Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита

Ширинкина, Анна Евгеньевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ширинкина, Анна Евгеньевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита

На правах рукописи

Ф- -

Ширинкина Анна Евгеньевна

□□3474ТЗЗ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С ИЮЛ 2009

1 6 ИЮЛ 2000

Санкт-Петербург, 2009

003474739

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Людмила Васильевна Бурухина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Николаевна Соловьева

доктор медицинских наук, профессор Беатриса Ефимовна Кноринг

Ведущее учреждение: ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится 30 сентября 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. 579-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. 57925-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан « » ¿^¿¿С?*/^ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Виноградова

Актуальность темы. В Пермском крае, по данным Информационного бюллетеня об основных итогах оказания противотуберкулезной помощи населению за 19952008гг., эпидемиологическая ситуация по туберкулезу органов дыхания продолжает ухудшаться: в 2008 году по сравнению с 1995 годом заболеваемость возросла с 62,7 случаев до 108,6 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания отмечается рост туберкулезного экссудативного плеврита (ТЭП) в 2 раза: в 1995г. - 0,014, в 2008г. - 0,04 на 100 000 населения. Однако особенности диагностики и течения ТЭП в современных условиях у больных Пермского края недостаточно изучены.

В литературе прошлых лет вопросам влияния бронхиальной патологии на течение ТЭП и состояние функции внешнего дыхания посвящены единичные работы [Симионика Ю.Д., 1988; Белостоцкий A.B., 2002; Малиев Б.М. и соавт., 2007; Жук H.A., 2007]. Своевременное выявление патологии трахеобронхиального дерева у больных ТЭП и проведение санационных мероприятий по ее устранению позволит ускорить излечение специфического процесса в плевральной полости.

Туберкулез является иммунозависимым заболеванием [Кноринг Б.Е. и соавт., 2002; Бородулин Б.Е., 2003; Тюлькова Т.Е. и соавт., 2007; Даренская С.Д. и соавт., 2008; Uskul В.et al., 2005]. Однако глубина и характер изменений иммунитета при ТЭП также не нашли должного освещения в имеющейся литературе.

Для диагностики туберкулезного плеврита используют определение активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) в плевральной жидкости [Титаренко О.Т .и соавт., 1995; Марданян С.С. и соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2001; Таганович А.Д. и соавт., 2008; Neves D.D. et al., 2004]. В то же время пороговый уровень АДА, индивидуальный для каждой популяции, у жителей Пермского края не изучен. Имеются единичные сведения, касающиеся информативности показателя активности АДА в бронхо-апьвеолярной жидкости у больных легочным туберкулезом [Дьякова М.Е. и соавт., 2005; Торкатюк Е.А.,2006; Orphanidou D. et al., 1998]. Данные о проведении подобных исследований при ТЭП в литературе отсутствуют.

Морфофункциональные особенности лимфатической системы легких и плевры у больных ТЭП, рост сопутствующей патологии, снижающей переносимость специ-

фичсской терапии, заставляют искать новые пути усовершенствования этиопатогене-тической терапии [Корецкая Н.М., 1997; Малиев Б.М. и соавт., 1998; Бородин Ю.И. и соавт., 2001; Мишин В.Ю., 2003; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005].

Цель исследования. Оптимизация методов диагностики туберкулезного экссу-дативного плеврита для раннего распознавания заболевания и повышения эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинического течения, иммунологического статуса и состояния трахеобронхиального дерева у больных туберкулезным экссудативным плевритом Пермского края в современных условиях.

2. Установить значимость определения активности аденозиндезаминазы в экссудате и бронхоальвеолярном лаваже у больных туберкулезным экссудативным плевритом.

3. Определить характер морфологических и морфометрических особенностей листков плевры у больных туберкулезным экссудативным плевритом.

4. Оценить эффекгивностъ комплексной терапии больных туберкулезным экссудативным плевритом с включением в схему лечения непрямого эндолимфатического введения изониазида.

Научная новизна. Определены особенности клинического течения туберкулезного экссуцативного плеврита у больных Пермского края в современных условиях, характеризующиеся поражением трахеобронхиального дерева в виде увеличения цитоза и воспалительных изменений в эндопульмональной цитограмме, нарушения функции внешнего дыхания, а также изменений иммунной защиты.

Проведено сопоставление активности фермента аденозиндезаминазы в плевральном экссудате и бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных туберкулезным экссудативным плевритом и доказана его диагностическая значимость. Разработан коэффициент АДА, при значении которого 0,52 и выше подтверждается туберкулезная этиология плеврита.

Изучены морфологические и морфометрические особенности висцеральной плевры при туберкулезном экссудативном плеврите и плеврите, осложняющем специ-

фический процесс в легких, обнаружены резко выраженные нарушения ее архитектоники.

Отмечена достоверно высокая эффективность лечения больных экссудативным плевритом при непрямом лимфотропном методе введении изониазида. Разработан алгоритм обследования и лечения больных туберкулезным экссудативным плевритом, позволяющий качественно улучшить диагностику и повысить эффективность лечения.

Практическая значимость. Определена целесообразность применения способа расчета коэффициента аденозиндезаминазы по показателям бронхоальвеолярного лаважа в комплексной диагностике специфической этиологии плеврита. Разработана методика непрямого эндолимфатического (лимфотропного) введения изониазида в комплексной терапии туберкулезного экссудагивного плеврита, что позволяет сократить сроки санации плевральной полости и риск развития спаечного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Туберкулезный экссудативный плеврит в Пермском крае в современных условиях характеризуется тяжестью клинических проявлений, что обусловлено поражением трахеобронхиального дерева, значительным снижением показателей иммунной защиты, ранним развитием спаечного процесса в плевральной полости.

2. Определение активности АДА в плевральной и бронхоальвеолярной жидкости с вычислением коэффициента аденозиндезаминазы способствуют более ранней диагностике специфической этиологии плеврита и своевременному началу химиотерапии.

3. Морфологическое и морфометрическое исследование висцеральной плевры при туберкулезном экссудагивном плеврите свидетельствует о грубых нарушениях ее архитектоники.

4. Применение в комплексном лечении непрямого эндолимфатического введения изониазида ускоряет санацию плевральной полости и трахеобронхиального дерева, уменьшает риск развития спаечного процесса, улучшает показатели иммунной защиты.

Реализация результатов работы. Получены 2 патента РФ на изобретения: № 2283109 от 10.09.2006 «Способ лечения туберкулезного экссудативного плеврита» и

№2321864 от 10.04.2008 г. «Способ диагностики туберкулезного экссудативного плеврита».

Методика определения аденозиндезаминазы в бронхоалъвеолярном лаваже и расчет коэффициента АДА, а также способ лимфотропного введения изониазида используются в лечебно-диагностическом процессе Пермского краевого противотуберкулезного клинического диспансера №1 «Фтизиопульмонология». Материалы диссертационного исследования включены в учебную программу кафедры фтизиопульмоно-логии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской конференции хирургов и фтизиатров «Эффективность впдеоторакоско-пической санации при туберкулезном экссудативном плеврите» (Пермь, 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ППУ1А «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» (Пермь, 2004); международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005); XXII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2006); Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 2006); научно-практической конференции Пермского областного противотуберкулезного диспансера «Фтизиопульмонология»: «Непрямая эндолимфатическая терапия в лечении ту-бсркулезного экссудативного плеврита» (Пермь, 2006); научно-практической конференции ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера «Диагностическое значение коэффициента аденозиндезаминазы у больных туберкулезным экссудативным плевритом» (Пермь, 2008).

Материалы диссертационного исследования изложены в двух патентах на изобретения и 12 работах, из них 3 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, списка литературы, включающего 179 работ, в том числе 129 отечественных и 50 иностранных авторов, 1 приложение. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Обследованы 140 больных с синдромом плеврального выпота, находившихся на лечении в 1999-200бгг. в Государственном учреждении здравоохранения «Краевой прагивотуберкулезный клинический диспансер №1 «Фтпзио-пульмонология»» и торакальном отделении городской больницы №4 г: Перми. Отбор больных для включения в исследование осуществляли методом сплошной выборки, из них 121 - с диагнозом туберкулезного экссудативного плеврита, 19 - с плевритом нетуберкулезной этиологии. Сформировано 3 группы наблюдения: I группа - 81 больной туберкулезным экссудативным плевритом (ТЭП); II группа - 40 пациентов с туберкулезом легких, осложненным туберкулезным экссудативным плевритом. III группа (19 больных с плевральным выпотом нетуберкулезной этиологии) создана для оценки информативности определения активности фермента аденозиндезаминазы (АДА) в плевральном экссудате и бронхоальвеолярной лаважной жидкости но стандартным методикам.

Всех больных обследовали с помощью стандартного комплекса клинико-рентгено-лабораторных методов. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) проводили бактериоскопическим и бактериологическим методами с последующим определением лекарственной устойчивости штаммов к химиопрепаратам.

В начале и в конце стационарного этапа лечения у 103 (85,1%) больных изучали состояние трахеобронхиального дерева, бронхоальвеолярную лаважную жидкость (БАЛЖ) по методике ЦНИИ туберкулеза РАМН (1993), дополненную определением аденозиндезаминазы (по методу Giusti, 1974). За норму активности АДА в жидкости БАЛ считали 0,30±0,19 ед/л (Kubota М. et al., 1996).

Иммунный статус исследован у 47 больных, из них у 31 (38,3%) -1 группы и у

16 (40,0%) - II. Количество T- и В- лимфоцитов (Е-РОК) определяли по методу спонтанного Е-розеткообразования; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М и G - методом радиальной иммунодиффузии по G Manchini et al. (1964,1966); уровень общего иммуноглобулина Е - методом ИФА с помощью тест-систем фирмы Вектор-Бест (г.Новосибирск). Для сравнения использованы нормы состояния иммунной защиты 30 здоровых доноров-жителей Пермского края [Бурухина Л.В., 1998].

Фагоцитарную акгивность нейтрофилов оценивали по проценту фагоцитоза -количество «истинных» фагоцитов (клетки, поглотившие тщательно отмытые, несен-сибилизированные, формалинизированные эритроциты барана) на 100 подсчитанных клеток и фагоцитарному числу (ФЧ) - число микробов, поглощенных в среднем одной клеткой.

