Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом

Пашков, Владимир Григорьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пашков, Владимир Григорьевич Воронеж 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом

На правах рукописи

ПАШКОВ Владимир Григорьевич

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 ФПК и ППС ГУВ и ППО "Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко".

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Затолокин Василий Данилович доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета при ГУВ и ППО "Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко" по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Автореферат разослан "ЛЛ? " г.

Учёный секретарь __^-----

диссертационного Струков М. А.

Актуальность исследования.

Несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, фармакологии, надо отметить, что существенного прорыва в лечении больных панкреонекрозом на сегодняшний день не произошло [Савельев В. С. с соавт. 2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Любых Е.Н. с соавт. 1988, 2001; Толстой А. Д. 1997; Вашетко Р. В. 2000; Фёдоров В. Д. 2001].По прежнему лечение больных с панкреонекрозом остаётся сложной проблемой неотложной хирургии [Савельев В. С. с - соавт. 2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Брискин Б. С. с саовт. 2000; Багненко С. Ф. с соавт. 2002; Луценко В. Д. с соавт. 2003]. Летальность при панкреонекрозе измеряется двухзначным числом 23-26%. По-прежнему высока частота гнойно-септических осложнений (ГСО), составляющая от 18 до 80% [Бебуришвили А. Г. 2000, Брискин Б. С. 2000, Затевахин И. И. 2000, Пархисенко Ю. Н. 2000, Кошелев П. И. 2001, Гальперин Э.И. 2000, Савельев B.C. 2000, Данилов М. В. 2002]. Не удовлетворяет хирургов и высокая послеоперационная летальность, достигающая 40-60% [Нестеренко Ю. А. 1997, Кубышкин В. А. 2000, Дадвани С. А. с соавт. 2000, Филин В. И. с соавт. 2000, Шулутко А. Н. 2002].

Внедрение видеолапароскопических (ВЛС) технологий позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют и сообщения о летальности при использовании ВЛС в лечении панкреонекроза, которая снизилась до 9-14%, снижение частоты ГСО в 1,5-2,5 раза [Бебуришвили А. Г. 2000, Шулутко А. Н. 2002, Сажин В. П. 2002, Брискин Б. С. 2003, Пархисенко Ю. А. 2001, Борисов А. Е. 2000, Ермолов А. С. 2000 и др.]. Однако в настоящее время нет единого мнения и в том, способна ли ВЛС техника обеспечить эффективность всех оперативных приёмов • лечения панкреонекроза, которые представляет традиционная широкая лапаротомия. Решению этих задач посвящено наше исследование.

Цель работы.

Целью исследования является разработка хирургических способов видеолапароскопических вмешательств у больных с панкреонекрозом, позволяющих улучшить результаты лечения.

Основные задачи.

1. Определить эффективность видеолапароскопии в диагностике панкреонекроза, его объёма и распространённости с учётом длительности заболевания пациентов.

рос. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА 1

„татя

2. Разработка технических приёмов видеолапароскопических вмешательств у больных панкреонекрозом по предупреждению прогрессирования некроза в поджелудочной железе и забрюшинном клетчаточном пространстве, направленных на профилактику и лечение гнойно-септических осложнений.

3. Определение, показаний и противопоказаний к выполнению видеолапароскопических вмешательств при панкреонекрозе, оптимальных сроков для выполнения диагностической, лечебной и мониторинговой видеолапароскопий.

4. Оценить влияние видеолапароскопических вмешательств на; тяжесть эндогенной интоксикации у больных панкреонекрозом.

5. Оценить отдалённые результаты применения видеолапароскопических вмешательств у больных панкреонекрозом.

Научная новизна.

На клиническом материале показаны возможности выполнения полного объема видеолапароскопического оперативного вмешательства у больных панкреонекрозом.

Разработаны показания и противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам.

Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы видеолапароскопических вмешательств на поджелудочной железе.

Практическая ценность.

Сформулированы показания и противопоказания к выполнению видеолапароскопических операций при панкреонекрозе.

Разработаны и усовершенствованы различные хирургические пособия, направленные на лечение панкреонекроза и профилактику осложнений. Разработаны методики повторных (мониторинговых) видеолапароскопических вмешательств применительно к различным клиническим ситуациям.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование видеолапароскопических технологий позволяет верифицировать патологический процесс в поджелудочной железе на ранних стадиях течения заболевания.

2. Разработанные способы видеолапароскопических вмешательств позволяют улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом.

3. Видеолапароскопические операции уменьшают явления эндотоксикоза у

больных панкреонекрозом и улучшают результаты хирургического лечения . этой тяжёлой категории больных.

Реализация результатов исследования.

Разработанные положения по видеолапароскопическим вмешательствам у больных панкреонекрозом внедрены в клиническую практику клинической > медико-санитарной части ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат", Липецкой областной клинической больницы №1, МУЗ "Больница №1 им. Н. А. Семашко", МУЗ "Больница №2" города Ельца, Чаплыгинской ЦРБ, Усманской ЦРБ.

Материалы работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

По материалам диссертации, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения, опубликовано 14 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Апробацияработы;

Основные положения работы доложены и обсуждены на: I съезде Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (1998), совместном заседании проблемной комиссии РАМН и МЗРФ "Инфекция в хирургии" и Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (Липецк, 1999), XIII областной научно-практической конференции "День науки" (Липецк,. 2001), объединённом заседании XI съезда хирургов Липецкой области и проблемной комиссии Российской ассоциации эндоскопической хирургии (г.Липецк, 2001), XI съезде хирургов Липецкой области "Применение новых технологий" (г.Липецк, 2001), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (г. Елец, 2002).

Объём и структура.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических .рекомендаций, указателя литературы (включает 304 источника, из них 137 отечественных и 167 зарубежных).

Диссертация содержит 25 таблиц, 31 рисунок.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования:

В основу работы положены результаты обследования и лечения 143 больных с панкреонекрозом. Результаты лечения больных во многом зависят от сроков госпитализации больных в стационар от начала заболевания. 72 (50,4%) пациента обратились за медицинской помощью позже 24 часов от момента заболевания. 22 (30,6%) больным проводилось лечение в амбулаторных условиях и отделениях не хирургического профиля. При опросе других пациентов выяснены следующие причины позднего обращения: думал(а) пройдёт - 18 (25,0%); принимал(а) таблетированные препараты (но-шпа, анальгин, активированный уголь), лечили отравление - 26 (36,1%) пациентов; продолжали употреблять алкоголь для снятия боли - 6 (8,3%).

Отмечается раннее (до суток от момента заболевания) обращение женщин в 27 (93%) наблюдениях, связанное, по нашему мнению, с более адекватным отношением к своему здоровью.

Соотношение мужчин к женщинам 3,5:1, преобладали лица молодого трудоспособного возраста.

Количество пациентов в возрасте до 50 лет составило 72,8% больных. Заболевание возникло впервые, у 118 (82,5%) пациентов. Повторные и последующие обращения (в анамнезе перенесённый панкреатит) отмечены у 25 (17,5%) пациентов.

В работе и оценке патологического процесса придерживались классификации Савельева В. С. (2000). Распределение больных по клинико-морфологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по клинико-морфологическим формам

Клинико-морфологическая форма и распространённость процесса Количество пациентов

M Ж Всего %

Острый жировой мелкоочаговыйпанкреонекроз 6 5 11 7,7%

Острый геморрагический мелкоочаговый и крупноочаговый панкреонекроз 76 17 93 65,1

Острый смешанный крупноочаговый панкреонекроз 12 6 18 12,6%

Острый геморрагический субтотальный панкреонекроз 11 2. 13 9,1%

.Панкреонекроз в фазе гнойных осложнений 8 0 8 5,6%

Всего 113 30 143 100,0%

Тяжесть состояния больных оценивалась по бальной системе АРАСНЕ-Н. Распределение больных представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по уровню интоксикации

Сумма баллов APACHE-II пол Средний возраст Осложнения со стороны брюшной полости % сопуг. патологии осложнения со стороны других органов

м Ж

I гр. 7-10 баллов 41 16 43,7 28 47,7 36

II гр. 11-13 баллов 53 12 42,6 100 83 54

III гр. 14-18 баллов 19 2 37,7 100 22 100

Согласно приведённым данным отмечается следующая зависимость: тяжесть состояния пациента при поступлении напрямую зависит от сроков давности заболевания. Пациенты, поступившие в первые часы от момента заболевания, имели не более 7-10 баллов по шкале Apache-11.

Чем больше прошло времени от начала заболевания, чем позже начато адекватное лечение, тем менее оптимистичный прогноз исхода заболевания.

Диагноз панкреонекроза был поставлен на основании клинических, лабораторных, биохимических, бактериологических, цитологических, инструментальных данных (УЗИ, КТ, рентгенологических, ФГДС) и подтверждён при видеолапароскопии. Методы обследования современны, и их использование позволило получить достоверные и репрезентативные результаты.

Все больные, поступившие в стационар, получали комплексную многокомпонентную терапию с использованием эферентных методов детоксикации. Лечение таких больных начинали в отделении АиР, в палате интенсивной терапии.

Первичные оперативные вмешательства.

Первичные видеолапароскопические вмешательства осуществлены у 140 (97,9%) пациентов. Неэффективность видеолапароскопии имела место в 3 (2,1%) наблюдениях. В таблице 3 указаны объёмы первичных видеолапароскопических вмешательств.

Таблица3.

Первичные видеолапароскопические вмешательства

Объём первичного видеолапароскопического вмешательства Количество

Количество пациентов 143

Диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости 143

Операции на желчевыводяших путях 8

Блокада парапанкреатической клетчатки, катетеризация круглой связки печени, мобилизация поджелудочной железы 75

Панкреатоскопия 126

Некрсеквестрэктомия 41

Катетеризация регионарных сосудов 34

Оментобурсопексия на канюле 64

Дренирование сальниковой сумки 129

Дренирование забрюшинной клетчатки 21

ВЛС, конверсия 3

Анализируя данные, приведённые в таблице, можно отметить различный объём выполненных операций, прямую зависимость от патологического процесса, его распространённости, сопутствующих осложнений.

Видеолапароскопическая диагностика панкреонекроза:

В своём клиническом исследовании видеолапароскопию как метод диагностики использовали в 100% наблюдений. Видеолапароскопия на диагностическом этапе позволяет решить следующие вопросы: собственно диагностику панкреонекроза, дифференциальный диагноз с другими острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости; топическую диагностику поражения поджелудочной железы; оценивать состояние клетчаточных пространств; оценивать состояние билиарного дерева, наличие желчной гипертензии; оценивать состояние брюшной полости и характер патологических изменений в ней; прогнозировать возможное развитие патологического процесса и его исход.

Изменения со стороны брюшной полости при различных формах панкреонекроза можно разделить на прямые и косвенные.

К прямому признаку панкреонекроза, по нашему мнению, можно отнести лишь один - визуализацию изменения поджелудочной железы при панкреатоскопии.

К косвенным признакам относим: наличие в брюшной полости (сальник, мезоколон боковые каналы брюшины и так далее) пятен стеатонекроза (21%):

выбухание сальниковом сумки, смещение желудка кпереди, отёк брюшины, геморрагическое пропитывание связок желудка (60,1%); наличие ферментативного перитониального эксудата (высокое содержание панкреатических ферментов, в частности, амилазы, превышающее концентрацию в плазме, моче) - 84,6%; геморрагический выпот, требующий дифференциального подхода (65%); "Серозная" инфильтрация мезоколон, боковых каналов, корня брыжейки (25,2%).

Осмотр железы осуществлён в 126 (88,1%) наблюдениях. Для осмотра головки поджелудочной железы применяли два доступа: через связку и после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. По нашим наблюдениям, второй способ имеет преимущества: менее травматичен, более лёгкая дифференциация тканей при выраженном отёке. Детальный осмотр головки поджелудочной железы выполнен 46 (36,5%) пациентам с выполненными панкреатоскопиями. Осмотр правых отделов железы проводился при субтотальном поражении, при диагностированной патологии в дооперационном периоде.

Диагностический этап выполнялся в следующие сроки. В первые сутки от момента поступления выполнено 47 видеолапароскопий, от 24 до 48 часов — 74 видеолапароскопии, от 3 до 5 суток — 15, 7 пациентам видеолапароскопия произведена позднее 5 суток. Таким образом, диагностическая видеолапароскопия 121 (84%) пациенту выполнена в первые двое суток от момента поступления.

Операция показана всем больным с панкреонекрозом и его осложнениями (секвестрация, перитонит, поражение клетчаточных пространств). Объём вмешательства зависит от операционной находки, наличия осложнений, технических возможностей.

Относительные противопоказания для выполнения видеолапароскопических вмешательств: тяжёлое и крайне тяжёлое состояние больных с расстройством витальных функций; наличие множественных предшествующих операций (традиционных) на верхних этажах брюшной полости; наличие инфильтрата, занимающего более половины брюшной полости.

