Интестиноскопическая оценка состояния слизистой оболочки при хронических болезнях кишечника у детей

Лохматов, Максим Михайлович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Интестиноскопическая оценка состояния слизистой оболочки при хронических болезнях кишечника у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лохматов, Максим Михайлович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Интестиноскопическая оценка состояния слизистой оболочки при хронических болезнях кишечника у детей

На правах рукописи

ЛОХМАТОВ Максим Михайлович

Интестиноскопическая оценка состояния слизистой оболочки при хронических болезнях кишечника у детей.

14.00 35 «Детская хирургия»

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Доктор медицинских наук Потапов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович Доктор медицинских наук, профессор Дронов Анатолий Федорович

Ведущая организация:

Московский НИИ Педиатрии в детской хирургии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации.

Защита состоится ЫЛФН^Р 2004 г. в ^У часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦЗД РАМН

Автореферат разослан ЛлО-Р 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Актуальность проблемы. По данным диспансеризация детского населения России 2002 года заболевания желудочно-кишечного тракта занимают второе место после заболеваний опорно-двигательного аппарата и составляют 14 тысяч на 100 тысяч детского населения. В структуре хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей большую роль играет патология тонкой и толстой кишки.

Важность своевременного выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта определяется их распространенностью, глубиной поражения, сложностью проводимой терапии, а также тяжелыми последствиями несвоевременно начатого лечения - высоким уровнем инвалидизации и социальной дезадаптации при их осложненном течении. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварительного тракта получили новый импульс в своем развитии после внедрения в клиническую практику фиброоптических эндоскопов, что дало возможность расширить диапазон диагностических исследований и разработать новые лечебные манипуляции, которые могут проводиться детям с первых дней жизни. Эндоскопическая аппаратура стремительно развивается и сегодня, однако существующие методы визуального контроля кишечника ограничиваются длиной аппарата и не позволяют осматривать глубокие отделы тонкой кишки, которые, по данным хирургических операций, аутопсий, наиболее подвержены изменениям при врожденных аномалиях, синдроме нарушенного кишечного всасывания, наследственных болезнях органов пищеварения.

В последние годы появилась принципиально новая система визуализации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Эта система основана на использовании

специальной капсулы с вмонтированной в нее миниатюрной видеокамерой и дистанционным передатчиком, а также принимающего и записывающего устройства для визуализации слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта. Видеокапсульная система позволяет проводить более четкие параллели между клиническими проявлениями различных состояний желудочно-кишечного тракта и

слизистой оболочки кишечника. Ранее (в 2000-2001гг.) видеокапсульная эндоскопия проводилась лишь взрослым пациентам и не использовалась у детей, поэтому возникла необходимость разработки и внедрения в педиатрическую практику показаний для данного метода. Изучение прижизненных визуальных характеристик глубоких отделов тонкой кишки в норме и при хронических заболеваниях кишечника у детей, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Сопоставить состояние слизистой оболочки глубоких отделов желудочно-кишечного тракта по данным видеокапсульного исследования с данными традиционной эндоскопии у детей в норме и с заболеваниями органов пищеварения для улучшения диагностики и обоснования дифференцированного лечения. Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Обосновать возможность проведения видеокапсульной эндоскопии у детей.

2. Разработать тактику ведения детей и методику проведения видеокапсульной эндоскопии.

3. Изучить состояние неизмененной слизистой оболочки ЖКТ при видеокапсульном исследовании.

4. Оценить изменения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок по данным видеокапсульной эндоскопии при хронических заболеваниях пищеварительного тракта у детей.

5. Сравнить диагностические возможности эндовидеокапсульного и традиционных эндоскопических методов исследования пищеварительного тракта у детей.

6. Создать диагностический атлас и видеоэндоскопический банк состояний слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в норме и при патологии органов пищеварения у детей.

Научная новизна исследования: Впервые в отечественной эндоскопии проведено обследование желудочно-кишечного тракта у детей при помощи системы видеокапсульной эндоскопии.

Впервые были разработаны показания для проведения видеокапсульного исследования у детей в возрасте от 7 до 17 лет с различными поражениями желудочно-кишечного тракта. Впервые проведена комплексная оценка состояния слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок на всем протяжении в норме и при различных заболеваниях пищеварительной системы.

