Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Вирусная нагрузка и эндотоксинемия при папилломавирусной инфекции вульвы

На правах рукописи

ГРИГОРЯН София Низамовна

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА И ЭНДОТОКСИНЕМИЯ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ВУЛЬВЫ

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 МАР 2012

Москва - 2012

005011135

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательскии институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области.

Защита состоится » 01 2012 г. в В* часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

МАНУХИН Игорь Борисович

Дамиров Михаил Михайлович Хашукоева Асият Зульчифовна

Автореферат разослан «_ /9 » (И 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние годы среди вирусных инфекций, передающихся половым путем, наибольшего внимания заслуживает возрастающая заболеваемость папилломавирусной инфекцией, имеющая тенденцию к постоянному росту, особенно среди лиц молодого возраста (Аполихина И.А., 2002; Кондриков Н.И., 1999). Папилломавирусная инфекция гениталий является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем (Манухин И.Б. и др., 2002; Мелехова Н.Ю., 2005; Полякова В.А., 2004).

Поражения вульвы встречаются в клинической практике относительно часто, но, несмотря на это, длительное время многим вопросам патологии вульвы уделялось в отечественной литературе мало внимания (Русакевич П.С., 2007).

Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы, связана не только с тем, что ВПЧ-инфекция является заболеванием, передающимся половым путем, но и с тем, что вирусы могут вызывать предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у женщин и мужчин. Это связано с их способностью вызывать пролиферацию в эпителии кожи и слизистых оболочек (Башмаков М.А., Савичева A.M., 2002; Русакевич П.С., 2007; Dias Е.Р., Gouvea A.L., Eyer С.С., 1997).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов рак вульвы занимает четвертое место (после рака тела матки, шейки матки, и яичников), составляя 3-8%. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных проблем клинической онкологии (Кулаков В.Н., Тохиян A.A., 2000; Мазуренко H.H.,2003).

В последние годы возрос интерес к роли бактериальных эндотоксинов грамотрицательных микроорганизмов, что объясняется их важной адаптивной или патогенной ролью, вектор биологического действия которого определяется общей концентрацией бактериальных липополисахаридов в системном кровотоке и активностью антиэндотоксинового иммунитета (Яковлев М.Ю., 1993). До недавнего времени кишечный эндотоксин не рассматривался как возможный и важный фактор иммунного гомеостаза.

Впервые предположение об участии кишечного липополисахарида в патогенезе самых различных заболеваний было высказано в середине 80-х годов, а уже год спустя были получены первые данные, которые свидетельствовали об участии кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции в механизмах развития эндотоксиновой агрессии и индуцированного последней воспаления (Яковлев М.Ю., 2005; Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А и др., 1998).

Таким образом, играя важнейшую роль в иммунной системе, эндотоксиновая агрессия может является важным звеном в патогенезе вирусно-бактериальных заболеваний, в частности папилломавирусной инфекции. Изучение и коррекция антиэндотоксиновой составляющей в комплексной терапии различных заболеваний вульвы, ассоциированных с вирусом папилломы человека, позволит значительно повысить эффективность лечения и снизить количество возможных рецидивов.

До настоящего времени роль вирусной нагрузки и антиэндотоксинового иммунитета не рассматривались как возможный фактор формирования интраэпителиальной неоплазии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебных мероприятий у пациенток с осложненной и неосложненной папилломавирусной инфекции вульвы с учетом данных эндотоксинемии, антиэндотоксинового иммунитета и вирусной нагрузки.

Задачи исследования

1. Определить структуру папилломавирусной инфекции вульвы у женщин пременопаузального возраста.

2. Оценить микробный пейзаж влагалища и наличие сопутствующих инфекций, передающихся половым, путем у больных с папиломавирусной инфекцией вульвы и определить их влияние на клиническое течение заболевания.

3. Оценить роль вирусной нагрузки у пациенток с различной формой папилломавирусной инфекции вульвы.

4. Изучить состояние эндотоксинемии и антиэндотоксиновый иммунитет у этой категории больных.

5. Выяснить целесообразность применения Энтеросгеля для восстановления антиэндотоксинового иммунитета.

Научная новизна

Впервые изучена группа больных с проявлениями папилломавирусной инфекции, локализованной только в области наружных половых органов.

Определено влияние вирусной нагрузки и эндотоксинемии на клиническое течение и прогрессию данного заболевания.

Разработан комплексный метод терапии, включающий антиэндотоксиновую составляющую в виде препарата Энтеросгель и применение иммунокорректоров. Практическая значимость

Выявленные комплексные диагностические критерии, определение вирусной нагрузки, уровня эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у больных с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяют определить риск развития неоплазии и предотвратить ее дальнейшее развитие.

На основании данных проведенных клинических исследований разработан и введен в клиническую практику комплексный метод лечения патологии вульвы, ассоциированной с вирусом папилломы человека,

включающий антиэндотоксиновую составляющую в виде препарата Энтеросгель и иммунокорректоров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения микробиоценоза влагалища и высокая частота сопутствующих инфекций нижнего отдела генитального тракта, среди которых превалируют кандидомикозная и хламидийная инфекции, служат косвенным признаком нарушения иммунного гомеостаза у пациенток с папилломавирусной инфекцией вульвы.

2. Высокий уровень вирусной нагрузки характерен для пациенток с предраком вульвы.

3. Определение уровня эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у больных с папилломавирусной инфекцией вульвы позволяет оценить состояние иммунного гомеостаза и подобрать адекватный метод иммунотерапии.

4. Включение в комплексную терапию папилломавирусной инфекции препарата Энтеросгель позволяет корректировать состояние иммунного гомеостаза, и существенно повысить эффективность терапии.

Личное участие автора Автором лично было проведено общеклиническое, гинекологическое исследование, наблюдение и лечение 114 пациенток, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы был освоены методики радиохирургического лечения и вульвоскопия. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором. Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в учебный процесс и клиническую практику кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета на базе отделения гинекологии ГКБ № 68.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых кафедры акушерства и гинекологии (2010г., 2011г.).

Апробация диссертационной работы состоялась на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 8 декабря 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и лечения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 85 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Все клинические исследования и лечебные мероприятия проводились на базе отделения гинекологии ГКБ № 68 г. и на базе онкогинекологического отделения ГУЗ городской поликлиники №227 управления здравоохранения ЮВАО г. Москвы. Кроме того типирование вируса папилломы человека и определение вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции проводили в ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, а уровень эндотоксина и показатели антиэндотоксинового иммунитета определяли в лаборатории Института общей и клинической патологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика наблюдений, методы обследования и лечения больных

За период с 2008 по 2011 год на базе отделения гинекологии городской клинической больницы № 68 и онкогинекологического отделения городской поликлиники № 227 управления здравоохранения ЮВАО г. Москвы было обследовано, проведено лечение и динамическое наблюдение 114 пациенткам пременопаузального возраста, страдающим различными формами папилломавирусной инфекции вульвы. Средний возраст 114 пациенток пременопаузального возраста, страдающих папилломавирусной инфекцией вульвы составил 47,8 +0,8 лет.

Анализ менструальной функции пациенток показал, что для данного контингента больных более характерен нерегулярный менструальный цикл -у 34 (29,8%) женщин, в то время как продолжительность менструального кровотечения и интенсивность снижаются.

При изучении акушерского анамнеза было выявлено, что у 108 (94,7%) больных в анамнезе были беременности, которые закончились срочными родами у 74 (64,9 %) женщин, медицинскими абортами прерывалась беременность у 71 (62,3%) женщины, причем у 54 (47,4%) из 71 пациентки абортов было больше 6. У 8 (7%) пациенток выявлено первичное бесплодие, у 19 (16,7%)-вторичное бесплодие. Таким образом, данные менструальной функции и акушерского анамнеза свидетельствуют о нарушении менструальной функции и отягощенном акушерском анамнезе у исследуемых пациенток.

При изучении сексуального анамнеза нами было выяснено, что средний возраст полового дебюта в популяции составил 18,4+1,2 года и сопровождался частой сменой половых партнеров.

При анализе данных гинекологического анамнеза мы установили, что у 46 (40,4%) женщин имелись хронические воспалительные заболевания придатков матки , 37 (32,5%) пациенток беспокоило наличие кандидозного

кольпита, 29 (25,4%) женщин страдали патологией шейки матки, а 28 (24,6%) женщин указывали на наличие в анамнезе фиброзно-кистозной болезни (р>0,05).

