Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Виды судебно-медицинской экспертной деятельности и организация работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в условиях крупного города

На правах рукописи

00305В193

ЯКОВЕНКО Ольга Олеговна

ВИДЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛА ЭКСПЕРТИЗЫ ПОТЕРПЕВШИХ, ОБВИНЯЕМЫХ И ДРУГИХ ЛИЦ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003056193

Работа выполнена на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и судебной медицины и правоведения в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор Бабаханян Роберт Вардгесович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна доктор медицинских наук, Ковалев Андрей Валентинович

Ведущее учреждение.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « // » апреля 2007 года в /Г часов на заседании диссертационного совета К 208 087 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 194100, С-Петербург, ул Матросова, д 22

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» по адресу 194100, С-Петербург, ул Кантемировская, д 16

Автореферат разослан « » 2007

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Н В Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Судебно-медицинская экспертиза живых лиц представляет собой один из наиболее важных и больших разделов работы судебно-медицинских экспертов Ее назначение является обязательным при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека (Шмидт В К , 1991, Заславский Г И , 1997, Бабичев В И с соавт, 2000, Лобан И Е , 2005 и др ) Современные социально-экономические условия, изменения правовой базы (ГК РФ, 2000, УПК РФ, 2002), реформы в здравоохранении, в том числе развитие страховой медицины, несовершенство ведомственной нормативной базы требуют серьезного пересмотра организационных основ судебно-медицинской службы, совершенствования и оптимизации форм экспертной деятельности, подготовки кадров, особенно в условиях крупного города Большинство авторов (Хохлов В В , 1997, Деков Д П , 1999, Пашинян Г А , 2001, Гриненко А Я с соавт , 2003 и др ) считают, что экспертиза пострадавших является основным видом деятельности экспертных учреждений По мнению Г И Заславского (1997), А Я Гриненко (2003) в настоящее время судебно-медицинская служба сталкивается с возрастающим объемом экспертиз и с существенным изменением их структуры По итогам отчетов о деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением РФ в 2000 году было произведено 1129534 экспертизы (обследования) потерпевших (Гедыгу-шев И А с соавт, 2001), а в 2004 году 1245752 экспертизы и обследования (Ли-сянский Б М с соавт, 2005) В Санкт-Петербургском Бюро судебно-медицинской экспертизы (СПб БСМЭ) также отмечается увеличение количества экспертных исследований на 5,4% в 2004 году (по сравнению с 2000 годом), в основном за счет консультационных исследований

Проблемы решения практических задач судебно-медицинской службы исследовались в некоторых диссертационных работах (Шмидт В К , 1991; Донцова В Г , 1995, Новоселов НП, 1996, Заславский ГИ, 1997) В 1987 году в Санкт-Петербурге впервые были объединены все подразделения судебно-медицинской экспертной службы города в едином центре, что привело к созданию особых условий работы экспертного учреждения, отличающихся от общепринятых в России (Андреев В В , 1994)

В настоящее время в 89 территориальных и 4 муниципальных Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) РФ имеется 87 отделов экспертизы потерпевших обвиняемых и других лиц Существование в больших городах (Москва, С-Петербург и др) крупных централизованных государственных экспертных учреждений наряду с районными и межрайонными создают необходимость дифференцированного подхода к формам экспертной деятельности, организационно-штатной структуре и финансированию экспертного учреждения в целом и каждого подразделения в отдельности

Учитывая данное обстоятельство, особое значение в организационно-плановом аспекте развития экспертного учреждения приобретает разработка норм труда эксперта с учетом всех видов экспертной деятельности В В Андреев (1994), Г И Заславский (1997), Л В Шадыжева (2000), А Я Гриненко с соавт (2003), И Е Лобан (2005) отмечают необходимость пересмотра существующего норматива экспертных исследований живых лиц в сторону его уменьшения

Многие авторы указывают на необходимость создания системы унифицированного стандартизованного учета работы эксперта, в том числе с использованием условных единиц (Донцов В Г , 1995, Заславский Г И , 1997, Карнасевич Б А , 2001, Лобан И Е , 2005)

Стремительно обновляющиеся знания и технологии в медицине требуют постоянного совершенствования профессиональной подготовки кадров в сфере экспертизы живых лиц и внедрения в экспертную практику достижений научно-технического прогресса (Андреев ВВ, 1994, Новоселов ВП с соавт, 1996, Швецов В А , 2000, Хохлов В В , 2005 и др)

Реформирование системы здравоохранения в нашей стране выдвинуло особые требования к контролю за качеством производства судебно-медицинских экспертиз, потребовало разработки программ комплексной оценки функционирования и организации судебно-медицинской экспертизы во взаимодействии с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и правоохранительными органами (Новоселов В П , 1996, Заславский Г И , 1999, Мельников В С , 2000, Быховская О А , 2002 и др ) С этой целью многие авторы предлагают различные концепции стандартов или эталонов качества судебно-медицинской экспертизы (Мельников В С , 2003, Хохлов В В , 2005, Фадеев С П , 2005) Однако какого-либо отраслевого стандарта проведения различного вида экспертиз живых лиц в соответствии с современным состоянием медицинской науки и практики не имеется

Анализ литературы показывает, что проблемы экспертизы живых лиц мало освещены, а вопросы ее организации практически не рассматриваются

Все выше изложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования и определяет его цель и задачи

Цель исследования. Целью исследования является создание динамичной модели организации отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в крупном экспертном учреждении, способного решать все экспертные и ведомственные задачи в сфере экспертизы живых лиц на современном уровне

Задачи исследования:

1 Определить оптимальную организационно-штатную структуру отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и др лиц БСМЭ в крупном городе, способную адаптироваться к меняющейся нормативно-правовой базе и обеспечивать высокое качество и оптимальные сроки выполнения экспертных исследований

2 Установить основные показатели экспертной деятельности в сфере экспертизы живых лиц и их трудоемкость

3 Разработать и обосновать стандартизированный подход к учету показателей экспертной деятельности с целью оптимизации структуры расходов на оснащение и финансирование отдела

4 Разработать основные принципы контроля качества экспертных исследований, взаимодействия с правоохранительными органами и лечебно-профилактическими учреждениями, а также последипломного образования по экспертизе живых лиц

5 Разработать и обосновать практические рекомендации по организации отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и др лиц в крупном экспертном учреждении

Научная новизна

Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в следующем

1 Разработана динамичная организационно-штатная модель отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц для крупного городского экспертного учреждения

2 Установлен перечень показателей экспертной деятельности врача судебно-медицинского эксперта отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, разработаны и обоснованы нормативы его труда

3 Разработана и внедрена в практику система стандартизированного статистического учета всех видов экспертной деятельности в сфере экспертизы живых лиц

