Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

Блинков, Юрий Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Блинков, Юрий Юрьевич Курск 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Блинков Юрий Юрьевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Курск - 2012

005055431

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Суковатых Борис Семенович Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Тимошин Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, реабилитационно-консультативное отделение с амбулаторной хирургией, ведущий научный сотрудник.

Балалыкин Алексей Степанович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное бюджетное учреждение «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, научный руководитель по эндоскопической хирургии.

Иванов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра хирургических болезней № 1, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится о р и С 2012 г. в № часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3), а с авторефератом - на сайте ВАК: vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан « — » U- о j?-< п. J 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на достижения современной медицины, распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой в неотложной абдоминальной хирургии. По данным ведущих отечественных и зарубежных клиник летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20-30% до 50-70% и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, развитии полиорганной недостаточности и септического шока (Каримов Ш.И. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Гостищев В.К., 2007; Ерюхин И.А., 2008; Jhobta R.S. et al., 2006; Dellinger R.P. et al., 2008; Novâk P.et al., 2011; TheunissenC. et al., 2011).

Большое количество исследований свидетельствует о том, что в патогенезе перитонита основное значение играет возникновение и развитие ведущих синдромов: системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, интраабдоминальной гипертензии, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Поэтому важнейшими принципами современного лечения распространенного перитонита являются воздействия на эти патогенетические механизмы, от которых во многом зависят течение и прогноз заболевания (Иванов C.B. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2007; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Сергиенко В.И. и соавт., 2011; Martinez-Ordaz J.L. et al., 2005; Malan-goni M.A. et al., 2006; Lefevre J.H. et al., 2010; Chiarugi M.et al., 2011).

По мнению большинства авторов, основным звеном в комплексном лечении распространенного перитонита остается санация брюшной полости (Фёдоров В.Д. и соавт., 2005; Корабельников А.И. и соавт., 2007; Шуркалин Б.К. и соавт., 2007; Косульников С.О. и соавт., 2009; Berreta I. et al., 2010; Sanda R.B. et al., 2011). Однако существующие на сегодняшний день антисептические растворы, применяемые для промывания брюшной полости, не удовлетворяют требованиям клиницистов вследствие кратковременности их действия, быстрой инактивации перитонеальным экссудатом, а также негативного влияния на ме-зотелиальный покров брюшины (Столяров Г.С., 2002; Ладяев C.B., 2004; Ка-шафеева А.А., 2011). Это обусловливает поиск новых антисептиков, обладающих пролонгированным действием, а также способов усовершенствования послеоперационной санации брюшной полости как наиболее существенного фактора детоксикации.

В настоящее время для лечении распространенного перитонита наибольшее распространение получили три основных способа: 1) полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости); 2) комбинированный (сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости); 3) полуоткрытый (сочетание традиционного способа с временным закрытием лапаротомной раны и программированными хирургическими санациями брюшной полости). Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки (Назаренко П.М. и соавт., 1997; Сажин В.П. и соавт., 2007; Чубченко C.B. и соавт., 2007; Зубарев П.Н. и соавт., 2008; Костю-ченко К.В. и соавт., 2008; Жидков С.А. и соавт., 2010; Lamme В. et al., 2006; Mi-

yano G. et al., 2010). Однако единый подход к определению четких критериев, основанных на количественной оценке нарушений общего состояния и тяжести течения перитонита и позволяющих выбирать тактику хирургического лечения, отсутствует.

Важными преимуществами лапароскопической санации брюшной полости являются ее малая травматичность, а также возможность избежать неоправданных релапаротомий. Однако вопросы показаний и противопоказаний к использованию малоинвазивных видеоэндоскопических методик в комплексном лечении распространенного перитонита, а также оптимальной технологии их выполнения требуют дальнейшей разработки (Луцевич О.Э. и соавт., 2005; Майну-гин В.В. и соавт., 2009; Снигоренко А.С. и соавт., 2009; Уханов А.П. и соавт., 2010; Покровский Е.Ж. и соавт., 2011; Khiria L.S. et al., 2011). Полуоткрытый способ получил широкое распространение для лечения больных с тяжелыми формами распространенного перитонита (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Пода-чин П.В., 2004; Савельев B.C. и соавт.. 2006; Agalar F. et al., 2005; Prichayudh S. et al., 2011). В то же время большинство применяемых способов временного закрытия и этапного доступа в брюшную полость не соответствуют требованиям контроля уровня ВБД и декомпрессивного ушивания брюшной полости, что может приводить к новому росту интраабдоминального давления, выбросу в кровоток продуктов эндотоксемии, повторному реперфузионному повреждению микроциркуляторного русла жизненно важных органов, существенному росту летальности больных (Рухляда Н.Н. и соавт., 2009; Тимербулатов Ш.В. и соавт., 2010; Saaiq М. et al., 2009).

Воспалительная реакция, возникающая при перитоните на фоне операционной травмы, приводит к значительным повреждениям регуляторных и адаптивных механизмов и сопровождается интенсификацией процессов перекисно-го окисления липидов, нарушением оксидантно-антиоксидантного баланса, расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, грубыми метаболическими нарушениями, дисрегуляцией иммунных реакций и формированием вторичной иммунной недостаточности (Брискин Б.С. и соавт., 2004, 2008; Болотников А.И., 2008; Алиев Ф.Ш. и соавт., 2008; Топчиев М.А. и соавт., 2010; Гостищев В.К. и соавт., 2011; Рябикина Е.В. и соавт., 2011; Kofoed К. et al., 2008; Badiu D.C. et al., 2011). Применение только лишь методов хирургической санации, которые сами по себе являются мощными дополнительными факторами агрессии, без медикаментозной блокады патобиохимических механизмов не позволяет в достаточной мере купировать данные нарушения, поэтому поиск способов их фармакологической коррекции представляет несомненный интерес (Невская Н.А., 2009; Сепиашвили Р.И. и соавт., 2009; Щего-лев А.А. и соавт., 2010; Епифанова Н.Ю. и соавт., 2011).

В свете вышеизложенного становится очевидной актуальность проблемы лечения распространенного перитонита и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования

Создание концепции повышения эффективности лечения больных с распространенным перитонитом путем применения иммобилизированых форм ги-

похлорита натрия, оптимизации хирургической тактики, разработки и внедрения новых способов оперативных вмешательств, коррекции иммунных и окси-дантных нарушений.

Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную модель распространенного гнойного перитонита для изучения основных патогенетических синдромов: системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.

2. Провести анализ реакции взаимодействия водного раствора гипохло-рита натрия и гелей карбоксиметилцеллюлозы химическим путем и изучить динамику концентрации гипохлорита натрия при введении смеси антисептика и №-карбоксиметилцеллюлозы в брюшную полость экспериментальных животных с распространенным перитонитом.

3. Изучить эффективность применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в лечении экспериментального распространенного гнойного перитонита.

4. Оценить в эксперименте влияние препарата «Мексикор®» на интенсивность процессов перекисного окисления липидов, выраженность метаболических и микроциркуляторных расстройств, морфологических изменений в органах брюшной и грудной полости, а также динамику внутрибрюшного давления при распространенном перитоните, осложненном интраабдоминальной ги-пертензией.

5. Оптимизировать полузакрытый способ лечения распространенного гнойного перитонита путем введения в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы и изучить влияние этой технологии на ближайшие результаты лечения.

6. Оптимизировать комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения распространенного гнойного перитонита путем применения программированных видеолапароскопических санаций с использованием пульсирующей струи антисептика и введением в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия и оценить эффективность данной технологии в ближайшем послеоперационном периоде.

7. Разработать способ декомпрессионной лапаростомии с использованием крупноячеистого полипропиленового эндопротеза и введением в брюшную полость иммобилизированных форм гипохлорита натрия и изучить влияние этой технологии на ближайшие результаты лечения.

8. Оценить влияние комплексного применения разработанных способов хирургических вмешательств у больных с распространенным перитонитом на результаты лечения.

9. На основании тяжести объективного состояния больного и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости определить показания для применения различных способов хирургического лечения распространенного перитонита.

10. Установить степень и характер нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных

распространенным перитонитом до операции и в динамике послеоперационного периода и их взаимосвязь с клиническим течением заболевания.

11. Определить клинико-иммунологическую эффективность включения в комплексную послеоперационную терапию больных распространенным перитонитом миелопида и мексикора.

Научная новизна. Впервые представлено патогенетическое обоснование концепции лечения распространенного перитонита иммобилизированными формами гипохлорита натрия.

Установлено, что при смешивании водного раствора гипохлорита натрия с гелем карбоксиметилцеллюлозы происходит иммобилизация антисептика с пролонгацией его антимикробного действия при сохранении противоспаечной активности геля.

Доказано, что моделирование экспериментального перитонита путем введения в брюшную полость животных 10% каловой взвеси с одновременным созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки позволяет объективно изучать основные патогенетические механизмы заболевания: синдромы системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, эндотелиаль-ной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.

При экспериментальном исследовании и клинической апробации лечения больных распространенным перитонитом установлено позитивное влияние им-мобилизированных форм гипохлорита натрия на течение системного эндоток-сикоза, степень бактериальной контаминации брюшной полости и моторно-эвакуаторную функцию кишечника, что приводит к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

Впервые предложено использование при видеолапароскопических санациях брюшной полости пульсирующей струи антисептика и разработаны оптимальные параметры частоты пульсации и давления жидкости для удаления фибринозных наложений.

Разработана методика декомпрессионной лапаростомии с применением сетчатого крупноячеистого полипропиленового эндопротеза, которая позволяет предупредить развитие реперфузионных повреждений внутренних органов.

Разработан новый подход к выбору хирургической тактики лечения распространенного перитонита, основанный на периоперационной количественной оценке тяжести общего состояния больного и воспалительных явлений в брюшной полости по шкалам APACHE II, маннгеймскому индексу перитонита, индексу брюшной полости и выраженности явлений абдоминального сепсиса.

Впервые установлено, что применение препарата «Мексикор » в дозе 60 мг/кг при экспериментальном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензией, снижает выраженность патоморфологических изменений во внутренних органах экспериментальных животных, уменьшает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и эндотелиальной дисфункции, улучшает микроциркуляцию в тонкой кишке и опосредованно позитивно влияет на динамику В БД.

Впервые выявлены иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты сочетанного применения миелопида и мексикора и их клиническая эффективность у больных распространенным перитонитом.

Практическая значимость. Применение разработанной модели экспериментального перитонита позволяет более углубленно изучать динамику патологических процессов в брюшной полости на фоне фармакологического и хирургического лечения в лабораторных условиях.

Изготовление иммобилизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы не требует специального оборудования и может легко производиться в аптечной сети ЛПУ.

Внедрение разработанных способов хирургического лечения распространенного перитонита в практику работы хирургических отделений центральных районных, городских и областных больниц позволит улучшить результаты лечения больных.

Применение в условиях хирургического стационара предложенного подхода к выбору технологии лечения распространенного перитонита позволяет на основании количественных параметров тяжести общего состояния и выраженности воспалительных явлений в брюшной полости определять хирургическую тактику лечения конкретного больного.

Включение в комплексную послеоперационную терапию больным распространенным перитонитом миелопида и мексикора позволяет эффективно купировать иммунные и оксидантные нарушения и улучшить течение послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении экспериментального перитонита ускоряет нормализацию показателей эндогенной интоксикации, снижает степень бактериальной контаминации и выраженность спаечного процесса в брюшной полости, способствует уменьшению летальности подопытных животных.

2. При введении иммобилизированных форм гипохлорита натрия в брюшную полость больных с распространенным перитонитом гель карбоксиметилцеллюлозы способствует депонированию и постепенному высвобождению антисептика, пролонгирует его действие, обеспечивая продолжительный бактерицидный эффект.

3. Применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг в лечении экспериментального перитонита с интраабдоминальной гипертезией достоверно снижает содержание в крови продуктов ПОЛ, степень выраженности окислительного стресса, улучшает мироциркуляцию и уменьшает степень дистрофических изменений в органах брюшной полости, препятствует ишемизации, ги-поксическому и токсическому повреждению кишечной стенки, опосредованно снижая уровень ВБД.

пульсирующей струи антисептика, что позволяет более эффективно удалять фибринозные наложения.

5. Оптимизация полуоткрытого способа лечения распространенного перитонита достигается тем, что для предупреждения развития реперфузионных повреждений внутренних органов закрытие лапаротомной раны производится крупноячеистым полипропиленовым эндопротезом под контролем интраабдо-минального давления с оставлением диастаза краев апоневроза, при котором внутрибрюшное давление не превышает нормальных величин.

6. Выбор способа лечения распространенного перитонита зависит от выраженности абдоминального сепсиса, а показания должны определяться на основании количественной оценки тяжести общего состояния больного и воспалительных изменений в брюшной полости по шкалам APACHE II, маннгейм-скому индексу перитонита и индексу брюшной полости.

7. У больных с распространенным перитонитом до оперативного вмешательства отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цито-кинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови, данные изменения усугубляются после оперативного вмешательства и недостаточно полно корригируются стандартной фармакотерапией.

8. Дополнительное включение в комплексное лечение больных с распространенным перитонитом миелопида и мексикора оказывает нормализующее влияние на большинство измененных показателей иммунного и оксидантного статусов и способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

Реализация работы. Полученные данные использованы в научно-исследовательской работе НИИ «Экологической медицины» и учебном процессе на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России. Новые методы лечения внедрены в практику работы хирургических отделений ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», ОБУЗ «Курская центральная районная больница», МБУЗ «Михневская районная больница» Московской области, МБУЗ «Ступинская центральная районная больница» Московской области, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009), на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), на II съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 КГМУ (Курск, 2009), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), на II съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на IV Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургент-ной хирургии» (Воронеж, 2010), на V Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2011), на заседаниях научного общества хирургов Курской области (Курск, 2008, 2009, 2010, 2011), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2, хирургических болезней ФПО, травматологии и ортопедии, биохимии, патофизиологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрав-соцразвития России (2012).

Публикации. По теме работы опубликовано 56 научных статей, в том числе 28 статей в изданиях, определенных ВАК РФ. Оформлено 4 изобретения (пат. № 2338265, опубл. 10.11.2008 г.; пат. № 2339368, опубл. 27.11.2008 г.; пат. № 2373869, опубл. 27.11.2009 г.; пат. № 2438716, опубл. 10.01.2012 г.).

Личкый вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Под руководством автора и при его непосредственном участии выполнены эксперименты на животных, проведен анализ и обобщение полученных результатов, что позволило аргументированно перейти к клиническому этапу исследования. Автором проведен анализ результатов лечения контрольной группы больных, разработаны новые способы лечения распространенного перитонита. 80% операций в основной группе больных выполнены лично автором. Им проведен анализ первичных клинических, лабораторных, инструментальных данных и их статистическая обработка. Автором самостоятельно выполнено обобщение полученных результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 80-85%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста, иллюстрирована 96 таблицами и 33 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, изложения собственных результатов (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 275 отечественных и 146 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа включала 6 блоков исследований: два экспериментальных и четыре клинических.

Экспериментальные исследования выполнены на 529 крысах-самцах линии Wistar, массой 200 - 250 г. Распределение животных по блокам исследований представлено в табл.1

Таблица 1

Характеристика экспериментальных исследований

№ Характер эксперимента Количество животных

I блок 1-я серия Изучение эффективности санации брюшной полости различными веществами при лечении РП 301

2-я серия Исследование динамики концентрации ГН в брюшной полости при перитоните в зависимости от формы его введения 42

3-я серия Химическое исследование реакции взаимодействия ГН и геля Ыа-КМЦ

II блок Исследование нарушений микроциркуляции, процессов свобод-норадикального окисления, эндотелиальной дисфункции, ^ВБД при РП и возможности их коррекции препаратом «Мексикор » 186

Всего 529

Целью I блока экспериментальных исследований явилось изучение эффективности использования иммобилизированной формы гипохлорита натрия (ИФГН) для санации брюшной полости при лечении экспериментального распространенного перитонита (РП).

В первой серии опытов I блока изучалась эффективность санации брюшной полости различными веществами при лечении РП. Исследования проведены на 301 крысе. У всех животных моделировался перитонит следующим образом (патент РФ № 2338265). Путем передозировки наркоза умерщвляли одно животное. Из содержимого слепой кишки этой крысы готовили 10% взвесь фекалий в изотоническом растворе хлорида натрия. Полученную смесь фильтровали через двойной слой марли и вводили интактным животным под наркозом пункционным способом из одного вкола (в центре белой линии живота) в правое и левое подреберье, в правую и левую подвздошные области из расчета 0,5 мл на 100 граммов массы тела. Через сутки у всех животных развивался распространенный гнойный перитонит, что подтверждалось макроскопической картиной, бактериологическими, цитологическими и гистологическими исследованиями. Через 24 ч после моделирования перитонита животным выполнялась срединная лапаротомия, производилась санация брюшной полости с последующим послойным ушиванием передней брюшной стенки наглухо. Животные были разделены на 4 группы (табл. 2).

Группы животных 1-й серии опытов I блока экспериментальных исследований

№ группы Название группы Характеристика групп Количество животных

1 Контрольная Санация брюшной полости 0,9% раствором №С1 85

2 Сравнения Санация брюшной полости мазью «Левомеколь» 77

3 Сравнения Санация брюшной полости 0,03% раствором гипохлорита натрия 75

4 Основная Санация брюшной полости ИФГН 64

Итого 301

ИФГН приготавливалась следующим образом. 20 мг порошка натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы (Na-КМЦ) заливали 100 мл водой, очищенной и нагретой до 80-90°С. Смесь оставляли для набухания. После понижения температуры смеси до 18-20°С добавляли еще 100 мл очищенной воды, имеющей комнатную температуру, тщательно перемешивали до однородности. Полученный гель фильтровали и разливали во флаконы по 150 мл, закупоривали и стерилизовали при 120°С в течение 8 мин. Затем к 150 мл 5% геля Na-КМЦ добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия (ГН), приготовленного из 0,9% раствора хлорита натрия на аппарате ЭДО-4. Концентрация ГН в полученном растворе снижалась до 0,03% и соответствовала рекомендованной для внутриполостного применения.

В послеоперационном периоде животные каждой группы выводились из эксперимента на 1-е, 4-е, 7-е, 10-е и 14-е сутки по 10 крыс на каждом сроке. В качестве критериев эффективности лечения использовались: лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу, бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с количественным определением микрофлоры в 1 мл содержимого методом серийных разведений (Биргер М.О., 1982; Ладяев C.B., 2004), выраженность спаечного процесса в брюшной полости методом семантического дифференциала (Липатов В.А., 2004), уровень летальности в каждой группе и гистологическое исследование.

Многоэтапное комплексное морфологическое исследование проводили на 4-е и 7-10 сутки эксперимента. Проведена комплексная патогистологическая оценка состояния как париетальной брюшины с подлежащими мягкими тканями, так и висцеральной брюшины капсулы печени и селезенки, а также паренхимы указанных органов. С помощью традиционных гистологических методов и с применением морфометрических исследований по специально разработанной схеме, учитывающей 12 полуколичественных параметров, оценивали состояние мезотелиального покрова брюшины, деструктивные и воспалительные процессы, изменения стромы и микроциркуляторного русла, выраженность ре-паративных процессов. При этом по 4-балльной системе оценки учитывали отклонения ряда изученных показателей от условной нормы (0 баллов): 1 балл -интенсивность выявленных патоморфологических изменений была слабой, 2 балла - умеренной, 3 балла - значительно выраженной. Далее рассчитывались

коэффициенты выраженности морфологических изменений. При этом каждое из изменений оценивалось баллами, а затем общую сумму баллов в группе делили на количество животных.

Во второй серии опытов I блока на 42 крысах изучалась концентрация гипохлорита натрия в условиях РП на различных сроках послеоперационного периода в зависимости от формы введения. Животным моделировался перитонит по вышеописанной методике. Через сутки выполнялась лапаротомия, санация брюшной полости, ушивание передней брюшной стенки. 6 крысам контрольной группы санация производилась 0,03% раствором ГН. 36 животным основной группы - ИФГН. Крыс выводили из эксперимента через 1, 3,6, 12, 18, 24 часов после операции по 6 животных на каждом сроке. При этом в экссудате брюшной полости исследовалась концентрация ГН методом титрования серно-ватистокислым натрием (Кирюткин Г.В., 2002).

В третьей серии опытов I блока выполнялось химическое исследование реакции взаимодействия 0,12% раствора ГН и 5% водного раствора Na-КМЦ при смешивании компонентов в соотношении 1:3 соответственно методом инфракрасной спектроскопии. С помощью данного метода получены спектры растворов Na-КМЦ, смеси ГН и Na-КМЦ как сразу после смешивания, так и по истечении трех часов. Снятие инфракрасных спектров осуществлялось на приборе Bruker Vertex 70 с интерферометром Майкельсона (Слонимский Г.Л., 1982; Аверко-Антонович И.Ю. и соавт., 2002)*.

Целью II блока экспериментальных исследований явилось изучение нарушений микроциркуляции, процессов свободнорадикального окисления, эндо-телиальной дисфункции, ВБД при РП и эффективность их коррекция препаратом «Мексикор ». Исследование выполнено на 186 крысах. Животные были разделены на 3 группы. Интактную группу составили 30 крыс без моделирования перитонита. В контрольной группе (80 животных) моделировался РП с ИАГ. В основной группе (76 крыс) животным после моделирования РП с ИАГ вводился препарат «Мексикор®» внутримышечно в дозе 60 мг/кг один раз в день в течение семи суток.

Перитонит моделировался по вышеописанной методике. Дополнительно моделировали ИАГ путем создания дубликатуры апоневроза в 1 см по передней стенке брюшной полости. После проведения лапаротомии предварительно изготовленный силиконовый баллончик объемом 1 мл с присоединенной к нему трубкой помещался в нижний этаж брюшной полости животного, трубочка выводилась наружу через контраппертуру. Для измерения ВБД использовали водный манометр. Через 48 ч после моделирования РП с ИАГ выполнялась повторная операция - релапаротомия, санация брюшной полости, устранение дубликатуры передней брюшной стенки путем закрытия лапаротомной раны «край в край».

* Химическое исследование выполнено на кафедре высокомолекулярных соединений и коллоидов Воронежского государственного университета и консультировано заведующим кафедрой, доктором химических наук, профессором Шаталовым Г.В., за что автор выражает ему искреннюю благодарность.

Крысы каждой группы выводились из эксперимента на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е и 7-е сутки по 5 животных на каждом сроке. У крыс перед выведением регистрировали исходное артериальное давление на хвостовой артерии, ВБД, определялся уровень микроциркуляции в стенке тонкой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии, выполнялся забор крови для изучения биохимических показателей (АГП, МДА, ОАА, N0) и забор материала для гистологического исследования.

Материал для морфологического исследования (сердце, легкие, почки, участки печени и тонкой кишки) фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном буфере с pH = 7,0 в течение суток с последующей традиционной обработкой. Основная часть морфологического исследования выполнена после создания электронной галереи изображений с помощью полуавтоматического сканера микропрепаратов Mirax Desk (Carl Zeiss Microimaging GMbH, Германия), что позволяет максимально стандартизовать режимы морфометрического исследования. На сканированных изображениях с помощью программы «MIRAX Viewer 1.12» проводили описательные и необходимые морфометрические исследования, а также микрофотографирование морфологических картин .

В клиническом исследовании использованы результаты комплексного обследования и последующего лечения 347 больных распространенным гнойным перитонитом, находившихся на лечении в хирургической клинике ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» с 2000-го по 2011 г. Мужчин было 191, женщин -156. Возраст больных колебался от 15 лет до 91 года.

Все больные были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу составили 187 человек (мужчин - 110, женщин - 77), которым лечение проводилось в течение 2000-2006 гг. Во вторую (основную) группу вошли 160 больных (81 мужчина и 79 женщин), лечившихся в 2007-2011 гг.

Тяжесть состояния пациентов определялась по шкале APACHE II, манн-геймскому индексу перитонита (МИП), индексу брюшной полости (ИБП) и выраженности абдоминального сепсиса. Для объективной оценки степени органной недостаточности использовалась шкала SOFA. При постановке диагноза абдоминального сепсиса использовались критерии синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса, сформулированные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний в Чикаго в 1991 году (Bone R., 1992; Rangel-Frausto М. et al., 1997).

Для детальной характеристики количественных показаний нами выделены 4 подгруппы больных по проявлениям абдоминального сепсиса и выраженности органной дисфункции (Костюченко К.В. и соавт., 2004,2008):

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии Курского государственного медицинского университета и в лаборатории научно-образовательного центра «Прикладная иммуноморфология и цитогенетика» Белгородского государственного университета, отделении онкоморфологии Белгородского областного па-тологоанатомического бюро; консультированы профессором кафедры патологической анатомии Курского государственного медицинского университета Л.В. Волковой и профессором кафедры анатомии и гистологии Белгородского государственного университета A.A. Должиковым, за что автор выражает им искреннюю благодарность.

SIRS 0 - сепсис отсутствует,

SIRS - абдоминальный сепсис без органной дисфункции, SIRS 1 - абдоминальный сепсис с моноорганной дисфункцией, SIRS 2 - абдоминальный сепсис с полиорганной дисфункцией. Уровень ВБД измеряли через катетер мочевого пузыря по общепринятой методике (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008).