Из приведённых показаний и противопоказаний видно, что отличие между традиционными и видеолапароскопическими операциями практически нивелированы. Исключение составляют две последних строки, называющие условия, связанные с техническими трудностями проведения видеолапароскопического вмешательства в массивном спаечном процессе, без

чётких анатомических ориентиров и пропитывания тканей экссудатом, и синдром "малого" объёма при огромных инфильтратах брюшной полости.

Согласно показаниям в сроки от 6 часов до 24 часов. оперировано 47 (32,9%) пациентов; от 24 до 48 оперировано 74 (51,7%) пациента; 15 (10,5%) пациентов оперированы в сроки до 5 суток от момента поступления. 7 (4,9%) пациентам выполнены отсроченные оперативные вмешательства, в сроки свыше 5 суток. Таким образом, сроки выполнения диагностического этапа.во времени совпадают с первичным оперативным вмешательством.

Техника выполнения видеолапароскопических вмешательств:

Операционная бригада состоит из хирурга, ассистента, операционной сестры. Большое значение при выполнении видеолапароскопических вмешательств имеет способ расположения и количество троакаров, используемых при операции. Наш метод (удостоверение на рационализаторское предложение №2349 от 03.12.1998) заключается в использовании 5 троакаров, причём второй троакар расположен на 1 см ниже мечевидного отростка и левее средней линии со смещаемым предбрюшинным доступом слева и справа от круглой связки печени. Установка в зависимости от работы зажима, ретрактора позволяет осуществлять тракцию желчного пузыря, печени в "правом" положении. При переводе в "левое" положение позволяет осуществлять тракцию желудка, желудочноободочной связки. Создаваемый предбрюшинный клапан позволяет избегать стравливания пневмоперитонеума. Количество троакаров и их расположение можно варьировать в зависимости от анатомических особенностей пациента, операционной находки.

Секвестрэктомия.

Проводим с помощью мягкого (5-10 мм) зажима, Бебкокка путём захватывания секвестра и извлечения его через 10-12 мм троакары, ближайшие к месту фенестрации связки. Через эти троакары удаётся извлечь секвестры. 1,52 см. При более объёмных секвестрах один из доступов, чаще четвёртый, расширяем (стандартный расширитель) до 2,5 см. Мелкие секвестры и крошкообразный детрит удаляем с помощью электроотсоса. В одном наблюдении выполнена минилапаротомия в проекции окна желудочно-ободочной связки для извлечения секвестра 9x4,5 см (удостоверение, на рационализаторское предложение №2508 от 23.03.2001).

Парапанкреатическая блокада.

При отсутствии секвестров, признаков гнойного поражения клетчатки, при наличии;мелкоочагового или крупноочагового поражения поджелудочной железы выполняем парапанкреатическуга медикаментозную блокаду (удостоверение на рационализаторское предложение №2369 03.12.1998).

Состав вводимой смеси: Novocaini 0,25% 100ml; 5-Fu 5-10ml; Cefazolyni l-2g; Sol. Gordox ЮОООООЕд

Блокада выполняется иглой для пункций фирмы "Аксиома", имеет строго фиксированную длину стилета 1см. Для введения используется 4 точки: 1-2 - на границе головки и тела железы, сверху и снизу, отступив на 0,3 см от края поджелудочной железы; 3-4 - на границе тела и хвоста железы, отступив на 0,1-0,2см. Медикаментозная смесь вводится в одинаковом количестве во все точки.

После выполнения блокады, при "рыхлой" парапанкреатической клетчатке, производим абдоминизацию поджелудочной железы (удостоверение на рационализаторское предложение №2669 от 06.02.2004). В качестве инструмента используем проводник расширителя диаметром 9,8 мм с округлым концом. После "утапливания" парапанкреатической клетчатки постепенно погружаем инструмент под железу, на границе между телом и хвостом. После качательных движений в горизонтальной плоскости приподнимаем кпереди. Таким образом, удаётся мобилизовать железу на протяжении 5-7см, с последующей установкой дренажа за поджелудочную железу. Правые отделы абдоминизируем после мобилизации ДПК по Кохеру (удостоверение на рационализаторское предложение №2668 от 06.02.2004).

Дренирование сальниковой сумки.

Для дренирования сальниковой сумки используем двухпросветные силиконовые дренажи диаметром 12-14 мм; дренирование осуществляем по разработанной нами методике (удостоверение на рационализаторское предложение №2348 от 03.12.1998). Способ заключается в атравматичном, управляемом введении дренажа справа через Винслово отверстие, слева - через желудочно-ободочную связку, отступая на 2см латеральнее от большой-кривизны тела желудка. Атравматичность и управляемость достигается использованием металлического проводника из нержавеющей стали длиной 3540см, с накручивающейся на него оливой (пищевое олово) диаметром 11,813,8мм. Оливы сменные, использование зависит от диаметра устанавливаемых дренажей.

В послеоперационном периоде через дренажи осуществляется "промывная" гипотермия поджелудочной железы охлажденным раствором Рингера с добавлением антибиотиков широкого спектра от 2 до 4 г, при гнойном процессе используем гипохлорит натрия. Температура вводимого раствора колеблется от 4-8±0,5 °С. Объём вводимого раствора - 2,5л, скорость введения -от 60 капель в минуту до струйного введения в зависимости от переносимости процедуры пациентом.

Дренирование сальниковой сумки предложенным способом обеспечивает адекватный отток, объём "получаемого" раствора отличается во всех случаях применения - 50±10мл от вводимого.

Оментобурсопексию осуществляем с помощью канюли (удостоверение, на рационализаторское предложение №2350 от 03.12.1998).

Используется полихлорвиниловая трубка диаметром 20 мм с вырезанными концевыми "окнами", длина моделируется непосредственно в ходе оперативногоА вмешательства. Трубка, вводится в сальниковую сумку через созданное окно (3-й доступ на передней брюшной стенке) на глубину 4-5см. При несоответствии "окна" в желудочно-ободочной связке и диаметра трубки окно в связке, для большей герметизации уменьшается, путём клипирования. После этого на введённую трубку со стороны передней брюшной стенки надеваем фиксирующую манжету для профилактики выпадения канюли. В свою очередь манжета фиксируется 2-3 швами к коже. В послеоперационном периоде канюля используется первые 2-3 суток для активной аспирации. Для репанкреатоскопии на канюлю устанавливается клапанный механизм от троакара (фирмы "Этикон"). После подачи воздуха в сальниковую сумку производим репанкреатоскопию; при необходимости секвестрэктомию под контролем лапароскопа.

Региональное введение лекарственных препаратов.

В работе использовали два метода регионального введения лекарственных препаратов. Катетеризация круглой связки печени, бужирование и катетеризация пупочной вены. Если катетеризация круглой связки печени подключичным катетером не представляет технических сложностей, катетеризация пупочной вены иногда невозможна из-за полной облитерации просвета последней. Видеолапароскопический метод позволяет уже на этапе осмотра круглой связки сделать определённые выводы о возможности катетеризации.

В среднем срок работы катетера составил 7±1 суток. Объём вводимых лекарственных препаратов в среднем составил 430мл в сутки. Осложнений и гематом не наблюдали.

Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии в антеградном направлении (удостоверение на рационализаторское предложение №2406 от 07.07.99)' выбрана по следующим причинам: поскольку она является ветвью печёночной артерии, рассчитывали при катетеризации на непосредственное подведение лекарственных веществ к головке и части тела поджелудочной железы; достаточно крупное и постоянное сосудистое образование; даже при инфильтрации ткани достаточно лёгкая ориентировка во время поиска.

Рис. 1. Схема катетеризации правой желудочно-сальниковой артерии.

Отступив на 3-4см от привратника влево (ориентир - вена Мейо) на 1см ниже большой кривизны желудка, производим диссекцию тканей связки. Артериальный ствол выделяем на протяжении 3-5см. Максимально левее накладываем клипсу. На правые отделы выделенной артерии накладываем 2 эндопетли (экстракорпоральное завязывание узла) и клипсу без плотной фиксации. Производим рассечение артерии и её катетеризацию до клипсы. После этого снимаем клипсу и проводим катетер по артерии максимально вправо и фиксируем его затягиванием латеральной и медиальной эндопетли. Концы ниток латеральной петли срезаем, медиальной выводим в околопупочную рану, где фиксируем к коже. Используем её для контроля при удалении катетера, возможно дополнительное лигирование артерии. Катетер используем для введения антибиотиков, сандостатина. Введение осуществляем шприцем под давлением. Для профилактики тромбообразования применяем гепарин. В двух

наблюдениях после извлечения катетера наблюдали гематомы объёмом 100-150 мл, разрешившиеся консервативно. В остальных наблюдениях катетер извлекался под контролем ВЛС с дополнительным клипированием.

Дренирование брюшной полости осуществляем через дополнительные контрапертуры в зависимости от распространённости перитонита, его характера (ферментативный, бактериальный).

Как правило, дренируем правый и левый боковые каналы, малый таз тремя дренажами диаметром 8-10 мм через контрапертуры в правой и левой подвздошных областях. Контроль за состоянием брюшной полости осуществляем через 2-3 суток при ферментативном перитоните. При бактериальном - через сутки. Дренажи извлекаем из брюшной полости по мере стихания процесса.

Для дренирования подпечёночного пространства и гнойных полостей используем ^образный дренаж (удостоверение на рационализаторское предложение №2364 от 09.03.1999).

В процессе лечения больным выполнялись оперативные вмешательства при изолированном оментобурсите, без распространения процесса за пределы сальниковой сумки.

В 7 наблюдениях произведено дренирование сальниковой сумки двумя дренажами. После ревизии брюшной полости выполнялась пункция сальниковой сумки в месте предполагаемой фенестрации желудочно-ободочной связки, оценивалось содержимое. При светлом, прозрачном содержимом, после коагуляции связки, производили дренирование "управляемым" двухпросветным дренажем или двумя однопросветными полихлорвиниловыми дренажами, которые выводили из брюшной полости в левом подреберье. В одном наблюдении дренаж установлен после фенестрации печёночно-желудочной связки из-за плотного инфильтративного процесса в области желудочно-ободочной связки.

При получении во время пункции геморрагического содержимого или мутного содержимого с фибрином обязательным этапом являлась панкреатоскопия, с последующей санацией и дренированием.

Дренирование забрюшинныхпространств.

При выходе процесса за пределы сальниковой сумки возникает необходимость дренирования клетчаточных пространств. Мы используем управляемые дренажи (удостоверение на рационализаторское предложение №2670 от 06.02.2004). Для введения дренажей используем люмботомический

доступ. В каждом конкретном случае место введения дренажей определяется во время диагностики. Точка введения выбирается посередине патологического процесса. Определяется путём надавливания на кожу в предполагаемом месте введения или производится подсветка изнутри путем подведения лапароскопа к брюшине. Выполняем люмботомический разрез, соответствующий диаметру дренажей. Тупым путём, используя проводник диаметром 9,8 мм, проникаем в клетчаточное пространство, эвакуируем выпот электроотсосом, при необходимости производим санацию антисептиком. Двухпросветные дренажи устанавливаем максимально вверх и максимально вниз в образовавшиеся полости. Фиксацию к коже осуществляем раздельным подшиванием. В послеоперационном периоде осуществляем активную проточную аспирацию полостей клетчаточных пространств. Аналогично выполняем дренирование при повторных операциях.

Среднее время выполнения полного объёма оперативного вмешательства по нашим данным составило 65± 15 минут. Открытые оперативные вмешательства выполнены 3 пациентам. Двум больным в связи с разлитым гнойным перитонитом из-за невозможности дифференциации патологического процесса. У одной больной переход на традиционную операцию осуществлён из-за неконтролируемого кровотечения в сальниковой сумке. У мужчины, перенесшего до этого 3 операции (ранение брюшной полости, спаечная непроходимость, грыжесечение по поводу вентральной грыжи), во время введения 1 порта перфорирована ободочная кишка, припаянная к срединному рубцу. Перфорация ушита из минидоступа, в дальнейшем операция продолжена видеолапароскопически. Других интраоперациоиных осложнений не наблюдали.

Повторные видеолапароскопические вмешательства у больных с

панкреонекрозом.

Повторные санации брюшной полости с технической точки зрения не представляют каких-либо трудностей. При выполнении мы не встретили спаечного процесса, который мог бы затруднить выполнение санации. В процессе работы мы отказались от гильз, предназначенных для динамической лапароскопии. Используем стандартные троакары, введение проводим по имеющимся доступам после развязывания шва, предварительно в раневой канал вводится атравматичный проводник.

Показаниями к повторным операциям являются: прогрессирование патологического процесса в поджелудочной железе и нарастание токсикоза;

вновь возникшие и некупированные гнойные осложнения. Характер и

количество повторных оперативных вмешательств представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Повторные ВЛС вмешательства

Характер повторного оперативного вмешательства Количество выполненных операций Количество больных

М Ж Всего

Репанкреатоскопии: секвестрэктомии, некрэктомии - 47 18 2. 20

Видеолапароскопически ассистированные вмешательства 12 12 2 14

Повторные санации брюшной полости, забрюшинной клетчатки 21 8 2 10

Лапаротомии, после первичных видеолапароскопических операций 3 3 3

Всего операций 83 41 6 47

ОДНИМ ИЗ условий выполнения повторных санаций являются следующие положения: санация проводится хирургом, выполнявшим первичную операцию (объективное состояние брюшной полости, прогрессирование процесса или его купирование оценивается в сравнении с предыдущей операцией); при выполнении санации другой бригадой хирургов необходим просмотр видеозаписи первичного оперативного вмешательства.

