Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексная оценка влияния дефектов ведения медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз

На правах рукописи

Лялииа Елена Александровна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НА КАЧЕСТВО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Новокузнецк - 2010

004604965

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Новосибирск)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Новоселов Владимир Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Садовой Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук Канунникова Людмила Владимировна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г.Омск)

Защита диссертации состоится «. » ¡4Ю Л>-Р 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте: уаууу.гп-kpft.ru

Автореферат разослан

_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономические изменения, произошедшие за последнее время в Российской Федерации, принятие новых Уголовного и Гражданского кодексов, ряда федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи и утвердили положение, в соответствии с которым медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством. Сегодня значительно расширены права пациентов, кошфетизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., 2000; Герасименко Н.Ф., 2002; Стародубов В.И., 2003).

Это привело к тому, что в последние годы в нашей стране произошло резкое увеличение количества судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), проводимых в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, с предоставлением на экспертизу медицинских документов (Гедыгушев И.А. с соавт., 2000; Новоселов В.П., 2001; Пашинян Г.А., 2006).

При расследовании преступлений, совершенных против жизни и здоровья граждан, нередко именно медицинские документы при проведении экспертизы становятся единственным источником информации о пострадавшем, его состоянии здоровья, ходе диагностики и лечения, особенностях течения травматического процесса (Попова Т.Г., 2008).

В то же время судебно-медицинская практика показывает, что описание врачами клинического профиля телесных повреждений ведется с нарушением алгоритма их описания и далеко не всегда соответствует общепринятым медицинским критериям. Это не позволяет судебно-медицинскому эксперту должным образом ответить на поставленные следственными органами вопросы и сформулировать объективное заключение о характере телесных повреждений, механизме и давности их образования, степени тяжести вреда здоровью и др. (Новоселов В.П., 2001; Загидуллин А.Р., 2008; Пашинян Г.А., 2008).

Нарушение правил ведения медицинской документации - одна из типичных проблем нашей медицины. Для решения этой проблемы отечественными авторами предлагается разработать единые подходы к оформлению медицинской документации, применять федеральные стандарты обследования пострадавших с той или иной нозологией, использовать опыт комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» (Соколова Е.В., Баринов Е.Х., 2003; Перфильев В.М. с соавт., 2004; Демина А.В. с соавт., 2005; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2006; Ардашкин А.П., 2006; Беляев Л.В., Ноздряков К.В., 2007; Попова Т.Г., 2007).

Однако имеющиеся публикации носят в основном дискуссионный характер, отражая лишь статистические данные о встречающихся в медицинской документации дефектах, практическая сторона этого вопроса по-прежнему остается недостаточно освещенной.

з

На сегодняшний день необходимо не только кардинально изменить приоритеты социальной политики в области охраны здоровья, но и создать такую систему организации здравоохранения на уровне субъекта РФ, которая позволит максимально использовать имеющиеся ресурсы для более эффективного удовлетворения потребности населения в квалифицированных медицинских услугах (Денисов В.Н. с соавт., 2001; Щепин О.П., 2004).

Для реализации данной стратегии необходимо решение ряда задач, требующих глубокого комплексного изучения причин некачественного оказания медицинской помощи, а также разработка совместных мероприятий, направленных на достижение максимальной эффективности взаимодействия между различными субъектами - организаторами здравоохранения, клиницистами, судебными медиками, юристами, представителями других профессий по вопросам надлежащего предоставления населению услуг медицинского характера.

Таким образом, актуальность и практическая значимость данной работы обусловлена тем, что в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные причинам возникновения дефектов ведения медицинской документации и их влиянию на качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам; отсутствуют объективные критерии оценки качества предоставляемой на экспертизу медицинской документации; не разработана концептуальная модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинской документации.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического исследования изучить дефекты ведения медицинской документации, установить их влияние на качество судебно-медицинских экспертиз и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Основными задачами исследования являлись:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации.

2. Проанализировать структуру и динамику судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц по медицинским документам.

3. Изучить качество медицинской документации на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями с выявлением и классификацией дефектов ее ведения и установить влияние «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз.

4. Провести социологическую оценку причин возникновения дефектов медицинской документации, их влияния на качество работы судебно-медицинских экспертов и сотрудников следственно-судебных органов (опрос врачей судебно-медицинских экспертов, врачей-клиницистов, сотрудников следственно-судебных органов).

5. Сформировать модель и организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учрезвдениями практического здравоохранения

с разработкой комплекса мер по повышению качества оформления медицинской документации.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые разработана методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации с целью выявления влияния дефектов, допускаемых при ее оформлении, на качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц;

- впервые выявлены и изучены наиболее типичные дефекты ведения медицинской документации на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями, разработана их классификация и объективные количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации;

- впервые сформирована модель и организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения и разработан комплекс мер по повышению качества оформления медицинской документации.

Практическая значимость. Модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинских документов, а также разработанная методика оценки качества оформления медицинской документации применяются в работе контрольных комиссий лечебно-профилактических учреждений Новосибирской области (Акт внедрения от 01.01.09г.) и в практической деятельности территориальных бюро СМЭ Алтайского и Красноярского краев, Кемеровской и Новосибирской областей (Акты внедрения от 15.09.09г., 02.03.10г., 01.02.10г. и 01.01.09г., соответственно). Результаты социологического исследования и экспертной оценки используются администрацией ЛПУ и бюро СМЭ при составлении итоговых отчетов по результатам работы учреждений и при разработке совместных мероприятий, направленных на предупреждение основных причин и минимизации дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах социально-гигиенического и судебно-медицинского профилей и факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Алтайского, Кемеровского, Новосибирского государственных медицинских ВУЗов (Акты внедрения результатов диссертации от 10.09.09г., 15.09.10г. и 01.09.09г., соответственно). По материалам диссертации подготовлены и изданы методические рекомендации.

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

- XVI городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2006);

- на Всероссийском совещании главных судебно-медицинских экспертов органов управления здравоохранения субъектов РФ, заведующих кафедрами (курсами) судебной медицины ГОУ ВПО и ДПО Росздрава, государственных

медицинских экспертов «О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских учреждений. Современные проблемы учебного процесса на кафедрах судебной медицины в учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования» (Казань, 2006);

- научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (Новосибирск, 2007; Томск, 2008; Новосибирск 2009);

- итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов «Авиценна» ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава» (Новосибирск, 2007; 2008; 2009).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них одна в ведущем рецензируемом научном издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении анализа судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований), выполненных с изучением медицинской документации. Автором самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного и справок первичного обращения за медицинской помощью, а также разработана система оценки качества оформления медицинской документации и составлен «Регистрационный лист дефектов оформления и ведения медицинской документации». Автором были разработаны карты опроса судебно-медицинских экспертов, врачей лечебно-профилактических учреждений, сотрудников следственно-судебных органов; вся статистическая обработка полученных данных проведена самим соискателем. Автором самостоятельно разработана классификация разновидностей дефектов ведения медицинской документации и разработан комплекс мер по выработке у врачей различных специальностей единых методических подходов к оценке и описанию телесных повреждений.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Методика и результаты социально-гигиенического исследования позволяют определить частоту встречаемости дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинских документов, а также причины ненадлежащего ведения медицинской документации.

2. Результаты комплексного анализа судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, показывают высокий уровень распространенности ненадлежащего оформления медицинской документации и свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий, направленных на уменьшение влияния «дефектно» оформленных медицинских документов на качество проводимых по ним судебно-медицинских экспертиз.

3. Разработанные, научно-обоснованные и внедренные алгоритмы описания телесных повреждений при различных видах травм, а также организационные механизмы взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения позволили минимизировать дефекты, допускаемые врачами ЛПУ при оформлении медицинской документации и описании телесных повреждений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице компьютерного набора, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственного исследования, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 162 отечественных и 34 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 12 рисунками, 5 таблицами, имеет 6 приложений.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Новосибирск) по теме «Научное обоснование основных направлений совершенствования медицинской помощи больным» (№ государственной регистрации 01.2.00709489).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе приведен обзор литературы, в котором отражены основные организационные этапы становления и развития судебно-медицинской экспертизы живых лиц в России и основные проблемы, связанные с проведением судебно-медицинских экспертиз на основании медицинских документов. В последние годы резко возросла значимость качественно оформленной медицинской документации и ее влияние на объективность экспертных выводов, когда врачу судебно-медицинскому эксперту в ходе проведения экспертизы живого лица необходимо установить характер телесных повреждений, механизм и давность их образования, а также определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью.

Во второй главе представлена характеристика объекта, программа исследования, используемые методы и материалы исследования.