Функциональную способность нейтрофилов учитывали в НСТ-тесте, основанному на цитохимическом выявлении темно-синих гранул днформазана в цитоплазме нейтрофила при восстановлении нитросинего тетразолия (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1977). Норма спонтанного НСТ-теста составила 14±0,8у.е. (Хафизов А.Б., 2006). В стимулированном варианте НСТ-теста индуктором служил липополисахарид зимо-зан (Карпищенко А.И., 1999).

Макроскопическое и микроскопическое изучение биопсийного материала плевры выполнено у 35 больных ТЭП и 9 - плевритом неспецифической этиологии на базе патоморфологической лаборатории областного клинического противотуберкулезного диспансера №1 «Фтизиопульмонология». Морфометрическое исследование (определение толщины висцеральной плевры) проведено 32 пациентам, в том числе 25 - туберкулезным экссудативным плевритом (I группа), 7 - туберкулезным экссудативным плевритом на фоне специфического процесса в легких (II группа). Группой сравнения служили 18 человек в возрасте от 20 до 59 лет, умерших от случайных причин с отсутствием при жизни бронхолегочной патологии. Биоптаты фиксировали формалином и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Всем больным проводили основной курс лечения противотуберкулезными препаратами I и II ряда по стандартным схемам, установленным приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. Для оценки эффективности метода непрямого эндолимфатического

введения изониазида пациенты I и II группы распределены на две подгруппы - IA (п=20) и НА (п=10).

Метод непрямого лимфотропного введения изониазида. Суточную дозу изониазида (из расчета 10мг/кг) в комплексе с 2,5тыс. ед. гепарина и 1,0мл 2,4% раствора эуфиллина доводили 0,25% раствором новокаина до общего объема 15мл и вводили ежедневно подкожно, поочередно в область проекции одной из четырех региональных лимфотропных точек (яремную ямку, межреберную над проекцией верхнего края плеврального выпота, за мечевидный отросток, окологрудинную). Курс лечения - 2030 инъекций.

Основные критерии оценки эффективности лечения больных: сроки прекращения бакгериовыделения, рассасывание экссудата и плевральных наслоений, закрытие полостей деструкции с параллельной оценкой лабораторных и иммунологических данных. Сбор сведений о течении специфического процесса по окончании основного курса лечения и в отдаленном периоде осуществляли в противотуберкулезных учреждениях города и края путем анализа амбулаторных карт специально разработанной «Анкеты по изучению результатов основного курса и отдаленных результатов».

Статистическая обработка полученных анкет и карт экспертной оценки проводилась на персональном компьютере Pentium-З с помощью авторского [Шелудько B.C., Подлужная М.Я., 2001] пакета прикладных электронных таблиц "Stat2000". Данные рассчитаны в виде М±ш, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка; г - коэффициент линейной корреляции. Рахчичие средних считалось значимым при степени достоверности не менее 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика клинического течения туберкулезного экссудативного плеврита в Пермском крае.

Средний возраст пациентов составил 34,7±1,0 года. Возраст по группам

равнялся соответственно 34,3±1,3 и 35,6±1,5 года. По социальному статусу больные распределились следующим образом; рабочие, служащие, учащиеся - 58,7%, безработные - 41,3%.

Рис. 1. Социальный статус больных

Как видно на рисунке 1, в I группе имела место большая величина (64.2%) заболеваемости социально адаптированных лиц (работающих, служащих и других категорий). Во II группе преобладали безработные (52,5%).

У большинства пациентов обеих групп (76,5% и 87,5% соответственно) определялись факторы высокой степени риска заболеваемости туберкулезом, большая частота заболеваемости контактных с больными туберкулезом лиц (32,2%). Наличие контакта достоверно чаще (р<0,05) приводило к развитию локальных форм туберкулеза, осложненных специфическим плевритом (45%), чем изолированного ТЭП (22,2%) (табл.1).

Таблица 1.

Факторы высокой степени риска в группах наблюдения

1 группа II группа

Факторы риска I группа п=81 II группа п=40 Всего п=121

абс. % абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6 7

Факторов риска нет 19 23,5 5 12,5 24 19,8

Эпидемиологические 20 24,7 19 47,5 39 32,2

Контакт с больным туберкулезом 18 22,2 18* 45,0 36 29,8

Пребывание в МЛС 4 4,9 5 12,5 9 7,4

Болел туберкулезом 3 3,7 0 0,0 3 2,5

Социальные 49 60,5 30 75,0 79 65,3

Вредные привычки (курение, алкоголизм) 46 56,8 29 72,5 75 62,0

27,2%

□ работающие Я служащие

□ учащиеся

0 безработные

□ пенсионеры

9 мед.работники

□ др.категории

1 2 3 4 5 6 7

Наркомания внутривенная, токсикомания 10 12,3 6 15,0 16 13,2

Медико-биологические факторы 24* 29,6 20* 50,0 44 36,4

* - р<0,05 - между I и II группами

Отмечено снижение уровня выявления заболевания с помощью массовых флюорографических (ФГ) обследований на туберкулез: 32,7% больных ТЭП не проходили ФГ более года, только 28,9% (р<0,05) проведен диагностический поиск - торакоскопия с биопсией плевры в торакальных отделениях общей лечебной сети.

Клиническое течение ТЭП в I группе характеризовалось преобладанием случаев острого начала заболевания (58%), в то время как во II группе достоверно чаще наблюдали постепенное развитие симптоматики (51,5%, р<0,05).

Более половины (54,5%) больных ТЭП жаловались на сухой и продуктивный кашель. Продуктивный кашель встречался у 37,5% пациентов II группы (в I группе -25,9%). Из интоксикационных жалоб потливость чаще отмечена у больных II группы (50%), чем у больных I группы (29,6%, р<0,05). Слабый и умеренный интоксикационный синдром преобладал у пациентов I группы (54,3%), умеренный и выраженный - у больных II группы (72,5%). В целом жалобы респираторного и интоксикационного характера предъявляли 70% пациентов I группы и 80% - II группы.

Анализ гематологических сдвигов выявил воспалительные изменения в обеих группах: в периферической крови - у 93,8% и 91,5% пациентов, в плазме крови - у 97,5% и 100% (соответственно в 1 и II группах).

Число бакгериовыделителей в I группе составило 4 (4,9%), во II - 14 (35,0%, р<0,05). МБТ в экссудате обнаружены у 11,1% больных I группы и у 7,7%- II группы.

Таблица 2.

Лекарственная устойчивость МБТ в мокроте и экссудате больных _туберкулезным экссудативным плевритом_

Критерии I группа II группа Всего

абс % абс % абс %

1 2 3 4 5 6 7

Лек/устойчивости нет 1 33.3 6 42.9 7 41,2

Лек/устойчивость есть 2 66,7 8 57,1 10 58,8

1 2 3 4 5 6 7

итого 3 100,0 14 100,0 17 100,0

Полная чувствительность 1 33,3 6 57,9 7 41,2

Монорезистентность 0 0,0 1 7,1 1 5,9

Полирезистентность 1 33,3 4 21,1 5 29,4

Множественная лекарст-

венная устойчивость 1 33,3 3 15,8 4 23,5

Как видно из таблицы 2, соотношение больных, выделяющих МБТ с сохраненной чувствительностью и с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, составило 0,5 в I группе и 0,75 - во второй.

Вентиляционные нарушения наблюдались несколько чаще в I группе (у 78,7% пациентов) по сравнению со II - у 72,5%. При этом только в I группе имели место рест-риктивные изменения (12,5%), во II группе преобладали смешанные нарушения (50%). Нарушения II и III степени с большей частотой встречались во II группе (53,1%), чем в I (49%).

Ведущей формой поражения трахеобронхиального дерева (ТБД) у 45,6% больных ТЭП являлся катаральный эндобронхит, из них одностороннего характера - у 2,9%. В эндопульмональной цитограмме (ЭГЩГ) БАЛЖ у пациентов обеих групп установлено повышение цитоза (5,58±0,51ХЮ9 ед/л) и числа нейтрофилов (23,32±3,77%). Нейтрофильно-макрофагальный индекс равен 0,81±0,23.

Таблица 3.

Зависимость показателей цитоза и ЭПЦГ от наличия патологии _ трахеобронхиального дерева ___

ПОКАЗАТЕЛИ 1 группа II группа

Норма 11ет визуальной патологии трахеобронхиального дерева п=9 Воспалительные изменения трахеобронхиального дерева п—16 Нет визуальной патологии трахеобронхиального дерева п-3 Воспалительные изменения трахеобронхиального дерева п-17

1 г 3 4 5 6

Цитоз 0,2 ±0,5 х10" 4,62±0,78 5,56±0,76 3,36±0,69 6,04± 1,02

Жизнеспособность альвеолярных макрофагов >90% 68,58±4,06 64,69±5,13 61,54±6,31 64,56±4,56

1 2 3 4 5 6

Число альвеолярных макрофагов 93,0±5,0% 78,45±5,93 71,71±5,32 67,00±16,58 63,29±8,06

Число лимфоцитов 7,0±1,0% 7,27±1,84 7,81±1,93 17,6±11,98 6,76±2,36

Число нейтрофилов 1-4% 14,18±6,06 20,51±5,38 14,40±8,57 29,82±7,72

Число эозинофилов <1% 0,00±0,00 0,05±0,05 0,00±0,00 0,12±0,08

Нф/Мф 0,01±0,01 0,33±0,22 0,65±0,29 0,38±0,21 1,07±0,48

АДА в БАЛЖ 0,3±0.19 1,20±0,54 2,67±1,05 1,18±1,10 2,56±0,93

Как видно из таблицы 3, у всех больных ТЭП выявлена высокая активность воспаления в недоступных для визуализации отделах бронхов, что соответствует данным литературы [Хоменко A.C. и соавт., 1988; Бурухина JI.B. и соавт., 2004; Перминова И.В., 2006; Ждакаев М.С., 2006]. Следует отметить, что в бронхоальвеолярном лаваже и при отсутствии, и при наличии визуального изменения трахеобронхиального дерева имело место достоверное увеличение уровня цитоза по сравнению с нормой в 1 группе - соответственно до 4,62±0,87 и 5,56±0.76 и во И - до 3,36±0,69 и 6,04±1,02 (р<0,05). Даже при отсутствии визуальных изменений трахеобронхиального дерева регистрировался нейтрофилез - 14,18±6,06% в I группе и 14,40±8,50% - во П.

При ТЭП превалировал лимфоцитарный тип цитограммы плеврального экссудата.

При анализе показателей иммунного статуса у пациентов, получавших непрямую эндолимфатическую терапию изониазидом, установлена однотипность ряда параметров (B-лимфоцитов, незрелых клеток, иммуноглобулинов и ЦИК) с таковыми при использовании стандартных режимов химиотерапии.

Таким образом, на фоне непрямой лимфотропной терапии изониазидом отмечено повышение количества Т-лимфоцитов, а также восстановление функциональной активности нейтрофилов во IIA группе. Вместе с тем, независимо от исходных значений регистрировали достоверное (р<0,05) снижение фагоцитарного числа, хотя его величина оставалась в пределах нормы. Возможно, это связано с токсическим воздействием из-за эндолимфатическон гибели МБТ и носит транзиторный характер.

Следует подчеркнуть, что у больных, получавших стандартные режимы лечения, происходило нарастание Т-лимфопении (р<0,05) и снижение всех параметров

НСТ-теста, что указывает на сохраняющуюся активность туберкулезного воспалительного процесса и требует удлинения сроков терапии.

Анализ рентгенологических данных выявил, что у больных туберкулезным экс-судативным плевритом (I группа) в 2,3 раза чаще наблюдались: утолщение плевры (у 30,9% против 13,5% во II группе, р<0,05); плевральные наслоения (у 80,2% против 74,1%), склонность к раннему спаечному процессу (у 14,8% против 10,0%).

Таблица 4.

Бактериовыделенис при различных формах туберкулезного экссудативного плеврита

Клиническая форма МБТ +

абс % абс %

I группа

Изолированный ТЭП 81 100,0 4' 4,9

II группа

Очаговая 17 42,5 4 23,5

Инфильтрата вная 23 57,5 10 43,5

ИТОГО 40 100,0 14' 35,0

* - р<0,05 - между 1 » II группами

Как следует из таблицы 4, преобладающей формой локального процесса в легких был инфильтративный туберкулез (57,5% больных).

Результаты УЗИ плевральной полости соответствовали рентгенологическим данным. Фрагментация экссудата отмечена в 25,3% случаев в I группе (во II группе -в 37,1%), спаечный процесс лоцировался у 12,0% пациентов в I группе (во II - у 2,9%), осумкование - у 5,3% против 2,9% (соответственно).

50,4% больным выполнены плевральные пункции (42% пациентам I и 57,5% II группы). Необходимость эвакуации экссудата более длительно сохранялась во И группе, вероятно, за счет преобладания алыеративного воспаления и фрагментации (среднее количество плевральных пункций - 3,2±8,9 против 1,2±0,2 в I группе, р<0,05); средний объем полученного экссудата - 1033,4±331,3 мл (в I группе -308,9±55,5 мл, р<0,05).

Гистологическое исследование показало, что у больных 1 группы преобладали экссудативно-продуктивный и продуктивный с некрозом типы плеврита (у 52,5% и 20,0% соответственно), во II группе - продуктивный плеврит (23,2%), экссудативно-

продуктивный (33,3%) и продуктивный плеврит с фиброзом и гналинозом плевры (23,2%). Толщина плевры в I группе соста&тяла 144,0±3,3 мкм, во II - 151,1 +3,4 мкм, в группе сравнения - 17,4±4,8 (р<0,05 по отношению к I и II фуппам). Морфологическое и морфометрическое исследование висцеральной плевры свидетельствует о грубых нарушениях ее архитектоники и склонности к развитию раннего спаечного процесса. При изолированных плевритах в плевре превалировали продуктивные воспалительные реакции и нежноволокнистый склероз, при плевритах, осложняющих специфический процесс в легких - альтеративные процессы с переходом в склероз и гиалиноз.

Таким образом, в Пермском крае туберкулезный экссудативный плеврит чаще встречается у лиц репродуктивного возраста, характеризуется поражениями трахеоб-ронхиального дерева (независимо от визуально определяемой патологии), склонностью к раннему спаечному процессу, сопровождается выраженными гематологическими изменениями, негативными сдвигами изученных параметров иммунной защиты.

Информативность определения активности фермента аденозиндезамина-зы в диагностике ту беркулезного экссудативного плеврита.

Анализ результатов изучения активности АДА в плевральном экссудате показал, что у больных с туберкулезным выпотом значения показателя превышали в 3 раза таковые при неспецифическом плеврите (41,22±4,94 ед/л против 13,77±4,09 ед/л, р<0,05). При использовании в качестве порогового уровня активности АДА 35 ед/л, чувствительность метода составила 83,3%, специфичность - 100%, эффективность -89,7%. Таким образом, показатель активности фермента АДА в плевральной жидкости может служить диагностическим критерием специфической природы плеврита, что согласуется с работами О.Т. Титаренко и соавт., (1995, 2002), М.Е. Дьяковой и со-авг. (2007).

Активность АДА в БАЛЖ определяли у 52 больных (42 - ТЭП и 10 - неспецифическим плевритом). Обращало на себя внимание, что величина показателей активности фермента зависела от наличия воспалительных изменений в трахеобронхиальном

дереве, но при этом была сопоставима в обсуждаемых группах. Так, при отсутствии

воспалительных изменений уровень активности АДА составил 1,20±0,54сд/л и 1,18±1,10ед/л (соответственно в I и II группах). При наличии визуальной патологии в бронхах регистрировали увеличение значений показателя активности фермента в 2 раза (в I группе - до 2,67±1,05ед/л, во II - до 2,56±0,93ед/л). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что на уровень АДА в БАЛЖ оказывает влияние не только наличие патологии в легких и плевре, но и воспалительный процесс в бронхах.

Оказалось, что уровни активности фермента в I и II группах, а также у больных неспецифическим экссудативным плевритом существенно не различались (2,18±0,73, 2.87±0,94 и 2,49±1,52 ед/л соответственно). В связи с этим при проведении дифференциальной диагностики этиологии плеврита оценка активности АДА в БАЛЖ недостаточно информативна и требует привлечения дополнительных показателей.

С этой целью проведен корреляционный анализ между уровнем активности АДА в БАЛЖ и различными показателями эндопульмональной цитограммы у больных плевритом. В результате проведенного анализа обнаружена корреляционная взаимосвязь между значениями показателей цитоза и активности фермента. Так, параллельно увеличению цитоза происходит повышение значений активности АДА (г = 0,7; р=0,01; г = 0,4; р=0,01). Исходя из этого, нами предложена формула расчета коэффициента АДА

КА%1 = АДА / цитоз

При пороговом значении Кддд, равном или превышающем 0,52, чувствительность метода составила 64%, специфичность - 100%, эффективность - 94,1 %.

Таким образом, Кддд, равная 0,52 и выше, подтверждает туберкулезную этиологию плеврита и может использоваться для дифференциальной диагностики у больных, когда гистологическая и бактериологическая верификация затруднена, а также в случаях отсутствия или недостаточного количества экссудата для постановки анализа по определению активности АДА. Установлено, что на уровень активности АДА оказывают влияние сроки начала химиотерапии, активность туберкулезного и неспецифического процессов в плевральной полости, легких и трахеобронхиальном дереве.

Оценка эффективности применения непрямого эидолимфатического (лимфотропного) метода введения изониазида у больных туберкулезным экссу-

дативным плевритом.

Эффективность непрямого лимфотропного введения изониазида оценивали по общепринятым показателям: санации плевральной полости, восстановлению гематологических и биохимических воспалительных изменений, прекращению бактерио-выделения, закрытию полостей распада, выраженности остаточных изменений после перенесенного ТЭП.

Непрямое лимфотропное введение изониазида способствовало достоверному (р<0,05) повышению эффективности лечения на стационарном этапе. Так, значительное улучшение отмечено у 33,3% пациентов (35% и 30% соответственно в 1А и ПА группах) по сравнению с 1Б и ИБ - у 9,4% (р<0,05), в том числе в 1Б - у 12,7%, во 11-й Б - у 3,3%. Важно, что на фоне непрямой лимфотропной терапии изониазидом в 1А и НА 1руппах «отрицательной динамики» не получено ни у одного больного. В 1Б группе прогрессирование процесса зарегистрировано у 1 (1,8%) больного. На фоне лечения прекращение бактериовыделения достигнуто у всех больных.

Частота осложнений химиотерапии в зависимости от применяемых методов лечения не различалась (46,7% и 45,1% соответственно). Однако следует отметить, что в основных группах (1А и НА) осложнений, связанных с токсическим влиянием изониазида, развитием смешанных токсико-аллергических реакций не наблюдалось (в группе сравнения они составили 2,2% и 8,8% соответственно).

Показано положительное влияние непрямого лимфотропного введения изониазида на регрессию воспалительных изменений, о чем свидетельствовали нормализация СОЭ (р<0,05), снижение лейкоцитов (р<0,05) и нейтрофильных гранулоцитов (р<0,05).

У 30% больных основной группы произошла нормализация изученных параметров плазмы крови, в то время как в группе сравнения наблюдали снижение частоты нормальных показателей с 17,3% до 5,5% случаев. На фоне проводимой терапии у пациентов 1А (р<0,05) и ПА групп при выписке регистрировали преходящее повышение уровня АЛАТ и АСАТ (по сравнению с исходным уровнем при поступлении) с нормализацией показателей к концу основного курса.

При анализе показателей иммунного статуса у пациентов, получавших непря-

мую эндолимфатическую терапию изониазидом, установлена однотипность ряда параметров (В-лимфоцитов, незрелых клеток, иммуноглобулинов и ЦИК) с таковыми при использовании стандартных режимов химиотерапии.

На фоне непрямой лимфогропной терапии изониазидом отмечено повышение количества Т-лимфоцитов, а также восстановление функциональной активности ней-трофшюв во ПА группе. Вместе с тем, независимо от исходных значений регистрировали достоверное (р<0,05) снижение фагоцитарного числа, при этом его величина оставалась в пределах нормы.

Следует подчеркнуть, что у больных, получавших стандартные режимы лечения, происходило нарастание Т-лимфопении (р<0,05) и снижение всех параметров НСТ-теста, что указывай на сохраняющуюся активность туберкулезного воспалительного процесса и требует удлинения сроков терапии.