Таким образом, 143 больным, находившимся под нашим наблюдением, выполнено 226 оперативных вмешательств. Потребовалось вмешательств от 2 до 8, в среднем одному больному выполнено 1,8 операции.

Открытые оперативные вмешательства.

Выполнены в трёх наблюдениях после первично выполненных видеолапароскопических вмешательств, два из них по поводу некупирующегося перитонита. В одном наблюдении смена операционной бригады при прогрессирующем панкреонекрозе.

Сроки выполнения повторных вмешательств строго конкретизированы при бактериальных осложнениях и не отличаются от таковых при традиционных вмешательствах, выполняются через 24 часа от предыдущего вмешательства.

При выполнении ресеквестрэктомий, некрозэктомий конкретизировать сроки выполнения операций невозможно. Каждый случай течения болезни имеет свои особенности. Для уточнения сроков выполнения повторных санаций сальниковой сумки используем динамическое УЗИ и КТ наблюдение с

интервалом 48 часов. Время выполнения повторных операций по нашим наблюдениям в среднем составило 20±7 мин.

В процессе лечения пациентов отмечается уменьшение эндогенной интоксикации после выполнения первичных и повторных видеолапароскопических вмешательств.

Рис 2. Групповое изменение индекса интоксикации и по градации шкалы АРАСНЕ-И.

На диаграммах видно, что после выполнения видеолапароскопических вмешательств уменьшается группа больных с высоким уровнем интоксикации, отмечено появление группы 0 с уменьшенным уровнем интоксикации.

Рис. 3. Динамика изменеиий ЛИИ и МсМ.

На графике отображены изменения уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня средних молекул в течение первых пяти суток после операции, которые имеют тенденцию к снижению от 10 до 25%.

Исследование наиболее простых и легко определяемых показателей, а именно ЛИИ, усреднённых показателей амилазы крови, диастазы мочи, глюкозы крови; за расчётное время брали сутки от начала заболевания. При графическом построении получили следующие данные. Изменение показателей представлено на рисунке 4.

-1-1-1---1--1-1-).

1 2 3 4 5 6 7 8 Сутки от начала заболевания

[—в—ЛИИ —Глюкоза крови —*—Диастаза, амилаза, Д-выпота

Рис 4. Графические изменения некоторых показателей больных с нанкреонекрозом.

Зона пересечения и максимального сближения линий соответствует 5-7 суткам от начала заболевания или 1-3 сутки (средние показатели) от момента поступления, когда на УЗИ, КТ достоверно определяется появление жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке, очаги деструкции в паренхиме ПЖ. Считаем эти сроки оптимальными для выполнения первичных оперативных вмешательств.

Исключая из группы исследования больных, поступивших с уже имеющимися гнойными осложнениями панкреонекроза в виде изолированных гнойников, разлитого гнойного перитонита, у всех остальных больных проводилось бактериологическое исследование отделяемого из брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки.

В первые 5-7 суток от момента проведения видеолапароскопических вмешательств мы получили только 4 (3,4%) высева у 118 больных, уровень бактериальной обсеменённости составил 102-103 микробных тел/мл.

Нарастание обсеменённости, по нашим данным, отмечается к 12-15 суткам в абсолютном количестве больных (46 пациентов) в среднем до 103-103 микробных тел/мл.

Изменения отражены на рисунке 5.

О 5 10 15 20 25 30

Сутки

Рис. 5. Динамика обсемен£нности сальниковом сумки и брюшной полости у больных со стерильным процессом после выполнения видеолапароскопических операций.

Из наших 50 положительных высевов при панкреонекрозе в культурах росли: Е. соН, .14, (28%); Ps. aeroeginoso, 9, (18%); St. aureus, 9, (18%); St. epidermalis, 8, (16%); Enterococcus, 5, (10%); Proteus, 5, (10%);

Отмеченное увеличение у 46 пациентов связано с наибольшим распространением панкреонекроза, крупноочаговое субтотальное поражение железы, с парапроцессом. Достоверное снижение микробной обсеменённости. отмечалось после санационных операций. Использование аспирационно-промывной системы, повторных санационных операций, регионарного введения антибиотиков позволило снизить количество гнойных осложнений со стороны брюшной полости. Используя вышеописанные технические аспекты операций и комплексное консервативное лечение, получили следующие результаты лечения, представленые в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты лечения больных.

Группы» Apache-II абс. %

I II III

Осложнения со стороны брюшной полости 1 3 7 11 7,69%

Осложнения со стороны других органов и систем 2. 4 11 17 11,89%

Открытые оперативные вмешательства 0 1 5 6 4,20%

Летальных исходов 1 2 5 8 5,59%

Выздоровление 56 63 16 135 94,41%

Всего 57 65 21 143

Все больные выпмсанны из стационара с полным заживлением ран и не имели свищей.

Отдалённые результаты лечения и хирургическая реабилитация.

Отдалённые результаты лечения прослежены в сроки от одного года до 5 лет у 96 пациентов, перенесших видеолапароскопические вмешательства по поводу панкреонекроза. Мужчин было 79, женщин - 17 в возрасте от 29 до 62 лет. Обследование проводилось методом анкетирования (получено 56 заполненных анкет) и клинического осмотра 40 пациентов, что составило 77% оперированных больных.

Нашей задачей являлась оценка состояния брюшной полости после перенесённых операций по поводу панкреонекроза и возможности выполнения видеолапароскопических оперативных вмешательств.

Характер операций, выполненных в отдалённом послеоперационном периоде, представлен в таблице 6.

Таблица б.

Операции в отдалённом периоде.

Операции Количество пациентов М Ж

ЛХЭ 17 4 13

ЛХЭ + минилапаротомия 1 1

ВЛС, гастроцистостомия 2 2

УЗИ пункционное дренирование кисты 1 1

ФГДС дренирование кисты в желудок 1 1

Лапаротомия, наружное дренирование кисты при нагноении 1 1

Всего 23 9 14

23 больных оперированы в сроки от 1 года до 4 лет от момента выписки из стационара. 18 пациентов оперированы по поводу ЖКБ, хронического холецистита. Из них 14 женщин, 4 мужчин в возрасте от 31 до 62 лет.

17 операций закончены видеолапароскопически, время оперативных вмешательств в среднем составило 25±5 мин, что практически не отличается от среднего времени при плановых ЛХЭ. Спаечный процесс в подпечёночном пространстве не представлял больших технических сложностей во время операций. Переход на мини доступ в правом подреберье осуществлён в одном наблюдении, интраоперационно диагностирован холедохолитиаз. Послеоперационный период протекал без осложнений. Сроки лечения больных с данной патологией не отличаются от среднестатических данных.

У пяти больных с кистами поджелудочной железы выполнены 4 малоинвазивных оперативных вмешательства, а у одного - традиционная лапаротомия, наружное дренирование кисты.

Хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 94 (97,9%) из 96 прослеженных больных, из них более 34% практически не нуждаются в систематическом врачебном наблюдении. 92,7% выполняют работу прежней сложности, 78,1% - прибавили в весе. Из этой группы 41,7% страдают экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, которая легко устраняется энзимными препаратами. Сахарным диабетом страдают 6,3% больных, при этом лишь 1 из 6 нуждается в инсулинотерапии. 2 неудовлетворительных результата связаны с невозможностью исключить основной этиологический фактор - зависимость от алкоголя.

Выводы.

1; Диагностическая видеолапароскопия в 97,6% наблюдений позволяет диагностировать панкреонекроз и в 92% наблюдений верифицировать его форму и определить объём поражения поджелудочной железы.

2. Видеолапароскопические приёмы позволяют в 95,2% наблюдений выполнить весь объём оперативных пособий, присущих традиционным операциям, выполняемым лапаротомным доступом. В 2,4% наблюдений для: этого требуются ассистированные вмешательства.

3. Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом не усиливают проявление эндогенной интоксикации, а, проведённые в первые 2-3 суток, способствуют снижению её проявлений на 18-25%.

4. Видеолапароскопические операции не усиливают кантоминацию брюшной полости и зоны ПЖ, не способствуют проникновению госпитальных штаммов микроорганизмов. Во всех случаях ГСО их развитию способствует транслокация микроорганизмов из паретичного кишечника. Об этом свидетельствует идентичность высеваемой микрофлоры из очагов инфекции с микрофлорой кишечника.

страдают экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а 24% больных нуждаются в повторных реабилитационных оперативных вмешательствах.

Практические рекомендации.

1. ВЛС вмешательство является важнейшей составляющей современной комплексной инфузионной афферентной и эфферентной детоксикационной и панкреатотропной терапии.

2. Основной-задачей диагностической ВЛС следует считать подтверждение диагноза ПН, установление его объёма, формы и распространённости поражения забрюшинных клетчаточных пространств.

3. Первичные и повторные ВЛС вмешательства решают следующие задачи: уменьшают степень эндогенной интоксикации, способствуют купированию ПН, и направлены на профилактику развития ГСО, а при их развитии -выполнять санацию.

4. Наиболее оправдано проведение диагностической и первичной лечебной лапароскопии в первые 12-24 часа после поступления пациента в стационар. Повторные ВЛС при асептическом панкреонекрозе оправданы через 36-48

. часов после первичного вмешательства, при развитии ГСО - через 24 часа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Организация и проблемы лапароскопической хирургии /С. А. Афендулов, Н. И. Малюков, А. В. Ботов, В.Г.Пашков (Тез. докл. I Всерос. конф. по эндоскопической хирургии, Москва, 20-21 февр. 1997 г.) //Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С.43.

2. Пашков В.Г. Первый опыт лапароскопических операций у больных с холециститом и панкреатитом /В.Г.Пашков, С.ААносов (Тез. докл. I Всерос. конф. по эндоскопической хирургии, Москва, 20-21 февр. 1997 г. //Эндоскопическая хирургия.- 1997.- №1.- С.84-85.

3. Пашков В.Г. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита /В.Г.Пашков, С.А.Аносов //Осложнения и новые технологии в хирургии: Материалы X съезда хирургов Липецкой обл., 10 окт. 1997 г.Липецк, 1997.-С.81-82.

4. Пашков В.Г. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита /В.Г.Пашков, СААносов (Тез. докл. I Всерос. съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 24-25 февр. 1998 г. //Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№1.-С.37.

5. Афендулов С.А. Лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и парапанкреатическая блокада /С.А. Афендулов, В.Г.Пашков, Н.А.Краснолуцкий //Острый и хронический панкреатит. 7. Перитонит: Сб. науч. тр.-Воронеж, 1998.-С.11-12.

6. Пашков В.Г. Интрооперационные осложнения лапароскопических вмешательств на желчевыводящих путях /В.Г.Пашков, СААносов (Тез. докл. Л Всерос. съезда по эндоскоп, хирургии, Москва, 24-25 февр. 1999) //Эндоскопическая хирургия.-1999.- №2.- С.47.

7. Пашков ВТ. Результаты лечения больных с панкреонекрозом /В.Г.Пашков //Тез. докл. объедин. заседания проблемной комиссии РАМН и МЗРФ, 9 окт.- Липецк, 1999.- С.36.

8. Пашков В.Г. Использование лапароскопии в диагностике и лечении деструктивного панкреатита /В.Г.Пашков, СААносов //День науки: XI обл. науч.-практ. конф. Региональное здравоохранение: (управление., структура, кадры, новые медицинские технологии); Актуальные вопросы неотложной медицины: Материалы конф., 22-23 апр. 1999 г.- Липецк, 1999.- 42.- С.65-66.

9.. Пашков В.Г. Острьщ панкреатит при хирургическом лечении осложнённых дуоденальных язв /В.Г.Пашков //Актуальные вопросы хирургии: Тез. докл. объед. заседания XI съезда хирургов Липецкой обл. и проблем, комис. Рос. ассоц. эндоскоп, хирургии, 20-21 сент. 2001 г.-Липецк, 2001.- С.57-58.

10. Пашков В.Г. Повторные малоинвазивные вмешательства у больных, перенёсших йанкреонекроз /В.Г.Пашков //Организация хирургической помощи. Применение новых медицинских технологий: Материалы XI съезда хирургов Липецкой обл.- Липецк, 2001.- С.43.

11. Пашков В.Г. Комплесное лечение больных с деструктивным панкреатитом /В.Г.Пашков //Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы II межрегион, науч-практ. конф.- Елец, 2002.- С.117.

12. Усовершенствованные способы лапароскопических операций: Метод, рекомендации /С.А.Афендулов, А.В.Аболмасов, В.Г.Пашков и др.- Липецк, 1999.-22 с.

13. Применение лапароскопии в диагностике, прогнозировании тяжести и лечении острого панкреатита: Учеб.-метод пособие /С.ААфендулов, А.Д.Смирнов, В.Г.Пашков и др.-Липецк, 2001.- 35 с.