4 Разработаны и обоснованы принципиальные подходы к организации отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в разделах оценка качества экспертных исследований, взаимодействие с правоохранительными органами и ЛПУ, последипломная подготовка врачей судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы живых лиц

5 Разработаны и обоснованы практические рекомендации по совершенствованию организации работы отдела экспертизы потерпевших обвиняемых и других лиц для крупных экспертных учреждений

Практическая значимость. На основании анализа экспертной деятельности специалистов отдела экспертизы потерпевших обвиняемых и других лиц установлены и систематизированы основные показатели экспертной деятельности Определены нормы труда эксперта в современных условиях, соответствующие фактическим затратам рабочего времени Обоснована необходимость и внедрена в практику система учета всех видов экспертной деятельности Создана адекватная для крупного экспертного учреждения организационно-штатная структура отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, способная решать весь комплекс экспертных и ведомственных задач на современном уровне Определены принципиальные подходы к оценке качества экспертных исследований, взаимодействию с правоохранительными органами, ЛПУ и последипломной подготовке врачей судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы живых лиц

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Анализ экспертной деятельности отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц крупного территориального Бюро СМЭ (СПб БСМЭ) и ее объемные показатели

2 Определение трудоемкости различных видов экспертной деятельности в СПб БСМЭ с целью установления норм труда специалистов отдела

3 Стандартизированная система учета всех видов экспертной деятельности для объективизации объема работы специалиста отдела и планирования адекватной организационно штатной структуры

4 Оптимальная модель организации отдела в крупном экспертном учреждении, обеспечивающая проведение экспертных заданий в современных условиях на высоком профессиональном уровне в установленные законом сроки

Личный вклад автора Автором была составлена комплексная программа исследования, самостоятельно разработаны статистические карты и анкеты для сбора материала Доля участия автора в сборе информации до 95% Доля уча-

стия в обработке данных, обобщении и анализе материала - 100% Автором разработана система унифицированного учета всех видов экспертной деятельности и нормы труда специалиста отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БСМЭ Изложение и интерпретация данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия — 100%)

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены в период 1997-2004 г г на научно-практических конференциях и методическом совете СПб БСМЭ (1998, 2000, 2002, 2004), на 585 и 606 пленарных заседаниях Петербургского общества судебных медиков (2005, 2006), на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения, а также кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад ИП Пав юна (2006) По теме диссертации опубликовано 16 научных статей Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Диссертация изложена па 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками, 43 таблицами Список литературы включает 125 отечественных и 12 иностранных источников

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводились поэтапно с применением сплошного и выборочного методов наблюдения Объектами первого этапа исследования являлись 10000 Заключений эксперта (Актов) по определению тяжести вреда здоровью, половых состояний мужчин и женщин, рубцов, возраста, выполненных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ за 2000-2004 годы Кроме того, исследованию подверглись 288 протоколов следственных экспериментов, 209 протоколов допроса эксперта, 48 копий протоколов допроса врачей в присутствии экспертов, 75 журналов регистрации экспертиз и обследований, консультаций, регистрации экспертиз в суде и вне отдела, 60 месячных и 5 годовых статистических отчетов отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ за 2000-2004 годы

Вторым этапом исследования явилось изучение организации работы отдела экспертизы «живых лиц» крупного экспертного учреждения на примере СПб БСМЭ и БСМЭ г Москвы

Третьим этапом работы явилось исследования трудовых процессов и затрат рабочего времени эксперта отдела экспертизы «живых лиц» при выполнении каждого вида экспертной деятельности на базе СПб БСМЭ, разработка норм труда эксперта и стандартизованной системы учета его работы

Четвертым этапом исследования явилось изучение системы последипломного образования специалистов отдела по экспертизе живых лиц С этой целью была разработана анкета с типовым перечнем вопросов, а также опрошено 80 врачей судебно-медицинских экспертов разной квалификационной категории и стажа работы, производящих экспертизы живых лиц в последние 5 лет

Пятым этапом явилась разработка путей совершенствования организации отдела в крупном экспертном учреждении Общее количество наблюдений составило 12537 единиц

В соответствии с целью исследования, ходе решения основных его задач применялись различные методы исследования, в том числе структурного и сравнительного анализа, социологический, фотохронометража, организационного моделирования и др (рис 1)

Рис 1 Этапы, объекты и методы исследования

При статистической обработке полученных данных применяли параметрические и непараметрические методы расчет среднего арифметического, средней

ошибки средней арифметической; для сравнения абсолютных величии и распределений использовали критерии Стьюдента и Х\ Расчеты параметрических критериев и их графическое выражение проводили с помощью приложения 1.x-cel Microsoft Office 2003, куда импортировали данные нз приложения Access 2003. Расчеты производили на персональном компьютере Inie!Pentium 4 2.6 01 \/. Socket 478.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ полученных статистических данных показал, что за 2000-2004 годы в СПб ЬСМЭ было выполнено 78897 судебно-медицинских экспертиз и обследований и 108497 консультационных исследований. Наряду с уменьшением количества экспертиз и обследований за изучаемый период времени на 35.0%. имело место увеличение количества консультационных исследований по тяжести вреда здоровью на 49,0%. что связано с изменением законодательной базы и правоприменительной практик^ (рис. 2).

зоооо

я Î 26000

5 £ етхю

s *

t: 9 й- 1

15000 '

1оооо

5000

п Экспертизы и обследования

и Консультационные исследования

Рис, 2 Динамика объемных показателей экспертиз, обследований и консульта нпониик исследований и» 2000-2004 годы,

Наибольшее число (76.1%) составили экспертизы, где основной целью исследования была опенка вреда здоровью, наименьшее (3.3%) - экспертизы половых состояний. За 2000-2004 годы наибольшую долю (48,5%) составили су-дебно-медниатШме экспертизы и обследований, где у пострадавших не было установлено вреда здоровью; па втором месте по частоте (23,7%) оказались экспертизы и обследования, где определен легкий вред здоровью; на третьем месте (17.6%) - вред здоровью средней тяжести; наименьшая доля (!0.2%) пришлась па тяжкий вред здоровью.

Эксперты отдела за исследуемый период времени 1253 раза участвовали в судебных заседаниях, что реализовывалоеь в трех различных формах; допрос

эксперта, участие в судебно-следственном эксперименте, производство дополнительной экспертизы Установлено, что имеется заметное изменение доли различных форм участия эксперта в судебном заседании Так в 2000-2002 годах количество допросов эксперта составляло менее 10%, в 2004 году более 70%, что по нашему мнению связано с изменением правоприменительной практики

Нами определены основные виды экспертной деятельности, выполняемые в отделе

- судебно-медицинские экспертизы и обследования живых лиц, выполненные на амбулаторном приеме,

- прием дежурным экспертом представляемых на экспертизу документов с контролем их содержания, консультацией работников правоохранительных органов,

- экспертизы и судебно-медицинские обследования (освидетельствования) вне отдела с выездом в больницы, СИЗО и др ,

- участие (экспертизы, допросы) в судебных заседаниях,

- консультационные судебно-медицинские исследования (обследования) по медицинским документам пострадавших для работников правоохранительных органов,

- участие в следственных действиях следственные эксперименты, допросы,

- контроль качества экспертной работы (осуществляется заведующим отделом, его заместителями)

В рамках бюджетного финансирования в СПб БСМЭ в отличие от основной массы государственных экспертных учреждений РФ проводятся устные консультационные судебно-медицинские исследования по медицинским документам (УКИ) с целью определения тяжести вреда здоровью на этапе до возбуждения уголовного дела Однако данные исследования, хотя и составляют большой объем работы эксперта, не подлежат статистическому учету Для улучшения взаимодействия с правоохранительными органами и оптимизации деятельности Бюро нами создана и утверждена на Методсовете СПб БСМЭ и внедрена в практику форма «Консультационного заключения судебно-медицинского обследования по медицинским документам» (КСМО) и методика его проведения

Результаты нашего исследования позволили выделить положительные аспекты производства КСМО по сравнению с традиционным судебно-медицинским освидетельствованием

1 Относительно небольшие трудозатраты

2 Достаточная информативность при идентичной результативности

3 Минимальное время выполнения, что способствует сокращению сроков дознания, расширению возможностей для раскрытия преступлений «по горячим следам»

4 Четко отлаженная система работы во взаимодействии с правоохранительными органами (оптимальное с обеих сторон соотношение «цена — качество - время»)

Данная форма работы эксперта в отличие от УКИ подлежит статистическому учету наряду с судебно-медицинскими обследованиями

Судебно-медицинские обследования и консультационные заключения также осуществляются в рамках оказания платных медицинских услуг населению Их количество в 2004 году возросло в 3,6 раза по сравнению с 2000 годом На

долю платных услуг за исследуемый период времени в среднем пришлось всего 1,3% из общего количества экспертиз и обследований

Нами установлены следующие особенности организационно-штатной структуры и организации работы по проведению исследований живых лиц в СПб БСМЭ

- наличие крупного специализированного отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, выполняющего все виды экспертной деятельности в отношении живых лиц,

- наличие в штате врачей судебно-медицинских экспертов, имеющих не только специальную подготовку, но и опыт практической работы по отдельным клиническим специальностям неврология, гинекология, урология,

- работа в постоянном деловом контакте со специалистами (рентгенолог, терапевт, хирург, офтальмолог), находящимися в штате других подразделений СПб БСМЭ,

- наличие в составе СПб БСМЭ отдела лучевой диагностики, позволяющее оказывать консультативную помощь и производить дополнительные рентгенологические исследования, необходимые для производства экспертиз и обследований живых лиц на месте, в составе этого отдела работает три судебно-медицинских эксперта рентгенолога, имеющих два сертификата по судебной медицине и лучевой диагностике,

- комиссии по определению процента утраты трудоспособности осуществляют свою деятельность не в составе отдела потерпевших, обвиняемых и других лиц, как в основном традиционно принято в территориальных Бюро СМЭ, а в составе отдела сложных экспертиз,

- производство экспертиз и обследований живых лиц экспертами отдела экспертиз трупов, работающими на базах больниц в наиболее удаленных районах Санкт-Петербурга

Результаты исследования показали, что 19163 экспертизы и обследования за изученный период времени были проведены с участием экспертов-специалистов клинических специальностей Из них (рис 3) наибольший процент экспертных исследований (45,5%) проведены совместно с экспертами-рентгенологами и экспертами-неврологами (39,5%)

Среднегодовая нагрузка специалистов отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ за 2000-2004 it превышала норматив (900 экспертиз и обследований) у экспертов общего профиля в среднем на 14,8%, эксперта-невролога на 24,2% Средняя нагрузка эксперта гинеколога за исследуемый период времени была на 54,6% ниже по сравнению с установленным нормативом, что было обусловлено высокой трудоемкостью судебно-медицинских акушерско-гинекологических экспертиз

Расчеты показали, что на производство экспертиз и обследований на амбулаторном приеме в отделе за 2000-2004 годы было затрачено в среднем 111 (44,4%) рабочих дней, 109 (43,6%) - приходится на другие виды экспертной деятельности Таким образом, фактическая нагрузка эксперта превышает нормативную за счет высоких показателей других видов экспертной деятельности

Результаты исследования показали, что для выполнения годового норматива (900 экспертиз и обследований) требовалось производить 8 экспертиз или обследований в день вместо 3,6 экспертиз, условно заложенных по нормативу, что в 2,2 раза больше нормы По нашим данным на производство одной экспер-

тизы приходилось в среднем LI часа, вместо двух, условно заложенных но нормативу. Недостаток рабочего времени покрывался за счет затрат личного времени специалистов, их высокого профессионализма, более краткого изложения содержания исследовательской части заключения и выводов эксперта, а также высокий скорости печати, которая обеспечивалась средним медицинским персоналом, а также уменьшением времени технических перерывов.

10000

9000

I

ГС

СП о СГ 8000

ё g 7000

о

X 6000

Xi

5000

ф

о у 4000

о

о со G 3000

а> i 2000

§ 1000

45,5%

39.5%

i

6710

¡M L ■

?щ 1,5% 1.5%

_ ш 293 285

1 2 3 4 5

!'ис. 3, Доля участия -жспертой-ЕЛиннаистов и экспертных исследованиях за 2000-200-4 годы; 1 - певро.ни л, 2 — гинеколога, 3 - уролога, 4 - рентгенолога, 5—других специалистов.

Неадекватность существующего норматива работы эксперта отдела экспертизы живьгх лиц, особенно в условиях крупного города, отсутствие учета и анализа всех видов деятельности эксперта привели к необходимости создания унифицированного подхода к решению этого вопроса. Дли унификации и оптимизации такого учета мы производили расчет фактической нагрузки эксперта на основании принятия за условную единицу учета одного экспертного исследования (')И). 11ами предложено в основу всех расчетов положить 1ЭИ 1750 рабочих часов (250 рабочих дней в году при 7 часовом рабочем дне) / 900 экспертиз (обсле;ювапий)=1.94 часа па I экспертиз; (1ЭИ=2часа).

При проведении хронометража нами были рассчитаны временный затраты не только на каждый вид экспертной деятельности, по и на исследование каждого медицинского документа, а также экспертное исследование в зависимости от профиля эксперта и места его проведения; )ти данные нашли свое отражение в «Шкале опенки процессуальной и ведомственной деятельности судебно-медицинского эксперта отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц». При статистической обработке 1000 Экспертиз с использованием сплошного метода наблюдения оказалось, что среднее значение временных затрат на производство одной экспертизы 3.6 часа, что составило 1.8 Г)И. па производство 200 гинекологических и урологических экспертиз - 5.7 часа, или 2.85 )И,

1 I

1000 консультаций - 1,6 часа, или 0,8 ЭИ При помощи расчета средних затрат рабочего времени на проведение каждого вида экспертной деятельности была выведена средняя годовая норма труда по каждому из этих видов работы Полученные среднегодовые нормы на каждый вид экспертной деятельности, преобразованы при помощи полученных нами коэффициентов в экспертные исследования Годовая норма труда эксперта составила 875 экспертных исследований в год (1750 рабочих часов) Такое количество экспертных исследований приходится на выполнение 486 экспертиз (обследований) для эксперта общего профиля, если все рабочее время в году он будет тратить только на проведение экспертиз и обследований на амбулаторном приеме

В соответствии с современными правовыми и ведомственными нормативными актами, учетом многолетнего опыта работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПб БСМЭ нами было разработано «Положение об отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц», а также должностные обязанности для каждой категории сотрудников отдела с учетом особенностей его организационно-штатной структуры

По нашему мнению необходимо более четкое выделение экспертизы живых лиц в организационно-штатной структуре крупного территориального Бюро судебно-медицинской экспертизы, которое заключается в следующем

1 Введение должности заместителя начальника Бюро по экспертизе граждан (живых лиц) по аналогии с лечебно-профилактическими учреждениями, в обязанности которого входит организация и обеспечение проведения экспертных исследований граждан как в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, так и в отделе сложных экспертиз,

2 Создание отделения сложных первичных комиссионных экспертиз в составе отдета экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц с заведующим отделением при наличии не менее 5 врачебных должностей,

3 Создание двух отделений экспертизы граждан по территориальному признаку с введением должностей заведующих при наличии не менее 5 врачебных должностей в каждом

- базовое отделение,

- районное отделение, работающее на базе ЛПУ

4 Введение в штат отдела должностей врачей судебно-медицинских экспертов невролога, гинеколога, уролога, токсиколога и других в зависимости от потребности

5 Определение количества штатных должностей среднего и младшего медицинского персонала производить из расчета на 1 должность заведующего отделом 1 должность старшей медицинской сестры, на 1 должность эксперта, включая заведующего отделением, 1 должность медицинской сестры, на каждые три должности эксперта 1 должность медрегистратора, на каждую 1 должность эксперта 0,5 должности санитарки

6 Статистический учет объемных показателей работы специатиста отдела осуществлять с учетом всех видов процессуальной и ведомственной экспертной деятельности

Нами сформулировано понятие качества экспертного исследования, как соответствие выполненного экспертного исследования современным представлениям о его необходимом уровне и объеме при конкретном виде экспертизы с учетом индивидуальных особенностей объектов исследования (живое лицо,

труп, вещественные доказательства и др ) и возможностей экспертного учреждения

В течение исследуемого периода времени в отделе на практике применялся разработанный нами алгоритм поддержания высокого качества экспертной работы, одним из важнейших элементов которого служила система постоянно действующего контроля качества и сроков выполнения экспертных заданий Из общего количества замечаний за исследуемый период времени только 15,6% замечаний являлись существенными

Взаимодействие с ЛПУ города осуществлялось в трех формах оперативной, консультативной, организационно-методической При этом были выявлены серьезные дефекты диагностики при производстве 136 судебно-медицинских экспертиз Из них 68 (50,0%) дефектов приходилось на рентгенологические исследования, 34 (25,0%) на исследования травматологов, 28 (20,6%) - невролога

Результаты исследования показали, что взаимодействие отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц с правоохранительными органами осуществлялось в следующих формах

1 До возбуждения уголовного дела при проведении

- судебно-медицинских обследований,

- устных консультационных исследований,

- консультационных судебно-медицинских обследований

2 В рамках уголовного (гражданского) дела при проведении

- консультаций по вопросам назначения и производства экспертиз,

- следственного эксперимента с участием эксперта,

- допроса эксперта

3 Участие в преподавательском процессе при подготовке следственных работников

4 Проведение совместных совещаний с целью выработки оптимальных организационных форм взаимодействия

5 Мероприятия, направленные на совершенствование правовой подготовки врачей судебно-медицинских экспертов

6 Создание информационных писем и методических рекомендаций для правоохранительных органов по вопросам организации производства судебно-медицинской экспертизы для установления характера телесных повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью

На этапе до возбуждения уголовного дела основной объем экспертных исследований (97,9%) приходится на консультационные исследования по тяжести вреда здоровью, количество которых ежегодно растет.

Сложившаяся практика профессиональной специализации направлена на формирование эксперта общего профиля и в основном ориентирует судебного медика на исследование трупа, традиционно являющегося важнейшим объектом судебной медицины При опросе 80 врачей судебно-медицинских экспертов 77,5% респондентов оказались категорически не удовлетворены содержанием последипломного образования экспертов по экспертизе живых лиц Все респонденты считают необходимой специальную подготовку по экспертизе живых лиц с обязательным включением в цикл обучения клинических дисциплин

выводы

1 На современном этапе в крупном городском территориальном Бюро СМЭ, которым является СПб БСМЭ, отмечается изменение структуры экспертиз и обследований живых лиц, выражающееся в повышении их сложности и увеличении объема исследований Прирост сложных экспертиз за исследуемый период составил 7,9% В среднем в год в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц выполняется 15779 экспертиз и обследований, 21699 консультационных исследований, эксперты участвуют в 251 судебном заседании и принимают участие в 99 в следственных действиях, 9995 экспертных заключений подвергаются контролю качества

2 Ведомственная деятельность экспертов в рамках бюджетного финансирования осуществляется посредством проведения устных и письменных консультационных исследований (обследований) по тяжести вреда здоровью на этапе предварительного расследования, среднее количество которых превысило количество экспертиз в 1,4 раза Ведомственная деятельность экспертов в рамках внебюджетного финансирования осуществляется в виде судебно-медицинского обследования граждан на договорной основе На долю платных судебно-медицинских обследований в среднем пришлось всего 1,3% из общего количества бюджетных и внебюджетных экспертиз и обследований

3 Особенностью организационно-штатной структуры отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПБ БСМЭ является наличие в его штате врачей судебно-медицинских экспертов, имеющих опыт практической работы и специализацию по различным клиническим дисциплинам

4 Норматив в 900 (1200) экспертиз и обследований в год на одну должность врача судебно-медицинского эксперта объективно является трудно выполнимым, особенно в условиях крупного города, так как не соответствует фактическим затратам рабочего времени на производство экспертных заданий Выполнение неадекватного норматива и объема экспертной деятельности в СПб БСМЭ осуществлялось как за счет необоснованной интенсификации труда специалистов и использования их личного времени, так и в определенной мере - за счет вынужденного снижения качества (информативности) экспертных исследований

5 На основании проведенного хронометража определено среднее значение временных затрат на производство одной экспертизы по определению тяжести вреда здоровью - 3,6 часа, гинекологической (урологической) экспертизы - 5,7 часа, на производство УКИ - 1,6 часа, КСМО - 2,1 часа, участие в суде - 8,0 часа, экспертизы по месту лечения - 7,0 часа

6 Стандартизированная система учета всех видов экспертной деятельности на основании разработанной нами и апробированной в отделе оценочной шкалы дает возможность рассчитать затраты рабочего времени на выполнение экспертного задания любого объема и сложности, а также объективизировать учет работы специалиста отдела При пересчете на единое основание - ЭИ с использованием коэффициентов получены годовые нормативы на каждый вид экспертной деятельности 486 экспертиз и обследований по определению тяжести вреда здоровью, 307 гинекологических (урологических) экспертиз и обследований, 233 участия в суде, 833 КСМО

7 Определена оптимальная организационно-штатная структура отдела в условиях многомиллионного города, требующая подразделить отдел на отделения базовое, районное, сложных первично-комиссионных экспертиз Целесообразно введение должности заместителя начальника Бюро по экспертизе граждан (живых лиц) по аналогии с ЛПУ

8 Разработаны и апробированы в отделе стандарты проведения экспертизы по определению тяжести вреда здоровью, гинекологической экспертизы и экспертизы возраста, алгоритм поддержания высокого качества экспертной работы, одним из важнейших элементов которого служит система постоянно действующего контроля качества и сроков выполнения экспертных заданий

9 Для подготовки врачей судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы живых лиц, требуется создание программы последипломного образования с обязательным включением клинических дисциплин Кроме того, необходимо внесение в программы последипломного образования по клиническим специальностям отдельных вопросов судебно-медицинской экспертизы с целью повышения уровня профессиональных знаний, а также налаживания преемственности между экспертным учреждением и ЛПУ города

10 Взаимодействие СПб БСМЭ с ЛПУ города осуществляется в трех формах оперативной, консультативной, организационно-методической За исследуемый период были выявлены серьезные дефекты диагностики при проведении 136 судебно-медицинских экспертиз Взаимодействие с правоохранительными органами выразилось в консультативной помощи, участии в преподавательском процессе при подготовке следственных работников, проведении совместных совещаний и создании информационных писем и практических рекомендаций За исследуемый период времени было проведено 108497 консультационных экспертных исследований для работников правоохранительных органов по тяжести вреда здоровью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью оптимизации организационно-штатной структуры и финансирования крупного территориального Бюро судебно-медицинской экспертизы с учетом разработанных нами нормативов труда специалистов отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц необходимо

- создание индивидуального штатного расписания экспертного учреждения, что обусловлено особенностями работы специалистов в условиях крупного города,

- производство статистического и финансового учета всех видов экспертной деятельности (в том числе консультативной работы, участий в суде, проведения экспертиз вне отдела и др), так как существующий норматив труда эксперта не соответствует фактическим затратам рабочего времени эксперта

- для унификации учета деятельности эксперта отдела следует ввести коэффициенты пересчета всех видов работы, исходя из затрат рабочего времени, на условную единицу - экспертное исследование (1ЭИ = 2 часа рабочего времени эксперта)

2 С целью совершенствования работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БСМЭ и обеспечения качества экспертных исследований целесообразно

- осуществлять экспертную деятельность на основании предложенного и внедренного нами в практику «Положения об отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц»,

- использовать предложенный и внедренный нами общий стандарт проведения экспертизы живого лица,

- применять предложенную и внедренную нами методику контроля качества экспертных исследований

3 При последипломной подготовке экспертных кадров в медицинских ВУЗах необходимы

- перестройка принципиальных подходов к подготовке экспертов, производящих экспертизы живых лиц,

- применение современной стратегии мультидисциплинарного, мультипро-фессионального, а также проблемного обучения с привлечением к преподавательскому процессу клинических кафедр, что позволит ликвидировать разрыв, который традиционно складывается между образованием и практикой

4 С целью повышения эффективности взаимодействия с ЛПУ в БСМЭ целесообразно использовать следующие формы

- оперативную, направленную на повышение качества медицинской помощи населению и эффективности экспертной деятельности,

- консультативную - для профилактики дефектов диагностики и некачественного ведения медицинской документации,

- информационно-методическую, которая направлена на совершенствование этого взаимодействия

5 С целью повышения эффективности взаимодействия с правоохранительными органами в БСМЭ целесообразно

- использовать предложенную и внедренную нами эффективную систему консультативной помощи работникам правоохранительных органов по определению тяжести вреда здоровью с оформлением консультационного заключения врача судебно-медицинского эксперта,

- участие экспертов в преподавательском процессе при подготовке следственных работников,

- создание информационных писем и методических рекомендаций для правоохранительных органов по вопросам назначения судебно-медицинской экспертизы живых лиц и оценке ее результатов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Яковенко О О Судебно-медицинская экспертиза в суде при рассмотрении дел по преступлениям против здоровья личности /00 Яковенко, В А Козлов // Актуальные проблемы теории и практики криминалистики и судебной медицины - СПб , 2000 - С 227-282

2 Яковенко О О Анализ работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и др лиц Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга в 1999-2001 гг / О О Яковенко // Труды Петербургского научного общества судебных медиков -СПб, 2002 -Вып 6 - С 7-10

3 Яковенко О О Юридическое значение истории болезни /ОО Яковенко, ДГ Гончар//Медицина Петербурга - СПб , 2004 - Вып 13 - С 6-7

4 Яковенко О О Анализ работы отдела экспертизы потерпевших СПб ГУЗ «БСМЭ» в 2000-2004 гг / О О Яковенко // Труды Петербургского научного общества судебных медиков - СПб, 2005 -Вып 8 - С 8-10

5 Яковенко О О Структура судебно-медицинских экспертиз тяжести вреда здоровью в СПб БСМЭ / ОО Яковенко // Труды Петербургского научного общества судебных медиков - СПб , 2005 - Вып 8 - С 49-51

6 Яковенко О О Правовые аспекты освидетельствований и возможные виды экспертной деятельности на этапе до возбуждения уголовного дела / Д Г Гончар, О О Яковенко // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики (Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков) -М-Тюмень, 2005 -С 71-72

7 Яковенко О О Виды экспертной деятельности в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в крупном экспертном учреждении / О О Яковенко // Теория и практика судебной медицины - СПб , 2006 - С 122-126

8 Яковенко О О Особенности работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в условиях крупного экспертного учреждения / О О Яковенко // Теория и практика судебной медицины - СПб, 2006 - С 126-128

9 Яковенко О О Показатели работы специалистов отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц крупного территориального Бюро судебно-медицинской экспертизы / О О Яковенко // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе - СПб , 2006 - С 223-225

10 Яковенко О О К вопросу о создании системы специализированной подготовки врачей судебно-медицинских экспертов по экспертизе «живых лиц» / О О Яковенко // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе - СПб , 2006 - С 225-227

11 Яковенко О О Формы взаимодействие специалистов БСМЭ с лечебно-профилактическими учреждениями в современных условиях / О О Яковенко, Р В Бабаханян, Н И Вишняков, О А Гусев // Проблемы городского здравоохранения -СПб, 2006 -Вып 11 -С 221-223

12 Яковенко О О Дефекты диагностики и ведения медицинской документации по материалам отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Санкт-Петербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы / О О Яковенко, Р В Бабаханян, Н И Вишняков, О А Гусев // Проблемы городского здравоохранения - СПб , 2006 - Вып 11 - С 223-225

13 Яковенко О О Судебно-медицинская оценка повреждений лица, причиненных резиновыми пулями /АР Бабаханян, В J1 Корхонен, О О Яковенко // Суд-мед эксперт -2006 - №6 - С 35-36

14 Яковенко О О К вопросу об участии специалистов-клиницистов в проведении судебно-медицинских экспертиз живых лиц по данным СПб БСМЭ / О О Яковенко // Труды Петербургского научного общества судебных медиков — СПб , 2007 - Вып 9 - С 60-62

15 Яковенко 0 0 Анализ работы районных судебно-медицинских отделений СПб БСМЭ за 2003-2005 гг / В В Василенко, О О Яковенко // Труды Петербургского научного общества судебных медиков - СПб , 2007 - Вып 9 - С 53-54

16 Яковенко О О Анализ экспертиз половых состояний женщин по материалам отдела экспертизы живых лиц по данным СПб ГУЗ БСМЭ / О О Яковенко, Н Е Колычева, Д Г Гончар, В О Новоселова // Труды Петербургского научного общества судебных медиков - СПб , 2007 - Вып 9 - С 63-65

Яковенко О О Виды судебно-медицинской экспертной деятельности и организация работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в условиях крупного города//Автореф дисс канд мед наук 14 00 33,14 00 24 - СПб Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007 - 18 с

Подписано в печать с оригинал-макета 01 03 2007 Объем 1 уел п л Гарнитура тайме Бумага офсетная Печать ризогр Тираж 100 экз Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб , Ст Петергоф, Университетский пр , 26

Актуальность темы

Судебно-медицинская экспертиза живых лиц представляет собой одии из наиболее важных и больших разделов работы судебно-медицинских экспертов. Ее назначение является обязательным при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека. Как указывают многие авторы, в решениях суда выводы судебно-медицинских экспертов имеют самые высокие показатели значимости по сравнению с другими элементами системы доказательств (Шмидт В.К., 1991; Заславский Г.И., 1997; Бабичев В.И. с соавт., 2000; Лобан И. Е., 2005 и др.).

Современные социально-экономические условия, изменения правовой базы (ГК , 2000; УПК, 2002), реформы в здравоохранении, в том числе развитие страховой медицины, несовершенство ведомственной нормативной базы требуют серьезного пересмотра организационных основ судебно-медицинской службы, совершенствования и оптимизации форм экспертной деятельности, подготовки кадров, особенно в условиях крупного города. Большинство авторов (Новоселов Н.П., 1996; Заславский Г.И., 1997; Хохлов В.В., 1997; Матышев A.A., 1998; Деков Д.П., 1999; Пашинян Г.А., 2001; Гриненко А.Я. с соавт., 2003 и др.) считают, что экспертиза пострадавших является основным видом деятельности экспертных учреждений. Мнение авторов полностью подтверждают данные статистических отчетов деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы России. В частности в 2003 году в России было произведено 678778 экспертиз и исследований трупов и 1232098 экспертиз и обследований потерпевших, обвиняемых и других лиц (Шевченко A.B. с соавт., 2004).

По мнению Г.И. Заславского (1997), А.Я. Гриненко (2003) в настоящее время судебно-медицинская служба сталкивается с возрастающим объемом экспертиз и с существенным изменением их структуры. По итогам отчетов о деятельности учреждений судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением РФ в 2000 году было произведено 1129534 экспертизы (обследования) потерпевших (И.А. Гедыгушев с соавт., 2001), а 2004 году 1245752 экспертизы и обследования (Лисянский Б.М. с соавт., 2005).

В Санкт-Петербергском Бюро судебно-медицинской экспертизы (СПб БСМЭ) также отмечается увеличение количества экспертных исследований на 5,4% в 2004 году (по сравнению с 2000 годом), в основном за счет консультационных исследований.

Проблемы решения практических задач судебно-медицинской службы исследовались в некоторых диссертационных работах (Шмидт В.К., 1991; Донцова В.Г., 1995; Новоселов Н.П.,1996; Заславский Г.И., 1997). Авторы изучали работу судебно-медицинской экспертной службы в условиях конкретных регионов (Латвия, Воронежская, Новосибирская, Ленинградская области). В 1988 году в Санкт-Петербурге впервые были объединены все подразделения судебно-медицинской экспертной службы города в едином центре, что привело к созданию особых условий работы экспертного учреждения, отличающихся от общепринятых в России, где все экспертные подразделения Бюро традиционно базировались в лечебно-профилактических учреждениях и были разрозненны (Андреев В.В., 1994).

По мнению многих авторов назрела потребность в изменении организационно-штатной структуры Бюро параллельно с изменением объема и содержания работы (Новоселов В.П., 2000; Гриненко А .Я. с соавт., 2002; Лобан И.Е. с соавт., 2005 и др.).

В настоящее время 89 территориальных и 4 муниципальных БСМЭ РФ имеется 87 отделов потерпевших обвиняемых и других лиц. Существование в больших городах (Москва, С-Петербург и др.) крупных централизованных государственных экспертных учреждений наряду с районными и межрайонными создают необходимость дифференцированного подхода к формам экспертной деятельности, организационно-штатной структуре и финансированию экспертного учреждения в целом и каждого подразделения в отдельности.

В изменившихся социально-экономических условиях особое значение в организационно-плановом аспекте развития экспертного учреждения приобретает разработка норм труда эксперта. В.В. Андреев (1994), Г.И. Заславский (1997), Л.В. Шадыжева (2000), А.Я. Гриненко с соавт. (2003), И.Е. Лобан (2005) отмечают необходимость пересмотра существующего норматива экспертных исследований живых лиц в сторону его уменьшения.

Кроме того, отсутствие учета всех видов экспертной деятельности не позволяет в настоящее время адекватно оценить деятельность специалиста отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц. Это обстоятельство вызывает необходимость создания системы унифицированного стандартизованного учета работы эксперта, в том числе с использованием условных единиц (Донцов В.Г., 1995; Заславский Г.И., 1997; Карнасевич Б.А., 2001; Лобан И. Е.,2005).

Стремительно обновляющиеся знания и технологии в медицине требуют постоянного расширения профессиональной компетентности каждого специалиста в сфере его деятельности, поэтому вопрос последипломной подготовки квалифицированных кадров приобретает большое значение. О необходимости совершенствования профессиональной подготовки кадров в сфере экспертизы живых лиц и внедрения в экспертную практику достижений научно-технического прогресса упоминают В.В. Андреев (1994), В.П. Новоселов с соавт. (1996), В.А. Швецов (2000), В.В. Хохлов (2005) и др.

Реформирование системы здравоохранения в нашей стране в полной мере коснулось и деятельности судебно-медицинской службы. Существование трех систем здравоохранения — государственной, муниципальной и частной -выдвинуло особые требования к контролю за качеством производства судебно-медицинских экспертиз. В высокой эффективности экспертной деятельности, создании критериев оценки ее объема и качества, выявлении типичных недостатков и разработке мер по устранению встречающихся дефектов заинтересованы фонды обязательного и добровольного медицинского страхования, а также правоохранительные органы. Данной проблеме в последние годы был посвящен ряд исследований, направленных на разработку программ комплексной оценки функционирования и организации СМЭ в различных регионах, ее взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями, правоохранительными структурами и судебными инстанциями (Шмидт В.К., 1989; Тучик Е.С., 1994; Новоселов В.П., 1996; Заславский Г.И., 1997; Чащин Д.А., 1999; Мельников B.C., 2000; Пашинян Г.А., 2000 и др.).

В настоящее время вся деятельность Бюро судебно-медицинской экспертизы, являющегося учреждением здравоохранения, именуется как оказание медицинских услуг. По мнению А.Т. Бойко (2004) определение качества медицинской услуги, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации. ВОЗ предлагает рассматривать три компонента качества медицинских услуг: адекватность, экономичность, научно-технический уровень. Многие авторы предлагают различные концепции стандартов или эталонов качества судебно-медицинской экспертизы (Мельников B.C., 2003; Хохлов В.В., 2005; Фадеев С.П., 2005). Однако какого-либо отраслевого стандарта проведения различного вида экспертиз живых лиц в соответствии с современным состоянием медицинской науки и практики не имеется.

Анализ литературы показывает, что проблемы экспертизы живых лиц мало освещены, а вопросы ее организации практически не рассматриваются.

Таким образом, все выше изложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования и определяет его цель и задачи.

Цель исследования

Целью исследования является создание оптимальной модели организации отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в крупном экспертном учреждении, способной решать все экспертные и ведомственные задачи в сфере экспертизы живых лиц на современном уровне.

Задачи исследования Основными задачами исследования являлись следующие:

1. Определить оптимальную организационно-штатную структуру отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БСМЭ в крупном городе, способную адаптироваться к меняющейся нормативно-правовой базе и обеспечивать высокое качество и оптимальные сроки выполнения экспертных исследований

2. Установить основные показатели экспертной деятельности в сфере экспертизы живых лиц, их трудоемкость

3. Разработать и обосновать стандартизированный подход к учету показателей экспертной деятельности с целью оптимизации структуры расходов на оснащение и финансирование отдела

4. Разработать основные принципы контроля качества экспертных исследований, взаимодействия с правоохранительными органами и лечебно-профилактическими учреждениями, а также последипломного образования по экспертизе живых лиц

5. Разработать и обосновать практические рекомендации по организации отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в крупном экспертном учреждении.

Научная новизна

Научная новизна результатов проведенных исследований заключается в следующем:

1. Разработана оптимальная организационно-штатная модель отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц для крупного городского экспертного учреждения.

2. Установлен перечень показателей экспертной деятельности врача судебно-медицинского эксперта отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, разработаны и обоснованы нормативы его труда.

3. Разработана и внедрена в практику система стандартизированного статистического учета всех видов экспертной деятельности в сфере экспертизы живых лиц.

4. Разработаны и обоснованы принципиальные подходы к организации отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в разделах: оценка качества экспертных исследований, взаимодействие с правоохранительными органами и ЛПУ, последипломная подготовка врачей судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы живых лиц.

5. Разработаны и обоснованы практические рекомендации по совершенствованию организации работы отдела экспертизы потерпевших обвиняемых и других лиц для крупных экспертных учреждений.

Практическая значимость На основании анализа экспертной деятельности специалистов отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц установлены и систематизированы основные показатели экспертной деятельности. Были определены нормы труда эксперта в современных условиях, соответствующие фактическим затратам рабочего времени. Обоснована необходимость и внедрена система учета всех видов экспертной деятельности. Определена адекватная для крупного экспертного учреждения организационно-штатная структура отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, способная решать весь комплекс экспертных и ведомственных задач на современном уровне. Определены принципиальные подходы к оценке качества экспертных исследований, взаимодействию с правоохранительными органами, ЛПУ и последипломной подготовке врачей судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы живых лиц.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Анализ экспертной деятельности отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц крупного территориального Бюро СМЭ (СПб БСМЭ) и ее объемные показатели.

2. Определение трудоемкости различных видов экспертной деятельности в СПб БСМЭ с целью установления норм труда специалистов отдела.

3. Стандартизованная система учета всех видов экспертной деятельности для объективизации объема работы специалиста отдела и планирования адекватной организационно штатной структуры.

4. Оптимальная модель организации отдела в крупном экспертном учреждении, обеспечивающая проведение экспертных заданий в современных условиях на высоком профессиональном уровне в установленные законом сроки.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены в период на научно-практических конференциях и Методических советах СПб БСМЭ (1998, 2000, 2002, 2004), на 585 и 606 пленарных заседаниях Петербургского общества судебных медиков (2005, 2006); на межкафедральном совещании кафедры судебной медицины и правоведения, а также кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей.

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, пяти глав, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 220 (+26 приложение) страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 43 таблицами и 4 схемами. Список литературы включает 125 отечественный и 12 иностранных источников.

197 ВЫВОДЫ

1. На современном этапе в крупном городском территориальном Бюро СМЭ, которым является СПб БСМЭ отмечается изменение структуры экспертиз и обследований живых лиц, выражающееся в повышении их сложности и увеличении объема исследований. Прирост сложных экспертиз за исследуемый период составил 7,9%. В среднем в год в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц выполняется: 15779 экспертиз и обследований, 21699 консультационных исследований, имеет место 251 участие в судебных заседаниях и 99 участий в следственных действиях, 9995 экспертных заключений подвергается контролю качества.

2. Ведомственная деятельность экспертов в рамках бюджетного финансирования осуществляется посредством проведения устных и письменных консультационных исследований (обследований) по тяжести вреда здоровью на этапе предварительного расследования, среднее количество которых превысило количество экспертиз в 1,4 раза. Ведомственная деятельность экспертов в рамках внебюджетного финансирования осуществляется в виде судебно-медицинского обследования граждан па договорной основе. На долю платных судебно-медицинских обследований в среднем пришлось всего 1,3% из общего количества бюджетных и внебюджетных экспертиз и обследований.

3. Особенностью организационно-штатной структуры отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц СПБ БСМЭ является наличие в его штате врачей судебно-медицинских экспертов, имеющих опыт практической работы и специализацию по различным клиническим дисциплинам.

4. Норматив в 900 (1200) экспертиз и обследований в год на одну должность врача судебно-медицинского эксперта объективно является трудновыполнимым, особенно в условиях крупного города, так как не соответствует фактическим затратам рабочего времени на производство экспертных заданий. Выполнение неадекватного норматива и объема экспертной деятельности в СПб БСМЭ осуществлялось как за счет необоснованной интенсификации труда специалистов и использования их личного времени, так и в определенной мере - за счет вынужденного снижения качества (информативности) экспертных исследований.

5. На основании проведенного нами хронометража определено среднее значение временных затрат на производство одной экспертизы по определению тяжести вреда здоровью - 3,6 часа, гинекологической (урологической) экспертизы — 5,7 часа, на производство УКИ - 1,6 часа, КСМО — 2,1 часа, участие в суде - 8,0 часа, экспертизы по месту лечения — 7,0 часа.

6. Стандартизированная система учета всех видов экспертной деятельности на основании разработанной нами и апробированной в отделе оценочной шкалы дает возможность рассчитать затраты рабочего времени на выполнение экспертного задания любого объема и сложности, а также объективизировать учет работы специалиста отдела. При пересчете на единое основание — ЭИ с использованием коэффициентов получены годовые нормативы на каждый вид экспертной деятельности: 486 экспертиз и обследований по определению тяжести вреда здоровью, 307 гинекологических (урологических) экспертиз и обследований, 233 участия в суде, 833 КСМО.

7. Определена оптимальная организационно-штатная структура отдела в условиях многомиллионного города, требующая подразделить отдел на отделения: базовое, районное, сложных первично-комиссионных экспертиз. Целесообразно введение должности заместителя начальника Бюро по экспертизе граждан (живых лиц) по аналогии с ЛПУ.

8. Разработаны и апробированы в отделе: стандарты проведения экспертизы по определению тяжести вреда здоровью, гинекологической экспертизы и экспертизы возраста; алгоритм поддержания высокого качества экспертной работы, одним из важнейших элементов которого служит система постоянно действующего контроля качества и сроков выполнения экспертных заданий.

9. Для подготовки врачей судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы живых лиц, требуется создание программы последипломного образования с обязательным включением клинических дисциплин. Кроме того, необходимо внесение в программы последипломного образования по клиническим специальностям отдельных вопросов судебно-медицинской экспертизы с целью повышения уровня профессиональных знаний, а также налаживания преемственности между экспертным учреждением и ЛПУ города. 10.Взаимодействие СПб БСМЭ с ЛПУ города осуществляется в трех формах: оперативной, консультативной, организационно-методической. За исследуемый период были выявлены серьезные дефекты диагностики при проведении 136 судебно-медицинских экспертиз. Взаимодействие с правоохранительными органами выразилось в консультативной помощи, участии в преподавательском процессе при подготовке следственных работников, проведении совместных совещаний и создании информационных писем и практических рекомендаций. За исследуемый период времени было проведено 108497 консультационных экспертных исследований для работников правоохранительных органов по тяжести вреда здоровью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации организационно-штатной структуры и финансирования крупного территориального Бюро судебно-медицинской экспертизы с учетом разработанных нами нормативов труда специалистов отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц необходимо:

• создание индивидуального штатного расписания экспертного учреждения, что обусловлено особенностями работы специалистов в условиях крупного города;

• производство статистического и финансового учета всех видов

Г" V экспертной деятельности (в том числе консультативной работы, участии в суде, проведения экспертиз вне отдела и др.), так как существующий норматив труда эксперта не соответствует фактическим затратам рабочего времени эксперта.

• для унификации учета деятельности эксперта отдела следует ввести коэффициенты пересчета всех видов работы, исходя из затрат рабочего времени, на условную единицу - экспертное исследование (1ЭИ = 2 часа рабочего времени эксперта).

2. С целыо совершенствования работы отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БСМЭ и обеспечения качества экспертных исследований целесообразно:

• осуществлять экспертную деятельность на основании предложенного и внедренного нами в практику «Положения об отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц»;

• использовать предложенный и внедренный нами общий стандарт проведения экспертизы живого лица;

• применять предложенную и внедренную нами методику контроля качества экспертных исследований.

3. При последипломной подготовке экспертных кадров в медицинских ВУЗах необходимы:

• перестройка принципиальных подходов к подготовке экспертов, производящих экспертизы живых лиц;

• применение современной стратегии мультидисциплинарного, мультипрофессионального, а также проблемного обучения с привлечением к преподавательскому процессу клинических кафедр, что позволит ликвидировать разрыв, который традиционно складывается между образованием и практикой.

4. С целью повышения эффективности взаимодействия с ЛПУ в БСМЭ целесообразно использовать следующие формы:

• оперативную, направленную на повышение качества медицинской помощи населению и эффективности экспертной деятельности;

• консультативную — для профилактики дефектов диагностики и некачественного ведения медицинской документации;

• информационно-методическую, которая направлена на совершенствование этого взаимодействия.

5. С целью повышения эффективности взаимодействия с правоохранительными органами в БСМЭ целесообразно:

• использовать предложенную и внедренную нами эффективную систему консультативной помощи работникам правоохранительных органов по определению тяжести вреда здоровью с оформлением консультационного заключения врача судебно-медицинского эксперта;

• участие экспертов в преподавательском процессе при подготовке следственных работников;

• создание информационных писем и методических рекомендаций для правоохранительных органов по вопросам назначения судебно-медицинской экспертизы живых лиц и оценке ее результатов.