Клиническое исследование включало 4 блока. Распределение больных по

блокам исследования представлено в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика клинических исследований

№ Характер исследования Количество больных

Контрольная группа Основная группа

1 блок Оптимизация полузакрытого способа лечения РП 60 49

II блок Оптимизация комбинированного способа лечения РП 49 41

III блок Оптимизация полузакрытого способа лечения РП 46 45

IV блок Коррекция нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных РП 32 25

Всего 187 160

Целью I блока клинических исследований явилось улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом путем применения иммо-билизированных форм гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы.

В исследование вошли 109 пациентов с распространенным перитонитом, которым применялся полузакрытый способ лечения. Больные были разделены на две статистически однородные группы. 60 пациентов, лечившихся по традиционной полузакрытой методике, составили первую (контрольную) группу. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинтестинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводилось 200,0 мл 0,03% водного раствора ГН. Во вторую (основную) группу вошли 49 больных, лечение которых производилось по той же технологии, за исключением того, что перед ушиванием вместо водного раствора вводилось 200,0 мл ИФГН (патент РФ № 2339368). Для быстрого приготовления ИФГН использовали следующую технологию: к 150 мл 5% геля Ыа-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс», СПб, «Гель про-тивоспаечный рассасывающийся» добавляли 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.

Целью II блока клинических исследований явилось улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом с помощью оптимизации методики видеоэндоскопических санаций брюшной полости путем применения пульсирующей струи антисептика и использования ИФГН.

В исследование включено 90 пациентов с распространенным перитонитом, которым применялся комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения РП. Больные были разделены на две статистически однородные группы. Первую (контрольную) группу составили 49 пациентов, которым оператив-

ное вмешательство проводилось в два этапа следующим образом. На первом этапе выполняли лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинте-стинальную интубацию тонкой кишки по показаниям, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование. Перед ушиванием в брюшную полость вводилось 200,0 мл 0,03% водного раствора ГН. На втором этапе через 24-48 ч выполняли программированные видеоэндоскопические санации (ПВЭС) брюшной полости, которые включали в себя оксигена-цию, пневмомассаж кишечной трубки, ранний адгеолизис, фракционный пери-тонеальный лаваж антисептиками, восстановление функции дренажей, введение в брюшную полость 200 мл 0,03% водного раствора ГН. Во вторую (основную) группу вошел 41 больной, лечение которых на первом и втором этапе проводили по той же технологии, что и в контрольной группе, за исключением того, что для перитонеального лаважа применяли пульсирующую струю антисептика, а после завершения санации в брюшную полость вводилось 200 мл ИФГН (патент РФ № 2438716). ПВЭС брюшной полости выполняли под общим обезболиванием и ненапряженном пневмоперитонеуме, при котором ВБД не превышало 12 мм рт.ст. Для создания пульсирующей струи антисептика применяли ирригатор Aquajet LD-A7 фирмы «Letell doctor» с регулируемыми параметрами частоты пульсации и давления жидкости и длинный металлический наконечник диаметром 5 мм с тонким выходным отверстием диаметром 1 мм. Ирригатор и металлический наконечник соединяли неэластическим катетером, жидкостью являлся 0,02% раствор фурацилина. Частота пульсации регулировалась ручкой аппарата. Оптимальная частота удаления рыхлых наложений фибрина колебалась в пределах 8-10 Гц под давлением 5-6 кг/см2, а в случаях плотной фиксации фибрина - от 15 до 20 Гц под давлением 7-8 кг/см2. Струю антисептика направляли на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния 1-2 см. Далее с расстояния 4-6 см круговыми движениями осуществляли гидромассаж кишечных петель, после чего аспирировали содержимое брюшной полости. После описанной выше санации брюшной полости вводили 200,0 мл ИФГН при помощи шприца Жане по катетеру, проведенному через инструментальный троакар. Введение геля проводили под видеоконтролем в зону патологического очага и в те участки брюшной полости, где был выражен воспалительный процесс со стороны брюшины.

Целью III блока клинических исследований явилось улучшение результатов лечения больных с распространенным гнойным перитонитом- путем оптимизации методики программированных санационных релапаротомий, позволяющей улучшить эффективность санации брюшной полости, создать условия для окончательного закрытия лапаростомической раны без резкого повышения внутрибрюшного давления и укрепить брюшную стенку после закрытия лапаростомической раны для профилактики послеоперационных эвентраций и вентральных грыж.

Исследование проведено у 91 больного с распространенным перитонитом, которым применялся полуоткрытый метод лечения. Пациенты были разделены на две статистически однородные группы. Первую (контрольную) группу со-

ставили 46 больных, лечившихся по традиционной методике. Хирургическое лечение включало: лапаротомию, устранение источника перитонита, назоинте-стинальную интубацию тонкой кишки, санацию брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, введение 200 мл 0,03% водного раствора гипохлорита натрия, дренирование. В дальнейшем для лечения больных использовалась технология программированных санаций брюшной полости по общепринятой методике с использованием «застежки-молнии» (Гостищев В.К. и соавт., 2002). В конце каждого санационного этапа в брюшную полость вводилось 200 мл 0,03% водного раствора ГН. Во вторую (основную) группу вошли 45 пациентов, лечение которых производилось по той же технологии, за исключением способа санации брюшной полости, для которой использовалась ИФГН, и применения декомпрессионной лапаростомии (патент РФ № 2373869). После выполнения основного этапа операции приступали к наложению лапаро-стомы. Для отграничения органов брюшной полости от раны на них сверху укладывали стерильный перфорированный лоскут спанбонда (нетканый полипропиленовый материал плотностью 30 г/м2), превышающий рану во всех направлениях на 5 см и пропитанный раствором антисептика. В материале выполняли перфорационные отверстия (диаметром не менее 5 мм и не менее 20 отверстий на 1 дм2) для адекватного оттока экссудата из брюшной полости. После этого с помощью электроножа отделяли кожно-жировой лоскут от апоневроза прямых мышц живота в обе стороны на 5 см кнаружи от краев лапаротомной раны. Для закрытия дефекта брюшной стенки использовали крупноячеистый сетчатый полипропиленовый эндопротез с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади, чем обеспечивали адекватный отток экссудата. Под контролем ВБД, измеренного в мочевом пузыре по общепринятой методике, определяли необходимый диастаз между краями раны, при котором ВБД оставалось менее 15 мм рт. ст. Эндопротез с обеих сторон свободно без натяжения фиксировали непрерывным полипропиленовым швом к апоневрозу на уровне мобилизованного края подкожной клетчатки, чем предупреждали латерализацию мышц боковых стенок живота во время функционирования лапаростомы. Вторым рядом узловатых швов фиксировали эндопротез к апоневрозу прямых мышц живота с каждой стороны, отступая от края лапаротомной раны на 2 см. Швы на кожу и подкожную клетчатку не накладывали. В рану укладывали марлевые салфетки, пропитанные раствором антисептика. Кожную рану временно закрывали с помощью застежки-молнии. При последующих программированных санациях брюшной полости расстегивали застежку-молнию, извлекали из раны марлевые салфетки, рассекали продольно полипропиленовый эндопротез по всей длине и удаляли спанбонд. Выполняли программированную санацию брюшной полости. Если перитонит не купировался, вновь укладывали спанбонд, непрерывным швом сшивали края сечатого эндопротеза полипропиленовой нитью с обязательным контролем ВБД, в рану вводили салфетки с антисептиками, застегивали молнию. При купировании перитонита окончательное закрытие лапаротомной раны проводили под контролем ВБД. Если его величина при ликвидации дефекта брюшной стенки не достигала критического уровня в 15 мм рт.ст., то выполняли послойное ушивание раны край в край. В противном случае остав-

ляли диастаз между краями раны такого размера, при котором ВБД не превышало критический уровень. Между протезом и органами брюшной полости укладывали большой сальник. Свободный лоскут сетчатого эндопротеза сшивали в виде дубликатуры. Над апоневрозом в подкожной клетчатке устанавливали перфорированный трубчатый дренаж. Накладывали швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж подсоединяли к системе активной аспирации.

Эффективность лечения в 1-Ш блоках клинического исследования оценивали по динамике уровня ВБД, системного эндотоксикоза, бактериологического исследования перитонеального экссудата, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений и летальности. В качестве показателей системного эндотоксикоза использовались лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, концентрация молекул средней массы (МСМ) в плазме, которые определялись в день операции и в динамике послеоперационного периода. Забор перитонеального экссудата для количественного и качественного анализа микрофлоры осуществлялся интраоперационно непосредственно из брюшной полости или в послеоперационном периоде из дренажных трубок. Состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника определялось при помощи клинического и ультразвукового методов исследования. При клиническом обследовании учитывалось время восстановления перистальтики, отхож-дения газов, количество отделяемого по назогастральному зонду или наличие рвоты в послеоперационном периоде, потребность в медикаментозной стимуляции кишечника. При ультразвуковом исследовании на 3-й сутки послеоперационного периода определяли характер перистальтики, диаметр петель кишечника, наличие жидкости в брюшной полости. На основе кпинико-инструментальных данных выполнялась балльная оценка моторно-эвакуаторной функции кишечника. При отсутствии отклонения от условной нормы каждый клинический или ультразвуковой симптом равнялся О баллов, а при нарушении -1 балл (табл. 4).

Таблица 4

Критерии моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде у больных РП

Критерии моторно-эвакуаторной функции Норма (0 баллов) Нарушение (1 балл)

Появление перистальтики 2-е сутки 3-й сутки

Начало отхождения газов 3-й сутки 4-е сутки

Дебит по зонду свыше 500 мл в сутки на 3-й сутки п/о периода или наличие рвоты Нет Есть

Медикаментозная стимуляция кишечника в п/о периоде Нет Есть

УЗ-признаки на 3-й сутки п/о периода

Перистальтика Нормальная Отсутствует или маятникообразная

Наличие свободной жидкости в брюшной полости Нет Есть

Диаметр тонкой кишки До 3 см Более 3 см

Для каждого больного подсчитывали сумму баллов и определяли интегральный коэффициент (К) нарушений функции ЖКТ для группы больных в целом по следующей формуле:

(I.+I2+S3+-+ZN)

К ...........................,

где £ _ сумма баллов каждого конкретного больного, N - общее количество больных в группе.

На 10-е сутки послеоперационного периода выявляли ультразвуковые признаки послеоперационного спайкообразования - дистанцию скольжения кишечника, которая оценивалась как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох (нормальная величина >1 см) (Матвеев Н.Л., 2007; Sigel В. et а!., 1991; ZintherN.B. et al„ 2010)

Целью IV блока клинических исследований явилось изучение характера и степени нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления ли-пидов и антиоксидантной защиты у больных с распространенным перитонитом, а также возможности их коррекции путем сочетанного использования препаратов «Миелопид®» и «Мексикор®».

В исследование вошли 57 больных с распространенным перитонитом, которые были разделены на две статистически однородные группы. Первую (контрольную) группу составили 32 пациента, получавшие комплексное традиционное лечение. Предоперационная подготовка включала ликвидацию волеми-ческих нарушений, антибактериальную терапию, профилактику тромбообразо-вания. Хирургическое лечение проводилось полузакрытым методом. Всем больным выполнялась лапаротомия, устранение источника перитонита, назоин-тестинальная интубация тонкой кишки по показаниям, санация брюшной полости 0,02% раствором фурацилина до чистых вод, дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны наглухо. Послеоперационная терапия включала антибиотикотерапию (сочетание цефалоспоринов 2-3 поколений, аминогликозидов и метронидазола), интенсивную инфузионную терапию, коррекцию гемодинамических, водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию, симптоматическое лечение. Во вторую (основную) группу вошли 25 больных, лечение которых проводилось по той же технологии, за исключением того, что в послеоперационном периоде пациенты получали дополнительно миелопид (6 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней) и мексикор (100 мг три раза в сутки в течение 14 дней).

Эффективность лечения в IV блоке оценивали по состоянию иммуномета-болического статуса до операции, на первые и 14-е сутки послеоперационного периода, частоте осложнений и летальности.

Иммунологические методы исследования включали:

• Определение фенотипа лимфоцитов методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксиче-

ские клетки), CD16 (NK-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2), CD95 (индукторный фактор апоптоза), HLA-DR (поздний маркер активации), CD22 (В-лимфоциты) (Лесков В.П., 1997).

• Определение концентрации цитокинов, иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента. Количественная оценка в плазме крови уровней IgM, IgG, IgA, ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестиму-лирующего фактора, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12, С3, С., С5, С3а и С5а-компонентов системы комплемента, Срингибитора и фактора Н проводилась с помощью тест-систем (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного имму-ноферментного анализа.

• Оценку функционально-метаболической активности нейтрофилов. Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Фримель Г., 1987; Медведев А.Н. и соавт., 1991). Активность ки-слородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия спонтанного и стимулированного зимозаном с расчетом функционального резерва и индекса стимуляции (Виксман М.Е. и соавт., 1979; Щербаков В.И., 1989).

• Исследование состояния перекисного окисления липидов. Выраженность перекисного окисления липидов оценивали по содержанию в плазме крови МДА и АГП (Бенисевич В.И. и соавт., 1973; Стальная Н.Д. и соавт., 1977; Гаврилов В.Б. и соавт., 1983; Рагино Ю.И. и соавт., 1993). Кроме этого, определяли активность каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988), супероксиддисмутазы (Дудник Л.Б. и соавт.,1981), стабильных метаболитов оксида азота (Snyder S.H., 1992) и общую антиокислительную активность сыворотки крови (Дудник Л.Б. и соавт., 1981)*".

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических пакетов SPSS 16.0 и Биостатистика (версия 4.03) для Microsoft Windows. Были применены методы описательной и аналитической статистики, в частности, проверка нормальности распределения признаков, вычисление средних и относительных величин, вариабельность признаков, однофакторный дисперсионный анализ. Статистическая достоверность различий средних и относительных величин оценивалась с использованием критерия х". критерия Стьюдента для 2-х исследуемых групп и с поправкой Бонферони для анализа более 2-х групп (Гланц С.А., 1981; Мухаматзанова М.Ш. и соавт., 2009). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

*" Определение иммунологических и биохимических показателей проведено в лаборатории иммуноферментного анализа НИИ «Экологической медицины» Курского государственного медицинского университета, за что автор выражает сотрудникам соответствующего подразделения глубокую признательность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I блок экспериментальных исследований

В первой серии опытов при изучении показателей эндогенной интоксикации в группах экспериментальных животных установлено, что в первой (контрольной) группе выраженный лейкоцитоз и высокий лейкоцитарный индекс интоксикации на первые сутки постепенно уменьшались к 14-м суткам, оставаясь при этом выше нормальных значений (табл. 5). В группах 2, 3 и 4 воспалительные изменения в крови регрессировали значительно быстрее. При этом нормализация лейкоцитоза и ЛИИ в группе с использованием ИФГН наступила уже на 4-е сутки после операции, в то время как в других - только на 7-е.

Таблица 5

Динамика показателей эндогенной интоксикации у животных с экспериментальным перитонитом

Показатели Сроки после операции, сут Группы животных

1 (0,9% р-р ЫаС1) 2 (Левомеколь) 3 (ГН) 4 (ИФГН)

Лейкоциты *103/мл (здоровые животные -8,8±0,4) 1 4 7 10 14 18,2±0,8 16,1±0,7 13,2±0,4 11,4±0,2 10,1±0,3 17,4±0,7 14,8±0,4 10,4*0,3*' 9,1±0,3*' 8,2±0,2*' 16,5±0,6 15,2±0,4 9,3±0,3*''2 8,4±0,3*' 8,3±0,2*' 15,9±0,6*' 9,5±0,5*1,2'3 9,3±0,3*1,2 8,3±0,3*' 8,2±0,2*'

ЛИИ, усл.ед. (здоровые животные -1,1±0,3) 1 4 7 10 14 6,6±0,6 5,8±0,4 5,1 ±0,3 3,2±0,3 2,9±0,3 5,8±0,4 4,7±0,4 3,4±0,3*' 2,1*0,4*' 1,6±0,3*1 5,2±0,4 4,2±0,4*' 2,1±0,3*1,2 1,2±0,3*' 1,3±0,3*' 4,4±0,5*'"1 1,9±0,4*''2,3 1,1±0,4*1Д и±о,з*' 1,1±0,3*'

Примечание: здесь и в табл. 6, 7. 1 .* - Р<0,05 между показателями,

2. Цифры рядом с звездочкой указывают, по отношению к какой группе эти различия достоверны

Бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости на первые и 4-е сутки послеоперационного периода показало, что все способы санации статистически достоверно снижали уровень контаминации брюшной полости микроорганизмами по сравнению с контролем (табл. 6). Однако выраженность антимикробного действия была разной. Наиболее слабое антибакте-ральное действие отмечалось при использовании мази «Левомеколь». Водный раствор ГН оказывал более выраженный антимикробный эффект на первые сутки послеоперационного периода. Но к 4-м суткам после операции количество микробов в 1 мл экссудата во 2-й и 3-й группах не отличалось статистически. Наиболее выраженный статистически достоверный бактерицидный эффект наблюдался при использовании ИФГН, который оказался выше в 1,3 раза на первые ив 1,8 раза на 4-е сутки послеоперационного периода, чем при использовании водного раствора ГН.

Результаты бактериологического исследования перитонеального выпота и выраженности спаечного процесса в брюшной полости у крыс с экспериментальным перитонитом

№ группы Способ санации Количество микроорганизмов, КОЕ *103/мл Выраженность спайкообразования, усл. ед.

1-е сутки 4-е сутки 10-е сутки 14-е сутки

1 0,9% р-р №С1 120,4±9,2 49,8±4,8 3,8±0,3 3,7±0,2

2 Левомеколь 85,6±6,4'' 24,9±4,2'' 3,4±0,4 3,3±0,5

3 ГН 65,8±4,3"'"г 19,7±2,8'' 4,4±0,4 4,6±0,5

4 ИФГН 11,2±2,5"1АЗ 2,4±0,2*1"> 1,9±0,2*'"'

При изучении выраженности спаечного процесса в брюшной полости па-томорфологическая картина у животных первой группы, а также при использовании левомеколя и ГН была представлена в виде разной степени выраженности конгломератов, располагающихся в большинстве случаев в верхнем и среднем этажах брюшной полости и состоящих из большого сальника, петель тонкого и толстого кишечника, париетальной брюшины. Сращения характеризовались высокой плотностью, фибринозными наложениями, разделялись с трудом. Это особенно проявлялось после санации брюшной полости раствором гипо-хлорита натрия, что было, вероятно, обусловлено повреждающим действием антисептика на мезотелий брюшины. В группе с левомеколем сращения были менее плотные, чему способствовала гидрофильная основа мази. Однако достоверных отличий в распространенности и выраженности спаечного процесса в вышеперечисленных группах обнаружено не было. При использовании ИФГН выраженность спайкообразования была достоверно ниже, чем у животных остальных групп. Большинство спаек были сальниковыми, рыхлыми, легко разделимыми. При этом спаечный процесс в брюшной полости в 4-й группе был в 1,8 раза на 10-е и в 2,4 раза на 14-е сутки ниже в сравнении с применением водного раствора гипохлорита натрия (табл. 6).

Результаты гистологического исследования париетальной брюшины и подлежащих тканей, печени и селезенки свидетельствовали о положительном эффекте санации брюшной полости при экспериментальном перитоните левомеколем, ГН и ИФГН по сравнению с контрольными животными. Степень выраженности эффекта была различной (табл. 7).

Сравнительный анализ структурных морфологических изменений в тканях и органах брюшной полости показал, что наиболее выраженный лечебный эффект наблюдался при использовании ИФГН. Это проявлялось купированием к 7-10 суткам явлений гнойно-продуктивного воспаления, отсутствием деструктивно-некротических процессов, снижением отека межуточной ткани и наиболее полным восстановлением мезотелиального покрова париетальной и висцеральной брюшины.

Показатели структурных изменений в тканях и органах брюшной полости животных при различных способах лечения экспериментального перитонита на 7-10 сутки (баллы)

Группы животных Показатели 1-я (физ. р-р) (п=20) 2-я (Левомеколь) (п=20) 3-я (ГН) (п=20) 4-я (ИФГН) (п=20)

Париетальная брюшина и ткани передней брюшной стенки

Гнойно-продуктивное воспаление 0,9±0,14 0,45±0,24 0,45±0,24 0,0±0

Микробные очаги 0,15±0,17 0,0±0 0,0±0 0,0±0

Деструктивно-некротические процессы 1,1 ±0. И 0,8±0Д9 0,5±0,24 1

Мезотелиальный покров 2,65±0,23 2,45±0,24 2,35±0,23 1,65±0,23''А'

Отек межуточной ткани 1,3±0,22 1,75±0,21 1,15±0,17 ' 0,65±0,23

Нейтрофильные лейкоциты 0,25±0,20 0,0±0 0,0±0 0,0±0

Клетки моноцитарно-лимфоцитарного ряда 1,75±0,21 1,15*0,22 1,0±0,15 1 1,15±0,17 '

Висцеральная брюшина, печень и селезенка

Воспаление капсулы печени 1,15±0,17 0,75±0,21 0,75±0,21 0,65±0,23

Мезотелиальный покров печени 2,45±0,24 1,75±0,21'' 2,4±0,24 1,1±0,14

Клеточная инфильтрация портальных трактов 1,1±0,14 0,6±0,24 0,5±0,24 ' 0,5±0,24''

Воспаление капсулы селезенки 1,5x0,24 1,3±0,22 1,2±0,19 . 1,15±0,17

Мезотелиальный покров селезенки 2,45±0,24 2,15±0,17 1,75±0,21"' 1,15±0,17

Во второй серии опытов изучение динамики концентрации ГН в брюшной полости показало, что при введении водного раствора антисептика в брюшную полость в условиях экспериментального перитонита уже через 1 час после операции он не определялся в экссудате из брюшной полости. При введении ИФГН достаточно высокая концентрация ГН сохранялась в брюшной полости в течение 3 часов, а через сутки в экссудате выявлялись следы антисептика (табл.8).

Таблица 8

Динамика концентрации гипохлорита натрия в брюшной полости животных с экспериментальным перитонитом

Форма препарата Операция Время после операции

1 ч Зч 6ч 12 ч 18ч 24 ч

Иммобилизированная, % (п=36) 0,03 0,0268± 0,012 0,0210± 0.013 0,015± 0,002 0,004± 0,001 0,001± 0,0005 0,0005± 0,0004

Водная, % (п=6) 0,03 0 - - - - -

В третьей серии при химическом исследовании реакции взаимодействия ГН и №-КМЦ методом инфракрасной спектроскопии установлено, что при смешивании данных веществ в инфракрасном спектре Ыа-КМЦ появлялась новая полоса поглощения при длине волны 1045 см' , которая характеризовала

наличие антисептика. Эта полоса поглощения сохранялась и через 3 часа после смешивания растворов при снижении ее интенсивности (рис. 1).

Рис. 1. Инфракрасные спектры водных растворов Na-КМЦ (1), Na-КМЦ сразу после смешивания с ГН (2), Na-КМЦ после смешивания с ГН по истечении 3 ч (3) in vitro.

Следовательно, данные инфракрасной спектроскопии свидетельствовали о том, что при смешивании ГН и Na-КМЦ, антисептик сохранялся в данной смеси в течение трех часов при уменьшении его концентрации (порядка 2-х раз). В то же время остальная часть спектра на протяжении вышеуказанного промежутка времени оставалась неизменной, что косвенно свидетельствовало о сохранении структуры полимера.

Таким образом, проведенные исследования показали высокую противовоспалительную и противоспаечную активность ИФГН при лечении экспериментального перитонита. Использование ГН, иммобилизированного в геле кар-боксиметилцеллюлозы, позволяло снизить уровень эндогенной интоксикации и выраженность спаечного процесса в брюшной полости. При этом оптимальная концентрация антисептика сохранялась в течение 3-х часов, что было связано с постепенным высвобождением ГН из геля.

II блок экспериментальных исследований

Во втором экспериментальном блоке изучалась эффективность органопро-текторной терапии путем применения препарата 2-метил-6-этил-3-оксипиридина сукцинат (мексикор) при экспериментальном перитоните, осложненном ИАГ.

Интраабдоминальная гипертензия при перитоните сопровождалась выраженным снижением кровотока и нарушением микроциркуляции в стенке тонкой кишки (рис. 2.).

_2£Ш,8_ 280,4

274,4 268,8 т277,8 I ---

-*- -Ф- * -4--- 1

* — «г?по7 жу 250,Зху 256,6ху 264,4 «1

ч - - -

178,9У ' » % 170,0У ' - ♦ 122,7 У

1 2 3 сутки 4 5 7

♦ -Контрольная —т -Основная —*—Интактные |

Рис. 2. Показатели микроциркуляции в стенке тонкой кишки у животных с экспериментальным перитонитом (перф. ед.) Примечание: здесь и далее на рис. 3. * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой,

у - р < 0,05 по сравнению с интактной группой,

На 2-е сутки исследования в обеих группах отмечалось снижение показателей микроциркуляции, которые отличались от интактных в контрольной группе на 34,3%, а в опытной группе животных, получавших «Мексикор®», на 21,4%. Значительные различия в показателях микроциркуляции отмечены на 4-е сутки исследования. Снижение показателей микроциркуляции было более выраженным в контрольной группе и отличалось от показателей интактных животных на 65,4%. В группе животных, получавшей «Мексикор®», отмечался относительно стабильный показатель микроциркуляции, превышающий показатель в контрольной группе в 2 раза. На 7-е сутки исследования в основной группе показатель микроциркуляции не отличался от уровня интактных животных и был в 2,2 раза выше контрольных значений.