14. Диагностика, профилактика и лечение послеоперационного панкреатита: Метод, указания /А.Д.Смирнов, Е.Н.Белов, Н.А.Краснолуцкий, В.Г.Пашков.-Липецк,2001.-13с.

Рационализаторские предложения.

1. Пашков В.Г. Удостоверение на рационализаторское предложение* №2348 ВГМА им; Н. Н. Бурденко. от 03.12.98. Способ дренирования сальниковой сумки при остром панкреатите.

2.. Пашков В.Г., Аболмасов А.В. Удостоверение на рационализаторское предложение №2349 ВГМА им. Н. Н. Бурденко от 03.12.98J Способ введения троакаров при лапароскопическом лечении острого панкреатита.

3. Пашков В.Г. Удостоверение на рационализаторское предложение №2350 ВГМА им. Н.ЛН. Бурденко от 03.12.98. Канюля для репанкреатоскопии. .

4. Пашков В.Г.. Удостоверение на: рационализаторское предложение №2369 ВГМА им.. Н.Н.Бурденко от 03.12.98. Способ парапанкреатической блокады.

5. Пашков В.Г., Журавлев Г.Ю. Удостоверение на рационализаторское предложение №2406 ВГМА им. Н. Н. Бурденко от 07.07.99; Способ катетеризации правой желудочно-сальниковой артерии.

6. Пашков В.Г., Аболмасов А.В. Удостоверение на рационализаторское предложение №2364 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 09.03.99. Дренирование подпечёночного пространства при лапароскопической холецистэктомии.

7. Пашков В.Г., Краснолуцкий Н.А Удостоверение на рационализаторское предложение №2508 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 23.03.2001. Способ лечения оментобурсита и кист поджелудочной железы.

8. Пашков В.Г., Шептунов Ю. М. Удостоверение на рационализаторское предложение №2668 ВГМА им. Н. Н. Бурденко от 06.02.2004. Способ осмотра и мобилизации головки поджелудочной железы при панкреонекрозе.

9. Пашков В.Г. Удостоверение на рационализаторское предложение №2669 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 06.02.2004. Способ мобилизации поджелудочной железы при панкреонекрозе.

10. Пашков В.Г., Шептунов Ю. М., Ботов А.В. Удостоверение на рационализаторское предложение №2670 ВГМА им. И.Н.Бурденко от

06.02.2004. Способ дренирования забрюшинных клетчаточных пространстн при панкреонекрозе.

Список сокращений.

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

МсМ - молекулы средней массы

ПЖ - поджелудочная железа

ППК - парапанкреатическая клетчатка

ЗК - забрюшинная клетчатка

ГСО — гнойно-септические осложнения

ВЛС - видеолапароскопия

СПОН - синдром полиорганной недостаточности ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ДВС - синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания

ПН- панкреонекроз

ОАиР - отделение анестезиологии и реанимации

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ДПК - двенадцатиперстная кишка

Лицензия на издательскую деятельность ИД №06146. Дата выдачи 26.10.01.

Формат 60x90 1/16 Усл.-печ.л. 1

Тираж 100 Уч.-издл. 1,2

Печать трафаретная Подписано к печати 11.03.04

Заказ 52

Отпечатано с готового оригинал-макета на участке оперативной полиграфии Елецкого государственного университета им. И.А. Бунина.

Елецкий государственный университет им. И.А. Бунина. 399770, г. Елец, ул. Коммунаров, 28.

»-7468

Оглавление диссертации Пашков, Владимир Григорьевич :: 2004 :: Воронеж

Введение.

Актуальность исследования.

Цель работы.

Основные задачи.

Научная новизна.

Практическая ценность.

Основные положения, выносимые на защиту.

Реализация результатов исследования.

Апробация работы.

Объём и структура.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Актуальность, тактика и хирургическое лечение больных с панкреонекрозом.

1.2. Место видеолапароскопии в хирургии панкреонекрозов.

Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Видеолапароскопические вмешательства при панкреонекрозе.

3.1. Первичные оперативные вмешательства.

3.2. Видеолапароскопическая диагностика панкреонекроза.

3.3. Видеолапароскопические вмешательства. Показания, сроки выполнения.

3.4. Техника выполнения видеолапароскопических вмешательств.

Дренирование забрюшинных пространств.

3.5. Повторные видеолапароскопические вмешательства у больных с панкреонекрозом.

Глава 4. Консервативное лечение и некоторые показатели гомеостаза.

4.1. Консервативное лечение.

4.2. Показатели гомеостаза.

Глава 5. Результаты лечения больных.

5.1. Осложнения видеолапароскопических вмешательств.

5.2. Летальность.

5.3. Отдалённые результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пашков, Владимир Григорьевич, автореферат

Актуальность исследования.

Несмотря на достижения современной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, фармакологии, надо отметить, что существенного прорыва в лечении больных панкреонекрозом на сегодняшний день не произошло [Савельев В. С. с соавт. 2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Любых Е. Н. с соавт. 1988, 2001; Толстой А. Д. 1997; Вашетко Р. В. 2000]. По-прежнему лечение больных с панкреонекрозом остаётся сложной проблемой неотложной хирургии [Савельев В. С. с соавт. 2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Брискин Б. С. с саовт. 2000; Луценко В. Д. с соавт. 2003]. Летальность при панкреонекрозе, по-прежнему измеряется двухзначным числом 23-26%. По-прежнему высока частота ГСО, составляющая от 18 до 80% [Бебуришвили А. Г. 2000, Брискин Б. С. 2000, Затевахин И. И. 2000, Пархисенко Ю. Н. 2000, Кошелев П. И. 2001, Гальперин Э. И. 2000, Савельев В. С. 2000, Данилов М. В. 2002]. Удручающая картина дополняется и послеоперационной летальностью, достигающей 40-60% [Нестеренко Ю. А. 1997, Кубышкин В. А. 2000, Дадвани С. А. с соавт. 2000, Филин В. И. с соавт. 2000, Шулутко А. Н. 2002].

Внедрение ВЛС технологии позволяет надеяться на некоторое улучшение результатов лечения больных с панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют и сообщения о летальности при использовании ВЛС в лечении панкреонекроза, которая снизилась до 9-14%, снижение частоты ГСО в 1,5-2,5 раза [Бебуришвили А. Г. 2000, Шулутко А. Н. 2002, Сажин В. П. 2002, Брискин Б. С. 2003, Пархисенко Ю. А. 2001 и др.]. Достигнутый на сегодня консенсус во мнениях большинства панкреатологов о том, что лечение больных с панкреонекрозом должно начинаться с комплексной многофакторной инфузионной детоксикационной, афферентной и антибактериальной терапии, не определил место ВЛС в этом алгоритме [Кубышкин В. А. 1986, 2000; Козлов В. А. с соавт. 1995, 1998; Савельев B.C. с соавт. 2000; Филин В. И. с соавт.

2000; Гостищев В. К. с соавт. 2000; Гальперин Э. И. с соавт. 2003]. Одни предлагают считать ВЛС обычным оперативным вмешательством и ратуют за расширение ранних оперативных вмешательств в противовес общему мнению. Другие предлагают считать ВЛС частью комплексной консервативной терапии и тем самым указывают на то, что достигнутый консенсус не нарушен. Камнем преткновения в этой проблеме является вопрос о влиянии ВЛС на тяжесть состояния больных с панкреонекрозом после них. Единого мнения по этому вопросу нет. Нет единого мнения и в том, способна ли ВЛС техника обеспечить эффективность всех оперативных приёмов лечения панкреонекроза, которые представляет традиционная широкая лапаротомия. Решению этих проблем посвящено наше исследование.

Цель работы.

Основные задачи.

3. Определение показаний и противопоказаний к выполнению видеолапароскопических вмешательств при панкреонекрозе, оптимальных сроков для выполнения диагностической, лечебной и мониторинговой видеолапароскопий.

4. Оценить влияние видеолапароскопических вмешательств на тяжесть эндогенной интоксикации у больных панкреонекрозом.

Научная новизна.

На клиническом материале показаны возможности выполнения полного объёма видеолапароскопического оперативного вмешательства у больных панкреонекрозом.

Разработаны показания и противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам.

Практическая ценность.

Основные положения, выносимые на защиту.

3. Видеолапароскопические операции уменьшают явления эндотоксикоза у больных панкреонекрозом и улучшают результаты хирургического лечения этой тяжёлой категории больных.

Реализация результатов исследования.

Разработанные положения по видеолапароскопическим вмешательствам у больных панкреонекрозом внедрены в клиническую практику клинической медико-санитарной части ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат", Липецкой областной клинической больницы №1, МУЗ "Больница №1 им. Н. А. Семашко", МУЗ "Больница №2" города Ельца, Чаплыгинской ЦРБ, Усманской ЦРБ.

По материалам диссертации получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения, опубликовано 14 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: I съезде

Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (1998), совместном заседании проблемной комиссии РАМН и МЗРФ "Инфекция в хирургии" и Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (Липецк, 1999), XIII областной научно-практической конференции "День науки" (Липецк, 2001), объединённом заседании XI съезда хирургов Липецкой области и проблемной комиссии Российской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Липецк, 2001), XI съезде хирургов Липецкой области "Применение новых технологий" (г. Липецк, 2001), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (г. Елец, 2002).

Объём и структура.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (включает 304 источника, из них 137 отечественных и 167 зарубежных).

Диссертация содержит 25 таблиц, 31 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом"

Выводы.

1. Диагностическая видеолапароскопия в 97,6% наблюдений позволяет диагностированть панкреонекроз и в 92% наблюдений верифицировать его форму и определить объём поражения поджелудочной железы.

2. Видеолапароскопические приёмы позволяют в 95,2% наблюдений выполнить весь объём оперативных пособий, присущих традиционным операциям, выполняемым лапаротомным доступом. В 2,4% наблюдений для этого требуются ассистированные вмешательства.

5. В отдалённом периоде хорошие и удовлетворительные результаты при использовании ВЛС техники получены у 97,9% больных. При этом более 34% практически не нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, а 92,7% выполняют работу прежней сложности. Из этой группы 41,7% страдают экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а 24% больных нуждаются в повторных реабилитационных оперативных вмешательствах.

Практические рекомендации.

2. Основной задачей диагностической ВЛС следует считать подтверждение диагноза ПН, установление его объёма, формы и распространённости поражения забрюшинных клетчаточных пространств.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пашков, Владимир Григорьевич

1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит /Г.Н.Акжигитов М.: Медицина, 1974.- 164 с.

2. Аминев А.М. Перитонеоскопия /А.М.Аминев.- Куйбышев, 1948.- 28 с.

3. Атанов Ю.П. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение): Дис. д-ра мед. наук /Ю.П.Атанов М.,'1986.- 372 с.

4. Баулин Н. А. Хирургические аспекты острого панкреатита /Н.А.Баулин, А.С.Ивачёв, М.М.Беренштейн //Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов-Волгоград, 2000 С. 13.

5. Бебуришвили А. Г. Клиническая эффективность сандастатина и октреотида в хирургической панкреатологии /А.Г.Бебуришвили, С.В.Михин, Е.Г.Спиридонов //Хирургия.- 2002.- №10.- С. 50.

6. Бебуришвили А.Г. Этапное лечение острого панкреатита и его исходов /А.Г.Бебуришвили, Н.Ш.Бурчуладзе, В.В.Мандриков //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С. 15.

7. Белокуров С. Ю. Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреонекроза /С.Ю.Белокуров, А.К.Уткин, М.П.Потапов //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С. 14.

8. Материалы четвертой конф. хирургов гепатологов, 3-5 окт. 1996 г., Тула).

9. Брискин Б.С. Использование лазерной доплеровской флоуметрии для оценки эффективности лечения острого панкреатита /Б.С.Брискин,

10. B.Н.Букатко //Хирургия.- 2003.- №11.- С.20.

11. Буянов В.М. Экстренная лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита /В.М.Буянов, А.С.Балалыкин, В.А.Кубышкин //Хирургия.- 1981.- № 10.- С.60-64.

12. Видеоэндоскопическая хирургия при неотложных заболеваниях органов брюшной полости /П.И.Кошелев, Г.Н. Карпухин, В.Н.Лейбельс, А.Ж.Коцинян //Консилиум.- 2001.- №4.- С.13-15.

13. Видиолапаропанкреатические вмешательства при лечении панкреатита /И.ВЛрёма, Н.Н.Сильианович, В.П.Шевченко и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000- С. 136.

14. Видмайер У. Хирургическое лечение панкреонекроза /У.Видмайер, Б.Рау, Г.Бегер //Анналы хирургической гепатологии.- 1997- №21. C.47-57.

15. Винник Ю.С. Применение электрохимических методов при остром панкреатите /Ю.С.Винник М.: Растр, 2000.- 156 с.

16. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий /О.С.Шкроб, А.Н.Лотов, ВЛ.Заводнов и др. //Хирургия.- 1996.- №5.-С.21-26.

17. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита /П.А.Иванов, А.В.Гришин, А.Н.Щербюк и др. //Хирургия.- 1998.- Т.№9.-С.50-53.