Эффективность проводимого лечения подтверждена регрессией воспалительных изменений трахеобронхиального дерева. При этом более выраженная положительная динамика наблюдалась в 1А группе по снижению цитоза (р<0,05) и нейтро-фильно-макрофагального индекса (р<0,05) по сравнению с 1Б группой. Достоверных отличий изученных показателей во Н-й А и Н-й Б группах не получено. При анализе уровней активности АДА в БАЛЖ установлено, что в 1А группе имела место тенденция к повышению величины показателя с 2,47±1,39 до 3,73±2,39 ед/л, в остальных группах отмечено снижение активности АДА. Эти данные, вероятно, свидетельствуют о восстановлении функции макрофагальной системы легких и снижении антигенной нагрузки.

Применение разработанной методики лимфогропной терапии изониазидом в комплексном лечении способствовало сокращению сроков стационарного лечения в среднем на 10,2к/дней: в 1А группе - на 8,3к/дней по сравнению с 1Б (63,5±3.6 и 71,9±3,8 к/дня), во НА - на 10,3 к/дней (84,0±7,8 и 94,3±1,0 к/дня соответственно).

Эффективность основного курса изучена у 101 (83,5%) больного ТЭП. К концу основного курса после проведения непрямой лимфогропной терапии прогресси-рование процесса наблюдалось у 6,9% больных 1А и НА групп через 6,00±0,01 мес. от начала основного курса (преимущественно очаговый туберкулез), на фоне стандарт-

ной терапии туберкулеза - у 11,3% через 6,75±2,01 мес (чаще инфильтративнын туберкулез легких).

Отсутствие остаточных изменений после перенесенного ТЭГ1 достоверно чаще (р<0,05) отмечалось у пациентов основных групп - у 20,7% (в 1А - 20% и во ПА -22,2%), чем в группах сравнения - у 4,2% пациентов (в 1Б - 4,3% и во ПБ - 4%). Осумкования экссудата у больных в 1А и ПА группах не выявлено.

Продолжительность основною курса у больных составила: в 1А - 7,7±0,9, в 1Б - 8,9±0,6, во НА - 11,2±1,9, во НБ - 9,7+0,1 месяцев. Удлинение основного курса во НА группе объясняется выявлением множественной лекарственной устойчивости у 33,3% пациентов. В целом, в основной группе длительность основного курса была меньше на 0,68 месяца, чем в группах сравнения.

Срок клинического излечения (перевод в 111 группу диспансерного учета) в основной группе достоверно (р<0,05) сократился на 4,0 месяца.

Отдаленные результаты лечения проанализированы у 84 (69,4%) больных. В катамнезе пациенты наблюдались 2-3 года. В отдаленном периоде умерли 4 (5,1%) больных, из них от туберкулеза - 1 (1,9%). Причиной смерти в результате позднего рецидива в 1Б группе стал генерализованный туберкулез (2,6%): диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный менингоэнцефалит.

У больных, которым было проведено непрямое лимфотропное введение изо-ниазида, достоверно (р<0,05) чаще наблюдались отсутствие либо малые остаточные изменения в плевральной полости в 1А группе - в 22,2% и 77,8% случаев (соответственно), во ПА группе большие остаточные изменения не развивались.

У пациентов групп сравнения, получавших стандартные режимы терапии, преобладали (р<0,05) малые и умеренно выраженные остаточные изменения - у 55,6% и 25,0% пациентов 1Б группы; НБ группе умеренно выраженные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза составили всего 18,7%.

В I и II группах диспансерного учета на момент исследования наблюдались больные, получавшие стандартные методы - 2,4% в 1Б (р<0,05) и 23,5% - НБ, по сравнению с 1А (0%) и ПА (14,3%) группами.

Освидетельствованы в бюро медико-социальной экспертизы и признаны инвалидами II группы в связи с отсутствием положительной динамики 8% пациентов основной группы и 9,4% - группы сравнения. Отмечена более выраженная частота восстановления трудоспособности в основных группах - у 84,0% больных (1А - 77,8% и НА- в 100,0%), в сопоставлении с группами сравнения - у 63,9%, в том числе в 1Б - у 68,8%, во 11-й Б - у 50%(р<0,05 по сравнению со 11-й А группой).

На основании результатов проведенных исследований предложен алгоритм оптимальной диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита (рис.2).

Рис.2. Алгоритм диагностики и лечения больных туберкулезным экссудативньгм плевритом.

выводы

1. Туберкулезный эксеудативный плеврит в Пермском крае характеризуется тяжестью клинической картины, характеризующейся вовлечением в воспалительный процесс трахеобронхиального дерева и изменениями клеточного и гуморального иммунного ответа.

2. При туберкулезном экссудативном плеврите в бронхоальвеолярном лаваже определяются выраженные воспалительные изменения: высокий цитоз, снижение жизнеспособности альвеолярных макрофагов, преобладанием числа нейтрофиль-ных гранулоцигов в эндопульмональной цнтограмме, увеличение нейгрофильно-макрофагального индекса, повышение активности аденозиндезаминазы.

Коэффициент аденозиндезаминазы (КАДА) более 0,52, определяемый в бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, подтверждает туберкулезную этиологию плеврита. Чувствительность теста составила - 64%, специфичность - 100%, эффективность - 94,1%.

3. Морфологическое и морфометрическое исследование висцеральной плевры свидетельствует о грубых нарушениях ее архитектоники. При изолированных плевритах в плевре преобладали продуктивные воспалительные реакции и нежно-волокнистый склероз. При плевритах, осложняющих специфический процесс в легких, отмечалось преобладание альтеративных процессов с переходом в склероз и гиалиноз.

4. Использование в комплексной терапии туберкулезного экссудативного плеврита непрямого лимфотропного введения изониазида ускоряет санацию плевральной полости и трахеобронхиального дерева, уменьшает риск развития спаечного процесса, улучшает показатели иммунной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. На первом этапе лечебно-диагностических мероприятий у больных экссуда-тивным плевритом необходимо провести диагностическую плевральную пункцию с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата и определением уровня аденозиндезаминазы (АДА). При уровне аденозиндезаминазы равном

или превышающем 35 ед/л туберкулезная этиология плеврита наиболее вероятна.

2. В сомнительных случаях следует выполнить биопсию плевры и гистологическую верификацию диагноза.

3. При незначительном количестве экссудата в плевральной полости, выраженных плевральных наслоениях, затрудняющих проведение плевральной пункции или видеоторакоскопии с биопсией плевры, показано исследование бронхо-альвеолярного лаважа с определением цитоза, эндопульмональной цигограммы и коэффициента аденозиндезаминазы (Када), который вычисляется по формуле:

Клдл= аденозиндезаминаза : цитоз.

При Када, равном 0,52 ед/л и выше, туберкулезная этиология плеврита наиболее вероятна. Больного необходимо госпитализировать в противотуберкулезный стационар и начать специфическую химиотерапию.

4. После прекращения накопления экссудата и санации плевральной полости (не ранее 2 недель от начала противотуберкулезной химиотерапии но приказу №109 МЗ РФ) для повышения эффективности лечения и снижения вероятности облитерации плевральной полости необходимо применение непрямого эндолим-фатического введения изониазида № 20-30.

5. Метод непрямого эндолимфатического (лимфотропного) введения изониазида можно использовать при туберкулезном экссудативном плеврите и при туберкулезе легких, осложненном плевритом, с наличием и без свободной жидкости в плевральной полости, а также при осумкованном экссудативном плеврите. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость компонентов смеси, онкопатология в анамнезе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурухина Л.В. Состояние трахеобронхиального дерева у больных современным туберкулезным плевритом / Л.В. Бурухина, В.А. Черкасов, А.Е. Ширинкина, Л.И. Чеклецова, М.С. Ждакаев // Современные проблемы борьбы с туберкулезом: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА. - Пермь, 2004. - С. 35-43.

2. Бурухина Л.В. Иммунный статус у больных туберкулезным экссудативным плевритом / Л.В. Бурухина, А.Е. Ширинкина // Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: материалы международ, науч.-практ. конф. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2005. - С. 33-37.

3. Бурухина Л.В. Научное обоснование и разработка методов оптимизации диагностики и лечения туберкулеза у детей, подростков и взрослых / Л.В. Бурухина, И.М. Пеленева, A.A. Шурыгин, А.Е. Ширинкина, М.С. Ждакаев, Л.И. Чеклецова // Результаты научных исследований, полученные за 2004 год: материалы регионального конкурса РГНФ. - Пермь, 2005. - С. 109- 116.

4. Бурухнна Л.В. Показатели малонового диальдегида п клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа у больных современным туберкулезным экссудативным плевритом / Л.В. Бурухина, Е.Г. Новикова, А.Е. Ширинкина, М.С. Ждакаев // Материалы XXII межрегиональной науч.-практ. конф. фтизиатров. - Оренбург, 2006. - С. 54-56.

5. Ширинкина А.Е. Особенности функции внешнего дыхания при современном туберкулезном экссудативном плеврите / А.Е. Ширинкина // Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии: материалы Всерос. конф. молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М„ 2006. -С. 110-113.

6. Ширинкина А.Е. Особенности состава клеточного фрагмента бронхоальвеолярного лаважа у больных современным туберкулезным экссудативным плевритом / А.Е. Ширинкина // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №4. - Т. 23. - С. 71-75.

7. Бурухина Л.В. Оценка эффективности непрямой эндолимфатической терапии изониазидом больных туберкулезным экссудативным плевритом / Л.В. Бурухнна, А.Е. Ширинкина // Человек и лекарство: материалы XIV Рос. Нац. конгр. - М„ 2007. - С.534-535.

8. Бурухина Л.В. Иммунный статус больных туберкулезным экссудативным плевритом при различных методах введения изониазида / Л.В. Бурухина, А.Е. Ширинкина // Вестник Рос. Военно-медицинской академии. - 2007. - №1 (17). - С. 527.

9. Бурухина Л.В. Научное обоснование и разработка методов оптимизации диагностики и лечения туберкулеза у детей, подростков и взрослых / Л.В. Бурухина, A.A. Шурыгин, А.Е. Ширинкина. E.H. Милашина, М.С. Ждакаев // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 430.

10. Бурухина Л.В. Непрямое эндолимфатическое введение изониазида при туберкулезе легких / Л.В. Бурухина, A.A. Шурыгин, А.Е. Ширинкина, E.H. Милашина, М.С. Ждакаев // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. -М„ 2007. -С. 430.

11. Бурухнна, Л.В. Роль определения коэффициента аденозиндезаминазы в этиологической диагностике плевритов / Л.В. Бурухина, А.Е. Ширинкина, A.A. Шурыгин // «Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». - 2008. - Т.XV. - №4. - С. 6062.

12. Бурухина, Л.В. Морфология плевры при современном туберкулезном экссудативном плеврите Морфология плевры при современном туберкулезном экссудативном плеврите / Л.В. Бурухина, А.Е. Ширинкина, Е.С. Патлусова // Морфологические ведомости. - 2008. - №3-4. - С. 161 -165.

13. Патент 2283109 Российская Федерация Способ лечения туберкулезного экс-судативного плеврита / Л.В. Бурухина, А.Е. Ширинкина, И.В. Перминова; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А. Вагнера Росздрава»

14. Патент 2321864 Российская Федерация Способ диагностики туберкулезного экссудативного плеврита / Л.В. Бурухина, А.Е. Ширинкина, А.А. Шурыгин; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А. Вагнера Росздрава»

Подписано в печать 22.06.09. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ № 158.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Оглавление диссертации Ширинкина, Анна Евгеньевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Характеристика больных основной и контрольной групп.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения.

2.4. Методы статистической обработки.

Глава 3. Особенности клиники и течения туберкулезного экссудативного плеврита в современных условиях.

Анализ методов диагностики туберкулезного экссудативного плеврита.

Глава 4. Повышение эффективности лечения больных туберкулезным экссудативным плевритом посредством включения в схему лечения непрямой региональной эндолимфатической терапии изониазидом.

Эффективность основного курса лечения больных туберкулезным экссудативным плевритом.

Глава 5. Отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Ширинкина, Анна Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы. В Пермском крае, по данным Информационного бюллетеня об основных итогах оказания противотуберкулезной помощи населению за 1995-2008 гг., эпидемиологическая ситуация по туберкулезу органов дыхания продолжает ухудшаться: в 2008 году по сравнению с 1995 годом заболеваемость возросла с 62,7 случаев до 108,6 на 100 000 населения. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания отмечается рост туберкулезного экссудативного плеврита (ТЭГТ) в 2 раза: в 1995 г. - 0,014, в 2008 г. - 0,04 на 100 000 населения. Однако особенности диагностики и течения ТЭП в современных условиях у больных Пермского края недостаточно изучены.

В литературе прошлых лет вопросам влияния бронхиальной патологии на течение ТЭП и состояние функции внешнего дыхания посвящены единичные работы [Симионика Ю.Д., 1988; Белостоцкий А.В., 2002; Малиев Б.М. и соавт., 2007; Жук Н.А., 2007]. Своевременное выявление патологии трахеобронхиального дерева у больных ТЭП и проведение санационных мероприятий по ее устранению позволят ускорить излечение специфического процесса в плевральной полости.

Туберкулез является ,иммунозависимым заболеванием [КнорингБ.Е. и соавт., 2002; Бородулин Б.Е., 2003; Тюлькова Т.Е. и соавт., 2007; Даренская С.Д и соавт., 2008; Uskul B.et al., 2005]. Однако глубина и характер изменений иммунитета при ТЭП также не нашли должного освещения в имеющейся литературе.

Для диагностики туберкулезного плеврита используют определение адено-зиндезаминазы (АДА) в плевральной жидкости [Титаренко О.Т .и соавт., 1995; Марданян С.С. и соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2001; Таганович А.Д. и соавт., 2008; Neves D.D. et al., 2004]. В то же время пороговый уровень АДА, индивидуальный для каждой популяции, у жителей Пермского края не изучен. Имеются единичные сведения, касающиеся информативности показателя активности АДА в бронхоаль-веолярной жидкости у больных легочным туберкулезом [Дьякова М.Е. и соавт., 2005; Торкатюк Е.А.,2006; Orphanidou D. et al., 1998]. Данные, о проведении подобных исследований при ТЭП, в литературе отсутствуют.

Морфофункциональные особенности лимфатической системы легких и плевры у больных ТЭП, рост сопутствующей патологии, снижающей переносимость специфической терапии, заставляют искать новые пути усовершенствования этиопатогенетической терапии [Корецкая Н.М., 1997; Малиев Б.М. и соавт., 1998; Бородин Ю.И. и соакг., 2001; Мишин В.Ю., 2003; Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005].

Цель исследования. Оптимизация методов диагностики туберкулезного экс-судативнош плеврита для раннего распознавания заболевания и повышения эффективности комплексной терапии.

Задачи исследования

4. Оценить эффективность комплексной терапии больных туберкулезным экссудативным плевритом с включением в схему лечения непрямого эндолимфатиче-скош введения изониазида.

Научная новизна. Определены особенности клинического течения туберкулезного экссудативного плеврита у больных Пермского края в современных условиях, характеризующиеся поражением трахеобронхиального дерева в виде увеличения цитоза и воспалительных изменений в эндопульмональной цитограмме, нарушения функции внешнего дыхания, а также изменений иммунной защиты.

Изучены морфологические и морфометрические особенности висцеральной плевры при туберкулезном экссудативном плеврите и плеврите, осложняющем специфический процесс в легких, обнаружены резко выраженные нарушения ее архитектоники.

Отмечена достоверно высокая эффективность лечения больных экссудатив-ным плевритом при непрямом лимфотропном методе введении изониазида. Разработан алгоритм обследования и лечения больных туберкулезным экссудативным плевритом, позволяющий качественно улучшить диагностику и повысить эффективность лечения.

Практическая значимость. Определена целесообразность применения способа расчета коэффициента аденозиндезаминазы по показателям бронхоалызеоляр-ного лаважа в комплексной диагностике специфической этиологии плеврита. Разработана методика непрямого эндолимфатическош (лимфотропного) введения изониазида в комплексной терапии туберкулезного экссудативного плеврита, что позволяет сократить сроки санации плевральной полости и риск развития спаечного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Морфологическое и морфометрическое исследование висцеральной плевры при туберкулезном экссудативном плеврите свидетельствует о грубых нарушениях ее архитектоники.

4. Применение в комплексном лечении непрямого эндолимфатическош введения изониазида ускоряет санацию плевральной полости и трахеобронхиального дерева, уменьшает риск развития спаечного процесса, улучшает показатели иммунной защиты.

Реализация результатов работы. Получены 2 патента РФ на изобретения: № 2283109 от 10.09.2006 «Способ лечения туберкулезного экссудативнош плеврита» и №2321864 от 10.04.2008 г. «Способ диагностики туберкулезного экссудативнош плеврита».

Методика определения аденозиндезаминазы в бронхоальвеолярном лаваже и расчет коэффициента АДА, а также способ лимфотропного введения изониазида используются в лечебно-диагностическом процессе Пермского краевого противотуберкулезного клинического диспансера №1 «Фтизиопульмонология». Материалы диссертационного исследования включены в учебную программу кафедры фтизио-пульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная» медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению-и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской конференции хирургов и фтизиатров,«Эффективность видеото-ракоскопической санации при туберкулезном экссудативном плеврите» (Пермь,, 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры туберкулеза ПГМА «Современные проблемы борьбы с туберкулезом» (Пермь, 2004); международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 2005); XXII межрегиональной научно-практической конференции фтизиатров (Оренбург, 2006); Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 2006); научно-практической конференции Пермского областного противотуберкулезного диспансера «Фтизиопульмонология»: «Непрямая эндолимфатическая терапия в лечении туберкулезного экссудативного плеврита» (Пермь, 2006); научно-практической4конференции ГОУ ВПО ПГМА им. акад.

Е.А. Вагнера «Диагностическое значение коэффициента аденозиндезаминазы у больных туберкулезным экссудативным плевритом» (Пермь, 2008).

Материалы диссертационного исследования изложены в двух патентах на изобретения и 12 опубликованных работах, из них 4 — в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита"

вывода

1. Туберкулезный экссудативный плеврит в Пермском крае характеризуется тяжестью клинической картины, характеризующейся вовлечением в воспалительный процесс трахеобронхиального дерева и изменениями клеточного и гуморального иммунного ответа.

2. При туберкулезном экссудативном плеврите в бронхоальвеолярном лаваже определяются выраженные воспалительные изменения: высокий цитоз, снижение жизнеспособности альвеолярных макрофагов, преобладанием числа нейтрофиль-ньгх гранулоцитов в эндопульмональной цитограмме, увеличение нейтрофильно-макрофагальнош индекса, повышение активности аденозиндезаминазы.

Коэффициент аденозиндезаминазы (Кдда) более 0,52, определяемый в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, подтверждает туберкулезную этиологию плеврита. Чувствительность теста составила — 64%, специфичность - 100%, эффективность-94,1%. j

3. Морфологическое и морфометрическое исследование висцеральной плевры свидетельствует о грубых нарушениях ее архитектоники. При изолированных плевритах в плевре преобладали продуктивные воспалительные реакции и нежно-волокнистый склероз. При плевритах, осложняющих специфический процесс в легких, отмечалось преобладание альтеративньгх процессов с переходом в склероз и гиалиноз.

4. Использование в комплексной терапии туберкулезного экссудативного плеврита лимфотропного введения изониазида ускоряет санацию плевральной полости и трахеобронхиального дерева, уменьшает риск развития спаечного процесса, улучшает показатели иммунной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. На первом этапе лечебно-диагностических мероприятий у больных экссудативным плевритом необходимо провести диагностическую плевральную пункцию с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата и определением уровня аденозиндезаминазы (АДА). При уровне аденозиндезаминазы равном или превышающем 35 ед/л туберкулезная этиология плеврита наиболее вероятна.

2. В сомнительных случаях следует выполнить биопсию плевры и гистологическую верификацию диагноза.

3. При незначительном количестве экссудата в плевральной полости, выраженных плевральных наслоениях, затрудняющих проведение плевральной пункции или видеоторакоскопии с биопсией плевры, показано исследование бронхоальвео-лярного лаважа с определением цитоза, эндопульмональной цитограммы и коэффициента аденозиндезаминазы (Кддд), который вычисляется по формуле:

Кддд= аденозиндезаминаза : цитоз.

При КдцАэ равном 0,52 ед/л и выше, туберкулезная этиология плеврита наиболее вероятна. Больного необходимо госпитализировать в противотуберкулезный стационар и начать специфическую химиотерапию.