Данные исследования биохимических показателей у экспериментальных животных представлены в табл. 9.

С первых суток эксперимента выявлены различия в динамике уровня МДА. В контрольной группе в течение 72 ч от начала эксперимента отмечалось прогрессирующее нарастание данного показателя с постепенным снижением к окончанию эксперимента. В опытной группе животных имелась отчетливая тенденция к снижению МДА с первых суток эксперимента. К окончанию эксперимента МДА в опытной группе было в 1,8 раза ниже, чем в группе контроля.

Таблица 9

Динамика биохимических показателей в крови животных с экспериментальным перитонитом

Серия Сутки

1 | 2 | 3 4 1 5 1 7

Малоновый диальдегид (мкмоль/л), М ± ш

Интактные 2,4± 0,20 2,6 ±0,07 2,6 ±0,11 2,5 ±0,05 2,5 ±0,06 2,3± 0.11

Контрольн. 5,4± 0,15У 5,3 ±0,12У 5,7± 0,23у 5,3± 0,12У 5,1± 0,06у 5,6± 0,31у

Основная 5,0± 0,04'' 4,9± 0,03х у 3,5± 0,11ху 3,4 ±0,06ху 2,9 ±0,01х 3,1±0,ГУ

Ацилгидропсрекиси (усл. ед.), М ± ш

Интактные 0,06±0,01 0,25±0,14 0,14±0,03 0,11±0,01 0,10±0,02 0,08±0.01

Контрольн. 1,4±0,07у 1,8 ±0,09у 2,3± 0,18У 1,9± 0,08у 1,7± 0,14У 1,3 ±0,03у

Основная 1,2 ±0,05ху 0,8± 0,05х у 0,5 ±0,04ху 0,4±0,03ху 0,3 ±0,03ху 0,3±0,03ху

Общая антиокислительная активность (%), М ± т

Интактные 36,1 ±0,61 31,5± 0,35 31,6± 1,07 34,2 ±0,95 35,0± 0,92 36,3 ±0,60

Контрольн. 17,7 ±0,42у 14,2 ±0,14У 15,6 ±0,13у 14,5±0,30у 14,9 ±0,34у 15,7± 0,15У

Основная ¡5,4±0,14ху 21,6±0,42ху 23,9±0,14ху 26,6±0,25ху 32,6±0,44х> 34,4± 0,60х

Стабильные конечные метаболиты оксида азота (мкмоль/л), М ± гп

Интактные 2,1± 0,11 2,6 ±0,07 2,1± 0,06 2,8 ±0,09 2,4± 0,08 2,0 ±0,05

Контрольн. 7,8 ±0,20у 8,2± 0,1 Зу 8,6± 0,09у 7,0 ±0,14у 6,4 ±0,24у 6,3 ±0,22у

Основная 6,3± 0,24"у 6,1 ±0,04ху 5,8 ±0,04ху 5,3 ±0,07ху 4,2 ±0,05ху 3,9± 0,12ху

Примечание:1 - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

у - р < 0,05 по сравнению с интактной группой.

Уровень концентрации АГП в контрольной и основной группах животных повышался с первых суток эксперимента более чем в 20 раз по сравнению с интактной. Концентрация АГП в контрольной группе была максимальна на третьи сутки эксперимента и превышала показатель в основной группе в 4,6 раза. К окончанию эксперимента значение АГП в группе животных, получавших «Мексикор®», было в 4,3 раза ниже, чем в группе контроля.

Начиная с первых суток, как в контрольной, так и основной группах отмечалось существенное снижение уровня ОАА. Однако уровень ОАА в группе животных, получавших препарат «Мексикор®», превышал аналогичный показатель в группе контроля: на третьи сутки в 1,5 раза, на пятые - в 2,2 раза, а к окончанию эксперимента приближался к интактным значениям.

Повреждающее действие продуктов свободнорадикального окисления ли-пидов на сосудистый эндотелий в условиях угнетения системы антиоксидант-ной защиты отразилось на уровне конечных стабильных метаболитов N0, как маркера эндотелиальной дисфункции. Уровень N0 уже на первые сутки эксперимента в опытной группе был в 1,2 раза ниже, чем в контрольной; на вторые сутки - в 1,3 раза. К окончанию эксперимента уровень исследуемого показателя не достигал показателей в интактной группе, однако в основной группе животных, получавших препарат «Мексикор®», концентрация стабильных конечных метаболитов N0 была в 1,6 раза ниже, чем в группе контроля.

Динамика уровня ВБД в эксперименте представлена на рис. 3.

сутки

■Контрольная -«-Основная -А-Интактные |

Рис. 3. Динамика уровня внутрибрюшного давления у животных с экспериментальным перитонитом (мм вод. ст.).

Уровень внутрибрюшного давления в контрольной и основной группах животных был значительно выше в сравнении с интактной на всех сроках исследования, достигая максимальных значений на 2-й день эксперимента. В контрольной группе через 48 ч от начала эксперимента ВБД было увеличено в 6,4 раза, в основной группе - в 4,8 раза по сравнению с интактной группой. К седьмым суткам исследования в группе контроля превышение уровня ВБД составило 2,3 раза в сравнении с интактными животными, в основной - 1,7 раза.

Кроме этого, в контрольной группе на 4-е сутки наблюдалось повторное повышение уровня ВБД, несмотря на выполненное повторное оперативное вмешательство и устранение дубликатуры передней брюшной стенки, что свидетельствовало о возможном реперфузионном повреждении внутренних органов. У животных, получавших «Мексикор®», ВБД постепенно уменьшалось, начиная со 2-х суток, и было ниже контрольных значений на всех сроках исследования, за исключением третьих суток эксперимента.

Выполненное патогистологическое исследование также подтвердило эффективность использования препарата «Мексикор®». В контрольной группе на первых сутках эксперимента в стенке тонкой кишки выражен отек всех оболочек. Рельеф слизистой оболочки деформирован, межворсинчатые пространства расширены, определяется резкая гиперсекреция слизи, десквамация эпителия ворсин, разрушение апикальных отделов части из них. Капилляры ворсин полнокровные, с многочисленными эритростазами. В основной группе на этих же сроках в стенке тонкой кишки изменения минимальные. Рельеф слизистой оболочки относительно сохранен, имеется незначительная деформация ворсин, связанная с разной степенью отека и кровенаполнения собственной пластинки. Секреция слизи выражена умеренно. Кровенаполнение сосудов подслизистой оболочки относительно равномерное.

На четвертые сутки в контрольной группе отмечается дилатация просвета тонкой кишки, гиперсекреция слизи и десквамация эпителия, деформация и разрушение части ворсин. Наблюдаются перицеллюлярный отек и дистрофические изме-

нения в ганглиях межмышечного нервного сплетения. В основной группе на четвертые сутки стенка тонкой кишки имеет практически интактную структуру. В толще брыжейки и на серозной оболочки выявляются очаги формирующейся грануляционной ткани. В самой же стенке слабо выражен отек собственной пластинки и подслизистой оболочки. Кровенаполнение кровеносных сосудов равномерное. Определяется умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки ворсин и подслизистой оболочки. Эпителий ворсин и крипт интактного вида, в криптах определяется типичный клеточный состав с сохраненными клетками Па-нета, которые в контрольной серии подвергались дегрануляции.

Через неделю от моделирования ИАГ на фоне перитонита в контрольной группе выявлены нарушения микроциркуляции, воспалительная инфильтрация стенки тонкой кишки, сохраняется гиперсекреция слизи, диффузная инфильтрация собственной пластинки нейтрофилами и эозинофилами, пласты формирующейся грануляционной ткани, лейкоцитарная инфильтрация серозной оболочки. В основной группе структура стенки тонкой кишки практически без изменений, сосуды с равномерным кровенаполнением. Признаков повреждения стенки тонкой кишки не определяется

Значимым отличием в основной группе животных, получавших препарат «Мексикор®», являлось сохранение кровенаполнения сосудов микроциркуля-торного русла всех типов, большее общее наполнение микроциркуляторного русла кровью.

Резюмируя полученные функциональные, биохимические и патогистоло-гические данные, следует отметить, что препарат «Мексикор®» препятствовал развитию процессов перекисного окисления липидов или снижал их выраженность, способствовал снижению избыточного синтеза оксида азота, что проявлялось уменьшением морфологических изменений и стабилизацией показателей микроциркуляции в тонкой кишке.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1-Ш блоки клинических исследований Полученные нами экспериментальные данные о высокой эффективности ИФГН легли в основу разработанных и внедренных в клинику новых способов полузакрытого, комбинированного и полуоткрытого лечения распространенного перитонита. В первом, втором и третьем блоках клинического исследования их эффективность изучена на 290 больных. Показатели периоперационного обследования больных представлены в табл. 10.

Таблица 10

Показатели периоперационного обследования больных (баллы)

Показатель Полузакрытый способ Комбинированный способ Полуоткрытый способ

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

(п=60) (п=49) (п=49) (п=41) (п=46) (п=45)

APACHE II 10,0±0,5 10,5±0,6 10,3±0,5 10,9±0,6 15,2±0,8 15,1±0,7

МИП 22,4±0,8 23,3±0,9 22,2±0,8 22,3±0,7 28,6±0,8 28,4±0,6

ИБП 10,6±0,3 10,4±0,3 11,6±0,4 11,5±0,4 15,1±0,3 15,2±0,3

При использовании различных способов лечения РП больные в контрольной и основной группах были сопоставимы по тяжести состояния и степени выраженности перитонита. Следует отметить, что полуоткрытый способ лечения применялся у наиболее тяжелых пациентов с признаками тяжелого абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и синдромом интрааб-доминальной гипертензии.

При использовании всех разработанных способов лечения РП в основной группе наблюдалось раннее купирование явлений эндогенной интоксикации, что проявлялось более быстрым снижением и нормализацией лейкоцитоза, ЛИИ и МСМ по сравнению с контролем. Данные показатели при использовании оригинальных методик к 3-м суткам после первичного оперативного вмешательства были значительно ниже дооперационного уровня. При этом применение разработанных комбинированного и полуоткрытого способов лечения к этому сроку статистически достоверно снижало уровень среднемолекулярных пептидов в крови в 1,5 и 1,4 раза соответственно по сравнению с контрольной группой (табл. 11).

Таблица 11

Динамика показателей системного эндотоксикоза у больных РП

Показатель Полузакрытый способ Комбинированный способ Полуоткрытый способ

1-я (п = 60) 2-я (п = 49) 1-я (п - 49) 2-я (п = 41) 1-я (п = 46) 2-я (п = 45)

ЛИИ (усл. ед.) До операции 8,2±2,1 8,4±1,7 8,2±1,9 8,8±1,7 9,6±1,2 9,0±1,6

3-й сутки 5,4±1,3 3,1±1,3* 6,2±1,4 4,2±1,2* 8,7±1,1 7,5±1,0

МСМ (ед. опт. пл.) До операции 0,48±0,1 0,52±0,1 0,56±0,1 0,57±0,16 0,61±0,07 0,58±0,08

3-й сутки 0,48±0,07 0,35±0,06 0,51±0,06 0,34±0,04*х 0,54±0,05 0,4±0,04х

Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с показателями до операции

х - р < 0,05 по сравнению с показателями первой группы.

Эффективность предложенных методов лечения подтверждалась также бактериологическим исследованием перитонеального экссудата. При применении полузакрытой технологии через 24 ч после операции в основной группе степень бактериальной контаминации выпота из брюшной полости была ниже критического уровня 105 КОЕ/мл в 86,3% случаев, в то время как в контроле -только у 61,5% больных (р<0,05). У больных с использованием комбинированного способа лечения РП через сутки после выполнения ПВЭС в основной группе рост микроорганизмов отсутствовал в 61,9% случаях, в то время как в контроле - в 29,2% (р<0,05). При применении полуоткрытой технологии лечения перитонита микробная обсемененность перитонеального экссудата в основной группе превышала уровень 105 КОЕ/мл в 44,5% наблюдений. В контрольной группе данный показатель был достоверно выше и составил 64,2%.

Кроме этого, применение разработанной методики декомпрессионной ла-паростомии у больных с полуоткрытым способом лечения РП способствовало

не только более быстрому купированию воспалительного процесса в брюшной полости, но и регрессии явлений полиорганной недостаточности в период режима этапных санационных релапаротомий, а также нормализации внутри-брюшного давления после завершения цикла программированных санаций брюшной полости (табл. 12).

Таблица 12

Динамика полиорганной недостаточности и ВБД у больных с полуоткрытым способом лечения РП

Динамнка полиорганной недостаточности по шкале SOFA (баллы)

Группа больных До операции Сутки послеоперационного периода

1 3 5 7 10

1-я (п=46) 4,4±0,5 6±0,5 6,3±0,5 5,6±0,4 3,6±0,3 1,2±0,1

2-я (п=45) 4,3±0,4 5,1±0,5 4,8±0,3* 4,5±0,3* 3±0,2 | 0,9±0,1*

Динамика уровня внутрибрюшного давления (мм рт. ст.)

Группа больных До операции Период ПСР Сутки после закрытия лапаростомы

1 2 3 4 5

1-я (п=46) 18,6±1,6 4,2±1,1 18,2±1,8 16,7±1,5 14,3±1,5 12,7±1,4 9,3±1,3

2-я (п=45) 18,3±1,6 4,4±1,2 13,2±1,4* 12,1±1,2* 9,7±1,3* 8,8±1,2* 6,0±1*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к первой группе.

Из таблицы видно, что как в первой, так и во второй группах на всех сроках наблюдались проявления полиорганной дисфункции, которые были особенно выражены на протяжении семи суток после первой операции. При этом уровень полиорганной недостаточности в контрольной группе был выше, чем в основной: на первые, пятые и седьмые сутки в 1,2, а на третьи и десятые -в 1,3 раза (р<0,05). Использование полуоткрытого способа лечения способствовало снижению ВБД в период программированных санаций до нормальных значений. В обеих группах после закрытия лапаростомы наблюдалось повышение уровня ВБД. При этом в контрольной группе в течение 2-х суток этот показатель превышал 15 мм рт. ст., критический уровень давления, при котором возможно развитие синдрома абдоминальной гипертензии и реперфузионных повреждений микроциркуляторного русла жизненно важных органов. В основной группе после ушивания брюшной полости на всех сроках исследования показатели ВБД были ниже, чем в контроле: на первые, вторые и четвертые сутки после закрытия лапаростомы в 1,4 раза, на третьи - в 1,5 и на пятые - в 1,6 раза.

У больных основной группы имело место более раннее восстановление пропульсивной способности кишечника, чем у пациентов в контрольной группе. При этом выраженность клинических симптомов в дисфункции кишечника соответствовала ультразвуковым, а интегральный коэффициент нарушений функции ЖКТ, отражающий степень тяжести кишечной недостаточности, в основной группе при полузакрытом способе лечения был в 2,5 раза, комбинированном - в 2,1 раза, а полуоткрытом способе - в 1,8 раза ниже, чем в контрольных подгруппах (табл. 13).

Степень выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и процессов спайкообразования на 3-й и 10-е сутки после операции

у больных РП

Показатель Полузакрытый способ Комбинированный способ Полуоткрытый способ

1-я (п = 60) 2-я (п = 49) 1-я (п = 49) 2-я (п-41) 1-я (п = 46) 2-я (п = 45)

Коэффициент нарушений функции ЖКТ на 3-и сутки (баллы) 3,5±0,6 1,4±0,4* 2,9±0,5 1,4±0,3* 4,7±0,7 2,6*0,6*

Дистанция скольжения внутренних органов на 10-е сутки (см) 0,83±0,16 1,45±0,25* 0,86±0,17 1,7±0,22* 0,57±0,14 1,22±0,22*

Примечание: * - р<0,05 по отношению к первой группе.

Положительное влияние разработанных способов лечения РП в геле кар-боксиметилцеллюлозы на пропульсивную способность кишечника подтвердили результаты ультразвукового исследования на 10-е сутки послеоперационного периода. Дистанция скольжения внутренних органов брюшной полости по данным ультразвукового исследования в основной группе в среднем была в 2 раза больше. Это косвенно говорит о том, что применение разработанных методов у больных распространенным перитонитом значительно снижало выраженность послеоперационного спайкообразования (табл. 13).

Частота осложнений послеоперационного периода и летальность при применении различных способов лечения перитонита представлена в табл. 14. Анализ непосредственных результатов лечения показал, что в контрольной группе у 23 (38,3%) больных с использованием полузакрытой технологии лечения зарегистрировано 30 осложнений. При этом ряд больных имели по 2-3 осложнения - сочетание местных осложнений (нагноение раны, кишечные свищи, абсцессы брюшной полости) с общими (пневмония, плеврит). Наименьшее количество осложнений (23) зарегистрировано у 19 (38,8%) больных контрольной группы с использованием комбинированного способа лечения РП. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев они носили местный характер. Наибольшее количество осложнений обнаружено у 29 (63%) больных контрольной группы с применением полуоткрытого способа лечения. Здесь отмечен рост как местных (нагноение ран, эвентрация), так и общих (пневмония, тромбофлебит) осложнений. Всего в контрольной группе у 71 (45,8%) больного зарегистрировано 101 осложнение. В контрольной группе при использовании полузакрытого способа лечения РП умерло 12 (20%), комбинированного - 7 (14,3%), полуоткрытого - 19 (41,3%) пациентов. Всего в контрольной группе умерло 38 больных, общая летальность составила 24,5%. Наиболее частыми причинами летальности был прогрессирующий перитонит и эндотоксикоз.

Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных РП

Показатель Полузакрытый способ Комбинированный способ Полуоткрытый способ

1-я (п=60) 2-я (п=49) 1-я (п=49) 2-я (п=41) 1-я (п=46) 2-я (п-45)

Нагноение раны 15 (25,0%) 10(20,4%) 13 (26,5%) 6(14,6%) 21 (45,7%) 17(37,8%)

Эвентрация 1 (1,7%) - 1 (2,0%) - 5 (10,9%) -

Абсцесс брюшной полости 2 (3,3%) - 1 (2,0%) - - -

Несостоятельность анастомозов 2 (3,3%) - 2(4,1%) 1 (2,4%) 2 (4,3%) 2 (4,4%)

Кишечный свищ 2 (3,3%) - - - 1 (2,2%) 2 (4,4%)

Спаечная непроходимость 1 (1,7%) - - - - -

Пневмония 5 (8,3%) 4 (8,2%) 5 (10,2%) 3 (7,3%) 12 (26,1%) 14(31,1%)

Плеврит 2 (3,3%) - 1 (2,0%) 1 (2,4%) 1 (2,2%) 1 (2,2%)

Пролежни - 1 (2,0%) - - - 2 (4,4%)

Тромбозы, эмболии - - - 1 (2,4%) 6(13,0%) -

Больных с осложнениями 23 (38,3%) 12 (24,5%) 19 (38,8%) 9 (22,0%) 29 (63,0%) 20 (44,4%)

Летальность 12 (20%) 6(12,2%) 7 (14,3%) 2 (4,9%) 19(41,3%) 14(31,1%)

Количество послеоперационных осложнений в основной группе было значительно меньше. Применение разработанных способов лечения распространенного перитонита позволило избежать развития абсцессов брюшной полости, эвентраций и спаечной кишечной непроходимости. У 12 (24,5%) больных основной группы с использованием полузакрытой технологии лечения зарегистрировано 15 осложнений. При этом трое больных имели по 2 осложнения: сочетание нагноения раны и пневмонии или пролежней. Как и в контрольной группе, наименьшее количество (12) осложнений зарегистрировано у 9 (22%) больных основной группы с использованием комбинированного способа лечения РП. У одного больного наблюдалось два осложнения: пневмония и тромбофлебит, еще в одном случае имело место сочетание несостоятельности энтероэнтероанастомоза, нагноения раны и пневмонии. Наибольшее количество осложнений обнаружено у 20 (44,4%) больных основной группы с применением полуоткрытого способа лечения. При этом у большинства больных отмечено сочетание общих осложнений (пневмония) с местными (нагноение ран). В основной группе у 41 (30,4%) пациента зарегистрировано 65 осложнений (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

В основной группе при использовании полузакрытого способа лечения РП умерло 6 (12,2%), комбинированного - 2 (4,9%), полуоткрытого -

14 (31,1%)- Всего в основной группе умерло 22 больных, общая летальность составила 16,3% (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Наиболее частыми причинами летальности у больных в основной группе была полиорганная недостаточность, развившаяся под влиянием абдоминального сепсиса.

Таким образом, применение разработанных технологий позволило снизить количество послеоперационных осложнений при полузакрытом способе лечения распространенного перитонита на 13,8%, при комбинированном способе -на 16,8%, при полуоткрытом способе - на 18,6%, а летальность - на 7,8%, 9,4% и 10,2% соответственно. В целом общее количество послеоперационных осложнений в основной группе снизилось на 15,4%, а летальность - на 8,2% (р<0,05).

Для определения оптимальных количественных показателей тяжести состояния больного, выраженности перитонита и абдоминального сепсиса, при которых необходимо применить тот или иной способ лечения перитонита, мы сопоставили показатели шкал АРАСНЕ-И, МИП, ИБП, процент послеоперационных осложнений и летальности больных со степенью выраженности абдоминального сепсиса. Полученные результаты представлены в табл. 15.

Таблица 15

Зависимость показателей пред- и послеоперационного периодов больных с различными способами лечения распространенного перитонита от степени выраженности абдоминального сепсиса

Показатель Полузакрытый способ (п= 109) Комбинированный способ (п = 90) Полуоткрытый способ (п = 91)

SIRS0 (п=11) SIRS (п=49) SIRS1 (п=41) SIRS2 (п=8) SIRS0 (п=2) SIRS (п=41) SIRS1 (п=35) SIRS2 (п=12) SIRS2 (п=91)

МИП (баллы) 17,2 ± 1,1 21,5 ±0,7 24,7 ± 1 28,9 ±2,4 14,5 ±2,5 20,5 ±0,6 22,8 ±0,9 28 ± 1 28,5 ± 0,5

ИБП (баллы) 9 ±0,3 10,2 ±0,3 10,5 ±0,3 14,1 ±0,7 8 ± 1 10,7 ±0,3 11,4 ±0,4 15,3 ±0,4 15,1 ±0,2

АРАСНЕ-И (баллы) 5,2 ±0,7 9,5 ±0,4 11,2 ±0,6 16,1 ± 1,4 3,5 ±0,5 9,2 ±0,4 10,9 ±0,6 15,8 ±0,9 15,2 ±0,5

Осложнения (%) 0 30,6 36,6 75,0 0 22,0 31,4 66,7 53,8

Летальность (%) 0 8,2 19,5 62,5 0 2,4 5,7 50,0 36,3

Примечание: SIRS-0 - отсутствие или наличие 1 признака ССВР без органной дисфункции; SIRS - наличие 2-4 признаков ССВР без органной дисфункции; SIRS-1 - наличие 2-4 признаков ССВР и моноорганной недостаточности; S1RS-2 - наличие 2-4 признаков ССВР и полиорганной недостаточности.

Проведенный анализ показал, что полузакрытый способ лечения должен применяться лишь у больных с распространенным гнойным перитонитом без проявления абдоминального сепсиса, выраженности мангеймского индекса перитонита до 20 баллов, индекса брюшной полости - до 10 баллов, показателями общего состояния пациентов по шкале APACHE-II до 10 баллов. Комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения предпочтительно при-

менять у больных с распространенным гнойным перитонитом при наличии признаков абдоминального сепсиса без или с моноорганной недостаточностью, при выраженности мангеймского индекса перитонита от 20 до 29 баллов, индекса брюшной полости - от 10 до 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II до 15 баллов. Полуоткрытый способ лечения перитонита с многоэтапными санациями брюшной полости показан при лечении больных тяжелым абдоминальным сепсисом с полиорганной недостаточностью при выраженности мангеймского индекса перитонита более 29 баллов, индекса брюшной полости - более 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II - более 15 баллов.

IV блок клинических исследовании

В IV блоке клинических исследований изучался характер и степень нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и анти-оксидантной защиты у больных с РП до операции и в динамике послеоперационного периода, а также возможности их фармакологической коррекции. Полученные нами данные о высокой эффективности мексикора при лечении экспериментального перитонита позволили апробировать данный препарат в клинических условиях. В качестве иммуномодулятора был выбран миелопид - препарат, представляющий смесь пептидов костного мозга, обладающих разнонаправленными иммунорегуляторными эффектами.

При изучении показателей клеточного иммунитета установлено: до операции в крови у пациентов контрольной группы наблюдалось снижение общего количества лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD16), клеток-маркеров ранней и поздней активации (CD25 и HLA-DR-лимфоцитов) при повышении представительности клеток-маркеров апоптоза (CD95) (рис. 4).

