Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология вирусных гепатитов A, В, С, D, E и обоснование совершенствования мероприятий по их профилактике в войсках

На правах рукописи

1 Ъ и _

ОГАРКОВ 1 ЛП? Павел Иванович

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А, В, С, О, Е

И ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ Л1ЕРОПРИЯТИЙ ПО ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ В ВОЙСКАХ

14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степенн доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный консультант:

академик РАМН и АЕН РФ доктор медицинских наук профессор В. Д. Беляков.

О ф и ци альные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. В. Нечаев, доктор медицинских наук профессор А. Г. Рахманова, доктор медицинских наук профессор А. Ф. Никитин.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера.

заседании диссертационного совета Д'106.05.01 в НИИ военной медицины МО РФ (195043, Санкт-Петербург, ул. Лесопарковая, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Защита состоится

часов на

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Р. Б. Гольдин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Вирусные гепатиты А, В. С, D, Ей другие занимают одно из ключевых мест в инфекционной патологии человека. Ежегодно в мире этими инфекциями заболевают десятки миллионов людей, еще больше их число заражается возбудителями вирусных гепатитов (ВГ) - по данным ВОЗ, в настоящее время на Земле насчитывается не менее 2 миллиардов жителей, инфицированных только вирусом гепатита В. Экономический ущерб, наносимый обществу, измеряется сотнями миллионов долларов (Lvov D.K.et al., 1993; Мукомолов С.Л., 1994).

Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости вирусными гепатитами в нашей стране, принимающий нередко вспышечный. эксплозивный характер; повсеместность распространения этих инфекций при выраженном эпидемическом неблагополучии некоторых территорий; увеличивающаяся частота неблагоприятных исходов (хронизация процесса и летальность) определяют высокую социально-экономическую и эпидемиологическую значимость вирусных гепатитов как для гражданского здравоохранения России, так и для медицинской службы ВС РФ (Беляков В.Д.. 1986; 1989; Жданов В.М. с соавт., 1986; Нечаев В.В., 1988; Онищенко Г. Г. с соавт.,1992; Чиж И.М., 1994; Шахгильдян И. В., 1995; Шляхтен-ко Л.И., 1995 ). Существенный прогресс в борьбе с ВГ возможен лишь при глубоком изучении особенностей развития эпидемического процесса инфекций, обьединенных в эту группу.

Накопленная эпидемиологическая информация о вирусных гепатитах в войсках носит либо "обезличенный" характер (применительно к "Вирусным гепатитам" вообще, без их этиологической дифференциации), либо касается преимущественно гепатита А. Комплексного изучения эпидемиологических особенностей каждой нозологической формы (гепатитов А, В, C.D,Е). верифицированной современными специфическими лабораторными методами, применительно к Вооружённым Силам до настоящего времени не проводилось. Проспективные исследования скрыто протекающего эпидемического процесса фекально-оральных и передающихся через кровь (гемоконтактннх) вирусных гепатитов среди военнослужащих носят фрагментарный характер (Катков А.И.. 1990; Ивашкин В.Т. с соавт.. 1993), комплексная оценка распространенности и широты циркуляции возбудителей вирусных гепатитов А, В, С, D, Ев войсках, а также эпидемической опасности отдельных групп риска сих пор не дана. Информационное обеспечение и концептуальные основы системы эпи-

- г -

лах РФ находятся в начальной стадии разработки.

Широко декларируемый принцип этиологической ориентации мероприятий по профилактике вирусных гепатитов на практике в войсках реализуется не в полной мере. В значительной степени это было связано с отсутствием отечественных диагностических препаратов, необходимых для лабораторного подтверждения клинических диагнозов. Устранение этого отрицательного фактора в последние годы (выпуск иммунофер-ментных тест-систем налажен на многих предприятиях различных городов России) открывает возможности постепенного накопления сведений, касающихся эпидемиологических особенностей конкретных вирусных гепатитов. необходимых и достаточных для последующего совершенствования противоэпидемических мероприятий в войсках. Настоящее исследование является первой попыткой дифференцированного изучения эпидемиологии вирусных гепатитов А, В, С, И, Е (ГА. ГВ. ГС. ГО, ГЕ) в воинских коллективах для разработки на этой научной основе конкретных рекомендаций, требующих скорейшего внедрения в практику работы медицинской службы ВС РФ.

Диссертационное исследование выполнялось по плану научных исследований Военно-медицинской академии, утвержденному начальником ГВМУ МО РФ, а основные его положения разрабатывались в рамках отраслевой научно-технической программы МЗ и- АМН СССР "Вирусные гепатиты" (1986-1990 гг.) и Федеральной программы РФ "Фундаментальные проблемы вирусных гепатитов и их профилактика" (1993-1997 гг.), координируемой проблемной комиссией Российской АМН "Вирусные гепатиты".

Цель исследования

Изучить этиологическую структуру острых и хронических вирусных гепатитов у военнослужащих, установить особенности манифестно и скрыто протекающего эпидемического процесса фекально-оральных и ге-моконтактных гепатитов в интересах научного обоснования системы эпидемиологического надзора и совершенствования противоэпидемических мероприятий при этих инфекциях в ВС РФ.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритмы специфической лабораторной серодиагностики острых и хронических вирусных гепатитов и на их основе изучить этиологическую структуру этих инфекций у военнослужащих разных регионов России.

2. Установить закономерности проявления эпидемического процес-

ренние механизмы их формирования и регуляции.

3. Изучить эпидемиологические особенности манифестных вирусных гепатитов В, С, О с острым и хроническим течением у военнослужащих и дать характеристику скрыто протекающему эпидемическому процессу ге-моконтактных вирусных гепатитов в воинских частях и военных лечебных учреждениях.

4. Обосновать концепцию эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ и разработать практические рекомендации по совершенствованию мероприятий по профилактике и борьбе с этими инфекциями в войсках.

Научная новизна

На основе авторских алгоритмов специфической лабораторной диагностики вирусных гепатитов проведено сероэпидемиологическое исследование уровня, динамики и структуры заболеваемости и инфициро-ванности возбудителями ВГ военнослужащих, проходящих службу в различных регионах России.

Впервые установлена этиологическая структура острых вирусных гепатитов среди различных категорий личного состава разных военных округов и флотов. Получены прямые научные доказательства причинной связи острого воспаления печени инфекционной природы у военнослужащих с возбудителем (или возбудителями), этиологически отличным (отличными) от всех известных и идентифицированных гепатотропных вирусов (так называемый не-А, не-В, не-С. не-О, не-Е или недифференци-руемый ВГ) и циркуляции его (их) в воинских коллективах. Выявленные достаточно существенные расхождения в окончательных клинических и этиологических диагнозах обсуждены исходя из предположения о практической невозможности дифференциальной диагностики вирусных гепатитов только клинико-биохимическими методами без использования специфического (иммуноферментного) тестирования сывороток крови больных.

Особенности проявления эпидемического процесса гепатита А, проанализированные за длительный период наблюдения по всем военным округам и ВС России в целом, впервые интерпретированы с позиций его внутренней регуляции за счет неоднородности и динамической изменчивости популяционной специфической (иммунитет) и неспецифической (резистентность) восприимчивости к возбудителю. Показано, что на фазность развития эпидемического процесса ГА в войсках оказывают влияние конкретные социальные условия.

удельный вес вирусного гепатита Е, этиологически подтвержденного обнаружением в сыворотке крови больных специфических антител (ан-ти-ВГЕ) с помощью первой отечественной иммуноферментой тест-системы; описаны его эпидемиологические особенности.

Приоритетными являются результаты изучения основных проявлений эпидемического процесса острых гемоконтактных ВГ у военнослужащих -характера и выраженности многолетней тенденции, своеобразия годовой динамики и факторов риска инфицирования личного состава ВС РФ лабо-раторно подтвержденными вирусными гепатитами В и С.

В настоящем исследовании представлены фактические материалы, однозначно свидетельствующие о существовании внутрибольничного резервуара возбудителей вирусных гепатитов, передающихся через кровь, не только в традиционно неблагополучных по ВГ лечебных отделениях военных госпиталей (гемодиализных, гематологических и т.д.), но и в эндокринологических, гастроэнтерологических, фтизиатрических и др.

Впервые в России проведено генотипироваиие вируса гепатита С и определена структура циркулирующих генетических вариантов этого возбудителя в центральном и северо-западном регионах РФ; применительно к воинским коллективам впервые лабораторно доказана возможность циркуляции вируса гепатита В второго типа.

Существенным элементом научной новизны является характеристика эпидемиологии скрыто протекающего эпидемического процесса гепатитов В и С в воинских коллективах с иллюстрацией их региональных особенностей, различий в годовой динамике и неоднородности военнослужащих по степени их восприимчивости к заражению различными возбудителями гемоконтактных ВГ.

Обобщение и анализ полученных обширных и многоплановых фактических материалов позволил сформулировать оригинальную трактовку концептуальных основ системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ. Предложены новые неспецифические и специфические способы активного выявления больных ВГ в эпидемических очагах, а научная новизна тактики селективного введения иммуноглобулина военнослужащим, не имеющим защитного уровня специфических антител, защищена авторским свидетельством.

Практическая значимость

Обоснована необходимость этиологической дифференциации острых и хронических вирусных гепатитов у военнослужащих современными специфическими лабораторными методами, начиная с инфекционных отделе-

кой серодиагностики ВГ помогут специалистам практических клинико-диагностических лабораторий выбрать наиболее рациональную и экономную последовательность тестирования для полной расшифровки всех известных моноинфекций и любых вариантов смешанной ВГ-патологии.

Проведёнными исследованиями подтверждена необходимость тестирования донорской крови и ВС РФ на поверхностный антиген вируса ГВ (НВвАе) и на антитела к возбудителю ГС (анти-ВГС) только иммунофер-ментным методом при сохранении самостоятельной значимости определения аланинаминотрансферазы как суррогатного маркера ВГ. Впервые обращено внимание врачей-клиницистов и организаторов здравоохранения на целесообразность углубленного стационарного обследования выявленных НВзАд-носителей с гистологическим исследованием биоптатов печени как важнейшего элемента ранней диагностики острых и хронических (персистирующих и активных) вирусных гепатитов у этих лиц с последующим принятием экспертного решения о степени годности их к службе в ВС РФ.

В интересах информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ внесены конкретные практические рекомендации: расширение перечня рубрикаций, касающихся этой группы инфекций, в документах медицинского учета и отчётности; внедрение и постоянное ведение войсковой медицинской службой разработанных санитарных паспортов военных городков; дополнение существующих обязательных санитарно-микробиологических исследований питьевой воды тестами по оценке степени ее вирусной контаминации (обнаружение антигена вируса ГА в водных объектах).

Невыполнимость на практике методики активного выявления больных ГА, рекомендованной действующими Указаниями ЦВМУ МО по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита А и В в СА и ВМФ (1983), и опубликованные нами альтернативные, доступные даже войсковому звену медицинской службы способы ранней диагностики ВГ в эпидемических очагах привели к "стихийному" распространению их в войсках еще до официальной регламентации этой работы соответствующей директивой ЦВМУ МО в 1987 году.

Приоритетные исследования по оценке защитной эффективности иммуноглобулина (ИГ) при его введении лицам с различным исходным титром специфических антител к вирусу ГА были учтены на практике при разработке Методических рекомендаций по применению ИГ и дибазола •для профилактики вирусного гепатита А (ЦВМУ МО. 1990).

«эЗ?-?

дителями ГВ,ГС,ГБ впервые предложено проведение специфической серодиагностики медицинского персонала и некоторых категорий соматических больных, а также дана развёрнутая характеристика практических действий сотрудников гастроэнтерологических, гемодиализных, гематологических, фтизиатрических и других лечебных отделений военных госпиталей по выполнению требований противоэпидемического режима.

Разработаны конкретные практические рекомендации по поэтапному внедрению в ВС РФ специфической иммунизации против ГВ групп риска отечественной рекомбинантной дрожжевой вакциной.

Внедрение полученных результатов

Важнейшие результаты проведенных научных исследований имеют общеармейский уровень внедрения, реализованный путем издания соответствующих методических документов и директив начальника медицинской службы ВС.

Почти десятилетний опыт накоплен в частях, соединениях и санитарно-эпидемиологических учреждениях МО по ранней диагностике ВГ в эпидемических очагах, порядок проведения которой регламентирован разработанными нами Методическими рекомендациями "Организация и методика раннего активного выявления больных вирусным гепатитом А" (утверждены начальником ЦВМУ МО СССР 23 декабря 1987 года).

Наиболее полно материалы настоящего исследования представлены в трех подготовленных нами крупных разделах ("Эпидемиология"Профилактические и противоэпидемические мероприятия" и приложение -"Методика ранней диагностики гепатита А в эпидемических очагах") Методических рекомендаций ГВМУ МО РФ "Вирусные гепатиты. Указания по профилактике, диагностике и лечению в ВС РФ" (М.,1993).

В целях упорядочения тематики и содержания занятий, проводимых войсковыми врачами, по профилактике актуальных для войск заболеваний и в соответствии с директивой начальника ГВМУ МО РФ ДМ-7 от 13 апреля 1993 года был разработан "Сборник типовых конспектов" (СПб.,1994), один из разделов которого, посвященный профилактике вирусных гепатитов в войсках, написанный нами, содержит основные практические рекомендации, вытекающие из материалов диссертационного исследования.