4. После прекращения накопления экссудата и санации плевральной полости (не ранее 2 недель от начала противотуберкулезной химиотерапии по приказу №109 МЗ РФ) для повышения эффективности лечения и снижения вероятности облитерации плевральной полости необходимо применение непрямого эндолимфатиче-ского введения изониазида № 20-30.

Противопоказанием является индивидуальная непереносимость компонентов смеси, онкопатология в анамнезе.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ширинкина, Анна Евгеньевна

1. Аветисян, А.О. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита / А.О. Аветисян, Н.И. Александрова, А.В. Дайновец, М.М. Назоренко // Доклады научно-практической конференции «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза».-СПб., 2007.-С. 84-91.

2. Алинежад, С.М. Активность аденозиндезаминазы в сыворотке и клетках крови больных туберкулезным плевритом / С.М. Алинежад, Г.Л. Гуревич, Ф.И. Захарев-ский, Ф. Камали, А.Д. Таганович // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. № 1. - С.20-23.

3. Афанасьев, И.В. Изменения бронхиального дерева у больных туберкулезным экссудативным плевритом / И.В. Афанасьев, В.Б. Ивановский, Т.Г. Серебрякова // Проблемы туберкулеза. 1984. - №5. - С. 26-29.

4. Белостоцкий, А.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативного плеврита в клинике фтизиатрии // А.В. Белостоцкий: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2002.-21 с.

5. Боброва, Е.Л. Дифференциально-диагностические возможности клинико-лабораторных и эндоскопических методов исследования при изолированных поражениях плевры // Е.Л. Боброва: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. -19 с.

6. Бородин, Ю.И. Очерки по клинической лимфологии / Ю.И. Бородин, В.А. Труфа-кин, М.С. Любарский, А.В. Ефремов, Г.З. Рот // Новосибирск: СО РАМН, 2001. -192 с.

7. Бородулин, Б.Е. Патогенетические и клинико-иммунологические особенности заболеваний легких профессиональной и инфекционной этиологии // Б.Е. Бородулин: Автореф. дис. . докг. мед. наук. Самара, 2003. - 34с.

8. Бубнова, Н.А. Теория лимфангиона и современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей / Н.А. Бубнова, Р.П. Борисова, А.В. Борисов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т.9. — №2. — С. 66-70.

9. Ю.Бубочкин, Б.П. Клиническая иммунология туберкулеза /Б.П. Бубочкин // Челябинск, 1995.-106 с.

10. И.Бубочкин, Б.П. Оптимизация выявления, диагностики и профилактики запущенных форм туберкулеза / Б.П. Бубочкин, П.Н. Новоселов // Проблемы туберкулеза. -2003. -№2. -С. 24-25.

11. Бурухина, JI.B Особенности современного туберкулеза / JI.B. Бурухина // «Здоровье и образование ребенка»: Материалы научной сессии. 2002. — Пермь, 2002. — С. 65-66.

12. Бурухина, JI.B. Диагностика, оптимизация лечения и медико-социальной реабилитации больных туберкулезом легких кониозоопасных производств // JI.B. Бурухина: Дисд-ра мед. наук. — Пермь, 1998. — 325 с.

13. Владимиров, К.Б. Особенности эпидемиологии и клинических проявлений туберкулезного плеврита у пациентов в пенитенциарных учреждениях / К.Б. Владимиров, С.Д. Когоров, А.К. Иванов, В.В. Варламов / Под ред. проф. В.В. Ерохина

14. Мат. научной сессии, посвящ. 85-летию ЦНИИ РАМН «Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких».—М., 2006. — С. 68-69.

15. Власов, П.В. Лучевая диагностика плевритов / П.В. Власов // Медицинская визуализация. 2004. - №3. - С. 54-64.

16. Гедымин, Л.Е. Морфологические реакции в подкожной клетчатке при лимфо-тропном введении изониазида / Л.Е. Гедымин, В.А. Фирсова, М.Ф. Губкина // Проблемы туберкулеза. 1997. - №2. - С. 51-53.

17. Глумная, ТВ. Влияние активного выявления и лечения больных туберкулезом на летальные исходы / Т.А. Глумная // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2006.-№7.-С. 22-27.

18. Диденко, Г.В. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии: возможности диагностики // Г.В Диденко: Автореф.дис. .канд.мед.наук. — М.,2003. 23с.

19. Добровольский, С. Р. Диагностика и лечение экссуцативного плеврита / С.Р. Добровольский, А. В. Белостоцкий // Хирургия. 2002. - №3. - С. 52-57.

20. Дрожжин, А.П. Основные принципы, задача и законодательная база клинических исследований во фтизиатрии / А.П. Дрожжин, О.В. Ловачева, Л.В. Слошцкая // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №10. - С. 17-24.i

21. Ерохин, В.В. Современные представления о туберкулезном воспалении / В.В. Ерохин,З.С. Земскова //Проблемы туберкулеза.-2003.-№3.-С. 11-21.

22. Ждакаев, М.С. Особенности клиники и течения хронического.бронхита при туберкулезе легких у работников, кониозоопасных производств // М.СЖдакаев: Дисс. канд. мед. наук. Пермь, 2006. —148 с.

23. Жук, Н.А. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом / Н.А. Жук // Проблемы туберкулеза и болезней легких.—2003.—№8. — С. 47-48.

24. Жук, Н.А. Реабилитация респираторной функции — составная часть функции -составная часть лечения больных туберкулезом / Н.А. Жук // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. №6. - С. 25-28.

25. Информационный бюллетень об основных итогах оказания противотуберкулезной помощи населению Пермской области за 1992-2008 г. — С. 2-11.

26. Казак, Т.И. Морфологическая характеристика резекгатов легких, удаленных по поводу туберкулеза / Т.И. Казак, Е.С. Трегубов, Р.Б. Бердников // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. № 12. — С. 32-34.

27. Калашников, А.В. Особенности течения и диагностики экссуцативных плевритов туберкулезной этиологии в Волгоградской области в условиях экологического неблагополучия // А.В. Калашников: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2002. — 20 с. .

28. Каминская, ПО. Динамика концентраций изониазида в крови и органах морских свинок при разных методах введения препарата / Т.О. Каминская, В.А. Фирсова, М.Ф. Губкина, JI.H. Ефимова // Проблемы туберкулеза. 1997. - №2. - С. 45-47.

29. Каминская, Т.О. Некоторые метаболические характеристики циркулирующих фагоцитов у больных с различными вариантами течения туберкулеза легких /Т.О. Каминская, Р.Ю.Абдуллаев // Проблемы туберкулеза. -2002. -№3. С.38-42.

30. Капков, Л.П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации по тубекулезу / Л.П. Капков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. №1. - С. 17-22.

31. Кноринг, Б.Е. Особенности иммунного статуса больных туберкулезом легких и его роль в диагностике, прогнозировании течения и иммунокоррекции терапии // Б.Е. Кноринг: Автореф. дис. д-ра мед.наук. — СПб., 1996. 41 с.

32. Комогорова, Е.Э. Особенности показателей клеточного иммунитета у больных разными формами туберкулеза легких и влияние на эти показатели полиоксидо-ния // Е.Э. Комогорова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 23 с.

33. Корецкая, Н.М. Особенности впервые выявленного туберкулеза у медицинских работников Красноярского края / Н.М. Корецкая, И.А. Большакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — №1. — С. 24-27.

34. Критерии диагностики туберкулеза с использованием аденозиндезаминазы: Методические рекомендации №99/152 // Министерство здравоохранения РФ. Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии. — СПб., 2000. — 14 с.

35. Кузин, М.И. Синдром системного ответа на воспаление / М.И. Кузин // Хирургия. -2000.-№2.-С. 54-59.

36. Лайт, Р.У Болезни плевры: Пер. с ант.// Р.У Лайт. М.: Медицина, 1986. — 376с.

37. Лебедева, Л. В. Лимфотропная терапия в комплексном лечении туберкулеза легких у детей и подростков / Л.В. Лебедева, В.Н. Олянишин, О.Н. Кадникова // Проблемы туберкулеза. -1989. -№5. С. 26-28.

38. Левин, М.Ю. Средства и методы практической лимфологии (инструктивное письмо) // М.Ю. Левин. М., 1978. - 11 с.

39. Лепеха, Л.Н. Морфологическая диагностика туберкулеза легких и некоторых дис-семинированных заболеваний легких / Л.Н. Лепеха, С.А. Бурцева, В.В. Ерохин // Проблемы туберкулеза. 2001. - №3. - С. 45-50.

40. Лесков, В.П. Клиническая иммунология для врачей // В.П. Лесков, А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, В.Г. Новоженов. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 144 с.

41. Лотов, А.Н. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов / А.Н. Лотов, Л.В. Успенский, Ю.В. Павлов, И.М. Королева // Хирургия. -2000. №2. - С. 41-44.

42. Ляленко, Е.Н. Эффективность лимфотропного введения лекарственных препаратов в комплексном лечении увеитов // Е.Н. Ляленко: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 2000.-28 с.

43. Макарова, О.П. Функциональная активность альвеолярных макрофагов при обострении туберкулеза легких / О.П. Макарова, Л.Н. Шишкина, А.П. Огиренко, С.М. Егунова, С.Г. Чувакин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — №11.-С. 29-32.

44. Малиев, Б.М. Роль патологии трахеобронхиального дерева в эффективности лечения туберкулеза легких / Б.М. Малиев, М.П. Грачева, Д.Л. Беляев, А.С. Габараев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №8. — С. 19-25.

45. Мамаев, И.А. Влияние экологических факторов на распространение туберкулеза //И.А. Мамаев: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -М., 2005. — 41 с.

46. Марданян, С.С. Активность аденозиндезаминазы плевральной жидкости при туберкулезном плеврите / С.С. Марданян, Е.Г. Саркисова, Н.А. Андреасян, Л.Т. Ба-далян, А.С. Ханоян, И.Л. Сагоян, Н.Р. Маркарян // Проблемы туберкулеза. — 2002. -№2.~ С. 37-39.

47. Махмутов, И.Ф. Медико-социальная характеристика больных экссудативным плевритом туберкулезной этиологии и пути совершенствования их профилактики // И.Ф. Махмутов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Казань, 2003. — 20 с.

48. Мишин, В.Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии // В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев . М.: Компьютербург, 2004. — 207 с.

49. Мишин, В.Ю. Современные режимы химиотерапии туберкулеза, вызванного ле-карственночувствительными и лекарственнорезистентными микобакгериями / В.Ю. Мишин // Русский мед. журнал. 2003. - №21. - С. 1163-1167.

50. Мордык, А.В. Влияние неблагоприятных побочных реакций химиотерапии на показатели качества жизни больных инфильтративным туберкулезом легких /

51. А.В. Мордык, В.В. Антропова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. №9. - С. 44-46.

52. Мотус, ИЛ. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврите / И .Я. Мотус, П.Ф. Гапонюк., С.Ю. Красноборова, А.В. Савельев, В.Ю. Соколов // Проблемы туберкулеза. 2002. - №11. - С. 28-31.

53. Нефедов, В.Б. Функция легких у больных инфильтративным туберкулезом легких / В.Б. Нефедов, JI.A. Попова, Е.А. Шергина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №8. - С. 44-50.

54. Островский, В.К. Некоторые показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации при туберкулезе, пневмониях, абсцессах и раке крови /В.К.Островский, Б.М. Асанов, ДВ. Янголенко // Проблемы туберкулеза. 2005. - №3. - С. 43-46.

55. Отс, О.Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов / О.Н. Отс, А.Я. Самохин, В.П. Стрельцов, И.П. Соловьева, А.В. Белостоцкий, М.И. Перельман // Проблемы туберкулеза. 2001. - №9. - С. 34-36.

56. Павлов, Ю.В. Использование ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры / Ю.В. Павлов // Хирургия. — 2002. №4. — С. 82-85.

57. Пантелеев, А.М. Применение региональной лимфотропной терапии в лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных лиц / А.М. Пантелеев, А.К. Иванов,

58. Е.Н. Виноградова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. — №6. — С. 26-28.

59. Папков, А.В. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / А.В. Папков, В.Г. Добкин, B.JT. Добин // Проблемы туберкулеза и болезней легких.-2003.-№11.-С. 14-16.

60. Пеленева, И.М. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации технологий лимфологическош профиля в лечении больных туберкулезом легких // И.М. Пеленева: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Новосибирск, 2005. 38 с.

61. Пеленева, И.М. Особенности фармакокинетики изониазида при различных путях его введения в эксперименте / И.М. Пеленева // Пермский мед. журнал. 2004. — №3.-С. 5-8.

62. Перепелицын, B.H. Фрагментированный плеврит: Эндоскопические и ультразвуковые критерии / В.Н. Перепелицын, JT.H. Чеклецова, Г.Н. Цепаев // Эндоскопическая хирургия.-2004.-№1.-С. 123-124.

63. Перминова, И.В. Особенности клиники и течения современного диссеминиро-ванного туберкулеза легких, оптимизация его лечения посредством использования магнитолазеротерапии // И.В. Перминова: Автореф. дис. . кан. мед. наук. — СПб, 2006.-23 с.

64. Петросян, Э.Ю. Заболеваемость взрослых контактных лиц в семейных очагах туберкулеза и влияние отягощающих факторов / Э.Ю. Петросян, Е.П. Стамболцян, М.А. Мкртчян, Н.Р. Маркарян // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. -№12.-С. 6-10.

65. Плетнев, Г.В. Перибронхиальная лимфотропная терапия в комплексном лечении больных с прогрессирующим туберкулезом легких / Г.В. Плетнев, Д.В. Краснов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. -№12. С. 3-5.

66. Приказ МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 года.

67. Пряхина, В.Н. Клинико-фармакокинетические особенности лимфотропной терапии впервые заболевших туберкулезом легких / В.Н. Пряхина, М.А. Колпаков, А.Р. Колпаков, ТВ. Зырянова, О.Т. Мохина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - №6. - С. 55-58.

68. Репик, В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких /В.И. Репик// Пульмонология. 2001. - №1. - С. 37-46.

69. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу // Под ред. Ю.Н. Левашова, Ю.М. Репина. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 516 с.

70. Савельев, А.В. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита // А.В. Савельев: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 1992. —18 с.

71. Салина, Т.Ю. Интерферон-у и IgG-антитела к М. tuberculosis в сыворотке крови больных активным туберкулезом легких / Т.Ю. Салина // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2004. - №11. - С. 43-45.

72. Сандаков, ПЛ. Неотложная торакоскопия в дифференциальной диагностике экссудативного плеврита / П.Я. Сандаков, В.А. Черкасов, С.А. Плаксин // Материалы научной сессии 2005 года. Пермь-Ижевск, 2005. — С. 246-248.

73. Свистунова, А.С. Туберкулез и внутренние болезни: Учебное пособие / А.С. Сви-стунова, Н.Е. Чернеховская, В.И. Чуканов, С.Г. Горохова, E.G. Овсянкина // Под ред. А.С. Свистуновой, Н.Е. Чернеховской. — М.: Издательский центр «Академия», 2005.-512 с.

74. Симионика, Ю.Д. Исследования бронхоальвеолярной жидкости при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии / Ю.Д. Симионика // Сб. трудов института под. ред. А.С. Хоменко «Диагностический бронхоальвеолярный лаваж». — М., 1988.-T.XLVn.-С. 51-55.

75. Скрынник, Н.А. Неотложная диагностика туберкулеза у больных, госпитализированных в институт скорой помощи / Н.А. Скрынник, А.И. Штейнцанг // Проблемы туберкулеза. 1997. - №4. - С. 14-17.

76. Скрягина, Е.М. Выявление микобактерий туберкулеза различными методами / Е.М. Скрягина, О.М. Залуцкая, А.Рот, X. Маух // Проблемы туберкулеза. — 2001. — №3.-С. 36-37.

77. Соколов, В.А. Дифференциальная диагностика плеврального выпота / В.А. Соколов, А.В. Савельев, С.Ю. Красноборова // Проблемы туберкулеза. 1998. - №3. — С. 50-55.

78. Соколов, В.А. Плевриты / В.А. Соколов. Екатеринбург, 1998. - 238с.

79. Стрельцов В.П. Плеврэктомия и декортикация при хроническом туберкулезном плеврите и эмпиеме плевры / В.П. Стрельцов, В.В. Скорняков // Проблемы туберкулеза. 2001. - №9. - С. 37-40.

80. Строшва, Н.А. Общие принципы выявления и верификации диагноза при туберкулезном плеврите / Н.А. Стогова, Н.С. Тюхин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №2. - С. 14-19.

81. Строшва, Н.А. Особенности иммунитета и иммунологической реактивности у больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста / Н.А. Строгова, Н.С. Тюхин, А.В. Лушникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008.-№4.-С. 21-24.

82. Строгова, Н.А. Особенности клиники и диагностики туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста / Н.А. Строгова, Н.С. Тюхин, А.В. Лушникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007.—№3. — С. 35-38.

83. Сычева, Л.П. Цитогенетические повреждения клеток бронхиального эпителия у больных туберкулезом легких / Л.П. Сычева, Т.А. Стацук, Г.В. Евгущенко, М.А. Коваленко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. — №1. — С.20-23

84. Таганович, АД. Диагностические характеристики аденозиндезаминазного теста у больных туберкулезным плевритом — жителей Беларуси // А. Д. Таганович, С.М. Алинежад // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. №8. - С. 38-42.

85. Титаренко, О.Т. Активность аденозиндезаминазы и ее изоферментов у больных с различными формами туберкулеза легких / О.Т. Титаренко, М.Е. Дьякова, Т.Л. Перова, ТБ. Ряснанская // Проблемы туберкулеза. — 2002. — №3. — С. 43-45.

86. Титаренко, О.Т. Дифференциально-диагностические возможности определения аденозиндезаминазы в плевральном выпоте / О.Т. Титаренко, Н.В. Солдатова, A.M. Умаров, Т.Л. Перова // Клиническая медицина. —1995.—№1. — С. 41-42.

87. Титаренко, О.Т. Информативность аденозиндезаминазы и 2-дезоксиаденозиндезаминазы в диагностике туберкулезных плевритов / О.Т. Титаренко, М.Е. Дьякова, Т.Л. Перова, А.И. Дьякова, М.Ю. Попов // Клиническая лабораторная диагностика.—2002. №5. - С. 11-14.

88. Товпич, И.Д. Ультразвуковой метод исследования и малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука в диагностике и лечении туберкулезного экссудативного плеврита // И.Д. Товпич: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002.-21 с.

89. Торкатюк, Е.А. Клиническое значение некоторых биохимических и цитологических показателей в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных деструктивным туберкулезом легких // Е.А. Торкатюк: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -С.-Петербург, 2006.-21 с.

90. Убайдуллаева, А.М. Повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких при применении региональной лимфотропной терапии / А.М. Убай-дуллаева, В.Г. Белоцерковец // Проблемы туберкулеза. —1999. — №6. — С. 14-16.

91. Унтанова, Л.С. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита с неспецифическими заболеваниями плевры у детей и подростков // JI.C. Унтанова: Дис. канд. мед. наук. — М., 2004. —127 с.

92. Унтанова, JI.C. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита с неспецифическими заболеваниями плевры у детей // JI.C. Унтанова: Автореф. дис. канд. мед. наук.—М., 2004. — 24 с.

93. Филатова, М.С. Особенности течения и лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Филатова М.С.: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2005. -25 с.

94. Фирсова, В.А. Роль лимфатической системы в развитии туберкулезного процесса у экспериментальных животных / В.А. Фирсова // Экспериментальная хирургия и анестезиология. -1972.—№5. С. 44-47.

95. Хафизов, А.Б. Функционально-метаболическая активность нейтрофильных гранулоцитов у больных различными формами туберкулеза легких // Автореф. дис. канд. мед. наук. — С, 2006. — 22 с.

96. Цепаев, Н.Г. Эндоскопическая диагностика и тактика лечения больных экссу-дативными плевритами // Н.Г. Цепаев: Авгореф. дис. . канд. мед. наук. Пермь, 1999.-30 с.

97. Черкасов, В.А. Эндоскопическая диагностика и тактика лечения экссудативно-ш плеврита / В.А. Черкасова, В.Н. Перепелицин, Г.Н. Цепаев // ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России». Пермь, 2003. —108 с.

98. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 2001. - № 1. - С. 6-11.

99. Шелудысо, B.C. Теоретические основы медицинской статистики (методические рекомендации) / B.C. Шелудько, М.Я. Подлужная. Пермь, 2001.'- 35 с.

100. Шилова, М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. / М.В. Шилова// Проблемы туберкулеза. -2005. -№6. С. 3-10.

101. Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулезом на современном этапе / М.В. Шилова, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза и болезной легких. — 2005.-№3.-С. 3-11.

102. Якушев, М.Ф. Юшнико-функциональные сопоставления у больных туберкулезным плевритом / М.Ф. Якушев, Л.В. Хабибулин // Проблемы туберкулеза. — 2002. -№8. -С. 12-15.

103. Aktogu, S. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5,480 cases / S. Aktogu, A. Yorgancioglu, K. Cirak // Eur. Respir. J. 1996. - 9(10). - P. 2031-2035.

104. Al-Shimemeri, A. A. Diagnostic yield of closed pleural biopsy in exudative pleural effusion / A.A. Al-Shimemeri, H.M. Al-Ghadeer, H.R. Giridhar // Saudi Med J. 2003. -24(3).-P. 282-286.

105. Amiri, M. Evaluation of the combined use of polymerase chain reaction and adenosine deaminase activity on the diagnosis of pleural tuberculosis / M. Amiri, S. Mansouri, S. Mirsaeidi // Europ. Resp. J. 2005. - Suppl. 40, Vol. 26. - P. 2657.

106. Andreu, J. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis / J. Andreu, J. Ca-ceres, E. Pallisa, M. Martinez-Rodriguez//Eur. J. Radiol. -2004. 51(2). -P. 139-149.

107. Burgess, L. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy /L. Burgess, F. Maritz, I. Le Roux, et al. //Thorax. 1995. - Vol. 50. -P. 672-674.

108. Candela, A. Functional sequelae of tuberculous pleurisy in patients correctly treated / A. Candela, J. Andujar, L. Hernandez, C. Martin, E. Barroso, J.M. Arriero, S. Romero // Chest. -2003. -123(6). P. 1996-2000.

109. Chierakul, N. A simple C-reactive protein measurement for the differentiation between tuberculous and malignant pleural effusion / N. Chierakul, A. Kauitsap, A. Chaip-rasert, R. Viriyataveekul // Respirology. 2004. - 9(1). - P. 66-69.

110. Chierakul, N. A simple C-reactive protein measurement for the differentiation between tuberculous and malignant pleural effusion / N. Chierakul, A. Kanitsap, A. Chaip-rasert, R. Viriyataveekul //Respirology. 2004. - 9(4). - P. 568-569.

111. Darbyshire, J.H. Tuberculosis: old reasons for a new increase? / J.H. Darbyshire // Big Magical Journal.-1995.-Vol. 310,15 April.-P. 954-955.

112. Diacon, A.H. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: a direct comparative study / A.H. Diacon, B.W. Van de Wal, C. Wyser, J.P. Smedema JP, J. Bezuidenhout, C.T. Bol-liger, G Walzl//Eur. Respir. J.-2003.-22(4).-P. 589-591.

113. Dikensoy, O. Increased pleural fluid adenosine deaminase in brucellosis is difficult to differentiate from tuberculosis / O. Dikensoy, M. Namiduru, S. Hocaoglu, B. Ikidag, A. Filiz A. // Respiration. 2002. - 69(6). - P. 556-559.

114. Giuisti, G Methodes of Enzymatic Analysis / G Giuisti // New York. 1974. - №2. -P. 1092-1099.

115. Hagmar, L. Impact of lymphocyte chromosomal aderrations on human cancer risk: results from Nordic and Italian cohorts / L. Hagmar, U. Strornberg, S. Bonassi // Cancer Res. 2004. - Vol. 64. - P. 2258-2263.

116. Heym, B. The global challenge of tuberculosis / B. Heym, N. Honore // The Lancet. -1994.-V. 344, July 30.-P. 277-278.

117. Hiraki, A. Comparison of six biological markers for the diagnosis of tuberculous pleuritis / A. Hiraki, K. Aoe, R. Eda R, T. Maeda, T. Murakami, K. Sugi, H. Takeyama // Chest. -2005. Vol. 127(3). -P. 1078-1079.

118. Hiraki, A. Comparison of six biological markers for the diagnosis of tuberculous pleuritis / A. Hiraki, K. Aoe, R. Eda R, T. Maeda, T. Murakami, K. Sugi, H. Takeyama // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 987-989.

119. Hoheisel, G Pleuritis tuberculosa therapeutic value of repeated chest tapping / G Hoheisel, M. Vogtmann, K.S. Chan, W.K. Luk, C.H. Chan // Pneumologie. - 2004. -Vol. 58(1).-P. 23-27.

120. Ibrahim, W.H. Does pleural tuberculosis disease pattern differ among developed and developing countries / W.H. Ibrahim, W. Ghadban, A. Khinji, R Yasin, H. Soub, A.L. Al-Khal, A. Bener// Respir Med. -2005. -№ 8. -P. 1038-1045.

121. Inase, N. Adenosine deaminase-2 in the diagnosis of tuberculous pleuritis / N. Inase, S. Tominaga, M. Yasui, Y. Tsukada, M. Oukouchi, H. Miura // Kekkaku. 2005. -80(12).-P. 31-34.

122. Ivarki-Egawa, S. Human plasma adenosine deaminase 2 in secreted by activated monocytes / S. Ivarki-Egawa, T. Yamamoto, Y. Watanabe // J. Biol. Chem. 2006. - Vol. 387.-№3.-P. 319-321.

123. Jalapathy, K.V. Correlates of protective immune response in tuberculous pleuritis / K.V. Jalapathy, C. Prabha, S.D. Das // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2004. -40(2).-P. 139-145.

124. Jimenez, D. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions / D. Jimenez, G Diaz, D. Gil, A. Cicero, E. Perez-Rodriguez, A. Sueiro, R.W. Light // Respir Med.-2005.-99(9).-P. 1183-1187.

125. Kaminskaite, A. Variability and diagnosis of pulmonary tuberculosis / A. Kamin-skaite // Medicina (Kaunas) 2002. - 38(12) - P. 1207-1211.

126. Knudsen, R. The maximal expiratory flow-volume cure. Normal Standards, variability end effects of age / R. Knudsen, R Slatin, M. Lebowitz, B. Burrovs / Am. Rev. Respir. Dis. 1976. -113(5). - P. 587-600.

127. Lai, YF. Pigtail drainage in the treatment of tuberculous pleural effusions: a randomised study / Y.F. Lai, T.Y. Chao, Y.H. Wang, A.S. Lin // Thorax. 2003. - 58(2) - P. 149151.

128. Lavole, A. Primaiy pleural lymphoma: a rare complication of tuberculosis pleural sequelae / A. Lavole, I. Abd Alsamad, G Mangiapan, L. Bassinet, I. Monnet, B. Hous-set, C. Fuhrman // Respir. 2001. - 18(1). - P. 72-74.

129. Light, R.W. Nitroblue tetrazolium test in the diagnosis of pleural effusions/ R.W. Light, R.B. George//Chest. 1981. -80(1). -P. 39-43.

130. Lin, E.G Cytokines and fibrinolytic enzymes in tuberculous and parapneumonic effusions / E.G Lin, Y.C. Chen, F.J. Chen, S.C. Chang // Clin. Immunol. 2005. - 116(2). -P. 66-73.

131. Mangtani, P. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982-91 / P. Mangtani, DJ. Jolley // Big Magical Journal 1995. -V.310, April, 15.-P. 963-966.

132. Mihmanli, A. Evaluation of 105 cases with tuberculous pleurisy / A. Mihmanli, F. Ozseker, A. Baran, F. Kucuker, S. Atik, E. Akkaya // Tuberk. Toraks. 2004. - 52(2). -P. 137-144.

133. Montero Ruiz, E. Prognostic factors of clinical outcome of the tuberculous pleural effusion / E. Montero Ruiz, J. Lopez Alvarez, C. Hernandez Ahijado, R Rojas Giraldo // Med. Clin (Bare). 2005. - Apr 9; 124(13). - P. 494-496.

134. Nusair, S. Closed pleural needle biopsy: predicting diagnostic yield by examining pleural fluid parameters / S. Nusair, R Breuer, G Amir, N. Berkman // Respir. Med. — 2002.-96(11).-P. 890-894.

135. Oliveira, H.G Pleural fluid adenosine deaminase and lymphocyte proportion: clinical usefulness in the diagnosis of tuberculosis / H.G Oliveira, E.R Rossatto, J.C. Prolla // Cytopathoiogy. 1994. - 5(1). - P. 27-32.

136. Porcel, J.M. Differentiating tuberculous from malignant pleural effusions: a scoring model / J.M. Porcel, M.Vives // Med. Sci. Monit. 2003. - 9(5). - P. 175-180.

137. Porcel, J.M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions / J.M. Porcel, M. Vives // Chest. 2003. - 124(3). - P.78-83.

138. Saumoy, M. Tuberculous chylothorax: case report and review of the literature / M. Saumoy, M. Miron, C. Oltra, F. Vidal, C. Richart//An. Med. Interna. 2005. - 22(9). -P. 449-456.

139. Sharma, S.K. Pleural fluid interferon-gamma and adenosine deaminase levels in tuberculosis pleural effusion: a cost-effectiveness analysis / S.K. Sharma, A. Banga // J.Clin. Lab. Anal. 2005. - 19(2). - P. 40-46.

140. Stauffer, F. Genus level identification of Micobakteria from clinical specimen by using an easy-to-handle Mkobacterium specific PCR assay / F. Stauffer, H. Haber, A. Rieger//J. Clin. Microbiol. - 1998. -№.36. -P. 614-617.

141. Stoker, N. Tuberculosis in a changing world / N. Stoker // Big Magical Journal. -1999,5 November. -P. 1178-1179.

142. Valdes, L. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme, and interferon gamma / L. Valdes, E. San Jose, D. Alvarez // Thorax. -1995. -V.50.-P. 600-603.

143. Van Dyck, P. Imaging of pulmonary tuberculosis / P. Van Dyck, F.M. Vanhoenacker, P. Van den Brande, A.M. De Schepper., F.M. Vanhoenacker, P. Van den Brande, A.M. De Schepper//Eur Radiol. -2003. 13(8). -P. 1771-1785.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита

Оглавление диссертации Ширинкина, Анна Евгеньевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Ширинкина, Анна Евгеньевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов диагностики и лечения туберкулезного экссудативного плеврита"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ширинкина, Анна Евгеньевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций