Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных острым аппендицитом с применением видеоэндоскопических технологий

На правах рукописи

Горлунов Александр Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003447901

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Александр Иванович кандидат медицинских наук Соколов Алексей Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится о^г2008 года в «/¿'^ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Автореферат разослан » в&ггя^^ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение больных с острым аппендицитом до настоящего времени остаётся одной из наиболее актуальных проблем хирургии (С.А.Алиев и соавт., 2006; Anderson R.E. et al., 1992; Kim C.K., 1993; Asad S. et al., 2007).

Высокая заболеваемость наблюдается во всех возрастных группах (4-6 случаев на 1000 населения). В течение жизни около 7% населения заболевает острым аппендицитом (Warren О. et al., 2006; Schick K.S. et al., 2008). Особенно выражена заболеваемость у лиц трудоспособного возраста. Диагноз «острый аппендицит» занимает заметное место в структуре временной нетрудоспособности населения, снижение которой имеет большую социальную значимость. Остаются стабильными показатели летальности (0,2-0,4%), не имеющие тенденции к снижению (А.Е.Борисов и соавт., 2000; Х.Б.Шаваев, 2006; А.Д.Кочкин и соавт., 2006; Kiriakopoulos A. et al., 2006).

Острый аппендицит занимает одно из первых мест среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и первое место среди заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства. Ежегодно в России производится от 1-1,5 млн. аппендэктомий (В.И.Русаков, 1990; Е.В.Елисеева и соавт., 2006; О.В.Карасева и соавт., 2007; А.Н.Пряхин и соавт., 2007; Rajendran N. et al., 2006; Liu Z.F. et al., 2007).

В ряде случаев наблюдаются значительные трудности диагностики данного заболевания. Диагностические ошибки на всех этапах госпитализации при остром аппендиците составляют от 12 до 35% случаев (Б.П.Цивьян и соавт., 1997; Charoonratana V. et al. 1995; Nana A.M. et al., 2007; Tanaka S. et al., 2007).

Сохраняется высокий риск развития тяжелых осложнений как в раннем послеоперационном периоде (5-9%), так и в отдаленные сроки после операции. Клинические проявления, связанные с наличием спаечного процесса в брюшной полости существенно влияют на качество жизни 45-63% пациентов,

перенесших лапаротомную аппендэктомию (А.Г.Кригер и соавт., 2002; Petersen A.G. et al., 2001; Ali A. et al., 2008)

Ошибки диагностики нередко приводят к выполнению неоправданных аппендэктомий и ненужных лапаротомий при различных заболеваниях, симулирующих клинику острого аппендицита. По данным патологоанатомов в 20-45% случаев удаленные червеобразные отростки не имеют микроскопических изменений (Г.Н.Захарова и соавт., 1991). Небезопасность «напрасных» аппендэктомий доказана Borup К. et al. (1992). Частота осложнений после «напрасных» аппендэктомий не имеет существенных различий по сравнению с аналогичными показателями после аппендэктомий по поводу воспалительно-измененных червеобразных отростков.

Значение лапароскопических технологий в лечении больных острым аппендицитом в настоящее время до конца не определено и требует дальнейшего изучения, диктует необходимость совершенствования лечебно-диагностических методов и тактических подходов у данного контингента больных (К.С.Галин и соавт., 1997; Ю.Н.Сухолара и соавт., 2003; В.С.Савельев и соавт., 2004; С.А.Алиев и соавт., 2006; П.И.Кошелев и соавт., 2006; Holeczy Р., et al. 1994; Schuler I.G. et al., 1998; Sauerland S. et al., 2007; Fukami Y. et al., 2007).

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, путем оптимизации лечебно-диагностической тактики, основанной на применении нового способа видеоэндоскопической обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность применения видеолапароскопии в дифференциальной диагностике острого аппендицита в условиях многопрофильного хирургического стационара.

2. Разработать новый метод обработки культи червеобразного отростка при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии.

3. Разработать модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости.

4. Изучить эффективность применения разработанных видеоэндоскопических методов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ обработки культи червеобразного отростка при видеолапароскопической аппендэктомии.

Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости, основанный на обработке париетальной и висцеральной брюшины микродисперсными потоками антисептического раствора под видеоэндоскопическим контролем.

Разработано оригинальное устройство для видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и его модификации.

