Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Вклад медико-демографических и социальных факторов в развитие первичного инфаркта миокарда (исследование случай-контроль)



На правах рукописи

0046049У4

КАРАУЛОВСКАЯ Наталья Николаевна

ВКЛАД МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИЕ ПЕРВИЧНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ)

14.01.05- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2910

Челябинск 2010

004604994

Диссертация выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Левашов Сергей Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белов Вячеслав Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Шалаев Сергей Васильевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Защита состоится «22» июня 2010 года в часов на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287).

Автореферат разослан Я ЛI¿14 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований

В России ССЗ составляют 54-56% в структуре общей смертности (Оганов Р.Г. 2008, Чазов Е.И. 2009). 26% всей смертности от ССЗ приходится на ИБС, в том числе от ОИМ (Бойцов С.А. 2009). Многочисленные эпидемиологические исследования продемонстрировали связь между биологическими и поведенческими ФР и развитием ОИМ (Pais Р 1996, S. Öunpuu 2001, Оганов Р.Г. 2003, Dalstra JAA 2005).

В тоже время, на состояние здоровья населения значительное влияние оказывает уровень жизни, социально-экономические изменения, которые могут по-разному влиять на развитие заболевания при одинаковом воздействии того или иного фактора риска. Связь между социально-экономическим статусом и здоровьем впервые была описана в 1980 г. (Black D., Morris J.). Последующие исследования показали значимость таких факторов социально-экономического статуса, как уровень дохода, образование, профессиональный класс или их комбинации на развитие ССЗ (Kaplan GA 1993, Т. Tulchinskiy 1998, Egeland G. М 2002, House JS 2005, Tonne С 2005).

В последние годы социальные факторы рекомендуют относить к новым факторам риска (Shishehbor 2006, Плавинский С Л, My int PK 2006).

Несомненен научный факт об увеличенной заболеваемости и смертности от ССЗ среди лиц, относящихся к низкому социально-экономическому статусу. В условиях российских регионов большинство исследований на данную тематику носят проспективный или одномоментный характер, изучая смертность или выживаемость после перенесенных сердечных заболеваний.

Для определения вклада медико-демографических и социальных факторов в развитие ОИМ, необходим доказательный подход и выбор правильной методологии. Такой методологией является исследование по типу случай-контроль. Исследование случай-контроль отличается ретроспективной оценкой факторов воздействия (риска или антириска). Вследствие особенностей дизайна определение относительного риска носит косвенный характер, при этом значения ОШ могут приравниваться к значениям ОР.

По нашим данным в России исследований, удовлетворяющих этим требованиям, еще не проводилось.

Цель исследования

Стратифицировать вклад медико-демографических и социальных факторов в развитие первичного острого инфаркта миокарда с использованием методологии случай-контроль.

Задачи исследования

1. Исследовать влияние демографических факторов (возраст, пол, семейное положение) на развитие первичного ОИМ

2. Оценить вклад социальных факторов (семейный доход, уровень образования, профессиональный класс и характер занятости) в развитие первичного ОИМ

3. Изучить влияние социального статуса на развитие первичного ОИМ в зависимости от биологических (артериальная гипертония, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, сахарный диабет) и поведенческих (курение, низкая физическая активность, потребление алкоголя, стресс, депрессия) факторов риска.

4. На основе множественного регрессионного анализа выявить наиболее значимые критерии стратификации риска развития первичного ОИМ (медико-демографические, социальные) и разработать математическую модель рискометрии.

Научная новизна исследования

Впервые в России в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART Study методом случай-контроль на российской популяции исследован вклад медико-демографических и социальных факторов в развитие первичного ОИМ.

Впервые установлено, что возраст старше трудоспособного, как у мужчин, так и у женщин, сочетаясь с высоким уровнем дохода и высшим образованием респондентов, существенно увеличивает вероятность развития первичного ОИМ по сравнению с аналогичными по возрасту группами, но отличающихся по уровню дохода и образования.

Впервые установлено, что высокий уровень дохода и высшее образование в сочетании с поведенческими факторами риска действуют синергично, увеличивая риск развития первичного острого инфаркта миокарда.

Впервые на основе применения логистической модели множественного регрессионного анализа определены критерии, позволяющие оценить шансы развития первичного ОИМ и разработать математическую модель оценки риска ОИМ, учитывающую медико-демографические и социальные факторы.

Практическая значимость

Установленные значимые для прогноза медико-демографические и социальные факторы могут использоваться для проведения профилактических мероприятий при реализации индивидуальной стратегии и стратегии высокого риска, развития системы общественного здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

Медико-демографические и социальные факторы по своему вкладу в развитие первичного инфаркта миокарда могут быть отнесены к факторам риска наряду с биологическими и поведенческими.

Уровень дохода как фактор риска первичного инфаркта миокарда действует в рамках линейной модели: при увеличении дохода увеличивается вероятность развития первичного ОИМ. При этом, величина дохода ассоциируется с биологическими и поведенческими факторами риска, взаимно усиливая негативное влияние каждого фактора в отдельности.

Уровень образования для развития первичного инфаркта миокарда может быть отнесен к факторам риска. При этом вклад высшего образования является наиболее значимым и зависит от пола и возраста, а сочетание высшего образования с курением, артериальной гипертонией и стрессом оказывает кумулятивный эффект.

Ассоциация поведенческих и социальных факторов обладает потенцирующим эффектом, увеличивая многократно риск развития первичного инфаркта миокарда по сравнению с действием каждого фактора в отдельности.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (г. Челябинск), в практическую деятельность кардиологических отделений №1,№2 МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г.Челябинска.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава. Основные положения диссертации сообщены на конференции «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск 2003 г.), на заседании Челябинской областной общественной организации врачей-кардиологов и функциональных диагностов (2007,2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовый материал изложен на 142 страницах и содержит 53 таблицы,

20 рисунков. Список литературы содержит 170 работ, в том числе 60 отечественных и 110 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Представленная работа проводилась в рамках многоцентрового международного исследования INTER-HEART с использованием методологии случай-контроль (case-control study).

В основную группу набирались пациенты с признаками ОИМ, поступившими в стационар не позднее 24 часов от начала симптомов заболевания (группа случаев).

В группу контроля подбор пациентов проводился из лиц, находящихся в офтальмологическом, травматологическом и челюстно-лицевом отделениях стационара, а также из пациентов, обратившихся в лечебное учреждение с целью обследования амбулаторно. В качестве контролей выступали лица аналогичного пола и возраста (± 5 лет), по 2 человека контрольной группы соответственно одному случаю первичного ОИМ. Лица, составившие контрольную группу, не имели клинических и инструментальных признаков, свидетельствующих о наличии ИБС. Для сбора информации в обеих группах использовался стандартный протокол исследования INTER-HEART.

Всего обследовано 606 человек в возрасте от 28 до 82 лет (средний возраст 58.3+9.53 лет), из них 450 мужчин (средний возраст 53.6±9.98 лет) и 156 женщин (средний возраст 62.9±9.08 лет). Группа случаев 202 человека, из них 150 (74.3%) мужчин и 52 (25.7%) женщины. Контрольную группу составили 404 человека, из них 300 (74.3%) мужчин и 104 (25.7%) женщины.

Все исследуемые были разделены по возрасту по принципу трудоспособности на две основные группы: 1 - группа трудоспособного возраста (28-54 года для женщин и 28-59 лет для мужчин) - их количество составило 343 (57%) человека, 2 - группа старше трудоспособного возраста (55 лет и старше для женщин, 60 лет и старше для мужчин) - 257 (43%) человек. Количество женщин трудоспособного возраста в исследуемой выборке составляет 40 человек (12%), мужчин 303 (88%) человека. В возрастной группе старше трудоспособного возраста соотношение женщин и мужчин составляет 114 (45%) и 143 (55%) человека, соответственно (таблица 1). Фактическая выборка составила 600 человек: 197 случаев и 403 контроля (6 человек выбыло из исследования).

Таблица 1

Структура обследованных лиц в зависимости от пола и возраста

до 55-60 лет (N=343) 55-60 лет и старше (N=257)

Женщины (N=154) 25,7% 40(12%) 114(45%)

Мужчины (N=446) 74,3% 303 (88%) 143 (55%)

Критерии включения в основную группу:

Больные с диагнозом первичного ОИМ, установленного в соответствии с рекомендациями ВОЗ по диагностике инфаркта миокарда: на основании клинических проявлений, электрокардиографических признаков, данных ферментной диагностики, а также давших согласие на участие в исследовании. В случае не 0 инфаркта миокарда производилось исследование тропонина. Критерии исключения из основной группы: кардиогенный шок, тяжелые хронические заболевания (болезни печени, гипер- или гипотиреоз без лечения, болезни почек, опухоль), беременность, несогласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из контрольной группы: 1. Пациенты с предшествующим диагнозом заболевания сердца, имеющие в анамнезе боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке. 2. Наличие изменений на ЭКГ: патологический зубец изменения сегмента БТ, инверсия зубца Т, АВ блокада или блокада ножек пучка Гиса, тахиаритмия, за исключением изолированных эктопических предсердных ритмов или гипертрофии полостей сердца. 3. Диагностированные заболевания печени, гипер- или гипотиреоз без лечения, заболевания почек или опухоль. 4. Беременность. 5. Несогласие больного на участие в исследовании.

Критерии анализируемых медико-демографических и социальных факторов: Семейный доход - текущий среднегодовой доход всех членов семьи, с учетом особенностей региона, с последующим расчетом среднемесячного дохода на члена семьи. Уровень дохода определялся исходя из прожиточного минимума (ПМ) на душу населения. На конец 2000 года ПМ по России составлял 1285 рублей, а на конец 2003 года - 2143 рубля на душу населения. По уровню дохода первоначально выделено 5 групп, от 1 (низкий) до 5 (высокий), впоследствии объединенные в 3 категории: низкий (< 2 ПМ - 1,2.3 группы), средний (3 ПМ - 4 группа) и высокий доход (> 3 ПМ - 5 группа).

Образование - наивысший уровень образования, полученный субъектом исследования. Представлены следующие категории: среднее (в том числе неоконченное среднее), среднее специальное и высшее образование. По характеру занятости выделены 4 категории: работающий, безработный, пенсионер, инвалид.

Профессиональный класс - субъекту предлагалось выбрать один из предложенных видов профессий, который наиболее точно характеризует род его деятельности; если человек на пенсии, указать, кем он работал до выхода на пенсию. Все виды профессий были объединены на 2 большие категории - лица физического и нефизического труда. В группу физического труда вошли следующие категории: квалифицированные и неквалифицированные рабочие, фермеры. В группу

нефизического труда вошли лица интеллектуального труда, работники милиции, коммерсанты, служащие.

Семейный статус оценивался по следующим категориям: состоят в браке (в том числе гражданский брак), никогда не был женат/ никогда не была замужем, разведен/разведена (в том числе живет отдельно), вдовец/вдова. Критерии биологических (артериальная гипертония, избыточная масса тела и абдоминальное ожирение, сахарный диабет) и поведенческих ФР (курение, стресс, депрессия, низкая физическая активность) оценивались в соответствии с протоколом исследования INTER-HEART Study.

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С, 1999; Платонов А.Е., 2000, Петри А., Сэбин К. 2003, Gordis L. 2000, Fletcher R. 1998) с помощью прикладных статистических пакетов Statistica 6.0, SPSS 12.0 for Windows, Microsoft Excel. Для каждого исследуемого фактора определено отношение шансов (ОШ) и 95% ДИ. При обработке результатов исследования для непрерывных величин произведен расчет выборочной средней и ошибки выборочной средней. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа, выборочная оценка долей в процентах, ошибка оценки долей. Для анализа двух независимых переменных использовался непараметрический тест Манн-Уитни (наличие различий между двумя группами), а также хи квадрат Пирсона. Проверка гипотезы о равенстве средних для 3-х групп производилась с использованием однофакторного дисперсионного анализа, при обнаружении различий, группы сравнивались попарно с использованием критерия Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса. При проведении корреляционного анализа степень связи между переменными определялась с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для оценки независимого влияния каждого фактора на риск развития ОИМ произведен расчет модели логистической регрессии.

Результаты исследования и их обсуждение

Первичный ОИМ и социально-демографические факторы

При изучении влияния дохода на развитие первичных случаев ОИМ установлено, что в структуре больных с ОИМ большая часть респондентов имела высокий уровень дохода (45,2%), в то время как в контрольной группе большинство лиц имели низкий доход (42,9%), а высокий - 32% (Р=0,002). По мере увеличения дохода отмечается равномерное увеличение риска развития ОИМ. Величины ОШ указывают на то, что принадлежность к группе с высоким доходом почти в 2 раза повышает риск развития ОИМ (0111=1,96 (95% ДИ 1,3-2,9)) по сравнению с референтной группой (группа с низким доходом), рис. 1.

Низкий доход Средний Высокий N=234 доход N=148 доход N=218

ОШ=1 ОШ=1,3 (0,8-2,1) ОШ=1,96 (1,3-2,9)

Рис. 1 Влияние уровня дохода на развитие первичного ОИМ.

) При стратификации обследуемых по полу влияние высокого дохода более

значимо у мужчин по сравнению с женщинами. У мужчин с высоким уровнем дохода риск развития ОИМ в 2,2 раза выше по сравнению с мужчинами, имеющими низкий доход (0111=2,2 (95% ДИ 1,3-3,5)), табл. 2.

1 Таблица 2

Влияние дохода на развитие первичного инфаркта миокарда в популяции,

стратифицированной по полу.

Доход Женщины (N=154) Мужчины (N=446)

ОШ (95%ДИ) ОШ (95%ДИ)

Низкий N=234 1 1

Средний N=148 0,9 (0,4...2,2) 1,6 (0,9..2,8)

Высокий N=218 1,9 (0,8...4,5) 2,2* (1,3...3,5)

* р<0,05 при сравнении с референтной категорией

.....Анализ респондентов, стратифицированных по возрасту показал, что в группе

старше трудоспособного возраста высокий доход значительно увеличивает риск первичного ОИМ в 2,8 раз (ОШ=2,8 (95% ДИ 1,4-5,4)). В трудоспособном возрасте также наблюдается заметное возрастание риска у лиц со средним (ОШ=2,1 (95% ДИ 1,1-4,1)) и высоким уровнем дохода (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2-4,1)), табл. 3. Установлена обратная корреляционная зависимость между возрастом и уровнем дохода (г = -0,3).

Таблица 3

Влияние дохода на развитие ОИМ в популяции, стратифицированной по возрасту.

Доход до 55-60 лет (N=343), 55-60 лет и старше

ОШ (95%ДИ) (N=257), ОШ (95%ДИ)

Низкий N=234 1 1

Средний N=148 2,1* (1,1...4,1) 0,9 (0,5...1,8)

Высокий N=218 2,3* (1,2...4,1) 2,8* (1,4...5,4)

*р<0,05 при сравнении с референтной категорией

Образование: при распределении всех респондентов по уровню образования наиболее представительной является группа со средним специальным образованием (42%) и наименее представлена группа с высшим образованием (21,5%). Частота ОИМ в группе лиц с высшим образованием выше, чем в группе лиц со средним образованием (р<0,05). В общей когорте респондентов, в том числе стратифицированных по полу, статистически значимого влияния образования на вероятность развития первичного ОИМ не установлено (рис. 2). В качестве референтной принята группа лиц со средним образованием.

специальное N=251

ОШ=1 0ш=0,8 (0,6-1,2) ОШ=1,5(0,9-2,3)

Ш Контроль □ ОИМ

Рис. 2 Влияние уровня образования на развитие первичного ОИМ.

Дифференциация по возрасту показывает, что статус образования оказывает особенно значимое влияние на возрастную группу старше трудоспособного возраста. Респонденты с высшим образованием в возрасте 55-60 лет и старше имеют шанс заболеть ОИМ в 2,3 раза превышающий таковой у лиц со средним образованием (ОШ= 2,3 (95% ДИ 1,2-4,6)), табл. 4.

Таблица 4

Влияние уровня образования на развитие ОИМ в популяции, стратифицированной

по возрасту.

Образование до 55-60 лет (N=343), 55-60 лет и старше

ОШ (95%ДИ) (N=257), ОШ (95%ДИ)

Среднее N=220 1 1

Среднее специальное 0,8 (0,5-1,4) 0,8 (0,4-1,4)

N=251

Высшее N=129 1,13(0,6-2,1) 2,3* (1,2-4,6)

* р<0,05 при сравнении с референтной категорией (лица со средним образованием)

Профессиональный класс, характер занятости: распределение категорий труда в основной и контрольной группе в зависимости от степени физической активности на работе представлено на рисунке 3. За референтную группу приняты лица физического труда.

□ Контроль О ОИМ

Физический труд N=429 ОШ=1

Нефизический труд N=157 ОШ=1,3(0.9-1.9) _

Р>0,05

Рис. 3 Влияние профессионального класса на развитие первичного ОИМ.

Среди участников исследования преобладают лица физического труда, как в основной, так и в контрольной группе. При анализе влияния профессионального класса на развитие ОИМ в группах, стратифицированных по полу и возрасту, статистически значимых различий не выявлено.

При рассмотрении характера занятости наиболее малочисленные группы представлены безработными (4,2% от общей выборки) и инвалидами (3,7% от общей выборки). Наблюдаются выраженные различия в распределении работающих мужчин и женщин в основной и контрольной группах. Количество работающих мужчин в 2 раза больше, чем женщин. При этом, наоборот, количество женщин пенсионного возраста более чем в 2 раза превышает число мужчин на пенсии. Статистически значимого различия в вероятности возникновения инфаркта миокарда между группами, стратифицированными но полу и возрасту, не установлено.

Семейное положение: многочисленными исследованиями доказано, что категория лиц, состоящих в браке, находится в более выгодном положении в плане здоровья, чем не состоящие в браке. В то же время в нашем исследовании у разведенных лиц вероятность развития первичного ОИМ в 2,5 раза меньше при сравнении с лицами, состоящими в браке (0111=0,4 (95% ДИ 0,2-0,8)), рис. 4.

□ ОИМ в Контроль | р=0,058

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Состоит в браке Не был(а) Разведен(а) N=53 Вдовец/Вдова N-63

N=478 женат/замужем

N=6 0ш=0,4 (0,2-0,8)

Рис. 4. Влияние семейного положения на развитие первичного ОИМ (в качестве референтной группы приняты лица, состоящие в браке).

Данный факт требует дальнейшего изучения, однако, возможно объяснение этой ситуации исходя из снижения уровня стресса, которое произошло после развода по сравнению со стрессом у этих же пар в состоянии брака.

Связь дохода с другими социально-демографическими факторами. Результаты исследования показывают, что 60% лиц с высшим образованием имеют высокий доход, в то время как 54% лиц со средним образованием имеют низкий доход (Р<0,001). У лиц со средним образованием по мере увеличения дохода вероятность развития инфаркта миокарда повышается в 3 раза (ОШ=2,97 (95% ДИ 1,51...5,83)), а у лиц с высшим образованием увеличение дохода не ассоциируется с повышением риска ОИМ (табл.5).

Таблица 5

Влияние дохода на риск развития ОИМ в группах лиц, стратифицированных по

образованию.

Образование Средний доход (N=148) Высокий доход (N=234)

Среднее (N=220) 1,4 (0,7...2,9) 2,97 (1,5...5,8)

Среднее специальное N=251 1,3 (0,6...2,5) 1,6 (0,8...3,1)

Высшее (N=129) 1,2 (0,4...3,6) 1,2 (0,48...2,98)

Данный факт подтверждает гипотезу о характерном для российских условий дисбалансе между образовательным статусом и уровнем дохода.

В группе лиц, относящихся к профессиональному классу с физическим трудом, процентное соотношение респондентов с низким доходом выше (43%) по сравнению со средним и высоким доходом (Р<0,001).

Таблица 6

Влияние дохода на развитие ОИМ в группах лиц, стратифицированных по

профессиональному классу.

Факторы риска Средний доход ОШ (95%ДИ) Высокий доход ОШ (95%ДИ)

Физический труд (N=429) 1,6 (0,9...2,7) 2,2 (1,4...3,6)

Нефизический труд (N=157) 0,5 (0,2... 1,4) 1 (0,5...2,1)

Стратифицированный анализ влияния дохода на шанс развития ОИМ показывает, что у респондентов с физическим трудом повышение дохода ассоциируется с увеличением риска развития ОИМ в 2,2 раза (ОШ=2,2 (95% ДИ 1,38...3,64)). В то же время не установлено влияния увеличения уровня дохода у лиц нефизического труда на вероятность развития ОИМ (табл. 6).

В категорию лиц физического труда входит 90% лиц со средним и средним специальным образованием, в то время как в группу нефизического труда входят 65% высокообразованных респондентов (Р <0,001).

При анализе семейного положения в зависимости от дохода установлено, что чаще всего состоят в браке (40%) лица с высоким доходом (Р<0,01). Количество вдовцов/вдов в группе с низким доходом существенно преобладает по сравнению с группой высокого дохода (Р<0,01). Количество разведенных респондентов среди лиц с высоким и низким доходом (39,6% и 43,4%, соответственно) выше, чем в группе среднего дохода.

□Высокий ШСредний □Низкий

Рис 5. Связь семейного положения и уровня дохода, %

Биологические и социально-демографические факторы

Как видно из представленных данных, частота АГ имеет параболическую направленность с наиболее высокими значениями у лиц с низким доходом и высоким доходом, однако статистически значимые отличия наблюдаются между группами со средним и низким доходом. АО увеличивается по мере снижения дохода. По частоте избыточного веса и СД значимых различий не установлено, рис 6.

р Высокий доход Ш Средний доход В Низкий доход

Рис. 6 Распространенность биологических ФР у лиц с разным уровнем дохода, %

При анализе влияния высокого уровня дохода установлено, что в группе лиц, имеющих АГ, СД, АО высокий уровень дохода не ассоциируется с развитием первичного ОИМ. Среди респондентов, не имеющих биологические ФР, отмечается достоверное увеличение влияния высокого дохода на возникновение ОИМ. У лиц с

нормальным и избыточным весом увеличение дохода повышает риск развития ОИМ возрастает одинаково (в 2 раза), рис. 7.

АГ есть -I АГ нет Изб.МТ есть Изб.МТ нет АО есть АО нет СДесть _ СД нет

5 6

0 12 3 4

Рис. 7. Влияние высокого дохода на развитие первичного ОИМ, ОШ(95% ДИ) В эпидемиологических исследованиях С.А. Шальновой, А.Д. Деева (2009) показано, что лица с высоким статусом образования имеют меньшую распространенность биологических факторов риска (АГ, АО, СД, Изб.МТ). В нашей работе частота АО достоверно преобладает у лиц со средним образованием по сравнению с высокообразованной группой (Р <0,05). Частота АГ носит параболический характер, значимо выше в группах со средним и средне-специальным образованием, а также с высшим и средне-специальным образованием, а СД преобладает в группе пациентов со средним образованием по сравнению с высшим (рис. 8).

СД N=28

Изб.МТ N=350 АО N=167

□ Высшее образование в Среднее специальное

□ Среднее

Рис. 8. Распространенность биологических факторов риска у лиц с разным уровнем

образования, %.

0,5

-

Л Г есть АГ нет Изб.МТ есть Изб.МТ нет АО есть АО нет

Рис. 9. Влияние высшего образования на развитие ОИМ, ОШ (95% ДИ) *

*СД не учтен в связи с малым количеством лиц в референтной категории (т.е. лиц со средним образованием)

В то же время, несмотря на различия в частоте биологических ФР, у обследованных лиц независимо от наличия или отсутствия биологических ФР, не установлено различий во влиянии высшего образования на развитие ОИМ (рис 9). Среди категорий профессионального класса различий в распространенности биологических ФР не установлено.

Поведенческие и социально-демографические факторы Исследование частоты поведенческих факторов в зависимости от уровня дохода показало, что доля лиц с низкой физической активностью на работе и дома в группе лиц с высоким уровнем дохода более чем в 3 раза выше, чем у лиц с низким уровнем дохода (Р<0,05). При оценке взаимосвязи курения с уровнем дохода отмечается преобладание этого фактора риска у лиц с высоким уровнем дохода (в 59% случаев), Р<0,001. Не установлено различий в частоте встречаемости депрессии и стресса у лиц с разным уровнем дохода, рис. 10.

«Й

НФА на работе и дома

Стресс на

дома

о низкий Ш средний О высокий

Рис. 10. Распространенность поведенческих ФР в зависимости от уровня дохода, %

ЕЭ НИЗКИЙ

0 средний О высокий

Рис 11. Потребление алкоголя в зависимости от уровня дохода, %

Не употребляют Умеренное потребление Злоупотребление

При анализе уровня потребления алкоголя в зависимости от величины дохода показано, что субъекты, обладающие высоким доходом, чаще потребляют алкоголь в умеренном количестве по сравнению с респондентами, имеющими низкий доход (Р <0,05), рис. 11.

Наличие стресса, курения ассоциируется с более выраженным негативным влиянием высокого дохода на возникновение ОИМ. Среди лиц с высоким доходом и не имеющих депрессию, шансы развития ОИМ увеличиваются по сравнению с респондентами, имеющими депрессию, рис. 12.

Стресс есть Стресса нет ■I Курение есть Курения нет Депрессия есть Депрессии нет

0 12 3 4 5 6

Рис. 12. Влияние высокого дохода в зависимости от курения, депрессии, стресса,

ОШ (95% ДИ)

Не употребляют Умеренно Злоупотребляют НФА

Средняя и высокая ФА

Рис. 13. Влияние высокого дохода в зависимости от потребления алкоголя и степени физической активности, ОШ (95% ДИ)

С повышением уровня дохода среди лиц с умеренным потреблением алкоголя и не употребляющих алкоголь сохраняется высокий риск развития ОИМ (ОШ=2,1 (95% ДИ 1,1-4,3) и ОШ=2,5 (95% ДИ 1,4-4,5) соответственно), рис. 13.

Распределение поведенческих ФР в зависимости от уровня образования показало, что доля лиц с НФА на работе и дома в 3,5 раза выше среди группы лиц с высшим образованием по сравнению с группой со средним образованием, рис. 14.

I——♦-—I

I-♦-¡н

I--!-♦-)-

Н- I-{-1

I-♦-1

0 2 4 6 8

Рис. 14. Распространенность поведенческих ФР в зависимости от уровня

образования, %

Стресс на работе и дома достоверно выше в группе с высшим и средним специальным образованием по сравнению с лицами со средним уровнем образованием (Р<0,05).

Распределение курения одинаково высоко среди представителей всех категорий образованности, однако, менее всего (41%) их в группе с высшим образованием.

Депрессии чаще подвержены лица с высшим образованием, чем со средним специальным (Р>0,05).

Не употребляют Умеренное Злоупотребление потребление

о Среднее

□ Среднее специальное а Высшее

Рис. 15. Потребление алкоголя в зависимости от уровня образования, %

При анализе взаимосвязи потребления алкоголя с уровнем образования установлено, что лица со средним образованием чаще других не употребляют алкоголь (51,8%), а среди респондентов с высшим образованием чаще встречаются лица, умеренно потребляющие алкоголь (52,7%), рисунок 15.

При оценке влияния высшего образования на развитие ОИМ в зависимости от поведенческих ФР не установлено достоверных различий между группами с ФР и без таковых.

Оценка поведенческих ФР с профессиональным классом показала, что НФА на работе и дома в 2 раза выше у субъектов нефизического труда (Р<0,001). Респонденты, имеющие нефизический род занятий на 9% чаще страдают депрессией и чаще испытывают стресс по сравнению с лицами физического труда (Р<0,05). При анализе уровня потребления алкоголя в зависимости от профессионального класса были установлены значимые различия: в группе физического труда лиц, злоупотребляющих алкоголем больше, чем в группе нефизического труда.

Корреляционный анализ взаимосвязи медико-демографических и социальных ФР показал наличие обратной связи дохода с возрастом, физической активностью на работе и установлена прямая зависимость дохода с образованием, курением и потреблением алкоголя. Установлено, что повышение образования ассоциируется со снижением физической активности на работе, увеличением стресса, снижением вероятности СД, АО. По мере увеличения уровня образования вероятность принадлежности к нефизическому труду увеличивается (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционный анализ взаимосвязи медико-демографических и социальных ФР

Фактор Коэффициент корреляции Р

Взаимосвязь с доходом

Возраст -0,3 р<0,001

Образование 0,3 р<0,001

Курение 0,19 р<0,001

Потребление алкоголя 0,18 р<0,001

ФАР -0,4 р<0,001

Взаимосвязь с образованием

Стресс 0,12 р<0,001

сд -0,09 р<0,05

АО -од р<0,001

ФАР -0,27 р<0,001

Профессиональный класс -0,4 р<0,001

Проведен анализ кумулятивного влияния биологических, поведенческих и социальных факторов на вероятность развития первичного ОИМ. Результаты показали, что сочетание высокого дохода с высшим образованием, АГ, курением, стрессом, депрессией увеличивает шансы развития первичного ОИМ от 1,7 до 4,8 раз, а сочетание высокого уровня образования с АГ, курением, стрессом, депрессией повышает вероятность первичного ОИМ от 2,2 до 2,8 раз (табл. 8).

Таблица 8

Кумулятивный риск влияния социальных факторов с биологическими и поведенческими на развитие первичного ОИМ

Сочетание факторов ОШ (95% ДИ)

Высокий доход + высшее образование 2,2 (1,2-4,1)

АГ+ высокий доход 4,8 (2,5-8,8)

АГ+ высшее образование 2,8 (1,4-5,5)

Курение + высокий доход 1,7 (1,04-2,8)

Курение + высшее образование 2,3 (1,2-4,6)

Стресс + высокий доход 2,6 (1,4-5,0)

Стресс + высшее образование 2,2 (1,2-4,2)

Депрессия + высокий доход 3,04(1,6-5,8)

Депрессия + высшее образование 2,7 (1,3-5,8)

НФА + высокий доход 2,4 (1,4-4,1)

Для оценки независимого влияния каждого фактора на риск развития ОИМ произведен расчет модели логистической регрессии с расчетом относительного

риска (ОР) для каждого фактора и 95% доверительного интервала (ДИ)