Через 24 ч после оперативного лечения выявлено большее снижение общего количества лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксических Т-клеток (CD8), натуральных киллеров (CD16), клеток маркеров ранней активации (CD25) и HLA-DR лимфоцитов. На фоне проводимого стандартного лечения изменения популяционного состава лимфоцитов частично корригировались: восстанавливалось относительное количество CD3 и С08-лимфоцитов, но все остальные показатели продолжали отличаться от нормальных значений. Включение в послеоперационную фармакотерапию миелопида и мексикора дополнительно восстанавливало до уровня нормы абсолютное содержание С03-лимфоцитов и цитотоксических Т-клеток (CD8), количество Т-хелперов (CD4), натуральных киллеров (CD 16), клеток-маркеров ранней и поздней активации (CD25 и HLA-DR-лимфоцитов), а также клеток-маркеров апоптоза (CD95).

Исследование динамики показателей гуморального иммунитета показало, что до операции у больных с РП в крови отмечалось уменьшение уровня B-лимфоцитов (CD22) и повышение концентрации в плазме крови IgG, тогда как уровни IgA и IgM оставались на уровне нормы (рис. 4).

соз

Рис. 4. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных РП. Примечание: 1. - радиусом окружности отмечены показатели у здоровых доноров (норма).

2. - показатели у больных РП до операции.

3 .---показатели у больных РП в 1-е сутки после операции.

4 -------показатели у больных РП на 14-е сутки после стандартного лечения.

5 -------- показатели у больных РП на 14-е сутки после стандартного лечения в сочетании

с миелопидом и мексикором. б.о- р<0,05 по сравнению с нормой.

В первые сутки после оперативного пособия уровень В-лимфоцитов и концентрация 1§0 снижались более чем в 2 раза по сравнению с дооперацион-ным. Стандартная фармакотерапия приводила к нормализации содержания в то время как абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов оставалось ниже нормальных значений. Применение миелопида и мексикора повышало до уровня нормы абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов (С022).

Исследование цитокинового статуса показало, что в плазме крови больных с распространенным перитонитом при поступлении наблюдалось резкое

повышение уровня цитокинов, обладающих провоспалительной активностью (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, Г-КСФ) при одновременном снижении противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-12) (табл. 16).

Таблица 16

Концентрация цитокинов и компонентов комплемента в крови у больных РП

1 2 3 4 5

Едини- Больные

Показатели цы измере- Здоровые До 1-е сутки по- После стандартного лечения Стандартное лечение

ния операции сле операции + миелопид + мексикор

ФНОа пкг/мл 21,2±2,3 131,4110,7м 161,5114,1м'2 62,418,8м"3 29,114,8'2"4

ИЛ-ф пкг/мл 5,4±0,7 11±0,7*' 13,3 10,8м'2 7,910,4 м'3 4,4+0,4"2'4

ИЛ-1а пкг/мл 128,3±12,7 345,6141,7м 401,5139,8м'2 221,2121,5м-3 121,4111,3'2"4

ИЛ-б пкг/мл 4,8±1,2 29,2±4,Г' 46,2±4,9М'2 12,9+11,6м"3 5,8±0,5*2'4

ИЛ-8 пкг/мл 56,2±10,1 104,7±8,1*' 187,1110,2м'2 88,2±7,0*''3 61,2±5,8*2"4

Г-КСФ пкг/мл 200,7123,7 347,2155,1м 480,5141,8м'2 248,5130,б"2'3 261,2128,4'2-3

ИЛ-4 пкг/мл 10,3 ±0,9 8,1±1,0*' 9,1±1,2'2 18,112,2м'3 14,411,1м-4

ИЛ-10 пкг/мл 28,1±1,3 20,712,1м 14,3±1,7'1,2 29,913, Г2"3 31,212, О*2'3

ИЛ-12 пкг/мл 99,1+8,2 70,7+6,б'1 51,7±4,7*1'2 151,9112,5м'3 147,2113,2мо

с3 мг/мл 81,4±7,1 121,7±6,б"' 152,8±16,9*''2 77,115,8'2'3 84,216,2*2'3

Сз. мг/мл 101,6+9,9 161,7110,5м 171,2±15,8*' 127,4116, Г2 111,218,4 *2,3

с4 мг/мл 12,6±1,2 24,7+1,3'' 37,2±3,3*1,2 30,213,8м'2 14,21 и'2"4

с5 мг/мл 87,6±10,2 101,519,2'' 117,8110,2м 79,116, Г2'3 82,416,4*2'3

С5а мг/мл 6,9±0,4 17,511,1*' 26.Ш.2'1'2 18,011,4м'3 10,110,9м"4

С1 -ИНГ. мг/мл 236,2141,8 161,2±31,3'' 153,2+29,1"' 309,4131,2м'3 243,4122,5'2"4

Фактор Н мг/мл 39,4±4,9 41,3±2,4 56,311,8м'2 61,217,2м'2 42,313,8'3'4

Примечание: здесь и в табл. 17.: 1. * - р<0,05 между показателями; 2. Цифры рядом со

звездочкой указывают, по отношению к какой группе значения достоверны.

Все исследованные показатели через 24 ч после операции имели отрицательную динамику, за исключением ИЛ-4, уровень которого повышался до нормальных значений. После стандартного лечения наблюдалась нормализация ИЛ-10 и Г-КСФ с одновременным повышением ИЛ-4 и ИЛ-12. Сочетанное использование миелопида и мексикора дополнительно нормализовало уровень провоспалительных цитокинов - ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, а также корригировало концентрацию ИЛ-4.

При поступлении в клинику выявлялась активация системы комплемента,

0 чем свидетельствовало повышение уровня С3, С3а, С4, С5, С5а компонентов системы комплемента, при снижении уровня Сгингибитора (табл. 16). Через

1 сут. после операции в большей степени возрастал уровень С3, С4, С5а-компонентов комплемента и увеличивалась концентрация фактора Н. Таким образом, у больных РП наблюдалась стимуляция системы комплемента как по

классическому (повышение концентрации С4-компонента), так и по альтернативному (повышение концентрации С3-компонента) путям. При этом увеличение концентрации С3а, С5 и С5а свидетельствовало об активном состоянии системы комплемента. На фоне проводимого стандартного лечения наблюдалась нормализация С3-, С3а и С5-компонентов комплемента с увеличением содержания в крови Сгингибитора и фактора Н. Применение миелопида и мексикора восстанавливало дополнительно до нормальных значений концентрацию С4-компонента комплемента, Сгингибитора и фактора Н, а также корригировало уровень С5а-компонента комплемента.

Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови (ФИ, ФЧ, ИАФ) у больных РП до операции и в первые сутки послеоперационного периода оставалась в пределах нормы, но в дальнейшем на фоне стандартного лечения установлено ее снижение. При поступлении и через 24 часа после операции спонтанная кислородзависимая активность нейтрофилов и коэффициент опсонизации также не отличались от нормы. Повышались НСТ-тесты, стимулированные опсонизи-рованным, неопсонизированным зимозаном. После стандартного лечения все измененные показатели метаболической активности нормализовались, за исключением НСТ-теста, стимулированного опсонизированным зимозаном, который оказался ниже нормальных значений. Включение препаратов «Миелопид » и «Мексикор®» в стандартную терапию нормализовало фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови (ФИ, ИАФ), НСТ-тест, стимулированный опсонизированным зимозаном, и увеличивало выше уровня нормы спонтанный и индуцированный неопсонизиованным зимозаном НСТ-тес'ты.

Динамика показателей метаболического статуса у больных РП на фоне стандартного консервативного лечения представлена в табл. 17.

Таблица 17

Состояние ПОЛ и антиоксидантной зашиты у больных РП

1 2 з 4 5

Единицы измерения Больные

Показатели Здоровые До операции 1-е сутки после операции После стандартного лечения Стандартное лечение + миелопид + мексикор

АГП у.е./мл 0,056±0,001 0,21 ±0,04'' 0,32±0,05*' 0,11±0,04*2'3 0,05±0,0ГЦ

МДА мкмоль/л 2,41±0,4 4,2+0,21'' 3,97±0,31'' 2,65±0,19'2'3 1,9б±0,3*2'3

Каталаза мкат/л 13,5±1,4 7,2±1,2'' 8,66±1,6*' 9,9±0,9'и 14,1±1,0"ы

СОД у.е./мл 1,17±0,3 1,1±0,1 1,3±0,21 1,49±0,2 2,82±0,3*1"4

ОАА % 49,7±4,5 28,9±3,1-1 21,3±3,2'' 32,1±3,2'и 51,2±3,9'2"4

N0 мкмоль/л 3,57±0,4 11,2±0,9*' 12,3±0,8'' 5,13±0,4'1'3 3,9±0,4'24

Из таблицы видно, что до операции наблюдалось повышение в плазме крови уровня продуктов ПОЛ (МДА и АГП) и стабильных метаболитов оксида азота при снижении активности каталазы и ОАА сыворотки крови. Через 24 часа после операции все выявленные нарушения сохранялись. Стандартная фармакотерапия позволила нормализовать содержание АГП, МДА и активности

СОД, остальные показатели отличались от нормальных значений. Сочетанное использование миелопида и мексикора дополнительно нормализовало активность каталазы, ОАА и концентрацию стабильных метаболитов оксида азота (N0), а также увеличивало выше уровня нормы активность СОД.

Эффективность различных схем консервативного лечения представлена в табл. 18.

Таблица 18

Эффективность стандартной фармакотерапии в сочетании с мнелопидом и мексикором у больных с РП

Показатели (% от общего количества показателей) Стандартное лечение Стандартное лечение+ миелопид + мексикор

Отличные от уровня нормы до операции 77,4

Отличные от уровня нормы после оперативного вмешательства 83,9

Нормализованные 32,3 74,2

Корригированные 38,7 6,5

Неизмененные 12,9 3,2

Отличные от уровня нормы после лечения 51,6 9,7

Анализируя суммарную антиоксидантную и иммуномодулирующую эффективность фармакотерапии у пациентов с распространенным перитонитом, выявлено, что если при поступлении в клинику количество показателей, отличных от уровня нормы, было 77,4%, то после оперативного вмешательства их количество увеличилось до 83,9%. Использование стандартной фармакотерапии в послеоперационном периоде позволило нормализовать только 32,3% показателей, корригировать 38,7%, тогда как 12,9% показателей остались неизменные. У больных с РП применение стандартной фармакотерапии в сочетании с миелопидом и мексикором позволило снизить количество отличных от уровня нормы показателей с 51,6% после традиционного лечения до 9,7%.

Таким образом, сочетанное применение мексикора и миелопида у больных распространенным перитонитом позволило нормализовать баланс иммуно-регуляторных клеток, корригировать уровень цитокинов провоспалительного звена, восстановить фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови, ингибировать процессы перекисного окисления липидов, что способствовало улучшению результатов лечения. Полученные нами данные дают основание рекомендовать мексикор и миелопид как перспективную схему для повышения эффективности комплексной терапии распространенного перитонита.

ВЫВОДЫ

ной стенки позволяет изучать течение основных патогенетических синдромов: системной воспалительной реакции, энтеральной недостаточности, эндотели-альной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.

2. При смешивании 0,12% водного раствора гипхлорита натрия и геля Ыа-карбоксиметилцеллюлозы в соотношении 1:3 не создается новой лекарственной формы, а происходит иммобилизация антисептика, что пролонгирует его действие в брюшной полости до 3-х часов и сохраняет противоспаечную активность геля.

3. Иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле карбоксиме-тилцеллюлозы в условиях экспериментального перитонита достоверно снижает к 4-м суткам после операции степень бактериальной контаминации брюшной полости в 1,8 раза, уровень эндотоксикоза в среднем в 1,9 раза, к 14-м суткам выраженность спаечного процесса в 2,4 раза и способствуют уменьшению летальности по сравнению с водным раствором гипохлорита натрия.

4. Применение мексикора в условиях экспериментального перитонита с интраабдоминальной гипертензией к 7-м суткам эксперимента вызывает снижение показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида в 1,8 раз, ацилгидроперекисей в 4,3 раза), концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота в 1,6 раза, уменьшает степень ишемических и дистрофических изменений в органах брюшной полости, приводит к увеличению микроциркуляции в стенке тонкой кишки в 2,2 раза, что способствует снижению ВБД по сравнению с группой без введения препарата.

5. Оптимизация полузакрытого способа лечения больных с распространенным перитонитом путем введения в брюшную полость иммобилизирован-ной формы гипохлорита натрия позволяет в ближайшем послеоперационном периоде ускорить нормализацию показателей эндогенной интоксикации и купирование воспалительных явлений в брюшной полости, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2,5 раза, снизить количество послеоперационных осложнений на 13,8%, летальность - на 7,8%.

6. Оптимизация комбинированного (хирургическо-эндоскопического) способа лечения больных с распространенным перитонитом путем применения программированных видеолапароскопических санаций с использованием пульсирующей струи антисептика и введением в брюшную полость иммобилизиро-ванной формы гипохлорита натрия в ближайшем послеоперационном периоде способствует ранней деконтаминации брюшной полости, снижению показателей эндотоксикоза в 1,5 раза (по данным МСМ на 3-й сутки), улучшению мо-торно-эвакуаторной функции кишечника в 2,1 раза, уменьшению количества послеоперационных осложнений на 16,8%, летальности - на 9,4%.

7. Декомпрессионная лапаростомия с использованием крупноячеистого полипропиленового эндопротеза и введением в брюшную полость иммобили-зированной формы гипохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом предупреждает развитие реперфузионных повреждений внутренних органов, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к более быстрому купированию эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, нормализации внутрибрюшного давления и восстанавлению моторно-эвакуаторной

функции кишечника, снижению послеоперационных осложнений на 19%, летальности - на 10,4%.

8. Комплексное применение разработанных способов хирургического лечения больных с распространенным перитонитом позволило в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить количество послеоперационных осложнений на 15,4%, летальность - на 8,2%.

9. Выбор способа хирургического лечения распространенного гнойного перитонита должен основываться на выраженности проявлений абдоминального сепсиса. Полузакрытый способ лечения перитонита целесообразно применять у больных без проявления абдоминального сепсиса, комбинированный хи-рургическо-эндоскопический - при абдоминальном сепсисе без или в сочетании с моноорганной дисфункцией, полуоткрытый способ лечения перитонита с многоэтапными санациями брюшной полости показан больным с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью.

10. При поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цито-кинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Операционно-анестезиологическая агрессия усугубляет данные нарушения. При этом на фоне стандартной комплексной терапии количество отличных от уровня нормы показателей иммунного и оксидантного статусов снижается с 77,4% до 51,6%.

11. Применение в комплексном лечении больных распространенным перитонитом миелопида и мексикора позволяет нормализовать большинство измененных показателей иммунного статуса и состояния перекисного окисления липидов, снижая их общее количество до 9,7%, что способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальную модель распространенного гнойного перитонита следует создавать путем внутрибрюшного введения экспериментальным животным 10% каловой взвеси из расчета 0,5 мл на 100 граммов массы тела и созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки шириной 1 см.

2. Для быстрого приготовления иммобилизированной формы гипохлорита натрия следует использовать следующую технологию: к 150 мл'5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс» (СПб, «Гель проти-воспаечный рассасывающийся») добавить 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.

3.При использовании полузакрытой технологии лечения у больных с распространенным перитонитом после санации и дренирования брюшной полости необходимо перекрыть дренажи и ввести в брюшную полость 200 мл им-мобилизрованной формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы. Дренажи следует открыть через 3 ч после ушивания брюшной полости.

4. У больных с комбинированной технологией лечения распространенного перитонита в ходе лапароскопической санации целесообразно применять пульсирующую струю водного раствора антисептика для более полного удаления фибринозных наложений, а по окончании санации вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Оптимальная частота пульсации для отделения рыхлых наложений фибрина - 8-10 Гц и давление -5-6 кг/см2. В случае плотной фиксации фибрина к брюшине оптимальными параметрами являются 15-20 Гц и 7-8 кг/см2. Струю направляют на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее струя направляется на петли кишки с расстояния 4-6 см круговыми движениями для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа.

5.У больных с полуоткрытой технологией лечения распространенного перитонита для временного закрытия лапаротомной раны следует использовать крупноячеистый эндопротез (типа «Линтекс») с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади с оставлением диастаза между краями раны, при котором внутрибрюшное давление, измеренное по общепринятой методике, должно оставаться менее 15 мм рт. ст. При выполнении санационных вмешательств необходимо вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Окончательное закрытие лапаротомной раны следует производить под контролем ВБД, ушивая края лапаротомной раны край в край или оставляя диастаз между краями апоневроза и непрерывным швом сшивая края сетчатого эндопротеза полипропиленовой нитью таким образом, чтобы величина внутрибрюшного давления не превышала критический уровень в 15 мм рт.ст.

6.Полузакрытый способ лечения следует использовать у больных с распространенным гнойным перитонитом без проявления абдоминального сепсиса, выраженности маннгеймского индекса перитонита до 20 баллов, индекса брюшной полости - до 10 баллов, с показателями общего состояния пациентов по шкале АРАСНЕ-И - до 10 баллов. Комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения предпочтительно применять у больных с распространенным гнойным перитонитом при наличии признаков абдоминального сепсиса без или с моноорганной недостаточностью, при выраженности маннгеймского индекса перитонита от 20 до 29 баллов, индекса брюшной полости -от 10 до 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале АРАСНЕ-И до 15 баллов. Полуоткрытый способ лечения перитонита следует применять у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью при выраженности маннгеймского индекса перитонита более 29 баллов, индекса брюшной полости - более 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-I1 более 15 баллов.

7.В комплексную терапию больным с распространенным перитонитом следует включать миелопид (6 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней) и мексикор (100 мг три раза в сутки в течение 14 дней).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Блинков, Ю.Ю. Результаты лечения больных с острым разлитым перитонитом / Ю.Ю. Блинков, Б.С. Суковатых, CA. Ештокин // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отделения мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - Ч. 1. -С. 185-186.

2. Блинков, Ю.Ю. Результаты лечения распространенного перитонита новым антисептическим гелем / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Приоритетные национальные проекты: от исследования - к действию : материалы Межрегион, науч.-практ. конф. -Курск, 2008.-С. 87-89

3. Блинков, Ю.Ю. Эффективность применения миелопида в комплексном лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, Ю.С. Строев, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. - Курск, 2009. - С. 90-91.

4. Влияние внутрибрюшного введения гипохлорита натрия на выраженность послеоперационного спаечного процесса брюшной полости / В.А. Липатов, Ю.Ю, Блинков, С.А. Ештокин, Е.А. Бобровская // Современные вопросы медицинской науки и практики : материалы регион, конф., посвящ. 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, чл.-кор. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С. 98-99

5. Влияние иммобилизированных форм гипохлорита натрия на течение тяжелого абдоминального сепсиса у больных с распространенным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Альманах ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 193-194.

6. Влияние мексикора на течение синдрома интраабдоминальной гипертензии при экспериментальном распространенном перитопите / Б.С. Суковатых, Е.Б. Артюш-кова, О.Г. Фролова |и др.] // Вести, эксперим. и клин, хирургии. - 2010. - Т. 3, № 3. -С. 222-226.

7. Влияние раствора гипохлорита натрия на выпадение фибрина и фибринолиз в аспекте профилактики послеоперационного спайкообразования / А.Д. Мясников, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) : сб. тр., посвящ. 70-летию Сталинград,-Волгоград. мед. ин-та - акад. - ун-та. - Волгоград: Принт, 2005. - С. 81-82.

8. Возможности фармакологической коррекции мнкроциркуляторных нарушений при моделировании распространенного гнойного перитонита с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюшкова, Б.С. Суковатых, О.Г. Фролова [и др.] II Кубан. науч. мед. вестн. - 2010. - № 7 (121). - С. 13-16.

9. Выбор способа хирургического вмешательства при распространенном гнойном перитоните / О.Г. Фролова, Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168, № 6. - С. 29-33.

10. Десятилетний опыт лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин 1и др.] //Хирург,-2010.9.-С. 4-10.

11. Нммобилизированные формы гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Анналы хирургии. -2009.-№2.-С. 59-63.

12. Иммунные и оксидантные нарушения у больных с распространенным фибриноз-но-гнойным перитонитом / Ю.С. Строев, Ю.Ю. Блинков, М.М. Ангалев, П.А. Иванов // Материалы IV Междунар. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. З.-С. 218-221.

13. Лазаренко, В.А. Применение иммуномодуляторов пептидной природы для лечения распространенного перитонита в эксперименте / В.А. Лазаренко, Ю.Ю. Блинков, Д.В. Скориков // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2008. - Т. 3. - С. 450-451.

14. Лечение распространенного перитонита с применением контрольно-динамической лапароскопии / Б.С. Суковатых, С.А. Ештокин, Ю.Ю. Блинков [и др.] // Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит : материалы IV Всерос. науч.-практ. конф. (Москва, 29 июня-1 июля, 2005 г.). - М., 2005. - С. 71-72.

15. Лечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным гнойным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вести, эксперим. и клин, хирургии (приложение). -2010. - С. 104-107.

16. Лечение синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных распространенным перитонитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, A.A. Нетяга |и др.] // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. - 2010. -Т. 3, № 2. - С. 123-128.

17. Модель острого распространенного калового перитонита в эксперименте /

B.А. Лазаренко, В.А. Липатов, Ю.Ю. Блинков, Д.В. Скориков // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ. - Курск, 2009. - Т. 1. - С. 333-335.

18. Нарушения иммунного статуса и процессов перекисного окисления липндов при распространенном перитоните / Ю.Ю, Блинков, А.И. Конопля, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 3. - С. 331-332.

19. Нарушения иммунного статуса ири распространенном перитоните I Ю.Ю. Блинков, А.И. Конопля, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев // International Journal of Immunorehabilitation. - 2009. - Vol. 11, N 1. - P. 99.

20. Нетяга, A.A. Способ лапаростомии / A.A. Нетяга, О.Г. Фролова, Ю.Ю. Блинков // Клин, анатомия и эксперим. хирургия.-2010. - Вып. 10.-С. 292.

21. Новая технология лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.П. Новомлинец, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин // Материалы V Всерос. науч. конф. общих хирургов (Ростов-на-Дону, 15-16 окт. 2008 г.). - Ростов н/Д, 2008. - С. 192-194

22. Новая технология санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 295-296.

23. Новые подходы к лечению распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, Ю.С. Строев // Материалы IV Междунар. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 1. -

C. 124-127.

24. Новый подход к лечению синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных с распространенным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, A.A. Не-тнга |н др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.-2010.-Т. 169,№ 4.-С. 31-35.

25. Оптимизация полузакрытого способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, П.А. Иванов // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. - 2011. - Т. 4, № 4. - С. 647-651.

26. Показания, противопоказания и технология видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов, Е.М. Миляев // Хирургия. - 2012. - № 5. - С. 18-23.

27. Применение иммобнлнзированных форм гипохлорита натрия в геле карбок-симстилцеллюлозы в комплексном лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Хирургия. - 2009. - № 11. -С. 14-17.

28. Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин |и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № б. -С. 32-36.

29. Применение иммобилизованных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, С.Н. Ельников, С.А. Ештокин, O.A. Крылов // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ. - Курск, 2009. -Т. 1.-С. 294-298.

30. Применение миелопида в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом / Ю.Ю. Блинков, А.И. Конопля, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев// Российский аллергологнческий журнал. - 2009. - № 3. - С. 332.

31. Применение нового способа лапаростомии в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр. Федерал, округа РФ (Белгород, 27-28 мая 2010 г.). - Белгород, 2010. - С. 309-311.

32. Применение новой технологии санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова, Ю.С. Строев // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, организованной Воронеж, гос. мед. акад. им. H.H. Бурденко и Курск, гос. мед. ун-том. - Воронеж, 2009. - Т. 2. - С. 8-10.

33. Применение программированных видеоэндоскопических санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, A.B. Нела-сов [и др.] // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центр. Федерал, округа РФ (Белгород, 27-28 мая 2010 г.). - Белгород, 2010. - С. 307-309.

34. Программированные видеоэндоскопические санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, A.B. Неласов [и др. ] // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2009. - С. 64-65.

35. Противовоспалительная и антиспаечная активность иммобилизированных форм гипохлорита натрия при лечении экспериментального перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вести, эксперим. и клин, хирургии. - 2009. -Т. 2, № 3. - С. 236-241.

36. Пути повышения эффективности лечения распространенного перитонита, осложненного тяжелым абдоминальным сепсисом и синдромом интраабдоминальной гипертензии / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, В.А. Жуковский [и др.] // Хирург. -

2011. -№ 10.-С. 4-И.

37. Сравнительная эффективность водных и иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, А.И. Конопля, Ю.А. Блинков, Ю.Ю. Блинков // Курск, науч.-практ. вести. «Человек и его здоровье».-2012.-№ 1.-С. 118-124.

38. Суковатых, Б.С. Механизмы развития распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, О.Г. Фролова // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. -

2012. - Т. 5, № 2. - С. 469-477.

39. Суковатых, Б.С. Новый подход к выбору способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. -2011.-Т. 19,№ 3.-С. 51-55.

40. Суковатых, Б.С. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов//Хирургия.-2012.-№ 7.-С. 53-57.

41. Суковатых, Б.С. Опыт лечения абдоминального сепсиса на фоне распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин // Университетская наука: взгляд в будущее : сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН. - Курск, 2007. -Т. 2. - С. 175-176.