Результаты сероэпидемиологического изучения воинских коллективов легли в основу "Способа профилактики гепатита А" путем избирательного введения иммуноглобулина лицам с титром анти-ВГА ниже 1:2000, на который получено авторское свидетельство на изобретение

февраля 1988 года, заявка N4383088). Многочисленные усовершенствования и модификации лабораторных тестов были закреплены в рационализаторских предложениях, подтвержденных 48 выданными удостоверениями.

Разработанный двухэтапный метод обнаружения антигена вируса ГА в воде путем предварительного концентрирования энтеровирусов из больших объемов исследуемого материала с последующим иммунофермент-ным тестированием полученных элюатов с мая 1Э90 года используется в лабораториях ряда районных и межрайонных центров санитарно-эпидемиологического надзора Санкт-Петербурга, а также в Вирусологической лаборатории городского ЦСЭН. Санитарно-вирусологические исследования по индикации антигена вируса ГА в водных объектах по нашей методике внедрены в практику работы контрольных лабораторий ТПО "Водоканал" Санкт-Петербурга и других городов северо-западного региона России (Псков, Новгород и др.).

Для специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений МО РФ нами разработаны Методические рекомендации "Методы обнаружения антигена вируса гепатита А в водных объектах окружающей среды", которые 23 марта 1995 года были утверждены начальником ГВМУ МО РФ. С 1995 года функционируют лаборатории иммуноферментной диагностики ВГ в двух гарнизонах СКВО, где проводятся исследования по контролю циркуляции энтеровирусов в объектах внешней среды.

Новые данные, полученные в ходе изучения вирусных гепатитов В, С, 0, отражены в подготовленном проекте Методических рекомендаций "Эпидемиология и профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов в лечебных учреждениях МО РФ"(1995).

Конкретные практические предложения по совершенстовованию информационного обеспечения эпидемиологического надзора за ВГ в войсках включены в проект "Указаний по медицинскому учету и информационно-статистической работе в ВС РФ на мирное и военное время" (1995).

Содержание и особенности проведения разработанных нами противоэпидемических мероприятий в очагах вирусных гепатитов А и В, доступные для их практического выполнения войсковыми врачами, вошли в проект "Руководства по организации медицинского обеспечения ВС РФ на мирное время".

Теоретические положения и практические рекомендации, изложение в настоящем исследовании, используются на кафедре общей и военной

факультетов Военно-медицинской академии, военно-медицинских факультетах при медицинских институтах, а также войсковыми врачами при проведении ими занятий с военнослужащими по "Сборнику типовых конспектов лекций по профилактике актуальных заболеваний".

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на трех международных конгрессах и симпозиумах (1990, 1995). на 22 всесоюзных, всероссийских и республиканских съездах и научных конференциях (1985-1995), на 16 всеармейских и окружных научно-практических конференциях (1985, 1987, 1989, 1990, 1992-1995) и на 1.2 научных конференциях Военно-медицинской академии и Военно-медицинских факультетов (1985-1990, 1994, 1996). По материалам диссертации были представлены доклады на 6 заседаниях секции главных санитарных врачей (1985, 1986. 1991, 1994) и подсекциях "Инфекционые болезни" (1995) и "Лабораторное дело" (1995) Ученого медицинского совета ГВМУ МО. Обсуждение докладов по основным положениям диссертационного исследования проходило на 6 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества эпидемиологов и микробиологов (1985, 1986, 1988, 1990, 1995, 1996).

Содержание диссертационной работы и основные результаты выполненных исследований достаточно полно отражены в материалах 8 научных отчетов по плановым темам НИР (в т.ч. в двух темах автор выступал ответственным исполнителем) и в 122 статьях и тезисах докладов, опубликованных в научных журналах и сборниках научных трудов.

Положения, выносимые на зашит

1. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов у военнослужащих, установленная с помощью иммуноферментного анализа по авторскому алгоритму, существенно отличается от официально регистрируемой заболеваемости, диагностика которой осуществляется традиционными клинико-биохимическими методами.

2. Характер проявления в войсках эпидемического процесса фе~ кально-оральных вирусных гепатитов в многолетней, годовой динамике и по факторам риска является отражением механизмов его внутренней регуляции, связанных с неоднородностью и динамической изменчивостью личного состава по степени восприимчивости к возбудителям ВГ в условиях преобладания водного фактора как ведущего в передаче вирусов

3. Вирусные гепатиты В. С. О достаточно широко распространены в войсках, проявляясь манифестными и бессимптомными формами инфекции с острым и хроническим течением. Проявления манифестного эпидемического процесса гемоконтактных ВГ у военнослужащих весьма своеобразны и отличаются от закономерностей их распространения среди населения. Скрыто протекающий эпидемический процесс ГВ и ГС развивается в воинских коллективах как среди практически здоровых военнослужащих. так и в лечебных учреждениях МО; резервуаром возбудителей в последнем случае служат определенные категории соматических больных и медицинские работники групп риска.

4. Результативность противоэпидемической работы в очагах ВГ может быть повышена за счет ее дифференциации в зависимости от установленной этиологии заболевания, в том числе при грамотном проведении разработанных нами некоторых медицинских мероприятий (доступные методы активного раннего выявления больных, селективная имму-ноглобулинопрофилактика и др.).

Стриктура и объем диссеташи

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 429 страницах машинописного текста, документирована 68 таблицами и 33 рисунками. Список литературы включает 257 отечественных и 104 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

В соответствии с целью и задачами работы исследования проводились в трех взаимосвязанных направлениях: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости военнослужащих вирусными гепатитами; изучение внутренних механизмов развития эпидемического процесса фекально-оральных и гемоконтактных вирусных гепатитов в войсках с использованием лабораторных методов; разработка и апробация в воинских коллективах доступных диагностических тестов, необходимых для совершенствования эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий.

Оценка структуры, военно-эпидемиологической значимости, много-

З.Э.ЗЯ

русных гепатитов (для ГВ раздельно - острых и хронических) осуществлялась нами по данным официальных отчетов медицинской службы и лечебных учреждений ряда военных округов и флотов. Дополнительные исходные сведения для проведения ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости военнослужащих ВГ были получены в санитарно-эпидемиологическом отделе ГВМУ МО РФ; использовались также материалы, обобщенные специалистами 736 Центра санитарно-эпидемиологического надзора МО РФ и оформленные в виде ежегодных информационных писем. В сравнительном аспекте анализировалась официальная информация Госкомсанэпиднадзора РФ о регистрируемой заболеваемости вирусными гепатитами населения России.

Ретроспективная эпидемиологическая диагностика проводилась с использованием как универсальных методик, предложенных для анализа любой инфекционной патологии (Беляков В.Д. с соавт.,1981: Дегтярев A.A., Ходырев А.П., 1976; Дегтярев A.A., 1982; Шапиро М.И., Дегтярев A.A. ,1990), так и методических подходов, учитывающих эпидемиологические особенности вирусных гепатитов (Речкин В.И., 1982; Реч-кин В.И. и Лебедев А.И., 1988; Шляхтенко Л.И. с соавт.. 1988).

Многолетняя динамика заболеваемости ГА проанализирована по всем военным округам и в целом по ВС за 32-летний период его регистрации (1963-1994 гг.). Анализ помесячного распределения регистрируемой заболеваемости ГА военнослужащих ВС РФ проводился по материалам 1978-1994 гг. и отдельно по каждому военному округу (1988-1994 гг.).

Особенности эпидемического процесса острого ГВ в ВС РФ в многолетней и годовой динамике изучены лишь за период с 1989 по 1994 гг., что связано с ограниченностью официальных статистических сведений по данной нозологической форме.

Дифференциацию годовой динамики заболеваемости лабораторно подтвержденными ГА, ГВ, ГС, а также недифференцируемыми и микст-гепатитами по формам проявления эпидемического процесса применительно к отдельному году осуществляли по методике В.И.Речкина (1995).

Эпидемиологические сведения, необходимые для расшифровки значимости отдельных факторов риска заражения военнослужащих возбудителями ВГ. накапливались в специально разработанных картах, заполнявшихся на каждого больного. Эта информация черпалась в основном из Историй болезни архивов военных госпиталей ЛенВО, ЛенВМБ и клиник Военно-медицинской академии, а также по возможности дополнялась

логически значимые анамнестические данные.

Материалами для изучения инфицированное™ возбудителями ГВ и ГС практически здорового личного состава служили результаты плановых обязательных обследований военнослужащих-доноров, выполненных в лабораториях станций (отделений) переливания крови военных округов. ГВКГ им.H.H.Бурденко и НИЛ крови и тканей Военно-медицинской академии. а также данные ретроспективного анализа сведений, содержавшихся в индивидуальных "Карточках донора".

Изучение этиологической структуры острых и хронических ВГ, эпидемиологическая оценка иммуноструктуры воинских коллективов к вирусу ГА и распространенности маркеров гепатитов В, С, D среди практически здоровых военнослужащих и различных категорий больных основывались на проведении иммуноферментного анализа (таблица). Для реализации этого направления работы было обследовано более 14000 военнослужащих и проведено более 54 ООО исследований. Использовались диагностические препараты отечественных ("Диагностические системы" Н.Новгород, "Аквапаст" Санкт-Петербург) и зарубежных фирм-производителей ("Sanofi Diagnostics Pasteur" Франция, "Roche Diagnostics", "ДИА-плюс" Швейцария, "ORTHO" США, "Orgenics", Израиль). Лабораторные исследования проводились в лаборатории кафедры общей и военной эпидемиологии, а также в НИЛ крови и тканей Военно-медицинской академии, в лаборатории этиологии и патогенеза вирусных гепатитов Института вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН и в лаборатории инфекционной иммунологии ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, Самарском диагностическом центре.

Анализ научных публикаций и собственный опыт этиологической расшифровки ВГ позволили нам сформулировать алгоритм специфической серологической диагностики вирусных гепатитов.• Его ключевыми звеньями являются поиск маркера острой фазы ГА (анти-ВГА Ig М) и ведущего признака инфицированности ГВ (HBsAg) с последующим решением вопроса об активности инфекционного процесса ГВ (анти-НВс Ig М, HBeAg) и возможности (невозможности) ко- или суперинфицирования возбудителями TD, ГС. ГЕ. а также причастности (непричастности) других гепа-тотропных вирусов (цитомегало-, Элштейн-Барра и т.д.). Разработанный алгоритм позволяет идентифицировать возбудителей у больных острыми формами ВГ-инфекции, облегчает выявление бессимптомных вирусо-носителей. Кроме того, возможность сочетанного обнаружения различных маркеров ВГ у больных в динамике заболевания и у носителей дает

Таблица. Характер и объем иммуноферментных исследований

1 Направленность исследований Кол- Годы Регионы, Определя Общее

во учрежде- емые мар число

обсле ния керы лаб.

дован иссл.

ных

Изучение этиологической

структуры: 613 ЛенВО.МВО

а)острых вирусных гепатитов ЧФ.ЛенВМБ

- у военнослужащих (38) 1992-1993 ДВО 1-10(11) 6168

108 1985 ТуркВО 1, 2 216

200 1985-1987 ЛенВО,ДВО 1. 2 400

ЗабВО.

ТуркВО

259 1995-1996 СКВО 1-3,5.9, л П 1554

315 1985.1987 40 А ¿и 1, 2 630

- у населения 314 1993-1994 Самара 1-6,9, 12 2512

б)хронических гепатитов и

циррозов печени 140 1991-1994 ВМедА, 2-9 1120

ГВКГ

Изучение иммунитета военно- 977 1985 ТуркВО 1 977

служащих к вирусу ГА 956 1985-1986 ЛенВО 13 2868

832 1985-1986 ЛенВО 13 3328

Эпидемиологическая оценка

распространенности маркеров

ГВ.ГС.ГО среди:

а)здоровых военнослужащих- 6275 1987-1994 ЛенВО.МВО 2,9 12550

доноров СКВО.УрВО

ПриВО.ДВО

СибВО.

ЗабВО

б)военнослужащих, подверг- 323 1992-1994 ЛенВМБ, 2.4,5. 9. 1615

шихся риску заражения в ЛенВО 10 828

эпидемических очагах

в)медицинских работников 276 1991-1993 ГВКГ, 2,4.9

ВМедА

г)различных категорий 1465 1989-1990 ГВКГ 2-7,12 10255

больных

1804 1992-1994 ГВКГ, 2.4,9 5412

ВМедА

Обнаружение антигена вируса 3588 1990-1994 С-Пб 14 3588

ГА в водных объектах 42 1995 СКВО 14 48

Итого: 14857 54069

Примечание: 1 - анти-ВГА ^М; 2 - ИВбАи; 3 - анти-НВс 1яМ;

4 - анти-НВс; 5 - анти-НВе; 6 - НВеЛв; 7 - анти-ВГО; 8 - анти-ВГО 9 - анти-ВГС; 10 - анти-ВГЕ;

И - анти-ЦМВ; 12 - анти-ИВв; 13 - анти-ВГА С;

основание прогнозировать течение и исходы инфекционного процесса и определять степень их эпидемической опасности (заразительности) для окружающих.

Особенности неспецифической резистентности военнослужащих к возбудителям ВГ оценивались по содержанию иммуноглобулинов А, М. G, D и плазматических белков ( преальбумина, а г - макроглобулина. С3 комплемента, орозомукоида, трансферрина, церулоплазмина ), количество которых определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (по Маичини) с использованием наборов фирмы "Sevac" (ЧССР).

Биохимическое исследование донорской крови на активность ала-нинаминотрансферазы (АЛТ), определение групповой принадлежности по системе ABO и резус-фактору (Rh) производились стандартными методами с помощью наборов фирмы "Лахема" (ЧР).

Апробация неспецифических и специфических методов активного раннего выявления больных ВГ в эпидемических очагах и селективная иммуноглобулинопрофилактика проводились в частях ЛенВО и ТуркВО. Санитарно-вирусологические исследования водных объектов окружающей среды на антиген вируса ГА осуществлялись в лаборатории кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии, районных центров СЭН крупного областного центра и санитарно-эпидемиологических учреждениях СКВО по разработанной нами методике (М.. 1995).

Накопление баз данных и статистическая обработка материалов методами вариационной статистики проводились на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ.

Результаты исследований и их обсуждение

1. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов

В структуре острых вирусных гепатитов, зарегистрированных у военнослужащих ВС РФ, удельный вес ГА не имел заметных колебаний и устойчиво составлял 92.6-95,4%, а на долю ГВ приходилось 4,6-7,4%. В медицинских документах .ВС РФ не регистрируются недифференцируемые гепатиты, которые регулярно фиксируется специалистами санитарно-эпидемиологической службы ГКСЭН РФ и имеют достаточно высокий удельный вес, достигая 4.4% (1S91 г.) среди всех ВГ. Медицинская служба ВС РФ до сих пор не ведет регистрацию носителей вируса ГВ и больных ГС (введена в МЗМП РФ с 1994 года). Это существенно снижает

Чъ.т

ных-военнослужащих из различных регионов РФ показало, что удельный вес острых форм изолированных ГА, ГВ, ГС, ГЕ - инфекций суммарно составлял 83, 5%, имея колебания в различных географических зонах от 72,7% (ЧФ, ДВО) до 91,0% (МВО). На дол» ГА в структуре больных острыми ВГ приходилось на северо-западе РФ - 64,9%, на юге - 63,9% при существенно (а < 0,001) более низких аналогичных показателях в центре (33,3%) и на востоке (21,4%). В целом среди обследованных военнослужащих гепатит А составлял 53,8%, что значительно ниже значений официальной регистрации по ВС РФ.

Обратное соотношение установлено для ГВ - его удельный вес составлял в среднем 24,3% (диапазон колебаний 8,1% - 47,4%) по результатам специфической лабораторной диагностики, тогда как по документам учета и отчетности на долю этой нозологической формы приходилось не более 7,4% всех острых ВГ в ВС РФ.

Этиологическая расшифровка острых ВГ у военнослужащих России впервые позволила нам определить удельный вес ГС и ГЕ ( как моноинфекций ). Оба заболевания имели большие колебания структурных показателей в зависимости от региона. Так, на юге и северо-западе РФ доля ГС у военнослужащих составляла 1,6% и 2,0% соответственно и была очень близка аналогичному параметру среди населения России (2,2% в 1994 году). У военнослужащих, проходивших службу на Дальнем Востоке и в Центре РФ, доля ГС была повышенной (9,5% и 10,3% соответственно; а < 0,01), но это, по-видимому, связано не столько с региональными особенностями нозоареала. сколько с характером обсле-" дованных больных. Территориальное распространение ГЕ в войсках соответствовало литературным данным (Балаян М.С., 1995), отражающим преобладание этой инфекции в Восточной Азии: среди больных острым ВГ Дальневосточного военного округа на гепатит Е приходилось не менее 4,5% случаев.

Углубленное иммуноферментное лабораторное обследование военнослужащих, находившихся на лечении в инфекционных отделениях военных госпиталей северо-западного, центрального и дальневосточного регионов, впервые позволило выделить группу больных с яркой клинической картиной острого воспаления печени, но без серологических признаков всех известных вирусных гепатитов (А, В, С. В, Е). Дополнительное клинико-лабораторное исключение у них некоторых гепатот-ропных инфекций (псевдотуберкулеза, цитомегаловирусной инфекции и др.) позволило нам утверждать, что 3.6-14,3% военнослужащих разных

возбудителями ГА-ГЕ. Другими словами, впервые количественно установлен удельный вес не-А. не-В. не-С, не-D, не-Е - гепатитов в ВС РФ.

Таким образом, по материалам выборочного исследования, этиологическая структура острых вирусных гепатитов у военнослужащих ВС РФ может быть охарактеризована следующими параметрами: удельный вес ГА составляет 53,8%, ГВ - 24,3%. ГС - 4,6%. ГЕ - 0,8%, не-А, не-В, не-С, не-D, не-Е - гепатита - 6,2%. Кроме того почти каждый десятый военнослужащий страдает не moho-, а смешанной ВГ-инфекцией (10,3%).

Одновременное хронологически совпадающее протекание острых инфекционных процессов двух ВГ (коинфекция) встречается относительно редко. В нашем- исследовании такой вид микстинфекции зафиксирован только на северо-западе в вариантах ОГА+ОГВ (2,0%) и ОГВ+ОГБ (0,3%). Значительно чаще смешанная ВГ-инфекция развивалась в виде суперинфицирования (возникновение острого инфекционного процесса у человека, ранее встречавшегося с возбудителем другого вирусного гепатита). Наиболее часто выявляемые варианты суперинфекции ВГ у военнослужащих - это острый ГА на фоне HBsAg-носительства (3,1%), у лиц анти-ВГС- позитивных (1,8%) и анти-ВГЕ-положительных (1.0%), а также одновременное инфицирование вирусами ГВ и ГС (2,1%).'

Точность традиционной диагностики ВГ с использованием клини-ко-биохимического подхода проанализирована путем сопоставления диагнозов направительных, окончательных клинических и этиологически подтвержденных.

Больные с признаками острого воспаления печени поступали в инфекционные отделения военных госпиталей в подавляющем большинстве случаев с диагнозом "Вирусный гепатит" (91.8%). Лишь у незначительной части больных (4,1%) в диагнозе направления была указана предполагаемая (вероятно, по эпидемиологическому анамнезу и особенностям клинических проявлений заболевения) этиологическая принадлежность ВГ - "Гепатит А". Остальные пациенты (в последующем квалифицируемые как больные ВГ) имели з медицинских книжках следующие формулировки диагнозов направления: "Псевдотуберкулез", "Токсический гепатит", "ОРЗ", "Функциональная гипербилирубинемия" и др.

В инфекционном отделении после тщательного клинического и развернутого лабораторного обследования (в установленном для больных ВГ объеме, включающем обязательное определение HBsAg чаще всего реакцией пассивной гемагглютинации) пациенту ставился предваритель-

Ч*

приобретала на этом этапе выраженную этиологическую принадлежность, количественно представленную следующим образом: ГА - 45,3% и ГВ -48.6%. У незначительной части больных сохранялся диагноз "Вирусный гепатит" (1.4%), а у 3,7% появлялись формулировки, аналогичные направительным диагнозам. Описанная этиологическая структура острых ВГ по существу являлась окончательной, зафиксированной в историях болезни.

Ретроспективно проведенная лабораторная расшифровка окончательных клинических диагнозов показала их существенные отличия от этиологических. Относительно неплохое совпадение окончательного клинического и этиологического диагнозов установлено только для больных, имевших в историях болезни формулировку "Гепатит А", - у 79.1% таких пациентов обнаружены серологические маркеры вируса ГА. Но даже в этой "благополучной" группе больных не менее 14,9% военнослужащих фактически страдали гемоконтактными ВГ (ГВ, ГС, ГВ+ГС).

Моноинфекция гепатита В этиологически подтверждена лишь у 26,1% больных с аналогичным клиническим диагнозом; еще 18,0% пациентов болели смешанной ВГ-инфекцией. передающейся через кровь (ГВ+ГС и ГВ+ГБ). Более половины (53,1%) больных, у которых в историях болезни указан диагноз "Гепатит В", на самом деле перенесли фекально-оральные вирусные гепатиты (ГА, ГЕ). Следовательно, тактика лечения этих пациентов и выбор противоэпидемических мероприятий в воинских коллективах, откуда они поступили, были не всегда обоснованны.

В структуре больных с окончательным клиническим диагнозом "Вирусный гепатит" удельный вес ГА составлял 66.7%, а ГВ+ГС - 33,3%. Среди пациентов, выписавшихся из госпиталей с окончательными "негепатитными" диагнозами (псевдотуберкулез, другие инфекции), большинство военнослужащих фактически переболело различными моно- и микст- ВГ-инфекциями. Именно в этой группе, очевидно наиболее трудной для клинической диагностики, зафиксирована максимальная доля недифференцируемых гепатитов.

Основными причинами таких серьезных диагностических промахов, по нашему мнению, являются, во-первых, переоценка значимости обнаружения HBsAg в сыворотке крови больных для этиологического подтверждения клинического диагноза острого ГВ; во-вторых, низкая чувствительность и специфичность используемой в практических лабораториях реакции пассивной гемагглютинации по сравнению с иммунофер-

ческого анамнеза клиницистами и его субъективная интерпретация в зависимости от результатов лабораторных исследований на НВзАи.

2. Серозпидемиологическая характеристика фекально-оральных вирусных гепатитов

В многолетней динамике регистрируемой заболеваемости гепатитом А военнослужащих в целом по ВС РФ выделено несколько контрастных по характеру эпидемического процесса периодов. С 1963 по 1977 годы поддерживался стабильный уровень заболеваемости с низкими его значениями (0,66-1,15°/00). В 1978 году начался выраженный рост заболеваемости ГА (Тпр=+36.1%). максимальные показатели которой в 1982-1983 гг. превышали аналогичные параметры первого периода в 9.8-17,1 раз. С 1984 по 1989 годы наблюдалось существенное снижение активности эпидемического процесса ГА со средним темпом - 27,5%. Последнее пятилетие (1990-1994. гг.) характеризовалось стабилизацией заболеваемости военнослужащих в многолетней динамике, но на более высоком уровне (в 1,8-2,4 раза), чем это было в первый период в 60-70-е годы.

Характерно, что схожий профиль заболеваемости вирусным гепатитом А имел место и среди населения России, но с существенно более низкими интенсивными показателями (в 2,2-4,2 раза) в эпидемически неблагополучное десятилетее (1978-1988 гг.). Вместе с тем в периодах стабилизации эпидемического процесса в многолетней динамике имелись различия: в первый период (1963-1977) была выше заболеваемость населения (в 1,6-2,4 раза), а в последний (1990-1994) - военнослужащие в 1.4-2,3 раза чаще болели вирусным гепатитом А.

Интенсивность проявления заболеваемости ГА по формам эпидемического процесса в многолетней динамике не оставалась постоянной: до 1982 года отмечалось нарастание как круглогодичной, так и сезонной компоненты, а затем после четырех летнего периода относительной стабилизации (1983-1986 гг.) обе формы начинали снижаться. В эпидемически неблагополучные по ГА годы удельный вес сезонной заболеваемости военнослужащих ВС РФ в 1,5-2,0 раза превышал круглогодичную, а в период относительной стабилизации - это соотношение становилось противоположным и менялось в пользу круглогодичной формы (до 85,38-90,13%). Официальная регистрация вспышек ГА в округах и на флотах позволила рассчитать для последних лет показатели вспышечной

5г№

6,12-22,43% от годового итога).

Анализ типовой кривой годовой динамики заболеваемости военнослужащих ВС РФ подтвердил характерную дли ГА осенне-зимнюю сезонность: в войсках максимальная заболеваемость регистрировалась в сентябре-декабре с пиком - в октябре, минимальная - в апреле-июне. Отмеченные особенности годовой динамики заболеваемости ГА военнослужащих ВС РФ в целом характерны и для отдельных военных округов.

Проявления эпидемического процесса определяются характером функционирования паразитарной системы, достаточно надежным индикатором которой служит специфическая иммуноструктура коллективов, ее количественные показатели и динамические параметры.

При обследовании эпидемически благополучного по гепатиту А коллектива, проведенном вскоре после его формирования, было обнаружено, что 41,6% военнослужащих практически не имели специфических к вирусу ГА антител в сыворотке крови (титр анти-ВГА у них был менее 1:20). Несколько меньший удельный вес приходился на людей с умеренно выраженным иммунитетом: 1:20-1:200 - 16,6%; 1:200-1:200018.8%. Почти четверть коллектива (29,0%) имела исходный достаточно напряженный специфический иммунитет с титром анти-ВГА более 1:2000. Полученные данные свидетельствовали о выраженной неоднородности людей по степени напряженности иммунитета к возбудителю ГА во вновь сформированном коллективе.

Последующие обследования выявили разнообразный и довольно пестрый характер изменения содержания анти-ВГА на протяжении полугода. Динамика титров анти-ВГА по сравнению с исходными могла быть очерчена следующими вариантами: постоянный рост или снижение, постепенное нарастание с последующим снижением или наоборот - медленное снижение с переходом в рост. В отдельных случаях исходный титр анти-ВГА стабильно сохранялся на протяжении всех обследований в течение 6 месяцев. Причем у людей с низким содержанием специфических к вирусу ГА антител со временем наблюдалось преимущественно нарастание этих иммуноглобулинов (31,2%). В группе со средними значениями специфического иммунитета (1:20 -1:2000) и рост, и снижение защитных антител встречались'примерно с одинаковой частотой. А у людей с высоким исходным уровнем анти-ВГА со временем их титр начинал падать. Вероятно, в эпидемически благополучных коллективах возбудитель гепатита А сохраняется за счет минимальной по интенсивности циркуляции путем последовательных пассажей вирусов через организмы

порогового уровня и является недостаточным для развития инфекционного заболевания, но вполне достаточным для иммунного ответа с последующим накоплением анти-ВГА до оптимальной для данных условий концентрации. Обратный процесс наблюдается в организмах высоко иммунных к вирусу ГА людей - антигенное воздействие ведет к падению содержания антител до оптимального для коллектива уровня.

Изучение иммунологической структуры эпидемически неблагополучного коллектива показало, что в начале появления групповой заболеваемости анти-ВГА отсутствовали (титр менее 1:20) у 48.2% лиц. подвергшихся риску заражения; 51,8% обследованных имели анти-ВГА, причем распределение их по титрам было следующим: 1:20-1:200 - 6.7%; 1:200-1:2000 - 21,2%; более 1:2000 - 23,9%. Через 3 месяца произошло изменение соотношения иммунных и неиммунных: количество лиц, у которых отсутствовали анти-ВГА, сократилось до 17,6%. Кроме того в структуре иммунных (82,4%) отмечено перераспределение лиц по степени напряженности гуморального иммунитета к вирусу ГА. Так, если по окончании заболеваемости гепатитом А количество лиц с титрами анти-ВГА 1:20-1:200 и 1:200-1:2000 почти не изменилось (6.9% и 23,2% соответственно), то прослойка высоко иммунных (с титром анти-ВГА более 1:2000) резко возросла и составила 52,3%. Следует отметить, что нарастание титра специфических антител у обследованных не сопровождалось какими-либо клиническими симптомами или изменениями биохимических показателей, то есть протекало инаппарантно, что дополнительно подтверждено обнаружением антител к вирусу ГА класса 1§М.

Для определения риска заболевания вирусным гепатитом А в зависимости от уровня анти-ВГА в крови нами использован методический подход, предложенный С.ЬауепЗаг^ с соавт. (1984). В соответствии с этой методикой риск заболевания людей с определенным содержанием антител - это доля заболевших среди однородной по титру антител группы, выраженная в процентах. Величина однородной группы определяется путем экстраполяции рассчитанного удельного веса лиц с определенным титром антител в выборочном исследовании на всю изученную совокупность.

Наши расчеты показали, что риск заболевания гепатитом А составлял 19,5-6,5% при содержании анти-ВГА в крови 1:20-1:2000 соответственно. Лишь концентрация анти-ВГА. превышающая разведение 1:2000 обеспечивала защиту от возбудителя. Полученные данные подтвердили предположение, что риск развития болезни определялся не

димому, и состоянием неспецифической резистентности макроорганизма, характером его противовирусной защиты.

Изучение различных параметров неспецифической резистентности (содержание иммуноглобулинов А, М, в, й и плазматических белков) не позволило однозначно выявить конкретные маркеры восприимчивости (предрасположенности или устойчивости) к вирусу ГА; лишь определение орозомукоида и может быть предложено для дальнейшего исследования их реальной значимости как признаков относительной устойчивости макроорганизма к возбудителю ГА, препятствующей манифестации инфекционного процесса.

Ретроспективное изучение этиологической структуры острых ВГ у военнослужащих ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан (ОКСВРА), проведенное по результатам иммунофер-ментного (ИФ) тестирования сывороток крови больных на специфические маркеры ГА и ГВ, показало отсутствие этих серологических признаков у 61,8-72,1% обследованных. Подтверждением достаточно широкого распространения гепатита Е служила и эпидемиологическая характеристика заболеваний, регистрировавшихся в РА под диагнозом "Вирусный гепатит А," но имевших целый ряд особенностей, отличных от классических проявлений эпидемического процесса этой инфекции.

Интенсивные показатели заболеваемости ВГ личного состава ОКСВ РА в 19,7-23,1 раза превосходили соответствующие уровни в целом по ВС и были в сотни раз выше заболеваемости ГА населения России.

Обращала внимание резко выраженная неравномерность территориального распространения заболеваемости: за весь период наблюдения наиболее высокие уровни отмечались в гарнизонах Джелалабад, Кандагар, Газни и Гардез, тогда как в гарнизоне Кабул интенсивные показатели заболеваемости вирусными гепатитами были наименьшими.

Анализ многолетней динамики заболеваемости ВГ военнослужащих ОКСВ выявил отчетливую тенденцию к росту (Тпр.=+5,7%). Установлена волнообразность течения эпидемического процесса с подъемами и спадами примерно через 2 года. Как правило эта закономерность наблюдалась в гарнизонах с высокой заболеваемостью.

При анализе годовой динамики заболеваемости вирусными гепатитами выявлена выраженная летне-осенне-зимняя сезонность: начало сезонного подъема приходилось на конец июля - начало августа, максимальная заболеваемость регистрировалась в октябре-ноябре и существенный спад наблюдался к февралю. Межсезонный период составлял лишь

годовой динамики заболеваемости колебался в пределах 84,4-96.3%, достигая в некоторых регионах 99,6% (гарнизон Руха).

Эпидемический процесс вирусных гепатитов среди личного состава ОКСВ отличался ярко выраженной эксплозивностью; в отдельные .периоды доля вспышечной заболеваемости превышала 50% от годового итога.

Высокий уровень ВГ определялся в основном пораженностью молодого пополнения: заболеваемость лиц. прослуживших в Афганистане менее 12 месяцев, была как правило в 2,5 раза выше, чем у солдат других сроков службы. Прибывшие в Афганистан из Украины, Белоруссии, Молдавии заболевали в 1,9 раза чаще, а призванные из европейской части России - в 2,2 раза чаще, чем пополнение из Средней Азии и Казахстана.

Результаты эпидемиологического анализа показали, что от 30,8 до 74,1% всех заражений ВГ происходило в пунктах постоянной дислокации. Реже военнослужащие инфицировались в ходе боевых операций (13,2-45.5%); на сторожевые посты и опорные пункты приходилось от 7,5 до 1.5.4% заражений. Немногим отличался и риск инфицирования на маршах при проводке автоколонн (5,2-14,3%).

Ведущим фактором риска заражения ВГ было употребление воды в том числе из арыков, ручьев, рек и других открытых водоисточников (до 70% военнослужащих указывали на употребление воды из случайных водоемов).

Описанные особенности развития эпидемического процесса ВГ среди личного состава ОКСВ РА базировались на окончательных клинических диагнозах, поставленных общепринятым методом (Онищенко Г.Г. с соавт., 1992). Однако с 1994 года после начала выпуска первого отечественного ИФА-анти-ВГЕ-диагностикума появилась возможность этиологического подтверждения ГЕ не косвенным способом (при лабораторном исключении ГА и ВГ). а прямым обнаружением специфических антител.

Материалом для исследования служили сыворотки крови больных острыми вирусными гепатитами как "безмаркерные" (их предварительное тестирование на маркеры ГА, ГВ, ГС, Г'О дало отрицательный результат), так и полученные непосредственно из инфекционных отделений военных госпиталей без предшествующей серодиагностики. Кроме того была обследована группа практически здоровых военнослужащих-доноров.

Установлено, что в сыворотках крови 15.9% всех обследованных

ди них наиболее часто серологические признаки ГЕ определялись у лиц с клиническим диагнозом "гепатит А" (42,8%), реже - "Гепатит В" (28,6%) и просто "Вирусный гепатит" (28.6%). В специально подобранной группе больных острыми недифференцируемыми ВГ (ЛенВО, ЛенВМБ), у которых отсутствовали серологические маркеры ГА. ГВ. ГС и ГО, частота обнаружения анти-ВГЕ составила 24,1%. Среди других пациентов с острыми ВГ инфицированность возбудителем ГЕ выявлялась в 8,1% (Хабаровск) и в 13,9% случаев (Севастополь). Изолированное присутствие только анти-ВГЕ зафиксировано у 38,1% больных, у остальных пациентов наблюдалась одновременная циркуляция серологических маркеров возбудителей гепатитов А, В. С. Причем у трети обследованных острый инфекционный процесс был инициирован несколькими вирусами, то есть протекал по типу истинной микстинфекции.Среди военнослужащих-доноров (ЛенВО,ЛенВМБ), отстраненных от сдачи крови по причине повышенной в 1,5 и более раз активности АЛТ, антитела к ГЕ выявлялись в 8,1% случаев.

3. Сероэпидемиологические особенности гемоконтактных вирусных гепатитов

Сравнительный анализ многолетней динамики регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В и выраженности ее тенденции среди населения и военнослужащих показал их принципиальное сходство: наблюдался выраженный рост заболеваемости со средним ежегодным темпом прироста равным 9,13% (в ВС) и 5.01% (в РФ) при отсутствии заметных признаков цикличности эпидемического процесса. В годовой динамике отмечен выраженный осенне-зимний тип сезонности: начало подъема заболеваемости - в конце августа, пик - в октябре-ноябре и возвращение к круглогодичному ординару - в марте. Не менее 79,0% годовой заболеваемости военнослужащих острым ГВ (регистрируемой) связано с причинами, действующими на протяжении всего года, а 21,0% - детерминировано сезонными факторами.

Сравнительная оценка помесячной динамики заболеваемости этиологически подтвержденными вирусными гепатитами В и С показала значительное их сходство, что косвенно может указывать на общность основных путей передачи этих возбудителей. Выраженный сезонный подъем приходился на осенние месяцы (сентябрь-ноябрь) с пиком в октябре (ГВ) или в ноябре (ГС). Минимальные показатели заболеваемости за-

туре годовой динамики эпидемического процесса на долю круглогодичной заболеваемости приходилось 38,2% (ГВ) и 55,9 % (ГС), а сезонная надбавка составляла - 61.8% и 44,1% соответственно.

Большой научный интерес представлял не проводившийся ранее анализ помесячной заболеваемости смешанной острой ВГ-инфекцией у военнослужащих. Почти полный параллелизм (и по срокам, и по интенсивности) сезонного подъем микстгепатитов и моногепатита В свидетельствовал о преобладающем удельном весе инфицированных вирусом ГВ в структуре смешанных инфекций, что подтверждено нашими результатами этиологической расшифровки острых ВГ. Доля круглогодичной составляющей в структуре годовой динамики заболеваемости смешанной ВГ-инфекцией была 41,7%, а на сезонный подъем приходилось 58,3%.

Сведений по сезонности недифференцируемых вирусных гепатитов в доступной литературе нами не обнаружено. Под этим диагнозом могли скрываться гепатиты, этиологически связанные с неидентифицированны-ми до настоящего времени вирусами. Годовая динамика НВГ имела двух-волновый характер: первый, наиболее выраженный подъем заболеваемости приходился на осенне-зимний период (октябрь-январь) с пиком в декабре, второй, менее интенсивный имел весенний профиль с максимумом в апреле. Удельный вес круглогодичной компоненты составлял 74.7% к годовому итогу, а сезонная надбавка была наименьшей среди всех изученных типов ВГ (25,3%). Своеобразный тип сезонности недифференцируемых ВГ, отличный от таковых при ГА, ГВ. ГС и ГЕ является эпидемиологическим аргументом в пользу существования еще одного нового возбудителя ВГ (или нескольких). отличного от известных на сегодняшний день вирусов гепатитов А. В, С, д, Е.

Изучение факторов риска заражения возбудителями гемоконтактных ВГ показало, что солдаты наиболее часто инфицировались ГВ (23,1%) при проведении медицинских манипуляций в амбулаторных или стационарных условиях, причем с увеличением срока службы этот риск возрастал с 12.5% до 30,0%. Среди изученных категорий военнослужащих, только у военнослужащих, проходивших службу по призыву, установлено заражение ГВ при внутривенном введении сильнодействующих препаратов (3.8%), причем все такие случаи были зафиксированы у лиц. прослуживших менее 6 месяцев. Важнейшими способами перемещения вируса ГВ у солдат были естественные пути передачи, на долю которых приходиг лось в среднем 61.5%. с колебаниями от 50,0% до 75,0% в зависимости от продолжительности службы в армии.

<а*

ров была более однообразной и сводилась либо к инфицированию в лечебных учреждениях (16.7% - только у офицеров), либо естественными способами (75,0% - у курсантов и 83.3% - у офицеров).

Факторы риска заражения вирусом ГС по сравнению с возбудителем ГВ имели принципиальные отличия. Так. почти треть инфицированных солдат (31.8%) указывали на внутривенное введение сильнодействующих препаратов. Примечательно, что чем менее продолжителен был срок службы, тем Солее значительным являлся этот способ заражения (до 40,0% у прослуживших менее 6 месяцев). Инструментальное заражение в стационарных и амбулаторных учреждениях (13,6%) и инфицирование за пределами места постоянной дислокации (4,5%) были намного ниже частоты естественных путей передачи возбудителя ГВ (50,0%) у военнослужащих, проходивших службу по призыву.

Медицинские манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых были единственным фактором риска заражения курсантов (100,0%) и наполовину определяли опасность инфицирования офицеров (50,0%). Около 25,0% больных острым ГС из числа офицерского состава указывали на парентеральное введение сильнодействующих препаратов. Не установлены естественные пути передачи вируса ГС у курсантов (возможно, из-за ограниченной по численности выборки обследованных), а у офицеров их доля не превышала 25,0%.

В сравнительном аспекте нами дополнительно изучена развернутая структура путей передачи вируса ГВ среди пациентов крупного военного госпиталя, представленных гражданскими лицами и бывшими военнослужащими. Показано, что на профессионально-бытовое заражение (в числе заболевших были и медицинские работники) приходилось 31,9%, внутрибольничное инфицирование в стационаре (оперативные вмешательства, инвазивные медицинские процедуры и т.д.) установлено у 41.0% больных, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях (множественные инъекции, эндоскопические манипуляции и т.д.) - у 22,6%, причем посттрансфузионный гепатит развивался у 4.5% реципиентов. Описанная структура путей передачи вируса ГВ отличалась от таковой у военнослужащих и была близка способам инфицирования населения (Высоцкий B.C., 1988).

Таким образом, риск заражения военнослужащих возбудителем ГВ реализуется в лечебных учреждениях (17,5%), при нахождении за пределами места постоянной дислокации (12.5%), при введении сильнодействующих препаратов внутривенно (2,5%). Однако ведущее значение

нения вируса ГВ. удельный вес которых может достигать 82.3%.

Характер перемещения вируса ГС среди военнослужащих отличался от путей передачи возбудителя ГВ: существенно выше была доля искусственного инфицирования при внутривенном введении сильнодействующих препаратов (29,6%) и ниже удельный вес естественных путей заражения (44,5%).

Важнейшей эпидемиологической особенностью гемоконтактных ВГ является существование скрыто протекающего эпидемического процесса этих инфекций. Наиболее отчетливые представления о его интенсивности и широте распространения в ВС могут быть получены путем изучения результатов тестирования практически здоровых военнослужащих-доноров.

Установлено, что частота обнаружения HBsAg у личного состава ВС РФ в среднем (2,20%) соответствовала аналогичным показателям среди населения большинства регионов России - 2,0 - 2,4%, (Шахгиль-дян И.В. с соавт., 1994). Однако анализ антигеноносительства по военным округам показал выраженную неравномерность его территориального распространения. В центральном и волго-уральском регионах (МВО, ПриВО, УрВО) отмечена низкая интенсивность HBsAg-нocитeльcтвa (1,34 - 1,65%). Максимальные показатели инфицированности ГВ зафиксированы в Сибири (СибВО) - 4,01%, что вполне соответствует (хотя и существенно ниже) уровню вирусоносительства среди населения этой территории (9,8% - 11,6%). В сыворотке крови военнослужащих-доноров остальных регионов России (ЛенВО. СКВО, ЗабВО, ДВО) частота обнаружения поверхностного антигена вируса ГВ была умеренной 2, 00-2. 52%.

Мозаичность территориального распространения антител к вирусу ГС у практически здоровых военнослужащих (по военным округам) в основном соответствовала таковой для ГВ. Наиболее часто маркеры ГС выявлялись на Северном Кавказе, Дальнем Востоке и Сибири (3,10 -3,77%), тогда как в Забайкалье этот показатель оказался низким (0,67%), что нехарактерно для населения данного региона.

Суммарная инфицированность возбудителями ГВ и ГС военнослужащих-доноров также оказалась неравномерной по регионам (колебания от 2,40% до 7,12%), была умеренно выражена по интенсивности (в среднем 3,68%) и соответствовала результатам многолетнего наблюдения и обследования практически здоровых молодых людей (Ивашкин В.Т. с соавт., 1993).

са ГС нами совместно со специалистами Института вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (Селиванов H.A., Дорошенко Н.В. и др.) был проведен скрининг сывороток крови от больных острыми и хроническими вирусными гепатитами, а также доноров (военнослужащих и населения центральной и северо-западной части России) на антитела к вирусу ГС иммуноферментным методом с последующим генотипированием положительных образцов полимеразной цепной реакцией (Okamato Н. et al., 1993). Установлено, что из 90 сывороток, проверенных на наличие ан-ти-ВГС, генотипированию могли быть подвергнуты 83. Из них 1в-гено-тип был определен в 47 случаях (56,6%), 1а - в 27 (32,5%) пробах. За - в 7 (8,5%) образцах и генотипы 2а и 2в зафиксированы в двух •сыворотках (по 1 случаю каждого типа - по 1,2%).Таким образом, получены предварительные данные о доминирующей циркуляции в центре и на северо-западе России 1 генотипа вируса ГС.

Сезонные колебания частоты обнаружения HBsAg и анти-ВГС у во-еннослужащих-безвозмездных доноров северо-запада РФ были значительными по величине (различия между максимальными и минимальными показателями составляли 3,8 раза для ГВ и 23,1 раза - для ГС) и несинхронными во времени: один пик HBsAg-носительства приходился на сентябрь (4,29%) и три пика выявляемости анти-ВГС установлены в июне (8,33%), декабре (4,55%) и феврале (3,63%).

Структура положительных находок поверхностного антигена вируса ГВ к годовому итогу в значительной степени имела параллелизм с помесячной частотой его обнаружения, по крайней мере, максимальный удельный вес HBsAg-позитивных образцов в сентябре (43,1%) точно совпадал с пиком помесячной выявляемости этого маркера. Обратная картина наблюдалась по инфицированное™ ГС: наибольшая доля анти-ВГС в годовом итоге зафиксирована в марте (43,9%) и ноябре (17,3%), когда показатели частоты обнаружения специфических антител были близки (а > 0,05) . к их среднегодовому значению (1,84% и 1,17% соответственно).

Дифференциация годовой структуры положительных находок HBsAg и анти-ВГС у военнослужащих-доноров показала, что инфицированность практически здоровых лиц вирусами ГВ и ГС детерминирована на 51,2% и 60,6% круглогодично действующими факторами, а на долю сезонных причин приходилось 48,8% и 39,4% соответственно.

Анализ конституционально-генетических факторов предрасположенности людей к инфицированию возбудителем ГВ показал, что колебания

зависимости от их группы крови по системе ABO были минимальными (2.19 - 2,88%) и практически не отличались от среднего уровня (а > 0,05).

Выявляемость анти-ВГС была приблизительно в 2 раза ниже (0,62%; а = 0,05) у доноров с группой крови B(III) по сравнению со средним его значением и с военнослужащими, имевшими антигены 0(1), АШ), AB(IV).

Изучение характера распространения маркеров ГВ и ГС в зависимости от сочетания группы и резус-фактора крови установило, что ни у одного из доноров с АВ(IV) Rh(-) не обнаружены серологические признаки гепатитной инфекции, тогда как показатель HBsAg-носитель-ства у резус-отрицательных военнослужащих с I, II. III группами крови (2,07-2,19%) был близок к его среднему значению (а > 0,05), а частота обнаружения анти-ВГС у них была существенно выше среднего, особенно у лиц со II (2,59%) и III (2,13%) группами крови. Обращает внимание очень низкое инфицирование вирусом ГС доноров с группой крови В (III) Rh (+), что не является случайным и подтверждено статистически (а < 0,01). Суммарно по всем антигенам системы ABO доноры с положительным Rh-фактором доминировали по их инфицированности как вирусом ГВ (97,1%), так и ГС (94,8%).

Давая характеристику скрыто протекающему эпидемическому процессу гемоконтактных ВГ в воинских коллективах, нельзя не коснуться проблемы так называемого "здорового" HBsAg-носительства. Нам представилась возможность провести углубленное клинико-лабораторное и эпидемиологическое обследование в стационаре кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Жданов К. В.) матросов - доноров из учебного отряда ЛенВМБ, у которых в ходе плановой заготовки крови в порядке безвозмездного донорства был обнаружен HBsAg.

По результатам развернутого ИФ-тестирования у половины обследованных в сыворотке крови подтверждено присутствие анти-НВс IgM (антитела острой фазы ГВ) и у всех - анти-НВс и анти-НВе. Решающее значение в постановке окончательного клинического диагноза имели результаты гистологического исследования биоптатов печени (исследование проводилось на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии В.С.Чирским): морфологические изменения печеночной ткани обнаружены у 4 пациентов, причем у троих - хронический активный гепатит с незначительной степенью активности и у одного - хронический персистирующий гепатит. Указанные больные были представлены на военно-врачебную комиссию, которая признала их негодными к службе в мирное время. Военнослужащие, у которых был диагностирован

острый ГВ (бессимптомное течение), после соответствующего лечения были возвращены в учебный отряд и взяты под диспансерное наблюдение. Данный пример наглядно показал ошибочность взгляда на носителей НВбА£ как практически здоровых людей и подтвердил необходимость углубленного клинико-лабораторного обследования этой категории военнослужащих с проведением им гистологического исследования печени с целью раннего выявления и своевременного лечения хронических форм ГВ.

Скрыто протекающий эпидемический процесс вирусных гепатитов В. С, и В развивается как в здоровой популяции, так и в определенных группах населения и военнослужащих, имеющих повышенный риск заражения. Исходя из теоретических представлений о ведущей роли крови как основного фактора передачи возбудителей, к группам риска инфицирования вирусами ГВ, ГС. ГО должны быть в первую очередь отнесены лица, связанные с кровью в силу своей профессиональной принадлежности, и больные, для которых кровь, ее препараты и компоненты являются терапевтическими, иногда жизненно необходимыми средствами. Другими словами, лечебные учреждения в лице медицинского персонала, с одной стороны, и больных, с другой, представляют вполне обоснованный объект для изучения эпидемического процесс гемоконтактных вирусных гепатитов (Нечаев В. В. с соавт.. 1993; Батрак Н.И., 1994; Семина Н. А.. Галкин В. В., 1995).

Развернутое тестирование на маркеры ГВ и ГО пациентов общехм-рургических, общетерапевтических, онкологических, гематологических и гемодиализных отделений одного многопрофильного стационара показало, что HBsAg-нocитeльcтвo у всех изученных категорий больных в 1,5-3 раза превышало этот показатель у практически здоровых людей (а < 0.05-0.001). Наиболее часто поверхностный антиген выявлялся у гематологических больных (8.8%) и пациентов, находившихся на гемодиализе (7,7%). Антитела к ядерному антигену вируса ГВ (анти-НВс) присутствовали у 29.7-38,8% обследованных и частота их обнаружения практически не зависела от профиля больных. Максимальный среди тестированных и очень большой по величине уровень носительства ан-ти-НВс установлен у гемодиализных больных (74,4%).

Суммарные антитела к вирусу гепатита 0 были обнаружены у хирургических (10,5%) и терапевтических (5.6%) больных общего профиля и отсутствовали в других группах обследованных, включая наиболее инфицированных возбудителем ГВ пациентов гемодиализных (79,5%) и

гематологических (44,4%) отделений. Такие различия в характере распространения серологических признаков гепатита В и дельта-инфекции в группах риска могли быть следствие особенностей и своеобразия перемещения этих возбудителей при принципиальном единстве их механизма передачи.

Более поздние исследования, проведенные в других стационарах, включающих кроме вышеназванных также эндокринологические и фтизиатрические отделения, показали, что самый высокий уровень инфициро-ванности ГВ зарегистрирован у больных сахарным диабетом (35,6%) и туберкулезом (41,4%), а минимальный - у хирургических (19,4%) и терапевтических (24,5%) больных.

Характер распространения антител к вирусу ГС у больных групп риска подтвердил (а < 0,001) преобладание анти-ВГС у пациентов, находившихся на гемодиализе (22.8%) и больных с патологией системы кроветворения (12,7%).

Наиболее высока эпидемическая значимость больных с хроническими заболеваниями печени как потенциальных источников возбудителей гемоконтактных ВГ. Серологические признаки инфицированное™ вирусом ГВ обнаруживались у 41.8% больных хроническими гепатитами (ХГ) и у 52,4% лиц, страдавших циррозом печени (ЦП). Моноинфекция ГС подтверждена примерно с одинаковой частотой (а > 0,05) как у пациентов с ХГ (22.3%), так и у лиц, страдавших ЦП (28,5%). Смешанная ГВ и ГС-инфекция установлена у 4.1-4,8% обследованных, а всего инфицировано возбудителями гепатитов В и С 68,4% больных ХГ и 85,7% больных ЦП. Суммарная частота обнаружения серологических маркеров ГВ, ГС, ГБ составляла 69,4% у пациентов с ХГ и 74,3% от числа лиц. страдавших хроническими заболеваниями печени.

Важная роль в развитии внутрибольничного эпидемического процесса вирусных гепатитов, передающихся через кровь, принадлежит медицинским работникам лечебных учреждений. Максимальная инфицирован-ность ГВ установлена у сотрудников отделений гемодиализа (41,4%); медицинский персонал лабораторий, отделений заготовки крови и гематологических имел серологические признаки гепатитной В инфекции в 24,2 - 29,7% случаев. Группой сравнения служили работники терапевтических отделений общего профиля: уровень инфицированное™ ГВ (HBsAg+aнти-HBc) у них был существенно (а < 0,05) ниже (19,4%), чем у персонала повышенного риска и вполне сопоставим с аналогичным показателем практически здоровых военнослужащих из обследованных нами

Частота обнаружения антител к вирусу ГС в основном колебалась в небольшом диапазоне (3,0 - 6.9%), имея максимум у сотрудников гематологических отделений (9.5%). Однако по сравнению с донорами ин-фицированность ГС медицинских работников всех специальностей была достоверно выше (а < 0,05). Зафиксировано и одновременное присутствие HBsAg. анти-НВс и анти-ВГС у персонала госпиталей (1.2-4,8%). Суммарная инфицированность ГВ и ГС работников лечебных учреждений подтвердила наибольшую интенсивность скрыто протекающего эпидемического процесса в гемодиализных (51,7%) и гематологических (42,9%) отделениях.

4. Эпидемиологический надзор и медицинские противоэпидемические мероприятия

Цель эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами состоит в обеспечении органов управления противоэпидемической работой (медицинская служба и санитарно-эпидемиологические учреждения МО РФ всех уровней) информацией об особенностях развития эпидемического процесса вирусных гепатитов среди военнослужащих в объеме, достаточном для принятия обоснованных решений по борьбе с данными контролируемыми инфекциями.

Информационное обеспечение эпидемиологического надзора осуществляется по нескольким потокам, включающим частоту регистрируемой заболеваемости этиологически дифференцированными ВГ и интенсивность бессимптомных, инаппарантных форм инфекции; сведения о свойствах циркулирующих среди военнослужащих вирусов и динамическую характеристику специфической и неспецифической иммуноструктуры личного состава к возбудителям ВГ; результаты санитарно-вирусологическо-го контроля за эпидемиологически значимыми объектами и данные о качестве проведения противоэпидемических мероприятий; особенности са-нитарно-эпидемической обстановки в регионе с учетом местных природных и социально-экономических условий.

Функционирование информационных потоков в интересах эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ возможно лишь при создании эшелонированной системы лабораторной диагностики этих инфекций, включающую несколько уровней.

Первый уровень предполагает первичный скрининг личного состава, подвергшегося риску заражения в эпидемических очагах ВГ. с

ние. Используются доступные, высокопроизводительные, неспецифические (биохимические) методы. Тестирование осуществляется в основном войсковыми врачами непосредственно в воинских частях.

Второй уровень требует постановки диагноза активно выявленным военнослужащим, проведения им квалифицированного клинического и дополнительного лабораторного исследования, включающего иммунофер-ментное экспресс-тестирование на основные маркеры вирусных гепатитов А, В, С. Серодиагностика проводится в лабораториях санитарно-эпидемиологических учреждений или гарнизонных госпиталей.

Третий уровень лабораторной диагностики предполагает полную расшифровку и этиологическое подтверждение окончательного клинического диагноза ВГ путем проведения классического варианта имунофер-ментного анализа всем больным гепатологического профиля. Тестирование сывороток крови проводится специалистами лабораторных отделений военных госпиталей.

Четвертый уровень необязателен и реализуется для экспертной диагностики в случае возникновения затруднений в проведении лабораторной дифференциации ВГ. Исследования осуществляются в профильных лабораториях Военно-медицинской академии.

Практическое внедрение предложенной системы лабораторной диагностики в деятельность медицинской службы ВС потребовало целенаправленного поиска доступных методик. Первоначально нами был разработан двухэтапный скрининг-тест для ранней диагностики вирусного гепатита А, сущность которого состояла в отборе лиц с гиперуробили-ногенурией при массовых обследованиях личного состава с последующим определением у них изоферментов сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В дальнейшем эта методика была упрощена путем замены определения ЛДГ на АЛТ (Хохлов Д.Т. с соавт., 1985).

Основное достоинство предложенного теста заключалось в сокращении на 90% числа лиц. которым требовалось биохимическое исследование крови, за счет введения дополнительного этапа (определения уробилиногена в моче). При этом выявляемость военнослужащих с ги~ перферментемией и больных вирусным гепатитом А по отношению к обследованным серологически была в 7,7-8,2 раза выше по сравнению с общепринятого метода (а < 0,01).

Представлялось весьма целесообразным сравнить диагностическую ценность неспецифических (биохимических) и специфических (сероимму-нологических) методов раннего выявления больных ВГ. в эпидемических

в одной из частей ТуркВО. Установлено, что характер выделения уро-билиногена с мочой был почти аналогичен динамике ферментемии в ходе гепатитной А инфекции (г=0,72; а < 0,05). Причем патологические изменения в пигментном обмене (уробилиноген) появлялись раньше признаков воспалительного цитолиза печеночных клеток (АЛТ). Таким образом, приблизительно за 4-5 дней до появления первых признаков острого воспаления печени и почти за 8-9 дней до развития желтушного синдрома (с учетом средней длительности преджелтушного периода) диагноз вирусного гепатита А мог быть поставлен лабораторно с примерно одинаковой вероятностью как специфическими методами (путем обнаружения в сыворотке крови анти-ВГА ^М), так и биохимически с использованием двухэтапного метода. Следует особо отметить тот факт, что у всех лиц с гиперферментемией. выявленных в эпидемическом очаге гепатита А, в ходе дальнейших исследований были обнаружены специфические маркеры этой инфекции (анти-ВГА М в крови в комплексе с антигеном вируса ГА в фекалиях или без него). Кроме того между динамикой активности АЛТ и частотой обнаружения анти-ВГА ^М в сыворотке крови была установлена достоверная прямая корреляционная связь высокой степени (г=0,76; а < 0,05).

В 1985 году был разработан полевой комплект для ИФ-диагностики ГА в войсковом звене (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов). Он предназначался для определения анти-ВГА 1иМ в сыворотке крови и состоял из двух укладок (сумок-холодильников), в которых хранились и транспортировались наборы биологических препаратов (укладка N1) и наборы принадлежностей для выполнения ИФМ (укладка N2). Реактивы и оснащение, входившие в один комплект, были рассчитаны на проведение исследований 480 проб сывороток крови пациентов. Работа не требовала лабораторных условий, а при наличии в комплекте дистиллированной воды (дополнительное приложение - укладка N3) могла проводиться автономно в полевых условиях. Перечень оснащения комплекта включал 39 наименований биологических препаратов, реактивов и оборудования.

Результаты испытаний, проведенных с нашим участием в ТуркВО. подтвердили высокую чувствительность и специфичность диагностических препаратов, включенных в состав комплекта, а также возможность его применения для ранней диагностики гепатита А в эпидемических очагах.

Проведение большинства мероприятий по разрыву путей передачи

цинских исполнителей (службы тыла, квартирно-эксплуатационная и другие). Медицинская служба проводит заключительную дезинфекцию в эпидемических очагах ВГ: по официальным данным, в первые три часа после изоляции больного дезинфекционные мероприятия выполнялись в 69,5-85,6% очагов, причем с 1985 по 1992 годы этот показатель неуклонно возрастал.

В интересах эпидемиологического надзора за фекально-оральными вирусными гепатитами (ГА и ГЕ) циркуляцию возбудителей этих инфекций в различных объектах окружающей среды до последнего времени отслеживали косвенно по обнаружению кишечной палочки как санитар-но-показательного микроорганизма. Однако для оценки степени вирусного загрязнения эпидемиологически значимых объектов это не может быть признано удовлетворительным: устойчивость во внешней среде большинства энтеровирусов в 2-3 раза больше (Черкинский С.Н., 1975), а вируса ГА - в 20 раз выше (Botzenhart К., Herbold К., 1988), чем Е.coli. Классическая вирусологическая диагностика достаточно трудоемка и требует специальных условий (дорогостоящего оборудования и аппаратуры, дефицитных питательных сред, культур тканей и т.д.).

В связи с изложенным целесообразно для санитарно-вирусологи-ческого контроля использовать не косвенные санитарно-бактериологи-ческие показатели, а осуществлять прямое определение маркеров тех энтеровирусов, которые по устойчивости во внешней среде могли иметь индикаторное значение. Этим требованиям вполне отвечает антиген вируса гепатита А (энтеровирус 72 типа, по Melnick J. L., 1982).

В связи с низкой по сравнению с кишечной палочкой концентрацией энтеровирусов в поверхностных водоемах (в 1000 и более раз) большинство существующих способов индикации кишечных вирусов предполагает обязательное предварительное концентрирование их из больших объемов исследуемого материала с последующим определением антигена современными высокочувствительными методами.

В подготовленных нами Методических рекомендациях по обнаружению антигена вируса ГА в водных объектах окружающей среды детально изложены наиболее отработанные и перспективные методы концентрирования (с использованием ионнообменных смол, бентонита, сорбента в полупроницаемой оболочке) и индикации антигена (иммуноферментный анализ, молекулярная гибридизация).

Оптимален, на наш взгляд, для современных условий двухэтапный

ноферментный анализ. Достаточно серьезная апробация данного метода была проведена в течение более 4 лет в масштабах крупного областного центра: ежегодно в среднем в 2.8-5,1% исследованных проб обнаруживался маркер вируса ГА. Вполне закономерно, что этот антиген чаще выявлялся в необработанной воде открытого водоема (5,0-10,7%) и реже - в контрольных точках водораспределительной сети (1.4-4,5%). В целом приблизительно в каждой 30-50-ой пробе питьевой воды, взятой на водопроводных станциях (после ее очистки и обеззараживания) и/или в контрольных точках, содержался антиген вируса ГА. Сравнительный анализ помесячной частоты обнаружения антигена и годовой динамики заболеваемости вирусным гепатитом А населения (со сдвигом показателей на 1 месяц вправо), проведенный за весь период наблюдения раздельно для каждой категории водных объектов, показал, что сезонные колебания контаминации вирусом ГА воды открытого водоема имели достоверную прямую умеренной степени выраженности корреляционную (г=0,36; а < 0,01) связь с месячными уровнями заболеваемости жителей крупного города, единственным источником воды для которого служил данный водный объект.

Еще более тесная взаимосвязь заболеваемости совокупного населения установлена с качеством питьевой воды по санитарно-вирусологическому показателю в контрольных точках водораспределительной сети (г=0,495: а < 0,001), особенно в период с сентября 1993 года по сентябрь 1994 года (г=0,67: а < 0,05).

Санитарно-вирусологические исследования питьевой воды были проведены в трех гарнизонах СКВО, существенно различающихся по уровню заболеваемости гепатитом А: в одном - интенсивность эпидемического процесса ГА была очень высокой, а два других были относительно благополучными по этой инфекции. Отбор проб воды производился в первом гарнизоне из скважины, основного водоразборного сооружения, емкостей для транспортировки и хранения воды. В 50% исследованных образцов" воды этого гарнизона были обнаружены антигены вируса ГА (только артезианская вода из скважины не имела признаков вирусной контаминации), причем в 75% положительных проб одновременно выявлялись антигены ротавирусов.

В контрольных точках водоразводящей сети двух других гарнизонов СКВО антиген вируса ГА определялся лишь в 5% исследованных проб. Полученные результаты косвенно могут свидетельствовать о причастности воды к распространению возбудителя ГА, а санитарно-виру-

жающей среды доджно стать важным элементом информационного обеспечения эпидемиологического надзора за ВГ.

Наши исследования, посвященные оценке риска заболевания гепатитом А в эпидемических очагах, легли в основу формулы изобретения "Способ профилактики гепатита А". Предложенный "способ профилактики ГА путем введения иммуноглобулина, отличается тем, что с целью оценки индивидуальной чувствительности пациента предварительно определяют титр специфических антител к вирусу ГА класса ^ Б в крови и при его уровне ниже 1:2000 осуществляют профилактику ГА".

Эпидемиологический опыт проводился в воинском коллективе (956 военнослужащих) сразу после формирования. Сначала была изучена его иммуноструктура по содержанию в сыворотке крови анти-ВГА (тестирование проводилось иммуноферментрым методом) и сформировано 4 группы с титром специфических антител менее 1:20 (399 человек), 1:20-1:200 (160 человек); 1:200-1:2000 (179 человек) и более 1:2000 (218 человек). Затем внутри каждой группы методом случайной выборки были определены 3 подгруппы: в первой проводилась сплошная иммуног-лобулинопрофилактика (ИГП) всем лицам без учета напряженности иммунитета (препарат вводился внутримышечно в дозе 4,0 мл однократно с помощью безыгольного инъектора БИ-3), во второй - селективная ИГП военнослужащим с исходным уровнем анти-ВГА менее 1:2000 и

третья - служила контролем.

Эпидемиологическая эффективность разных схем ИГП оценивалась по уровню и характеру заболеваемости военнослужащих ГА. Установлено, что количество заболевших в группах сплошной ИГП статистически достоверно не отличалось (а > 0,05) от контроля. Более того у военнослужащих с высоким исходным уровнем иммунитета (более 1:2000) введение ИГ вызывало иммуносупрессию, проявлявшуюся падением защитного титра анти-ВГА ДО до значений 1:700-1:800.

Среди лиц, которым ИГП была проведена селективно, выявлен лишь один больной с инаппарантной формой ГА (по обнаружению в сыворотке крови анти-ВГА 1яМ). Различия в уровне заболеваемости этой группы с контрольной и с группой сплошной ИГП оказались статистически достоверными (а < 0,001). Характерно, что в первой и третьей группах заболевания протекали с признаками клинической манифестации, проявляясь желтушной и безжелтушной формами инфекции.

Учитывая равный риск заражения всех наблюдаемых, находившихся в одинаковых условиях размещения, питания, водопользования и т.д..

нению с традиционно используемой в войсках. Очевидными достоинствами предложенного способа профилактики ГА являются как экономические аспекты (сокращение количества дорогостоящего препарата и затрат на его введение), так и чисто медицинские (снижение отрицательного влияния на организм человека ИГ путем сокращения числа лиц, которым вводится этот препарат - по нашим данным, до 50% личного состава).

Решающее значение в повышении невосприимчивости военнослужащих к возбудителю гепатита А несомненно будет иметь широкое внедрение в практику медицинской службы ВС РФ отечественной инактивированной вакцины, успешные государственные испытания которой на воинских коллективах недавно завершены.

Профилактика гемоконтактных ВГ предполагает проведение мероприятий, направленных на нейтрализацию искусственных путей передачи гепатитов В, С, D (соблюдение правил отбора доноров и профилактика посттрансфузионных гепатитов, предупреждение внутрибольничных заражений при проведении медицинских манипуляций с нарушением целостности кожных покровов и слизистых), а также мероприятий по предупреждению естественных путей инфицирования (профилактика профессиональных заражений медицинского персонала, меры по предупреждению заражения половым путем и профилактика бытового заражения в организованных коллективах и семьях). Детальное описание перечисленных мер профилактики представлено в разработанном нами проекте методических рекомендаций "Эпидемиология и профилактика гемоконтактных вирусных гепатитов в лечебных учреждениях МО РФ".

После официального разрешения применения в практике здравоохранения отечественной рекомбинантной вакцины ГВ с декабря 1994 года сложилась благоприятная ситуация для реального введения в ВС РФ специфической вакцинопрофилактики гепатита В. Вакцинации подлежат прежде всего категории лиц с повышенным риском заражения этой инфекцией. В Вооруженных Силах России целесообразно на первом этапе иммунизировать всех выпускников Военно-медицинской академии и Военно-медицинских факультетов при медицинских институтах, на втором -медицинских работников групп повышенного риска инфицирования (военнослужащих и гражданский персонал лечебных учреждений МО) и на третьем - весь остальной медицинский персонал и другие категории вакцинируемых.

ВЫВОДЫ

1. На основе разработанных алгоритмов специфической серодиагностики впервые установлена этиологическая структура острых вирусных гепатитов у военнослужащих, включающая ГА - 53,8% ; ГВ - 24,3%; ГС - 4,6% ; Л) - 0,5% ; ГЕ - 0,8% . Не менее 6.2% обследованных перенесли острую ВГ-инфекцию, этиологически не связанную ни с одним из известных возбудителей (не-А, не-В, не-С, не-Б, не-Е гепатит). В структуре больных острыми ВГ смешанная инфекция составляла 10,3% (включая ГО), протекавшая в форме ко- (1,3%) или суперинфицирования (9,0%). Окончательные клинические диагнозы и этиологические, подтвержденные лабораторно, совпадали в 26.1-79.1% случаев.

2. Установлены закономерности проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А в войсках:

- многолетняя динамика заболеваемости ГА во всех военных округах и в целом по ВС РФ имела период выраженного эпидемического подъема (1978-1989 гг.), хронологически совпадающий с повышенной заболеваемостью населения России;

- в структуре годовой динамики заболеваемости в годы относительного эпидемического благополучия преобладала круглогодичная форма проявления эпидемического процесса (85,4-90,1%), а в период эпидемического подъема - доминировала его сезонная составляющая (40,6-67,1%); в отдельные годы 6.1-22,4% годового уровня заболеваемости приходилось на эпидемические вспышки;

- ведущим фактором передачи возбудителя гепатита А являлась пища и контаминированная вода, используемая личным составом для питья и/или для мытья столовой и кухонной посуды.

3. С использованием методов специфической серодиагностики вскрыты механизмы внутренней регуляции эпидемического процесса вирусного гепатита А:

- выраженная неоднородность военнослужащих по степени напряженности иммунитета, характеру изменений и срокам сохранения специфических антител к вирусу гепатита А;

- в благополучных по ГА воинских коллективах после их формирования эпидемический процесс протекал скрыто за счет циркуляции вируса путем последовательных пассажей его через организмы восприимчивых людей, приводя к снижению доли неиммунных с 48,2% до 17,6%;

- риск заболевания военнослужащих гепатитом А. а также клиническая форма проявления инфекции зависели как от исходного уровня

1:2000), так и от состояния неспецифической резистентности организма человека (по содержанию иммуноглобулинов, плазматических белков и т.д.).

4. Впервые описаны эпидемиологические особенности вирусного гепатита Е в ВС РФ и количественно определен его удельный вес в структуре ВГ:

- высокая интенсивность эпидемического процесса и выраженная неравномерность его территориального распределения по отдельным гарнизонам;

' - подавляющее преобладание сезонной и вспышечной формы проявления заболеваемости (84.4-96,3%) над круглогодичной;

- характерный летне-осенне-зимний тип сезонности;

- ведущая роль водного фактора передачи возбудителя (до 70% всех заражений) и инфицирование в основном (до 74,1%) в пунктах постоянной дислокации;

- повышенный риск заболевания военнослужащих, прослуживших менее 1 года (81,0%). и призванных из европейской части России (заболевали в 1,9-2.2 раза чаще прибывших из Средней Азии и Казахстана);

- по результатам тестирования пациентов первой отечественной иммуноферментной анти-ВГЕ тест-системой антитела к вирусу гепатита Е выявлены у 24,1% больных недифференцируемыми ВГ (без серологических признаков гепатитов А, В, С, Б);

- частота обнаружения анти-ВГЕ у больных острыми вирусными гепатитами составила в ДВО 8,7% и на ЧФ - 13,9%.

5. Впервые установлены основные закономерности развития эпидемического процесса острых манифестных гемоконтактных вирусных гепатитов у военнослужащих:

- выраженная тенденция к росту ( со средним ежегодным темпом прироста равным 9,13%) в многолетней динамике ГВ при отсутствии ее циклических колебаний;

- одноволновый осенний характер сезонности с пиками в октябре (ГВ) и ноябре (ГС), при удельном весе сезонной надбавки равном для ГВ - 61,8%, а для ГС - 44,1% ;

- общность механизма и путей передачи возбудителей ГВ и ГС при своеобразии факторов риска перемещения каждого из этих вирусов и их значимости в количественном выражении: заражение ГВ происходило в основном в лечебных учреждениях (17,5%) и естественными способами (67,5%), тогда как инфицирование ГС наблюдалось преимущественно при

естественных путей заражения ГС была ниже (44,5%).

6. Впервые представлена эпидемиология скрыто протекающих вирусных гепатитов В и С в воинских коллективах:

- изучены региональные особенности распространения специфических признаков инфицирования военнослужащих вирусами ГВ и ГС, встречающиеся в среднем у 2,20% (HBsAg) и 1,48% (анти-ВГС) личного состава ВС РФ; так называемое "здоровое" HBsAg-носительство при углубленном клинико-лабораторном и гистологическом исследовании часто обнаруживает признаки острого или хронического воспаления печени (это требует специального экспертного решения для определения степени годности таких лиц к службе в ВС):

- впервые проведено генотипирование возбудителя гепатита С и показано преобладание в центральном и северо-западном районах России 1в - (53,6%) и 1а - генотипов (32,5%) вируса ГС, при незначительной циркуляции других генетических вариантов этого возбудителя (За, 2а, 2в);

- лабораторно доказана возможность циркуляции в воинских коллективах вируса гепатита В второго типа, серологические признаки которого установлены у 4,2% HBsAg-носителей из числа военнослужащих-доноров;

- помесячная структура положительных находок серологических признаков инфицированности возбудителями гепатитов В и С практически здоровых военнослужащих имела выраженную неравномерность, достигая максимального удельного веса по HBsAg в сентябре (43,7%) и по анти-ВГС в марте (43,9%) и ноябре (17,3%);

- практически здоровые молодые мужчины с генотипом, проявляющимся группой крови В (111) Rh(+). относительно менее восприимчивы к заражению возбудителем ГС, а лица с АВ (IV) Rh(-) имели признаки устойчивости к двум вирусам (ГВ и ГС) в отличие от людей с другими сочетаниями антигенов системы ABO и Rh-фактора в крови.

7. Эпидемический процесс гемоконтактных вирусных гепатитов в лечебных учреждениях МО РФ достаточно интенсивен и носит преимущественно бессимптомный характер. Внутрибольничным резервуаром ГВ и ГС-инфекции служат определенные категории соматических больных (ге-модиализных, гематологических, фтизиатрических и др.). особенно гастроэнтерологических отделений ( с хроническими гепатитами, циррозом печени, с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы), а также медицинские работники групп риска (сотрудники от-

ви. гематологических и др.).

8. разработана концепция эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в ВС РФ, определены направления его информационного обеспечения .представлены методические и организационные основы внедрения этой системы в практику работы медицинской службы.

9. Медицинские мероприятия в очагах вирусных гепатитов усовершенствованы новыми разработками:

- апробированы, предложены к внедрению и частично реализованы в войсках доступные неспецифические (биохимическое тестирование мочи и сыворотки крови) и специфические (иммуноферментный анализ) способы раннего и_активного выявления больных ВГ;

- для эпидемиологической оценки санитарно-вирусологического состояния объектов внешней среды разработан и внедрен двухэтапный метод (предварительное концентрирование с последующей идентификацией) обнаружения антигена вируса гепатита А в воде;

- подтверждена значимость профилактики вирусных гепатитов, передающихся через кровь, путем предупреждения внутрибольничного инфицирования военнослужащих в лечебных учреждениях МО и посредством нейтрализации естественных путей передачи вирусов гепатитов В, С, Б. в воинских коллективах, сформулированы научно обоснованные практические рекомендации;

- показаны очевидные преимущества селективной иммуноглобули-нопрофилактики военнослужащим, не имеющим защитного титра специфических антител к вирусу гепатита А;

- обоснована последовательность проведения и определены контингента риска для специфической вакцинопрофилактики вирусных гепатитов А и В в ВС РФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Предусмотреть в "Классификации и номенклатуре болезней военнослужащих" рубрикации, включающие "гепатит С", "недифференцируемый гепатит", "ВГ-микстинфекция". "носители вируса гепатита В (HBsAg-нocитeли)". Включить перечисленные позиции в систему обязательной их регистрации в документах учета и отразить эти сведения в соответствующих разделах отчетной документации медицинской службы ВС РФ. Таблицу "Динамика инфекционных заболеваний среди военнослужащих по месяцам года" объяснительной записки к годовому отчету ме-

2. Лабораторная этиологическая дифференциация острых и хронических вирусных гепатитов должна осуществляться иммуноферментным методом, начиная с инфекционных отделений гарнизонных военных госпиталей, по разработанным нами алгоритмам специфической серодиагностики ВГ, которые позволяют наиболее рационально идентифицировать всех известных возбудителей манифестных и бессимптомных форм' ВГ-инфекции при их изолированном или смешанном течении.

3. Выявленных вирусоносителей ГВ и ГС (чаще это - безвозмездные доноры) необходимо регистрировать и учитывать в отделениях (станциях) заготовки и переливания крови, а также в санитарно-эпидемиологических учреждениях. Диспансерное наблюдение за этими категориями военнослужащих целесообразно дополнить необходимостью их углубленного стационарного обследования с гистологическим исследование би~ оптатов печени.

4. Для более полного выявления источников инфекции и предупреждения распространения ГВ, ГС, ГО в лечебных учреждениях МО РФ целесообразно проводить специфическое иммуноферментное тестирование медицинского персонала и пациентов гематологических, фтизиатрических, гемодиализных, гастроэнтерологических и других отделений, а также больных хроническими гепатитами, циррозами печени и лиц, страдающих хроническими заболеваниями гепато-билиарной системы.

5. Предпочтительно лечение больных хроническим гепатитом и циррозом печени проводить в инфекционных отделениях военных госпиталей. Противоэпидемический режим в гастроэнтерологических, гемодиализных, гематологических, фтизиатрических и других отделениях должен быть направлен прежде всего на профилактику внутрибольничного инфицирования возбудителями гепатитов В, С, Б.

6. Координацию работы по профилактике внутрибольничной инфекции ( включая гемоконтактные ВГ ) целесообразно возложить на госпитальных эпидемиологов, которых необходимо ввести в штат лечебных учреждений МО всех уровней как это уже реализовано в системе МЗМП РФ ( приложения NN 9-12 приказа МЗ РФ 1993 года N220 ).

7. В условиях отсутствия реального улучшения коммунального благоустройства воинских частей внедрение специфической вакцинопрофилак-

' тики гепатита А отечественной инактивированной вакциной может стать решающим фактором снижения заболеваемости этой инфекцией в эпидемически неблагополучных гарнизонах МО РФ. В интересах профилактики ГВ ( и ГО ) необходимо приступить к поэтапной вакцинации групп риска

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическая ценность санитарно-гигиенических показателей в эпидемиологии вирусного гепатита А // Состояние и перспективы развития экспрессных методов гигиенических исследований. - Л., 1985. - С. 66. (соавт. Малышев В. В.)

2. Методика раннего выявления больных вирусным гепатитом А в эпидемических очагах //Тезисы докладов V Всероссийского сьезда микробиологов и эпидемиологов. - М., 1985. - С.339-340. ( соавт. Хохлов Д. Т.)

3. Об организации раннего выявления больных вирусным гепатитом А //Воен.-мед. журн. - 1985. - N 12. - С.37-39. (соавт. Хохлов Д. Т.. Малышев В. В. )

4. Пути передачи вирусного гепатита А и направления совершенствования профилактики этой инфекции в войсках // Материалы секции военной гигиены УМС ЦВМУ МО РФ и сборов главных гигиенистов видов ВС СССР, военных округов, групп войск и флотов. - Л.. 1985. - С. 157-163. (соавт. Хохлов Д.Т., Малышев В.В.)

5. Динамика уробилиногенурии при вирусном гепатите А у лиц молодого возраста // Сборник научных работ врачей ордена Ленина Ленинградского военного округа. - Л., 1985. - Ч. 2. - С.51-51. (соавт. Филинов В.А.)

6. Характер вирусемии и состояние неспецифической резистентности (по лизосомально-катионному тесту) у больных вирусным гепатитом А // Тез. докл. научной конференции, посвященной 40-летию Победы советского народа в Великой отечественной войне. - Л.. 1985. -С. 101-102.

7. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов не-А, не-В // Воен.-мед. журн. - 1986. - N 9. - С.38-41. (соавт. Хохлов Д.Т.. Малышев В.В.)

8. Результаты полевых испытаний комплекта для ранней диагностики гепатита А иммуноферментным методом // Актуальные вопросы диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусного гепатита А: Тез. докл. -Л., 1987. - С.39-40.(соавт. Новиков Н.Л., Орлов Г.С.. Азямов ¡0. В.) ч

9. Сравнительная оценка неспецифических и специфических методов ранней диагностики вирусного гепатита А в эпидемических очагах

Малышев В.В.)

10. Применение иммуноферментого метода для обнаружения маркеров вирусного гепатита А в эпидемических очагах //Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней. - Харьков, 1987. - С.160. (соавт.Хохлов Д.Т.. Малышев В.В.)

11. Организация заготовки консервированной крови при повышенной инфекционной заболеваемости в донорских коллективах // Актуальные вопросы трансфузиологии. - Л., - 1987. - С.77-78.(соавт. Сироко И. А., Плахотников А.Я., Зубик Т.М.)

12. Особенности распространения вирусных гепатитов не-А, не-В в различных регионах мира // Региональые проблемы медицинской географии. -Л., 1987. - С.135-136. (соавт. Хохлов Д.Т., Малышев В.В.)

13. Вирусный гепатит А. Эпидемиология и профилактика // Лекция для слушателей 1 факультета и АК. - Л.. 1987. - 38 с.

14. Эпидемиологическое значение специфической диагностики вирусного гепатита А // Материалы 15 научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа. - Чита, 1987. - С. 197-198. (соавт. Хохлов Д.Т., Малышев В.В., Карниз А.Ф.)

15. Специфическая экспресс-диагностика вирусного гепатита А и ее эпидемиологическое значение // Великий Октябрь и актуальные проблемы советского здравоохранения и военной медицины. - Л., 1987. - С. 122-123. (соавт. Малышев В.В.)

16. Характеристика вторичного иммунодефицита у больных различными клиническими формами вирусного гепатита А // Иммунокоррекция при инфекционной патологии. - Л., 1988. - С.94. (соавт. Хохлов Д. Т., Малышев В. В.)

17. Эпидемиологическая оценка иммунологической структуры коллективов к вирусу гепатита А. - Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1988. - N7. - С. 27-30. (соавт.Хохлов Д.Т., Малышев В. В.)

18. Изучение иммунитета и неспецифической резистентности к вирусу гепатита А организованного коллектива // Тез. докл. X научной конференции молодых ученых академии. - Л., 1988. - С. 97-98 (соавт. Малышев В.В.)

19. Изучение факторов, определяющих предрасположенность людей к заболеванию вирусным гепатитом А // Проблемы донозологической гигиенической диагностики. -Л., 1989. -С.314-316. (соавт. Малышев В.В., Степанова Т.М., Фомина Н.И.)

системе -эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А // Актуальные проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих.

- Куйбышев, 1989. - С.14-15 (соавт. Малышев В.В.)

21. Инфекционная заболеваемость военнослужащих и особенности проведения противоэпидемических мероприятий в войсковых частях, участвующих в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Труды Военно-медицинской академии. - Л., 1989. - Том 228. -С.113-116.

22. Современные представления о роли тимоловой пробы в лабораторной диагностике вирусного гепатита А // Лаб. дело. - 1990. - N1.

- С.25-27. (соавт.Хохлов Д.Т.. Малышев В.В.)

23. Особенности распространения фекалъно-орального гепатита не-А. не-В // Материалы XVII научно-практической конференции врачей Туркестанского военного округа. - Ташкент. 1990. - С.158-159 (соавт. Малышев В.В.)

24. Проспективное изучение эпидемического процесса вирусного гепатита В в организованном коллективе // Вирусные гепатиты: Материалы междунар. симпоз. - М., 1990. - С.63-64. (соавт. Малышев В. В.. Жаворонок С. В.)

25. Специфическая диагностика вирусного гепатита А и ее эпидемиологическое значение // Влияние факторов внешней среды на реактивность организма: Материалы региональной научно-практической конференции. - Киев-Ворошиловград, 1990. - С.72. (соавт. Хохлов Д.Т., Малышев В. В.)'

26. Вирусные гепатиты // Практическая эпидемиология для врачей Военно-морского флота. - М., 1990. - С.369-381. (соавт. Хохлов Д. Т., Малышев В. В.)

27. Проспективное изучение эпидемического процесса вирусного гепатита В в организованном коллективе // Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и сил флота.

- Горький, 1990. - С. 198-199. (соавт. Малышев В.В., -Кудерков Н.М.)

28. .Иммунологическое изучение фенотипической неоднородности людей по степени восприимчивости к возбудителям некоторых инфекционных заболеваний // Материалы XVI научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа. - Чита, 1990. - С. 204-205. (соавт. Токмаков В.С., Степанова Т.М., Фомина Н.И.)

29. Эпидемиологическая оценка определения содержания К-белков и серологических маркеров вируса гепатита В // Профилактическая ме-

шев В. В. )

30. Динамическая характеристика специфической иммуноструктуры коллектива к возбудителю гепатита В и ее прикладное значение // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. - М., 1991. - С.209-210. (соавт. Малышев В.В., Ку-дерков Н.М.)

31. Уроки борьбы с кишечными инфекциями в период войны в Афганистане // Воен.-мед. журн. - 1991. - N7. - С. 27-31. (соавт. Пере-пелкин B.C., Корольков В.Ф., Колков В.Ф., Мандрик В.А.)

32. Анализ инфекционной заболеваемости и особенности проведения противоэпидемических мероприятий в организованных коллективах принимавших, участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС. - Минск, 1991. - С190-191. (соавт. Малышев В. В., Жаворонок С. В.)

33. Способ профилактики гепатита А //Авторское свидетельство на изобретение N 1716446 от 1 ноября 1991 года, (соавт. Хохлов Д.Т., Малышев В.В.)

34. Этиологическая структура вирусных гепатитов среди личного состава советских войск в Республике Афганистан // Опыт советской медицины в Афганистане. - М., 1992. - С. 206-207. (соавт. Малышев В. В.)

35. Профилактика кишечных антропонозов среди личного состава // Воен.-мед. журн. - 1992. - И4-5. - С.71-74.(соавт. Корольков В. Ф.. Мандрик В. А.)

36. Этиологическая структура и эпидемиологические особенности вирусных гепатитов среди военнослужащих // Воен.-мед. журн. - 1992. - N6. - С. 57-60. (соавт. Малышев В. В.)

37. Методологические аспекты оценки состояния здоровья населения и индивидуальная профилактика // Методологические и методические аспекты проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих. - СПб., 1992. - С.44-46. (соавт. Корольков В.Ф.)

38. Этиологическая структура гепатитной инфекции в организованных коллективах // Актуальные проблемы инфекционной патологии. -СПб., 1993. - Ч.2: Природноочаговые инфекции, вирусные гепатиты и СПИД. - С.103. (соавт. Дорошенко Н.В., Токмаков В.С.. Корольков В.Ф.)

тами населения Приаралья // Сборник трудов Аральской экспедиции. -СПб.. 1993. - С.21-23. (соавт. Корольков В. Ф.. Малышев В.В.)

40. Профилактики посттрансфузионных гепатитов при оказании экстренной медицинской помощи в районах катастроф // Материалы XVII научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа. - Чита, 1993. - С. 26-27. (соавт. Дорошенко Н.В.. Токмаков

B. С., Тихвинева И. Б. )

41. On the significance of the slol factor In medical - geographical diagnostics // Geographia Medica International Journal Geographic Health. - 1993. - N23. - P.51-62. ( Zacharchenko M.P., Se-luzhitski G.V., Szherbo A. P.)

42. Нерешенные и спорные вопросы эпидемиологии вирусных гепатитов // Воен.-мед. журн. - 1994. - N1. - С. 43-47.

43. Особенности взаимодействия вирусных популяций при смешанной (сочетанной) гепатитной инфекции // Актуальные вопросы медицинской паразитологии: Тез. докл. - СПб., 1994. - С.43. (соавт. Токмаков B.C., Краснов Ю. С., Корольков В.Ф.}

44. Опыт использования первой отечественной иммуноферментной тест-системы для обнаружения специфических антител к вирусу гепатита Е // Актуальные проблемы разработки медицинских средств и методов сохранения и восстановления боеспособности личного состава Вооруженных Сил. - СПб., 1994. - С.130.(соавт. Дорошенко Н.В., Токмаков B.C., Корольков В.Ф.)

45. Иммунологические и эпидемиологические особенности вирусного гепатита Е у военнослужащих // Воен.-мед. журн. - 1994. - N 4. -

C. 47-48. (соавт. Дорошенко Н. В.. Токмаков В. С.)

46. Эпидемиологические особенности и основные направления профилактики кишечных антропонозов среди ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан // Опыт организации и проведения профилактических мероприятий в войсках в условиях жаркого и сухого климата: Труды Военно-медицинской академии. - СПб., 1994. -том 242. - С.15-21. (соавт. Корольков В.Ф.. Мандрик В.А.)

47. Сероэпидемиологическое изучение вирусного гепатита Е среди личного состава советских войск в Республике Афганистан (ретроспективное исследование) // Опыт организации и проведения профилактических мероприятий в войсках в условиях жаркого и сухого климата: Труды Военно-медицинской академии. - СПб., 1994. - том 242. -С.22-27. (соавт.Малышев В.В., Хохлов Д.Т.)

цией кишечных вирусов в объектах окружающей среды // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб., 1994. - Выпуск 25,- С.57. (соавт. Малышев В.В.. Корольков В.Ф.)

49. О возможных приоритетных путях передачи вирусного гепатита В в организованных коллективах // Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы. СПб.. 1995. - С.113-114. (соавт. Фомина Н.И.. Степанова Т.М.. Давыдова Т. В.)

50. Риск инфицирования вирусами гепатитов В и С медицинских работников // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. - СПб., 1995. - С. 266-267. (соавт. Лыцарь Б.Н., Горба-ток Л. Е.)

51. Проблемы повышения эпидемической безопасности применения безыгольных инъекторов // Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека: Тез. докл. - СПб., 1995. - С.93. (соавт. Корольков В. Ф., Ишкильдин М. И.. Фургал С.М.)

52. Особенности эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С в лечебных учреждениях // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Тез. междунар. симпоз. - СПб., 1995. - С.94-95.

53. Acute viral hepatitis in servicemen of the North-West region In Russia // 7tn European Congress of Clinical Microbiology and Infections Diseases : Abstracts. - Vienna, 1995,- P.170. (Ko-rolkov V.F., Tokmakov V.S., Doroshenko N. V.)

54. Вода как фактор передачи вируса гепатита А // Водоснабжение населения Архангельской области: проблемы и решения. - Архангельск, 1995. - С. 23-25. (соавт. Шляхтенко Л. И., Крыга Л. Н., Подгорная В. А.)

55. Распространение маркеров вирусного гепатита В среди военнослужащих отдельных групп в условиях Заполярья // Морской медицинский журнал. - 1994. - N 4. - С.21. (соавт. Коротченко С.И., Токмаков В.С.)

56. Прогнозирование динамики впервые выявленного инфильтратив-ного туберкулеза легких у больных с маркерами вирусов гепатитов В и С // Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза. -СПб., 1995. - С. 60-61. (соавт. Зарецкий Б.В., Галицкий Л.А., Токмаков В. С.)

ваемости язвенной болезнью и хроническими заболеваниями печени военнослужащих северо-западного региона России // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. - СПб., 1995. - с. 192-194.(соавт. Новосадов A.M.. Оникиенко С.Б.. Любимский H.H.)

58. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничного резерв вуара возбудителей гепатитов В и С // Гепатит В, С и D - проблемы изучения, лечения и профилактики. - М., 1995. - С.79. (соавт. Лы-царь Б.Н.. Горбаток Л.Е.)

59. Эпидемиологические аспекты хронических вирусных заболеваний печени // Воен.-мед. журн. - 1995. - N 7. - С.36-45.

60. Распространение маркеров вируса гепатита В в семьях больных туберкулезом // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. - СПб., 1995. - С. 94-95. (соавт. Железняк С.Г., Зарецкий Б. В., Галицкий Л. А. )

61. Специфическая иммуносерологическая характеристика HBsAg-положительных безвозмездных доноров // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии. - СПб., 1995. - С.46-47 . (соавт. Токмаков B.C., Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В.. Корольков В.Ф.)

62. Распространение генотипов вируса гепатита С, циркулирующих на территориях северо-западной и центральной частей России // Вопр. вирусол. - 1995. - Том 40. - N6. - С. 251-253. (соавт. Львов Д.К.. Селиванов H.A., Дорошенко Н.В.)

*