Таблица 9

_Модель логистической регрессии для социальных факторов _

Факторы риска В Ехр (В) (ДИ для Ехр (В)) Р

Доход 0,51 1,7 (1,1-2,4) 0,011

Образование 0,31 1,4(0,8-2,4) 0,27

Профессиональный класс 0,001 1,0 (0,6-1,7) 0,99

Характер занятости 0,19 1,2(0,8-1,8) 0,335

Семейное положение -0,29 0,7(0,5-1,2) 0,222

Константа -1,505

In (р/1 - р) = a+bi Xi + b2 хг +.....+ bk xt,

где a - константа, xk - независимая переменная

p - вероятность того, что пациент будет относиться к группе «ОИМ»

1-р - вероятность того, что пациент будет относиться к группе «Контроль»

В - коэффициент уравнения логистической регрессии

Ехр (В) - отношение шансов

In (р/1 - р) = -1,505+0,50*доход40,31*образование+0,001*профессиональный класс+0,19*характер за1штости-0,29*семешюе положение

Достоверное независимое влияние на развитие инфаркта миокарда обнаружено только для дохода (табл.9).

Таблица 10

Модель логистической регрессии для влияния дохода с учетом основных _биологических и поведенческих ФР_

Фактор В Р Ехр (В) (ДИ для Ехр (В))

Доход 0,51 0,007 1,7 (1,14-2,45)

Курение 0,27 0,15 1,3 (0,89-1,95)

АГ 0,83 0,000 2,3 (1,58-3,33)

АО -0,03 0,87 0,9 (0,62-1,49)

НФА 0,29 0,17 1,3 (0,87-2,04)

сд 1,25 0,003 3,5 (1,51-8,04)

Стресс 0,24 0,26 1,3(0,83-1,94)

Депрессия 0,45 0,034 1,6 (1,03-2,38)

Константа -2,340 0,000 0,096295

In (р/1 ■ р) = - 2,340+0,51*доход+0,27*курение+0,83*АГ-(),03*АО + 0,29*НФА+1,25*СД+0,24*стресс+0,45* депрессия

Наиболее сильное влияние на риск ОИМ оказывают такие факторы риска как высокий доход, АГ, СД, депрессия (табл.10).

При изучении вклада медико-демографических и социальных факторов на риск развития первичного инфаркта миокарда установлено, что наиболее высокому риску подвержены лица с высоким уровнем семейного дохода, а также лица, имеющие высшее образование. Что может быть объяснено несоответствием между статусом образования и уровнем дохода, являющимся дополнительным стрессовым фактором (высокий статус образования не гарантирует получение высокого дохода). В нашей работе показано, что сочетание социальных факторов с депрессией и стрессом, как маркерами психоэмоционального напряжения в условиях сложной экономической ситуации в период проведения исследования, ассоциируется с увеличением вероятности развития первичного ОИМ. При этом ассоциация социальных, биологических и других поведенческих факторов так же сопровождается увеличением кумулятивного риска. Наиболее сильное влияние на риск ОИМ оказывают АГ и СД, но даже после учета влияния этих факторов, вклад семейного дохода остается высоко статистически значимым. Это может означать, что среди социальных факторов уровень семейного дохода оказывает наиболее значимое влияние на риск развития ОИМ.

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень семейного дохода увеличивает риск развития первичного острого инфаркта миокарда у мужчин в 2,2 раза (ОШ=2,2 (95%ДИ 1,3...3,5)). Вклад высокого дохода в возрасте до 55-60 лет (у женщин и мужчин) ассоциируется с увеличением риска развития ОИМ в 2,3 раза (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2-4,1)), а в возрасте 55-60 лет и старше в 2,8 раз (ОШ=2,8 (95% ДИ 1,4-5,4)).

2. По мере увеличения уровня семейного дохода шансы развития первичного ОИМ является наиболее значимыми у лиц с такими поведенческими факторами риска, как стресс (ОШ=1,9 (95% ДИ 1,2...2,97)), курение (ОШ=2,8 (1,5...5,1)), низкий уровень потребления алкоголя (ОШ = 2,5 (1,4...4,5)) по сравнению с лицами, имеющими низкий уровень дохода.

3. У лиц со средним образованием по мере увеличения дохода вероятность развития инфаркта миокарда повышается в 3 раза (ОШ=2,97 (95% ДИ 1,5...5,8)). При этом высшее образование ассоциируется с повышенной вероятностью развития первичного ОИМ по сравнению со средним образованием среди лиц 55-60 лет и старше в 2,3 раза (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2-4,6)).

4. У респондентов, принадлежащих к профессиональному классу с физическим трудом, повышение уровня дохода увеличивает риск развития ОИМ в 2,2 раза (ОШ=2,2 (95% ДИ 1,4...3,6)) по сравнению с лицами с низким уровнем дохода.

5. Кумулятивный риск развития первичного инфаркта миокарда увеличивается при сочетании высокого дохода с АГ (ОШ=4.8 (95% ДИ 2.5...8.8), депрессией (ОШ=3,0 (95% ДИ 1,6...5,8) и стрессом (ОШ=2,6 (95% ДИ 1,4...5,0), а также при сочетании высшего образования с АГ (ОШ=2.8 (95% ДИ 1.4...5.5), депрессией (ОШ=2,7 (95% ДИ 1,3...5,8), курением (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2...4,6), стрессом (ОШ=2,2 (95% ДИ 1,2...4,2).

6. По данным множественного регрессионного анализа установлены статистически значимые критерии, вносящие наибольший вклад в шансы развития первичного инфаркта миокарда (среди социальных факторов - уровень семейного дохода, среди биологических ФР - артериальная гипертония и сахарный диабет, среди поведенческих ФР - депрессия) и разработана математическая модель стратификации индивидуального риска развития первичного ОИМ.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования могут быть использованы для подготовки методических рекомендаций для специалистов первичного звена здравоохранения при проведении профилактических мероприятий в группах высокого риска.

2. Полученные данные могут служить научно-доказательной основой при разработке интегрированных профилактических программ по предупреждению первичного ОИМ на популяционном уровне в масштабах региона.

3. Предложенная математическая модель рискометрии, учитывающей медико-демографические и социальные факторы, может быть использована для оценки индивидуального риска развития первичного острого инфаркта миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методология международного Inter-Heart исследования. /ЭТ. Волкова, Т.Б. Карасикова., H.H. Карауловская, Евченко Ю.И. // Материалы конференции кардиологов Урала. 2001:64-65.

2. Evaluation of behaviour and biological risk factors in prevalence of cardiovascular diseases in Chelyabinsk sity. / E.G., Volkova T.A. Obodzinskaya, S.U. Levashov, T.B. Karasikova, N.N. Karaulovskaya // Abstracts. - Sydney, Australia 2002. - P.5.

3. Смертность населения Челябинской области от основных хронических неинфекционных заболеваний. / О.В.Миргородская, Э.Г.Волкова, С.Ю. Левашов, H.H. Карауловская // Популяционное здоровье. Союз науки и практики. Челябинск, 2004 - Том 1- №1. - С.13-15.

4. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case control study. / A. Rosengren, S. Hawken, E. Volkova, N. Karaulovskaya et al. // Lancet. -2004.-Vol. 364: 953-962.

5. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. / S. Yusuf, E. Volkova, N. Karaulovskaya, et al., for the INTERHEART Study Investigators. // Lancet. - 2004. -Vol. 364.-P. 937-952.

6. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study. / S. Yusuf, S. Hawken, S. Ounpuu, E. Volkova, N. Karaulovskaya, et al., for the INTERHEART Study Investigators. // Lancet. - 2005. - 366. - P. 1640—1649.

7. Изучение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди сельского населения. / Э.Г.Волкова, С.Ю. Левашов, В.В.Резииченко, Г.Ш. Малкиман, О.В.Миргородская, О.М.Филатова, Н.Н. Карауловская. // Материалы Первого съезда кардиологов Уральского Федерального округа «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье», Челябинск, 2006 - С.196-198.

8. Влияние некоторых социальных факторов на развитие острого первичного инфаркта миокарда. / Н.Н. Карауловская, Э.Г.Волкова, С.ЮЛевашов // Популяционное здоровье. Союз науки и практики. - 2008. - Том 5 - №1. - С.14-16.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальное ожирение

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

Изб.МТ - избыточная масса тела

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭС - социально-экономический статус

ФАР - физическая активность на работе

ФР - фактор риска

На правах рукописи

КАРАУЛОВСКАЯ Наталья Николаевна

ВКЛАД МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИЕ ПЕРВИЧНОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ)

14.01.05- кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной стспенн кандидата медицинских наук

Челябинск - 2010

Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД». Подписано к печати 19.05.2010. Объем 1 п. л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м". Тираж 100 экз.

Несмотря на то, что за последние тридцать лет уровень смертности от ССЗ снизился в некоторых развитых странах, он существенно повысился во многих развивающихся странах [140]. В число регионов с высоким уровнем смертности от ССЗ входит и Россия (Рисунок 1).

Согласно статистике ИБС занимает центральное место в данной нозологической группе, и в структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится 62% [150].

В России ССЗ составляют 54-56% в структуре общей смертности, а также являются причиной выхода на инвалидность в 40% случаев (от всех причин выхода на инвалидность) [7, 26, 55].

Анализ возрастной структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 гг. показывает существенное увеличение смертности в трудоспособном возрасте [26].

Существуют региональные различия в уровне смертности от ССЗ в России, с преобладанием в северной и северо-западной частях РФ, на Дальнем Востоке, юге Восточной Сибири [169].

В Челябинской области с населением около 3,5 миллионов человек уровень стандартизованного показателя смертности от ССЗ в возрасте 25—64 лет в 2008 г. был на 51,7% выше, чем в 1990 г. (405,1 и 267,0 соответственно) [31].

Распространенность ИБС в Челябинской области совпадает с ситуацией в целом по стране (Рисунок 2,3) [8]. 26% всей смертности от ССЗ приходится на ИБС, в том числе ОИМ [62].

Большинство географических регионов ощутили значительное бремя болезни от ишемической болезни сердца (ИБС) и можно ожидать дальнейший подъем заболеваемости и смертности от этого заболевания к 2020 году [135].

Д3

Стандартизованные показатели смертности от ССЗ, все возрасты, на 100000 населения*

Рисунок 1

European Region 127 06

Рисунок 2

European Region 210.31

600

480

360

240 120

No data

Min = 0

Стандартизованные показатели смертности от ИБС в России и некоторых странах, все возрасты, на 100000 населения* Источник: ВОЗ, база данных "Health for All" (HFA), 2007 (http://www.who.dk/hfadb)

330 —р

1995 2000 2005 2010

Рисунок 3. Стандартизованные показатели смертности от ИБС в России, все возрасты, на 100000 населения Источник: ВОЗ, база данных HFA, 2007 (http://wwvv. who.dk/hfadb)

Одной из основных причин смерти и инвалидности в структуре ИБС, особенно в трудоспособном возрасте, является острый инфаркт миокарда (ОИМ).

В последние 16 лет заболеваемость населения Российской Федерации постоянно растет, что связано, с одной стороны, с ростом доли пожилого населения и с более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, а с другой стороны, с низкой эффективностью системы профилактики и предотвращения заболеваний [26].

Если распространенность различных факторов риска и продолжительность их воздействия повысится вследствие увеличения продолжительности жизни и урбанизации, то показатели сердечнососудистой заболеваемости и смертности могут подняться даже выше ожидаемых. Это говорит о реальной эпидемии ИБС среди лиц среднего возраста и пожилых.

Челябинская область является одним из крупнейших промышленных регионов в России и занимает ведущее место в обеспечении продуктами производства регионов-реципиентов. Социальная составляющая факторов риска развития ИБС и ОИМ, в частности, оказывает влияние на качество и продолжительность качественной жизни трудоспособного населения.

Исследования показали значимость таких факторов социально-экономического статуса, как уровень дохода, образование, профессиональный класс или их комбинации в развитии ССЗ [Kaplan GA 1993, Egeland GM 2002, Tulchinskiy Т. 1998, House JS 2005, Tonne С 2005]. Принадлежность к более низкому социально-экономическому статусу имеет четкую связь с увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Биологические и поведенческие медиаторы, лежащие в основе этой взаимосвязи по-прежнему относительны [149].

Поскольку существует широкий диапазон факторов, влияющих на здоровье, и действуют различные механизмы передачи влияния социально-экономического неравенства на здоровье, можно ожидать, что особенности проявления этого влияния на показатели здоровья будут неодинаковыми по величине и, возможно, противоречивыми по характеру [47].

Принимая во внимание Российские черты социально-экономического уклада, результаты представляемой диссертации о влиянии медико-демографических и социальных факторов на развитие ОИМ в Российском регионе могут иметь резко выраженные отличия от других работ.

Учет влияния медицинских и социальных факторов риска развития ССЗ видится перспективным для стратегических программ борьбы с преждевременной заболеваемостью и смертностью от ОИМ.

Цель исследования

Стратифицировать вклад медико-демографических и социальных факторов в развитие первичного острого инфаркта миокарда с использованием методологии случай-контроль.

Задачи исследования

1. Исследовать влияние демографических факторов (возраст, пол, семейное положение) на развитие первичного ОИМ.

2. Оценить вклад социальных факторов (семейный доход, уровень образования, профессиональный класс и характер занятости) в развитие первичного ОИМ

3. Изучить влияние социального статуса на развитие первичного ОИМ в зависимости от биологических (артериальная гипертония, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, сахарный диабет) и поведенческих (курение, низкая физическая активность, потребление алкоголя, стресс, депрессия) факторов риска.

4. На основе множественного регрессионного анализа выявить наиболее значимые критерии стратификации риска развития первичного ОИМ (медико-демографические, социальные) и разработать математическую модель рискометрии.

Научная новизна

Впервые в России в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART Study методом случай-контроль на российской популяции исследован вклад медико-демографических и социальных факторов в развитие первичного ОИМ.

Впервые установлено, что возраст старше трудоспособного, как у мужчин, так и у женщин, сочетаясь с высоким уровнем дохода и высшим образованием респондентов, существенно увеличивает вероятность развития первичного ОИМ по сравнению с аналогичными по возрасту группами, но отличающихся по уровню дохода и образования.

Впервые установлено, что высокий уровень дохода и высшее образование в сочетании с поведенческими факторами риска действуют синергично, увеличивая риск развития первичного острого инфаркта миокарда.

Впервые на основе применения логистической модели множественного регрессионного анализа определены критерии, позволяющие оценить шансы развития первичного ОИМ и разработать математическую модель оценки риска ОИМ, учитывающую медико-демографические и социальные факторы.

Практическая значимость

Установленные значимые для прогноза медико-демографические и социальные факторы могут использоваться для проведения профилактических мероприятий при реализации индивидуальной стратегии и стратегии высокого риска, развития системы общественного здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

Медико-демографические и социальные факторы по своему вкладу в развитие первичного инфаркта миокарда могут быть отнесены к факторам риска наряду с биологическими и поведенческими.

Уровень дохода как фактор риска первичного инфаркта миокарда действует в рамках линейной модели: при увеличении дохода увеличивается вероятность развития первичного ОИМ. При этом, величина дохода ассоциируется с биологическими и поведенческими факторами риска, взаимно усиливая негативное влияние каждого фактора в отдельности.

Уровень образования для развития первичного инфаркта миокарда может быть отнесен к факторам риска. При этом вклад высшего образования является наиболее значимым и зависит от пола и возраста, а сочетание высшего образования с курением, артериальной гипертонией и стрессом оказывает кумулятивный эффект.

Ассоциация поведенческих и социальных факторов обладает потенцирующим эффектом, увеличивая многократно риск развития первичного инфаркта миокарда по сравнению с действием каждого фактора в отдельности.

ВЫВОДЫ

1. Высокий уровень семейного дохода увеличивает риск развития первичного острого инфаркта миокарда у мужчин в 2,2 раза (ОШ=2,2 (95%ДИ 1,3.3,5)). Вклад высокого дохода в возрасте до 55-60 лет (у женщин и мужчин) ассоциируется с увеличением риска развития ОИМ в 2,3 раза (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2-4,1)), а в возрасте 55-60 лет и старше в 2,8 раз (ОШ=2,8 (95% ДИ 1,4-5,4)).

2. По мере увеличения уровня семейного дохода шансы развития первичного ОИМ является наиболее значимыми у лиц с такими поведенческими факторами риска, как стресс (ОШ=1,9 (95% ДИ 1,2.2,97)), курение (ОШ=2,8 (1,5.5,1)), низкий уровень потребления алкоголя (ОШ 2,5 (1,4.4,5)) по сравнению с лицами, имеющими низкий уровень дохода.

3. У лиц со средним образованием по мере увеличения дохода вероятность развития инфаркта миокарда повышается в 3 раза (ОШ=2,97 (95% ДИ 1,5.5,8)). При этом высшее образование ассоциируется с повышенной вероятностью развития первичного ОИМ по сравнению со средним образованием среди лиц 55-60 лет и старше в 2,3 раза (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2-4,6)).

4. У респондентов, принадлежащих к профессиональному классу с физическим трудом повышение уровня дохода увеличивает риск развития ОИМ в 2,2 раза (ОШ=2,2 (95% ДИ 1,4.3,6)) по сравнению с лицами с низким уровнем дохода.

5. Кумулятивный риск развития первичного инфаркта миокарда увеличивается при сочетании высокого дохода с АГ (ОШ=4.8 (95% ДИ 2.5.8.8), депрессией (01И=3,0 (95% ДИ 1,6.5,8) и стрессом (ОШ=2,6 (95% ДИ 1,4.5,0), а также при сочетании высшего образования с АГ (ОШ=2.8 (95% ДИ 1.4.5.5), депрессией (ОШ=2,7 (95% ДИ 1,3.5,8), курением (ОШ=2,3 (95% ДИ 1,2.4,6), стрессом (ОШ=2,2 (95% ДИ 1,2.4,2).

6. По данным множественного регрессионного анализа установлены статистически значимые критерии, вносящие наибольший вклад в шансы развития первичного инфаркта миокарда (среди социальных факторов -уровень семейного дохода, среди биологических ФР - артериальная гипертония и сахарный диабет, среди поведенческих ФР - депрессия) и разработана математическая модель стратификации индивидуального риска развития первичного ОИМ.

Практические рекомендации