42. Суковатых, Б.С. Показания, противопоказания и технология лечения распространенного гнойного перитонита с применением иммобилизироваиной формы гипохлорита натрия / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, П.А. Иванов // Новости хирургии. - 2011. - Т.19, № 5. - С. 84-89.

43. Суковатых, Б.С. Эффективность балльной оценки при выборе способа лечения распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, ЮЛО. Блинков, П.А. Иванов // Анналы хирургии.-2011.-№ 4.-С. 69-72.

44. Суковатых, Б.С. Эффективность применения иммобилизированных форм гипо-хлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в комплексном лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч. конф., посвящ. 70-летию каф. (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. -Курск, 2009.-С. 148-149.

45. Фармакологическая коррекция нарушения морфофункционального состояния внутренних органов при экспериментальном распространенном перитоните, осложненном синдромом интраабдоминальной гипертензии / Б.С. Суковатых, A.A. Должиков, Ю.Ю, Блинков, О.Г. Фролова // Университетская наука: взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр -Чернозем, науч. центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ (Курск, 2-3 февр. 2011 г.). - Курск, 2011. - Т. 1. - С. 295-300.

46. Характеристика иммунных и оксидантных нарушений у больных с распространенным фибринозно-гнойным перитонитом / Ю.Ю. Блинков, Б.С. Суковатых, Ю.С. Строев, А.И. Конопля // Курск, науч.-иракт. вести. «Человек и его здоровье». -2010. -JV« 1.-С. 64-70.

47. Шкала определения способа лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-летию проф. М.И. Гульма-иа. - Красноярск, 2011. - С. 296-298.

48. Экспериментальная модель распространенного калового перитонита / В .А. Лазареико, В.А. Липатов, Ю.Ю, Блинков, Д.В. Скориков // Курск, науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2008. -X« 4.- С. 128-132.

49. Экспериментальное исследование эффективности иммобилизованных форм гипохлорнта натрия в лечении распространенного перитонита / Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, В.А. Липатов, Б.С. Суковатых // Вестн. новых мед. технологий. - 2008. -Т. 15, № 1.-С. 33-35.

50. Экспериментальное обоснование применения мексикора при распространенном перитоните с синдромом интраабдоминальной гипертензии / Е.Б. Артюшкова, Б.С. Суковатых, М.В. Покровский [и др.1 // Вестн. новых мед. технологий. - 2010. -Т. 17,№4. -С. 91-93 ()

51. Экспериментально-клиническое обоснование применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении распространенного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин, О.Г. Фролова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. -167, № 6. - С. 44-47.

52. Эффективность иммобилизированных форм гипохлорита натрия при различных способах лечения распространенного гнойного перитонита / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Вестн. с.-петерб. ун-та. Серия 11. Медицина. - СПб., 2010. -С. 482-483. - (Прил. «Пироговская хирургическая неделя»).

53. Эффективность иммунотерапии препаратами пептидной и нуклеиновой природы при распространенном каловом перитоните у крыс / Д.В. Скориков, В.А. Лазареико, Ю.Ю. Блинков, Ю.А. Блинков // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9. -№3,-С. 318-319.

54. Эффективность применения иммобилизированных форм гипохлорита натрия при лечении экспериментального распространенного перитонита / В.А. Лазаренко, Ю.Ю. Блинков, В.А. Липатов [и др.] // Университетская наука: теория, практика, инновации : сб. тр. 73-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2008. - Т. 2. -С. 72-76.

55. Эффективность применения мексикора при лечении синдрома интраабдоми-нальной гипертензии / Ю.Ю. Блинков, А.А. Должиков, П.А. Ерёмнн |и др.] II Вести, новых мед. технологий. - 2009. - Т. 16, № 4. - С. 200-202.

56. Эффективность различных технологий лечения закрытой травмы живота, осложненной распространенным фибринозно-гнойным перитонитом / Б.С. Суковатых, Ю.Ю. Блинков, С.А. Ештокин [и др.] // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2009. - С. 29-30.

ПАТЕНТЫ

1. Пат. 2338265 Российская Федерация, МПК G09B 23/28. Способ моделирования острого перитонита / Блинков Ю.Ю., Липатов В.А., Суковатых Б.С. [и др.] ; КГМУ. -№ 2007119763/14 ; заявл. 28.05.2007 ; опубл. 10.11.2008, Бюл. № 31. - 5 с.

2. Пат. 2339368 Российская Федерация, МПК А61К 31/14, А61Р 31/04, А61К 31/717. Способ лечения распространенного перитонита / Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А. [и др.]; КГМУ ; заявл. 26.03.2007 ; опубл. 27.11.2008, Бюл. 33. - 4 с.

3. Пат. 2373869 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ лапаростомии / Нетяга, A.A., Фролова, О.Г, Бежин А.И. [и др.] ; КГМУ. - № 2008146941/14 ; за-явл.27.11.2008 ; опубл. 27.11.2009, Бюл. 33. -7 с.

4. Пат. 2438716 Российская Федерация, МПК А61М 1/28. Способ лечения распространенного фибринозно-гнойного перитонита / Суковатых Б.С., Иванов П.А., Блинков Ю.Ю. ; КГМУ ; заявл. 15.07.2010; опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1. - 5 с.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ГН - гипохлорит натрия

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

ИАФ - индекс активности фагоцитов, абс.

ИБП - индекс брюшной полости

ИЛ - интерлейкин, пкг/мл

ИФГН - иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле карбоксиме-

тилцеллюлозы КМЦ - карбоксиметилиеллюлоза КОЕ - колониеобразующая единица ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации МДА - малоновый диальдегид МИП - Маннгеймский индекс перитонита МСМ - молекулы средней массы HCT - тест восстановления нитросинего тетразолия, % ОАА - общая антиокислительная активность сыворотки крови, % ПВЭС - программированная видеоэндоскопическая санация ПОЛ - перекисное окисление липидов ПСР - программированная санационная релапаротомия РП - распространённый перитонит СИАГ - синдром интраабдоминальной гипертензии СОД - супероксиддисмутаза

ССВР - синдром системной воспалительной реакции ФИ - фагоцитарный индекс, % ФНО - фактор некроза опухоли ФЧ - фагоцитарное число NO - оксид азота

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 29.10.2012 г. Подписано в печать 30.10.2012 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 215"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Оглавление диссертации Блинков, Юрий Юрьевич :: 2012 :: Курск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1. Современные аспекты патогенеза распространенного 18 перитонита

1.1.1. Синдром системной воспалительной реакции и 18 абдоминальный сепсис

1.1.2. Синдром кишечной недостаточности при 24 распространенном перитоните

1.1.3. Синдром интраабдоминальной гипертензии в 30 патогенезе распространенного перитонита

1.2. Современные способы оценки тяжести течения и 33 прогноза заболевания

1.3. Хирургическое лечение распространенного 42 перитонита

1.4. Иммунные и оксидантные нарушения и способы их 53 коррекции при распространенном перитоните

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования

2.1. Экспериментальные исследования

2.1.1. Изучение эффективности иммобилизированных 63 форм гипохлорита натрия при лечении экспериментального распространенного перитонита.

2.1.2. Влияние мексикора на течение синдромов 69 эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и внутрибрюшное давление при экспериментальном распространенном перитоните.

2.1.3. Методы морфологического исследования

2.2. Клинические исследования

2.2.1. Общая характеристика больных

2.2.2. Характеристика методов обследования

2.2.3. Характеристика методов лечения

2.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3 Изучение эффективности использования иммобилизированной формы гипохлорита натрия для санации брюшной полости при лечении экспериментального распространенного перитонита

3.1. Динамика показателей эндотоксикоза

3.2. Бактериологическое исследование

3.3. Оценка выраженности спаечного процесса в 100 брюшной полости

3.4. Результаты гистологического исследования

3.4.1. Гистологические изменения в тканях и органах 101 животных контрольной группы

3.4.2. Гистологические изменения в тканях и органах 107 животных опытных групп

3.4.3. Сравнительная характеристика структурных 119 изменений

3.5. Анализ летальных исходов

3.6. Исследование динамики концентрации гипохлорита 126 натрия в брюшной полости при распространенном перитоните

3.7. Исследование концентрации гипохлорита натрия в 127 геле карбоксиметилцеллюлозы методом инфракрасной спектроскопии

ГЛАВА 4 Исследование нарушений ВБД, микроциркуляции, 131 процессов перекисного окисления липидов и их коррекция при экспериментальном перитоните

4.1. Оценка гемодинамических показателей

4.2. Оценка динамики ВБД в эксперименте

4.3. Оценка микроциркуляторных нарушений

4.4. Динамика биохимических показателей 135 4.5 Результаты гистологического исследования

4.5.1. Патогистологическое исследование в контрольной 139 группе

4.5.2. Патогистологическое исследование в основной 144 группе

4.5.3. Сравнительная характеристика структурных 149 изменений

4.6. Анализ летальных исходов

ГЛАВА 5 Оптимизация полузакрытого способа лечения 154 распространенного перитонита

5.1. Характеристика больных

5.2. Оценка результатов ближайшего 160 послеоперационного периода

ГЛАВА 6 Оптимизация комбинированного способа лечения распространенного перитонита с использованием программированных видеоэндоскопических санаций брюшной полости

6.1. Характеристика больных

6.2. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода

ГЛАВА 7 Оптимизация полуоткрытого способа лечения распространенного перитонита с использованием программированных санационных релапаротомий

7.1. Характеристика больных

7.2. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода

ГЛАВА 8 Нарушения иммунного и оксидантного статуса и их коррекция у больных с распространенным перитонитом

8.1. Характеристика больных

8.2. Иммунометаболические нарушения у больных распространенным перитонитом до операции и в динамике послеоперационного периода на фоне стандартной фармакотерапии

8.3. Клинико-иммунологическая оценка эффективности использования миелопида и мексикора в комплексном лечении больных распространенным перитонитом

Введение диссертации по теме "Хирургия", Блинков, Юрий Юрьевич, автореферат

Несмотря на достижения современной медицины, распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой в неотложной абдоминальной хирургии. Это обусловлено как широким распространением заболевания, так и неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения. По данным ведущих отечественных и зарубежных клиник летальность при данной патологии за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20-30% до 5070% и выше, достигая наиболее высоких цифр при послеоперационном перитоните, развитии полиорганной недостаточности и септического шока [47, 90, 175, 268, 395, 401, 408, 415].

Течение распространенного перитонита характеризуется высоким риском возникновения раневых и интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде, частота которых достигает 60-65% и более [65, 246, 327, 372, 375, 416].

В последние годы отчетливо прослеживается тенденция к углубленному изучению патогенеза распространенного перитонита. Основное внимание исследователей и клиницистов закономерно привлекает возникновение и развитие ведущих синдромов: системной воспалительной реакции, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции, кишечной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии [200, 251, 360, 356, 374, 390]. Однако до настоящего времени отсутствует экспериментальная модель для изучения течения этих синдромов на животных. Известные модели [22, 42, 244, 338, 384, 412, 421] предназначены в основном лишь для изучения течения воспалительного процесса в брюшной полости.

Одно из важнейших мест в лечебной программе распространенного перитонита принадлежит санации брюшной полости [2, 33, 104, 246, 318, 376]. В последние годы арсенал используемых с этой целью антисептических средств значительно сократился, что связано с несоответствием последних требованиям высокой антимикробной активности, длительного бактерицидного эффекта в условиях воспаления брюшины и низкой токсичности [251, 269]. Одним из наиболее широко используемых при перитоните антисептиков является гипохлорит натрия. Это обусловлено широким спектром действия данного соединения, отсутствием резистентности, потенцированием действия антибактериальных веществ на микробную клетку, низкой стоимостью [48, 62, 65, 95, 151]. Однако, его использование для санации брюшной полости малоэффективно в связи с кратковременностью действия и быстрой инактивацией перитонеальным экссудатом. Кроме того, применение водного раствора гипохлорита натрия может приводить к повреждению мезотелия брюшины и развитию в дальнейшем спаечного процесса в брюшной полости [120, 148, 233, 243]. Это обусловливает поиск новых антисептиков, обладающих пролонгированным действием, а также способов усовершенствования послеоперационной санации брюшной полости как наиболее существенного фактора детоксикации.

В настоящее время для лечении распространенного перитонита наибольшее распространение получили три основных способа: 1) полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости); 2) комбинированный (сочетание традиционного способа с программированными видеоэндоскопическими санациями брюшной полости); 3) полуоткрытый (сочетание традиционного способа с временным закрытием лапаротомной раны и программированными хирургическими санациями брюшной полости). Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки [73, 102, 157, 189, 208, 229, 261, 269, 342, 373]. Однако, единый подход к определению четких критериев, основанных на количественной оценке нарушений общего состояния и тяжести течения перитонита и позволяющих выбирать тактику хирургического лечения, отсутствует.

Использование современных видеолапароскопических технологий позволило существенно расширить возможности применяемых методик санаций брюшной полости при распространенном перитоните в послеоперационном периоде. В тоже время, несмотря на очевидные преимущества комбинированного способа лечения, предметом дискуссии являются вопросы техники выполнения программированной лапароскопической санации, а также объективизации показаний и противопоказаний к ее использованию [25, 102, 182, 191, 224, 264, 323, 377].

В последнее десятилетие в лечении тяжелых форм распространенного перитонита прочное положение занял полуоткрытый способ с программированными ревизиями и санациями брюшной полости [2, 32, 48, 90, 156, 229, 284, 307, 358]. Важное значение при этом уделяется профилактике и лечению ВБГ и СИАГ. Повышение ВБД при перитоните является неблагоприятным фактором, оказывающим негативное воздействие на функцию всех органов и систем организма [65, 205, 219, 278, 302, 357]. Однако известные методики временного закрытия лапаротомной раны и этапного доступа в брюшную полость не соответствуют требованиям контроля уровня ВБД, декомпрессивного ушивания и полноценной реконструкции передней брюшной стенки при завершении режима программированных санаций.

Комплексная терапия распространенного перитонита требует воздействия на многочисленные звенья патологических процессов, происходящих в организме больного. Прогрессирующее развитие воспалительного процесса в брюшной полости, хирургическая травма и наркоз приводит к значительным повреждениям регуляторных и адаптивных механизмов, интенсификации процессов перекисного окисления липидов и нарушению оксидантно-антиоксидантного баланса, расстройствам микроциркуляции, грубым метаболическим нарушениям, дисрегуляции иммунных реакций и формированию вторичной иммунной недостаточности, коррекция которых представляет значительные трудности [77, 80, 81, 152, 214, 380, 383]. Это обусловливает поиск и внедрение в клиническую практику эффективных и патогенетически обоснованных методов антиоксидантной терапии и иммунокоррекции у больных с распространенным перитонитом.

В свете вышеизложенного становится очевидным актуальность проблемы лечения распространенного перитонита и необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования:

Создание концепции повышения эффективности лечения больных с распространенным перитонитом путем применения иммобилизированых форм гипохлорита натрия, оптимизации хирургической тактики, разработки и внедрения новых способов оперативных вмешательств, коррекции иммунных и оксидантных нарушений.

Задачи исследования:

2. Провести анализ реакции взаимодействия водного раствора гипохлорита натрия и гелей карбоксиметилцеллюлозы химическим путем и изучить динамику концентрации гипохлорита натрия при введении смеси антисептика и Ыа-карбоксиметилцеллюлозы в брюшную полость экспериментальных животных с распространенным перитонитом.

10. Установить степень и характер нарушений иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных распространенным перитонитом до операции и в динамике послеоперационного периода и их взаимосвязь с клиническим течением заболевания.

Доказано, что моделирование экспериментального перитонита путем введения в брюшную полость животных 10% каловой взвеси с одновременным созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки позволяет объективно изучать основные патогенетические механизмы заболевания: синдромы системной воспалительной реакции, кишечной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.

При экспериментальном исследовании и клинической апробации лечения больных распространенным перитонитом установлено позитивное влияние иммобилизированных форм гипохлорита натрия на течение системного эндотоксикоза, степень бактериальной контаминации брюшной полости и моторно-эвакуаторную функцию кишечника, что приводит к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.

Впервые установлено, что применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг при экспериментальном перитоните, осложненном интраабдоминальной гипертензией, снижает выраженность патоморфологических изменений во внутренних органах экспериментальных животных, уменьшает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и эндотелиальной дисфункции, улучшает микроциркуляцию в тонкой кишке и опосредованно позитивно влияет на динамику ВБД.

Положения, выносимые на защиту:

3. Применение препарата «Мексикор®» в дозе 60 мг/кг в лечении экспериментального перитонита с интраабдоминальной гипертезией достоверно снижает содержание в крови продуктов ПОЛ, степень выраженности окислительного стресса, улучшает мироциркуляцию и уменьшает степень дистрофических изменений в органах брюшной полости, препятствует ишемизации, гипоксическому и токсическому повреждению кишечной стенки, опосредованно снижая уровень ВБД.

4. Оптимизация комбинированного хирургическо-эндоскопического способа лечения распространенного перитонита достигается применением во время программированных видеолапароскопических санаций брюшной полости пульсирующей струи антисептика, что позволяет более эффективно удалять фибринозные наложения.

5. Оптимизация полуоткрытого способа лечения распространенного перитонита достигается тем, что для предупреждения развития реперфузионных повреждений внутренних органов закрытие лапаротомной раны производится крупноячеистым полипропиленовым эндопротезом под контролем интраабдоминального давления с оставлением диастаза краев апоневроза, при котором внутрибрюшное давление не превышает нормальных величин.

6. Выбор способа лечения распространенного перитонита зависит от выраженности абдоминального сепсиса, а показания должны определяться на основании количественной оценки тяжести общего состояния больного и воспалительных изменений в брюшной полости по шкалам APACHE II, маннгеймскому индексу перитонита и индексу брюшной полости.

7. У больных с распространенным перитонитом до оперативного вмешательства отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цитокинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови, данные изменения усугубляются после оперативного вмешательства и недостаточно полно корригируются стандартной фармакотерапией.

Апробация работы. Материалы работы представлены на итоговых научных сессиях ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (Курск, 2008, 2009, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007), на пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия и хирургическая инфекция» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Ростов-на-Дону, 2008), 42-й Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых (Тюмень, 2008), на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), на 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009), на III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009), на II съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), на научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 КГМУ (Курск, 2009), на X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), на II съезде хирургов южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009), на IV

Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), на V Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков (Воронеж 2011), на заседаниях научного общества хирургов Курской области (Курск, 2008, 2009, 2010, 2011), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней ФПО, травматологии и ортопедии, биохимии, патофизиологии, патологической анатомии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России (2012).

Публикации. По теме работы опубликовано 56 научных статей, в том числе 28 статей в изданиях, определенных ВАК РФ. Оформлено 4 изобретения (Пат. № 2338265, опубл. 10.11.2008 г.; Пат. № 2339368, опубл. 27.11.2008 г.; Пат. № 2373869, опубл. 27.11.2009 г.; Пат. № 2438716, опубл. 10.01.2012 г.).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Под руководством автора и его непосредственном участии выполнены эксперименты на животных, проведен анализ и обобщение полученных результатов, что позволило аргументировано перейти к клиническому этапу исследования. Автором проведен анализ результатов лечения контрольной группы больных, разработаны новые способы лечения распространенно перитонита. 80% операций в основной группе больных выполнены лично автором. Им проведен анализ первичных клинических, лабораторных, инструментальных данных и их статистическая обработка. Автором самостоятельно выполнено обобщение полученных результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 75-85%.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическое обоснование способов комплексного лечения распространенного перитонита (экспериментально-клиническое исследование)"

267 ВЫВОДЫ

1. Разработанная экспериментальная модель распространенного гнойного перитонита путем введения 10% каловой взвеси в брюшную полость в сочетании с одновременным созданием дубликатуры апоневроза передней брюшной стенки позволяет изучать течение основных патогенетических синдромов: системной воспалительной реакции, энтеральной недостаточности, эндотелиальной дисфункции и интраабдоминальной гипертензии.

3. Иммобилизированная форма гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы в условиях экспериментального перитонита достоверно снижает к 4-м суткам после операции степень бактериальной контаминации брюшной полости в 1,8 раза, уровень эндотоксикоза в среднем в 1,9 раза, к 14-м суткам выраженность спаечного процесса в 2,4 раза и способствуют уменьшению летальности по сравнению с водным раствором гипохлорита натрия.

5. Оптимизация полузакрытого способа лечения больных с распространенным перитонитом путем введения в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия позволяет в ближайшем послеоперационном периоде ускорить нормализацию показателей эндогенной интоксикации и купирование воспалительных явлений в брюшной полости, улучшить моторно-эвакуаторную функцию кишечника в 2,5 раза, снизить количество послеоперационных осложнений на 13,8%, летальность на 7,8%.

6. Оптимизация комбинированного (хирургическо-эндоскопического) способа лечения больных с распространенным перитонитом путем применения программированных видеолапароскопических санаций с использованием пульсирующей струи антисептика и введением в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия в ближайшем послеоперационном периоде способствует ранней деконтаминации брюшной полости, снижению показателей эндотоксикоза в 1,5 раза (по данным МСМ на 3-й сутки), улучшению моторно-эвакуаторной функции кишечника в 2,1 раза, уменьшению количества послеоперационных осложнений на 16,8%, летальности на 9,4%.

7. Декомпрессионная лапаростомия с использованием крупноячеистого полипропиленового эндопротеза и введением в брюшную полость иммобилизированной формы гипохлорита натрия у больных с распространенным перитонитом предупреждает развитие реперфузионных повреждений внутренних органов, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к более быстрому купированию эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, нормализации внутрибрюшного давления и восстанавлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, снижению послеоперационных осложнений на 19%, летальности на 10,4%.

9. Выбор способа хирургического лечения распространенного гнойного перитонита должен основываться на выраженности проявлений абдоминального сепсиса. Полузакрытыйй способ лечения перитонита целесообразно применять у больных без проявления абдоминального сепсиса, комбинированный хирургическо-эндоскопический - при абдоминальном сепсисе без или в сочетании с моноорганной дисфункцией, полуоткрытый способ лечения перитонита с многоэтапными санациями брюшной полости показан больным с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью.

10. При поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом отмечается супрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активация системы комплемента, повышение уровня провоспалительных цитокинов, стабильных метаболитов оксида азота и снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, активности супероксиддисмутазы и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Операционно-анестезиологическая агрессия усугубляет данные нарушения. При этом на фоне стандартной комплексной терапии количество отличных от уровня нормы показателей иммунного и оксидантного статусов снижается с 77,4% до 51,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для быстрого приготовления иммобилизированной формы гипохлорита натрия следует использовать следующую технологию: к 150 мл 5% геля Na-карбоксиметилцеллюлозы, выпускаемого ООО «Линтекс» (СПб, «Гель противоспаечный рассасывающийся») добавить 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия.

3. При использовании полузакрытой технологии лечения у больных с распространенным перитонитом после санации и дренирования брюшной полости необходимо перекрыть дренажи и ввести в брюшную полость 200 мл иммобилизрованной формы гипохлорита натрия в геле карбоксиметилцеллюлозы. Дренажи следует открыть через 3 ч после ушивания брюшной полости

-у кг/см . Струю направляют на фибринозные наложения тотчас у места их фиксации к брюшине, постепенно отслаивая и смывая их с расстояния около 1-2 см. Далее струя направляется на петли кишки с расстояния 4-6 см круговыми движениями для более качественной санации и осуществления ее гидромассажа.

5. У больных с полуоткрытой технологией лечения распространенного перитонита для временного закрытия лапаротомной раны следует использовать крупноячеистый эндопротез (типа «Линтекс») с суммарным размером ячеек не менее 70% от общей площади с оставлением диастаза между краями раны, при котором внутрибрюшное давление, измеренное по общепринятой методике, должно оставаться менее 15 мм рт. ст. При выполнении санационных вмешательств необходимо вводить в брюшную полость иммобилизированную форму гипохлорита натрия. Окончательное закрытие лапаротомной раны следует производить под контролем ВБД, ушивая края лапаротомной раны край в край или оставляя диастаз между краями апоневроза и непрерывным швом сшивая края сечатого эндопротеза полипропиленовой нитью таким образом, чтобы величина внутрибрюшного давления не превышала критический уровень в 15 мм рт. ст.

6. Полузакрытый способ лечения следует использовать у больных с распространенным гнойным перитонитом без проявления абдоминального сепсиса, выраженности маннгеймского индекса перитонита до 20 баллов, индекса брюшной полости - до 10 баллов, с показателями общего состояния пациентов по шкале APACHE-II - до 10 баллов. Комбинированный хирургическо-эндоскопический способ лечения предпочтительно применять у больных с распространенным гнойным перитонитом при наличии признаков абдоминального сепсиса без или с моноорганной недостаточностью, при выраженности маннгеймского индекса перитонита от 20 до 29 баллов, индекса брюшной полости - от 10 до 13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II до 15 баллов. Полуоткрытый способ лечения перитонита следует применять у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью при выраженности маннгеймского индекса перитонита более 29 баллов, индекса брюшной полости - более

13 баллов, тяжести общего состояния пациентов по шкале APACHE-II более 15 баллов.

7. В комплексную терапию больным с распространенным перитонитом следует включать миелопид (6 мг внутримышечно один раз в сутки в течение 5 дней) и мексикор (100 мг три раза в сутки в течение 14 дней).

273

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Блинков, Юрий Юрьевич

1. Абакумов, М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшногодавления в хирургической практике / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 66-72.

2. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние иближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы / И.А. Ерюхин и др. // Инфекции в хирургии. 2007. - Т. 5, № 1. -С. 6-12.

3. Абдоминальный компартмент-синдром в экстренной хирургии /

4. B.М. Тимербулатов и др. // Хирургия. 2008. - № 7. - С. 33-35.

5. Аверко-Антонович И. Ю., Бикмуллин Р. Т. Методы исследованияструктуры и свойств полимеров: Учеб. пособие. — Казань: КГТУ, 2002. 604 с.

6. Аксенова, H.H. Маннгеймский перитонеальный индекс впрогнозировании послеоперационных осложнений у больных перитонитом / H.H. Аксенова, Ф.Р. Ахмеров, М.В. Малеев // Общая реаниматология. 2009. - Т. 5, № 1. - С. 32-36.

7. Алешин, Д.А. Роль нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишкив развитии острой энтеральной недостаточности при распространенном перитоните : автореф. дис. . канд. мед.наук / Д.А. Алешин. Астрахань, 2009. - 23 с.

8. Алиев, С.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии инефармакологические методы её коррекции при гнойном перитоните /

9. C.А. Алиев, Г.А. Султанов, М.А. Эфендиев // Вестн. интенсив, терапии. 2003. - № 2. - С. 20-27.

10. Амбарян, О.В. Результаты исследования ультразвуковой кавитации влапароскопическом лечении различных форм перитонита / О.В. Амбарян // Материалы VII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 16-19 февр. 2004 г.). М., 2004,- С. 2-4.

11. Бактериальная транслокация при релапаротомии в условияхраспространенного перитонита / К.А. Апарцин и др. // Бюл. СО РАМН. 2009. - № 2. - С. 95-99.

12. Банин, И.Н. Применение гетеротермических режимов санации брюшной полости в комплексе лечения острого перитонита : дис. . канд. мед.наук / И.Н. Банин. Воронеж, 2003. - 141 с.

13. Баранов, A.B. Экспериментальное обоснование ультразвуковой послеоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита / A.B. Баранов // Вестн. эксперим. и клин, хирургии. -2009. Т. 2, № 3. - С. 242-247.

14. Барсуков, A.A. Нейтрофил сенсорная клетка иммунной системы, новые данные о функциональных свойствах фагоцита / A.A. Барсуков // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 16.

15. Бенисевич, В.И. Образование перекисей непредельных жирных кислот в оболочке эритроцитов при болезни Маркиафава-Микели / В.И. Бенисевич, Л.И. Идельсон // Вопр. мед. химии. 1973. - Т. 19, вып. 6. - С. 596-599.

16. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса / Б.Р. Гельфанд и др. // Инфекция в хирургии. 2007. - Т. 5, № 1. - С. 18-22.

17. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости / Д.М. Красильников и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - Т. 163, № 1. - С.25-27.

18. Болотников, А.И. Роль видеолапароскопической техники и «терапевтических энергий» в санации брюшной полости при посттравматическом перитоните / А.И. Болотников // Воен.-мед. журн. -2008.-Т. 329, №7.-С. 51-53.

19. Болотников, А.И. Нарушения иммунной системы при тяжелой сочетанной травме живота, осложненной перитонитом, и методы их коррекции / А.И. Болотников // Воен.-мед. журн. 2008. - Т. 329, № 8.-С. 53-54.

20. Бондарев, Г.А. Место и роль низкочастотного ультразвука в лечении перитонита / Г.А. Бондарев // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Тез. докл. к науч. конф. Курск, 1983. -С. 111-112.

21. Бордаков, В.Н. Применение мази «Репареф 1» в комплексном лечении интраабдоминальной инфекции / В.Н. Бордаков // Актуальные проблемы хирургических инфекций : материалы V Всерос. науч.-практ. конф. М., 2006. - С. 16-17.

22. Брискин, Б.С. Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко // Хирургия. 2004. - Т. 6, № 2. - С. 24-27.

23. Бузунов, А.Ф. Лапаростомия. Лечение хирургических заболеваний живота методом открытого ведения брюшной полости / А.Ф. Бузунов. М.: Практ. медицина, 2008. - 202с.

24. Буянов, В.М. Экспериментальная модель острого гнойного перитонита / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Г.Г. Белоус // Хирургия. -1997.-№ 1.-С. 25-28.

25. Валуйских, Ю.В. Лечение распространенного перитонита способом непрерывного газожидкостного потока в брюшной полости / Ю.В. Валуйских, Э.М. Перкин // Анналы хирургии. 2008. - № 5. -С. 52-56.

26. Видеолапароскопические вмешательства при послеоперационном перитоните / С.А. Афендулов и др. // Эндоскоп, хирургия. 2009. -Т. 15, №1. - С. 118.

27. Виксман, М.Е. Способ оценки функциональной активностинейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия / М.Е. Виксман, А.Н. Маянский. Казань, 1979. - 15 с.

28. Винницкая, Е.В. Цитокиновый статус при декомпенсированном циррозе печени, осложненном спонтанным бактериальным перитонитом / Е.В. Винницкая, Т.И. Серова, Т.М. Царегородцева // Эксперим. клин, гастроэнтерология. 2008. - № 6. - С. 42-45.

29. Внутрибрюшная гипертензия. Абдоминальный компартмент-синдром : метод.рекомендации / C.B. Иванов и др.. Курск, 2006. - 23 с.

30. Волкова, О.Г. Патогенетическая особенность интраабдоминального распространения инфекции при перитоните и ее профилактика : дис. . канд. мед.наук / О.Г. Волкова. СПб., 2005. - 103 с.

31. Воробьев, A.A. Иммуномодуляторы: принципы классификации и стратегия применения в медицине / A.A. Воробьев // Вестн. РАМН. -2002,-№4.-С. 3-11.

32. Врублевский, Н.М. Хирургическая тактика завершения лапаротомии и релапаротомии по поводу разлитого гнойного перитонита : автореф. дис. . канд. мед.наук : 14.00.27 / Н.М. Врублевский ; BMA им. С.М. Кирова. СПб., 2008. - 23 с.

33. Выбор режима этапного хирургического лечения распространенного перитонита / B.C. Савельев // Анналы хирургии. 2009. - № 4. -С. 5-10.

34. Выбор санирующих растворов и методов ушивания брюшной стенки при разлитом гнойном перитоните / С.О. Косульников и др. // Украин. журн. хирургии. 2009. - № 3. - С. 95-98.

35. Гаврилов, В.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперикисей липидов в плазме крови / В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная // Лаб. дело. 1983. - № 3. - С. 33-36.

36. Гаин, Ю.М. Синдром абдоминальной компрессии в хирургии / Ю.М. Гаин, С А. Алексеев, Б.Г. Богдан // Белорус, мед. журн. 2004. -№ 3. - С. 20-31.

37. Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. Молодечно : Победа, 2000. - 265 с.

38. Гаймоленко, С.Г. Лапароскопия в лечении перионитов / С.Г. Гаймоленко, Н.М. Степанова, Т.В. Зайцева // Мед. вестн. Северного Кавказа. 2009. - Т. 13, № 1. - С. 62.

39. Гельфанд, Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции / Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 29-34.

40. Гланц, С.А. Медико-биологическая статистика / С.А. Гланц. М. : Медицина, 1981. -216 с.

41. Глумов В.Я. Острый перитонит: органопатология, пато- и танатогенез / В.Я. Глумов, H.A. Кирьянов, Е.Л. Баженов. Ижевск, 1993. - 184 с.

42. Глухов, A.A. Влияние температурного режима санации брюшной полости на течение синдрома постсанационной интоксикации при остром распространенном перитоните / A.A. Глухов, И.И. Банин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006. - Т. 165, № 3. - С. 12-15.

43. Глухов, A.A. Лечение перитонита с применением новых технологий, включающих гидропрессивную санацию брюшной полости и озонотерапию (эксперименально-клинические исследования) : дис. . д-ра мед.наук : 14.00.27 / A.A. Глухов. Воронеж, 1999. - 269 с.

44. Глухов, A.A. Многокомпонентная интестинальная терапия в комплексном лечении острого распространенного перитонита / A.A. Глухов, А.И. Жданов, A.A. Андреев // Журн. теорет. и практ. медицины.-2003.-Т. 1,№ 1.-С. 36-39.

45. Горбачева, И.В. Достоверные ультразвуковые критерии раннего распознавания послеоперационного и продолжающегося перитонита : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Горбачева. М., 2000. - 24 с.

46. Горобец, Е.С. Современные тенденции в периоперационной инфузионной терапии / Е.С. Горобец //Consilium Medicum. 2004. -Т. 4, №6.-С. 312-319.

47. Городков, С.Ю. Опыт лапароскопического лечения аппендикулярного перитонита у детей / С.Ю. Городков, В.Г. Масевкин, A.B. Николаев // Эндоскоп, хирургия. 2009. - Т. 15, № 1. - С. 128-129.

48. Гостищев, В.К. Инфекции в хирургии : рук-во. для врачей / В.К. Гостищев. М. : ГЭОТАР-Мед, 2007. - 768 с.

49. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин,

50. A.JL Авдовенко. М.: Гэотар-Мед, 2002. - 238 с.

51. Граник, В.Г. Оксид азота (NO). Новый путь к поиску лекарств : монография / В.Г. Граник М. : Вузовск, 2004. - 360 с.

52. Гридчик, И.Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса / И.Е. Гридчик, Д.Б. Закиров, В.И. Пар // Вестн. интенсив, терапии. -2004.-№ 1,-С. 32-36.

53. Гринев, М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринев, М.И. Громов,

54. B.Е. Комраков. СПб., М., 2001. - 315 с.

55. Губайдуллин, P.P. Внутрибрюшная гипертензия: агрессиологические аспекты / P.P. Губайдуллин // Медицина: РЖ / ВИНИТИ. Вып. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. 2002. -№4.-С. 8-12.

56. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин. -Л. : Медицина, 1973. 141 с.

57. Даминова Н.М. Программные лапароскопические санации в лечениираспространенного послеоперационного желчного перитнита / Н.М. Даминова, K.M. Курбонов// Хирургия. 2009. - № 4. - С. 17-21.

58. Десятилетний опыт применения управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного перитонита / В.Ф. Цхай и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2011. - Т. 170, № 1. - С. 54-57.

59. Диагностика и контроль лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / В.А. Михайлович и др. // Скорая мед. помощь. 2010. - Т. 10, № 4. - С. 72-77.

60. Диагностическая и лечебная лапароскопия в послеоперационном периоде / А.Г. Кригер и др. // Эндоскоп.хирургия. 2002. - Т. 8, №2.-С. 51-53.

61. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция / под ред. H.H. Петрищева. СПб., 2003. - 184 с.

62. Долженко, С.Н. Гипохлорит натрия в экстренной хирургии / С.Н. Долженко, C.B. Иванов. Курск, 2004. - 208 с.

63. Дубинина, Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток / Е.Е. Дубинина. СПб., 2006. - 397 с.

64. Еремин, П.А. Влияние метаболической и антиоксидантной терапии на функциональное состояние миокарда у больных с синдромомэндогенной интоксикации : дис. . канд. мед.наук / П.А. Еремин. -Курск, 2004.- 108 с.

65. Ерюхин, И.А. Хирургия гнойного перитонита / И.А. Ерюхин // 80 лекций по хирургии / под ред. B.C. Савельева. М.: Литтерра,2008.-910 с.

66. Завада, Н.В. Хирургический сепсис : учеб. пособие / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. Минск: Новое знание, 2003. - 237 с.

67. Зайцева, Т.В. Лапароскопический способ лечения аппендикулярного перитонита у детей / Т.В. Зайцева // Мед. вестн. Северного Кавказа.2009.-Т. 13, № 1.-С. 85-86.

68. Земсков, A.M. Влияние патогенеза заболеваний на особенности иммунологических расстройств и их коррекции / A.M. Земсков и др. // Успехи соврем .биологии. 2007. - Т. 127, № 6. - С. 548-557.

69. Земсков, A.M. Дополнительные аспекты оценки иммунного статуса / A.M. Земсков, В.М. Земсков // Клин. лаб. диагностика. 1994. - № 5. -С. 91-98.

70. Земсков, A.M. Методы оценки эффективности иммунокоррекции /

71. A.M. Земсков, В.М. Земсков, С.Д. Полякова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. -№ 1. - С. 52.

72. Земсков, В.М. Принципы дифференцированной иммунокоррекции /

73. B.М. Земсков, A.M. Земсков // Иммунология. 1996. - № 3. - С. 4-6.

74. Зенков, Н.К. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологические аспекты / Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Меныцикова. М. : МАИК Наука / Интерпериодика, 2001. -343 с.

75. Зубарев, П.Н. Способы завершения операций при перитоните / П.Н. Зубарев, Н.М. Врублевский, В.И. Данилин // Вестн. хирургии им. ИИ. Грекова. 2008. - № 6. - С. 110-113.

76. Измайлов С.Г. Лечение распространенного перитонита аппаратным способом этапных санаций брюшной полости / С.Г. Измайлов,

77. М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин // Анналы хирургии. 2010. - № 2. -С. 37-41.

78. Измайлов, С.Г. Новые технологии в хирургии ран / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов. Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2004. - 340с.

79. Изменение активности супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в процессе интенсификации перекисного окисления липидов при ишемии печени / Л.Б. Дудник и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1981. - Т. 91, № 4. - С. 451 -453.

80. Изучение иммунного статуса больных с разлитым гнойным перитонитом / Ф.Ш. Алиев и др. // Мед. наука и образование Урала. 2008. - Т. 9, № 3. - С. 33-34.

81. Илюкевич, Г.В. Заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами у больных с распространенным перитонитом: теоретические основы и клиническое применение / Г.В. Илюкевич, A.A. Степуленок // Медицина. 2006. - № 1. - С. 19-23.

82. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции / Ю.М. Гаин и др.. Минск: Юнипресс, 2001. - 255 с.

83. Иммунокоррекция у больных старших возрастных групп с распространенными формами перитонита / Б.С. Брискин и др. // Хирургия. 2008. - № 10. - С. 19-26.

84. Иммунологические аспекты экспериментального распространенного гнойного перитонита / В.К. Гостищев и др. // Новости хирургии. -2011.-Т. 19, № 5.-С. 3-8.

85. Иммунологические методы / под ред. Г. Фримеля ; пер. с нем. А.П. Тарасова. М. : Медицина, 1987. - 472 с.

86. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита / Л.А. Лаберко и др. // Хирургия. 2005. - № 2. - С. 29-33.

87. Использование видеолапароскопии при лечении перитониа аппендикулярного происхождения / А.П. Уханов и др. // Вестн.хирургии им. И.И. Грекова. 2010. - Т. 169, № 3. - С. 68-70.

88. Использование результатов прогнозирования исходов для оптимизации хирургического лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко и др. . // Фундам. исследования. 2010. - № 1. — С. 62-64.

89. К вопросу изучения патогенеза синдрома энтеральной недостаточности у больных с распространенным послеоперационным перитонитом / A.A. Узанкичян и др. // Хирургия. — 2010. № 11. — С. 42-47.

90. Калимуллин, H.H. Ультрузвуковая диагностика хронической инвагинации подвздошной кишки в восходящую ободочную кишку (клиническое наблюдение) / H.H. Калимуллин // Мед. визуализация. -2006. № 4. - С.75-77.

91. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. — 1941. — № 1,-С. 31-35.

92. Караулов, A.B. Клиническая иммунология / A.B. Караулов. М. : Медицина, 2008. - 602 с.

93. Каримов, Ш.И. Диагностика и лечение острого перитонита / Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов. Нальчик, 2006. - 400 с.

94. Карпшценко, А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика / А.И. Карпшценко. СПб., 1999. - 458 с.

95. Карякина, Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) / Е.В. Карякина, СВ. Белова // Клин.и лаб. диагностика. 2004. — № 3. — С. 3-8.

96. Каспаров, Э.В. Иммунокоррекция при распространенном гнойном перитоните : метод, рекомендации / Э.В. Каспаров. Красноярск, 2006.-26 с.

97. Келина, Н.Ю. Изменение гематологических показателей в реактивнойстадии разлитого перитонита в ранний послеоперационный период / Н.Ю. Келина, Н.В. Безручко, Е.Р. Кулюцина // Вестн. интенсив, терапии. 2002. - № 2. - С. 32-35.

98. Кирюткин, Г.В. Гипохлориты (дезинфицирующие свойства, механизм действия, контроль качества, способы получения) : монография / Г.В. Кирюткин, И.Ф. Горлов. Волгоград : Химпром, 2002. - 485 с.

99. Классификация перитонита (принята на Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ, 2005 г.) / B.C. Савельев и др. // Инфекции в хирургия. 2007. - Т. 5, № 1. - С. 12-14.

100. Клеточно-клеточные взаимодействия в крови в ранние сроки развития экспериментального перитонита / JI.B. Кривожихина и др. // Вестник ЮУрГУ. 2007. - № 16. - С. 80-82.

101. Клинико-иммунологическая эффективность иммунотерапии в комплексном лечении панкреонекроза / С.М. Юдина и др. // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук. Центр.-Чернозем. центра РАМН. Курск, 2004. - Ч. 1. - С. 125-126.

102. Клиническая иммунология для врачей / В.П. Лесков и др.. М. :ФармарусПринт, 1997. - 120 с.

103. Коган, A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов / A.C. Коган, Е.Г. Григорьев. Новосибирск : Наука, 2000. - 313 с.

104. Козлов, В.А. Система цитокинов: теоретические и клинические аспекты / В.А. Козлов. Новосибирск : Наука, 2004. - 324 с.

105. Комплексное лечение перитонитов / П.М. Назаренко и др. // Актуальные вопросы медицинской науки. Сб. науч. трудов, посвящ. 60-летию КГМУ.-Курск, 1997.-С. 511-515.

106. Копылов, Д.Е. Критерии оценки тяжести состояния и прогноза у больных с перитонитом / Д.Е. Копылов // Бюл. мед. интернет-конф.Электронный ресурс. 2011. - Т. 1, № 1. - С. 75. - Режим доступа: http://www.medconfer.eom/node/l 189.

107. Корабельников, А.И. Санация брюшной полости при перитонитеобзор литературы) / А.И. Корабельников, C.B. Аксенова // Клиницист. Алматы. 2007. - № 4. - С. 19-24.

108. Корик, В.Е. Эффективность однократной санации брюшной полости при распространенном гнойном и каловом перитоните / В.Е. Корик,

109. A.П. Трухан //Вестник СПбГУ. Сер. 11, Медицина. 2010. - № 4. -С. 85-91.

110. Королюк, М.А. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова // Лаб. дело. 1988. -№ 1.-С. 16-19.

111. Коррекция системы антиоксидантной защиты при озонотерапии перитонита / O.E. Колесова и др. // Вестн. Рос. акад. мед. наук. -2010,-№5.-С. 34-39.

112. Косинец, В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез, современные принципы диагностики и лечения / В.А. Косинец // Новости хирургии. 2008. - Т. 16, № 2. - С. 130-138.

113. Косинец, В.А. Структурные изменения в тонкой кишке при экспериментальном распространенном гнойном перитоните /

114. B.А. Косинец, И.В. Самсонова, Е.Л. Рыжковская // Новости хирургии. -2011.-Т. 19,№5.-С. 9-16.

115. Костюченко, К.В. Возможности хирургического лечения распространенного перитонита / К.В. Костюченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2004. - Т. 163, - № 3. - С. 40-43.

116. Кошелев, П.И. Применение санационных видеолапароскопических вмешательств при перитонитах / П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин,

117. C.Н. Боев // Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии : материалы межрегион, науч. практ. конф. - Воронеж, 2002. - С. 40-41.

118. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин,

119. Купреева, М.С. Оценка состояния лейкоцитов крови при желчном перитоните / М.С. Купреева, Э.А. Петросян, A.A. Сухинин // Кубан. науч. мед. вестн. 2009. - № 5. - С. 60-64.

120. Курбонов, K.M. Абдоминальный компартмент-синдром / K.M. Курбонов. Душанбе, 2003. - 89 с.

121. Курбонов, K.M. Эндотелиальная недостаточность при послеоперационном желчном перитоните / K.M. Курбонов, Н.М. Даминова, Х.Ю. Шарипов // Анналы хирургии. 2008. - № 3. -С. 66-69.

122. Кчибеков, Э.А. Современные аспекты оценки степени тяжести состояния больных перитонитом / Э.А. Кчибеков // Астрахан. мед. журн. 2010. - Т. 5, № 3. - С. 92-94.

123. Лабазанов, A.M. Влияние перфторана на динамику формирования спаечного процесса в брюшной полости при гнойном перитоните / A.M. Лабазанов, Б.И. Шапиев // Известия ДГПУ. 2011. - № 3. -С. 86-89.

124. Лабораторные критерии системной воспалительной реакции при абдоминальных хирургических инфекциях / А.И. Макаров и др. // Хирургия. 2009. - № 5. - С. 40-45.

125. Ладяев, C.B. Экспериментально-клиническое обоснование высокочастотной санации брюшной полости гипохлоритом натрия при разлитом перитоните : дис. . канд. мед. наук / C.B. Ладяев. -Саранск, 2004. 122 с.

126. Лакин, Г.Ф. Биометрия : учеб пособие / Г.Ф. Лакин. М. :Высш. школа, 1980.-293с.

127. Ланкин, В.З. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях : пособие для врачей / В.З. Ланкин,

128. A.K. Тихазе, Ю.Н. Беленков. М. : РКНПК МЗ РФ, 2001. - 78 с.

129. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита / С.И. Маяков и др. // Хирургия. 2002. - № 6. -С. 30-33.

130. Лапаростомия при распространенном гнойном перитоните. Практические рекомендации по диагностике и комплексному лечению / А.Д.Быков и др. // Бюл. СО РАМН. 2010. - № 3. - С. 33-35.

131. Ларичев, А.Б. Лечение распространенного послеоперационного перитонита / А.Б. Ларичев, A.B. Волков, А.Ю. Абрамов // Рос. мед. журн. 2006. - № 1 - С. 8-12.

132. Леонович, СИ. Особенности иммунологического статуса при перитоните и методы его коррекции : метод, рекомендации / СИ. Леонович ; Минск.гос. мед. ин-т. Минск, 2000. - 25 с.

133. Лечение разлитого перитонита : метод, разработки для общих хирургов, студентов медвузов старших курсов / под ред. С.В. Иванова. -Курск, 1999.- 125 с.

134. Лечение синдрома кишечной недостаточности у больных с перитонитом / Т.П. Македонская и др. // Хирургия. 2004. - № 10. — С. 31-33.

135. Липатов, В.А. Обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости: дис. . канд. мед.наук / В.А. Липатов. Курск, 2004. - 148 с.

136. Локтин, Е.М. Иммунологический статус больных с распространенным перитонитом на фоне хронической алкогольной интоксикации / Е.М. Локтин, С.А. Фирсов, Л.А. Шпагина // Вестн.новых мед. технологий. 2008. - Т. 15, № 3. - С. 179-180.

137. Лубянский, В.Г. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности у больных с послеоперационным распространенным перитонитом /

138. B.Г. Лубянский, А.Н. Жариков // Вестн. Нац. мед.-хирург, центра им. Н.И. Пирогова. 2010. - Т. 5, № 3. - С. 106-110.

139. Луцевич, О.Э. Эндоскопическое лечение перитонита / О.Э. Луцевич, A.A. Галимов, A.A. Синьков // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : тез.докл. I конгр. московских хирургов. -М., 2005.-С. 148-149.

140. Магомедов, М.А. Антиоксидантная терапия в лечении послеоперационного пареза кишечника / М.А. Магомедов // Хирургия. 2004. - № 1.-С. 43-45.

141. Малков, И.С. Методологические оценки лапароскопической санации при разлитом перитоните / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, A.M. Зайкутдинов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. -Т. 162,№2.-С. 128-131.

142. Мареев, Д.В. Оценка степени выраженности эндотоксикоза у больных абдоминальным сепсисом / Д.В. Мареев // Кубан. науч. мед. вестн. 2011. -№ 4. - С. 142-145.

143. Матвеев, Н.Л. Профилактика спайкообразования в брюшной полости : метод.рекомендации / Н.Л. Матвеев. М., 2007. - 41 с.

144. Матвеев, С.Б. Оценка эндогенной интоксикации по показателям среднемолекулярных пептидов при неотложных состояниях /

145. C.Б. Матвеев, Н.В. Федорова, М.А. Годков // Клин. лаб. диагностика. -2009.-№5.-С. 16-19.

146. Махмудова, Г.М. Некоторые иммунологические показатели перитонеальной жидкости у больных эндометриозом, перенесших оперативное лечение в комплексе с иммунотерапией / Г.М. Махмудова, А.П. Ризопулу // Мед. иммунология. 2003. -№5/6.-С. 571-576.

147. Медведев, А.Н. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза / А.Н. Медведев, В.В. Чаленко // Лаб. дело. 1991. - № 2. -С. 19-20.