В рамках настоящего исследования был проведен анализ судебно-медицинских экспертиз, выполненных с изучением медицинской документации, с целью выявления дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, и оценки влияния «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз, назначаемых при расследовании уголовных (гражданских) дел и дел об административных правонарушениях.

Для выяснения причин некачественного ведения медицинской документации и влияния «дефектно» оформленных медицинских документов на качество проводимых по ним судебно-медицинских экспертиз была разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования, включающая исторический, социологический, статистический, аналитический методы, метод сравнительного правоведения, литературный контент-анализ и организационное моделирование (табл. 1).

Таблица 1

Программа, этапы, материалы исследования

Этапы/методы Материалы исследования Основные параметры исследования

I Разработка методики оценки качества оформления медицинской документации Анализ нормативно-правовых актов и документов (сравнительное правоведение, литературный контент-анализ) • «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 1993г. • Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации ЛПУ • Приказ Минздрава СССР №1030 от 14.10.80г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» • Приказ Минздрава СССР №818 от 09.06.86r. «О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм» • Приказ Минздрава РФ №5 от 13.01.95г. «О мерах по совершенствованию временной нетрудоспособности» • Федеральный закон от31.05.2001г. №73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской федерации» • Положение о работе контрольных комиссий при ЛПУ (ЛКК, КИЛИ) • Положение о работе комиссии НОБСМЭ по контролю за качеством судебно-медицинских экспертиз • Требования нормативно-правовых актов, предъявляемые к правильности оформления титульного листа медицинского документа и данных о лице, обратившемся за медицинской помощью • Полнота данных анамнеза • Правильность и полнота изложения объективного статуса(локального, соматического, неврологического и пр.) • Полнота записей для отражения клиники и динамики травмы • Наличие и полнота изложения обоснованности и технического исполнения медицинских вмешательств (инвазивных методов диагностики, оперативного вмешательства) • Полнота и своевременность назначения необходимых исследований, консультаций специалистов • Соответствие объективного статуса и данных дополнительных методов исследования клиническому диагнозу

II Анализ структуры и динамики экспертных исследований, проведенных в отделе СМЭ потерпевших и других лиц НОБСМЭ по медицинским документам (статистический анализ) • Электронные базы данных отдела СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц НОБСМЭ по итогам работы отдела за 2006-2008 гг. • Данные ежегодных отчетов организационно-методического отдела НОБСМЭ по итогам работа подразделений бюро за 1994-2008 гг. • Показатели общего объема экспертных исследований, ежегодно проводимых в отделе • Объем ежегодно проводимых экспертных исследования по медицинской документации • Структура предоставляемой на экспертизу медицинской документации • Частота обращений пострадавших за медицинской помощью в зависимости от степени тяжести вреда, причиненного здоровью, и характера телесных повреждений

продолжение табл. 1

Этапы/методы Материалы исследования Основные параметры исследования

III Анализ предоставляемой на СМЭ медицинской документации с выявлением и систематизацией дефектов ее ведения, оценка влияния «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз (сравнительный и статистический анализ) ■ Справки первичного обращения за медицинской помощью (форма N2 086/у) - 3629 • Медицинские карты амбулаторного больного (форма №025/у> 3424 • Медицинские карты стационарного больного (форма №003/у> 4347 • Заключения СМЭ (форма № 172/у) - 12820 • Акты судебно-медицинского освидетельствования (форма №173/у) -7411 • Правильность и полнота изложения в медицинском документе локального статуса при однократном обращении потерпевших за медицинской помощью • Правильность и полнота изложения объективного статуса при оказании медицинской помощи в условиях поликлиники • Правильность и полнота оформления медицинской документации в стационаре при оказании медицинской помощи лицам с телесными повреждениями от различных травматических воздействий • Полнота и обоснованность выводов эксперта при проведении СМЭ по «дефектно» оформленной медицинской документации

IV Этап социологического исследования (социологический опрос) • Анкеты врачей судебно-медицинских экспертов (153) • Анкеты врачей лечебно-профилактических учреждений (137) • Анкеты сотрудников правоохранительных органов (154) • Анкеты работников судебной системы (90) • Уровень распространенности дефектов в предоставляемой на СМЭ медицинской документации и их влияние на полноту и обоснованность экспертных исследований • Выявление основных причин некачественного ведения медицинской документации, а также определение уровня понимания врачами-клиницистами значимости медицинских документов при проведении судебно-медицинских экспертиз • Степень влияния данных экспертных исследований, проведенных по некачественно оформленной медицинской документации, на результаты работы следственно-судебных органов при расследовании уголовных (гражданских) дел

V Формирование модели и разработка организационно-функциональных технологий взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями здравоохранения по вопросам качественного ведения медицинской документации (организационное моделирование) • Результаты проведенного исследования • Реестр медицинских учреждений Новосибирской области • Организация этапов функционального взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с ЛПУ, оказывающими медицинскую помощь лицам с телесными повреждениями, с учреждениями здравоохранения, осуществляющими контроль за качеством оказания медицинской помощи, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для практического здравоохранения

Исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе была разработана методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации. Для оценки качества ведения медицинской документации и выявления допускаемых врачами-клиницистами дефектов при ее оформлении, с учетом требований, предъявляемых к медицинской документации в соответствии с Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации ЛПУ (утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980г.), нами был разработан «Регистрационный лист дефектов оформления и ведения медицинской документации», включающий 15 пунктов, охватывающих вопросы оценки качества отражения анкетных данных о лице, поступившем в лечебное учреждение, данных об отделении либо специальности врача, оказывающих медицинскую помощь, данных о правильности и полноте первичного и последующего осмотров, дополнительных методов обследования, выставленного клинического диагноза. В зависимости от наличия и полноты записей в медицинской карте стационарного (амбулаторного) больного по 15 пунктам регистрационного листа производилась их оценка по 10-ти балльной системе (0,2,4, 6, 8 или 10 баллов). Полученная сумма всех баллов делилась на количество вопросов, что позволило достаточно объективно отразить недостатки и упущения в оформлении медицинской документации.

Расчеты проводились по формуле:

<}= Д(ш1 + т2 + тЗ+...+ тп> , п

где:

<3 - качество оформления медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного;

т1 + т2 + тЗ ... тп - сумма баллов в соответствии с количеством вопросов в регистрационном листе;

п - общее количество вопросов в регистрационном листе.

При сумме в 10 баллов делался вывод о высоком качестве оформления медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного; при сумме 8-6 баллов - о хорошем качестве; 4 балла - об удовлетворительном качестве; менее 4 баллов - о неудовлетворительном качестве.

На втором этапе был проведен анализ структуры и динамики судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделе СМЭ потерпевших и других лиц по медицинским документам, с более детальным анализом экспертных исследований за 3 года (2006-2008 гг.). Материалом для статистической оценки деятельности явились электронные базы данных отдела СМЭ живых лиц, отражающие качественные и количественные характеристики проведенных в отделе исследований, а также данные сводных отчетов, ежегодно составляемых организационно-методическим отделом НОБСМЭ по итогам работы подразделений бюро.

Третий этап включал в себя изучение качества ведения медицинской документации с выявлением основных дефектов, допускаемых врачами-

клиницистами при оформлении медицинских документов в случаях необходимости оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями. На данном этапе проводилась углубленная и детальная оценка предоставляемых на экспертизу медицинских документов, оформляемых в травматологических и фельдшерско-акушерских пунктах, в детских и взрослых поликлиниках, а также в многопрофильных стационарах, с выборкой наиболее часто встречающихся дефектов, допускаемых врачами ЛПУ на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с различными травмами.

Материалом для исследования стали справки первичного обращения за медицинской помощью (форма № 086/у), медицинские карты амбулаторного больного (форма № 025/у), медицинские карты стационарного больного (форма № 003/у). Всего за изученный период (2006-2008 гг.) было проанализировано 11400 медицинских документов, при этом справки первичного обращения за медицинской помощью составили 3629, медицинские карты амбулаторного больного - 3424, медицинские карты стационарного больного - 4347.

Одновременно с анализом медицинской документации был проведен анализ заключений судебно-медицинских экспертиз (форма № 172/у) и актов судебно-медицинского исследования (форма № 173/у) - 12820 и 7411 соответственно, в результате чего были установлены количественные и качественные критерии влияния «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз. В зависимости от частоты и признаков встречающихся в медицинской документации дефектов на данном этапе была проведена их систематизация и разработана классификация разновидностей дефектов.

На IV этапе был проведен социологический опрос врачей судебно-медицинских экспертов, осуществляющих производство экспертиз и устанавливающих степень тяжести вреда здоровью,. врачей клинического профиля, оказывающих медицинскую помощь лицам с теми или иными телесными повреждениями, сотрудников следственных органов, занимающихся расследованием преступлений, совершенных против жизни и здоровья граждан, и работников судебной системы, осуществляющих рассмотрение уголовных и гражданских дел в судах с вынесением приговоров.

Социологический опрос врачей судебно-медицинских экспертов был проведен с помощью специально разработанной анкеты, состоящей из 18 вопросов. В опросе приняли участие 153 эксперта, представляющие пять региональных бюро: Алтайское (16 человек) и Красноярское (38 человек) краевые бюро, Иркутское (29 человек), Кемеровское (12 человек) и Новосибирское (58 человек) областные бюро судебно-медицинской экспертизы.

С помощью специально разработанных анкет, состоящих из 24 вопросов, методом анонимного анкетирования было опрошено 137 врачей различных специальностей стационарного и поликлинического звена, работающих в государственных и частных лечебных учреждениях, со стажем работы по специальности от 2 до 37 лет и различной квалификационной категорией (без категории, II категории, I категории и высшей категории).

п

С целью изучения влияния «дефектно» оформленной медицинской документации на качество проводимых по ней судебно-медицинских экспертиз и, как следствие, на качество работы следственно-судебных органов методом анонимного анкетирования (случайной выборки) было опрошено 154 сотрудника правоохранительных органов г. Новосибирска со стажем работы от 3 до 42 лет, со средним и высшим образованием, занимающих различные должности, и сплошным методом было опрощено 90 судей (мировых и федеральных) судов общей юрисдикции, представляющие Новосибирский областной суд и суды 10 районов г. Новосибирска.

Анкета опроса работников правоохранительных органов включала 12 вопросов, анкета опроса работников судебной системы включала 10 вопросов.

При проведении социологического опроса вышеуказанных категорий респондентов численность выборочной совокупности определялась по формуле:

Ра^ , п = Л2М+Рц12

где:

п - численность выборочной совокупности;

N - численность генеральной совокупности;

р - изучаемый относительный показатель;

I — доверительный коэффициент;

Д - предельная ошибка выборки;

Я-(ЮО-Р).

В нашем исследовании доверительный коэффициент равен 2, а предельная ошибка выборки < 0,05, что является приемлемым для социально-гигиенических исследований.

В течение пятого этапа на основании результатов проведенного исследования была сформирована модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам качественного ведения медицинской документации, а также разработан комплекс мер, направленных на предупреждение основных причин и минимизацию дефектов в предоставляемой на экспертизу медицинской документации.

Статистический анализ результатов выполнен в информационно-аналитическом центре Новосибирского областного бюро СМЭ с использованием авторской разработки комплекса программного обеспечения «АНКЕТА». Статистическая обработка и графическое представление результатов исследования проведены с использованием пакета прикладных статистических программ 81аизйса 6,0.

Третья глава посвящена анализу структуры судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, основных видов дефектов ведения медицинских документов, а также оценке их влияния на качество судебно-медицинских экспертиз.

Анализ судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе экспертизы живых лиц в целом, и судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, показал, что за последние годы доля экспертиз с медицинскими документами составила более чем 2/3 от общего числа судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований) и возросла с 21,8% в 1994 году до 67,3% в 2008 году. При этом можно отметить, что растет не только процентное соотношение экспертиз с медицинскими документами от общего числа проводимых экспертиз, но и абсолютный рост экспертиз с медицинскими документами.

Анализ справок первичного обращения за медицинской помощью показал, что в случаях однократного обращения потерпевших в лечебное учреждение в медицинских справках отсутствовало описание локального статуса с указанием детальной характеристики имевшихся телесных повреждений (кровоподтеков, ссадин, ран), а имелся лишь диагноз «Ушибы мягких тканей» той или иной локализации. Термин «Ушибы мягких тканей», используемый в клинической практике, не конкретен, имеет широкое клиническое толкование и не дает представление о свойствах и особенностях повреждений, а потому при проведении судебно-медицинской экспертизы не подлежит экспертной оценке и не принимается во внимание при квалификации по степени тяжести вреда здоровью. Таким образом, в 33,3% случаев экспертизы, проведенные по медицинским документам при однократном обращении, не явились доказательными по делу.

Анализ медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного на предмет полного изложения в них локального статуса и детального описания телесных повреждений, имеющихся у потерпевших при их обращении за медицинской помощью, показал, что описание локального статуса вообще отсутствовало в 17,8±0,4% случаев, а в 78,3±0,5% случаев локальный статус был указан неполно или неточно либо его описание не соответствовало результатам проведенного обследования и выставленному клиническому диагнозу. Детальное и полное описание телесных повреждений с указанием их индивидуальных характеристик (форма, размеры, количество, характер краев и концов повреждений, их цвет, состояние окружающих тканей и пр.) в проанализированных нами медицинских документах имело место лишь в 7,6±0,3% случаев. В 37,2±0,5% случаев имело место несоответствие клинической и судебно-медицинской классификации телесных повреждений.

В 53,2±0,6% случаев имело место неполное описание специального статуса при осмотре пострадавшего (неврологического, травматолого-ортопедического, гинекологического и пр.).

В 17,1±0,4% случаев в медицинских документах отсутствовали записи, отражающие клинику и динамику травмы, а в 24,5 ±0,5% случаев эти записи были заменены простым перечислением жалоб пациента.

В 9,7±0,3% случаев в медицинских картах стационарного больного отсутствовали сведения о проведений медицинских манипуляций (например, выполнении плевральной пункции, наложении скелетного вытяжения либо отсутствовали протоколы проведения оперативного вмешательства).

Общеизвестно значение рентгенологического и других специальных методов исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Однако, несмотря на это, в 11,5±0,4% случаев в медицинских документах (особенно поликлинического звена) мы не обнаружили данных о проведении рентгенологического исследования, а в 46,7±0,6% случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии завершения лечения либо имело место противоречивое описание рентгенограмм. В 13,3±0,4% имелись рентгеновские снимки, однако их описание в медицинских картах стационарного (амбулаторного) больного отсутствовало. Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность выставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качества оказания медицинской помощи.

В 58,4±0,6% случаев имело место полное или частичное несоответствие клинических данных и данных дополнительных методов исследования выставленному клиническому диагнозу.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ заключений судебно-медицинских экспертиз, объектом изучения которых явились данные медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного показал, что в 6,6%, то есть в 1338 случаях из 20231, когда в ходе проведения экспертизы требовалось определить тяжесть вреда здоровью, степень тяжести вреда здоровью не была установлена. Одной из причин, по которой при проведении экспертизы не была установлена степень тяжести вреда здоровью, в том числе, явились и дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации (табл. 2).

В рамках проведенного исследования была разработана классификация разновидностей дефектов ведения медицинской документации. Так по возможности восстановления информации об имеющихся повреждениях были выделены «восполнпмые» и «невосполнимые» дефекты ведения медицинской документации.

К «восполнимым», в частности, относятся:

- краткое либо противоречивое описание локализации телесных повреждений (ран, переломов), например, когда при описании одного и того же телесного повреждения различными специалистами указывается разная локализация (поверхность тела, анатомическая линия) либо сторона повреждения (справа или слева);

- подмена описания морфологической характеристики повреждений диагностическими терминами (например, вместо описания кровоподтека и его окраски указывают, что имеется «застарелый ушиб верхнего века левого глаза»);

- ошибочная диагностика ряда повреждений (например, в случаях наличия ссадины выставляется диагноз раны, и наоборот).

Подобные дефекты ведения медицинской документации в ходе проведения экспертизы можно восполнить.

Таблица 2

Частота встречаемости дефектов в медицинской документации (в %)

Перечень дефектов Процент ненадлежащего заполнения

Дефекты в титульном листе медицинского документа 39,6

Отсутствие сведений о ранее перенесенных и сопутствующих заболеваниях, имевшихся травмах 73,3

Отсутствие сведений об анамнезе травмы (факте потери сознании и др. необходимой информации) 24,4

Отсутствие детального описания морфологических особенностей телесных повреждений 92,4

Отсутствие описания локального статуса 17,8

Неполное (неточное) описание локального статуса 78,3

Неполное описание специального статуса (неврологического, травматологического, гинекологического и пр.) 53,2

Несоответствие клинической и судебно-медицинской классификации телесных повреждений 37,2

Отсутствие записей, отражающих клинику и динамику травмы 17,1

Замена записей о клинике перечислением жалоб пациента 24,5

Отсутствие сведений о проведении медицинских манипуляций 9,7

Отсутствие сведений о проведении рентгенологического и других дополнительных методов исследования 11,5

Отсутствие описания рентгенограмм 13,3

Противоречивое описание рентгенограмм 46,7

Полное (частичное) несоответствие клинических данных выставленному клиническому диагнозу 58,4

Наличие технических дефектов оформления медицинской документации (нечитабельный почерк, исправления и пр.) 98,7

Например, недостаток информации при описании рентгенограмм либо неполное или противоречивое их описание врачами-рентгенологами можно восполнить проведением контрольного рентгенологического исследования с последующим изучением и описанием данных первичного и контрольного рентгенологических обследований квалифицированными специалистами. В случаях неполного или противоречивого описания локализации телесных повреждений (в большей степени это касается ран) либо при ошибочной диагностике повреждений (когда врачами-клиницистами ссадина принимается за рану, и наоборот) недостаток информации можно восполнить осмотром рубцов на теле потерпевших.

