Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеолапароскопическая диагностика и оперативное лечение больных с острым аппендицитом

На правах рукописи

РЯГУЗОВ ИГОРЬ АЛЬБЕРТОВИЧ

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ.

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Воронеж-2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО « Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ» доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Запщга состоится /$ £

2004 г.

в 14.00. часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при

ГОУ ВПО « Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» 394000, Россия, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО « Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»

Ж, ог

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости всегда несут в себе реальную опасность для жизни больного. Острый аппендицит - самое частое заболевание с которым приходится встречаться хирургу» занимающемуся неотложной хирургией органов брюшной полости Заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 человек на 100Q населения.

Больные с подозрением на эту патологию составляют, от 20 до, 50% всех экстренно госпитализируемых в общехирургические

стационары (Д.Ф.Скрипниченко, 1986г.; В.С.Савельев, 1986г; Б.Д. Тлеуф, 1989г.).

Последние десятилетия внесли заметные изменения в структуре неотложной хирургической патологии: значительно возросло число пациентов с острым холециститом,, прободными и кровоточащими язвами 12-ти перстной кишки и желудка, травмрй органов брюшной полости. И все же острый аппендицит остается наиболее распространенным заболеванием. Количество аппендэктомий по отношению ко всем неотложным

абдоминальным операциям составляет 28% (А.А.Гринберг, СВ. Михайлусов, Г.Э. Дроздов, 1998г.). Аппендицит преимущественно наблюдается в молодом возрасте, у женщин несколько чаще, чем у мужчин ( Ю.В. Хоронько, СВ. Савченко, 1999г.). Общеизвестно, что единственным методом лечения острого аппендицита является хирургический.

Несмотря на стремительное внедрение в медицину новых технологий, улучшающих диагностику и лечение больных с острым аппендицитом, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и по данным разных авторов составляет от. ,5 до 9% (А. А. Гринберг, 1998г., А.Г. Кригер. А.В.федоров, ПК, Воскресенский, А.Ф. Дронов, 2002г.). На, протяжении многих, дет общая летальность при остром аппендиците составляет у взрослых -0,2 - 0,8 % (В.Й.'КолесовЛ'Г974г.: ИД корабедьников,1982г.; А.А.Русанов,1979 г.;О.Д.А1уапег, 1990 г.). При осложненных формах заболевания летальность достигает-4,3 - 5,8 % (М.И.Лыткин, 1976 г; 1990 г.). В последние годы процент детальности при

остром аппендиците стабилизировался и не имеет тенденции к снижению, составляя в лечебных учреждения Москвы 0,35 - 0,5.%

(А.А.Гринберг, 1998 г.), а в общем по России 0,1 -0,5 % ( А.Г. Кригер, В.М. Седов, 2002г. ).

Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных вмешательств при остром аппендиците позволяет значительно улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений. Это подтверждают литературные данные, опубликованные в последние годы (АХ.Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов,2002г). Но, несмотря на опубликованные материалы единой точки зрения на показания и противопоказания, тактические и технические вопросы применения экстренных видеолапароскопических операций при остром аппендиците нет.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с острым аппендицитом, путем использования видеолапароскопических вмешательств.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать показания к применению диагностической видиолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит.

2. Разработать оптимальные методы видеолапароскопических вмешательств и оперативную технику ассистированых видеолапароскопических операций при остром аппендиците в зависимости от локализации червеобразного отростка, выраженности перифокальных и перитониальных явлений.

3. Разработать способы видеолапароскопической санации брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита.

4. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопически ассистированной и традиционной аппендэктомии.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных, перенесших традиционную и видеолапароскопически ассистированную операции, по поводу острого аппендицита.

Научная новизна. Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопически асситированной аппендэктомии путем разработки и усовершенствования диагностики и методики операции с учетом локализации червеобразного отростка, выраженности перифокальных и перитониальных явлений.

Усовершенствованные известные и разработанные новые методы видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии, позволили

уменьшить травматичность операции, снизить медикаментозную нагрузку и избежать раневых осложнений.

Разработаны способы санации и дренирования брюшной полости при различных формах перитонита, обусловленным деструктивным аппендицитом, позволяющие провести тщательную санацию и дренирование любых отделов брюшной полости .

Проведенная комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов аппендэктомий, произведенных традиционным и видеолапароскопически ассистированным доступом, убедительно показала преимущество последней. Практическая значимость работы. Разработан и внедрён в практику алгоритм действий хирурга во время проведения видеолапароскопии у больных с предоперационным диагнозом острый аппендицит. Разработаны способы выполнения видеолапароскопически ассистированной аппендэктомий.

Разработаны способы санации и дренирования брюшной полости при деструктивных формах аппендицита.

Апробация и реализация результатов работы. Р езультаты исследования доложены на заседаниях Воронежского Областного научно - практического Общества хирургов в 2001 - 2003 годах, на межрегиональной конференции хирургов и акушер гинекологов 2002 г, на 7-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. По теме диссертации подана заявка на изобретение № 2004110342/14 приоритет 6.04.2004 г., оформлено 5 рацпредложения, опубликованы 7 научных статей. Новые методики, разработанные при выполнении диссертации, применяются во 2 городской клинической больнице при лечении больных поступающих с диагнозом острый аппендицит и в больнице МУЗ № 9 г. Воронежа, основные материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ВГМА.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, включает 92 отечественных источников и 171 зарубежных. Работа содержит 10 рисунков и 17 таблиц.

Содержание работы Работа основана на анализе результатов клинического исследования и лечения 712 больных с предоперационным диагнозом острый аппендицит, находившихся в I

и хирургических отделениях городской клинической больницы № 2. ( главный врач, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Г.М. Белозеров) за период с января 1999 по июль 2003 г. Специальный подбор больных для видеолапароскопиче-ского вмешательства не производился. Операция производилась по желанию больного. Длительность заболевания и возраст больного, а также выраженность перитониальных явлений не влияли на выбор способа оперативного лечения. Видеолапароскопическое вмешательство не производилось только больным с выраженной дыхательной и сердечно-легочной недостаточностью . Под нашим наблюдением находились больные в возрасте от 14 до 77 лет, средний возраст наблюдавшихся больных составлял 30,2 лет. У 600 больных (84,3%) во время операции были выявлены изменения со стороны червеобразного отростка, разной степени выраженности. 353 больным (58,8%) произведена видеолапароскопически ассистированная аппендэктомия В 15 случаях (2,5%) выявленные во время видеолапароскопии изменения со стороны червеобразного отростка и брюшной полости препятствовали произведению аппендэктомии с использованием видеолапароскопической техники, этим больным была произведена традиционная аппендэктомия. 232 больным (38,7% ) произведена традиционная аппендэктомия. У 112 (15,7%) пациентов во время видеолапароскопии была выявлена другая патология: у 107 (95,5%) не связанная с воспалением червеобразного отростка и аппендэктомня не производилась и 5 ( 4,5%) были выявлены признаки плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. Мужчин среди пролеченных пациентов было 308 человек (43,3 %), женщин - 404 пациенток (56,7 %).

Все пациенты разделены на две группы: I группу (основную) составили больные, оперированные с предоперационным диагнозом острый аппендицит видеолапароскопическим способом. Всего таких больных было 480 человек (таб.№ 1) В отдельную подгруппу из этой группы были выделены больные операция которых, начиналась видеолапароскопическим путем, а заканчивалась через лапаротомный доступ. В эту подгруппу вошло 15 (3,1%) пациентов, у которых по тем или иным причинам приходилось производить конверсию - переход от лапароскопического к лапаротомному доступу. Во вторую подгруппу вошли 112 (23,3%) 'человек которым операция аппендэктомия не производилась, видеолапароскопическое вмешательство оказалось диагностическим.

Таблица №!.

Соотношение больных оперированных с

предоперационным диагнозом острый аппендицит по полу и

возрасту.

Возраст (лет) 14-25 26-45 46-60 >60 Всего

ВЛСАА муж 93 43 И 8 158

жен 111 61 - 17 6 195

конверсии муж 3 1 — 1 5

жен 4 2 2 2 10

ВЛС муж 12 5 2 - 19

жен 63 20 9 1 1 93

Традиционн ая аппендэктомия муж 50 48 17 11 126

жен 49 27 11 19 106

Всего 385 ' 207 72 48 712

Во II (контрольную) группу (таб.№ 1) вошли 232 пациента, которым была произведена традиционная аппендэктомия. '

Основными клиническими симптомами, которые мы встречали у больных с диагнозом острый аппендицит, на момент осмотра были: жалобы на выраженные боли в правой подвздошной области -530 пациентов (91,1%);мышечные напряжения в правой подвздошной области - 381 пациентов (64,8%); тошнота - 238 пациентов (40,5%); однократная рвота - 84 пациентов (14,3%);

задержка стула - 14 пациентов (2,4%); учащенный пульс - 438 пациентов (74,5%); симптом Кохсра - 221 пациентов (37,6%); симптом Ровзинга - 388 пациентов (66.0%); симптом Образцова - 452 пациентов (76,9%); симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области - 305 пациентов (51,9%).

Beer

368 232

Для больных с острым аппендицитом характерно острое начало заболевания, характеризующееся, внезапным появлением болей на фоне полного благополучия. Большая часть больных отмечает, что боль локализуется в правой подвздошной области. Интенсивность боли может, быть различна. Однако она усиливается при движении. Вскоре после начала боли у больных появляется тошнота и рефлекторная рвота, которая повторяется 1-2 раза, редко больше. Нарушение стула не является характерным признаком острого аппендицита. При атипичном расположении червеобразного отростка клиническая картина может варьировать с преобладанием тех и иных признаков. Поэтому такие больные требуют более детального и внимательного обследования.

Среди значительного количества больных, госпитализированных с диагнозом острый аппендицит, требуется проведении дифференциальной диагностики. Однако даже самые опытные клиницисты далеко не всегда могут уверенно отвергнуть или подтвердить диагноз. До недавнего времени в таких случаях за больными проводили динамическое наблюдение на протяжение 2-6 часов и, если диагноз по прежнему вызывал сомнения, их оперировали. В настоящее время при возникновении

Патомо

Группы

Группа I Группа II

Таблица №2. ологические изменения че веоб азного от остка.

Форма воспаления в червеобразном отростке

Хронический и вторичный

Катараль Флегмо- Гангре-

-ный нозный нозный

42 279 39

(11,4%) (75,8%) (10,6%)

44 149 28

(19,8%) (62,7%) (12,6%)

8

(2,2%) 7

(ЗД%)

Не

измене -нный

4

(1,8%)

дифференциально - диагностических трудностей производится диагностическая видеолапароскопия. При наличии современного оборудования точность ее при выполнении квалифицированным специалистом приближается к 100 %. При осмотре больных в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 месяцев до 3 - х лет, мы обращали внимание на:

1. Жалобы больного на настоящий момент.

2. Возникают ли какие-либо жалобы связанные с приемом пищи.

3. Через какое время после операции больной приступил к своей обычной трудовой деятельности.

4. Косметический эффект.

Хирургический доступ при видеолапароскопической диагностики острого аппендицита , описанный в литературе, состоит из проколов от 0,2 до 1,0 см. в диаметре, через которые в брюшную полость вводится лапароскоп и эндохирургические инструменты. Обычно устанавливается два порта для введения эндохирургических инструментов. Описаны следующие точки введения манипуляционных троакаров ( Рис №1.):

справа по передней подмышечной линии на 2см ниже ребра (осмотр верхних и средних правых отделов брюшной полости, эпигастралыюй и мазогастральной областей); слева по передней подмышечной линии на 2 см ниже ребра (осмотр верхних и. средних левых отделов брюшной полости, эпнгастралыюй и

мазогастральной областей.);

слева на границе наружной н средней трети линии, проведенной от -левой верхней передней ости подвздошной кости к пупку (осмотр нижних н средних левых отделов брюшной полости, меэогастралыюй области и малого таза);

справа на границе наружной н средней трети линии, проведенной от левой верхней передней ости подвздошной кости к пупку (осмотр нижних и средних правых отделов брюшной полости, меэогастралыюй области и малого таза).

Из этого видно, что операционный доступ не имеет фиксированной точки. Выполнение минилапаротомной раны производиться путем расширения ближайшего прокола. Червеобразный отросток выводится в рану практически в слепую путем захвата окончатым зажимом. Учитывая, все эти недостатки нами предложено следующее: операция производится под

внутривенной многокомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких, после создания карбоксиперитонеума. На базе 2

ГКБ предложена и испытана следующая методика установки портов (Рис.№2.). В отличие от лапароскопа, который всегда устанавливается по верхнему краю пупка, мы считаем, что для адекватной ревизии достаточно установки рабочего порта в левой подвздошной области по средней ключичной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости через которую в брюшную полость вводится эндоскопический инструмент. При возникновении трудностей визуализация червеобразного отростка мы рекомендуем установку дополнительного порта в точке проекции купола слепой

кишки и основания червеобразного отростка

К

Г "V :

/ и» 1

г *»Д

«■ »- »

г*

4

гг

Г V

/ " ?7

• т** / *

Т ^ *

т

4

^ (

А —

• .л * / ■X _ *

Рис.1. Общепринятый метод установки рабочих портов

Рис.2. Расположение портов используемое в нашей клинике

Осмотр брюшной полости производится, начиная с левого подреберья против часовой стрелки. Стандартным положением операционного стола для осмотра червеобразного отростка, позволяющим визуализировать его в большинстве случаев, являлось положение Тренделенбурга под углом 30 градусов с наклоном влево под углом 45 градусов. При этом большой сальник и петли тонкой кишки, прикрывающие червеобразный отросток, смещаются вверх и медиально. .

Осмотр брюшной полости условно разделяли на два этапа: панорамный обзор и прицельный осмотр предполагаемого патологического очага. При первом, этапе обращали внимание на характер и количество' выпота или крови, наличие спаечного процесса, сопутствующей хронической патологии. Панорамный

обзор выполняли в строгой последовательности, независимо. от предполагаемой патологии: правый верхний квадрант (правая- доля печени и желчный пузырь), левый верхний квадрант (левая доля печени, желудок, область селезенки), кишечник, малый таз, корень брыжейки тонкой кишки, латеральные каналы, париетальная брюшина. После этого переходили к прицельному осмотру правой подвздошной области и малого таза Ориентиром для поиска червеобразного отростка являлся купол слепой кишки и илеоцекальный угол. Для визуализации отростка применяют ряд приемов, связанных с пассивным и принудительным перемещением органов. К первой группе приемов относилось изменение положения операционного стола, ко второй — введение манипулятора. Обычно, эти приемы приходилось комбинировать, поэтому такое разделение их условно.

При выраженном гнойно-фибринозном перитоните (деструкции отростка), если отросток невозможно мобилизовать видеолапароскопическим путём производилась традиционная аппендэ ктомия.

Если перифокальные изменения не препятствовали видеолапароскопическому выделению отростка, то мягким кишечным зажимом мы выделяли отросток из прилегающих к нему тканей на протяжении минимум 3 - 4 см от верхушки отростка. Плоскостные, трудноразделимые спайки рассекали ножницами и при помощи биполярной коагуляции. При затруднении с нахождением и выделением отростка (например, при его ретроцекальном расположении) хирург находит слепую кишку и определяет место нахождения её купола. В его проекции помощник устанавливал дополнительный рабочий порт и вводил через него второй мягкий кишечный зажим. Далее хирург аккуратно берёт слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение к себе - вниз - вперёд разворачивая, таким образом, кишку на 180 градусов. Ассистент своим зажимом фиксировал слепую кишку в заданном положении. С помощью этого приёма ретроцекально расположенный червеобразный отросток становится доступен обзору. Также дополнительный рабочий порт устанавливался (тоже в проекции купола слепой кишки) при выраженных перифокальных явлениях. В таком случае ассистент брал за видимую часть отростка мягким кишечным зажимом и подтягивал его к передней брюшной стенке, а хирург биполярным инструментом

выделял его из спаек. При чрезмерно развитом сальнике через дополнительный порт вводил са 10 мм ретрактор, которым ассистент придерживал сальник и петли кишечника. Как правило, не удавалось вывести только фрагментированныи червеобразный отросток и разделить истинный аппендикулярный инфильтрат.

После выделения червеобразного отростка на протяжении не менее 3 -4 см от его верхушки,'хирург брал отросток мягким кишечном зажимом на 0,5 см ниже его верхушки и подводил его к передней брюшнои стенке. В его проекции ассистент производил минилапаротомию от 1 до 4 см в зависимости от толщины кожно-жирового слоя. Если уже установлен второй рабочий порт, то отросток подводился' к этому порту, второй порт удалялся и на его месте производилась минилапаротомия.

В случаях, когда постановка дополнительного порта не требовалась, мы предлагаем производить минилапа-ротомию в проекции купола слепой кишки. Разрез кожи производиться строго с учетом расположения так называемых линий Лангера. Рассечения мышечноапо-неротических слоев передней брюшной стенки также производится по ходу мышечных волокон. Причем использование подсветки лапароскопа позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов подкожножировой клетчатки делая, этот этап операции практически без кровным. Преимуществом нашего метода, является уменьшение длины кожного разреза, а также уменьшение травматизации мягких тканей передней брюшной стенки.

После того как ассистент рассекает брюшину, хирург выводит червеобразный отросток вместе со своим инструментом через минилапаротомный разрез на переднюю брюшную стенку, а ассистент берёт отросток беззубым или окончательным зажимом (рис.3 и 4). После фиксации отростка на передней брюшной стенке хирург отпускает его и извлекает инструмент из брюшной полости. Дальнейшее выведение, червеобразного отростка и купола слепой кишки на переднюю брюшную стенку желательно производить под контролем лапароскопа. При обнаружении выраженной деструкции стенки червеобразного отростка, его выведение в минилапаротомную рану производится через полиэтиленовую трубку диаметром до 8 см, изготовленную из упаковки системы для внутривенной инфузии. Червеобразный отросток берется за верхушку мягким эндоскопическим зажимом и выводится через получившуюся трубку. Затем производится типичная 12

аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Ъ- швы.

Рис 3 Первый этап - захват червеобразного отростка

Рис 4. Выведение червеобразного отростка через

минилапаротомную рану на переднюю брюшную стенку.

Если верхушка червеобразного отростка ' оказывается фиксированной , то с помощью инструмента введенного через дополнительный порт, под основание отростка подводится лигатура. С помощью которой в минилапаротомнгую рану выводится основание

червеобразного отростка. Далее производится ретроградная

аппендэктомия.

Попытка выполнения видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии была предпринята у 321-пациентов. При обнаружении воспаления червеобразного отростка в 15 случаях (4,67 %) нам не удалось произвести видеолапароскопическую мобилизацию из-за выраженного спаечного процесса в месте локализации червеобразного отростка (у 9 больных) и выраженной деструкции стенки отростка (у 5 больных), мы были вынуждены произвести традиционную аппендэктомию. Причем использование видеолапароскопии дало возможность рационально выбрать место операционного доступа, что позволило избежать дополнительных разрезов и расширения раны. Так у 2-х больных, из-за подпеченочного расположения отростка, аппендэктомия была произведена через параректальный разрез в правом подреберье длинной 6-8 см. В остальных 306 случаях перифокальные изменения в червеобразном отростке не препятствовали его видеолапароскопическому выделению. В 23 случаях (7,52%) нам потребовалась установка дополнительного порта в проекции купола слепой кишки и основания червеобразного отростка, для выделения последнего из рыхлого инфильтрата и старых плоскостных спаек. В 288 случаях (94 ,12 %) произведено антеградная аппендэктомия, в 18 случаях (5,88%) - ретроградная.

С июля 2003 года в нашей клинике разработан и введен в практику новый способ видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. При котором используется 20 мм порт устанавливается в проекции купола слепой кишки. В него вводится мягкий кишечный зажим, которым хирург выделяет из прилежащих тканей червеобразный отросток, берет его за верхушку и втягивает в порт до купола слепой кишки. Если в области червеобразного отростка и (или) купола слепой кишки имеется выраженный спаечный процесс, то в левой подвздошной области устанавливается дополнительный рабочий порт и производится лапароскопическое разделение спаек. При затруднении с нахождением и выделением отростка ( например при его ретроцекальном расположении) хирург берет слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх разворачивая таким образом кишку на 180° . Ассистент своим зажимом фиксирует червеобразный отросток, давая хирургу возможность взять его за верхушку. Затем хирург удерживает отросток в порте, а ассистент извлекает лапароскоп и выпускает газ из брюшной полости брюшной

полости. После этого хирург извлекает порт вместе с червеобразным отростком из брюшной полости (рис.5,6 и 7).

Рис.5.Первый этап - захват червеобразного отростка

Рис

Рана обкл, аппендэктомия. После кишки погружается в устанавливается на место, осматривается место аппен

орт.

ится обычная купол слепой абочий порт еритонеум и

Рис.7 .Извлечение порта вместе с червеобразным отростком из брюшной полости.

За период времени с июля по ноябрь 2003 нами произведены 47 видеолапароскопически ассистированных аппендэктомий по описанной выше методике. Которая позволяет сократить время операции, уменьшает травматичность операции и снижает риск инфицирования тканей передней брюшной стенки.