148. Мейснер, М. Новое в диагностике сепсиса : пер. с англ. / М. Мейснер, К. Рейнхарт // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2005. - С. 213-222.

149. Мембранопротекторная терапия в коррекции фосфолипидной дестабилизации цитомембран органов детоксикационной системы при эндотоксикозе / О.В. Логинова и др. // Лечеб. дело. 2011. - № 2. — С. 105-110.

150. Меньшиков, В.В. Лабораторные методы исследования в клинике / В.В. Меньшиков. М. : Медицина, 1987. - 365 с.

151. Метаболические нарушения при экспериментальном желчном перитоните / O.A. Терещенко и др. // Кубан. науч. мед. вестн. 2010. -№3/4.-С. 178-183.

152. Миелопептиды / Р.В. Петров и др. -М. : Наука, 2000. 181 с.

153. Милюков, В.Е. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонко кишечной непроходимости / В.Е.Милюков, М.Р. Сапин // Хирургия. 2005. - № 7. - С. 40-45.

154. Мороз, В.В. Абдоминальный сепсис / В.В.Мороз, Е.В. Григорьев, Ю.А. Чурляев. М. : Медицина, 2006. - С. 79-87.

155. Морфометрические параметры брюшины у крыс при воспалении и после местного воздействия на нее растворов гипохлорита натрия разной концентрации / A.A. Кашафеева // Забайкал. мед. вестн. 2011. - № 2. - С. 116-124.

156. Мурзина, М.М. Иммунологические методы исследования в диагностике иммунозависимых заболеваний / М.М. Мурзина, И.А. Пашнина, И.А. Тузанкина // Вестн. Урал. мед. акад. науки. -2007.-№ 1.-С. 49-57.

157. Мухаматзанова, М.Ш. О выборе метода статистической обработкиданных для медико-социологических исследований / М.Ш. Мухаматзанова, М.А. Захарова, В.А. Велын // Бюл. Волгоград, науч. центра РАМН. 2009. - № 2. - С. 51-53.

158. Набокин, И.И. Применение иммобилизированных форм гипохлорита натрия в лечении гнойных ран: дис. . канд. мед. наук / И.И. Набокин. -Курск, 2003,- 158 с.

159. Невская, Н.А.Антиоксиданты в интенсивной терапии перитонита / H.A. Невская // Дальневосточный мед. журн. 2009. - № 4. -С. 126-130.

160. Неспецифические факторы резистентности при остром перитоните на фоне введения озонированного перфторана / P.M. Рагимов // Урал, мед. журн. 2010. - № 1. - С. 65-71.

161. Новосельцев, A.B. Использование полипропиленовых сеток для временного закрытия брюшной полости в условиях распространенного перитонита / A.B. Новосельцев, П.А. Чумаков, A.A. Семенюк // Инфекции в хирургии. 2008. - Т. 6, № 1. - С. 48.

162. Обоснование хирургической тактики путем изучения основных факторов, влияющих на исход лечения при распространенном перитоните / К.В. Костюченко и др. // Фундам. исследования. -2008,-№6.-С. 72-73.

163. Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисептика / Б.М. Костюченок и др. // Хирургия. 1982. - № 8. - С. 16-19.

164. Объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / С.Х. Каримов и др. //

165. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - Т. 167, № 2. - С. 34-38.

166. Окислительный стресс и эндогенная интоксикация у больных в критических состояниях / Г.А. Рябов и др. // Вестн. интенсив, терапии. 2002. - № 4. - С. 4-7.

167. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты / Е.Б. Меныцикова и др.. М., 2006. - 556 с.

168. Оптимизация лечения больных острым распространенным перитонитом с применением послеоперационной ультразвуковой санации брюшной полости / A.A. Глухов и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. - Т. 8, № 2. -С. 359-364.

169. Опыт лечения больных с распространенным перитонитом / А.Ю. Анисимов и др. // Актуальные проблемы современной хирургии : тр. междунар. хирург, конгр. (Москва, 22-25 февр. 2003 г.) -М., 2003. -С. 92.

170. Опыт применения анолита нейтрального (АНК) для санации и лаважа брюшной полости при лечении перитонита / В.И. Вторенко // Вестн. лимфологии. 2010. - № 4. с. 36-42.

171. Особенности интерлейкинового ответа у больных с абдоминальным сепсисом / В.А. Валеева и др. // Бюл. СО РАМН. 2011. - № 1. -С. 55-59.

172. Особенности цитокинемии и острофазного ответа при перфоративной гастродуоденальной язве, осложненной различными формами перитонита / М.А. Топчиев и др. // Астрахан. мед. журн. 2010. -Т. 5, № 3. - С. 53-56.

173. Отдаленные результаты и качество жизни у пациентов после лечения распространенного перитонита / Р.З. Макушкин и др. // Вестн. новых мед. технологий. 2009. - Т. 16, № 4. - С. 210-212.

174. Оценка состояния системной воспалительной реакции при желчном перитоните / A.A. Боташев и др. // Кубан. науч. мед. вестн. — 2010. — № 9. С. 39-42.

175. Оценка Т-клеточного звена иммунной системы у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости / И.А. Чернов и др. // Мед. наука и образование Урала. 2008. - Т. 9, № 5. -С. 87-88.

176. Оценка эффективности применения полиоксидония в комплексной терапии больных с распространенным перитонитом / A.A. Щеголев и др. // Клин, медицина. 2010. - № 5. - С. 52-55.

177. Оценка эффективности серебросодержащего сорбента в комплексной терапии острого разлитого перитонита в эксперименте / A.A. Аникеев и др. // Бюл. СО РАМН. 2011. - № 3. - С. 172-177.

178. Парфенов, JI.JI. Алгоритмы, индексы и «угрозометрические шкалы» в хирургии и интенсивной терапии разлитого перитонита : метод, пособие / JI.JI. Парфенов, Р.Д. Мустафин, A.B. Журихин. Астрахань,2003.- 18 с.

179. Пасечник, И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных / И.Н. Пасечник // Вестн. интенсив, терапии.2004.-№3,-С. 27-31.

180. Патогенез интраоперационного поступления кишечной микрофлоры и энтеротоксинов в портальную систему при перитоните / С.А. Салехов и др. // Вестн. КазНМУ. 2010. - Т. 10, № 4. -С. 114-118.

181. Перитонит : практ. рук. / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда, М.И. Филимонова. М. :Литтерра, 2006. - 208 с.

182. Петухов, В.А. Эндотелиальная дисфункция: современное состояние вопроса (по материалам научного симпозиума) / В.А. Петухов // Consilium medicum. 2008. - № 1 (прил. Хирургия).

183. Пичугина, JI.B. Внутриклеточные цитокины: проблемы детекции и клиническое значение / J1.B. Пичугина, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2008. - № 1.-С. 55-63.

184. Плоткин, JI.JI. Абдоминальный сепсис: обоснование выбора мониторинга и интенсивной терапии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.JI. Плоткин. Екатеринбург, 2009. - 48 с.

185. Плоткин, JI.JI. Релапаротомия у пациентов с разлитым гнойным перитонитом, аспекты агрессологии / JI.JI. Плоткин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - № 3. - С. 11-14.

186. Подачин, П.В. Распространенный перитонит: проблемы и перспективы этапных методов лечения / П.В. Подачин // Анналы хирургии. 2004. - № 2. - С. 5-13.

187. Покровский, Е.Ж. Эффективность видеолапароскопической санации брюшной полости при распространенном перитоните / Е.Ж. Покровский, A.B. Киселев, A.M. Станкевич // Вестн. Иван. мед. акад.-2011.-Т. 16,№3.-С. 32-34.

188. Понякина, И.Д. Аутоинтоксикация важный фактор подавления работы иммунной системы и ее выявление на основании оценки апаптоза нейтрофилов/ И.Д. Понякина, К.А. Лебедев // Мед. иммунология. - 2002. - № 2. - С. 156-160.

189. Послеоперационная динамическая лапароскопия у больных распространенным перитонитом / П.М. Назаренко и др. // Сб. науч. тр.-Курск, 1996.-С. 18.

190. Применение озона в комплексном лечении у больных с перитонитом / И.Т. Васильев и др. // Мед. вестн. Башкортостана. 2010. - Т. 5, №3.-С. 50-59.

191. Применение иммунокоректоров в комплексной терапии острогопанкреатита / A.JI. Локтионов и др. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. - T. XIV, № 2. - С. 50-52.

192. Применение иммуномодуляторов в хирургической клинике: метод.пособие / под ред. В.А. Ступина, И.Е. Гридчик, А.Л. Коваленко. -М., 2005.-56 с.

193. Приходько, А.Г. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита / А.Г. Приходько, В.А. Авакимян, A.B. Андреев // Вестн. хирург, гастроэнтерологии. 2009. - № 2. - С. 51-55.

194. Прогнозирование необходимости повторной санации брюшной полости при лечении распространенного перитонита / С.А. Жидков и др. // Новости хирургии. 2010. - Т. 18, № 2. - С. 50-55.

195. Программированная релапаротомия при перитоните / Г.Р. Аскерханов и др. // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 20-23.

196. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита / В.М. Седов и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -2008.-Т. 167, № 1.-С. 88-91.

197. Продукция оксида азота тромбоцитами при экспериментальном желчном перитоните / Э.А. Петросян и др. // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2010. - № 10. - С. 64-66.

198. Профилактика и лечение спаечной кишечной непроходимости у детей, оперированных с общим аппендикулярным перитонитом / А.И. Янец и др. // Мать и дитя в Кузбассе. 2010. - № 2. - С. 41-43.

199. Рагино, Ю.И. Резистентность к окислению гепариносажденных бета-липопротеинов сыворотки крови при ишемической болезни сердца / Ю.И. Рагино, М.И. Душкин // Клин. лаб. диагностика. 1998. -№ 11.-С. 3-5.

200. Результаты реабилитационного лечения больных послеоперационным перитонитом с учетом оценки их качества жизни / С.Э. Ладин и др. // Вестн. СПбГУ. Сер. 11, Медицина. 2009.-№ 3. - С. 164-168.

201. Релапароскопия в диагностике и лечении тяжелых абдоминальныхпроцессов у детей /В.В. Майнугин и др. // Эндоскоп, хирургия. -2009. Т. 15, № 1.-С. 151-152.

202. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений / A.B. Федоров и др. // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 80-85.

203. Решетников, Е.А. Современная иммунотерапия в комплексном лечении больных хирургическим сепсисом / Е.А. Решетников, Г.А. Баранов, М.В. Чуванов // Хирургия. 2008. - № 7. - С. 11-14.

204. Ройтберг, Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г.Е. Ройтберг , A.M. Струтынский. -М. : Бином-пресс, 2007. 856 с.

205. Роль системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита / В.И. Сергиенко и др. // Вестн. ВолгГМУ. 2011. - № 2. - С. 60-63.

206. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. B.C. Савельева. М. : Триада-Х, 2005. - 640 с.

207. Рыбачков, В.В. Нейрогуморальные изменения при острой кишечной непроходимости / В.В. Рыбачков, М.И. Майоров, O.A. Маканов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - № 1. - С. 25-28.

208. Сабиров, Д.М. Внутрибрюшная гипертензия — реальная клиническая проблема / Д.М. Сабиров, У.Б. Батиров, A.C. Саидов // Вестн. интенсив, терапии. 2006. -№ 1. - С. 21-23.

209. Савельев, B.C. Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд. М.: Littera, 2006. - 176 с.

210. Савельев, B.C. Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии / B.C. Савельев,

211. B.Г. Лубянский, В.А. Петухов // Анналы хирургии. 2005. - № 6.1. C. 46-54.

212. Сажин, В.П. Выбор метода лечения распространенного гнойного перитонита / В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко // Хирургия. 2007. - № 11. -С. 18-23.

213. Сажин, В.П. Современные тенденции хирургического лечения перитонита / В.П. Сажин, А.П. Авдовенко, В.А. Юрищев // Хирургия. -2007. -№ 11.-С. 36-39.

214. Сазонов, К.Н. Высокочастотная инсуффляция лекарственного аэрозоля в брюшную полость в комплексном лечении распространенного перитонита / К.Н. Сазонов, Б.П. Филенко, И.Н. Борсак // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 27-32.

215. Светухин, A.M. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы /

216. A.M. Светухин, Ю.А. Амирасланов //50 лекций по хирургии / под ред.

217. B.C. Савельева. М., 2003. - С. 335-344.

218. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I / A.M. Светухин, A.A. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. 2002. - № 9. - С. 61-57.

219. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II / A.M. Светухин, A.A. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. 2002. - № 10. - С. 60-69.

220. Сепиашвили, Р.И. Дифференцированная иммунотерапия при хирургических гнойно-воспалительных заболеваниях / Р.И. Сепиашвили, A.A. Корженевский // Аллергология и иммунология. 2009. - Т. 10, № 1. - С. 5-16.

221. Симбирцев, A.C. Цитокининовая система регуляции защитных реакций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. 1, № 1.-С. 9-16.

222. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г. Рощин и др. // Укр. журн. экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002. - Т. 3, № 2. - С. 67-73.

223. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита / В.Ф. Зубрицкий и др. // Хирургия. 2007. -№ 1. - С. 29-32.

224. Синдром интраабдоминальной гипертензии (обзор литературы) / Б.Р. Гельфанд и др. // Consilium medicum. 2005. - Т. 7, № 1. -С. 58-66.

225. Синдром интраабдоминальной гипертензии : метод, рек. / Б.Р. Гельфанд и др. ; под ред. B.C. Савельева. Новосибирск : Сибирский успех, 2008. - 32 с.

226. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии /A.C. Ермолов и др.. М. :МедЭкспертПресс, 2005. - 90 с.

227. Синдром кишечной недостаточности в экстренной хирургии органов брюшной полости / B.C. Савельев и др.. М. : МАКС Пресс. - 2006. -28 с.

228. Сипливый, В.А. Использование лейкоцитарных индексов для прогнозирования исхода перитонита / В.А. Сипливый, Е.В. Конь, Д.В. Евтушенко // Юпшчна х1рурпя. 2009. - № 9. - С. 21-26.

229. Слинько, В.В. Активность ферментов в сыворотке крови собак при лечении гнойного перитонита / В.В. Слинько // Вет. врач. — 2010. -№ 1.-С. 25-31.

230. Снигоренко, A.C. Программные видеолапароскопические озоновые санации брюшной полости в комплексном лечении общего перитонита / A.C. Снигоренко, А.К. Мартынов// Эндоскоп, хирургия. 2009. - Т. 15, № 1. - С. 93-94.

231. Современные методы в биохимии / под ред. В.И. Ореховича. -М.: Медицина, 1987. 393 с.

232. Современные принципы лечения эндотоксикоза у больных с общим послеоперационным перитонитом / В.П. Петров и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - Т. 16, №6.-С. 35-40.

233. Современные физические методы исследования полимеров / Под ред. Г. J1. Слонимского. М.: Химия, 1982. - 256 с.

234. Совцов, С.А. Динамика изменения внутрибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости / С.А. Совцов, С.С. Шестопалов, С.А. Михайлова // Перм. мед. журн. 2005. - Т. 22, № 3. - С. 89-93.

235. Способ лечения перитонита / C.B. Иванов и др. // Актуальные проблемы медицины и фармации. Курск, 2001. - С. 130-132.

236. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / Под ред. М.О. Биргера. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1982. - 464 с.

237. Сравнительное действие тималина, эпиталамина и вилона на состояние иммунитета у больных с осложненным течением острого аппендицита / Б.И. Кузник и др. // Мед. иммунология. 2008. -Т. 10, №4/5. -С. 455-462.

238. Стальная, Н.Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты / Н.Д. Стальная, Т.Г. Гаришвилли // Соврем.методы в биохимии / под ред. В.Н. Ореховича. М., 1977. -С. 66-68.

239. Столяров, Г.С. Влияние гипохлорита натрия на коагуляционные и реологические свойства крови при различном течении перитонита : автореф. дис. . канд. мед.наук / Г.С. Столяров. Н. Новгород, 2002. -24 с.

240. Струков, А.И. Острый разлитой перитонит / А.И. Струков,

241. В.И. Петров, B.C. Пауков. М. : Медицина. - 1987. - 288 с.

242. Стручков, Ю.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита / Ю.В. Стручков, И.В. Горбачёва // Хирургия. 2007. -№7.-С. 12-15.

243. Сысолятин, A.A. Опыт диагностики и лечения острой спаечной кишечной непроходимости / A.A. Сысолятин, Н.В. Пономаренко,

244. A.Н. Бадасян // Дальневосточный мед. журн. 2008. - № 2. - С. 35-37.

245. Талалин, JI.A. Диагностика и лечение синдрома кишечной недостаточности при распространенном перитоните : дис. . канд. мед.наук / JI.A. Талалин. Казань, 2007. - 107 с.

246. Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование использования электрогастроэнтерографии/ Н.С. Тропская и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005.-Т. 15, № 5.-С. 82-88.

247. Тимербулатов, Ш.В. Реперфузионный синдром в абдоминальной хирургии / Ш.В. Тимербулатов, М.В. Тимербулатов, А.У. Султанбаев // Мед. вестн. Башкортостана. 2010. - Т. 5, № 4. - С. 145-151.

248. Токарева, Ю.В. Качество жизни у детей, перенесших перитонит / Ю.В. Токарева, Л.Б. Новикова // Мед. вестн. Башкортостана. 2011. -Т. 6, №5.-С. 62-64.

249. Ультразвуковая санация брюшной полости в лечении экспериментального перитонита / И.Г. Берген и др. //Сиб. онкол. журн. 2009. - № 1. - С. 29-30.

250. Устранение брюшного спаечного дефекта при рубцовой контрактуре мышц передней брюшной стенки в исходе хирургического лечения тяжелого распространенного гнойного перитонита / Е.В. Лишов и др. //Бюл. СО РАМН.-2011,-№4.-С. 103-105.

251. Фавстов, В.В. Влияние гипохлорита натрия на морфологическую структуру брюшины при экспериментальном разлитом перитоните /

252. B.В. Фавстов // Актуальные проблемы внутренней медициныи стоматологии. СПб., 1997. - С. 141.

253. Фавстов, В.В. К вопросу о создании экспериментальной модели перитонита / В.В. Фавстов // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии. СПб., 1997. - С. 140.

254. Фармакологическая коррекция свободнорадикальных нарушений и эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде / С.Ф. Багненко и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2011. - Т. 170, № 5. - С. 14-18.

255. Фёдоров, В.Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / В.Д. Фёдоров, A.M. Светухин. М.: Миклош, 2005. - 365 с.

256. Ханевич, М.Д. Перитонит: инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия / М.Д. Ханевич, Е.А. Селиванов, П.М. Староконь. М.: МедЭкспертПресс, 2004. - 203 с.

257. Хирургические инфекции: практ. рук. / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. изд. 2-е, перераб. и доп. -М.: Литтерра, 2006. - 736 с.

258. Хирургический сепсис. Часть 1: Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции / A.A. Останин и др. / Вестн. хирургии им И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, № 3. - С. 101-107.

259. Хирургическое лечение перитонита / B.C. Савельев и др. // Инфекции в хирургии. 2007. - Т. 5, № 2. - С. 7-10.

260. Хрипун, А.И. Сравнительный анализ способов ушивания брюшной полости при разлитом гнойном перитоните / А.И. Хрипун, Г.Б. Махуова // Бюл. СО РАМН. 2011. - № 4. - С. 205-208.

261. Хрупкий, В.И. Оценка иммунологических нарушений у больных сраспространенным перитонитом / В.И. Хрупкий, С.А. Алексеев // Воен.-мед. журн. 2003. - № 9. - С. 30-34.

262. Хрупкий, В.И. Синдром энтеральной недостаточности у больных распространенным перитонитом: оценка степени тяжести и исхода процесса / В.И. Хрупкий, С.А. Алексеев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 2004. - Т. 63, - №2. - С. 46-49.

263. Царегородцева, Т. М. Цитокины в гастроэнтерологии / Т.М. Царегородцева, Г. И. Серова. М.: Анахарсис, 2003. - 94 с.

264. Цитокиновые маркеры динамики развития экспериментального перитонита / И.А. Фастова и др. // Междунар. журн. по иммунореабилитации 2009. - Т. 11, № 1. -С. 99-100.

265. Чадаев, А.П. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностическая и лечебная тактика /

266. A.П. Чадаев, А.И. Хрипун. -М., 2003. 150 с.

267. Черешнев, В.А. Диагностическое значение исследования креатинина в экссудатах брюшной полости / В.А. Черешнев, Д.Ю. Соснин, H.A. Зубарева // Клин. лаб. диагностика. 2010. - № 3. - С. 11-14.

268. Чернов, В.Н. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните / В.Н. Чернов, Б.М. Велик, Х.Ш. Пшуков // Хирургия. 2004. - № 3. - С. 47-50.

269. Чернов, В.Н. Энтеральные способы детоксикации у больных с распространенной абдоминальной хирургической инфекцией /

270. B.Н. Чернов, Д.В. Мареев //Кубан. науч. мед. вестн. 2011. - № 5.1. C. 188-193.

271. Чубченко, C.B. Выбор хирургического лечения распространенного перитонита / C.B. Чубченко, П.В. Подачин // Неотложная и специализированная хирургическая помощь : Второй конгр. моек, хирургов. М., 2007. - С. 71.

272. Шайн, М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / М. Шайн М.: Гэотар-Мед, 2003. - 286 с.

273. Шанин, Ю.Н. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения) / Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2003. - 128 с.

274. Шевцова, О.М. Активная детоксикация в лечении абдоминального сепсиса / О.М. Шевцова, Н.В. Шаповалова, Ю.В. Струк // Вестн. эксперим. и клин.хирургии. 2010. - Т. 3, № 1. - С. 22-34.

275. Шевченко, Ю.Л. Перитонит: качество жизни пациентов после хирургического лечения / Ю.Л. Шевченко, П.С. Ветшев, H.H. Савенкова // Хирургия. 2004. - № 12. - С. 56-60.

276. Шпак, Е.Г. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных с распространенным перитонитом : дис. . канд. мед. наук / Е.Г. Шпак. М., 2004. - 133 с.

277. Шуркалин, Б.К. Гнойный перитонит / Б.К. Шуркалин. М.: Два Мира Прин,- 2000. -224 с.

278. Шуркалин, Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // Хирургия. -2007,-№2.-С. 24-28.

279. Щербаков, В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам / В.И. Щербаков // Лаб. дело. 1989. -№ 1.-С. 30-33.

280. Щукин, А.Ю. Аппаратный способ этапных санаций брюшной полости при распространенном перитоните : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ю. Щукин. Н. Новгород, 2009. - 23 с.

281. Электроимпульсная обработка тканей новый метод профилактики послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии /

282. С.В. Лохвицкий и др. // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. 2002. -Т. 161, №3.-С. 11-15.

283. Электрофизиологические критерии тяжести течения распространенного гнойного перитонита / Л.К. Куликов др. // Сиб. мед. журн. 2009. - Т. 87, № 4. - С. 22-23.

284. Эффективность применения зонда-электростимулятора с проксимальным водителем ритма у больных с синдромом энтеральной недостаточности / Е.М. Юркин и др. // Сиб. мед.журн. 2011. -Т. 105, №6.-С. 94-96.

285. A proposed algorithm for managing the open abdomen / J. Cipolla et. al. // Am. Surg. 2005. - Vol. 71. - P. 202-207.

286. Abdominal compartment syndrome / D. Tsoneva et al. // Khirurgiia. -2007.-N5.-P. 33-37.

287. Abdominal compartment syndrome: effects on organ function / M. Stamatakos et al. // Chirurgia. 2007. - 102, N 6. - P. 633-640.

288. Abdominal compartment syndrome: patophysiolbgie and- clinic remarks / F. Stagnitti et al. // G. Chir. 2004. - Vol. 25, N 10. - P. 335-342.

289. Accuracy of the automated cell counters for management of spontaneous bacterial peritonitis / O. Riggio et al. //World J. Gastroenterol. 2008. -Vol. 14, N 37. - P. 5689-5694.

290. ActaClinicaBelgica : proceedings of the Third World Congress of the Abdominal Compartment Syndrome (Antwerp, Belgium, 2007, 21-24 March). Antwerp, 2007. - P. 113-118.

291. Addition of rectus sheath relaxation incision to emergency midline laparotomy for peritonitis to prevent fascial dehiscence / S. Marwah et al.

292. World. J. Surg. 2005. - Vol. 29. - P. 235-239.

293. Agalar, F. Staged abdominal repair for treatment of moderate to severe secondary peritonitis / F. Agalar et al. // World J. Surg. 2005. - Vol. 29. - P. 240-244.

294. An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / M.M. Linder et al. // Der Chirurg. 1987. - Vol. 58, N 2. - P. 84-92.

295. Anti-inflammatory response in associated mortatallyand?severity of infection in sepsis /A. Asharet et al. // Am. J. Physiol. Lung. Cell Mol. Physiol. 2005. - Vol. 288, N 4. - P. 633-640.

296. Antithrombin III for critically ill patients II / A. Afshari et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2008. - Vol. 16, N 3. - P. 321-324.

297. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A. Knaus et al. //Crit. Care.Med. 1985. -N 13. - P. 818-829.

298. Arseiivic, D. Differential roles of tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in mouse hypermetabolic and anorectic responses induced by LPS / D. Arseiivic, I. Garcia, C. Vesin// Europ. Cytokine Netw. 2000. - Vol. 11, N 4. - P. 662-668.

299. Baue, A.E. Bad and good news in prevention and management of sepsis and MODS / A.E. Baue // Minerva Anestesiol. 2001. - Vol. 67, N 11. -P. 773-783.

300. Baue, A.E. MOF, MODS, and SIRS: what is in a name or an acronym? / A.E. Baue // Shock. 2006. - Vol. 26, N 5. - P. 438-449.

301. Boley, S. Pathophysiological effects of bowel distention on intestinal blood flow / S. Boley, G.P. Agrawal, A.R. Warren //Am. J. Surg. 2006. -Vol. 117, N 1. - P. 228-234.

302. Bone, R.C. A personal experience with SIRS and MODS / R.C. Bone //Crit. Care. Med. 1996. - Vol. 24, N 8. - P. 1417-1418.

303. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guideline for the use of innovation therapies in sepsis: the ASSP/SCCM consensus conference / R.C. Bone//Chest. 1992. - Vol. 101, N2.-P. 1644-1655.

304. Bone, R.C. Sepsis, SIRS and CARS / R.C. Bone // Crit. Care. Med. -1996. Vol. 24. - P. 1125-1129.

305. Bozza, F. Beyond sepsis pathophysiology with cytokines: what is their value as biomarkers for disease severity? / F. Bozza, P. Bozza,

306. H.C. Castro-Faria-Neto // Mem. Jnst. Oswaldo Cruz. 2005. - Vol. 100, N1.-P. 341-343.

307. Calandra, T. The international sepsis forum consensus conference on definition intensive care unit / T. Calandra, I. Cohen // Critical. Care .Med.- 2005. Vol. 33, N 7. - P. 1538-1548.

308. Caldwell, C.B. Changes in visceral blood flow with elevated intraadominal pressure / C.B. Caldwell, I.I. Ricotta // J. Surg. Research. 1987. - Vol. 43. -P. 14-20.

309. Caldwell, C.B. Evaluation of intra-abdominal pressure and renal hemodynamics / C.B. Caldwell, J.J. Ricotta // Current Surgery. 1986. -Vol.1 l.-P. 495-498.

310. Cavaillon, J.M. Compartmentalization of the inflammatory response in sepsis and SIR / I.M. Cavaillon, D. Annane // S.J. Endotoxin Res. 2006. -Vol. 12, N3.-P. 151-170.

311. Cheadle, W.G. The continuing challenge of intraabdominal infection / W.G. Cheadle, D.A. Spain // Am. J. Surg. 2003. - Vol. 186, N 5 A. -P. 15-22.

312. Cheatham, M.L. Abdominal perfusion pressure / M. Cheatham, M. Malbrain // Abdominal compartment syndrome / ed. R. Ivatury et al..- Georgetown :Landes Bioscience, 2006. P. 69-81.

313. Chintamani, M.D. Urobag zipper laparostomy in intraperitoneal sepsis / M.D. Chintamani, V. Singhal //Trop. Doct. 2003. - Vol. 33, N 2. -P. 1243-1244.

314. Circulating mediators and organ function in patients undergoing planned relaparotomy us conventional surgical therapy in severe secondaryperitonitis / H. Zugel et al. //Arch. Surg. 2002. - Vol. 137, N 5. -P. 590-599.

315. Comprassin of On-demand vs Planned Relaarotomy for treatment of Severe Intra-abdominal Infections / M. Rakic et al. //Croat. Med. J. 2005. -Vol. 46, N6.-P. 957-963.

316. Continuous retention suture for the management of open abdomen: a high rate of delayed fascial closure./ F. Gaddnas et al. // Scan. J. Surg. 2007. -Vol. 96, N4.-P. 301-307.

317. Cothren, C.C. One hundred percent fascial approximation with sequential abdominal clousure of the open abdomen / C.C. Cothren et al. // Am. J. Surg. 2006. - Vol. 192. - P. 238-242.

318. Delayed primary closure of the septic open abdomen with a dynamic closure system / F.J. Verdam et al. //World J. Surg. 2011. - Vol. 35, N 10.-P. 2348-2355.

319. Delibegovic, S. APACHE II scoring system is superior in the prediction of the outcome in critically ill patients with perforativeperitonitis / S. Delibegovic, D. Markovic, S. Hodzic // Med. Arh. 2011. - Vol. 65, N2.-P. 82-85.

320. Delibegovic, S. Possibility of simplification of APACHE II scoring system in the prediction of the outcome in critically ill patients with perforativeperitonitis / S. Delibegovic, S. Brkic, S. Nuhbegovic // Med. Arh. 2009. - Vol. 63, N5.-P. 249-251.

321. Detection of abdominal wall adhesions using visceral slide / N.B. Zinther et al. // Surg. Endosc. 2010. - Vol. 24, N 12. - P. 3161-3166.

322. Di Zerega, G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair / G.S. Di Zerega // Eur. J. Surg. 1997. - Vol. 577. - P. 10-16.

323. Does a second-look operation improve survival in patients with peritonitis due to acute mesenteric ischemia? A five-year retrospective experience / O. Kaminsky et al. //World J. Surg. 2005. Vol. 29. - P. 645-648.

324. Early aggressive closure of the open abdomen / B.G. Scott et al. //

325. J. Trauma. 2006. - Vol. 60. - P. 17-22.

326. Effect of free radical scavengers on diaphragmatic contractility in septic peritonitis / N. Fujimura et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000. -Vol. 162, N.6.-P. 2159-2165.

327. Effects of hyperthermic intraoperative peritoneal lavage on intraabdominal pressure in an experimental model of peritonitis: a randomized, controlled, blinded interventional study / R.B. Sanda et al. //Ann. Afr. Med.-2011.-Vol. 10, N3. P. 227-232.

328. Effects of intra-abdominal pressure increase on intestinal ischemia and bacterial translocation in experimental sepsis model / U. Kesici et al. //Saudi Med. J. 2011. - N 8. - P. 813-817.

329. Effects of peritoneal lavage with lidocaine on survival of rats with fecal peritonitis / M.C. Brocco et al. // Acta. Chir. Bras. 2008. - Vol. 23, N 1. - P. 42-47.

330. Effects of primary and secondary intra-abdominal hypertensiom on mesenteric, lymph flow: implications for abdominal compartment syndrome / S.D. Moore-Qlufemi et al. // Shock. 2005. - Vol. 23, N 6. -P. 571-576.

331. Effects of the povidone-iodine (PVPI) in treatment of bacterial peritonitis induced in rats / I.D. Araujo et al. // Acta Cir Bras. 2010. - Vol. 25, N4.-P. 322-327.

332. Endotoxin induced peritonitis elicits monocyte immigration into the lung: implications on alveolar space inflammatory responsiveness / M. Steinmuller et al. //Resp. Research. 2006. - N 7. - P. 30.

333. Ertel, W. The abdominal compartment syndrome /W. Ertel, O. Trentz // Der Unfallchirurg. 2001. - Vol. 104, N 7. - P. 560-568.

334. Evaluation of the effects of laparotomy and laparoscopy on the immune system in intra-abdominal sepsis-a review / F.F. Karantonis et al. // J. Invest. Surg. 2008. - 21, N 6. - P. 330-339.

335. Failure of available scoring systems to predict ongoing infection in patientswith abdominal sepsis after their initial emergency laparotomy / O. van Ruler et al. // BMC Surg. 2011. - N 11. - P. 38.

336. Gabe, S.M. Gut barrier function and bacterial translocation in humans / S.M. Gabe //Clin. Nutrition. -2001. -Vol. 20,N 1. -P. 107-112.

337. Generalized secondary peritonitis: predictors of in-hospital mortality and survival and mortality evolutive links / I. Berreta et al. // Acta. Gastroenterol. Latinoam. 2010. - Vol. 40, N 2. - P. 105-116.

338. Gupta, S. Peritonitis the Eastern experience / S. Gupta, R. Kaushik //World. J. Emerg. Surg. - 2006. - N 1. - P. 13.

339. Hartl, W. Secondary peritonitis / W. Hartl, D. Kuppinger, M. Vilsmaier // Zentralbl. Chir. 2011. - Vol. 136, N 1,-P. 11-17.

340. Hensley, K. Reactive oxygen species and protein oxidation in aging: a look back, aiook ahead / K. Hensley, R.A. Floyd // Arch. Biochem. Biophys. 2002. - Vol. 397, N 2. - P. 377-383.

341. Hickey, J.M. The use of pulsed-lavage in severe peritonitis/ J.M. Hickey, C.J. Walsh, C.A. Makin //Arm. R. Coll. Surg. Engl. 2005. - Vol. 87, N 1. -P. 64.

342. Hirabagashi, N. Nitrite/nitrate oxide and cytokines chances in patients with surgical stress / N. Hirabagashi, H. Tanimura, H. Yamane // Dig. Dis. Ski. 2005. - Vol. 50, N 5. - P. 893-897.

343. Hoesel, L.M. Harmful and protective roles neutrophils in sepsis / L.M. Hoesel, T.A. Naff, S.B. Neff / Shock. 2005. - Vol. 24, N 1. -P. 40-47.

344. Howdieshell, T.R. Temporary abdominal closure followed by definitive abdominal wall reconstruction of the open abdomen / T.R. Howdieshell, C.D. Proctor, E. Sternberg // Am. J. Surgery. 2004. - Vol. 188. -P. 301-306.

345. Hunter 1, J.D. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / J.D. Hunter 1, Z. Damani // Anaesthesia. 2004. -Vol. 59.-P. 899-907.

346. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study / M.L.N.G Malbrain. et al. // Crit. Care. Med. 2005. - Vol. 33. -P. 315-322.

347. Increased intra-abdominal pressure causes bacterial translocation in rabbit /G. Jagcij et al. //Jir. Ghin. Med. - 2005. - Vol. 68, N 4. -P. 172-177.

348. Increased postoperative peritoneal adhesion formation after the treatment of experimental peritonitis with chlorhexidine / A. Maleckas et al. // Arch. Surg. 2004. - Vol. 389. - P. 256-260.

349. Inflammation and endothelial function: direct vascular effects of human C-reactive protein on nitrite oxide bioavailability / B.R. Clappe et al. // Circulation.-2005.-Vol. 11, N12.-P. 1530-1536.

350. Influence of the TNF-alpha and TNF-beta polymorphisms upon infectious risk and outcome in surgical intensive care patients / I.E. Calvano et al. //Surg. Infect. 2003. - Vol. 4, N 2. - P. 163-169.

351. Kaiser, A.M. Laparoscopic management of the perforated viscus / A.M. Kaiser, N. Katkhouda // Semin. Laparosc. Surg. 2002. - Vol. 9. -P. 46-53.

352. Lamme, B. Is severity of disease more important than choice of surgical treatment in secondary peritonitis? / B. Lamme, M.A. Boermeester //Croat. Med. J.-2006.-Vol. 47.-P. 179-180.

353. Lamme, B. Surgical re-intervention in-postoperative peritonitis based on longitudinal scoring-systems / B. Lamme, O. Van Ruler, M.A. Boermeester // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28, N 11. -P. 1673.

354. L-Ananyl L-glutamine supplemented parenteral nutrition improves infections morbidity in secondary peritonitis /C. Fuentes-Orozco et al. // Clin. nutr. 2004. - Vol. - 23, N 1. - P. 13-21.

355. Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis: is it safe and justified? A retrospective analysis / L.S. Khiria et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2011. - Vol. 21, N 3. - P. 142-145.

356. Laparoscopic surgical menegement of perforative peritonitis in enteric fever: a preliminary study / C.S. Ramachandran et al. //Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2004. - Vol. 14, N 3. - P. 122-124.

357. Le Gall, J.R. A new simplified acute score (SAPS II) based on a european / J.R. Le Gall //JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 2957-2963.

358. Le Gall, J.R. A simplified acute physiology score for ICU patient / J.R. Le Gall, P. Loirat, A. Alperovich //Crit. Care. Med. 1984. - Vol. 12, N 11. -P. 975-977.

359. Lee, P.J. Pathways of cell signalling in hyperoxia / P.J. Lee, A.M.K. Choi // Free. Radic. Biol. Med. 2003. - Vol.35, N 4. - P. 341-350.

360. Lefevre, J.H. Acute peritonitis / J.H. Lefevre, Y. Pare// Rev. Prat. 2010. -Vol. 60, N2.-P. 279-283.

361. Lennard, T.W. The influence of surgical operations on components of the human immune system / T.W. Lennard, B.K. Shenton, A. Borzotta// Br. J. Surg 2005. - Vol. 72. - P. 771 -776.

362. Loisa, P. Anti-inflammatory cytokine response and the development of multiple organ failure in severe sepsis / P. Loisa, T. Rinn // Acta. Anaeshesiol. Scand. 2003. - Vol. 43, N 3. - P. 319-325.

363. LPS and TNF, upregulate TLP-2 expression in human microvascular endothelial cells / E. Fame et al. //J. Endotoxin. Res. 2000. - Vol.6. -P. 143.

364. Lymphocytes modulate peritoneal leukocyte recruitment in peritonitis / T. Kipari et al. // Inflamm. Res. 2009. - Vol. 58, N 9. - P. 553-560.

365. Majewski, W.D. Long-term outcome, adhesions, and quality of life afterlaparoscopic and open surgical therapies for acute abdomen: follow-up of a prospective trial / W.D. Majewski //Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, N 1. -P. 81-90.

366. Malangoni, M.A. Peritonitis the western experience / M.A. Malangoni, T. Inui // World. J. Emerg. Surg. - 2006. - N 1. - P. 25.

367. Malbrain, M.L. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertensionand abdominal compartment syndrome / M.L. Malbrain et al. // Int. Care. Med. 2006. - N 32. - P. 1722-1732.

368. Management of open abdomen with an absorbable mesh closure / S. Prichayudh et al. // Surg. Today. 2011. - Vol. 41, N 1. - P. 72-78.

369. Management of postoperative peritonitis after resection: experience from a referral intensive care / Y. Pare et al. //Dis. Colon. Rect. 2000. -Vol. 43,N5.-P. 587-589.

370. Mandell, K. Re-laparotomy for severe intra-abdominal infections / K. Mandell, S. Arbabi // Surg. Infect. 2010. - Vol. 11, N 3. - P. 307-310.

371. Mannheim peritonitis index and APACHE II-prediction of outcome in patients with peritonitis / A.A. Malik et al. // Ulus. TravmaAcil. Cerrahi. Derg.-2010.-Vol. 16, N l.-P. 27-32.

372. Marshall, J.C. Multiple organ dysfunction score / J.C. Marshall //Crit. Care. Med.-1995.-Vol. 23.-P. 1638-1652.

373. Mentula, P. Prophylactic open abdomen in patients with postoperative intra-abdominal hypertension / P. Mentula, A. Leppaniemi // Crit. Care. -2010. Vol. 14,N l.-P. 111.

374. Mortality prediction using SAPS II: an update for French intensive care units / J.R. Le Gall et al. //Crit. Care. Med. 2005. - Vol. 9, N 6. - P. 645-652.

375. Mulari, K. Severe secondary peritonitis following gastrointestinal tract perforation / K. Mulari, A. Leppaniemi // Scan. J. Surg. 2004. - Vol. 93, N3.-P. 204-208.

376. Nitric oxide synthase isoforms play distinct roles during acute peritonitis / J. Ni et al. // Nephrol. Dial. Transplant. 2010. - Vol. 25, N 1. -P. 86-96.

377. NO contributes to abnormal vascular calcium regulation and reactivity induced by peritonitis-associated septic shock in rats / S.J. Chen et al.. -Shock. 2010. - Vol. 33, N 5. - P. 473-478.

378. Opal, S.M. Anti-inflammatory cytokines / S.M. Opal, V.A. DePalo // Chest. 2000. - Vol. 117, N4.-P. 1162-1172.

379. Open abdomen 2009. A national survey of open abdomen treatment in Germany / F. Herrle et al. // Chirurg. 2011. - Vol. 82, N 8. -P. 684-690.

380. Open versus closed management of the abdomen in the surgical treatment of severe secondary peritonitis: a randomized clinical trial / F.A. Robledo et al. // Surg. Infect. 2007. - N1. - P. 68-72.

381. Open versus laparoscopic treatment for pan-peritonitis secondary to perforated appendicitis in children: a prospective analysis / G. Miyano et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2010. - Vol. 20, N 7. -P. 655-657.

382. Outcome of laparotomy for severe secondary peritonitis / M. Chiarugi et al. // Ann. Ital. Chir. 2011. - Vol. 82, N 5. - P. 377-382.

383. Outcomes and complications of open abdomen technique for managing non-trauma patients / K. Kritayakirana et al. . // J. Emerg. Trauma Shock. 2010. - Vol. 3, N 2. - P. 118-122.

384. Peritoneal lavage with acti-vated protein C alters compartmentalized coagulation and fibrinolysis and improves survival in polymicrobial peritonitis / S.Q. van Veen et al. // Crit. Care. Med. 2006. - Vol. 34,1. N 11.-P. 2799-805.

385. Peritonitis: Laparoscopic approach / F. Agresta et al. // World J. Emerg. Surg. 2006. - N l.-P. 9.

386. Plasma cytokine measurements augment prognostic indicators of scores as in outcome in patients with severe sepsis / A. Oberholzer et al. // Shock. 2005. - Vol. 23, N 6. - P. 488-493.

387. Plasma pro- and anti-inflammatory cytokine levels and outcome prediction in unselected critically ill patients / I. Dimopoulou et al. // Cytokine. -2008. Vol. 41, N 3. - P. 263-267.

388. Prediction of postoperative complications after urgent laparotomy by intraperitonealmicrodialysis: a pilot study / C.L. Verdant et al. //Ann. Surg. 2006. - Vol. 244, N 6. - P. 994-1002.

389. Procalcitonin levels and sequential organ failure assessment scores in secondary peritonitis / C. Paugam-Burtz et al. //Arch. Surg. 2007. -Vol. 142, N8.-P. 803-804.

390. Proinflammatory cytokines in peritonitis / D.C. Badiu et al. // J. Med. Life. 2011. - Vol. 4, N 2. - P. 158-162.

391. Pross Reduced neutrophil sequestration in lung tissue after laparoscopic lavage in a rat peritonitis model / M. Pross et al. // World. J. Surg. 2002. -Vol. 26, N l.-P. 49-53.

392. Protein C as an Early Marker of Severe Septic Complications in Diffuse Secondary Peritonitis / A. Karamarkovic et al. //World J. Surg. 2005 -Vol. 29.-P. 759-765.

393. Quality assurance in the management of peritonitis: a prospective study / C.S. Agrawal et al. // Nepal Med Coll. J. 2009. - Vol. 11, N 2. -P. 83-87.

394. Rangel-Frausto M.S., Wenzel R.P. The epidemiology and natural history of bacterial sepsis / M.S. Rangel-Frausto, R.P. Wenzel //Sepsis and multiorganfailure. Ed., 1997. - P. 27-34.

395. Regulation of human cutaneous circulation evaluated by laser Doppler flowmetry, iontophoresis, and spectral analysis: importance of nitric oxide and prostangladines / LP. Kvandal et al. //Microvase. Res. 2003. -Vol. 65.-P. 160-171.

396. Relaparotomy for suspected intraperitoneal sepsis after abdominal surgery / R.R. Hutchins et al. //World J. Syrg. 2004. - Vol. 28, N 2. - P. 137-141.

397. Relaparotomy on demand: factors related to mortality / J.L. Martinez-Ordaz et al. // Cir. Cir. 2005. - Vol.73, N 3. - P. 175-178.

398. Role of endotoxin in expression of endothelial selectins after cecal ligation and perforation / P. Bauer et al. //Am. J. Physiol. 2000. -Vol. 278, N5.-P. 1140-1147.

399. Saaiq, M. Abdominal compartment syndrome among critically ill surgical and traumatised patients: experience at Pims, Islamabad / M. Saaiq, S. Aslam Shah, T. Khaliq // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2009. -Vol.21, N2.-P. 151-155.

400. Schein, M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? / M. Schein // Langenbecks. Arch. Surg. 2002. - Vol. 387. -P. 1-7.

401. Scheingraber, S. Short- and long-term outcome and health-related quality of life after severe peritonitis / S. Scheingraber, T. Kurz, H. Dralle // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, N 6. - P. 667-671.

402. Secondary peritonitis prognosis assessment /P. Novák et al. // Rozhl. Chir.-2011.-Vol. 90, N 10.-P. 543-548.

403. Serum creatinine and bilirubin predict renal failure and mortality in patients with spontaneous bacterial peritonitis: a retrospective study / R. Terg et al. // Liver. Int. 2009. - Vol. 29, N 3. P. 415-419.

404. Sikhosana, Mh. Management of Surgical Infection: Peritonitis and Intraabdominal Abscess / Mh. Sikhosana //World J. Surg. 2005. - Vol. 8.

405. Slifka, M.K. Clinical implications of dysregulated cytokine production / M.K. Slifka, J.L. Whitton // J. Mol. Med. 2000. - Vol. 78, N 2. -P. 74-80.

406. Snyder, S.H. Biological roles of nitricoxide / S.H. Snyder, D.S. Bredt // Sci. Am. -1992. Vol. 266. - P.68-71.

407. Special aspects of abdominal sepsis / S. Maier et al. // Chirurgic. 2005. -Vol. 76, N9.-P. 829-836.

408. Spectrum of perforation peritonitis in India review of 504 consecutive cases / R.S. Jhobta et al. //World J. Emerg. Surg. - 2006. - N 1. - P. 26.

409. Srikanth, V. APACHE II scoring system in perforative peritonitis./ V. Srikanth, N. Kulkarni, S. Anitha // Am. J. Surg. 2007. - Vol. 194, N 4. -P. 549-552.

410. Staged lavage versus single high-volume lavage in the treatment of feculent/purulent peritonitis: a matched pair analysis / M.R. Moussavian et al. // Langenbecks. Arch. Surg. 2009. - 394, N 2. - P. 215-220.

411. Statescu, G. Surgical reoperations for postoperative peritonitis / G. Statescu, M. Carau§u // Rev. Med. Chi.r Soc. Med. Nat Iasi. 2011. -Vol. 115, N4.-P. 1124-1230.

412. Sugcue, M. Abdominal compartment syndrome / M. Sugcue // Curr. Opin. Crit. Gare. 2005. - Vol. 11, N 4. - P. 333-338.

413. Sugerman, H.J. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. 1999. -Vol. 27. - P. 61-66.

414. Surgery and adjuvant therapy in patients with diffuse peritonitis: cost analysis / K. Welcker et al. // World J. Surg. 2002. - Vol. 26. - N 3. -P. 307-313.

415. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 / R.P. Dellinger et al. // Grit. Care. Med. 2008. - Vol. 36, N 1. - P. 296-327.

416. Tan, I.K. APACHE n and SAPS II are poorly calibrated in a Hong Kong intensive care unit / I.K. Tan //Ann. Acad. Med. Singapore. 1998. - Vol. 27, N3.-P. 318-322.

417. Technique of ultrasonic detection and mapping of abdominal wall adhesions/B. Sigel et al.//Surg. Endosc. 1991. - Vol. 5-P. 161-165.

418. The cholinergic anti-inflammatory pathway regulates the host responseoduring septic peritonitis /D.J. van Westerloo et al. // J. Infect. Dis. 2005. -Vol. 191,N 12.-P. 2138-2148.

419. The effect of granulocyte colony-stimulating factor in the treatment of Escherichia coli peritonitis with or without ceftriaxone in a nonneutropenic rat model / R. Saba et al. // Surg. Today. 2003. - Vol. 33. - P. 504-508.

420. The efficacy of laparoscopic surgery in patients with peritonitis / M. Ates et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2008. - Vol. 18, N 5. -P. 453-456.

421. Theunissen, C. Management and outcome of high-risk peritonitis: a retrospective survey 2005-2009 / C. Theunissen, S. Cherifi, R. Karmali //Int. J. Infect. Dis. 2011. - Vol. 15, N 11. - P. 769-773.

422. Treatment of secondary peritonitis: slow progress / J.J. Kiewiet et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2009. - Vol. 153. - P. 386.

423. Ultrasonic detection of viscera slide as an indicator of abdominal wall adhesions /1. Kodama et al. // J. Clin. Ultrasound. 1992. - Vol. 20. -P. 375-380.

424. Vincent, J.L. Organ dysfunction as an outcome measure: the SOFA score / J.L. Vincent//Sepsis. 1997. - Vol. 1, N 1. - P. 53-64.

425. Waele, J. Malbrain MX. Decompressive laparotomy for abdominal compartment syndrome a critical analysis / J. Waele, E.A. Hoste, M.X. Malbrain //Crit. Care. Med. - 2006. - Vol. 10, N 2. - P. 51.

426. Ware, J.E. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection / J.E. Ware, C.D. Sherbourne // Med. Care. -1992.-Vol. 30.-P. 473-483.

427. Warren, H.S. Editorial: Mouse models to study sepsis syndrome in humans / H.S. Warren HS. // J. Leukoc. Biol. 2009. - Vol. 86, N 2. - P. 199-201.

Оглавление диссертации Блинков, Юрий Юрьевич :: 2012 :: Курск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Блинков, Юрий Юрьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Блинков, Юрий Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций