Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Видеолапароскопическая хирургия в гинекологии

Работа выполнена в гинекологическом центре Краснодарского муниципального лечебно-диагностического Объединения

Р Г И од

На правах рукописи

/Л

КАЗАХОВ БОРИС АНУШ8ВАН0ВИЧ

ВИДЕОДАПАРОСКОШПКСХАЯ ХИРУРГИЯ В ГИН2ХОЛОГИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н. СЕРОВ , .....

Доктор медицинских наук, профессор Л.П. БАКУЛЕВА г

Доктор медицинских наук, профессор А.П. КИРРЩЕНКОВ

Вздущее учреждение - Московский ^областной научно-исследд>Еа,тельскиГ1 институт акурерстьа и гинекологии МЗ РФ.

Защита диссертации.^состоится ........... 1997 г.

• .навовг на г здседа^ин, Диссертационного Совета „

Д.074,,йб>0.1,^при Научноц центре,акушерства, гинекологии и

.тперцнаг^яргадиР^ИЦ«:!,.^. „N►•-,••.•4 . , -ла . -

.^•кпаАлрес: Ц7815, г-Москва,, ул,¿Академика Опарина, д.4. ...

. С ¿диссертацией в.виде научного доклада„^ржно ознакомиться(

в библиотеке Научногр центра,акушерства, гинекологии и пери- ^ гнатологии РАМН. . . ,

.Диссертация в виде научнрго доклада,.разослана .......... 1997 г.

. Уч. ный • секретарь Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор ., Н.М. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В развитии лапароскопии можно выделить три периода. Лапароскопия впервые описана более 80 лет тому назад. Ряд авторов Д.Отт, Г.Орешников, HJacobaens показали возможность осмотра органов брюшной полости с помощью оптических приборов и инструментов. Началом второго периода можно считать 1919 г., когда H.Kalk сообщил о ста лапароскопических исследованиях.

В 40-50 годы, благодаря разработкам нового оборудования и работам Benedict F., Wittmann I., Аминаева А., Шмидта Ш. и других лапароскопия приобретает все большую популярность.

С развитием стекловолоконной оптики в 60-е годы начался третий период развития лапароскопии - период расцвета и широкого использования в клинической практике.

За последние семь лет возможности лапароскопии настолько увеличились, что превратили ее из метода диагностики болезней в гинекологии, в метод, позволяющий проводить практически все хирургические операции.

Диагностическая и хирургическая видеолапароскопия в настоящее время широко применяется в гинекологии при лечении бесплодия (Oki T., Karpatios S.. 1994; Кулаков В И., 1995; Стрижаков А.Н., Сафина 8.Н., Brody S.A., 1996), лечении внематочной беременности (Remorgida V., Anserini P., 1993; Schettini S., 1994; Белоглазова С.E-, 1995), при диагностики и лечении распространенного эндомет-риоза (Moen M., 19S4; Dan С. Martin, Edwards R.G,, Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1996), рубцово-спаечного процесса брюшной полости (John F. Kerin, Korell M., 1991; Karbowski E., Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1993, Радченко H.A., 1995) , опухолей яичника (Shahria-ri S., Lyons T.L. , Miralles R.M. , Querleu D., Leblanc E., 1993), миомы метки vVittori G., Montevecchi, 1993; Daniel J.F., Phillips J., Волков H.И., 1994), опущении матки (Адамян Л.В.,, 1992;, yons TL., Deval В., Madelenat P., Davis G.D., 199j), стерилизации (Hulka O.F., Peterson H.B., 1991; Bitzer J., Naponic 0., 1994; Дисабраилова С.Ш., 1995), в диагностики и лечении гнойных ту-бэ-овариальных образований (Щербакова Э.Г., 1994; Тумарев A.B., 1995), диагностике перитонита, в том числе после операции кесарева сечения (Robinson J.О.. 1978; Brown A.A., 1980; Сусков О.И., Макаров A.A., 19Э4).

В последние годы с помощью видеолапароскопии стало возможным проводить такие хирургические операции как надвлагалищная ампутация матки (Kadar N.. 1992; Pelosi M.A., Van Herendael В.S., 1993; Semm К., 1995; Ищенко A.И., 1996), экстирпация матки ( Gill F., Glowaczower E., Miller C.E., Ou С.S., Pelosi M.A.,1993).

Разработаны и внедрены новые виды операций при аденомиозе с сохранением матки (Baggish M.S., Daniell J.R., 1989; Gillespie A., 1991; Semm К., 1995; Лдэмян Л.В., 1996), резекции прямой кишки при распространенном эчдометриозе с прорастанием в кишку (Desroches A., Khare V., 1993; Koh С.H., Redwine D., Reich H., 1996), лимфоаденомэктомию при раке матки (Childers J., Survit Е., Hatch К., Boike G.M., Burke J.S., 1993).

Преимуществом видеолапароскопических операций является более легкое течение послеоперационного периода, меньшая травматичность и инфицированность брюшной полости, меньшая кровопотеря, менее продолжительные сроки госпитализации и более быстрая реабилитация больных.

Широкое применение диагностической и хирургической видеоэндоскопии сопровождается появлением многих проблем, связанных с техникой выполнения операций, показаниями и противопоказаниями к ним, преимуществами и недостатками в сравнении с лапаротомией, возможными осложнениями '. По всем этим аспектам существует множество различных взглядов и суждений и поэтому попытка ответа на некоторые из них представляется нам своевременной и актуальной.

Цель н задачи исследования. Целью настоящего исследования является определение возможностей методов видеолапароскопической хирургии в лечение больных с заболеваниями маточных труб, рубцово-спаечным процессе брюшной полости, внематочной беременностью, опущением матки и сгенок влагалища, при доброкачественных опухолях матки и яичников, эндометриозе.

Для достижения этих целей были поставлены следующие задачи :

1. Изучить возможности видеолапароскопической хирургии в лечении больных с трубной беременностью с возможностями открытых операций, усовершенствовать методику их выполнения, разработать методику ведения послеоперационного периода после видеолапароскопических операций с сохранением маточной трубы.

2. Разработать методику видеолапароскопических операций при

бесплодии трубно-перитонеального генеза, ведения

послеоперационного периода.

3. Усовершенствовать реабилитационные мероприятия для женщин, перенесших органосохранякщие операции на маточных трубах, изучить репродуктивную функцио сохраненной маточной трубы.

4. Определить место видеолапароскопии в диагностике и лечении рецидива рубцово-спаечного процесса после видеолапароскопических операций на маточных трубах.

5. Разработать методику видеолапароскопической операции фиксации матки к апоневрозу при незначительном и умеренно выраженном опущении матки и стенок влагалища.

6. Изучить вопрос комбинации видеолапароскопической фиксации матки с операциями на стенках влагалища при их значительном опущении или полном выпадении.

7. Проанализировать отдаленные результаты опёраций видеолапароскопической фиксации матки к апоневрозу, сравнить их с результатами операций, выполненных путем лапаротомии.

8. Определить диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии при аденомиозе, миоме матки и опухолях яичника.

9. Изучить вопрос применения в лапароскопии ультразвукового скальпеля в сравнении с традиционной электрохирургией.

10. Проанализировать осложнения видеолапароскопических операций и разработать пути их профилактики и методы лечения.

Научная новизна. В работе определены возможности видеолапароскопической хирургии у больных с рубцово-спаечным процессом брюшной полости и обусловленном им бесплодии. Получены хорошие результаты при минимальном хирургическом вмешательстве. Определена роль видеолапароскопической ^хирургии в диагностике и лечении прогрессирующей трубной беременности.

В результате предложенной методики видеолапароскопической фиксации матки при опущении матки и стенок влагалища операция становится легковыполкимой и достаточно эффективной.

Изучены преимущества и ограничения видеолапароскопической хирургии при доброкачественных опухолях матки и яичников, эндометриозе.

Проанализированы'преимущества и ограничения видеолапароскопической хирургии в сравнении с аналогичными операциями, выполняемыми с помощью лапаротомии.

Оригинальная методика видеолапароскопичесхой фиксации матки позволяет сочетать ее с традиционными операциями на стенках влагалища при значительном опущении матки и стенок влагалища и полном выпадении матки у женщин, живущих половой жизнью.

Разработаны 'реабилитационные мероприятия при проведении видеолапароскопических органосохраняющих операций на маточных трубах при их непроходимости, рубцово-спаечном процессе, прогрессирующей трубной беременности, позволяющие добиться хороших результатов наступления беременности.

Изучены особенности видеолапароскопических операций при использовании ультразвукового скальпеля в сравнении с электрохирургией.

На основании проведенных исследований определены показания и противопоказания применения видеолапароскопической хирургии в гинекологии. Изучены возможные осложнения и разработаны методы их профилактики.

Практическая значимость. Анализ результатов применения видеолапароскопической хирургии у больных с трубнсй беременностью, непроходимостью маточных труб, рубцаво-спаечнои процессе малого таза, доброкачественными опухолями матки и яичников, эндоиетриозом позволил выработать конкретные практические рекомендации относительно«.,., методов проведения различных миниинвазивных видеолапароскошГЧеских операций, показания и противопоказания к ним, ведение послеоперационного периода, способов уменьшения риска развития осложнений.

Определены возможности видеолапароскопической фиксации при опущениях матки и стенок влагалища позволяющей сократить пребывание больной в стационаре, быстрее восстановить трудоспособность, избежать многих осложнений, характерных для традиционных операций, выполняемых путем лапаротомии.

Применение ультразвукового скальпеля при выполнении хирургической видеолапароскопии позволяет создать оптимальные условия для хирургической видеолапароскопии - минимальная травма тканей, отсутствие прилипания тканей, дыма и помех на мониторе, самоочищение, безопасность хирурга и пациента, использование его в качестве диссектора.

Разработанные, усовершенствованные и апробированные методики могут быть использованы в практической работе гинекологических центров, гинекологических отделений крупных краевых, областных, республиканских и городских больниц, а также в работе отделения эндоскопии.

Положения, выносимые на защиту. 1. Хирургическая видеолапароскопия является новым направлением современной хирургии в гинекологии и позволяет осуществить хирургическое вмешательство на ранних этапах заболевания.

Видеолапароскопическая хирургия характеризуется легким течением послеоперационного периода, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением трудоспособности, менее длительным пребыванием в стационаре, возможностью начала раннего и интенсивного физиотерапевтического лечения. Видеолапароскопические операции являются предпочтительными перед традиционными операциями, выполненными путем лапаротомии.

2. Лечение наружного генитального эндометриоза в клинике женского бесплодия с использованием видёолапароскопической хирургии необходимо проводить вне зависимости от степени распространения заболевания. Наиболее предпочтительным является комбинированное видеоэндоскопическое и медикаментозное лечение. При внутреннем генитальном эндометриоэе 1-11 степени с Переходом на цервикальный канал, видеолапароскопическая операция тотального удаления слизисто-мышечного лоскута позволяет сохранить матку, тазовое дно, шеечно-гипофизарный рефлекс.

