Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Висцеропатология и причины смерти при наркомании

На правах рукописи

СОРОКИНА ВЕРОНИКА ВЛАДИМИРОВНА

ВИСЦЕРОПАТОЛОГИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ НАРКОМАНИИ

14.00.15- патологическая анатомия 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Конев Владимир Павлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Ларионов Петр Михайлович доктор медицинских наук, Савченко Сергей Владимирович

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «_»_2004. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел.(3812)-23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.А.Остапенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время употребление наркотиков превращается в бедствие во всех странах мира. Одновременно с этим возрастает и летальность, связанная с употреблением наркотических веществ (В.В. Томилин, 2000, А.В. Пуртова, 1999). Появление континген-тов лиц употребляющих наркотические вещества в течение нескольких лет превратилось в серьезную медицинскую проблему. Это связано прежде всего с резким изменением клиники и течения основных внутренних и хирургических заболеваний у хронических наркоманов (Ю.И. Пиголкин, 2002, Д.В. Богомолов, 2001). Различие в способе введения наркотика, наличие формирующейся патологии/связанной с метаболизмом наркотического вещества, создает достаточно широкий спектр возможного развития патологических процессов, приводящих к терминальным состояниям. Практически не исследованным остается вопрос, связанный с содержанием в наркотическом вещества тех или иных алкалоидов опия, которые не имеют выраженного наркотического действия. Неясным остается также и вопрос формирования принципиально новой патологии* внутренних органов, так или иначе связанной с метаболизмом наркотического вещества или выведения метаболитов наркотика Алгоритма исследования и определения основной и непосредственной причин смерти при наличии следовых количеств наркотика или его полного отсутствия в органах и биологических жидкостях умершего практически не существует (В.Н. Крюков, 2000, В.П. Конев, 1999).

Увеличение наркотического стажа отдельных лиц и значительное омоложение умерших диктуют необходимость создания алгоритма исследования трупов и определения непосредственной и основной причин смерти наркоманов различного возраста с различной висцеральной патологией и употребляющих различные наркотические средства при различных путях введения.

Цель работы: Разработка алгоритма секционной диагностики основной и непосредственной причин смерти лиц употребляющих наркотические средства.

Задачи исследования:

1. Выявить за период в 3 года динамику причин смерти лиц, употребляющих наркотические средства.

2. Проанализировать внутреннюю патологию и непосредственные причины смерти наркоманов в зависимости от наличия наркотика в органах и биологических жидкостях умершего.

3. Проанализировать связи с непосредственными причинами смерти случаи комбинированных отравлений алкалоидами опия с веществами

других химических групп.

4. Проанализировать связь с внутренней патологией парэнтералыюго введения наркотика в течение стажа наркомании и характер основных и непосредственных причин смерти.

5. Разработать алгоритм исследования трупов наркоманов в зависимости от количественной характеристики содержания наркотика в различных средах организма

6. Разработать методику секционной диагностики, формулирования диагноза и экспертных выводов при наркомании в зависимости от основной и непосредственной причин смерти и результатов химического исследования.

Научная новизна работы:

Получены новые данные о взаимосвязях патологии внутренних органов и стажа применения внутривенного наркотика опиумного ряда. Установлены пути формирования кардиопатии, патологии печени легких и мозга при длительном употреблении наркотических веществ, а также ди-намикадействия наркотического вещества уже при наличии наркотически обусловленной внутренней патологии.

Установлен спектр основных причин смерти наркоманов создающих угрозу внезапной смерти лиц при наличии в организме или отсутствии наркотического вещества и непосредственных причин смерти в этих условиях

Установлен спектр основных причин смерти наркоманов и в периоде когда наркотик не употребляется.

Практическая значимость работы:

Исходя из полученных данных, получен алгоритм комплексной секционной диагностики причин смерти наркоманов (химическое исследование —патоморфологическое исследование).

Установлено, что внезапная смерть хронического наркомана может происходить и вне периода применения наркотического вещества и быть связанной и обусловленной патологией внутренних органов, развившейся в периоде применения наркотических веществ.

Разработан алгоритм формулирования судебно-медицинского диагноза и экспертных выводов в случаях смерти хронических наркоманов.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на итоговой научной конференции Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 1997 г.), доложены на совместных заседаниях кафедр психиатрии и наркологии и судебной медицины Омской государственной медицинской академии (2000 г.), представлены на 2 Российской конференции молодых ученых России (Москва 2001), доложены на конференции посвященной 60-летию образования Кемеровского областного Бюро судебно-медицинской Экспертизы (Кемерово 2003).

ПубликацшиПо теме диссертации опубликовано 4 работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение наркотических веществ группы опиатов внутривенно ведет к формированию пневмопатии кардиопатии, патологии печени и почек которые в отдельности или комплексно создают угрозу развития внезапной смерти, которая реализуется чаще всего вне периода употребления наркотиков.

2. Парэнтеральное применение наркотика опиумной группы ведет к развитию иммунодефицитного состояния маркируемого по истощению В-зависимых зон лимфоидных органов. Наличие такого иммунодефицит-ного состояния приводит к значительным изменениям течения нагнои-тельных процессов и является основой формирования септикопиемии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах текста, иллюстрирована 10 таблицами, 40 рисунками. Содержит введение, обзор литературы, трех глав собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы практические рекомендации. Указатель литературы содержит 146 источников на русском языке и 139 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах анализа наблюдений случаев смерти лиц погибших внезапно с установленными данными употребления наркотических веществ. Вопросы об установления употребления наркотических веществ тем или иным лицом разрешались путем ознакомления с материалами, представляемыми эксперту следователем, а так же из системы учета наркологического диспансера. Общее число лиц, включенных нами в разработку, составило 1600 случаев. Из них было отобрано 238 секционных наблюдений, где имели место установленные факты употребления наркотиков.

Таблица 1

Распределение погибших в период с 2000-2002 года по возрасту

Год Возраст, лет

До 20 21-30 31 -40 41-50 Старше 50

2000 15 93 18 11 2

2001 8 52 23 4 3

2002 1 5 - 1 2

Итого 24 150 41 16 7

При этом давность наступления смерти на момент исследования не превышала 36 часов.

Исследование трупа. При наружном исследовании оценивались физическое развитие, в частности, характер телосложения, степень упитан-

ности. Телосложение оценивалось применительно к получившему наибольшее распространение делению вариантов конституции человека на нормостенический, астенический и гиперстенический типы.

Обязательному исследованию подлежали подкожные вены локтевой ямки, нижних конечностей, паховых областей и подмышечных впадин -целью которого являлось установление наличия повреждений, характерных для воздействия медицинской иглы для инъекций, наличия фиброзных изменений в этих зонах, а также наличия нагноения и зон бывших организаций тромбов.

Внутреннее исследование включало в себя вскрытия полостей черепа, груди и живота. При необходимости вскрывались позвоночный канал, придаточные пазухи черепа. Вскрытие проводили по методу Шора в модификации Летюля. Все изменения подлежали качественной и количественной оценке.

Наибольшее внимание нами уделялось изменениям в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, являющихся, по сути дела, основными системами, отвечающими за сохранность и уравновешенность основных жизненных функций организма. При этом максимальное значение придавалось изменениям этих систем, отраженным в развитии основных танатологических синдромов в различных вариантах.

Суцебно-химическое исследование. С целью выявления в крови и внутренних органах наркотических веществ в каждом случае проводилось су-дебно-химическое исследование по общепринятой методике Изолирование морфина из крови и мочи производится экстракционным методом.

Патогистологические методы исследования. Материал, полученный на секции, фиксировали 10% нейтральным формалином, в отдельных случаях применяли жидкость Карнуа. Детальному изучению подвергались ткани в зоне введения наркотических веществ, внутренние органы, органы иммунной системы в соответствие с общепринятыми принципами отбора репрезентативных групп.

Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофук-сином по ван Гизону, фукселином на эластику по Вейгерту, азур-Н-эози-ном. Для выявления бактерий в срезах применялся метод Грама-Вейгерта по прописи А.В.Цинзерлинга (1979). Выборочно срезы окрашивались ШИК-методом, альциановым синим суданом-Ш, по Нисслю, Мийагава-Александровской. Срезы лимфатических узлов, селезенки окрашивали метиловым зеленым и пиронином по Браше..

Морфометрические методы. Применялась зональная гистоморфомет-рия лимфоидных органов с помощью сетки Г.Г.Автандилова (1999).От-бор репрезентативных групп материала для исследования проводился по общепринятым методам. Полученные материалы обрабатывались методами вариационной статистики.

Статистические методы анализа. Для статистического анализа формировали электронную базу данных, в которую заносили качественные и количественные признаки. Анализ проводили с помощью программы Microsoft Access 2000, Blostatistic 4.03 .Для анализа полученных данных использовали методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (s), ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было исследовано 238 наблюдений. Алгоритм их исследования сводился к детальному исследованию трупа с морфометрией основных органов и дальнейшему химическому исследованию основных биологических жидкостей и органов. Наркотический стаж был установлен во всех случаях. Качественное исследование алкалоидов опия было проведено также во всех наблюдениях. Положительная реакция хотя бы в одной пробе была определена случаях, в остальных случаях реакции были отрицательны. Во всех случаях доминирующим было внутривенное употребление опиатов. Общий алгоритм секционной диагностики носил стандартный характер. Устанавливались непосредственные причины смерти (Таб.2) и основные причины смерти в рамках нозологических групп (Таб.3).

Всего в исследованном материале было установлено 13 непосредственных причин смерти

Таблица 2

Спектр непосредственных причин смерти лиц длительно употреблявших наркотики

Непосредственная причина смерти Число случаев *

1. Острая дыхательная недостаточность 99-41.59%

2. Легочно-сердечная недостаточность 21 - 8.82%

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность 35 - 14.7 %

4. Интоксикация 28-11.76%

5. Острая печёночная недостаточность 33-13.86%

6. Острая почечная недостаточность 9 - 3.78 %

7. Полиорганная недостаточность 1 -0.42%

8. Гемотампанада желудочков мозга 3-1.26%

9. Геморрагический шок 2 - 0.84 %

10. Шок, коллапс 2 - 0.84 %

11. Отек головного мозга 3- 1.26%

12. Общее переохлаждение 1-0,42%

13. Аспирация желудочным содержимым 1 - 0.42 %

Таблица 3

Органопатологическая инозологическаяхарактеристика секционных случаев лиц погибших в связи супотреблением наркотиков

Группа заболеваний Нозологическая форма Количество

Отравления Опиаты 60

40.34% опиаты+этанол 29

опиаты+димедрол 4

опиаты+фенобарбитал 1

героин • 1

этанол 1

Сепсис Септикопиемия 20

8.40%

Заболевания легких Туберкулез 5

11.76% пневмония 6

хронический деформирующий

бронхит 17

Заболевания сердца Дилятационная кардиомиопатия 27

13.86% ишемическая болезнь сердца 6

Заболевания печени Гепатит 33

13.86%

Заболевания почек. Гломерулонефрит 8

3.78% пиелонефрит 1

Заболевания нервной Геморрагический инсульт 2 .

системы токсическая энцефалопатия 1

2.10% вторичная эпилепсия 1

субарахноидальные кровоизлия-

ния 1

Заболевания эндок- Сахарный диабет 2

ринной системы

0.84%

Общее переохлажде- 6

ние

2.52% •

Прочие рак желудка 1

2.52% гнойный эндометрит 1

синдром Марфана 1

геморрагический панкреонекроз- 1

аневризма аорты 1

ДСТ а/в блокада 1

Отравления наркотическими веществами и веществами синерги-стами. Если проанализировать непосредственные и основные причины смерти, то совершенно очевидным оказывается, что непосредственно с действием наркотика оказывается связанной только острая дыхательная недостаточность, обусловленная угнетением дыхательного центра. Острая дыхательная недостаточность была констатирована в 99 секционных наблюдениях, где в качестве основных причин смерти фигурировали острое отравление опиатами и общее переохлаждение организма, комбинированное отравление опиатами и этанолом и комбинациями с фенобарбиталом и димедролом. Диагностика острой дыхательной недостаточности основывалась на типичных признаках этой причины смерти, которые констатировались в ходе вскрытия. Учитывая тот факт, что все опиаты угнетают дыхательный центр, и все их синергисты также угнетают дыхательный центр (алкоголь димедрол и т.д.) непосредственная причина смерти - острая дыхательная недостаточность свидетельствует только об отравлении соответствующим веществом. Это подтверждают и полученные нами данные. В 41,59% случаев была на вскрытии установлена острая дыхательная недостаточность - наркотические вещества выявлены в крови и внутренних органах трупа. Все это позволило нам установить диагноз отравления соответствующим веществом или их группой.

Генерализованная инфекция обусловленная инфицированностью зоны введения. Первой предпосылкой работы, к которой мы приступили изначально была инфицированность зоны введения наркотика, которая широко известна из литературы по следам введения типа «дорожек».

На серийных срезах из этой зоны обнаруживались явления инфильтрации стенок сосудов полиморфноядерными лейкоцитами, клетками гис-тиоцитарного типа. Стенка сосудов в этих участках была резко ШИК-позитивной и слабо альцианофильной. Воспаление в зоне неоднократных инъекций наркотического вещества носило пролиферативный характер, где нередко выявлялись тромбофлебиты.

При этом было выявлено 20 случаев сепсиса в форме классической сеп-тикопиемии. Морфологическая картина септических метастазов была резко полиморфной.Наиболее часто метастатические гнойники локализовались в субкортикальных отделах легких. Помимо этого обнаруживались довольно массивные сливные очаги гнойной инфильтрации альвеол легкого. Инфильтраты составляли, прежде всего, гематогенные элементы с большой примесью гистиоцитарных клеток, альвеолярных макрофагов.

Учитывая важность оценки иммунного ответа при развитии инфекционного процесса, у всех, умерших от хронической наркомании проведено морфологическое исследование с гистопланиметрическим изучением центральных и периферических органов иммуногенеза. У большинства погибших тимус состоял, в основном, из жировой ткани с единичными мел-

кими дольками паренхимы. Во внутреннем слое коры накапливались в значительном числе макрофагальные элементы. В мозговом веществе телец Гассаля было больше, чем обычно, причем они были крупными, часто неправильной формы с кистообразованием.

Из периферических органов иммуногенеза были исследованы лимфоузлы, дренирующие как зону введения наркотика, так и септических метастазов. Морфологическая картина изменений лимфатических узлов в значительной мере коррелировала с продолжительностью течения наркомании и выражалась в подчеркнутом истощении Т-зависимых зон и снижении активности В-зависимых зон (Таб. 4). Аналогичные изменения были получены при исследовании селезенки. Выявленные морфологические эквиваленты вторичного иммунодефицита, вероятно и явились основой быстрого прогрессирования банальной инфекции, которая реализуясь в сепсис и явилась причиной интоксикации в 11,76% случаев явившейся непосредственной причиной смерти.

Таблица 4

Морфометрическаяхарактеристикалимфатическихузлов погибших в связи схронической наркоманией

Морфометрические показатели структурно функциональных зон лимфоузлов Срок течения наркомании

До 1 года До 2 лет До 3 лет Свыше 3-х лет

Объемная плотность светлых центров лимфоидных фолликулов 0 0 2,90 ± 0,27 2,10 ± 0,19

Объемная плотность пара-кортикальной зоны лимфоузлов 7,90 ±0,88 8,40 ±0,93 11,20 ±1,24 10,10±1, 12

Объемная плотность медуллярной зоны 7,90 ±0,88 8,40 ±0,93 11,20 ±1,24 10,10±1, 12

Патология органов дыхания. В системе органов дыхания наблюдались бронхо-легочные поражения, ведущие к различным склерозирую-щим процессам, воспалительным изменениям и развитию вторичной эмфиземы легких и хронического деформирующего бронхита в условиях посточянного угнетения дыхательного центра. По мере прогредиентного течения внутривенной наркомании, комплекс воспалительно-дегенеративных изменений в легких формирует морфогенетическую основу гипер-тензии малого круга, которая в свою очередь, является признанным предиктором внезапной смерти реализуется в легочно-сердечную недостаточность 8.82% и таким образом играет существенную роль в развитии симптомокомплекса внезапной смерти у хронических наркоманов.

Патология центральной нервной системы. Основным органом-мишенью для опиатов является головной мозг, где осуществляется основное наркотическое действие. С нашей точки зрения наибольшее тканевое взаимодействие следует ожидать в безбарьерных зонах мозга. При исследовании головного мозга, на первый план выступали циркуляторные расстройства. Максимальные изменения наблюдались в сосудах ствола, су-бэпендимарных зон, ядер гипоталамуса. Сосуды этих зон были расширены, стенка их несколько утолщена, ШИК-позитивна. В периваскулярных Робен-Вирховских пространствах наблюдалось развитие нежной соединительной ткани, иногда единичные эритроциты. По периферии сосудов наблюдались гематогенные клетки, чаще всего в случаях, где имелись активные воспалительные изменения в области входных ворот. Нейроны подкорковых образований и коры подвергались набуханию, вакуолизации. Отдельные нейроны подвергались гибели с формированием нейро-нофагических узелков.

Особо следует отметить патологию мозга в условиях генерализованной инфекции, которые верифицировались как лептоменингит, гнойный менингоэцефалит, реже констатировались изолированные абсцессы мозга. Морфологические изменения ткани мозга в зависимости от выраженности сосудистого компонента могут быть оценены как энцефалопатия токсического генеза либо, при значительном преобладании воспалительных изменений как энцефалит, чаще всего обусловленный септической инфекцией. Патология мозга явившеяся непосредственной причиной смерти 2.52% является узко специфичной и патогенетически конкретно связанной с воздействием наркотических веществ на центральную НС, как в сфере нейроэктодермальных элементов, так и в сфере менингососу-дистых.

Патология органов кровообращения. Патоморфология сердечнососудистой системы касалась как размеров, объема камер сердца, массы, так и патологии миокарда. В части секционных наблюдений встречались малые размеры сердца- капельное сердце. Данный признак был достаточно стабильным и четко наблюдался у астеников и лиц с резко пониженной упитанностью.

Исследование сердца погибших с неравномерной гипертрофией и атрофией отдельных волокон сердечной мышцы позволил верифицировать псевдогипертрофию сердца.(Таб. 5) Выявлялся периваскулярный и диффузный кардиосклероз. Фиброзные кольца клапанов сердца были дила-тированы, при этом створки трикуспидального и митрального клапанов не смыкались, были немного утолщены, белесоватого цвета с миксома-тозной дегенерацией соединительной ткани.

Таким образом в большей части наблюдений констатировались такие общеморфологические и общепатологические процессы как атрофия,

псевдогипертрофия, дилятация камер сердца и клапанных колец, которые также являются безусловными предикторами внезапной смерти (всего 35 случаев) реализовавшиеся в форме острой сердечно-сосудистой недостаточности. Основными причинами смерти в этих случаях явились - дилятационная кардиомиопатия (27), диффузный кардиосклероз, инфаркт миокарда. Острая сердечно-сосудистая недостаточность непосредственной причиной смерти явилась в 14.7%. Органопатологически эта причина смерти связана с различными по морфогенезу заболеваниями сердца и крупных сосудов. Среди них важнейшей была кардиомиопатия обусловленная псевдогилертрофией сердца.

Таблица 5

Морфометрическая характеристика сердца лиц, погибших от хронической наркомании в зависимости от сроков употребления наркотика

Сроки тече-ниянар-комании Число случаев Лимиты массы сердца Внешние размеры сердца Толщина стенок се рдца

Вертикал ьный размер Ширина сердца по талии Переднезадний размер левого желу-лочка Левого желудочка Правого желудочка Меж-желу-дочко-вой перегородки

До года 98 250-300 11.47± 1.0 10 06±1.6 5.47± 1 02 1.1± 0,1 0.3± 0,01 1.0± 0,11

До 2 лет 56 300-450 11.5±1.0 И.06±1.4 5.5± 0,9 1.4± 0,01 0.4± 0,01 1.4± 0,3

До 3 лет 49 330-470 13.6±1.0 12 0б±1.8 6.5± 1.1 1.6± 0,9 0.5± 0,01 1.5± 0,01

Свыше 3 лет 35 330-560 14.2±1.0 12.0б±1.7 6.7± 1.1 1.7± 0,6 0б± 0,01 1.6± 0,1

Патология органов пищеварения. Органы пищеварения были поражены в 80 случаев. Во всех случаях усматривалась определенная взаимосвязь между основной патологией и степенью выраженности поражения системы пищеварения. Более, чем в половине случаев хронический гастрит был эрозивным с множественными эрозиями слизистой, располагающихся по всему телу желудка, преимущественно на верхушках складок.

Особое место в патологии органов пищеварения занимают главные пищеварительные железы. Патология печени при внутривенной наркомании обусловлена двумя основными факторами: переносом гепатотроп-ных вирусов при постоянном нарушении индивидуальности инструментов при инъекциях и нарушениями циркуляции желчи при введении большого количества алкалоидов опия, которые в конечном итоге инактиви-руются исключительно в печени.(Таб. 6)

Таблица 6

Морфометрическая характеристика печени лиц, погибших от хронической наркомании в зависимости от сроков употребления наркотика

Сроки те- чениянар- комании Число случаев Лимиты массы печени Внешние размеры печени

Горизонтальный размер Вертикальный размер Передне-задний размер

До года 98 16001750 23±2,4 1&Ь2,2 6±0,3

До 2 лет 56 16001780 24±2,6 20±2,3 8±0,4

До 3 лет 49 17001800 26±2,4 23±2,2 8±0,33

свыше 3 лет 35 15501900 23±2,2 20±2,1 7±0,4

При гистологическом исследовании в печени в большинстве случаев определялись перипортальные инфильтраты, преимущественно из лим-фоидных, гистиоцитарных и нейтрофильных элементов. Выявлялась дис-комплексация печеночных балок, гепатоциты подвергались набуханию, При исследовании печеночных долек наблюдались явления холестаза в виде своеобразных озер желчи. Постоянно наблюдаемое полнокровие явилось отражением с одной стороны нарушений циркуляции, ас другой центральных нарушений кровообращения, которые имели место в значительном числе случаев. В отдельных случаях наблюдались и проявления резкого увеличения портальных зон и появления септ. Таким образом; в этих наблюдениях можно верифицировать начальные фазы развития цирроза печени.

Во всех случаях ранних вскрытий была исследована поджелудочная железа. В органе отмечены проявления междолькового склероза. В дольках наблюдалось появление жировых клеток, что явилось следствием -гипоксии и нарушений циркуляции, которое в принципе характерно для внутривенной опийной наркомании. Среди непосредственных причин смерти 13.8% составила печеночная недостаточность - гепатаргия с развитием желтухи и без таковой, что обусловлено как вирусной инвазией и реинвазией при использовании не индивидуальных инструментов парэн-терального введения наркотиков так и является следствием инактивации наркотического вещества в печени, введенного внутривенно.

Патология почек. Спектр поражения почек при накомании достаточно широк. Патологические изменения затрагивают практически все структурно-функциональные единицы почек.

Нефропатия при внутривенной опийной наркомании во всех случаях сопровождалась выраженными в той или иной степени: пиелонефрит, вторичное камнеобразование, либо гломерулонефрит. Встречаемость у лиц с хронической наркоманией, погибших внезапно, патологии почек значительно превышает таковую в обычных секционных наблюдениях. Основная патология почек, выявленная нами, чаще всего ведет к развитию ги-пертензии. При исследовании группы секционных наблюдений где непосредственной причиной смерти являлась острая почечная недостаточность всего 9 случаев, среди основных причин смерти были выявлены: пиелонефрит, гломерулонефрит. Почечная недостаточность 3.78% является уже более специфичной непосредственной причиной смерти, реализующейся при тех или иных повреждениях структур нефрона. Верификация почечной недостаточности позволяет диагносцировать ту или иную почечную патологию, а именно гломерулонефрит, пиелонефрит. Остальные причины смерти имеют жесткую детерминацию с основными причинами смерти: шок, коллапс; асфиксия, геморрагический шок.

Таким образом, длительное внутривенное употребление наркотических веществ группы опия ведет к развитию того или иного вида висцеральной патологии. Все типы и органопатологические группы так или иначе связаны с одной стороны с механизмом действия наркотика, а с другой с его внутривенным введением (одноразовые инструменты, примеси в веществе и т.д.) Все виды органопатологии в том или ином виде присутствуют в каждом наблюдении однако какие - то виды висцеропатологии со временем начинают доминировать и это ведет к формированию симп-томокомплекса, который и реализуется как непосредственная причина смерти. Анализ висцеропатологии в каждом секционном наблюдении позволит избежать статистических потерь случаев смерти в связи с наркоманией.

выводы

1. В исследованном периоде отмечается относительная стабилизация числа смертей от отравления (непосредственная причина смерти дыхательная недостаточность) наркотическим веществом, различия в числе смертей по годам недостоверны.

2. При наличии опиатов в крови наблюдается смерть от отравления нар -котическим веществом - непосредственная причина смерти дыхательная недостаточность. При отсутствии наркотического вещества в крови чаще всего наблюдается другой спектр непосредственных причин смерти, связанных исключительно с патологией внутренних органов: острая сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность, кровотечения.

3. Применение опиатов парэнтералыю приводит к развитию кардио-миопатии с развитием псевдогипертрофии миокарда. Применение опиатов, содержащих примеси приводит к развитию хронического бронхита и хронической пневмонии по типу нагноения бронхоэктазов. Длительность парэнтерального применения чаще всего определяет патологию печени с формированием соответствующих причин смерти.

4. Исследование зон введения наркотика у лиц употребляющих его па-рэнтерально от одного года до трех лет показало наличие в них хронического воспаления с развитием тромбофлебитов в венах дренирующих зону введения. Улиц употребляющих наркотики парэнтерально свыше года наблюдается не менее трех зон введения. При наличии активного тромбофлебита в зонах введения имеются воспалительные реакции в легких, либо картина сепсиса. В этой категории секционных наблюдений чаще всего встречается смерть от интоксикации обусловленной гнойным воспалением.

5. Верификация непосредственной причины смерти по общепринятым методам, в случаях смерти наркоманов является обязательной. Дыхательная недостаточность, выявленная на вскрытии, определяет порядок химического исследования трупа. Выводы о непосредственной и основной причинах смерти в этих случаях возможны исключительно на основании данных секционного патоморфологического и суцебно-химичес-кого исследования в соответствии с предлагаемым алгоритмом.

6. Выявленные в работе патологические процессы внутренних органов, такие как кардиомиопатия дилятационного типа иневмосклероз с развитием гипсртензии малого круга кровообращения, гепатаргия, почечная патология в виде гломерулита, энцефалопатия сосудистого генеза являются предикторами внезапной смерти, что в конечном итоге и реализуется вне периодов употребления наркотиков. Исходя из этих положений предложена методика формулирования диагноза и экспертных выводов в зависимости от висцеропатологии и непосредственной причины смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии данных о длительном применении наркотического веществаи выраженных следов инъекций наркотического вещества на коже следует тщательно определить непосредственную причину смерти. В случае если непосредственная причина острая дыхательная недостаточность следует тщательно провести исследование крови, мочи почек, стенки мочевого пузыря, подкорковых ядер мозга для выявления алкалоидов опия. При наличии положительного качественного исследования рекомендуется в качестве основной причины смерти учесть отравление алкалоидами опия.

2. Если в секционном наблюдении фиксируется другой спектр непосредственных причин смерти, связанных исключительно с патологией внутренних органов: острая сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность, кровотечения, следует так же провести химическое исследование материала из трупа по тому же алгоритму. При отсутствии наркотического вещества в крови и органах следует устанавливать в качестве основной причины смерти патологию, связанную с выявленной непосредственной причиной смерти.

3. Патогистологическое исследование зон введения наркотика у лиц употребляющих его парэнтерально от одного года до трех лет следует признать необходимым во всех случаях. При наличии в этих зонах хронического воспаления с развитием тромбофлебитов в венах дренирующих зону введения, возможно рассматривать зону введения как источник септической инфекции.

4. При наличии признаков сердечной смерти (непосредственная причина смерти - острая сердечная недостаточность) необходимо применение полной морфометрии сердца для оценки объема полостей и соотношений их между собой. При гистологическом исследовании особое внимание необходимо обратить на наличие псевдогипертрофии миокарда. Наличие комплекса данных: расширение полостей сердца, увеличение его массы и псевдогипертрофии миокарда является достаточными данными для для установления кардиомиопатии как основной причины смерти, отразив связь ее с длительным применением наркотических веществ.

5. Применение опиатов, содержащих примеси приводит к развитию хронического бронхита и хронической пневмонии по типу нагноения бронхоэктазов. Выявление легочной гипертензии и соответствующих ей непосредственных причин смерти позволяет установить патологию легкого в качестве основной причины смерти.

6. Исследование трупа наркомана требует верификации непосредственной причины смерти. В случаях смерти от острой дыхательной не-

достаточности необходимым является тщательное исследование в трупе наркотических веществ или их метаболитов. При наличии другой причины смерти необходимо тщательное исследование внутренних органов пло соответствующему алгоритму. Алгоритм исследования трупа наркомана с 2-3 зонами введения наркотика должен включать в себя тщательную мор-фометрию сердца, детальное исследование легкого, печени, почек. Детальное морфологическое исследование этих органов. При условии непосредственной причины смерти от острой дыхательной недостаточности даже при наличии следовых количеств наркотика в органах патогенетически оправдана постановка диагноза отравления наркотическим веществом. В остальных случаях в качестве основного заболевания следует выставлять внутреннюю патологию в соответствии с непосредственной причиной смерти.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шилова М.А. Терминальные состояния у лиц употребляющие наркотические вещества./М.А. Шилова, В.В. Сорокина//Фундаменталь-ные науки и прогресс клинической медицины: Материалы 2 Рос. конф. молодых ученых России с междунар. участием. - М., 2001.- Т.2. -С. 140.

2. Анализ причин смерти наркоманов/А.А. Сиротин, В.В. Сорокина, МЛ. Шилова, А.НЛрков//Актуальные проблемы патологической анатомии и судебной медицины: Межвуз. сб. науч. работ. - Саратов, 2001. -С.233-235.

3. Конев В.П. Висцеропатология у лиц при хронической наркомании / В.П. Конев, В.В. Сорокина, В М.А. Шилова//Диагностика и лечение алкоголизма и наркоманий: Материалы 4 регион, науч.-практ. конф,-Омск,2001.-С. 26-28.

4. Сорокина В.В. Судебно-медицинская оценка причин смерти при хронической наркомании /В.В. Сорокина//Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Кемерово, 2003. - Вып. 1 .С. 247-252.

На правах рукописи

СОРОКИНА ВЕРОНИКА ВЛАДИМИРОВНА

ВИСЦЕРОПАТОЛОГИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ НАРКОМАНИИ

14.00.15- патологическая анатомия 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2004

Лицензия ЛР №020845

Подписано в печать 05.03.2004 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

да - 6 3 О О

Актуальность проблемы. В настоящее время употребление наркотиков превращается в бедствие во всех странах мира. Одновременно с этим возрастает и летальность, связанная с употреблением наркотических веществ [31]. Появление контингентов лиц употребляющих наркотические вещества в течение нескольких лет превратилось в серьезную медицинскую проблему. [128] Это связано прежде всего с резким изменением клиники и течения основных внутренних и хирургических заболеваний у хронических наркоманов [26, 58] Различие в способе введения наркотика, наличие формирующейся патологии, связанной с метаболизмом наркотического вещества, создает достаточно широкий спектр возможного развития патологических процессов, приводящих к терминальным состояниям [127, 131].Практически не исследованным остается вопрос, связанный с содержанием в наркотическом вещества тех или иных алкалоидов опия , которые не имеют выраженного наркотического действия. Неясным остается также и вопрос формирования принципиально новой патологии внутренних органов, так или иначе связанной с метаболизмом наркотического вещества или выведения метаболитов наркотика. Алгоритма исследования и определения основной и непосредственной причин смерти при наличии следовых количеств наркотика или его полного отсутствия в органах и биологических жидкостях умершего практически не существует [159, 147].

Увеличение наркотического стажа отдельных лиц и значительное омоложение умерших диктуют необходимость создания алгоритма исследования трупов и определения непосредственной и основной причин смерти наркоманов различного возраста с различной висцеральной патологией и употребляющих различные наркотические средства при различных путях введения.

Цель работы: Разработка алгоритма секционной диагностики основной и непосредственной причин смерти лиц употребляющих наркотические средства.

Задачи исследования:

1. Выявить за период в 3 года динамику причин смерти лиц, употребляющих наркотические средства.

2. Проанализировать внутреннюю патологию и непосредственные причины смерти наркоманов в зависимости от наличия наркотика в органах и биологических жидкостях умершего.

3. Проанализировать связи с непосредственными причинами смерти случаи комбинированных отравлений алкалоидами опия с веществами других химических групп.

4. Проанализировать пути введения наркотика в связи с внутренней пато логией возникшей в течение стажа наркомании и характер основных и непосредственных причин смерти.

5. Разработать алгоритм исследования трупов наркоманов в зависимости от количественной характеристики содержания наркотика в различных средах организма.

6. Разработать методику секционной диагностики, формулирования диагноза и экспертных выводов при наркомании в зависимости от основной и непосредственной причин смерти и результатов химического исследования.

Научная новизна работы:

Получены новые данные о взаимосвязях патологии внутренних органов и стажа применения внутривенного наркотика опиумного ряда. Установлены пути формирования кардиопатии, патологии печени легких и мозга при длительном употреблении наркотических веществ, а также динамика действия наркотического вещества уже при наличии наркотически обусловленной внутренней патологии.

Установлен спектр основных причин смерти наркоманов создающих угрозу внезапной смерти лиц при наличии в организме или отсутствии наркотического вещества и непосредственных причин смерти в этих условиях

Установлен спектр основных причин смерти наркоманов и в периоде когда наркотик не употребляется.

Практическая значимость работы:

Исходя из полученных данных, получен алгоритм комплексной секционной диагностики причин смерти наркоманов (химическое исследование - пато-морфологическое исследование).

Установлено, что внезапная смерть хронического наркомана может происходить и вне периода применения наркотического вещества и быть связанной и обусловленной патологией внутренних органов, развившейся в периоде применения наркотических веществ.

Разработан алгоритм формулирования судебно-медицинского диагноза и экспертных выводов в случаях смерти хронических наркоманов.

Апробация работы Результаты исследования представлены на II Российской конференции молодых ученых России с международным участием (Москва 2001 г.), на IV научно-практической конференции Диагностика и лечение алкоголизма и наркоманий (Омск 2001 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение наркотических веществ группы опиатов внутривенно ведет к формированию пневмопатии кардиопатии, патологии печени и почек которые в отдельности или комплексно создают угрозу развития внезапной смерти, которая реализуется чаще всего вне периода употребления наркотиков.

2. Парэнтеральное применение наркотика опиумной группы ведет к развитию иммунодефицитного состояния маркируемого по истощению В-зависимых зон лимфоидных органов. Наличие такого иммунодефицитного состояния приводит к значительным изменениям течения нагноительных процессов и является основой формирования септикопиемии.

Структура и объем диссертации^ Диссертация изложена на 172 страницах текста, иллюстрирована 10 таблицами, 40 рисунками. Содержит введение, обзор литературы, трех глав собственных исследований, обсуждение результа

ВЫВОДЫ

1) За истекшие три года отмечается относительная стабилизация числа смертей от отравления (непосредственная причина смерти дыхательная недостаточность) наркотическим веществом, различия в числе смертей по годам недостоверны.

2) При наличии опиатов в крови наблюдается смерть от отравления наркотическим веществом - непосредственная причина смерти дыхательная недостаточность. При отсутствии наркотического вещества в крови чаще всего наблюдается другой спектр непосредственных причин смерти, связанных исключительно с патологией внутренних органов: острая сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность, кровотечения.

3) Применение опиатов парэнтерально приводит к развитию кардио-миопатии с развитием псевдогипертрофии миокарда. Применение опиатов, содержащих примеси приводит к развитию хронического бронхита и хронической пневмонии по типу нагноения бронхоэктазов. Длительность парэнте-рального применения чаще всего маркируется патологией печени с формированием соответствующих причин смерти.

4) Исследование зон введения наркотика у лиц употребляющих его парэнтерально от одного года до трех лет показало наличие в них хронического воспаления с развитием тромбофлебитов в венах дренирующих зону введения. У лиц употребляющих наркотики парэнтерально свыше года наблюдается не менее трех зон введения. При наличии активного тромбофлебита в зонах введения имеются воспалительные реакции в легких, либо картина сепсиса. В этой категории секционных наблюдений чаще всего встречается смерть от интоксикации, обусловленной гнойным воспалением.

5) Верификация непосредственной причины смерти по общепринятым методам, в случаях смерти наркоманов является обязательной. Дыхательная недостаточность, выявленная на вскрытии определяет порядок химического исследования трупа. Выводы о непосредственной и основной причинах смерти в этих случаях возможны исключительно на основании данных секционного патоморфологического и судебно-химического исследования в соответствии с предлагаемым алгоритмом.

6) Выявленные в работе патологические процессы внутренних органов, такие как кардиомиопатия дилятационного типа пневмосклероз с развитием гипертензии малого круга кровообращения, гепатаргия, почечная патология в виде гломерулита, энцефалопатия сосудистого генеза являются предикторами внезапной смерти, что в конечном итоге и реализуется вне периодов употребления наркотиков Исходя из этих положений предложена методика формулирования диагноза и экспертных выводов в зависимости от висцеропатологии и непосредственной причины смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии данных о длительном применении наркотического веществаи выраженных следов инъекций наркотического вещества на коже следует тщательно определить непосредственную причину смерти. В случае если непосредственная причина острая дыхательная недостаточность следует тщательно провести исследование крови, мочи почек, стенки мочевого пузыря, подкорковых ядер мозга для выявления алкалоидов опия. При наличии положительного качественного исследования рекомендуется в качестве основной причины смерти учесть отравление алкалоидами опия.

2. Если в секционном наблюдении фиксируется другой спектр непосредственных причин смерти, связанных исключительно с патологией внутренних органов: острая сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, почечная и печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность, кровотечения, следует так же провести химическое исследование материала из трупа по тому же алгоритму. При отсутствии наркотического вещества в крови и органах следует устанавливать в качестве основной причины смерти патологию, связанную с выявленной непосредственной причиной смерти.

3. Патогистологическое исследование зон введения наркотика у лиц употребляющих его парэнтерально от одного года до трех лет следует признать необходимым во всех случаях. При наличии в этих зонах хронического воспаления с развитием тромбофлебитов в венах дренирующих зону введения, возможно рассматривать зону введения как источник септической инфекции.

4. При наличии признаков сердечной смерти ( непосредственная причина смерти- острая сердечная недостаточность) необходимо применение полной морфометрии сердца для оценки объема полостей и соотношений их между собой При гистологическом исследовании особое внимание необходимо обратить на наличие псевдогипертрофии миокарда. Наличие комплекса данных: расширение полостей сердца, увеличение его массы и псевдогипертрофии миокарда является достаточными данными для для установления кардиомиопатии как основной причины смерти, отразив связь ее с длительным применением наркотических веществ.

5. Применение опиатов, содержащих примеси приводит к развитию хронического бронхита и хронической пневмонии по типу нагноения брон-хоэктазов. Выявление легочной гипертензии и соответствующих ей непосредственных причин смерти позволяет установить патологию легкого в качестве основной причины смерти.

6. Исследование трупа наркомана требует верификации непосредственной причины смерти. В случаях смерти от острой дыхательной недостаточности необходимым является тщательное исследование в трупе наркотических веществ или их метаболитов. При наличии другой причины смерти необходимо тщательное исследование внутренних органов по соответствующему алгоритму. Алгоритм исследования трупа наркомана с 23 зонами введения наркотика должен включать в себя тщательную морфометрию сердца, детальное исследование легкого, печени, почек. Детальное морфологическое исследование этих органов. При условии непосредственной причины смерти от острой дыхательной недостаточности даже при наличии следовых количеств наркотика в органах патогенетически оправдана постановка диагноза отравления наркотическим веществом. В остальных случаях в качестве основного заболевания следует выставлять внутреннюю патологию в соответствии с непосредственной причиной смерти.