Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов

МИНИСТЕРСТВ«) 'ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОМ ФЕДЕРЛЦИ11 IК)ВОС11Ы1РСКЛЯ ГОСУЛЛРСТВЫ-ШЛЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

. * Г"

ВЕЛЫНР Ольга Юрьевна

с 5.";

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Раоола libino.uiJiia в I louocnonpcKoii i ocs japcincinioii медицинской акалсмпп.

научш.ш KuiiL\лыан i. кандидат медицинских наук, доцент

В.П. Дробышсва

1 |.,'И; и ¡л • i.ii I ■■ ■ 1 I>. k'ii ; ь

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ю.О. Ким Н.Н. Аверко

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск

* * 1 г

Защита состоится " 24 " мая 2002 г. в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02. в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52; факс 8 (3832) 221380).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " 24" апреля 2002 г.

Учешлн iX'iqviapi. диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Дробышева В.П.

РУ/О. пь , о

ОЬЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Наркомания в последние голы становится одной из важнейших медицинских и социальных проблем. По данным группы экспертов ВОЗ. в современном мире отмечается непрерывная тенденция к увелпчению числа лиц, принимающих наркотические препараты. С 1984 по 1996 г. заболеваемость наркоманией в России увеличилась с 1,5 до 19.2 случая на 100 ООО населения, т.е. в 12.8 раза. Наркомании в основном подвержены лица молодого возраста, 33% заболевших моложе 25 лет [Гуревич М.А.. Тазпна С.Я., 1999]. За последние пять лет количество смертей среди наркоманов в России возросло более чем в 3 раза. По данным некоторых авторов [Shuckit М.А. Segal D.S., 1997], не менее 25% наркоманов умирают в первые 10 лет активного употребления наркотика. Причинами смерти обычно бывают самоубийство, несчастный случай, туберкулез, вирусный гепатит. Серьезным осложнением внутривенного употребления наркотиков является инфекционный эндокардит (ИЭ). Увеличение количества больных ИЭ наркоманов отмечают большинство исследователей в последние годы [Моисеев B.C. и соавт., 1997; Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996.].

По данным некоторых авторов, заболеваемость наркоманов ИЭ составляет 2-5% в год [Chambers Н. Mills J., 1984]. Это в несколько раз превышает показатели заболеваемости ИЭ у больных, имеющих такие предрасполагающие факторы, как ревматизм или искусственный клапан. В нашей стране статистики ИЭ наркоманов в настоящее время не существует, однако эта группа больных становится все более многочисленной в связи со значительным распространением наркомании, преимущественно среди лиц молодого возраста [Моисеев и соавт., 1988]. Особенности клинического течения, полиморфизм дебютов, недостаточная информированность врачей об этом заболевании обусловливают значительный процент диагностических ошибок, позднее начало химиотерапии. Многие авторы отмечают, что неблагоприятный исход при ИЭ наркоманов отмечается, как правило, при позднем начале лечения [Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996]. Несмотря на появление современных методов диагностики и лечения ИЭ, смертность остается высокой, что преимущественно связано с отсутствием диагностической настороженности у врача [Ruiz Е. et al, 2000]. Поздняя диагностика во многом определяет тяжелый прогноз у этих больных, является одной из причин резистентности к антибактериальной терапии, развития осложнений со стороны сердца, других органов и систем. Не подлежит сомнению, что изучение клинического течения современного ИЭ инъекционных наркоманов на клиническом материале Новосибирска является актуальной задачей и будет способствовать выработке рекомендаций по диагностике и клиническому ведению больных.

Цель исследования: изучить клиническое течение современного инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов.

1Пчи ucc, ic юнанпя;

1) туши, клиническую картину пмфекпмошки о нцокарлпга наркоманов:

2) оценки, характер сердечной и внесердечнон пакишии при

ч) Bbipaooiaib рекомендации но дишниешье и клпмич^мил^ велению инфекционного эндокардита наркоманов.

Научная новизна.

П : k-pni.'c н.чсшаны 1 '-'о мсп Н( в: i г- ь.ншич.ч'МИ" ^ чени* -i ai,. \ici I • ч il i M > инвекино.пп :\ к.рм im.шов перг;:чч', ч ч • заболевания, острое течение, полиорганность поражения (сердце -эндокардит, миокардит, перикардит; легкие - пневмония, абсцесс, плевра -плевриты, гидро- и пневмоторакс, центральная нервная система - эмболии и аневризмы сосудов, печень, селезенка, почки - нефрит и почечная недостаточность) и высокая смертность. Впервые выявлена высокая частота и особенности клинического течения ИЭ и вирусного гепатита наркоманов: утяжеление течения заболевания, высокая частота нарушений гемостаза и тромбогеморрагических осложнений. Доказано, что диагностика ИЭ наркоманов на ранних этапах затруднена клинической картиной экстракардиальной или сочетанной патологии. Продемонстрировано, что при ИЭ наркоманов эхокардиография определяет преимущественное поражение трикуспидального клапана (реже митрального), а исследование гемокультуры наиболее частым возбудителем выявляет золотистый стафилококк. Показана эффективность этиотропной химиотерапии и, при необходимости, хирургической замены пораженных клапанов сердца.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют уточнить стратегию ведения больных ИЭ инъекционных наркоманов. На основании полученных данных выделены особенности современного течения заболевания - тяжесть и полиорганность поражения. Определено, что пои ИЭ наркоманов

' „в[ , . ;. ■ !■ 1 ho.' I ик': ! Г ; 1 !.;;т лкак : 1 : : nii-н -, мчит- ■ гл иге!1.

Отражений легких, печени, центральной нервной системы): лиагноз при первом кошапе е вр;<чом ставится менее чем \ грети больных. Продемонстрировано, чш при ИЭ наркомании ьедущями методами н::-л ное i пки япляююл »мкарлиографш; в нсслсдочаште вемо'л-льчл'ры. i Кж.< ми»\ чю на нане 'мпиричеекой i сравни И") наркоманов наибольшее значение имеют противостафнлококковые бета-лактамные антибиотики, затем, после изучения гемокультуры, химиотерапевтические режимы, направленные на эрадикацию конкретного возбудителя (ей). Результаты исследования и рекомендации включены в материалы обучения студентов и врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клпнпческре течение современного ИЭ инъекционных наркоманов имеет ряд особенностей: первичная форма н тяжесть ■заболевания, полиорганность поражения (вовлечение легких, центральной нервной системы, печени).

