Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика кардиальных осложнений у больных при плановых операциях на сонных артериях

на правах рукописи

Ильин Сергей Александрович

Профилактика кардиальных осложнений у больных при плановых операциях на сонных артериях

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003164066

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнодогий»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук Субботин Валерий Вячеславович.

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор Николаенко Эдуард Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Смольников Павел Викторович, Ведущая организация

Институт нейрохирургии им Академика НН Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 124.01 при ФГУ "Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнодогий" 115998, Москва ул Большая Серпуховская Д 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Институт Хирургии им А.В Вишневского Росмедтехнодогий"

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Коков Л.С.

Актуальность проблемы

В настоящее время наиболее эффективным способом профилактики ишемического инсульта является операция на сонных артериях - каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) Выполнение данного хирургического вмешательства ^уменьшает частоту развития инсультов по сравнению с медикаментозным лечением на 53%, при этом летальность после КЭАЭ на порядок меньше - от 1% - 3% против 40% [G Matthew Longo, et al, 2005 Ercohe R et al, 2005 Enzo Ballotta et al, 2005 Mamsh Mehta, et al, 2005 Naylôr R 2000 Roberto Chiesa, et al, 2004 Boules TN, et al, 2005 ]

Однако, y хирургического лечения, как и у других методов, имеются свои недостатки К ним можно отнести такие периоперационные осложнения, как церебральная ишемия, периоперационный инфаркт миокарда и повреждение периферических нервов [Киселев ВО, 1993 Баяндин H Л , 2000 Кузьмин А Л, 2002 Усманов Р, 1988 ]

В силу специфики оперативного вмешательства (пережатие артерий, кровоснабжающих головной мозг), основным вопросом в хирургии сонных артерий был и остается вопрос профилактики ишемического повреждения ЦНС На этом фоне кардиальные осложнения отходят на задний план, не смотря на то, что они занимают второе место среди всех осложнений в хирургии сонных артерий В различных литературных источниках указывается, что частота развития кардиальных осложнений при выполнении КЭАЭ может достигать 27% [Hamman H, 1991 , Thomson J Е , et al, 1986] Инфаркт миокарда y больных со стенокардией после КЭАЭ встречается в 7% при И - III ФК заболевания, а при нестабильном течении - в 17% [Hamman H, 1991, Hans S S , et al, 1989, Thomson JE, et al, 1986 Cywmski JB, et al, 2006 Киселев ВО, 1993] Несмотря на имеющуюся проблему кардиальных осложнений, она остается недостаточно раскрытой Так, нет единого мнения о том, какие из факторов являются определяющими в их развитии Также нет работ, которые рассматривают профилактику кардиальных осложнений В доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной, нет четких указаний на то, какими критериями руководствоваться при коррекции сопутствующей патологии До настоящего времени не разработан Протокол периоперационного анестезиологического обеспечения при выполнении вмешательств на брахиоцефальных артериях

Перечисленные выше проблемы определяют актуальность настоящей работы

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов, онерируемых по поводу атеросклеротического поражения сонных артерий, за счет разработки Протокола, направленного на предупреждение кардиальных

больных при плановых каротидных эндартерэктомиях

Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:

1 Выявить значимые факторы состояния пациента, коррекция которых может снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы

2 Определить значимость неинвазивных инструментальных методов исследования в плане подготовки данной категории пациентов к плановой операции каротидная эндартерэктомия

3 Изучить влияние комбинированной общей анестезии на основе изофлюрана с фентанилом или закиси азота с фентанилом на частоту развития кардиальных осложнений

4 На основании полученных данных разработать Протокол периоперационного ведения больных при плановых каротидных эндартерэктомиях

Научная новизна

Впервые в отечественной анестезиологии, на основании большого клинического материала проведен анализ клинически значимых факторов, коррекция которых позволяет снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при операциях КЭАЭ

Впервые разработан Протокол периоперационного ведения больных при плановых вмешательствах на брахиоцефальных артериях, который позволил оптимизировать лечебные мероприятия до, во время и после операции и предупредить развитие кардиальных осложнений у этой группы больных, что значительно повысило качество лечения

Научно-практическая значимость

Исследования позволили

оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при плановом вмешательстве на брахиоцефальных артериях,

создать Протокол периоперационного ведения пациентов, оперируемых на сонных артериях, который позволил улучшить результаты лечения и уменьшить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных

создать базу данных пациентов, которая в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для различных ретроспективных исследований, а также может явиться прототипом при создании единой базы данных оперированных пациентов в условиях работы конкретного отделения анестезиологии

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены и успешно применяются в ФГУ «Институт

хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» Апробация работы.

Результаты исследования доложены на 3, б сессиях МНОАР (Голицино, 2002, 2005гг ), Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002), заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ Института хирургии им А В Вишневского «Росмедтехнологий» 7 июня 2007г Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы Она содержит 129 страниц текста, включая 13 таблиц, 3 рисунка Библиографический указатель содержит 318 источников, из них 102 отечественных и 216 иностранных авторов ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Выявленная на предоперационном этапе обследования сопутствующая патология требует проведения коррекции с целью достижения максимально возможной компенсации состояния больного

Использование информационной насыщенности электоэнцефалограммы в интраоперационном мониторинге центральной нервной системы позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, что достоверно уменьшает расход наркотического анальгетика и способствует своевременному восстановлению дыхательной функции пациента (экстубация в условиях операционной), обеспечивая тем самым более комфортное течение послеоперационного периода

Комбинированная общая анестезия на основе изофлурана в сочетании с фентанилом у пациентов в плановой хирургии сонных артерий предпочтительнее, чем комбинированная общая анестезия на основе закиси азота и фентанила, тк позволяет достоверно уменьшить количество кардиальных осложнений

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Исследование проведено в ФГУ «Институт Хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» с 2001 по 2004 гг Дизайн исследования представлен на схеме

Первый этап (ретроспективный) 2001-2003 гг Количество пациентов - 355 Задачи выявить значимые факторы развития кардиальных осложнений, определить значимость неинвазивных инструментальных методов исследования

Создание промежуточного Протокола периоперационного ведения пациентов с целью снижения кардиальных осложнений при выполнении плановых операций на сонных артериях

Второй этап (проспективный) 2004 г

Количество пациентов-139

Задачи: оценить влияние применения

разработанного алгоритма на развитие

кардиальных осложнений,

изучить влияние различных видов

анестезии на частоту развития

кардиальных осложнений

Создание Протокола, направленного на снижение кардиальных осложнений при выполнении плановых КЭАЭ

Всего в исследование было включено 494 пациента, которым была выполнена плановая каротидная эндартерэктомия

Характеристика прооперированных больных.