Разработаны методики использования видеолапароскопической струйной санации брюшной полости в клинических условиях; определены показания и противопоказания к его применению в комплексном лечении острого аппендицита.

На основании сравнительного анализа доказана эффективность применения разработанных видеолапароскопических методов обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости у больных с острым аппендицитом.

Реализация результатов работы

Разработанные видеолапароскопические методы обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости, предназначенные для использования в комплексе хирургического лечения больных острым аппендицитом, внедрены в клиническую практику МУЗ ГО г. Воронеж

5

«Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», Елецкой городской больницы №1 им. Н.А.Семашко (Липецкая область).

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

По материалам диссертации опубликовано 9 статей и тезисов докладов, из них одна в центральной печати, рекомендованной ВАК; методические рекомендации; получен патент Российской Федерации.

Результаты работы были представлены на межрегиональной специализированной выставке «Здравоохранение-2007» /г. Воронеж/, где были отмечены золотой медалью.

Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на научно-практических конференциях: межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии /Воронеж, 2002/; областной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» /Курск, 2003/; IV Всероссийском съезде эндоскопических хирургов /Москва, 2003/; Всероссийской конференции молодых ученых /Воронеж, 2006/; I специализированной научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» /Воронеж, 2007/; II специализированной научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии. Малоинвазивные и видеоэндохирургические технологии в лечении хирургической инфекции» /Воронеж, 2008/.

Научно-исследовательская работа выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной методам исследования; главы собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 258 источников, в том числе - 86 отечественных и 172 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение видеолапароскопии в комплексе диагностических мероприятий у больных с подозрением на острый аппендицит позволяет достоверно повысить точность диагностики и избежать неоправданных лапаротомий.

2. Разработан новый способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении видеолапароскопической аппендэктомии.

3. Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и эндохирургические устройства для его осуществления.

4. Включение предложенных видеолапароскопических методов обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости в комплексную программу лечения больных острым аппендицитом способствует достоверному снижению числа послеоперационных осложнений и сокращению сроков лечения пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические группы и методы собственных исследований

Настоящая работа включает 2 блока клинических исследований. В первом блоке исследований изучали эффективность применения видеолапароскопической диагностики у больных с подозрением на острый аппендицит.

Анализированы результаты диагностики у 1212 пациентов, в возрасте от 16 до 89 лет, поступивших в стационар с клиникой острого аппендицита в сроки от 4 часов до 1,5 суток от начала заболевания. У всех больных в комплекс диагностических исследований был включен видеолапароскопический осмотр брюшной полости.

Во втором блоке исследований изучали эффективность применения разработанных методов видеолапароскопической аппендэктомии и санации брюшной полости.

Анализированы результаты лечения 1087 больных с острым аппендицитом в возрасте от 16 до 83 лет. Мужчины составили 48%, женщины - 52 %.

Все больные были распределены на три клинические группы. Контрольную группу составили 256 больных в возрасте от 18 до 73 лет. Флегмонозный аппендицит имел место у 204 (79,7%) больных, гангренозный - у 52 (20,3%) больных. Местный перитонит наблюдался у 169 (66,0%) пациентов, распространенный - у 87 (34,0%). В 65 (25,4%) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 191 (74,6%) случаях - гнойный. Оперативное лечение у больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. Санацию брюшной полости, по показаниям, осуществляли путем промывания 0,1% раствором гипохлорида натрия

В 1 основную группу был включен 371 пациент в возрасте от 21 до 83 лет. Флегмонозный аппендицит имел место у 290 (78,2%) больных, гангренозный -у 81 (21,8%) больного. Местный перитонит наблюдался у 252 (67,9%) пациентов, распространенный - 119 (32,1%). В 98 (26,4%) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 273 (73,6%) случаях - гнойный. Хирургическое лечение больных данной группы заключалось в выполнении видеолапароскопической аппендэктомии по Goetz (наиболее распространенная в настоящее время методика лапароскопической аппендэктомии /Goetz F., et al., 1991/).

2 основную группу составили 460 больных в возрасте от 16 до 78 лет. Флегмонозный аппендицит имел место у 337 (73,3%) больных, гангренозный -у 123 (26,7) больных. Местный перитонит наблюдался у 262 (57,0%) пациентов, распространенный - 198 (43,0%). В 119 (25,9%) случаях отмечен гнойно-фибринозный перитонит, в 341 (71,1%) случае - гнойный. Оперативное лечение больных в данной группе осуществляли с помощью разработанного оригинального метода видеолапароскопической аппендэктомии, основанного на раздельной обработке серозно-мышечного, слизистого и подслизистого слоев культи червеобразного отростка/патент на изобретение №2278618/.

Данный метод осуществляется следующим образом. Больному под эндотрахеальным наркозом накладывают пневмоперитонеум, вводят троакары (параумбиликально, в левой и правой подвздошно-паховых областях). Зажимом в правой подвздошной области производят фиксацию и тракцию аппендикса (рис. 1); в левой подвздошно-паховой области вводят рабочий инструмент (диссектор, крючок, ножницы, отсос и др.). С помощью диссектора, крючка и ножниц производят коагуляцию и отсечение брыжейки от аппендикса (рис. 2), далее вводят эндопетлю, которую затягивают на основании мобилизованного аппендикса, максимально близко к куполу слепой кишки, лигатуру срезают. Обычно на культе оставляют 1-2 лигатуры в зависимости от ширины основания аппендикса. Ножницами производят кольцевое рассечение серозно-мышечного слоя на 3-5 мм выше наложенных лигатур, при этом зажимом в правой подвздошной области для удобства производят поворот аппендикса вокруг своей оси. Отсеченный серозно-мышечный слой смещают в виде муфты в сторону ранее наложенных лигатур. Накладывают и затягивают эндопетлю на дистальный (уходящий) отдел червеобразного отростка. Производят пересечение слизисто-подслизистого слоя максимально близко к лигатурам культи аппендикса (рис. 3). Отсеченный аппендикс удаляют. Культю обрабатывают раствором йода и перекиси водорода. Далее электродом-крючком или игольчатым электродом производят точечную коагуляцию остатков слизистой в центре культи (рис. 4).

Рис. 1. Фиксация и тракция червеобразного отростка с помощью эндозажнма

Рис. 3. Пересечение слизисто-подслизистого слоя червеобразного отростка

Рис. 2. Коагуляция и отсечение брыжейки от червеобразного отростка

Рис. 4. Точечная коагуляция остатков слизистой в центре культи отростка

После этого культю повторно обрабатывают раствором йода и перекиси водорода. За счет высечения слизисто-подслизистого слоя его коагуляция минимальна (значительно снижается риск электротравмы кишки). Сокращение серозно-мышечной муфты формирует валик - «пуговицу», препятствующий соскальзыванию лигатуры (снижается риск возникновения несостоятельности культи аппендикса). Отсутствие слизистой в воронке культи аппендикса уменьшает вероятность развития абсцесса культи червеобразного отростка.

Обработку брюшной полости, как в первой, так и во второй основных группах, осуществляли с помощью разработанного метода видеолапароскопической струйной санации. В качестве антисептика использовали 0,1% раствор гипохлорида натрия.

Сущность струйной санации брюшной полости заключается в использовании для обработки париетальной и висцеральной брюшины микродисперсного антисептического раствора, обеспечивающего эффективное удаление пленок фибрина и микробных тел с поверхности брюшины и, в то же время, за счет высокой степени дисперсности, отличающего минимальной травматизацией биологических тканей.

Для проведения видеолапароскопической струйной санации, совместно с инженерами фирмы «Крыло» /г. Воронеж/, разработано специальное эндоскопическое устройство УВГС-1М (рис. 5).

Рис.5 Устройство для видеолапароскопической струйной санации брюшной полости /УВГС-ЗМ/

По характеру основной и сопутствующей патологии, тяжести течения основного заболевания, а также полу и возрасту, больные основной и контрольных групп были сопоставимы.

Лечение больных как контрольной, так и основных групп начинали с проведения стандартной предоперационной подготовки, которую заканчивали премедикацией, включающей наркотические анальгетики, транквилизаторы и парасимпатолитики. У всех пациентов оперативное вмешательство проводили с использованием комбинированного эндотрахеального наркоза, согласно общепринятым принципам.

Эффективность лечебных мероприятий определяли с помощью следующих методов исследования - клинических /общее состояние больного; данные пальпации, перкуссии, аускультации; частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура и др./; общего и биохимического анализов крови и мочи; инструментальных /рентгенологическое исследование, ультрасонография/; бактериологических и бактериоскопических /определение качественного и количественного состава патогенной микрофлоры/.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствии с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Для оформления и расчётов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 11.8169.82173ТМ SP3 (Microsoft Company).

Результаты I блока исследований

При проведении видеолапароскопической диагностики у больных с подозрением на острый аппендицит были получены следующие данные (табл. 1). 12

Таблица 1

Результаты видеолапароскопической диагностики у больных с подозрением на острый аппендицит_

Клинический диагноз после видеолапароскопической диагностики Количество больных

Абс. %

Острый аппендицит 954 78,71

Острый аднексит, пельвиоперитонит 61 5,03

Апоплексия яичника 55 4,54

Внематочная беременность, киста яичника 7 0,58

Киста яичника 14 1,16

Острый неспецифический мезаденит 36 2,97

Острый оментит, некроз жирового подвеска ободочной кишки 14 1,16

Опухоль слепой кишки 10 0,83

Острый холецистит 3 0,25

Острый панкреатит 5 0,42

Аппендикулярный инфильтрат 4 0,33

Терминальный илеит 7 0,58

Ущемленная правосторонняя паховая грыжа (рихтеровское пристеночное ущемление подвздошной кишки с некрозом стенки кишки) 1 0,08

Фибромиома матки (нарушение питания миоматозного узла) 2 0,16

Прободная язва желудка (прикрытая перфорация) 1 0,08

Опухоль яичника 1 0,08

Патологии не выявлено 61 3,05

Всего 1212 100,0

Как показали результаты первого блока исследований, применение видеолапароскопических технологий позволило достоверно повысить

эффективность диагностики и избежать неоправданных оперативных вмешательств. Так, у 21,29% обследованных больных основной патологический очаг локализовался вне червеобразного отростка и не требовал выполнения аппендэктомии (рис. 6).

I Острый аппендицит

¡Другая патология

Патологии не выявлено

78,71%

Рис. 6. Результаты I блока исследований

Таким образом, благодаря использованию лапароскопической техники удалось избежать напрасной аппендэктомии у 282 больных и напрасной лапаротомии у 61 больного. Средняя продолжительность диагностического этапа лапароскопического вмешательства составила 5-10 минут. Осложнений связанных с проведением лапароскопической диагностики не наблюдалось. Всем пациентам оказаны адекватные лечебные мероприятия. По соответствующим показаниям больным выполнены видеоэндоскопические операции (лапароскопические аппендэктомии, холецистэктомии, сальпингэктомии; резекции и диатермокоагуляции яичников; резекции большого сальника, жировых подвесок ободочной кишки, санации и дренирования брюшной полости и сальниковой сумки и пр.).

При установленном диагнозе «острый аппендицит» у 89% пациентов была выполнена видеолапароскопическая аппендэктомия. Преимущества применения видеолапароскопической техники особенно проявились при

нетипичном расположении червеобразного отростка. Причинами отказа от выполнения видеолапароскопической аппендэктомии были:

• тифлит с выраженным отеком стенки купола слепой кишки, невозможность надежно обработать культю отростка лапароскопически.

• разлитой гнойно-фибринозный перитонит с формирующимися межпетельными абсцессами, невозможность адекватной санации брюшной полости лапароскопически.

Результаты II блока исследований

При лечении больных острым аппендицитом с применением видеолапароскопических технологий (второй блок исследований) получены следующие результаты.

При проведении бактериологических исследований было отмечено, что изначальная микробная обсемененность брюшной полости у больных как контрольной, так и основных групп составляла 108-109 микробных тел/мл.

Результаты качественного определения микрофлоры представлены в таблице 2. Во всех клинических группах наиболее часто высевалась E.coli /контрольная группа - 56,3%, 1 основная - 57,1%, 2 основная - 47,0%/ и Enterococcus faecalis /контрольная группа - 8,2%, 1 основная - 11,9%, 2 основная - 14,1%/. Высеваемость Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae составила в контрольной группе, соответственно, 3,5% и 3,1%, в 1 основной группе - 7,3% и 2,4%, 2 основной группе - 9,1% и 4,1%.

Таблица 2

Микрофлора, высеваемая из брюшной полости больных основных и контрольной групп

Количество больных

Вид микрофлоры Контрольная 1 основная 2 основная

Абс. % Абс. % Абс. %

1 2 3 4 5 6 7

Е. coli 144 56,3 212 57,1 216 47,0

1 2 3 4 5 6 7

Enterococcus faecalis 21 8,2 44 11,9 65 14,1

Pseudomonas aeruginosa 9 3,5 27 7,3 42 9,1

Klebsiella pneumoniae 8 3,1 9 2,4 19 4,1

Enterobacter 5 2,0 4 1,1 17 3,7

Staphylococcus aureus, Stepidermidis 7 2,7 12 3,2 23 5,0

Proteus vulgaris 11 4,3 7 1,9 16 3,5

Прочие 7 2,7 11 3,0 9 2,0

Всего 212 82,8 326 87,9 407 88,5

Примечание: процентное соотношение приведено к общему числу больных в данной группе

После устранение источника инфекции и проведения санации брюшной полости уровень микробной обсемененности в первой и второй основных группах составил в среднем 102-103 микробных тел/мл, что достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе, где уровень микробной обсемененности находился в пределах 104-105 микробных тел/мл (р<0,05).

Наибольшая продолжительность оперативного вмешательства наблюдалась у больных контрольной группы (в среднем 56,3 минуты), в сравнении с основными группами (р<0,05). Достоверных различий длительности операций в основных группах отмечено не было (1 основная группа - 34,5 минуты, 2 основная группа - 32,3 минуты).

При анализе характера послеоперационных осложнений были получены следующие данные (таблица 3). Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка наблюдалось у 2 пациентов контрольной группы (0,78%), что потребовало повторных «открытых» оперативных вмешательств. Случаев развития сером послеоперационной раны было достоверно больше в контрольной группе (3,52%), в сравнении с 1 основной (0,54%) и 2 основной (0,22%) группами /р<0,05/. Нагноение послеоперационной раны также достоверно чаще наблюдалось в контрольной группе (2,73%), в сравнении с

основными (соответственно 0,81% и 0,22%) /р<0,05/. Инфильтраты брюшной полости достоверно чаще развивались в 1 основной группе больных (7,0%), в сравнении с контрольной (0,78%) /р<0,05/. Абсцессы брюшной полости чаще развивались в 1 основной группе (1,35% - в 1 основной, 0,78% - в контрольной). Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 2 пациентов контрольной группы (0,78%) и была ликвидирована с помощью повторных видеолапароскопических вмешательств. У одного больного контрольной группы (0,39%) и одного - 1 основной (0,27%), развилась несостоятельность культи червеобразного отростка. У одного пациента контрольной группы образовалась послеоперационная вентральная грыжа (0,39%) и у 1 -лигатурные свищи (0,39%).

Таблица 3

Характер послеоперационных осложнений 3? больных основных и контрольной групп_

Характер осложнений Количество больных

Контрольная 1 основная 2 основная

Абс. % Абс. % Абс. %

Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка 2 0,78 - - - -

Серома послеоперационной раны 9 3,52 2 0,54 1 0,22

Нагноение послеоперационной раны 7 2,73 3 0,81 1 0,22

Инфильтрат в области послеоперационной раны 14 5,47 3 0,81 2 0,43

Инфильтрат брюшной полости 2 0,78 26 7,00 - -

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 0,78 - - -

Абсцесс брюшной полости 2 0,78 5 1,35 - -

Несостоятельность культи червеобразного отростка 1 0,39 1 0,27 - -

Послеоперационная вентральная грыжа 1 0,39 - - - -

Лигатурный свищ 1 0,39 - - - -

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение разработанного метода видеолапароскопической аппендэктомии и санации брюшной полости позволяет достоверно снизить риск развития послеоперационных осложнений и улучшить качество лечебной помощи.

Средняя длительность пребывания в стационаре больных контрольной группы составила 12,1±0,9 койко-день; 1 основной - 9,3±0,4 койко-день и 2 основной - 8,7±0,6 койко-день.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства изучены в сроки от 6 месяцев до 4 лет. Было отмечено, что больные основных групп достоверно реже предъявляли жалобы на боли в области раны и нарушения работы кишечника в сравнении с больными контрольной группы.

Выводы

1. Одним из высокоэффективных способов улучшения качества диагностики у больных, поступающих в стационар с подозрением на острый аппендицит, является проведение осмотра брюшной полости с использованием видеолапароскопической техники. Применение видеолапароскопических технологий в большинстве случаев позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости, установить точный диагноз, определить правильную тактику лечения и выполнить адекватную малотравматичную операцию.

2. Разработан новый метод видеолапароскопической аппендэктомии, основанный на раздельной обработки серозно-мышечного, слизистого и подслизистого слоев культи червеобразного отростка. Данный метод сводит к минимуму риск соскальзывания наложенной лигатуры, предотвращает электротравму купола слепой кишки, уменьшает вероятность развития некроза и абсцесса культи отростка после коагуляции.

3. Разработан модифицированный метод видеолапароскопической струйной санации брюшной полости и устройство для его осуществления. Данный метод основан на санации брюшной полости с использованием 18

эндовидеохирургической техники и обработки париетальной и висцеральной брюшины микродисперсными потоками антисептического раствора. Отработаны методики клинического применения видеолапароскопической струйной санации брюшной полости.

4. Применение разработанного нового метода видеолапароскопической обработки культи червеобразного отростка и струйной санации брюшной полости позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом путем снижения числа послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения результатов лечения больных, поступивших в стационар с подозрением на острый аппендицит, программу диагностических мероприятий целесообразно дополнить видеолапароскопией.

2. При проведении основного этапа видеолапароскопической аппендэктомии рекомендуется использовать разработанный способ раздельной обработки культи червеобразного отростка. Эндоножницами производят кольцевое рассечение серозно-мышечного слоя червеобразного отростка, который затем смещают в виде муфты в сторону ранее наложенных лигатур. Накладывают и затягивают эндопетлю на дистальный (уходящий) отдел червеобразного отростка. Производят пересечение слизисто-подслизистого слоя максимально близко к лигатурам культи аппендикса. Отсеченный аппендикс удаляют. Культю обрабатывают раствором йода и перекиси водорода. Далее электродом-крючком или игольчатым электродом производят точечную коагуляцию остатков слизистой в центре культи.

3. Для повышения эффективности санации брюшной полости рекомендуется использовать предложенный метод видеолапароскопической струйной обработки париетальной и висцеральной брюшины с помощью микродисперсно распыленного антисептического раствора.

4. Видеолапароскопическую струйную санацию брюшной полости целесообразно выполнять с использованием разработанного модифицированного устройства УВГС-1М.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горлунов A.B. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита /А.В.Горлунов, А.Е.Ерёмин, И.В.Калашников // Сборник научно-практических работ «Специализированная медицинская помощь». -Воронеж.-1998.-С.131-133.

2. Горлунов A.B. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / А.В.Горлунов, И.В.Калашников, Е.А.Назаренко и др. // Эндоскопическая хирургия. - №1, 1998. - С. 15.

3. Горлунов A.B. Новые медицинские технологии в лечении и диагностике острого аппендицита / А.В.Горлунов, Р.В.Шабалин, Г.ВАвилов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии». - Воронеж. - 2002. - С.13-15.

4. Горлунов A.B. Поиск путей снижения операционного и анестезиологического риска при проведении лапароскопических вмешательств / А.В.Горлунов, Е.КГорлунова, Р.В.Шабалин и др. II Сборник научно-практических работ «Специализированная медицинская помощь». - Воронеж. - 2002. - С.156.

5. Горлунов A.B. Лапароскопическая аппендэктомия / А.В.Горлунов, Е.К.Горлунова, Р.В.Шабалин и др. // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва, 2003. - С.167.

6. Глухов A.A. Поиск путей уменьшения количества гнойно-септических осложнений при остром аппендиците / A.A. Глухов, А.В.Горлунов, Р.В.Шабалин // Материалы Второй научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной,

специализированной помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» - Воронеж, 2008. - С. 98-102.

7. Глухов A.A. Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных острым аппендицитом с применением видеоэндоскопических технологий / A.A. Глухов, А.В.Горлунов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т.8, №3. - С.505-508.

8. Горлунов A.B. Способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии / A.B. Горлунов, Р.В. Шабалин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Т.1 - №1, 2008. С.63-64.

9. Глухов A.A. Применение новых видеоэндоскопических технологий в диагностике и лечении больных острым аппендицитом: методическое пособие /А.А.Глухов, A.B. Горлунов. - Воронеж, ЦНТИ, 2008. - 42 с.

Патент

Патент № 2278618 «Способ обработки культи червеобразного отростка

при лапароскопической аппендэктомии» / A.B. Горлунов, Р.В. Шабалин.

Подписано в печать 18.09.2008г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2460

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30