2. Особенностью сочетанного клинического течения ИЭ и вирусного гепатита наркоманов является высокая частота нарушении гемостаза и тро.моогеморрагическнх осложнений, утяжеление течения заболевания.

3. Диагностика ИЭ наркоманов на ранних этапах затруднена клинической картиной экстракардиальной или сочетанной патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии НГМА, используются в практике кардиологического отделения ТФ 2 БСМП г. Новосибирска.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены на на 60-й, 61-й, 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 1999, 2000, 2001 гг.), на заседании терапевтического общества (Новосибирск, 2001).

Публикации.

По основным результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них три в центральной, и одна в международной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 7 таблиц и 58 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с результатами и обсуждением собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 256 литературных источников, в том числе 74 отечественных и 182 зарубежных авторов. Весь материал собран и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 100 больных ИЭ, страдающих опийной наркоманией. В работе использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы включали: общий анализ крови, мочи, пробу Нечипоренко, Зимницкого, биохимические методы (определение белковых фракций, фибриногена, С - реактивного белка, билирубина, АЛТ, АСТ), бактериологические (посевы крови, мочи, мокроты с определением чувствительности к антибиотикам), серологические (НВз-антиген, антитела к вирусу гепатита С, обследование на ВИЧ и сифилис). Стандартизованные методы исследования гемостаза: подсчет тромбоцитов

в камере (фазово - коитраешмй меюд), ie.MOjiisai - агрегаипоннын iос 1 (ГЛТ). ауюкоагуляшюнный тес; (АКТ). оргофенашролиновыи тест (ОФТ) определения растворим!, i\ фибриномономерных комплексов (РФМК), нротромбиновое время (ПТВ) и протромбииовый индекс (ПТИ).

---.---..----„....^ " ММЛЛЛГ111-Г11 rirv* ir-trrii: l/Л Д - 1 ДП A

rtLUbUll . riwi AHaiilUV-lHpUuuil t> wuiu^iwiuiiu

Duke-критсриями диагностики ИЭ (Durack D.T. et al„ 1994; Li J. ct al., 2000). ИЭ считали доказанным, если были представлены 2 больших ]|[)и;нака ТН. ¡пи > Рол;.шоп г "! мллт.т". ;:л;г с -тпл;.г; л

,'lii.ii и,» . t.iip\v-ii!,:.\ ii-iiari'ioi, i.-ikw.uius ¡e..... i .ими •<

лаЬораторных и эпидемиологических данных. И.еелсдииамис сывороточных маркеров вирусов гепатита В и С проводили методом иммупоферментного анализа второго поколения (ELISA П). В зависимости от результатов серологического исследования крови были выделены 2 группы больных: в первую вошли больные, у которых в крови определялся HBs-антиген или антитела к вирусу гепатита С (либо имелись указания на перенесенные вирусные гепатиты) (71 чел.), во второй группе (29 чел.) результаты вирусологических исследований были отрицательными.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакетов прикладных программ "Microsoft Excel 2000" и "Биостат". Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале более 95%, достоверность различия между долями анализировали с помощью критерия Z. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05.

Диагноз ИЭ подтвержден во время протезирования клапанов сердца у 4, на аутопсии - у 9 больных.

■ i■ :.п i'i ;.-, И, ! \ I Ы ! Ь И- I <' :\ ! i t: i! 11 I i X

• ib' '-v.;; инг

TT.mi' !ь>'|.ги; "ПП '' !i!ii.i\ Tr"> '•[p-i.4niO!i!i:v ^гнГптоп тркомлттгГт

лет1. Средний иозраст мужчин составил 2У лет. женщин - 2элет.

ооч|.цы\ пыли ;< нозрасте oi IS до 20 лег. 56% - о; ?1 гола до 30 aei. 2Х% -oi 31 i ода до 40 ле1, 7% - oi 41 i ода до 50 лег, 2% - oi 5! годи до 60 лег.

Все оодьные »ки-опи чау> ринпчю проfk.pa:опич. Л.пм единое 11, .н> гривешюг о употреблении маркогикок соствляча oi месяцев до 20 лет. Преимущественно суррогаты опия ("ханку") применяли 92%, героин - 8% больных. В среднем длительность опийной наркомании составляла 4 года.

Первичная форма заболевания была у 98 больных, у одного

больного ИЭ развился на фоне дефекта межпредсерднон перегородки, ещё у одного - на фоне ревматизма. У 76% больных была III степень активности ИЭ. у 19% - II степень активности, у 5% была минимальная активность ИЭ.

У большинства больных начало заболевания было острым. Продолжительность болезни со дня возникновения первых признаков заболевания до госпитализации варьировала от одного дня до двух месяцев. Ранними признаками заболевания были: лихорадка - у 84%, ознобы - у 54%, слабость - у 37%, одышка - у 32%, кашель — у 31%, поты

- у 26%, отеки - у 23%, боли в грудной клетке - у 22%, кровохарканье - у 6%, боли в области сердца - у 6%, головные боли - у 6%, боли в суставах

- у 5%, высыпания на коже конечностей - у 4%, тошнота - у 4%, желтуха

- у 2%, рвота - у 2%, гематурия - у 2% больных, боли в животе - у 1 больного (рис.1).

90% 80% 70% .60% :50% ;40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 1. Ранние признаки инфекционного эндокардита у 100 инъекционных наркоманов

При поражении правых отделов сердца ранними признаками заболевания чаще были лихорадка (91%) (р=0,02), кашель (41%) (р=0,04) и боли в грудной клетке (26%) (табл.1). При преимущественном поражении левых отделов сердца отмечено статистически достоверное (р<0,001) повышение частоты отеков среди ранних признаков заболевания, что свидетельствовало о более раннем присоединении сердечной недостаточности при поражении левых отделов сердца.