Мы, считаем ошибочным мнение о том, что невозможно провести тщательную санацию брюшной полости видеолапароскопическим путем при разлитом перитоните. При надлежащей квалификации хирурга видеолапароско-пическая санация и дренирование любых отделов брюшной полости и малого таза не представляют особых трудностей, а учитывая малые размеры проколов необходимых для введения видеолапароскопических инструментов возможность инфицирования брюшной стенки по сравнению с традиционными операциями неизмеримо мала.

Санацию брюшной полости можно условно разделить на два этапа. Первый этап - предварительная санация. Его производят перед удалением червеобразного отростка. Во время предварительной санации удаляют выпот скопившейся в основном в месте локализации червеобразного отростка. Это необходимо для лучшего обнаружения червеобразного отростка и адекватной оценки перифокальных явлений вокруг нег. Таким образом, целью первого этапа санации является создание оптимальных условий работы хирурга и профилактика инфицирования минилапаротомной раны.

Второй этап - окончательная санация и дренирование брюшной полости. Он производится уже после удаления червеобразного

отростка санация брюшной полости производится раствором 0,1% гипохлорида натрия и физиологического раствора до полного вымывания выпота и рыхло лежащего фибрина. Если фибриновые пленки плотно фиксированы к подлежащим тканям - отделять их не рекомендуется. При выраженном гнойно-фибринозном перитоните брюшная полость промывается 2-3 раза. При толщине подкожного жирового слоя менее 1 см, отсутствии перфорации отростка и отсутствии разлитого гнойно-фибринозного перитонита минилапаротомная рана зашивается наглухо, а дренаж устанавливается через рабочий порт в левой подвздошной области. Если подкожный жировой слой более 1 см, то дренирование брюшной полости производится через минилапаротомную рану. В том случае, когда в брюшной полости находится более 200 мл выпота устанавливается два дренажа - через рабочий порт в левой подвздошной области и через минилапаротомную рану.

Таблица №3.

Локализация минилапаротомной раны в зависимости от локализации червеобразного отростка.

Локализация минилапаротомной раны Кол-во больных %

В точке Мак - Бурнея 116 32,7

В радиусе 2- 5 см от точки Мак - Бурнея 198 56,2

В правой подвздошно-паховой области 16 4,5

В правом подреберье 11 ' 3,2

В правой мсзогастральной области 12 3,4

Сразу после операции больные, перенесшие видеолапароскопически ассистированую аппендэктомию, из опера-ционной переводятся в общую палату, за исключением больных оперированных по поводу гангренозно-перфаротивного аппендицита осложненного разлитым перитонитом, которые переводились в палату интенсивной терапии. В зависимости от выраженности обнаруженных во время операции перитониальных явлений больным назначается различная антибиотикотерапия курсом 3 - 5 дней. В палате интенсивной терапии больные проводят от 12 до 48 часов в зависимости от тяжести состояния. Больные после видеолапароскопически ассистированнной аппендэктомии активизировались через 4 —24 часа после операции. Дренажи у данной группы больных удаляли обычно на 2 - 4 сутки в зависимости от тяжести перитониальных явлений обнаруженных во

время операции. У больных перенесших видеолапароскопически ассистировал ной аппен-дэктомии швы снимали на 5 день после операции Выпи-сывали пациентов с данной патологией из стационара сразу же после снятия швов

Таблица №4.

Течение послеоперационного периода у больных после удаления червеобразного отростка.

• Наименова ние Продолжительно сть операции (мин) Кол-во обезболива НИИ наркотически ми анальгетн ками (раз) Отмена постельно го режима через Кол-во конко-дней

ВЛС АА (основная группа - 306 чел) 40,3 0.6 24 часа 9.6

ВЛС АА (дополнительная подгруппа-47 чел) 34,1 0,4 12- 18 часов 8,5

Традицион ная аппендэкто мня 52,8 1,1 2-3 часа 12,6

Предоперационная подготовка больных, которых готовят на операцию по поводу острого аппендицита не зависит от способа вмешательства и является стандартной для всех больных поступающих с

данным диагнозом

Продолжительность операции зависит от выраженности перитонеальных и перифокальных явлений и, конечно, от квалификации оперирующего хирурга При использовании традиционного доступа на длительность операции большое влияние оказывает толщина передней брюшной стенки - сети у оперируемого пациента имеется сильно развитая подкожная клетчатка, то у хирурга много времени уходит на создание операционного доступа При видеолапароскопическом способе толщина передней брюшной стенки не влияет на продолжительность операции Во время первых видеолапароскопических операций по поводу острого аппендицита, 18

большую трудность представляло собой обнаружение и выведение червеобразного отростка на передную брюшную стенку что, следовательно, занимало довольно много времени. В дальнейшем, с накоплением опыта, эта манипуляция стала занимать не больше времени, чем таковая при традиционном доступе. Имея определенный опыт видсолапароскопической санации брюшной полости, мы считаем, что она имеет некоторые преимущества перед санацией брюшной полости посредством традиционного доступа.

l.Bo время традиционной операции мы имеем возмож-ность осмотреть только те отделы брюшной полости, которые находятся непосредственно в проекции операционной раны, - следовательно, санация отделов брюшной полости не подлежащих в рану производится в слепую. При видеолапароскопической санации мы можем осмотреть, промыть и тщательно осушить практически любой отдел брюшной полости

2. То же самое касается и установки дренажей, во время операции по поводу острого аппендицита - хирург устанав-ливает их на ощупь. Во время видсолапароскопической операции хирург может прицельно дренировать любую область брюшной полости.

Санация и дренирование брюшной полости во время видеолапароскопического вмешательства занимает не больше, если не меньше времени, чем при традиционной аппендэ-ктомии.' После видеолапароскопического удаления червеоб-разного отростка зашивание проколов занимает намного меньше времени, чем ушивание лапаротомной раны при традиционном доступе. Продолжительность видеолапароскопических операций при остром аппендиците в начале составляла от 1 до 1,5 часов, но в дальнейшем, с накоплением опыта, время операции сократилось до 25 - 50 минут. Средняя продолжительность видсолапароскопически ассистированной аппендэктомии у больных с данной патологией составила 37.7 минуты. Продолжительность традиционной аппендэктомии у больных с острым аппендицитом составила от 30 до 110 минут, средняя продолжительность составила 52,8 минуты, -это немного превышает длительность видеолапароскопически асенстированной операции. Основываясь на нашем опыте, мы считаем, что при соответствующей квалификации хирурга и, учитывая отсутствие большой операционной раны, продолжительность видеолапароскопической операции по поводу острого аппендицита должна быть на 10-20 минут меньше, чем при традиционной аппендэктомии, в среднем составляя 30 -35 минут.

Большое влияние на режим больного, подвергшегося видеолапароскопическому вмешательству оказывают менее выраженные боли в области послеоперационной раны Отмена постельного режима у больных, перенесших видеолапароскопическое удаление червеобразного отростка, происходит на 1 сутки, в то время как у больных перенесших традиционную аппендэктомию постельный режим отменяется на 2-3 сутки. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка при традиционной аппендэктомии возникает необходимость расширение раны, что в свою очередь увеличивает выражен-ность болевых ощущений в послеоперационном периоде и увеличивает продолжительность постельного режима до 4 суток.