3. Видеолапароскопическая фиксация матки позволяет проводить раннюю хирургическую коррекцию при опущениях матки и стенок влагалища, а также проводить ее в сочетаний с традиционными операциями на влагалище при полном выпадении матки.

4. После видеолапароскопических операций с сохранением маточных труб, реабилитационные мероприятия начинают во время операции. Начало раннего и интенсивного физиотерапевтического лечения с 1-х суток позволяет значительно улучшить результаты видеолапароскопических операций.

5. Диагностику и хирургическое лечение трубно-перитонеальчого бесплодия, а также трубной беременности необходимо проводить с использованием видеолапароскопической техники. Для контроля результатов лечения и определения

дальнейшей тактики лечения оправдано проведение контрольной видеолапароскопии.

6. Использование видеолапароскопии в диагностики прогрессирующей трубной беременности является самым надежным диагностическим методом и позволяет сразу перейти к хирургическому лечению и провести "опережающую", до разрыва плодовместилища, операцию.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в практической работе Краснодарского гинекологического центра, гинекологического отделения 5 родильного дома г.Краснодара, гинекологического отделения больницы "Югтекс", краевой клинической больнице, на кафедрах акушерства и гинекологии Кубанской медицинской академии и при обучении студентов и курсантов <РУВ.

Апробация диссертация. Апробация диссертации была проведена на межклинической научно-практической конференции Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения и на Ученом Совете Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН.

Материалы диссертации доложены на:

1. 1-м Съезде Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в Медицине. Россия. Москва. 1991 г. (в соавт.-с Пигаревым В.Н. и Ромашок Ф.Н.)

2. IV Всесоюзном учебном семинаре. г.Владимир, 1991 г. (в соавторстве с Ромашок Ф.Н.)

3. 5-м Международном семинаре по оперативной видео- и лазеролапароскопии.Бельгия. 1993 г. (в соавт. с Пигаревым В.Н.,Ханкоевым И.М. и др.)

4. 9-м Международном конгрессе Европейского общества по человеческой репродукции и эмбриологии. Греция 1993 г. (в соавт. с Безруковой О.В.)

5. 22-м съезде Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов. США. 1993 г. (в соавт. с Магерламовым O.A. и др.)

6. 3-м Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии. Мексика. 1993. (в соавт. с Ромашок Ф.Н.)

7. 2-м Европейском конгрессе по гинекологической эндоскопии и новым операционным методикам. Германия. 1993. (в соавт. с Пигаревым В.Н. и др.)

8. IV Всемирный конгресс по эндометриозу. Бразилия. 1994. (в соавт.' с Ромашок Ф.Н., Ханкоевым И.М.)

9. Европейский конгресс по гинекологической эндоскопии. Италия. 1994. (в соавт. с пигаревым В.Н. Ханкоевым И.М. и др.)

10. IV Конгрессе международного общества акушеров-гинекологов. Канада. 1994. (в соавт. со Спиропулос К.В.)

11. 2-м Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопической хирургии. Испания, 1994. (в соавт. с Кузьменко Е.А.)

12. 10-м конгрессе Европейского общества по человеческой репродукции и эмбриологии. Бельгия. 1994 (в соавт. с Ханкоевым И.М. и Уманской С.Г. )

13. 23-м съезде Американской ассоциации гинекологов-лапароскопис-тов. США. 1994. (в соавт. с Магерламовым O.A. и Спиропулос К.В.)

14. 1-м кавказском съезде акушеров-гинекологов. Россия. Ростов-на-Дону. 1994. (в соавт. с Безруковой О.В. и др.)

15. 4-м съезде Международного общества гинекологов-эндоскопистов. Великобритания. 1995. (в соавт. с Кузьменко Е.А., Магерламовым O.A., Спиропулос К.В.)

1й. 9-м Международном съезде по гинекологической онкологии, Бельгия. 1995. (в соавт. с Ромашок Ф.Н.)

17. Семинаре "Современные достижения биотехнологии. Россия. Ставрополь. 1995. (в соавт. С Безруковой О.В.)

18. 1-м Съезде Российской Ассоциации Акушеров-гинекологов. Россия. Москва. 1995 ( в соавт. с Кузьменко Е.А., Ромашок Ф.Н. и ДР •)

19. Материалы конференции, посвященной 50-летию Победы. Россия. Краснодар. 1996. (в соавт. с Ромашок Ф.Н. Пигаревым В.Н. и др.)

20. 25-м съезде Американской Ассоциации гинекологов-лапароскопис-тов; США. 1996.

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, получен патент на изобретение, издано 3 монографии (Практическая эндоскопия в гинекологии; Диагностика и лечение внутреннего эндометриоза; Современные подходы в диагностике и лечении бесплодия).

Материалы и методы исследования. Материалом исследования явились данные 6368 хирургических и диагностических видеолапароскопий, в том числе 223 видеолапароскопических операций по поводу трубной беременности, из которых 170 операций с сохранением маточной трубы, хирургическое лечение 1545 больных с бесплодием трубно-перитонеального генеэа, у 497 больных по поводу опухолей яичника, у 345 больных по поводу миомы матки, у 62 больных по поводу опущения стенок влагалища и матки, в 789 случаев лечения наружного и внутреннего эндометриоза, 66 4 операций по поводу синдрома поликистоэных яичников.

Помимо этого, для сравнения возможностей

видеолапароскопических операций в гинекологии проведена экспертная оценка 1470 историй болезни больных, оперированных путем традиционной лапаротомии.

Лапароскопию выполняли с помощью видеолапароскопов фирм "K.Storz" (Германия), "Olympus" (Япония), "Access Medical" (Франция), "Cabbot Medical" (США). Оптическое' изображение передавалось на цветные мониторы "Sony. Trinitron". Лапароскопические стойки были укомплектованы видеомониторами и видеопринтерами фирм "Sony" и "Panasonic" Япония, а также эндохирургическими блоками для моно- и биполярной коагуляции фирм "Olympus" и "Cabbot Medical", ультразвуковом скальпелем, . мотодрайвером фирмы "Wissap". Использовались инструменты для хирургической лапароскопии - эндощипцы, эндоножницы, эндозажкмы, эндофиксаторы, эндоаспираторы и клипсонакладыватели, инструменты для экстра- и интраперитонеального - завязывания узлов. Использовались также эндоконтейнеры и шовный материал фирмы "Eticon".

Из специальных исследований применяли трансабдоминальную и трансвагинальную эхографию, гистероскопию, компьютерную рентгеновскую томографию, определение онко-маркеров СА-125, CEA, CA 19-9.

Эхографическое исследование осуществлялось с помощью ультразвуковых аппаратов фирм "Aloka SSD-630" (Япония), "Брюль и Кьер" (Дания) с использованием трансвагинальных и трансабдоминальных датчиков.

Определение концентрации онкомаркеров СА-125, CEA, СА-19-9 проводилось с помощью стандартных наборов реактивов для иммуноферментного анализа, выпускаемых фирмой "ДИА плюс"-.

С целью уточнения состояния полости матки, диагностики миоматозных узлов подслизистой локализации, _ исключения или диагностики патологии эндометрия, внутреннего эндокетриоза проводили жидкостную гистероскопию, при выполнении исследования использовались жесткие гистероскопы фирмы "Karl Storz", "Cabot Medical", "Access Medical". , . r

У всех пациенток гистероскопия сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия с последующим, ч гистологическим исследованием соскобов. .....

После выскабливания выполняли контрольную . гистероскопию, которая также позволяла улучшить диагностику внутреннего эндометриоза.

Степень распространения эндометриоза . оценивали . в соответствие с классификацией RAES; (Revised Classification of American Fertility Society 1985 г.).

Техника выполнимом эндоскотгаескхх хгрургнчвекнх операций.

Методика анестезии. На начальном этапе работы диагностические и хирургические видеолапароскопии выполнялись с применением в/венного наркоза. С 1992 г. .- только комбинированный эндотрахеальный наркоз.

С учетом положения больной на операционном столе с опущенным головным концом (положение Тренделленбурга), дыхательный объем снижается на 2ОХ от исходного, при создании пневмоперитонеума дыхательный объем снижается дополнительно на 40Х, т.е. суммарно на 60% от исходного дыхательного объема. Если .приплюсовать■к этому угнетающее воздействие наркотических препаратов на дыхательный центр, то становится понятным почему единственным физиологическим методом является эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких. Преимуществом этого метода является и то, что исклочается опасность аспирации и гипоксии.

Для получения необходимой информации о тех гемодинамических нарушениях, которые могут возникнуть во время операции, контролировали насыщение крови кислородом с помощью пульсоксиметра и содержание углекислого газа вместе с мониторингом ЭКГ и артериального давления.

Методики видеолапароскопических операций. Все больные, которым проводилась хирургическая видеолапароскопия,

обследовались в том же'объеме, как и на лапаротомию, при наличии сопутствующей патологии - консультировались смежными специалистами.

Операционное поле обрабатывалось как и перед лапаротомией, чтобы при необходимости можно было быстрее перейти на открытую операцию. С той же целью всегда был готов стандартный набор хирургических инструментов для лапаротомии.

Наложение пневмоперитонеума является одним из самых ответственных этапов проведения лапароскопии. При выборе наиболее рациональной точки пункции брюшной полости учитывалось топографо-анатомическое расположение надчревных сосудов, аорты и нижней полой вены, органов брюшной полости, а также расположение послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Наиболее подходящим местом для прокола передней брюшной стенки является точка, располагающаяся по средней брюшной линии в области нижнего края пупка. Выполняли разрез кожи длиной 7-10 мм. Кожу и подкожную клетчатку захватывали левой рукой на середине расстояния между пупком и лобком в продольном направлении таким образом, чтобы получилась вертикальная складка. Кожную складку приподнимали наверх, увеличивая тем самым упругость брюшной стенки и фиксировали апоневроз в горизонтальном положении. Кроме того, в таком положении увеличивалось расстояние между передней брюшной стенкой и позвоночником, что уменьшало возможность травмы органов и сосудов. После введения иглы в брюшную полость проводили шприцевую пробу и после этого проводили инсуфляцию углекислого газа. Оптимальным для введения троакара в брюшную полость является давление в 12-14 мм рт.столба. По достижении этого давления введение газа прекращают, инсуфлятор выключают, а иглу вынимают. Перед введением троакара проводили вторую шприцевую пробу. Во время наложения пневмоперитонеума мы обязательно накладывали внутриматочную канюлю, предварительно выведя мочу катетером. Ориентируясь на длину полости матки, фиксировали тампонирующий конус внутриматочной канюлю на ее корпусе с таким расчетом, чтобы при введении канюли в полость матки конец ее проникал за внутренний зев и не упирался в дно

матки. В дальнейшем, смещая канюлю пулевыми щипцами, создавали оптимальные условия для работы хирурга.