Отсутствие в первые недели заболевания шумов (или их невыраженность по сравнению с шумами при разрушении структур левых камер сердца), явлений недостаточности кровообращения (в отличие от острого разрушения аортального или митрального клапанов, ведущего к быстрой декомпенсации сердечной деятельности) и тромбоэмболических феноменов затрудняет диагностику ИЭ с поражением структур правых камер сердца [Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г., 1996].

Таблши 1

Особенное!и начальных проявлений нпфекционно!о шдокарднта у 100 инъекционных наркоманов в зависимое ш от поражения правых __________пли левых о I л слов сердца______

изнооы

Слабость Кашель

Ьо ш ч , р\ ч- >р 1 К: 1.И' ■■ .1 Поты Отеки

* - р<0,05 **-р<0,001

Первоначальными диагнозами у 45% больных была пневмония,-у 33% - ИЭ, у 7% - острое респираторное заболевание, у 4% - гепатит, у 4% - гломерулонефрит, у 2% - тромбофлебит нижних конечностей, у 2% -менингит, у 1% — псевдотуберкулез, у 1% - острый холецистит, у 1% -острый живот (рис. 2). Первоначальный диагноз пневмонии был у 69% больных ИЭ с поражением правых отделов сердца. Срок установления диагноза ИЭ достигал 4 месяцев.

jy (UU/O)

23 (35%) 27 (41%)

16 (24%) 7(10%)

i j i,HO /o;

14 (40%) 4 (11%)*

10(28%) 16 (46%)**

, 4%2°/2°/9 WO

45%

□ Пневмония

И Инфекционный эндокардит

□ ОРЗ

□ Гепатит

О Гломерулонефрит □Тромбофлебит нижних конечностей 1

a WOlpblW лилециыщ

П."

Рнеуно;; 2. Первоначальные диагно л.», v 100 больных кнфекцношшм »идокнрдтом инъекционных наркоманов

! lo.ii>»;i!H"!i.H'.».!' reMory.ii.iypa hwhb.mch<i \ 65 öojibHWv

Staphylococcus aureus- y 30 (4o%), Staphylococcus epidermidis- y 13 (2Ü7o), Enterococcus spp. - y 5 (9%), Staphylococcus hemolyticus- y 3 (5%), Staphylococcus intermedius - y 2 (3%), Streptococcus spp.- y 3 (5%), Pseudomonas aeruginosa- y 2 (3%), Eslterichia coli- y 1 (1%), Candida

albicans- у 1 (1%), Acineiobacrer spp. - у 1 (1%), Corynebucieriuin pseudodiphtericum - у 1 (1%) смешанная микрофлора- у Л (5%) больных (рис. 3). Отмечались сочетания S.aureus и P.aeruginosa, S.aureus и Candida albicans, а также E.coli и P.aeruginosa.

ÖS. aureus

□ S. eptdermidis

□ Enterococcus faecalis OS. hemolyticus В Streptococcus spp. О S. inlermedius

□ P. aeruginosa

□ coli Я С. albicans

□ Acinetobacter spp. .,'

□ Corynebacterium j i pseudodiphtericum \

О смешанная микрофлора

Рисунок 3. Возбудители инфекционного эндокардита у 100 инъекционных наркоманов

Золотистый стафилококк был возбудителем заболевания у 40% больных с поражением правых отделов сердца, и лишь у 8% больных с поражением левых камер сердца (р=0,002), что явилось одной из причин преобладания острого течения заболевания при преимущественном поражении правых камер сердца (п-65).

Течение ИЭ было острым у 75% больных, подострым - у 19%, рецидивирующим - у 6% больных. Острое течение ИЭ отмечено у 83% больных с поражением правых отделов сердца и 60% больных с левосторонним поражением (р=0,02) , подострое течение - у 9% и 37% (р=0,002), рецидивирующее - у 8% и 3%, соответственно. Различия в частоте рецидивирующего течения не были статистически достоверны (р>0,05).

Клиническая характеристика ИЭ у 100 инъекционных наркоманов приведена в табл. 2.

У 93% больных заболевание протекало с повышением температуры. Лихорадка (повышение температуры выше 38°С) отмечена у 84%, субфебрилитет - у 9% больных. Гектическая лихорадка была у 11% больных. Повышение температуры сопровождалось ознобами у 67%, потами - у 51% больных. Боли в суставах (полиартралгии) были у 9% больных. Артрит отмечен у 7% больных, чаще поражались крупные суставы.

Таблица 2

К:! пни ческам характеристика инфекционного эндокарди 1а __пньскцнопных иаркочлпон (п-100)________

| _ 11ризпак__________[____

I ..... ' л

ознооы погы

Увеличение печени "",!С.|ИЧеНИ:- СГЯС (емки 1 • ¡М.МЧШС I.И\ пневмония плеврит гидроторакс отек легких абсцесс легкого дыхательная недостаточность Сердечная недостаточность Анемия

Поражение почек: нефрит

абсцессы почек Поражение ЦНС: токсическая энцефалопатия отек мозга ОНМК менингит абсцессы мозга II. Течение: острое полостное

Л< л: I ,-1!, ■> " II

1 \'р ;;¡еон.л л; ■ 1. .1 ■ ,.'. : р чн' ■ и . п. : . м-.-кг м • ■"1 м ''■ ; ш

больных Как правило, боли были мялоинтенсивными. не связанными с на:р\'$коГ'. моющею хлрлмера. I! начале «Снпешишя пгумы не ьь^лушинались у 24>у «Зольных..

При П >чоК1 неиланни выявлены } 4 5'¡и полмн.'л П;олпрованиое поражение ¡рикчеиндалыюго клапана <чмечено у •!!%, митрального клапана - у 24%, аортального клапана - у 11% больных, клапана легочной артерии - у 1 больного. Комбинированное поражение трикуспидального и митрального клапана диагностировано у 11%, трикуспидалыюго, митрального и аортального - у 7%, трикуспидального и

51 85

о/ч

Л

/4 21 12 8 4 56 72 70 69 69 4

36

36

9

4

3

2

75 19

аоркшьного - у 2%. митральною и аортального - у 2% больных, трнкусшиалыю!о п митрального - у 1 больного (габл.З). Подвижные не! отаншI были у 10%, крупные ве1 стации - у 9% больных.