Обезболивание наркотическими анальгетиками у больных после видеолапароскопической операции, вследствие незначи-тельной травматизации рюшной стенки производится в среднем 0,56 раз, а обезболивание больных после лапаротомной операции, из-за большой травматичной лапаротомной раны, производится в среднем 1,09 раза.

Более тщательная санация брюшной полости при видеолапароскопическом вмешательстве позволяет удалять дренажи у пациентов на 2 - 3 день после операции (отделяемое по этим дренажам за первые сутки обычно редко превышает 50 мл). А после традиционной аппендэктомии отделяемое по дренажам из брюшной полости за первые сутки колеблется от 50 до 200 мл, а удаляются эти дренажи обычно на 3 - 4 день после операции.

Большим, преимуществом видеолапароскопически

ассистированная аппендэктомия является ранняя активизация больных, обусловленная тем, что раны, остающиеся от проколов после видеолапароскопических операций, чрезвычайно малы (0,5 - 1,0 см), а размеры минилапаротомной раны не превышают 4 см и не ограничивают движения больного после операции. После традиционной операции остается рана 8 — 12 см длинной, а при расширении раны достигает 15 см, что существенно ограничивает движения пациента впервые 2-4 суток после вмешательства. Раны после видеолапароскопической операции заживают значительно быстрее Так при традиционной аппендэктомии швы снимаются на 7 - 10 сутки после операции, в то время как с проколов остающихся после видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии швы снимают на 5 - 7 сутки после операции.

Больные после видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии получали одинаковую антибактериальную терапию что

и при традиционной аппендэктомии, но меньшим по продолжительности курсом. За время наблюдения мы столкнулись со следующими послеоперационными осложнениями:

Таблица № 5

Осложнения после выполнения аппендэктомии ВЛС АА (основная группа-306 больных) ВЛС АА' (дополнительная группа-47 больных) Традицион ная аппендэюо-'"" мия (232 больных)

абс % абс % абс %

Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка 2 0,7 - - 2 0,9

Нагноение послеоперационной раны 4 1,3 15 6.5

Серома послеоперационного рубца 5 1,6 - - 8 3,5

Инфильтрат послеоперационного рубца 3 1,0 - — 11 4,7

Инфильтрат брюшной полости 1 0,3 - - 4 1,7

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 0.7 - - 3 1.3

Лигатурные свищи - - - - 2 0,9

Наличие грыжевого выпячивания в области послеопе-рационного рубца - - - - 2 0,0

ИТОГО 17 5,6 - - 47 20,3

Кровотечение из брыжейки червеобразного отростка возникшее у больных I и II группы, потребовало выполнения экстренной лапаротомии и

остановки кровотечения. Следует отметить, что это осложнение у больных подвергнувшихся- видеолапароскоп ически ассистированной

аппендэктомии возникли на этапе освоения методики. Явления ранней спаечной непроходимости во всех 5 случаях были устранены путем

видеолапароскопического вмешательства.

Использование нового способа видеолапаро-скопически ассистированной аппендэктомии позволило избежать все вышеперечисленные осложнения.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 3 - х лет после операции изучены у 196 (64,1%) больных I группы и у 160 (69%) - И группы, путем осмотра больных и анкетирования.

Таблица №6.

Распределение больных по срокам щумения

отдаленных результатов

Время I группа II группа

Чел. % Чел. %

6 мес. - 1 год 85 43,4 72 45

От 1 года до 2 лет 67 34.2 56 35

От 2 до 3 лет 44 22,4 32 20

ВСЕГО 196 100 160 100

При осмотре больных мы обращали внимание на: 1 .Жалобы больного на настоящий момент. 2.Возникают ли какие-либо жалобы связанные с приемом пищи. З.Через какое время после операции больной приступил к своей обычной трудовой деятельности. 4. Косметический эффект.

У больных I группы отсутствовали жалобы на повышение температуры, на боли в области раны и нарушение работы кишечника. Больные, перенесшие видеолапароскопически ассистированную аппедэктомию, приступали к труду в зависимости от тяжести и условий своей работы через 1 - 4 недели со дня операции 3 больных II- группы были повторно госпитализированы в жалобами на субфибрильную температуру и боли в правой подвздошной области (1 из них из-за неэффективности консервативного лечения была произведена ВЛС во время которой были выявлены спайки в области илеоцекального угла, они были разделены) 2 больных были оперированы по поводу

послеоперационных грыж.8,1 % опрошенных больных II группы

предъявляли жалобы на периодически возникающие боли в правой повздошной области, причем 5,6 % из них связывали возникновение этих болей с приемом пищи и физической нагрузки.

Таблица №7.

Анкета по изучению отдаленных результатов после выполнения яппендэктомни.

Вопрос I группа. II группа

Да Нет Да Нет

Беспокоят ли боли в правой подвздошной области - 196 2 158

Беспокоят ли боли в животе - 196 6 154

Беспокоят ли боли в животе при физической нагрузке - 196- • 4- 156

Беспокоят ли боли в животе после употребления пищи - 196 5: 155

Беспокоят ли периодически запоры — 196 9 151

Беспокоят ли периодически поносы — 196 7 153

Устраивает ли вас косметический эффект оперативного лечения 5 191 11 149

Обращались ли за медицинской помощью после окончания лечения в поликлинике 2 194 8 152

Отмечались ли повышения температуры после окончания поликлинического лечения - 196 3 157

Возникали ли воспалительные процессы в области послеоперационного рубца после окончания поликлинического лечения 196 3 157

Выводы

1. Больным, поступившим в стационар с сомнительным диагнозом острого аппендицита, показана видео-лапароскопия, при которой можно уточнить причину заболевания и избежать не нужную аппендэктомию, и следовательно, большую операционную травму.

2. Разработанные способы видеолапароскопически ассис-тированной аппендэктомии позволяют произвести эту операцию у 95,9% больных с острыми формами воспаления червеобразного отростка. Видеолапа-роскопически ассистированная аппендэктомия не возможна в случаях выраженного спаечного процесса в области илеоцекального угла и неподвижности купола слепой кишки (4,1% больных).

3. Использование видеолапароскопической санации брюш-ной полости во время операции при деструктивных формах острого аппендицита с разлитым перитонитом, позволяет произвести адекватную санацию брюшной полости и избежать широких трав матичных лапаротомий, а так же при необходимости в послеоперационном периоде производить релапарос-копическую санацию брюшной полости.

4. Видеолапароскопически ассистированная аппендэктомия позволяет улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом: она мало травматична, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений (с 20,3 до 4,8), уменьшает медикаментозную нагрузку, сокращает продолжительность стационарного этапа лечения и сокращает срок реабилитации.

5. Использование видеолапароскопически ассистирован-ной аппендэктомии позволяет экономить лекарственные препараты и перевязочные материалы, сокращает период нетрудоспособности, исключает в дальнейшем появление послеоперационных грыж , все это дает возможность получить существенный социальный и экономический эффект.

Практические рекомендации. Показания к видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии является установленный диагноз острый аппендицит, так как определить возможность удаление

червеобразного отростка в конкретном случае возможно только при видеолапароскопии

2 Противопоказания к видеолапароскопически ассисти-рованной аппендэктомии, является наличие выражен-ного спаечного процесса в правой подвздошной ямки, плотный аппендикуларный инфильтрат и ограниченная подвижность купола слепой кишки.

3. Лапароскоп устанавливается по верхнему краю пупка. Под контролем лапароскопа в левой подвздошной области- по среднеключичной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости устанавливается рабочий порт , через который в брюшную полость вводится эндоинструмент. При затруднении нахождения и выделения отростка (при его ретроцекальном расположении, а также при наличии рыхлого инфильтрата) мы рекомендуем установку второго рабочего порта в точке проекции купола слепой кишки, через который вводится эндоскопический инструмент для разворота слепой кишки на 180° при ретроцекальном расположении отростка, а также выделения отростка из спаек с помощью биполярной электрокоагуляции. Ревизия брюшной « полости производится по часовой стрелке начиная с правого подреберья, чтобы лучше осмотреть правую подвздошную область и 'органы малого таза у женщин больному придается положение вниз головой под углом 30° и на левый бок под углом 45°. При незначительно выраженных перитонеальных явлениях (от 0 до 20 мл серозного выпота в правой подвздошной ямке) санацию перед видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии можно не производить, но при более выраженных перитонеальных явлениях, перед выполнением минилапаротомии рекомендуем производить санацию брюшной полости.

4 При отсутствии выраженного спаечного процесс в правой подвздошной области и деструкции стенки червеобразного отростка мы рекомендуем выполнять видеолапароскопически асенстированную аппендэктомию следующим способом рабочий двадцатимиллиметровый порт устанавливается в проекции купола слепой кишки. В него вводится мягкий кишечный зажим, которым хирург выделяет из прилежащих тканей червеобразный отросток, берет его за верхушку и втягивает в порт до купола слепой кишки. Если в области червеобразного отростка и(или) купола слепой кишки имеется выраженный спаечный процесс, то в левой подвздошной области устанавливается дополнительный рабочий

порт, и производится лапароскопическое разделение спаек. При затруднении с нахождением и выделением отростка (например при его ретроцекальном расположении) хирург аккуратно берет слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх разворачивая таким образом кишку на 180°. Ассистент своим зажимом фиксирует червеобразный отросток, давая хирургу возможность взять его за верхушку. Затем хирург удерживает отросток в порте, а ассистент извлекает лапароскоп и выпускает газ из брюшной полости После этого хирург извлекает порт вместе с червеобразным отростком из брюшной полости. Рана обкладывается салфетками. Далее производится обычная аппендэктомия. После произведения аппендэктомии купол слепой кишки с культей червеобразного отростка погружается в брюшную полость, рабочий порт устанавливается на место, создается карбоксиперитонеум и осматривается место аппендэктомии.

5. После удаления червеобразного отростка санация брюшной полости производится раствором 0,1% гипохлорида натрия и физиологического раствора до полного вымывания выпота и рыхло лежащего фибрина.. При выраженном гнойно-фибринозном перитоните брюшная полость промывается 2-3 раза.

6. При толщине подкожного жирового слоя менее 1 см, отсутствии перфорации отростка и отсутствии разлитого гнойно-фибринозного перитонита минилапаротомная рана зашивается наглухо, а дренаж устанавливается через рабочий порт в левой подвздошной области. Если подкожный жировой слой более 1 см, то дренирование брюшной полости производится через минилапаротомную рану. В том случае, когда в брюшной полости находится более 200 мл выпота устанавливается два дренажа - через рабочий порт в левой подвздошной области и через минилапаротомную.

7. Отменять постельный режим у пациентов после видеолапароскопически ассистированной аппндэктомии мы рекомендуем в первые сутки. Антибнотикотерапия должна назначаться с учетом выраженности перитонеальных явлений обнаруженных во время операции. Больным перенесшим видеолапароскопически ассистировзнной аппендэктомии мы рекомендуем назначать противовоспалительную терапию с 1 - суток после операции.

Работа, опубликованные по теме диссертации

1. Кошелев П.И. Видсолапароскопически ассистированные аппендэктомии / П.И.Кошелев, Г.Н..Карпухин, И..А.Рягузов // Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Сборник научных трудов.-Воронеж, 2000, - С.86-87.

2. Видеоэндоскопическая хирургия при неотложных заболеваниях органов брюшной полости /П.И..Кошелев

,В.Н.Лейбельс,Г.Н.Карпухин и др.// Консилиум - Воронеж.- 2001. -№4-С.13-15.

3. Применение видеоэндоскопических вмешательств при неотложных заболеваниях органов брюшной полости / П.И.Кошелев ,В.Н.Лейбельс, Г.Н.Карпухин и др.// Современные медицинские технологии: Сборник научных трудов. Воронеж, 2001, С. 140-144.

4. Использование видеолапароскопии в диагностики и лечении больных с острым аппендицитом / П.И..Кошелев, Г.Н.Карпухин, И.А.Рягузов и др. // Современные медицинские технологии: Сборник научных трудов. Воронеж, 2001, С. 146 -150.

5. Кошелев П.И. Выполнение минилапаротомии при видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии / П.И..Кошелев, Г.Н.Карпухин, И.А.Рягузов // Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии: Сборник научных трудов, Воронеж,2002 . С.34-35

6. Кошелев П.И. Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с острым аппендиц Сборник научных трудов итом./ П.И..Кошелев, Г.Н.Карпухин, И.А.Рягузов // Актуальные вопросы видеоэндоскопических вмешательств в хирургии и гинекологии: Сборник научных трудов, Воронеж,2002 . С.59-62.

7. Кошелев П.И. Применение видеолапароскопической ассистированной аппендэктомии у больных с острым аппендицитом / П.И.Кошелев, Г.Н.Карпухин, И.А.Рягузов // Сборник научных материалов 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии - М.. 2003 - С.178-180.

ПАТЕНТЫ

1. Кошелев П.И. Способ произведения лапароскопически

ассистированной аппендэктомии / П.И.Кошелев , Б.В.Емельянов, И.А.Рягузов //- подана заявка на изобретение № 2004110342/14 приоритет от 6.04.2004 .

Рационализаторские предложения

1.Емельянов В.Б. Способ уточнения распространенности спаечного процесса брюшной полости /В.Б. Емельянов , Б.В.Емельянов, И.А.Рягузов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2558 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 16.05.2002 .

2.Емельянов В.Б Способ минилапаротомии у больных с множественными рубцами передней, брюшной стенки. / В.Б. Емельянов , Б.В.Емельянов, И.А.Рягузов //

Удостоверение на рационализаторское предложение № 2562 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 16.05.2002

3.Емельянов В.Б. Способ выведения деструктивного червеобразного отростка в минилапаротомную рану. / В.Б. Емельянов , Б.В.Емельянов, И.А.Рягузов //

Удостоверение на рационализаторское предложение № 25 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 16.05.2002

4. Емельянов В.Б. Способ выполнения минилапаротомии при видеолапароскопическн ассистированной аппендэктомии . / В.Б. Емельянов, Б.В.Емельянов,И.А.Рягузов //

Удостоверение на рационализаторское предложение № 2652 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 10.12..2003,, .

5.Емельянов В.Б Способ выведения червеобразного отростка в минилапаротомную рану. / В.Б. Емельянов , Б.В.Емельянов, И.А.Рягузов //Удостоверение на рационализаторское предложение № 2654 ВГМА им. Н.Н.Бурденко от 10.12.2003

Лицензия Плр № 060199 от 02.07.1997 г. Заказ № 188. Формат 60x84/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Подписано к печати 14.05.04

Отпечатано в ООО «Полиарт» г. Воронеж, ул. Вл. Невского, 11. Тел. (0732) 74-33-83

(Г 9499

Актуальность исследования.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости всегда несут в себе реальную опасность для жизни больного. Острый аппендицит - самое частое заболевание, с которым приходится встречаться хирургу, занимающемуся неотложной хирургией органов брюшной полости. Заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения.

Больные с подозрением на эту патологию составляют от 20 до 50% всех экстренно госпитализируемых в общехирургические стационары (Д.Ф.Скрипниченко, 1986г.; В.С.Савельев, 1986г.; Б.Д. Тлеуф, 1989г.; А.С.Балалыкин, 2001г.).

Последние десятилетия внесли заметные изменения в структуре неотложной хирургической патологии: значительно возросло число пациентов с острым холециститом, прободными и кровоточащими язвами 12-ти перегной кишки и желудка, травмой органов брюшной полости. И все же острый аппендицит остается наиболее распространенным заболеванием. Количество аплендэктомий по отношению ко всем неотложным абдоминальным операциям составляет 28%

А.А.Гринберг, C.B. Михайлусов, Г.Э. Дроздов, 1998г.). Аппендицит преимущественно наблюдается в молодом возрасте, у женщин несколько чаще, чем у мужчин (Ю.В. Хоронько, C.B. Савченко, 1999г.; В.М. Седов, 2002г). Общеизвестно, что единственным методом лечения острого аппендицита является хирургический. Исключение составляет аппендикулярный инфильтрат при отсутствии признаков абсцедирования и перитонита.

Несмотря на стремительное внедрение в медицину новых технологий, улучшающих диагностику и лечение больных с острым аппендицитом, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким и по данным разных авторов составляет от 5 до 9% (А.А.Гринберг, 1998г.; А.Г. Кригер, A.B. Фёдоров, П.К. Воскресенский, А.Ф. Дронов, 2002г.; Heidelberg M.R. 2003 г.). На протяжении многих лет общая летальность при остром аппендиците составляет у взрослых - 0,2 -0,8 % и 0,12% - у детей (В.И.Колесов, 1974г.; И.Д. Корабельников, 1982 г.; A.A. Русанов, 1979г.; G.J.Alvanez, 1990 г.; В.М. Седов, 2002г.). При осложненных формах заболевания летальность достигает - 4,3 — 5,8 % (М.И. Лыткин 1976 г.; М.С. Horattas 1998 г.). У больных с высоким оперативным риском этот показатель очень высок - 37,3 % (М.Ф.Мазурик, 1989 г.). В последние годы процент летальности при остром аппендиците стабилизировался и не имеет тенденции к снижению, составляя в лечебных учреждения Москвы 0,35 - 0,5 % (А.А.Гринберг, 1998 г.), а в общем по России 0,1 -0,5 % ( А.Г. Кригер, A.B. Фёдоров, П.К.Воскресенский, А.Ф. Дронов, В.М. Седов, 2002г.).

Не вызывает сомнения, что основная причина летальных исходов при воспалении червеобразного отростка - поздняя госпитализация больных. По данным К.Н. Аншценко, В.Г. Астапенко (1991 г.) при поступлении пациентов в сроки до 24 часов от начала заболевания летальность составляет 0,07 -0,1 %. При более поздней госпитализации (>24 часа) этот показатель увеличивается до 0,58 - 0,82 %. По данным М.С. Horattas и соавторов (1998г.) 1/3 больных с острым аппендицитом поступает в стационар позже двух суток от начала заболевания.

Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных г вмешательств при остром аппендиците позволяет значительно улучшить результаты лечения и избавить больных от травматичной лапаротомии и связанных с ней осложнений. Это подтверждают литературные данные, опубликованные в последние годы (А.Г.Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов,2002г). Но, несмотря на опубликованные материалы единой точки зрения на показания и противопоказания, тактические и технические вопросы применения экстренных видеолапароскопических операций при остром аппендиците нет.

Цель и задачи исследования.

Целью данной работы является улучшение результатов диагностики и хирургического лечения, больных с острым аппендицитом, путём использования видеолапароскопических вмешательств.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать показания к применению диагностической видеолапароскопии у больных с подозрением на острый аппендицит.

2. Разработать оптимальные методы видеолапароскопических вмешательств и оперативную технику ассистированных видеолапароскопических операций, при остром аппендиците, в зависимости от локализации червеобразного отростка, выраженности перифокальных и перитониальных явлений.

3. Разработать способы видеолапароскопической санации брюшной полости при деструктивных формах острого аппендицита.

4. Провести сравнительный анализ результатов видеолапароскопически ассистированной и традиционной аппендэктомии.

5. Изучить отдаленные результаты лечения больных, перенесших традиционную и видеолапароскопически ассистированную операции, по поводу острого аппендицита.

Научная новизна.

Обоснованы показания и противопоказания к видеолапароскопически асситированной аппендэктомии путем разработки и усовершенствования диагностики и методики операции с учетом локализации червеобразного отростка, выраженности перифокальных и перитониальных явлений.

Усовершенствованные известные и разработанные новые методы видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии, позволили уменьшить травматичность операции, снизить медикаментозную нагрузку и избежать раневых осложнений.

Разработаны способы санации и дренирования брюшной полости при различных формах перитонита, обусловленным деструктивным аппендицитом, позволяющие провести тщательную санацию и дренирование любых отделов брюшной полости.

Проведенная комплексная оценка ближайших и отдаленных результатов аппендэктомий, произведенных традиционным и видеолапароскопически ассистированным доступом, убедительно показала преимущество последней.

Практическая значимость работы.

Разработан и внедрён в практику алгоритм действий хирурга во время проведения видеолапароскопии у больных с предоперационным диагнозом острый аппендицит. Разработаны способы выполнения видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. Разработаны способы санации и дренирования брюшной полости при деструктивных формах аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с неясной клинической картиной острого аппендицита 8 показано видеолапароскопическое исследование с целью имеющихся изменений в брюшной полости, а при изменениях в червеобразном отростке определить локализацию купола слепой кишки.

2. Топографо - анатомические особенности слепой кишки определяют хирургический доступ к червеобразному отростку.

3. Использование только одного 20 мм. рабочего порта введенного к куполу слепой кишки позволяет более свободно выделить отросток из спаек и избежать опасности инфицирования раны брюшной стенки при выведении отростка из брюшной полости.

4. Видеолапароскопия позволяет провести адекватную санацию и дренирование брюшной полости при перитоните.

5. Разработанный способ видеолапароскопически ассистированной аппендэкгомии в сравнении с традиционной позволяет провести раннюю активизацию больных, уменьшить медикаментозную нагрузку в послеоперационном периоде, значительно снизить число послеоперационных осложнений и пребывания больных в стационаре.

Апробация и реализация результатов работы. Результаты исследования доложены на заседаниях Воронежского Областного научно - практического общества хирургов в 2001 - 2003 годах, на межрегиональной конференции хирургов и акушер гинекологов 2002 г, на 7-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии в 2003 г. По теме диссертации подана заявка на изобретение № 2004110342/14 приоритет 6.04.2004 г., оформлено 5 рацпредложений, опубликованы 7 научных статей. Новые методики, разработанные при выполнении диссертации, применяются во 2 городской клинической больнице при лечении больных поступающих с диагнозом острый аппендицит и в больнице МУЗ № 9 г. Воронежа, основные материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ВГМА.

Структура и объём работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, включает 72 отечественных источников и 153 зарубежных. Работа содержит 14 рисунков и 17 таблиц.

Выводы

1. Больным, поступившим в стационар с сомнительным диагнозом острого аппендицита, показана видеолапароскопия, при которой можно уточнить причину заболевания и избежать не нужную аппендэктомию, и следовательно, нанести больному большую операционную травму.

2. Разработанные способы видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии позволяют произвести эту операцию у 95,9% больных с острыми формами воспаления червеобразного отростка. Видеолапароскопически ассистированная аппендэктомия не возможна в случаях выраженного спаечного процесса в области илеоцекального угла и неподвижности купола слепой кишки (4,1% больных).

3. Использование видеолапароскопической санации брюшной полости во время операции при деструктивных формах острого аппендицита с разлитым перитонитом, позволяет произвести адекватную санацию брюшной полости и избежать широких травматичных лапаротомий, а так же при необходимости в послеоперационном периоде производить релапароскопическую санацию брюшной полости.

4. Видеолапароскопически ассистированная аппендэктомия позволяет улучшить результаты лечения больных с острым аппендицитом: она мало травматична, позволяет снизить количество послеоперационных осложнений (с 20,3 до 4,8 %), уменьшает медикаментозную нагрузку, сокращает продолжительность стационарного этапа лечения и сокращает срок реабилитации.

Использование видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии позволяет экономить лекарственные препараты и перевязочные материалы, сокращает период нетрудоспособности, перевязочные материалы, сокращает период нетрудоспособности, исключает в дальнейшем появление послеоперационных грыж , все это дает возможность получить существенный социальный и экономический эффект.

Практические рекомендации.

1. Показанием к видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии является установленный диагноз острый аппендицит, так как определить возможность удаление червеобразного отростка в конкретном случае возможно только при видеолапароскопии.

2. Противопоказанием к видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии , является наличие выраженного спаечного процесса в правой подвздошной ямки, плотный аппендикуларный инфильтрат и ограниченная подвижность купола слепой кишки.

3. Лапароскоп устанавливается по верхнему краю пупка. Под контролем лапароскопа в левой подвздошной области по среднекшочичной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости или в проекции купола слепой кишки и основания червеобразного отростка устанавливается рабочий порт, через который в брюшную полость вводится эндоинструмент. При затруднении нахождения и выделения отростка (при его ретроцекальном расположении, а также при наличии рыхлого инфильтрата) мы рекомендуем установку второго рабочего порта в точке проекции купола слепой кишки, через который вводится эндоскопический инструмент для разворота слепой кишки на 180° при ретроцекальном расположении отростка, а также выделения отростка из спаек с помощью биполярной электрокоагуляции.

4. Ревизия брюшной полости производится по часовой стрелке начиная с правого подреберья, чтобы лучше осмотреть правую подвздошную

103 область и органы малого таза у женщин больному придается положение вниз головой под углом 30° и на левый бок под углом 45°. При незначительно выраженных перитонеальных явлениях (от 0 до 20 мл серозного выпота в правой подвздошной ямке) санацию перед видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии можно не производить, но при более выраженных перитонеальных явлениях, перед выполнением минилапаротомии рекомендуем производить санацию брюшной полости.

При отсутствии выраженного спаечного процесс в правой подвздошной области и деструкции стенки червеобразного отростка мы рекомендуем выполнять видеолапароскопически ассистированную аппендэктомию следующим способом рабочий двадцатимиллиметровый порт устанавливается в проекции купола слепой кишки. В него вводится мягкий кишечный зажим, которым хирург выделяет из прилежащих тканей червеобразный отросток, берет его за верхушку и втягивает в порт до купола слепой кишки. Если в области червеобразного отростка и(или) купола слепой кишки имеется выраженный спаечный процесс, то в левой подвздошной области устанавливается дополнительный рабочий порт и производится лапароскопическое разделение спаек. При затруднении с нахождением и выделением отростка (например при его ретроцекальном расположении) хирург аккуратно берёт слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх разворачивая таким образом кишку на 180 градусов. Ассистент своим зажимом фиксирует червеобразный отросток, давая хирургу возможность взять его за верхушку. Затем хирург удерживает отросток в порте, а ассистент извлекает лапароскоп и выпускает газ из брюшной полости. После этого хирург извлекает порт вместе с червеобразным отростком из брюшной полости. Рана обкладывается салфетками.

Далее производится обычная аппендэктомия. После произведения аппендэктомии купол слепой кишки с культей червеобразного отростка погружается в брюшную полость, рабочий порт устанавливается на место, создается карбоксиперитонеум и осматривается место аппендэктомии.

5. Мы предлагаем производить минилапаротомию в проекции купола слепой кишки. Разрез кожи производиться строго с учетом расположения так называемых линий Лангера. Рассечения мышечноапонеротических слоев передней брюшной стенки также производится по ходу мышечных волокон. Причем использование подсветки лапароскопа позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов подкожножировой клетчатки делая, этот этап операции практически без кровным.

6. После удаления червеобразного отростка санация брюшной полости производится раствором 0,1% гипохлорида натрия и физиологического раствора до полного вымывания выпота и рыхло лежащего фибрина. Если фибриновые пленки плотно фиксированы к подлежащим тканям -отделять их не рекомендуется. При выраженном гнойно-фибринозном перитоните брюшная полость промывается 2-3 раза. При толщине подкожного жирового слоя менее 1 см, отсутствии перфорации отростка и отсутствии разлитого гнойно-фибринозного перитонита минилапаротомная рана зашивается наглухо, а дренаж устанавливается через рабочий порт в левой подвздошной области. Если подкожный жировой слой более 1 см, то дренирование брюшной полости производится через минилапаротомную рану. В том случае, когда в брюшной полости находится более 200 мл выпота устанавливается два дренажа - через рабочий порт в левой подвздошной области и через минилапаротомную рану.

7. Отменять постельный режим у пациентов после видеолапароскопически ассистированной аппндэктомии мы рекомендуем в первые сутки. Антибиотикотерапия должна назначаться с учетом выраженности перитонеальных явлений обнаруженных во время операции. Больным, перенесшим видеолапароскопически ассистированной аппендэкгомии мы рекомендуем назначать противовоспалительную терапию 1 - суток после операции.