Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Вирусный гепатит А среди молодого пополнения военнослужащих в период подъема заболеваемости

На правах рукописи

ГРЕВЦЕВ Александр Николаевич

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А СРЕДИ МОЛОДОГО ПОПОЛНЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ПЕРИОД ПОДЪЕМА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003054589

Работа выполнена в Институте эпидемиологии и микробиологии ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН и Центре государственного санитарно-эпидемиологического надзора Сибирского военного округа

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Савилов Евгений Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимиров Николай Иванович

кандидат медицинских наук Каурое Петр Константинович

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д. 001.038.01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института эпидемиологии и микробиологии ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Коган В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Период с 1999 по 2002 гг. в России характеризовался новым подъемом заболеваемости ВГА, проявившийся наиболее интенсивно в эндемичных по этой инфекции регионах, к которым относиться и Читинская область. На ее территории сконцентрированы армейские учебные центры, где производится профессиональная подготовка молодого пополнения военнослужащих Сибирского округа. Неблагополучная эпидемическая ситуация по ВГА, а также наличие сдвига заболеваемости в последние десять лет на более старшие возрастные группы населе-- ния - 15-19 и 20-29 лет (Онищенко Г.Г., Дементьева Л.А., 2003), которые призываются в Вооруженные Силы страны, привели к тому, что военнослужащие, начинающие службу в учебных центрах, оказались наиболее уязвимой группой риска развития этой кишечной инфекции. При этом формирование новых воинских коллективов происходит в экстремальных условиях адаптации к армейскому режиму и освоения военной специальности.

Выбор специфических средств профилактики ВГА сводится, в основном, к использованию иммуноглобулинов и вакцин. Однако до сих пор не выработалось единого мнения о схемах применения специфических иммуноглобулинов. Поэтому в настоящее время единственным эффективным средством предотвращения болезни считаются вакцины (Балоян М.С., 1999), использование которых в связи с отсутствием достаточного финансирования пока ограничено.

Кроме того, все еще далек от своего разрешения вопрос о пусковой роли различных путей передачи вирусного гепатита А в местах постоянной дислокации войск. Одни авторы (Темирбаев Ж.Т. и др., 1988; Катков А.И., 1991) высокий уровень заболеваемости этой инфекцией среди военнослужащих объясняют активным действием бытового пути передачи возбудителя. Другие исследователи считают, что в современных условиях эпидемический процесс гепатита А поддерживается за счет централизованного водного пути передачи (Дорофеев Ю.А. и др., 1996; Солодовников Ю.П. и др., 1994 и др.). Объемы санитарно-вирусологических исследований питьевой воды и объектов эпидемического риска, проводимых в войсках, весьма ограничены. Внутригодовая динамика загрязнения воды виру-

сом гепатита А, данные которой способствуют пониманию механизма влияния водного пути на развитие эпидемического процесса в таких специфических коллективах, как воинские, остается малоизученной.

Таким образом, решение практических вопросов совершенствования методов управления и мониторинга за ВГА среди военнослужащих первого года службы требует дальнейшего изучения ряда эпидемиологических аспектов, что и обусловливает актуальность настоящих исследований.

Цель работы

Изучить особенности эпидемического процесса ВГА в период подъема заболеваемости среди военнослужащих учебного центра.

Задачи исследований

1. Изучить проявления эпидемического процесса ВГА в воинских частях учебного центра по данным многолетней и внутригодовой заболеваемости.

2. Оценить уровень коллективного иммунитета против ВГА среди молодого пополнения военнослужащих учебного центра.

3. Определить санитарно-гигиеническое и санитарно-вирусоло-гическое состояние объектов водоснабжения, коммунального обеспечения, столовых, казарм изучаемых воинских частей.

4. Дать оценку неспецифической резистентности молодого пополнения военнослужащих.

5. Изучить эпидемиологическую и иммунологическую эффективность применения специфического низкотитражного иммуноглобулина и вакцины «Аваксим» среди молодого пополнения военнослужащих.

Научная новизна работы

На современной стадии развития эпидемического процесса ВГА получена оценка структуры коллективного иммунитета против инфекции среди молодого пополнения военнослужащих Сибирского региона. На основании динамического наблюдения в течение 6 месяцев установлено изменение спектра адаптационных состояний военнослужащих в зависимости от условий и длительности службы.

Определена иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации военнослужащих, начинающих службу в экстремальных условиях учебного центра. Выявлена связь иммунологической эффективности вакцины «Аваксим» с напряжением регуляторных систем и снижением функциональных резервов организма военнослужащих первого периода службы.

