Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические особенности и основные направления профилактики вирусного гепатита А на современном этапе

На правах рукописи

Полибин Роман Владимирович

□□349 1463

Эпидемиологические особенности и основные направления профилактики вирусного гепатита А на современном этапе

14.02.02- Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕВ /Пи1

Москва-2010

003491463

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медико-профилактиче факультета ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М Сече Росздрава.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Миндлина Алла Яковл<

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Акимкин Василий Геннадь Михайлов Михаил Иван

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицш академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава.

Защита диссертации состоится:

«26» февраля 2010 года в 10 час. 30 на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Централ: научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребна; по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ф «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиоло Роспотребнадзора.

Автореферат разослан » января 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Василье

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусный гепатит А относят к кишечным инфекциям, которые широко распространены в мире. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется приблизительно 1,4 млн. случаев. Однако распространение вирусного гепатита А по территориям крайне неравномерно.

На отдельных территориях Российской Федерации уровни заболеваемости существенно различаются и колеблются от 9 до 210 на 100 тыс. населения.

Относительное эпидемиологическое благополучие по данной инфекции является мнимым, и определяется как наличием больших циклов, характерных для данной инфекции, так и целым рядом социальных факторов (Покровский В.И. и др., 2003).

Одним из ведущих факторов, определяющим уровни заболеваемости различными кишечными инфекциями, в том числе вирусным гепатитом А принято считать санитарно-коммунальное благоустройство территорий и традиционно ведущим путем передачи вирусного гепатита А считается водный путь. Крайне неравномерное распределение заболеваемости вирусным гепатитом А как в различных странах мира, так и в Российской Федерации обычно связывают с разным санитарно-коммунальным состоянием страны, особенно с качеством водоснабжения и активностью водного пути передачи.

Не отрицая значимости и активности этого пути передачи, следует отметить, что неравномерность территориального распределения заболеваемости вирусного гепатита А по различным субъектам Российской Федерации и в мире нельзя объяснить только действием водного фактора и санитарно-коммунальным благоустройством.

В последние годы в научных публикациях активно отражается точка зрения, что вирусный гепатит А в России перестал быть детской инфекцией, так как наибольшее число случаев регистрируется среди взрослого населения.

До сих пор имеются спорные моменты в оценке основных эпидемиологических закономерностей и подходов к профилактике данной инфекции (Михайлов ММ. и др., 2007).

Многие авторы считают, что ведущими в профилактике ГА должны быть санитарно-гигиенические мероприятия. Однако в настоящее время в мире для профилактики ГА наиболее эффективным мероприятием признана вакцинация. Тактика и стратегия вакцинации в разных странах отличаются. В США, Испании, Израиле, Италии, Словении и др. вакцинация проводится в плановом порядке в рамках календаря прививок, на некоторых территориях прививки против гепатита А проводят по эпидемическим показаниям среди

декретированных контингентов и при возникновении первого случае заболевания.

Иммунопрофилактика ГА в РФ проводится относительно недавно, I основном по эпидемическим показаниям (чаще всего при возникновение первого случая в детском коллективе), а также в плановом порядке ж территориях эндемичных по вирусному гепатиту А.

В течение последних нескольких лет на всех административны? территориях Свердловской области детей в возрасте 6-7 лет вакцинируют против ГА. Одновременно широко прививают серонегативных лиц из числе медицинских работников, работников водопроводных и канализационны> сетей, торговли, детских дошкольных учреждений, общественного питания. Е 2009 году вакцинация против ГА включена в Свердловской области I региональный календарь профилактических прививок.

16 января 2009 года приказом Департамента здравоохранения г. Москвь: № 9 «О календаре профилактических прививок и календаре профилактически* прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация против вирусного гепатита А введена в плановом порядке детям 3-6 лет, посещающим детские дошкольные учреждения (с последующей ревакцинацией через 6 месяцев) а также по эпидемическим показаниям (с последующей ревакцинацией через 6 месяцев для наиболее эпидемиологически значимых групп населения.

В июне 2009 г. Общественная палата Российской Федерации рекомендовала Министерству здравоохранения и социального развития рассмотреть вопрос о включение вакцинации против гепатита А в национальный календарь прививок. По мнению Г.Г. Онищенко (2009) в настоящее время «есть необходимость рассмотреть вопрос о переводе вакцинации против гепатита А из календаря по эпидпоказаниям в национальный календарь».

Однако изучению эпидемиологической и экономической эффективности различных стратегий иммунопрофилактики ГА до настоящего времени уделялось не достаточное внимание, также не проводилась и оценка эффективности различных схем вакцинации против ГА.

Цель настоящей работы. Выявить эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на современном этапе, оценить эпидемиологическую и экономическую эффективность иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям, дать обоснование совершенствования тактики проведения вакцинации.

Основные задачи исследования:

1. Оценить современные эпидемиологические особенности вирусного гепатита А в различных странах мира и в Российской Федерации.

2. Выявить эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на современном этапе в Москве и ЮАО г. Москвы.

3. Провести сравнительный анализ заболеваемости вирусным гепатитом А в различных детских организованных коллективах на фоне проводимой иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям.

4. Оценить экономическую эффективность и дать научное обоснование совершенствования тактики проведения вакцинопрофилактики вирусного гепатита А в Российской Федерации.

Научная новизна исследования:

Впервые показано, что на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А активно влияют особенности демографической структуры населения (изменение удельного веса детей до 14 лет в общей структуре населения). Показано, что вакцинопрофилактика по эпидемическим показаниям способна купировать вспышечную заболеваемость, но не оказывает существенного влияния на основные проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А. Дано научное обоснование совершенствования тактики проведения вакцинации против вирусного гепатита А с использованием имитационного математического моделирования. Дана оценка экономических аспектов проведения иммунопрофилактики вирусного гепатита А.

Практическая значимость исследования и внедрение результатов

Определены современные особенности эпидемического процесса и предложены направления оптимизации профилактики вирусного гепатита А. Показана целесообразность плановой вакцинации детей 3-6 летнего возраста. На фоне проводимой с 2001 г. вакцинации в Москве по эпидемическим показаниям против ГА сохраняются все проявления эпидемического процесса, присущие этой инфекции (наличие цикличности, осенне-зимней сезонности, сохранение эпидемиологической значимости отдельных возрастных групп населения - дети 3-14 лет). Обосновано положение о том, что плановая иммунизация детей 3-6 лет является эпидемиологически более эффективной, чем вакцинация по эпидемическим показаниям. Приведены экономические затраты на проведение вакцинации в плановом порядке.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура). Методика оценки

эпидемиологической эффективности и тактики иммунопрофилактики использованием методов математического моделирования внедрена в практик работы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в целя совершенствования эпиднадзора и оценки эпидемиологической эффективност профилактических мероприятий против вирусного гепатита А.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работ) доложены и обсуждены на: научных конференциях: Всероссийской научнс практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии профилактики инфекционных болезней» (Самара 12-14 мая 2004 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва 24 26 мая 2005 г,), Всероссийской научно-практической конференци: «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли» (Казань 2005 г.), VIII Российская научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва 26-28 мая 2009 г.), конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов. (11 декабря 2007г.), заседании конференции кафедры эпидемиологии МТТФ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва 19 октября 2009 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, четыре из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 181 литературных источника (144 отечественных и 37 зарубежных). Диссертация содержит 20 таблиц, 35 рисунков и приложение (5 таблиц).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализ особенностей территориального распределения заболеваемости ГА в различных странах мира был проведен нами по 50 Европейским государствам и странам Азии за 26 лет (1980-2006 гг.) и в Российской Федерации за 28 лет (1980-2008 гг.). Выборка данных о заболеваемости, демографической структуре населения, обеспеченности водоснабжением по различным странам мира проводилась из базы данных «European health for all database» (HFA-DB) (Update - November 2007). По территориям Российской Федерации выборка данных о заболеваемости проведена по данным формы учета сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях (Форма 2) по автономным округам и всем субъектам Российской Федерации. Данные по демографической структуре населения получены из Центральной базы статистических данных Федеральной службы государственной статистики. Сведения о санитарно-коммунальном благоустройстве различных территорий России были взяты из государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2002-2008 гг.». Проведен анализ уровней заболеваемости вирусным гепатитом А и многолетней динамики (тенденция с расчетом темпа прироста и цикличность). Изучено влияние демографической структуры населения (удельного веса детей в возрасте до 14 лет от общей численности населения), санитарно-коммунального благоустройства территорий и обеспеченности водоснабжением на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А по различным странам мира и в Российской Федерации. Проведен сравнительный анализ динамики заболеваемости, изменения удельного веса детей в возрасте до 14 лет и обеспеченностью водоснабжением за изучаемый период. Наличие связи между заболеваемостью, изменением демографической структуры населения, а также обеспеченностью водоснабжением изучалось с помощью корреляционно-регрессионного анализа.

Проанализирована динамика заболеваемости вирусным гепатитом А и демографическая структура населения в городе Москве за период 15 лет (19922007 гг.). Выборка данных о заболеваемости проводилась из АИС ОРУИБ (Общегородская автоматизированная информационная система мониторинга инфекционной и паразитарной заболеваемости). Проведен корреляционно-регрессионный анализ связи заболеваемости и изменения демографической структуры населения за 15 лет (1992-2007 гг.).

В качестве модели изучения эффективности иммунопрофилактики для купирования эпидемических вспышек вирусного гепатита А нами был выбран

Южный административный округ г. Москвы, который является наиболее многочисленным и одним из наиболее неблагополучных в отношении вирусного гепатита А в Москве. Выборка данных проводилась из АИС ОРУИБ (Общегородская автоматизированная информационная система мониторинга инфекционной и паразитарной заболеваемости). Данные по вакцинации были взяты из отчетов по вакцинации Территорального отдела Управления Роспотребнадзора по городу Москве в ЮАО. Количество вакцинированных детей оценивалось отдельно по каждому детскому учреждению и в целом по округу. На примере ЮАО г. Москвы за период 1992-2007 гг. проведена оценка эффективности иммунопрофилактики с использованием корреляционно-регрессионного анализа. Анализ динамики заболеваемости ГА (тенденция с расчетом темпа прироста в многолетней динамике, цикличность, сезонность во внутригодовой заболеваемости) проведен в ЮАО г. Москва за 15 лет (19922007 гг.), также осуществлялось сравнение проявлений заболеваемости в период до начала вакцинации по эпидемическим показаниям и на фоне проводимой вакцинопрофилактики. Выявлены наиболее эпидемиологически значимые возрастные группы населения (по результатам анализа распределения заболеваемости в многолетней и внутригодовой динамике заболеваемости по различным возрастным группам населения с учетом ранжирования уровней заболеваемости и удельного веса заболевших до и после начала проведения вакцинации против гепатита А по эпидемическим показаниям). Оценка эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А для купирования эпидемических вспышек была проведена на основе ретроспективного аналитического наблюдательного когортного эпидемиологического исследования: сравнительный анализ заболеваемости вирусным гепатитом А в детских организованных коллективах в зависимости от проведения иммунопрофилактики за период 2000-2008 гг.

Оценка экономической эффективности вакцинации по эпидемическим показаниям и экономических затрат на проведение вакцинации в плановом порядке проводилась с учетом средней стоимости одной дозы вакцины разных производителей, затрат на проведение манипуляции и количеством подлежащих вакцинации. Экономический ущерб, наносимый вирусным гепатитом А был рассчитан с учетом стоимости одного случая (Шаханина И.Л. и др., 2004).

Предложения по совершенствованию тактики проведения вакцинопрофилактики ГА разработаны на основе данных проведенного ретроспективного анализа, выявленных наиболее эпидемиологически значимых возрастных групп населения, когортного эпидемиологического исследования

по оценке эффективности иммунопрофилактики, результатов имитационного математического моделирования и международного опыта по проведению вакцинопрофилактики ГА в плановом порядке.

В работе были использованы следующие статистические методы:

• группировка данных по территориальному распределению проводилась с учетом уровней заболеваемости;

• метод наименьших квадратов, расчет темпа прироста для выравнивания кривых заболеваемости и оценки тенденции кривых многолетней заболеваемости;

• оценка достоверности различий проводилась с учетом величин дисперсии, среднего квадратичного отклонения (сигмы), стандартной ошибки и метода доверительных границ;

• проведен корреляционно-регрессионный анализ с использованием коэффициента корреляции для определения влияния демографической структуры населения и обеспеченности водоснабжением на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А;

• для обоснования тактики иммунопрофилактики использовалось имитационное математическое моделирование.

Для статистической обработки материала использовались программы MS Excel, Epilnfo, STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение Основные закон омерности заболеваемости вирусного гепатита А

в различных страх мира и в Российской Федерации Для выявления особенностей территориального распределения заболеваемости вирусным гепатитом А и факторов его определяющих, нами был проведен анализ основных проявлений заболеваемости вирусным гепатитом А по 50 различным европейским и азиатским странам мира за период 1980-2006 гг. По среднемноголетним уровням заболеваемости страны были разделены на территории с высоким уровнем заболеваемости, средним и низким: высокий уровень заболеваемости - более 90 на 100 тыс. нас., средний уровень - 20-90 на 100 тыс. нас., низкий уровень - менее 20 на 100 тыс. нас.

Высокие уровни заболеваемости были зарегистрированы в следующих странах: Армения, Азербайджан, Белоруссия, Болгария, Грузия, Казахстан, Киргизия, Латвия, Литва, Молдавия, Румыния, Таджикистан, Туркменистан, Украина, Узбекистан. Уровни заболеваемости в них были от 91,2 на 100 тыс. нас. (Латвия) до 443,75 на 100 тыс. нас. (Киргизия).

К странам со средними уровнями заболеваемости можно отнести Албанию, Боснию и Герцеговину, Хорватию, Эстонию, Израиль, Российскую

Федерацию, Словакию, Словению, Македонию, Турцию. Заболеваемости в этих странах колебалась от 21,83 на 100 тыс. нас. (Словения) до 76,29 на 100 тыс. нас. (Албания).

В группу с низкими уровнями заболеваемости вошли Андорра, Австрия, Бельгия, Кипр, Чехия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Венгрия, Исландия, Ирландия, Италия, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Сербия, Испания, Швеция, Швейцария, Великобритания. Уровни заболеваемости составляли от 0,56 на 100 тыс. нас. (Кипр) до 17,54 на 100 тыс. нас. (Чехия).

Анализ многолетней динамики заболеваемости вирусным гепатитом А по перечисленньм выше странам показал, что в большинстве стран наблюдалось снижение заболеваемости с разными темпами. Среди стран с низким уровнем заболеваемости выраженная тенденция к снижению заболеваемости вирусным гепатитом А была в Польше, Андорре, Венгрии, Чехии, Великобритании, Исландии, Германии, Португалии с темпом от -10,5% до -39,5%. Тенденция к снижению заболеваемости со средним и низким темпами была отмечена в Австрии, Дании, Греции, Ирландии, Люксембурге, Мальте, Нидерландах, Испании, Швеции, Швейцарии, Италии от -1,4% до -9,3%. Однако, в некоторых странах этой группы отмечался рост заболеваемости. Так во Франции, Сербии, Бельгии, Кипре, Финляндии, Норвегии темп прироста составил от 0,4% до 11,4%.

Практически во всех странах со средним уровнем заболеваемости наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости вирусным гепатитом А, исключение составляет Македония, в которой был отмечен небольшой рост заболеваемости (Т=1,6%). Однако выраженность снижения также как и в странах с низким уровнем, была разной. Среднее значение темпа в эой группе стран составило -13,2%.

Во всех странах с высоким уровнем заболеваемости вирусным гепатитом А наблюдалось снижение с темпами разной выраженности от -3,5% до -20,2%. Выраженная тенденция к снижению была в Азербайджане, Белоруссии, Латвии, Литве, Таджикистане, Туркменистане, Узбекистане. Умеренное снижение заболеваемости было характерно для Армении, Болгарии, Грузии, Казахстана, Киргизии, Молдавии, Румынии, Украины.

Наличие тенденций с разной направленностью и разной выраженностью может свидетельствовать о том, что условия, определяющие уровни и динамику заболеваемости вирусным гепатитом А в каждой стране индивидуальны.

Имеют особенности и циклические колебания заболеваемости в различных странах.

Для многолетней динамики заболеваемости ГА за период 1982-2006 гг. в Австрии, Ирландии, Италии, Швеции, т.е. странах относящихся к группе стран с низким уровнем заболеваемости, характерна цикличность с продолжительностью цикла 2-8 лет. При этом циклические колебания в каждой стране имеют свои особенности. В Ирландии продолжительность циклов составляет 4-6 лет, в Швеции - 8 лет, в Австрии и Италии 2-5 лет. Существенно различается амплитуда циклических подъемов. В Ирландии и Австрии они более выражены, в Италии и Швеции менее.

В Хорватии, Эстонии, Израиле, Словакии, т.е. странах относящихся к группе стран со средним уровнем заболеваемости вирусным гепатитом А за период 1980-2006 гг. также наблюдаются особенности цикличности. Так в Хорватии амплитуда циклических подъемов имеет среднюю выраженность, продолжительность циклов 4-6 лет. В Эстонии наиболее выраженная амплитуда циклических подъемов. Продолжительность циклов составляет 4-5 лет. В Израиле в допрививочный период наблюдаются выраженные циклические подъемы с продолжительностью циклов 2-4 года, с введением вакцинации на фоне резкого снижения заболеваемости циклические подъемы не наблюдаются. В Словакии выявлена цикличность с продолжительностью цикла 3-5 лет, при достаточной выраженности амплитуде циклических подъемов.

В странах с высокими уровнями заболеваемости в период 1980-2006 гг. особенности цикличности были еще более выражены. В Армении продолжительность циклов составляла 4-6 лет, амплитуда каждого цикла существенно различалась. В Азербайджане - 3-5 лет также с разной амплитудой циклов. В Болгарии - 3-5 лет с менее выраженными циклическими колебаниями. В Грузии - 3-6 лет, амплитуда колебаний уменьшалась на фоне снижения заболеваемости. В Молдавии - 3-4 года с хорошо выраженными подъемами. В Румынии продолжительность циклов составляла 5 лет при высокой выраженности амплитуды циклических подъемов.

Следует отметить, что как в странах с низкими уровнями заболеваемости, так и в странах со средними и высокими уровнями циклические подъемы имели определенную асинхронность.

Таким образом, особенности многолетней динамики заболеваемости вирусным гепатитом А в различных странах мира (наличие разнонаправленных тенденций с разной выраженностью и особенности цикличности) свидетельствуют о том, что эпидемический процесс вирусного гепатита А протекает относительно автономно и определяется либо разными факторами, либо факторами, имеющими различную активность в каждой стране.

В целом по всем странам мира выявлено снижение удельного веса детей до 14 лет (рис. 1). Следует отметить, что в странах с высоким и средним уровнем заболеваемости отмечен наибольший удельный вес детей до 14 лет среди всего населения, в странах с низким уровнем заболеваемости -наименьший (р<0,05).

■ Страны с низким уровнем заболеваемости

■ Страны со средним уровнем заболеваемости Страны с высоким уровнем заболеваемости

Рисунок 1. Удельный вес детей до 14 лет в странах с различным уровнем заболеваемости за период 1980-2006 гг.

Снижением удельного веса детей до 14 лет сопровождалось снижением заболеваемости вирусным гепатитом А в большинстве стран. На основе результатов корреляционно-регрессионного анализа нами установлено влияние удельного веса детей до 14 лет на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А (г=0,5-0,7, р<0,05). При этом наиболее выражена корреляционная связь была выявлена для территорий с высокими уровнями заболеваемости.

Корреляционная зависимость между уровнями заболеваемости вирусным гепатитом А и удельным весом обеспеченности различных стран мира системой централизованного водоснабжения менее выраженная, чем с удельным весом детей (г=0,1 - 0,2, р<0,05).

Для многолетней динамики заболеваемости в Российской Федерации за период 1980-2008 гг. характерно наличие цикличности. Выраженный спад заболеваемости гепатитом А стал отмечаться в 90-х годах. За период с1980 по 2008 год наблюдается 5 полных цикла с периодами 4-7 лет.

В период с 2002 по 2008 гг. уровни заболеваемости вирусным гепатитом А по Федеральным округам и субъектам Российской Федерации существенно различались. Следует отметить, что для заболеваемости вирусным гепатитом А

на отдельных территориях Российской Федерации характерны асинхронные колебания в многолетней динамике. По уровням заболеваемости вирусным гепатитом А все субъекты России можно разделить на три кластера: территории с высоким уровнем заболеваемости (выше 50 на 100 тыс. населения), со средним уровнем (19-49 на 100 тыс. населения) и с низким (менее 19 на 100 тыс. населения.). Среди всех случаев заболеваний ГА зарегистрирован достаточно высокий удельный вес заболеваний среди детей.

Также как и для различных стран мира, выявлены достоверные различия (р<0,05) удельного веса детей в возрасте до 14 лет для территорий с высоким, средним и низким уровнями заболеваемости. При этом наибольший удельный вес детей до 14 лет на территориях с высоким уровнем заболеваемости, наименьший - на территориях с низким уровнем заболеваемости. Выявлена высокая корреляционная связь между заболеваемостью и удельным весом детей до 14 лет (г=0,5-0,7, р<0,05). Таким образом, на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А активно влияют особенности демографической структуры населения. Вирусный гепатит А остается детской инфекцией, и при увеличении числа детей в общей структуре населения уровни заболеваемости данной инфекцией существенно возрастут.

Корреляционно-регрессионный анализ между удельным весом неудовлетворительных проб питьевой воды из водопроводной сети по микробиологическим показателям и уровнями заболеваемости по федеральным округам за период 2002-2008 гг. также выявил высокую корреляционную связь между удельным весом неудовлетворительных проб питьевой воды из водопроводной сети по микробиологическим показателям и уровнями заболеваемости по федеральным округам (г=0,7-0,9, р<0,05).

Таким образом, корреляционный анализ показал, что наряду с санитарно-коммунальным благоустройством территорий и качеством водопроводной воды на уровни заболеваемости оказывает влияние особенности демографической структуры населения, в частности изменение удельного веса детей в возрасте до 14 лет. Наиболее высокая заболеваемость ГА в Российской Федерации регистрируется среди детей.

В странах, где проводится вакцинопрофилактика этой инфекции в плановом порядке наблюдается значительное снижение заболеваемости вирусным гепатитом А с введением иммунопрофилактики.

На распределение заболеваемости в различных странах и в Российской Федерации также влияет проводимая иммунопрофилактика. В частности, в странах, где проводится вакцинопрофилактика этой инфекции в плановом порядке (Израиль, Италия, Испания и др.) наблюдается значительное снижение

заболеваемости вирусным гепатитом А с введением иммунопрофилактики. В Свердловской области, где активно проводится иммунопрофилактика, также наблюдается спад заболеваемости ГА.

Основные закономерности заболеваемости вирусным гепатитом А

в Москве

В целом за изучаемый период в Москве уровни заболеваемости вирусным гепатитом А несколько ниже, чем в России. Однако в 2007 году заболеваемость в Москве и Российской Федерации практически не различалась и составила 10,2 на 100 тыс. населения. В Москве в 2007 г. заболеваемость организованных детей 3-6 лет была 6,4 на 100 тыс. населения, детей 7-14 лет - 17,8 на 100 тыс. населения.

За период 1992-2007 гг. выявлено 3 полных цикла (периоды циклов 4-6 лет), отмечается синхронность колебаний и однонаправленная тенденция к снижению заболеваемости во всех возрастных группах. Снижение заболеваемости отмечается на фоне снижения удельного веса детей в возрасте до 14 лет. При этом уровни заболеваемости в группе детей 7-14 лет были выше, чем в других возрастных группах (рис. 2).

о г—<■'* ......за........ss *.....я.. . т. ш—** щ ' 3—а 000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 детей до 14 лет —- все население Годы

I— организованные дети З-б лет —*— дети 7-14 лет ► Взрослыес15лет

Рисунок 2. Заболеваемость ГА совокупного населения, организованных детей 3-6 и 7-14 лет, взрослых старше 15 лет и динамика удельного веса детей до 14 лет г. Москвы за период 1992 - 2007 гг.

Наблюдается снижение заболеваемости ГА населения Москвы на фоне снижения удельного веса детей до 14 лет. При этом выявлена достоверная (р<0,05) сильная корреляционная связь (г=0,7) между уровнями заболеваемости

ГА населения города Москвы за период 1992-2007 гг. и изменением удельного веса детей до 14 лет.

За весь изучаемый период наибольший риск заболеть был в группе школьников 7-14 лет и детей 3-6 лет, при этом средний показатель наглядности по этим группам составил 1 и 0,72 - соответственно. В остальных группах риск был значительно ниже, так в группе взрослых среднее значение показателя наглядности составило 0,43, детей 1-2 лет - 0,3, детей 0-1 лет - 0,04. Таким образом, риск заболеть вирусным гепатитом А детей более, чем в 2 раза превышает риск заболеть взрослых.

Проявления заболеваемости вирусным гепатитом А в Южном административном округе г. Москвы

Для многолетней динамики заболеваемости вирусным гепатитом А в Южном округе за период с 1992 по 2007 гг. характерно наличие незначительной тенденции к снижению, а также наличие цикличности с периодами циклов 4-6 лет. За период 1992-2007 гг. наблюдается снижение заболеваемости ГА населения ЮАО г. Москвы на фоне снижения удельного веса детей до 14 лет. Также как на других территориях, выявлена сильная корреляционная связь (г=0,6) между уровнями заболеваемости ГА населения города Москвы за период 1992-2007 гг. и изменением удельного веса детей до 14 лет.

В период 1992-2007 гг. среди всех групп населения достоверно наиболее высокие уровни заболеваемости отмечались среди неорганизованных детей 3-6 лет, школьников в возрасте до 14 лет и организованных детей 3-6 лет. В других группах заболеваемость была ниже. В период до начала вакцинации по эпидемическим показаниям (1992-2000 гг.) наибольший уровень заболеваемости наблюдается в группе школьников 7-14 лет, организованных и неорганизованных детей 3-6 лет, в остальных группах населения уровни заболеваемости достоверно ниже. С началом вакцинации по эпидемическим показаниям заболеваемость в группе неорганизованных детей 3-6 лет оказалась достоверно выше, чем в группах школьников 7-14 лет и организованных детей (именно в этих возрастных группах проводилась иммунизация). Наиболее высокий удельный вес абсолютных случаев заболеваний за период 1992-2007 гг. выявлен в группе взрослых с 15 лет и школьников в возрасте до 14 лет, в остальных группах удельный вес был значительно ниже. Установлено, что наиболее эпидемиологически значимыми группами населения являлись школьники, неорганизованные и организованные дети 3-6 лет.

Проведен анализ внутригодовой динамики заболеваемости за период 1992-2007 гг. в различных социально-возрастных группах населения за три

периода: 1992-1997 гг. (наиболее выраженный циклический подъем), 1998-2002 гг. (циклический подъем средней выраженности), 2003-2007 гг. (наименее выраженный циклический подъем). За период 1992-2007 гг. наблюдаются выраженные сезонные подъемы, как среди всего населения, так и в отдельных группах, наиболее выраженные сезонные подъемы были в группах школьников в возрасте до 14 лет и организованных детей 3-6 лет, в остальных группах эти подъемы были менее выражены. Следует отметить, что с 2002 года с началом проведения вакцинации по эпидемическим показаниям выраженность и продолжительность сезонных подъемов снизилась по сравнению с периодом 1998-2002 гг. В период 2003-2007 гг. при еще менее выраженном циклическом подъеме и на фоне проводимой вакцинопрофилактики сократилась продолжительность и снизилась выраженность сезонных подъемов и составила 7 месяцев с сентября по март. Последовательность вовлечения социально-возрастных групп не изменилась.

Таким образом, наиболее эпидемиологически значимыми группами населения были организованные дети 3-6 лет и школьники в возрасте до 14 лет. Однако в группе неорганизованных детей 3-6 лет также наблюдаются достаточно высокие уровни заболеваемости, связанные с распространением ГА в семейных очагах.

Анализ заболеваемости вирусным гепатитом А в детских организованных коллективах на фоне иммунопрофилактики по эпидемическим

показаниям

Иммунопрофилактику в Южном административном округе начали проводить с 2001 г. в период с 2001 по 2003 год прививки против гепатита А проводились по эпидемическим показаниям, прежде всего в школах при возникновении первого случая заболевания. Как правило, прививался один класс (20 до 40 человек). За период 2002-2008 гг. вакцинация проводилась в 62 школах. Для более детальной оценки эффективности проводимой вакцинопрофилактики ГА было проведено ретроспективное аналитическое когортное исследование за период 2000-2008 гг. по школам ЮАО г. Москвы.

В округе имеется около 200 школ. В период с 2000 по 2008 гг. ежегодно вовлекалось в эпидемический процесс от 10 до 90 школ. Количество случаев вирусного гепатита А по школам существенно варьировало.

Для определения влияния проводимой иммунопрофилактики на реальные уровни заболеваемости нами был проведен дисперсионный анализ сравнения заболеваемости в школах, где проводилась иммунопрофилактика и заболеваемости в школах, где иммунопрофилактика не проводилась (рис. 3).

За весь анализируемый период (2000-2008 гг.) в школах, где не проводилась иммунопрофилактика, значительно чаще регистрировались повторные случаи заболеваний, их количество доходило до 12. В то же время в школах, где проводилась иммунопрофилактика, было выявлено максимум 3 повторных случая. В 52 из 62 школ, где проводилась вакцинация в период с 2002 по 2008 гг. не было зарегистрировано ни одного повторного случая заболевания. Однако, в 10-ти школах, регистрировались повторные случаи: в период 2002-2008 гг. Так в 7-ми школах зарегистрировано по одному повторному случаю, в 2-х школах - по 2 случая, в 1 -ой школе - 3 повторных случая. При этом повторные случаи чаще всего были в классах, где прививки не проводились, так как тактика проведения прививок против ГА по эпидемическим показаниям подразумевает вакцинацию, как правило, класса, где возник первый случай заболевания.

Количество повторных случае в в школе

■ Кол-во школ вакцинированных ' " Кол-во школ не вакцинированных

Рисунок. 3. Количество школ ЮАО г. Москвы с повторными случаями заболевания ГА после вакцинации и без вакцинации за период 2000-2008 гг.

В таблице 1 представлены данные о возникновении повторных случаев заболеваний в школах при проведении в них иммунопрофилактики и при ее отсутствии.

Таблица 1. Распределение школ по возникновению повторных случаев вирусного гепатита А в зависимости от проведения вакцинации

Повторные случаи заболеваний были Повторных случаев заболеваний не было

Школы, в которых вакцинация проводилась 10 52

Школы, в которых вакцинация не проводилась 92 229

Риск возникновения повторного случая заболевания в школах, где проводилась иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям составил 16%, а риск в школах, где дети не были вакцинированы составил 28,6%. Расчет относительного риска показал значение 0,56 (р<0,05), что достоверно свидетельствует о том, что риск возникновения повторных случаев в школах при отсутствии иммунопрофилактики почти в 2 раза выше. Следует отметить, что повторные случаи зачастую возникали в других классах.

Группой риска продолжают оставаться дети, посещающие организованные коллективы. В период с 2000 по 2008 гг. вовлекалось в эпидемический процесс от 1 до 16 ДДУ, всего за указанный период случаи ГА были зарегистрированы 76 ДДУ. Проведенный анализ распределения ДДУ по количеству повторных случаев показал, что за период 2000-2008 гг. в 67 (88,2%) ДДУ повторные случаи не регистрировались. В 4 учреждениях регистрировалось по 1 случаю (5,3%). Однако за изучаемый период было зарегистрировано 5 эпидемических вспышек от 3 до 8 случаев заболеваний ГА.

Учреждения закрытого типа в связи с высокой «скученностью» и постоянным пребыванием в коллективе являются группой высокого риска заболеваемости ГА. С 2006 г. начата вакцинация детей и сотрудников этих учреждений. Наибольшее количество случаев (5-8 случаев) было зарегистрировано в 2001 и 2002 гг. Следует отметить, что с 2006 г., т.е. начала поголовной вакцинации в большинстве учреждений закрытого типа, перестали регистрироваться вспышки ГА, регистрировались только заносные случаи.

За период 2000-2008 гг. среди 2104 вакцинированных школьников случаи заболеваний были зарегистрированы у 3 детей, что составляет 0,14%, показатель защищенности - 99,86%.

Таким образом, фактическая эффективность иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям оказалась достаточно высокой для купирования эпидемических вспышек вирусного гепатита А в школах. Однако возникновение повторных случаев заболеваний в школах после проведения вакцинации говорит о том, что эпидемиологическая эффективность плановой вакцинации против вирусного гепатита А была бы выше. С нашей точки зрения тактику иммунопрофилактики целесообразно изменить и перейти от иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям к иммунопрофилактике в плановом порядке.

Обоснование тактики иммунопрофилактики ГА

Иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям, безусловно, сдерживает распространение вирусного гепатита А. Однако на основные проявления характерные для эпидемического процесса ГА, т.е. наличие

сезонности, наиболее высоких уровней заболеваемости в группах риска и возникновение повторных случаев заболеваний в школах через год после проведения вакцинации в рамках существующей стратегии, существенного влияния иммунопрофилактика не оказывает. В связи с этим, с нашей точки зрения, тактику иммунопрофилактики целесообразно изменить и перейти от иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям к иммунопрофилактике в плановом порядке.

Наиболее эпидемиологически значимыми возрастными группами являются дети от 3 до 14 лет. Прежде всего, организованные и неорганизованные дети 3-6 лет и школьники. В связи с этим, с нашей точки зрения, не следует ограничивать проведение иммунопрофилактики только организованным детям 3-6 лет, как это предусмотрено Московским календарем прививок. Значительно более эффективно было бы проводить плановую двукратную вакцинацию всех детей 3-6 лет.

С нашей точки зрения, по эпидемическим показаниям в соответствии с календарем прививок, в первую очередь нужно прививать детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школы. Однако введение вакцинации в плановом порядке существенно снизит количество людей, которых следует прививать по эпидемическим показаниям и соответственно экономические затраты на ее проведение.

По результатам проведенного анализа имитационной математической модели можно сделать вывод, что предлагаемая схема иммунизации для ГА позволит в ближайшие годы существенно снизить уровень заболеваемости ГА после начала вакцинации, особенно на территориях высокоэндемичных по вирусному гепатиту А.

Оценка экономической эффективности и целесообразности вакцинации

В качестве основной причины, по которой прививки против гепатита А проводятся очень ограниченно, как правило приводится высокая стоимость вакцинных препаратов. В связи с этим требовалась оценка экономической эффективности иммунопрофилактики ГА. Для расчета затрат на вакцинацию использовано среднее значение стоимости вакцинации равное 900 руб.

В ЮАО г. Москвы за период 2000-2007 гг. экономический ущерб, нанесенный ГА, составил 64 980 450 рублей из них 11 808 630 рублей от случаев заболеваний школьников. При этом экономические затраты на проведение вакцинации (с частичной ревакцинацией) составили около 2,5 млн. рублей. Сравнительный анализ возможных экономических затрат на проведение иммунизации ГА среди школьников при возникновении каждого первого случая заболевания (в среднем 24 ученика класса) и экономической

значимости ГА среди школьников ЮАО г. Москвы за период 2000-2007 гг. показал, что экономические затраты на вакцинацию оказались бы ниже экономического ущерба в 1,5 раза. При этом стоимость двукратной вакцинации была бы равна 8 056 800 рублей. Таким образом, удалось бы предотвратить 174 повторных случая, экономическая значимость которых составила 3 826 160 рублей от общего экономического ущерба, нанесенного заболеваемостью ГА, т.е. при проведении вакцинации по эпидемическим показаниям в полном объеме удалось бы уменьшить экономический ущерб на 3 826 160 рублей.

Проведен анализ экономического ущерба от заболеваемости ГА и экономических затрат на проведение вакцинации против ГА в плановом порядке по РФ, Москве и Республике Тыва. Соотношения возможной стоимости двукратной вакцинации 95% детей в возрасте 3 лет и среднего экономического ущерба от заболеваемости ГА в Российской Федерации составило значение равное 3, в Москве - 3,6, республике Тыва - 0,8.

Таким образом, с нашей точки зрения значительно более эффективно было бы проводить вакцинацию в плановом порядке в соответствии с календарем прививок. Довод о невозможности проведения вакцинации в плановом порядке в связи с высокой стоимостью является необоснованным.

В период с 1985 г. по 1999 г. в РФ наблюдался значительный спад рождаемости (рис. 4), с 2000 г. по 2008 г. наблюдается рост рождаемости, при этом наиболее выраженный подъем в последние годы (2006-2008 гг.). В 2008 г. уровень рождаемости практически достиг уровня 1991 г., когда заболеваемость ГА составляла 172 случая на 100 тыс. нас.

5МООО

Рисунок 4. Рождаемость в Российской Федерации за период 1980-2008 гг. К 2012 г. можно ожидать увеличение численности наиболее эпидемиологически значимых групп, т.е. детей 3-6 лет, что в свою очередь

может привести к росту заболеваемости вирусным гепатитом А. При этом, экономический ущерб, наносимый случаями ГА окажется значительно выше, чем затраты на проведение иммунопрофилактики даже в плановом порядке.

Кроме того, расчет экономического ущерба проведен по данным официальной статистики заболеваемости, что составляет лишь часть от общего количества заболеваний без учета не выявленных случаев, которые могут составить более половины от общей заболеваемости. Следует отметить, что с учетом ежегодной инфляции экономический ущерб может составить еще большее значение.

Затраты на реализацию программы вакцинации в плановом порядке превышают экономический ущерб. Однако, экономический ущерб и затраты на вакцинацию вполне соотносимы даже на территориях с невысоким уровнем заболеваемости. Таким образом, несмотря на высокую стоимость вакцин против вирусного гепатита А с экономической точки зрения реализация программы иммунопрофилактики вирусного гепатита А на территории России является обоснованной, особенно для территорий с высокими уровнями заболеваемости.

ВЫВОДЫ

1. К основным эпидемиологическим особенностям вирусного гепатита А в настоящее время можно отнести крайне неравномерное территориальное распределение заболеваемости по различным странам мира и субъектам Российской Федерации (от 0,59 до 443,75 на 100 тыс. населения), наличие разнонаправленных тенденций с различными темпами (0,4-39,5%) и асинхронной цикличности с разными периодами циклов (2-8 лет). При этом на большинстве территорий выявлена тенденция к снижению заболеваемости прямо пропорционально связанная с уменьшением удельного веса детей в возрасте до 14 лет в общей структуре населения.

2. Установлена корреляционная связь заболеваемости гепатитом А как с удельным весом детей по различным странам мира (г=0,5-0,9 (р<0,05)), по Федеральным округам РФ (г=0,3-0,9 (р<0,05)) , так и с обеспеченностью населения доброкачественной водой, соответственно указанным территориям (г=0,1-0,2 (р<0,05)) и (г=0,7-0,9 (р<0,05)), что свидетельствует о зависимости распределения заболеваемости ГА от особенностей демографической структуры населения каждой территории и санитарно-коммунального благоустройства территорий.

3. В многолетней динамике заболеваемости в Москве и ЮАО г. Москвы выявлено 3 полных цикла (периоды циклов 4-6 лет), отмечается синхронность колебаний и однонаправленная тенденция к снижению заболеваемости во всех

возрастных группах. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости в ЮАО показал наличие сезонности (наиболее выраженные сезонные подъемы были в группах школьников в возрасте до 14 лет и организованных детей 3-6 лет) с августа-сентября по март-апрель. За весь изучаемый период наиболее эпидемиологически значимыми группами населения были школьники 7-14 лет и дети 3-6 лет.

4. На фоне проводимой с 2001 г. вакцинации в Москве по эпидемическим показаниям против ГА сохраняются все проявления эпидемического процесса, присущие этой инфекции (наличие цикличности, осенне-зимней сезонности, сохранение эпидемиологической значимости отдельных возрастных групп населения - дети 3-14 лет).

5. Результаты ретроспективного когортного исследования по школам ЮАО г. Москвы показали, что риск возникновения повторного случая заболевания в школах, где проводилась иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям, был в 2 раза ниже, чем в школах, где дети не были вакцинированы, т.е. иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям купирует эпидемические вспышки.

6. Обосновано положение о том, что плановая иммунизация детей 3-6 лет является эпидемиологически более эффективной, чем вакцинация по эпидемическим показаниям. По результатам имитационного математического моделирования эпидемического процесса подобная тактика вакцинации позволит значительно снизить уровни заболеваемости гепатитом А на территориях с высокими уровнями заболеваемости.

7. Экономический ущерб и затраты на вакцинацию в плановом порядке вполне соотносимы даже на территориях с невысоким уровнем заболеваемости. Проведение вакцинации в плановом порядке эпидемиологически и экономически наиболее целесообразно на территориях с высокими уровнями заболеваемости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миндлина А.Я., Герасимов А.Н., Полибин Р.В. и др. Оценка фактической эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А в Южном округе г. Москвы. // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней». - Самара, 2004. - с. 78-80.

2. Полибин Р.В., Миндлина А.Я., Герасимов А.Н. и др. Оценка эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики вирусного гепатита А в школах Южного округа г. Москвы. // Матер, третьего конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы

инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет». - М., 2004. -с. 194.

3. Миндлина А.Я., Полибин Р.В., Герасимов А.Н. Эпидемиологическая эффективность иммунопрофилактики вирусного гепатита А. // Матер. V международной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты». - Омск, 2004. - с. 180184.

4. Полибин Р.В., Миндлина А.Я. Анализ экономической целесообразности иммунопрофилактики вирусного гепатита А, проводимой по эпидемическим показаниям и в плановом порядке // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы иммунопрофилактики инфекционных болезней». - Пермь, 2005. - с. 4550.

5. Полибин Р.В., Миндлина А.Я. Особенности эпидемиологии вирусного гепатита А в Южном административном округе г. Москва на фоне проведения иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям. // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли». - Казань, 2005. - с. 15-19.

6. Миндлина А.Я., Полибин Р.В. О целесообразности проведения иммунопрофилактики вирусного гепатита А (ВГА) в плановом порядке. // Матер, четвертого конгресса педиатров-инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». - М., 2005. - с. 122-123.

7. Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Закономерности эпидемического процесса вирусного гепатита А на территории ЮАО г. Москва в период 1980-2004 гг. // Матер. Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций». - СПб, 2005. - с. 67-69.

8. Полибин Р.В. Анализ проявлений заболеваемости вирусным гепатитом А школьников и детей, посещающих детские дошкольные учреждения на фоне проведения вакцинопрофилактики на территории ЮАО г. Москвы. // Матер. Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб, 2006. - с. 252-253.

9. Миндлина А.Я., Полибин Р.В., Мачуленко H.H. Групповая заболеваемость вирусным гепатитом А на фоне проводимой иммунопрофилактики в ЮАО г. Москва в 2006 году. // Матер. VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». - М., 2007. - с 117-118.

10.Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Подходы к проведению иммунопрофилактики вирусного гепатита А. // Матер. IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - с. 357-358.

11.Миндлина АЛ., Полибин Р.В. Удельный вес детской заболеваемости гепатитом А в Российской Федерации на фоне проводимой иммунопрофилактики. // Матер. VI конгресса детских инфекционистов России «Детские инфекции. Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - М., 2007. - с. 107.

12.Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Обоснование тактики иммунопрофилактики вирусного гепатита А // Матер. VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири. - Омск, 2008. - с. 352-356.

13.Миндлина А.Я., Полибин Р.В Влияние демографической структуры населения на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А в различных субъектах Российской Федерации. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2008. -№2-22. - с. 413-414.

Н.Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Вакцинация против гепатита А -необходимая составляющая календаря прививок будущего // Детские инфекции. Приложение материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - 2008. - с. 93.

35.Полибин Р.В., Миндлина А.Я. Новые подходы к обеспечению эпидемиологического благополучия по вирусному гепатиту А детей и подростков // Матер. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность». - М., 2009. - с. 347-348.

16.Полибин Р.В., Миндлина А.Я., Герасимов А.Н. и др. Эпидемиологическая эффективность и экономическая целесооборазность

иммунопрофилактики гепатита А // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2009. -№!.- с. 14-18.

17.Миндлина А.Я., Полибин Р.В. О необходимости совершенствования системы профилактики вирусного гепатита А // Инфекционные болезни. - 2009. - Том 7. - Приложение №1. - с. 139.

18.Полибин Р.В., Миндлина А.Я. Риск возникновения повторных случаев вирусного гепатита А в школах в зависимости от проведения иммунопрофилактики (результаты когортного эпидемиологического исследования) // Труды Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». -СПб., 2009. - с. 208-209

19.Полибин Р.В., Миндлина А.Я. Оценка экономических затрат на проведение вакцинации против гепатита А в плановом порядке // Детские инфекции. Приложение материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». - 2009. - с. 106.

Заказ № 259. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Проблема вирусного гепатита А, несмотря на снижение уровней заболеваемости, которое наблюдается в последние годы как в Российской Федерации, так и в других странах мира, продолжает оставаться актуальной.

Вирусный гепатит А относят к кишечным инфекциям, которые наиболее широко распространены в мире. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется приблизительно 1,4 млн. случаев [13]. Однако распространение вирусного гепатита А по территориям крайне неравномерно.

Россию в целом относят к регионам со средней эндемичностью, при этом на отдельных территориях уровни заболеваемости существенно различаются и в разных районах страны колеблются от 9 до 210 на 100 тыс. населения [67].

Относительное эпидемиологическое благополучие по данной инфекции является мнимым, и определяется как наличием больших циклов, характерных для данной инфекции, так и целым рядом социальных факторов. [90]. В настоящее время недооценивается значимость вирусного гепатита А. С одной стороны прогноз течения заболевания, как правило, благоприятный, с другой в некоторых случаях выявляются симптомы печеночной недостаточности и возможны осложнения. В 3-20% случаев наблюдается рецидив заболевания. Кроме того, имеются формы фульминантного течения вирусного гепатита А, которые чаще встречаются среди взрослых [148, 157]. У детей вирусный гепатит А имеет доброкачественное течение, однако достаточно часто приводит к развитию осложнений: развитие фиброза печени, холецистита, холангита и дискенезии желчных путей, а также гастродуоденита [42, 115, 117].

До сих пор имеются спорные моменты в оценке основных эпидемиологических закономерностей и подходов к профилактике данной инфекции [67, 148].

Одним из ведущих факторов, определяющим уровни заболеваемости различными кишечными инфекциями, в том числе вирусным гепатитом А принято считать санитарно-коммунальное благоустройство территорий и традиционно ведущим путем передачи вирусного гепатита А считается водный путь. Крайне неравномерное распределение заболеваемости вирусным гепатитом А как в различных странах мира, так и в Российской Федерации обычно связывают с разным санитарно-коммунальным состоянием страны, особенно с качеством водоснабжения и активностью водного пути передачи.

Не отрицая значимости и активности этого пути передачи, следует отметить, что неравномерность территориального распределения заболеваемости вирусного гепатита А по различным субъектам Российской Федерации и в мире нельзя объяснить только действием водного фактора и санитарно-коммунальным благоустройством.

В последние годы в научных публикациях активно отражается точка зрения, что вирусный гепатит А в России перестал быть детской инфекцией, так как наибольшее число случаев регистрируется среди взрослого населения [67,132, 136].

Существуют различные мнения в отношении подходов к профилактике ГА. Так, наряду с представлением о том, что ведущими в профилактике ГА являются санитарно-гигиенические мероприятия [104], все большее признание получает мнение о решающем значении вакцинации. При этом тактика и стратегия вакцинации в разных странах отличаются. В США, Испании, Израиле, Италии, Словении и др. вакцинация проводится в плановом порядке в рамках календаря прививок, на некоторых территориях прививки против гепатита А проводят по эпидемическим показаниям среди декретированных контингентов и при возникновении первого случая заболевания.

Иммунопрофилактика ГА в РФ проводится относительно недавно, в основном по эпидемическим показаниям (чаще всего при возникновении первого случая в детском коллективе), а также в плановом порядке на территориях эндемичных по вирусному гепатиту А.

В течение последних нескольких лет на всех административных территориях Свердловской области детей в возрасте 6-7 лет вакцинируют против ГА. Одновременно широко прививают серонегативных лиц из числа медицинских работников, работников водопроводных и канализационных сетей, торговли, детских дошкольных учреждений, общественного питания. В 2009 году вакцинация против ГА включена в Свердловской области в региональный календарь профилактических прививок [74].

16 января 2009 года приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 9 «О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинация против вирусного гепатита А введена в плановом порядке детям 3-6 лет, посещающим детские дошкольные учреждения (с последующей ревакцинацией через 6 месяцев) а также по эпидемическим показаниям (с последующей ревакцинацией через 6 месяцев для наиболее эпидемиологически значимых групп населения [77].

К настоящему времени накоплены определенные данные об эффективности иммунопрофилактики ГА для купирования эпидемических вспышек [36, 114, 132, 133].

Однако изучению эпидемиологической и экономической эффективности различных стратегий иммунопрофилактики ГА до настоящего времени уделялось не достаточное внимание, также не проводилась и оценка эффективности различных схем вакцинации против ГА [58, 96, 142].

Цель настоящего исследования — выявить эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на современном этапе, оценить эпидемиологическую и экономическую эффективность иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям, дать обоснование совершенствования тактики проведения вакцинации.

Задачи исследования:

1. Оценить современные эпидемиологические особенности вирусного гепатита А в различных странах мира и в Российской Федерации

2. Выявить эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на современном этапе в Москве и ЮАО г. Москвы

3. Провести сравнительный анализ заболеваемости вирусным гепатитом А в различных детских организованных коллективах на фоне проводимой иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям.

4. Оценить экономическую эффективность и дать научное обоснование совершенствования тактики проведения вакцинопрофилактики вирусного гепатита А в Российской Федерации.

Объект исследования

Объектом исследования являлась заболеваемость вирусным гепатитом А населения различных стран мира, субъектов Российской Федерации, города Москвы, Южного административного округа г. Москвы.

Научная новизна:

1.Впервые показано, что на уровни заболеваемости вирусным гепатитом А активно влияют особенности демографической структуры населения (изменение удельного веса детей до 14 лет в общей структуре населения).

2. Показано, что вакцинопрофилактика по эпидемическим показаниям способна купировать вспышечную заболеваемость, но не оказывает существенного влияния на основные проявления эпидемического процесса вирусного гепатита А.

3. Дано научное обоснование совершенствования тактики проведения вакцинации против вирусного гепатита А с использованием имитационного математического моделирования.

4. Дана оценка экономических аспектов проведения иммунопрофилактики вирусного гепатита А.

Практическая значимость работы

Определены современные особенности эпидемического процесса и предложены направления оптимизации профилактики вирусного гепатита А. Показана целесообразность плановой вакцинации детей 3-6 летнего возраста. На фоне проводимой с 2001 г. вакцинации в Москве по эпидемическим показаниям против ГА сохраняются все проявления эпидемического процесса, присущие этой инфекции (наличие цикличности, осенне-зимней сезонности, сохранение эпидемиологической значимости отдельных возрастных групп населения - дети 3-14 лет). Обосновано положение о том, что плановая иммунизация детей 3-6 лет является эпидемиологически более эффективной, чем вакцинация по эпидемическим показаниям. Приведены экономические затраты на проведение вакцинации в плановом порядке.

Внедрение в практику

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура).

Методика оценки эпидемиологической эффективности и тактики иммунопрофилактики с использованием методов математического моделирования внедрена в практику работы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» в целях совершенствования эпиднадзора и оценки эпидемиологической эффективности профилактических мероприятий против вирусного гепатита А.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научных конференциях: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней» (Самара 12-14 мая 2004 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва 24-26 мая 2005 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии и эпидемиологии в медицинской отрасли» (Казань 2005 г.), VIII Российская научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва 26-28 мая 2009 г.), конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов. (11 декабря 2007г.), заседании конференции кафедры эпидемиологии МПФ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (Москва 19 октября 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, три из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 181 литературных источника (144 отечественных и 37 зарубежных). Диссертация содержит 20 таблиц, 35 рисунков и приложение (5 таблиц).

выводы

1. К основным эпидемиологическим особенностям вирусного гепатита А в настоящее время можно отнести крайне неравномерное территориальное распределение заболеваемости по различным странам мира и субъектам Российской Федерации (от 0,59 до 443,75 на 100 тыс. населения), наличие разнонаправленных тенденций с различными темпами (0,4-39,5%) и асинхронной цикличности с разными периодами циклов (2-8 лет). При этом на большинстве территорий выявлена тенденция к снижению заболеваемости прямо пропорционально связанная с уменьшением удельного веса детей в возрасте до 14 лет в общей структуре населения.

2. Установлена корреляционная связь заболеваемости гепатитом А как с удельным весом детей по различным странам мира (г=0,5-0,9 (р<0,05)), по Федеральным округам РФ (г=0,3-0,9 (р<0,05)) , так и с обеспеченностью населения доброкачественной водой, соответственно указанным территориям (г=0,1-0,2 (р<0,05)) и (г=0,7-0,9 (р<0,05)), что свидетельствует о зависимости распределения заболеваемости ГА от особенностей демографической структуры населения каждой территории и санитарно-коммунального благоустройства территорий.

3. В многолетней динамике заболеваемости в Москве и ЮАО г. Москвы выявлено 3 полных цикла (периоды циклов 4-6 лет), отмечается синхронность колебаний и однонаправленная тенденция к снижению заболеваемости во всех возрастных группах. Анализ внутригодовой динамики заболеваемости в ЮАО показал наличие сезонности (наиболее выраженные сезонные подъемы были в группах школьников в возрасте до 14 лет и организованных детей 3-6 лет) с августа-сентября по март-апрель. За весь изучаемый период наиболее эпидемиологически значимыми группами населения были школьники 7-14 лет и дети 3-6 лет.

4. На фоне проводимой с 2001 г. вакцинации в Москве по эпидемическим показаниям против ГА сохраняются все проявления эпидемического процесса, присущие этой инфекции (наличие цикличности, осенне-зимней сезонности, сохранение эпидемиологической значимости отдельных возрастных групп населения — дети 3-14 лет).

5. Результаты ретроспективного когортного исследования по школам ЮАО г. Москвы показали, что риск возникновения повторного случая заболевания в школах, где проводилась иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям был в 2 раза ниже, чем в школах, где дети не были вакцинированы, т.е. иммунопрофилактика по эпидемическим показаниям купирует эпидемические вспышки.

6. Обосновано положение о том, что плановая иммунизация детей 3-6 лет является эпидемиологически более эффективной, чем вакцинация по эпидемическим показаниям. По результатам имитационного математического моделирования эпидемического процесса подобная тактика вакцинации позволит значительно снизить уровни заболеваемости гепатитом А на территориях с высокими уровнями заболеваемости.

7. Экономический ущерб и затраты на вакцинацию в плановом порядке вполне соотносимы даже на территориях с невысоким уровнем заболеваемости. Проведение вакцинации в плановом порядке эпидемиологически и экономически наиболее целесообразно на территориях с высокими уровнями заболеваемости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусный гепатит А является повсеместно распространенной инфекцией. Однако уровни заболеваемости по различным территориям распределяются неравномерно. Обычно это связывают с разным санитарно-коммунальным состоянием страны и активностью водного пути передачи.

Гепатит А в Российской Федерации до настоящего времени сохраняет важное социально-экономическое значение, остается распространенным инфекционным заболеванием, занимая в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение (55,2% - 2006 г., 50,5% - 2008 г.) [130].

Россию в целом относят к регионам со средней эндемичностью, при этом на отдельных территориях уровни заболеваемости существенно различаются и в разных районах страны колеблются от 9 до 210 на 100 тыс. населения.

С 2001 г. в РФ начали проводить иммунопрофилактику ГА, в основном по эпидемическим показаниям (чаще всего при возникновении первого случая в детском коллективе), а также в плановом порядке на отдельных территориях.

Существуют различные точки зрения в отношении эпидемиологических особенностей и основных направлений профилактики ГА.

В связи с этим целью работы было выявление эпидемиологических особенностей вирусного гепатита А на современном этапе, оценка эпидемиологической и экономической эффективности иммунопрофилактики по эпидемическим показаниям, обоснование адекватной тактики проведения вакцинации.

Работа проводилась в несколько этапов:

1. В обзоре литературы выявлены современные позиции в отношении основных эпидемиологических закономерностей (активности различных путей передачи и наиболее эпидемиологически значимых групп населения), а также направлений профилактики вирусного гепатита А.

2. Проведен анализ заболеваемости ГА по различным странам мира за период 1980-2006 гг.

3. Проведен анализ заболеваемости ГА в Российской Федерации за период 1980-2008 гг.

4. Проведен анализ проявлений заболеваемости ГА в Южном административном округе г. Москва 1992-2007 гг. до и после начала вакцинации по эпидемическим показаниям.

5. Проведено когортное исследование: сравнительный анализ заболеваемости вирусным гепатитом А в детских организованных коллективах в зависимости от проведения иммунопрофилактики в период с 2000 по 2008 год.

6. Обоснованы направления совершенствования тактики вакцинопрофилактики гепатита А в Российской Федерации

7. Проведена оценка экономической эффективности и целесообразности вакцинации по эпидемическим показаниям, а также экономических затрат на проведение вакцинации в плановом порядке.

В обзоре литературы отражены различные точки зрения об активности водного и контактно-бытового путей передачи этой инфекции на различных территориях. Для многолетней динамики вирусного гепатита А в России и в различных странах мира характерно снижение заболеваемости и наличие цикличности с различной продолжительностью циклов. Во внутригодовой динамике отмечаются осенне-зимние сезонные подъемы заболеваемости. В общей структуре населения удельный вес взрослого населения составляет более 80%. Соответственно можно ожидать, что среди них будет зарегистрировано наибольшее число заболевших. Однако, более высокие показатели заболеваемости в группах детей свидетельствует о том, что активность факторов риска среди них выше.

На сегодняшний день имеется достаточно данных по иммунологической эффективности иммунопрофилактики. Накоплен определенный опыт применения вакцин против вирусного гепатита А для купирования эпидемических вспышек.

Однако, наличие эффективных препаратов без надлежащей организации иммунопрофилактики, адекватной стратегии вакцинации не может дать максимальный эффект. Работ по оценке эпидемиологической эффективности вакцинации против гепатита А не достаточно. Остается не решенным вопрос о проведении иммунопрофилактики ГА в плановом порядке. Нет единой точки зрения о контингентах, подлежащих вакцинации, не проводилась оценка эффективности различных схем вакцинации против ГА. Не достаточное внимание уделялось изучению эпидемиологической и экономической эффективности различных стратегий иммунопрофилактики.

Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А на современном этапе

В разных странах мира анализ заболеваемости вирусным гепатитом А показал существенные различия в уровнях заболеваемости. 50 стран мира можно разделить на три группы: с низкими, средними и высокими уровнями заболеваемости.

Высокие уровни заболеваемости были зарегистрированы в следующих странах: Армения, Азербайджан, Белоруссия, Болгария, Грузия, Казахстан, Киргизия, Латвия, Литва, Молдавия, Румыния, Таджикистан, Туркменистан, Украина, Узбекистан. Уровни заболеваемости в них были от 91,2 на 100 тыс. нас. (Латвия) до 443,75 на 100 тыс. нас. (Киргизия).

К странам со средними уровнями заболеваемости можно отнести Албанию, Боснию и Герцеговину, Хорватию, Эстонию, Израиль, Российскую Федерацию, Словакию, Словению, Македонию, Турцию. Заболеваемости в этих странах колебалась от 21,83 на 100 тыс. нас. (Словения) до 76,29 на 100 тыс. нас. (Албания).

В группу с низкими уровнями заболеваемости вошли Андорра, Австрия, Бельгия, Кипр, Чехия, Дания, Финляндия, Франция, Германия, Греция, Венгрия, Исландия, Ирландия, Италия, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Сербия, Испания, Швеция, Швейцария, Великобритания. Уровни заболеваемости составляли от 0,56 на 100 тыс. нас. (Кипр) до 17,54 на 100 тыс. нас. (Чехия).

В большинстве стран мира наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ГА с разными темпами. Однако, в некоторых странах с низким уровнем заболеваемости отмечался рост заболеваемости вирусным гепатитом А. Так тенденция к выраженному росту заболеваемости отмечалась во Франции (Т=7,6%) и в Сербии (Т=11,4%). К умеренному росту - в Бельгии (Т=3,3%), Кипре (Т=2,4%), Финляндии (Т=1,3%). В Норвегии тенденция отсутствовала (Т=0,4%). Наличие тенденций с разной направленностью и разной выраженностью может свидетельствовать о том, что условия, определяющие уровни и динамику заболеваемости вирусным гепатитом А в каждой стране индивидуальны.

Следует отметить, что как в странах с низкими уровнями заболеваемости, так и в странах со средними и высокими уровнями циклические подъемы имели определенную асинхронность, при этом длительность циклов на разных территориях различна от 3 до 8 лет: в странах с низкими уровнями заболеваемости период циклов более продолжительный.

Таким образом, особенности многолетней динамики заболеваемости вирусным гепатитом А в различных странах мира (наличие разнонаправленных тенденций с разной выраженностью и особенности цикличности) свидетельствуют о том, что эпидемический процесс вирусного гепатита А протекает относительно автономно и определяется либо разными факторами, либо факторами, имеющими различную активность в каждой стране.

В странах с высоким и средним уровнем заболеваемости отмечен наибольший удельный вес детей до 14 лет среди всего населения, в странах с

126 низким уровнем заболеваемости — наименьший (р<0,05). В целом по всем странам мира выявлено снижение удельного веса детей до 14 лет. Снижение удельного веса детей до 14 лет сопровождалось снижением заболеваемости вирусным гепатитом А в большинстве стран.