18. Гагушин В.А. Оперативное лечение панкреонекроза /В.А.Гагушин //Хирургия.- 1991.- № 10.- С .110-113.

19. Гальперин Э.И. Применение сандостатина в лечении тяжелых форм острого деструктивного панкреатита и его осложнений /Э.И.Гальперин,

20. А.Ю.Чевокин //Анналы хирургической гепатологии.- 1996 Т.1.- С.132. Приложение (Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов - гепатологов, 3-5 окт. 1996 г., Тула).

21. Георгадзе А.К. Жировой панкреонекроз /А.К.Георгадзе, В.А.Пенин, Г.П.Титова.-Тбилиси: Ганатлеба, 1992 168 с.

22. Головко Е.Б. Программированные санации сальниковой сумки у больных панкреонекрозом после лапароскопической открытой бурсооментостомии: Автореф. дис. канд. мед. наук /Е.Б.Головко.-Екатеринбург, 1999.-31 с.

23. Гостищев В.К. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом /В.К.Гостищев, В.А.Глушко //Тез. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000 С. 30.

24. Гостищев В.К. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики /В.К.Гостищев, В.А.Глушко //Хирургия.- 2003.-№3.-С. 50.

25. Гриневич М.В. Интоксикация: метод, пособие /М.В.Гриневич.- СПб, 1990.-С.13.

26. Дадвани С. А., Шулутко А. М., Ветшев П. С. и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С. 36.

27. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого панкреатита /М.В.Данилов //Анналы хирургической гепатологии.- 2001- Т.6, №1.-С.125-130.

28. Данилов М.В. Рецидивирующий панкреатит как хирургическая проблема /М.В.Данилов, В.П.Глабай, А.В.Гаврилин //Хирургия.- 2003,-№3.- С.64.

29. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы: Руководсто для врачей /М.В.Данилов, В.Д.Федоров.- М.: Медицина, 1995.-512 с.

30. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита /П.И.Кошелев, Г.Н.Карпухин, В.Н.Лейбельс, А.Ж.Коцинян //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С. 59.

31. Диагностика и лечение острого панкреатита /Д.М.Далгат, М.Ш.Магомаев, Р.Т.Меджидов, К.М.Курбанов //Вестник хирургии.-1986 №4.- С.29-33.

32. Диагностика и принципы лечения панкреонекроза /В.И.Белоконев, В.В.Замятин, А.М.Симатов и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов — Волгоград, 2000.- С. 16.

33. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза /Э.И.Гальперин, Т.Г.Дюжева, К.В.Докучаев и др. //Хирургия.- 2003.- №3.- С.55.

34. Динамическая лапароскопия при остром панкреатите /Г.И.Перминова, В.Р.Анахасян, А.И.Валетов, М.В.Цантекиди //Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и ДПК: Тез. докл. обл. конф. хирургов-Тюмень, 1987.-С.173-174.

35. Динамическая оментопанкреатостомия в лечении острого деструктивного панкреатита /Е.И.Брехов, А.Н.Северцев, В.М.Чегин, И.Ю.Кулешов //Хирургия.- 1991.-№10.-С.127-133.

36. Емельянов С.И. Применение аналогов энкефалина — даларгина в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф. дис. канд. мед. наук /С.И.Емельянов.-М., 1986 18 с.

37. Затевахин И.И. Диагностика и лечение панкреонекроза: решённые и нерешённые вопросы /И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, М.Д.Будурова //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С .48.

38. Затевахин И.И. Принципы диагностики панкреонекроза /И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, С.А.Лобода //Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы : Сб. науч. тр. Харьк. мед. ин-та.- Харьков, 1991.- С.24-26.

39. Иванов И.В. О лечении деструктивного панкреатита сандостатином. /И.В.Иванов //Клиническая хирургия.- 1999.-Т.77, №9.-С.37-39.

40. Изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе /А.Е.Котовский, Г.А.Уржумцева, М.В.Яковенко, О.П.Примасюк //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000-С.65.

41. Ихно Л.Б. Ультразвуковая томография в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис. канд. мед. наук /Л.Б.Ихно.- М., 2001.17 с.

42. Казанцев Г.Б. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе: Дис. канд. мед. наук/Г.Б.Казанцев.-М., 1990-С.156.

43. Канаян A.C. Патологическая анатомия и патогенез панкреатита (экспериментальное исследование): Автореф. д-ра мед. наук /А.С.Канаян-М., 1985.-37 с.

44. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода ("чувствительность", "специфичность", "общая точность") /Г.Г.Кармазановский //Анналы хирургической гепатологии.- 1997 Т.2, №1.-С. 139-142.

45. Ковалев А.И. Причины развития острого панкреатита после ЭРХПГ и вмешательств на БДС /А.И.Ковалев, А.А.Соколов, А.Кашек //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000.- С.69.

46. Козлов В.А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита /В.А.Козлов, В.И.Стародубов.- Свердловск: Урал, ун-т, 1988.-160 с.

47. Козлов В.А. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита /В.А.Козлов, И.В.Козлов, Е.Б.Головко //Анналы хирургической гепатологии.- 2001 Т.6, №1.- С.131-138.

48. Козлов И.В. Открытая бурсооментоскопия в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: Дис. канд. мед. наук /И.В.Козлов.-Свердловск, 1989.- 173 с.

49. Комплексное лечение больных с панкреонекрозом /В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич //Анналы хирургии.-1999.- №1-С. 18-22.

50. Комплексное лечение острого деструктивного панкреатита (ОДП) с применением лапароскопической техники /С.А.Гешелин, А.А.Бабур,

51. B.И.Гирля и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 1996 Т.1.

52. C.134. Приложение (Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов гепатологов, 3-5 окт. 1996 г., Тула).

53. Концепция обрыва панкреонекроза /А.Д.Толстой, В.Б.Красногоров, Р.А.Сопия и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000-С. 115.

54. Кочнев О.С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии/О.С.Кочнев, И.А.Ким.-Казань, 1988 124 с.

55. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите /В.А.Кубышкин //Хирургия.- 1996.- №1- С.29-32.

56. Кубышкин В.А. Новая классификация острого панкреатита /В.А.Кубышкин, С.Л.Совцов //Тез. IX Всерос. съезда хирургов-Волгоград, 2000.- С.66.

57. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита /В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, В.А.Юрищев и др. //Хирургия.- 2002,-№11.- С.34.

58. Лащевкер В.М. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства при остром панкреатите /В.М.Лащевкер //Клиническая хирургия.- 1984.- №11.-С.50-52.

59. Лечебная тактика в реактивной стадии панкреонекроза /П.И.Кошелев, Г.Н.Карпухин, В.Н.Лейбельс, А.Ж.Коцинян (Тез. докл. V Всерос. съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 20-22 февр. 2002г.) //Эндоскопическая хирургия.- 2002.- N2.- С.49.

60. Лечение гнойных осложнений панкреонекроза /Ю.А.Нестеренко, С.В.Михайлусов, Р.Ю.Тронини и др. //Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.- М., 2001.- С. 117-118.

61. Луцевич Э.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней "аутоферментного взрыва" при панкреатите /Э.В.Луцевич, Г.В.Чепиленко //Хирургия.- 2001.- №9.- С.57.

62. Малоинвазивные методы лечения кист паренхиматозных органов /С.А.Афендулов, Н.А.Краснолуцкий, Е.Н.Белов, В.Ю.Яковлев и др. //Эндоскопическая хирургия.- 2001.- №2.- С.6.

63. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза /Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, С.В.Михайлусов и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 1998-Т.З, №1.-С.41-46.

64. Малоинвазивные технологии в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе /О.С.Шкроб, П.С.Ветшев, С.А.Дадвани и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 1998 Т.З, №1- С.47-52.

65. Маят В.С. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза /В.С.Маят, Ю.П.Атанов, Г.А,Буромская//Хирургия.- 1983.-№10.-С.5-11.

66. Михайлов А. П. Возможности эндовидеохирургии в комплексном лечении панкреонекроза /А.П.Михайлов, М.А.Данилов //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С. 84.

67. Некоторые пути повышения эффективности лечения больных с тотальным деструктивным панкреатитом и гнойными осложнениями /М.И.Прудков, Ф.В.Галимзянов, А.Н.Коледа, А.М.Юсупов //Анналы хирургической гепатологии, 1996- Т.1.- С. 164-165. Приложение

68. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов гепатологов, 3-5 окт. 1996 г., Тула).

69. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита /Ю.А.Нестеренко, А.Н.Лищенко, С.В.Михайлусов.- М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998.- 170 с.

70. Нестеренко Ю.А. Диагностика и принципы лечения деструктивного панкреатита /Ю.А.Нестеренко, В.В.Лаптев //Панкреонекроз (диагностика, лечение).-М., 1986.-С.З-8.

71. Нестеренко Ю.А. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение) /Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, В.В.Лаптев.- М., 1994.- 264 с.

72. Оперативное лечение больных с распространёнными формами панкреонекроза /М.И.Прудков, Ф.В.Галимзянов, А.Д.Белова, А.Д.Ковалевский //Новые технологии в хирургии: Сб. тез. III Всерос. науч.-практ. конф.- Уфа, 1998.-С.66-67.

73. Орлов Г.А. Перитонеоскопия /Г.А.Орлов //Архангельск.- 1947.- С.30.

74. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей /Р.В.Вашетко, А.Д.Толстой, А.А.Курыгин и др.- СПб.: Питер, 2000.-320 с.

75. Острый панкреатит: Пособие для врачей /М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич и др.; Под ред. В.С.Савельева.- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000 60 с.

76. Острый панкреатит: современные возможности диагностики и лечения. /Н.А.Ефименко, М.В.Лысенко, С.В.Урсов и др.- М.: ГКВК им. Н.Н. Бурденко.- 2001.- 112 с.

77. Острый панкреатит: тактика и лечение /Е.Н.Любых, А.Е.Ткачёв, Ю.В.Некрасов и др. //Острый и хронический панкреатит. Перитонит: Сб. науч. тр.- Воронеж, 1988.- С.24-25.

78. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита /В.С.Савельев, М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд и др. //Анналыхирургической гепатологии.- 1996-№1-С.58-61.

79. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения /Б.С.Брискин, Г.С.Рыбаков, О.Х.Халидов, А.А.Суплотова //Тез. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С.20.

80. Пархисенко Ю.Н. Опыт лечения деструктивного панкреатита /Ю.Н.Пархисенко, А.А.Глухов, И.П.Мошуров //Тез. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000.- С.93.

81. Применение лапароскопии в диагностике, прогнозировании тяжести и личении острого панкреатита: Метод. Рекомендации /С.А.Афендулов, А.Д.Смирнов, Н.А.Краснолуцкий и др.- Липецк, 2001.- 35 с.

82. Применение интрадуктального введения даларгина при остром панкреатите /М.П.Ерохин, И.Н.Марков, С.М.Чудных, Ю.Ш.Розиков //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000- С.41.

83. Профилактика и лечение осложнений острого панкреатита /К.Н.Цацаниди, А.В.Пугаев, Ю.Т.Кадощук, В.В.Гудкова //Вестник хирургии.- 1987.- №10.- С.37-42.

84. Пугаев А.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита /А.В.Пугаев, В.В.Багдасаров //Хирургия.- 1997- №2-С.79-81.

85. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции /Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, В.Ю.Косырев, И.В.Сагайдак //Хирургия.- 2002.- №10.- С.29.

86. Рабинков А.И. Значение лапароскопии в диагностике и выборе тактики лечения острого панкреатита: Дис. канд. мед. наук /А.И.Рабинков.-М., 1982.- 160 с.

87. Результаты лечения различных форм панкреонекроза /А.В.Быков, В.С.Прокофьев, В.А.Пилипчак и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов-Волгоград, 2000.- С.23.

88. Рентгенультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений: Метод, рекомендации /Э.А.Береснева, Э.Я.Дубров, Е.А.Нестерова, А.А.Беляев.- М., 1994.- 16 с.

89. Репин В.Н. Диагностика и хирургическая тактика при геморрагическом панкреатите /В.Н.Репин, Н.М.Возгомент, Л.Э.Дворецкий //Тез. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 2000 С. 100.

90. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе /В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич и др. //Антибиотики и химиотерапия.- 2000 Т.45, №5.- С.20-26.

91. Савельев B.C. Острый панкреатит /В.С.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев.- М.: Медицина, 1983.- 240 с.

92. Савельев B.C. Панкреонекроз. Состояние и перспектива /В.С.Савельев, В.А.Кубышкин //Хирургия.- 1993.-№6-С.22-28.

93. Сажин В.П. Сравнительный анализ результатов лечения больных острым панкреатитом с применением лапароскопических открытых и закрытых операций /В.П.Сажин, А.Л.Авдовенко, А.В.Караваев //Эндоскопическая хирургия.- 2001.- №2.- С.53.

94. Санационная видеолапароскопия в лечении деструктивного панкреатита, ослажнённого распространённым ферментативным перитонитом /Н.А.Кузнецов, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000.- С. 70.

