

В результате работы установлено, что если интра- и послеоперационная анемия сочетается с исходно низкими функциональными резервами системы кровообращения, риск развития неблагоприятных реакций и осложнений возрастает. Тем самым подтверждена необходимость тщательной подготовки больных к операции для устранения неблагоприятных факторов (уменьшение исходной анемии, лечение сердечной недостаточности), а также своевременной

коррекции возникающих вследствие интраоперационной кровопотери отклонений.

Полученные данные позволили уточнить значения НЬ, которые следует рассматривать в качестве показаний к гемотрансфузии во время анестезии и в послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

Данное исследование также показало, что мраннчительный подход к ге-могрансфузионной тактике приемлем только в отношении .пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения (хотя и у них следует избегать снижения уровня НЬ ниже 80 г/л). У больных с низкими функциональными резервами такой подход может приводить к развитию осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что позволяет уменьшить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии, но только у пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. У больных со сниженными резервами анемия даже на фоне общей анестезии может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям.

2. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессировании анемии по ходу операции компенсаторные реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.

3. При уровне НЬ ниже 100 г/л компенсация негативных последствий анемии осуществляется за счет напряжения компенсаторных механизмов, которые у больных с исходно низкими резервами системы кровообращения могут оказаться несостоятельными.

4. В послеоперационном периоде анемия (НЬ ниже 80 г/л) у пациентов с кардиальной патологией Сопровождается дисбалансом между доставкой кислорода и его потреблением, особенно при низких резервах системы кровообращения.

5. У больных с низкими резервами системы кровообращения ограничительный подход к гсмотрансфузионной тактике использовать нецелесообразно.

Апробация работы и реализация полученных данных

О результатах исследования доложено на 517-ом заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008 г.). По теме дисссртаци \ опубликовано 3 печатные работы, включая статью в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007 г.)

Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем ц структура диссертации

Диссертация представлена введением, 4-я главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 125 машинописных страницах, содержит 55 таблиц и 3 рисунка. Библиографический указатель состоит из 125 источников отечественной и иностранной литературы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен опыт лечения 119 больных с сопутствующей кардиальной патологией, которым в плановом порядке в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова были выполнены хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов живота в период с 2005 по 2007 годы.

При оценке операционно-анестезиологического риска перед операцией (осуществляли в соответствии с модифицированной классификацией Американского общества анестезиологов - ASA) все оперативные вмешательства по своему объему соответствовали 3 баллам. По тяжести состояния все пациенты были отнесены ко II-IV классам.

Одним из основных критериев включения пациентов в исследование являлось наличие у них сопутствующей кардиальной патологии, зафиксированной до госпитализации или в период стационарного лечения до операции. Возраст больных колебался от 43 до 87 лет (в среднем 60,2±12,5 лет). Женщин среди них было 48, мужчин - 71.

Состояние системы кровообращения оценивали методом интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.И. Тищенко с последующей автоматической обработкой реограммы и расчетом показателей центральной гемодинамики. Учитывая важную роль, которую играет сердечный индекс (СИ) в компенсации ост-роразвивающейся анемии и поддержании адекватной доставки кислорода при кровопотере, а также исходя из цели исследования, в предоперационном периоде весь массив пациентов был разделен на две группы в зависимости от состоятельности системы кровообращения. При этом в качестве основного критерия использован СИ: резервы системы кровообращения считали ограниченными при СИ менее 2,4 л/мин-м"2, адекватными - при СИ более 2,4 л/мин-м"2. Поэтому 1-ю группу составили пациенты с гиподинамическим типом кровообращения, а 2-ю - с нормо- п гипердинамическим типами. Помимо основных показателей центральной гемодинамики (СИ, ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление) с помощью данного метода производилось определение реакции системы кровообращения на физическую нагрузку.

В дальнейшем для реализации стоящих перед исследованием задач в рамках выделенных групп формировали подгруппы с разным уровнем НЬ на различных этапах периоперационного периода (до операции, в конце оперативного

вмешательства и после него). При определении контрольных значений НЬ, служивших критерием разделения на подгруппы, исходили, прежде всего, из существующих рекомендаций по оценке значимости анемии. В частности, по некоторым литературным данным, в предоперационном периоде уровень НЬ 130 г/л и более является абсолютно безопасным в отношении развития перио-перационных осложнений, в том числе и для больных с сопутствующей карди-альнон патологией (Walker R. Н., 1987; van der Linden P. et al., 1997; Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2004). Поэтому именно это значение использовано в качестве критерия при формировании первых двух подгрупп (с учетом состояния эритропа в предоперационном периоде): «А» (НЬ более 130 г/л) и «Б» (НЬ менее'130 г/л).

Кроме того, обзор литературы показал, что для хирургических больных, особенно с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, критическим может явиться снижение уровня НЬ до 100 г/л и ниже. До внедрения в практику российских лечебных учреждений ограничительного подхода к гемотрансфузии (приказ Министерства Здравоохранения РФ №363, (2002)) этот уровень НЬ служил основанием для переливания крови (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов МЗ СССР, 1986). Поэтому его мы использовали в качестве следующего критерия при выделении исследовательских подгрупп в послеоперационном периоде (подгруппы «В» и «Г», «Д» и «Е»).

В процессе нашей работы абсолютным основанием для гемотрансфузии являлось снижение уровня НЬ до 80 г/л и ниже, как того требует приказ Министерства Здравоохранения РФ №363 (2002). Гемотрансфузию обычно начинали в конце основного этапа операции. Если в силу тех или иных причин уровень НЬ к концу операции оставался ниже 80 г/л, таким больным проводили продленную искусственную или вспомогательную вентиляцию легких (ог 2 до 18 ч) и стремились ликвидировать анемию в ближайшем послеоперационном периоде как можно быстрее. Уровень НЬ 80 г/л в конце операции явился еще одним критерием выделения исследовательских подгрупп: «Ж» (НЬ более 80 г/л) и «3» (НЬ менее 80 г/л).

Оценку возможного негативного влияния уровня НЬ на течение периопе-рациоцного периода осуществляли по двум принципиальным направлениям. Во-первых, производилось изучение изменений транспорта и потребления кислорода во время анестезии и в послеоперационном периоде. Во-вторых, анализировались клинические и лабораторные признаки неблагополучия, выявляв-

мые как в ходе анестезиологического обеспечения, так и в ближайшие трое суток после него.

Тщательный мониторинг состояния пациента производили непрерывно. Однако фиксацию признаков, необходимых для исследования, осуществляли применительно к шести этапам: до операции (1-й этап), но окончании основного этапа операции (2-й этап) и операции в целом (3-й этап), в первые, вторые и третьи сутки после операции (4-й, 5-й и 6-й этапы соответственно).

На пред- и послеоперационных этапах исследования стандартный мониторинг предусматривал пульсоксиметрию, капнометрию, анализ сердечного ритма и анализ сегмента ST с использованием II и V5 отведений, неинвазивное измерение артериального давления (АД) с использованием мониторного комплекса «Siemens SC-6000». Производились также лабораторные исследования в объеме клинического и биохимического анализов крови, анализ газового состава крови, кислотно-основного состояния (КОС). Выполнялись реографическое исследование, расчет показателей транспорта и потребления кислорода, ЭКГ-исследование. Рентгенографию органов грудной клетки проводили на 5 этапе исследования. Регистрацию показателей на последних трех этапах осуществляли в утренние часы до коррекции программы инфузионно-трансфузионной терапии.

Во время операции стандартный мониторинг включал в себя пульсоксиметрию, капнометрию, автоматический анализ сердечного ритма и сегмента ST с использованием II и V5 отведений, неинвазивное измерение АД. Производились реографическое исследование, исследование уровня НЬ и газового состава крови, по результатам которых рассчитывались показатели кислородного баланса.

Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови, показатели КОС определяли прибором Synthesis 45 (фирмы Instrumentation laboratory). Забор венозной крови осуществляли из катетера, установленного в центральной вене. Для забора проб артериальной крови на всех этапах исследования проводили пункцию лучевой артерии.

С учетом исследования газового состава крови, показателей центральной гемодинамики и уровня НЬ рассчитывались основные показатели кислородного баланса: индексы доставки кислорода (nD02), потребления кислорода (иУ02), а также коэффициент экстракции его в тканях (Кэ02).

На всем протяжении ннтра- и послеоперационною периодов производили учет и анализ осложнений, а также других неблагоприятных проявлений, в том числе обострений имевшихся у больных заболеваний. Осложнения (неблагоприятные проявления) были разделены па кардиальные и некардиальные Среди кардиальных выделяли малые и большие. К малым кардиальным осложнениям (неблагоприятным продлениям) относили:

- наджелудочковые, желудочковые нарушения сердечного ритма без нарушения сердечного выброса, возникшие во время операции или учащение частоты желудочковых сокращений при имевшейся мерцательной аритмии, повышение класса желудочковых экстрасистол по Лауну в сравнении с доопераци-онным уровнем;

- эпизоды ишемических изменений на ЭКГ, впервые возникшие во время операции или усугубление уже имевшейся до операции ишемии (значимыми изминениями считались элевация или депрессия сегмента БТ на 1.5 мм и более);

- невозможность экстубации пациента и перевода его на самостоятельное дыхание из-за недостаточности системы кровообращения.

К «большим» кардиальным осложнениям, представляющим прямую угрозу для жизни больного, относили инфаркт миокарда, отек легких, желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, гипосистолию, асистолию.

К некардиальным осложнениям были отнесены инфицирование послеоперационных ран, несостоятельность анастомоза, послеоперационный панкреатит, пневмония.

В связи с тем, что глубина анестезиологической защиты значимо влияет на метаболические запросы организма, методика анестезии во всех случаях была однотипной. Всем пациентам проводили общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) по единой методике. Премедикаци? в операционной включала 0,03-0,05 мг/кг мидазо-лама и 0,01 мг/кг атропина сульфата внутривенно после укладки больного на операционном столе. Индугадаю анестезии и се поддержание осуществляли пропофолом в дозах 1,2-1,8 мг/кг и 4,5-8,2 мг/кг/ч соответственно. Включение в прсмедикацию мидозалама позволяло умеиышнь индукционные дозы пропо-фола ИВЛ проводили 100 % кислородом через маску в режиме умеренной гипервентиляции в течение 3-4 мин. Мноплегию обеспечивали ардуаном и ним-бексом (в первоначальной дозе на интубацию 0,05 и 0,1 мг/кг соответственно с

повторным введением при необходимости в дозе 0,02-0,03 мг/кг для ардуана и 0,05 мг/кг для нимбекса). Это позволяло достигать плавной индукции общей анестезии, предотвращало развитие любого рода двигательного возбуждения. С целью интраоперационпой аналгезии применяли фентанил в дозе 5-7 мкг/кг (до начала операции) с последующим болюсным введением по 0,1 мг каждые 20 мин и с прекращением введения за 30 мин до окончания операции. После интубации трахеи ИВЛ продолжали смесью закиси азота и кислорода в отношении 2:1 в режиме нормовентиляции (PetCCb стремились поддерживать в пределах 35-45 мм рт. ст.) аппаратом KION с начальными параметрами минутной вентиляции 65 мл/кг/мин, дыхательным объемом 5-7 мл/кг.

Фармакологическую коррекцию гемодинамики осуществляли по показаниям. Инотропную поддержку проводили при снижении систолического АД ниже 90 мм рт.ст. Инфузшо нитропрепаратов осуществляли с целью коррекции высокой артериальной гипертензии, при наличии исходных ишемических изменений (ЭКГ-признаки нарушения коронарного кровотока), а также в случае выявления ишемии миокарда во время операции на основании мониторирова-ния сегменга ST во II стандартном и V5 грудном отведениях. Коррекцию нарушений ритма проводили при развитии желудочковых аритмий высокого риска (2 класс и выше) по Лауну, брадикардии менее 50 ударов в мин, синусовой тахикардии свыше 120 в мин, гемодинамически значимых суправентрикулярных нарушениях ритма.

Экстубацию осуществляли либо при повышении уровня НЬ, либо при отсутствии выраженной реакции гемодинамики на гемическую гипоксию.

Статистический анализ полученных данных производили с помощью программ «Statistса for Windows. V.6.0», «SPSS v. 10.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка системы кровообращения в предоперационном периоде выявила гиподинамический тип кровообращения у 21 % пациентов (25 человек, группа №1). Соответственно у 79 % пациентов (94 человека) отмечен гииер- и термодинамический типы кровообращения. Эти пациенты составили группу №2 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

Признак Группа 1 Группа 2

Число пациентов (% от общего числа) 25 (21 %) 94 (79 %)

Возраст, лет 51-87 (68±15) 43-70 (52±10)

Индекс массы тела 2б,9±3,7 29,3±4.5

Мужчины 15 56

Женщины 10 38

При сопоставлении типа кровообращения и характера имевшейся карди-альной патологии в 1-й группе отмечено преобладание пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности (68%), с пестинфарктным кардиосклерозом (44%), гипертонической болезнью III стадии с ассоциированными поражениями органов-мишеней (56%). У пациентов 2-й группы чаще имела место гипертоническая болезнь I и II стадии (76,5%), начальные проявления недостаточности кровообращения (54,2%).

Помимо типа кровообращения различия между группами имелись и по состоянию разовой производительности сердца. У пациентов 1-й группы отмечалось умеренное (20% пациентов) и выраженное (80% пациентов) снижение разовой производительности сердца. Во 2-й группе в большинстве случаев (75,6%) регистрировалась нормальная величина УИ, а умеренное снижение разовой производительности имелось всего у 24,4% больных.

Проведение пробы с физической нагрузкой выявило различия в типе реакций больных в зависимости от их исходного гемодинамического режима.

Так, реакция на физическую нагрузку у всех пациентов 1-й группы была либо неадекватной (88%), либо парадоксальной (12%). Во 2-й группе, наоборот, имелось преобладание нормального гемодинамического ответа (88,3%). Неадекватная реакция на физическую нагрузку отмечалась всего у 8,5%, а парадоксальная - у 3,2% пациентов.

Таким образом, результаты изучения функционального состояния системы кровообращения показали, что избранный подход к разделению больных на группы, основанный на оценке минутной производительности сердца позволил еще перед операцией выделить пациентов с низкими компенсаторными возможностями, которых характеризовало не только наличие гиподинамического типа кровообращения, но и умеренное или выраженное снижение разовой производительности сердца, а также неадекватная и парадоксальная реакция на физическую нагрузку. Последнее обстоятельство особенно обращало на себя внимание, так как могло сыграть ключевую роль в развертывании адаптивных' процессов при возникновении острой анемии.

Оценка влиянии анемии на течение интраоперационного периода

Контрольное значение НЬ до операции 130 г/л

Анализ имеющихся данных позволил выделить четыре подгруппы: 1«А» (СИ<2,4 л/мин-м'2; НЬ>130 г/л) - 7 человек, 1«Б» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЬ<130 г/л) - 18, 2«А» (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЪ>130 г/л) - 14 и 2«Б» » (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЬ<130 г/л) - 80 пациентов. Полученные результаты свидетельствовали в целом о благоприятном течении анестезии у большинства больных. Установлено, что начало анестезии сопровождалось значительным уменьшением потребности организма в кислороде, что проявилось в изменении его доставки к тканям .и, главное, в степени потребления. Характерно, что во всех подгруппах отмеченные изменения были однотипными и практически одинаковыми по величине.

Снижение в конце основного этапа операции пВ02 (рис. 1) было обусловлено как за счет остро развившейся вследствие кровопотери анемии (достоверное снижение уровня НЬ), так и достоверного снижения СИ. Параллельно снижению иБОо отмечалось уменьшение и показателей потребления кислорода (рис. 2), а также КэОг.

Рис. 1. Динамика доставки кислорода в интраоперационном периоде

К концу анестезии (этап 3) во всех подгруппах отмечено увеличение как доставки, так и потребления кислорода. При этом увеличение иОСХ происходило за счет и повышения уровня НЪ, и увеличения СИ. Рост НЪ был обусловлен тем, что по окончании основного этапа операции пациентам производилось переливание крови, а увеличение СИ скорее всего было связано с прекращением действия препаратов для общей анестезии. Только в подгруппе 1«Б» на этапе 3 отмечено не возрастание, а некоторое снижение СИ, связанное с необходимостью проведения продленной ИВЛ и дополнительным введением общих анестетиков. Поэтому возрастание иБОг в данной подгруппе можно было объяснить только изменением уровня НЪ.

Рис. 2. Динамика потребления кислорода в интраоперационном периоде

Повышение и\Ю2 в свою очередь также происходило на этапе окончания операции и анестезии, и сопровождалось возрастанием минутной производительности сердца и артерио-вепозной разницы по кислороду. То, что уровень доставки кислорода не достигал критического, подтверждалось нормальным значением Кэ02, а также отсутствием значимых изменений КОС. Только в подгруппе 1«Б» уже на этапе 2 отмечался метаболический ацидоз, прогрессирующий к 3-му этапу (табл. 2). Также только в данной подгруппе на 3-м этапе возрастание потребления кислорода сопровождалось значительным увеличением его экстракции.

Таким образом, у большинства пациентов анемия в интраоперационном периоде не влияла существенно на состояние пациентов. Это было связано как с низким кислородным запросом, так и с возможностью увеличивать доставку кислорода другими способами (адекватной инфузионной терапией, использованием инотропных препаратов, проведением ИВЛ с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси). Только в подгруппе 1«Б» (уровень НЬ<130 г/л, СИ<2,4 л/мшгм"2) интраоперационное снижение потребления кислорода, по-видимому, зависело от его доставки. То есть, несмотря на низкий кислородный запрос на фоне общей анестезии и миорелаксации доставка кислорода в данной подгруппе достигала своего критического уровня.

Таблица 2

Динамика показателей, определяющих транспорт и потребление кислорода,

в подгруппе 1«Б»

Показатели Этапы

1 (п=18) 1 2 (п=18) , 3 (п=18)

НЬ, г/л 107,9±1,1 83,1±1,4* 89,5±3,9

СИ, л/мин-м"2 2,23±0,05 1,72±0,07* 1,68±0,06

иБ02, мл/мин'м"2 312,8±8,9 187,3±8,1* 193±11,5

иУОг, мл/мин-м'2 106,3±6,3 36,9±1,7* 77,3±6,2*

Кэ02, % 34,7±2,4 20,1±0,9* 40,2±2,0*

рН 7,37±0,02 7,3±0,01* 7,28±0,02

ВЕ, ммоль/л -1,9±1,1 -4,4±0,5 -7,7±0,9*

РаС02, мм рт.ст. 35,1±1,9 43,4±1,1* 28,1±1,6*

Важно также отметить, что у некоторых пациентов подгруппы 1«Б» на этапах 2-3 отмечались ишемические изменения на ЭКГ (на этапе 2 депрессия сегмента БТ у четырех пациентов; на этапе 3 у трех пациентов депрессия, а у двоих - элевация сегмента БТ). Изложенные факты, безусловно, должны вызывать настороженность и свидетельствуют о том, что даже на фоне анестезин вопрос о коррекции анемии не должен решаться шаблонно.

Выход пациентов из состояния анестезии приводил к постепенному восстановлению исходных показателей кислородного баланса. Наличие сопутствующей недостаточности кровообращения этот процесс затрудняло. При сочетании ее с анемией включение компенсаторных механизмов для предотвращения кислородной недостаточности (в частности, увеличение экстракции) было более отчетливым.

В конечном итоге полученные данные подтвердили существующее мнение о том, что предоперационный уровень НЬ, превышающий 130 г/л, можно считать оптимальным даже для больных с недостаточными функциональными резервами системы кровообращения. Более низкие значения НЬ не исключают напряжения компенсаторных механизмов, которые при прогрессировании анемии на фоне несостоятельности системы кровообращения могут быть неадекватными, в результате чего повышается вероятность развития неблагоприятных изменений и осложнений.

Оценка влияния анемии на течение послеоперационного периода

Вариант 1: контрольное значение НЬ —100 г/л в конце операции

На основании данного критерия весь массив больных был разделен на следующие подгруппы: 1«В» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЬ>100 г/л) - 11 человек, 1«Г» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЬ<100 г/л) - 14, 2«В» (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЬ>100 г/л) - 9 и 2«Г» (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЬ<100 г/л) - 85 пациентов. Анализ полученных данных показал, что чем ниже уровень НЬ, тем значимее фиксируемые изменения транспорта кислорода, его потребления, экстракции, показателей активности метаболизма. Важно отметит!., что в наших наблюдениях при уровне НЬ выше 100 г/л независимо от функциональных резервов системы кровообращения какие-либо послеоперационные осложнения и неблагоприятные сдвиги КОС, связанные с несоответствием транспорта и потребления кислорода, не возникали.

У больных с НЬ < 100 г/л и СИ > 2,4 л/мин-м"2 (подгруппа 2«Г») обращала на себя внимание высокая ЧСС, за счет которой обеспечивался надлежащий

уровень минутного объема кровообращения (табл. 3). Кроме того, у этих пациентов были сниженными значения Ра02, 8а1а02, а за счет одышки и РаСОг, и002, иУОг также были ниже, а Кэ02 у большей части больных - выше нормы. Другими словами, несмотря на приличное состояние системы кровообращения, анемия сопровождалась значительным напряжением механизмов ее компенсации. По-видимому, у некоторых пациентов данной подгруппы компенсаторные реакции оказались несостоятельными. Это, в частности, проявилось в развитии метаболического ацидоза, который в первые послеоперационные сутки имел декомпелсированный характер. Кроме того, у пациентов данной подгруппы отмечались ишемические изменения на ЭКГ (в одном случае элевация, а в другом депрессия сегмента БТ).

Таблица 3

Динамика показателей, определяющих транспорт и потребление кислорода,

в подгруппе 2«Г»

Показатели Этапы

3 4 5 6

8а1а02, % 97±0,2 93,4±0,2* 93,8±0,1 95,6±0,2*

БаПЮг, % 71,5±1 65,1±1* 64,8±0,8 67,5±1

РаО:, мм рт.ст. 111,7±2,4 84,8±0,4* 83,7±0,6 93,1±1,9*

Ру02, мм рт.ст. 46,4±0,6 37,9±0,3* 36,7±0,2 40,5±0,6

НЬ, г/л 85,2±0,9 80,5±0,8* 89,1±0,7* 94,7±0,8*

СИ, л/мин-м"2 2,05±0,03 2,69±0,06 2,72±0,05 2,72±0,05

ЧСС, в мин 86,1±1,6 97,0±1,9* 90,3±1,6 82,7±1,3*

иС02, мл/мин-м"2 229,6±5,3 274,2±7,4* 309±7,6* 332,2±7,2

иУОг, мл/мин-м"2 57,4±1,1 78,8±2,2* 90,8±1,5* 93±1,6

Кз02, % 26,4±0,9 30,4±1* 30,9±0,8 29,4±0,9

рН 7,39±0,01 7,33±0,01* 7,35±0,01 7,38±0,01

ВЕ, ммоль/л -1,3±0,4 -5,2±0,4* -4,2±0,3 -1,3±0,3*

РаС02, мм рт.ст. 34,8±0,7 33,1±0,9 35±0,8 37±0,8

У больных с НЬ < 100 г/л и СИ < 2,4 л/мин-м"г (подгруппа 1«Г») компенсаторные реакции вообще оказывались несостоятельными (табл. 4). Сразу после окончания анестезии ЧСС превышала у них 100 уд./мин, что, вероятно, способствовало сохранению малого сердечного выброса (исходно низкий УИ уменьшился более чем в 1,5 раза и составил 16,87±1,15), тахипноэ (РаСОз 28-32 мм рт.ст), снижению сатурации периферической крови. Показатель транспорта кислорода у этих больных был самым низким по сравнению с другими сравниваемыми подгруппами (1«В», 2«В» и 2«Г»), также как и его потребление тканями, несмотря на максимальные значения Кэ02. Кроме того, у пациентов данной подгруппы, в конце операции на протяжении исследуемого послеоперационного периода, отмечался выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз.

Таблица 4

Динамика показателей, определяющих транспорт и потребление кислорода,

в подгруппе 1«Г»

Показатели Этапы

3 4 5 6

8а1а02, % 96,9±1,1 91,4±0,8* 93,5±0,7 94±0,9

Ба^Ог, % 60,8±2,7 53±1,9 55,2±1,7 56,6±2,6

Ра02, мм рт.ст. 90,5±3,6 87,1±2,5 92,4±5 95,4±6,1

Ру02, мм рт.ст. 41,2±1,6 37,4±1,1 37,3±1 38,6±1,6

НЬ, г/л 82,0±2,5 74,6±2,4 81,3±1,4 88,9±2,1*

СИ, л/мин-м-2 1,68±0,06 1,74±0,05 1,88±0,05 1,93±0,05

ЧСС, в мин 101,9±3,3 106,6±4,7 106,1 ±4,1 101,5±2,7

и002, мл/мин-м-2 179,9±10,8 159,1±6,7 191,3±5,4* 216,9±10,4

и\Ю2, мл/мшгм-2 64,9±3,1 66,2±2,2 77,8±3* 85±4,6

Кэ02, % 37,3±2,4 42,1±1,5 41±1,7 39,9±2.2

рН 7,27±0,02 7,28±0,02 7,30±0,02 7,33±0,03

ВЕ, ммоль/л -7,7±0,8 -7,4±1,2 -7,1±0,8 -4,8±1,5

РаС02, мм рт.ст. 28,3±1,5 29,1 ±2,2 30,4±1,7 32,8±2,3

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом.

На этом фоне в конце операции и в раннем послеоперационном периоде у пациентов данной подгруппы отмечались как кардиальные осложнения, так и

осложнения хирургического порядка. В частности, на третьем этапе исследования именно в этой подгруппе у трех пациентов отмечена депрессия, а у двоих -элевация сегмента БТ. На следующий день после операции (этап 4) у четырех пациентов отмечена депрессия, а у двои> элевация сегмента ЭТ. У одной пациентки имело место значительное увеличение ЧСС на фоне постоянной формы мерцательной аритмии. На вторые сутки после операции (этап 5) у двоих пациентов имело место сохранение депрессии сегмента БТ, а у одного пациента -пароксизм мерцательной аритмии. На третьи сутки после операции у двух пациентов 1«Г» подгруппы констатировано развитие несостоятельности межкишечного анастомоза, а еще у одного - послеоперационного панкреатита.

Вариант 2: контрольное значение НЬ — 100 г/л в первые сутки после операции

На основании данного критерия весь массив больных был разделен на следующие подгруппы: 1«Д» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЬ>100 г/л) - 10 человек, 1«Е» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЬ<100 г/л) - 15, 2«Д» (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЬ>100 г/л) - 10 и 2«Е» (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЬ<100 г/л) - 84 пациентов. Анализ течения послеоперационного периода в этих подгруппах показал, что у пациентов с уровнем НЬ выше 100 г/л осложнения и значимые сдвиги КОС отсутствовали. У пациентов с уровнем НЬ ниже 100 г/л отмечалось осложненное течение послеоперационного периода и значимые сдвиги КОС. Необходимо отметить, что у пациентов с низкими функциональными резервами системы кровообращения выраженность изменений КОС была значительно больше. Осложненное течение послеоперационного периода у такой категории пациентов также отмечалось значительно чаще (табл. 5, б, 7).

Вариант 3: контрольное значение НЬ -80 г/л в конце операции

На основании данного критерия весь массив больных был разделен на следующие подгруппы: 1«Ж» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЪ>100 г/л) - 18 человек, 1«3» (СИ<2,4 л/мин-м"2; НЬ<100 г/л) - 7, 2«Ж» (СИ>2,4 л/мин-м"2; НЬ>100 г/л) - 70 и 2«3» (СИ>2,4 л/мин-м'2; НЬ<100 г/л) - 24 пациентов.

Анализ течения послеоперационного периода у пациентов с максимально выраженной анемией (менее 80 г/л в конце операции) показал (табл. 5 и 6), что изменения всех изучаемых показателей по своей направленности были такими же, как и у пациентов с уровнем НЬ в конце операции ниже 100 г/л. Однако ин-

тенсивность этих изменении была еще больше, свидетельствуя о большей выраженности неблагоприятных последствии анемии. Особенно отчетливо эго проявилось у пациентов с низкими резервами кровообращения.

Полученные данные также позволили утверждать, что наличие значительной послеоперационной анемии усложняло течение раннего послеоперационного периода независимо от типа кровообращения Однако при нормальных функциональных резервах системы кровообращения стабилизация показателей КОС и регресс ишемичсски* осложнений наступали ко 2-3 суткам. При низких резервах нарушения КОС, активация катаболизма и развитие осложнении из-за неадекватного транспорта кислорода были весьма заметны и требовали целенаправленного воздействия. И если в первые двое суток речь можно было вести только о кардиальных осложнениях, то на третьи сутки уже фиксировались и осложнения хирургического порядка.

Таблица 5

Изменения показателей КОС, а также транспорта и потребления кислорода

у больных с анемией и нормальными резервами системы кровообращения

Показатель Подгруппы Этапы исследования

№ Нв* 3 4 5 6

иБ02, мл/мин-м"2 2«Г» <100 г/л 229,6±5,3 274,2±7,4 309±7,б 332,2±7,2

2«Е» <100 г/л 273±7,4 308,7±7,7 333,8±7,1

2«3» <80 г/л 165,7±6,9 195,4±14,б 230,5±16,2 256,7±12

иУ02, мл/мин-м"2 2«Г» <100 г/л 57,4±1,1 78,8±2,2 90,8±1,5 93±1,6

2«Е» <100 г/л 77,8±1,9 89,9±1,3 '93±1,6

2«3» <80 г/л 56,6±2,7 73,4±2,6 85,4±2,1 95,4±3,2

Кэ02, % 2«Г» <100 г/л 26,4±0,9 30,4±1 30,9±0,8 29,4±0,9

2«Е» <100 г/л 30,2±1 30,7±0,8 29,2±0,9

2«3» <80 г/л 35,6±2,3 39,8+1,3 39,6±1,б 38,8±2

ВЕ, ммоль/л 2«Г» <100 г/л -1,3±0,4 -5,2±0,4 -4,2*0,3 -1,3±0,3

2«Е» <100 г/л -5,2±0,4 -4,2±0,3 -1,3±0,3

2«3» <80 г/л -3,6±1,2 -6±1.2 -6,8±0,7 -4,2±0,9

Таблица б

Изменения показателей КОС, а также транспорта и потребления кислорода у больных с анемией и низкими резервами системы кровообращения

Показатель Подгруппы Этапы исследования

№ Нв* 3 4 5 6

иБ02, мл/мин-м"2 1«Г» <100 г/л 179,9±10,8 159,1±6,7 191,3±5,4 216,9±10,4

1 «Е» <100 г/л 159,1±6,7 191,3±5,4 216,9±10,4

1«3» <80 г/л 152,3±6,2 65,5±1,7 81,9±3,1* 88,9±6

иУ02, мл/мин-м"2 1«Г» <100 г/л 64,9±3,1 66,2±2,2 77,8±3 85±4,6

1«Е» <100 г/л 66,2±2,2 77,8±3 85±4,6

1 «3» <80 г/л 61,3±3,5 43,9±0,7 43,3±1,4 42,5±2,4

Кэ02, % 1«Г» <100 г/л 37,3±2,4 42,1±1,5 41±1,7 39,9±2,2

1 «Е» <100 г/л 42,1±1,5 41±1,7 39,9±2,2

1«3» <80 г/л 40,8±3,1 43,9±0,7 43,3±1,4 42,5±2,4

ВЕ, ммоль/л 1«Г» <100 г/л -7,7±0,8 -7,4±1,2 -7,1±0,8 -4,8±1,5

1 «Е» <100 г/л -7,4±1,2 -7,1±0,8 -4,8±1,5

1 «3» <80 г/л -8,6±0,2 -9,5±0,2 -8,4±0,2 -4,8±2,3

Примечание: * - уровень ИЬ как критерий формирования подгруппы.

В данной ситуации интересно было проследить частоту тех или иных проявлений неблагоприятного течения анестезии и послеоперационного периода (табл. 7). Оказалось, что из семи пациентов подгруппы 1«3» у четверых на третьем этапе исследования была отмечена депрессия или элевация сегмента БТ. Всего же в 1-й группе изменения сегмента БТ на данном этапе были отмечены у пяти человек. При уровне НЬ на третьем этапе выше 80 г/л (88 г/л), подобные изменения были только у одного пациента (подгруппа 1«Ж»),

На четвертом этапе исследования в подгруппе 1«3» депрессия или элевация сегмента БТ отмечалась у пятерых пациентов. У одной пациентки параллельно имело место значительное увеличение ЧСС на фоне постоянной формы мерцательной аритмии. Всего же в 1-й группе изменения сегмента ЭТ на данном этапе отмечались у шести человек. Следовательно, уровень НЬ выше 80 г/л (86 г/л) был только у одного из них (подгруппа 1«Ж»).

В подгруппе 2«3» изменения сегмента Э'Г отмечены у двух пациентов (в одном случае элевация, а в другом депрессия). У больных с ббльшим уровнем

НЬ, относящихся ко всей 2-й группе, подобных изменений вообще не было (подгруппа 2«Ж»),

На вторые сутки после операции (этап 5) кардиальные и некардиальные неблагоприятные проявления отмечались только у пациентов 1-й группы. У одного пациента имело место сохранение депрессии сегмента Э'Г, еще у одного -пароксизм мерцательной аритмии. Необходимость продленной вентиляции легких сохранялась в данной подгруппе у четырех больных. У одного пациента депрессия сегмента БТ отмечалась при уровне НЬ более 80 г/л (88 г/л) (подгруппа 1«Ж»).

На третьи сутки после операции именно у пациентов 1«3» подгруппы констатировано развитие несостоятельности межкишечного анастомоза (2 случая), послеоперационного панкреатита (еще одно наблюдение).

Таким образом, у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией значимая послеоперационная анемия (НЬ<80 г/л) является определяющей в осложненном течении послеоперационного периода. Однако если у пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения более высокий уровень НЬ предупреждает развитие осложнений, то у пациентов с низкими резервами развитие осложнений возможно и при более высоких его значениях.

Таблица 7

Частота осложнений у больных различных подгрупп

Показатель Этапы исследования

Подгруппа СИ НЬ* 3 4 5 6

1«В» <2,4 л/мин-м-2 >100 г/л - — — —

2 «В» >2,4 л/мин-м-2 >100 г/л - — — -

1«Г» <2,4 л/мин-м-2 <100 г/л 5 7 3 3

2«Г» >2,4 л/мин-м-2 <100 г/л - 2 — -

1«Д» <2,4 л/мин м-2 >100 г/л — — — —

2«Д» >2,4 л/мин-м-2 >100 г/л - — — —

1 «Е» <2,4 л/мин-м-2 <100 г/л 5 7 3 3

2«Е» >2,4 л/мин-м-2 <100 г/л - 2 — —

1«Ж» <2,4 л/мин-м-2 >80 г/л - — — —

2«Ж» >2,4 л/мин-м-2 >80 г/л - — — -

1 «3» <2,4 л/мин-м-2 <80 г/л 4 6 2 3

2«3» >2,4 л/мин м-2 <80 г/л — 2 — -

22

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достаточно часто пациенты, отягощенные сопутствующей кардиальной патологией, нуждаются в операциях с большим объемом кровоиотери. Проводимая медикаментозная терапия, в том числе и анестезиологическое обеспечение операции, может как завуалировать, так и значимо изменить реакции организма на потерю крови. При этом имеющаяся кардиальная паюлогия зачастую существенно ограничивает возможности компенсаторных реакций.

Результаты исследования показали, что в интра- и в послеоперационном периодах неблагоприятные реакции и осложнения, связанные с анемией, наиболее часто развиваются именно у пациентов с низкими функциональными резервами. Общая анестезия повышает толерантность больных к анемии, но в полной мере не ликвидирует ее отрицательных последствий. Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что при неблагоприятных условиях (недостаток ПЬ, низкий СИ и, соответственно, нарушение транспорта кислорода) может привести к неадекватному развертыванию компенсаторных реакций в послеоперационном периоде и обусловить формирование дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода. Выраженная анемия (НЬ менее 80 г/л) может оказать неблагоприятное воздействие и на пациентов с нормальными функциональными резервами. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют более благоприятному течению, как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

Данное исследование также показгшо, что ограничительный подход к гемо-трансфузионной тактике приемлем только в отношении пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. У больных с низкими функциональными резервами он может приводить к развитию осложнений, что определяет необходимость весьма тщательно определять у них показания к использованию эрптроцитсодержащих сред.

ВЫВОДЫ

1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что в совокупности с возможностью увеличения в ходе нее доставки кислорода за счет адекватной инфузионной терапии, использования препаратов инотропного действия, ИВЛ и других приемов позволяет снизить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии.

2. У пациентов с кардиальной патологией и низкими функциональными резервами общая анестезия, однако, в полной мере не ликвидирует отрицательные

последствия анемии, что может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям

3. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессировании анемии по ходу операции компенсаторкые реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.

4. При уровне НЬ ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механизмов, которые при нормальных резервах кровообращения более эффективны, чем при низких. У пациентов с малым сердечным выбросом они могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению как анестезни, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

5. Уровень НЬ в интра- и послеоперационном периодах у больных с карди-альной патологией, но исходно нормальными резервами системы кровообращения не должен быть ниже 80 г/л. Более низкие показатели обусловливают напряжение компенсаторных механизмов, которые впоследствии могут оказаться несостоятельными.

6. У больных с кардшшьпой патологией и низкими резервами системы кровообращения, при операциях и в послеоперационном периоде использовать ограничительный подход к гемотрансфузии нецелесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью уточнения толерантности больных с кардиальной патологией к возникающей во время операции острой анемии, у них целесообразно в предоперационном периоде производить оценку функциональных резервов системы кровообращения. В тех случаях, когда СИ<2,4 л/мин-м"2 (ИРГТ по Тищенко М.И.), а реакция на пробу со стандартной физической нагрузкой неадекватная или парадоксальная, показания к гемотрансфузии должны быть максимально индивидуализированы, а исходный уровень НЬ поднят выше 130 г/л.

Хотя общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления .тканями кислорода, а доставка его в ходе нее может быть скорректирована за счет адекватной инфузиопной терапии, использования препаратов инотропного действия, ИВЛ и других приемов, у больных с низкими резервами системы крово-

обращения от ограничительного подхода к гемотрансфузионной терапии следует отказаться.

Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что снижает толерантность к анемии пациентов не только с низкими, но и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. Данное обстоятельство следует учитывать при определении показаний к гемо-трансфузии.

У больных с кардиальной патологией, но с исходно нормальными резервами системы кровообращения, допускать снижение уровня Hb в крови ниже 80 г/л не следует. При более низких показателях Hb, особенно в послеоперационном периоде, возможно возникновение несоответствия между потребностью тканей в кислороде и его доставкой, метаболических нарушений и осложненного течения послеоперационного периода.

Наиболее оптимальный уровень Hb у больных с низкими резервами системы 1сровообращения в интра- и послеоперационном периодах - выше 100 г/л.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудаев Л Л. Роль кислородного баланса в развитии кардиальных осложнений в периоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией / Л.Я. Рудаев, A.B. Суховецкий // X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (сборник научно-практических работ). - СПб., 2006. -С. 379-380.

2. Рудаев Л.Я. Сравнение адекватности общей комбинированной и сочетап-ной анестезий методом интраоперационного определения потребления кислорода / Л.Я. Рудаев, М.Е. Семенов, A.B. Суховецкий // Республиканская научно-практическая конференция с международным участием (сборник научно-практических работ). - Самарканд, 2006. - С. 15-16.

3. Перелома В.И. Влияние острой анемии на кис л ородотр ан сп ортну ю функцию крови в периоперационном периоде / В.И. Перелома, Ю.С. Полушин, Л Я. Рудаев, A.B. Суховецкий // Анест. и реаниматол. - 2007. - №3. - С. 33-36.

Формат 60x84 '/1{. Заказ Na 657

Подписано в печать 9 09 08

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность. Адекватное возмещение кровопотери у хирургических больных относится к важнейшим задачам, решаемым во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако, в настоящее время, подход к тактике кровезамещения далеко не однозначен. С одной стороны, в литературе активно дискутируется целесообразность внедрения в практику так называемого «ограничительного подхода», предполагающего довольно жесткое отношение к определению показаний к трансфузии донорских эритроцитов. Его сторонники ратуют за максимальное ограничение гемотрансфу-зий, считая, что даже выраженная гемодилюция и анемия, особенно во время анестезии, не сопровождаются ухудшением результатов лечения (Hebert Р.С. et al., 1999; Vincent J.L. et al., 2002; Corwin H.L. et al., 2004). В Российской Федерации такой подход даже нашел отражение в приказе Министерства Здравоохранения №363 (2002). С другой стороны, имеются определенные основания для того, чтобы утверждать о небезопасности подобных взглядов хотя бы у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией, так как низкие компенсаторные возможности системы кровообращения могут исключить адекватную гемодинамическую компенсацию анемии, особенно при остром ее развитии (Spahn D.R. et al., 1994; Carson L.J. et al., 1998; van der Linden P., 1998).

Достаточно противоречивы позиции в отношении гемотрансфузион-ной тактики и непосредственно в ходе анестезиологического обеспечения операций. Считается, что во время анестезии существенно снижается потребление кислорода тканями, а также имеется достаточно много способов оптимизировать доставку кислорода. Это дает возможность резко ограничить переливание эритроцитсодержащих сред (Weiskopf R.B. et al., 2002; van der Linden P. et al., 2003; Meier J. et al., 2004). В противовес приводятся данные о том, что анестезия может существенным образом изменить реакцию организма на кровопотерю и ограничить эффективность компенсаторных реакций при возникновении дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением (Shibutani К. 1983; НаЫег О. et al., 2005). При этом данные об изменении транспорта кислорода и тканевого газообмена у больных общехирургического профиля с различными резервами системы кровообращения не только во время операции, но и в послеоперационном периоде практически отсутствуют.

Известно, что сопутствующая кардиальная патология значительно снижает толерантность к анемии. При определении потребности в гемо-трансфузии у таких больных рекомендуется учитывать риск развития осложнений из-за неадекватной оксигенации тканей (Carson J.L. et al., 1996; Hebert P.C. et al., 1998; Redford M.J. et al., 2003 и др.). Однако эту точку зрения разделяют далеко не все исследователи, полагая, что тяжелая кардиальная патология совсем необязательно должна приводить к критическим нарушениям гомеостаза при анемии (Hogue C.W. et al., 1998; Rao S.V. et al., 2004).

Подобная неоднозначность делает избранную тему исследования весьма актуальной.

Цель работы

Изучить изменения кислородного баланса в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией при различной степени острой анемии и на этой основе выработать предложения по оптимизации у них гемотрансфузионной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей транспорта и потребления кислорода во время общей анестезии у больных с различными резервами системы кровообращения и исходным уровнем гемоглобина (НЬ).

2. Оценить возможность снижения гемотрансфузионной активности во время общей анестезии у пациентов с кардиальной патологией.

3. Изучить соответствие транспорта кислорода его потреблению у пациентов с кардиальной патологией в ближайшем послеоперационном периоде при различной выраженности анемии.

4. Уточнить критерии для кровезамещения у больных с исходно нормальными или сниженными резервами системы кровообращения на основании оценки течения анестезии и послеоперационного периода.

Научная новизна

На новой основе с использованием сведений о функциональных резервах системы кровообращения уточнены показания к трансфузии эритро-цитсодержащих сред в периоперационном периоде у больных с сопутствующей кардиальной патологией, которым выполняются сложные и травматичные вмешательства на органах брюшной полости.

Исследованы периоперационные изменения показателей транспорта и потребления кислорода. Установлено, что в интра- и послеоперационном периодах неблагоприятные реакции и осложнения, связанные с анемией, наиболее часто развиваются у пациентов с низкими функциональными резервами.

Общая анестезия повышает толерантность больных к анемии, но в полной мере не ликвидирует ее отрицательных последствий. Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что при неблагоприятных условиях (недостаток НЬ, низкий минутный объем кровообращения и, соответственно, нарушение транспорта кислорода) может привести к неадекватному развертыванию компенсаторных реакций в послеоперационном периоде и обусловить формирование дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода.

Показано, что выраженная анемия (НЬ менее 80 г/л) может оказать неблагоприятное воздействие как на пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами. При уровне Нв ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механизмов (увеличением минутной производительности сердца и экстракции кислорода) которые у больных с малым сердечным выбросом могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению, как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования появилась возможность уже в предоперационном периоде оценивать толерантность к острой анемии больных с кардиальной патологией в зависимости от функциональных резервов системы кровообращения и на этой основе предполагать тактику кровезамещения во время операции.

В результате работы установлено, что если интра- и послеоперационная анемия сочетается с исходно низкими функциональными резервами системы кровообращения, риск развития неблагоприятных реакций и осложнений возрастает. Тем самым подтверждена необходимость тщательной подготовки больных к операции для устранения неблагоприятных факторов (уменьшение исходной анемии, лечение сердечной недостаточности), а также своевременной коррекции возникающих вследствие интраоперационной кровопотери отклонений.

Полученные данные позволили уточнить значения НЬ, которые следует рассматривать в качестве показаний к гемотрансфузии во время анестезии и в послеоперационном периоде у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией.

Данное исследование также показало, что ограничительный подход к гемотрансфузионной тактике приемлем только в отношении пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения (хотя и у них следует избегать снижения уровня НЬ ниже 80 г/л). У больных с низкими функциональными резервами такой подход может приводить к развитию осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что позволяет уменьшить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии, но только у пациентов с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. У больных со сниженными резервами анемия даже на фоне общей анестезии может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям.

2. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессирова-нии анемии по ходу операции компенсаторные реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.

3. При уровне НЬ ниже 100 г/л компенсация негативных последствий анемии осуществляется за счет напряжения компенсаторных механизмов, которые у больных с исходно низкими резервами системы кровообращения могут оказаться несостоятельными.

4. В послеоперационном периоде анемия (НЬ ниже 80 г/л) у пациентов с кардиальной патологией сопровождается дисбалансом между доставкой кислорода и его потреблением, особенно при низких резервах системы кровообращения.

5. У больных с низкими резервами системы кровообращения ограничительный подход к гемотрансфузионной тактике использовать нецелесообразно.

Апробация работы и реализация полученных данных

О результатах исследования доложено на 517-ом заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (2008 г.). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, включая статью в журнале «Анестезиология и реаниматология» (2007 г.).

Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Они используются при проведении занятий со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей на кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена введением, 4-я главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями и списком использованной литературы. Работа изложена на 125 машинописных страницах, содержит 55 таблиц и 3 рисунка. Библиографический указатель состоит из 125 источников отечественной и иностранной литературы.

109 ВЫВОДЫ

1. Общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, что в совокупности с возможностью увеличения в ходе нее доставки кислорода за счет адекватной инфузионной терапии, использования препаратов инотропного действия, ИВЛ и других приемов позволяет снизить опасность отрицательных последствий остро развивающейся анемии.

2. У пациентов с кардиальной патологией и низкими функциональными резервами общая анестезия, однако, в полной мере не ликвидирует отрицательные последствия анемии, что может привести к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода, неадекватному развертыванию компенсаторных реакций, осложнениям.

3. При предоперационном уровне НЬ 100-130 г/л и прогрессирова-нии анемии по ходу операции компенсаторные реакции не в состоянии предотвратить возникновение дисбаланса между доставкой кислорода и его потреблением в интра- и послеоперационном периодах как у пациентов с низкими, так и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения.

4. При уровне НЬ ниже 100 г/л снижение доставки кислорода нивелируется напряжением компенсаторных механизмов, которые при нормальных резервах кровообращения более эффективны, чем при низких. У пациентов с малым сердечным выбросом они могут оказаться несостоятельными. Более высокие показатели НЬ (100 г/л и выше) способствуют благоприятному течению как анестезии, так и послеоперационного периода у всех категорий больных.

5. Уровень НЬ в интра- и послеоперационном периодах у больных с кардиальной патологией, но исходно нормальными резервами системы кровообращения не должен быть ниже 80 г/л. Более низкие показатели обусловливают напряжение компенсаторных механизмов, которые впоследствии могут оказаться несостоятельными.

6. У больных с кардиальной патологией и низкими резервами системы кровообращения, при операциях и в послеоперационном периоде использовать ограничительный подход к гемотрансфузии нецелесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью уточнения толерантности больных с кардиальной патологией к возникающей во время операции острой анемии, у них целесообразно в предоперационном периоде производить оценку функциональных резервов системы кровообращения. В тех случаях, когда СИ<2,4 л/мин-м-2 (ИРГТ по Тищенко М.И.), а реакция на пробу со стандартной физической нагрузкой неадекватная или парадоксальная, показания к гемотрансфузии должны быть максимально индивидуализированы, а исходный уровень НЬ поднят выше 130 г/л.

Хотя общая многокомпонентная анестезия приводит к снижению потребления тканями кислорода, а доставка его в ходе нее может быть скорректирована за счет адекватной инфузионной терапии, использования препаратов инотропного действия, ИВЛ и других приемов, у больных с низкими резервами системы кровообращения от ограничительного подхода к гемотрансфузионной терапии следует отказаться.

Завершение анестезии сопровождается повышением потребления тканями кислорода, что снижает толерантность к анемии пациентов не только с низкими, но и с нормальными функциональными резервами системы кровообращения. Данное обстоятельство следует учитывать при определении показаний к гемотрансфузии.

У больных с кардиальной патологией, но с исходно нормальными резервами системы кровообращения, допускать снижение уровня НЬ в крови ниже 80 г/л не следует. При более низких показателях НЬ, особенно в послеоперационном периоде, возможно возникновение несоответствия между потребностью тканей в кислороде и его доставкой, метаболических нарушений и осложненного течения послеоперационного периода.

Наиболее оптимальный уровень НЬ у больных с низкими резервами системы кровообращения в интра- и послеоперационном периодах - выше 100 г/л.

112