Практическая значимость

Впервые в частях СибВО проведена санитарно-вирусологическая оценка источников водоснабжения, питьевой воды и смывов с эпидемически значимых объектов на наличие маркеров вируса гепатита А, внедрение которой позволило оптимизировать действенные управленческие решения для предотвращения заболеваемости ВГА среди военнослужащих учебного центра.

Выборочная оценка коллективного иммунитета к вирусу гепатита А у местных жителей и призывников позволяет своевременно выявлять важнейший предвестник эпидемического неблагополучия, что, в свою очередь, дает возможность прогнозировать эпидемическую ситуацию.

Оценка распределений адаптационных реакций у военнослужащих позволяет выявлять время наиболее эффективного профилактического эффекта вакцинации.

Положения, выносимые на защиту

1. Значительный подъем заболеваемости ВГА в учебном центре Сиб ВО связан с поступлением молодого пополнения с низким уровнем коллективного иммунитета.

2. Нарушение эксплуатации эпидемически значимых объектов (водоснабжения, столовых, казарм) и отсутствие контроля за их вирусным загрязнением способствует активной реализации водного пути, а затем и других путей передачи, при неблагоприятной эпидемической обстановке в воинских частях учебного центра.

3. Применение специфического низкотитражного иммуноглобулина у молодого пополнения в предсезонный период подтверждает высокую эпидемиологическую эффективность этого профилактического мероприятия.

4. По сравнению с военнослужащими третьего периода службы вакцинация «Аваксимом» молодого пополнения учебного центра имеет более низкую иммунологичес^то и эпидемиологическую эффективность.

Апробация и внедрение результатов работы

Работа обсуждалась и одобрена на Ученом совете Института эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (июнь 2006) и на заседании штаба медицинской службы СибВО (июль 2006).

Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на:

■ секции эпидемиологов Сибирского военного округа (Чита, 2003,

2004);

■ сборах руководящего состава медицинской службы Сибирского военного округа (Чита, 2005);

■ кустовых сборах врачей врачей-инфекционистов СибВО (Чита,

2005);

■ Межрегиональном семинаре «Организация санитарно-эпидемиологического мониторинга за острыми кишечными инфекциями» (Иркутск, 2006);

■ III Российской научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера (Новосибирск, 2006).

Результаты исследований использованы и внедрены:

в в практическую работу окружного ЦГСЭН 1037 (Чита);

■ в работу учебно-методических отделов Окружного военного клинического госпиталя № 321 (Чита) и Военного госпиталя № 333 (Новосибирск);

■ в лекционный курс и программу практических занятий для обучения студентов Читинской государственной медицинской академии на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов и их обсуждения, выводов и списка использованных источников литературы. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы и 8 рисунков. Список литературы содержит 129 работ, из них 111 отечественных и 18 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным объектом исследования явились военнослужащие трех воинских частей учебного центра СибВО, в которых проводилась оценка проявлений эпидемического процесса ВГА и эффективности профилактических мероприятий. В связи с этим одной воинской части, где военнослужащие прививались вакциной, было присвоено условное название «Вакцинация». Другая воинская часть, где военнослужащие получали иммуноглобулин, названа «Иммунизация», третья, выбранная в качестве контроля, - «Контроль». Кроме того, для сравнительной оценки уровня специфического и неспецифического иммунитета военнослужащих разных периодов службы исследования проводились также среди группы лиц, отслуживших более одного года. Все воинские части, в которых проводились исследования, находились в одних природно-климатических условиях и располагались в административных границах Читинского района.

Первичные материалы для проведения ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ВГА и оценки санитарно-гигиенического состояния исследуемых воинских частей учебного центра предоставлены окружным ЦГСЭН СибВО. Показатели многолетней заболеваемости ВГА по Читинской области и Читинскому району получены в ЦГСЭН по Читинской области.

В настоящей работе использованы эпидемиологические, санитарно-вирусологические, серологические, иммунологические, специальные (оценка адаптационных реакций) и статистические методы исследования (табл. 1).

Индикацию вируса гепатита А определяли по антигену на тест-системах ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирска. Результаты учитывали на спектрофотометре «Мультискан» фирмы «ЬаЬзуз1еш8» Финляндия. Исследования на маркеры вируса гепатита А проводили на базе окружного ЦГСЭН СибВО.

Оценка адаптационных реакций проводилась по методике В.А. Ко-панева и др. (1999). Данная программа позволяет по соотношению форменных элементов лейкоцитарной формулы крови и общего количества лейкоцитов определить весь спектр известных на сегодняшний день типов напряженности состояний адаптации.

Статистическая обработка первичных материалов проводилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических кри-

Таблица 1

Объем и методы исследования

Методы Объем

Эпидемиологические

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ВГА в исследуемых воинских частях 1997-2003 гг

Оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинации и иммунизации военнослужащих учебного центра Вакцинировано 296 военнослужащих, иммуноглобулин введен 700 военнослужащим

Санитарно-гигиенические и санитарно-вирусологические

Санитарно-гигиеническая оценка эпидемически значимых объектов водоснабжения, коммунального обеспечения, столовых, казарм изучаемых воинских частей 1997-2003 гг

Санитарно-вирусологическое исследование эпидемически значимых объектов на маркеры вируса гепатита А 2002-2003 гг. питьевая вода - 206 проб, смывы - 281 проба

Методы оценки неспецифической и специфической резистентности военнослужащих учебного центра

Серологические (ИФА) Изучение иммунитета к ВГА у молодого пополнения воинских частей до и после проведения профилактических мероприятий исходный уровень коллективного иммунитета -2188 сывороток, иммунологическая эффективность вакцинации -175 сывороток и иммунизации иммуноглобулином - 52 сыворотки

Иммунологические• Определение количества 1д А, 1д М, 1д в Субпопуляции Т- и В-лимфоцитов 146 сывороток 216 проб

Оценка адаптационных реакций по лейкоцитарной формуле крови 923 лейкограммы

териев статистики с предварительным испытанием полученных данных на нормальность их распределения (Гланц С., 1998; Савилов Е.Д. и др., 2004).

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Вирусный гепатит А относится к группе массовых заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи, для которых характерна выраженная связь с неблагоприятными социальными факторами окружающей среды, что нашло отражение в результатах анализа санитарно-гигиенического состояния воинских частей исследуемого учебного центра. Среди наиболее существенных факторов, влияющих на

заболеваемость острыми кишечными инфекциями, следует выделить следующие:

■ дефицит санитарно-технических средств в казармах и трудности с соблюдением правил личной гигиены военнослужащими;

■ регистрация нестандартных проб воды из источников водоснабжения и разводящей сети водопровода казарм и столовых по органо-лептическим (мутность и содержание железа) и бактериологическим (ОКБ, ОМЧ, коли-фаги) свойствам;

■ нарушение размещения и эксплуатации солдатских столовых и связанные с этим недостаточная обеспеченность технологическим оборудованием, инвентарем и посудой; неисправность внутренних систем канализации и водоснабжения;

■ нарушение требований размещения и быта войск при расположении в полевых условиях (лагерях).

Помимо указанных выше негативных факторов, оказывающих влияние на заболеваемость инфекциями с водным путем передачи, следует особенно выделить полученные нами материалы санитарно-виру-сологического исследования питьевой воды и смывов с эпидемически значимых объектов, на наличие антигена вирусного гепатита А. За исследуемый период выявлен высокий уровень загрязнения указанным вирусом. В питьевой воде из водопроводных сетей, изучаемых воинских частей (столовые и казармы), в 7,76 % обнаружен антиген ВГА. Антиген указанного вируса определялся в смывах эпидемически значимых объектов в 6,40 % случаев. Положительные результаты получены и при исследовании смывов из столовых - со столов готовых блюд, досок для разделки, посуды..

О неблагоприятной эпидемической ситуации в изучаемых воинских частях учебного центра СибВО свидетельствуют и результаты анализа многолетней и внутригодовой заболеваемости ВГА. В этих воинских частях количество зарегистрированных случаев исследуемой инфекции значительно превышало аналогичные показатели гражданского населения. За исследуемый многолетний период среди личного состава Читинского гарнизона, как и среди гражданского населения этой же административной территории, отмечена новая волна активности эпидемического процесса ВГА в 2000-2002 гг. Показатели этих лет по Читинскому гарнизону превышали заболеваемость предыдущего периода стабилизации в 13,7 раза. При этом в исследуемых воинских

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

г в/ч "Вакцинация" О в/ч "Контроль"

В в/ч "Иммунизация" И Читинский гарнизон

Рис. 1. Заболеваемость ВГА в изучаемых воинских частях учебного центра Сиб-ВО (на 1000 чел.)

частях до 2000 г. не было зарегистрировано ни одного случая ВГА. Значительную долю в показатель общей заболеваемости по Читинскому гарнизону в 2000 г. внесли случаи заболевания в военной части «Иммунизация» (рис. 1).

В связи с вышеизложенным следует отметить выявленный факт несомненной связи интенсивного подъема заболеваемости вирусным гепатитом А в 2000-2002 гг., как с неудовлетворительной динамикой нестандартных проб питьевой воды в изучаемых воинских частях по бактериологическим и органолептическим показателям, так и, прежде всего, с показателями вирусного загрязнения. Выявлена тесная достоверная корреляционная связь между показателями многолетней заболеваемости и относительным числом (%) нестандартных проб воды из водоисточников и разводящей сети по органолептическим, химическим (г = 0,88) и бактериологическим (г = 0,87) показателям (рис. 2). В среднем за анализируемый период процент нестандартных проб воды по бактериологическим свойствам составил 7,5 ± 2,40 %, а по органолептическим - 19,4 ± 7,76 %.

Проведение скринингового исследования коллективного иммунитета против ВГА позволило выявить, что лица с защитным титром антител класса в в среднем составили 54,5 % с вариацией общего показателя по исследуемым частям от 53,0 до 56,2 %. Полученные нами резуль-

60,0 т

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ПШ бактериологические показатели (%) кчччм органолептинеские и химические показатели (%) —&— заболеваемость ВГА по Читинскому гарнизону

Рис. 2. Динамика нестандартных проб воды из водоисточников и разводящей сети водопровода воинских частей учебного центра СибВО за 1997-2003 гг

таты оценки напряженности гуморального иммунитета военнослужащих срочной службы Читинского гарнизона, указывают, что большое количество лиц среди этой возрастной группы не имеют защиты против ВГА. Выявленный факт свидетельствует в пользу того, что в период низкой заболеваемости ВГА представители этого пополнения были слабо вовлечены в эпидемический процесс, не получили естественного иммунитета и в соответствии с этим, при призыве на воинскую службу являются группой риска по возникновению ВГА.

Кроме того, как следует из теории саморегуляции паразитарных систем, наличие такой значительной доли неиммунных лиц, способствует активизации циркуляции возбудителя и повышению его вирулентных свойств, что, в конечном итоге, может привести (и приводит) к интенсификации эпидемического процесса и росту регистрируемой заболеваемости ВГА. Этот теоретический постулат нашел свое наглядное подтверждение в исследуемом учебном центре, где уровень заболеваемости ВГА в период ее нового подъема значительно превысил таковые показатели среди гражданского населения прилегающей территории. Одной из причин такой неблагоприятной эпидемической ситуации в изучаемых воинских коллективах и является одномоментный массовый призыв в указанные части молодого пополнения (группы

Таблица 2

Распределение военнослужащих, не имеющих гуморального иммунитета к ВГА, по регионам, откуда производился призыв _ на срочную службу _

Регион Количество обследованных лиц Доля серонегативных (%) Заболеваемость ВГА (на 100 тыс. населения)

2000 г 2001 г

Республика Тыва 37 8,1 287,3 284,8

Читинская область 215 38,1 305,6 971,3

Республика Хакасия 52 40,4 11,9 27,6

Республика Бурятия 122 47,5 41,6 122,3

Омская область 232 47,8 35,4 36,7

Иркутская область 296 52,4 61,9 86,1

Алтайский край 346 53,2 12,5 44,6

Красноярский край 234 60,7 31,7 31,9

Кемеровская область 270 61,9 11,8 14,4

Новосибирская область 271 69,4 27,0 101,0

Томская область 53 73,6 6,8 10,4

Европейская часть РФ 53 69,8 - -

Остальные 7 - - -

Всего 2188 54,5

риска) из других регионов страны (фактор перемешивания), имеющего низкий уровень популяционного иммунитета к ВГА. Для сопоставления можно указать, что доля серонегативных призывников из Читинской области составляла 38,1 %, а из других регионов Сибири с наиболее массовым поступлением молодого пополнения (Алтайский и Красноярский края, Иркутская, Кемеровская и Новосибирская области) этот показатель превышал 60 %. В этой связи следует отметить, что уровень заболеваемости совокупного населения ВГА на территориях, откуда поступила наиболее массовая часть призывников, была значительно ниже по сравнению с Читинской областью. Это различие в годы наибольшего эпидемического неблагополучия (2000 и 2001 гг.) достигало разницы от 5 до 67 раз (табл. 2).

Различия в структуре серонегативных лиц по месту, откуда проводился призыв в вооруженные силы страны, еще раз подтверждают

наблюдения ряда авторов о различной активности эпидемического процесса ВГА по отдельным регионам России, отличающимся социально-гигиенической и демографической обстановкой. Для областей с умеренными показателями заболеваемости доля серопозитивных лиц взрослого населения 20-29 лет достигала 70,5 % в Европейской части РФ (Хожимирзаев А.Х. и др., 1990; ШахгильдянИ.В. и др., 1994). В районах с показателями, превышающими общероссийские в четыре и более раз, 72,1 % детей в возрасте 10-15 лет уже имели защитный титр антител (Быстрова Т.Н. и др., 1991). В результате проведенных нами исследований выявлено, что только среди военнослужащих, прибывших из Республики Хакасия и Читинской области, доля серопозитивных приближалась к описанным выше показателям, полученным в период высокой интенсивности эпидемического процесса ВГА на территории России.

В ходе массового серологического исследования военнослужащих учебного центра, выявлены также факты скрыто протекающего эпидемического процесса ВГА. Так, наряду с отсутствием клинических форм заболевания среди обследованных, в 34 случаях параллельно с наличием защитного титра Ig G обнаружены Ig М (12 случаев - в диагностических титрах и 22 - в низких титрах).

Широко известно, что проявления как заболеваний, так и заболеваемости во многом зависят от резистентности макроорганизма. Указанный параметр оценивается в зависимости от условий на организ-менном и (или) популяционном уровнях. Естественно, что состояние организма определяет и полноценность проведения профилактических мероприятий. В связи с вышеизложенным, в настоящих исследованиях был изучен уровень неспецифической резистентности воинских коллективов.

Результаты исследования особенностей приспособительных реакций организма «практически здоровых» военнослужащих молодого пополнения позволили выявить спектр адаптационных реакций, развивающихся в период пребывания в учебном центре. Указанный спектр может быть представлен в виде следующей структуры адаптационных реакций (рис. 3).

Блок «здорового функционирования» определен лишь у 15,5 % военнослужащих, что в сумме с переходными реакциями, также относящимися к «норме» адаптации, составило 36,1 % (15,5 и 20,6) про-

а здоровое функционирование Ш переходные реакции □ риск развития стресса

□ состояния сбалансированной патологии

В острый стресс

□ хронический стресс

Рис. 3. Структура адаптационных реакций (%) у молодого пополнения военнослужащих.

анализированных случаев. Наибольшая доля адаптационных реакций приходилась на хронический стресс - 30,9 %.

У военнослужащих третьего периода службы (1,5 года) имеются существенные отличия н указанном спектре. У данного контингента преобладали реакции «нормы» (57,9 %), а состояние хронического и острого стресса составляло I 7,5 и 3,5 % соответственно. Для сравнения следует также отметить, что у «практически здоровых» мужчин этого же возраста, проживающих в одном из регионов Восточной Сибири, состояния, отнесенные к «норме» адаптации, составляли 72,7 %, острый стресс не регистрировался ни одном случае, а на долю хронического стресса приходилось 10,2 % (Савилов ё.Д. и др., 2002).

Выявленная особенность распределения адаптационных реакцнй у различных групп мужского населения свидетельствует о высоком уровне нагрузок военнослужащих учебного центра, что проявляется, прежде нее го 5 в преобладании реакций хронического стресса, что, в конечном счете, способствует более высокому риску возникновения заболеваний, в том числе инфекционной природы. Реакции напряженного функционирования характеризуются перераспределением элементов лейкоцитарной формулы крови, Выходящим за пределы нормативных уровней. Этот дисбаланс системы адаптационного гомеостаза напрямую связан с иммунологической реактивностью организма. Ана-

лиз работ, посвященных изучению состояния иммунной системы при стрессе, дает основание полагать, что ответная реакция организма в стрессовой ситуации затрагивает оба звена иммунитета и выражается в подавлении клеточного и гуморального звеньев, а также в перераспределении иммунокомпетентных клеток при стрессе.

Как показывают исследования приспособительных реакций по показателям иммунного статуса и анализу заболеваемости, проведенные другими авторами, у военнослужащих, являющихся молодым пополнением вооруженных сил, наблюдается срыв функционирования адаптационной системы организма с максимальными нарушениями регу-ляторных механизмов на первом месяце службы (Жаткин O.A. и др., 2002; Жоголев К.Д. и др. 2002; Москалев A.B. и др., 2002). Результаты исследований иммунного статуса молодого пополнения, проведенных в изучаемом учебном центре, также позволяют говорить о дисбалансе в работе иммунной системы значительной доли обследованных. Выявленный у 26,8 % лиц лейкоцитоз, наряду со снижением в 25,1 % случаев относительного содержания лимфоцитов периферической крови, отразились на доле военнослужащих с адаптационными реакциями острого стресса (17,5 %). Кроме того, почти у всех обследованных наблюдалось снижение относительно нормы как абсолютного, так и процентного количества Т-лимфоцитов и увеличение в абсолютных и относительных единицах количества B-лимфоцитов. В 36,0 % случаев отмечено повышение содержания Ig G.

Выявленные изменения могут рассматриваться как проявления начального дисбаланса иммунной системы, так как наиболее чувствительными в действию неблагоприятных факторов являются Т-супрес-соры, снижение количества которых приводит к повышению активности B-клеток и увеличению концентрации иммуноглобулинов. В качестве провоцирующих факторов можно считать многокомпонентный стресс в организме военнослужащих в ответ на изменения климатических, бытовых и профессиональных условий и как поствакцинальную реакцию на введение обязательных прививок. Выявленные реакции напряжения адаптации к новым условиям жизнедеятельности следует рассматривать как изменения, уже изначально проявляющиеся в недостаточности резерва приспособительных механизмов. Компенсирование происходит за счет расходования функциональных резервов всего организма. Эти факты следует обязательно учитывать в связи с

тем, что адаптация к экстремальным факторам жизнедеятельности всегда сопровождается снижением резервных возможностей организма (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Купер М.Д., Лаутон А.Р., 1996).

Важнейшей задачей предотвращения и (или) снижения инфекционной заболеваемости является проведение в полном объеме всего комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. В рамках настоящей работы проведено изучение эпидемиологической и иммунологической эффективности применения низкотитражного специфического иммуноглобулина и вакцины «Аваксим» среди молодого пополнения военнослужащих учебного центра.

В качестве предсезонной профилактики заболеваемости ВГА всему личному составу одной из воинских частей («Иммунизация») в первой декаде июля ввели низкотитражный специфический иммуноглобулин человека в дозе 4 мл (согласно СП 3.1.958-00). В препарате средний титр антител к вирусу гепатита А составлял 33 МЕ/мл. Другая воинская часть была выбрана в качестве контроля.

В научной литературе отсутствуют данные о длительности поддержания защитного титра введенных иммуноглобулинов в крови первоначально серонегативных лиц после проведения ИГП вирусного гепатита А. Поэтому мы провели серологическое наблюдение через 1 месяц в группе 52 исходно серонегативных иммунизированных военнослужащих. В это же время в воинской части «Контроль» определение антител проводилось у 51 человека, у которых также исходно отсутствовали антитела к ВГА. Кроме учета пассивных ^ в, мы устанавливали также наличие 1§ М для исключения случаев естественной иммунизации.

Согласно полученным результатам, через 1 месяц антитела класса М в группе иммунизированных лиц не выявлялись, антитела класса в с титром не ниже 20 мМЕ/мл определяли только в двух случаях. В контрольной группе никаких антител не было обнаружено. Таким образом, за счет выведения иммуноглобулинов из организма (полупериод выведения составляет 21 день) только у 4 % иммунизированных сохранился защитный титр пассивных антител.

На основании результатов исследования, можно прийти к выводу, что к моменту наступления сезонного периода ВГА в исследуемых воинских частях уровень коллективной защиты в результате предсезонной ИГП, проведенной специфическим низкотитражным иммуногло-

булином, не повысился. Тем не менее была достигнута 100% эпидемиологическая эффективность мероприятия за счет снижения риска заражения и возможности последующей бессимптомной иммунизации военнослужащих без выбывания их из строя в результате клинического течения заболевания.

В условиях воинских коллективов важнейшим требованием, предъявляемым к вакцинам, является необходимость формирования уровней антител, гарантирующих надежную защиту в сложной санитарно-эпидемиологической обстановке в максимально короткие сроки - до 2 недель. Наиболее приемлемой и отвечающей вышеуказанным требованиям считается вакцина «Аваксимл», обеспечивающая более высокую частоту сероконверсий и уровень антител не менее 125 мМЕ/мл. По данным В.И. Шумилова и др. (2001), через 14 дней после иммунизации уровень антител к ВГА выше 125 мМЕ/мл выявлен у 75 % изначально серонегативных военнослужащих, привитых вакциной «Аваксим», у 55,6 % - привитых препаратом «Геп-А-ин-Вак» и у 45,2 % - вакциной «Хаврикс-1440». Через 30 дней, по данным тех же авторов, у привитых вакциной «Аваксим» частота сероконверсий составила уже 93,8 %, препаратом «Геп-А-ин-Вак» - 60,0 %, вакциной «Хаврикс-1440»-57,1 %.

Основываясь на этих фактах, нами были привиты 175 первоначально серонегативных военнослужащих в одной воинской части, другая группа (176 человек) была выбрана в качестве контроля. Титры иммуноглобулинов к вирусу гепатита А после вакцинации определяли спустя 1 месяц тест-системами ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) и фирмы «Bio-Rad» (Франция).

Согласно результатам исследования эффекта вакцинации отечественной тест-системой, антитела обнаружили у 92 человек (52 %). В «контрольной» части за период эпидемиологического наблюдения из 176 первоначально серонегативных обследованных определили 7 лиц (4 %) с защитным титром антител, что связано с развитием у них бессимптомных форм инфекции. Исходя из вышеприведенных данных воинских частей «Вакцинация» и «Контроль», коэффициент иммунологической эффективности за период эксперимента оказался равен 48,1 %. Коэффициент эпидемиологической эффективности вакцинации составил 42,8 %, так как за время проведения мероприятия в опытной части заболеваемость ВГА составила 1,43 на 1000 человек, в «контрольной» - 3,34

на 1000 человек. Причем, в 37 % случаев в крови определялись ^ М, в 18 % -О, и в 2,9 в. Титры антител достигали 125 мМЕ/

мл только у 20,6 % вакцинированных (рис. 4).

40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

Опытная воинская часть Контрольная воинская

часть

Рис. 4. Частота выявления (%) Ig М и Ig G к вирусу гепатита А в крови военнослужащих после введения вакцины «Аваксим» (отечественная тест-система)

Учитывая данные литературы о высокой эффективности вакцины «Аваксим» и полученные нами коэффициенты иммунологической эффективности прививки военнослужащих первого периода службы, мы провели испытание сывороток 24 привитых, взятых через 1 месяц после вакцинации, параллельно тест-системами двух фирм: «Вектор-Бест» (Россия) и «Bio-Rad» (Франция). При этом отечественной тест-системой определяли суммарные антитела, и отдельно класса М и G, а зарубежной - только суммарные антитела (рис. 5).

Ig М и Ig G в диагностических титрах определили у 29,2 % привитых. В 20,8 % случаях выявили только антитела класса G. Суммарные защитные антитела определялись у 12 (50 %) лиц. С помощью тест-систем «Bio-Rad» обнаружили 70,8 % позитивных проб. Статистическое сравнение данных, полученных при использовании разных тест-систем, не выявило достоверных различий (t = 1,18, Р — 0,239). Низкие, по сравнению с данными других авторов, показатели иммунологической эффективности в большей мере зависели от состояния организма военнослужащих, а не от чувствительности серологических тестов.

Тест-систеш фирмы ЗАО "Вектор -Бест"

Тест-система фирмы "Bio-Rad"

Big G E3lgM+G И Суммарные

Рис. 5. Сравнение титров антител привитых военнослужащих, проведенное с помощью разных тест-систем (%)

Поэтому параллельно описанной выше группе вакцинированных нами также были привиты 23 человека, отслуживших более одного года, из третьей воинской части «Контроль» для сравнительной оценки уровня иммунитета у военнослужащих разных периодов службы. У военнослужащих последней части антитела после вакцинации, определяемые разными тест-системами, верифицировались чаще, чем у молодого пополнения. С помощью тест-системы фирмы «Вектор-Бест» обнаружили 16 случаев (69,6 %) положительных результатов на наличие суммарных иммуноглобулинов. Тем не менее, различия уровня антител, определяемых отечественной тест-системой, у военнослужащих разных периодов статистически не значимы. Тест-системой фирмы «Bio-Rad» антитела выявлены у всех (100 %) вакцинированных военнослужащих третьего периода службы, что было достоверно выше, чем в группе молодого пополнения (рис. 6).

Выявленные особенности можно объяснить с помощью полученных нами данных. Практически каждый третий (30,9 %) курсант учебного центра находился в состоянии «хронического стресса», что свидетельствует о высокой функциональной напряженности системы гомеостаза. У военнослужащих третьего периода службы этот показатель снизился до 17,5 %. Таким образом, можно полагать, что

Ig M Ig G Суммарные Суммарные

Вектор Бест Bio-Rad В военнослужащие первого периода службы □ военнослужащие третьего периода слухбы

Рис. 6. Частота выявления антител к вирусу гепатита А у военнослужащих разных периодов службы через 1 месяц после введения вакцины «Аваксим» тест-системами фирм «Вектор-Бест» и «Bio-Rad»

выявленное нами напряжение регуляторных систем организма военнослужащих первого периода службы сказалось на эффективности проведении вакцинации против ВГА.

В заключение следует отметить, что проблема вирусного гепатита А в войсках еще далека от своего разрешения и требует дальнейших разработок различных методов профилактики данной формы инфекционной патологии. На основании полученных нами результатов исследования может быть рекомендовано проведение вакцинации допризывников в военкоматах за 2-3 месяца до призыва для создания стойкого иммунитета у военнослужащих, что будет способствовать выполнению поставленных задач воинской службы.

ВЫВОДЫ

1. Одной из основных причин значительного подъема заболеваемости ВГА в воинских частях Читинского гарнизона является одномоментный массовый призыв молодого пополнения (группы риска) из других регионов страны (фактор перемешивания), имеющего низкий уровень популяционного иммунитета. Доля серонегативных лиц среди молодого пополнения военнослужащих учебного центра в среднем

составила 54,5 %, а из регионов с наиболее массовым поступлением призывников достигал 69,4 %.

2. В воинских частях учебного центра СибВО неудовлетворительное состояние эпидемически значимых объектов (водоснабжения, столовых, казарм), проявившееся в наличии высокого уровня нестандартных проб питьевой воды по бактериологическим, органолептическим и санитарно-вирусологическим показателям (положительные пробы с наличием антигена вируса ГА в питьевой воде (7,76 %), в смывах эпидемически значимых объектов (6,40% )), явилось одной из детерминант высокого уровня заболеваемости вирусным гепатитом А в период нового эпидемического подъема.

3. В первые месяцы службы организм военнослужащих находится в состоянии функционального напряжения системы гомеостаза. Об этом свидетельствует наличие «хронического стресса», который выявлен у 30,9 % курсантов учебного центра. У военнослужащих третьего периода службы этот показатель снижается до 17,5 %. О высокой нагрузке на организм молодого пополнения свидетельствуют также изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета.

4. В период эпидемического подъема заболеваемости вирусным гепатитом А целесообразно проведение предсезонной профилактики в виде однократного введения специфического низкотитражного иммуноглобулина молодому пополнению военнослужащих учебного центра.

5. В результате изучения профилактического воздействия вакцины «Аваксим«» в разных группах военнослужащих выявлены более низкие показатели иммунологической эффективности у курсантов учебного центра по сравнению с контрольной группой (третий период службы). С помощью тест-системы фирмы «Вектор-Бест» у вакцинированных военнослужащих третьего периода службы иммунный ответ обнаружен в 69,6 %, тест-системой фирмы «Bio-Rad» - в 100 %, что достоверно выше, чем в группе молодого пополнения (соответственно 50 и 70,8 %).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективности предсезонной иммуноглобулинопрофи-лактики вирусного гепатита А среди военнослужащих учебного центра СибВО / Е.Д. Савилов, С.Н. Жданова, A.A. Салатич, А.Н. Гревцев и др. // Воен. мед. журн. - 2005. - № 12. - С. 44.

2. Жданова С.Н. Эффективность вакцинации против ВГА в организованных коллективах / С.Н. Жданова, А.Н. Гревцев, Е.Д. Савилов / / Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Матер. III Рос. научн. конф. с междунар. участием, 27-29 сентября 2006 г. - Новосибирск, 2006. - С. 28-29.

3. Жданова С.Н. Эффективность иммуноглобулинопрофилакти-ки вирусного гепатита А / С.Н. Жданова, А.Н. Гревцев // Сибирь-Восток. - 2006. - № 7. - С. 11-13.

4. Сравнительная оценка заболеваемости вирусным гепатитом А среди военнослужащих и гражданского населения ряда территорий Читинской области/С.Н. Жданова, А.Н. Гревцев, A.A. Салатич, В.И. Пин-тусов и др. // Сибирь-Восток. - 2006 . - № 8. - С. 3-6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГА - вирусный гепатит А

ВС - Вооруженные Силы

в/ч - воинская часть

ИГП - иммуноглобулинопрофилактика

СибВО - Сибирский военный округ

ЦГСЭН - Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ОКБ - общее число колиформных бактерий

ОМЧ - общее микробное число

Подписано в печать 20.11 2006. Бумага офсетная. Формат 60х841/1б Гарнитура Тайме. Усл. пен. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 225-06._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol.ru)