Введение первого троакара наиболее ответственный этап операции, так как проводится вслепую. Для телескопов 10 мм вводится 11 мм троакар. Вводя в гильзу телескоп с включенным освещением таким образом, чтобы дистальный конец остался внутри гильзы. Отыскав прд визуальным контролем участок брюшины, свободный от спаек, прокалывали брюшину скошенным краем гильзы троакара. Сразу после введения телескопа производили осмотр брюшной полости непосредственно под местом введения иглы и троакара, чтобы исключить возможность повреждения внутренних органов и кровотечения из сосудов передней брюшной стенки. В дальнейшем, после осмотра брюшной полости, вводили троакары манипуляторов. Оптимальные места для их введения - симметричные точки на 3-4 см выше лона и на 4-5 см в сторону от от средней линии живота. Во избежания ранения подчревных сосудов, при выборе места прокола производили диафаноскопию, телескопом освещая переднюю брюшную стенку в месте предполагаемого введению троакара.

Если для диагностического этапа лапароскопии достаточным являлось введение 5 мм телескопа, то для хирургической видеолапароскопии необходимо использовать 11 мм оптику, обеспечивающую более широкий обзор операционного поля и лучшее освещение. Выполнение хирургического этапа невозможно без полной комплектации эндоскопической стойки: видеокамеры с хорошей разрешающей способностью, монитора, эндоблскэ для монополярной коагуляции, ультразвукового скальпеля , достаточного набора эндоскопических инструментов. В тех случаях, когда удаляются большие опухоли из кольпотомной раны или расширенного разреза второго троакара происходит большая потеря газа, ухудшая видимость и заставляющая прекращать манипуляции. Мы считаем необходимость применения в эндоскопической хирургии более мощных инсуфляторов. дающих 16 литров газа в минуту.

операция тотального удаления слизисто-мышечного слоя матки

Операция проводилась больным с 1-11 степенью распространения процесса и наличием эндометриоидных очагов в цервикальном канале. Удаление слизисто-мышечного слоя производилось с помощью мотодрайвера с насадками диаметром 15 и 20 мм, диной 40 см, работающего в ручном и автоматическом режиме. Методика операции заключалась в следующем: проводилась стандартная лапароскопия, под контролем которой ассистент работающий с мотодрайвером, после обработки влагалища, через цервикальный канал, полость матки проводил стальной проводник диаметром 5 мм. Конец этого проводника прокалывал мышечный слой дна матки и выходит в брюшную полость на 1,5-2 см. Хирургом, производящим лапароскопию, накладывалась лавсановая петля на матку и спускалась вниз до перешейка, после чего завязывалась - этим обеспечивался блок сосудистых пучков и практически бескровное проведение дальнейшей операции. В последующем, по ' завершении влагалищного этапа операции, петля на сосудистом пучке разрезалась и удалялась. Ассистентом, работающим с мотодрайвером, со стороны влагалища по проводнику проводился цилиндр 15 мм или 20 мм в диаметре, подключался мотодрайвер и вращающийся цилингф-фреза. выстригал слизисто-мьшечный слой в виде цилиндра. Хирургами, проводящими лапароскопию, контролировался этот процесс со стороны брюшной полости. После удаления цилиндра мотодрайвера проводилась коагуляция кровоточащих сосудов со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. Снималась лавсановая лигатура и, при необходимости, проводился дополнительный гемостаз. Рана на матке ушивалась 2-3 лавсановыми швами, завязываемыми экстра- или интраперитонеально.

Эта операция при 1-11 стадии аденомиоза с переходом на цервикальный канал является альтернативной надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки. При этой операции не ослабляется тазовое дно, сохраняется шеечно-гипофизарный рефлекс и матка.

Методика видеолапароскопической фиксации матки к апоневрозу

Суть разработанной и запатентованной автором методики (патент N0. 94040467/14 (040070) от 29.01.96 Г.) операции лапароскопической фиксации матки при опущении матки и стенок влагалища с использованием специальных инструментов заключается в следующем. У больных с данной патологией.гениталий проводилась лапароскопия, во время которой осуществлялась ревизия органов брюшной полости. Во время лапароскопии ассистентом через влагалище по специальному зонду матка смещалась вверх и занимала положение, при котором устранялось имеющееся опущение матки и стенок влагалища. это положение обозначалось посредством лапароскопа, подведенного к точке нового расположения и, в результате сильного свечения, на передней брюшной стенке становилась видна эта точка, над которой проводился разрез длиной 2-3 см до апоневроза. Специальной иглой-шилом, заряженной лавсановой нить», проводился прокол через разрез на парадней брюшной стенке и под лапароскопическим контролем прокалывалась матка в области дна, слегка смещая прокол к углу матки. Затем, зажимом через операционный канал лапароскопа, нить снималась с иглы и оставлялась в брюшной полости. Иглу-шило извлекали из брюшной полости, а затем ею повторно прокалывали апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступив от места предыдущего вкола на 1,5 см, но уже не заряженной нитью. В брюшной полости иглой-шилом без нити под контролем лапароскопа прсЛалывали матку у дна с другой стороны на 1,5-2 см от предыдущего вкола. Затем оставленная в брюшной полости лавсановая нить зажимом заряжалась в отверстие пустой иглы-шила, проведенной через дно матки и иглу с нитью извлекали в разрез на передней брюшной стенке. Держа два конца нити, под контролем лапароскопа матку подтягивали к париетальной брюшине передней брюшной стенки и лавсановую нить завязывали. В результате лавсановая нить П-образным швом фиксировала матку к- брюшине и апоневрозу. Разрзэ на передней брюшной стенке ушивали одним - двумя швами или подкожным швом. Длительность операции составляла 10-15 минут.

Табл. 1

КОЛИЧЕСТВО ВИДВОЛАЛАРОСКОПНЙ ЗА 1990-1996 Г.

Всего - 6368

Хирургических - 4599

Диагностических - 1769

Сальпингоовариолизис 1082 Экстирпация матки - 1

Сальпинготомия - 170 Биопсия яичников - 1С82

Тубзктомия - 53 Клиновидная резекция

Сальпингостоматопластика - 463 яичников - 187

Консервативная миомэктомия - 345 Диатермокаутеризация

Коагуляция эндометриоза - 642 яичников - 352

Стерилизация - 86 Экстравертирование

Овариоэктомия - 1 яичников - 125

Аднексэктомия - 26 Удаление кист яичников - 497

ГИФТ - 36 параовариальных - 68

Фиксация матки к апоневрозу - - 62 серозных - 99

Надвлагалищная ампутация фолликулярных - 102

матки - 12 желтого тела - 36

Операция тотального удаления эндометриоидных - 123

слизисто-мышечного слоя - 21 дермоидных - 96

Результаты исследования и их обсуждение

Вненаточная беременность.В отличие от прошлых лет, когда хирургическое вмешательство редко предшествовало разрыву маточной трубы при трубной беременности, в настоящее время с развитием видеолапароскопии, "опережающее" вмешательство составляет до 80%. Удельный вес видеолапароскопической диагностики и хирургии при трубной беременности в 1991-1992 гг. по данным нашего центра составлял ЗОЯ;, а в 1993-1995 гг., с развитием видеолапароскопической хирургии, значительно возрос и составил 81%, причем в 76,2% случаев были произведены операции с сохранением маточной трубы.

Лапароскопически выполнены 223 операции при трубной беременности, из них у 53 пациенток была прервавшаяся трубная беременность с кровопотерей, не превышающей 500.0 мл. Этим больным лапароскопически произведено удаление маточной трубы. 170

больным (76,2%) было произведена операция сальпингостомия. Диагноз прогрессирующей трубной беременности выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных УЗИ, определения уровня бета-хорионичес-кого гонадотропина и последующей диагностической видеолапароскопии с подтверждением диагноза внематочной беременности, с переходом в хирургическую видеолапароскопию. Мы разделяем точку зрения ряда исследователей (Кетогд1с5а V. , Апзег1п1 Р., 1953; ЭсЬе^хп! Э., 1994; Кулаков В.И.,Белоглазова С.Е., 1995) и считаем, что такой подход позволяет произвести практически в 100% случаев подтверждение диагноза прогрессирующей трубной беременности и произвести "опережающее", до момента разрыва плодовместилища, операцию сальпинготокии, что особенно важно для женщин с нарушением репродуктивной функции.

В последнее время, при проведении разреза плодовместилища, наряду с электрохирургией использовался ультразвуковой скальпель, которым осуществляется такой же гемостаз, как при и элекгрохирургии, а его возможности при заживлении ран и уменьшении ранения тканей значительно превосходят имеющиеся при электрохирургии, поскольку при работе с ультразвуковым скальпелем нет термического ранения и происходит минимальное разрушение тканей, отсутствует дым и запах и не происходит обугливание тканей. Идеальная форма энергии, применяемой для хирургической лапароскопии, должна быть безопасной для пациента и персонала операционной. Основной недостаток моно- и биполярной хирургии то, что пациент находится под воздействием электрической цепи и может получить значительные ожоги, кроме того сам хирург рискует получить электрический шок или ожог, подобный риск остается и при биполярной хирургии. Ультразвуковой скальпель, наоборот, безопасен для хирурга и пациента. Кроме того, при работе с ультразвуковым скальпелем отмечают и такие его преимущества как самоочищение, отсутствие прилипания тканей, обуглииания и дыма, использование его как диссектора.

При прогрессирующей трубной беременности, когда необходимо сохранить детородную функцию, проводимая операция сальпинготомии заключается во вскрытии плодовместилища, удалении его и тщательном промывании ложа и гемостазе. Из 170 больных, которым произведена сальпинготомия, у 122 (71,76%) больных плодное яйцо располагалось в истмической части, у 48 (28,24%) - в истмико-ампулярном отделе. Размеры плодовместилища при прогрессирующей трубной беременности составляли от 2 см до 4 см в

диаметре. Мы применяли введение кетотрексата в ложе плодовкестилища 20 мг и в последующем в течение 3-х дней по 20 мг в/м. Введение метотрексата обусловлено случаями неполного извлечения трофобластных тканей, возможностью их дальнейшего разрастания, воспалительной инфильтрации тканей (Semm К., 1984; Kansky F., 1989; Schettini S., 1994). Проводя сальпинготомию, мы не ушиваем рану маточной трубы.

Большое значение для восстановления проходимости маточной трубы и наступления беременности играют реабилитационные мероприятия, которые начинаются прямо в операционной - тщательное отмывание брюшной полости и оставление в ней 500-600 мл р-ра NaCl 0,9% (хлорид натрия) плюс 125 мг гидрокортизона. По окончании видеолапароскопии в брюшной полости оставлялся микроирригатор , через который в течение 3-х дней создавался гидроперитонеум, затем микроирригатор извлекали. В послеоперационном периоде мы также, с 1-х суток, с целью профилактики спаечного процесса, назначали раннее и интенсивное физиотерапевтическое лечение (Стругацкий В.И., 1995). Проводили лазерную терапию ка ни-з живота. Гелий-неоновым лазером "Ягода" проводилось 10 сеансов по 4-5 минут на область проекции матки и придатков, вибромассаж N. 10, магнитотера-пию N. 10. В дальнейшем контроль проходимости маточной трубы осуществлялся через 2 месяца при помощи контрольной видеолапароскопии с хромопертубацией. Из 170 больных, перенесших операцию сальпинготомию, у 123 (72%) оперированная маточная труба была проходима, отсутствие спаек, у 34 (20%) больных - маточная труба в пе-ритубарный спайках, частично проходима, и у 13 (8%) больных - маточная труба непроходима. Из них у 8 больных непроходимость в истмической части маточной трубы, у 2 - в интерстициальной части, у 3 - в ампулярном отделе маточной трубы с формированием гидро-сальпинкса. у 90 (53,%) больных наступила маточная беременность. В 2 наблюдениях (1,17%) наступила повторная трубная беременность в оперированное маточной трубе. Среднее пребывание больных в стационаре после удаления маточной трубы составило 5 койко-дней, восстановление трудоспособности наступило на 7-9 день. После операции с сохранением маточной трубы - пребывание в стационаре составило 7-10 дней, что обусловлено проведением 1-го этапа реабилитационной терапии.

Табл. 2

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ

Прогрессирующая трубная Нарушившаяся трубная беременность

беременность с разрывов плодовместилища

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ВИДЕОЛАПАРОСХОПИЯ

Сальпинготомия Сальпингоэктомия

введение метотрексата в ложе плодовместилища

отмывание брюшной полости

создание гидроперитонеума в течение 3-х суток

раннее и интенсивное физиотерапевтическое лечение с 1-х суток после операции

КОНТРОЛЬНАЯ ВНДЕОЛАПАРОСКОПНЯ

с хромопертубацией через 2 месяца

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ ПРОХОДИМЫ МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ НЕПРОХОДИМЫ

I. Отсутствие спаечного процесса программа ЭКО и ТЭ использование методов (экстракорпоральное оплодо-вспомогательной репродукции творение и трансплантация

эмбриона)

II. Спаечный процесс I-II степени разрушение спаек;

создание гидроперитонеума; физиотерапевтическое лечение; санаторно-курортное лечение; при отсутствие беременности в течение 8 месяцев - программа ЭКО и ТЭ.

III. Спаечный процесс III-IV степени разрушение спаек не проводится; рекомендуется программа ЭКО и ТЭ.

Табл. 3

Сравнительные характеристики показателей видеолапароскопических операций н лапаротекяй при внематочной беременности

продол- активи- начало боли в пребыва- восста-

житель- зация реабили- области в стаци- новление

ность п/опер. ционного после- онаре трудо-

операции больных лечения операц. способ-

раны ности

видеола- 15-20 1-2 1 1 3-5 10-14

пароскопия минут сутки сутки сутки дней дней

лапаро- 40-60 3-4 8 1-4 8-10 1

томия минут сутки сутки сутки дней месяц

Установлено, что метод видеолапароскопической хирургии в лечении трубной беременности является менее травматичным, обеспечивающим наибольшие удобства для больных и хирурга, способствующим значительному снижению стоимости лечения, сокращению пребывания больных в стационаре и периода временной нетрудоспособности. Его использование позволяет проводить реабилитационные мероприятия, в том числе и физиотерапевтические, с первых часов после хирургической видеолапароскопии, поскольку риск инфицирования и неправильного заживления маленькой кожной раны практически отсутствует (Стругацкий В.М.). Этот метод, с учетом удовлетворительного общего 'состояния после операции, позволяет проводить реабилитационные мероприятия практически с первых суток, т.е. до образования рыхлых фибринозных слипаний, трансформирующихся в дальнейшем в спайки. Этот временной интервал совпадает с X периодом раневого процесса - фазой воспаления. Направленность нашей борьбы с рецидивом спаечного процесса и восстановлением проходимости маточной трубы должна быть комплексной и включать мероприятия, начатые уже в операционной - тщательное отмывание брюшной полости, создание гидроперитонеума, интенсивная й ранняя физиотерапия - лазеротерапия, вибромассаж, магнитотерапия и в дальнейшем санаторно-курортное лечение.

Трубно-перитонеальное бесплодие. Рассечение спаек, фиксирующих или прикрывающих маточную трубу и яичник, нарушающих моторику маточной трубы и изолирующих яичники от маточной трубы, нарушающих взаимную топографию этих органов, а также операции по восстановлению проходимости маточных труб в анпулярных отделах являются одной из наиболее частых операций при бесплодии трубно-перигоне-ального генеза (Савельева Г.И., Пшеничникова Т.Я., 1993; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1996; Gomel V., 1991).

Выполнено 1545 хирургических видеолапароскопий, из них 1082 операции сальпиигоовариолизис (70%) и 463

сальпингостоматопластики (30%). Почти в 60% (278) наблюдений операции сальпингостоматопластики по поводу гидросальпинксов дополнялись операциями сальпингоовариолизиса. При проведении сальпингостоматопластики обязательно проводилась хромопертубацию с раствором метиленовой синьки. На этом фоне более четко видна звездчатая структура рубца и место запаянного устья маточной трубы. Точечным коагулятором проводили коагуляцию стенки маточной

трубы в области звездчатого рубца и поверхностную коагуляцию вдоль радиальных рубцов. Микроножницами проводили постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца. Далее в просвет маточной трубы вводили атравматические щипцы с упругими браншами и извлекали их в разомкнутом состоянии. Края фимбриального отдела выворачивались на расстояние 1-1,5 см и накладывали 2-3 лигатуры к серозе трубы, используя методику интракорпорального завязывания узлов. Проводилось тщательное отмывание брюшной полости от крови и оставлялся микроирригатор для создания гидроперитонеума. Особенно важно в лечении этой группы больных ведение послеоперационного периода, целью которого было предотвращение рецидива рубцово-спаечного процесса и склеивания фимбрий, для чего в течение 3-х дней создавался гидроперитокеум р-ром NaCl 0,9% - 600.0 + 125 мг гидрокортизона ежедневно, лазеротерапия на низ живота, вибромассаж, магнитотерапия. Применение гидроперитонеума и раннего интенсивного физиотерапевтического лечения снижает частоту рецидива спаечного процесса, что согласуется с результатами аналогичных исследований (Diamond М.Р., 1992; Reid D. , 1993; Haney A.F., 1994; Стругацкий B.M., 1995; Мынбаев O.A., 19Э7).

Контроль качества проведенного лечения осуществляли через 1,5-2 месяца посредством контрольной видеолапароскопии. Из 1082 больных, которым проводилась операция сальпингоовариолизиса у 742 полностью отсутствовал спаечный процесс, что составило 68%. Маточные трубы при хромопертубации были проходимы. У 212 (20%) больных были отдельные рыхлые плоскостные спайки в области заднего свода, в области придатков матки спаечный процесс отсутствовал, маточные трубы были проходимы. У 128 (12%) больных отмечен рецидив рубцово-спаечного процесса той же степени выраженности, как и до операции. У 269 больных (24,86%) после операции сальпингоовариолизиса наступила маточная беременность, у 23 больных (2,12%) - трубная беременность.

Из 463 больных, перенесших двухстороннюю операцию сальпингостоматопластики у 298 (64,4%) при проведении хромопертубации во время контрольной лапароскопии маточные трубы были проходимы, спаечный процесс в области придатков матки отсутствовал. У 81 (17,5%) больной наблюдали перитубарные спайки

при проходимости маточных труб. У 55 (11,8%) больных односторонний гидросальпинкс, умеренный спаечный процесс и проходимость одной маточной трубы. У 29 (6,3%) больных - рецидив двусторонних гидросальпинксов на фоне умеренно выраженного спаечного процесса. Отдаленные результаты в плане наступления беременностей: маточных - у 106 больных (22,9%), трубных - у 21 больной (4,5%).

Табл. 4

Результаты вндеолапароскопичвских операций прв трубно-пвритонеальнон бесплодия

Сальпингоовариолизис - 1082 Сальпинсостомия - 463

полное отсутствие 742 - 68% спаечного процесса, маточные трубы проходимы полное отсутствие 298 - 64,4% спаечного процесса, магочные трубы проходимы

отдельные рыхлые 212 - 20% спайки, маточные трубы проходимы перитубарные спайки, 81 - 17,5% маточные трубы проходимы

рецидив рубцово- 128 - 12% спаечного процесса односторонний тидро- 55 - 11,8% сальпинкс, умеренный спаечный процесс, проходимость одной маточной трубы

двусторонний гидро- 29 - 6,3% сальпинкс, умеренно выраженный спаечный процесс

269 - 24,86% - наступление маточной -беременности 106 - 22,9%

23 - 2,12% - наступление трубной беременности 21 - 4,5%

Отмечено, что послеоперационный период после видеолапароскопических операций протекал значительно легче, чем при операциях, выполненных путем лапаротомии. Анализ результатов в зависимости от операционного доступа показал, что после видеолапароскопических операций происходит снижение частоты развития послеоперационных спаек почти на 20% в сравнении с показателями после операций, выполненных традиционным доступом. Это объясняется тем, что при вскрытии брюшной полости путем лапаротомии, вследствие рассечения, захватывания инструментарием краев брюшины, при работе с салфетками, зеркалами, при манипуляциях с петлями кишечника, происходит механическое травмирование мезотелия брюшины органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Кроме того, происходит высыхание серозных покровов брюшины, попадания в брюшную полость возбудителей воздушно-капельной инфекции, а также при лапаротомии не всегда удается полностью удалить мелкие сгустки крови, инородные тела (тальк, обрывки тканей салфеток и тампонов). Все эти факторы усиливают развитие послеоперационного спаечного процесса (Савельева Г.М. и соавт., Gomel v., 1983; Luciana A.A., 1990; Мынбаев O.A., 1997). Учитывая, что видеолапароскопические операции выполняются более эффективно за счет телескопического увеличения в 8-10 раз,при этом более четко видны рубцы, направленность сосудов, а также значительно более легкое течение послеоперационного периода, возможность проведения интенсивной физиотерапии в раннем послеоперационном периоде и более короткие сроки реабилитации больных, видеолапароскопические операции при бесплодии трубно-перитонеальное генеза являются предпочтительными перед операциями, выполняемыми путем лапаротомии. Помимо общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии чрезвычайно важно, что реабилитационные мероприятия по профилактике рецидива спаечного процесса начинаются прямо в операционной и заключаются в тщательном отмывании брюшной полости, создании гидроперитонеума, возможности начать физиолечение сразу же после проведения видеолапароскопической хирургии, поскольку риск инфицирования и неправильного заживления маленькой кожной раны практически отсутствует (Стругацкий Б.М. и соавт., 1995). Удовлетворительное общее состояние женщины позволяет интенсифицировать физиотерапию путем увеличения числа ежедневных процедур до 2-3. Возможность начать интенсивное физиотерапевтическое лечение на первые сутки, когда этот временной интервал соответствует I фазе раневого процесса - фазе воспаления - ещ» одно преимущество, которое дает видеолапароскопическая хирургия.

Опущение натки н стенок влагалища. При незначительном и умеренно выраженном опущении матки врачи занимают выжидательную тактику и не решаются направить больную на операцию, а это, как правило, передняя и задняя кольпоррафия плюс лапаротомия фиксация натки к апоневрозу, трипликация круглых связок, операция Олжрижда, Берга Перейра и многие другие методики операций, фиксирующих матку. Объем операции, анестезиологическое пособие, послеоперационный период, особенно при имеющихся сопутствующих заболеваниях, характерных для этого возраста, резко увеличивают риск возникновения осложнений на этапе хирургического лечения больной во время лапаротомии.

С развитием эндоскопических методов хирургии, такие преимущества миниинвазивных методов как меньшая травкатичность, меньший контакт с органами брюшной полости, резкое снижение количества гнойно-септических осложнений, значительное снижение времени операции и другие преимущества позволили разработать ряд операций лапароскопической фиксации матки с применением специальных инструментов для ее выполнения (Адамян Л.В., 1992; Lyons T.L., Deval В., Vadelenay Р., Davis G.D., 1993). Нами ставилась задача ранней хирургической помощи женщинам с незначительным или умеренно выраженным опущением матки и стенок влагалища, а также использовать нашу методику лапароскопической фиксации матки в сочетании с операцией на влагалище при выраженном опущении матки и стенок влагалища, вплоть до полного выпадения матки у женщин, живущих половой жизнью.

Выбор метода видеолапароскопической хирургической коррекции основывается на следующем: обширности поражения тазовой диафрагмы, степени выпадения матки и влагалища, возрасте больной, половой жизни, нарушениями функции мочевой системы и кишечника. В задачу входило: коррекция анатомо-топографического дефекта, восстановление архитектоники малого таза с максимальным приближением к нормальному строению, создание условий для нормального функционирования половых органов, коррекцию нарушения функции мочевыводящих путей.

По разработанный фЬтодике видеолапароскопической фиксации матки произведены операции больным с незначительной и умеренно выраженной степенью, а также больным с выраженным опущением матки и стенок влагалища вплоть до полного выпадения у женщин, живущих половой жизнью. У них выполнялась традиционная передняя и задняя

кольпоррафия с леваторопластикой и одномоментно лапароскопическая фиксация матки к апоневрозу.

Суть разработанной и запатентованной методики операции видеолапароскопической фиксации матки при опущении матки и стенок влагалища с использованием специальных инструментов заключается в следующем. У больных с данной патологией гениталий проводилась видеолапароскопия, во время которой осуществлялась ревизия органов брюшной полости. Во время видеолапароскопии ассистентом через влагалище по специальному зонду матка смещалась вверх и занимала положение, при котором устранялось имеющееся опущение матки и стенок влагалища. Это положение обозначалось посредством лапароскопа, подведенного к точке нового расположения и, в результате сильного свечения, на передней брюшной стенке становилась видна эта точка, над которой проводился мини-разрез длиной 2-3 см до апоневроза. Специальной иглой-шилом, заряженной лавсановой нитью, проводился прокол через мини-разрез на передней брошной стенке и под видеолапароскопическим контролем прохалывалась матка в области дна,1 слегка смещая место прокола к углу матки. Затем, зажимом через операционный канал лапароскопа, нить снимали с иглы и оставляли в брюшной полости. Иглу-шило извлекали из брюшной полости, /а затеи ею повторно прокалывали апоневроз в разрезе на передней брюшной стенке, отступив от места предыдущего вкола на 1,5 см, но уже не заряженной нитью. В брюшной полости иглой-шилом без нити под контролем лапароскопа прокалывали матка у дна с другой стороны на 1,5-2 см от предыдущего вкола. Затем оставленная в брюшной полости лавсановая нить зажимом заряжалась в отверстие пустой иглы-шила, проведенной через дно матки и игла с нитью извлекалась в разрез на передней брюшной стенке. Держа два конца нити, под контролем лапароскопа матку подтягивали к париетальной брюшине передней брюшной стенки и лавсановую нить завязывали. В результате лавсановая нить П-образным швом фиксировала матку к брюшине и апоневрозу. Разрез на передней брюшной стенке ушивали одним - двумя швами или подкожным швом. Длительность операции составляла 10-15 минут.

Прооперировано 62 больных. Возраст ог 45 до 78 лет. Длительность заболевания от 2 до 17 лет.

Группа женщин с незначительным или умеренно выраженным опущением матки и придатков составила - 3 9 больных. У 18 больных

менструальная функция сохранялась. Этим больным произведена только лапароскопическая фиксация матки к апоневрозу.

Длительность операции составила 15 +, 2 минуты. Послеоперационный период гладкий. Пребывание в стационаре - 4-5 дней. Трудоспособность восстанавливалась через 10-12 дней. В дальнейшем, при наблюдении за больными, отсутствовал болевой синдром у 31 пациентки, у 8 - тянущие боли в поясничном отделе сохранились, у 4 из них при дальнейшем обследовании для выяснения причин болевого синдрома выявлен пояснично-крестцовый остеохондроз.

Видеолапароскопическая фиксация матки в сочетании с передней и задней ' кольпоррафией выполнена 23 больным. Менструальная функция была сохранена у 8 больных.

Интраоперационных осложнений не было. В тех случая, когда проводилась только лапароскопическая фиксация матки без передней и задней кольпоррафии, больные вставали ка 1 сутки. Среднее пребывание в стационаре составило 4-5 дней.

Контрольный осмотр осуществлялся через 1-1,5 месяца после операции, когда проводилось влагалищное исследование, ультразвуковое исследование. Только в одном случае наблюдался рецидив опущения матки и стенок влагалища у первой больной, которой проводилось хирургическое лечение по нашей методике и, по всей видимости, это связано с освоением техники операции. У других больных (61 пациентка) прооперированных по этой методике как в чистом виде, так и в сочетании с передней и задней кольпоррафией с леваторопластикой, осложнений не наблюдалось, исчез болевой синдром, восстановилась функция мочеиспускания, сохранилась работоспособность при умеренных нагрузках'.

Предложенная операция видеолапароскопической фиксации матки может быть рекомендована для проведения ранней хирургической коррекции при незначительном и умеренно выраженном опущении матки и стенок влагалища, а также при полном выпадении матки и стенок влагалища в сочетании с операциями на влагалище - передней и задней кольпоррафии с леваторопластикой, у женщин, живущих половой жизнью.

Табл. 5

Сравнительные показатели видеолапароскопяческой фиксации матки а фиксация катки при лапаротомви

продолжительность операции активизация п/опер. больных комплекс мероприятий по стимуляц. кишечника и систем гомеостазг боли в области после- операц. раны i пребывав стационаре восстановление трудоспособности

видеолапароскопия 10-20 минут 1 сутки не проводится 1-2 сутки 5 дней 15-20 дней

лапаротомия 40-50 минут 5 сутки проводится 5-6 сутки 10-12 дней 1,5-2 месяца

Опухоли яичников. Видеолапароскопические операции по поводу доброкачественных опухолей яичников были проведены у 524 больных. Из них в 497 случаях (94,8%) производилось удаление опухолей в пределах здоровой ткани, в 27 случаях (5,2%) - удаление придатков матки.

Возраст больных - от 7 до 52 лет. Размеры опухоли ст 2 до 12 см в диаметре. Параовариальные кисты - 63 (12,9%); серозные кисты - 99 (18,9%); фолликулярные кисты - 102 (19,5%); кисты желтого тела - 3 6 (6,9%); эндометриоидные кисты - 123 (23,5%); дермоидные кисты - 96 (13,3).

Существенной проблемой остается дооперационное выявление малигнизации опухолей яичника. С этой целью всем больным в стационаре проводилось ультразвуковое исследование, исследование на онко маркеры (СА-125), при необходимости - компьютерная томография. В случаях подозрения на озлокачествлгние опухоли проводилась лапаротомия. Пребывание в стационаре после видеолапароскопической операции составило 3-5 дней.

Продолжительность операции от 30 до 120 минут. Для удаления опухолей яичников использовались моно- и биполярная электрокоагуляция и в последние 1,5 года - ультразвуковой скальпель.

После удаления опухолей ложе коагулировалось. Ушивание ложа мы не производили. Удаление опухоли производилось через 11 мм или■ 20 мм троакар или расширение линии разреза 2-го троакара с использованием эндоконтейнеров.

При видеолапароскопическом лечении серозных, фолликулярных и параовариальных; кист мы придерживаемся методики пункции опухоли, отсасывания содержимого и удаления стенок кисты.

При хирургическом лечении эндонетриоидных кист - удаление опухолей в пределах здоровой ткани, при дермоидных кистах - мы стараемся сохранить целостность капсулы опухоли. Результаты проведенной нами работы совпадают с мнением большинства исследователей, широко применяющих видеолапароскопию в диагностике и лечении данной патологии (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1996; Reich H., 1996; Leblanc Е., 1993).

Во избежания "токсического" перитонита считаем обязательным использование эндоконтейнеров, однако, ' учитывая их значительную стоимость, в последнее время в эгих целях мы используем обыкновенную стерильную перчатку.

Видеолапароскопическая хирургия опухолей яичников при исключении их озлокачествления позволяла с меньшей травмой провести операцию. Послеоперационный период протекал значительно легче, при этом не требовалось проведения комплекса мероприятий по стимуляции кишечника и систем гемостаза. Ранняя активизация послеоперационных больных позволяла добиться сокращения времени пребывания в стационаре и раннего восстановления

трудоспособности.

Миома катки. Прооперировано 345 больных, которым произведена консервативная миомэктомия. Возраст от 20 до 38 лет. С субсерозной локализацией узлов - 235 больных (68%), интерстициально-суб-серозной - 102 (30%), интерстициально-субмукозной - 8(2%). Размеры узлов варьировали от 1,5 до 12 см. Использовался »оно- и биполярный коагулятор, а также ультразвуковой скальпель. Работа с ультразвуковым скальпелем предпочтительна в силу отсутствия дыма, прилипания тканей к электроду, безопасности для пациента и хирурга, отсутствия обугливания тканей, самоочищения.

Удаление узлов осуществлялось в зависимости от их размеров через 11 мм троакар с предварительным кускованием морцеллягором или через расширенный разрез 2-го троакара.

Техника лапароскопической миомэктомии заключалась в рассечении серозного покрова матки над узлом с помощью моно или биполярного коагулятора или ультразвукового схальпеля, вылущивания узлов и гемостаза. В случаях удаления интерстициально-подслизистых или интерсгициально субсерозных узлов больших размеров, ложе ушивали, применяя методику экстракорпорального и интракорпорального завязывания узлов.

Е 7 случаях удаления интерстициально подслизистых узлов при котором вскрывалась полость матки, по окончании лапароскопии оставлялся микроирригатор для введения антисептиков, в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия.

