Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия в лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков

Мартель Иван Иванович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН

(Директор - член-корр РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Ерохин В В.)

Научный руководитель доктор медицинских наук

Гиллер Дмитрий Борисович.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Иванов Алексей Владимирович; доктор медицинских наук, профессор Отс Олег Николаевич.

Ведущее учреждение ФГУ «Институт хирургии им. А В Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится «22» апреля 2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 001 052 01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу г. Москва, Яузская аллея, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН Автореферат разослан «

Q3 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор В А Фирсова

Актуальность исследования:

С 1990х годов в России отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом и другой легочной патологии (Ерохин В В. и соав, 2003) Отмечается рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков (Аксенова В А и соав., 2001, Довганюк И.Ф и соав, 2001; Захарова О.П, 2006, Мурашкина Г.С и соав, 1997, Мыкольшган JIИ, 1996) Одновременно с этим, происходит увеличение числа остропрогрессирующих и деструктивных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков (Мыколышин JI И., 1996, Русакова ЛИ, 2001) Большую проблему представляет лечение лекарственно-резистентного туберкулеза органов дыхания у детей (Емельянова Н А и соав , 2006, Русакова JIИ и соав, 2001; Фирсова В А и соав , 2001, 2002), а также лечение больных детей с рецидивами туберкулеза (Воронов С А и соав, 1989, Мыколышин JIИ и соав., 1999, Фирсова В А и соав, 2005)

Показания к хирургическому лечению туберкулеза у детей и подростков в течении последних десятилетий менялись, однако, всегда были сдержанными, хотя большинство отечественных авторов подчеркивали в тех или иных случаях необходимость применения операции (Аксенова В.А. и соав., 2001, Богуш Л К и соав , 1967, 1978, 1979, Огай И В , 1975; Перельман М И и соав, 1963, 1964, 1970, Фирсова В А и соав., 2001, 2002; Перельман РМ и соав, 1971, Шулутко МЛ, 1936, Слепуха ИМ, 1963 и др) Самой частой из причин направления детей в хирургические отделения являются внутригрудные лимфаденопатии и экссудативные плевриты неясной этиологии, при этом хирургические вмешательства часто носят диагностический характер (Довганюк И.Ф и соав, 2001, Кессель М.М и соав , 2005 и др.)

Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом легких у детей растет, в течении последних лет работ, посвященных радикальному хирургическому лечению этого контингента больных нами не найдено

Вместе с тем, в связи с увеличением частоты тяжелых форм туберкулеза, нарастанием лекарственной резистентности МБТ и снижением эффективности консервативной терапии назрела насущная необходимость в расширении показаний к хирургическому лечению детей и подростков

Нельзя не отметить, что операции по поводу туберкулеза легких из стандартных торакотомий, описанные в предыдущие десятилетия, сопровождались значительным числом осложнений, низким косметическим эффектом и выраженным болевым синдромом Особой травматичностью и риском сопровождались операции по поводу хронических и осложненных форм туберкулеза легких (Наумов В Н. и соав, 2000), в частности фиброзно -кавернозного туберкулеза

Внедрение видеоторакоскопической техники в последние годы дало толчок к разработке малоинвазивной техники операций у взрослых (Агиев В.Н и соав , 2001, Вишневский А А. и соав , 1997, 2000, 2005, Гиллер Д Б и соав, 2003,2005, Глотов А А, 2005, Порханов В А, 1996, 2002, Сигал Е И и соав, 2000, 2003 и др ), однако применение видеоторакоскопии у больных туберкулезом детей не изучено

Совершенствование малоинвазивной техники операций у этой возрастной категории пациентов, а также выработка современных показаний к хирургическому лечению детей и подростков является крайне актуальной проблемой сегодняшней торакальной хирургии и фтизиатрии Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков за счет разработки миниинвазивных методов операций с применением видеоторакоскопии и совершенствования послеоперационного ведения у этой категории больных

Задачи исследования:

1 Разработать и апробировать в клинике методику резекций легких, пневмонэктомий и плеврэктомий из миниинвазивных доступов по поводу туберкулеза легких у детей и подростков.

2 Разработать и апробировать в клинике методику лимфонодулэктомии по поводу туберкулеза ВГЛУ из минидоступов у детей и подростков.

3 Разработать и апробировать в клинике новый способ коррекции гемиторакса, применимый при операциях из минидосгупа по поводу легочного туберкулеза у детей и подростков

4 Разработать методику послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания из минидоступов

5 Изучить эффективность применения операций по поводу туберкулеза органов дыхания из миниторакотомий у детей и подростков в сравнении с операциями, выполненными из стандартных доступов

Научная новизна.

1 Впервые разработана и внедрена в клинику методика резекций легких из миниинвазивных доступов по поводу туберкулеза легких у детей и подростков

2 Впервые разработана и апробирована в клинике методика пневмонэктомии из минидоступов по поводу туберкулеза у детей и подростков

3. Впервые разработана и апробирована в клинике методика плеврэктомии из миниторакотомии у детей и подростков

4 Разработана и апробирована в клинике методика лимфонодулэктомии по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) из минидоступов у детей и подростков.

5 Разработана методика послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания из минидоступов.

6 Разработан новый способ коррекции объема гемиторакса после резекций легких, применимый при операциях из малоинвазивного доступа (патент №2305503 приоритет от 27 апреля 2006 года)

Практическая значимость работы.

Разработанная методика выполнения видеоторакоскопических (ВТС) и видеоассистент — торакоскопических (ВАТС) операций позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения легочного туберкулеза у детей

Внедрение результатов исследования:

Все операции по поводу туберкулеза органов дыхания у детей и подростков начиная с 2004 года в ГУ ЩЖИТ РАМН проводятся из минидоступа под контролем видеоторакоскопии

Апробация работы и публикации:

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких», посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН (Москва, 2006), заседании секции педиатров Московского общества фтизиатров (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом «Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких» (Москва, 2007) По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура я объем диссертации:

Диссертация представляет собой рукопись объемом 169 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Список литературы включает 256 источников, из них 141 отечественный и 115 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 67 рисунками, содержит 28 таблиц

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Выполнение всех объемов резекций легких, пневмонэктомии, плеврэктомии и лимфонодулэктомии по поводу туберкулеза у детей и подростков возможно из минидоступов под контролем видеоторакоскопии

2) Разработанная нами методика коррекции объема гемиторакса является высокоэффективной у детей и подростков и может применяться при операциях из минидоступов

3) Применение миниинвазивных операций под контролем видеоторакоскопии у детей и подростков при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания позволяет значительно снизить риск хирургического лечения и повысить его эффективность

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материл и методы исследования

Для решения поставленных задач нами были проанализированы истории болезней 68 детей и подростков, оперированных из малоинвазивных доступов с применением видеоторакоскопии по поводу туберкулеза в период с 2004 по 2006 гг в ГУ ЦНИИТ РАМН Д Б Гиллером и И.И. Мартелем (основная группа исследования) и истории болезней 72 детей и подростков, оперированных с применением стандартных торакальных доступов другими хирургами ЦНИИТ РАМН в период с 1992 по 2004 года (контрольная группа). Поскольку все операции до 2004 года выполнялись из стандартной торакотомии, а после этого из малоинвазивных доступов и никто не был исключен из этой разработки, мы, в итоге, обобщили результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в ЦНИИТ РАМН за 14 лет

В основной группе были прооперированы 36 девочек и 32 мальчиков в возрасте от 3 до 17 лет

В возрасте от 3 до 7 лет было 4,4 % пациентов, от 8 до 12 лет - 5,9%, от 13 до 15 лет - 29,4%, от 16 до 17 лет - 60,3%

Подавляющее большинство детей основной группы оперированы по поводу активного туберкулеза органов дыхания - 60 (88,2%). По поводу других заболеваний легких в сочетании с неактивным туберкулезом или туберкулезной интоксикацией оперированы 8 больных (11,8%) (таб 1) У 68 больных основной группы была выполнена 71 операция (таб 2)

Таблица 1. Заключительный диагноз (с учетом гистологического исследования) у больных основной трудны. ____

Патология Количество больных

Инфильтративный туберкулез в ф 6

распада

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 4

Туберкулома без распада 3

Туберкулома с распадом 19

Кавернозный туберкулез 5

Фиброзно-кавернозный туберкулез 14

Туберкулезный плеврит 3

Эмпиема плевры туберкулезной 4

этиологии

Первичный туберкулезный комплекс 1

Посттуберкулезный поликистоз 1

Неактивный туберкулез или тубинтоксикация в сочетании с неспецифическими заболеваниями легких 8

Всего: 68

Таблица 2. Характер выполненных операций у больных основной группы.

Наименование операции Абс. число (%)

ВТС торакокаустика 7 (9,6%)

ВТС лимфонодулэктомия 1 (1,4%)

ВТС частичная плеврэктомия 5 (7,0%)

ВАТС лимфонодулэктомия 4 (5,6%)

ВАТС субсегментарная резекция легкого 9 (12,7%)

ВАТС сегментарная резекция с обработкой корня 11 (15,5%)

ВАТС лобэктомия 12 (16,9%)

ВАТС плевролобэктомия с декортикацией 2 (2,8%)

ВАТС комбинированная резекция 10(14,1%)

ВАТС пневмонэктомия 1 (1,4%)

ВАТС плевропневмонэктомия 4 (5,6%)

ВАТС плеврэктомия с декортикацией 2 (2,8%)

ВАТС экстраплевральный пневмолиз с установкой надувных баллонов 1 (1,4%)

ВАТС Зхреберная торакопластика 2 (2,8%)

ВСЕГО: 71 (100%)

В таблицах 3 и 4 представлены заключительный диагноз (с учетом гистологического исследования) и характер выполненных операций у больных контрольной группы

Таблица 3. Заключительный диагноз (с учетом гистологического исследовании)

в контрольной группе:

Характер патологии: Количество больных

Казеозная пневмония 1

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 15

Туберкулома без распада 2

Туберкулома с распадом 15

Кавернозный туберкулез 1

Фиброзно-кавернозный туберкулез 13

Туберкулезный плеврит 1

Эмпиема плевры туберкулезной 3

этиологии

Первичный туберкулезный комплекс 1

Постгуберкулезный поликистоз 1

Неспецифические заболевания легких в сочетании с неактивным туберкулезом или тубинтоксикацией 19

Всего: 72

Таблица 4. Выполненные операции в контрольной группе.

Характер операции: Абс. число (%)

Кавернопластика 1 (1,4%)

Лимфонодулотомия 15 (20,8%)

Частичная плеврэктомия 1 (1,4%)

Атипичная сублобарная резекция легкого 14 (19,4%)

Сегментарная резекция с обработкой элементов корня б (8,3%)

Лобэктомия 9 (12,5%)

Плевробилобэктомия с декортикацией 1 (1,4%)

Комбинированная резекция 6 (8,3%)

Пневмонэктомия 6 (8,3%)

Плевропневмонэктомия 1 (1,4%)

Плеврэктомия с декортикацией 2 (2,8%)

Экстраплевральная торакопластика 2 (2,8%)

Торакостомия 1 (1,4%)

Удаление новообразования перикарда 1 (1,4%)

Удаление новообразования средостения 7 (9,7%)

Всего: 72 (100%)

Основная группа характеризовалась более значительной частотой осложнений основного процесса (таб 5) - 27,94% (в контрольной группе 18,1%, р<0,05), высоким уровнем сопутствующей патологии - 69,1% (в контрольной группе 20,8%, р<0,05), наличием дыхательной недостаточности у 69,1% (в контрольной группе 22,2%, р<0,05) В основной группе чаще встречались двусторонние процессы 35,3% (в контрольной группе 18,1%, р<0,05)

Перечисленные факторы повышали риск хирургических вмешательств в основной группе.

В основной группе пациентов было выполнено большее количество «больших» резекций легких и пневмонэктомий - 29 (40,3%), чем в контрольной - 23 (31,9%)

Таблица 5. Сравнительная характеристика больных основной и контрольной групп._________

Критерии сравнения Основная группа Контрольная группа

Средний возраст 14,9 лет 13,7 лет

Частота деструктивных форм туберкулеза (в том числе ФКТ) 83,33% (34,7%) 60,3% (40,6%)

Бациллярность на момент операции 56,7% 30,2%

Частота МЛУ туберкулеза 72,4% 70%

Частота осложнений легочного процесса 27,94% 18,1%

Частота сопутствующих заболеваний 69,1% 20,8%

Двусторонние процессы 35,3% 18,1%

Наличие дыхательной недостаточности 69,1% 22,2%

Результаты исследования

Принципиальными моментами техники операций на органах дыхания у детей мы считаем

1) Возможность и целесообразность выполнения всех операций у этой возрастной категории из минидоступов под контролем видеоторакоскопии, включая операции повышенной технической сложности (плеврэктомии при хронической эмпиеме, повторные резекции легких и пневмонэктомии)

2) Раздельная обработка элементов корня удаляемой части легкого во всех случаях пневмонэктомий, лобэктомий, комбинированных резекций и сегментэктомий Атипичная резекция целесообразна только в случаях субсегментарных резекций при отсутствии легочной деструкции и признаков поражения дренирующего бронха

3) Ручная обработка главного бронха при пневмонэктомии с применением бескультевого метода

4) Дренирование плевральной полости тонкими термопластичными дренажами с длительной регионарной антибактериальной терапией

5) Укрытие культи главного и долевых бронхов местными тканями

6) Удаление всех макроскопически измененных прикорневых и медиастинальных лимфатических узлов, которые в этой возрастной группе, как правило, поражаются активным туберкулезом

7) Использование для коррекции объема гемиторакса после обширных резекций, в первую очередь, пневмоперитонеума и перемещения диафрагмы по разработанной нами методике Мы рекомендуем максимально воздерживаться от торакопластик, поскольку у детей и подростков эти операции имеют больший, чем у взрослых риск развития с ростом организма сколиоза и грубой деформации грудной стенки

8) Использование во время ВАТС операций не только эндоскопических, но и модернизированных нами общехирургических инструментов, а также сшивающих аппаратов для открытой хирургии (УО -40, УУС, УДО)

9) Применение для шва легочной ткани значительного объема оригинального сшивающего аппарата для малоинвазивной хирургии СОМИ - 80, впервые апробированного нами у детей и подростков

Из 71 операции в основной группе - 58 выполнены видеоассистент-торакоскопически (81,7%), остальные- 13 (18,3%) видеоторакоскопически

Величина межреберного доступа при видеоассистент -торакоскопических операциях зависела от характера операции и составляла от 3,0 до 9,0 см.

Из 49 резекций легких и пневмонэктомий 40 (81,6%) выполнены с раздельной обработкой элементов корня легкого, в том числе все пневмонэктомии, лобэктомии и комбинированные резекции В 9 случаях субсегментарных резекций они были произведены атипично Для коррекции

объема гемиторакса в 6 случаях после обширных комбинированных резекций, и в 1 случае после верхней лобэктомии, выполнялось перемещение диафрагмы по нашей методике

В среднем продолжительность 71 операции произведенных нами в основной группе составила 129±9,7 минут Продолжительность операции зависела от объема и характера легочного поражения, распространенности плевральных сращений, техники выполнения операции Средняя длительность 4 плевропневмонэктомий составила 216±14,3 минут

Наименьшей была продолжительность видеоторакокаустики (в среднем 35±3,3 минут)

Послеоперационная кровопотеря в значительной степени была связана с объемом плевральных сращений. После 71 операции интраоперационная кровопотеря в среднем составила 140±6,7 мл Лишь в 2 случаях, после плевропневмонэктомии и плевролобэктомии по поводу ФКТ, осложненного хронической туберкулезной эмпиемы, кровопотеря достигла 1000,0 мл Гемотрансфузий во время операции и в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае.

Все операции заканчивались дренированием плевральной полости по Бюлау Крове-плазмопотеря за первые сутки после операции составила в среднем 265±17,6 мл, и также зависела от объема операции и массивности плевральных сращений

В ходе операций у больных основной группы возникло 4 осложнения — негерметичность прошивания аппарата - 1, вскрытие полости эмпиемы - 2, разрыв левого главного бронха перераздутой манжеткой интубационной трубки - 1

Все интраоперационные осложнения наблюдались у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой плевры. Эти осложнения были ликвидированы без конверсии операционного доступа в стандартную торакотомию В дальнейшем интраоперационные осложнения не сказались на течении послеоперационного периода

В послеоперационном периоде возникли 3 осложнения (4,2%) - в двух случаях ограниченные остаточные полости после обширных комбинированных резекций по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза и в одном - замедленное расправление легкого Через 3 месяца после резекций у больных с остаточными полостями выполнили ВАТС Зх реберные торакопластики, ликвидировавшие эти осложнения

В одном случае после бисегментарной резекции по поводу туберкулом в фазе распада имело место - замедленное расправление легкого Через 3 недели после операции выполнен торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной вакуум-аспирацией Через неделю легкое было расправлено.

Послеоперационной летальности в основной группе не отмечалось Все больные были абациллированы и выписаны без полостей распада со значительным улучшением Сравнение частоты интра- и послеоперационных осложнений нашей серии операций с данными литературы о частоте осложнений и летальности операций по поводу туберкулеза и других заболеваний органов дыхания у детей и подростков демонстрирует более низкую частоту осложнений оперированных нами больных

Послеоперационные осложнения в контрольной группе больных возникли в 13 (18,0%) случаях, что более чем в 4 раза (р<0,05) превысило частоту осложнений в основной группе (таблица 6)

Наиболее частыми в контрольной группе были осложнения так или иначе связанные с большим травматичным доступом (внутриплевральная гематома и кровотечение, ателектаз, несостоятельность торакальной раны), причем суммарно они составили более половины всех осложнений (7 из 13 случаев)

Повторные операции были произведены у 10 больных контрольной группы Им были выполнены 4 реторакотомии для остановки внутриплеврального кровотечения или удаления гематомы, 2 торакопластики для ликвидации эмпиемы с бронхиальным свищем, 2 иссечения краев

торакальной раны с наложением вторичных швов; 2 торакоцентеза с

дренированием плевральной полости

Таблица 6. Послеоперационные осложнения в основной и контрольной груннах больных.

Характер осложнений Количество (%)

Основная группа Контрольная группа

Остаточная плевральная полость 2 2

Замедленное расправление легкого 1 1

Внутриплевральная гематома — 1

Внутриплевральные кровотечения — 3

Ателектаз, пневмония — 1

Несостоятельность торакальной раны — 2

Эмпиема плевральной полости с бронхиальным свищем — 2

Тромбоэмболия легочной артерии — 1

Всего: 3 (4,2%) 13(18,0%)

Несмотря на повторные операции в контрольной группе умерли 3 (4,2%) больных Двое от интраплевральных кровотечений и развития ДВС -синдрома, один больной погиб от тромбоэмболии легочной артерии

Непосредственная эффективность (закрытие полостей распада и абациллирование) составила в контрольной группе 95,8%.

Основная группа по тяжести процессов, объему и сложности операций была сопоставима с контрольной, однако функциональные результаты через месяц после вмешательства были достоверно лучшими в основной группе Снижение показателей внешнего дыхания после операции из малоинвазивных доступов были менее выражены (Таблица 7), а улучшение газового состава крови более значимы (Таблица 8)

Таблица 7. Снижение среднего значения ЖЕЛ и 0ФВ1 после операции у больных основной и контрольной групп.

Основная группа Контрольная группа

ЖЕЛ 7,15 ±0,76 10,9 ±1,16

ОФВ1 1,22 + 0,87 3,43 ±0,82

Примечание разница достоверна р<0,05

Таблица 8. Сравнение изменения р02 и рС02 после операции у больных основной и контрольной групп.

Основная группа Контрольная группа

р02 мм рт ст + 7,3 ± 0,5 + 2,2 ±0,4

рС02 мм рт ст - 1,8 ± 0,7 -1,5 ±0,6

Примечание разница достоверна р<0,05

Таким образом, применение видеоторакоскопической техники и предложенной нами методики послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания позволили снизить риск хирургического лечения этой категории больных

Операции основной группы имели достоверно меньшую продолжительность и сопровождались меньшей кровопотерей Сравнивая результаты операций в обеих группах можно констатировать в 1,75 раз меньшую частоту интраоперационных осложнений и в 4,3 раза меньшую частоту послеоперационных осложнений в основной группе (р<0,05)

В отличие от больных контрольной группы, в которой погибли 3 (4,2%) пациентов, в основной группе удалось избежать послеоперационной летальности

С учетом ликвидированных послеоперационных осложнений непосредственная эффективность в основной и контрольной группах составила 100% и 95,8% соответственно Лучше были и функциональные показатели операций основной группы.

Вышесказанное убедительно доказывает преимущество рекомендуемой нами тактики и техники хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков

Выводы.

Применение малоинвазивных доступов под контролем видеоторакоскопии в лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков существенно снижает риск операции и повышает непосредственную эффективность хирургического лечения В сравнении с оперированными контрольной группы интраоперационные осложнения при использовании минидоступов снизились в 1,75 раз, а эффективность хирургического лечения повысилась до 100% (в контрольной группе 95,8%) при отсутствии послеоперационной летальности (в контрольной группе 4,2%) Лучше были и функциональные результаты Снижение ЖЕЛ и ОФВ1 после операции в основной группе было достоверно меньшим (ЖЕЛ в среднем на 7,15 + 0,76%, ОФВ1 на 1,22 + 0,87%), чем в группе контроля (ЖЕЛ на 10,9 ± 1,16%, ОФВ1 на 3,43 ± 0,82%) При этом отмечено более значимое повышение р02 в основной группе (в среднем на 7,3 + 0,5 мм рт. ст ), чем в контрольной (в среднем на 2,2 ± 0,4 мм рт ст.)

Разработанные методики видеоассистент-торакоскопических резекций легких, пневмонэктомий и плеврэктомий по поводу туберкулеза были успешно применены у 52 детей и подростков без существенных технических затруднений и необходимости расширения оперативного доступа Послеоперационные осложнения развились у 3 больных (5,7%), эффективность операций составила 100%

Разработанная методика ВТС и ВАТС лимфонодулэктомий по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов была успешно применена у 5 детей и подростков без технических

затруднений, интраоперационных осложнений и необходимости расширения операционного доступа Послеоперационных осложнений при этом виде операций не было, все операции были эффективны

Предложенная нами методика коррекции гемиторакса смещением диафрагмы отличается технической простотой и малотравматичностью, выполняется из минидоступа под контролем видеоторакоскопии Ее применение у 7 пациентов позволило во всех случаях эффективно коррегировать объем гемиторакса после обширных резекций легкого Примененная нами методика послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания позволила минимизировать послеоперационные осложнения, частота которых была в 4,3 раза меньше, чем в контрольной группе (р < 0,05)

Практические рекомендации:

Увеличение в последние годы числа распространенных, остропрогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза у детей и подростков требует усиления роли фтизиохирургии в лечении этой возрастной группы пациентов Применение разработанной техники малоинвазивных операций целесообразно у большинства детей и подростков, имеющих показания к хирургическому лечению туберкулеза органов дыхания

Использование разработанной нами методики послеоперационного ведения детей и подростков может существенно снизить риск развития осложнений после операций по поводу туберкулеза органов дыхания

Дети и подростки, больные туберкулезом органов дыхания при возникновении показаний к хирургическому лечению должны своевременно направляться в высокоспециализированные фтизиохирургические центры, имеющие соответствующее техническое оснащение и опыт применения малоинвазивных торакальных операций

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Гиллер Д Б, Нефедов А В , Гиллер Б М, Гиллер Г В, Токаев К В, Устинов А В, Мартель И И. Способ коррекции плевральной полости при резекции легких // Патент на изобретение № 2305503 от 27 04. 2006 Опубликовано 10 09 2007, бюл. №25.

Гиллер Д Б, Огай И В., Токаев К В , Мартель И И, Асанов Б М Эффективность хирургического лечения туберкулезных плевритов и эмпием у детей и подростков // Сборник тезисов VII Всероссийского съезда фтизиатров Москва -2007 Гиллер Д Б , Огай И.В , Токаев К В., Мартель И.И Первый опыт видеоторакоскопических операций у детей и подростков при туберкулезе органов дыхания // Вестник ассоциации пульмонологов центральной Азии -вып 9 -№1-4 - 2006 Гиллер Д.Б, Токаев К В , Багиров М.А, Садовникова С С , Бондарев Г Б, Устинов А В , Мартель И И, Гиллер Б М, Гиллер Г В Непосредственные результаты

видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических резекций легких и пневмонэктомий у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2006 -№8 -С 38-42

Гиллер Д Б, Токаев К В, Огай И.В , Мартель И И, Устинов А В Преимущества хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с использованием видеоторакоскопической техники. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН - Москва - 2006 - С 161

Гиллер Д.Б., Папков А.В, Гедымин Л.Е, Багиров М А., Токаев К В, Бондарев Г Б, Мартель И И Частота специфического поражения внутригрудных лимфоузлов при распространенном деструктивном туберкулезе легких // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН - Москва - 2006 - С 164-165

Гиллер Д Б., Эргешов А Э , Багиров М А , Токаев К В , Яцухин А Ю, Мартель И И, Устинов А В. Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении плевритов туберкулезной и другой этиологии // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН - Москва - 2006 - С 170-171

Гиллер Д Б, Токаев К В., Огай И В., Мартель И И, Устинов А В, Нефедов А В, Бижанов А Б Использование видеоторакоскопии в хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания у детей и подростков //16 национальный конгресс по болезням органов дыхания II конгресс Евроазиатского респираторного общества - С -Петербург -2006-№622 - С 174

Мартель И И, Гиллер Д Б, Огай И В Первый опыт применения видеоторакоскопии при операциях у детей и

подростков по поводу туберкулеза органов дыхания. II Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006 - №10 -С 26-30

Мартель И И Большие видеоассистент-торакоскопические операции у детей и подростков по поводу легочного туберкулеза Н Новейшие технологии в эпидемиологии, диагностике, профилактике и лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями легких Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом -Москва -2007 - С 15-16