Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Висцеральные поражения при подагре

О4' Министерство здравоохранения Российской йедерации Саратовский государственный медицинский университет

на правах рукописи НЫШ1ЕВА Татьяна Михайловна

ЗДК 616-002.78.616.1/4

ШСЦЕРАШЫЕ ГОРАЕШИЯ ПН1 ПОДАГРЕ 14.00.05 -'внутренние болезни

Лвторсфэрат диссертант; на соискание ученой степенп доктора медицинских наук.

Саратов 1995

Работа выполнена в Саратовском государственном цед: щшскоц уи^верс. тете на кафедре госпитальной терапий педиатрического факультета л в Институте 1 Ревматологии РАШ

Научные консультанты; доктор наук,профессор II.А.Чернова

доктор мед^лск^х наук, профессор М.МлЬшюва

Официальные оппоненты: . члец-корресшндент РАЕН, доктор ыедншлмшс наук, профессор Ь.М.Руби! доктор ывдиьнбк.:х наук З.С.Мач доктор ыедивднскис наук, профессор В.С.Болков

Ведущее учреждение - Оренбургская ыедишлюкая академия, кафедра внутрешиос болезней И2

Запета' диссертации состоится "_"_1395г.

ь _часов на заседают специализированного Ученого совета

Д.084.37.01 . прй Саратовском государственном медицинском университете /410760, г.Саратов, ул.Ы.Горького, 15/. С диссертацией мокло ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1995г. л

Учений се)фетерь специализированного Совета доктор кедащшскшс наук,

профессор Л.С.Щаноьа.

Актуальность проблем» обусловлена отчетливой тенденцией к росту распространенности подагры сред;, населения, увеличением числа заболевших в голодом возрасте, частотой диагностических ошибок, неуклонно прогрессирующим течением патологического процесса, а также соп::ально-ок6номнческой значимостью.. Последняя нередко обусловлена тяжестью Еисперальных поражений, поскольку именно „змепенил во внутренних органах определяют про-' гноз заболевания .. создают угрозу развития инвалидности /К.Г. Астапенко, 1S80; 1939;В.А.Насонова, 1S87; Л.И.Беневоленская и соавт., 1935, 1988; К.М.Сейтнепесов, 1985; Н.А.?.!ухкнД594, ЪУЖ-с^с 1983/.

Наиболее яркое г-диническоц проявление подагры - суставной синдром "скорое находится у вершины горы, чем у ее основана" /II. А. Мухин, 1924/. Поэтому наибольший ..нтерес представляет патолога внутренне: органов, которая длительное время при этом заболевая;;;: остается скрыто И :: с трудом поддастся диагностике. И в частности, до сих пор остается откротым вопрос, какая патология внутренних органов является непосредственна.! проявление;,-. подагр}.', а какал сопутствующей? Это связано с отсутствием четких диагностических критериев подагрических висперопатпП, с не т ема г и з апп и по с ле дн их.

ЬЬсденпе в проктит ногых информативных методов исследования несомненно рас:!!, рило диагностические возможности в распознавать: поражений внутренних органов при подагре. Так, в последние юди конкретизирован« представления о подагрической невропатки /В.Б.Серов и соавт., 1985;0.В.Спнячеако, 1939/ л получены новке дяшше об изменениях печени при этом згбслсвэ:ши /С.М.Иукурова, 1988; {¿.л.Ъобоходжасв к соавт., 1991/. Однако пока сце нет сведений о состоять-; легких, поджелудочной железы, селезенки л других внутренних органов прл подагре.

В свете сказанного весьма актуальны слова В. А.Несоковой /1907/ "Неизучены механизмы частой корреляции подагры с сердечно-сосу-длстита заболеваниям;;, охиренпем, сахарник диабетом.' Разрешение этих вопросов имеет теоретическое к практическое значение к представляет интерес для врачей различных специальностей".

Как известно, клинические проявления заболевания, особенности его течения являются следствием происходящие в организме патологических процессов, а успехи в разработке методов ранней диагностики висцеральной патологии определяются знанием механизмов ее развита. В этом плане весьма ваттным является изучение СОСТОЯ1ШЯ кикроциркуляцпи, сосудистой проницаемости, сис-

темы свертывания крова /А. 1.1.Чернух, 1979, 1984; Л.Т.Малая и соавт., 1977; Э.С.Мач, "1989/. Однако в литературе нет сведений по этим вопросам при подагре, "отя ¡южно предположить, что их изучение могло бы стать ключом к.пониканию важных-механизмов развития зеболевшь-я и его клинических проявлений. Ведь накопленный клинический опит позволил 'Л. Алл-^/. /1989/ считать "Подагра для артерий то же самое, что ревматизм для серд-па"..'

Таким образом, несмотря на то, что основные клинические проявления подагры достаточно хорошо изучены и достигнуты немалые успехи з исследовании ее патогенеза, до''сих пор остается неясным целый ряд вопросов, касающихся поражения внутренних органов при данном заболевании, не разработана рабочая клэсск^кг-Ш1Я их поражения.

П<члъ лабот!(: Изучать патологию внутрсшых органов при подагре, уточнить некоторые механизмы ее развития, разработать диагностические критерии внесустаЕных проявлений о того заболевания и .определить комплекс методов исследования для их плвления.

Ззпе"^ у.сслотютжп'Я: 1. В целях раннего выявления висцеральной патологии провести комплексное обследование больных подагрой с использованием обв;еклиничесю1Х,. б.хш;мппесккх и инструментальных методов, включая ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.

2. Изучить у больных подагрой характер и особенности поранения внутренних органов и систематизировать их.

3.Разработать информативные кшшко-л&бораторнне и инструментальные ^критерии диагностики подагрических висперопатий, выделить патогномоничше синдромы поражения, определить комплекс методов исследования для выявления' подагрических висперопатий.

4.Выделить ранние признаки сосудистой патологии при подагре путем комплексного изучения состояния микропиркудгший, сосудистой проницаемости, системы свертывания крови нфп.рйнолиза.

5. Уточнить механизмы корреляции подагры с сердэчно-сосудцс-тымл "заболеваниями и ¿"частности с ишемтеской болезнью "сердца.' ............

¿.Изучить частоту развития, особенности течения,ишемической болезни'сердца при подагро.

7. Изучить влияние патогенетических типов нарушения нурида-вого обмена на характер и частоту висцерг 2>нцх поражений.

Научная новизна. Полученные данные позволяют значительно расширить сведения о клинических проявлениях, патогенетических • механизмах, эволюта подагры и трактовать заболевание как сис-теьшую патологию, прогноз которой определяется главным образом вираиениостьн висцеральной и сосудистой патологии.

Еперсые проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование состоятся внутренних органов у больных подагрой ;; систематизированы полученные данные. Это позволило определить клинику подагрических висперопатий, выделить основные синдромы висцеральных поражений пр.: подагре и наметить необходимые клпнию-лабораторные и инструментальные методы лсследоваш1я для их выявления.

Б работе впервые осуществлен комплексный подход к изученыо состояния тли кро циркуляции при подагре: проведено исследование системы свертывания крови, сосудистой проницаемости, использована ко!Шзнктивальная биом.пкроскопкя.. Это позволило еыябпть выраженные морфологический и функциональные нарушения мпкрососудов при подагре :■: .установить роль этих нарукений в хронизании и прогрессированпи патологического процесса, развитии, системных поракешЛ, определить их взаимосвязь с подагрическим воспалени- ' о:,?. В результато собственно дополнены к/еющиеся представления о патологических процессах, которые происходят в организме при этом заболевании.

Доказано. что пр.; подагре развивается тянелое поразенио мик-рогемоциркуляипл а в частности сосудистой проницаемости, что приводит к развития синдрома капплляротроф;лесгай недостаточности.

йэмплекаяэе исследование состоянет микроциркуляцки, геморео-логии, сосудистой проницаемости, показателе;! липидного, углеводного, .белкового и мочекпелого обмена позволило ввделить у боль-ннх подагрой наличие сыщрома метаболических расстройств, игра-.юцего ванную роль в развитии,'прогрессированип, хронизании подагры и фрмиро ватага, поражешай внутренних органов.

• Новым является уточнение Механизмов частой корреляции подагры с заболевгушямл сердечно-сосудистой спстемц, а-ишо, с' ¡.комической болезнью сердца. " ?

Создана рабочая классификация подагры.

Практическая ценность."Результаты" исследований позволяют лечащему врачу разработать план мероприятий и определить необход,шй комплекс методов исследования для своевременного выявления пора-

Еений внутренних органов сосудистых осложнений у больных подагрой и, следовательно, дают возможность повысить качество диспансеризации этого контингента больных.

Расширены представлешл о предстадаи подагры.' Уточнена некоторые механизмы, определяющие переход "бессимптомной" гкперурике-' мен в дебют острого подагрического артрита.

Проведенные исследования показывают, что оценка состояния ыикроцнркуляцни у лиц с гииеруриксмней 'позволяет определить до-клин.лёскую стадию заболевала к, следовательно, повысить диагностические возможности, начать профилактические мероприятия на доклиническом этапе заболевания, и, возможно, предотвратить или замедлить развитее подагры, о тапке сердечно-сосудистой патологии.

Полученные результаты дают возможность лечащему врачу использовать в своей работе для выявления подагрических внсперопатпй наиболее информативные методы исследования.

Проведенные исследования позволили уточнить факторы, способствующие развитию шемической болезни сердца у больных подагрой. Такая информация полезна практическому врачу., ибо облегчает диагностику, а такке позволяет на'/.етить план про(£;лактлческих мероприятий.

Полученные данные углубляют знания врачей о характере к выраженности висцеральных и сосудистых поражений при подагре, что позволяет определить прогноз заболевания, а, следовательно, организовать адекватную диспансеризацию этого контингента больных.

На зашту выносятся слддутна оснорф;е положения.

1. Шдагра характеризуется системностью поражения с вовлече-ивем в патологический процесс сосудов, внутренних органов: почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, легких.

2. Диагностическими критериями подагрических Еисцеропотий является совокупность следующих снвдрошкомплексов: воспале!ШЯ,

. функциональных к очаговых поражений органа, а тагаге дистрофп- " ческих и склеротических его изменений.

31 Комплексное изучение состояния ышфошркудяшн посредст-Еом"биоми1фоскопии конъюнктивы, изучения г сосудистой прошшао-иости и'гешгоагуляши, а тамке» выявление' ЬзапшЬшзи меадг - показателями конечного кровокяса дает воэьгшюсть установить вшвгаеГхфактёр'истепеяь'шрвдГешш ¿а:крососудов при подагре"» йамегать пути 1ооррошш выявленных нарушений.

4. Положительная коррелята нарушений ¡шсроциркуляши у ¡ольных подагрой со сдвигами в липидном, углеводном, белковом и ючекислом обменах, взаимосвязь этих видов обмена, а такке па-юллелпзм указанных нарушений с клиническими проявлениями болез-1И позволяет выделить синдром метаболических расстройств у больнее подагрой.

5. В прогрессировали!! и хронизапии патологического процесса," I также развитии системных проявлений при подагре играют роль крушения микроциркуляцил, сосудистой проницаемости, гемореоло^ ■ии, что приводит к нарушении транскапиллярного обмена и раз-шткп синдрома капплляротрофлеской недостаточности.

6. При подагре даже в молодом возрасте нередко развивается ггеросклероз, который может приводить к сосудистым осложнениям, [атогенетнчестамп механизмата его развития при подагре являются дв;ш:: в липидном обмене, артериальная гипертензпя, нарушения пкроциркулянип, сосудистой проницаемости, а также изменения

| состоянии гемокоагуляции.

Бнелг'рц/п, {.'лтеризлы диссертации использованы при составло-пи двух методических рекомендаций для студентов старших курсов, емейных враче:! и слушателей факультета усовершенствования л рименяются в практическом здравоохранении з терапевтическом тделенни 6-й городской больницы и городском р е в:.. ат о ло ги ч е с ко м тделенш; г.Саратова, а также в преподавании на кафодре го с пи -альной терапии педфака Саратовского медуниверептета.

Аягюблт~:п' -прг^тт-'. Материалы диссертации представлены и обсун-ены на 1У Всесогозном съезде ревматологов /Шнек, 1991/; на об-астпых ревматологических конференциях /Саратов, 1991, 1993/: а заседании Ученого Совета института Ревматологии РЛмН /1992/, всеармейской научно-практической конференции по ревматологии 1993/; на ХХЛП научно-практической конференции врачей Ульяноес-ой области /1993/: Международной научно-праптпчес ко й конференции о инструментальным методам исследования /Харьков, 1993/; на У Национальном конгрессе по болезням органов дыхания /Москва, 994/; ка республиканской научно-практической конференции по астроэнтерологии /Шсква, 1994/, на 17 Международном Рег^.ональ-ом симпозиуме по реологии /Саратов, 1994/, Совместном заседа-ии кафедр госпитальной терапии педфака, терапии стоматфяка и нтернатуры Саратовского медицинского университета /1994/.

Публикятгп;'. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, 21 из них в центральной печати.

Структура :: объем лпсое'ртаттт:. Диссертация состоит из введе-ш;я, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Работа изложена на 279 страницах манило п. юного текста, иллюстрирована 29 рисунками, содержит 47 таблиц. Б диссертант; цитировано 230 источников, аз }ых 133 отечественных.

Матер;:ел и метопы, исследования. В работе использованы результаты обследования 447 больных первичной подагрой.' Набор материала осуществлялся в Институте Ревматологии РЛШ и клиниках Саратовского медишлского университета.

■В качестве контроля использована группа сравнения, состоящая из 447 практически здоровых лиц, идентичных по возрасту л'полу больным подагрой. Диагноз подагры ставился на основании клиника-лабораторных проявлений, верифицирован с помощью критериев, разработанных Институтом Ревматологии РАШ и у всех больных /100%'/ был определенным. Диагностические пороговые суммы условных " единиц составили в среднем 11,9^.0,2 усл.ед/табл.1/

Табл.1

Клиническая картина обследованных больных подагрой в

соответствии с критериями института Ревматологии РАШ

Признак Число больных Процент

1.Наличие в анамнезе пли в период наблю-

дения не менее двух атак опухания к /или/

покраснения и сильной боли в суставе ко-

нечностей с ремиссией через 1-2 недели 447 100

2. Острый артрит шшснефалангового сус-

тава большого пальца .стопы в анамнезе

или статусе 346 77,4

3. Тофусы 22Б 50,6

4.Уровень мочевой кислоты в сыворотка

крови у мужчин 420мкмоль/л и вше, у

женщин 35Ошсмоль/л и вышо 447 100

5.Мочекаменная болезнь 214 47,9 .

6.Симптом пробойника или 1фушше кисти в

костях" на рентгенограммах. 303 67,8

Среди обследованных больных мужчин было 436, женщин - 11. Средний возраст обследованных составил 49,24^0,46 лет, средний возраст начала заболевания - 40,08±0,48 лет. Длительность болезни колебалась от нескольких месяцев до 32 лет и в среднем составила 9,36^0,31 года. ' " .

Кнтермпттирующпй артрит был у 83 человек, хронический у 364. При этом продолжительность болезни при хроническом подагрическом полиартрите была достоверно вине, чем при интермлтти-рующем /Р<0,001/.

Б соответствии с задачами исследования все больные подвергались тщательному клиническому обследованию.

Из показателей пурлнового обмена унифицированным методом определялось содержание мочевой кислоты в крови, исследовалась концентрация ксантиноксидазы/по методу Со-е-с^с г. в моди^капии , 1973/. Патогенетический тип гиперурзасемии устанавливался путем определения клиренса мочевой кислоты в крови'к суточной моче /^¿см/плл/с 1951/.

При диагностике поражений внутренних органов учитывались клинические данные, анализировались результаты биохимического /с использованием унифицированных методик и инструментального обследования /включая и такие методы исследования как УЗИ и компьютерная томограф: я/. что позеоляло определить функциональное состояние органа и оценить характер структурных поражений. Проводилась также биопсия то4усов" п синовиальной оболочки пораженных суставов с последующим гистологическим исследованием. Изучалось состояние лппидного, углеводного, пигментного и белкового обменов ^пинцированными методами.

Состояние мшфопиркуляпии оценивалось путем биомккростпии конъюнктивы посредство?/,'щелевой лампы с подсчетом общего шнъ-шктивалького индекса к парциальных: шщекса периваскулярнкх /К'.^/, сосудистых /IV,и внутрисосудистых изменений /КИ3/ по методике В.С.Волкова :: соавт./1976/. Сосудистая проницаемость изучалась по методу В.П.Казначеева и'А.А.Дзизинского /1975/. Исследования состояния гешгоагуляпии и <£:брппЬлпза проводились посредством тромбоэластографпп и биохимических методов.

Цнфрогой материал подвергнут статистической обработке" на ЭЕМ с определением'критериев достоверности различий й коэффициента корреляции

Результату ксслрпоган!:(* п \\г обоууптрнкр. Состояние внутренних органов изучено у 447 болыщх подагрой и 447 л:«! группы сравнения. При этом у больных установлено достоверно солее частое поражение внутренних органов, чем в группе сравнения /Р-<0,01- ' -0,001/. f;

Сердечно-сосудистая патология прямо зависела от возраста больных и проявлялась главны;,! образом ранно.: развитием атеросклероза. Клиничес1а:е проявлен/л последнего били установлены у 261 /58,4/1/ больного подагрой и у /21, %/ лип группы сравненкя/Р<0,001/. Обращала на себя внимание не только значительная частота развития атеросклероза у больных подагрой, но и ранне о его развитие. 'Гак возрасте до 40 лет клинические проявления атеросклероза при подагра констатированы в 14 раз ча^е, 40-43 лет в 11,7 раза,'.! 50-53 лет в 3,2 раза и в возрасте 60-69 лет"в 1,8 раза чгде, чем в группе сравнения. Таким образом, наибольшие различ-л в частоте атеросклероза у боль--ных подагрой и в группе'сравнен: л наблюдались'в возрасте "до 50 лет.

Среди больных подагрой 101 /22,6$/ имел такие осложнения атеросклероза как мозговой инсульт /15/ и ишемическая болезнь сердца /86/. Наиболее часто мозговой инсульт развивался у лиц среднего возраста и протекал по типу геморрагического. Что касается ишемнческой болезни сердца, то преобладали такио клинические формы как стенокардия напряжения и Инфаркт миокарда /как правило крупноочаговкй/. Нередко встречалась аритмическая форма и реке прогрессирующая недостаточность кровообращения.

У больных подагрой в развитии атеросклероза вообще к ишеми-ческой болезни сердца в частности ведущую роль играют артериальная гипертензия и гиперхолестрркнемия и особенно сочетание' этих факторов. Так, при наличии гипорхолестеринемии атероскле-' роз установлен в 54,25? случаев, при наличии артериальной ги-пертензик в 57,0;?, при сочетании указанных факторов и 69,8$, а при их отсутствии лишь в 29,22 наблюдений.

У четырех болышх подагрой из 447 имелись шрот аортального клапана. Однако доказать или отвергнуть подагрическую ......

нх природу при жизни не представилось возмогшим. Данные литературы /О.И.Сокольников, 1961; Д.П.Пвтровичев, 1973; " Я.'В. Оберемчепко и соавт., 19S1Tsi&'rti, М.'свидетельствуют, что у больных подагрой возмокно отложение уратов в ар-

ериях, сердечных клапанах, эндокарде, сердечной мшще и даже ¡зоне перенесенного инфаркта миокарда . Од на га проведенные наи. исследования с использованием имеющегося арсенала новейших етодов исследования не позволили констатировать наличие спепп-ического подагрического поражения сердиа у обследовшшых больше, посколысу при кпзпи не представляется возможным диф{ерен-ировать отложения уратов в сердечной мышце.

Однако обращает па себя внимание факт частого обнаружения на КГ изменений у больных подагрой /у 329/, что значительно выше; ем в группе сравнения /Р-с0,01/. Наиболее часто у больных подаг-ой развиваются нарушения функции автоматизма, проводимости, а акже изменения миокарда /очаговые, даффу зные, нарушение про не о -эв реполяризапин в в;де уплощения, инверсии зубца Т, снняенпя егмёпта^Т; Р-^ 0,001/. Вероятно столь частые нарушения на КГ у больных подагрой в определенной степени связаны с выра^ен-ыми нарушениями мхкроцкркуляпиа и транска:п:ллярного обмена, зменеппя которых могут приводить к развитию дистрофических и ¡{леротических процессов в органах н тканях, в том числе и в зрдечной мышце.

Результаты проведенного изучения состояния микроциркуллши зидетельствуют о многообразии сосудистых поражений при подагре, эторые могут быть обусловлены воспалительными /продуктивные ян продуктивно-деструктивные васкулитц/, дегенеративными /умень-зние числа функционирующих капилляров, их обрывки, микроаневриз-i артерпол, венул/, вазоспастическимп /спазм зртериол, дилата-I венул/ реакциями. В их развитии принимают участие разнообразн :е механизмы, при рассмотрении которых необходимо учитывать )Стояш:е сосудистой стенки, биохимические и реологические шторы и др. У больных подагрой, согласно проведенным исследо-знпям, возможно развитие синдрома капилляротрс^ической недоста->чности. Бее это. с учетом имеющихся данных литературы /0.1!.Сольников, 1951, Н.И.Петровичев, 19^3, Я^В.Оберемченко и соавт., 591/ о возможности специфического подагрического поражения зрдечной гялнш и клапанов, свидетельствует о патогенетической :терогеш;остп поражений сердечно-сосудистой системы у больных »дагрой. ..........•

При. срашени;: частоты изменений в состоянии сердечно-сосудис->й систем у больных подагрой в зависимости от характера тече-& полиартрита' установлркз следующее. У больных с хроническим

полиартритом в 1,5 раза чаще отмечаются боли в области сердца, в 2 раза чаще имеется артериальная гипертеизия и б 1,8 раза чаще регистрируются изменения на ЭКГ /главным образом,за счет нар; шений функции проводимости/, "ч^м при штермпттирующем артрите ' /Рс 0,05-0,01 /. У "больных хроническим по .-с: артритом в 2 раза ча ще регистрируется кшемпческзя болезнь сердца и в 4 раза чаще развивается инфаркт миокарда, чем при интермиттирующем. Это позволяет считать, что с прогрессировавшем подагры, с увеличением длительности заболевания нарастает к частота более тяжелых клинических фэрм течения кшеу;:ческой болезни сердца, в частности увеличивается число больных с инфарктом миокарда.

При 'зхо кардиографии ее ком исследовании у одного больного подат; /60 лет/ диагностирована обстру'ктквная кардпокиопатия, у одного /49 лет/ - гипертрофическая кардиомиопатия к у одного "/47 лет/ расслоение передней стенки аорты, что скорее следует рассматривать как сопутствующую патологию.

Повышение артериального давления отмечено у 271 /60,6%/ больного из 447, что достоверно чаще, чем в группе сравнешщ /у 7516,8$; Р< 0,001/. Клиническое течение артериальной гппертнпзпи " при подагре не имеет каких-либо отличий от таковых при других симлтоматкческкх гппертенз;шх. Однако повышение артериального давления при этой патологии может быть связано с сопутствующим атеросклерозом,' непосредственно подагрическим поражением п^чек, мнкроцпркуляторными нарушениями, ожирением. Об этом свидетельствует в частности проведенный .корреляционный анализ, установивший взаимосвязь повышения артериального давления у больных подагрой с возрастом /Г =40,36/, ожирением //*=+0,37/, некоторыми показателями острофазового воспаления, а именно с содержанием иору-лонлаз!с.на /Г~=+0,57/, состоянием микропиркуляини - величиной КИ0 /Г =+0,32/ & показателям!, характеризующая состояние почек: концентрацией креатпнииа //"=->0,35/, мочевины /Г=10,35/, уровнем протеинурии //"=40,31/, количеством цилиндров в осадке мо. чч /Г=+0,72/; все Р< 0,05-0,01. ........ " "'

В доступной литературе нам не удаюсь найти сведений о состоянии легких при подагре. Проведенные исследования установили их . изменения у '203./45,-43/ болышх подагрой / в группе сравиешш у 19,2%"паци'ептов; Р<0^001/. При этом халобы болы'шх подазгроИ, . Данные фиэикалыюго о'6следЬвгшйя~ не привлекали особого внимания . в отношёшш патожгшГлёгкихГ

При рентгенологическом исследовании легких петрифпкаты обнаружены у 33 /7,4$/ больных подагрой. Нередко они были "мнояест-веннымк, иногда рассеянными, имели различную величину и локализовались в обоих легких^ Напротив, в группе сравнения петрификатн обнаружены при рентгенологическом исследовании всего лишь в 0,45^ случаев /Р<0,001/. Двухсторонняя избыточность и сетчатая деформация легочного рисунка обнаружены у 21 /9,2>í/ пациента, а в группе сравнения лишь у 5 /1,1%/. Р«0,001.

Плевроперпкардкалыше и плевродпафрагмалыше спайки, утолщение меядолевой плевры встретились у 10S /23,7"'/ больных подагрой, в группе сравнения в 1,8% случаев /Р<0,001/. Характерна выраженность плевральных изменений у больных подагрой и их об-иирность. Так, утолщение мездо,»евой плевры нередко обнаруживалось з нескольких местах с обеих сторон. Плевроперикардпальные спайки могли располагаться по всему' контуру сердца, плевродиаф-рагмальные деформировали купол диафрагмы. Не исключено, что частота и выраженность изменений легких у больных подагрой играет роль в формировании изменений сердца, поскольку на ЭКГ регистрировалась блокада правой кохка пучка Риса у 29 /6,Б%/ больных, а у 34 /7,7хУ при рентгенологическом исследовании обнаруживалось увеличение правого яелудочка.

При анализе изменений в легких с учетом характера течения артрита установлено, что при хроническом полиартрите в 2,3 раза чаще встречаются петри^каты в легких" и в 2,5 раза чаще тлеются изменения плеЕры, чем при пнтермитткрующем. Кроме того при хроническом полиартрите у больных с изменениями легких ЭКГ исследования регистрирует изменения правого яелудочка.

Таким образом, по мере прогрессировали! патологического процесса при подагре и увеличении длительности заболевания изменения в легких нарастает. '

Оценивая характер поражения легких у больных подагрой мояно считать, что в процесс совлекается в основном плевра и инторсти-шальная легки:, а такие имеют место частые петрифакаты.

О связи этих изменений с подагрой свидетельствуют: частота выявленных изменений; скудность анамнестических и клинических данных, свидетельствующих о легочной патологии как сопутствующей, сохранение структурности корней при рентгенологическом исследовании легких; зависимость изменений от длительности заболевания.

Из подагрически висиеропатнй наибольшее число исследований посвящено изучению ночек. Имеющиеся сведешь о поражении почек мы расширили, использовав исследование посредством шмпьютер-ной томографии. ' '

Изменения в почках установлены у 374 /83,б£/ вольта подагрой, что достоверно чаще, чем в группе- сравнения / у 32 -1.3%' ?< 0,001/.

Проведенные исследования показали, что наиболее ярким клиническим проявлением подагрической нефропатии является почечная колика, шторая наблюдалась у 15,92 больных подагрой. Уличительной особенностью почечных колик при подагре является их двусторонний характер. Почечные колики «лгут предшествовать подагрическому артриту.

Изменения в анализах мочи характеризовалась сшиен; ¿и УЛель ного веса /31.5%/, дротеинурней /31,82/, лейковдтурпей /39 С/ эритроцитурией /31,12/.Ра-е встречалась шшэдрурзд /12 5'7 с' левой осадок в анализах моча обнаружен у 68,больных гюдаг ^ рой. Напротив в груше сравнения протеннурия установлена у ^л€ пациентов, лейкоцитурил у 4.0,ь,"Эритроцитурпя у 2.1% ш урпя всего лишь у 0,9^ /все Р-<0,001/. " " ' -ицщр~

Хрогическая почечная недостаточность обнаружена V подагрой /21,3//. Цр„ этой 1 стадии у 69 больных / 95 б0ЛЬШ1Х Ш стадии - у 5. " ., П - у 21 п

С помощью радиокзотблной ренографил консто"-подагрой изменения, свидетельствующие 6 У больних

пальцев почек и нарушении идолдтсльад С0СуД0В'

занные изменешш имели различную яуыеш '^' ^ °Т°М УШ~ метрнчными. ' . " юсть и чаще были аспм-

При сканировании почек выявлялись б

Более информативным было УЗИ. Оно :чаг01ше поракеиая. ролитиаз у 26.5% больных подагрой ' ЮЗКЖЛ0 об1ШРУ^-ть изменения чашечйо-лоханочной систе ¿эвольно часто выявлялись ■ склерозировшше / у 41,1%/, кист' ми: пиелоэктазня и /ил;/ ширение паренхимы органа', появл * почек /у 26а тшо*е .рао" контуров точек. В группе сравг 'вние 6?ГРК0Т0СТК' неровности всего'линь у 13,6% обследовв' 1ения !13';ене!шя при'УЗИ выявлены чем у сольных подагрой, в г тш/?:л 0,001/. Достоверно реке, ■ почек /9,9?/ и кисты /у 3 -туппе сравнения имели меото кшлш

Метод компьютерной тс » все Р^.0,01.

вать у больных подагрой >мографыи также позволяет дифференциро-

А хавактеэ очаговых изменений и обнару-

жить кисты или плотные округлые образования в паренхиме почки, бугристость, неровность ее контуров. Кроме того, преимуществом этого метода является возможность регистрировать проявлена неф-росклероза, а та"же определять уплотнение консулы, устанавливать наличие плотных тяжей, идущих от капсулы в паренхиму почки, то есть констатировать наличие перипропесса.

Анализ изменений почек в зависимости от характера течения артрита показал, что при хроническом полиартрите по сравнению с хн-термиттирующкм отмечается более тяжелое течение патологического процесса в почках с нарастанием клинических признаков их пора-яения.'При этом достоверно чаще отмечается протеинурия, пилпндр-урия, а'такке снижение плотности мочь. При ренографкп у больных интершттпрующпм артритом выявляется изолированное нарушение секреторного, сосудистого сегментов, тогда как при хроническом-снижение амплитуды кривых, их уплощение, наругаение фазы выведения и накопления. Метод УЗ", по мере прогрессированкя заболевания и увеличения его длительности позволяет констатировать нарастание органических изменений: кист и изменений чашечно-лоха-ночного комплекса /Рс 0,01/.

Обнаруживаемое с помощью инструментальных и лабораторных методов исследована по мере прогрессировать заболевания и его длительности'усугубление патологического процесса в почках находит отчетливое отражение в клинике. В частности при хроническом полиартрите резко возрастает частота хронической точечной недостаточности /Р-^0,001/.

* лЬрощо известно, что при гистологическом исследовании биопта-тов почек больных подагрой выявляется своеобразная картина пора-аешщ всех структур почек: клубочкового, канальцевого, интерс-тициального и сосудистого компонентов. Причиной столь полиморфных изменений является выпадение в осадок кристаллов мочевой кислоты и ее солей в мочевыводящкх путях и паренхиме почек, в канальцах, собирательных трубочках, пирамидах f J. ^¿¿и¿с/l. 1970/.

Таким образом, проведенные нами исследования позволили углубить имеющиеся сведения о подагрической нефропатил и конкретизировать ее основной синдрошкомплекс.

Диагностика подагрической нефропатик основывается наследующем сшщро'мокомплексе: i/ нарушение функции канальцев, клубочков, сосудов; 2/ очаговые поражения органа /кисты/; 3/ склеротические и дистрофические изменения органа; 4/ мочокислнй диатез и /или/ камни в мочеЕНводящих путях.

Детальное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование но з во шло установить изменения в гепатобилиаршй системе у 107 /41,7>/ больных подагрой. этом поражение печени выявлено у 15? пациентов, желчевыводящих путей - у 92. Б группе сравнения подобные изменения констатированы всего у 16 /3,6$/ пациентов, т.е. в 11,8 раза реже /Р< 0,001/.

Еалобы больных подагрой с поражением гепатобклнарной системы характеризовались наличием болей в облает;, правого подреберья различной интенсивности и дксг.ептичесю-Х расстройств. У 47 /10,! больных подагрой обнаружено увеличение печени на 1-8 см / в группе сравнения у 9 человек; Р<0,001/. У 6 /1,3;?/ больных подагрой пррведена холецистэктомия.

При биохимическом исследовании сыворотки 1фОви у больных с поражением печени выявлено достоверное П0ЕЫшен..е уровня аспарта' /АсАТ/- и аланинаминотрансферазы /АлАТ/, нерулоплазмина, общих ли пи до в, холестерина, трпгл..иеридов, беталипрпротеидов, щелочно! фосфатазы к глюкозы /все Р-^0,05-0,001/. О недостаточности белке вообразователыюй функции печени свидетельствовало снижение содержания в кров., альбуминов до 46,28±0,75^ /в норме 54-65$/ при уровне общего белка 00,3^0,9г/л. Таю-м образом у больных подагрой значительно нарушается ферментный, л-льдиий, белковый и углеводный обмен, что соответствует данным других исследователей /А.И.Рыжкин, 1978; С.Ы.Шукурова, 1988; У1981/.

Установлено, что уровень билирубина сыЕороткн крови коррелир; ет с содержащем бета-л^попротеидов /Г =-0,65/, тр-.глчнер.дов /Г =-0,36/, сахара//" =+С,-53/, нерулоплазмина//*" =+0,34/, щелочной фосфатазы /Г =ч£,60/. Величина сулемовой пробы коррел^ру* о концентрацией ф..брлюгена сыворотк* крови /Г =-0,51/, уровнем СОЗ /Г =-0,32/. Что касается трансфераз, то уровень АлАТ коррелирует с концентрацией холестерина - /Г=+0,44/, с содержанием АлАТ /Г =+0,70/. Величина щелочной фосфатазы коррелирует с уровнем бетел.люпротеидов /Г =+0,03/, гаммаглютамилтранспептидаэы ■ //"=+0,37/, величиной СРП//•«=+0,87/, СОЭ //"=40,80/, а также концентрацией мочевой кислоты /Л»+0,45/ вое Р<0,05-0,001,

Параллельно выявленным биохимическим сдвигам с помощыэ инструментальных методов исследования констатированы функциональные - и структурные ¿вменения печешь Так, динамичеокая сшштиграфия у всех больных подагрой выявляла снижение поглотительно-вьщелн-. тельной функции паренхиматозных клеток печени. Изменения на ока-

:ограммах, более чем у половины обследований, имели диффузный ха->актер, отмечалось увеличение размеров печени,у 1/3 обследованных заявлены очаговые изменения, которые отмечались, как правило, при Наличии у больных тофусов, что согласуется с данными С.М.Шукуро-зой /1988/ ц М.Х.Бобоходжаева и со авт./1991/.

Анализ данных УЗИ показал, что только у 12 из 81 больного, обедов энного с помощью этого метода не было обнаружено патологи-!ских изменений печени, что достоверно выше /Р<0,001/, чем в группе сравнения, где изменения выявлены лишь у 7-ми из 82 обсле-(0ваших. Более чем у половины больных подагрой /58,($/ отмечено тзеличенле размеров печени, а в группе сравнения достоверно раже ' у 7,3^; Р-^0,001/. Неоднородность ткани печени из-за наличия чаотков плотных'округлых' образований и кист установлена у 39, Ъ% юльных подагрой и ни у одного обследованной) в группе сравнения, ¡исты печени диагностированы у 12,3^ больных подагрой, а бугрис-■ость, прерывистость контуров печени у 8,6$.

"Камни желчного пузыря обнаружены у 57 из" 81 больного подагрой : у 7 из 82 в группе сравнения /Р<0,001/.

Данные компьютерной томографии подтверждали факт очаговых пора-:ений печени в виде кист к плотных округлых образований, нечет-ости ее контуров; бугристости. Кроме того при компьютерной томо-рафии у 1/8 больных подагрой параллельно с поражениями печени ыявлены изменения в селезенке: увеличение размеров, наличие плот-ых образований, усташвлены признаки периспленита.

Сравнительный анализ изменений печени в зависимости от харак-ера течения полиартрита показал, что при хроническом полиартри-е в 6 раз чаще /Рс 0,001/ чем при интергтттирующем болышх беспо-оят бола в правом подреберье и диспептические расстройства, в -3,8 раза чаще /Р<0,01/ имеются биохимические сдвиги. При УЗИ больных хроническим полиартритом в 8 раз чаще /Р-г.0,01/ обнару-аваются очаговые изменения печени за счет кист и платных образо-ниА.

При сопоставлении результатов инструментальных методов исследо-ания и биохимических тестов установлено, что имеется некоторая гадийность поражения печени: вначале имеют место функпиональные цвиги в виде биохимических нарушений и увеличения размеров орга- ■ з, а затем присоединяются и очаговые изменения.

Таким образом, у больных подагрой пораженке печени сопровождав гея появлением синдромокомплекса, состоящего ¿з синдромов воспа-гпгя; вдтолиза, холестаза, ых и' очагЗвшс /кио^ и уплэтне-Щ горотадий,''"^личё^ '" ......

В доступной литературе мы не нашли сведений о состоянии поджелудочной железы у больных подагрой. Лроведенные исследования позволили установить следующее. Ни у одного из 44? больных подагрой не установлено характерных жалоб и указаний в анамнезе на перенесенное заболевание поджелудочной железы.

Показатели диастазы мочл у половины обследованных были на уровне нижней граныш нормы. Нарушение толерантности к углеводам констатировано у каждого седьмого-Еосьмого /13,9$/ больного подагрой.

УЗЬ поджелудочной железы проведено 33 больным подагрой и 26 лицам группы сравнения. При этом изменения обнаружены у 29 /87,95?/ больных подагрой и у 11 /42,3^/ лип группы сравнения /Р<0,05/. При подагре диффузное уплотнение ткани железы выявлено у 18 /54,5^/, в группе сравнения у 9 человек /34,6%'/, Р<с 0,05. Мелкие гиперэхогенные структуры высокой эхо плотности установлены у 3 /9,1%/ больных подагрой и ни у одного из группы сравнения, гипоэхогешше структуры /кисты/ обнаружены у 6 /18,2^/ и двух /7,1%/ обследованных соответственно /Р^ 0,05/. У 2 больных подагрой /6,1%/ одновременно имелись гипо- и гиперэхогенные округлые образования. Они, как правило, наблюдались у больных.с тофусами. У двух /6,1/5/ больных подагрой обнаружена волнистость контуров железы, у одного песок в вирзунговом протоке.

Данные компьютерной томографии подтверждали изменена, выявленные пр»: УШ.

Установлено, что при хроническом течение полиартрита по сравнению с пнтермиттпрующпм в 2,5 раза чаще отмечалось снижение показателей диастазы мочи и в 2 раза чаще констатировано нарушение толерантности к углеводам /Р< 0,05/.

Таким образом, ;,зменеш:я поджелудочной железы у больных подагрой характеризуются нарушением экскреторной и инкреторной функции железы, развитием дистрофических , очаговых изменений /кист и плотных образований/.

Частота поражений почек, печени, селезенки, поджелудочной железы и легких у больных подагрой, значительно превышавшая таковую в группе сравнения, учащение и прогреосирование патологических изменений во внутренних органах по мере прогресси-рования заболевания и увеличения его длительности, своеобра-' зие клинических, лабораторных /биохимических/ проявлений, а теккё йзмененгй, выявленных при инструментальном исследобашш

видетельствует о вовлечении внутренних органов в патологический роцесс при подагре.

Оценивая однотипные очаговне изменения в почках, печени, селе-енке, поджелудочной железе и легких в ваде плотных округлых обра-ований и кист у лип с периферическими торсами', можно допустить, то ош1 возникают вследствие отлокенгл кристаллов мочевой кнсло-ы /тофусов/ во" внутренних органах к, следовательно, являются ' пепифическим признаком подагрических виснеропатий. Это утвервде-ие представляется правомочным в связи с отсутствием или досто-ерно более редким наличием таких изменений у обследованных груп-ы сравнения, а такие в связи с наличием в литературе работ, в оторых описывается образование тофусов не в типичных местах, а I области сердца, гортани, конъюнктиве глаз, во внутренних органах. I тому ке, как известно, тофусы, например в печени, при сканиро-йнип регистрируются как очаговые изменения /С.М.Шукурова, "1988; •Х.Бобоходкаев и соавт., 1991./.Полученные нами данные покаЗы-:ают, что УЗД и компьютерная томография позволяют дафференцлро-¡ать эти очаговые и змененш как плотные образована /плотности алыифккатов/ и глеты. К тому ке, как показали наши исследовал, их наличие в органах л тканях у больных подагрой сопровождали своеобразием клинических проявлений, заключающихся в наличии пределепных калоб, анамнеза, биохимических сдвигов, функциональна и структурных изменений органа, выявляемых при лабораторном ; инструментальном исследовании. Таким образом, полученные нами ;анные позволяют говорить о специфическом подагрическом пораже-ли внутренних органов, а таюке дифференцировать изменения от дру-'оД патологии, в том числе сопутствующей.

Проведенный сравнительный анализ использовашшх методов исследо-1Ш1ия установил, что при выявлении подагрических в'исперопатнй ледует'использовать те, которые способны дать оценку функционзль-:ому состоянию органа /биохимические, функциональные пробы/, а з инструментальных методов исследования следует использовать те, оторые могут определить плотность ткани органа и его функциэналъ-ое состояние /У31, компьютерная томография в гомплексе с радио-зотошшми динамическими методами исследования/.

Проведенные нами исследованил показали, что патогенетический ип гиперурикемин не зависит от длительности заболевания и не пределяет частоту висиеропатий.

При обострении заболевания у больных подагрой имеется симпто-окомплекс острофазового воспапительного процесса. Об этом с виде-

тельстьует резкое достоверное повышение СОЭ, появление СРП, увеличение количества лейкоштов в кров; , увеличение содержания фибриногена, серомукопда, перулоплазмпна, гашаглобуликов, наличие Ц1К, а такие повышение температуры /Р-¿0,01-0,001/."" Обнаруженное нами повышен"е среднего давня Ц1К в крови у больных подагрой и частое вовлечение в патологический процесс внутренних органов может гипотетически свидетельствовать о роли иммунных механизмов, в частности иммунокомплексного воспаления при подагре. Известно, что увеличение уровня ЦИК является вачным серологичесглм показателем развития иммунологического процесса и характеризует его активность /К.Ж.Насонов, 1586/. Возможно увеличение уровня Ц.К является причиной дальнейших деструктивных ..зм-знеш.й, вызываемых и*ф'иом>1шлехош&. поврехц-ынем не только суставов, ко и внутренних оргшюь.

Как показали проведенные исследования, в механизмах подагрического юсиаления играют роль нпрушен^л шкро циркуляции /ОД/', сосудистой нрошашемости, ги.уореолог,1П,

При изучении состояния МЛ у больны'-, подагрой обнаружены шутрисосудистые, сосудистые и пориваскулярные изменения. Ьыра-жошюсть изменений в системе коночного кровотока возрастает с прогресскроианием патологического процесса, зависит от длительности заболевания. При прогресснрованпп заболевания нарастают сосудистые и перкваскулярные кзменения/табл.Я/. Что касается внутрисосудистых изменений, то они характеризуются стабильностью и наиболее ранним появлением по сравнению с другими параметрами Щ. По мере увеличения длительности заболевания возрастает величина КИ0/Р< 0,05-0 ,"001/.

Проведенные исследования позволила установить параллелизм усугубляющихся изменений сосудистого компонента №Ц и нарастающих расстройств сосудистой проницаемости и транскапиллярного обмена /ТШ/. Нарушения ТКО зависят от характера течения полиартрита, длительности заболевания. . '

При интермитткруищем артрите преобладают изменения, связанные с дисфункцией проницаемости, что обусловлено как функциональными изменениями микрососудов, Так и формированием орга-шческой патологии. У больных хроническим полиартритом преобладали органические изменения микрососудов и соответственно установлены более глубокие нарушения сосудистой проницаемости и ТКО. Парадоксальные реакции капилляров в ответ на гидростата-

вескую пробу при хрош!чоском полиартрите л тлеющиеся выражение изменения i.-.Ц русла /замедление кровотока, стазы," ai'pira-пия форменных элементов крови, уменьшение количества функционирующих капилляров/ свидетельствовали о наличии блока проницаемости. В конечном итоге ото приводит к развитию капилляротро-^ической недостаточности, развитию в тканях дистрофических и зклеротических процессов /В.II.Казначеев, А.А.Дзизинскпи, 1975/.

Анализ выявленных изменений в системе Щ, расстройств сосудистой проницаемости, усугубляющихся как с нрогрессироЕанием заболевания, так и по мере увеличения его длительности, позволили разргбзтать квасспфисат» нарушений кЦ у большие подагрой.

1 стадии 1<Ц нарушении характеризуется светлил оиомикросгопн-iii5üK',iM .lOitOM, уг-ерс-нной дилаташей и извитостью ренул и суке-iitii-i.1 ертеркол. Кровоток земедлс-н глэеш.'М образом в посткопплля-lxx и венулах. I.oryr быть агрегаты в г.остканпллярах и венулах.

Характерно нерутеояйв сосудистой прош,раш>стл, главным образом. д;.сфупки. я пронивасмост.. с повышением проницаемости на. гид-¡юстатическую пробу.

3то стадия ко и/онсаторного напряжения, все изменения обратили.

При нарушении ?,;Ц И стадии биомлкросколпческпй фэн мутный, за счет нориваскулярного отека. Определяются липиднне отложения но коду сосудов, иногда единичные геморрагии. Более впражены сосу-;п:стыо изменения: извитость, неравномерность диаметра, уменьшение величины артериоло-венулярных соотноиений за счет сужения артерпол и расширения венул. Характерно наличие венулярных реле капилляраих микроаневризм. В области лакба отмечается изменение ко-тнчества Функционирующих капилляров, кх сужение, стазы крови в капиллярах лимба. Внутрисосудистые изменения заключаются в изменении кровотока до резко замедленного, его прерывистости. Отмечается агрегация форменных элементов в венулах'и капиллярах, реже артерпоиах/ феномен Кнлзели 1, П и ро.чо Ш степени/. Характерны зкачителы:ио"~изменешш сосудистой проницаемости как для жидкости, так и белка с неадекватной, а иногда и парадоксальной реакцией на гидростатическую пробу.

При Ш стадии нарушений периваскулярные изменения характеризуются очаговым и распространенным отеком, отложениям! липк-дов в конъюнктиве, нередко иасспвншли и множественными. Выражены изменения микрососудов с преобладанием органических: нёрав-

номерность диаметра, извитость венул и артерпол, образование сосудистых кпкроаневризм, отчетливые признаки калплляропатин г области лимба, нарушение зональности расположения мнкрососу-доб, уменьшение количества функционирующих капилляров, определят ются обрывки и тени, "поля плешивости". Вшшяяысся функпионир; ющпе артер.-.оло-венулярные анастамозы. шражеш; внутрисосудистые изменения: феномен Книзели II пли ¡11 степени, микростромбы, замедление кровотока, его прерывистость, стаз к. Ь^.-т^шюе нарушение сосуд.-.стой прон^ыаеюст,,, резкое сшшош сдглтхзной способности капилляров, парадоксальные реакции на'гидростатическую пробу с развитием блока проницаемости.

Периваскулярные изменения при Ш стадии нарушений МЦ неоднородны, в связи с чем следует различать Ша и стадии. При 111^ стадии МЦ нарушения характеризуются скудностью периваскулярных изменений. Это выражается в исчезновении пли значительном уменьшении перпваскулярного отека, а также в значительном обеднении МЦ ложа, что свидетельствует о наличии синдрома капилляро-трофической недостаточности.

11роведеннке исследования позволили установить, что 1 стадия 1АЦ нарушений обычно наблюдается в начале заболевания, П - при интермиттирующем артрите, 1У цри хроническом и при развитии почечкой недостаточности, сосудистых осложнениях, т.е. хрониза-шя патологического процесса при подагре тесно связана с прогрес-спрованием нарушений МЦ, сосудистой проницаемости, измене1шя которых находятся в прямой зависимости от стадии и длительности заболевания. В то же время известно, что расстройства МЦ неблагоприятно отражаются на функции всех органов и систем, особенно печени, почек, - : „рарвной системы, сердца /Г.М.СавельеБа и ' соавт., 1986/, а следовательно, могут явиться фоном для. разга-тия систешьк поражений-при юдагро.

Црогрессирование патологии микрососудов происходит на фоне гемокоагуляшонных одвигов. У больных подагрой при ТЭГ и биохимическом исследовании констатированы выраженные сдвиги в системе свертываний крови, указывающие на гиперкоагуляцию: уменьшение времени образования кровяного сгустка /В /, повышение тром-биновой активности крови /Ц/, уменьшение константы свертывания крови Ц /, ускоренное и интенсивное фибринообразованпе, увеличение плотности п эластичности кровяного сгустка/ Е / все Р< <0,05-0,001, повышение уровня фибриногена, толерантности плаз-г мы к гепарину и степени тромботеста /Р< 0,01-0,001/, а такке

юнияение антпкоагулянтной активности крови: снижение уровня IT Ш и гепарина /Р< 0,05-0,02/, угнетение ф^бринол^за /?<0,001/. [арушены реологические свойства крови: повышен уровень гемато-фита и установлена тенденшл к увеличению показателей вязкости грови /Р< 0,05/, табл.2. Табл.2

Показатели МЦ, сосудистой проницаемости и гешкоагуляшш при подагре

Юказатапи Понята Характер артрита

юказателит1юдагра интермлттирухэдШ хронический

_р М* 1>1 р ¡¿f /Гг. Р

И0 баллы 13,10±0,46 <0,001 И,40*0,55<0,001 14,50*0,01*0,001

% баллы 1,48*0,14 <0,001' "1,14*0,17<0,001 1,7510.18^0,001

И2 баллы 7,34*0,23 ¿0,001 6.25*0,22<0,001 8,27*0,33<0,001

И3 баллы 4,28*0,29 ¿0,001 4,00*0,45<0,001 4,52*0,35<0,001

ронииаемость ля жидкости

мл 18,57+2,06 < 0,001 10,32±2,57>0,05 23,58*2,59<0,001

рошшаедасть ля белка

% 39,76*5,14*0,001 15,14*4,12>0,05 54,05*6,78<0,001

ронииаемость ля жидкости осле нагрузи в мл 18,10±1,85 >0,05 14,81*2,66>0,05 20,01±2,50 >0,05

ронииаемость ля белка пос-е нагрузки

%_37,00*4,56 >0,05 23,84*5,10>0,05 41,90*6,56 >0,05

R шн 3,08*0,31 <0,05 3,67*0,30-^,05 2,50*0,14 <0,01

К мин 0,52*0,1 <0,01 0,70t0,14<0,01 0,33*0,16 <0,01

МЛ мм 70,33*4,18 <0,01 Ь5,67*7,59<0,05 75,00*4,43 <0,01

Е Эи2,86*45,35<0,01 209,96*64,77>0,05 315,76*67,504),02

¡1' 24,47*2,96*<0,01 18,57±1,03<0,05 30,36*1,30 <0,001

эомботест

гепень 5,34*0,18 < 0,001 5,24*0,23 <0,02 5,41*0,24 <0,01

)лечант-)сть плазмы гепарину >

ш 10,90*0,95 <0,02 12,25*0,25<0,01 10,00*1,42 <0,02

1бри1юген

'ЛГ 4,21*0,17 <0,01 4,04*0,29>0,05 4,30*0,22 <0,01

^ринолиз 6,68*0,25 <0,001 6,34*0,40> 0,05 6,9Q±0,32 <0,001 !матокрит50,07±1,52< 0,001 47,77±2,59<0,05 51,44*2,02 <0,001

Полученные данные свидетельствуют о налички троыбогенного риска у больных подагрой, блэгопр;лтных условиях для развгтия ДВС.

Установлена езэ:шосеязь нарушений МЦ /КИ0/, сосудистой проницаемости, гешреологин с универсальными показателями острофазового воспаления . Так величина КИ0 коррелирует с уровнем СРП

0,60/, содержанием фибриногена //"=+0,32/, г&мыагдобулинов /Г =+0,ЗЭ/, количеством лейкопптов крови /Г =+0,36/. Кроме этого величина СРП коррелирует с показателями прош лаемо сти для шдкос-ти /Г =+0,58/, белка /Л =+0,53/ после гидростатической пробы, с показателями гемостаза: толерантности плазмы к гепарину /Г =+0,85/ свертываемости крови /Л =+0,47/, а также величиной К!^ /Г =+0,43/, Имеется взаимосвязь величин С0& и степени тромботеста //* =+0,30/, СОЭ и вязкости щюви /г =+0,73/, все Р<0,05-0,001.

Результаты гистологического' исследования биоптатов тофусов и синовиальной оболочки пораженных суставов у оболедовалннх больных свидетельствуют о наличии воспаления, и изменении мшсрососу-дов, выражающихся в гппертрофп,., гиперплазии, пролиферации эндотелия. Эвдотел. й сосудов набухший, ¿меются фпбриноидные изменения и отек стенок многих: сосудов. В сосудах развиваются продуктивные и прод;чстивно-деструктпвные васкулиты, встречаются тромбы в просвете сосудов. Отмечается перпваскулярный отек. Большое значение ;меет тот фект, что обнаруженные свежие тофусы располагаются по ходу сосудов.

• Тэк::м образом, всследования показали, что подагрическое воспаление повторяет в основном механизму описанные в общей теории воспаления /А.М.Чбрнух, 1979, 1984/,т.е. в его развитии играют роль нарушения ОД, сосудистой проницаемости, гемореологпл.

Выявленные выраженные изменения в микрососудах при биомикроскопии конъюнктивы и гистологическом исследовании биоптатов ' торсов' и синовиальной оболочки пораженных суставов у обследованных больных,"свидетельствуют о системном поражении сосудов при"подагре и роли сосудистых изменений в развитии заболевания. ......

С пелью изучения роли мочевой кислоты в развитии острофшовой го воспаления й нарушений МЦ даучалаоь взаимосвязь етих показателей. Установлено7 что уровень" мочевой кислоты коррелирует с величиной' Ы13 /Гв+0,41/, гёшгокрпта /Г «+0,44/, уровнем ЩК /Г е+0,58/, содержанием верулоплаамина /Г =+0,81/ Р<0,05-0,001,

Что касается фермента ксантшокидазц, то имеется более выраженная взаимосвязь ее содержания с параметрами МЦ: величиной КИ^ /Г =+0,67/, КИ2//"=+0,66/, Ш3 //"=+0,57/, Ш0 /Л=+0,77/ Р< 0,001.!

Отсутствие корреляции содернотыя мочевой кислоты с другие; па- | раыетрами 1Щ кроме величины КИ3, свидетельствует о том, что пусковым моментом в развитии Щ сдвигов являются внутрисосудистые изменения, однако, как известно, они достаточно устойчивы и для их прогрессировать нужны какие-то дополнительные механизмы, установить которые помогло проведение корреляционного анализа содержания шчевой кислоты с другими компонентами крови и сдигами в системе Щи гемо коагуляции, а также тщательный анализ клинических проявлений подагры, включая наличие сопутствующих заболеваний с учетом частоты и особенностей их развития.

Гкперурикемия при подагре сопровождается повышением в крови фермента ксантпноксидазы, имеется нарушение белкового обмена. Установлена достоверная корреляция /Р^0,05/ содержания шчевой кислоты и ксантиноксидазц с концентрацией липидов сыворотки крови /холестерина, беталипопротеидов, трпглицеридов/, сахара. Кроме того уровень липидов сыворотки крови, глюкозы, ксантнноксидазы коррелирует с показателями геш коагуляции, сосудистой прошшае-мости.Щ, Отмечена взаимосвязь указанных нарушений с клинически-г.31 проявлениями, частым наличием у больных подагрой ожирения, атеросклероза, сахарного диабета, нефро- и холелитиаза. Все это дало основание выделить среде, других проявлений заболевания синдром метаболических расстройств, патогенетические основы формирования которого имеются уже в предстад.ш подагры. Это одно ил наиболее ранних проявлений заболевания, первые признаки которого появляются на биохашческом урОЕне.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клитлю-патогенет. ческую осноеу подагры составляет синдром метаболических расстройств, который лежит в основа подагры, ее системных, а та'ки сопутствующих проявлений и реализует свое действие на уровне МЦ системы. Все это указывает на то, что гкперурикемия рте в предстодии подагры может бнть патогенетическим фактором болезненного состояния,1 фактором риска поражения внутренних органов /рис. I/

В фазе формирования болезни, при переходе "бессимптомной" ги-перурикемии в дебют острого подагрического артрита, в ответ на гиперурикемшо, ведущее гуморальное нарушение при подагре, возникает ряд метаболических нарушений, проявляющихся биохимическими сдвигами: гиперлипидемией, гипергликемией, гиперкоагуляшей, на-

Г---------------\ 24

гипергликемип АТЕРОСКЛЕРОЗ

гиперлипидемиях ОЗШРЕШЕ ,----------—, _±_I_

--> ГШШРОМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ)

ферментные \ изменения //* Т " Т (

сдвиги:уве- * б е лко во го / /С АХАРНЬМ иултшта /П I личение ксан- обмена /ДИАБЕТ хода^'.ТНЛЯ

ткнокс:дазы—---/

Рис.1 "Бессимптомная" гиперурикемия?

рушением реологических свойств крови, повышением ксантиноксидазы Когда указанные сдвиги превысят компенсаторные возможности МЦ системы,развивается нарушение периферического кровообращения. На-рушеюе гемореологпи является пусковым моментом в перестройке МЦ русла и в первую очередь ее внутрисосудистого звена: изменение скорости кровотока, агрегация форменных элементов 1фОви, что сопровождается дилатапией венул и капилляров, реактивным спазмом ар-терпол к вызывает дисфункцию прошитаемости/рис.2/. В основе нарушений сосудистой проницаемости лежат сложный, многофакторный механизм, включающий патологию различных звеньев метаболизма.

Дисфункция проницаемости является узловым моментом в появленш клинических признаков подагры, ее дебюта и интершттирующей стадии. Дисфункция проницаемости преходяща к это является главным признаком интермпттирующего артрита - полная обратимость патологического процесса. Поэтому проявление клинических признаков подагры зависит от целого ряда факторов, к которым кроме гкперури-кемии п сопровождающих ее метаболических нарушений относится и состояние г.Щ.

Дис4:'нкпия проницаемости приводит к выходу уратов из сосудисто га русла в органы к ткали, а также к нарушению обмена веществ меж ду кровью и ткеняш, накоплению кислых продуктов обмена. Как известно, повкшеш:е концентрации уратов в местах с повышенным сс держанием кислых продуктов обмена сопровождается отложением их в тканях, что провоцирует развитие острого подагрического воспаления. Хронизаипя воспалительного процесса при подагре тесно связана с про гр сс сиро вали, см нарушений МЦ / в частности ее сосудистого компонента/. Морфологические и функциональные изменения микрососудов приводят к прогрессирующему нарушению трофики тканей, развитию синдрома капилляротро^кческой недостаточности /В.П*Казначеев, А,А,Дзизинский, 1975;^ ¿¿""¿¿1984/. '

Все это сопровождается изменением обмена веществ, уменьшением кровоснабжения, недостатку кислорода, накоплением продуктов обме на, имеющих кислый характер. Ьто особенно неблагоприятно при ги перурикемии, поскольку при повышении содержания мочевой кислоты

нарушения

внутрисосу-

дкстые изаганекиа .л.

Гипер-

урике-мия

ни

каскад метаболических расстройств

сосудистые изменения

изменения гегиореологии

проницаемости

1

выход уратоз из сосудистого ' русла з органы и ткани

1

выпадение в осадок мочооои кислоты и еэ солей с органах и тканях

развитие острого подагрического воспаления

СОЙУДОЭ

наруше-

нию об-

мена ве-

ще ств с

накопле-'

НИ.ЭМ

КИС4 1ЫХ

прол 1ук-

тов < эб-

ме» (а

I

нарушение тргше-капилляркого обмена, разои-тие калил-ляротро-фической недостаточности

I

образование тофусоо

Рис.2. Роль микроциркуляторных нарушений в развитии патологического процесса при подагре

в крови вон;лается ее растворимость к выпадая в осадок, она, как правило, оудет оседать в органах и тканях, где имеется повь иение кислотности.'

{/божественность и причудливость расположения воспалительных некротически: очагов, образованных выпадающими в осадок уратами может приводить к разнообразию симптоматики пру. подагре вследст вис поражения внутрент:х органах. Клиника заболевания будет свя зана с локализацией выпадения кристаллов уратов. Зто сбликает подагру с другими системными заболеваниями и молет создавать трудности в опенке истинной природы заболевания.

В результате происходящих патологически процессов, клинике разЕпватапхся подагрических впсиеропатнй будет складываться из синдромов: 1/ воспаления, клинико-лабораторным проявлением ко-, торого является "острофазовый ответ" организма, 2/ функциональных наруиений пораженного органа, 3/ формирования тофусов -очаговых поражений органа, 4/ склеротических к дистрофических изменений органа /вследствие формирования и развита синдрома калнлляратрофической недостаточности/.

О с но гн км клиническим проявлением подагры, как известно, является отлог.енпе мочекислкх соединений в различных органах и тканях. Оно патог;.ошнич;ю для заболевания и мокет бить обнаружено у каждого больного постоянно или периодически /З.Г.Пихлак, М.Г. Астапешзо, 1580/.

Отлокенио мочеклслкх соединений в органах и тканях является, как известно, стадийным процессом. Вначале образуются тофу-сы, а затем на их месте могут появляться кисты. Считается, что зто происходит в результате колебания содержатся мочевой кислоты в кров::. В.псрурпк«.и;я способствует медленно прогрессирующему отлолсешда солой мочоьой кислоты в органах и тканях. Снижение se уровня мочевой кислоты способствует, согласно литературным дшшьяд, вымыванию шчзвой кислоты и ее солей из мест отлокения. Ошейнике выше патологические процессы, связанные с отлокегшем в тканях организма мэчекислых соединений, определяют клинические проявления подагры. Это хорошо изучено при подагрической арт рито, который является наиболее ярким клиническим проявлением подагры« Наиболее частое шраяение суставов при подагре с вяза-, но с химическим сродством урата к ходдроитансульфату соединительной ткшт / Ш. Лл/^ Ж Si/иг ее tt 1970/, что и приводит к примушоственно соедалштслытканкой локализации уратных отложений и возможности. поракеиия внтерстикщ легких, плевры, а

а также к развитии пернспленита к перипропеоса в почках, ди'ГФУЭ-эму изменена органов.

Перестройка в <МЦ системе является одним из основных факторов, гпособствующих прогресс про ванпю заболевания, что сопровождается изменением микрососудов и нарушением основной их функции - Функции проницаемости с последующим:: пзмененнлш ТКО, что продолжает цепь патологичес1с._х реакций. Имеющийся при зтом спгаром метаболических расстройств продолжает ка^гисад патологических процессов, способствуя развитию атеросклероза, сахарного диабета, ожирения, что приводит к отягощению и усугублению основного зао'олева;п:я - подагры.

Проведенные исследования показал:, что при подагре, та)-: же, как и в' общей популяции, частота развития атеросклероза зависит эт наличия артериальной гнпертензпк и гиперхолестерпнемпк, особенно от сочетания эт;:х двух факторов.

Кале св:щетельствумт литературные данные, наиважнейшее значение в патогенезе атеросклероза придается сосудистой стенке /нарушению зе прон:л:аег..ост:У ¡1 увеличению х:шдов сыворотки крови, играют роль к нарушения в свертывающей системе крови /Е.И.Чазов, 1991; А.В.СолоЕьев и соавт., 1991/. Роль сосудистой стенки в патогенезе атеросклероза у больных подагрой возрастает в связи с имеющимися литературными данными о перекисном окислении липидов в сыворотке крови больных больных подагрой /О.Г.Смоленская, 1588; З.С. Лгуреев, 1992/.

У обследованных больших подагрой установлен параллелизм нарушен яыИ сосудистой проницаемости как для жидкости, так" и для белка со сдвигами в липидном обмене, так содержанке холестерина сыворотки крови коррелирует с показателям! величин проницаемости для жидкости /Г =+0,66/ и белка //"=+0,42/, Р<0,05. Известно, что повышенно проницаемости облегчает проникновение в стенку сосудов ате-рогонных липкдов и фибриногена, усиливая атерогенез и развитие 1БС /и',

Проведенный корреляш;ош: й анализ БС1Хл бз&;Уосеяз.о .'"Сг^ду показателями лип-.щкого обмена и гемостаза при подагре. Так уровень холестерина сыворотки крови коррелирует со степенью тромботеста /Г =+0,40/ и угнетешюм фмбрннолиза //* =+0,32/, а содержите гряглииеридов сыворотки крови - с величиной гемагокрита /Г =+0,50/, антитромбина Ш /Г =-0,45/. Что касается концентрации бета-ллпопро-теидов, то имеется тесная сеязь с величиной гемато1фита /Г —»0,00/, средняя степень связи с уровнем антнтромбина Ш /г =-0,73/, а гайке уровне,,, протромбина /Г =+0,70/, фибриногена //"=+0,50/ и

угнетенном фибринолиза /Г =+0,50/ 0,05-0,01. Сдвиги в липпд-ноц обмене и свертывающей системе крови при подагре имеют однонаправленный характер / с нарастанием гпперлилпдемии увеличивается гаперкоагулякия/. Это неблагоприятно с клинической точки зрения , так как представляет опасность развития атеросклероза и его осложнений /Б.А.£юсов, Ю.Б.Белоусов, 1280: В.А.&осов и соавт.,. 1981/. • .

Установлена связь Щ нарушений со сдвигами в лппндком обмена при подагре. Так величина КИ0 коррелирует с с одержи и; ем трнгли-первдов /Г =+0,60/, бет алилопротсздов /=+0,41/ и холестерина /Г =+0,41/. Р<0,05-0,001. Таким образом, Щ статус у больных подагрой связан с состоянием линидного обмена:' степень нарушений Щ нарастает по мере прогрессировали« сдвигов лигадаюго обмена, что свидетельствует о роли изменений Щ в развит..;; атеросклероза при подагре. Нарушения МЦ при подагре, по-вкдпшму, являются <?о-~ ног,:, на котором создаются условия для более рашего и про1-рессиру ющего развития атеросклероза. В последние годы этому вопросу уделяется достаточное внимание к в многочисленных исследованиях доказано , что важная роль в прогрессировал:;;': атеросклероза и 11ЕС предается МЦ нарушениям, которые обнаруживаются уже на рачних ' этапах заболевания и нарастают по мере его прогрессировали! /А.М. Чернух и соавт., 1975, 1984; Л Л'. Малая к соавт., 1977/.

Такал.; образом, учитывая все вышеизложенное, необходима своевременная коррекция нарушений МЦ и лппздкого обмена, что возможно, предупредит прогрессировать сосудистых осложнений, развитие атеросклероза к у больных подагрой.

Анализ полученных данных, а также имеющиеся литературные све-дешт позволил!! разработать -рабочую классификацию подагры /табл.3; Но исключено, что наличие такой классификации позволит вра'зу конкретизировать особенности патологического процесса у больного, а следовательно, пошлет определить тактику лечения, необходимый уровень обследования и составить оптимальны;! план диспансерных мероприятий в каждом конкретном случае.

По стадия пата".сгй-|е;-кого гроцеа;"! Па г.смлазпцни процесса По течению процесса По тяжести течения По пато- и морфогенезу Основные КЛИМИЧССКИО синдромы Возможные патологические состояния как следствие синдрома метаболических расстройств

"Бссснк.ттоивап' Гилсруршемия идекликвчссхзд стадия) с) Саза гиперурпсемки 1. Синдром метаболических расстройств

Дебют острого подагричосюго иргр.гта ингермэт-теругзщая сгздка ХРОМЧССИСЯ С7ДДИД Сустошюя Сер; 1л Ci'Cii-iu- форма с гкзрашиги но чех. печени, ССЯЕЭ01ГХИ. кодаслудочлоЯ яелези, легхнх. Период Период /¡CIKOS (1-2 обострении П ГОД) Средне-тяжелое (3-4 оОострекил и год) Тяжелое(болев 5 обострений Е гол) С) фаза функциональных сосудистых изменений в) еиход уратоз а органы и ткани г) острое податрнческос воспаление д) фаза органических сосудистих изменения е) формирование синдрома ка-пклляротро-фической недостаточности ж) формирование тофусов 2. Синдром воспаления с характерным •острофазовим ответом' 3. Синдром нарушений функций органа 4. Синдром склеротических и дистро-фичесхих кайенский органа 5. Синдром очаговых поражений органов и тканей (кисти, тофусы) 1. Атеросклероз 2. Ожирение 3. Сяхарний диабет 4. Холелитиаз 5. Нефролитиаэ „

выводы

1. Шдагра является системным заболеванием с вовлечением в патологический процесс не только суставов, но и сосудов и внут решшх органов.

2. У больных подагрой нередко развиваются изменения в легки с преимущественным поражением интерстпшшльной ткани и плевры.

3. дЗдп подагрической невропатии характерно: наличие двухсто рониих почечных юл;к, функциональные нарушеш;я /связанные с п ранением канальцев, клубочков и сосудов/, при инструментальном исследовании /УЗ'Л/ обнаруживается нефролптпаз, кисты, очаговые уплотнения.

4. Изменение печени при подагре сопровождается увеличением органа, дкспептпческими расстройствами, болевым синдромом, раз тпем клиппко-лабораторных синдромов воспаления, цитолиза и хол стаза, ир/. инструментальном исследовании /УSi, кжпьютерная то граф;ж/ выявляются кисты и округлые /пли овальные/ плотные обр зования.

5. Изменения поджелудочной железы при подагре приводят к на; шению внутрисекреторной и экскреторной функции железы. При инс рукенталыюм исследовании /УЗ*, компьютерная томограф.ш/ обнар; живаются кисты и очаговые уплотнения. "

6. Поражение внутренних органов у больных подагрой характер ется наличием следующего спндромокомплекса: 1/ вэсиаленпс с характерным острофазовым ответом, 2/ нарушение функций органа, 3/ наличие очаговых поражений органа /кисты и округлые плотные образования/ и 4/ развитие дистрофических и склеротических пзт ненлй opraiia.

7. При подагре имеется синдром метаболических расстройств, проявляющийся нарушением лкшдного, пуринового, углеводного, б< нового обменов, что может приводить к ожирению, сахарному диаб( ту, а также нефро- и холелитиазу.

8. При комплексном изучении состоятся мпкроциркуляции у 6oj 1шх подагрой установлены функциональные и морфологические изменения микрососудов, зависящие от характера течения полиартрита и длительности заболевания. Для подагры характерны Ш стадии нарушений шкро циркуляции. 1 стадия наблюдается в дебюте- подагры и начальных проявлениях интермиттирующего артрита - это стадия 1сомпенсаторного напряжения и. все изменения обратимы. При П стадии нарушений МЦ отмечаются иериваскулярные изменения, появляют ся оргшшческие изменения микрососудов, нарастают Енутрисосудис

тые сдвиги, выявляются значительные изменения сосудистой проницаемости. 1ликроциркуляторные нарушения И! стадии развиваются при хроническом полиартрите, тогда прогрессируют органические пзме-1БНИЯ мккрососудов, резко стекаются их адаптивные способности.

S. Изменения свертывающей системы крови при подагрическом воспалении выражаются в гиперкоагуляции, угнетении антпевертывающих механизмов, что усиливает Бнутрисосудистые микроциркуляторные сдвиги и спо со бствует тромбоо бразо ванига.

10. В патогенезе нарушений микроциркуляиии при подагре имеет значение патология сосудистой проницаемости, гпперкоагуляцля, ослабление антикоагулянтной активности крови, а таксе сдвиги в пуркновом, лиш-дном и углеводном обменах, вазомоторные реакции сосудов.

11. При подагре часто развивается атеросклероз и ИБС, иногда с прогрессирующим течением, что может приводить к сосудистым осложнениям. Этому способствуют как артериальная гипертеизил и сдв.ач; в липндном обмене, так и установленные' нами нарушения параметров микроциркуляции, сдвиги в вистеме свертывания 1фови.

ярлшчвезкщ Р£юмьэдли:и.

1. При офэрмлеш:п диагноза у больных подагрой с наличием висцеральных поражений, обусловленных подагрой, могут быть применена следующие формулировки: подагра, кптермиттнрующая стадия, период обострения, среднетяжелэе течение, суставно-висперальная форма с поражением печени, почек и т.д.

2. При подозрении на подагрическую нефропатюо необходимо тщательное изучение анамнеза, динамическое наблюдение /выявление протеинурип, уратурпп/, УЗЯ почек и при необходимости ренографня.

3. Для Еыявлрш1я подагрического поражения печени необходимо установить наличие в анамнезе болей в правом голреберье и днепеп-гических расстройств, связанных с обострением подагрического артрита, провести биохимическое исследование для уточнения наличия клинико-лабораторных синдромов цитолиза, холестаза v воспаления. Важную роль в диагностике играют УЗИ печени и динамичеслсач зцпгтиграфш.

4. Ilpn наличии абдоминалгий, подозрительных на подагрическое юракепие поджелудочной железы, необходимо исследовать ео экскреторную и инкреторную функции, п также определить ее структурные »собешгости с помощью ультразвука.

5. Из инструментальных методов исследования для выявления подагрического 'отражения внутренних органов следует отдать предпочтение УЗ!'.. Этот метод позволяет выявить в них специфические признаки /кисты, плотные округлые образования/, может быть использован для динамического наблюдения, что даст возможность ориентироваться в темпах прогресспрованля процесса, обратимости выявленных изменений, оценке прогноза, а такие судить об эффективности проводпшй терапии.

6. Липа со стойкой гиперурикемлей должны подвергаться дополнительному обследованию с целью изучения состояния липидного, углеводного и белкового обмена, определения'уровня ксантиноксидазы, а

при наличии стойких изменений указанных показателей значительно увеличивается вероятность развития ИБС, ожирения, сахарного диабе- ' та, подагры, холе- к нефролитиэза.

7. Б комплекс обследования больных подагрой целесообразно включать изучение состояния мккроцнркулянип, что позволит выявлять сосудистую патологию на ршпгнх стадиях развития.

8. При распознавании IiEC у больных подагрой необходимо учитывать, что у них преобладают такие клинические формы ИБС как инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, реле встречается аритмическая форма г. еще реже прогрессирующая недостаточность 1фовооб- .

ращения.

9. Состояние внутренних органов необходимо учитывать при проведении диспансерного наблюдения за болыпа-.:. подагрой, и лечебно-оздоровптелыше мероприятия проводить с учетом возможности предупреждения или обратного развития подагрических висперопатий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Диагностика подагры в условиях поликлиники //Современные требования к ведению больных в поликлинике с наиболее распространенными терапевтическими- заболеваниями. 41зд-во Сарат.ун-та.-1988.-С.59-65/в соавторстве с Е.Е.Седелковой.

2. Висцеропатки при подагре //Клинические аспекты ревматических заболеваний.-Саратов. -1990. -С. 74-76.

3.К патогенезу подагрических висцеропатий//Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов.-Минск.-1991.-С.51. *!

4.Сустанио-висцеральные поражения при подагре//Казанский мед. журнал.-Т.73,К5.-1992.-С.352-355.

5. Роль УЖ в диагностике поражений почек при подагре//Ультра-. звуковые методы диагностики в современной клинике/Материалы меж-' дородной научно-практич. конференции.-Харьков.-1993.-С.

6. Шдагра как фактор, риска ИБС //Ишемическая болезнь сердца: синдром X. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия мл-окарда/Тезисы докладов симпозиума. /Томск. -1992. -С. 20.

7. Внеауставгшо поражения подагри.//СоЕременнце методы диагностики в .течения ревматических заболевший/Всеармейская научно-практическая конференция, Санкт-Петербург, ÍG-17 карта 1993.Тезисы докладов.-Санкт-Петербург.-1S93.-С.95-96 /В соавторстве с М.М.Ивановой, Н.АЛербовдй, В.Н'.Пркезжевой/.

в.Состоянне ге:.юкоагуляции и фибринолиза при подагре.//Там же С.74-75.

Э. Частота а особенности влсцеропатий при подагре//Новое и прогрессивное в практику здравоохранения.//Гезисы ХХУШ научно-практической конференции врачей Ульяновской Области.-^зд-во Ульяновск. -1993.-С.223-224.

10.Подагрический артрит. Депонировано во Ш1Ш1 ЗД-23142.--22.02.93.-1993.-4С.

11. Патогенетические типы гиперурикемии у больных подагрой. Депонировано во ШШ1'. ЗД-23141.-1993.-4С.

12. Новыо подходы к леченпо больных под arpo ¡t. //Оптимальные средства и метода пммунокоррегирующей противовоспалительной то-раиии./Материалы научно-практической конференции.-Харьков.-19S3. -С.271.

13.Частота атеросклероза у больных подагрой и у лип, умерших от случайных причин. Депонировано во КШИШ '.ГД-23671.И393. -5с /в соавторства с Рязанцевым 13.11./.

14.Вэль инструментальных методов исследования в диагностике генатобилиарных поражешД у больных подагрой.Депонировано во ШИШ ,$Д-23570.-1993. -5с /а соавторствес В.Н.Нриезяевой/.

15.Поражена легких при подагре.Депогировано во Hüffií.Sí )5Д-33463. -1993.

1G.Ультразвуквое исследование внутренних органов при подагре. Цепокароваш со ЕИЙ :."Д-23464.-1993.-6с/в соавторстве с В.Н. ТриечжеЕО;'!, 0. В.Старгтевой/.

17.Частота :i псраг.тср изменений лс-гкпх у больных подагрой//

LУ И тональной конгресс по болозготм органов дыхания.-Москва.-

- . - - . ,

10,Ссрдсчно-сосудистые поранения при подагре.Методические ре-ямсгшпцш! для студентов' старзтíx курсов мэдининскйх вузов и врв-;ой 0В, «Сарбтов.-1994.-12с. -

19,Дййгностика подагрических висцеропатий.Методические рекомен-

далии для студентов старших курсов медицинских вузов, семейных врачей, интернов, врачей ШЗ.-Саратов.-1394.-12с.

20. Нарушение гешреологии у большее подагрой.//17 Мегдуна-фодний Региональный симпозиум по реологии./Тезисы докладов.Са-фаЮв—1994.-С,202.

21.Состояние подаелудочной железы у больше: пэдагрой.//П9рспек-•пшше проблемы в гастроэнтерологии. ~!.Ьеква.-19Э". -Том. 2-С.

.22. Диагностик поражений легких у больнлх юдвгрой//Ц/ХЦ/ .«съезд ¿врачей фтизиатров.Саратов, 1991.-С.220.

23.1^'лф0шфкулят0р1ше нарушения у больных подагрой.//Современные проблема модкшнекой науки.-Нод-ео Саратовского мед.ун-та.-1394.-0.107-109.

24.Клиника и диагностика подагрической 1ш$ропат1ш//Тагд ке. С.107-1йЭ.

25.1Ьра-:еш1я гепатобилиарной системы у (Золышх подагрой. //Казанский мединурнал. -1995. -С.

Подписано в печать 25.01.95 Уч.-изд.л.1,9 Тираж. 100. _

Подразделение оперативной полиграфии Саратовского 1$ПИ, 410045, г. Саратов, ул. Евлезнодорожная, 72