В сравнении с группой больных, которым проводилась консервативная миомэктомия путем лапаротомии, послеоперационный период после видеолапароскопической миомэктомии протекал значительно легче. с более ранней активизацией больных, меньшим комплексом мероприятий по восстановлению гсмеостаэа и функционирования желудочно-кишечного тракта, сокращением сроков пребывания в стационаре. Отдаленные результаты лапарсскопического хирургического лечения оценивали по наличию жалоб у больных, состоянию менструальной и генеративной функций, наличию или отсутствию рецидивов миомы матки, проведению контрольных ультразвуковых исследований. Отмечено, что у 92% больных (317 женщин), перенесших лапароскопическую миомэктомию, не было нарушения менструальной функции, беременность наступила у 56 больных (16,23%). Рецидив миомы матки был отмечен у 11 больных (3,18%). Эти данные сопоставимы с результатами, полученными после операций путем лапаротомии.

В результате сравнения видеолапароскопической миомэктонии и традиционной лапаротомии выявлен ряд существенных преимуществ. Лапароскопическим операциям свойственны минимальная

травматичность, небольшая операционная кровопотеря, их длительность сопоставима, а иногда намного меньше чем при лапаротомиях, отмечено значительно более ' легкое течение послеоперационного периода, ранняя активизация больных, сокращение сроков пребывания в стационаре и более быстрое восстановление трудоспособности. Кроме того, лапароскопическое удаление миоматозных узлов на ранних стадиях развития позволяет не только сохранить или восстановить репродуктивную фунхцию у ряда больных, но и уменьшить в будущем частоту гистерэктомий.

Табл. 6

Сравнительные показатели вндеолапароскопической хирургия а лапаротомии при лечении опухолей матхв и яичникоа

продолжительность операции активизация п/опер. больных комплекс мероприятий по стимуляц. кишечника и систем гомеостаз; боли в области после-операц. раны l пребывав стационаре восстановление трудоспособности

видеолапароскопия 30-40 минут 1 сутки не проводится 1 сутки 3-5 дней 10-15 дней

лапаро-томия 1-1,5 часа 2-4 сутки проводится до 5-6 суток 10-12 дней 1-1,5 месяца

Видеолапароскопические операции при наружной и внутреннем эндометрнозе

Прооперировано 799 больных.

Коагуляция очагов эндометриоза -Удаление эндометриоидных кист -Надвлагалищная ампутация матки по поводу аденомиоза -Экстирпация матки по поводу аденомиоза Операция тотального удаления слизисто-мышечного слоя по поводу аденомиоза

Табл. 7

642 123

12 - 1

- 21

По локализации:

1. Эндометриоз крестцово-маточных связок - 102 (16%);

2. Эндометриоз тазовой брюшины - 450 (70%);

3. Эндометриоз яичников - 71 (11%);

4. Эндометриоз маточной трубы - 19 (3%).

4

1

3

Проведено лечение наружного эндометриоза 642 больным в возрасте от 20 до 37 лет. В основном эта группа обследовалась по поводу бесплодия. Всем им проводилась диагностическая видеолапароскопия, во время которой диагностировался наружный эндометриоз, маточные трубы при этом были проходимы.

У женщин с подозрением на наружный генитальный эндометриоз необходимо как можно раньше провести видеолапароскопию с последующим ее переходом в хирургическую видеолапароскопию и проведением термодеструкции очагов эндометриоза. Лечение бесплодия при наружном генитальном зндометрнозе также необходимо начннать как можно раньше.

Для оценки эффективности лечения мы выделили две группы больных. В первую группу входили больные, которым проводилась только биполярная коагуляция - .281, во вторую - 361 больная, которым проводилась биполярная коагуляция и гормонотерапия (даноген, даназол, дановал) в течение 3 месяцев. Эффективность лечения оценивали во время контрольной видеолапароскопии через 3 месяца и наступлению беременности.

В I группе при контрольной видеолапароскопии отсутствие очагов эндометриоза было у 160 больных (57,%), у 105 (37,4%) больных беременность наступила в течение 1 года.

Во II группе отсутствие очагов эндометриоза во время контрольной видеолапароскопии отмечено у 222 больных (61,5%), наступление беременности в течение года - у 150 (41,6%).

Лечение малых форм эндометриоза и обусловленного этим бесплодия с применением метода видеолапароскопичёской коагуляции очагов эндометриоза в сочетании с гормонотерапией является предпочтительным в сравнении с обычной элгктрокоагуляцией.

Результаты согласуются с данными ряда авторов, также отдаю-цих предпочтение комбинированному лечению наружного генитального эндометриоза (Вихляева E.H., 1993; Donnez 3., 1992; Волков Н.И., 1996).

СХЕМА ВИДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БЕСПЛОДИЕМ ПРИ НАРУЖ10Я ЭНДОНИТРИОЗВ

рис. 1

Для диагностики внутреннего эндометриоза использовалась жидкостная гистероскопия во второй фазе менструального цикла,и данные ультразвукового исследования. Гистероскопия сочеталась с диагностическим выскабливанием эндометрия, контрольной гистероскопией. Для лечения аденомиоза с переходом на цервикальный канал использовались методы гистероскопической коагуляции очагов эндометриоза, в последующем - гормонотерапия в течение 6-8 месяцев. Как правило это возрастные женщины с множеством сопутствующих заболеваний и длительная гормонотерапия приводила к обострению этих заболеваний.

Представлялось интересным изучить последовательность лечения больных аденомиозом с поражением цервикального канала с использованием видеолапароскопической хирургии. Одной из основных задач при этом было сохранить матку. Для достижения этих целей мы применяли операцию тотального удаления слизисто-мышечного слоя по методике К.Зетт.

Операция проводилась больным с 1-11 степенью распространения процесса и наличием эндонетриоидных очагов в цервикальном канале. Удаление слизисто-мышечного слоя производилось с помощью мотодрайвера с насадками диаметром 15 и 20 мм, длиной 40 см, работающего в ручном и автоматическом режиме. Методика операции заключалась в следующем: проводилась стандартная

видеолапароскопия, под контролем которой ассистент работающий с мотодрайвером, после обработки влагалища, через цервикальный канал, полость матки проводил стальной проводник диаметром 5 мм. Конец этого проводника прокалывал мышечный слой дна матки и выходит в брюшную полость на 1,5-2 см. Хирургом, производящим лапароскопию, накладывалась временная петлевая лигатура на матку и спускалась вниз до перешейка, после чего завязывалась - этим обеспечивался блок сосудистых пучков и практически бескровное проведение дальнейшей операции. В последующем, по завершении влагалищного этапа операции, петля на сосудистом пучке разрезалась и удалялась. Ассистентом, работающим с мотодрайвером, со стороны влагалища по проводнику проводился цилиндр 15 мм или 20 мм в диаметре, подключался мотодрайвер и вращающийся цилиндр-фреза выстригал слизисто-мышечньй слой в виде цилиндра. Хирургами, проводящими лапароскопию, контролировался этот процесс со стороны брюшной полости. После удаления фрезы мотодрайвера проводилась коагуляция кровоточащих сосудов со стороны брюшной полости под контролем видеолапароскопа. Снималась лавсановая лигатура и, при необходимости, проводился дополнительный гемостаз. Рана на матке ушивалась 2-3 лавсановыми швами, завязываемыми экстра- или интраперитонеально.

Эта операция при 1-11 стадии аденомиоза с переходом на цергикальный канал является альтернативной .надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки. При этой операции не ослабляется тазовсе дно, сохраняется шаечно-гипофизарный рефлекс и матка.

Прооперирована 21 больная. Возрастная группа 45-52 года. Длительность заболевания 7-10 лет. Длительность операции - 25-30 минут. Интраоперационных осложнений не было. Кровопотеря во время операции не превысила 50 мл. Пребывание в стационаре' составило 5+ 1 койко-день. Восстановление трудоспособности на 15-16 день. У 1 больной за время наблюдения сохранялся болевой синдром. Это была первая больная, которой произведена подобная операция и отсутствие эффекта связано с недооценкой распространения очагов эндометриоза в миометрий. В последующем ей произведена видеолапароскопическая экстирпация матки.

Видеолапароскопическая операция тотального удаления

слизисто-мышечкого лоскута является промежуточной операцией перед такими операциями, как надвлагалищная ампутация матки и экстирпация матки по поводу аденомиоза с переходом на цервикальный канал.

Эта операция позволяет сохранить матку, менее травматична, хорошо переносится больными, сохраняет шеечно-гипофизарный рефлекс, позволяет сократить сроки пребывания больной в стационаре и восстановления трудоспособности.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРЕННИМ ЭНД0ИЕТРИ030М 1-11 СТЕПЕНИ С ПЕРЕХОДОМ НА ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ КАНАЛ

рис. 2

Синдром поликистозных яичников.

Подтверждение диагноза синдрома поликистозных яичников (СПЯ) производилось с помощью данных общеклинического обследования, УЗИ матки и придатков, гормонов крови, диагностической лапароскопии с биопсией яичников, гистероскопии и диагностического выскабливания полости матки. УЗИ надпочечников, И-графия черепа, РЭГ, дексаметазоновая проба и т.д..

В процессе обследования 683 больных по поводу СПЯ, про проведении гистероскопии и диагностического выскабливания матки у 19 пациенток выявлена аденокарцинома, что составило 2,86%.

Полученные результаты сопоставимы с данными, отмеченными в работах Желеэнова Б.И., 1992; Серова В.Н. и соавт., 1982; Бохмана Я.З. и соавт., 1992).

Частота гиперпластических процессов эндометрия и аденокарци-номы позволяет считать СПЯ фактором, способствующим развитию аде нокарциномы тела натки. Выявление и раннее лечение женщин с СПЯ следует считать мерами профилактики рака эндометрия.

Последние семь лет операции по поводу СПЯ проводились только с использованием видеолапароскопии. Прооперировано 664 больных, из них: 1. клиновидная резекция - 187 (28,16%); 2. зкетравертиро-вание яичников - 125 (18,83%); 3. диатермокаутеризация яичников -352 (53,01%).

Результаты оценивали по восстановлению менструальной функции и наступлению беременности.

Табл. 8

Результаты эффективности видеолапароскопических операций при СПЯ

восстановление менстр. функции беременность

Клиновидная резекция Экстравертирование яичников Диатермокаутеризация яичников 153 (91,8%) 77 (61,6%) 314 (89,2%) 127 (67,9%) 47 (37,6%) 263 (74,7%)

Видеолапароскопия является эффективным методом диагностики СПЯ, позволяющим установить сочетанную патологию органов малого таза и связанный с ней дополнительный фактор бесплодия. Наши данные согласуются с выводами ряда авторов, утверждающих, что видеолапароскопическое хирургическое лечение при СПЯ имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравненио с лапаротомией и должно вытеснить последнюю как метод лечения у больных с СПЯ (Алиева Э.А.,1991; AZMAR N.. 1993; Гаспаров A.C., 1996). При сравнении результатов видеолапаросхопических операций нами отмечено, что наибольшей эффективностью в лечении СПЯ обладаем метод диатермокаутеризации яичников.

Применение ультразвукового скальпеля в У"Л«"л»пароскопической

хирургии.

Нами была поставлена задача изучения возможностей применения в хирургической лапароскопии ультразвукового скальпеля в сравнении с традиционной электрохирургией - моно- и биполярной коагуляцией.

Ультразвуковой скальпель состоит из генератора, рукоятки с кожухом и лезвия. В рукоятке расположена акустическая система, которая состоит из преобразователя и оправы. Акустический

преобразователь состоит из комплекта пьезоэлектрических кристаллов, зажатых между двумя цилиндрами. . Нуфта лезвия с удлинителем для лапароскопического применения прикрепляется к рукоятке. Эти три компонента акустической системы гармонично вибрируют с частотой 55,500 Гц. Ггрмоник генератор вырабатывает импульсы акустической системы, используя переменный ток, при его обычной частоте 55,500 Гц при комнатной температуре 21:С, производя колебания воздуха, но без давления на лезвие. Микропроцессор воспринимает изменения в акустической системе, максимально увеличивает мощность и сигнализирует пользователю. Изменению подвергается частота и микропроцессор подстраивает эти показатели до оптимальных величин. Гармоник частота, установленная в рукоятке, передается на лезвие скальпеля через алюминиевый расширяющий стержень. Лезвия представлены широким набором.

Механизм действия.

Основной механизм коагуляции кровоточащих сосудов сходе с механизмом при электрохирургии. Манера, в которой происходит денатурация протеина, однако, совсем другая. Электрохирургия образует коагулянт, нагревая ткань до тех пор, пока белок не денатурируется. Электроны переносятся в ткань и вызывают возбуждение в электронных орбитах молекул. Когда эти электроны возвращаются в состояние покоя, то происходит отдача тепла, что ведет к денатурации белка.

Ультразвуковой скальпель денатурирует белок в совершенно иной манере. Вибрирующий скальпель движется в продольном направлении, шаг равен 80 мкм, частота 55.500 Гц. Движущееся лезвие механически денатурирует белок, образуя коагулянт, при этом разрушаются водородные связи, образуя денатурированный белок, который образует липкий коагулянт. Белковый коагулянт "сваривает" ткань вокруг кровоточащих сосудов. Хотя некоторое количество тепла и образуется в тканях вследствие давления и трения, в целом его количество очень невелико. Поскольку вырабатывается мало тепла, то зона термических ранений невелика, само лезвие остается холодным. В этом еще одно отличие от электрохирургии, где наконечник системы подачи сильно нагревается. Ультразвуковой скальпель может без труда коагулировать кровеносные сосуды до 2 мм в диаметре. Хотя

коагуляция с применением ультразвукового скальпеля иногда требует больше времени, чем при электрохирургии, все же это незначительно увеличивает общее время на проведение всей операции. Кроме того, поскольку вибрация ультразвукового скальпеля помогает ему проводить самоочищение, то не возникает проблем с коагулянтом или тканью, прилипшим к лезвию, а это наиболее часто возникающая проблема при проведении электрохирургии, когда наконечник удаляет коагулянт, который он 1 сам и образует, в результата чего происходит возобновление кровотечения. В этом отношении основным преимуществом коагулирующей способности ультразвукозого скальпеля является отсутствие оплавленной или обугленной ткани, оставляя чистым лезвие скальпеля, что дает более четкую визуализацию.

В процессе изучения нами выявлено, что ультразвуковой скальпель осуществляет почти такой же гемостаз, что при электрохирургии, но его возможности по заживлению ран и уменьшению ранения тканей, вследствие минимального термического повреждения, значительно превосходят электрохирургию.

Кроме этого, поскольку нет термического ранения, идет минимальное разрушение тканей, то отсутствует дым и запах, что является чрезвычайно важным, поскольку не страдает видимость при проведении операции, а также отпадает потребность в дорогостоящей системе эвакуации дыма.

Практически никогда мы не наблюдали помех на мониторе, тогда как при электрохирургии они присутствуют.

Идеальная форма энергии, применяемой для лапароскопии, должка быть безопасной для пациента и персонала операционной. При монополярной и биполярной\ электрохирургии пациент . находится под воздействием электрической цепи и может получить значительные ожоги при неправильном заземлении или поломках этой системы. Вероятны ситуации, когда источник энергии нечаянно соприкасается с незащищенным инструментом, открытым кишечником или. в процессе работы, с тканью, которая слабо поддаётся заживлению. Кроме того, хирург сам рискует получить электрический шок или ожоги.

Ультразвуковой скальпель безопасен как для пациента, так и для хирурга. Он не подвергает пациента риску электрического ранения, так как ток не проходит через пациента.

Хирург также не рискует получить электрическое ранение, так как вся система имеет внутреннее заземление и не имеет открытых электрических участков.

Немаловажное значение имеет и то, что стоимость ультразвукового скальпеля в два раза дешевле, чем оснащение для электрохирургии.

Опыт нашей работы с ультразвуковым скальпелем, а также такие его преимущества, как отсутствие дыма, минимальная травма тканей, отсутствие обугливания, самоочищение, отсутствие помех на экране монитора при его работе, а также безопасность для пациента и хирурга при относительно недорогой стоимости позволяет рекомендовать его для использования в гинекологии при проведении видеолапароскопической хирургии.

Осложнения вндеолапароскотгческих операций

1. Подкожная эмфизема - 18 больных (0,43%);

2. Предбрюшинная эмфизема - 12 больных (0,29%);

3. Медиастенальная эмфизема - 8 больных (0,19%);

4. Гематома передней брюшной стенки - 4 больных (0,09%)

5. Кровотечение в брюшную полость из поврежденного сосуда после извлечения троакара - 18 больных (0,43%);

а) повторная лапароскопия - коагуляция сосудов - 13;

б) консервативная терапия - 5.

6. Ранение кишечника - 7 больных (0,17%);

У 2 больных во время лапароскопии стилетом, с последующей лапаротомией.

У 5 больных ранение кишечника при обширном рубцово-спаечном процессе при работе с коагулятором.

У 2 больных осложнения распознали во время лапароскопии. У 3 больных на 3-5 сутки явление перитонита. Лапаротомия резекция кишки, дренирование брюшной полости. Летальности не было.

7. Инфекционные осложнения - 15 (0,36%): нагноение раны в месте введения троакара - 1; обострение хронического метроэндометрита, аднексит, пельвиоперигонит - 14. Проведена лапаротомия - дренирование брюшной полости. Летальность - 0.

Анализируя обстоятельства, при которых возможны осложнения во время операции у больных, можно прийти к заключению, что у большей части пациентов их можно было избежать при более осторожной технике. Об этом косвенно свидетельствует и тот факт, что основное количество интраоперационных осложнений относится к начальному периоду нашей работы, когда мы накапливали практический опыт.

Противопоказания к проведению видеолапароскопических операций

Видеолапароскопическая хирургия является новым направлением в гинекологии и, как всякая новая методика, вначале проходит этап освоения и набора опыта, после которого наступает этап критического анализа полученных результатов.' На ;первом этапе

неизбежно расширение показаний к новому методу и попытка

/ ■ ...

^ыполнить с его помощью различные хирургические вмешательства с целью доказать, что они могут быть выполнены. Иногда на этом этапе возникает своеобразная эйфория и тогда начинает казаться, что любое оперативное вмешательство может быть произведено под контролем видеолапароскопа и что .наступает эра видеоконтролируемой хирургии, которая вскоре вытеснит традиционные лапаротомии.

Действительно, при выполнении любого оперативного вмешательства лучше нанести больному меньшую травму, чем большую, а поскольку видеолапароскопические операции являются малоинвазивными, то их преимущества с этой позиции очевидны, однако только в том случае, если снижение травматичности операции нг происходит за счет уменьшения ее радикальности и эффективности, а также длительность видеолапарсскопических операций не превышает разумных пределов и не делает ее более опасной для здоровья и жизни пациента, чем традиционное "открытое" вмешательство.

Поэтому, доказав, что та или иная операция может быть выполнена под контролем видеолапароскопа, следует задать вопрос: ".. а нужно ли ее выполнять таким способом?" Ответить на этот вопрос не всегда просто, ибо для правильного ответа необходим достаточный опыт и детальный анализ ближайших и отдаленных результатов.

Когда же в гинекологии не целесообразно использовать видеолапароскопическую операционную технологию?

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

2. Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

3. Острая и хроническая печечно-печеночная недостаточность.

4. Выраженный рубцово-спаечный процесс брюшной полости. Две и более лапаротомии в анамнезе.

5. Диафрагмальные, пупочные, послеоперационные грыжи.

6. Ожирение степени.

7. Недостаточная квалификация хирурга.

8. Неадекватное оснащение операционное видеоэндоскопическим оборудованием.

Последние два противопоказания являются общими, но имеют в некоторой степени субъективный, относительный характер. Речь идет о недостаточном оснащении операционной современной высококачественной аппаратурой. На наш взгляд,

видеолапароскопические операции не только имеют ряд существенных особенностей, но в целом технически сложнее аналогичных операций, проводимых из стандартного доступа. Соответственно, квалификация и опыт хирурга должны быть не только не меньше, но даже выше, чем это необходимо для традиционной лапаротомии. Во время каждой видеолапароскопической операции может возникнуть необходимость в переходе на лапаротомию и возникает она, как .правило, в экстремальных ситуациях. От хирурга при этом требуется максимум умения, скорости и решительности. При этом, отсутствие необходимых хирургических навыков может рассматриваться' в качестве серьезного противопоказания к применению

видеолапароскопической хирургии.

То же в равной степени относится и к отсутствию современной аппаратуры, без которой видеолапароскопическая операция становится не только трудно выполнимой, но и просто опасной. Это касается, в первую очередь, высококачественной видеотехники, эндоскопических зажимов, ножниц, клипсоаппликаторов, специальных операционных инструментов, а также надежных электрокоагуляторов, ультразвукового скальпеля, аспирирующе-промывочной установки, мощных инсуфляторов, шовного материала, инструментов для завязывания узлов зкстраперитонеально, а также всевозможные эндопегли и эндоконтейнеры. Желание не отстать от моды без достаточной материальной базы может привести к серьезным осложнениям.

Таким образом, знание причин возможных осложнений, правильный отбор больных для видеолапароскопической хирургии с учетом противопоказаний к ним,адекватное оснащение и высокая квалификация хирургов, имеющих большой опыт хирургии вообще и эндоскопической хирургии в частности, может служить залогом безопасного выполнения малоинвазивных хирургических вмепательств, уменьшения их неблагоприятных последствий и улучшения результатов.

ВЫВОДЫ

1. Видеолапароскопическая хирургия является новым перспективным направлением современной оперативной гинекологии, расширяя ее возможности и поднимая ее на новый качественный уровень.

2. При трубной беременности проведение диагностической видеолапароскопии позволяет практически в 100% случаев поставить правильный диагноз и провести "опережающую" операцию сальпингостомию, а при нарушившейся трубной беременности произвести удаление маточной трубы.

3. В сравнении с группами больных, которым проводилась традиционная операция лапаротомии, послеоперационный период после видеолапароскопических операций протекал значительно легче, с более ранней активизацией больных, меньшим комплексом мероприятий по восстановлению гомеостаза и функционирования желудочно-кишечного тракта, сокращением сроков пребывания в стационаре после операции, ранним восстановлением трудоспособности, значительным снижением стоимости лечения, обеспечением больших удобств для пациента и хирурга.