Особое внимание при изучении гинекологического анамнеза уделялось перенесенным инфекциям, передающимся половым путем. Наиболее часто встречались хламидиоз (18,4%), трихомониаз (15,8%), уреоплазмоз (39,5%), микоплазмоз (28,1%), генитальный герпес (14,0%), реже - гонорея (2,6%).

Анализ перенесенных заболеваний выявил, что все пациентки 114 (100%) в период детства и полового созревания перенесли инфекционные заболевания. Исследование сопутствующей экстрагенитальной патологии женщин на момент обследования показало, что 88 (77,2%) пациенток страдали хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у 24 (21,1%) - отмечался хронический цистит, у 21 (18,4%) - хронический пиелонефрит, у 23 (20,2%) - хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Таким образом, среди этой популяции больных отмечается достаточно высокий инфекционный индекс, что может свидетельствовать о несостоятельности иммунных механизмов защиты у этих пациенток.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что среди наших пациенток чаще инфицированы женщины, перенесшие различные инфекции, передающиеся половым путем, имеющие большое количество половых связей и беспорядочные половые контакты.

Основными жалобами, предъявляемыми нашими пациентками, были дискомфорт, жжение и зуд в области наружных половых органов, длительные выделения с неприятным запахом, безболезненные образования аногенитальной области. В нашем исследовании наличие жалоб у пациенток, по-видимому, связано с образованием обширных и рецидивирующих разрастаний, которые вызывают дискомфорт, в некоторых случаях -кровоточивость, так как кондиломы могут легко травмироваться, а также с нарушением процессов микробиоценоза влагалища и присоединением

вторичной инфекции, когда больные отмечают раздражение, зуд, чувство жжения, боль при половом контакте и неприятные выделения.

Всем пациентки в зависимости от клинической формы заболевания были разделены на 3 основные группы (Табл. 1).

Таблица 1.

Распределение по группам пациенток пременопаузального периода в зависимости от клинических форм ПВИ

Группы Клинические формы заболевания абс. число (п) %

I Неосложненная ПВИ 45 39,5

II VIN I 31 27,2

III VIN III 38 33,3

Всего 114 100

Общеклиническое обследование начинали с тщательного изучения анамнеза. В специально разработанной карте обследования регистрировались сведения о наследственности, перенесенных заболеваниях, длительности их течения и применяемых методах терапии, гинекологический анамнез. После анализа анамнестических данных проводилось гинекологическое обследование.

Также проводилось специальное обследование: вульвоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков с вульвы, гистологическое исследование прицельно взятого биопсийного материала вульвы, типирование вируса с помощью метода ПЦР, определение косвенной вирусной нагрузки и диагностики системной эндотоксинемии и активности антиэндотоксинового иммунитета.

Косвенную вирусную нагрузку по высокоонкогенным типам ВПЧ методом количественной ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR), позволяющим определить число копий амплифицированного сайта ДНК и проводить надежное определение уровня вирусной нагрузки. По данным ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» клинически значимой является концентрация ВПЧ более 103 копий гена/мл.

Эндотоксинемию определяли методом верификации бактериального липополисахарида в плазме при помощи Микро-ЛАЛ-теста, который позволяет оценивать реакцию при концентрации эндотоксина 0,1 EU ЛПС в 1 мл крови. Активность гуморального антиэндотоксинового иммунитета определяли с помощью «СОИС-ИФА» теста (способ оценки иммунного статуса в иммуноферментном анализе).

Скрининговая диагностическая технология основана на определении антиэндотоксиновых антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС, а именно: к Re-гликолипиду, содержащему в своей структуре исключительно липид-А и три остатка кетодезоксиоктулоновой кислоты, входящему в состав ЛПС всех грамотрицательных бактерий; и ЛПС E.coli 014, который содержит антиген Кунина (общий антиген энтеробактерий). Интегральными показателями активности гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета являются «Г» общий антиген Гр (-) бактерий и «О» общий антиген энтеробактерий. Титры антител к Re-гликолипидам составляют 200+5 Ед. опт/пл., к ОАЭ - 395+5 Ед. опт/пл.

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру.

В каждой группе для всех признаков вычислялось среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего (ш).

Достоверность различия между средними значениями определялась по таблице Стьюдента.

После обследования всем пациенткам, имевшим признаки инфекционного процесса нижних отделов генитального тракта, перед лечением проводилась этиотропная санация и адекватная терапия вместе с половым партнером с последующим лабораторным контролем излеченности.

В лечении пациенток с ВПЧ-инфекцией вульвы использовали комплексную терапию, включающую радиохирургическое лечение, применение иммуномодулирующего препарата и антиэндотоксиновой составляющей.

Радиохирургическое лечение проводилось на базе онкогинекологического отделения ГУЗ городской поликлиники №227 управления здравоохранения ЮВАО г. Москвы. Использовали высокочастотный прибор «Бш^кгоп» с исходной частотой 3,8 МГц

В комплексной терапии папилломавирусной инфекции вульвы применялся препарат Изопринозин - иммуностимулирующее средство, обладающее противовирусным действием. . Препарат использовался в виде таблеток по 1,0 г 3 раза в сутки в течение 10 дней.

В виде антиэндотоксиновой составляющей применялось энтеросорбирующее средство Энтеросгель, обладающее так же обволакивающим и дезинтоксикационным действием. Препарат в виде геля для приготовления суспензии для приема внутрь тщательно размешивали в двойном (по сравнению с препаратом) объеме воды до получения однородной суспензии, принимали внутрь по 15 г 3 раза в сутки за 1,5-2 часа до приема еды в течение месяца.

Результаты собственных исследований

Для диагностики кофакторов вирусного поражения мы использовали бактериоскопическое исследование вагинального содержимого, тестирование на ИППП. При бактериоскопическом исследовании, позволяющем изучить сопутствующие нарушения микрофлоры у женщин с ВПЧ-поражениями вульвы, выявляли различные типы биоценозов и инфектов ИППП.

Комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого выявило признаки нарушения микробиоценоза влагалища у 68,9% пациентки с неосложненной ПВИ, у 87,1% - с VIN I, и 94,7% женщин с VIN III (р>0,05), что свидетельствует о наиболее выраженных изменения микробиоценоза влагалища у пациенток с VIN III.

Обследование пациенток на наличие других инфекционных агентов показало, что кандидомикозная и хламидийная инфекции превалируют во всех трех группах.

Диагностика ОК не представляет трудностей, так как при осмотре они легко выявляются. По данным литературы (Манухин И.Б. и др., 2002; G. Von Krogh et al., 2000) проведение вульвоскопии приемлемо и необходимо для верификации всех клинически выраженных форм папилломавирусной инфекции, так как появление атипических картин возможно и при condyloma acuminate.

При осмотре в нашем исследовании пациенток I группы ВПЧ-инфекция была представлена в виде экзофитных кондилом, где гиперпластический тип был выявлен у 62,2% женщин, папулезный тип у 26,7% и бородавчатый у 11,1% женщин.

При цитологическом исследовании пациенток с неосложненной ПВИ вульвы достоверные критерии папилломавирусного поражения вульвы (койлоцитоз) были выявлены только у 15,4% пациенток с неосложненной папилломавирусной инфекцией вульвы, у 19,4% женщин с VIN I, и у 9 23,7% пациенток с VIN III (р>0,05). Проведенный нами анализ позволил прийти к

выводу, что цитологическое исследование мазков с пораженных участков вульвы малоинформативно для верификации диагноза, так как позволяет исследовать только поверхностный слой клеток и не дает возможности судить о глубине процесса.

«Золотым» стандартом диагностики различных форм ПВИ является патоморфологическое исследование . При обследовании биоптатов вульвы у пациенток с неосложненной ПВИ микроскопически выявлялись: явления акантоза (46,7%), дискератоза (33,3%), гиперкератоза (62,2%), паракератоза (44,4%), койлоцитоза (95,6%). У пациенток с VIN I наблюдалась умеренная пролиферация клеток базального и парабазального слоев МПЭ, но захватывает не более 1/3 всего эпителиального пласта, что соответствует легкой дисплазии. У пациенток с VIN III отмечалась выраженная дезорганизация более 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия с ядерно-клеточным атипизмом. Таким образом, более информативным для установления присутствия вируса папилломы человека по цитопатическому действию его на клетку является гистологический метод исследования.