Характеристика прооперированных больных представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика прооперированных больных

показатель Этапы исследования

2001-2003 гг 2004 г

Пол м п=259 (73%) п=100 (72%)

ж п=96 (27%) п=39 (28%)

возраст 64±8 лет 63,9±8,1 лет

Старше 60 л п=181 (51%) п=64 (46%)

Старше 70 л п=93 (26,2%) п=35 (25,2%)

вес 77,2±14,3 кг 76,6±13,6 кг

Ср время пребывания в клинике 17±18,2 койко-дней 17,2±7,3 койко-дней

Ср время операции 1,7±0,7час 1,5±0,5 час

Время пережатия СА 28±18,4мин 29,2±16,4 мин

Постановка шунта п=76 (21,4%) п=19 (13,7%)

ASA III п=316 (89%) п=123 (88,5%)

IV п=39(11%) п=16 (11,5%)

Вид анестезии Закись азота + фентанил п=277 (78%) п=70 (50,4%)

Изофлюран + фентанил п=78 (22%) п=69 (49,6%)

Исходя из представленных данных статистически значимых различий по антропометрическим данным (полу, возрасту, весу), шкале ASA, времени пережатия сонной артерии, проценту операций, выполненных в условиях внутрисосудистого шунтирования, и по времени пребывания в клинике (койко-день), на разных этапах исследования выявлено не было

У всех обследованных пациентов имелись заболевания сердечно-сосудистой системы В подавляющем большинстве случаях у них наблюдалось сочетание ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией Сопутствующий СД встречался в 15,5% случаев (55 пациентов) на первом этапе исследования и в 15,1% (21 пациент) - на втором Структура патологии ССС представлена в таблице 2

Таблица 2

Структура патологии сердечно-сосудистой системы у обследованных _пациентов в группах 2001-2003 гг. и 2004 г._

Диагноз Наблюдения в гр. 2001-2003 гг. (п=355) наблюдения в гр. 2004 г (п=139)

Абс кол-во | % Абс кол-во | %

ИБС 81.1% 59%

в том числе:

Атеросклеротический кардиосклероз 36 10,1 36 25,9

Постинфарктный кардиосклероз 77 21,7 23 16,5

Стенокардия напряжения, ФКI 24 6,8 9 6,5

Стенокардия напряжения, ФКП 84 23,7 29 20,9

Стенокардия напряжения, ФКШ 22 6,2 5 3,6

Стенокардия покоя 2 0,6 1 0,7

Безболевая ишемия миокарда 26 7,3 8 5,8

Реваскуляризация миокарда 17 4,8 8 5,8

ИБС в сочетании с СД 55 15,5 21 15,1

нарушения ритма сердца и проводимости 36,9% 38,9%

в том числе:

нарушения проводимости 46 12,9 21 15,1

желудочковая э/с 17 4,8 9 6,5

наджелудочковая э/с 25 7,0 15 10,8

мерцательная аритмия, 35 9,9 9 6,5

наличие ЭКС 8 2,25 0 0

др. заб-я сердечнососудистой системы 135,2% 140,3%

в том числе

Гипертоническая б-нь II-III CT 351 98,9 135 98,5

НКI - II ст 13 3,7 2 1,4

Перенесенное ОНМК 116 32,7 58 41,7

1 Метод анестезиологического пособия Премедикация феназепам 0,01 мг per os в 22-00 часа на кануне операции Реланиум 0,15 мг/кг внутримышечно в сочетании с фентанилом 100 мкг за 30-40 мин до подачи в операционную Атропин 0,008 мг/кг - на операционном столе при отсутствии противопоказаний Схема анестезии

• а) индукция тиопентал-натрий 2,5-4мг/кг, либо пропофол 2-4мг/кг, фентаншх 5мкг/кг в/в,

• б) тотальную миоплегию осуществляли введением нимбекса 0,15 мг/кг на интубацию трахеи, а впоследствии использовали для поддержания миоплегии в дозе 0,06 мг/кг в час,

• в) поддержание анестезии ИВЛ в режиме нормовентиляции смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2 1 или форан с кислородом до 0,8 МАК (0,9 об%) Дробное введение фентанила 0,005мг/кг/ч, на время наиболее травматичного этапа операции анестезию углубляли введением фентанила или увеличением концентрации форана в газовой смеси до 1-1,5 МАК,

• г) фармакологическую гипертензию на основном этапе создавали инфузией 0,2% раствора фенилэфрина (мезатона) в начальной дозировке 0,3-0,5 мкг/кг в мин

В группе 2004 г до начала индукции проводили инотропную поддержку 0,5% раствором Допамина с начальной скоростью инфузии 5 мкг/кг/мин для достижения ЧСС более 60 уд в мин При неэффективности начальной дозы ее увеличивали Частоту сердечных сокращений поддерживали в физиологических пределах 72 + 11 уд в 1 мин Кардиотропную терапию осуществляли с момента катетеризации периферической вены 0,5% раствором "Перлинганита" с начальной скоростью 0,3 мкг/кг/мин В этой же группе был применен мониторинг состояния центральной нервной системы для оценки глубины анестезии

2 Мониторинг состояния центральной нервной системы Контроль глубины анестезии осуществляли с помощью одноканального энцефалографа (предусилителя биопотенциалов оригинальной конструкции), соединенного через аналого-цифровой преобразователь с компьютером [Петров О В, Виноградов В Л , 1993 Виноградов В Л, 1996 г Виноградов В Л, Лихванцев В В , Субботин В В, и др, 2002 ] Активный (положительный) игольчатый электрод фиксировали на коже головы в точке «Cz» по «Международной системе 10-20», пассивные «чашечные» электроды (отрицательные) закреплялись на мочках ушей Производили визуальную оценку электроэнцефалограммы с определением уровня ИНЭЭГ в режиме on line ИНЭЭГ определяли в процентах из отношения дисперсии сигнала, полученного сжатием ЭЭГ, к дисперсии исходной ЭЭГ [Петров О В 1997 ]

Методы исследования.

1 Общеклинические методы исследования

Дооперационные исследования включали объективные данные осмотра, лабораторно-инструментальные исследования для подтверждения основного диагноза и выявления сопутствующей патологии С целью верификации сопутствующей патологии в программу исследования включали определение гематокрита, уровня сахара и электролитов плазмы (калия, натрия, кальция), определение типа липидограммы (холестерин, бета-липопротеиды и общие липиды крови), рентгенографию органов

грудной клетки, регистрацию ЭКГ в динамике, ЭХО-КГ, нагрузочные тесты (ЧПС-тест, тредмил-тест), Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ

Интраоперационный мониторинг постоянный контроль ЭКГ в пяти отведениях, ЧСС, пульсоксиметрию, инвазивное и неинвазивное измерение АД, определение уровеня гликемии, КОС и газового состава крови, содержания гемоглобина, калия и натрия плазмы Всем больным проводили мониторинг Fi и Et кислорода, ингаляционного агента и С02 На втором этапе исследования дополнительно контролировали степень угнетения центральной нервной системы по информационной насыщенности ЭЭГ [Субботин В В 2003 г]

Послеоперационный мониторинг контроль ЭКГ, ЧСС, пульсоксиметрия, инвазивное и неинвазивное измерение АД, уровень гликемии, определение КОС и газового состава крови, содержания гемоглобина, калия и натрия плазмы 2 Статистические методы исследования Для математической обработки полученных данных использовали методы описательной и вариационной статистики При проверке гипотез для сравниваемых выборок в случае нормального распределения данных применяли зависимый и независимый t-критерий Стьюдента Разницу между сравниваемыми величинами считали значимой, начиная со значения р<0,05 При ненормальном распределении обработку данных производили методами непараметрической статистики Применяли методы Хи-квадрат (Pearson Chi-square), метод ранговой корреляции Спирмена (Spearman Rank Order Correlations), одно- и двусторонний точный критерий Фишера, регрессионный анализ Для статистической обработки данных использовали программу STATISTICA - 6 [StatSoft, Inc (2001) STATISTICA (data analysis software system), version 6] Данные представлены в виде среднего ± стандартного отклонения

Результаты собственных исследований Структура осложнений.

Общее количество осложнений составило 25,7% (127 пациентов), из них на первом этапе кардиальные - 21,7% (77 пациентов) и некардаальные - 7% (25 пациентов), на втором этапе количество кардиальных осложнений составило 9,3% (13 пациентов), некардиальных - 8,6% (12 пациентов) Структура осложнений представлена в таблице 3

Таблица 3

Структура осложнений оперированных пациентов

Осложнения группа 20012003 гг (п=355) группа 2004 г (п=139)

Кардиальные п=77 (21,7%) п=13 (9,3%)

Остро возникшие нарушения ритма сердца и проводимости п=19 (5,4%) п=4 (2,8%)

Преходящая ишемия миокарда или возникшая стенокардия п=44 (12,4%) п=9 (6,5%)

Инфаркт миокарда п=11 (3,1%) п=0

Сердечная недостаточность п=3 (0,8%) п=0

Некардиальные осложнения п=25 (7,0%) п=12 (8,6%)

Острое нарушение мозгового кровообращения п=9 (2,5%) п=2 (3,4%)

Тромбоз ВСА п-5 (1,4%) п=2 (1,4%)

П/о кровотечение п=5 (1,4%) п=2 (1,4%)

Отрыв заплаты п=1 (0,3%) п=0

Прочие п=3 (0,8%) п=6 (4,3%)

Итого п=102 (28,7%) п=25 (18%)

После проведенной статистической обработки материала в группе 2001-2003 гг были выявлены достоверные корреляционные связи между кардиальными осложнениями (КО) и данными периоперационного периода

1. Антропометрические и демографические характеристики, влияющие на частоту развития КО.

При определении корреляционной зависимости между кардиальными осложнениями и антропометрическими характеристиками достоверная связь установлена только с возрастом больных R-0,111 (Spearman Rank Order Correlations) при p=0,03 2 Связь между данными анамнеза и вероятностью развития КО.

Таблица 4

Корреляционная зависимость развития карднальных осложнений и данных

анамнеза

N факторы 2001-2003 г.г

п R Р

1 КО и ИБС 288 0,15 0,00

2 КО и недостаточность кровообращения 13 0,19 0,00

3 КО и ишемия миокарда безболевая 26 0,17 0,00

4 КО и инфаркт Миокарда 77 0,14 0,01

5 КО и нарушения ритма 123 0,13 0,02

6 КО и ФК стенокардии 132 0,11 0,03

В таблице представлены только те фоновые заболевания, которые обладали достоверной корреляционной связью с КО Проведенный анализ показывает, что к ним относится ИБС в различных своих проявлениях, нарушения ритма, требующее медикаментозной коррекции (мерцательная аритмия тахисистолическая форма, частая желудочковая и/или политопная экстрасистолия), недостаточность кровообращения

3. Связь развития КО с результатами дополнительных методов обследования.

В связи с поставленными задачами, были рассмотрены корреляционные связи КО с

результатами дополнительных методов исследования, которые представлены в таблице 5

Таблица 5

Связь кардиальных осложнений с результатами дополнительных методов

обследования

N дополнительные методы исследования п И Р

1 КО и ЧПС-тест 225 0,25 0,00

2 КО и Размер полостей сердца 191 0,21 0,00

3 КО и Фракция выброса 216 0,14 0,04

Как представлено в таблице 5, наибольший коэффициент корреляции 11=0,25 (р=0,0002) наблюдается между КО и результатами ЧПС-теста Это означает, что именно данное исследование является наиболее информативным в определении степени риска развития КО, тк именно ЧПС-тест определяет степень толерантности миокарда к физической нагрузке Далее в порядке убывания коэффициента корреляции располагаются взаимосвязанные данные ЭХО кардиографического исследования размер полостей сердца Я=0,21 (р=0,0042) и фракция выброса 11=0,14 (р=0,0373) Данное обстоятельство позволяет считать эти показатели предикторами возможности адаптации миокарда к нагрузке Т е, чем ниже фракция выброса и больше размер полостей сердца, тем выше вероятность развития КО

4. Связь между КО и предоперационной подготовкой.

Для оценки связи предоперационной подготовки с КО был проведен корреляционный

анализ 4-х групп пациентов Группы формировались по следующим принципам

не нуждающиеся в лечении перед операцией (пациенты с адекватно подобранной терапией до поступления в стационар),

компенсированные пациенты (пациенты с адекватно подобранной терапией непосредственно в стационаре),

субкомпенсированные пациенты по сахарному диабету (пациенты, у которых перед операцией удалось достичь субкомпенсации по сахарному диабету и полной компенсации по остальным сопутствующим заболеваниям),

субкомпенсированные пациенты по артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (перед операцией оставались нестабильными показатели АД, сохранилась нестабильная форма стенокардии).

Другие сочетания сопутствующей патологии не рассматривались, т.к. в связи с малым количеством наблюдений, статистического сравнение их было невозможно.

Коэффициент корреляции между степенью компенсации сопутствующей патологии и КО составил 0,44 при крайне высокой достоверности полученных данных р<0,00000. Этот факт означает, что состояние пациента в предоперационном периоде оказывает существенное влияние на частоту возникновения КО. Для выявления структуры этой связи мы оценили процент возникновения КО во всех группах. Данные представлены рисунке 1.

120 100 80 % 60 40 20 О

не нундаац ког/пенс. суСкомп еис. субкомпенс.

СД АД и ИБС

[□без КОШКЕ)]

Рис 1. Зависимость развития кардиальных осложнений от предоперационного состояния пациента.

Представленные на рисунке данные демонстрируют, что процент возникновения КО в группах пациентов, не нуждавшихся в лечении и компенсированных перед операцией, одинаков и составляет 14,7% и 16,7% соответственно. В группе пациентов с субкомпенсированным сахарным диабетом процент КО составил уже 43,75, в то время как у пациентов с субкомпенсироваными артериальной гипертензией и ИБС данный показатель достигает 91,3%. Таким образом, можно сделать вывод о том, что чем адекватнее подготовлен пациент к операции, тем меньше вероятность развития кардиальных осложнений.

5 Связь между КО и параметрами состояния пациента в интраоперационном периоде.

Был проведен корреляционный анализ зависимости КО от параметров состояния пациента в интраоперационном периоде, результаты которого представлены в таблице 6

Таблица 6

Связь кардиальных осложнений с параметрами состояния пациента

в интраоперационном периоде

Параметр состояния N R p-level

Инотропная поддержка 92 0,16 0,003

Поздняя экстубация 355 0,16 0,002

ЧСС до индукции 355 -0,11 0,033

Полученные данные демонстрируют положительное значение коэффициента корреляции между КО и использованием инотропной поддержки (R=0,16, р=0,003), те применение препарата, который улучшает характеристики работы сердца увеличивает количество КО, что, на первый взгляд, представляется парадоксальным фактом По нашему мнению, это связано с тем, что инотропную поддержку начинали после развития критических инцидентов со стороны ССС (артериальная гипотензия, выраженная брадикардия) [Казакова ЕА 2007], что уже не позволяло предупредить развитие КО Кроме того, в этих условиях использование допамина могло привести к несоответствию соотношения доставки/потребления кислорода миокардом, что и являлось основной причиной возникновения рассматриваемых осложнений

Другим фактором, имеющим достоверную связь с КО, является время экстубации больного (до 3-х часов или более 3-х часов после окончания операции)

Не смотря на то, что достоверной связи между расходом фентанила (мкг/кг/час) и количеством КО не выявлено, коэффициент взаимной корреляции между «поздней» экстубацией и общей дозой фентанила (мг/кг) составляет 0,30 (р<0,000000008) Это обусловлено тем, что увеличение дозы наркотического анальгетика приводит к угнетению дыхания и сознания, что ведет к более поздней экстубации пациентов и требует продленной ИВЛ При выполнении КЭАЭ в отсутствии мониторинга функциональной активности ЦНС, это объясняется стремлением анестезиолога устранить расцениваемую им реакцию ССС (повышение АД и увеличение ЧСС) как недостаточность анальгезии, а, на самом деле, являющуюся рефлекторным ответом на пережатие ОСА или денервацию гломуса

Не вызывает сомнения тот факт, что ранняя экстубация пациентов в состоянии послеоперационной медикаментозной седации устраняет отрицательное влияние ИВЛ на ССС и реакцию пациента на интубационную трубку Это уменьшает вероятность развития

КО, связанных с физиологическими изменениями организма опосредовано повышающими потребность миокарда в кислороде

Неожиданным явилось обнаружение достоверной отрицательной корреляции между КО и повышением ЧСС до индукции По нашему мнению, объяснение этого факта заключается в том, что среднее ЧСС у данных больных составляла 68,4±10,9 уд/мин , что относится к нормальному физиологическому диапазону Небольшое увеличение ЧСС благоприятно сказывается на состоянии больного во время индукции, т к способствует поддержанию МОС Брадикардия у данной группы пациентов обусловлена приемом ¡5-блокаторов в качестве базисной терапии, что оказывает положительное влияния на ССС в виде снижения потребления миокардом кислорода Однако, во время анестезиологического пособия, вызываемая ими выраженная стойкая брадикардия и неадекватная реакция на м-холиномиметики способствует развитию синдрома низкого сердечного выброса, что, не смотря на сниженную потребность миокарда в кислороде, приводит к нарушению трофики миокарда и, вследствие этого, к развитию КО 6. Связь мезвду КО и данными послеоперационного периода.

Результаты исследования развития КО в послеоперационном периоде представлены в таблице 7

Таблица 7

Связь кардиальных осложнений с данными послеоперационного периода

параметр N И Р

КО и нитраты 139 0,25 0,000

КО и гипотония 11 0,14 0,007

Наибольший коэффициент корреляции 11=0,25 (р=0,000002) наблюдается между КО и использованием нитратов Положительное значение коэффициента корреляции означает, что применение нитратов приводит к увеличению количества КО, т е и в этом случае отмечен «парадоксальный» эффект от применения препарата Единственно возможным объяснением такого несоответствия может служить то, что нитраты назначали несвоевременно, т е «вдогонку» уже развившимся в ССС изменениям

Меньший коэффициент корреляции выявлен у гипотонии 11=0,14 (р=0,007) Для больных с выполненной КЭАЭ гипотонией, согласно данным результатов проведенного нами исследований, нужно считать стойкое снижение систолического АД ниже 100 мм рт ст С одной стороны, снижение артериального давления, вследствие различных не кардиальных причин (гиповолемия, вазодилятация), вызывает напряжение компенсаторных механизмов ССС для поддержания адекватного МОС Это приводит к увеличению потребления миокардом кислорода и при скомпрометированном сердце может вызывать различные кардиальные осложнения С другой стороны, гипотония сама

по себе является проявлением уже развившихся миокардиальных нарушений, что, соответственно, усиливает корреляционную зависимость

7 Разработка принципов периоперационного ведения больных при каротидной эндартерэктомии (промежуточный алгоритм)

На основании проведенного исследования нами были разработаны и предложены принципы периоперационного ведения больных при плановых КЭАЭ, направленных на снижение количества КО

- Дооперационный период:

1 При выявленных нарушениях нормогликемии необходимо добиться максимальной компенсации данного состояния Компенсация - это содержание глюкозы в сыворотке крови в пределах 3,5-6,1 ммоль/л или НвА1с 6,0-6,5% Субкомпенсация - содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, и глкжозурия, не превышающая 50 г в сутки при отсутствие ацетонурии Декомпенсация -количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л, а в моче - более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза) [Дедов И И 2003 г]

2 При наличии у пациента сопутствующей ИБС (стенокардия 3-4 ФК, безболевая ишемия миокарда, перенесенный инфаркт миокарда более 6 месяцев, признаки недостаточности кровообращения, нарушения ритма) ему показано обязательное выполнение нагрузочных проб и ЭхоКГ исследования Критериями компенсации являются переход в стабильную форму стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, купирование нарушений ритма, уменьшение количества экстрасистол, либо полное их устранение, увеличение фракции выброса, устранение отеков нижних конечностей

3 Артериальная гипертензия Критерий компенсации: стабилизация цифр АД при наличии вазоренальной гипертензии или снижение цифр АД до нормальных величин при эссенциальной гипертензии Для эссенциальной гипертензии компенсацией считают уровень АД не выше 140/90 мм рт ст, субкомпенсацией -не выше 160/95 ммртст декомпенсацией - выше 160/95 ммртст, либо нестабильные цифры АД в течение курса медикаментозной терапии

Предоперационная подготовка предполагает максимальную компенсацию выявленного патологического состояния Она может проводиться непосредственно в хирургической клинике, куда госпитализирован больной, либо в условиях поликлиники или специализированного стационара Сроки предоперационной подготовки должны соответствовать стандартам качества лечения

- Интраоперационный период.

4. В интраоперационном периоде обязательно использование средств инотропной поддержки (допамин) в профилактических целях (5 мкг/кг/мин.), что позволяет предупредить нестабильность гемодинамики и управлять АД на всех этапах оперативного вмешательства.

5. Частота сердечных сокращений должна находиться в физиологических пределах и быть не ниже 60 уд. в 1 мин.

6. Необходимо стремиться к ранней экстубации пациентов, что возможно при использовании мониторинга функционального состояния ЦНС [Петров О.В. 1997. Виноградов В.Л. 1996 г. Воловик А.Г. 2002. Субботин В.В. 2003.].

- Послеоперационный период.

7. Необходимо избегать эпизодов гипотонии. Согласно анализу полученных нами результатов, для КЭАЭ гипотонией считаем стойкое снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.

8. Нитропрепараты необходимо применять в профилактических целях по показаниям (данные анамнеза и характер течения интраоперационного периода). Начальная скорость инфузии составляет 0,3 мкг/кг/мин.

Влияние применения промежуточного алгоритма на частоту развития кардиальных

осложнений.

Применение алгоритма позволило значительно сократить количество КО в группе больных, оперированных в 2004 г., что представлено на рисунке 2.

40 30 £ 20 10 О

2001-2003 гг. 2004 г.

Рис. 2. Количество кардиальных осложнений на этапах исследования.

Однако, не смотря на очевидное снижение КО на втором этапе исследования, интерпретировать полученные данные, как успех не совсем корректно из-за

21,7

• 'Г.". 9,3

несопоставимости групп по исходному состоянию пациентов Так, во второй группе было больше больных с неотягощенным анамнезом, меньше больных с ИБС, практически отсутствовали больные с безболевой формой ИБС и стенокардией напряжения ФКЗ (см таблицу 2) Для рандомизации групп мы применили один из методов многомерной статистики - кластер-анализ Это алгоритм иерархической классификации с построением графика - дендрограммы, отражающей процесс объединения в группы случаев, похожих друг на друга по тому или иному признаку В нашем случае по данным анамнеза В рандомизированные группы вошли пациенты первого и второго этапов исследования с ИБС (коранарокардиосклероз), стенокардией ФК 1-2 и перенесенным ИМ в анамнезе Данные о КО представлены в таблице 8

Таблица 8

Распределение осложнений после рандомизации групп_

Анамнез осложнения 2001-2003 гг осложнения 2004 г

без осложнений кардиальные осложнения без осложнений кардиальные осложнения

абс % абс % абс % абс %

ИБС (коранарокардиосклероз), стенокардия ФК 1-2 и перенесенный ИМ 185 85,6 31 14,3 65 95,6 3 4,4

Таким образом, мы можем утверждать, что применение алгоритма позволило значимо снизить кардиальные осложнения с 14,3 до 4,4% (р<0,05), что естественным образом отразилось на структуре летальности

Анализ летальности на этапах исследования.

Все случаи летальных исходов наблюдались только в группе 2001-2003 гг и

составила 3,4% (п=12) Структура описанных осложнений представлена в таблице 9

Таблица 9

_Структура летальности в группе больных, оперированных в 2001-2003 гг.

Причина смерти Абсолютное количество В % от умерших (п=12) В % от оперировании х (п=355)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) 5 42 1,4

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) 4 33 1,1

Фатальный инфаркт миокарда (ИМ) 3 25 0,8

Итого 12 100 3,3

Для выяснения причин снижения КО на втором этапе мы провели корреляционый анализ между различными параметрами периоперационого периода и кардиальными осложнениями аналогично схеме исследования на первом этапе

Проведенный анализ показал положительное влияние предлагаемого алгоритма из 16 факторов, обладающих кореляционной связью с КО, выявленных на первом этапе осталось 4. Данные представлены в таблице 10

Таблица 10

Изменение количества факторов на этапах исследования, обладающих корреляционной связью с кардиальными осложнениями до и после применения

Фактор Первый этап Второй этап

возраст + -

ИБС (коронарокардиосклероз) + +

НК + -

безболевая ишемия миокарда + -

перенесенный ИМ + -

нарушения ритма + -

ФК стенокардии + +

ЧПС-тест (средний либо низкий коронарный резерв) + -

размер полостей сердца (увеличение) + +

фракция выброса (сниженная) + -

степень предоперационной компенсации + +

инотропная поддержка + -

поздняя экстубация + -

ЧСС до индукции (брадикардия) + -

применение ншропрепаратов в послеоперационном периоде + -

гипотония в послеоперационном периоде + -

Применение мониторинга глубины анестезии, предложенного в промежуточном алгоритме, позволило обеспечить адекватный уровень анестезии, что привело к уменьшению расхода фентанила с 6,3±2,4 мкг/кг/час в группе 2001-2003 гг до 5,0±1,8 мкг/кг/час в группе 2004 г (р<0,05) Это в свою очередь позволило избежать поздней экстубации больного на втором этапе исследования

Одой из задач нашего исследования было определение влияния различных ингаляционных анестетиков на частоту развития КО Полученные нами данные указывают на то, что в группе, где использовали изофлюран количество кардиальных осложнений значительно ниже, чем в группе с закисью азота, что не противоречит литературным источникам и может косвенно свидетельствовать о кардиопротекторном свойстве изофлюрана по сравнению с закисью азота [Васильев А В исоавт 1990 D Kling etal 1987] Полученные данные представлены в таблице 11

Таблица 11

Зависимость кардиальных осложнений от вида применяемого _ингаляционного анестетика_

Вид анестетика Осложнения 2004 г

Закись азота п=69 (14,3%)

Изофлюран п=70 (4,4%)

р=0.041 (Односторонний критерий Фишера)

Необходимо отметить, что группы были сопоставимы по остальным показателям полу, возрасту, анамнезу, времени пережатия сонной артерии и т д

Подводя итог проведенному исследованию, можно сделать вывод, что применение разработанного «Протокола периоперационного ведения больных при каротидной эндартерэктомии» обеспечивает повышение безопасности пациентов за счет снижения частоты периоперационнных кардиальных осложнений Следует отметить, что по нашим данным, превентивное интраоперационное использование нитратов обеспечивает благоприятные условия работы сердечной мышцы при «скомпрометированном» миокарде Кроме того, применение в схеме анестезиологического обеспечения изофлюрана позволило уменьшить количество КО почти в три раза

Заключительный Протокол периоперационного ведения больных при каротидной эндартерэктомии полностью представлен в Практических рекомендациях настоящего автореферата

Выводы

1 На этапе предоперационной подготовки наиболее значимым клиническим фактором является степень коррекции сопутствующей патологии сердечнососудистой системы

2 У больных с субкомпенсированным состоянием сердечно-сосудистой системы количество кардиальных осложнений в периоперационном периоде составляет 71%-91%, против 2%-17% при максимально возможной компенсации указанной патологии

3 При предоперационной оценке состояния больных, которым планируется каротидная эндартерэктомия наиболее информативными неинвазивными методами в плане изучения резервов сердечно-сосудистой системы являются определение коронарного резерва (нагрузочный тест), эхокардиографическая оценка размеров полостей сердца и сократимости миокарда левого желудочка

4 Оптимальным видом анестезиологического пособия является сочетание изофлюрана с фентанилом под контролем функциональной активности центральной нервной системы

5 Применение Протокола позволило снизить количество переоперационных кардиальных осложнений в 3,3 раза

Практические рекомендации Протокол периоперационного ведения больных при каротидной эндартерэктомии:

При наличии патологии со стороны эндокринной системы (сахарного диабета) необходимо максимально компенсировать данную патологию Компенсация -содержание глюкозы в сыворотке крови в пределах 3,5-6,1 ммоль/л или НвА1с 6,0-6,5% Субкомпенсация - содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, глюкозурия, не превышающий 50 г в сутки, и отсутствием ацетонурии Декомпенсация -количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л, а в моче - более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза)

1 При наличии у пациента сопутствующей ИБС (стенокардия 3-4 ФК, безболевая ишемия миокарда, перенесенный инфаркт миокарда более 6 месяцев, признаки недостаточности кровообращения, нарушения ритма) ему показано обязательное выполнение нагрузочных проб и ЭхоКГ исследования Критериями компенсации считаются - купирование, урежение приступов, переход в стабильную стенокардию, повышение толерантности к физической нагрузке, купирование нарушений ритма, уменьшение количества экстрасистол, либо полное их устранение, увеличение фракции выброса, устранение отеков нижних конечностей

2 Артериальная гипертензия Компенсацией при наличии вазоренальной гипертензии считается стабилизация цифр АД, при эссенциальной гипертензии необходимо добиться снижение цифр АД до нормальных, согласно классификации компенсация - < 140/90 ммртст субкомпенсация - < 160/95 ммртст декомпенсация - > 160/95 мм рт ст , либо нестабильные цифры АД в течение курса медикаментозной терапии

При выявлении декомпенсированного состояния хотя бы одной из вышеописанных систем необходима тщательная предоперационная подготовка до состояния максимальной компенсации Сроки предоперационной подготовки могут соответствовать стандартам качества лечения Так для компенсации СД стандартом предусмотрено лечение в течение 15-26 дн, больных с ИБС 19 дн Компенсация артериальной гипертензии потребует 15-24 дн

4 В шпраоперационном периоде обязательно использование средств инотропной поддержки (допамин) в профилактических целях (до возникновения прецедентов) 5 мкг/кг/мин, что позволяет предупредить нестабильность гемодинамики и управлять АД на всех этапах оперативного вмешательства

5 Частота сердечных сокращений должна находиться в физиологических пределах и быть не ниже 60 уд в 1 мин

6 В интраоперационном периоде обязательно использование нитропрепаратов в профилактических целях (до возникновения прецедентов) в дозе 0,3 мкг/кг в мин

7 Изофлюран является препаратом выбора при выполнении операций на сонных артериях

8 При проведении анестезиологического пособия необходимо стремиться к поддержанию адекватной анестезии учитывая показания мониторинга функционального состояния ЦНС (для ИНЭЭГ - 40% - 55%)

9 При операциях на сонных артериях доза фентанила, обеспечивающая необходимый анальгетический эффект, составляет 5,0±1,8 мкг/кг/час и позволяет осуществить раннюю экстубацию пациентов

10 В послеоперационном периоде необходимо избегать эпизодов гипотонии Гипотонией считается стойкое снижение систолического АД ниже 100 мм рт ст

11 В послеоперационном периоде необходимо применять нитропрепараты в профилактических целях с учетом анамнеза и течения интраоперационного периода при начальной скорости инфузии 0,3 мкг/кг в мин

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Лихванцев В В , Печерица В В , Кичин В В , Суслов И С, Ильин С А Ингаляционная анестезия изофлюраном с использованием метода "MINIMAL FLOW ANESTHESIA"// Журн "Вестник интенсивной терапии" 2001 -№1 М, С 6568

2 Ситников А В , Терехова Н Н, Лихванцев В В , Ильин С А, Мироненко А В Эпидемиология ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии в сосудистой хирургии// VIII-ой Всеросс Съезд анестезиол и реаниматол Омск, 2002 Тез докл -132 с

3 Ильин С А, Лихванцев В В, Субботин В В, Ситников А В Метод прогнозирования периоперационных осложнений у больных с атеромслеротическим поражением сердечно-сосудистой системы// Мат 3-ей сесс MHO АР Альманах анестезиол и реаниматол - 2002 № 2 -25 с

4 Ильин С А, Петров О В Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений при операциях на брахиоцефальных артериях// Альманах анестезиологии и реаниматологии №5 Материалы 6-ой сессии МНОАР М, 2005 -С 19-20

5 Ильин С А, Субботин В В, Петров О В Прогнозирование кардиальных осложнений при операциях на брахиоцефальных артериях// АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005 -№2-С 27-29

6 Ильин С А, Субботин В В, Петров О В Оптимизация анестезиологического обеспечения при выполнении плановых каротидных эндартерэктомий// Альманах анестезиологии и реаниматологии №7 Материалы 8-й Сессии МНОАР М, 2007 -27 с

Список сокращений.

КЭАЭ каротидная эндартерэктомия

АЭА американское общество анестезиологов

КО кардиальные осложнения

ЭКГ электрокардиография

ссс сердечно-сосудистая система

ИБС ишемическая болезнь сердца

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

СД сахарный диабет

инээг информационная насыщенность электроэнцефалограммы

ЧПС-тест чреспищеводная электростимуляция сердца

эхо-кг эхокардиография

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращение

ЧСС частота сердечных сокращений

КОС кислотно-основное состояние

й концентрация на вдохе

концентрация в конце выдоха

Подписано в печать 28 12 2007 г Исполнено 28 12 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 1027 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В структуре сердечно-сосудистой патологии цереброваскулярные заболевания стоят на втором месте после ишемической болезни сердца. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, атеросклеротическое поражение церебральных сосудов является одной из ведущих причин смерти лиц среднего и пожилого возраста, уступая лишь аналогичным поражениям сосудов сердца и онкологическим заболеваниям [10, 12, 23]. Прежде всего, это касается развитых стран, где число страдающих церебральным атеросклерозом неуклонно растет в связи с увеличением продолжительности жизни, и, как следствие, "постарением" населения. [149]. В частности, в США заболеваемость инсультом составляет в среднем 160 случаев на 100 ООО населения в год. Причем в возрасте до 55 лет этот показатель составляет 220 на 100 ООО, от 55 до 64 лет - 286 на 100 000, а в декаде жизни 75 лет и выше, по данным различных авторов, колеблется от 960 до 2420 на 100 000, при этом соотношение среди мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1 [71, 98,204, 205, 206,212].

Перенесенное нарушение мозгового кровообращения часто приводит к инвалидизации больных в связи со стойкой неврологической симптоматикой. Так, согласно данным исследования, проведенного в Рочестере (1973г.), через 6 мес. после острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) неврологический дефицит той или иной степени выраженности наблюдался в 71% случаев [212]. Частота возникновения повторных инсультов, согласно тем же источникам, колеблется от 20 до 42%. И если, смертность после первого инсульта составляет от 30 до 37% [88, 212], то при повторном ОНМК этот показатель достигает уже 62-65% [62, 212, 309].

В Российской Федерации, по данным Национальной Ассоциации Борьбы с инсультами (НАБИ), в 2001 г. зарегистрировано 450 тыс. случаев ОНМК [182]. В Москве в течение длительного времени (почти 20 лет) количество больных с инсультом составляет около 36 000 в год, и этот показатель не снижается (Покровский A.B. 2004г.). Согласно данным Минздрава РФ, смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в 1998 г. была на уровне 21,4%, а в 2001 г. уже - 40,4%. При повторном инсульте летальность составила - 51,8% [19, 21, 70, 79, 84]. По данным Всероссийского центра профилактической медицины установлено, что в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин [32, 38]. Представленные данные выглядят неутешительно и объясняют продолжение поисков новых методов профилактики указанных заболеваний и их осложнений.

Роль медикаментозной профилактики инсульта общеизвестна, однако, ее результаты остаются неудовлетворительными, что и побуждает исследователей к поиску альтернативных хирургических методов.

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) уменьшает частоту развития инсульта по сравнению с медикаментозным лечением на 53%. Летальность же после выполнения КЭАЭ на порядок меньше: 1-3% против 40% [75, 76, 119, 127,133, 165, 166, 168, 225, 229, 242, 244, 270, 311]

Таким образом, своевременная хирургическая профилактика инсульта способна спасти жизнь или улучшить ее качество тысячам пациентов. Однако, у хирургического лечения, как и у других методов, имеются свои недостатки. К ним можно отнести различные периоперационные осложнения, такие как: церебральная ишемия, периоперационный инфаркт миокарда и повреждение периферических нервов. Последняя группа осложнений связана только с хирургической техникой и в данной работе не рассматривается [5, 50, 51,91].

В силу специфики оперативного вмешательства (пережатие артерий, кровоснабжающих головной мозг), основным вопросом в хирургии сонных артерий был и остается вопрос профилактики ишемического повреждения ЦНС. На сегодняшний день проблема церебропротекции широко обсуждается и подробно изложена многочисленными авторами [79, 93, 100, 116, 118, 127, 131, 137, 147, 165, 166]. На этом фоне проблема кардиальных осложнений отходит на второй план, хотя, по данным Tompson J.E. с коллегами (1991 г.), сопутствующая ИБС является основным фактором, определяющим отдаленную летальность у данного контингента больных [297].

Кроме того, в различных литературных источниках указывается, что частота развития кардиальных осложнений при выполнении КЭАЭ может достигаеть 27%. Инфаркт миокарда у больных с ИБС, после селективной КЭАЭ, встречается при II - III ФК стенокардии у 7% больных, а при нестабильной стенокардии в 17% [50, 148, 186, 188, 295].

Проведенные к настоящему времени исследования убедительно показали, что существует ряд клинически значимых факторов, определяющих частоту и степень выраженности возникающих кардиальных осложнений. Это: возраст, ИБС, недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, а также характер операции (ее экстренность) [153, 176, 180, 264]. Однако, проблема кардиальных осложнений и их профилактики у пациентов, оперируемых по поводу поражений брахеоцефальных артерий, остается нерешенной. Так, нет единого мнения о том, какие из факторов являются определяющими в развитии данной периоперационной патологии. Нет работ, в которых бы рассматривались возможности профилактики кардиальных осложнений. В доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной, не представлены критерии коррекции исходной сопутствующей патологии. До настоящего времени не разработан Протокол периоперационного анестезиологического обеспечения при выполнении вмешательств на брахиоцефальных артериях.

Перечисленные выше проблемы определяют актуальность настоящей работы и послужили стимулом к ее выполнению.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения пациентов, оперируемых по поводу атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, за счет разработки протокола направленного на предупреждение кардиальных осложнений у больных при плановых каротидных эндартерэктомиях.

Для достижения означенной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить значимые факторы состояния пациента, коррекция которых может снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Определить значимость неинвазивных инструментальных методов исследования в плане подготовки данной категории пациентов к плановой операции каротидная эндартерэктомия.

3. Изучить влияние комбинированной общей анестезии на основе изофлюрана с фентанилом или закиси азота с фентанилом, на частоту развития кардиальных осложнений.

4. На основании полученных данных разработать Протокол периоперационного ведения больных при плановых каротидных эндартерэктомиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые в нашей стране, на основании большого клинического материала проведен анализ значимых факторов, коррекция которых позволяет снизить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при каротидной эндартерэктомии.

Впервые в России на основании проведенных исследований разработан Протокол предоперационной подготовки больных при плановых вмешательствах на брахиоцефальных артериях.

Применение разработанного Протокола позволило оптимизировать лечебные мероприятия в периоперационном периоде, и предупредить развитие кардиальных осложнений у этой группы больных, что значительно повысило качество лечения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Исследования позволили:

• оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при плановом вмешательстве на брахиоцефальных артериях;

• создать Протокол периоперационного ведения пациентов, оперируемых на сонных артериях, который позволил улучшить результаты лечения и уменьшить количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у данной категории больных;

• создать базу данных пациентов, которая в дальнейшем может послужить источником рандомизированных групп для различных ретроспективных исследований, а также может явиться прототипом при создании единой базы данных оперированных пациентов в условиях работы конкретного отделения анестезиологии.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Выявленная на предоперационном этапе обследования сопутствующая патология требует проведения коррекции с целью достижения максимально возможной компенсации состояния больного.

Использование информационной насыщенности электоэнцефалограммы в интраоперационном мониторинге центральной нервной системы позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии, что достоверно уменьшает расход наркотического анальгетика и способствует своевременному восстановлению дыхательной функции пациента (экстубация в условиях операционной), обеспечивая тем самым более комфортное течение послеоперационного периода.

Комбинированная общая анестезия на основе изофлурана в сочетании с фентанилом у пациентов в плановой хирургии сонных артерий предпочтительнее, чем комбинированная общая анестезия на основе закиси азота и фентанила, т.к. позволяет достоверно уменьшить количество кардиальных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены и успешно применяются в ФГУ

Институт хирургии им. A.B. Вишневского «Росмедтехнологий».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения работы доложены на:

• 3, 6 - й сессиях MHO АР (Голицино, 2002, 2005гг.).

• Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002).

• Заседании Проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии ФГУ Института хирургии им. A.B. Вишневского «Росмедтехнологий» 2007г.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Выражаю искреннюю сердечную благодарность директору ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий», академику РАМН Федорову В.Д., научному руководителю работы, д.м.н. Субботину В.В., сотруднику лаборатории медицинской кибернетики с.н.с., канд. физмат. наук Курочкиной А.Г., ведущему научному сотруднику отделения анестезиологии-реанимации доктору биол. наук, профессору Петрову О.В., заведующему отделения хирургии сосудов, академику, профессору Покровскому A.B. Выражаю искреннюю благодарность коллегам, непосредственным участникам исследований без которых было бы невозможно осуществить эту работу: Анне Николаевне Казанниковой, Алексею Владиленовичу Ситникову, Марине Валентиновне Прокудиной, Наталье Николаевне Тереховой, Евгении Александровне Борисовой, Алексею Мурадовичу Овезову, а также всему среднему медицинскому персоналу отделения анестезиологии-реанимации - ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского «Росмедтехнологий».

ВЫВОДЫ.

1. На этапе предоперационной подготовки наиболее значимым клиническим фактором является степень коррекции сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

2. У больных с субкомпенсированным состоянием сердечнососудистой системы количество кардиальных осложнений в периоперационном периоде составляет 71%-91%, против 2%-17% при максимально возможной компенсации указанной патологии.

3. При предоперационной оценке состояния больных, которым планируется каротидная эндартерэктомия наиболее информативными неинвазивными методами в плане изучения резервов сердечно-сосудистой системы являются: определение коронарного резерва (нагрузочный тест), эхокардиографическая оценка размеров полостей сердца и сократимости миокарда левого желудочка.

4. Оптимальным видом анестезиологического пособия является сочетание изофлюрана с фентанилом под контролем функциональной активности центральной нервной системы.

5. Применение Протокола позволило снизить количество переоперационных кардиальных осложнений в 3,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Протокол периоперационного ведения больных при каротидной эндартерэктомии: При наличии патологии со стороны эндокринной системы (сахарного диабета) необходимо максимально компенсировать данную патологию.

Компенсация - содержание глюкозы в сыворотке крови в пределах 3,5-6,1 ммоль/л или НвА1с 6,0-6,5%. Субкомпенсация - содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, глюкозурия, не превышающий 50 г в сутки, и отсутствием ацетонурии. Декомпенсация - количество глюкозы в сыворотке крови превышает 13,9 ммоль/л, а в моче - более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии (кетоза).

1. При наличии у пациента сопутствующей ИБС (стенокардия 3-4 ФК, безболевая ишемия миокарда, перенесенный инфаркт миокарда более 6 месяцев, признаки недостаточности кровообращения, нарушения ритма) ему показано обязательное выполнение нагрузочных проб и ЭхоКГ исследования. Критериями компенсации считаются — купирование, урежение приступов, переход в стабильную стенокардию; повышение толерантности к физической нагрузке; купирование нарушений ритма, уменьшение количества экстрасистол, либо полное их устранение; увеличение фракции выброса, устранение отеков нижних конечностей.

2. Артериальная гипертензия. Компенсацией при наличии вазоренальной гипертензии считается стабилизация цифр АД; при эссенциальной гипертензии необходимо добиться снижение цифр АД до нормальных, согласно классификации: компенсация - < 140/90 мм.рт.ст. субкомпенсация - < 160/95 мм.рт.ст. декомпенсация - > 160/95 мм.рт.ст., либо нестабильные цифры АД в течение курса медикаментозной терапии.

При выявлении декомпенсированного состояния хотя бы одной из вышеописанных систем необходима тщательная предоперационная, подготовка до состояния максимальной компенсации. Сроки предоперационной подготовки могут соответствовать стандартам качества лечения. Так для компенсации СД стандартом предусмотрено лечение в течение 15-26 дн, больных с ИБС 19 дн. Компенсация артериальной гипертензии потребует 15-24 дн.

4. В интраоперационном периоде обязательно использование средств инотропной поддержки (допамин) в профилактических целях (до возникновения прецедентов) 5 мкг/кг/мин., что позволяет предупредить нестабильность гемодинамики и управлять АД на всех этапах оперативного вмешательства.

5. Частота сердечных сокращений должна находиться в физиологических пределах и быть не ниже 60 уд. в 1 мин.

6. В интраоперационном периоде обязательно использование нитропрепаратов в профилактических целях (до возникновения прецедентов) в дозе 0,3 мкг/кг в мин.

7. Изофлюран является препаратом выбора при выполнении операций на сонных артериях.

8. При проведении анестезиологического пособия необходимо стремиться к поддержанию адекватной анестезии учитывая показания мониторинга функционального состояния ЦНС (для ИНЭЭГ - 40% - 55%).

9. При операциях на сонных артериях доза фентанила, обеспечивающая необходимый анальгетический эффект, составляет 5,0±1,8 мкг/кг/час и позволяет осуществить раннюю экстубацию пациентов.

10. В послеоперационном периоде необходимо избегать эпизодов гипотонии. Гипотонией считается стойкое снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.

11. В послеоперационном периоде необходимо применять нитропрепараты в профилактических целях с учетом анамнеза и течения интраоперационного периода при начальной скорости инфузии 0,3 мкг/кг в мин.

1.

2.

3,

4,

5, 6

7, 8 9

10

11

12

13

14