4. Видеолапароскопические операции по поводу прогрессирующей трубной беременности с сохранением маточной трубы и трубно-перитонеального бесплодия позволяют начать реабилитационные мероприятия уже в операционной. Возможность интенсивной и ранней физиотерапии с первых часов после операции улучшает отдаленные результаты операции по восстановлению проходимости маточных труб и наступлению беременности.

5. Контрольная видеолапароскопия после видеолапароскопических операций на маточных трубах при трубно-перитонеальном бесплодии и сальпингостомии при трубной беременности позволяет оценить качество проведенного лечение, выработать тактику ведения больной, при необходимости произвести дополнительное рассечение спаек.

6. Видеолапароскопическая фиксация матки позволяет провести раннюю хирургическую коррекцию при незначительном и умеренно выраженном опущении матки и стенок влагалища, а также использовать ее в комбинации с операциями на влагалище при их выраженном опущении вплоть до полного выпадения катки у больных.

живущих половой жизнью. При этом значительно, по сравнению с операцией лапаротомии, сокращается длительность операции, укорачивается время наркоза, снижается травматичность. Это, в свою очередь, снижает риск развития осложнений, в том числе по сопутствующим заболеваниям.

7. Широкий спектр видеолапароскопических операций при эндометриозе гениталий, начиная с простой коагуляции зндометриоирных гетеротопий на брюшине до удаления эндометриоидных опухолей яичника и проведения операций при аденомиозе вплоть до надвлагалищной ампутации матки и экстирпации, делают их методом выбора. Проведение операции удаления слизисто-мышечного лоскута при аденомиозе с переходом на цервикальный канал делает эту операцию альтернативной надвлагалищной ампутации матки и экстирпации. Методика этой .операции значительно проще, но она позволяет сохранить матку, не ослабляет газовое дно, сохраняет шеечно-гипофизарный рефлекс.

8. Доброкачественные опухоли яичников и миоматозные узлы матки могут быть удалены с помощью хирургической видеолапароскопии. Противопоказанием являются большие размеры опухолей, подозрение на малигнизацию.

9. Видеолапароскопические операции с использованием ультразвукового скальпеля являются предпочтительными в сравнении с моно- и биполярной коагуляцией, обеспечивая безопасность больной и хирурга.

10. Для профилактики осложнений после видеолапароскопической хирургии и повышения ее эффективности, существенное значение имеет правильная оценка показаний и противопоказаний к операциям, тщательная техника их выполнения. Своевременный 'переход на традиционную лапаротомию во всех технически и тактически сложных ситуациях является залогом благоприятного исхода и снижения частоты осложнений.

Практические рекомендации

1. Видеолапароскопические операции наиболее удобно и безопасно выполнять под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких.

2. При создании пневмоперитонеума желательно пользоваться мощными инсуфляторами, дающими до 16 газа литров в минуту, так как при проведении видеолапароскопической операции, особенно при извлечении удаленных тканей опухоли через расширение линии разреза 2-го троакара или кольпотомное отверстие, происходит большая потеря газа, осложняющая и замедляющая проведение операции.

3. При видеолапароскопических операциях по поводу прервавшейся трубной беременности сопровождающихся кровопотерей в брюшную полость необходимо перейти на лапаротомию. При видеолапароскопических операциях по поводу "старой трубной беременности" обязательно производить дренирование и оставление микроирригаторов для введения антибиотиков.

4. Во время видеолапароскопических операций по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза следует начинать реабилитационные мероприятия уже во время операции: тщательное отмывание брюшной полости, создание гидроперитонеума и раннее, с 1-х суток, интенсивное физиолечение до 2-3-х процедур в день.

5. При лечении малых форм эндсметриоза целесообразно использование "термо" и "голубого" теста, позволяющего выявить мелкие эндометриоидные гетеротопии и провести их полноценную моно- или биполярную коагуляцию. Эффективность качества лечения оценивается при проведении контрольной лапароскопии через 3 месяца после приема гормональных препаратов.

6. Для контроля качества видеолапароскопического лечения больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия и после операции по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы, рекомендуется проведение контрольной видеолапароскопии через два месяца после операции.

7. Применяя методику видеолапароскопической фиксации матки, рекомендуется проводить отбор больных в состоянии менопаузы. Эта методика позволяет осуществлять проведение ранней хирургической коррекции у больных с незначительно и умеренно выраженным опущением матки и стенок влагалища.

8. Сочетание видеолапароскопической фиксации матки с традиционными операциями на влагалище позволяет добиться высокой эффективности операции при уменьшении длительности операции, сокращении сроков Пребывания больной в стационаре и раннего восстановления трудоспособности.

9. Удаление ояу::о.<:_и яичкиков - ^-¿рионлммс кист, эндометриоидных кист необходимо проводить с использованием эндоконтейнеров, в качестве которых можно использовать стерильные хирургические перчагки.

10. Использование временной петлевой лигатуры, блокирующей сосудистые пучки при проведении операции удаления слизисто-мышечного слоя с использованием мотодрайверь и интрафасциальной ампутации матки при аденомиозе с переходом на цервикальный канал, целесообразно, так как при этом достигается работа на "сухом" операционном поли, уменьшается кровопотеря во время операции.

11. У больных с большими серозными, фолликулярными кистами, можно рекомендовать предварительное их опорожнение путем пункции с последующим удалением капсулы кисты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности ультразвуковой диагностики при бесплодии неясного генеза // Тез.докл.1-й съезда Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в медицине.- Москва, 1991, стр.28 (в соавт. с Ф. Ромашок, В.Пигаревым и др.)

2. Применение вагинального датчика при ультразвуковой диагностике объемных образований малого таза у гинекологических больных // Ta.i же, стр.40 (в соавт. с ф.Ромашок).

3. Результаты лечения аденомиоза методом гистероскопии в сочетании с гормонотерапией // Материалы 5-го международного семинара по оперативной видео-лазеро лапароскопии, фаллопоскопии и гистероскопии. - Брюссель, Бельгия, 1993 // Abstracts for the 5th Inter. Workshop on Operative VideoLaser laparoscopy, Falloposcopy and Hysteroscopy.- Brussels, Belgium, 1993, P.14 (в соавт. СИ.Ханкоевым и В. Перервой).

4. Сравнение эффективности лапароскопического лечения больных с синдромом Штейна-Левенталя// 22 съезд Американской Ассоциации гинекологов-лапароскопистов.- США, 1993 // Abstracts for AAGL 22nd Annual Meeting, USA. - P.74 (в соавт. с В. Пигаревым и О. Магерламовым).

5. Ранняя немедикаментозная реабилитация больных после лапароскопической сальпингостоматопластики // Материалы 2-го Европейского конгресса по эндоскопической гинекологии и новым оперативным технологиям. - Германия, 1993 // Abstracts for the 2nd European Congress on Gynaecological Endoscopy and New Operational Methods. - Germany.-1993. P.66. ( в соавт. с В.Пигаревым, о. Магерламовым и К. Спиропулос).

6. Сочетание лапароскопической коагуляции и гормонотерапии в лечении малых форм зндометриоза // Материалы Европейского конгресса по эндоскопической хирургии в гинекологии. - Рим, Италия, 1994 // Abstracts for the European Congress of Gynecologic Endoscopic Surgery. -Italy. Roma. -1994. P.lb (в соавт. с И. Ханкоевын, О. Магерламовым и В. Пигаревым).

7. Лапароскопической лечение трубной беременности // Материалы 14-го конгресса FIGO. - Монреаль, Канада, 1994 // Absracts for the 14th FIGO Congress. Canada.- Montreal. - 1994. P.133 (в соавт. с К.Спиропулос).

8. Сочетание лапароскопической диатермокаутеризации яичников и гормонотерапии в лечении синдрома Штейна-Левенталя с повышенным уровнем пролактина // "Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин" Сб.трудов. - Ростов-на Дону. 1994. -С.216 (в соавт. с О.Магерламовым, В.Пигаревым, К.Спиропулос).

9. Ранняя немедикаментозная реабилитация больных после лапароскопической сальпингостомии // Там же, стр.220 (в соавт. с О.Магерламовым, В.Пигаревым, К.Спиропулос).

10. Реабилитация больных после лапароскопического лечения трубной беременности // Материалы съезда Международного общества по гинекологической эндоскопии. - Лондон, Великобритания, 1995 // Abstracts for the Biennial Meeting of the ISGE. England. London. -1995. Poster No.100 (в соавт. с К. Спиропулос).

11. Сравнительная оценка эффективности лапароскопических методик лечения больных с синдромом Штейна-Левенталя // Там же. // Ibid, poster No.165 (в соавт. с О. Магерламовым).

12..Методы вспомогательной репродукции и эндоскопии в комплексном лечении бесплодия // Проблемы эндоскопии в гинекологии. Сб.докл. - Москва, 1995, стр. 7 (в соавт. с О. Безруковой).

13. Гистероскопический метод лечения субмукозных образований// Там же, стр. 103 (в соавт. с Т.Казаковой, Е.Кузьменко) .

14. Контрлатеральная диспозиция яичника как способ профилактики бесплодия после односторонней тубэктомии /,/ Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. Сб.тр.- Москва, 1995, стр.14 (в соавт. с В. Орловым).

15. Диагностика и лечение рака эндометрит. методом гистероскопии // Материалы конференции посвященной 50-летию Победы.-Краснодар, 1995, - стр.93 (в соавт. с Е.Кузьменко и Т.Казаковой).

16. Хирургическая лапароскопия в лечении опухоли яичника // Тан же, стр. 94 (в соэет. с О.Магерламовым и В.Пигаревым).

17. Гистероскопия в диагностике и лечении внутреннего эндометриоза // Международный конгресс по эндометриозу с с курсом эндоскопии. Москва, 1996. стр.148 (в соавт. с Е.Кузьменко и Т. Казаковой).

18. Эффективность программ вспомогательной репродукции человека у больных, леченных по поводу генитального эндомегрисза // Там же, С.216 (в соавт. с О.Безруковой).

19. Лапароскопический метод лечение опущение стенок матки и влагалища // Материалы 25 съезда Американской Ассоциации гинекологов-лапароскопистов. - Чикаго, США, 1996 // Abstacts for the 25th AAGL Annual Meeting. USA. Chicago. 1996. S20.

20. Лапароскопическое лечение трубного бесплодия // Там же, стр. 40 // Ibid. S 40. (в соавт. с В. Пигаревын, О.Магерламовым и К. Спиропулос) .

21. Диатермокоагуляция яичников в восстановлении репродуктивной функции у женщин с синдромом попикистозных яичников // Там же // Ibid, Р. 28 ( в соавт. с О.Магерламовым и Т. Казаковой).

22. Диагностика и лечение генитального эндометриоза. Монография //Краснодар. 1996., 87 с.

23. Практическая эндоскопия в гинекологии. Монография // Краснодар. 1996., 103 с.

24. Современные подходы в диагностике и лечении бесплодия. Монография // Краснодар. 1996., 237 с.