К «невосполнимым» дефектам ведения медицинской документации следует отнести:

- отсутствие описания неврологического статуса при наличии черепно-мозговой травмы;

- отсутствие указания на проникающий либо не проникающий характер ранения.

Кроме того, дефекты оформления медицинской документации можно разделить на «технические» и «методические».

К «техническим» относятся:

- нечитабельный почерк;

- ошибочное указание тех или иных сведений (паспортных данных больного, даты и времени осмотра либо поступления в стационар, наименования лечебного учреждения и пр.);

- заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей.

«Методические» дефекты оформления медицинской документации, в

свою очередь, могут быть подразделены на следующие:

- ошибочная диагностика повреждений (например, когда при наличии ссадины в диагноз выносится рана, и наоборот);

- отсутствие либо неполное описание характеристики (морфологических особенностей) повреждений. Например, когда при наличии нескольких видов телесных повреждений (кровоподтеков, ссадин, кровоизлияний) ограничиваются указанием на то, что имеют место «ушибы мягких тканей» той или иной области;

- отсутствие указания на точную локализацию в соответствии с общепринятыми анатомическими ориентирами (например, при описании локального статуса указывают, что повреждение находится на голове, спине и т.д., используя при этом немедицинскую терминологию);

- чрезвычайно краткое, неполное, нередко неправильное описание телесных повреждений (например, при наличии раны нет описания её краев и концов, глубины и хода раневого канала, объективных признаков, подтверждающих факт проникновения в грудную либо брюшную полости);

- отсутствие сведений об изменениях повреждений в динамике (например, видоизменение корочки ссадин, окраски кровоподтеков).

Классификация разновидностей дефектов ведения медицинской документации представлена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация разновидностей дефектов ведения медицинской документации

Виды дефектов

Восполнимыс Невосполнимые Технические Методические

- краткое либо - отсутствие - нечитабельный - ошибочная

противоречивое описания почерк диагностика

описание неврологического повреждений

локализации статуса при - ошибочное

повреждений; наличии черепно- указание - отсутствие

мозговой травмы сведений о описания точной

- подмена пациенте локализации

описания - отсутствие повреждений

морфологической указания на - отсутствие

характеристики проникающий указания - отсутствие

повреждения либо специальности описания формы,

диагностическими непроникающий врача, которым количества,

терминами характер ранения производился размеров

- ошибочная осмотр или повреждений

- не проведение медицинские

диагностика ряда манипуляции - отсутствие

повреждений диагностических сведений об

проб и дополнительных - исправленные (заклеенные) изменении повреждений в

исследований записи динамике

Для выявления эффективности взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения нами был проведен анализ медицинских карт стационарных больных, предоставленных на СМЭ в 2009 году из ряда крупных ЛПУ города (Новосибирская областная клиническая больница, первая городская клиническая больница и первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи), в которых по результатам проведенного нами исследования в работу были внедрены методические рекомендации по ведению медицинской документации, содержащие алгоритмы описания телесных повреждений при различных видах травматических воздействий.

Анализ предоставленной на экспертизу медицинской документации показал, что после внедрения в работу вышеуказанных ЛПУ методических рекомендаций было отмечено снижение количества дефектов, допускаемых врачами-клиницистами как в целом при оформлении медицинской документации, так и при описании телесных повреждений, и по некоторым показателям процент дефектов снизился в несколько раз.

Так при анализе уровня встречаемости в медицинских документах, так называемых, технических дефектов выявлено следующее:

- произошло снижение количества случаев неполного либо ошибочного оформления титульной части истории болезни (с 39,6% в 2006-2008 годах до 9,8% в 2009 году);

- частота неполного изложения анамнеза травмы уменьшилась с 24,4% до 17,9%;

- наблюдалось существенное снижение частоты встречаемости в медицинских документах различного рода исправлений, противоречий и неточностей, а также снижение частоты встречаемости нечитабельных врачебных записей (с 98,7% до 53,3%).

Анализ медицинской документации на предмет распространенности методических дефектов показал, что:

- произошло резкое снижение частоты встречаемости неполного или неточного описания локального статуса телесных повреждений с указанием их точной локализации, количества, формы и размеров (с 78,3% до 23,3%);

- частота неполного изложения морфологических особенностей телесных повреждений (окраска кровоподтеков, характер корочки ссадин, характер краев и концов ран) уменьшилась с 92,4% до 74,5%;

- произошло существенное снижение количества случаев ошибочной диагностики повреждений (с 58,4% до 19,8%);

- наблюдалось существенное снижение частоты неполного описания специального статуса (неврологического, травматолого-ортопедического, акушерско-гинекологического и пр.) с 53,2% до 18,7%, а также неполного либо противоречивого описания данных рентгенологического и других дополнительных исследований (с 46,7% до 16,1%).

В четвертой главе представлены результаты социологического исследования, проведенного с целью выявления причин возникновения дефектов в медицинской документации и их влияния на качество работы судебно-медицинской службы. По разработанным нами анкетам был проведен опрос 153 врачей судебно-медицинских экспертов территориальных бюро судебно-медицинской экспертизы и 137 врачей клинических специальностей различных лечебно-профилактических учреждений, как стационарного, так и поликлинического звена. Одновременно с опросом судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов был проведен опрос 154 сотрудников правоохранительных органов и 90 работников судебной системы с целью выявления взаимосвязи между качеством судебно-медицинских экспертиз, проведенных по «дефектно» оформленным медицинским документам, и расследованием уголовных (гражданских) дел, когда возникает необходимость в назначении экспертиз с предоставлением медицинской документации, как на этапе предварительного расследования, осуществляемого органами дознания и следствия, так и при рассмотрении дел в суде.

Опрос врачей судебно-медицинских экспертов показал, что большинство респондентов (68,6%) отмечают наметившуюся в последние годы тенденцию к увеличению количества экспертиз с медицинскими документами, при этом

абсолютное большинство респондентов (84,3%) отметили, что зачастую не могут дать ответы на все вопросы, интересующие следственно-судебные органы, причиной чему служит «дефектно» оформленная медицинская документация.

При экспертном анализе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи лицам с теми или иными телесными повреждениями, нами установлено, что дефекты при фиксации телесных повреждений допускаются врачами-клиницистами различных специальностей, как поликлинического, так и стационарного звена, что обусловлено рядом причин - отсутствием специализации по вопросам судебной медицины (45,3%), отсутствием необходимых теоретических знаний и практических навыков (28,5%), а также отсутствием в лечебных учреждениях методических рекомендаций по оформлению и ведению медицинской документации с алгоритмами описания телесных повреждений, о чем указало подавляющее большинство респондентов (91,9%).

Анализ данных опроса сотрудников правоохранительных органов показал, что не должным образом оформленные медицинские документы, предоставляемые на судебно-медицинскую экспертизу, отражаются и на работе следственных органов, занимающихся, прежде всего, расследованием уголовных дел. По мнению абсолютного большинства сотрудников правоохранительных органов (90,9%), качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, напрямую зависит от качества оформления самих медицинских документов и лишь 9,1% работников правоохранительных органов такой взаимосвязи не видят.

Анализ данных опроса работников судебных органов показал, что не должным образом оформленные медицинские документы, предоставляемые на судебно-медицинскую экспертизу, отражаются на работе судебных органов, рассматривающих уголовные (гражданские) дела в суде. Большинство сотрудников судебных органов (60 %) отметили, что в своей работе часто сталкиваются с необходимостью назначения судебно-медицинских экспертиз, когда на экспертизу предоставляются медицинские документы. В ходе проведенного анкетирования было установлено, что «дефектно» оформленная медицинская документация, предоставляемая на СМЭ, не позволяет эксперту дать исчерпывающие ответы на все интересующие суд вопросы, что в дальнейшем не позволяет судебным органам установить истину по делу и предъявить обвинение, на что указали 82,2% судей. По мнению абсолютного большинства сотрудников судебных органов (100%) качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, напрямую зависит от качества оформления самих медицинских документов.

В пятой главе представлена система оценки качества судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, а также модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с субъектами здравоохранения по вопросам применения единых подходов к оформлению медицинской документации.

Спецификой взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения является то, что судебно-медицинской экспертизе чаще всего принадлежит контролирующая и обучающая функции. Это объясняется тем, что эксперт в своей работе, как правило, сталкивается уже с итогом врачебной деятельности и осуществляет контролирующую функцию работы ЛПУ посредством исследования медицинской документации и установления причин некачественного оказания медицинской помощи.

Разработанные по результатам исследования организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями здравоохранения позволяют выработать единый методический подход при оценке и описании повреждений при различных видах травмы врачами-клиницистами и судебно-медицинскими экспертами с целью объективизации имеющихся у потерпевших повреждений при поступлении в ЛПУ, а также позволяют повысить эффективность экспертных действий при оценке данных предоставляемой на экспертизу медицинской документации и свести к минимуму дефекты, допускаемые при оформлении медицинской документации и описании телесных повреждений, что позволяет следственно-судебным органам в полном мере рассматривать медицинские документы с позиции норм уголовного судопроизводства и приобщать к делу заключения экспертов, содержащие информацию из предоставленных на СМЭ медицинских документов, в качестве полноценных доказательств в соответствии с требованиями УПК РФ, предъявляемыми к ним, как ко всякому доказательству.

Описанные разделы системы взаимодействия охватывают работу бюро судебно-медицинской экспертизы практически со всеми субъектами, участвующими в оказании лечебно-диагностической помощи населению. Использованная методика комплексной социально-гигиенической и экспертной оценки, включающая анализ деятельности эксперта при оценке сведений из медицинского документа путем сопоставления данных физикального, лабораторного и инструментального исследований между собой по дням за весь период нахождения пациента под медицинским наблюдением (с учетом их информативности), с описанными в специальной медицинской литературе признаками и общими закономерностями развития диагностированного патологического процесса, а также с результатами осмотра и (или) обследования освидетельствуемого в ходе проведения экспертизы, позволила определить основные методические подходы и принципы при разработке мероприятий, направленных на предупреждение дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, сформировать модель и организационно-функциональные этапы взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, организациями, осуществляющими контроль за качеством ее оказания, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для системы практического здравоохранения.

выводы

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации, включающая динамический анализ предоставляемых на судебно-медицинскую экспертизу медицинских документов, детальное изучение их основных параметров с разработкой системы балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного установила низкий уровень качества предоставляемых на экспертизу медицинских документов и высокое содержание в них различного рода дефектов (восполнимых и невосполнимых, технических и методических).

2. Удельный вес экспертных исследований, проведенных в отделе СМЭ потерпевших и других лиц НОБСМЭ по медицинской документации, в среднем за 15-летний период (1994-2008 гг.) увеличился более чем в 3 раза (с 21,8% до 67,3%), что позволило выявить абсолютный рост количества предоставляемых на экспертизу медицинских документов, а также установить частоту обращаемости пострадавших за медицинской помощью в зависимости от категории причиненного вреда здоровью и характера телесных повреждений.

3. Основными дефектами, допускаемыми врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, предоставляемой на экспертизу, являются отсутствие описания локального и иного специального статуса (в 33,29% случаев однократного обращения потерпевших за медицинской помощью и в 17,8% случаях оказания медицинской помощи в условиях поликлиники и стационара), полное или частичное несоответствие клинических данных и данных дополнительных методов исследования выставленному диагнозу (в 58,4% случаев), которые не позволили экспертам сформировать выводы о наличии и характере телесных повреждений, их локализации, механизме и давности образования (по разным показателям от 9,7% до 92,4%) и в 6,6% случаев установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

4. Негативное влияние «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз и, как следствие, на результаты профессиональной деятельности следственно-судебных органов подтверждено мнением 84,31% врачей судебно-медицинских экспертов, 90,91% сотрудников правоохранительных органов и 100% судей, при этом, по мнению 91,97% врачей клинических специальностей, основной причиной допускаемых ими дефектов является отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях методических рекомендаций со стандартами оформления медицинской документации, содержащими алгоритмы описания телесных повреждений при травмах различной этиологии.

5. Реализация предложенной модели, включающей комплекс мер, направленных на предупреждение причин дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, позволила определить основные принципы и организационно-функциональные этапы взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, организациями,

21

осуществляющими контроль за качеством ее оказания, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для системы практического здравоохранения, что позволило сократить количество методических дефектов более чем в 2 раза и количество технических дефектов в 1,5 раза, повышая в целом качество экспертных исследований, проводимых по медицинским документам.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Модель, методические подходы и организационно-функциональные технологии взаимодействия учреждений и организаций системы здравоохранения могут быть использованы территориальными органами здравоохранения при разработке региональных и территориальных программ по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи.

2. Материалы исследования, отражающие объем и динамику экспертных исследований по медицинским документам, а также количество и структуру содержащихся в ней дефектов, рекомендуется применять бюро судебно-медицинской экспертизы и учреждениям практического здравоохранения при разработке совместных мероприятий по повышению качества оформления медицинской документации.

3. Разработанную методику социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации рекомендуется использовать структурным подразделениям лечебно-профилактических учреждений и организациям, осуществляющим контроль за качеством оказания медицинской помощи, а также врачам судебно-медицинским экспертам при оценке сведений из медицинского документа путем сопоставления данных физикального, лабораторного и инструментального исследований между собой по дням за весь период нахождения пациента под медицинским наблюдением (с учетом их информативности), с описанными в специальной медицинской литературе признаками и общими закономерностями развития диагностированного патологического процесса и результатами осмотра и (или) обследования свидетельствуемого в ходе проведения экспертизы.

4. Разработанные по результатам проведенного исследования методические рекомендации, содержащие алгоритмы описания телесных повреждений при различных видах травматических воздействий и «Регистрационный лист телесных повреждений», рекомендуется использовать врачам лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи лицам с телесными повреждениями, а также в учебно-педагогическом процессе на факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей различных клинических специальностей и на студенческих кафедрах медицинских ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лялина Е. А. Дефекты оформления и ведения медицинской документации и их влияние на качество судебно-медицинской экспертизы в отделе экспертизы потерпевших и других лиц / Е.А. Лялина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2005. - Вып. 10. - С. 44-45.

2. Новоселов В.П. К вопросу о дефектах оформления медицинской документации при экспертизе живых лиц / В.П. Новоселов, Е.А. Лялина // О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских экспертных учреждений. Современные проблемы учебного процесса на кафедрах судебно медицины в учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования. Материалы Всероссийского совещания главных судебно-медицинских экспертов органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, заведующих кафедрами (курсами) судебной медицины ГОУ ВПО и ДПО Росздрава, государственных медицинских экспертов (31 мая - 2 июня 2006 года). - Казань, 2006. - С. 143-147.

3. Лялина ЕА Анализ дефектов медицинской документации, предоставленной на судебно-медицинскую экспертизу из ведущих лечебно-профилактических учреждений г. Новосибирска / ЕА. Лялина// Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. -Новосибирск-Красноярск, 2007. - Вып. 12. - С. 35-38.

4. Лялина Е.А. К вопросу об оценке судебно-медицинскими экспертами клинических данных в медицинской документации / Е.А. Лялина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск-Красноярск, 2007. - Вып. 12. - С. 38-41.

5. Новоселов В.П. К вопросу повышения качества оформления и ведения медицинских документов в аспекте их юридической значимости / В.П. Новоселов, Е.А. Лялина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск-Красноярск, 2007. - Вып. 12. - С. 44-46.

6. Лялина Е.А. Дефекты ведения медицинской документации, выявленные при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц / Е.А. Лялина, В.П. Новоселов И Сибирский медицинский журнал. - Томск, 2008. - Вып. 1. - С. 34-37.

7. Новоселов В.П. Социально-гигиеническая оценка качества медицинской документации врачами ЛГГУ / В.П. Новоселов, Е.А. Лялина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул-Новосибирск, 2008.-Вып. 14.-С. 65-69.

8. Новоселов В.П. О влиянии дефектов ведения медицинской документации лечебно-профилактических учреждений на качество судебно-медицинских экспертиз / В.П. Новоселов, Е.А. Лялина // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2009. - Вып. 15. - С. 57-63.

9. Новоселов В.П. Основные принципы описания морфологических особенностей телесных повреждений: методические рекомендации / В.Г1. Новоселов, Е.А. Лялина. - Новосибирск, 2010. - 17 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛГГУ лечебно-профилактическое учреждение

НОБСМЭ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы

СМЭ судебно-медицинская экспертиза

Соискатель / Лялина Е.А.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс (383) 346-08-57 формат 60 X 84/16 объем 1.0 п.л., тираж 120 экз.. заказ № 255 подписано в печать 29.04.2010 г

Актуальность исследования. Социально-экономические изменения, произошедшие за последнее время в Российской Федерации, принятие новых Уголовного и Гражданского кодексов, ряда федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи и утвердили положение, в соответствии с которым медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством. Сегодня значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., 2000; Герасименко Н.Ф., 2002; Стародубов В.И., 2003).

Это привело к тому, что в последние годы в нашей стране произошло резкое увеличение количества судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), проводимых в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, с предоставлением на экспертизу медицинских документов (Гедыгушев И.А. с соавт., 2000; Новоселов В.П., 2001; Пашинян Г.А., 2006).

При расследовании преступлений, совершенных против жизни и здоровья граждан, нередко именно медицинские документы при проведении экспертизы становятся единственным источником информации о пострадавшем, его состоянии здоровья, ходе диагностики и лечения, особенностях течения травматического процесса (Попова Т.Г., 2008).

В то же время судебно-медицинская практика показывает, что описание врачами клинического профиля телесных повреждений ведется с нарушением алгоритма их описания и далеко не всегда соответствует общепринятым медицинским критериям. Это не позволяет судебно-медицинскому эксперту должным образом ответить на поставленные следственными органами вопросы и сформулировать объективное заключение о характере телесных повреждений, механизме и давности их образования, степени тяжести вреда здоровью и др. (Новоселов В.П., 2001; Загидуллин А.Р., 2008; Пашинян Г.А., 2008).

Нарушение правил ведения медицинской документации - одна из типичных проблем нашей медицины. Для решения этой проблемы отечественными авторами предлагается разработать единые подходы к оформлению медицинской документации, применять федеральные стандарты обследования пострадавших с той или иной нозологией, использовать опыт комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» (Соколова Е.В., Баринов Е.Х., 2003; Перфильев В.М. с соавт., 2004; Демина A.B. с соавт., 2005; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2006; Ардашкин А.П., 2006; Беляев Л.В., Ноздряков К.В., 2007; Попова Т.Г., 2007).

Однако имеющиеся публикации носят в основном дискуссионный характер, отражая лишь статистические данные о встречающихся в медицинской документации дефектах, практическая сторона этого вопроса по-прежнему остается недостаточно освещенной.

На сегодняшний день необходимо не только кардинально изменить приоритеты социальной политики в области охраны здоровья, но и создать такую систему организации здравоохранения на уровне субъекта РФ, которая позволит максимально использовать имеющиеся ресурсы для более эффективного удовлетворения потребности населения в квалифицированных медицинских услугах (Денисов В.Н. с соавт., 2001; Щепин О.П., 2004).

Для реализации данной стратегии необходимо решение ряда задач, требующих глубокого комплексного изучения причин некачественного оказания медицинской помощи, а также разработка совместных мероприятий, направленных на достижение максимальной эффективности взаимодействия между различными субъектами — организаторами здравоохранения, клиницистами, судебными медиками, юристами, представителями других профессий по вопросам надлежащего предоставления населению услуг медицинского характера.

Таким образом, актуальность и практическая значимость данной работы обусловлена тем, что в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные причинам возникновения дефектов ведения медицинской документации и их влиянию на качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам; отсутствуют объективные критерии оценки качества предоставляемой на экспертизу медицинской документации; не разработана концептуальная модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинской документации.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического исследования изучить дефекты ведения медицинской документации, установить их влияние на качество судебно-медицинских экспертиз и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Основными задачами исследования являлись:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации.

2. Проанализировать структуру и динамику судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц по медицинским документам.

3. Изучить качество медицинской документации на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями с выявлением и классификацией дефектов ее ведения и установить влияние «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз.

4. Провести социологическую оценку причин возникновения дефектов медицинской документации, их влияния на качество работы судебно-медицинских экспертов и сотрудников следственно-судебных органов (опрос врачей судебно-медицинских экспертов, врачей-клиницистов, сотрудников следственно-судебных органов).

5. Сформировать модель и организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения с разработкой комплекса мер по повышению качества оформления медицинской документации.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые разработана методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации с целью выявления влияния дефектов, допускаемых при ее оформлении, на качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц;

- впервые выявлены и изучены наиболее типичные дефекты ведения медицинской документации на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями, разработана их классификация и объективные количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации;

- впервые сформирована модель и организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения и разработан комплекс мер по повышению качества оформления медицинской документации.

Практическая значимость. Модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинских документов, а также разработанная методика оценки качества оформления медицинской документации применяются в работе врачебных комиссий лечебно-профилактических учреждений Новосибирской области (Акт внедрения от 01.01.09 г.) и в практической деятельности территориальных бюро СМЭ Алтайского и Красноярского краев, Кемеровской и Новосибирской областей (Акты внедрения от 15.09.09 г., 02.03.10 г., 01.02.10 г. и 01.01.09 г., соответственно).

Результаты социологического исследования и экспертной оценки используются администрацией ЛПУ и бюро СМЭ при составлении итоговых отчетов по результатам работы учреждений и при разработке совместных мероприятий, направленных на предупреждение основных причин и минимизацию дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах социально-гигиенического и судебно-медицинского профилей и факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Алтайского, Кемеровского, Новосибирского государственных медицинских вузов (Акты внедрения результатов диссертации от 10.09.09 г., 15.09.10 г. и 01.09.09 г., соответственно). По материалам диссертации подготовлены и изданы методические рекомендации.

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

XVI городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2006);

- на Всероссийском совещании главных судебно-медицинских экспертов органов управления здравоохранения субъектов РФ, заведующих кафедрами (курсами) судебной медицины ГОУ ВПО и ДПО Росздрава, государственных медицинских экспертов «О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских учреждений. Современные проблемы учебного процесса на кафедрах судебной медицины в учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования» (Казань, 2006);

- научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (Новосибирск, 2007; Томск, 2008; Новосибирск 2009);

- итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов «Авиценна» ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава» (Новосибирск, 2007; 2008; 2009).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них одна в ведущем рецензируемом научном издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении анализа судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований), выполненных с изучением медицинской документации. Автором самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного и справок первичного обращения за медицинской помощью, а также разработана система оценки качества оформления медицинской документации и составлен «Регистрационный лист дефектов оформления и ведения медицинской документации». Автором были разработаны карты опроса судебно-медицинских экспертов, врачей лечебно-профилактических учреждений, сотрудников следственно-судебных органов; вся статистическая обработка полученных данных проведена самим соискателем. Автором самостоятельно разработана классификация разновидностей дефектов ведения медицинской документации и разработан комплекс мер по выработке у врачей различных специальностей единых методических подходов к оценке и описанию телесных повреждений.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Методика и результаты социально-гигиенического исследования позволяют определить частоту встречаемости дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинских документов, а также причины ненадлежащего ведения медицинской документации.

2. Результаты комплексного анализа судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, показывают высокий уровень распространенности ненадлежащего оформления медицинской документации и свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий, направленных на уменьшение влияния «дефектно» оформленных медицинских документов на качество проводимых по ним судебно-медицинских экспертиз.

3. Разработанные, научно-обоснованные и внедренные алгоритмы описания телесных повреждений при различных видах травм, а также организационные механизмы взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения позволили минимизировать дефекты, допускаемые врачами ЛПУ при оформлении медицинской документации и описании телесных повреждений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице компьютерного набора, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственного исследования, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 162 отечественных и 34 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 12 рисунками, 5 таблицами, имеет 6 приложений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации, включающая динамический анализ предоставляемых на судебно-медицинскую экспертизу медицинских документов, детальное изучение их основных параметров с разработкой системы балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного установила низкий уровень качества предоставляемых на экспертизу медицинских документов и высокое содержание в них различного рода дефектов (восполнимых и невосполнимых, технических и методических).

2. Удельный вес экспертных исследований, проведенных в отделе СМЭ потерпевших и других лиц НОБСМЭ по медицинской документации, в среднем за 15-летний период (1994-2008 гг.) увеличился более чем в 3 раза (с 21,8% до 67,3%), что позволило выявить абсолютный рост количества предоставляемых на экспертизу медицинских документов, а также установить частоту обращаемости пострадавших за медицинской помощью в зависимости от категории причиненного вреда здоровью и характера телесных повреждений.

3. Основными дефектами, допускаемыми врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, предоставляемой на экспертизу, являются отсутствие описания локального и иного специального статуса (в 33,3% случаев однократного обращения потерпевших за медицинской помощью и в 17,8% случаях оказания медицинской помощи в условиях поликлиники и стационара), полное или частичное несоответствие клинических данных и данных дополнительных методов исследования выставленному диагнозу (в 58,4% случаев), которые не позволили экспертам сформировать выводы о наличии и характере телесных повреждений, их локализации, механизме и давности образования (по разным показателям от 9,7% до 92,4%) и в 6,6% случаев установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

4. Негативное влияние «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз и, как следствие, на результаты профессиональной деятельности следственно-судебных органов подтверждено мнением 84,3% врачей судебно-медицинских экспертов, 90,9% сотрудников правоохранительных органов и 100% судей, при этом, по мнению 91,9% врачей клинических специальностей, основной причиной допускаемых ими дефектов является отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях методических рекомендаций со стандартами оформления медицинской документации, содержащими алгоритмы описания телесных повреждений при травмах различной этиологии.

5. Реализация предложенной модели, включающей комплекс мер, направленных на предупреждение причин дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, позволила определить основные принципы и организационно-функциональные этапы взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, организациями, осуществляющими контроль за качеством ее оказания, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для системы практического здравоохранения, что позволило сократить количество методических дефектов более чем в 2 раза и количество технических дефектов в 1,5 раза, повышая в целом качество экспертных исследований, проводимых по медицинским документам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оказание качественной и эффективной медицинской помощи - одна из актуальных проблем отечественного здравоохранения, отличающаяся особенной остротой в последние годы, о чем свидетельствует ежегодно возрастающее количество рассматриваемых в судах дел, как уголовных, так и гражданских, в отношении медицинских работников или медицинских учреждений различного профиля. Социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие новых Уголовного и Гражданского кодексов, ряда федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и другие факторы способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи.

Весьма важную роль в повышении уровня качества оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение заключений судебно-медицинских экспертиз, назначаемых при расследовании уголовных и рассмотрении гражданских (административных) дел. Особенность деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы связана с контролирующей функцией работы лечебно-профилактических учреждений посредством исследования медицинской документации и установления причин некачественного оказания медицинской помощи.

При производстве судебно-медицинских экспертиз большое значение имеет тщательный анализ предоставляемых на экспертизу медицинских документов, которые должны отражать объем проведенных исследований и их результаты, характер и морфологические особенности имеющихся у пациентов телесных повреждений, особенности проявления и течения заболевания или травматического процесса, ход диагностики и лечения, обоснованность выставленного диагноза, все проведенные манипуляции, назначения, этапы осмотра, полученную пациентом необходимую информацию и пр.

Экспертам практически всех отделов бюро судебно-медицинской экспертизы при производстве экспертиз приходится сталкиваться с той или иной медицинской документацией, но в силу специфики производимых экспертиз наиболее часто с медицинской документацией приходится работать экспертам отдела СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц.

Для выяснения причин некачественного ведения медицинской документации и влияния «дефектно» оформленных медицинских документов на качество проводимых по ним судебно-медицинских экспертиз была разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования, включающая исторический, социологический, статистический, аналитический методы, метод сравнительного правоведения, литературный контент-анализ и организационное моделирование.

Анализ судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделе СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за последние 15 лет (1994-2008 гг.) показал, что наряду с тенденцией к общему снижению количества ежегодно проводимых в отделе экспертиз, год от года увеличивается количество экспертиз по медицинским документам с 21,8% в 1994 году до 67,3% в 2008 году. Так, в 2006-2008 гг. доля экспертиз с медицинскими документами составила более чем 2/3 от общего числа судебно-медицинских экспертиз.

Анализ предоставляемой на экспертизу медицинской документации показал, что частота обращаемости пострадавших за медицинской помощью зависит от категории причиненного вреда здоровью и характера телесных повреждений. В тех случаях, когда причиняются такие телесные повреждения как кровоподтеки, ссадины, поверхностные раны, медицинская помощь оказывается однократно в травматологических пунктах. В случаях причинения легкого вреда здоровью, как правило, лица находятся на амбулаторном лечении. При причинении средней тяжести вреда здоровью возможно как стационарное, так и амбулаторное лечение. При наличии же тяжкого вреда здоровью состояние потерпевших такого, что требует, в основном, оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара с последующим амбулаторным долечиванием.

Таким образом, анализ структуры судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, показал значимость медицинской документации при назначении следственно-судебными органами экспертиз в рамках расследования преступлений, посягающих на жизнь и здоровье граждан, когда необходимо определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Анализ медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного на предмет полного изложения в них локального статуса и детального описания телесных повреждений, имеющихся у потерпевших при их обращении за медицинской помощью, показал, что описание локального статуса вообще отсутствовало в 17,8±0,4% случаев, а в 78,3±0,5% случаев локальный статус был указан неполно или неточно либо его описание не соответствовало результатам проведенного обследования и выставленному клиническому диагнозу. Детальное и полное описание телесных повреждений с указанием их индивидуальных характеристик (форма, размеры, количество, характер краев и концов повреждений, их цвет, состояние окружающих тканей и пр.) в проанализированных нами медицинских документах имело место лишь в 7,6±0,3% случаев. В 37,2±0,5% случаев имело место несоответствие клинической и судебно-медицинской классификации телесных повреждений.

В 53,2±0,6% случаев имело место неполное описание специального статуса при осмотре пострадавшего (неврологического, травматолого-ортопедического, гинекологического и пр.).

В 17,1±0,4% случаев в медицинских документах отсутствовали записи, отражающие клинику и динамику травмы, а в 24,5 ±0,5% случаев эти записи были заменены простым перечислением жалоб пациента.

В 9,7±0,3% случаев в медицинских картах стационарного больного отсутствовали сведения о проведении медицинских манипуляций (например, выполнении плевральной пункции, наложении скелетного вытяжения либо отсутствовали протоколы проведения оперативного вмешательства).

Общеизвестно значение рентгенологического и других специальных методов исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Однако, несмотря на это, в 11,5±0,4% случаев в медицинских документах (особенно поликлинического звена) мы не обнаружили данных о проведении рентгенологического исследования, а в 46,7±0,6% случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии завершения лечения либо имело место противоречивое описание рентгенограмм. В 13,3±0,4% имелись рентгеновские снимки, однако их описание в медицинских картах стационарного (амбулаторного) больного отсутствовало. Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность выставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качества оказания медицинской помощи.

В 58,4±0,6% случаев имело место полное или частичное несоответствие клинических данных и данных дополнительных методов исследования выставленному клиническому диагнозу.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ заключений судебно-медицинских экспертиз, объектом изучения которых явились данные медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного показал, что в 6,6%, то есть в 1338 случаях из 20231, когда в ходе проведения экспертизы требовалось определить тяжесть вреда здоровью, степень тяжести вреда здоровью не была установлена. Одной из причин, по которой при проведении экспертизы не была установлена степень тяжести вреда здоровью, в том числе, явились и дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации.

Так, 0,9±1,3% случаях, когда в медицинских документах был выставлен заключительный клинический диагноз проникающего ранения, после предоставления на СМЭ медицинской документации достоверно установить именно проникающий характер ранения на основании имеющихся в медицинских документах записей не представилось возможным.

В 2,7±0,4% случаях установления диагноза тяжелой черепно-мозговой травмы в последующем при проведении экспертизы данный диагноз не был подтвержден, при этом в случаях, когда в заключительный клинический диагноз выносилась черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга тяжелой степени, описание неврологического статуса не соответствовало клинике ушиба головного мозга тяжелой степени. В 47,5±1,4% случаях описание неврологического статуса не соответствовало клинике выставленного в заключительный клинический диагноз ушиба головного мозга средней (легкой) степени тяжести либо клинике закрытой черепно-мозговой травмы в виде сотрясения головного мозга.

В ряде случаев трудности при производстве судебно-медицинских экспертиз обусловлены полным или частичным несоответствием описаний в медицинских документах данных рентгенологического обследования выставленному клиническому диагнозу. Проведенный нами анализ экспертиз, объективизируемых рентгенограммами, показал, что в 37,0±1,3% случаях установления в поликлиниках и стационарах клиницистами и рентгенологами диагнозов переломов костей скелета, в дальнейшем при проведении экспертизы данные диагнозы не были очевидны судебно-медицинским экспертам, то есть на основании имеющихся в медицинских документах записей не представилось возможным при проведении экспертизы подтвердить переломы костей свода и основания черепа, переломы костей конечностей, позвонков, ребер, грудины, костей таза, костей лицевого скелета и других костей. Кроме того, проведенный анализ показал, что почти в трети случаев диагнозы травматологов (хирургов) и рентгенологов - взаимоисключающие; почти столько же клинических диагнозов по разным причинам не подвергается объективизации рентгенографией.

В 10,7±0,8% случаях при проведении экспертизы не представилось возможным установить степень тяжести вреда здоровью в связи с тем, что в представленных на экспертизу медицинских документах не были указаны размеры ран, имевшихся у потерпевших при обращении за медицинской помощью, и ссылка на их ушивание.

В остальных случаях имели место другие дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации, которые не позволили экспертам установить степень тяжести вреда здоровью (например, отсутствие данных аудиограммы при установлении диагноза тугоухость, отсутствие данных общего анализа мочи и данных ультразвукового исследования почек при постановке диагноза ушиба почек, отсутствие данных электрокардиографии при постановке диагноза ушиба сердца и пр.).

Таким образом, проведенный анализ заключений экспертов (актов освидетельствования) показал, что различного рода дефекты, содержащие в медицинских документах, предоставляемых на экспертизу, существенно влияют на качество проведенных экспертами исследований, не позволяя дать ответы на вопросы следственно-судебных органов.

В рамках проведенного исследования на основании изучения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам из лечебных учреждений г. Новосибирска, были проанализированы и систематизированы наиболее типичные дефекты оформления медицинской документации и разработана их классификация.

Так по возможности восстановления информации об имеющихся повреждениях были выделены «восполнимые» и «невосполнимые» дефекты ведения медицинской документации. К «восполнимым», в частности, относятся: краткое либо противоречивое описание локализации телесных повреждений (ран, переломов), например, когда при описании одного и того же телесного повреждения различными специалистами указывается разная локализация (поверхность тела, анатомическая линия) либо сторона повреждения (справа или слева); подмена описания морфологической характеристики повреждений диагностическими терминами (например, вместо описания кровоподтека и его окраски указывают, что имеется «застарелый ушиб верхнего века левого глаза»); ошибочная диагностика ряда повреждений (например, в случаях наличия ссадины выставляется диагноз раны, и наоборот).

Подобные дефекты ведения медицинской документации в ходе проведения экспертизы можно восполнить. Например, недостаток информации при описании рентгенограмм либо неполное или противоречивое их описание врачами-рентгенологами можно восполнить проведением контрольного рентгенологического исследования с последующим изучением и описанием данных первичного и контрольного рентгенологических обследований квалифицированными специалистами. В случаях неполного или противоречивого описания локализации телесных повреждений (в большей степени это касается ран) либо при ошибочной диагностике повреждений (когда врачами-клиницистами ссадина принимается за рану, и наоборот) недостаток информации можно восполнить осмотром рубцов на теле потерпевших.

К «невосполнимым» дефектам ведения медицинской документации следует отнести: отсутствие описания неврологического статуса при наличии черепно-мозговой травмы; отсутствие указания на проникающий либо не проникающий характер ранения.

Кроме того, дефекты оформления медицинской документации можно разделить на «технические» и «методические». К «техническим» относятся: нечитабельный почерк; ошибочное указание тех или иных сведений (паспортных данных больного, даты и времени осмотра либо поступления в стационар, наименования лечебного учреждения и пр.); заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей.

Методические» дефекты оформления медицинской документации, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие: ошибочная диагностика повреждений (например, когда при наличии ссадины в диагноз выносится рана, и наоборот); отсутствие либо неполное описание характеристики (морфологических особенностей) повреждений. Например, когда при наличии нескольких видов телесных повреждений (кровоподтеков, ссадин, кровоизлияний) ограничиваются указанием на то, что имеют место «ушибы мягких тканей» той или иной области; отсутствие указания на точную локализацию в соответствии с общепринятыми анатомическими ориентирами (например, при описании локального статуса указывают, что повреждение находится на голове, спине и т.д., используя при этом немедицинскую терминологию); чрезвычайно краткое, неполное, нередко неправильное описание телесных повреждений (например, при наличии раны нет описания её краев и концов, глубины и хода раневого канала, объективных признаков, подтверждающих факт проникновения в грудную либо брюшную полости); отсутствие сведений об изменениях повреждений в динамике (например, видоизменение корочки ссадин, окраски кровоподтеков, консолидации переломов).

Проведенный анализ заключений экспертов (актов судебно-медицинского освидетельствования) и данные социологического опроса врачей судебно-медицинских экспертов показал, что различного рода дефекты, содержащие в медицинских документах, предоставляемых на экспертизу, существенно влияют на качество проведенных экспертами исследований, не позволяя им дать ответы на все поставленные следственносудебными органами вопросы, что приводит к назначению дополнительных и (или) повторных судебно-медицинских экспертиз.

Абсолютное большинство врачей СМЭ (84,3%) отметили, что зачастую не могут дать ответы на все вопросы, интересующие следственно-судебные органы, причиной чему служит «дефектно» оформленная медицинская документация, при этом 73,2% респондентов указали, что не могут определить давность причинения телесных повреждений; 64,1% респондентов не могут указать особенности травмирующих предметов и механизм образования повреждений; 56,9% респондентов не могут указать количество травмирующих воздействий и возможность образования повреждений при падении с высоты собственного роста; в 56,2% случаев респонденты не могут определить характер телесных повреждений и их точную локализацию; в 38,6% случаев респонденты не могут установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью.

Также в ходе проведенного социологического опроса врачей СМЭ выявлено, что 47,1% респондентов приходилось проводить дополнительные либо повторные судебно-медицинские экспертизы, назначенные в связи с тем, что при проведении первичной экспертизы не были даны ответы на все интересующие следственно-судебные органы вопросы, причиной чему послужили не должным образом оформленные медицинские документы. Кроме того, «дефектно» оформленные медицинские документы являются одной из причин вызовов эксперта в суд на допрос к следователю, о чем указали 60,1% респондентов.

По данным социологического опроса врачей лечебно-профилактических учреждений выявлено, что врачам-клиницистам различного профиля в своей работе нередко приходится сталкиваться с необходимостью фиксации в медицинских документах телесных повреждений, имеющихся у граждан на момент обращения за медицинской помощью. Также в ходе проведенного опроса установлено, что у практикующих врачей отсутствуют навыки детальной фиксации телесных повреждений при описании локального статуса, что обусловлено рядом причин - отсутствием специализации по вопросам судебной медицины (45,3±4,3%), отсутствием необходимых теоретических знаний и практических навыков (31,4±4%), отсутствием единых стандартов оформления медицинской документации в разных лечебных учреждениях (40,2±4,2%), а также отсутствием в лечебных учреждениях методических рекомендаций по оформлению и ведению медицинской документации с алгоритмами описания телесных повреждений (91,9±2,3%).

Проведенный социологический опрос работников правоохранительной и судебной систем показал, что «дефектно» оформленная медицинская документация, предоставляемая на экспертизу, не дает возможности экспертам дать исчерпывающие ответы на все интересующие следствие вопросы, что в дальнейшем приводит к необходимости в назначении дополнительных следственных действий, таких как допрос специалиста, допрос эксперта, проведение следственного эксперимента, что удлиняет сроки расследования дел и рассмотрения их в суде, а также не позволяет следственно-судебным органам установить истину по делу и предъявить обвинение.

По мнению абсолютного большинства сотрудников правоохранительных органов (90,9%) и работников судебной системы (100%), качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, напрямую зависит от качества оформления самих медицинских документов.

Спецификой взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения является то, что судебно-медицинской экспертизе чаще всего принадлежит контролирующая и обучающая функции. Это объясняется тем, что эксперт в своей работе, как правило, сталкивается уже с итогом врачебной деятельности и осуществляет контролирующую функцию работы ЛПУ посредством исследования медицинской документации и установления причин некачественного оказания медицинской помощи.

Разработанные по результатам исследования организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями здравоохранения позволяют выработать единый методический подход при оценке и описании повреждений при различных видах травмы врачами-клиницистами и судебно-медицинскими экспертами с целью объективизации имеющихся у потерпевших повреждений при поступлении в ЛПУ, а также позволяют повысить эффективность экспертных действий при оценке данных предоставляемой на экспертизу медицинской документации и свести к минимуму дефекты, допускаемые при оформлении медицинской документации и описании телесных повреждений, что позволяет следственно-судебным органам в полном мере рассматривать медицинские документы с позиции норм уголовного судопроизводства и приобщать к делу заключения экспертов, содержащие информацию из предоставленных на СМЭ медицинских документов, в качестве полноценных доказательств в соответствии с требованиями УПК РФ, предъявляемыми к ним, как ко всякому доказательству.

Описанные разделы системы взаимодействия охватывают работу бюро судебно-медицинской экспертизы практически со всеми субъектами, участвующими в оказании лечебно-диагностической помощи населению. Использованная методика комплексной социально-гигиенической и экспертной оценки, включающая анализ деятельности судебно-медицинского эксперта при оценке сведений из медицинского документа путем сопоставления данных физикального, лабораторного и инструментального исследований между собой по дням за весь период нахождения пациента под медицинским наблюдением (с учетом их информативности), с описанными в специальной медицинской литературе признаками и общими закономерностями развития диагностированного патологического процесса, а также с результатами осмотра и (или) обследования свидетельствуемого в ходе проведения экспертизы, позволила определить основные методические подходы и принципы при разработке мероприятий, направленных на предупреждение дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, сформировать модель и организационно-функциональные этапы взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, организациями, осуществляющими контроль за качеством ее оказания, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для системы практического здравоохранения.