Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вирусный гепатит С. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика

РТБ ОД

о 9

И К»1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА ИЛ.ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК :б 16.36-002-07.616.98

МУКОМОЛОВ Сергей Леонидович

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С.

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

14.00.10 - ипфекциошше болешн 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.И.Шляхтенко Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор, академик РАМН Е.П.Шувалова доктор медицинских наук, профессор, чл.корр.РАЕН И.В.Шахгильдян доктор медицинских наук, профессор В.ИЛучшев

Ведущее учреждение:

Воснно-мсдицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится 1994 г. в часов

па заседании специализированного совета (Д.074.37.01) при Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербур1 ского медицинского института имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан " ^" ^^ 1994

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.Д.Шостка

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вируспые гепатиты (ВГ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Ежегодно в мире этими ипфекциями заболевают десятки миллионов человек, а экономический ущерб, наносимый обществу, измеряется сотнями миллионов долларов. Прогресс в борьбе с ВГ, главным образом, определяется знаниями особешюстей развития инфекционного и эпидемического процессов илфекпий, входящих в эту группу.

Бурное развитие методической базы вирусологии и эпидемиологии после открытия B.BIumberg в 1965 г. HBsAg позволило выделить в самостоятельные нозологические формы вируспый гепатит В (ВГВ) и вирусный гепатит А (ВГА), детальпо их изучить и обосновать меры профилактики. Особые успехи в снижении заболеваемости ностграпсфузионным гепатитом (ПТГ) были достигнуты после внедрения обязательного обследования доноров крови на HBsAg. Однако это мероприятие не привело к полпой ликвидации ПТГ. Основываясь на результатах изучения больных ПТГ с помощью методов специфической лабораторной диагностики ВГВ и ВГА, А.М.Рппсе в 1974 г. впервые выдвинул предположение об этиологической самостоятельности HBsAg-негативно-го ПТГ и предложил называть эту инфекцию гепатитом С. Тем не менее, такое наименование ипфекции в 70-х годах официально не было принято. Большее распространение получил термин вирусного гепатита ни-А, ни-В (ВГНАНВ) с парентеральным механизмом заражения, который отражал фактическое состояние специфической диашостики ВГ того времени. Существование возбудителя, отличного от вирусов ГА и ГВ и передающегося при гемогрансфузиях и других парентеральных вмешательствах, было документировано многими зарубежными и отечественными специалистами (Alter H.J.et al., 1975, 1981; Hollinger В. et al., 1981; Cossart Y.E. et al., 1982; Dienstag J.L., 1983; Кетилад-зе E.C. и др., 1980; Шляхтенко Л.И. и др., 1982; Михайлов М.И. и др.,1983).

В конце 80-х годов группе американских специалистов удалось выделить и идентифицировать геном нового ранее неизвестного вируса, ответственного за развитие ПТГ (Choo Q.L.et al., 1989), и разработать тест-систему для выявления специфических антител к этому возбудителю (Kuo G.et al., 1989). Вирус получил наименование вируса гепатита С (ГС), а антитела к нему соответ-сгвенно — анти-ВГС. Появление средств специфической лабораторной диагностики ВГС придало мощный импульс всестороннему изучению этой инфекции. В настоящее время показано ее широкое и повсеместное распространение, и подтверждено ведущее значение вируса ГС в развитии ПТГ у реципиентов крови и кровенродуктов (Alter HJ.et al., 1989; Nishioka К., 1990; Tremolada F.et al., 1991; Lee S.D. et al., 1991; Barrera J. et al., 1991; Вязов C.O. н др.,

1991; Голосова T.B. и др., 1991; Шахгильдян И.В. и др., 1993; Сычев A.B., Михайлов М.И., 1993).

Немаловажным является то, что вирус ГС обладает чрезвычайно высокими хрониогенными потенциями, в несколько раз превышающими таковые у вируса ГВ, и , по-видимому, является одним из важных этиологических агентов гепатоцеллюлярной карциномы (Alter HJ., 1989, 1993; Bruix J.et a]., 1989; Colombo M. et al., 1989; Sansonno D., Dammacco F., 1989; TaborE., Kobayashi K., 1992; Шувалова Е.П., 1990, 1993; Учайкин В.Ф. и др., 1993).

В России глубокое изучение вирусного ГС длительное время тормозилось отсутствием отечественных препаратов для диагностики этой инфекции. Устранение этого фактора открывает возможности быстрого накопления знаний, касающихся особенностей клинического течения заболевания и закономерностей эпидемического процесса, необходимых для разработки и применения адекватных терапевтических, противоэпидемических и профилактических мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе разработки и использования новых диашостических препаратов, анализа результатов клинико-лабораторного и эпидемиологического изучения вирусного гепатита С определить важнейшие черты его инфекционного и эпидемического процессов; обосновать принципы специфической лабораторной диагностики и профилактики этой инфекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Разработать препараты для специфической лабораторной диагностики вирусного гепатита С.

2.Изучнть особенности клинического течения вирусного гепатита С и характер иммунного ответа к различным белкам вируса гепатита С в динамике инфекционного процесса и при разном характере его развития.

З.Онределить особенности эпидемического процесса вирусного гепатита С в условиях крупного промышленного города.

4.Сопоставить клинико-эпидемиологические особенности HBsAg-негатив-ного "сывороточного" гепатита и хронического гепатита неустановленной этиологии с острым и хроническим вирусным гепатитом В, регастрируемых в Санкт-Петербурге в 1978-1991 гг.

5.Провести клинико-энидемиологический анализ фупповых заболеваний вирусным гепатитом С доноров плазмафереза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Важнейшие антигенные детерминанты полипротеина, кодируемого геномом вируса гепатита С, расположены в области корового белка и неструктур-

ного белка NS4.Использование синтетических пептидов, соответствующих этим иммунодомипантным участкам, позволяет выявлять специфические антитела практически у всех инфицированных вирусом гепатита С, что имеет решающее зпачение для дифференциальной диагностики инфекции.

2,Определепне антител классов IgG и IgM к разным белкам вируса гепатита С существенно дополняет клипико-биохимические методы диагностики, так как позволяет дифференцировать стадию инфекционного процесса и его активность, что имеет важное значение для аргумептнровапного планирования терапевтических и нротивоэнидемических мероприятий.

З.Острый вируспый гепатит С характеризуется выражепным полиморфизмом клинических проявлений, легкостью течения, умеренными отклонениями биохимических показателей и явной тенденцией к хроштации патологического процесса.

4,Особенности эпидемического процесса вирусного гепатита С отражают в целом закономерности распространения других инфекций с парентеральными путями передачи; вместе с тем имеются зпачительпые отличия в характере развития эпидемического процесса ВГС по сравнению с вирусным гепатитом В.Эпидемический процесс вирусного гепатита С может проявляться вспышками среди доноров отделений плазмафереза.

5.Вирус гепатита С циркулирует в Санкт-Петербурге в течение продолжительного времени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ И ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработана оригинальная имммуноферментная тест-система для обнаружения антител к вирусу ГС, которая по своим основным характеристикам соответствует зарубежным апалогам 2 генерации. Совпадение результатов исследования сывороток различных групп населения на апти-ВГС при параллель-пом применении разработанного препарата и зарубежпых коммерческих тест-систем Ortho 2.0 HCV ELISA (Ortho, США) и UBI HCV EIA (Organon Teknika, Голландия) составило 98,2%.

Показано, что вирусспецифические антитела класса IgG у бальных острым ВГС на ранних стадиях ипфекгщопного процесса представлены, в основном, аптнтеламн к ядерному антигену вируса (апти-кор). У больных ХВГС наряду с апти-кор в более высоком титре встречаются антитела к неструктурному белку NS4 (airra-NS4), а в ряде случаев они являются единственными определяемыми антителами.

Антитела к коровому белку вируса ГС класса IgM выявляются у большинства больпых острым ГС на ранних стадиях заболевания и у значительного числа больпых ХВГС в стадии обострения. Обнаружение анти-кор IgM у боль-

ных хроническим гепатитом С, как правило, сочетается с клинико-биохими-ческим обострением и свидетельствует, вероятнее всего, о продолжающейся активной репродукции вируса в ткани печени.

Впервые на основе широких популяционных наблюдений и комплексного использования клинических, эпидемиологических и современных лабораторных методов определены особенности развития инфекционного и эпидемического процессов вирусного ГС.

Установлено, что в современный период в условиях крупного промышленного города вирусный гепатит С является широко распространенной инфекцией, доля гепатита С в сумме всех острых вирусных гепатитов у взрослых составляет 16,6%. У 11,3% других больных одновременно детектировались анти-ВГС и маркеры репродукции вирусов ГВ или ГА. В структуре хронических гепатитов lia удельный вес гепатита С приходится 23,7%.

Обоснован ранее неизвестный факт о том, что лица, перенесшие в начале 80-х годов HBsAg-негативный "сывороточный" гепатит, могут рассматриваться как переболевшие вирусным ГС. Этот факт свидетельствует о том, что вирус гепатита С циркулирует в Санкт-Петербурге не менее 10 лет.

Определено, что основные группы риска при ВГС формируются больными, получавшими кровь и ее препараты (больные гемофилией, онкогематологи-ческие больные, больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе), и лицами, использующими внутривенное введение наркотиков. Последние в современный период составляют около 60% заболевших острыми манифестными и около 40% хроническими формами ВГС.

Получены новые данные о характере и особенностях развития инфекцион-пого и эпидемического процессов вирусного ГС среди доноров плазмафереза.-Показано, что в отделениях плазмафереза могут возникать очаги ГС, которые формируются больными острыми и хроническими вариантами инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ

ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основе результатов исследований получен новый диагностический препарат, не уступающий зарубежным аналогам 2 поколения, послуживший основой для экспериментально-производственного регламента производства имму-ноферментной тест-системы для обнаружения анти-ВГС (ЭПР 433-93, ВФС 42-391ВС-93), утвержденного Министерством здравоохранения РФ 6.05.1993. Препарат выпускается с 1993 г.в промышленных масштабах фирмой "Аква-паст" вместе с Санкт-Петербургским Институтом им.Пастера и арендной лабораторией химии пептидов НИИ особо чистых биопрепаратов. Наличие отечественного препарата позволяет выявлять источники инфекции среди допоров крови, а также осуществлять дифференциальную диагностику и регистра-

шло ГС.Это напио отражение в Постановлении Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ N 15 от 6.12.1993 "О профилактике вирусного гепатита С" и Приказе министра здравоохранения РФ N 293 от 20.12.93. " О внедрении в практику здравоохранения тест-систем для диагностики гепатита С".

Материалы работы по определению эпидемиологических закономерностей вирусного ГС послужили основой для внедрения в Санкт-Петербурге мероприятий по борьбе с этой инфекцией. Приказом Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга N 124 от 9.03.92 с опрежепием на год по сравнению с Россией в целом введепо обязательное обследование всех доноров на анти-ВГС первоначально па одной крупной станции переливания крови, а с мая 1993 года решением Коллегии комитета по здравоохранению — во всех учреждениях службы крови города. Обследование всех больных вирусными гепатитами па анти-ВГС и регистрация вирусного гепатита С осуществляются в Санкт-Петербурге с сентября 1992 года. В целях унификации лабораторной диагностики вируспых гепатитов Коллегией комитета по здравоохранению принято решение о создании специальной референс лаборатории в службе крови города.

Материалы клишгко-энидеми алогических и лабораторных исследований, посвященных оценке стадии инфекционного процесса с помощью тестов па антитела к отдельным белкам вируса ГС, определению групп и факторов риска заражения вирусом ГС, особенностям эпидемического процесса В ГС при групповых заболеваниях, используются в работе клинико-диагностических лабораторий, органов сапитарно-эпидемиологического надзора ряда территорий России и СНГ (Белгород, Ташкепт), а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней и тропической медицины Сапкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургского государственного сапитарпо-гигиенического медицинского института. Туркменского государственною медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложепы и обсуждены на:

^Международных конференциях и симпозиумах.

- Международный симпозиум "Вирусные гепатиты".— Ростов, 1990. - Международная конференция "СПИД, рак и ретровирусы человека".—Санкт-Петербург, 1992.

- 8-ой Международный симпозиум ио вирусным гепатитам и заболеваниям печени.— Токио, 1993.

- 9-ый Международный конгресс по СПИДу.— Берлин, 1993.

2.Научно-практических конференциях и семинарах.

- Научно-практический семинар "Методы и приборы иммунофермеитного анализа в практике лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции и друшх вирусных заболеваний".— Санкт-Петербург, 1992.

- Итоговая конференция, посвященная 70-летию Института имени Пасте-ра.— Санкт-Петербург, 1993.

- 15-ая итоговая научно-практическая конференция Санкт-Петербургскош НИИ детских инфекций "Диагностика, лечение и профилактика инфекционных болезней у детей".— Санкт-Петербург, 1993.

- Республиканский семинар-совещание по этиологии, клинике, диагностике и эпидемиологии вирусного гепатита С.— Ташкент, 1992.

- Республиканская паучно-практическая конференция но проблеме "Вирусные гепатиты В, С и арбовирусные инфекции".— Ташкент, 1993.

- Научно-практический семинар "Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов".— Мурманск, 1993.

- Семинар "Вирусный гепатит С. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, исходы и профилактика".— Новгород, 1994.

- Научно-практическая конференция " Эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов и дизентерии".— Выборг, 1994.

3.3аседаниях Санкт-Петербургского научного общества эпидемиологов и микробиологов, Санкт-Петербургского научного общества инфекционистов и Санкт-Петербургского научного общества гематологов и трансфузиоло-гов в 1991-1994 гг. (всего 7).

Результаты исследований опубликованы в 25 работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав собствеш1ых исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций

/ VI 2 &

и указателя литературы, включающего о и отечественных и /й/ иностранных источников. Диссертация изложена на -^/страницах машинописного текста, документирована таблицами, иллюстрирована ^рисунками и схемами.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с целью и задачами работы исследования проводились в 3 основных взаимосвязанных направлениях: 1) разработка препаратов для диагностики ВГС, 2) изучение особенностей клинического течения и характера

изменений биохимических и иммунологических (гуморальный иммунный ответ) показателей у больных с острыми и хропическими формами ГС, 3) определение эпидемиолотческих особенностей В ГС.

При конструировании тест-систем для выявления апти-ВГС был нрименеп перспективный прием, заключающийся в использовании в качестве основы диагпостикумов синтетических пептидов, соответствующих апгнгснпым детермипантам вирусспеци-фических белков. Фрагменты впутреппего антшспа и неструктурных белков NS3, NS4, NS5 (всего 10), являющиеся по результатам компьютерного анализа потенциальными антигенными детерминантами, получены методом твердофазного синтеза и очищены высокоэффективной жидкостной хроматографией в лаборатории химии пептидов (зав. Д.Х.Н. ОАКауров) НИИ особо чистых биопрепаратов (Санкт-Петербург)

к.х.н. СТ.Н.С. A.A.Колобовым (схема 1). -►

0 ПОРЗДОК АМИНОКИСЛОТ 3000

С El E2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5

г 1 r у п H r 1

PI Р2 РЗ Pö Р7Р9 Р4Р5Р6 Р13

<3-<3-► >•

1-250 1100-1500 1600-2000 2300-2400

<3 > < >•

СТРУКТУРНЫЕ БИШ1 НЕСТРУКТУРНЫЕ 1ЕЛКИ

С - KOl> Е - ПОВЕРХНОСТНЫЙ Схема 1 Схема полипротеина вируса гепатита С с указанием синтезированных участков, использованных для разработки диагностических тест-систем

Изучение взаимодействия синтезированных пенгадов с сыворотками, содержащими и не содержащими аши-ВГС поданным исследований в тар}6ежных тестах, проводилось в твердофазном иммуноферментпом анализе (ИФА). В качестве твердой фазы использовали полистироловые микропланшеты М-129-В фирмы "Dynatech" (ФРГ) или планшеты из палнвипилхрорида Titertek (Flow lab., Атлня).Комнлекс airrratH-аптагело выявляли с помощью белка А золотистого стафилококка, обладающего способностью специфически связываться с антителами класса IgG, меченною перок-ендазой хрена (НИИЭМ имени Пастера, Санкт-Петербург).

Сыворотки, содержащие и не содержащие анти-ВГС, были отбраны при обследовапии больных вирусными гепатитами, допоров крови и лиц, относящихся к группам риска, в скршшиговых тест-системах 2 поколения UBI HCV EIA (Organon Teknika, Голлапдия) и ABBOTT HCV EIA 2.0 (Abbott, США), а также подтверждающем тесте LiaTek HCV (Organon Teknika), и сгруппированы в 4 специальные панели, включающие от 7 до 911 образцов.

Анализ специфичности и чувствительности разработанной ИФА тест-системы проведен путем параллельного скрининга на анти-ВГС 1351 сыворотки доноров и лиц из групп риска с помощью указанного препарата и тесг-систем UBI HCV EIA и ORTHO HCV 2.0 ELISA (Oitho,CIIIA). При определении антител к коровому белку вируса ГС класса IgM воспроизведена схема непрямого сэндвич варианта ИФА. Иммуносорбент получали путем иммобилизации синтетического пептида PI, представляющего одну из антигенных детерминант корового белка вируса ГС, в лунках полистироловых микропланшетов. Комплекс антиген-антитело выявляли с помощью кроличьих антител против IgM человека, меченных нероксидазой хрена (НИИЭМ имени Пастера, Санкт-Петербург).

Для установления значения вируса ГС в формировании манифестной заболеваемости острыми и хроническими ВГна анти-ВГС обследованы 1275 взрослых больных ВГ, поступивших в три клинических отделения Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы имени С.П. Боткина в период с 1.11.1992 по 31.10.93. Сыворотки крови этих же больных исследовались на наличие HBsAg и анти-ВГА IgM. Диагностика острых и хронических форм осуществлялась в стационаре на основании клинических проявлений заболевания и результатов динамического определения биохимических показателей.

Все пациенты с выявленными анти-ВГС (355 человек) подвергнуты углубленному эпидемиологическому изучению, а у части из них (142 человека) проведен анализ важнейших клинических проявлений заболевания и изменений основных биохимических показателей (активность АлАг, содержание общею билирубина, сулемовый титр, тимоловая проба). Кроме этого, в сыворотках крови у них в ИфА на основе синтетических пептидов определялись антитела класса IgG к коровому и NS4 белкам вируса ГС.

Для определения клинико-диагностического значения антител класса IgM к коровому белку вируса ГС на этот маркер в ИФА обследовано 66 больных с различными формами заболевания. Исследование сывороток проводилось в динамике минимум двукратно. В этих же сыворотках для сравнения определяли антитела к коровому белку вируса ГС класса IgG.

Оценка манифестной и скрьггой части эпидемическое и процесса осуществлялась путем анализа частоты выявления анти-ВГС в различных группах населения, включая больных острыми и хроническими вирусными гепатитами, здоровое население и лиц с повышенным риском инфицирования. Д ля сравнения в зависимости or задачи иссле-

дования определенные конпшгеты обследовались также на маркеры ВГА и ВГВ (ати-ВГА, анга-ВГА ГйМ, HBsAg, ашн-НВз, анта-НВс). Группы обследованных, объем и методы лабораторных исследований отражены в таблице 1.

Таблица 1. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РЕШЕНИИ ЗАДАЧ, СВЯЗАННЫХ С ИЗУЧЕНИЕМ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ

Задача исследования Количество обследованных Определяемые маркеры вирусных гепатитов Количество исследовшшй Метод

Изучение иммунологической структуры населения к вирусам гепатитов А, В п С. 505 антн-ВГА антн-НВ$ анти-НВс анти-ВГС 505 505 505 505 ИФА ИФА ИФА ИФА

Определение этиологической структуры острых вирусных гепатитов у взрослых 1106 антн-ВГА НВжАй анти-ВГС 1106 1106 1106 ИФА ИФА ИФА

Определение частоты атп-ВГС у детей-больных вирусными гепатитами 187 анти-ВГС 187 ИФА

Определение этиологической структуры хронических вирусных гепатитов у взрослых 169 НВзАк анти-ВГС 169 169 ИФА ИФА

Изучение иптенсивностн циркуляции вируса ГС в группах риска: - доноры крови - пациенты различных стационаров - беременные - контактные с больными ХВГС - медицинские работники - больные СПИДом п ВИЧ-ппфнцированные 1206 1010 1089 40 257 132 анти-ВГС 1206 1010 1089 40 257 132 ИФА

Исследование препаратов крови на возможную коп-тамнпацию вирусом ГС анти-ВГС 154 ИФА

ИТОГО 5701 9751

Маркеры ВГС, ВГВ и ВГА определялись иами в ИФА с помощью ориишаль-иой тест-системы (апти-ВГС) или коммерческих препаратов производства предприятия Нижегородского НИИЭМ и Санкт-Петербургского НИИЭМ (HBsAg, анти-ВГА, анти-НВс), фирмы "Organon Teknika" (анти-HBs). Анти-ВГА IgM детектировались коммерческим препаратом Нижегородского НИИЭМ в городской централизованной вирусологической лаборатории (зав. к.м.н. С.СВашукова).

Изучены и проанализированы материалы 3 крупных вспышек ВГС, возникших в 1991-1992 гг. в отделениях плазмафереза в городах Санкт-Петербург, Воронеж и Ташкент. При расследовании вспышек использованы методы эпидемиологического обследования очагов и эпидемиологического анализа заболеваемости, клинический осмотр больных, проанализированы результаты биохимических исследований и проведено лабораторное определение маркеров вирусов гепатитов А, В и С. Всего в анализ включены сведения о 55 больных и результаты обследования 389 контактных на маркеры ВГ.

Поскольку в литературе есть указания на значительные клинико-эпидемиало-шческие отличия "сывороточного" HBsAg-иегативного гепатита (СГАН) от верифицированного ВГВ (Кетиладзе Е.С., Фаворов М.О., 1980; Шляхтенко Л.И. и др., 1980), было предположено, что под диагнозом СГАН скрывается ВГС. В связи с этим, сравнительному эпидемиологическому анализу подвергнуты материалы о заболеваемости СГАН и ВГВ с 1978 по 1989 гг. В разработку включены сведения о 3051 больном СГАН и 13436 — ВГВ, официально зарегистрированных в отделе учета и регистрации Санкт-Петербургской дезинфекционной станции. В целом, эпидемиологический анализ СГ проводился на основе методических приемов, разработанных профессором Л.И.Шляхтенко с соавторами, и опубликованных ранее (1980, 1985, 1988 гг.). Кроме этого, 10 человек из числа перенесших HBsAg-негативный ПТГв 1985-1986 гг. обследованы клинически и лабо-раторно (активность АлАт, HBsAg, анти-ВГС).

По данным зарубежных специалистов (Alter Н. et al„ 1989 и др.) исходом острого ГС часто является ХГ. Оценка заболеваемости ХВГС прямыми методами пока затруднительна. Поэтому изучены клшшко-эпидемиологические особенности хронического гепатита неустановленной эгиолоши (ХГНЭ).Проведеи сравнительный ретроспективный эпидемиологический анализ ХГНЭ и ХВГВ за период 1978-1991 гг., включающий материалы о 7246 больных с впервые установленным ХГ. Кроме этого, 25 человек из числа больных с впервые диагностированным в 1990-1991 гг. ХГНЭ дополнительно обследованы на маркеры ВГВ (HBsAg, ДНК вируса ГВ) и ВГС (анти-ВГС) высокочувствительными методами.

Накопление баз данных, стагистическая обработка материалов методами вариационной статистики и графическое изображение результов проводилось па персональном компьютере IBM PC AT 286 с помощью пакетов прикладных программ FoxPro, Epilnfo, Statgraph, Harvardgraphix.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1 РАЗРАБОТКА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ВГС

Анализ результатов экспериментов показал, что все 10 синтезированных фрагментов белков вируса ГС из консервативных участков полнпротеина с разпой частотой обладали способностью специфически связываться с антителами, содержаптмпся в ацти-ВГС-нознтивных сыворотках (рисунок 1). Наиболее часто позитивные сыворотки реагировали с фрагментом коровою белка Р1 (86,1 ±2,6%) и белка NS4 Р6 (79.3±3.0%). Частот взаимодействия остальных пептидов с сыворотками оказалась существенно ниже и колебалась в пределах 17,0-62.6% (р< 0.0001). Интенсивность иммуноферментной реакции при взаимодействии отдельных пептидов с сыворотками, отражающая количественную характеристику определяемых антител (Вербов В.Н.. 1988), также была наиболее высокой при использовании иммуносорбента. иклгочающего пептидные фратенты Р1 и Р6. Средттий показатель S20/c (отношение оптической плотности в ИФА исследуемого образца. разведенного в 20 раз. к пороговом)'уровню cut оГ0 составил для пептида Р1 6,83±0.46. а для пептида Р6 — даже 8,38±0,48. что в 2-4,4 раза превышало соответствующие показатели для других фрагментов — 1.89-3.40 (р< 0,001).

ПЕПТИДЫ

Г*1 ЧАСТОТА ШЗ ИНТЕНСИВНОСТЬ

Рисунок 1 Частота и интенсивность реагирования аггги-ВГС позитивных сывороток с различными пептидами в ИФА

Изучение взаимодействия полученных пептидов с ашп-ВГС-поштшшымп сыворотками убедительно показало, что существует множество антигенных

детерминант, расположенных в разных частях полинротеииа вируса ГС. Это полностью согласуется с результатами зарубежных авторов, исследовавших сиптетические пептидные фрагменты белков вируса ГС (Yuki N. et al.; 1992, Ishida С. et al., 1993). Из изученной нами коллекции пептидов выделялись фрагменты, соответствующие антигенным детерминантам корового и NS4 белков, поскольку они наиболее часто взаимодействовали с позитивными но анти-ВГС сыворотками, а интенсивность реакции была самой высокой. Эти фрагменты вирусного полипротеина являются не только антшеннымн детерми-паптами, но и важными иммунодомипантными участками.

Изучение частоты перекрестного реагирования 267 анти-ВГС-нозитив-пых сывороток с фрагментами корового и NS4 белков показало высокую специфичность и чувствительность последних. 216 образной сывороток (80,9%) содержали одновременно анти-кор и aiiTH-NS4, 35 образцов (13,1%) специфично связывались только с пептидами из внутреннего антигена вируса ГС, а 16 (6,0%)— только с фрагментами NS4 белка. Полученные результаты продемонстрировали, что спектр антител к различным белкам вируса ГС у отдельных индивидуумов может значительно варьировать. Из этого следует что для полного выявления анти-ВГС в скринишовом ИФА необходимо использовать фрагменты как корового, так и NS4 белков. Это положение нашло свое отражение при конструировании конкретной им-муиоферментной тест-сисгемы, основой которой стали 3 пептида, представляющие антигенные детерминанты сердцевинного антигена (PI, Р2) и неструктурного белка NS4 (Рб).

Параллельный скрининг на анти-ВГС 1351 сыворотки крови с зарубежными тест-системами 2 поколения UBI HCV EIA, Ortho HCV 2.0 ELISA и с разработанным нами имупосорбентом показал высокую специфичность и чувствительность последнего. Расхождение результатов отмечено всею в 1,3-3,1%. При этом все положительные сыворотки по данным зарубежных тестов оказались положительными и в разработанном препарате.

Получение надежного препарата для диагностики ВГС, не уступающего по основным параметрам зарубежным аналогам 2 поколения, позволило более детально изучить основные проявления инфекционного и эпидемического процессов этой инфекции.

22 КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ МАНИФЕСТНЫМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ "С" С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ

На основании клинических проявлений заболевания и динамики фупкнноналытых проб печени у 1106 пациентов из 1275 обследованных (86,8%) установлен острый вирусный гепатит (ОВГ), а у 169 (13,2%)— хрош1ческий вирусный leiiann (ХВГ).

Этиологическая структура ОВГизучепной группы больных представлялась следующим образом: ВГЛ установлен у 437 человек (39,5%), ВГВ — у 253 (21,3%), ВГС — у 183 (16,6%). У 140 больных (12,6%) одновремешю выявлялись маркеры активпой репродукции вирусов ГА, ГВ наряду с анти-ВГС или без них. Так, у 28 человек (2,5%) обнаружены анти-ВГА IgM и апти-ВГС, у 90 (8,1%) — HBsAg и аити-ВГС, у 18 (1,6%) — HBsAg и анти-ВГА IgM. У 4-х больных в сыворотке крови одновременно обнаружены HBsAg, анги-ВГА IgM и апти-ВГС. У 111 пациентов (10,0%) с клинико-бнохимическнми признаками ОВГ не был выявлен ни один из определяемых маркеров, что не позволило угочпить этиологический диагноз заболевания.

Таким образом, доля ГС в этиологической структуре ОВГ у взрослых в Санкт-Петербурге в 1992-1993 it. оказалась существенной и лишь немного уступала ВГВ. На другах территориях бывшего СССР, где в последние годы целенаправленно изучалась этиологическая структура ОВГ у взрослых, доля ГС, как правило, была намного меньше и не превышала 1,0%-3,4% (Трецкая Т.А., 1993; Кострнца С.С., 1993). Значительная доля ГС среди больных ОВГ свидетельствует об интенсивной пиркуляшш вируса ГС в Санкт-Петербурге. В связи с этим представлялось важным определить эпидемиологические критерии диагностики ВГС, то есть выявить группы высокого риска заражения вирусом ГС с формированием острой манифестной инфекции.

Из 183 человек с диагнозом ОВГС на долю пациентов до 30 лет приходилось 86,9+2,6%, что в 6,6 раза превосходило удельный вес пациентов старше 30 лет — 13,1+2,6% (р< 0,001). Указанное различие наблюдалось как у мужчин (89,7% и 10,3% соответственно),так и у женщин(82,1% и 17,9% соответственно). В целом мужчин с диагнозом ОВГС — 116 человек (63,4+3,6%) было в 1,7 раза больше, чем женщин — 67 (36,6±3,6%) — р< 0,001, однако это различие было обусловлено только за счет возрастной группы до 30 лет (доля мужчин — 65,4%, женщин — 34,6%). Пациентов разного иола в возрасте старше 30 лег оказалось равное количество — по 12 человек.

Установлены существенные особенности социально-профессионального состава заболевших ОВГС. В целом наибольший удельный вес (41,5%) приходился на группу лиц без определенных занятий. Доля рабочих, студентов и учащихся была в 2-2,5 раза меньшей и составила 19,7% и 17,5% соответственно. Меньше всего больных ОВГС приходилось на ipyimy ИТР (9,8%) и лиц с другими профессиями (11,5%). Подобное распределение больных по социально-профессиональному признаку сохранялось в группе больных мужчин, но в этом случае не было выраженных различий между рабочими и лицами без определенных занятий (27,6% и 31,0% соответственно). В то же время доля неработающих женщин в сумме всех заболевших этого пола в 10 раз превосходила удельный вес рабочих (59,7% и 6,0% соответственно, р< 0,01).

Установлена необычная для ГВ структура путей передачи вируса ГС. Наибольшую долю (60,7%) составили пациенты, заразившиеся при внугривенном введении наркотических средств. 15,7% больных могли инфицироваться в условиях стационаров или поликлиник при многократном использовании не-стерильпого контамипировшшого инструментария или аппаратов, причиной заражения 6,6% лиц явилось переливание вируссодержащен крови. Еще у 5,5% больных также нельзя исключить ятрогенный характер заражения, так как в анамнезе у них имелись указания на единичные вмешательства в меди-ципских учреждениях. У 11,5% лиц с ОВГС путь передачи возбудителя остался неизвестным. У мужчин и женщин структура путей передачи вируса ГС практически не отличалась.

Подростки 15-19 лет и взрослые 20-29 лет, в основном, заразились вирусом ГС при манипуляциях, связанных с внутривенным введением наркотиков (109 из 159 пациентов этого возраста — 68,6%), а лица 30 лет и старше — при гемотрансфузиях и массивных парентеральных медицинских вмешательствах (20 из 24 больных — 83,4%).

Структура больных ОВГ, у которых одновременно выявлялись маркеры репродукции вирусов ГВ, ГА и анти-ВГС, по важнейшим эпидемиологическим критериям соответствовала таковой нри ОВГС, но с большей долей пациентов (86,9%), заразившихся при внутривенном введении наркотических препаратов.

В итоге можно выделить следующие эпидемиологаческие критерии диагно-стки ГС в совремегшый период времени: 1) возраст — подростки н взрослые 20-29 лет, 2) пол — мужской, 3) социально-профессиональный статус — липа без определенных занятий, рабочие, студепты и учащиеся, 4) способ заражения — через контамшшрованные вируссодержашей кровью иглы при внутривенном введении наркотических средств.

Анализ клинических проявлений и показателей основных биохимических тестов у изученного нами 61 больного ОВГС (32 мужчины и 29 женщин) позволяет в целом подтвердить отмеченные ранее для ВГНАНВ с парентеральным путем заражения особенности течения инфекционного процесса (Кетиладзе Е.С., Фа-воров М.О.; 1980, Ренгер Ф.Г. и др., 1983; Щнцара Я. и др., 1983; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1988; Hoofnagle J.H., 1981, ). У 48 пациентов заболевание протекало в желтушной форме, в большинстве случаев со слабо выраженной гипербшшрубинемией. Максимальный уровень общего билирубина достигал 100 и более мкмоль л. только у 16 человек (33,3%), а среднее значаще этою показателя составило 99,1±7,9 мкмоль л. (колебания от 30 до 196 мкмоль л.). Затяжной гипербилирубииемии не наблюдалось ни у одного пациента, а продолжительность желтушного периода в среднем составила 16,0±0,9 дней.

Явления шггоксикацш у больных как желтушной, гак и безжелтушной формами заболевания, были выражены умеренно, без признаков энцефалопатии.

У всех пациентов отмечалась гепатомегалня с увеличением размеров иече-ни по средне-ключичной линии на 1-3 см (в среднем 2,3±0,1 см). Только у 1 больного (1,6%), наряду с гепатомегалией отмечалась спленомегалия.

Практически у всех бальных паблюдался выраженный стшром цитолиза, одним из объективных критериев которого является повышение активности АлАт. Максимальная актпвпость АлАт определялась в пределах 7,049,0 ммоль л.ч. и в среднем составила 23,8±1,б ммоль л.ч. Высокая активность АлАт сохранялась непродолжительное время: к 10 дшо пребывания в стационаре в большинстве случаев паблюдалось резкое уменьшение активности этого фермента.

Белковые осадочиые пробы (тимоловая и сулемовая) у значительной части пациентов оставались в пределах физиологической нормы. Небольшое до 1,61,7 ед. снижение сулемового титра отмечепо лишь у 20 (32,8%) больных, а повышение тимоловой пробы до 6-16 ед.— у 33 (54,1%).

С учетом данных клинического наблюдения и динамики биохимических показателей у 30 человек (49,2%) форма тяжести оценена как ле1кая, а у 31 (50,8%)— как среднетяжелая.

Таким образом, клиническое течете заболевания и изменения основных биохимических показателей свидетельствуют о неглубоком поражении печени при остром ГС. Известно, что такой тип развития инфекционного процесса при ВГВ чаше завершается формированием хроническом нерсистирую-шей инфекции ( Соринсон С.Н., 1987; Шувалова Е.П., 1990).

В амбулаторных условиях обследовано 10 пациенток, перенесших ОВГС 7-8 лет назад. Опн выбраны нами из накопительной картотеки больных с "сывороточным" HBsAg-негативным гепатитом в городе. У всех были выявлены анти-ВГС и отмечалось незначительное повышение активности АлАт (0,9-3.2 ммоль л.ч.), что свидетельствовало о продолжающемся патологическом процессе в печени, принявшем хронический характер. На это же указывали, наблюдавшаяся у всех гепатомегалня, а у 5 из них и спленомегалня. У 6 обследованных установлено наличие телеашиэктазий или сосудистых "звездочек". Это наблюдение подтверждает в определенной мере выводы зарубежных нсследоиак-леи о высоких хрониогенных потенциях вируса ГС (Alter Н. et al„ 1989, Alter М. et а!.. 1992).

Нередкий исход ОВГС в хроническую персистирующую инфекцию предопределил существование большого количества больных ХВГС в Санкт-Петербурге. Из 169 человек с установленным в 1992-1993 гг. в условиях инфекционного стационара диагнозом "хронический вирусный гепатит" у 59 (34,9%) определялся HBsAg, что наряду с клиннко-биохимическими показателями позволило диагностировать ХВГВ. У 40 больных (23,7%) выявлены только маркеры ГС анти-ВГС, свидетельствующие об этнологической связи заболевания с вирусом ГС. У 6 человек (3,6%) одновременно детектировались HBsAg и анти-ВГС. У 64 больных (37,8%) HBsAg и анти-ВГС не обнаружены, что не

позволило че тко связать ХГ с определенным вирусным агентом. Сходная этнологическая структура ХВГ была получена на других территориях бывшего СССР (Фаворов М.О. и др., 1992).Таким образом, доля больных ГС в структуре хронических гепатитов лишь в 1,5 раза уступала ГВ.

Распределение больных ХВГС по возрастному, половому, социально-профессиональному признаку, а также вероятным путям их заражения, в основном, соответствовало таковому при ОВГС.Это подтверждает тесную взаимосвязь острых и хропических вариантов инфекции. Анги-ВГС у больных ХВГ чаще выявлялись в возрасте до 30 лет (48,7%) по сравнению с более старшими пациентами ■— 20,8% (р< 0,01), у мужчин (34,1%) по сравнению с женщинами — 19,2%(р< 0,05). 32 пациента из 40 (80,0%) имели в анамнезе гемотрансфу-зии, а также массивные медицинские и немедицинские (введение наркотиков) парентеральные вмешательсгва.Наиболышш удельный вес составили рабочие (27,5%) и лица без определенных занятий (32,5%).

Анализ клинико-биохимических показателей у 26 больных ХВГС (6 жен-шин и 20 мужчин) показал наличие у них более выраженных изменений со стороны печени но сравнению с ОВГС. У всех пациентов отмечалась значительная гепатомегалия с увеличением размеров печени по средне-ключичной линии на 2-15 см (в среднем 4,0+0,6 см), а у 16 из них (61,5%)— и спленоме-галия. У 18 больных (69,2%) на кожных покровах имелись телеаншэктазии или сосудистые "звездочки".

Биохимические тесты свидетельствовали об имеющем место обострении патологического процесса у всех больных ХВГС. Активность АлАт у них оказалась умереппо повышенной в пределах 1,9-13,6 ммоль л.ч. (в среднем 4,7+0.9 ммоль л.ч.). У 11 человек отмечалась желтуха, длительность которой в среднем составила 11,3±1,2 для. Содержание общего билирубина у большинства пациентов колебалось в пределах 30-88 мкмоль л., однако у 3 оно превысило 100 мкмиль л. Сулемовый титр оказался сниженным у 13 человек (50%), а среднее значение этого показателя (1,69±0,07 ед.) достоверно отличалось от соответствующею у больных ОВГС (р< 0,05). Различий в частоте изменения и среднем значении тимоловой пробы у больных ХВГС и ОВГС пе отмечалось.

Таким образом, важными дифференциально-диагностическими критериями ХВГС в стадии обострения, отличающими ею от ОВГС, следует признать значительную гепатомегалию, часто сопровождающуюся спленомегалией, наличие малых "печеночных знаков", а также умеренное повышение активности АлАт и снижение сулемового титра.

При определении этиологической структуры ОВГ у 122 больных (11,0%) были одновременно выявлены маркеры репродукции вирусов ГВ, ГА и анш-ВГС, что не исключало вероятность у них смешанной инфекции. Поскольку ГВ, как и ГС протекает в острой и хронической Форме, а ГА — только в острой, не нскшоче-

ны самые разные варианты микст-инфекции (конпфекция, суперинфекция), что, несомненно, отражается на общей клинической картине забалеваши и изменениях биохимических показателен. В связи с указанным, проанализированы основные клипнко-лабораторные показатели у 41 больного с HBsAg и анта-ВГС (группа А), а также у 14 — с анти-ВГА IgM и анти-ВГС (группа В). У всех этих пациентов наблюдалась желтушная форма болезни с ярко выраженным синдромом цитолиза, что подтверждало остроту ипфекциошюго процесса. При этом в группе А максимальные показатели активности АлАт у больных колебались от 11,9 до 52,8 ммоль л.ч. ( в средпем 32,8±1,8 ммоль л.ч.), что достоверно выше, чем у бальных ОВГС (р< 0,001). Максимальные показатели общего билирубина у пациентов этой группы также оказались достоверно более высокими, чем при ОВГС (в среднем 190±21,б мкмоль л.ч., р<0,001), а средняя длительность гипер-билирубинсмии у них более чем в 2 раза превосходила соответствующие сроки у больных ОВГС (34,3±2,8 дня, р< 0,001). У значительной части больных оказались измененными сулемовая (76,2%) и тимоловая (92,9%) пробы, а сред1ше показатели этих проб достоверно отличались от таковых при ОВГС (1,61+0,03 ед.— сулемовый титр, 13,0+0,1 ед,—тимоловая проба; р< 0,001).По данным А.Ф.Блюге-ра и И.Н.Новицкош (1988) для ГВ пе характерно столь частое отклонение показателей тимоловой пробы.

Практически у всех бальных группы А имела место значительная генатоме-галия (увеличение размеров печени в среднем на 4,3^0,3 см), а у 19 человек (46,3%)— спленомегалия. Таким образом, в целом изменения биохимических показателей и клинические данные указывали на более глубокое поражение печени у больных с одновременным выявлением HBsAg и анти-ВГС но сравнению с больными ОВГС. Как следствие, клиника заболевания у большинства пациентов этой группы оценена как среднетяжелая (80,5%), а у 3 больных (7,3%) как тяжелая. У одного из этих трех больных развилась печеночная кома с летальным исходом. У 14 больных группы В с маркерами ocrpoi о ГА и анти-ВГС также имелись достоверные отличия от ОВГС в изменении белковых осадочных проб. Гепатомегалия носила более выраженный характер, а у 4 пациентов (28,6%) отмечалась спленомегалия. Средине показатели максимальной активное™ АлАт (29,8+3,9 ммояь л.ч.) и содержания общего билирубина (127,0+12,6 мкмоль л.) оказались выше, чем у больных ОВГС, однако это различие статистически неубедительно (р> 0,05). Тяжесть заболевания у 11 из 14 человек оценена как среднетяжелая, и лишь у 3, как легкая.

При этиологической расшифровке диагноза определенное значите может иметь динамика маркеров в процессе развития инфекдии.Опираясь на материалы зарубежных исследований,можно придти к выводу, что антитела к короному антшену вируса ЛС появляются раньше, чем антитела к белку С-100, то есть к неструктурной части вирусного полипротеина (Hosein В. et al., 1991 ; Wang J.T. et al., 1992).

При обследовании 22 больных ОВГС, заразившихся в условиях отделения нлазмафереза, на антитела к отдельным антигенам вируса в тесте LiaTek HCV (Organon Teknika) в среднем па 32 день болезни у всех были выявлены анти-коровые антитела и лишь у 3 (13,6%) — анти-NS. 16 пациентов, перенесших ОВГС, были обследованы в динамике через 71-322 дня от момента выявления или даты заболевания. У всех больных и на этих сроках анти-ВГС продолжали определяться, однако структура антител перетерпела изменения. Наряду с антителами к коровому антигену у всех больных, у 14 человек (87,5%) выявлены анти-NS, в основном, к неструктурному белку NS4.

Изучение структуры анти-ВГС у 6 больных ХВГС, проведенное также в тесте LiaTek HCV, показало наличие у всех анти-коровых антител и у 5— анти-NS, то есть также как у больных ОВГС в стадии поздней реконвалесценции.

61 больной ОВГС и 26 — ХВГС из числа выявленных в стационаре были обследованы на наличие антител класса IgG к коровому и NS4 белкам с помощью ИФА па основе полученных нами иммуносорбентов с использованием синтетических пептидов. Исследование сывороток пациентов с острым ГС проведено в среднем на 27 день болезни (6-48 день). При этом во всех образцах обнаружены антитела к коровому белку, тогда как антH-NS4 — только в 39 (63,9%). Количественное содержание антител к указанным белкам в условных единицах S20/c различалось. Средний показатель для анти-коровых антител составил 7,0+0,7 и почта в 2 раза превысил соответствующий показатель для aiiTH-NS4 — 3,6±0,5 (р< 0,001).

У больных ХВГС наблюдалась иная картина. У большинства обследованных (88,5%) одновременно выявлялись антитела к обоим белкам, а средние их количественные показатели статистически не отличались между собой (7,3±1,4 и 10,1+1,2 соответственно для анти-кор и airra-NS4, р> 0,05). У 3 пациентов (11,5%) антитела к коровому антигену не выявлялись, а детектировались только aHTH-NS4. Похожее наблюдение описано H.Okamoto et al.(1990) при сравнительном изучении выявления антител к коровому и С-100 белкам.

Оценивая результаты исследований, выполненных с помощью различных диагностических препаратов, можно заключить, что в целом существует определенная динамика аптителообразования к разным вирусспецифическим белкам. Антитела класса IgG к коровому антигену вируса ГС (анти-ВГС-кор IgG) появляются у значительной части больных ОВГС на ранних сроках и быстрее достигают более высоких тигров. Они сохраняются и на последующих стадиях развития инфекционного процесса, однако иногда не определяют ся доступными методами. В такой ситуации по нашим наблюдениям единственными циркулирующими антителами у больных ХВГС являлись aimi-NS4.

Определите антител к разным белкам вируса ГС может быть полезно и при оценке стадии инфекционного процесса у больных острым гепатитом с

одновремеппым выявлением маркеров репродукции вирусов ГВ, ГА и суммарных апти-ВГС. При обследовании 41 больного с одновременной циркуляцией HBsAg и апти-ВГС установлено, что у 12 (29,3%) человек явно превалировали анти-ВГС кор IgG над anra-NS4 этого же класса, то есть наблюдалась качественно сходная с ОВГС ситуация. У других 29 пациентов титры антител к обоим белкам были одинаково высокими, что указывало, также как и при ХВГС, на определенную давность инфицирования вирусом ГС. Подобная группировка оказалась возможной и у больных с одновременным выявлением анти-ВГА IgM и анти-ВГС. У 3 больных из 14 (21,4%) распределение антител к разным белкам вируса ГС соответствовало острому, а у 11 (78,6%) - хроническому ГС или перенесенному ранее ГС. *

Такая групировка бальных носит условный характер, так как при смешанной шг-фекции может имеет место сложное взаимоотношение между разными возбудителями, которое, несомненно, оказывает влияние и на гуморальный иммунный ответ.

Более надежным способом определения репродукции вируса ГС у пагшенгов с аггпг-ВГС является выявлепие специфической вирусной РНК в сыворотке крови, но возможен иной методический подход, который успешно применяется в диагностике других ВГ — определение антител класса IgM к наиболее важным антигенам. Поскольку при В ГС ранними являются антитела IgG к корою му антигену, целесообразно исследовать сыворотки крови па антитела IgM к этому белку (атпи-ВГОкор IgM). При обследовании 30 больных ОВГС в первые две декады болезгш антн-ВГС-кор IgM в ИФА гга основе ситгтепгческого пептида PI были выявлены у 26 (86,7%), что подтверждает наличие острой стадии болезгш у большинства пациентов с этим диагнозом. Титры атптел класса IgM в целом оказались невысокими. Показатель отношения оптической плотности образца, разведенного в 100 раз, к пороговому уровню cut off (S100/c) в среднем составил 1,75±0,09. Наблюдалось закономерное снижение тигра анти-ВГС-кор IgM в динамике. На 3-4 декаде болезгш укатанные агггитела выявлялись лишь у 14 из 30 (46,7%), а среднее значение показателя SlOO/c составило 1,16+0,05, что достоверно тгиже, чем в первые декады (р< 0,05).

Динамика антн-ВГС-кор IgG у этих же больных имела прямо противоположную тенденцию. В первые декады болезгги средний показатель S20/c составлял 3,1+0,1, а на 3-4 декаде оп достигал 8,0±0,2 (р< 0,01), то есть наблюдалась явггая тенденция к росту титра антител этого класса (рисунок 2).

Анти-ВГС-кор IgM выявлялись у 8 из 15 обследованных больных ХВГС (53,3%), что свидетельствовало об имеющей место активной репродукции вируса. Нагни наблюдения о выявлении антител класса IgM к коровому белку вируса ГС у болышгх хроническим ГС согласуются с даттымп шведских исследователей (Hollslivm U. ct al., 1993) и указывают па значегше вирусного размножеггия в активизации хронического процесса. Титры атгпг-ВГС-кор IgM у больпых ХВГС также как и у пациенток с острым ГС были невысокими (среднее значегше SlOQ/c составило 1,59+0,13). В огли-

чис отОВЛС при хроническом ГС практически у всех больных (7 из 8) 1£М антитела продолжали выявляться в течение всего периода пребывания в стационаре. Отчетливой динамики количествешюго содержания анти-ВГС-кор у этих пациентов также не установлено (БЖс 6,35+1,6 в первые дни стационарного лечения и 7.60+1,9 — па третьей декаде).

АлАт ЫМОЛЬ Л Ч

ТИТР АНТИТКЛ

НВвА«-

свлкзенка. -

200

160

100

50

в 10 12 14 1в 18 20 22 24 2в 28 30 32 34 Зв 33 40 42 44 ДНИ ВОЛКЗНИ

ашя-ют оова до АНГЯ-ЯСТ им 1сО ЖЕЛТУХА.

ВВ АНГИ-НСУ ООМ ДО

Рисунок 2 Динамика клшшко-лабораторных показателей при остром кпати-те С (и.б. 4527)

При обследовании па анта-ВГС-кор ^М 21 болыюго с предполагаемой смешанной инфекцией (16 — ВГВ+ВГС и 5 — ВГА+ВГС) эта щпитела выявлены у 9 из них, в том числе у одного одновременно с анти-ВГА ^М и у 8 — с HBsAg. Динамика аити-ВГС-кор различных классов была похожей у 6 бальных с таковой при ОВГС, а у 3— при ХВГС. Полученные материалы свидетельствуют о том, что при одновременном обнаружении маркеров репродукции вирусов ГВ, ГА и анти-В ГС у бальных может иметь место испитая смешанная инфекция (коинфегашя) и различные варианта суперинфекции. Необходимо ошетигь, что наблюдаемый нами летальный исход у 1 пациента с одповременпым выявлением HBsAg и анти-ВГС по динамике антител и ^М к коровому белку вируса ГС был связан с коинфекцией.

Таким образом, манифестные формы ВГС с острым и хроническим течегшем имеют свои клшшко-эпндемиалогические особенности, поэтому для диагностики должен использоваться комплекс критериев, включая эпидемиологические, клишко-бшшг-мические и серологические.

2.3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

Известно, что для ВГА и ВГВ характерно преобладание бессимптомных, стертых и безжелтупшых вариантов инфекции (Ананьев В.А., 1982; Шляхтен-ко Л.И. и др., 1990). Не исключено, что эта закономерность имеет место и при ВГС. В этих условиях дня правильной оценки истиппой распространенности ипФекции необходимо, наряду с изучением манифестных форм заболевания, проводить сероэпидемиологические исследования, включающие определение аптител к антигенам возбудителей у различных групп населения.

Обследование 505 жителей Санкт-Петербурга, не относящихся к группам риска, на анти-ВГА, анти-HBs, апти-НВс и анти-ВГС показало, что наиболее часто (67,7%) у здорового населения города выявлялись антитела к вирусу ГА. В отличие от ГА, доля населения с антителами к вирусу ГВ выглядела менее впушительно.Суммарно апти-HBs и анти-НВс у обследованных в целом определялись в 33,1%, то есть в 2 раза реже, чем анти-ВГА — (pcO.OOl).

В иммунологической структуре здорового населения Санкт-Петербурга доля лиц с антителами к вирусу ГС резко отличалась от таковой для ГА и ГВ. Частота выявления анти-ВГС в целом составила 1,2±0,5%, что в 30-60 раз уступало соответствующим показателям для анти-ВГВ и анти-ВГА. Не установлено различий между частотой анти-ВГС у детей и взрослых — 1,3% и 1,1% соответствеппо.

Таким образом, значительная часть населения вовлекается в эпидемический процесс ВГА. Это обусловлено легкостью распространения возбудителя при помощи достаточно активных путей передачи (бытовой, водный, пищевой). Вирусный ГВ — инфекция с принципиально отличным гемо-контактным механизмом передачи (Шляхтенко Л.И.и др., 1990) распространяется также достаточно интенсивно, что может быть объяснено действием разнообразных путей передачи, включая естественные (Шляхтенко Л.И. и др., 1984, 1985, 1990; Шахгильдян И.В. и др., 1985; Kashiwagi S., 1984).ВГС и ВГВ могут быть объединены в одну группу ипфекцин по определяющему признаку — механизму передачи возбудителя. Существенные различия в иммуноструктуре населения к вирусам ГВ и ГС, установленные нами в Санкт-Петербурге, согласуются с наблюдениями авторов, проводившими аналогичные исследования на друтх территориях (Сычев A.B., Михайлов М.И., 1993; Domingo Е. et al., 1993; Ellis L. et al., 1990; Chainuvati Т. et al., 1993). Они свидетельствуют о значительных различиях в эпидемиологии этих инфекций.

Если предположение о том. что манифестная заболеваемость ВГС, как и другими ВГ, отражает лишь незначительную часть эпидемического процесса верпо, то в определенных группах населения должна существовать интенсивная циркуляция вируса ГС. Для уточнения групп риска на анти-ВГС было

обследовано 3734 человека, включая доноров крови, нацистов различных стационаров, беременных и другие контишенты. Частота выявления анти-ВГС в указанных группах значительно колебалась (рисунок 3 ). По этому показателю всех обследованных можно условно разделить на 3 группы. С наибольшей частотой (1 труппа) анти-ВГС выявлялись у больных различными заболеваниями, получавшими но жнзиештым показаниям кровь и ее препараты — больные гемофилией (75,4%), пациенты отделений хронического гемодиализа (36,7%), оикогематолошческне больные — дети с хроническим лейкозом (28,2%). Эти показатели в 23-62 раза превышали таковые у здорового населения города — 1,2% (р<0,001). Ведущая роль гемотрансфузий в инфицировании вирусом ГС указанных больных не вызывает сомнений. Особенно отчетливо действие этого пути передачи демонстрируют показатели анти-ВГС у больных гемофилией, которые находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания и количества переливаний факторов свертывания в год. Пациенты с легким течетшеми заболевания, получавшие препараты свертывания в среднем 1 раз в год, имели анти-ВГС в 27,3%. При тяжелой форме болезни соответствующие показатели достигали — 30,3 раза в юд и 96,8% (р<0,()01). Следует отмстить, что высокие показатели частоты анти-ВГС в указанных труппах установлены практически во всех регионах мира (Голосова Т.В. и др.,1991; Сычев А.В., Михайлов М.И.. 1993; Кострина С.С.,1993; Makris М. ct al..1990; Esteban J. et'al.,1989.; Chen D.C. et al.,1990: Widell A. et al.,1991).

Во вторую грушу включены нацисты ратгнчных ciarjioiia¡x)B (ортопедического, экспертизы трудоспособности, туберкулезного), а также контактные в очагах ХВГС и кадровые доноры крови. Частота анги-ВГС у этих обследованных оказалась доеюнер-но более высокой (4,0-15,0%), чем в здоровой популяции населения, однако всего в 312.5 раза. Заражегше вирусом ГС нацистов клиник в 16,б%-95.8% было связано с гемогрансфушями, а в остальных случаях — с длительным и многократным етагшо-нарньтм лечением.

Особый интерес вызвшш материалы исследования, показавшие высокую частоту выяшгения атгш-ВГС (15,0%) у соприкасавшихся с бштлыми ХВПС в условиях бытовою обгпегшя. Это может свидетельствовать о реализации естественных нугей передачи в быту. Однако летали их- изучение анамнестических данных позволило установить, «по 4 гп 6 анти-ВРС-гкшппшых (хшслиешшков бальных ХВГС могли инфицироваться вирусом ГС при различных других обстоятельствах (неоднократное лечение в стационарах, получение гемотрансфузий, внутривенное введение нарконг-ков). В inoie, внутрисемейное заражение, более вероятно, ио-впшмому, могло имел, место только у 2 супругов. Эш материалы нуждаются tí дальнейшем накоплении, однако подтверждают в определенной мере выводы некоторых исследователей (Akali-aire Y. ct al., 1992: Kao J.-H. et al., 1992; Demelia L. ct al., 1993) о ведущем значении половою пуш в естественной несдаче вируса ГС.

НА 100 ОО -Л-

во Л'

ГРУППЫ

Рисунок 3 Частота выявления анти-ВГС среди лиц, относящихся к группам риска в Санкт-Петербурге в 1992-1993 гг.

№ Группа обследованных Количество обследованных Выявлены анти-ВГС

абс. на 100

1 Здоровые взрослые 273 3 1,1±0,6

(контрольная группа)

2 Здоровые дети 232 3 1,3+0,7

(контрольная группа)

3 Беременпые женщины 1089 8 0,7+0,3

4 Медицинские работники 257 3 1,2±0,7

5 Безвозмездные доноры 473 5 1,1±0,5

6 Кадровые доноры 651 26 *4,0±0,8

7 Пацвенты туберкулезных 500 27 *5,4±1,0

клиник

8 Пациенты клиник 154 12 ♦7,8+2,2

Института экспертизы

трудоспособности

9 Пациенты клиник НИИ 165 24 *14,5±2,7

протезирования

10 Контактные в очагах 40 6 *15,0±5,6

ХВГС

11 Дети-больные хропичес- 78 22 *28,2±5,1

ким лейкозом

12 Пацнеиты отделений 60 22 *36,7±6,2

хронического гемодиа-

лиза

13 Бальвые гемофилией 53 40 *75,4+5,8

* - показатели достоверно отличаются от контрольной группы

Наименьшая частота анти-ВГС, не отличающаяся от здорового населения, установлена у беременных женщин (0,7%), медицинских работников (1,2%) и безвозмездных доноров (1,1%). Формально эта часть населения гге может быть отнесена к группам высокого риска заражения вирусом ГС, однако не вызывает сомнений роль доноров в распространении инфекции, а бсрсмештые женщины с наличием анти-ВГС, по данным зарубежных исследователей, могут явиться источниками инфекции для новорожденных (Thaler М.М. et al„ 1991). Медицинские работники, непосредственно работающие с кровью, могут инфицироваться вирусом ГС при случайной инокуляции. Об этом свидетельствуют наши наблюдения, показавшие более высокую частоту анти-ВГС (6,3%) у лаборантов клинико-диагностической лаборатории.

Таким образом, обследование на анпг-ВГС лиц, относящихся к группам высокого риска заражения, наглядно продемонстрировало, что наиболее интенсивно в эпидемический процесс вовлекаются пациенты, получавшие кровь и ее ирепараты. Это свидетельствует о том, что для эффективного заражения необходимым условием является введение значительных доз вируса непосредственно в кровь восприимчивого субъекта. На это же указывают материалы анализа структуры путей передачи возбудителя у больных манифестными формами ВГС. Риск заражения достаточно высок и при различных медицинских манипуляциях, однако он значительно ниже, чем при гемотрансфузиях.

Материалы специальных исследований показали, что концентрация вируса при ГС незначительна и, как правило, не превышает 2-4 lg вирусных частиц в 1 мл крови (Weiner A.J. et al., 1990), а сам возбудитель неустойчив в окружающей среде (Тео C.G., 1992). В такой ситуации распространение вируса естественными путями крайне затруднено. Условня для естественной передачи возбудителя могут, по-видимому, иметь место лишь в ограниченных ситуациях, связанных с прямым контактом с кровью и кровь-содержащими секретами при значительном количестве вирионов (половая передача, передача от инфицированной матери новорожденному в родах и т.д.). В связи с трудностью естественной передачи единственным адаптационным механизмом, способствующим сохранению вируса ГС как биологического вида, следует признать хронизацнго патологического процесса и формирование персистирующей инфекции. Это положение согласуется с ранее выдвинутой В.М.Ждановым и Д.К.Львовым (1984) концепцией эволюции вируса ГВ. Указанный механизм адаптации, для вируса ГС выражен еще в большей степени, чем для вируса ГВ. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования зарубежных специалистов (Alter H.J. et al. 1989; Alter M., 1993 ) и наши наблюдения.

Лица со скрытопротекаюгцим хроническим гепатитом С стагговятся особен но опасными источниками инфекции, если попадают в число доноров крови

Известно, что в России, как и во многих других странах, существует 2 основных категории доноров — коммерческие и безвозмездные (доноры резерва). Последние, как правило, сдают кровь нерегулярно, и, следовательно, подвергаются парентеральным вмешательствам значительно реже, чем коммерческие доноры. Частота обнаружения анти-ВГС у них не отличалась от показателей здорового взрослого населения. В то же время при обследовашш 651 коммерческого донора с неизмененными функциональными пробами печени анти-ВГС выявлены у 26 из них (4,0±0,8%), что достоверно в 3,6 раза превышало частоту обнаружения этого маркера у безвозмездных доноров 1,1+0,5% (р<0,05). Это существенное различие показателей позволяет отнести кадровых доноров к группам риска. Более высокая инфицированное гь коммерческих доноров по сравнению с безвозмездными отмечается и в США (Dawson J.G. et al., 1991).

В группе коммерческих доноров установлено увеличение с возрастом частота анти-ВГС. Улиц до 30 лет показатель составил 1,1+1,1%, тогда как в последующих возрастных группах — 4,5+0,9% (р<0,05). Нарастапие частоты обнаружения анти-ВГС у кадровых доноров с возрастом, по-видимому, отражает процесс "накопления" серопозитивных лиц. Не исключепо, что у части из них сформировался хронический гепатит. Косвенным доказательством этого служит то, что анти-ВГС у кадровых допоров чаще выявлялись у мужчин (4,8±1,0%), чем у женщин —1,7±1,0% (р< 0,05). Известно, что ХВГ чаще формируется у лиц мужского пола по сравнению с жешцинами (Шляхтенко Л.И., 1980; Нечаев В.В., 1988 ). Преобладание мужчин с манифестным ХВГС над женщинами с этим диапюзом было продемонстрировано и нашими исследованиями. Одним из показателей наличия хронического поражения печени у доноров с анти-ВГС является умерешю повышенная активность аланинаминотрансферазы (Alberti A. et al., 1991). При обследовании 82 коммерческих доноров с повышенной АлАт получена прямая зависимость между показателями активпости этого фермента и обнаружением анти-ВГС. В целом анти-ВГС детектировались у доноров с повышенной трансамина-зой в 24,4%, то есть в 6 раз чаще, чем у лиц с нормальными функциональными пробами печени (р< 0,001).

Таким образом, установлена значительная ипфицированность вирусом ГС коммерческих допоров крови. Возрастно-половое распределение показателей анти-ВГС у них может свидетельствовать о давности заражения. До проведения обязательного обследования доноров на антитела к вирусу ГС определенная часть инфицированных этим возбудителем могла быть выявлена но гесту на активность АлАт. Биохимически "молчащие" доноры, инфицированные вирусом ГС, представляли реальную угрозу как источники инфекции не только для реципиентов, но и при определенных обстоятельсгвах для других доноров. На это указывают круппые вспышки ГС в отделениях плазмафереза.

Проведенный нами клинико-эпидемиологический анализ 3 вснышек групповых заболеваний ВГ доноров плазмы с использованием методов специфической лабораторной диагностики показал, что все они были связаны с вирусом ГС и имели характерные черты динамического развития. Выделено 3 стадии развития эпидемического процесса ГС в отделениях плазмафереза (схе ма 2). Первая скрытая стадия может быть охарактеризована как вялотекущий эпидемический процесс, продолжающийся длительное время и сопровождающийся постепенным накоплением в донорском коллективе невыявленных больных хронической ВГС-инфекцией. Об этом свидетельствует установление диагноза ХВГС у 5 из 11 (45,5%) доноров с впервые активно выявленными анти-ВГС во время обследования контактных при эпидемиологическом расследовании одной из вснышек.

Схема 2 Схема развития эпидемического процесса вирусного гепатита С в отделениях плазмафереза

Возникновению 2 стадии предшествовало внедрение во всех рассмотренных случаях двойного плазмафереза, что при наличии скрытых источников инфекции способствовало распространению вируса, резкому увеличению интенсивности его циркуляции и манифестации эпидемического процесса. На этой стадии начинается регистрация заболеваний, а показатели заболеваемости резко увеличиваются (2,3-2,8 па 100 доноров). При этом, как правило, вначале регистрируются клинически выражепные (желтушные) формы, а в последствии, при подключении методов активного выявления, и безжелтуш-

■ВМЩВРОВШВШ ШРУСОН ГС

пые. Количество последних значительно превосходит желтуншые формы. Частота выявления анти-ВГС у контактных доноров достигала 12,1-33,0%, что в 5-12 раз превышало показатели заболеваемости. В связи с проведением противоэпидемических мероприятий начинается третья стадия — постепенно массовая регистрация заболеваний прекращается, а эпидемический процесс переходит в стадию постэпидемического развития. Эпидемический процесс ГС на этой стадии может продолжать развиваться в 2 направлениях: за пределами отделения плазмафереза и внутри отделения плазмафереза. Поскольку у значительного числа лиц, перенесших ОВГС, развивается хронический процесс, опи представляют реальную угрозу как источпики инфекции в других медицинских и иемедиципских учреждениях, в которых реально существует опасность парентеральпой передачи возбудителя.

Если противоэпидемические мероприятия при ликвидации очаг-а группового заболевания ГС в отделении плазмафереза были неполными, эпидемический процесс продолжает развиваться внутри отделения. Об этом свидетельствуют, например, результаты обследования плазмадоноров одного из учреждений, проведеггао-го через 2 месяца после регистрации последнего случая ГС. Анти-ВГС были выявлены у 10 из 38 плазмодоноров (26,3%) с повышенной АлАт.

Таким образом, анализ групповых заболеваний ГС показал все многообразие проявлений процесса взаимодействия возбудителя и хозяина на различном уровне. Инфекциоппый процесс характеризовался выраженным полиморфизмом клинических проявлений от стертых безжелтушных до ярких манифестных и хронических форм, что в итоге отразилось на особенностях проявлений эпидемического процесса, выразившихся в стадийности его развития.

Выявление в 1992-1993 гг. больных ХВГС среди различных групп населения свидетельствует о том, что вирус ГС циркулирует в Санкт-Петербурге давно. Установление интенсивности этой циркуляции в предшествующие годы прямыми методами было невозможно, так как не существовало методов диагностики ВГС и его регистрации. Однако, после внедрения в 1978 г. обязательного обследования всех больных ВГ на НВяАй группа пациентов, которым по клинико-эпидемиологическим критериям мог быть поставлен диагноз "сывороточного" гепатита, разделилась на 2 подгруппы: больных HBsAg-пoзитивным "сывороточным" гепатитом (гепатитом В) и больных НВвАд-негативным "сывороточным" гепатитом (СГАН). Можно было предположить, что под диагнозом СГАН на самом деле скрывался ВГС, тем более, что исследованиями клиницистов и эпидемиологов, выполненными в начале 80-х годов были установлены значительные клини-ко-эпидемиологические отличия СГАН от ВГВ (Кетнладзе Е.С.. Фаворов М.О., 1980; Шляхтенко Л.И. и др., 1980, 1982).

Ретроспективный сравнительный анализ манифестной заболеваемости ГВ и СТАН в Санкт-Петербурге за 12 леший период (1978-1989) позволил установить как сходства, так и существенные различия в развитии эпидемического процесса.

Многолетняя динамика заболеваемости ГВ имела ярко выраженную тенденцию к росту — от 12,9 О/оооо в 1978 г. до 27,4 0/оооо в 1989 г. В то же время заболеваемость СГАН была стабильной на уровне 4-5 О/оооо, а число заболеваний колебалось от 205 до 245 в год.

В отличие от ГВ, при котором показатели заболеваемости детей 1 -2 и 3-6 лет были одними из самых высоких (30-40 О/оооо), заболеваемость СГАН в этой возрастной группе была самой низкой (1-2 О/оооо) и в 3,5-4,5 раза уступала подросткам и взрослым 20-39 лет.

При анализе частоты выявления анти-ВГС у больных ВГ разного возраста в 1992-1993 гг. установлено сходное с заболеваемостью СГАН распределение показателей. Анти-ВГС обнаружены только у 2,7% больных ВГ детей 1-14 лет, что оказалось в 10 раз меньше, чем у взрослых - 27,9% (р< 0,001).

В настоящее время особенность ГВ, выражающаяся в интенсивном вовлечении в эпидемический процесс детей, нашла свое объяснение в эпидемиологической концепции этой инфекции (Шляхтенко Л.И., 1985 , 1990) в которой важное значение отводится естественным путям перечи вируса ГВ для сохранения его как биологического вида. При анализе структуры путей передачи возбудителей ГВ и СГАН установлены существенные отличия, особенно за счет групп больных, не имевших в анамнезе парентеральных вмешательств и заразившихся при гемотрансфузиях. Доля больных предположительно заразившихся естественными путями при ГВ в конце 80-х годов достигала 40%, тогда как при СГАН в эти же годы она не превышала 18%. Роль гемотрансфу-зий в передаче вируса ГВ установлена у 12,1% больных в начале 80-х годов, а к концу этого десятилетия — только у 7,1%, то есть имела место положительная динамика, связанная с улучшением отбора допоров, вследствие внедрения высокочувствительных методов определения у них HBsAg. Указанное мероприятие никаким образом не отразилось па доле больных СГАН, заразившихся при переливаниях крови. Она во все анализируемые годы оставалась на уровне 25,1-31,2%, что в 2-4 раза выше соответствующего показателя при ГВ.

В итоге, в структуре путей передачи возбудителя СГАН преобладали медицинские парентеральные вмешательства. Искусственные нуга передачи, как это было установлено нами при анализе острых манифестных Форм, доминируют и при ВГС.

Выявленные отличительные от ГВ особенности динамики эпидемического процесса СГАН, возрастного распределения заболеваемости, а также структуры путей передачи свидетельствуют об этиологической самостоятельности инфекции, скрывавшейся под диагнозом СГАН. Поскольку распределение повозрастных показателей заболеваемости СГАН в 80-е годы и

частоты выявления анти-ВГС у больных ОВГ в современный период, а также структура путей передачи возбудителя СГАН и вируса ГС качественно совпадают, представлялось возможным предположить, что под диагнозом СГАН скрывался гепатит С. Обследование на апти-ВГС 10 человек, заболевших НВяАд-пегативным посттрансфузиоппым гепатитом в 19851986 гг., позволило подтвердить, что все опи перепесли ВГС. Ретроспективный анализ историй болезни этих пациентов показал, что основные клпнико-лабораторпые показатели, отражающие особенности течения болезни, полностью соответствовали таковым у больных посттрансфузион-ным ГС в современный период (1992-1993 гг.).

Таким образом, результата обследования на апти-ВГС больных, перенесших в середине 80-х годов НВзАё-негативный ПТГ, подкрепляют аргументацию об этиологической самостоятельности СГАН и позволяют сделать заключение о том, что вирус ГС циркулирует в городе продолжительное время, а диагностируемый ранее "сывороточный" HBsAg-пeгaтивный гепатит у пациентов с парептеральпыми вмешательствами в апампезе может рассматриваться как вирусный ГС.

ВЫВОДЫ

1. На основе синтетических пептидов, соответствующих антигенным детерминантам корового и N84 белков, сконструирована иммуноферменшая гест-система, которая по своим основным характеристикам гге уступает зарубежным аналогам 2 генерации и позволяет выявлять аптитела к вирусу ГС практически у всех инфицированных этим возбудителем.

2. Определение антител класса к разггьтм белкам вируса ГС у лиц с выявленными апти-ВГС при использовании скрипинговых тест-систем 2 поколения в совокупности с другими клипико-лабораторпыми данными помогает в оценке стадии инфекционного процесса. У больных острым вирусным гепатитом С па первых педелях болезпи, в основном, выявляются анти-коро-вые антитела, тогда как у всех больных хроническим вирусным гепатитом С, наряду с аптп-кор, обнаруживаются агтти-Ы54.

3. Антитела класса ^М к коровому белку вируса ГС отражают процесс активной репродукции возбудителя. Наиболее часто (86,7%) огги определяются у больных острым гепатитом С в первые дни заболевания. При отсутствии возможности детектировать специфическую РНК вируса ГС определение анти-ВГС-кор ^М у больных с одновременным обнаружением маркеров вирусных ГА, ГВ и ГС является объективным методом для установления диагноза смешанной инфекции.

4. Выявление анти-ВГС-кор ^М у бальных с ХВГС, сочетающееся с клини-ко-биохимическими проявлениями обострения хронического процесса в пече-

ни, вероятнее всего свидетельствует о продолжающейся репродукции возбудителя и значении этого процесса в патогенезе хронической ВГС-инфекции.

5. Инфекционпый процесс ГС характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений от острых бессимптомиых до манифестных и хронических форм. Острый манифестный ГС отличается сравнительно легким течением с умеренно выраженными отклонениями биохимических показателей (средний максимальный показатель активности АлАт — 23,8±1,6 ммоль л.ч., содержания общего билирубина крови — 99,1±7,9 мкмоль л.; снижение сулемового титра до 1,6-1,7 ед. отмечено только у 32,8% больных, а увеличение тимоловой пробы до 6,0-16,0 ед.— у 54,1%), свидетельствующих о неглубоких деструктивных изменениях в ткани печени.

6. Вирусный гепатит С имеет общие эпидемиологические черты с вирусным гепатитом В, однако отличается от него рядом принципиальных признаков: существенно более низкой интенсивностью эпидемического процесса среди населения в целом; иной структурой путей передачи возбудителя; редким вовлечением в эпидемический процесс детей 1-14 лет и взрослых старше 30 лет; наиболее интенсивным вовлечением в эпидемический процесс лиц, получавших кровь и се препараты, а также имевших в анамнезе массивные медицинские и немеднцинские (введение наркотиков) манипуляции; более частым формированием хронических вариантов инфекция.

7. Из всех обследованных групп населения антитела к вирусу гепатита С наиболее часто (28-75%) определялись у лиц, получавших множественные трансфузии крови и ее препаратов (больные гемофилией, хроническим лейкозом, хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе). Среди здорового населения этот маркер выявлялся в 1,2%.

8. Вирус гепатита С при определенных обстоятельствах может явиться причиной групповых заболеваний среди доноров двукратного плазмафереза. Эпидемический процесс ГС в условиях отделений плазмафереза протекает длительное время скрыто, что обусловлено преобладанием безжелтушных и других трудно-диагп ос тируемых форм этой инфекции с острым и хроническим течением.

9. Диагностируемый до 90-х годов НВзАй-неотшшый "сывороточный" гепатит, связанный с заражением при проведении парентеральных манипуляций, следует рассматривать как вирусный гепатит С. Об этом свидетельствуют проявления эпидемического процесса и ретроспективное обнаружение маркеров вируса ГС у лиц, перенесших НВяАЕ-негативный носттрапсфузионный гепатит около 10 лет назад (1985-1986 гг.).

10. Установленные клинико-эпидемиологические особенности вирусного гепатита С могут служить основой для разработки и планирования терапевтических и профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острых и хропических форм ГС должна основываться па комплексе эпидемиологических, клипико-биохимическпх и серологических критериев. Уточнение клинической формы В ГС и стадии инфекционного процесса возможпо при использовании диагностических препаратов, позволяющих определять антитела к разным белкам вируса ГС как класса IgG, так и класса IgM.

2. Для более полного выявления источников инфекции и предупреждения распространения ВГС необходимо проводить обследование на анти-ВГС, кроме контингентов, указанных в Постановлении ГКСЭН РФ N15 от 6.12.93 и Приказе МЗ РФ N293 от 20.12.93, пациентов наркологических диспансеров, больпых гематологических стационаров, пациентов отделений хронического гемодиализа, больных хроническими гепатитами и циррозами печепи, а также всех бальных с хроническими заболеваниями гепато-билиарной системы.

3. Противоэпидемические мероприятия в очагах вирусного ГС должны быть комплексными и направленными, в первую очередь, на полное выявление источников ипфекции, а также па установление и ограничение путей, факторов передачи и условий, способствующих распространению возбудителя.

4. Всех доноров с выявленными апги-ВГС необходимо регистрировать и учитывать в центрах Госсанэпиднадзора и КИЗах поликлиник по месту жительства, до выхода специальных методических указаний обследование доноров с анти-ВГС и наблюдение за ними рекомендуется проводить, так как это предусмотрено для носителей HBsAg.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронический гепатит и циррозы печени. Диагностика, лечение, эпидемиология и профилактика.Методические рекомендации,- Л.-1987.-24 С. (соавт.-Шляхтенко Л.И., Нечаев В.В., Евдокимова Т.В. и др.).

2. Особенности эпидемического процесса, проявляющегося хроническим вирусным гепатитом //Журнал микробиол.-1988.-ИЗ.- С.44-48 ( соавт. Шляхтенко Л.И., Нечаев В.В., Шаргородская В.А.).

3. Мукомолов С.Л., Валъкова И.В., Чайка H.A. Вирусные гепатиты. -Л.-1992.-96 С.

4. Mukomolov S.L., Kolobov A.A., Kampe-Nemm H.A., Artuchov A.I., Plot-nikova V.A.,Kaurov O.A.,Noskov F.S. Using of synthetic peptides from HCV

antigens for detection of the specific antibodies in acute and chronic hepatitis С patients sera // Intern.Conference on AIDS,Cancer and humat retroviruses.- St.-Petersburg.-1992.-P. 75.

5. Hepatitis С virus (HCV) infection in HIV/AIDS patients. //Intern.Conferenci on AIDS,Cancer and human retroviruses.- St.-Petersburg.-1992.-P.54. (Smolskayc T.T., Mukomolov S.L, Vlassov N.N.,Vinogradova A.M.)

6. Мукомолов СЛ. Вирусные гепатиты В и С. Актовая речь.-СПб.- 1992,- 26 С

7. Mukomolov S.L, Noskov F.S., Shlyachtenko LI., Shargorodskaya H.P.. Pers hin S.S. Hepatitis С virus infection in St.-Petersburg// 8 Intern.Simpos.Vira Hepatitis and Liver Dis.-Tokyo.-1993.-p.226

8. Clinical, immunological and morphological aspects of chronic hepatitis В. С and D// 8 Intern.Simpos.Viral Hepatitis and Liver Dis.-Tokyo.-1993.-p.19¡ (Mukomolov S.L.Esaulenko H.V.)

9. Мукомолов C.J1.Итоги и перспективы исследований по проблеме вирусны; гепатитов// Актуальные проблемы инфекционной патоло- гии,- СПб.-1993. часть 2.-С. 75-78.

10. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных ост рыми формами вирусных гепатитов В и С // Актуальные проблемы инфекционной патологии.- СП6.-1993.-часть 2.-С.81. (соавт.Васильева Е.А. Сологуб Т.В.)

11. Изучение иммуногенной активности синтетических пептидов, соот ветствующих антигенным детерминантам белков вируса гепатита С // Ак туальные проблемы инфекционной патологии.- СПб.- 1993.-часть 2.-С.91. соавт. Королева Т.В., Лавренчук М.С.)

12. Вирусный гепатит Си гемофилия.//Актуальные проблемы инфекционна патологии.- СПб.-1993.-часть 2.-С.95. (соавт.Лавренчук М.С..Андреса Т.А. Ханина Т.М.)

13. Мукомолов C.JI. Некоторые эпидемиологические закономерности вирус ного гепатита С в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы инфекцион ной патологии.- СПб.-1993.-часть 2.-С.98.

14. Мукомолов СЛ., Шляхтенко Л.И.,Шаргородская Е.П.. Першш С. С., Третьякова В.И. Сероэпидемиологические сопоставления npi вирусных гепатитах //Актуальные проблемы инфекционной патоло гии,- СПб.-1993.-часть 2.-С.99.

15. Мукомолов СЛ., Колобов A.A., Артюхов А.И., Кампе-Немм Е.А.. Плотни кова В.А., Каурое O.A., Казаков Г.П., Носков Ф.С. Разработка иммунофер ментной тест-системы для диагностики вирусного гепатита С // Актуаль ные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционны. болезней.- Харьков,- 1993,- С.251.

16. The frequency of hepatitis С virus among the patients with HIV/AIDS // !