95. Силаев В.Н. Некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения распространенных и локализованных форм деструктивного панкреатита: Дис. канд. мед. наук /В.Н.Силаев.- Тверь, 1998 200 с.

96. ПО.Слесаренко С.С. Видеолапароскопические операции в лечении деструктивного панкреатита /С.С.Слесаренко, Б.С.Харитонов //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С. 102.

97. Современные проблемы хирургии панкреатита /М.В.Данилов,

98. B.П.Глабай, И.М.Буриев, Р.Я.Темирсултанов //Анналы хирургической гепатологии.- 1996.- № 1.- С.67-71.

99. Способ дренирования забрюшинного простанстава при деструктивном панкреатите /О.И.Бондарчук, Т.А.Кадощук, Г.В.Терентьев, В.Г.Середин //Хирургия.- 1992.- №1- С.89-92.

100. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов протеаз, цитостатиков и сандостатина в профилактике острого послеоперационного панкреатита /В.И.Лупальцев, А.А.Ольшанский, И.В.Иоффе и др. //Анналы хирургической гепатологии, 1996- Т.1.

101. C.154. Приложение (Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов гепатологов, 3-5 окт. 1996 г., Тула).

102. Тактика антибактериальной профилактики при панкреонекрозе. /Б.Р.Гельфанд, С.З.Буренвич, Е.Ц.Цыденжапов и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов Волгоград, 2000 - С.ЗЗ.

103. Тарасенко B.C. Острый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и лечения: Автореф. дис. д-ра мед. наук /В.С.Тарасенко — Оренбург, 2000.- 45 с.

104. Тарасов В.А. Хирургическое лечение тотального панкреонекроза /В.А.Тарасов, С.В.Гончаров, В.Н.Тонкоглаз //Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез. докл. науч.-практ. конф.-М., 1992.- С. 6-8.

105. Толстой А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита/А.Д.Толстой //Хирургия,- 2001.- №12.- С. 58.

106. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости /О.С.Шкроб, С.А.Дадвани, А.Н.Лотов, Р.В.Карпова //Хирургия.- 2002.- №2.- С. 10.

107. Филимонов М.И. Деструктивный панкреатит. Комплексная диагностика и лечение /М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич //Новый медицинский журнал.- 1997.- №3- С. 10-13.

108. Филин В.И. Неотложная панкреатология /В.И.Филин, А.Л.Костюченко- СПб.: Питер, 1994.-416 с.

109. Хирургическая тактика в лечении деструктивных форм острого панкреатита /А.Н.Токин, А.А.Чистяков, Л.А.Малыгина и др. //Анналы хирургической панкреатологии: Материалы пятой конф. хирургов-гепатологов-Томск, 1997-С. 229-230.

110. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений /А.И.Лобаков, А.В.Ватазин, А.М.Савов и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 1998.-Т.З, №1.-С.56-61.

111. Ходарева H.H. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы и их осложнений: Автореф. дис. канд. мед. наук /Н.Н.Ходарева.- М., 1999.- 22 с.

112. Черемисин В.М. Компьютерно-томографическая диагностика острого панкреатита /В.М.Черемисин, В.Е.Савелло, Н.А.Аносов //Вестник хирургии.- 1994.- №1-2.- С. 21-26.

113. Чудных С.М. Комплексная терапия острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук /С.М.Чудных М., 1999.-38 с.

114. Чумаков A.A. Обоснование применения лечебно-динамической лапароскопии при остром панкреонекрозе /А.А.Чумаков, В.Н.Малашенко и др. //Тез. IX Всерос. съезда хирургов.— Волгоград, 2000.-С. 128.

115. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения /С.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, М.Е.Нечитайло.- Киев: Наук, думка, 1990.- 272 с.

116. Шулутко A.M. Комбинированное применение малоинвазивных пособий и "открытых" лапароскопических операций из минидоступа на этапах лечения панкреонекроза /А.М.Шулутко, А.И.Данилов, Е.В.Пыхтин //Эндоскопическая хирургия.- 2002.- №5.- С.8.

117. Экспериментально-клиничское обоснование эффективности применения сандостатина (октреотида) у больных панкреонекрозом /Б.С.Брискин, Г.П.Титова, Г.С.Рыбаков и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 2001-Т.6, №2.- С. 123-130.

118. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите (принципы классификации и методы скрининга) /В.И.Филин, В.Б.Краснорогов, Г.А.Ехалова и др. //Клиническая хирургия 1986.- №11- С. 16-20.

119. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при остром некротическом панкреатите /Ю.М.Панцырев, С.Ю.Орлов, А.Г.Мыльников,

120. B.А.Душкина //Тез. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград, 20001. C.93.

121. Эндоскопическое дренирование постнекротических кист поджелудочной железы /В.Д.Луценко, А.П.Седов, И.П.Парфёнов и др. //Хирургия.- 2003.- №9.- С.11.

122. A double-blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis /I.Gjorup, O.Roikjaer, B.Andersen et al. //Surg. Gynecol. Obstet.-1992.-Vol.175, N5.-P.397-400.

123. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis /W.Uhl, M.W.Buchler, P.Malfertheiner et al. //Gut.-1999.-Vol.45, N1.- P.97-104.

124. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem /P.Pederzoli, C.Bassi, S.Vesentini, A.Campedelli //Surg. Gynecol. Obstet.- 1993.-Vol.176, N5.-P.480-483.

125. A single-centre double-blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis /C.W.Imrie, I.S.Benjamin, J.C.Ferguson et al. //Br. J. Surg.-1978.-Vol.65, N5.-P.337-341.

126. Acute necrotizing pancreatitis: management by planned, staged pancreatic necrosectomy/debridement and delayed primary wound closure over drains /M.G.Sarr, D.M.Nagorney, P.J.Much et al. //Br. J. Surg.- 1991.- Vol.78, N5.-P.576-581.

127. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection /M.W.Buchler, B.Gloor, C.A.Muller et al. //Ann. Surg.- 2000.-Vol.232, N5.- P. 612-626.

128. Acute pancreatitis and bacterial translocation /L.Cicalese, A.Sahai, P.Sileri et al. //Dig. Dis. Sci.- 2001.- Vol.46, N5.- P. 1127-1132.

129. Acute pancreatitis treated wuth somatostatin the double - blind study /M.Mitrovic, A.Sijacid, M.Todoravim, A.Karamarkovic //Proc. Gastro-Surgical Club Madrid.- 1993.- P.144-145.

130. Acute pancreatitis. The role of infection /H.Friess, J.C.Silva, R.Isenmann, M.W.Buchler//Dig. Surg.- 1996.-Vol.13.-P.357-361.

131. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis /E.J.Balthazar, D.L.Robinson, A.J.Megibow, J.H.C.Ranson //Radiology.- 1990 Vol. 174.-P.331.

132. Allarrdyce D.V. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality /D.V.Allarrdyce //Am. J. Surg.- 1987.- Vol. 154, N3.- P.295-299.

133. Alterations in intestinal motility and microflora in experimental acute pancreatitis /P.Leveau, X.Wang, V.Soltesz et al. //Int. J. Pancreatol.- 1996-Vol.20, N2 P. 119-125.

134. Antibiotic use in necrotizing pancreatitis. Results of a controlled study /M.Schwarz, R.Isenmann, H.Meyer, H.G.Beger //Dtsch. Med. Wochenschr.-1997.-Vol.122, N12.-P.356-361.

135. Arendt T. Penetration of lanthanum through the main pancreatic duct epithelium in cats following exposure to infected human bile /T.Arendt //Dig. Dis. Sci.- 1991.- Vol.36, N1.-P.75-81.

136. Banks P.A. Infected necrosis: morbidity and therapeutic consequences /P.A.Banks //Hepatogastroenterology.- 1991- Vol.38, N2 P. 116-119.

137. Bassi C. Infected pancreatic necrosis /C.Bassi //Int. J. Pancreatol.- 1994-Vol.16, N3-P.l-10.

138. Beechey-Newmann N. Controlled trial of high-dose octreotide in treatment of acute pancreatitis /N.Beechey-Newmann //Dig. Dis. Sci.- 1993- Vol.3 8-P.644-664.

139. Beger H.G. Surgery in acute pancreatitis /G.H.Beger //Hepatogastroenterology.- 1991.- Vol. 38.- P.92-96.

140. Beger H.G. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis /H.G.Beger, R.Isenmann //Surgical Clinics of North America.- 1999- Vol.79, N4-P.783-800.

141. Beglinger C. Somatostatin and octreotide: physiological background and pharmacological application /C.Beglinger, J.Drewe //Digestion.- 1999.— Vol.60 (suppl.2).- P.2-8.

142. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis /C.Bassi, P.Pederzoli, S.Vesentini et al. //Antimicrob. Agents Chemother.- 1994-Vol.38, N4 P.830-836.

143. Bittner R. Surgical management of pancreatic abscess /R.Bittner //The Pancreas.- Blackwell Science. Oxford, 1998.- Vol.1.- P.627-631.

144. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis /E.L.Bradley//Arch. Surg.- 1993.- Vol.128.- P.586-590.

145. Bradley E.L. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis /E.L.Bradley //Surg. Gynecol. Obstet.- 1993- Vol.177, N3.- P.215-222.

146. Bradley E.L. A natural history-based clinical classification system for acute pancreatitis /E.L.Bradley //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy.- Blackwell Science.'Berlin Vienna, 1999.- P. 181-192.

147. Brevik H. Safe perioperarive spinal and epidural analgesia: importance of drug combinations, segmental site of infection, training and monitoring /H.Brevik //Acta Anaesthiol. Scand.- 1995.- Vol.39.- P.869-871.

148. Buchler M. Acute pancreatitis: when and how to operate /M.Buchler, W.Uhl, H.G.Beger//Dig. Dis.- 1992.- Vol. 10, N6.- P.354-362.

149. Buchler M. Surgical strategies in acute pancreatitis /M.Buchler, W.Uhl, H.G.Beger //Hepatogastroenterology.- 1993.-Vol.40.-P.563-568.

150. C- reactive protein: an aid to assessment and monitoring of acute pancreatitis /A.D.Mayer, M.J.McMahon, M.Bowen, E.H.Cooper//J. Clin. Pathol.- 1984.-Vol.37.-P.207-211.

151. Carter C.R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the treatment of infected pancreatic necrosis: an initial experience /G.Butturini, R.Salvia, R.Bettini et al. //Ann. Surg.- 2000.- N2.- P. 175-180.

152. Cavallini G. Somatostatin and octreotide in acute pancreatitis: the never-ending story /G.Cavallini, L.Frulloni //Dig. Liver Dis.- 2001.- Vol.33, N2.-P. 192-201.

153. Clinical trial with a protease inhibitor gabexate mesilate in acute pancreatitis /H.Harada, H.Miyake, K.Ochi et al. //Int. J. Pancreatol.- 1991- Vol.9.- P.75-79.

154. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: Results of a multicentre study /C.Dominguez-Munoz, F.Carballo, M.J.Garcia et al. //Br." J. Surg.- 1991.- Vol.78.- P.1230-1234.

155. Comparison of multiple-parameter prognostic system in acute pancreatitis /T.L.Demmy, J.M.Burch, D.V.Feliciano et al. //Am. J. Surg.- 1988.-Vol.156, N6.-P. 492-496.

156. Complication of endoscopic biliary sphincterotomy /D.Freeman, D.B.Nelson, S.Sherman et al. //N. Engl. J. Med.- 1996.- Vol.335.- P.909-918.

157. Computerized tomography versus nuclear magnetic resonance in acute pancreatitis /C.Staudacher, D.Parolini, A.Vanzulli et al. //Chir. Ital.- 1995-Vol.47, N2 P.25-29.

158. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis /E.J.T.Luiten, W.C.J.Hop, J.F.Lange, H.A.Bruining //An. Surg.- 1995.-Vol.222, N1.-P.57-65.

159. CT findings in groove pancreatitis: correlation with histopathological findings /S.Itoh, K.Yamakawa, K.Shimamoto et al. //J. Comput. Assist. Tomogr.- 1994.- Vol.18, N6.- P.911-915.

160. Davidson E.D. "Marsupialization" in the treatment of pancreatic abscess /E.D.Davidson, E.L.Bradley //Surgery.- 1981.- Vol.89, N2.- P.252-256.

161. Delayed operation for acute pancreatitis /F.Mor, O.Shapira, H.Merhav et al. //Isr. J. Med. Sci.- 1992.- Vol. 28, N 11.- P. 779-782.

162. Detection of severe acute pancreatitis by contrast-enhanced magnetic resonance imaging /A.Piironen, R.Kivisaari, E.Kemppainen et al. //Eur. Radiol.- 2000.- Vol.10, N2.- P.354-361.

163. Diagnosis of acute pancreatitis: markers of pancreatic necrosis /W.Uhl, R.Vogel, K.Z'graggen, M.W.Buchler //The Pancreas. Blackwell Science. Oxford, 1998.- Vol.1.- P. 472-477.

164. Diagnostic and surgical procedures in acute necrotizing pancreatitis (ANP) /Z.Wajda, Z.Gruca, Z.Sledzinski et al. //Mater. Med. Pol.- 1992.- Vol. 24, N3.- P.190-192.

165. Discriminant power and information content of Ranson's prognostic signs in acute pancreatitis: A meta-analytic study /M.Bernardinis, V.Violi, L.Roncoroni et al. //Crit. Care Med.- 1999.- Vol.27, N10.- P. 2272- 2283.

166. Dittrich H. La place de la chirurgie dans le traitement des pancreatites aiguës necrotiques graves /H.Dittrich, W.Kozuschek, H.B.Reith //J. Chir. Paris.-1993.- Vol. 130, N 8-9.- P. 358-363.

167. Does an Infected Peripancreatic Fluid Collection or Abscess Mandate Operation? /N.B.Baril, P.W.Ralls, S.M.Wren et al. //Ann. Surg.- 2000.-Vol.231, N3.-P.361-367.

168. Does the somatostatin analugue octreotide protect against ERCP induced pancreatitis /K.F.Binmoeller, A.G.Harris, R.Dumas et al. //Gut.- 1992-Vol.33.-P.l 129-1133.

169. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis /U.R.Fôlsch, R.Nitsche, R.Liidtke et al. //N. Engl. J. Med.-1997.- Vol.336.- N237-242.

170. Early surgical debridement symtomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection /D.W.Rattner, D.A.Legermate, M.J.Lee et al. //Am. J. Surg.- 1992.- Vol. 163.- P. 105-109.

171. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy /S.T.Fan, E.C.Lai, F.P.Mok et al. //N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol.328.- P.228-232.

172. Effect of different regimens of gut decontamination on bacterial translocation and mortality in experimental acute pancreatitis /L.Gianotti, R.Munda, R.Gennari et al. //Eur. J. Surg.- 1995.- Vol.161, N2 P.85-92.

173. Effect of octreotide on sphincter of Oddi motility in patients with acute recurrent pancreatitis: a manometric study /V.DiFrancsco, G.Angelini, P.Bovo et al. //Dig. Dis. Sei.- 1996.- Vol.41.- P.2392-2396.

174. Efficacia della somatostatina e dei suoi analoghi nella terapia della pancreatite acuta: studio clinico retrospettivo /G.Citone, S.Perri, M.J.Nardi et al. //G. Chir. (Italy).- 2001.- Vol.22, N4.- P. 139-149.

175. Elevation of serum interleukin-6 concentration precedes acute-phase response and reflects severity in acute pancreatitis /H.G.Leser, V.Gross, C.Scheibenbogen et al. //Gastroenterology.- 1991- Vol.101.- P.782-785.

176. Endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis: increased risk associated with non - dilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction /Y.K.Chen, R.L.Foliente, M.J.Santoro et al //Am. J. Gastroenterol.- 1994- Vol.89-P.327-337.

177. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions, confirmed by surgery /B.Brand, T.Pfaff, K.F.Binmoeller et al. //Scand. J. Gastroenterol.- 2000.- Vol.35, N11.- P.1221-1228.

178. Epidural blockade zur analgesie und behandlung der akuten pancreatitis /H.C.Niesel, L.Klimpel, H.Kaiser et al. //Reg. Anaesth.- 1991.- Vol. 14.-P.97-100.

179. Failure of percutaneousa drainage pancreatic abscesses complicating severe acute pancreatitis /N.Rotman, D.Mathieu, M.C.Anglade, P.L.Fagniez //Surg. Gynecol. Obstet.- 1992.- Vol. 174, N 2.- P. 141-144.

180. Farthmann E.H. Indications for surgical treatment of acute pancreatitis /E.H.Farthmann, M.Lausen, U.Schoffel //Hepatogastroenterology.- 1993.-Vol.40, N6.- P 556-562.

181. Fascial closure in the management of infected pancreatic necrosis /T.A.Broughan, R.E.Hermann, I.J.Hardesty, L.Paranandi //Am. Surg.- 1994.-Vol. 60, N5.- P.309-312.

182. Fenton Lee D. Pancreatic necrosis: assessment of outcome related to quality of life and cost of management /D.Fenton Lee, C.W.Imrie //Br. J. Surg.-1993.- Vol. 80, N 12.- P. 1579-1582.

183. Ferrière F. Procalcitonin, a new marker for bacterial infections /F.Ferrière //Ann. Biol. Clin. (Paris).- 2000.-Vol.58, N1.- P.49-59.

184. Final results of the prospective, randomized, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis /A.Nowak, E.Nowkowska-Dulawa, T.A.Marek, J.Rybicka //Gastroenterol.-1995.-Vol.108.-P.380.

185. Fine needle aspiration of pancreatic fluid collections /G.M.Stiles, T.V.Berne, V.D.Thommen et al. //Am. Surg.- 1992.- Vol. 56, N 12.- P. 764-768.

186. Fitz R.H. Acute pancreatitis: a consideration of pancreatic hemorrhage, hemorrhagic, suppurative and gangrenous pancreatitis /R.H.Fitz //Boston. Med. Surg. J.- 1889.-Vol.70.-P. 181-235.

187. Forssmann K. How to proceed? ERCP in acute pancreatitis? /K.Forssmann, M.V.Singer //Schweiz. Rundsch. Med. Prax.- 1999.- Vol.7.- N88(1-2).-P.13-17.

188. Ftorafur therapy in acute pancreatitis /S.Hudvagner, G.Gecser, M.Tekeres, L.Illenyi //Acta Physiol. Hung.- 1984.-Vol.64, N3-4.-P.485-488.

189. Fugger R. Necrosectomy and laparostomy~a combined therapeutic concept in acute necrotising pancreatitis /R.Fugger, F.Schulz, A.Fritsch //Helv. Chir. Acta.- 1992.- Vol. 58, N 5.- P. 627-632.

190. Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis: results of open management of the abdomen and "planned" reoperations /K.Bosscha, P.F.Hulstaert, A.Hennipman et al. //J. Am. Coll. Surg.- 1998.- Vol.187, N3.-P.255-262.

191. Gabexate mesilate in human acute pancreatitis. German Pancreatitis Study Group /M.Buchler, P.Malfertheiner, W.Uhl et al. //Gastroenterology.- 1993-Vol. 104, N4- P. 1165-1170.

192. Gabexate mesilate vs aprotinin in human acute pancreatitis (GA.ME.P.A.). A prospective, randomized, double-blind multicenter study /P.Pederzoli,

193. G.Cavallini, M.Falconi, C.Bassi //Int. J. Pancreatol.- 1993- Vol.14, N2-P.l 17-124.

194. Glazer G. United Kingdom guidelines to acute pancreatitis /G.Glazer, D.V.Mann //Gut.- 1998.-Vol.42.-P.513.

195. Gloor B. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis /B.Gloor, W.Uhl, M.W.Buchler //Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 1999.-Vol.13, N2.-P.303-315.

196. Granulocyte elastase in assessment of severity of acute pancreatitis: Comparison with acute phase proteins, C-reactive protein, alpha-a-antitrypsin and protease inhibitor alpha-2-macroglobulin /V.Gross, J.Scholmerich,

197. H.G.Leser et al. //Dig. Dis. Sci.- 1990.- Vol.35.- P.97-105.

198. High dose octreotide in the management of acute pancreatitis /O.Karakoyunlar, E.Sivrel, N.Tanir, A.G.Denefli //Hepatogastroenterology.-1999.- Vol.46, N27.- P. 1968-1972.

199. Hollender L.F. Current ideas in the treatment of severe acute pancreatitis /L.F.Hollender, P.Vayre //J. Chir. (Paris).- 1989.- Vol.126, N2.- P.95-102.

200. Huang D. X. Experiences in improving prognosis of acute necrotizing pancreatitis /D.X.Huang //Chu'ng.Hua.Wai.Ko.Tsa.Chih.- 1993.- Vol.31, N 5.- P. 595-602.

201. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics /M.Buchler, P.Malfertheiner, H.Friess et al. //Gastroenterology.- 1992.-Vol. 103.- P. 1902-1908.

202. Indications for surgical intervention in acute pancreatitis /F.Novotny, L.Lukac, M.Haringova, R.Brat //Rozhl. Chir.- 1990.- Vol.69, N4.- P.302-306.

203. Infected pancreatic necrosis and peripancreatic fluid collections: serendipitous response to antibiotics and medical therapy in three patients

204. H.Dubner, W.Steinberg, M.Hill et al. //Pancreas.- 1996- Vol.12, N3-P.298-302.

205. Infection prevention in necrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives //J. Hosp. Infect.- 2001.- Vol.49, N1.- P.4-8.

206. Influence of the etiology on the course and outcome of acute pancreatitis /W.Uhl, R.Isenmann, G.Curti et al. //Pancreas.- 1996 Vol.13.- P.335-343.

207. Isenmann R. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection /R.Isenmann, H.G.Beger //Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.-1999.-Vol.13, N2.- P.291-301.

208. Isovolemic hemodilution with dextran 60 as threatment of pancreatic ishemia in acute pancreatitis. Clinical practicability of an experimental concept /E.Klar, T.Foitzik, H.Buch et al. //Ann. Surg.- 1993.- N 4.- P. 369-374.

209. Kingsnorth A.N. Ramdomised, double-blind phase II trial of Lexipafant, a platelet-activating factor antagonist, in human acute pancreatitis /A.N.Kingsnorth, S.W.Galloway, L.J.Formela //Br. J. Surg.- 1995- Vol.82.-P.1414-1420.

210. Kramer K.M. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era /K.M.Kramer, H.Levy //Pharmacotherapy.- 1999-Vol.19, N5- P.592-602.

211. Kruse P. Proteases and protease inhibitors in taurocholate-induced acute pancreatitis in rats /P.Kruse, E.Hage, A.Lasson //Int. J .Pancreatol.- 1999-Vol.25, N2.-P.l 13-121.

212. Laparoastoma (open packing) in the treatment concept of infected pancreatic necroses /H.W.Waclawiczek, F.Chmelizek, M.Heinerman et al. //Wien. Klin. Wochenschr.- 1992.- Vol.104, N15.- P.443-447.

213. Laparoscopic cholecystectomy and perioperative ERCP /M.Bekavac-Beslin, A.Mijic, V.Supanc et al. //Hepatogastroenterology.- 2000.- Vol.47, N35-P.1221-1222.

214. Laparoscopic observation and biopsy of the pancreas /H.Ishida, I.Furucawa, H.Kuroda et al. //Endoscopy.- 1981.- Vol.13.- P.68-73.

215. Layer P. Acute pancreatitis: Principles of conservative therapy /P.Layer, M.V.Singer, H.Goebell //Fortschr. Med.- 1989.- Vol.107, N5.- P.l 19-123.

216. Les pancreatites aiguës necrotico-hemorragiques. Pourqcuoi, quand et comment les drainer? A propos de 106 cas /R.Parc, P.Frileux, E.Tiret et al. //Chirurgie.- 1989.-Vol. 115, N9.- P.651-655.

217. Levison M.A. Percutaneous versus open operative drainage of intraabdominal abscesses /M.A.Levison //Infect. Dis. Clin. North. Am.- 1992.-Vol.6, N3.-P. 525-544.

218. Lumsden A. Secondary pancreatic infections /A.Lumsden, E.L.Bradley //Surg. Gynecol. Obstet.- 1990.-Vol.170.-P.459-467.

219. Madry S. Infected retroperitoneal fat necrosis associated with acute pancreatitis /S.Madry, D.Fromm //J.Am.Coll. Surg.- 1994.- Vol. 178, N 3.-P. 277-282.

220. Mao C.Y. Diagnosis and treatment of severe pancreatitis: analysis 40 cases /C.Y.Mao //Chung. Hua. Wai. Ko. Tsa. Chih.- 1990.- Vol. 28, N 1.- P. 24-28.

221. Marshall J.B. Acute pancreatitis. A review with an emphasis on new developments /J.B.Marshall //Arch. Intern. Med.- 1993.- Vol. 153, N 10.-P. 1185-1198.

222. McKay C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis /C.McKay, J.Baxter, C.Imrie //Int. J. Pancreatol.- 1997.- Vol.21, N1.- P. 13-19.

223. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis /A.Andriulli, G.Leandro, R.Clemente et al. //Aliment. Pharmacol. Ther.- 1998.- Vol.12, N3.- P.237-245.

224. Meyer-Burg J. The inspection palpation and biopsy of the pancreas by peritoneoscopy /J.Meyer-Burg //Endoscopy.- 1972.- Vol. 4.- P. 99-101.

225. Moody F.G. Intestinal transit and bacterial translocation in obstructive pancreatitis /F.D.Moody, D.Haley-Russel, D.M.Muncy //Dig. Dis. Sci.-1995.- Vol.40.- P. 1798-1804.

226. Muller C.A. Role of procalcitonin and granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis /C.A.Miiller //Gut.- 2000.- Vol.46, N2.- P.233-238.

227. Necrosectomy and laparostomy~a combined therapeutic concept in acute necrotising pancreatitis /R.Fugger, M.Rogy, K.Adamer, A.Fritsch //Eur. J. Surg.- 1995.- Vol. 161, N2.- P. 103-107.

228. Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis /Y.Amano, T.Oishi, M.Takahashi, T.Kumazaki //Abdom. Imaging.- 2001 -Vol.26, N1.- P.59-63.

229. Norton S.A. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of idiopathic acute pancreatitis /S.A.Norton, D.Alderson //Br. J. Surg.- 2000- Vol.87, N12-P.1650-1655.

230. Octreotide treatment in patients with necrotizing pancreatitis and pulmonary failure /F.Fiedler, G.Jauernig, E.V.Keim et al. //Intensive Care Med.- 1996.-Vol.22, N9.-P.909-915.

231. Octreotide treatment in patients with severe acute pancreatitis /H.Paran, A.Mayo, D.Paran et al. //Dig. Dis. Sci.- 2000.- Vol.45, N11.- P.2247-2251.

232. Open approach in pancreatic and infected pancreatic necrosis: laparostomies and preplanned revisions /R.Fugger, F.Schulz, M.Rogy et al. //World J. Surg.- 1991.- Vol. 15, N 4.- P. 516-520.

233. Pancreatic abscess and other pu9harboring collections related to pancreatitis: A review of 108 cases /C.Bassi, S.Vesentini, F.Nifosi et al. //World J. Surg.-1990.- Vol. 14, N4.- P.505-512.

234. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms /B.Gloor, C.A.Müller, M.Worni et al. //Arch. Surg.-2001.- Vol. 136, N5.- P.592-596.

235. Pancreatic secretion in acute experimental pancreatitis /C.Niederau, M.Niederau, R.Lüthen et al. //Gastroenterology.- 1990 Vol.99.- P. 11201127.

236. Pancreatites aquadas graves, laparostomies e reoperacoes pragramadas /S.Rasslan, I.Kowes, R.A.Silva et al. //Rev. Paul. Ned.- 1990.- Vol. 108, N4.-P. 169-173.

237. Pathogenesis of pancreatic sepsis /D.S.Medich, T.K.Lee, M.F.Melhem et al. //Am. J. Surg.- 1993.-Vol.165, N1.-P.46-50.

238. Primar offene Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis durch das "offene Abdomem" /E.Hanisch, J.Doertenbach, B.Shaeff et al. //Chirurg.-1992.- Bd. 63, N 3.- S. 181-185.

239. Procalcitonin, soluble interleukin-2 receptor, and soluble E-selectin in predicting the severity of acute pancreatitis /M.L.Kylanpaa-Back, A.Takala, E.A.Kemppainen et al. //Care Med.- 2001 Vol.29, N1- P.63-69.

240. Protective effect of antithrombin III in acute experimental pancreatitis in rats /W.K.Bleeker, J.Agterberg, G.Rigter et al. //Dig. Dis. Sei.- 1992 Vol.37, N2.-P.280-285.

241. Ranson J.C.H. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment /J.C.H.Ranson//Clin. Gastroenterol.- 1984.- Vol.13, N3.-P.843-863.

242. Ratschko M. The role of antibiotic prophylaxis in the treatment of acute pancreatitis /M.Ratschko, Th.Fenner, P.G.Lankisch //Gastroenterology Clinics.- 1999.- Vol.28, N3.- P.641-659.

243. Rau B. Clinical classification of acute pancreatitis /B.Rau, H.G.Beger //The Pancreas. Oxford. Blackwell-Science, 1998.- Vol.1.- P. 410-415.

244. Reber H.A. Indications for surgery in necrotizing pancreatitis /H.A.Reber, D.W.Mc Fadden //West. J. Med.- 1993.- Vol. 159, N6.- P.675-680.

245. Retroperitoneal drainage in the management of the septic phase of severe acute pancreatitis /A.Villazon, O.Villazon, F.Terrazas et al. //Wld. J. Surg.-1991.- Vol. 15, N l.-P. 103-108.

246. Reynaert M.S. Current therapeutic strategies in severe acute pancreatitis /M.S.Reynaert, T.Dugernier, P.J.Kestens //Intensive Care Med.- 1990-Vol.16, N6.-P.352-362.

247. Role of interleukin-6 in mediating the acute phase protein response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis /D.I.Heath, A.Cruickshank, M.Gudgeon et al. //Gut.- 1993.- Vol.34.- P.41-45.

248. Sachs M. Pour une classification des pancreatites aigues envisagee sous l'angle chirurgical /M.Sachs, A.Encke //J. Chir. Paris.- 1993.- Vol.130, N12.-P. 539-544.

249. Scheurer U. Acute pancreatitis ERCP/endoscopic papillotomy (EPT) yes or no? /U.Scheurer //Swiss. Surg.- 2000.- Vol.6, N5.- P.246-248.

250. Selective decontamination of the digestive tract: a stratified, randomized, prospective study in a mixed intensive care unit /P.Blair, B.J.Rowlands, K.Lowry et al. //Surgery.- 1991.- Vol.110, N2.- P.303-309.

251. Selective use of somatostatin in vascularized pancreas transplantation /R.J.Stratta, RJ.Taylor, J.A.Lowell et al. //Am. J. Surg.- 1993.- Vol. 166.-P.598-605.

252. Sequential abdominal reexhloration with the zipper technicue /N.A.Cuesta, M.Dobias, L.Castaneda, E.Bengoechea//World. J. Surg.- 1991.- Vol.15, N1.-P.74-80.

253. Serial computed tomography is rarely necessary in patients with acute pancreatitis: a prospective study in 102 patients /N.Munoz-Bongrand, Y.Panis, P.Soyer et al.//J. Am. Coll. Surg.- 2001.- Vol.193, N2.-P. 146-152.

254. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features /W.Testi, M.Lorenzi, M.Poggialini et al. //Minerva Chir.- 2000.- Vol.55, N4.- P.221-225.

255. Severe acute pancreatitis: pathophysiologic mechanisms underlying pancreatic necrosis and remote organ damage /T.Dugernier, P.Starkel, P.F.Laterre, M.S.Reynaert //Acta Gastroenterol. Belg.- 1996 Vol.59, N3-P.178-185.

256. Sigurdson G.H. Necrotizing pancreatitis: intensive care measures /G.H.Sigurdson //The Pancreas. Blackwell Science. Oxford, 1998.- Vol.l.-P.508-520.

257. Singer M.V. Classification of chronic pancreatitis /M.V.Singer, S.T.Chari

258. Soudek K. Chirurgicka lecba nekrotizujici hemorrhagicke pankreatitidy s protrahovanym Prubehem /K.Soudek, M.Kozak, M.Sobota //Razhl.Chir.-1991.- Vol.70, N3.- P.168-173.

259. Stanten R. Comprehensive management acute necrotizing pancreatitis and pancreatic abscess /R.Stanten, C.F.Frey //Arch. Surg.- 1990.- Vol. 125, N 5.-P. 1261-1274.

260. Success and complication rates of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography a prospective study /E.Zinsser, A.Hoffmann, U.Will et al. //Z. Gastroenterol.- 1999.- Vol.37, N8.- P.707-713.

261. T2-weighted and dynamic enhanced MRI in acute pancreatitis: comparison with contrast enhanced CT /J.Ward, A.G.Chalmers, A.J.Guthrie et al. //Clin. Radiol.- 1997.-Vol.52, N2.-P. 109-114.

262. Techniques and complications of open packing of infected pancreatic necrosis /R.Orlando, J.P.Welch, C.M.Akbari et al. //Surg. Gynecol. Obstet.-1993.- Vol. 177, N1.- P. 65-71.

263. The effect of 5-fluorouracil on experimental acute pancreatitis /L.Illenyi, G.Gecser, T.Koszegi et al. //Acta Physiol. Hung.- 1984.- Vol.64, N3-4.-P.479-483.

264. The effects of somatostatin and octreotide on experimental and human acute pancreatitis /R.Greenberg, R.Haddad, H.Kashtan, O.Kaplan //J. Lab. Clin. Med.- 2000.- Vol. 135, N2.- P. 112-121.

265. The effects of somatostatin and octreotide on the human sphincter of Oddi. /B.Veldsy, L.Madacsy, A.Szepes et al. //Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-1.999,- Vol. 11, N8.- P.897-901.

266. The relative safety of MRI contrast agent in acute necrotizing pancreatitis /J.Werner, J.Schmidt, A.L.Warshaw et al. //Ann. Surg.- 1998.-Vol.227, N1.-P.105-111.

267. The role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis /W.Uhl, S.E.Anghelacopoulos, H.Friess, M.W.Buchler //Digestion.- 1999.-Vol.60 (suppl2).-P.23-31.

268. The role of somatostatin analogue octreotide in the prevention of postoperative complications following pancreatic resection. The results of a multicenter controlled trial /M.Buchler, H.Friess, I.Klempa et al. //Am. J. Surg.- 1992.-Vol.163.-P.125-130.

269. The value of ultrasound in staging the severity of acute pancreatitis /L.Pandey, M.Milicevic, R.Grbic et al. //Acta Chir. Iugosl.- 1997-1998.-Vol.44-45, N1.- P.63-67.

270. Translocation of bacteria from the gastrointestinal tract in immunodeficient mice /T.Ohsugi, Y.Kiuchi, K.Shimoda et al. //Lab. Anim.- 1996.- Vol.30, N1.-P.46-50.

271. Tratamento cirurgico da pancreatite aguda: experiencia de um hospital geral /F.G.Carvalho, C.F.Reina, G.Waksman et al. //Rev. Paul. Nad.- 1989.-Vol.107, N1.- P. 10-14.

272. Trypsinogen activation peptide assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis /M.A.Gudgeon, D.I.Heath, P.Hurley et al. //Lancet.-1990.-Vol.335.-P.4-8.

273. Uhl W. Approach to the management of necrotizing pancreatitis /W.Uhl, M.W.Buchler //Probl. Gen. Surg.- 1997.-Vol.13.-P.67-79.

274. Ultrasonographic diagnosis for the severity of acute pancreatitis /T.Kitamura, A.Nakaizumi, K.Yamamoto, S.Tanaka //Nippon Rinsho.- 1990- Vol.48, N1.- P.95-100.

275. Vascular complications in acute pancreatitis assessed by color duplex ultrasonography /T.Dorffel, T.Wruck, R.I.Ruckert et al. //Pancreas.- 2000.-Vol.21, N2.- P. 126-133.

276. Vauthhey J. N. An "open-closed" technique for the treatment of necrotizing pancreatitis /J.N.Vauthhey, J.Lerut //Am.J.Surg.- 1993.- Vol.165, N2.-P. 277-281.

277. Viczena P. Computer tomography and interventional radiologic methods in the diagnosis of acute pancreatitis IP. Viczena, Z.Csokasi, G.Orgovan //Orv. Hetil.- 1998.- Vol. 139, N23.- P. 1421 -1424.

278. Vock P. Acute pancreatitis staging imaging procedure: MRI /P.Vock, C.Stoupis //Acute Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science. Berlin - Vienna, 1999.- P.235-241.

279. Wandel in der Therapie der schweren akuten Pankreatitis /C.Gebhardt, H.Bodeker, L.Blinzer et al. //Chirurg.- 1994.- Bd 65, N 1.- S. 33-40.

280. Watanabe S. Acute pancreatitis: overview of medical aspects /S.Watanabe //Pancreas.- 1998.- Vol.16, N3.- P.307-311.

281. Widdison A.L. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis /A.L.Widdison, N.D.Karanjia//Br. J. Surg.- 1993.- Vol. 80, N2.- P.148-154.

282. Widdison A.L. Pathogenesis of pancreatic infection /A.L.Widdison //Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 1996.-Vol.78, N4.-P.350-353.

283. Wilson C. Effective intraperitoneal antiprotease therapy for taurocholate-induced pancreatitis in rats /C.Wilson, C.W.Imrie //Br. J. Surg.- 1990-Vol.ll.-P.1252-1255.

284. Wilson C. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems /C.Wilson, D.I.Heath, C.W.Imrie //Br. J. Surg.- 1990.- Vol.77.- P.1260-1264.

285. Windsor J.A. Metabolic management of severe acute pancreatitis /J.A.Windsor, H.Hammodat //World J. Surg.- 2000.- Vol.24, N6.- P.664-672.

286. Zhang S.D. A rewiew of 139 cases acute necrotic pancreatitis /S.D.Zhang //Chung.Hua.Wai.Ko.Tsa.Chih.- 1991.- Vol. 29, N 1.- P. 54-55.

287. Zhu J.F. Laparoscopic treatment of severe acute pancreatitis /J.F.Zhu, X.H.Fan, X.H.Zhang //Surg. Endosc.- 2001.- Vol.15, N2.- P.146-148.

288. The Pancreas. Blackwell Science. Oxford, 1998.- Vol.1.- P. 665-671.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом

Автореферат диссертации по медицине на тему Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом

Оглавление диссертации Пашков, Владимир Григорьевич :: 2004 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Хирургия", Пашков, Владимир Григорьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Видеолапароскопические операции у больных панкреонекрозом"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пашков, Владимир Григорьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций