Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вирусный гепатит В у женщин репродуктивного возраста (прогнозирование тяжести течения, коррекция терапии и оценка полноты выздоровления)

министерство здравоохранения ссср

киевский научно-исследовательский институт эпидемиологии и инфекцйоншх болезней имени л.в.громашевского

На правах рукописи

ВАНЕСЯН Ашот Саркисович УДК 616.36-002-022-055.26

шрусвый гепатит в у женвдн репродуктивного возраста (прогнозирование тяжести течения, коррекция терапии и оценка полноты' шзд0р08ления)

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев -

1989

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Башкирскогс государственного медицинского института им. ХУ-летия ВЛКСМ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.С. Бондарев;

доктор медицинских наук, профессор Л.Л. Громашевская; доктор медицинских наук, профессор Г.К. Степанковская;

Ведущее научное учреждение - Центральный НИИ эпидемиологии

КЗ СССР (г. Москва).

Защита состоится " "_1990г. в • часов на

заседании специализированного совета (Д-088.04.02) при НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского КЗ УССР (252036, г. Киев, Спуск Степана Разина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследовательского института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского.

Автореферат разослан . "_"_. 1969г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В.К. КОВАЛЬЧУК

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕМЫ. Среди вирусных гепатитов, регистрируемых в настоящее время, наиболее прогностически неблагоприя -ген вирусный гепатит В (ВГВ) в связи с возможным развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) юга переходом в хронические £орш ( А -Ф.Елюгер, 1Г-H-iIobiiukih, 1984-; С-Н-Соринсон, 1986; Б.Л.

Г грюнов, А-Ф.Фролов Д. Д.Сроиаиевская и др. ,19В?).

Патогенез данного заболевания на современном этапе рассматривается с позиции вирусно-иммуногенетической концепции, со-■ласно которой тяжесть течения и исходов определяется особенности иммунного ответа (А.Ф.Елюгер, Х.М.Векслер, 1983; P.M.Hel-ert, 1979; С.J.Burell, 1980). При этом, как было.показано, ам вирус не вызывает цигопатического действия, а более глубо-ое повреждение печеночной ткани обусловливается киллерным эф-ектом, что позволило отнести ВГВ к заболеваниям, патология ко-орого детерминирована иммунными нарушениями (Ж.П.Тимошенко, .М.Векслер, 1977). Не случайно в литературе проводятся патоге-зтические параллели между ВГВ и системными аутоиммунными забо-эваниями типа узелкового периартериита, гломерулонефрита и .д. (А.Ф.Елюгер, 1980). Данные заболевания чаще регистрируют-а у женщин, чем у мужчин (В.Г.Вогралик,.1970; А.И.Воробьев, .И.Лорие, 1979; B.H.Aster, 1972; F.Н.Gardner,1972).

С другой стороны, известны существенные различия в харак-¡ристике иммунного ответа при ВГВ у мужчин и женщин, причем [я первых характерна длительная ВД^ -антигенемия, а для вто-к - большая частота образования HBj -антител (Т.В.Голосова, 175; Р. Атогго et al., 1974; F.L. Black et al.,1986). Выска- • :ваются предположения, что эти различия могут быть связаны только с генетическими факторами, но также и с половыми ероидныда гормонами, оказывающими влияние путем воздействия функцию Т-лимфоцитов ( М. Chlaramonte et al.,1982).

Аналогичные сообщения приводятся и в публикациях отечест-нных авторов, указывающих на дифференцированное влияние жених половых гормонов на Т- и B-зависимые системы' .иммунитета .И.Шилов, Н.Н.Кеворков, 1980). По данным H.Beaedowsky И .sorkin (1977) эстрогены являются потенциальными стимулято-т реттфлоэндотелиальной фагоцитарной активности. Наиболее зокие показатели экскреции 'эстрогенов у здоровых женщин заре-;трированн в овуляционном и лютеиновом пиках менструального uta (А.Э.Мандельштам, 1976).

При вирусных гепатитах (ВТ) вследствие нарушения инакти-.вирутацей функции печени имеет место гиггерэстрогенизм, преимущественно в овуляционную фазу, при наличии нормальной инкре-ции эстрогенов яичниками (Л.А.Яценко, 1968). Предполагается, что в высоких концентрациях эстрогены усиливают иммунный потенциал вследствие активации фагоцитарных клеток (Дж.П.Тал-вар, 1983), а также оказывают токсическое действие на печень, усугубляя тем самым тяжесть течения болезни ( A.M.Meli,1955).

Известны методы прогнозирования течения и исходов ВГВ, основанные на учете иммунологических и биохимических показателей (К.А.Авдриуца, 1976;. Л.Л.Громашевская и -др., 1978; Е.П.Шувалова, Т.В.Антонова, 1982; Ё-.С.Кетиладзе и др., 1986; В.Н.Никифоров И др., 1986; С. Plrvu, 2. Frencel, 1968; A.N. АзЬа-rl, S.M.GhoseJ970; B.Kalinowska, 1979).

Однако ни один из них не позволяет в ранние сроки прогнозировать тяжесть течения болезни, в частности по показателям содержания в крови билирубина и активности аминотрансфераз, определяемым при поступлении больных в стационар. Некоторые из применяемых методов (характеризующие состояние клеточного и гуморального иммунитета) трудоемки, не всегда доступны в практике лабораторных исследований больных.

Не решен окончательно и вопрос относительно сроков отмены внутривенных капельных вливаний дезинтоксикационных средств при среднетяжелой "и тяжелой формах ВГВ, нередко приводящих к развитию аллергических реакций, возможным флебитам и дельта-гепатиту (Е.М.Тареев и др., 1970; K.Gmelia, 1986), а также целесообразности применения глшокортикостероидов (ГКО) при тяжелой форме болезни (А.Ф.Блюгер, Х.М.Векслер, М.С.Лишнев-ский, 1972; Н.А.Фарбер, 1986; A.J.Ware et al., 1981; U.Schmid, 1982). •

В литературе приводятся разноречивые суждения о необходимости использования ГКО при тяжелом течении ВГВ. В имеющихся рекомендациях указывается на обязательное их применение при продолжающемся нарастании интоксикации и отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии. Вместе с тем, в них отсутствует учёт половых различий и конкретных сроков назначения ГКО, обоснованных объективными данными.

Нередко после перенесенной болезни сохраняется длительная гиперферментемия, не позволяющая своевременно выписывать реконвалесцентов из стационара, а в ряде случаев удлиняются

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕИМЫ. Среди вирусных гепатитов, регистрируемых в настоящее время, наиболее прогностически неблагоприя -тен вирусный гепатит В (ВГВ) в связи с возможным развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) или переходом в хронические формы ("А.Флюгер,иТн.новицюй, 1984; С.Ц.Соринсон, 1986; Б-Л-

Угршов,Д.Ф.Фролов,Л-Л-Гранаиевская и др.,198?^.

Патогенез данного заболевания на современном этапе рассматривается с позиции вирусно-иммуногенетической концепции, согласно которой тяжесть течения и исходов определяется особенностями иммунного ответа (А.Ф.Блюгер, Х.М.Векслер, 1983; P.M.Bel-sert, 1979; С.J.Burall, 1980). При этом, как было, показано, сам вирус не вызывает цитопатического действия, а более глубокое повреждение печеночной ткани обусловливается киллерннм эффектом, что позволило отнести ВГВ н заболеваниям, патология которого детерминирована иммунными нарушениями (К.П.Тимошенко, Х.М.Векслер, 1977). Не случайно в'литературе проводятся патогенетические параллели между ВГВ и системными аутоиммунными заболеваниями типа узелкового периартериита, гломерулонефрита и т.д. (А.Ф.Блюгер, 1980). Данные заболевания чаще регистрируются у женщин, чем у мужчин (В.Г.Вогралин,.1970; А.И.Воробьев, Ю.И.Лорие, 1979; B.H.Astes, 1972; F.H.&ardner,I972).

С другой стороны, известны существенные различия в характеристике иммунного ответа при ВГВ у мужчин и женщин, причем для первых характерна длительная H$f -антигенемия, а для вторых - большая частота образования HBj" -антител (Т.В-.Голосова, 1975; Р. Amorzo et al., 1974; F.L. Black et al.,1986). Высказываются предположения, что эти различия могут быть связаны не только с генетическими факторами, но также и с половыми стероидными гормонами, оказывающими влияние путем воздействия на функцию Т-лимфоцитоВ ( U. Chiaramonte et al.,I982).

Аналогичные сообщения приводятся и в публикациях отечественных авторов, указывающих на дифференцированное влияние женских половых гормонов на Т- и B-зависимые системы' иммунитета .(Ю.И.Шилов, Н.Н.Кеворков, 1980). По данным H.Besedowsky и B.Sorkin (1977) эстрогены являются потенциальными стимулятора?.® ретикулоэндотелиальной фагоцитарной активности. Наиболее высокие показатели экскреции 'эстрогенов у здоровых женщин зарегистрированы в овуляционном и лютеиновом пиках менструального цикла (А.Э.Мандельштам, 1976).

При вирусных гепатитах (ВТ) вследствие нарушения инакти-.вируюцей функции печени имеет место гиперэстрогенизм, преимущественно в овуляционную фазу, при наличии нормальной инкре-ции эстрогенов яичниками (Л.А.Яценко, 1968). Предполагается, что в высоких концентрациях эстрогены усиливают иммунный потенциал вследствие активации фагоцитарных клеток (Дж.П.Тал-вар, 1983), а также.оказывают токсическое действие на печень, усугубляя тем самым тяжесть течения болезни С А.M.Meli,1955).

Известны методы прогнозирования течения и исходов ВГВ, основанные на учете иммунологических и биохимических показателей (К.А.Аадриуца, 1976;. Л.Л.Громашевская и др., 1978; Е.П.Шувалова, Т.В.Антонова, 1982; Е.С.Кетиладзе и др., 1986; В.Н.Никифоров и др., 1986; С. Plrvu, В. Frencel, 1968; A.N. Asha-rl, S.M.GhoeeJ970; B.Kalinowska, 1979).

Однако ни один из них не позволяет в ранние сроки прогнозировать тяжесть течения болезни, в частности по показателям содержания в крови билирубина и активности аминотрансфераз, определяемым при поступлении больных в стационар. Некоторые из применяемых методов (характеризующие состояние-клеточного и гуморального иммунитета) трудоемки, не всегда доступны в практике лабораторных исследований больных.

Не решен окончательно и вопрос относительно сроков отмены внутривенных капельных вливаний дезинтоксикационных средств, при среднетяжелой и тяжелой формах BIB, нередко приводящих к развитию аллергических реакций, возможным флебитам и дельта-гепатиту (Е.М.Тареев и др., 1970; K.Gmelin, 1986), а также целесообразности применения глюкокортикостеровдов (ГКС) при тяжелой форме болезни (А.Ф.Елюгер, Х.М.Векслер, М.С.Лишнев-ский, 1972; Н.А.Фарбер, 1986; A.J.Ware et al., 1981; М.Sebald, 1982). ' •

В литературе приводятся разноречивые суждения о необходимости использования IKC при тяжелом течении ВГВ. В имеющихся рекомендациях указывается на обязательное их применение при продолжающемся нарастании интоксикации и отсутствии эффекта от комплексной патогенетической терапии. Вместе с тем, в них отсутствует учёт половых различий и конкретных сроков назначения ГКС, обоснованных объективными данными.

Нередко после перенесенной, болезни сохраняется длительная гиперферментемия, не позволяющая своевременно выписывать - реконвалесцентов из стационара, а в ряде случаев удлиняются

сроки их временной нетрудоспособности при диспансерном наблюдении в кабинетах инфекционных заболеваний (КИЗах).

Известно, что половые гормоны оказывают дифференцированное влияние на активность ферментов. Так, эстрогены усиливают активность АлАТ, а андрогены, наоборот, ее подавляют (Т.Н.Протасова, 1975; В.С.Ильин и др., 1978; Н.А.Карамян, 1980; К.Глашага, 1976). Несмотря на ранние исследования, выполненные еще в 60-70-е года в экспериментах на животных, свидетельствующие о гормональной регуляции активности ферментов, данные положения до сих пор не напии своего отражения в клинической практике.

В частности однозначными остаются подход к оценке активности АлАТ у женщин и мужчин без учёта ее половых различий, так же как и использование при трактовке результатов исследования АлАТ стандартных нормативов.

Таким образом, несмотря на значительное число работ S отечественной и зарубежной литературе, многие вопросы сложной проблемы ВГВ еще далеки от разрешения. Представляет научный и практический интерес изучение особенностей ВГВ у женщин репродуктивного возраста, а также поиск оптимальных тестов раннего прогнозирования его течения, регламентации патогенетической терапии и оценки полноты выздоровления после перенесенной бо-ггезни.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить НТВ у женщин репродуктивного возраста в зависимо-зти от фазового обмена половых гормонов и на этой основе разра-5отать критерии прогнозирования тяжести течения болезни уже на занних её этапах и сроков выписки из стационара, пути коррек-рта инфузионной терапии и назначения ГКС (при тяжелой форме бо- • гезни); дать оценку лабораторным показателям, используемым для даагностики.

задачи исследования.

X. Изучить особенности течения^ ВГВ у' женщин репродуктивно-'0 возраста в зависимости от фазности инкреции половых гормо-... :ов(в динамике менструального цикла). ■

2. Сопоставить данные, характеризующие обмен половых гор-;онов (эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов) с иммунологи-ескими и биохимическими показателями в динамике BIB.

3. Оценить влияние регламентированной (с учетом фазового

обмена половых гормонов) иммуносупрессивной терапии (ГКО) на течение и исходы тяжелой формы BIB.

4. С учетом полученных результатов разработать комплекс , мероприятий по прогнозированию тяжести течения ВГВ, коррекции терапии и внести дополнения в нормативы показателей активности АлАТ у женщин детородного возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Получены новые данные, показывающие особенности течения НТВ у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фаз-ности инкреции отдельных половых гормонов.

2. Впервые-установлено значение учета фаз менструального цикла в оценке степени выраженности интоксикации у женщин, больных ВГВ. Разработаны допустимые способы раннего прогнозирования течения болезни. •

3. Определены критерии коррекции инфузионной терапии у больных со средней тяжестью и тяжёлым течением ВГВ.

4. При тяжелой форме ВГВ выделена груша "повышенного риска" в плане возможного развития ОПЭ и обоснована необходимость

■ назначения иммуносупрессивной терапии с учетом фазового обмена

полевых гормонов. ........_ ' .....L

5. Представлены новие показатели нормы активности АлАТ,

равные 1,08±0,1 нмоль/(ч*л) в овуляционном пике. Во "избежание ошибок в трактовке активности АлАТ рекомендуется проводить ее* исследование при выписке из стационара и при диспансерном наблюдении вне овуляционного пика.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработаны простые, доступные любой инфекционной больнице, и надежные способы ранней диагностики тяжести течения BIB у женщин репродуктивного возраста, основанные лишь на анализе показателей общего содержания билирубина и учете фаз менструального цикла.. ■

Установлены конкретные сроки назначения и отмены инфузионной . терапии у женщин детородного возраста при среднетяжеЛом и тяжелом течении болезни.

Даны рекомендацйи по выявлению группы "повышенного риска" в плане возможного развития ОПЭ и регламентированному, с учетом фаз менструального цикла, назначению ГКС при тяжелой форме ВГВ у женщин репродуктивного возраста. ' .

Установлены показатели нормы активности АлАТ у женщин де~ - тородного возраста в ранные периоды менструального цикла'и для

исключения диагностических ошибок, рекомендованы определенные сроки обследования женщин больных'BIB перед выпиской из стационара .и при дальнейшем диспансерном наблюдении.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации.издан информационный листов "Вирусный гепатит у женщин детородного возраста (прогнозирование тяжести течения, коррекция терапии и оценка полноты выздоровления)", утвержденный МЗ РСФСР.

Разработанные нами методы диагностики тяжести течения, регламентации патогенетической терапии и оценки полноты выздоровления после перенесенной болезни внедрены в практику 4-й клинической инфекционной больницы г.Уфы, а также городской ин- : фекционной больницы № I г.Перми. Материалы диссертации используются в лекционном курсе, семинарах и на практических занятиях студентов старших курсов лечебного факультета Башкирского медицинского института и Пермского медицинского института.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1) рабочем совещании•проблемной комиссии'"Инфекционные болезни взрослых" Минздрава РСФСР совместно с Ярославским филиалом Всероссийского научного общества инфекционистов. Ярославль, 1984; '

2) научно-практической конференции по эпидемиологии, диагностике и профилактике вирусных инфекций совместно с совещанием проблемной комиссии "Вирусология и вирусные заболевания". Свердловск, -1985,1988;

3) республиканском обществе врачей-лаборантов Башкирской • АССР. Уфа, 1988;

4) научно-практической конференции врачей 4-ой клинической' инфекционной больницы. Уфа, 1988,1989;

5) 3-ем Всероссийском съезде инфекционистов, Смоленск, 1989.■ "'

ПУБЛИКАЦИЯ. По материалам диссертации опубликовано 16 работ (II в центральной печати), I информационный листок, а также получено авторское свидетельство на изобретение.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДЯЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Особенности ВГВ у женщин репродуктивного возраста, влияние гиперэстрогенемии на течение болезни.

2. Влияние фазности инкреции отдельных половых гормонов и использование обнаруженных особенностей данного влияния в ин-

Секционной гепатологии.

3. Принципы регламентированной патогенетической терапии, среднетяжелого и тяжелого течения НТВ, основанные на изучении клинической картины болезни в сопоставлении с динамикой-инкре-ции эстрадиола, прогестерона в. течение всего менструального цикла у женщин репродуктивного возраста.

ОВЫМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 208 страница* машинописи, состоит из введения, 7 глав, выводов-и практических рекомендаций. Иллюстрации представлены 49 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 237 наименований отечественной и 170 иностранной-литературы.

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач нами проведено -клиютко-лабораторное обследование, динамическое наблюдение и лечение 327 больных ВГВ женщин в возрасте 17-45 лет с разной тяжестью течения болезни. При этом с легкой формой ВГВ было 86, среднетяжелым - 171 и тяжелым течением болезни - 70.

Помимо общеклинического"и лабораторного были использованы следуювде методы исследования:

1) радиойммунологическое определение в сыворотке крови эстрадиола (Eg) с помощью стандартных коммерческих наборов реагентов (фирма - Sorin Blomedica - Италия);

2) радиоиммунологическое определение в сыворотке крови прогестерона (ПРГ) с помощью коммерческого набора реагентов, выпускаемого институтом биоорганической химии АН БССР;

3) радиоиммунологическое определение в сыворотке крови лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов с помощью стандартных коммерческих наборов реагентов (фирма - Cea-Ire-Sorin- франция);

4) определение уровней иммуноглобулинов классов А,-М,£} в сыворотке крови методом радиальной иммунодстффузии по Манчини.

Определение уровня В^ проведено у 243 больных ВГВ (64 ~ легкой, 114 - среднетяжелой и 65 - тяжелой формами заболевания) . Контрольную группу составили 150 доноров женщин детородного возраста.

Исследование ПРГ,. ЛГ и ФСГ, наряду о определением Е2, про-.водилось одновременно у 58 больных ВГВ (21 - легкой, 27 - сред-нетяжелой и 10 - тяжелой формами болезни). Исследования црово-

дались каждые 4-6 дней. Контрольную группу составили II здоровых женщин в возрасте 20-35 лет, у которых на протяжении одного нормального менструального цикла определяйся уровень ПРГ, ЛГ и вСГ (У.Р.Хамадьянов., 1986).

Всего у обследованных женщин проведено 1913 определений . концентраций гормонов в крови.

Исследование У Я всех трех классов проведено у 327 больных НТВ женщин и 150 доноров. Выполнено 1735 исследований. •

Определение показателей общего содержания билирубина и его фракционного состава, а также активности АлАТ составило соответственно 1765 и 1719. Общее количество всех проведенных исследований составило 7132.

Диагноз ВЕВ ставился на основании клинико-эпидемиолопгче-ских данных и у 138 больных (42,2 Í) подтверждался обнаружением НВ$Аг методом РПГ по O.Ouchterlony (1949).

__ Результаты исследований рассчитзшГна ЭВМ и обработаны

lesoaou вариационной статистики по методике И.А.Ойвина (I960),' А.С.Каминского (1964), Д.Сепетлиева (1968), Г.Ф.Лакина (1980). Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФОЛЛйЮТГИНОВСЙ

И ЛЮТЕЙНОВОЙ ФАЗ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У БОЛЬНЫХ ВГВ

ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

До лабораторного исследования больных был предварительно проведен сравнительный клинический анализ основных симптомов троявления болезни в фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла в период госпитализации больных в стационар !табл.1).

Тошнота в фалликулиновой фазе наблюдалась в 73,6 % при сегкой, 80,6 % - средне тяжелой и 90,9 % - тяжелой формах BIB. [анный симптом в лютеиновой фазе регистрировался соотве'тствен-'о лишь в 54,5, 65,8 и 80 %. При сравнительном анализе разли-гия оказались несущественными (р > 0,05),

Рвота в фолллкулиновой фазе отмечалась при легкой форме ГВ в 22,6 %, среднетяжелом - 36,7 % и тяжелом течении болезни 67,3 f¡>. Данный симптом в лютеиновой фазе регистрировался со-тветственно в 18,2,.24,7 и 33,3 %. Различия были достоверными ишь при сравнительном анализе тяжелого течения болезни р< 0,05) i •

Нарушение сна чаще наблюдалось в фолликулиновой фазе, со-

Таблица I

Сравнительная клиническая характеристика фаз менструального цикла при разной тяжести течения вирусного гепатита В в период госпитализации больных в стационар ■

Фазы и те- ! чение бо- !

Фолликулиновая фаза , Лютеиновая фаза

лезни Симптоматика средне-легкое, тяжелое ](!= ЩП- =98 ! ! ¡тяжелое¡легкое ] /2=55 ''(/г^ЗЗ .... -------1 средне-тяжелое тяжело /1=15

Слабость 53 98 55 33 73 15

100 100 100 100 100 100

Нарушения аппетита 41 91 55 28 64 15

77Й 92^8 100 84^8 07/7 100

Тошнота 39 79 50 18 48 12

7зТб 8оТб 90Тэ 5475 6578 80

Рвота 12 .36 37 6 18 5

гг7б 36/7 ' 6 "з 1872 2477 зз7э

Боли в правом подреберье 18 46 39 7 31 10

~зГ 4бТэ таГэ 2172 4275 " бёГ?

Боли в эгтгаст-ральной области II 25 17 3 16 4

гоТо 2575 ¡юТэ э7Г 2179 2677

Ттошсяемость 17 43 37 6 29 8

~32 43^9 бтТз 1872 3"9~7 5373'

Нарушение сна 3 21 18 5 2

2174. 32/7 М 1з7з

Носовые кровотечения - 4 хт ■5 эТГ - - -

Гипотония 10 21 19 3 10 4

18,7 21,4 34,5 9,1 13,7 20,7

Тахикардия 20 43 33 4 17 4

¡[риле чинно: 37,7 43,9 60 1Й7Г ~£з7з 2В ,6

в числителе абсолютное число большее,

в знакенагеле о

ставив при легкой форме ВГВ 5,7 %, среднетяжелом - 21,4 % и тяжелом течении болезни - 32,7 $. В лютеиновой фазе нарушение сна отмечалось лишь при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, составив соответственно 6,8 и 13,3 %. Сравнительны* анализ выявил существенные различия (р<£ 0,05,).

Носовые кровотечения были зарегистрированы только в фол-ликулиновой фазе, 'составив при среднетяжелом и тяжелом течении ВГВ 4,1 и 9,1 %.

Тахикардия отмечалась чаще также в фолликулиновой фазе, .составив при легкой форме болезни 37,7 %, среднетяжелом -43,9 % и тяжелом течении ВГВ - 60 %. Данный симптом в лютеиновой фазе отмечался соответственно лишь в 12,1, 23,3 и 26,6 %. Сравнительный анализ выявил достоверность различий при всех формах болезни (р.£ 0,05).

Другие симптош (нарушение аппетита, боли в право!» подреберье и эпигастральной области, утомляемость, гипотония) также наблюдались чаще в фолликулиновой фазе, чем лютеиновой. Однако различия оказались малосущественными (р 0,05).

Таким образом, проведенный сравнительный клинический анализ основных симптомов проявления ВГВ в период госпитализации больных в стационар выявил большую степень выраженности интоксикации в фолликулиновой фазе, чем'лютеиновой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭСТРАДИОЛА,

ПРОГЕСТЕРОНА, ЛЮТИгаВ1СТОЦЕГ0 И «ОЛЛИКУЛОСтаЯЛИРУЩЕГО

Г0НЮН0В В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ РАЗНОЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ' • • В1В

С целью изучения особенностей течения ВГВ у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фазноста инкреции половых гормонов (в динамике менструального-цикла) били проведены исследования показателей Е2, ПРГ, ЛГ и фсг0?"с.1).

При исследовании доноров наблюдалось 2 пика максимального уровня Е2 - овуляционный (12 день с начала месячных), соответствующий 1,16*0,14 нмоль/л,и лютёиновый (22 день с начала месячных), соответствующий 0,88^0,11 нмоль/л.

Показатели содержания ПРГ в сыворотке крови у доноров значительно возрастали в лютеиновую фазу, составив на 19-20. дни менструального' цикла 28,26*3,77 нмоль/л. .

Показатели концентрации ЛГ и ФСГ достигали максимальных своих величин в период овуляции (13-14 дни), -составив соответственно 61,4*6,1 МЕ/л и 21,2*5,3 МЕ/л.

Рис.1. Концентрация эстрад иола-, Ео С—). прогестерона ПРГ С—), лютеинизирупщего, -ЛГ С—) и фолликулооти-мулируюцего, $СГ (-••-) гормонов в сыворотке крови здоровых кешцнн (А) и больных ВГВ СБ). По оси ординат поквзеггели содержания гормонов, по оси абсцисс - дни менструального цикла.1

п

При легкой форме НТВ уровень Е2 в сыворотке крови в самом начале фолликулиновой фазы составил в среднем 0,52*0,09 годоль/л, эвуляционном пике (11-12 дни) - 1,28*0,38 нмоль/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 1,0*0,26 нмоль/л. В фолликулиновой фазе наб-тещалась незначительная интоксикация (вялость, недомогание, знижение аппетита, тошнота), которая отчетливо проявлялась в териоде овуляции, а с наступлением лютеиновой фазы происходило юстепенное угасание данной симптоматики, о чем свидетельствова-га благоприятная динамика болезни. При сравнительном анализе гровней Е2 при легкой форме ВГВ и у доноров различия оказались «алосущественными (р> 0,05). Существенных различий не отмечаюсь и при сравнении показателей Е2 в периоде овуляции и вне шуляции (р > 0,05).

Показатели ПРГ в сыворотке крови в фолликулиновой фазе со-¡тавили 4,48*0,31 нмоль/л. В лютеиновой фазе концентрация ПРГ [остигла 16,86^3,48 нмоль/л. Сравнительный анализ подтвердил «сокую достоверность различий (р-< 0,001). При сравнении пока-1ателей ПРГ при легкой форме ВГВ и у доноров -статистически до-¡товерные различия выявились только в фолликулиновой фазе

0,001). В лютеиновой -фазе различия были малосущественными р > 0,05).

Уровень ЛГ в сыворотке крови в фолликулиновой фазе был раен 11,18-1,82 МЕ/л..В период овуляции (13-14 дни) показатели Г значительно повысились, составив 50,0*3,5 МЕ/л. В лютеино-ой фазе концентрация ЛГ составила в среднем 10,37*2,44 МЕ/л. татистический анализ выявил высокую достоверность различий р < 0,001). Сравнительный анализ уровней ЛГ при легкой форме олезни и донорами не выявил достоверных различий (р > 0,05).

Концентрация ФСГ в сыворотке крови в фолликулиновой фазе оставила 12,37^1,77 МЕ/л. В овуляционном пике (13-14 дни) ре-ястрировалось повышение уровня ФСГ до 17,64-5,63 МЕ/л. В лю-эиновой фазе показатели ФСГ составляли в среднем 12,24*1,06 3/л. Сравнительный анализ не выявил существенных,различий э>0,05).

При среднетяжелой форме ВГВ показатели Е2 в начале фолли-рлиновой фазы составили 0,82*0,32 нмоль/л, периоде овуляции [-12 дни) - 1,78*0,31 нмоль/л и лютеинизации (21-22 дни) -,38-0,18 нмоль/л. фолликулиновая фаза характеризовалась выра-шной интоксикацией (резкая слабость, отсутствие аппетита, )пшота, рвота, болевой синдром, тахикардия, гипотония), кото-

рая отчетливо проявлялась в период овуляционного пика. С наступлением лютеиновой фазы данная симптоматика угасала. При проведении сравнительного анализа показателей Eg регистрировались существенные различия в фолликулиновой (р^ 0,05) и лютеиновой (р<Г 0,01) фазах менструального цикла между легким и среднетяжелым течением ВГВ. Различия оказались малосущественными в овуляционном и лютеиновом пиках (р > 0,05). При сравнении концентрации Eg в овуляционном пике и лютеиновой фазе наблюдались статистически достоверные различия при среднетяжелой форме болезни 0,05). Различия были малосущественными при сравнении уровня Eg в фэлликулиновой фазе и овуляционном пике (р> 0,05). ' ' '

Концентрация ПРГ в сыворотке крови в .фолликулиновой фазе •была равна 5,39*0,66 нмоль/л. В лютеиновой фазе уровень ПРГ существенно возрос, составив-14,91*2,58 нмоль/л. Проведенный сравнительный анализ подтвердил высокую достоверность различий (р-<1 0,001). При сравнении показателей ПРГ при легкой и среднетяжелой формах ВГВ существенных различий не наблюдалось (Р > 0,05). . - ' / /

Уровень ЛГ в сыворотке крови в фолликулиновой фазе достиг 19,96*2,93 МЕ/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 54,45*6,13 ■ МЕ/л и лютеиновой фазе - 19,07*3,03 МЕ/л. Проведенный сравнительный анализ выявил высокую достоверность различий (р < 0,001). При сравнении показателей ЛГ между легким и среднетяжелым течением ВГВ также наблюдались существенные различия в фолликулиновой и лютеиновой фазах (р< 0,05). В периоде овуляции различия были малосущественными (р >0,05).

Содержание ФСГ в сыворотке крови в фолликулиновой фазе составило 11,17*0,67 МЕ/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 16,59* 7,1 МЕ/л и лютеиновой фазе - 12,14*0,84 МЕ/л. Сравнительный анализ не выявил существенных различий (р>0,05). Различия оказались малосущественными л при сравнении показателей ФСГ между легкой и среднетяжелой формами ВГВ (р>0,05).

При тяжелом течении болезни значительно возросла концентрация Eg в сыворотке крови, составив в начале фолликулиновой фазы уже 1,05*0,17 шоль/л, овуляционном пике (11-12 дни) - 2,58* 0,22 нмоль/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 1,86*0,17 нмоль/л. Б периоде овуляции отмечалось резко выраженная интоксикация и возрастала угроза развития ОПЭ, что давало основание при данной форме ВГВ заранее активизировать интенсивную патогенетическую

терапию с целью предупреждения неблагоприятных исходов болезни. С наступлением лютеиновой фазы отмечалось видимое снижение интоксикации и улучшение общего самочувствия больных. Уро-. вень Е^ в сыворотке крови постепенно приближался в конце лютеиновой фазы к первоначальным своим показателям.

Различия концентраций ^ в овуляционном пике, и вне пиков оказались-высокодостоверными (р^ 0,001). Существенные различия регистрировались й при сравнительном анализе уровня Е2 ' , между среднетяжелой и тяжелой формами болезни в фэлликулнно-вой фазе (р< 0,01), овуляционном пике (р<Г 0,05) и лютеиновой фазе (р< 0,001).

Показатели ПРГ в фолликулиновой фазе составили в среднем 5,04±0,3 нмоль/л. В лютеиновой фазе концентрация ПРГ в сыворотке крови существенно повысилась, составив в среднем 13,3^ 2,3 нмоль/л. При сравнительном анализе наблюдалась высокая достоверность различий (р< 0,001). При сравнении уровней ПРГ при среднетяжелом я тяжелом течении ВГВ существенных различий не регистрировалось (р у 0,05).

Концентрация ЛГ в сыворотке крови в фолликулиновой фазе достигла 22,71^2,24 МЕ/л, периоде овуляции (13-14 дни) -56,64^6,92 МЕ/л и лютеиновой фазе - 22,43±1,77 т/л-. Сравнительный анализ выявил высокую достоверность различий (р<г 0,001). Различия были несущественными при сравнении показателей ЛГ между среднетяжелой и тяжелой формами ВГВ (р>0,05).

Уровень ФСГ в сыворотке крови достигал в фсшгцкулиновой фазе 10,06*0,75 МЕ/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 15,09^ 4,74 МЕ/л и лютеиновой фазе - II,98*1,02 МЕ/л. Проведенный сравнительный анализ не выявил существенных различий (р>0,05). Малосущественные различия были и при сравнении показателей ФСГ между среднетяжелой и тяжелой формами болезни (р > 0,05).

СРАВШОТЛЬШЙ АНАЛИЗ УРОВНЕЙ ПОЛОВЫХ ШМОНОВ

0ВУЛЯТ0РН0Г0 И АН0ВУЛЯТ0РН0Г0 МЕНСТРУАЛЬНЫХ ЦИКЛОВ'

При динамическом на протяжении всего менструального цикла исследовании уровней половых гормонов у 25 из 58 больных ВГВ женщин детородного возраста был зарегистрирован ановуляторный менструальный цикл, что составило 43,1 %. При этом ановулятор^ ный менструальный цикл наблюдался у 8 с легким, 12 - среднетяжелым и 5 - тяжелым течением болезни. При данном цикле показатели концентрации ПРГ в сыворотке крови на всем его протяжении

сохранялись на низком уровне. Отсутствовал характерный подъем ГСРГ в лютеиновой фазе в период образования желтого тела. Наряду с этим,на протяжении всего ановуляторного менструального цикла регистрировались довольно высокие показатели Е2. Уровень ЛГ при данном цикле оставался длительное время также высоким. Концентрация ФСГ в сыворотке крови была снижена.

Проведенный сравнительный анализ показателей Е2» ПРГ, ЛГ и ФСГ при нормальном и ановуляторном менструальных циклах выявил следующие различия. Так, при легкой форме ВГВ вровень Е2 за весь овуляторный менструальный цикл составил 0,85*0,06 нмоль/л. При ановуляторном менструальном цикле показатели ^ составили 1,13*0,12 нмоль/л. Проведенный сравнительный анализ выявил существенные различия (р< 0,05).

Уровень ПРГ в сыворотке крови при нормальном менструальном цикле составил 10,25-2,27 нмоль/л. В период образования желтого тела показатели ПРГ существенно повысились, составив 32,31*3,51 нмоль/л. При ановуляторном менструальном цикле концентрация ПРГ в сыворотке крови составила 7,52-1,62 нмоль/л. Проведенный сравнительный анализ выявил достоверность различий (р 0,01). При сравнении показателей ПРГ при овуляторном й ановуляторном менструальном цикле различия были малосущественными (р > 0,05).

Концентрации ЛГ в сыворотке крови в течение всего овуля-торного менструального цикла составила 13,4*2,95 МЕ/л.. При ановуляторном менструальном цикле показатели ЛГ повысились до 20,2*4,41 МЕ/л. Однако различия оказались несущественными (Р > 0,05).

Содержание ФСГ в сыворотке крови на всем протяжении нормального менструального цикла составило 13,25*1,24 МЕ/л. При ановуляторном менструальном цикле уровень ФСГ понизился до 10,94*1,44 МЕ/л. При сравнительном анализе различия бшы малосущественными (р > 0,05).

При среднетяжелой форме ВГВ уровень Е2 в сыворотке крови за весь овуляторный цикл составил 1,2*0,05 тюль/л. При ановуляторном менструальном цикле концентрация Е0 существенно повысилась, составив 1,88*0,18 нмоль/л. Сравнительный анализ выявто высокую достоверность различий (р 0,001). При сравнении показателей Ео ановуляторного менструального цикла-при легкой и срсднетяжелой формах ВГВ наблюдались также существенные различия (р 0,001).

Концентрация ПРГ в сыворотке крови при овуляторном мен-зтруальном цикле составила 9,17*1,8? нмоль/л. В период лютей-шзации уровень ПРГ значительно повысился, составив 27,4*3,0 моль/л. При ановуляторном менструальном цикле показатели ПРГ ¡оставили 6,32*0,8 нмоль/л. Сравнительный анализ выявил высо-гую достоверность различий (р-с 0,001).

Уровень ЛГ в сыворотке крови при нормальном менструаль-юм цикле бил равен 19,96*2,93 МБ/л. При ановуляторном менструальном цикле показатели ЛГ составили 22,54*2,16 МЕ/л. Срав-ительный анализ не выявил достоверных различий (р> 0,05).

Содержание ФСГ в сыворотке крови при овуляторном менстру-льном цикле было равно в среднем 11,99*1,2 МЕ/л. При ановуля-орном менструальном цикле концентрация ФСГ существенно не из-енилась, составив 10,03*1,28 (р>0,05).

При тяжелом течении ВГВ показатели ^ в сыворотке крови ри нормальном менструальном цикле повысились до 1,63*0,07 моль/л. При ановуляторном менструальном цикле уровень Ед со-тавил 2,24*0,23 нмоль/л. Проведенный сравнительный анализ вывил достоверность различий (р</ 0,01). Существенные различия тмечались и при сравнении концентрации Ед среднетяжелого и яжелого течения болезни ановуляторного менструального цикла рс'0,01).

Уровень ИРГ в сыворотке крови при овуляторном менстру-кьном цикле составил 8,89*1,52 нмоль/л. В период образования глтого тела концентрация ПРГ значительно повысилась, составив 1,57*2,98 нмоль/л. При ановуляторном менструальном цикле со-зркание ПРГ в сыворотке крови не превышало 5,88*1,45 нмоль/л. }авнительный анализ регистрировал высокую достоверность раз-гай (р 0,001). Различия были малосущественными при сравне-ш показателей ПРГ овуляторного и ановуляторного менструаль-гх. циклов (р > 0,05).

Концентрация ЛГ в сыворотке крови при нормальном менстру-[ьном цикле была равна 23,64*3,18 МЕ'/л. При ановуляторном ¡нструальном цикле содержание ЛГ составило 31,62*3,92 МЕ/л. ;нако различия оказались несущественными (р> 0,05). Стати-'ически достоверные различия наблкщались при сравнении пока-.телей ЛГ при тяжелой и среднетяжелой формах ВГВ ановулятор-го менструального цикла (>< 0,05).

Уровень ФСГ в сыворотке крови при овуляторном менетруаль-м цикле составил 11,29*1,74 МЕ/л. При ановуляторном менстру-

\

альном цикле показатели ФСГ составили 8,58*0,68 МЕ/л. Сравнительный анализ не выявил существенных различий (р_> 0,05).

Таким образом, проведенный сравнительный анализ нормального и ановуляторного менструальных циклов подтвердил существенные различия в показателях Eg и концентрации ПРГ (в периоде лютеиниэации) при всех формах BIB. Различия в концентрациях JIT и ФСГ при овуляторном и ановуляторном менструальных циклах были малосущественными.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОПОСТАВЛЕНИЯ УРОВНЕЙ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ, ОБЩЕГО СОДЕРЖАНИЯ

БИЛИРУБИНА И АКТИВНОСТИ АЛАНИНАМИНОТРАНСФЕРАЗЫ У БОЛЬНЫХ ВГВ

Динамика уровней Eg. ПРГ, ЛГ и ФСГ при ВГВ изучалась в сопоставлении с динамикой показателей Jjj классов A,M,i/ , 'общего содержания билирубина и активности АлАТ в сыворотке крови на протяжении всего нормального менструального цикла.

Больных с легкой формой BIB было 53, среднетяжелым - 90 и тяжелым течением болезни - 40. Контрольную группу составили 150 доноров женщин детородного возраста.

При исследовании доноров максимальные показатели У всех 3 классов были зарегистрированы на 14 и 22 дни менструального цикла и составили соответственно 2,37*0,05 г/л, 2,90,05 г/л, 16,01*0,1 г/л и 1,96*0,06 г/л, 2,32^0,07 г/л, 14,44± 0,13 г/л.

Изучение динамических изменений уровнейклассов А, М, iJ на протяжении всего менструального цикла при разной тяжести течения ВГВ выявило следующие закономерности.

Так, при легкой форме ВГВ уровень J^A в начале фоллику-линовой фазы составил в среднем 2,15*0,34 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 2,82*0,29 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 2,62*0,26 г/л. Сравнительный анализ между:легкой формой ВГВ и донорами выявил существенные различия в лютеиновом пике (р ^ 0,05) и вне пиков (р< 0,001). В овуляционном пике различия были малосущественными (р > 0,05). Различия оказались также недостоверными при сравнении показателей У^ А в овуляционном пике и вне пиков, а также лютеиновом пике и вне пиков легкой формы болезни (р> 0,05).

При среднетяжелом течении ВГВ уровень ^ Л в начале фол-ликулгшовой фазы был равен 2,44-0,35 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 3,15*0,21 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) -

Г7

2,75*0,26 г/л. Проведенный сравнительный анализ при легкой и среднетяжелой формах ВГВ выявил достоверные различия лишь вне пиков (р^ 0,05). Различия были существенными также при сравнении уровня ^ А в овуляционном пике и вне пиков среднетяжелого течения болезни (р< 0,05). Различия оказались несущественными при сравнительном анализе данных показателей в овуляционном и лютеиновом пиках, а также в лютеиновом пике и вне пиков (р > 0,05).

При тяжелой форме ВГВ уровень У^ А значительно повысился, составив в начале фолликулиновой фазы 2,77*0,23 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 3,85*0,31 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 3,26*0,34 г/л. Сравнительный анализ показателей Уд А при среднетяжелом и тяжелом течении болезни регистрировал существенные различия лишь вне пиков (р<£. 0,05). Различия в овуляционном и лютеиновом пиках оказались малосущественными (р> 0,05). При сравнении данных показателей в овуляционном пике и вне пиков тяжелой формы ВГВ отмечались также достоверные различия (р<: 0,01). Вместе с тем, при сравнительном анализе уровней А в овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом пике и вне пиков различия были малосущественными (р>0,05).

С целью уточнения наличия возможных коррелятивных связей между показателями гуморального иммунитета и содержанием половых гормонов и гонадотропинов в сыворотке крови были проведены сопоставления между уровнем ^ А я концентрацией &>, ПРГ, ЛГ и ФСГ при разной тяжести течения болезни. Были выбраны средние величины изучавшихся показателей на протяжении всего менструального цикла с интервалом в 4 дня. Согласно полученным результатам последовательная коррелятивная связь регистрировалась при сравнении уровня У^ А с показателями Ед в сыворотке крови. При легкой форме ВГВ коэффициент корреляции (£ ) составил +0,7, среднетяжелой - +0,85 и тяжелой - +0,52. При легком и тяжелом течении болезни выявлялась прямая коррелятивная связь при сравнении показателей ЛГ с уровнем У> к ь сыворотке крови. Коэффициент корреляции составил соответственно +0,34 и +0,89.

Таким образом, проведенный -коррелятивный анализ дополнительно подтвердил зависимость показателей гуморального иммунитета от содержания Е£ и ЛГ в крови.

Изучение динамики показателей ^ М в течение овуляторно-го менструального цикла при разной тяжести течения ВГВ выявило

следующие закономерности.

Так, при легкой форме болезни уровень У^Ч в начале фол-ликулиновой фазы составил 2,26*0,25 г/л, овуляционном пике -(13-14 дни) - 3,23*0,46 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) -2,73*0,38 г/л. При сравнительном анализе уровня УуМ между легкой формой НТВ и здоровыми лицами отмечались существенные различия только вне пиков (р<^ 0,001). В овуляционном и лютеиновом пиках различия были малосущественными (р> 0,05). Различия оказались также несущественными при сравнении данных величин в овуляционном пике и вне пиков, овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом пике и вне пиков легкого течения болезни (р> 0,05).

При среднетяжелой форме ВГВ концентрация М в сыворотке крови в самом начале фолликулиновой фазы составил 2,68*0,24 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 4,18*0,28 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 3,21*0,28 г/л. При сравнительном анализе между легким и среднетяжелым течением ВГВ статистически достоверных различий не наблюдалось (р> 0,05). Существенные различия отмечались при сравнении"уровней/^М в овуляционном пике и вне пиков (р < 0,001), а также овуляционном и лютеиновом пиках (р<С 0,05) среднетяжелой формы болезни,- В лютеиновом пике и вне пиков достоверных различий не наблюдалось (Р>0,05).

При тяжелом течении ВГВ уровень У^ М в начале фолликулиновой фазы был равен уже 2,87*0,29 г/л, овуляционном пйке (1314 дни) - 5,45*0,37 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 4,37* 0,34 г/л. Проведенный сравнительный анализ данных величин при среднетяжелой и тяжелой формах болезни выявил существенные различия в овуляционном (р 0,01), лютеиновом (р < 0,05) пиках и вне пиков (р< 0,05). Статистически достоверные различия регистрировались я при сравнении уровней в овуляционном

и лютеиновом пиках (р < 0,05), овуляционном пике и вне пиков (Р <0,001), а также лютеиновом пике и вне пиков (р <0,001) тяжелого течения В1В.

При сопоставлении показателей .гуморального иммунитета с концентрацией половых гормонов и гонадотропиков в сыворотке крови наблюдалась, последовательная коррелятивная связь между уровней Уд Ми содержанием ^ в крови при всех формах ВГВ. Коэффициент корреляции (£ ) при легком течении болезни составил +0,48, среднетяжелой - +0,77 и тяжелом - +0,89. При лег-

кой и тяжелой форме« ВГВ была выявлена прямая коррелятивная связь при сравнительном анализе уровня Уд М с Концентрацией ЛГ в сыворотке крови. Коэффициент корреляции составил соответственно +0,68 и +0,52.

Таким образом, проведенный коррелятивный анализ дополнительно' подтвердил зависимость показателей гуморального иммунитета от содержания Е2 и ЛГ в крови.

Изучение динамики показателей ^¿^ на протяжении всего овуляторного менструального цикла при разных формах ВГВ выявило аналогичные закономерности, как и при анализе изменений уровней ^Аи jjM. ч (у

Так, при легком течении болезни уровень в сыворотке

крови в начале фолликулиновой фазы составил в среднем 16,12* 1,07 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 22,22*1,76 г/л и лю-теиновом пике (21-22 дни) - 19,64*1,86 г/л. Сравнительный анализ данных величин между легкой формой ВГВ и здоровыми лицами выявил высокодостоверные различия в овуляционном (р^ 0,001), лютеиновом (р ¿L 0,01) пиках и вне пиков (р^ 0,001). Существенные различия регистрировались и при сравнении показателей

в овуляционном пике и вне пиков легкого течения болезни (р 0,05). Различия были малосущественными при сравнительном анализе уровня в овуляционном и лютеиновом пиках, а

также лютеиновом пике и вне пиков (р> 0,05).

При средне тяжелой форме BIB концентрация в сыворот-

ке крови в самом начале фолликулиновой фазы составила 19,33* 1,28 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 24,14*0,68 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 21,2*1,65 г/л. При сравнительном анализе данных показателей при легком и среднетяжелом течении болезни статистически достоверные различия наблюдались лишь вне пиков (р^ 0,01). Существенные различия отмечались и при сравнении изучавшихся величин в овуляционном пике и вне пиков среднетяжелой формы ВГВ (р < 0,001). Различия было малосущественными. при сравнении уровней Уу^ в овуляционном и лютеиновом пиках (р > 0,05), а также лютеиновом пике и вне пиков (Р > 0,05).

При тяжелом течении болезни содержание в сыворотке

крови в начале фолликулиновой фазы обставило уже 20,31*1,42 г/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 26,73*2,02 г/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 23,5*2,03 г/л. Сравнительный анализ мг::--ду показателями^^/ при срсднетяжелой и тяжелой формах BID

не выявил существенных различий (р >0,05). Различия были достоверными лишь при сравнении данных величин в ойуляционном . пике и вне пиков тяжелого течения болезни (р.£. 0,01). Малосущественные различия наблюдались при сравнительном анализе изучавшихся показателей в овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом пике и вне пиков (р > 0,05).

При сопоставлении показателей гуморального иммунитета с концентрацией половых гормонов и гонадотрогогаов в сыворотке Крови наблюдалась последовательная коррелятивная связь между уровнем и содержанием Е2 в крови при всех 3 формах ВГВ.

Коэффициент корреляции (*£ ) при легком течении болезни составил +0,73, среднетяжелом - +0,62 и тяжелом - +0,64. При легкой и тяжелой формах ВГВ наблюдалась прямая коррелятивная связь при сравнительном анализе уровня Уд^/ с концентрацией . ЛГ в сыворотке крови. Коэффициент корреляции составил сбответ-ственно +0,73 и +0,22. Прямая коррелятивная связь отмечалась и при сравнении динамики показателей ^^ с содержанием ПРГ в крови при тяжелой форме ВГВ (^=+0,52). При среднетяжелом-течении болезни наблюдалась обратная корреляция при сравнительном анализе уровняс концентрацией ПРГ в крови <2-0,73). 0

Таким образом, результаты проведенного коррелятивного анализа дополнительно подтвердили зависимость показателей гуморального иммунитета от содержания Е2 и ЛГ в крови.

Изучение динамики уровня общего содержания билирубина на протяжении всего менструального цикла при разной -тяжести течения болезни необходимо было для уточнения характера связи между концентрацией половых гормонов и показателями пигментного обмена. Наряду с этим, было важно установить в каком периоде менструального цикла наблюдаются максимальные показатели билирубина и существенность их различий при легкой, среднетяжелой и тяжелой формах ВГВ с целью возможного прогноза степени тяжести течения болезни.

Исследования проведены у 183 больных ВГВ женщин с нормальным менструальным.циклом (53 - легкой, 90 - среднетяжелой и 40 - тяжелой формами болезни).

Изучение динамики показателей пигментного обмена в сыворотке крови на протяжении овуляторного менструального цикла при разной тяжести течения болезни выявило следующие закономерности.

Так, при легкой форме ВГВ уровень общего содержания билирубина в сыворотке крови в начале фолликулиновой фазы составил 29,07*6 ,03 мкмоль/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 85,5*15 мкмоль/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 50,37*11,18 мкмоль/л. При сравнительном анализе показателей общего билирубина в овуляционном пике и вне пиков наблюдались статистически достоверные различия (р< 0,01). Различия были несущественными при сравнении данных величин в овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом пике и вне пиков (р > 0,05).

При среднетяжелом течении ВГВ показатели общего содержания билирубина в самом начале фолликулиновой фазы составили . 91,1*19,9 мкмоль/л, овуляционном пике (13-14 дни) - 166*18,8 мкмоль/л и лютеиновом пике (21-22 дни) - 145,78*14 мкмоль/л. При сравнительном анализе уровня общего билирубина между легким и среднетяжелнм течением болезни наблюдалась высокая достоверность различий в овуляционном, лютеиновом пиках и вне пиков 0,001). Существенные отличия отмечались и при сравнении изучавшихся показателей в овуляционном пике и вне пиков среднетяжелой формы ВГВ (р^С 0,01). Различия были несущественными при сравнении данных величин в овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом пике и вне'пиков (р>0,05).

При тяжелом течении болезни концентрация общего билирубина в сыворотке крови в самом начале фолликулиновой фазы составила уже 157,98*25 мкмоль/л, овуляционном пике (13-14 дни) -206,28*19,94 мкмоль/л и лютеиновом пике (21-22 дни) -.181,48* 19,47 мкмоль/л.

При сравнительном анализе показателей общего билирубина между среднетяжелнм и тяжелым течением ВГВ статистически достоверные различия отмечались лишь вне гошов (р< 0,05). В овуляционном и лютеиновом пиках менструального цикла' различия были несущественными (р>0,05). Существенные различия регистрировались при сравнении данных'показателей в овуляционном пине и вне пиков тяжелой формы болезни. Различия били недо-стовернштг при • сравнительном анализе изучавшихся величин в овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом цике и вне пиков (р >0,05).

При сопоставлении уровня об'",его содер'кпш'я билирубина с концентрацией половых гормонов и roinwrpomtnon в слгаего^ке крови наблюдалась посяедозат&шгая коп^лят!.'^'^? сгош- п.яду показателями пигментного обмена и си"рглч:г.м " и .Т' ч :']-•;•:

при всех формах ВГВ. Коэффициент корреляции (2 ) составил соответственно при легком течении болезни +0,69, +0,49, сред-нетянелом - +0,8,. +0,52, тяжелом - +0,72, +0,65. Таким образом, результаты проведенного коррелятивного анализа дали до- . полнительные основания полагать о возможном влиянии высокой концентрации эстрогенов на показатели пигментного обмена при ВГВ у женщин репродуктивного возраста.

Изучение динамики показателей активности АлАТ на протяжении всего менструального цикла проводилось у 183 больных ВГВ женщин репродуктивного возраста (53 - легкой, 90 - среднетя-желой и 40 - тяжелой формами болезни). Контрольную группу составили 50 доноров женщин детородного возраста. Показатели активности АлАТ у доноров повторяли .динамику концентрации Eg, существенно повышаясь в овуляционном и лютеиновом пиках. Уровень активности АлАТ в овуляционном пике (13-14 дни) составил 1,08*0,1 шоль/(ч»л), превысив принятые нормативы (0,1-0,7 ммоль/(ч>л) в 1,5 раза.

При-легкой, форме ВГВ показатели активности АлАТ в сыво- -ротке крови в начале, фолликулиновой фазы составили 2,13*0,4 ммоль/Сч.-л), овуляционном пике (13-14 дни) - 2,91*0,4 шоль/(ч-л) и лютеиновом пике (21-22 дни) - 2,36*0,31 ммоль/(ч-л).

При сравнительном анализе уровней активности АлАТ между легкой формой болезни и здоровыми лицами отмечалась высокая • достоверность'различий в овуляционном, лютеиновом пиках и вне пиков (р< 0,001). Различия были малосущественными при сравнении активности изучавшихся показателей в овуляционном пике и вне пиков, овуляционном и лютеиновом пиках, а также лютеиновом пике и вне пиков (р>0,05) легкого течения ВГВ.

При среднетяжелой форме болезни уровень активности АлАТ в сыворотке крови в самом начале фолликулиновой фазы составил 2,19*0,3 ммолъ/(ч-л), овуляционном пике (13-14 дни) - 3,64* 0,27 ммоль/(ч-л) и лютеиновом пике (21-22 дни) - 3,29*0,24 ммоль/(ч>л). При сравнительном'анализе показателей активности АлАТ между легким и среднетяжелым течением ВГВ существенные различия регистрировались лргшь в лютеиновом пике. (р<£ 0,05). ' В овуляционном пике и вне пиков статистически достоверных различий не наблюдалось (р > 0,05). Высокая достоверность различий регистрировалась при сравнении данных величин в овуляционном пике и вне пиков, а также лютеиновом пике и вне пиков сред-

нетяжелой формы ВГВ (р^Г 0,001). При сравнительном анализе показателей активности АлАТ в овуляционном и лютеиновом пиках менструального цикла различия оказались малосущественными .' (р> 0,05).

При тяжелой форме ВГВ показатели активности АлАТ в начале фолликулиновой фазы составили уже 2,47*0,58 ммоль/(ч.л), ову~ ляционном пике (13-14 дни - 4,37*0,24 ммоль/(ч«л) и лютеиновом пике (21-22 дни) - 3,7*0,38 ммоль/(ч.л). При проведении сравнительного анализа показателей активности АлАТ между среднетя-желым и тяжелым течением болезни статистически достоверные различия наблюдались в овуляционном пике (р.< 0,05) и вне пиков (р< 0,01). В лютеиновом пике различия были малосущественными (р>0,05). Существенные различия регистрировались при сравнении данных величин в овуляционном пике и вне пиков (р 0,001), а также лютеиновом пике и вне пиков .(р< 0,05) тяжелой формы ВГВ. Лишь в овуляционном и лютеиновом пиках различия были несущественными (р > 0,05).

При сопоставлении показателей активности АлАТ с концентрацией половых гормонов и гонадотропинов в сыворотке крови наблюдалась последовательная коррелятивная связь между уровнем и активностью ферментов при всех 3 формах ВГВ. Коэффициент корреляции {Ч~) составил +0,88 при легком,' +0,92 средне-тяжелом и +0,87 тяжелом течении болезни.

Таким образом, изучение динамики показателей активности АлАТ на протяжении всего менструального цикла при разной тяжести течения болезни и результаты проведенного коррелятивного анализа убедительно свидетельствовали о гормональной регуляции активности ферментов. • ■

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕЛЯТИВНОГО АНАЛИЗА

ИССЛЕДОВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРАКТИКЕ

Результаты коррелятивного анализа исследованных показателей позволили прогнозировать тяжесть течения ВГВ у женщин репродуктивного возраста, регламентировать назначение инфузион-ной терапии, ГКС при тяжелой форме болезни, а также определить оптимальные сроки контрольного забора крови на исследование показателей активности АлАТ у реконвалесцентов перед выпиской из стационара и при их диспансерном наблюдении после перенесенных вирусных гепатитов.

Прогнозирование тяжести течеиия ВГВ основывалось на нзвост-

ных фактах, свидетельствующих о максимальных показателях общего билирубина, не превышающих 85*15 шмоль/л при легкой форме болезни. При данном течении ВГВ этот уровень регистрировался преимущественно в овуляционном пике (13-14 дни). Вне пиков показатели общего содержания билирубина колебались в пределах от 28 до 70 мкмоль/л. Методика прогнозирования тяжести течения ВГВ у женщин репродуктивного возраста осуществлялась .следующим образом. При поступлении уточнялись длительность менструального -цикла до болезни и начало последних менструаций перед госпитализацией с целью установления соответствующей фазы данного цикла. При получении результатов исследования показателей общего билирубина, равных 101 шмоль/л и более в овуляционном пике, или 85 мкмоль/л и более вне овуляционного пика, прогнозировалось среднетяжелое и тяжелое течение ВГВ. В случаях по- . лучения результатов исследования показателей общего содержания билирубина, равных 85 мкмоль/л и ниже в период овуляционвого пика, прогнозировалось легкое течете болезни. Время наступления овуляционного пика вычислялось по формуле: Р0 = (/г -15)*1, где /г - длительность менструального цикла до болезни, р0 - время наступления предполагаемого овуляционного пика с начала менструаций. Данный метод позволял прогнозировать достоверность тяжести течения ВГВ у женщин репродуктивного возраста в 85 %.

Учитывая, что интоксикация была более выраженной в фэлли-кулиновую фазу, чем лютеиновую, был предложен метод корригирующей дезинтоксикационной терапии при среднетяжелой- и тяжелой формах ВГВ. Данная методика осуществлялась следующим образом. При поступлении проводился опрос больных с целью установления конкретной фазы менструального цикла. В- случаях госпитализации больных в фэлликулиновой фазе назначались внутривенные капельные инфузии дезинтоксикационных средств. В случаях госпитализации больных в лютеиновой фазе проводимая дезинтоксикацион-ная терапия ограничивалась лишь пероральным назначением растворов регидрона, энтеродеза и других средств. Фолликулиновая фаза вычислялась по формуле: -14), где /г- - длительность менструального цикла до болезни, $ ^ - продолжительность фолликулиновой фазы с момента появления месячных. Последующие 14 дней - лютеиновая фаза.

Методика.проведения корригирующей терапии при среднетяже-лой и тяжелой формах ВГВ у женщин детородного возраста позво-

лота предупреждать возникновение осложнений, связанных с необоснованным длительным внутривенным введением 'жидкостей (аллергические реакции, возможные флебиты, заражение дельта-гепатитом) , а также неаргументированный расход медикаментов.

При тяжелой форме ВГВ, сопровождающейся дальнейшим нарастанием интоксикации и отсутствием эффекта от комплексной патогенетической терапии, наряду с внтривенной капельной инфузи-ей дезинтоксикационных средств (растворы гемодеза, полиглюки-на - 400 мл, 5 % раствор глюкозы - 500-1000 мл и др.), назначались ШС. Было установлено, что высокий риск возможного развития ОПЭ наблюдался в период овуляционного пика при данном • течении болезни. С целью предупреждения развития ОПЭ разработана методика назначения ГКО при тяжелой форме НТВ у женщин репродуктивного возраста. Согласно данной методике всех больных тяжелым течением ВГВ, находящихся в фолликулиновой фазе менструального цикла, у которых продолжала нарастать интоксикация и отсутствовал эффект от комплексной патогенетической терапии, относили к группе "повышенного риска" в плане возможного развития ОПЭ и не позднее, чем за 2-4 дня до предполагаемого овуляционного пика, вычисляемого по формуле: р0=(/г-17)*1, где п. - длительность менструального цикла до болезни, р0 - день наступления предполагаемого овуляционного пика, назначали ГКС, наряду с другой продолжающейся комплексной патогенетической терапией.

Проведен сравнительный анализ эффективности лечения ГКС ■ 2 груш больных: ГКС назначались согласно описанной выше методике в фолликулиновую фазу (I группа, 35 женщин), ГКС назначались в овуляционный пик и лютеиновую фазу (2 группа, 35 женщин) (табл.2). "

У больных I группы наблюдалась значительно меньшая продолжительность интоксикации, чем у больных 2 группы (р/. 0,01). Длительность желтушного периода у больных, которым ШС назначались в фолликулиновой фазе, составила в среднем 26,51*2,36 дня, у больных, получавших иммунодепрессанты в овуляционный пик и .лютеиновую фазу - 36,35*3,24 дня. Сравнительный анализ, выявил достоверность различий (р 0,05). У большие I группы наблюдалась более быстрая нормализация показателей пигментного обмена и активности АлАТ по сравнению с больными 2 группы (р^ 0,05). Зо 2 группе имело место 4 летальных случая. Длительность пребывания в стационаре больных I группы составила в среднем 36,9*

Таблица 2

Результаты лечения тяжелой формы НТВ у женщин репродуктивного возраста, получавших ГКС с учетом и без учета фазового обмена половых гормонов

| Назначение ГКС

Показатели !фолликулино- !овуляционный пик вая фаза {и лютеиновая (Л =35) фаза (Л »35) 1I'группа |2 группа

Продолжительность интоксикации Р

Длительность желтушного периода Р

Количество затяжных форм Количество летальных случаев Остаточные явления в виде:.

а) гипербилирубинемют

Р-

б) гиперферментедаи

Р

Длительность пребывания в стационаре (койко-дней)

Р

11,0*1,67 < 0,01 26,5*2,36 <0,05

7(20$) >0,05 15(43$) >0,05

36,9*1,9 ¿0,05

18,13*2,2 36,35*3,24

4 .

10 (28,6 %) 10'(28,6^)

45,4*2,72

1,9 койко-дней, больных 2 группы - 45,4*2,72 койко-дней. При сравнительном анализе наблюдалась достоверность различий (р<0,05).

' Было установлено, что игнорирование учета фазового обмена половых гормонов при тяжелой форме НТВ, в частности назначение ГКС в овуляционном пике и лютеиновой фазе, приводило или к развитию ОПЭ с последующим неблагоприятным исходом или продолжительному (до 2 месяцев и более) пребыванию в стационаре больных. Вместе с тем, использование данных рекомендаций в терапии тяжелого течения болезни предупреждало летальность и вело к сокращению сроков стационарного лечения в среднем на 8-10 койко-дней. '

Нами составлена таблица, в которой с учетом различной продолжительности менструального цикла у разных индивидуумов при-

водятся оптимальные сроки назначения ГКО при тяжелой форме НТВ у женщин репродуктивного возраста (табл.3).

Таблица 3

Оптимальные сроки назначения ШС при тяжелой форме вирусного гепатита В женщинам репродуктивного возраста с учетом разной продолжительности менструального цикла!

Продолжительность! ^Щ™9 менструального | ме£-

|1шка и на

струадай

Дни назначения ГКО с начала менструаций_

21 3-5 0-2

22 4-6 1-3

23 5-7 2-4

24 6-8 3-5 25' . 7-9 4-в

26 8-10 5-7

27 9-11 6-8

28 10-12 7-9

29 П-13 В-Ю

30 12-14 9-11

31 13-15 10-12

32 ■ 14-16 11-13

33 15-17 12-14

34 16-18 13-15

35 17-19 14-16

Независимо от того, был ли а'новуляторный менструальный цикл или регистрировался правильный менструальный цикл, ГКО были показаны в обоих случаях. Более того, при ановуляторном менструальном цикле имелась большая необходимость в назначении ГКС, так как на протяжении всего этого цикла сохранялись, как правило, длительная интоксикация и гиперэстрогенедая.

Перед выпиской реконвалесцентов из стационара и при их. диспансерном наблюдении после перенесенного ВГВ рекомендовалось проводить контрольный забор крови на исследование показателей активности АлАТ в фзлликулиновук и лготеиновую фазы менструального цикла за исключением овуляционного пика. В данном пике уровень активности АлАТ всегда превышал принятое нормати-

вы, что приводило к необоснованному удлинению сроков стационарного лечения и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.

Оценка полноты выздоровления у женщин детородного возраста при выписке реконвалесцентов из стационара и при их диспансерном наблюдении после перенесенного ВГВ, основанная на регламентированном заборе крови с учетом фазового обмена половых гормонов, сокращала продолжительность временной нетрудоспособности (в среднем на 8-10 койко-дней), оказывала существенную помощь практическому здравоохранению, нацеливая лечащих врачей и врачей КЙЗов на конкретные сроки взятия крови на биохимические исследования.

В целом полученные^результаты, полагаем, представляют теоретический и практический интерес. Сочетанное исследование 02» ПЕГ, ЛГ, ФСГ и показателей гуморального иммунитета классов А, М,У ) било важно, для уточнения зависимости характера' иммунного ответа от уровня половых гормонов в крови. Результаты сопоставления динамики концентрации Е.,, ПРГ, ЛГ и ФСТ с показателями общего содержания билирубина и активностью АлАТ дали основание полагать о возможном влиянии эстрогенов и ЛГ на показатели пигментного обмена и подтвердили гормональную регуляцию активности ферментов. Показано, что учет фазового обмена половых гормонов в динамике ВГВ у женщин репродуктивного возраста важен в .прогнозировании тяжести течения, коррекции терапии и оценки полноты выздоровления после перенесенной болезни..

вывода '

1. Изучены особенности ВГВ у женщин репродуктивного возраста в зависимости от фазности инкреции половых гормонов. В фолликулиновой фазе, в связи о повышением концентрации Е2 в крови,наблюдалось нарастание интоксикации, достигающей максимальной своей величины в овуляционном пике, В лютеиновой фазе, в связи со снижением уровня в крови, происходило "угасание" клинических симптомов болезни. При всех формах ВГВ имело место более продолжительное пребывание в стационаре больных-, госпитализированных в фолликулиновую фазу по сравнению с-длительностью стационарного лечения больных, госпитализированных в лютеиновую фазу.

2. Установление зависимости степени выраженности интоксикации от уровня эстрогенов в крови позволило проводить коррек-

цига дезинтоксикационной -терапии при ВГВ у женщин репродуктивного возраста уже на ранних этапах госпитализации больных в стационар. В частности, показана целесообразность внутривенных капельных вливаний в фолликулиновой фазе менструального цикла при среднетяжелой и тяжелой формах болезни и отсутствие необходимости инфузионной терапии в лютеиновой фазе. Проведение корригирующей дезинтоксикационной терапии при ВГВ у женщин детородного возраста способствовало снижению аллергических реакций, возможных флебитов,-заражений дельта-гепатитом, а также необоснованного расхода медикаментов.

3. Проведенные исследования подтвердили прямую зависи- ■ мость характера иммунного ответа от содержания эстрогенов в крови. Выло показано, что классов A, повторяют динамику концентрации Eg, значительно повышаясь в овуляционный и лю-теиновый пики, отличаясь лишь тем, что пик секреции Eg на 2 дня опережал максимальный подъем показателей ■

4. Результаты исследований позволили высказать предположение о возможном,влиянии высокой концентрации эстрогенов на метаболизм билирубина. Показано, что максимальных своих величин уровень.общего содержания билирубина достигает в овуляционном пике. С наступлением лютеиновой фазы показатели общего содержания билирубина снижаются.

5. Установление параллелизма между динамикой пигментного збмена и концентрацией Eg на протяжении всего менструального откла позволило прогнозировать степень тяжести .последующего течения ВГВ у женщин' репродуктивного возраста уже в первые дни тоступления больных в стационар после получения результатов анализа крови на исследование показателей общего содержания билиру-5ина, не прибегая к дополнительным методам исследования, сде-тать доступный данный прогноз в любой>инфекционной больнице. Гак, при получении результатов исследования показателей общего Зшшрубина, равных 101 мкмоль/л и более в овуляционном пике

иге 85 мкмоль/л и более вне овуляционного лика, прогнозирова-юсь среднетяжелое и тяжелое течение болезни. В случаях, полугения результатов исследования показателей общего содержания 1илирубина, равных 85 мкмоль/л и ноте в период овуляционного шка, прогнозировалось легкое течение ВГВ.

6. Комплексное исследование Е2. ПРГ и .гонадотропинов позволило провести четкое раэграттние овуляторного и аповулятор-гого меястру&ташх ппкдоп. Было показано, что при -овуляторксм

менструальном цикле период образования желтого тела характеризовался максимальным подъемом ПРГ. При данном цикле наблюдалась характерная цикличность Eg. При ановуляторном менструальном цикле на всем его протяжении регистрировались преимущественно высокие уровни Eg и ЛГ. Показатели ПРГ и ФСГ были низкими. Ая-овуляторный менструальный цикл регистрировался в 43,1 % и протекал по типу гиперэстрогенемии.

•7. Женщины детородного возраста, находящиеся в фолликули-новой фазе разгара тяжелой формы ВГВ, являются группой "повышенного риска" в плане возможного развития ОПЗ, за которыми необходимо тщательное клиническое наблюдение. Данная категория больных нуждается в проведении комплексной патогенетической терапии.

8. Результаты проведенных исследований указывают на необходимость назначения ПСС при тяжелой форме ВГВ. При этом нужно учитывать не только продолжающееся нарастание интоксикации и отсутствие эффекта от комплексной 'патогенетической терапии, но и половые различия, а именно - женщин репродуктивного возраста и- фазы менструального цикла. В частности-, рекомендуется назначать ГКО женщинам детородного возраста, находящимся в фоллику-линовой фазе разгара тяжелой формы.ВГВ не позднее, чем за 2-4 дня до предполагаемого наступления овуляционного-пика.

9. Независимо от того, наблюдался ли ановуляторный менструальный цикл или регистрировался правильный менструальный цикл, ГКС были показаны в обоих случаях. Более того, при ановуляторном менструальном цикле имелась большая необходимость в назначении ГКС в связи с тем, что на протяжении всего этого. цикла сохранялись, как правило, длительная гиперэстрогенемия и интоксикация.

10. Регламентированное, с учетом фазового обмена половых гормонов назначение IKC при тяжелом течении ВГВ позволило 6ни~ зить летальность и сроки стационарного лечения женщинам репродуктивного возраста в среднем на 8-10 койко-дней.

11. Установлено соответствие изменений активности АлАТ от уровня Eg в течение менструального цикла у женщин репродуктивного возраста как в норме, так и при ВГВ, Это позволило установить верхние границы нормы активности АлАТ у женщин детородного возраста, равные 1,08*0,1 ммоль/(ч.л). Во избежание ошибок

в трактовке активности АлАТ рекомендуется проводить её исследование при выписке из стационара и при диспансерном наблюдении

вне овуляционного пика. ,

12. Полученные результаты исследований вскрыли дополнительные механизмы патогенеза ВГВ у женщин репродуктивного возра:ста. Доказано, что тяжесть течения болезни в определенной мере обусловлена ,и уровнем половых гормонов в крови.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ВНЕДРЕНИЮ В ПРАКТИКУ

1. При поступлении в инфекционный стационар женщин репродуктивного возраста с диагнозом BIB следует всегда уточнять длительность менструального цикла до болезни и начало послед- ■ них месячных перед госпитализацией с целью установления соответствующей фазы данного цикла.

2. После получения результатов анализа крови на исследование ¡показателей общего содержания билирубина и установления соответствующей фазы менструального цикла следует прогнозиро- . вать тяжесть последующего течения ВГВ у женщин детородного возраста. Прогнозирование проводится следующим образом. При -получении результатов исследования показателей общего билирубина, равных 101 мкмоль/л и более в овуляционном пике или 85 мкмоль/л и более вне овуляционного пика, прогнозируется сред-нетяжелое и тяжелое течение болезни. В случаях получения результатов исследования показателей общего содержания билирубина, равных 85 мкмоль/л и ниже в период овуляционного пика, прогнозируется легкое течение ВГВ. Овуляционный пик у здоровых женщин репродуктивного возраста вычисляется по формуле: р0=(/г -15)*1, где /т. - длительность менструального цикла"'до болезни, р0 - день наступления овуляционного пика.

3. Женщинам репродуктивного возраста с легкой формой ВГВ не требуется инф/зионная терапия. Внутривенные капельные вливания необходимо проводить лишь при среднетяжелой и тяжелой формах болезни в фолликулиновую фазу менструального цикла. Фолликулит вая фаза вычисляется по формуле:-^=(/1--14), где/2. -длительность менструального цикла до болезни, ~ фолликули-новая фаза. Последующие 14 дней -лютеиновая фаза. С наступлением лютеиновой фазы следует отменять инфузионную терапию и назначать перорально обильное питье минеральных вод, 'отвара шиповника, растворов регидрона, энтеродеза*.

* В .связи с тем, что при вирусном гепатите В нередко наблюдаются ановуляторные менструальные циклы, определение лютей-новой фазы необходимо проводить по уровню базальной температу-

4. Женщины репродуктивного возраста, находящиеся в фол-ликулиновойфазе разгара тяжелой формы ВГВ, представляют собой группу "повышенного риска" в плане возможного развития ОПЭ, за которыми необходимо тщательное клиническое наблюдение. Для данной категории больных необходимо проведение комплексной патогенетической терапии. ,

5. В случае продолжающегося нарастания интоксикации ж отсутствия эффекта от~комплексной патогенетической терапии, женщинам детородного возраста, находящимся в фолликулиновой фазе разгара тяжелой формы ВГВ, следует назначать ГКО не позднее, чем за 2-4 дня до наступления предполагаемого овуляционного пика. Овуляционный пик вычисляется по формуле: PQ=( Л-ГЙ*!, где/г - длительность менструального цикла до болезни, р0 -день'наступления предполагаемого овуляционного пика (установлено, что пик секреции эстрогенов при 28-дневном менструальном цикле соответствует II-12 дням с начала месячных).

6. Назначать ГКС необходимо в виде кратковременных коротких курсов внутривенных инфузий преднизолона (по 60 мг 3-4 раза в сутки). Обязательным является назначение препаратов, содержащих калий (оротат калия, панангин и др.).

7. При выписке реконвалесцентов из стационара и при их диспансерном наблюдении после перенесенного ВГВ следует проводить контрольный забор крови на исследование активности АлАТ у женщин репродуктивного возраста в фолликулиновую и лютеино-вую фазы менструального цикла, за исключением овуляционного пика. В данном пике показатели активности ферментов всегда будут превышать принятые нормативы, что может трактоваться лечащими врачами и врачами КИЗов как патологические. Данное обстоятельство нередко приводит к искусственному удлинению сроков временной нетрудоспособности реконвалесцентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. О значении половых различий при назначении глюкокорти-костероидов в терапии гепатит-В-вирусной инфекции // Актуальные вопросы фармакотерапии. - Уфа, 1982. - С. 19-20.

2. Динамика иммуноглобулинов при вирусном гепатите В с учетом Половых различий // Вопросы клинической и теоретической медицина. - Уфа, 1983. -С.83^-85.

ры. В данной фазе показатели базалыюй температуры при овуля- ' .торном менструальном цикле составляют 37°С и выше.

3.- Значение половых различий в оценке эффективности гормональной терапии при вирусном гепатите В // Тезисы докладов УТ Всесоюзной конференции по клинической биохимии, морфологии

и иммунологии инфекционных болезней. - Рига, 1983. - С.299-301.

4. Влияние иммунодепрессивной терапии на показатели иммунитета при вирусном гепатите В у женщин репродуктивного возраста // Диагностика и лечение острых вирусных гепатитов. - Л.," 1984. - С.45-47. . .

5. Влияние половых различий на характер исходов вирусного гепатита В // Вирусные инфекции (этиология, эпидемиология, клиника, патогенез и диагностика). - Свердловск, 1985. -

С.110-113. '

' 6. Иммунный ответ при вирусном гепатите-В у женщин репродуктивного возраста // Клин.мед. - 1988. - № 4. - С.98-101.

7. Дополнительные критерии к эффективному назначению им-муносупрессивной терапии тяжёлых форм вирусного гепатита В у кенщин репродуктивного возраста // Иммунокоррекция при инфекционной патологии. - Л., 1988. - С.15.

8. Новые подходы к применению глюкокортикостероидов при тяжелых формах вирусного гепатита В у женщин репродуктивного возраста // Сов.мед. - 1988. - № 7. - 0.106-108.'

9.'Способ диагностики хронического вирусного гепатита у кенщин репродуктивного' возраста // Авторское свидетельство ЗССР. - Л 1418616, МКИ Ъ01Ы 33/48. - Бюллетень изобретений, и открытий. - № 31. - С.178. ■

10. Причины, влияющие на различную эффективность глюкокортикостероидов при тяжелых формах вирусного гепатита В // Гер.архив. - 1988. -ЯП,- С.33-35.

11. Новые подходы к оценке активности аланинаминотрансфе-эазы и терапии глюкокортнкоотероидами при вирусном гепатите В

I женщин репродуктивного возраста // Здравоохранение Белоруссии. - 1988. - № II.. - С.19-23.

12. 0 значении причинно-следственных взаимоотношений в щенке 'тяжести течения вирусного гепатита В у женщин дето'род-юго возраста // Социально-философские проблемы современна ледицинн и здравоохранения. -Уфа, 1988. - С.22-23. "■

13. Вирусный гепатит у женщин- детородного возраста (прог-юзирование тяжести течения, коррекция терапии и оценка полно-гы выздоровления) // Инфоргдациочный листок. - Мин.здравоохр. 'СФСР. -М., 1989.

14. О диспансеризаций жешдин-рековвалесцентов после перенесенного вирусного гепатита // Казан.мед.журн. - 1989. -

М 2. - С.136-137. "

15, Особенности динамики- активности- аланинаданотрансфе-разы при вирусном гепатите В у женщин детородного возраста в связи с месячными циклическими изменениями их гормональной -функции-// Врачебное дело. - 1969. -Я5.

- 16. Эффективность регламентированной иммуносупрессивной терапии тяжелой формы вирусного гепатита В у женщин репродуктивного возраста //Мед.реф.журн. (депониров.рукопись). -1989. - Раздел 3.

17. Простой метод прогнозирования степени тяжести вирусного гепатита у женщин репродуктивного возраста-//.Медицинская наука - практике. - Уфа, 1989, - С .174-176

18. Пути коррекции дезлнтоксикационной терапии при вирусном гепатите В у женщин репродуктивного возраста // Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда инфекционистов. - Москва-Смоленск, 1989. - С.151-153.