Пороки сердца выявлены у 81% больных. Признаки изолированной недостаточности трехстворчатого клапана обнаружены у 43" о. недостаточности ми трального клапана - у 15%. аортального клапана - у 5%>, клапана легочной артерии - у 1% больных. Комбинированная трикуспидальная и митральная недостаточность была у 25%, трикуспидальная, митральная и аортальная недостаточность - у 5%>, трикуспидальная и аортальная недостаточность - у 4% больных, аортальная и митральная недостаточность - у 1%, трикуспидальная, митральная, и недостаточность клапана легочной артерии - у 1% больных.

Таблица 3

Эхокардиографическая характеристика 100 больных

инфекционным эндокардитом инъекционных наркоманов

Признак п %

Локализация клапанных вегетаций:

трикуспидальный клапан 35 41

митальный клапан 20 24

аортальный клапан 9 11

клапан легочной артерии 1 1

трикуспидальный + митральный клапан 9 11

трикуспидальн.+ митральн.+ аортальн. кл. 6 7

трикуспидальный + аортальный клапан 2 2

аортальный + митральный клапан 2 2

трикуспидальный + пульмональный клапаны 1 1

Всего: 85 85

Пороки сердца:

трикуспидальная недостаточность 35 43

митральная недостаточность 12 15

аортальная недостаточность 4 5

пульмональная недостаточность 1 1

трикуспид. + митральн. недостаточность 20 25

трикуспид. + митральн. + аорт, недост. 4 5

трикуспид. + аортальная недостаточность 3 4

трикусп. + митр. + пульм. недостаточность 1 1

митральная + аортальная недостаточность 1 1

Всего: 81 81

Поражение миокарда у больных ИЭ наркоманов характеризовалось не только дистрофическими, тромбоэмболическими, но и воспалительными изменениями. Микардит диагностирован у 18% больных, инфаркт миокарда - у 5% больных, из них у 2 больных по ЭКГ не отмечали нарушения коронарного кровообращения, и инфарцирование было выявлено на аутопсии. При гистологическом исследовании миокарда выявляли септические нагноившиеся микроинфаркты, гнойный межуточный миокардит. У всех умерших больных с бактериальными

тромоозмоолами i! сосудах миокарда оыли поражены левые отделы сердца (у 2 больных - аортальным, у 1 больной - митральный клапан). Абсцессы миокарда отмечались также лишь у больных с поражением левых отделов сердца.

------------(___._____j---- ---—.--- ---.-----... ~ ...... .

С1адиях iauujicuiiiiiDi, нисколько i смидинамичсонис иршвлсшш при

разрушении структур правых камер сердца менее выражены, чем при левосторонних поражениях [Шевченко IO.JL, 1996; Arbulu A. et al., 1993]. Сердечная медосииочноеп, ПА ск-нени оыч.- \ ТТК > 31%. II'

. М'ЧСНИ \ .У., <>•< 1Ы1ЫЧ И. К I ip.Wli.b >. lipHC'V IIIIUI I.K II S iH!i> стадиях заболевания. Сердечная недостаточность у наркоманов с И J чаще развивалась при левосторонних поражениях. Так, при преимущественном поражении правых отделов сердца (п=65) присоединение сердечной недостаточности отмечено у 66% больных, при преимущественном поражении левых отделов сердца (п=35) - у 82% больных (рис. 4).

СН при поражении правых СН при поражении левых отделов сердца отделов сердца

Рисунок 4. Присоединение застойной сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите инъекционных наркоманов (п-100)

Осложнения со стороны сердца чаще отмечались на поздних стадиях заболевания, при поздней диагностике и неадекватной терапии ИЭ у наркоманов. Прогностически неблагоприятным было поражение

Отмечено частое по^яжени^ тгёгкнх нгч* v инъекнионни4*

uiMC4cuid^b Дау bujpotitinn лилсШИ-ЗсЩПл ириЦс^Са. нилшдлмСшарпиь

вовлечение Гжию \ .4"« больных, Дсчпрущ явные формы пневмонии ра шились > Л'4'., вольных и. как цраки.чо, были ооус.иждсшл S.4tin-ti.s. Во чпогтч случаях ппра-кеттг лгппг» лемптпгротпло в глшнгтсской картппс «болонания. чго сижшю причиной диагиосшческнч ошибок, поскольку изменения на ренпеншрамме часшчно объясняли причину лихирадки и останавливали врача в диагностическом поиске. Симптомы поражения легких включали: одышку у 70%, кашель - у 43%, боли в грудной клетке -у 23%, гемофтиз - у 20% больных (рис. 5).

70% 60% 50% ¿0% 30% 20% 10% 0%

Одышка Кашель Боли в Гемофтиз грудной клетке

Рисунок 5. Клинические проявления поражения легких у 100 больных инфекционным эндокардитом наркоманов

Наиболее часто первоначальным диагнозом была пневмония. Неадекватная антибиотикотерапия на фоне иммуносупрессии у этих больных обусловливала затяжное течение пневмоний, присоединение легочно-плевральных осложнений. Так, плеврит развился у 21%, гидроторакс - у 12%, абсцесс легкого - у 4%, пневмоторакс - у 3%

легкого

Рисунок 6. Характер поражения легких у 100 больных инфекционным эндокардитом наркоманов

Как правило, пневмонии при ИЭ наркоманов протекали тяжело, с выраженной дыхательной недостаточностью (ДН). Тяжелое течение пневмонии отмечено у 20% больных. II степень ДН наблюдалась у 48%, III степень - у 9% больных. Отек легких развился у 8% больных. Поражение легких гораздо чаще отмечалось при поражении правых отделов сердца. Так, пневмония была у 81% больных ИЭ наркоманов с поражением правых отделов сердца, и 60% больных с поражением левых отделов сердца (р=0,04); плеврит, соответственно - у 27% и 8% больных (р=0,04), гидроторакс - у 17% и 3% больных, отек легких - у 7% и 8% больных, абсцесс легкого - у 6%, пневмоторакс - у 4% правосторонним ИЭ, и не были отмечены у больных ИЭ наркоманов с поражением левых отделов сердца (рис. 7).

С LI Э правь:х отделов сердца (п-6э)

сердца

Абсцесс Пневмоторакс легкого

i'iü \ I к»!ч <" рпшш и.:i.naii часмм,! ¡нш ьиччип. ii'ii.ii'. Hpi инфекционном эндокардите правых н левых отделов сердца у 100 инъекционных наркоманов

Поражение ночек было отмечено у 69% больных и проявлялось в виде нефритов, инфарктов, абсцессов и почечной недостаточности. Клинически нефрит манифестировал изменениями мочи, главным образом гематурией, незначительной протеинурией. Абсцессы почек сформировались у 4% больных, инфаркт почки - у 4% больных. ОПН развилась у 31% больных, и, как правило, носила обратимый характер при рациональном лечении ИЭ. При сравнительном изучении частоты поражени почек при поражении правых и левых отделов сердца не было выявлено существенных различий в частоте возникновения нефрита, однако нефрит при ИЭ левых отделов сердца чаще осложнялся острой и хронической почечной недостаточностью, абсцессы почек также преимущественно отмечались при поражении левых отделов сердца.

Поражение ЦНС отмечено у 36% больных. Нарушения мозгового кровообращения развились у 4% больных, чаще поражались средняя мозговая артерия и её ветви. Менингит был у 3% больных, абсцессы головного мозга сформировались у 2%

' ' . ! ■ 1 ■ ' ■ ! v- \ 1 "' 1 ' l '' ' ' ' ' 1 ." 1 ^ ' ' ' ' >

6% больных с поражением правых отделов сердца: острые

нархшени;! м'щоиого cpoitcvniptui'eim/ (Ol (МК) v 6% и 3% uuiLiiux, шшапп > 6% ¡1 1% болишь аисцесш kosxz } 0%

• СВч>-.Ч.)[КЧШИУ| И'). •! НС 0 14C4CUW V (НМЫЫХ . ünp.'bt.t'HHi'V. правых <ч;имоп л'рли;' (рис. X).

! s ' h До,

I i I- i i-' = Г

Пневмония Плеерит Гидрстсракс Отек легких

□ ИЭ правых отделов сердца (п-65)

0ИЭ левых отделов сердца (п-35)

да^. со/

II

шшШшжЯш'

Отек мозга ОНМК Менингит Абсцессы

мозга

Рисунок 8. Сравнительная частота поражения центральной нервной системы у 100 больных инфекционным эндокардитом инъекционных наркоманов

При раннем и адекватном лечении ИЭ отмечался регресс очаговой неврологической симптоматики.

Увеличение селезенки, выявлено у 80% больных. При раннем и успешном лечении антибиотикам размеры селезенки уменьшались. Абсцессы селезенки были у 8% больных, инфаркт селезенки - у 1 больного.

Анемия развилась у 70% больных, у 10% больных - на поздних стадиях болезни, при неэффективности антибактериальной терапии, имела резко выраженный характер.

Печень часто страдает у наркоманов с инфекционным эндокардитом. Увеличение печени отмечалось у 85% больных. Абсцессы печени сформировались у 3% больных, причем у 2 были поражены левые отделы сердца. Цирроз печени развился у 6% больных.

Вирусные гепатиты диагностированы у 71% больных инъекционных наркоманов. Вирусный гепатит В диагностирован у 14 (20%), вирусный гепатит С - у 35 (49%), сочетание вирусных гепатитов В и С - у 22 (31%) больных.

При изучении особенностей сочетанного клинического течения ИЭ и вирусных гепатитов у инъекционных наркоманов установлено, что острое течение ИЭ было у 72% больных ИЭ 1-й, и 83% больных 2-й группы, подострое - у 20% больных 1-й, и 17% больных 2-й группы, рецидивирующее - у 8% больных 1-й группы, и не было отмечено у больных ИЭ без вирусных гепатитов (рис. 9).

□ ИЭ в сочетании с 100% ' '- ' •' '~ вирусными гепзтитаг.'и

- - , / (п-71)

С ИЭ без вирусных

S.vriy

Острое Подострое Рецидивирующее

Гвечнов Течение инфекционного "шдокпрлнтп v Ifffi ;;тл,г:::птпшп.т-,' ■ пни. им а нов в еоче ( а ни и е нир\ ен;а м и : ( п:п н , л м в и о г ;

По мнению ряда авторов, развитие или рецидивировапие ИЭ и вирусные гепатиты находятся в причинно- следственной связи [Moldavay J. et al., 1994; Шевченко IO.JI. и соавт., 1995]. У наших больных присоединение вирусных гепатитов обусловило рецидивирующее течение ИЭ у 8% больных.

Особо важная роль в патогенезе и клинике ИЭ принадлежит тромбоэмболическому и тромбогеморрагическому процессам, которые проявляются множественным поражением сосудов — артерий, вен, капилляров [Демин A.A., Демин Ал.А., 1978]. В нашем исследовании подкожные кровоизлияния были у 24% больных 1-й, и 13% больных 2-й группы, петехии - у 17% больных 1-й, и 13% больных 2-й группы, иягна Лукина - у 8%о больных 1-й, и 4% больных 2-й группы, тромбозы периферических сосудов - 6% больных 1-й, и 4% больных 2-й группы, подногтевыс линейные геморрагии — у 6% больных 1 -й группы, склерит -у 1% больных 1-й группы (табл.4).

Кровоизлияния на глазном дне выявлены у 7% больных 1-й группы. ДВС - синдром осложнил течение болезни у 27% больных 1-й группы, и 13% больных 2-й группы. Гемофтиз отмечен у 22% больных 1-й, и 13% больных 2-й групы. Нефрит присоединился 72% у больных 1-й

коже нижних конечностей позволили заподозрить ИЭ у этого оольного и

вривеечн >\окп!> шпфядическос иеепе'вввание кошрос подтвердило 411^1 У больных ПЭ аариом.шои г сочечашш с вируенымн Iепагитами ! '«.!•• чача в вив шев м >>|о;т»оо ни' г.мроиарш-г- чле\ 1 о: •' о.чрнй ннфарк! и жлрда раншлся \ '>% '«или- | -ц. и .'."-,, по ¡вныч '-п ! рупиы. Таким образом, анализ клинического течения ИЭ выявил большую частоту тромбогеморрагических осложнений в группе больных с вирусными гепатитами.

Таблица 4

Частота тромбогеморрагических осложнений у 100 больных инфекционным эндокардитом инъекционных __наркоманов_

ИЭ в сочет. с ИЭ без

Тром богеморрагичес кие вир.гепатитами вирусн.

осложнения (п=71)% гепатитов

(п=29) %

Нефрит 72 62

ДВС- синдром 27 13

Подкожные кровоизлияния 24 13

Гемофтиз 22 13

Петехии 17 13

Пятна Лукина 8 4

Желудочно-кишечные кровотеч. 8 4

Тромбозы периферич. сосудов 6 4

Острый инфаркт миокарда 6 4

Пятна Рота 7 0

Подногтевые линейн. геморрагии 6 0 .,

Склерит 1 0

Клиническим признакам нарушения гемостаза сопутствовали лабораторные изменения (табл. 5).

Таблица 5

Некоторые показатели гемостаза у больных инфекционным эндокардитом инъекционных наркоманов

Показатель ИЭ в сочетании с ИЭ без

вирусными вирусных

гепатитами (п-71) гепатитов (п-29)

Количество тромбоцитов (149±31)х109/л (252±38)х109/л*

Фибриноген, г/л 3,82+1,2 5,68±2,5*

РФМК, мг% 11,36+4,1 4,33±3,2*

ГАТ: ВА'2,сек 29,2±5,3 21ДЫ0*

ВА"б,сек 36,46+22 32±8

АКТ:

нормокоагуляция 11% 36%*

гипокоагуляция 66% 9%*

гиперкоагуляция 23% 55%**

*р<0,05; **р<0,001

Так, у больных ИЭ в сочетании с вирусными гепатитами выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов (149,6±31)х109/л по сравнению с больными 2-й группы (252,2±38)х109/л (р=0,02). Уровень фибриногена также был достоверно ниже у больных 1-й группы (3,38±1,2г/л), чем у больных 2-й группы (5,68±2,5г/л) (р=0,002).

Профомбиповое время и нрогромошювми индекс еушесшенно не рампчалпсь у больных 1-й и 2-й групп, средний уровень растворимых фнбрпномопомерных комплексов был выше у больных 1-й группы М1 l\n-%í что гиянпельг гвовало о опеке внутрисосудист oí о

у 11% больных 1-й, и 36% больных 2-Й группы (p-U.Ui). При изучении агрегационной активности тромбоцитов у больных ИЭ в сочетании с вирусными гепатитами чаще выявляли ослабление

:v .i;aii: vokj на ма^има :ьи\к- • !<> ■ t». iv е\е>;[;;ла ч'о

Таким образом, вирусные гепатиты диагностированы у 71% больных ИЭ инъекционных наркоманов, присоединение вирусных гепатитов обусловливало рецидивирующее течение ИЭ у 8% больных, а также большую частоту тромбогеморрагических, трмбоэмболических осложнений ИЭ, которым сопутствовали лабораторные изменения. У больных ИЭ п сочетании с вирусными гепатитами выявлена статистически достоверная тромбоцитопения, которой чаще сопутствовала гипокоагуляция крови, тогда как у больных ИЭ наркоманов без вирусных гепатитов преобладали гиперкоагуляция и нормокоагуляция.

Наши данные свидетельствуют о тяжелом течении ИЭ у инъекционных наркоманов, частом присоединении осложнений и высоком уровне смертности, что связано с продолжением употребления наркотиков. За время госпитализации смерть наступила у 12% больных. Наиболее частой причиной смертельных исходов было развитие полиорганной недостаточности. Прогностически неблагоприятным было поражение аортального клапана (смертность 45%), р=0,01. При поражении левых отделов сердца отмечено развитие множественных септических инфарктов в почках, миокарде,

—. , ТТрр n^ipn^Tnnnuupfi rrnvnтт^ятшм ИЭ гс

развитием двусторонних дсофумиьныл инсвмииии.

¡и пнямеш. ¡л/!се.1о>- гсчшпо. прсттцгствстюс поражение

|р|;к'...ци ;а.!! н.щ' 5лм:з. !!• ■ .пор; аппч'' вовлечение. вьнокая

смертность.

Лн:!КП1к»е[)иа.1Ы1,|Ь чимшнер.ишь I!' • \ иш.сьнионмьл ыркуматн» бы.(а »¡¿фскншна \ х-!"-.. охчьнмч. I \емь, ¡счсния. использовавшиеся в лечении ИЭ у 100 инъекционных наркоманов, приведены в табл. 6.

Таблица б

Лечение инфекционного эндокардита у 100 инъекционных _______наркоманов__

Возбудитель Схемы лечения. Длит. Исходы

п (%) количество б-х лечен.

I) Staphylococcus Цефтриаксон + 10±2 Улучшение

aureus n=30 (30%) амикацин (п-7) (п-7)

Цефепим + амикацин 9±1 Улучшение

(п-2) (п-2)

Цефазолин + 20±2 Улучш.(п-4)

гентамицин (п-5) Ex. let. (п-1)

Цефотаксим+ 19+4 Улучш.(п-З)

гентамицин (п-3)

Оксациллин+ 24±5 Улучш.(п-2)

гентамицин (п-3) Без эфф. (п-1)

Имипенем (п-3) 9+3 Улучш. (п-3)

Дефоперазон (п-1) 11 Улучш. (п-1)

Цефамезин (п-1) 25 Улучш. (п-1)

Ципрофлоксацин (п-) 8 Улучш. (п-1)

Пенициллин+ 24 Улучш. (п-1)

гентамицин (п-4) Без эфф. (п-1)

Ex. let (п-2)

2) Staphylococcus Цефазолин+ 19±1 Улучш. (п-6)

epidermidis n=13 Гентамицин (п-6)

(13%) Оксацшшин+ 19±3 Улучш. (п-3)

гентамицин (п-3)

Цефтриаксон+ 8 Улучш. (п-1)

амикацин (п-1)

Цефотаксим+ 21 Без эффекта

гентамицин (п-1) (протез. ТК)

Имипенем (п-2) 7±2 Улучш. (п-2)

3) Enterococcus Цефепим +амикацин 10 Улучш. (п-1)

spp. n=5 (5%) (п-1)

Цефтриаксон + 11 Улучш. (п-1)

амикацин (п-1)

Цефазолин + 19 Улучш. (п-1)

гентамицин (п-1)

Имипенем (п-1) 10 Улучш. (п-1)

Ципрофлоксацин +

рифампицин (п-1) 16 Улучш. (п-1)

4) Staphylococcus Цефтриаксон + 10 Улучш. (п-1)

hemolyticus n=3 амикацин (п-1)

(3%) Цефазолин + 16±1 Улучш. (п-2)

гентамицин (п-2)

I 5) Si(tph\ lot OIXU4 Цсфсчаксим •

! intermedin* n '-2 (2%) j icktumiiuiih (n-2)

! 6) Sti-cp!ococci{\ \pp. j Цеф гриаксон -

l и ! импкапин in-1)

1 Sj.4 ' V.iv'iiii. (n-2 )

10 1 Ул\чш. (n-1) 1

l)Pscmlomonas Имипенем (n-1) 7 Улучш. (П-1 )

aeruginosa n=2 (2%) Цефотаксим + 14 Улучш. (п-1)

гентампцин (n-1)

/../,o,o i. : i [ефл uoiiili -,l\!.ll .UllUI i'< ■ 1 N V : i; 1 I i ! ■

9) Candida albicans Флуконазол 18 Улучш. (п-1)

n=l (1%) (n-1)

10) Acinetobacter n=l Цефазолин+ 18 Улучш. (п-1)

(1%) циирофлоксацин (n-1)

11) Coiynebacter. Оксациллин+ 21 Улучш. (п-1)

pseudidipht. n=l (%) гептамицин (n-1)

12) смешанная

микрофлора n=3

(3%): S. aureus+ Ципрофлоксацин, 18 Ex. let. (п-1)

P.aeruginos (n-1), имипенем (n-1) 5

S.aureus+C. Цефтриаксон+ 28 Улучш. (п-1)

albicans (n-1), амикацин,

E.coli+ Флуконазол (п-1)

P.aeruginosa (n-1) Цефазолин+ 21 Без эффекта

гептамицин (п-1)

13) Отрицат. Цефтриаксон + 13±4 Улучш.(п-11)

гемокультура n=35 амикацин (п-12) Ex. let. (п-1)

(35%) Цефепим +амикацин 8+3 Улучш. (п-3)

Ср-Ч4!

I о*

' о i ■1 . ■ ■ "ГГЩТТЛЛШТ+ ! ei! 1:1M MIUI о ( Имипенем (.11-3J

b.üikJMIiHHH '

10 " ' V^IIÜ! fn-1)

I ir Л> 4Ш. (П-2)

i s lei in-h v i\ Min и 2 I

Амикацин (п-2) tiJ-Z

Пенициллин+ гентамицин (п-2) 2±1 Ex. let. (п-2)

При лечении ИЭ, вызванного S. aureus, наиболее »ффективпымн были следующие комбинации антибиотиков: цефеним+амнкацнн. цефтриаксон+амнкацин, а также имипенем. при использовании которых в ггой группе больных отмечен наибольший процент клинического улучшения и микробиологической эрадпкации при наименьшей длительности применения. Так, средняя продолжительность назначения цефтриаксона в сочетании с амикацином, цефепима в сочетании с амикацином и имипенема была достоверно меньше, чем при назначении цефазолина, цефотаксима и оксациллина в сочетании с гентамииином (р<0,001).

В лечении энтерококкового ИЭ наибольшая эффективность лечения отмечена при назначении цефепима в сочетании с амикацином, а также имипенема: клиническое улучшение у этих больных отмечено при меньшей длительности применения по сравнению с больными, получавшими цефазолин в сочетании с гентамицином.

При лечении ИЭ, вызванного стрептококками, наиболее эффективна была комбинация цефтриаксона в сочетании с амикацином, при грамотрицателыгом ИЭ - имипенем, амикацин, при грибковом ИЭ -флуконазол.

В лечении ИЭ с отрицательной гемокультурой, так же, как и при стафилококковом ИЭ, наиболее эффективны были сочетания цефепима с амикацином, цефтриаксона с амикацином. При назначении этих антибактериальных препаратов отмечен наибольший процент клинического улучшения при наименьшей длительности применения по сравнению с другими комбинациями антибиотиков (цефазолин+гентамицин, цефотаксим+гентамицин,

оксациллин+гентамицин), р<0,001. В группе умерших больных с отрицательной гемокультурой состояние больных к моменту поступления было наиболее тяжелым, у 5 из 8 больных смертельный исход наступил в среднем через 3 дня после поступления в стационар, что подчеркивает важность раннего назначения адекватной антибактериальной терапии у больных ИЭ наркоманов.

Таким образом, раннее начало адекватной химиотерапии значительно улучшает прогноз ИЭ инъекционных наркоманов. При эмпирической химиотерапии ИЭ инъекционых наркоманов наибольшее значение имели антибактериальные средства, направленные на эрадикацию золотистого стафилококка, при получении данных гемокультуры - этиотропные химиотерапевтические режимы и, по показаниям, оперативная замена пораженных клапанов сердца.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение современного ИЭ инъекционных наркоманов имеет ряд особенностей:

1.1. Для ИЭ наркоманов типичны первичная форма заболевания (98%), острое течение (75%), высокая смертность (12%).

1.2. Инфекционном}' ишокардип наркоманов свойственны выраженные общие проявления - лихорадка >38'' (84%). ознобы (67%). поты (51%), слабость (37%). боли в грудной клетке /23%). одышка (70%), отеки (42%), головные боли

21%, гндро- и пневмоторакс - 137о), цешральнал исриш система (эмболии и аневризмы сосудог, - 4%, менингит — 3%, абсцесс мозга - 2%), печень (85%), селезенка (80%),

В' "Л;и I нефрп i о11,i hi'ченн п не,...в iо - Hiвч о "м i ■ ; ли-ч.ч ,И1 чпокар ч«' ни вемимпмв' ■ 'upKowio- ■

сочетается с вирусными гепатитами. Вирусный гепатит В выявлен у 20%, С - у 49%, В и С - у 31% больных.

2.1. Присоединение вирусного гепатита к ИЭ обусловливает

большую частоту тромбогеморрагических осложнений и утяжеляет течение заболевания.

2.2. Сочетание ИЭ и вирусного гепатита сопровождается

нарушениями гемостаза (89% больных) с последующим развитием ДВС-синдрома (27%). 3. Диагностика ИЭ инъекционных наркоманов на ранних этапах затруднена клинической картиной экстракардиальной или сочетаиной патологии.

3.1. Диагноз при первом контакте с врачом был поставлен у 33% больных, верифицирован позднее по критериям Duke у 100%о больных.

3.2. Вовлечение сердечных клапанов (бактериальные вегетации, регургитация) были выявлены эхокардиографически у 85% больных, преимущественно поражался трехстворчатый клапан (35%), реже митральный (24%) и аортальный (11%) клапаны. Пплп^ттчпяпа трикуепиггальная недостаточность (43%),

L CXJ1E>£H_H V. j ^ , ,, . ______. '- . '

гтпфилогсотгтс (S nvrpus), который был выявлен в

■ емовл ЛЬТХ 1 В \ 46" м I •',! 11.! t!>I \ 4. iipn лечении ИЭ инъекционных наркоманов иааоодьиие лпачеице

имев): ;! но (роппач мтпо'срлнт ¡иебечнм. нмниенем HeiB ipiial.eoii аминО! .ни о ?и 0 и онера ! ивпач ¡имена пораженных клапанов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общепрактикующему врачу и специалисту (терапевту, кардиологу, пульмонологу, невропатологу, инфекционисту и др.) следует знать об ИЭ, как самой частой и тяжелой инфекции наркоманов и при первом контакте с больным осмотреть места возможных внутривенных инъекций.

2. Следует помнить, что диагностика ИЭ наркоманов на ранних этапах затруднена преобладанием в клинической картине признаков экстракардиальной или сочетанной патологии (поражения легких, печени, центральной нервной системы) и требует соответствующего обследования.

2.1. Появление лихорадки и экстракардиальной симптоматики у наркоманов (даже без наличия сердечных шумов) служит показанием для эхокардиографии и исследования гемокультуры. Выявление клапанных вегетаций или золотистого стафилококка в крови достаточно для достоверного диагноза ИЭ.

2.2. При ИЭ наркоманов следует проводить скрининг вирусных гепатитов, часто протекающих сочетанно.

2.3. При сочетании ИЭ и вирусного гепатита наркоманов целесообразно исследование гемостаза для выявления риска тромбогеморрагических осложнений.

3. Поскольку самым частым возбудителем ИЭ наркоманов является стафилококк, то при лечении ИЭ инъекционных наркоманов наибольшее значение имеют этиотропная химиотерапия (цефепим, имипенем, цефтриаксон + аминогликозид) и оперативная замена пораженных клапанов сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дробышева В.П., Демин A.A., Акентьев Н.С., Сергеева Е.П., Демина JI.M., Паруликова Л.В., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит при внутривенном введении наркотиков //Актуальные вопросы современной медицины. Девятая научно-практическая конференция врачей "Новосибирск на рубеже XXI" века. Новосибирск,-1999.-С. 20.

2. Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит наркоманов //Тезисы докладов 60-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.- 2000.-С. 94.

3. Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов //Тезисы докладов 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.-2000.-С. 95.

4. Демин A.A., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит у "инъекционных наркоманов" //Клин, мед.- 2000, №8.-С.47-51.

Демин Д.Л.. Дроб|.шкТ.а B.I I . Вслыср О.К) Клапанные поражения сердца при. инфекционном эндокардии- наркоманов / Тезисы докладов 5-ii Сибирской научно-нрлкшческой конференции по актуальным вопросам кардиологии.-Красноярск.-

докладов научной сессии, посвященной оэ-лешю ru ivi/\.-Повосибирск.-2000.-С.2б7.

7. Вельтер О.Ю., Дробышева D.H.. Арупонян И.В., Демин A.A. " ' люпенпи в , neu* v. смоем..: \ • .• - м-: ••••¡¡екмимнньг-

1 мклр ;i:¡ov i кцчл >\м;,. в :С> .-лпчр -. ■ .1"-' ¡п., 1

гепатитами //Актуальные вопросы современной медицины. 1езисы докладов одиннадцатой научно-практической конференции врачей 17-19 апреля 2001 г.-Новосибирск.-2001.-С.299.

8. Вельтер O.IO. Поражение легких у больных инфекционным эндокардитом наркоманов //Тезисы докладов 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.-Новосибирск.-2001 .-С. 166.

9. Demin A.A., Drobysheva V.P., Welter O.Y. Pulmonary complications of infective endocarditis in intravenous drug users //11th Annual ERS Congress. Berlin, Germany, September 22-26,-2001 .-S.521.

10. Демин A.A., Дробышева В.П., Вельтер O.IO. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов //Клин, мед.-2002, Ж2-С.31-36.

11. Демин A.A., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Химиотерапия инфекционного эндокардита инъекционных наркоманов // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-Москва.- 2002.-С. 130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТ - аут окоагулнционный тест

ГАТ - гемолизат-агрегацнонный тест

ДВС - диссемннироваиное внутрнсосудистое свертывание

ДН - дыхательная недостаточность

ИЭ - инфекционный эндокардит

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОФТ - ортофенантролпновый тест

ПИЭ - первичный инфекционный эндокардит

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибриномономерные комплексы

СН - сердечная недостаточность

ТТЭхоКГ - трансторакальная эхокардиография

ЦНС - центральная нервная система

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография