Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на клиническое течение и прогноз у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда

На правах рукописи 003491848

Дударева Анна Викторовна

ВЛИЯНИЕ АКТИВНОСТИ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ 0-ОБРАЗУЮЩИМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ 2010

МОСКВА-2010

003491848

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Люсов

Виктор Алексеевич Журавлев

Александр Константинович

доктор медицинских наук, Орлов

профессор Владимир Аркадьевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится .02- » 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «15» января 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, Рылова

профессор Анна Константиновна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

На протяжении последних десятилетий ишемическая болезнь сердца остается наиболее частой причиной смертности и инвалидизации трудоспособного населения большинства стран мира. Применение новых методов лечения, таких как тромболитическая терапия, чрескожные коронарные вмешательства, назначение Р-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, статинов, новых дезагрегантов и антикоагулянтов, позволило снизить внутрибольничную летальность. Так, по данным за 2007 г. уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в Москве составлял 12,8%. Наиболее важными неблагоприятными прогностическими факторами у больных в остром периоде ИМ является наличие сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца. Доказано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в первые часы инфаркта миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности, ускорению процессов ремоделирования левого желудочка. На ранних стадиях ремоделирование сердца является компенсаторной реакцией организма на снижение сердечного выброса и играет важную роль в перестройке миокарда, стимулируя гипертрофию кардиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью. Однако степень нейрогуморальной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее роль в процессах ремоделирования сердца, а также влияния современных методов лечения на содержание отдельных нейрогормонов остаются недостаточно изученными.

Цель исследования:

Оценить влияние активности ренина, ангиотензина-1 и альдостерона в сыворотке крови на клиническое течение и прогноз у пациентов с первичным <3-образующим инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить показатели клинического течения у больных первичным Сообразующим инфарктом миокарда в зависимости от активности ренина, ангиотензина-1 и альдостерона в плазме крови.

2. Оценить параметры внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования у пациентов с первичным Сообразующим инфарктом миокарда в зависимости от активности ренина, ангиотензина-1 и альдостерона в плазме крови.

3. Изучить влияние активности ренина, ангиотензина-1 и альдостерона в плазме крови на показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с первичным (^-образующим инфарктом миокарда.

4. Изучить влияние активности ренина, ангиотензина-1 и альдостерона в плазме крови на показатели суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с первичным (^-образующим инфарктом миокарда.

5. Изучить влияние реперфузионной терапии на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с первичным Сообразующим инфарктом миокарда.

Научная новизна

Изучено влияние активности ренина, ангиотензина-1 и альдостерона в плазме крови на клиническое течение первичного (^-образующего инфаркта миокарда.

Показано, что повышение активности двух или трех изученных нейрогормонов сопровождается большей частотой развития сердечной недостаточности, увеличением количества желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования ЭКГ и отсутствием нарастания фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографического исследования. Наибольшая частота развития сердечной недостаточности отмечена у больных с повышенным уровнем альдостерона в плазме крови.

Доказано, что у пациентов, которым в остром периоде инфаркта миокарда проводилась реперфузионная терапия, отмечалась меньшая степень активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Практическая значимость работы

С целью определения прогноза, риска развития сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма сердца в течение госпитализации у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда предложено оценивать активность ренина, ангиотензина-I и альдостерона в плазме крови при поступлении в стационар.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ и врачей ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 103 страницах и состоит из введения, четырех глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы и диаграммы. Библиографический список включает в себя 75 отечественных и 132 иностранных источника.

Характеристика исследованных больных

В исследование было включено 79 больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда в возрасте от 39 до 84 лет, среди них 61 (77%) мужчина и 18 (23%) женщин, давших согласие на участие в исследовании. У 35 (44%) больных отмечалась передняя, а у 44 (56%) -нижняя локализация инфаркта миокарда.

Критериями исключения являлись: тяжелая почечная или печеночная недостаточность, злокачественные образования IV стадии, повторный инфарет миокарда, психические заболевания, гемодинамически значимые первичные поражения клапанного аппарата сердца.

Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден данными клинической картины, электрокардиографии и ферментодиагностики (повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), MB-фракции КФК или тропонинов).

Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: артериальная гипертензия - у 54 больных (68%), сахарный диабет 2 типа - у 12 (16%), заболевания органов желудочно-кишечного тракта - у 18 (23%), органов дыхательной системы - у 13 (17%), почек и мочевыводящего тракта - у 12 (16%), сосудов нижних конечностей - у 7 больных (9%).

При поступлении в стационар 22 больным (28%) проводилась тромболитическая терапия, 26 (33%) - выполнены чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), 31 пациенту (39%) реперфузионная терапия не проводилась из-за наличия противопоказаний. Системный тромболизис выполнялся альтеплазой (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) 100 мг или стрептокиназой 1500000 ЕД по стандартной методике. Дополнительно вводился нефракционированный гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем инфузионно 1000 ЕД/ч в течение 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Эффективность тромболитической терапии оценивалась по данным клинической картины (купирование болевого синдрома), ЭКГ (степени снижения элевации сегмента ST, наличию реперфузионных аритмий), динамике ферментов (КФК, МВ-КФК). Эффективный тромболизис отмечался у 18 пациентов (82%). В течение стационарного периода 9 пациентам, которым проводилась тромболитическая терапия, была выполнена отсроченная коронароангиография. Из них 5 больным проведена баллонная ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий, в 2 случаях потребовалось проведение операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Экстренная коронароангиография (КАГ) при поступлении была выполнена 28 больным (36%), по результатам которой в 26 (93%) случаях проведены чрескожные вмешательства (баллонная ангиопластика, а у 17 (61%) больных - стентирование коронарных артерий). У 26 (93%) пациентов достигнут кровоток TIMI III, в одном случае восстановить проходимость коронарного русла не удалось (TIMI0).

Одиннадцати пациентам, которым реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда не проводилась, была выполнена отсроченная КАГ. В одном случае в ходе настоящей госпитализации была проведена операция аортокоронарного шунтирования.

Методы исследования

Всем пациентам при поступлении в стационар и перед выпиской (в среднем на 19 сутки ИМ) проводились оценка клинического состояния, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления, эхокардиографическое исследование, определение концентрации ренина, ангиотензина-I (AT-I) и альдостерона в плазме крови.

Характеристика методов исследования и сроки их проведения представлены в таблице 1.

Среди показателей клинического состояния больного оценивали наличие и степень выраженности застойной сердечной недостаточности по классификациям КИНр и ЫУНА, летальность, частоту рецидивов ИМ и ранней постинфарктной стенокардии.

Таблица 1. Характеристика методов исследования и сроки их проведения

Методы исследования Сроки проведения

При поступлении Перед выпиской

Оценка клинического состояния + +

Эхокардиографическое исследование + +

Суточное мониторирование ЭКГ + +

Суточное мониторирование АД + +

Определение уровня нейрогормонов в плазме крови + +

Оценка проводимой терапии + +

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате LOGIQtm 400 PRO (GE Medical Systems, США), секторным датчиком с частотой 3,5 МГц из стандартных позиций (апикальная, парастернальная) в М- и В-режимах. Определялись конечный систолический (КСР) и диастолический размеры (КДР) левого желудочка. Расчёт конечных систолического (КСО) и диастолического (КДО) объемов производился по формуле Тейхольца: EDV= 7xDd1/(2,4+Dd), где Dd - соответственно, КДР или КСР. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) рассчитывалась по методу Simpson как отношение ударного объема к КДО: ФВ = (КДО - КСО) х 100%/КДО.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы МТ-200 фирмы Shiller

(Швейцария). Длительность непрерывной записи составляла 24 часа. Во время записи больные вели дневник, где отмечали свои действия, субъективные ощущения, время приема лекарственных препаратов. При оценке результатов определяли количество желудочковых экстрасистол, а также оценивали тяжесть желудочковой экстрасистолии по классификации В. Lown.

Суточное мониторирование артериального давления проводили осциллометрическим методом с использованием мониторов давления МД-01-"Дон" и компьютерной программы "МД-01" с ПО "Ормад". Интервалы между измерениями артериального давления в дневные часы составили 20 минут, ночью 30 минут. Оценивали средние показатели систолического и диастолического артериального давления за сутки, в ночное и дневное время.

Уровни ренина, ангиотензина-I и альдостерона определялись радиоиммунологическим анализом с использованием метода интерполяции по калибровочной кривой на оборудовании IMMUNOTECH (Чехия). Определение активности ренина плазмы (АРП) проводилось непрямым методом по количеству A-I, образовавшегося in vitro в течение часа, по формуле:

АРП (нг A-1/мл/ч) - ("A-I (37 °С) - A-I (4 °С)) х 2

Длительность энзиматической стадии (ч)

где: A-I (37°С) - концентрация ангиотензина (нг/мл) после инкубации при

37°С, A-I (4°С) - концентрация ангиотензина (нг/мл) после инкубации при

4°С. В покое референсные значения ангиотензина I составляют 0,4-4,1 нг/мл,

АРП - 0,2-1,9 нг/мл/час, альдостерона - 15-150 пг/мл. Забор крови

осуществлялся натощак, в утренние часы (08:00-09:00) в первые сутки

заболевания и при выписке.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Excel 2003, с использованием t-критерия Стьюдента.

Распределение больных по группам

Пациенты были распределены на три группы в зависимости от уровня нейрогормонов (ренина, ангиотензина-1 и альдосгерона) на момент поступления в стационар:

- первую группу составили 13 пациентов, у которых отмечалось повышение концентрации двух или трех изученных нейрогормонов;

- во вторую группу вошли 28 пациентов с повышенным содержанием одного из изучаемых нейрогормонов;

- третью группу составили 38 пациентов с нормальным содержанием всех изученных нейрогормонов.

Группы были сопоставимы между собой половому составу, возрасту, основным анамнестическим показателям. Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика групп больных

Показатели I группа II группа III группа

Количество, чел. (мужчины/женщины) 13 11/2 28 23/5 38 27/11

Возраст, лет 58,1±3,3 62,4±2,0 62,6±1,8

Передняя локализация ИМ, чел. 4(30%) 14 (50%) 16 (42%)

АГ в анамнезе 11 (85%) 18 (64%) 25(66%)

Курение в анамнезе 10 (80%) 13 (46%) 26 (68%)

Ожирение 3 (23%) 7 (25%) 3 (8%)

Сахарный диабет в анамнезе 6 (46%) 3 (11%) 3 (8%)

АРП при поступлении, нг/мл /час 2,5±0,4 0,8±0,1 0,96±0,1

A-I при поступлении, нг/мл 2,24±0,4 0,72±0,1 0,97±0,1

Альдостерон при поступлении, пг/мл 289,2±41,4 234,1±25,9 90Д±4,4

Повышенное содержание хотя бы одного нейрогормона отмечалось у 63 (82%) больных. Уровень ренина был повышен у 30 больных (39%), ангиотензина I - у 7 (9%), альдостерона - у 45 (58%). В первой группе у 6 больных отмечалось повышенная концентрация трех нейрогормонов (ренина, ангиотензина-1 и альдостерона) и у 7 - двух нейрогормонов.

Результаты исследования

В течение периода наблюдения произошло 2 летальных исхода (по 1 - в I и II группах), причинами которых были кардиогенный шок и рецидивирующий инфаркт миокарда.

Частота рецидивов ИМ и ранней постинфаркгной стенокардии в исследуемых группах достоверно не отличалась, хотя выявлена тенденция к большей частоте возникновения этих осложнений у больных с повышенным уровнем нескольких нейрогормонов (I группы).

Признаки сердечной недостаточности (СН) наблюдалась у 7 (53%) больных I группы (2 ФК - у 5,3 ФК - у 2), во II группе - у 6 (21%) больных (у всех - 2 ФК), в III - у 13 (34%) - 2 ФК по Killip. Таким образом, при поступлении в стационар выявлено достоверно большее количество пациентов с признаками сердечной недостаточности в у пациентов с повышенным уровнем двух и более нейрогормонов по сравнению с остальными группами (р<0,05). К моменту окончания наблюдения во всех группах отмечалось значительное уменьшение количества пациентов с признаками СН. Так, симптомы СН при выписке (по NYHA) были выявлены у 4 (30%) больных I группы (2 ФК), 2 (7%) - II группы (2 ФК) и 5 (13%) - III группы (у одного - 3 ФК). Полученные показатели летальности, частоты и степени тяжести сердечной недостаточности, рецидивов инфаркта миокарда и возвратной стенокардии в исследуемых группах представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клиническое течение инфаркта миокарда в исследуемых группах больных

Показатели I группа (п=13) II группа (п=28) III группа (п=38)

Летальность, человек 1 (7%) 1 (4%) -

Рецидивы инфаркта миокарда 1 (7%) 2 (4%) 2 (5%)

Ранняя постинфарктная стенокардия 3 (23%) 4 (14%) 4(11%)

Класс СН при поступлении (по КПНр) 1,7±0Д 1,2±0,1 1,5±0,1

Класс СН при выписке (по ЫУНА) 1^0,1 1,1±0,1 1,2±0,1

Кол-во больных с СН при поступлении, чел. 7 (53%) 6* (21%) 13** (34%)

Кол-во больных с СН при выписке, чел. 4 (30%) 2* (!%') 5 (13%")

'-Р1*<0,05, "*-р,.з<0,05

При поступлении в стационар значения изученных эхокардиографических показателей достоверно не различались в группах исследованных больных (см. таблицу 4).

В дальнейшем, у больных всех групп отмечено уменьшение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка к концу периода наблюдения. Тем не менее, различия не являлись статистически достоверными, как между исследуемыми группами, так и по сравнению с исходными значениями.

В течение периода наблюдения выявлено достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка (в среднем на 4,5%) у больных II и III групп, в то время как в I группе показатель ФВ ЛЖ практически не изменился. Показатель глобальной сократимости миокарда левого желудочка при выписке у больных I группы был достоверно ниже, чем у пациентов III группы (р<0,05).

Таблица 4. Динамика эхокардиографических показателей в исследуемых группах больных

Показатели I группа (п=13) II группа (п=28) III группа (п=38)

КДО при поступлении, мл 141,5±4,3 136,1±2,3 137,3 ±2,3

КДО при выписке, мл 138,1±5,1 131,2±2,4 131,8±2,2

КСО при поступлении, мл 89,8±4,1 87,2±2,6 88,3±2,7

КСО при выписке, мл 86,5±4,9 81,1±2,5 80,7±2,5

ФВ ЛЖ при поступлении, % 44,8±3,1 41,1±1,4 43,2±1,5

ФВ ЛЖ при выписке, % 42,8±2,3 45,6±1,3 47,8±1,3*

- р,-з<0,05

По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при поступлении в стационар желудочковая экстрасистолия регистрировалась у всех больных, а количество желудочковых экстрасистол (в т.ч. одиночных и парных) в исследуемых группах было сопоставимым (см. таблицу 5). Градация желудочковой экстрасистолии оценивалась по классификации В. Ьо\уп (1971). При выписке единичная желудочковая экстрасистолия регистрировалась у 71 пациента. В конце периода наблюдения у больных всех групп отмечалось достоверное снижение числа ЖЭ. В первой группе количество желудочковых экстрасистол уменьшилось в 3,9 раза, во II - 4,5, в

III группе - 5,4 раза. Полное исчезновение желудочковой экстрасистолии к завершению наблюдения отмечено у 8 больных.

Таблица 5. Динамика показатели суточного мониторирования ЭКГ в исследуемых группах больных

Показатели I группа (п=13) II группа (п=28) III группа (п=38)

Кол-во больных с ЖЭ при поступлении 13(100%) 28(100%) 38(100%)

Кол-во больных с ЖЭ перед выпиской 12(100%) 25 (93%) 34 (89%)

Кол-во ЖЭ за сутки при поступлении 276,8±28,7 241,3±31,4* 195,7±37,1**

Кол-во ЖЭ за сутки перед выпиской 89,9±12,4 58,3±7,2" 39,6±14,7"

Средняя градация ЖЭ по Ьотеп при поступлении 2,15±0,3 1,64±0,3 1,52±1,1

Средняя градация ЖЭ по Ьо\т перед выпиской 1,1±0,1 1,1±0,1 1,1±0,1

*- Pi-2<0,05, " - pi.3<0,05

По данным суточного мониторирования АД при поступлении в стационар средние значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в исследуемых группах были сопоставимыми (см. таблицу 6). В конце периода наблюдения у пациентов всех групп отмечалась тенденция к снижению САД, кроме пациентов I группы, где перед выпиской незначительно увеличилось ДАД в ночное время. Достоверной разницы между сравниваемыми группами выявлено не было.

Таблица 6. Динамика показатели суточного мониторирования артериального давления в исследуемых группах больных_

Показатели I группа (п=13) II группа (п=28) III группа (п=31)

Ср. САД день мм. рт. ст. при поступлении 133,1±3,3 135,3±2,8 132,3±2,6

Ср. САД день мм. рт. ст. при выписке 127,5±2,7 128,4±1,7 124,6±1,8

Ср. САД ночь мм. рт. ст. при поступлении 104,1±2,4 131,7±1,9 126,9±2,1

Ср. САД ночь мм. рт. ст. при выписке 98,2±2,6 112,3±2,2 109,8±1,5

Ср. ДАД день мм. рт. ст. при поступлении 81,7±2,6 80,3±2,1 79,1±2,1

Ср. ДАД день мм. рт. ст. при выписке 76,6±3,3 76,1±2,2 68,8±1,5

Ср. ДАД ночь мм. рт. ст. при поступлении 65,2 ±1,2 73,89±1,8 71,6±1,4

Ср. ДАД ночь мм. рт. ст. при выписке 68,1 ±2,1 70,1±1,6 63,7±0,9

Также нами был проведен анализ активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в зависимости от выбранной тактики лечения в остром периоде инфаркта миокарда. Выявленные изменения представлены в таблице 7.

В подгруппе пациентов с проведенной тромболитической терапией (ТЛТ) к концу исследования отмечалось достоверное повышение уровня ренина с 1,18±0,25 до 2,11±0,4 нг/мл/час и ангиотензина-1 с 1,06±0,25 до

1,16±0,38 нг/мл (р<0,05), уменьшение уровня альдостерона с 20б,1±19 до 195,5±24,1пг/мл (р>0,05).

В подгруппе пациентов с проведенными чрескожными вмешательствами (ЧКВ) отмечалось значительное повышение уровня ренина с 1,0±0,14 до 2,0±0,37 нг/мл/час (р<0,05) и недостоверное ангиотензина-1 - с 0,9±0,16 до 1,45±0,39 нг/мл (р>0,05), тенденция к уменьшению уровня ренина с 194,9±34,2 до 191,1 ±25,9 пг/мл (р>0,05).

В подгруппе пациентов, которым не проводилась реперфузионная терапия, отмечалось увеличение содержания всех изученных нейрогормонов: ренина с 1,29±0,17 до 2,01±0,37 нг/мл/час (р<0,05), ангиотензина-1 - с 1,29±0,2 до 1,48±0,13 нг/мл (р>0,05) и альдостерона - с 133,5±20,1 до 198,9±16,8 пг/мл (р<0,05).

Уровни ренина и ангиотензина-1 между подгруппами больных при поступлении в стационар достоверно не отличались. В течение периода наблюдения выявлено достоверное увеличение концентрации ренина и недостоверное АТ-1 во всех подгруппах по сравнению с исходными значениями.

Содержание альдостерона к моменту выписки из стационара имело тенденцию к снижению у больных, которым проводилась ТЛТ или ЧКВ, тогда как у пациентов без реперфузионной терапии уровень альдостерона достоверно увеличился (р<0,05).

Таблица 7. Динамика активности ренина, ангиотензина-1, альдостерона у больных, в зависимости от проведения реперфузионной терапии_

Показатели ТЛТ ЧКВ Без реперфузионной терапии

Ренин при поступлении 1,18±0,25 1,0±0,14 1,29±0,17

Ренин при выписке 2,11±0,4 2,0±0,37 2,01±0,37

Ангиотензин-1 при поступлении 1,06±0,25 0,9±0,16 1,29±0,2

Ангиотензин-1 при выписке 1,16±0,38 1,45±0,39 1,48±0,13

Альдостерон при поступлении 206,1±19 194,9±34,2 133,5±20,1

Альдостерон при выписке 195,5±24,1 191,1±25,9 198,9±16,8"

р<0,05

Обсуждение полученных результатов

По имеющимся в литературе данным максимальная концентрация нейрогормонов (ренина, ангиотензина-1, альдостерона) у больных инфарктом миокарда наблюдается в первые сутки заболевания. При этом отмечена связь между размерами зоны некроза и степенью активации РААС. В первые часы ИМ происходит увеличение содержания ренина в крови, возрастает экспрессия АПФ и содержание ангиотензина II в пораженном миокарде и периинфарктной зоне, а также активируются другие тканевые ферменты, также способствующие образованию ангиотензина II. К моменту выписки пациента из стационара уровни ангиотензина II, ренина и альдостерона плазмы крови приходят к норме, однако активность тканевых РААС, напротив повышается, особенно в случаях обширного поражения миокарда и

у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ. При поступлении повышение уровня 2-х гормонов наблюдалось у 13(16,45%) пациентов, 1-го 28 (35,44%), без повышения у 38 пациентов (48,1%). В нашем исследовании уровень ренина при выписке оставался повышенным у 39% больных, ангиотензина I - у 9%, а альдостерона - у 58%.

В данной работе было изучено течение инфаркта миокарда во время госпитализации в группах больных в зависимости от степени активации РААС и тактики проводимой терапии. Поскольку в большинстве изученных работ определялась значимость повышения какого-то одного нейрогормона (чаще всего - ренина, альдостерона или ангиотензина-1), в нашем исследовании особое внимание было привлечено к больным с повышенным уровнем нескольких нейрогормонов. Выяснилось, что у пациентов с повышенным уровнем более 2-х нейрогормонов наиболее часто отмечались признаки сердечной недостаточности и нарушения ритма сердца. У 40% больных ИМ перед выпиской из стационара регистрировалась высокая концентрация двух или более нейрогормонов, а в 82% случаев - хотя бы одного из них. Это позволяет рекомендовать определение активности ренина, ангиотензина 1, альдостерона в плазме крови у пациентов ИМ, при поступлении и перед выпиской из стационара для более точного прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Одной из основных причин как ранней, так и отдаленной летальности у больных ИМ, являются желудочковые нарушения ритма сердца. Доказано важное значение гиперактивации ренин-ангиотензиновой-альдостероновой системы в появлении желудочковых нарушений ритма сердца у больных инфарктом миокарда за счет повышения активности тонуса симпатической нервной системы, прямого проаритмогенного эффекта ангиотензина II. Альдостерон также обладает аритмогенным эффектом за счет снижения в миокарде содержания калия и магния. В данной работе была выявлена связь

между повышением уровня двух или трех нейрогормонов (ренина, АТ-1, альдостерона) при поступлении в стационар и увеличением количества желудочковых экстрасистол, в том числе высоких градаций по В. Ьолуп.

В нашей работе было выявлено что, несмотря на различную степень активности РААС, данные суточного мониторирования артериального давления в течение всего периода наблюдения между исследуемыми группами пациентов практически не различались, что несколько отличается от имеющихся в литературе данных.

Положительное влияние реперфузионной терапии на течение, как раннего, так и отдаленного постинфарктного периода, было доказано многими авторами. В нашей работе преимущество тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств было подтверждено изменениями уровней нейрогормонов, определяющих активность РААС.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с первичным (¿-образующим инфарктом миокарда повышение активности двух или трех нейрогормонов (ренина, ангиотензина-1 и альдостерона) сопровождается достоверно большей частотой развития сердечной недостаточности и ранней постинфаркгной стенокардии в течение стационарного периода лечения.

2. У больных первичным (¿-образующим инфарктом миокарда с нормальным содержанием ренина, ангиотензина I и альдостерона или повышением только одного из изученных нейрогормонов при поступлении в стационар отмечается тенденция к увеличению фракции выброса левого желудочка к моменту выписки по данным эхокардиографического исследования.

3. У пациентов с первичным (¿-образующим инфарктом миокарда с повышенным уровнем двух или трех нейрогормонов (ренина, ангиотензина-

I, альдостерона) при поступлении в стационар отмечено достоверное увеличение числа желудочковых экстрасистол.

4. У больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда, которым не проводилась реперфузионная терапия, отмечается достоверное увеличение содержания альдостерона в течение периода госпитализации, в то время как у пациентов, прошедших TJIT или ЧКВ, отмечается тенденция к снижению данного показателя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Определение активности ренина, аншотензина-I, альдостерона в плазме крови у больных с первичным Q-образующим инфарктом миокарда при поступлении в стационар, рекомендуется для оценки риска развития и степени тяжести сердечной недостаточности в течение периода госпитализации.

2. Определение активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови у больных с первичным Q-образующим инфарктом миокарда в первые сутки инфаркта миокарда, может быть рекомендовано с целью определения риска возникновения и тяжести желудочковых нарушений ритма сердца в течение стационарного периода лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дударева A.B., Люсов В.А., Волов H.A., Сытник Н.В. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов первичным Q-образующим инфарктом миокарда. // Мат. Российского национального конгресса кардиологов. - М. - 2006. - с.219.

2. Дударева A.B., Волов H.A., Кокорин В.А., Сытник Н.В. Нейрогуморальные нарушения и методы их коррекции у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Российский кардиологический журнал. 2009, № 1, с. 62-68.

3. Дударева A.B., Кокорин В.А., Люсов В.А., Волов H.A., Сытник Н.В Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем у больных в отдаленном периоде после первичного инфаркта миокарда. // Мат. Российского национального конгресса кардиологов - М. - 2009, с. 181-182.

4. Дударева A.B., Кокорин В.А., Люсов В.А., Волов H.A., Сытник Н.В. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем у больных в отдаленные сроки после первичного инфаркта миокарда. // Российский кардиологический журнал. 2009, №4, с. 17-22.

5. Дударева A.B., Яременко М.О., Люсов В.А., Кокорин В.А.,Соболева В.Н. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда. // Мат. III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - М. - 2008, с. 70

6. Дударева A.B., Люсов В.А., Волов H.A., Кокорин В.А., Сытник Н.В. Влияние терапии бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем у больных, перенесших первичный Q-образующий инфаркт миокарда. И Мат. IV национального конгресса терапевтов. -М. -2009.-c.122.

7. Дударева A.B., Люсов В.А., Волов H.A., Кокорин В.А., Сытник Н.В. Клиническое течение отдаленного постинфарктного периода в зависимости от уровня ренина, ангиотензина-1, альдостерона, адреналина и норадреналина. // Мат. IV национального конгресса терапевтов. - М. - 2009. - с.122

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1 -00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 11.01.10. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,31 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий ишемическая болезнь сердца остается наиболее частой причиной смертности и инвалидизации среди наиболее трудоспособного населения всех стран мира. Применение новых методов лечения, таких как тромболитическая терапия, чрескожные коронарные вмешательства, назначение (3-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, статинов, новых дезагрегантов и антикоагулянтов, позволили снизить внутрибольничную летальность при инфаркте миокарда. Так по данным регистра за 2007г. уровень госпитальной летальности при инфаркте миокарда в Москве составил 12,8%. Наиболее важными неблагоприятными факторами прогноза у больных в остром периоде является наличие сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и проводимости [4,5].

Доказано, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы впервые часы инфаркта миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности, ускорению процессов ремоделирования левого желудочка.

На ранних стадиях ремоделирование сердца является компенсаторной реакцией организма на снижение сердечного выброса и играет важную роль в перестройке миокарда ЛЖ, стимулируя гипертрофию кардиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой тканью.

За прошедшие годы проведено большое количество исследований ренинангиотензин-альдостероновой системы у пациентов ИМ. Также активно изучались влияния различных групп препаратов (ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов и антагонистов альдостерона) на клиническое течение инфаркта миокарда, в том числе в исследованиях

OPTIMAAL, VALIANT, RALES и ряде менее крупных работ [25,103].

Несмотря на это, данные, свидетельствующие, как именно меняется 5 активность нейрогормонов, и их роль как предикторов развития возможных осложнений ИМ, разобщены и недостаточны, что требует их дополнительного изучения.

Цель исследования:

Оценить влияние активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови на клиническое течение и прогноз у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда. Задачи исследования:

1. Оценить показатели клинического течения у больных первичным Сообразующим инфарктом миокарда в зависимости от активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови.

2. Оценить параметры внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования у пациентов с первичным Сообразующим инфарктом миокарда в зависимости от активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона.

3. Изучить влияние активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови на показатели суточного мониторирования артериального давления у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда.

4. Изучить влияние активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови на показатели суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда.

5. Изучить влияние реперфузионной терапии на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда.

Научная новизна

Изучено влияние активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови на клиническое течение первичного Q-образующего инфаркта миокарда. Показано, что повышение активности двух или трех изученных нейрогормонов сопровождается большей частотой развития застойной сердечной недостаточности, увеличением количества желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования ЭКГ и отсутствием нарастания фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографического исследования. Наибольшая частота развития сердечной недостаточности отмечена у больных с повышенным уровнем альдостерона в плазме крови.

Доказано, что у пациентов, которым в остром периоде инфаркта миокарда проводилась реперфузионная терапия, отмечалась меньшая степень активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Практическая значимость работы

Полученные в результате произведенной работы данные позволяют рекомендовать проводить оценку активности ренина, ангиотензина-1, альдостерона в плазме крови у пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда при поступлении в стационар с целью определения прогноза, риска развития сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма сердца.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2-го и 6-го отделений неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Результаты используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ РЗ.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда повышение активности двух или трех нейрогормонов (ренина, ангиотензина-I и альдостерона) сопровождается достоверно большей частотой развития сердечной недостаточности и ранней постинфарктной стенокардии в течение стационарного периода лечения.

2. У больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда с нормальным содержанием ренина, ангиотензина I и альдостерона или повышением только одного из изученных нейрогормонов при поступлении в стационар отмечается тенденция к увеличению фракции выброса левого желудочка к моменту выписки по данным эхокардиографического исследования.

3. У пациентов с первичным Q-образующим инфарктом миокарда с повышенным уровнем двух или трех нейрогормонов (ренина, ангиотензина-I, альдостерона) при поступлении в стационар отмечено достоверное увеличение числа желудочковых экстрасистол.

4. У больных первичным Q-образующим инфарктом миокарда, которым не проводилась реперфузионная терапия, отмечается достоверное увеличение содержания альдостерона в течение периода госпитализации, в то время как у пациентов, прошедших TJIT или 4KB, отмечается тенденция к снижению данного показателя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Определение активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови у больных с первичным Q-образующим инфарктом миокарда при поступлении в стационар, рекомендуется для оценки риска развития и степени тяжести сердечной недостаточности в течение периода госпитализации.

2. Определение активности ренина, ангиотензина-I, альдостерона в плазме крови у больных с первичным Q-образующим инфарктом миокарда в первые сутки инфаркта миокарда, может быть рекомендовано с целью определения риска возникновения и тяжести желудочковых нарушений ритма сердца в течение стационарного периода лечения.