Установить наличие, тип, вирусную нагрузку позволяет метод полимеразной цепной реакции. Исследование методом ПЦР было проведено 114 (100%) пациенткам и обнаружена ДНК ВПЧ в 100% случаев. У пациенток с неосложненной ПВИ вульвы чаще других выявлено присутствие ДНК ВПЧ 6 и 11 типов, что составило 86,8%. С меньшей частотой в нашем исследовании определялись 31, 33 типы - 8,8% и еще реже 16 и 18 типы -4,4%. Кроме того, в нашем исследовании встречались случаи сочетания двух или трех типов ВПЧ - у 13,3% пациенток. У женщин с вульварной интраэпителиалъной неоплазией вульвы легкой степени было выявлено, что основное большинство пациенток инфицировано 16 типом - 35,5% женщин и 18 - 32,3% пациенток. С меньшей частотой были выявлены 31 и 33 типы - по 9,7% и еще реже 6 и 11 типы - по 6,4%. Сочетания двух или трех типов ВПЧ встречалось у 7 (22,6%) женщин. ПЦР-тестирование пациенток с VIN III выявило, что 89,5% женщин инфицировано высокоонкогенными типами

вируса папилломы человека. ВПЧ 16 типа выявлен у 50% пациенток, 18 - у 39,5%, в то время как 31 тип встречался у 5,3% пациенток, еще реже 6 и 33 типы — по 2,6%. Сочетание двух или трех типов ВПЧ встречалось в 47,4% случаев.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно утверждать, что наибольшую роль в поражениях вульвы VIN I и VIN III играют ВПЧ высокого онкогенного риска, в то время как у пациенток с неосложненной ПВИ вульвы больше выявлены ДНК ВПЧ низкого онкогенного риска.

Однако не всегда достаточно только констатировать наличие того или иного типа вируса папилломы человека, необходима и его количественная интерпретация, дающая нам возможность оценить статус вирусной ДНК, тактику лечения, а также прогнозировать развитие неоплазии (Сапрыгин Д.Б., Печерских Е.В., Керемет О.И., 2005) и возможную эффективность противовирусного лечения. Высокая вирусная нагрузка - это фактор, ухудшающий эффективность противовирусной терапии. Было проведено определение косвенной вирусной методом количественной ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR). В результате было выявлено, что в I группе 24,4% пациенток имели высокий уровень вирусной нагрузки, 66,7% -клинически значимый и 8,9% - незначимый уровень. Во Н-ой группе у 51,6% женщин был выявлен высокий уровень вирусной нагрузки, у 41,9% -клинически значимый и у 6,5% - незначимый. В III-й группе у пациенток с VIN III высокий уровень вирусной нагрузки был обнаружен у 60,5%, клинически значимый - у 36,9%, а незначимый - у 2,6% женщин.

При анализе было установлено, что инфицирование 6, 11 типами ВПЧ чаще соответствует клиническим формам остроконечных кондилом и определяется уровень вирусной нагрузки значимый. Инфицирование высокоонкогенными (16, 18) типами ВПЧ и высокая вирусная нагрузка выявлялись при вульварной интраэпителиальной неоплазии вульвы.

Таким образом, метод количественного определения ВПЧ (Real-Time PCR) является наиболее достоверным, эффективным и прогностически значимым в плане лечения и развития неопластических процессов.

Учитывая возможную несостоятельность иммунных механизмов защиты у пациенток с ПВИ вульвы, нами было проведено исследование системной эндотоксинемии и активности антиэндотоксинового иммунитета у данных женщин с целью разработать антиэндотоксиновую составляющую в лечении различных форм папилломавирусной инфекции вульвы.

При исследовании уровня плазменного эндотоксина при котором показатели нормы у здоровых лиц составляют 0-1 EU/мл, было выявлено, что у пациенток с неосложненной ПВИ вульвы средний показатель был равен 1,5+0,1 EU в 1 мл крови (р>0,05). У пациенток с VIN I средний показатель уровня плазменного эндотоксина был равен 2,0+0,2 EU в 1 мл крови, а у женщин с VIN III - 2,7+0,3 EU в мл крови (р>0,05).

При исследовании активности гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета у пациенток с неосложненной ПВИ вульвы средний показатель общего антигена Гр (-) бактерий равен 124+2,6 Ед.опт/пл., при норме у здоровых лиц 200 Ед.опт/пл., а средний показатель общего антигена энтеробактерий равен 319+4,3 Ед.опт/пл. при норме 400 Ед.опт/пл. У пациенток с VIN I было выявлено, что средний показатель общего антигена Гр (-) бактерий у женщин данной группы равен 107,1+2,4 Ед. опт/пл., а средний показатель общего антигена энтеробактерий равен 300+3,6 Ед.опт/пл. У пациенток с VIN III среднее значение уровня общего антигена Гр (-) бактерий равен 77,3+1,7 Ед.опт/пл., а общий антиген энтеробактерий - 251,1+ 2,8 Ед.опт/пл.

Таким образом, при изучении системной эндотоксинемии и активности гуморального иммунитета у пациенток с различной формой ПВИ вульвы выявлено снижение уровня антиэндотоксинового иммунитета и повышение

уровня эндотокснновой агрессии. Механизмы выведения эндотоксина из кровотока являются принципиально важными для обеспечения процессов гомеостаза, поскольку их недостаточность может быть одной из причин развития эндотоксиновой агрессии, что в свою очередь является значимым облигатным звеном патогенеза многих заболеваний, в том числе и папилломавирусной инфекции. Это обусловливает необходимость разработки «антиэндотоксинового направления» в комплексном лечении ПВИ вульвы.

В зависимости от метода терапии все пациентки, включенные в исследование, были разделены на 2 подгруппы А и Б. В подгруппу А входили женщины, которым проводилось удаление кондилом и терапия препаратом Изопринозин, в подгруппе Б состояли пациентки, которым также проводилось радиохирургическое лечение и комплексная терапия, включающая применение Изопринозина и «антиэндотоксиновый компонент» в виде препарата Энтеросгель.

Согласно полученным данным, у пациенток подгруппы Б всех трех групп в сравнении средних данных с пациентками подгруппы А наблюдалось значительное снижение времени заживления раны (раннее очищение раны от некротических масс, быстрая полная эпителизация раневого дефекта): полное отторжение струпа у пациенток, принимающих энтеросгель с неосложненной ПВИ вульвы происходило на 4,16+0,57 сутки, у женщин с VIN I на 4,36+0,59 сутки, а у пациенток с VIN III на 4,87+0,63 сутки, так же уменьшались сроки полной эпителизации. В то время как в подруппе А у женщин с неосложненной ПВИ полное отторжение струпа происходило на 6,3+1,04 сутки, с VIN I - на 6,9±1,06 сутки, с VIN III - на 7,4+1,05 сутки (р<0,0005).

Таким образом, основными клиническими отличиями в динамике репаративных процессов в обеих подгруппах являлись временные. У пациенток подгруппы Б, где было проведено деструктивное лечение и была назначена комплексная терапия Изопринозином и Этеросгелем, по сравнению с подгруппой А, где женщины после радиохирургического

лечения принимали только Изопринозин, все этапы раневого процесса протекали быстрее, что подтверждено ранним появлением лейкоцитарной и макрофагальной инфильтрации, ускорением процессов фибробластоза и, как следствие, ускорением течения всего раневого процесса. Полученные данные говорят о том, что применение препарата Энтеросгель в комплексе с Изопринозином активирует репаративные процессы с уменьшением лейкоцитарной инфильтрации и усилением макрофагальной реакции, нарастанием элементов репарации с их интенсивной дифференцировкой и созреванием.

Несмотря на это, основным критерием эффективности лечения является его клиническая эффективность и снижение рецидивов. Контроль эффективности у пациенток с несложненной папилломавирусной инфекцией вульвы проводился через 6-7 и 10-11 месяцев. В подруппе А эффективность терапии подтвердилась у 85,7% женщин через 6-7 месяцев и у 71,4% пациенток через 10-11 месяцев, в подгруппе Б - у 100% женщин через 6-7 месяцев и у 95,5% женщин через 10-11 месяцев.

У женщин с VIN I контроль эффективности терапии проводился через 4-6 и 8-9 месяцев. Рецидивирование неосложненной папилломавирусной инфекции в виде единичных экзофитных кондилом, причем возврат ПВИ наблюдался не в том же очаге, а другом, было выявлено у 30,8% пациенток подгруппы А, что отмечено на фоне повторной кандидомикозной и трихомонадной инфекций, и, как следствие, иммуносупрессии. У пациенток подгруппы Б, получавших комплексное лечение препаратами Изопринозин и Энтеросгель, эффективность терапии была подтверждена у 72,2% женщин.

При обследовании пациенток с VIN III эффективность терапии также подтверждалась через 4-6 и 8-9 месяцев. Эффективность лечения в подгруппе А подтвердилась у 50% женщин. У пациенток подгруппы Б, получавших комплексное лечение препаратами Изопринозин и Энтеросгель, эффективность терапии была подтверждена у 69,2% женщин, при этом рецидив неосложненной ПВИ в виде единичных экзофитных кондилом и

лейкоплакии небольших очагов с нечеткими контурами в области преддверия влагалища было выявлено у 8 (30,8%) женщин. Данные представлены на рисунке 1.

неосложненная ПВИ ШI VINIII

Рис. 1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения пациенток с различной формой ПВИ

Таким образом, эффективность терапии, и как следствие снижение количества рецидивов у пациенток получающих комплексную терапию в виде препаратов Изопринозин и Энтеросгель существенно выше в сравнении с пациентками, получающими только Изопринозин.

Кроме того, при определении уровня плазменного эндотоксина в крови и интегральных показателей активности гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета было выявлено, что у пациенток I группы в подгруппе А через 10-11 месяцев средний показатель уровня плазменного эндотоксина снизился до 1,2+0,1 Еи в 1 мл крови, общий антиген Гр (-) бактерий равен 148+2,7 Ед.опт/пл., а средний показатель общего антигена энтеробактерий - 354+4,5 Ед.опт/пл. В подгруппе Б средний показатель уровня плазменного эндотоксина снизился до 0,9+0,1 ЕЕ1 в 1 мл крови, общий антиген Гр (-) бактерий равен 182+3,8 Ед.опт/пл., а средний показатель общего антигена энтеробактерий - 377+4,1 Ед.опт/пл. Такая же динамика улучшения состояния антиэндотоксинового иммунитета и

снижения эндотоксиновой агрессии наблюдалась и у пациенток двух других групп.

Анализируя данные интегральных показателей активности гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета пациенток обеих подгрупп можно утверждать, что у женщин подгруппы Б, получающих комплексное лечение в виде Изопринозина и Энтеросгеля в сравнении с пациентками подгруппы А, которые после деструктивного лечения получали только препарат Изопринозин, отмечается нормализация механизмов выведения эндотоксина из кровотока, что является принципиально важным для обеспечения процессов гомеостаза, и значительное снижение уровня эндотоксиновой агрессии, который в свою очередь является значимым облигатным звеном патогенеза многих заболеваний, в том числе и папилломавирусной инфекции.

Таким образом, на основании проведенных нами исследований установлено, что введение в комплексную терапию как неосложненной ПВИ так и VIN I и VIN III Энтеросгеля позволяет снизить антиэндотоксиновую агрессию и уменьшить количество возможных рецидивов папилломавирусной инфекции с последующей прогрессией в VIN, что позволяет рекомендовать разработанную нами схему в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток пременопаузального возраста с различными формами ПВИ вульвы преобладает неосложенная папилломавирусная инфекция (39,5%) , Бульварная интраэпителиальная неоплазия легкой и тяжелой степеней диагностированы соответственно у 27,2% и у 33,3% больных. Незначительное количество регистрации VIN II в нашем исследовании обусловлено, по-видимому, быстрой прогрессией в более тяжелую степень дисплазии.

2. У всех женщин с поражением вульвы вирусом папилломы человека отмечаются нарушения микробиоценоза влагалища, подтвержденные лабораторной диагностикой. Выраженность дисбиоза возрастает параллельно степени тяжести изменений со стороны МПЭ: у 68,1% пациенток с неосложненной папилломавирусной инфекцией, у 87,1% женщин с VIN I и у 94,7% пациенток с VIN III, что свидетельствует о существенном изменении микробиоценоза влагалища. Из патогенных возбудителей превалируют кандидомикозная и хламидийная инфекции.

3. Наиболее высокий уровень вирусной нагрузки выявлен у пациенток с VIN III (60,5%), также он обнаружен у 51,6% женщин с VIN I и у 24,4% женщин с неосложненной папилломавирусной инфекцией вульвы. Таким образом, у большинства женщин с поражением VIN I и VIN III выявляется высокий уровень вирусной нагрузки (свыше 106 копий гена/мл).

4. Выявлено повышение уровня эндотоксинемии и снижение антиэндотоксинового иммунитета у данной категории больных: у пациенток с VIN I и VIN III отмечены существенные изменения данных показателей, что свидетельствует о нарушении иммунного гомеостаза, что является доказательством необходимости коррекции эндотоксинемии.

5. Эффективность лечения пациенток с папилломавирусной инфекцией вульвы достоверно выше при комплексной терапии, включающей «антиэндотоксиновую» составляющую в виде препарат Энтеросгель, что отмечено контрольными данными лабораторных исследований и снижения количества рецидивов ВПЧ.

6. Установлено, что в подгруппах Б, в которых пациентки получали дополнительно к базовой терапии Энтеросгель, репаративные процессы протекали быстрее, что подтверждено цитологическими исследованиями и обусловлено снижением лейкоцитарной инфильтрации в области раневой поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациенткам с папилломавирусной инфекцией вульвы следут проводить комплексное обследование, включающее вульвоскопию, цитологическое исследование патологически измененных участков, гистологическое исследование прицельно взятого биопсийного материала с вульвы, типирование вируса папилломы человека и определение вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции.

2. Перед лечением папилломавирусной инфекции вульвы всем пациенткам с признаками инфекционного процесса нижних отделов генитального тракта, необходимо проведение этиотропной санации и адекватная терапия ИППП вместе с половым партнером с последующим лабораторным контролем излеченности.

3. Для подбора адекватного метода иммунотерапии необходимо определение системной эндотоксинемии методом верификации бактериального липополисахарида в плазме при помощи Микро-ЛАЛ-теста и исследование активности гуморального антиэндотоксинового иммунитета, основанного на определении антиэндотоксиновых антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС.

4. Для достижения наибольшей эффективности терапии и снижения количества рецидивов ВПЧ при лечении пациенток с папилломавирусной инфекцией вульвы необходимо включение в комплексную терапию антиэндотоксиновой составляющей в виде препарата Энтеросгель.

5. Учитывая способность Энтеросгеля снижать лейкоцитарную инфильтрацию, и тем самым ускорять репаративые процессы, его можно рекомендовать в комплексном лечении заболеваний нижнего отдела генитального тракта после различных инвазивных методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Истомина В.Э., Григорян С.Н. Кольпиты, как возможный кофактор в формировании интраэпителиальной неоплазии вульвы у больных со склерозирующим лишаем наружных половых органов у пациенток репродуктивого возраста // Материалы Всероссийской научно-профилактической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья». - М., 2009. - С. 160-162.

2. Григорян С.Н. Предрак вульвы: некоторые особенности иммунного гомеостаза // Труды XXXII Итоговой конференции молодых ученых. - М., 2010.-С. 87-88.

3. Крапошина Т.П., Григорян С.Н., Айрапетян Р.Г., Лаврова A.A., Фомина М.Н. Инфекции нижнего отдела генитального тракта: влияние на клиническое течение вульварной интраэпителиальной неоплазии // Материалы III Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2009.-С. 322-323.

4. Крапошина Т.П., Григорян С.Н., Айрапетян Р.Г. Иммунный гомеостаз у пациенток с плоскоклеточной вульварной интраэпителиальной неоплазией тяжелой степени, ассоциированной с вирусом папилломы человека // Материалы IV Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2010.-С. 290.

5. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Григорян С.Н. Особенности эндотоксинемии, антиэндотоксинового и иммунного гомеостаза у пациенток с вульварной плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазией, ассоциированной с вирусом папилломы человека // Вестник Российского государственного медицинского университета. М., 2011. №

6. С. 58-61.

6. Манухин И.Б., Крапошина Т.П., Григорян С.Н. Эндотоксемия как важнейший фактор иммунного гомеостаза при неосложненной папилломавирусной инфекции вульвы // Врач скорой помощи. М., 2011. № 12. С. 36-41.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1064. Тираж 100 экз.