В работе впервые представлена временная характеристика двигательной активности различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Впервые разработана и внедрена в педиатрическую практику тактика клинического ведения детей при проведении видсокапсульной эндоскопии, разработан протокол исследования, адаптированный для детей разного возраста с учетом временных интервалов прохождения видеокапсулы по отделам желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость. Использование видеокапсульной эндоскопии у детей позволяет проводить комплексную оценку состояния всех отделов желудочно-кишечного тракта, при заболеваниях, поражающих глубокие отделы тонкой кишки. Этот метод позволяет верифицировать недоступные для других методов визуальные признаки поражения слизистой оболочки, что значительно упрощает дифференциальную диагностику болезней желудочно-кишечного тракта. Видеокапсульная эндоскопия делает доступной визуальную оценку состояния слизистой оболочки органов пищеварения у детей с эмоционально-лабильной нервной системой, которым проведение традиционной эндоскопии крайне затруднительно или требует анестезиологического пособия. Разработана методика эндоскопического исследования при помощи видеокапсульной системы у детей от 7 лет, находящихся на лечении в условиях детского стационара. Созданы и успешно применяются алгоритмы подготовки детей к видеокапсулъному исследованию и система обработки информации. Результаты работы внедрены в практику эндоскопического и гастроэнтерологических отделений ГУ НЦЗД РАМН и рекомендуются для широкого внедрения в детских стационарах гастроэнтерологического профиля.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». (Москва, 2ООЗг), на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва,2004г), на школе-семинаре по видеокапсульной эндоскопии (Москва, 2004г) и Лайф-курсе эндоскопической хирургии с прямой интернет-трансляцией (Ярославль, 2004г).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на ¿Л страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Список литературы включает 58 источников

отечественных авторов и 116 - зарубежных.

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика.

В эндоскопическом отделении (зав. отделением - проф. П.Л.Щербаков) ГУ НЦЗД РАМН (директор ГУ НЦЗД РАМН - академик РАМН, профессор А.А.Баранов) обследовано 40 детей - 34 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст-14,6 ± 0,2 лет), страдали хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта. Из них 30 детей (12 - с болезнью Крона, 11 - с неспецифическим язвенным колитом, 1-с болезнью Гордона, 6-с хроническим колитом) находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении (зав. отд. д.м.н. А.С. Потапов). Еще 4 ребенка с тотальным полипозом желудочно-кишечного тракта (синдром Пейтца - Егерса), лечились в хирургическом отделении (зав. отд. - д.м.н., проф. А.И. Ленюшкин). Шесть детей без гастроэнтерологических жалоб в возрасте от 7 до 17 лет составили контрольную группу. Видеокапсульное исследование этим детям проводилось по просьбе родственников в связи с отягощенным семейным анамнезом по болезням органов пищеварения.

Заболевания органов пищеварения не являются изолированным поражением ЖКТ. У большинства наблюдаемых нами детей имелась та или иная сопутствующая патология,

наличие которой приводило к значительному снижению резистентности организма в целом, и, как следствие, провоцировало возникновение патологии со стороны желудочно-кишечного тракта. С другой стороны, часть этих заболеваний может являться осложнением или проявлением болезней желудочно-кишечного тракта. Мы проанализировали данные о сопутствующих заболеваниях у детей, находившихся под нашим наблюдением. Результаты исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сопутствующие заболевания и осложнения у обследованных детей (абс. числа).

Сопутствующая патология Контрольная труппа п=6 Основное заболевание Всего

Болезнь Крона п-12 няк п=11 Хронический колит п=6 Болезнь Гордона п=1 Синдром Пейтца-Егерса п=4

Дискинезия желчевыводящих путей 3 4 3 10

Синдром Жильбера - 1 - - - - 1

Врожденные пороки развития ЖВ системы 5 3 8

Формирующийся цирроз печени 1 1

Гипотиреоз - - - - 1 - 1

Вторичный гиперпаратиреоидизм 1 1

Задержка полового развития 1 1

Токсикодермия лекарственного генеза 1 1

Гастроэнтерологические заболевания относятся к тем видам патологии, в возникновении которых большое значение имеет семейный анамнез. У ближайших родственников всех 40 обследованных нами детей выявлены поражепия ЖЕСТ. У 2 детей из контрольной группы отцы страдали язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки, матери 3 детей болели хроническим гастродуоденитом, у 1 ребенка оба родителя страдали язвенной болезнью желудка.

Клинические симптомы, имевшиеся у наблюдаемых нами детей, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные клинические симптомы у обследованных детей, (абс. числа).

Симптомы

Основное заболевание

Болезнь Крона п=12

НЯК п=11

Хронический колит п=6

Болезнь Гордона п-1

Синдром Пейтца -Егерса п=4

Снижение аппетита

Недостаток массы тела

Слабость

Повышенная утомляемость

Одышка при физической нагрузке

Повышение температуры

Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия

Отеки

Гипокальциемические судороги

Геморрагические высыпания на коже

Периорбитальный цианоз

Носовые кровотечения

Рвота

Обложенность языка

Боли а животе

Неустойчивый стул

Гепатомегапия

Спленомегалия

Положительный симптом Ортнера

Болезненность при пальпации по ходу ободочной кишки_

Болезненность при пальпации в левой подвздошной области _

Примесь крови в стуле

Традиционная эндоскопия. С целью осмотра ВОПТ и взятия биопсийного материала нами было проведено 34 ЭГДС. Обследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось при помощи фиброскопов фирм «Olympus» и «Fujinon». Показаниями для исследования являлись желудочно-кишечные кровотечения неясной этиологии, наличие гастроэнтерологических жалоб, болезнь Крона и НЯК (с целью исключения эрозивно-язвенных процессов в ВОПТ).

Обследование толстой кишки и начальных отделов подвздошной кишки для верификации диагноза в случае обнаружения воспалительных процессов, локализованных в слепой и терминальных отделах подвздошной кишки, выявленных во время видеокапсульной эндоскопии, проводилось при помощи видеоколоноскопов фирмы «Fujinon». Нами было проведено 30 колоноскопических исследований.

Детям старше 10 лет колоноскопия проводилась с применением седативных и анальгетических препаратов (дормикум или реланиум и, для снижения болевого порога, трамал), детям младше 10 лет колоноскопия проводилась под общим обезболиванием. Видеокапсульная эндоскопия. Основу нашей работы составил анализ результатов видеокапсульного исследования ЖКТ, полученных с помощью диагностической системы Given R Imaging. Ltd. (Израиль). Диагностический комплекс Given представляет собой простую в использовании систему, позволяющую создавать визуальную картину всего желудочно-кишечного тракта пациента и определять местонахождение патологических изменений неинвазивным способом. Система состоит из трех основных компонентов: капсулы М2А; запоминающего устройства Given Data Recorder и программного обеспечения RAPID, размещенного на рабочей станции персонального компьютера. Важнейшим компонентом данного диагностического комплекса является одноразовая эндоскопическая капсула М2А, которая имеет длину 26 мм, диаметр И мм и содержит миниатюрную цветную видеокамеру, 4 источника света, аккумуляторную батарею, передающее устройство, размещенные в интактной пластмассовой оболочке. Полимер, из которого сделана наружная оболочка камеры, устойчив к действию агрессивных веществ. Батареи видеокапсулы рассчитаны на 8 часов непрерывной работы. Капсула М2А продвигается за счет перистальтики желудочно-кишечного тракта.

Видеоизображения передаются датчикам, размещенным на теле пациента в определенной последовательности, и сохраняются в записывающем устройстве, которое пациент носит на поясе.

В системе Given Data Recorder существуют возможности мульти-просмотра, позволяющие одновременно просматривать два последовательных кадра; увеличения размера кадра; «индикатор кровотечения», автоматически маркирующий кадры с подозрительными на наличие крови местами или имеющие красные пятна на поверхности слизистой оболочки. Показаниями к проведению видеокапсульного исследования являются: абдоминальные боли, рвота, неустойчивый стул, примесь крови в стуле, эрозивные, язвенные процессы, кровотечения, опухоли и полипы различного генеза, болезнь Крона (с целью выявления локализации патологического процесса). По желанию пациентов или их родителей (опекунов) традиционные методы эндоскопии могут быть заменены видеокапсульным исследованием.

Абсолютными противопоказанием для проведения исследования является тяжелое соматическое состояние пациента, обусловленное основным заболеванием, или неадекватная реакция пациента на процедуру (приступ эпилепсии, острые психические расстройства и др.), непроходимость желудочно-кишечного тракта. Наличие водителя сердечного ритма или другого имплантированного электронного медицинского устройства, нарушения глотательной функции затрудняют проведение исследования.

В процессе выполнения работы выявлено, что при исследовании ВОПТ у детей с повышенным газообразованием качество изображения снижается, а при наличии дуоденогастрального рефлюкса капсула долго задерживается в желудке. Для предотвращения этих осложнений нами была разработана схема медикаментозной подготовки к видеокапсульному эндоскопическому исследованию: за 20 минут до начала исследования ребенок принимал 40 мг. эмульсии (1 чайная ложка) пеногасителя (симетикон) для снижения пенообразования и улучшения качества видеоснимков в желудке, а непосредственно перед исследованием - прокинетик (домперидон) в дозировке 10 мг. (1 таблетка), однократно, который, усиливая моторику верхних отделов ЖКТ, обеспечивал более быструю эвакуацию видеокапсулы из желудка. При этом домперидон не оказывал

влияния на глубокие отделы ЖКТ и не мешал оценке их моторной функции при проведении видеокапсульного исследования (подана заявка на изобретение).

Нами был разработан и применен специальный протокол эндоскопического видеокапсульного исследования, в котором отмечались отделение, паспортные данные пациента, номер истории болезни, диагноз до начала исследования и дату исследования. При описании пищевода проводилась визуальная оценка слизистой оболочки терминального отдела. В желудке, двенадцатиперстной кишке, тощей и подвздошной кишках оценивался временной интервал прохождения, характер содержимого, сосудистого рисунка, слизистой оболочки, состояние складок и ворсинчатого слоя, перистальтическая активность. Также выявлялось наличие патологических компонентов (язв, эрозий, полипов, опухолей). Проводилась визуальная оценка функционального состояния Баугиневой заслонки. Далее осмотр кишечника был возможен только в пределах слепой кишки из-за выработки аккумуляторной батареи, находящейся в зарядном устройстве. Видеокапсула, попадая в слепую кишку, находится без движения до тех пор, пока в нем не накопится определенное количество каловых масс, стимулирующих перистальтические волны толстой кишки. При повышенной активности желудочно-кишечного тракта было возможно прохождение и фиксация всех его отделов, но детальной оценки слизистой оболочки толстой кишки осуществить не удавалось из-за наличия большого количества каловых масс. Специальная подготовка к видеокапсульному исследованию в виде клизм или приема слабительных препаратов неэффективна, так как продвижение видеокапсулы по толстой кишке возможно только совместно с калом.

При полном и окончательном анализе полученной информации делалось заключение, которое выстраивалось в зависимости от тяжести выявленного патологического процесса. Полученная информация может храниться на СЭ, что дает возможность при наличии специальной программы повторно просматривать и анализировать результаты исследования в любой медицинской организации.

Результаты эндоскопических исследований. Результаты традиционного эндоскопического исследования. У 7 детей с болезнью Крона во время проведения ЭГДС выявлен хронический эзофагит, у 6 - хронический гастродуоденит, у 1 - еюнит. При проведении колоноскопии выявлялись участки воспаления слизистой оболочки в терминальных отделах подвздошной кишки в виде эрозий и язв у 3 пациентов. При проведении ЭГДС детям с неспецифическим язвенным колитом хронический эзофагит был выявлен у 6 человек, хронический гастродуоденит - у 8, эрозивный бульбит - у 2 детей. При колоноскопическом исследовании у 11 детей выявлялось резкое полнокровие слизистой оболочки на всем протяжении пораженного участка, складки сглажены и отечны. На фоне резкого полнокровия и отека обнаруживались поверхностные язвы и эрозии различных размеров и форм. Поверхность слизистой оболочки напоминала ткань, изъеденную молью. Встречались язвы неправильной формы, с подрытыми краями. Дно язв чистое, без гнойных наложений, покрыто тонким блестящим слоем фибрина. Воспалительный процесс СО при неспецифическом язвенном колите всех детей локализовался в толстой кишке. Хронический эзофагит обнаруживался у 4 детей с неспецифическими колитами, хронический гастродуоденит - у 5 детей. Во время колоноскопического исследования у всех 6 детей выявлялись отек слизистой оболочки и смазанность сосудистого рисунка различной степени выраженности. Воспалительные изменения локализовались в разных отделах толстой кишки.

У ребенка, страдающего болезнью Гордона, при проведении ЭГДС определялись признаки хронического эзофагита, гастродуоденита и еюнита. При колоноскопическом исследовании пораженные участки тонкой кишки выглядели, как «цветная капуста» из-за просвечивающих через слизистую оболочку лимфатических сосудов.

При синдроме Пейтца-Егерса во время проведения ЭГДС в тощей кишке у 3 детей были выявлены множество полипов округлой формы, до 3 мм. в диаметре, с равномерно

дольчатой поверхностью, напоминавшие ягоду малины, имевшие короткую широкую ножку. Колоноскопическое исследование этим больным не проводилось.

Результаты видеокапсульного исследования. Учитывая отсутствие опыта и данных по прохождению капсулы, первым 5 детям, которые нуждались в проведении видеокапсульной эндоскопии, для исключения возможных задержек продвижения видеокапсулы, проводилось рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария (зав. рентгенологическим отделением - к.м.н. Н.А. Глаголев). В дальнейшем мы отказались от этого исследования ввиду малой информативности и дополнительной радиологической нагрузки. Тщательно собранный анамнез практически исключает возможность задержки капсулы в кишечнике.

Оценить просвет и сосудистый рисунок верхней и средней третей пищевода при видеокапсульном исследовании, как правило, не представлялось возможным из-за быстроты прохождения видеокапсулы (1-1,5 сек.). У 18 детей в нашем исследовании изменений СО пищевода не обнаруживалось. В норме слизистая оболочка нижней трети пищевода бледно-розовая, четко определяется граница между желудочным эпителием и эпителием пищевода в виде «Z-линии». На основании данных видеокапсульной эндоскопии судить о перистальтической активности пищевода не представлялось возможным.

Слизистая оболочка желудка осматривалась в естественных условиях, т.е. без инсуффляции воздухом, происходящей при традиционной эндоскопии. При этом стенки желудка не перерастягивались и сохранялся естественный рельеф складок. У 16 детей в желудке не выявлено патологических изменений. В норме слизистая оболочка в теле желудка бледно-розовая, с хорошо различимыми продольными складками, направленными к антральному отделу. СО последнего бледно-розовая, без складок, привратник сомкнут. При нахождении видеокапсулы в желудке определялось периодическое прохождение перистальтической волны (до 30 в минуту), на основании которой делалось заключение о моторной функции желудка. В просвете желудка определялась прозрачная слизь.

Луковица ДПК представляла собой небольшую шаровидную полость. Сосудистый рисунок слабо выражен. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, со слабо контурируемыми продольными складками, располагавшимися по задней стенке и малой кривизне. Двенадцатиперстная кишка представляла собой протяженный полый орган. В ДПК круговые складки занимают '/2 - 3/4 окружности, слизистая оболочка розовая с матовым блеском и характерным рисунком ворсинок, придающих ей вид «велюра». На проксимальной оконечности продольной складки ДПК определялся фатеров сосочек нежно-розового цвета, имеющий полусферическую, конусовидную или уплощенную форму. Оценить состояние фатерова сосочка удавалось не всегда, т.к. он располагается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, а видеокапсула ориентирована вдоль просвета органа, в результате чего фатеров сосочек часто не попадает в поле зрения объектива. Окончание ДПК характеризовалось резким поворотом просвета кишки (связка Трейца), после которого капсула попадала в начальные отделы тощей кишки. Даже если при проведении видеокапсульного исследования не удавалось определить местонахождение связки Трейца, изменение характера слизистой оболочки четко свидетельствовало о переходе в этот отдел кишечника.

Тощая кишка представляла собой спавшуюся полую трубку, выполненную полностью циркулярными складками. Слизистая оболочка бледно-розового цвета с четким сосудистым рисунком, определяющимся на всем протяжении (до сосудов 2-3 порядка), покрыта множеством микроворсинок, придающим ей «бархатный» характер. В просвете кишки, как правило, определялось умеренное количество прозрачной или слегка окрашенной желчью слизи. Если в объектив капсулы попадал фрагмент СО отдела кишки, заполненного слизью, то происходил эффект зрительного увеличения (приближения) слизистой оболочки и становились явно различимыми отдельные ворсины пальцевидной формы.

Периодическая циркулярная перистальтическая волна, проходящая (в среднем раз в 2 секунды) в дистальном направлении вдоль по кишке, продвигала видеокапсулу по направлению к подвздошной кишке. На гребне волны, когда ряд ворсинок попадает в косое сечение объектива видеокапсулы, можно было наблюдать так называемые «белые полосы», не являющиеся патологией и представляющие собой оптический эффект просвечивающих сквозь поверхностный слой эпителия лимфатических сосудов. Перистальтическая волна обуславливала сужение просвета тощей кишки на 2/3. Высота складок уменьшалась по направлению от тощей кишки к подвздошной, что наряду с другими признаками (характер слизистой оболочки, сосудистый рисунок и др.) является важным ориентиром определения границ тощей и подвздошной кишок.

Проксимальные отделы подвздошной кишки всегда являлись «слепой зоной» для исследователей ввиду ее глубокого расположения. В отличие от тощей кишки складки подвздошной менее выражены, расстояние между ними больше, но, при этом, сохраняется циркулярная структура складок. Ориентиром нахождения видеокапсулы в подвздошной кишке может служить изменение характера перистальтики. Перистальтическая волна, проходя вдоль кишки, на какое-то время (5-10 сек.) полностью смыкает ее просвет. После прохождения гребня волны перед объективом видеокапсулы открывалась полая цилиндрическая трубка, выстланная бледно-розовой с сероватым оттенком слизистой оболочкой. В отличие от тощей кишки, здесь уже не определялись микроворсинки, однако кишка, благодаря своей микроскопической структуре, визуально представлена бархатистой поверхностью («паюсная икра») со множеством переливающихся отблесков. На протяжении всей кишки можно заметить нежный, но четкий сосудистый рисунок с делением сосудов до второго и даже третьего порядка. С приближением к Баугиневой заслонке на поверхности СО начинали появляться сначала единичные, а затем множественные лимфоидные фолликулы. Они представляли собой белесые или бледно-розовые выбухания, размером 0,20,4 см, располагавшиеся по всем стенкам кишки. Следует отметить, что наибольшее

количество фолликулов встречалось у детей от 6 до 12 лет. В более старшем возрасте количество и выраженность фолликулов снижается. Переход из подвздошной кишки в слепую отделялся Баугиневой заслонкой, которая визуально представлялась щелевидным, периодически раскрывающимся отверстием. Несмотря на высокую интенсивность перистальтической активности кишки в области Баугиневой заслонки, видеокапсула не всегда с первого раза проникала в толстую кишку. Также, как и химус, продвигавшаяся по кишке видеокапсула могла на какое-то время задерживаться в области сфинктера, возвращаться назад и даже поворачиваться, фотографируя просвет толстой кишки в ретроградном направлении.

Через несколько пассажей видеокапсула попадает в просвет купола слепой кишки, где можно отметить устье аппендикса, сходящиеся тении на фоне интенсивно розового цвета, гладкой, блестящей, с четким сосудистым рисунком слизистой оболочки. Просвет толстой кишки не всегда доступен полноценному осмотру из-за наличия большого количества каловых масс в просвете толстой кишки. Кроме того, заряда аккумуляторных батарей рекордера не всегда бывает достаточно для регистрации всех видеоизображений, передаваемых капсулой. Однако если это происходит, то перед исследователем, анализирующим полученное изображение, открывается вид ярко-розовой блестящей слизистой оболочки толстой кишки, просвет которой определяется множество гаустр, направляется к прямой кишке и анусу. Через стенку толстой кишки в области печеночного и селезеночного углов можно было определить темнеющие контуры печени и селезенки. Овальный просвет восходящего отдела толстой кишки сменялся на треугольный в поперечном отделе и округлый в ее нисходящей части.

Сигмовидная кишка характеризовалась сменой гаустр на округлые складки. Просвет кишки смыкался, напоминая спавшуюся щелевидную трубку, которая заканчивалась достаточно резким расширением просвета в ампуле прямой кишки и продольными складками маргинальных столбов, свидетельствующими о приближении капсулы к анальному

сфинктеру. В результате видеокапсульного исследования у детей контрольной группы патологических изменений кишечника не определялось, и лишь у 3 детей выявлены признаки антрального гастрита, у 1- дуоденогастральный рефлюкс и у 1 ребенка - гастрит и дуоденит. У 2 детей воспалительных изменений ЖКТ не определялось.

Локализация и протяженность процесса при болезни Крона могут сильно варьировать. Особенную ценность имеет видеокапсульная эндоскопия при изолированных поражениях тонкой кишки. Как показали наши исследования, тонкая кишка при данной патологии поражается на всей протяженности, но выраженность изменений в различных ее отделах имеют разную степень. Эндоскопическая картина может варьировать от кольцевидных эрозий до язв. Кольцевидные эрозии представляют собой плоские геморрагические кровоизлияния различного диаметра округлой формы, расположенные на бледно-розовом фоне. Частым признаком болезни Крона являются полные эрозии, которые с наибольшей интенсивностью локализуются в терминальных отделах подвздошной кишки и представляют собой плоские выбухания с эрозированной поверхностью, покрытой белесым детритом. В участках поражения локализовались глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно ориентированы вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные неподрытые края. Как правило, окружающая слизистая мало изменена. Частым осложнением хронического течения болезни Крона являются свищевые ходы, что также удается выявить при видеокапсульной эндоскопии. В наших исследованиях при данной патологии встречалось большое количество псевдополипов, расположенных в тощей кишке. В случае с неспецифическим язвенным колитом видеокапсульная эндоскопия проводилась, как метод, дополняющий результаты ЭГДС и колоноскопии. Видеокапсульная картина при неспецифическом язвенном колите характеризовалась воспалительными изменениями, распространявшимися на 10-15 см. от Баугиневой заслонки. В слепой кишке определялись поверхностные язвенные дефекты различных размеров. В случае с недифференцированными колитами изменений со стороны слизистой оболочки при проведении видеокапсульной

эндоскопии не выявлялось. Основным методом диагностики колитов является колоноскопия. В случае первичной лимфангиэктазии (болезни Гордона) отмечается тотальное поражение тонкой кишки со значительной потерей белка. При этом расширены интрамуральные лимфатические сосуды, что создает впечатление белого налета на слизистой оболочке кишки. При синдроме Пейтца-Егерса в наших исследованиях полипы локализовались преимущественно в тощей и подвздошной кишках. Полипы были множественные, до 3 мм. в диаметре, округлой формы.

Таблица 3

Средняя скорость продвижения видеокапсулы по различным отделам ЖКТ

(в минутах).

Отдел желудочно-кишечного тракта Минимальное время прохождения видеокапсулы Максимальное время прохождения видеокапсулы Среднее время прохождения видеокапсулы

Желудок 4 120 45±0.025

Двенадцатиперстная кишка 5 45 2310.035

Тощая кишка 10 60 ЗОЮ.ОЗЗ

Подвздошная кишка 30 180 120±0.012

При оценке перистальтической активности были получены данные по нахождению видеокапсулы в различных отделах ЖКТ (табл.3). В норме время прохождения капсулы по желудку составило от 4 минут до 120 минут, по 12 пк от 5 до 45 минут, тощая кишка от 10 до 60 минут, время транзита по подвздошной кишке от 30 до 180 минут. Дойдя до слепой кишки, видеокапсула заканчивала свою работу, «дожидаясь» накопления каловых масс. Сравнительная характеристика разных эндоскопических методов исследования. При исследовании слизистой оболочки пищевода видеокапсульная эндоскопия малоэффективна. Патологические процессы, локализованные в желудке, возможно визуализировать при обоих методах исследования, но традиционная эндоскопия имеет несомненные преимущества в тщательности осмотра слизистой оболочки, возможности инверсионного осмотра, при необходимости - взятии биопсийного материала. При видеокапсульной эндоскопии в

области анатомического изгиба двенадцатиперстной кишки образуется относительная «слепая зона», что несколько снижает диагностическую ценность исследования. Снижает ценность видеокапсульного исследования также невозможность взятия биопсии. Видеокапсульная эндоскопия наиболее целесообразна и эффективна при локализации патологических процессов в тонкой кишке и при оценке моторной функции кишечника. Оценка состояния слепой кишки принципиально возможна при обоих методах, но информация, полученная при видеокапсульном исследовании, не всегда представляет диагностическую ценность из-за наличия каловых масс. В диагностике заболеваний слепой, ободочной, сигмовидной и прямой кишок видеокапсульная эндоскопия может быть эффективной лишь при патологически повышенной моторной функции ЖКТ (при нашем исследовании отмечалось у двух пациентов). Положительными моментами видеокапсульного исследования являются: невозможность инфицирования, т.к. капсула используется одноразово; отсутствие психоэмоциональной нагрузки, связанной с боязнью проведения традиционной эндоскопии и неприятной длительной подготовкой к колоноскопическому исследованию; отсутствие механической травматизации слизистой оболочки; возможность оценки перистальтической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта; нахождение ребенка в привычной для себя обстановке во время проведения исследования.

Пищевод Желудок ДПК Тощая кишка

Рис. 1 Сравнительная характеристика эффективности ВКЭ и ТЭ в диагностике заболеваний ВОПТ.

100 •]—р——■-—н--—Ш^в:-я^ш—--

I—

"гт Ш-—П' 1 , г-И' , п-И

Подвздошная Слепая Ободочная Сигмовидная и

кишка кишка прямая кишки

Рис.2 Сравнительная характеристика эффективности ВКЭ и ТЭ в диагностике заболеваний тонкой и толстой кишок

Таким образом, наибольшую диагностическую значимость видеокапсульное исследование имеет при локализации патологических процессов в тонкой кишке.

Во время проведения видеокапсульной эндоскопии при болезни Крона у 8 детей из 12 были обнаружены эрозии и язвенные дефекты, локализованные в глубоких отделах тонкой кишки и не выявляемые при традиционных методах эндоскопического исследования. При неспецифическом язвенном колите видеокапсульная эндоскопия проводилась с целью дифференциальной диагностики с болезнью Крона, и патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, как и при хронических недифференцированных колитах, выявлено не было. Только во время проведения видеокапсульной эндоскопии удалось установить распространенность и выраженность патологических изменений в тонкой кишке у ребенка с болезнью Гордона. У 1 из 4 детей с синдромом Пейтца-Егерса выявлены многочисленные полипы округлой формы, локализованные в глубоких отделах тонкой кишки, недостижимых для ЭГДС и колоноскопического исследования. В наших исследованиях получилось, что ВКЭ наиболее значима при диагностике болезни Крона При неспецифическом язвенном колите ценность ТЭ выше диагностической ценности ВКЭ, но не так значительно В случае хронических неспецифических колитов ТЭ значительно превосходит по значимости ВКЭ. При синдроме Пейтца - Егерса большее значение имеет диагностика при помощи ВКЭ.

□ ВКЭ ■ ТЭ

Поскольку в нашем исследовании болезнь Гордона выявлена лишь в одном случае, то проводить статистическую обработку этих результатов было бы некорректно. Можно лишь отметить, что предварительный диагноз был поставлен при традиционной эндоскопии (колоноскопическое исследование), но выявить распространенность и выраженность патологических изменений удалось только при видеокапсульном исследовании. Сравнительная ценность видеокапсульной и традиционной эндоскопии в диагностике

болезни Крона (в %).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Выводы:

1. Видеокапсульная эндоскопия является единственным высокоинформативным методом визуализации глубоких отделов тонкой кишки, оценивающий состояние слизистой оболочки на всем протяжении желудочно - кишечного тракта.

2. Применение видеокапсульной эндоскопии позволяет, проводить прижизненную диагностику состояний слизистой оболочки желудочно - кишечного тракта у детей (работа мышечного слоя и микроворсинок эпителия, состояние сосудистого рисунка и

содержимое просвета кишки) начиная с 7 лет, сохраняя высокий уровень качества жизни йо сравнению с традиционной эндоскопией.

3. Видеокапсульная эндоскопия позволяет определить временную характеристику прохождения капсулы по пищеводу, желудку, тонкой и толстой кишке, что является важным критерием оценки перистальтической активности желудочно - кишечного тракта.

4. Видеокапсульная эндоскопия, в отличие от традиционной, не оказывает влияние на перистальтику, оценивая состояние органов пищеварения в естественных физиологических условиях в норме и при патологии.

5. Видеокапсульная эндоскопия является единственным методом визуальной диагностики, позволяющий проводить верификацию поражений органов пищеварения при таких состояниях, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь Гордона, синдром Пейтца - Егерса и других патологических процессов, локализованных в глубоких отделах тонкой кишки и недоступных для традиционной эндоскопии.

Практические рекомендации:

1. Видеокапсульная эндоскопия, как высокоинформативный метод оценки состояния органов желудочно-кишечного тракта необходимо широко использовать в педиатрической практике для проведения первичной диагностики поражений глубоких отделов тонкой кишки, а также для проведения дифференциальной диагностики в сложных ситуациях, таких как желудочно - кишечные кровотечения, полипы, новообразования, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром мальабсорбции.

2. Видеокапсульная эндоскопия рекомендуется для проведения у детей от 7 лет.

3. Для повышения диагностической ценности видеокапсульной эндоскопии исследование необходимо проводить на фоне медикаментозной подготовки с помощью пеногасителей (симетикон) и прокинетиков в возрастных дозировках.

4. Для проведения консультаций, а также анамнестического наблюдения фрагменты видеокапсульного исследования следует сохранять на мобильных носителях, создавая тем самым банк данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лохматое М.М., Щербаков П.Л., Шавров АА. // Опыт применения эндоскопической аппаратуры. Материалы VII конгресса педиатров России, 2002 г., стр.163.

2. Щербаков ПЛ., Баранов АА., Лохматое М.М., Шавров А.А. // Эндоскопия у детей. ГУ НЦЗД РАМН Обзор научно-исследовательских работ по педиатрии, выполненных в 2002 году, стр. 60-63.

3. Шавров А.А., Лохматое М.М., Щербаков П.Л. // Минимальная стандартная терминология в эндоскопии ЖКТ. Материалы VII конгресса педиатров России, 2002 г., стр. 336.

4. Лохматое М.М., Щербаков П.Л., Баранов А.А., Шавров АА., Потапов А.С., Цимбалова Е.Г. ГУ НЦЗД РАМН // «Видеокапсульная эндоскопия у детей». Русский медицинский журнал. 2003 Том 11, №3 (175), стр. 256-257. «Детская гастроэнтерология и нутрициология».

5. Баранов А.А., Щербаков ПЛ., Лохматое М.М. // Видеокапсульная эндоскопия у детей. Журнал «Эндоскопия», 2003г,№2 стр.12.

6. Баранов АА., Щербаков П.Л., Лохматое М.М., Шавров АА. // Использование видеокапсульной эндоскопии в детской гастроэнтерологии. Научно практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», 2003 год, стр. 30.

7. Баранов А.А., Щербаков П.Л., Лохматое М.М. // Видеокапсульная эндоскопия у детей. Материалы Конгресса детских гастроэнтерологов России 2004г, стр. 42.

8. Баранов АА., Лохматое М.М., Щербаков П.Л. // Видеокапсульная эндоскопия у детей. Материалы Всероссийской гастронедели 2004 г, стр. 302.

9. Полякова СИ., Потапов А.С., Щербаков ПЛ., Лохматое М.М., Рославцева ЕА. // Первичная лимфангиоэктазия тонкой кишки. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2004, № 2, стр. 30.

10.Щербаков П.Л., Потапов А.С., Полякова СИ., Лохматое М.М. // Случай диагностики первичной болезни Гордона в педиатрической практике. Материалы DC Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2004 г. стр. 28.

Список сокращений:

ВКЭ - Видеокапсульная эндоскопия

ВОПТ - Верхние отделы пищеварительного тракта

ДЖВП - Дискинезия желчевыводящих путей

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖКТ- Желудочно-кишечный тракт

НЯК - Неспецифический язвенный колит

ОРВИ - Острая респираторная вирусная инфекция

СО - Слизистая оболочка

ТЭ - Традиционная эндоскопия

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия

Принято к исполнению 18/05/2004 Исполнено 18/05/2004

Заказ № 184 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

as 1 2 3 5 т

Оглавление диссертации Лохматов, Максим Михайлович :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава I Современные данные об эндоскопии желудка и кишечника обзор литературы).

Глава II Объем и методы исследований

2.1. Клинические проявления болезней.

2.2. Традиционная эндоскопия.

2.3. Видеокапсульная эндоскопия.

Глава Ш Результаты эндоскопических исследований.

3.1. Результаты традиционного эндоскопического исследования.

3.2. Результаты видеокапсульного эндоскопического исследования.

Глава IV Клиническая оценка различных эндоскопических изменений.

Глава V Обсуждение результатов исследований.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Лохматов, Максим Михайлович, автореферат

По данным диспансеризации детского населения России 2002 года заболевания желудочно-кишечного тракта занимают второе место после заболеваний опорно-двигательного аппарата и составляют 14 тысяч на 100 тысяч детского населения [19,25]. В структуре хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей большую роль играет патология тонкой и толстой кишки.

В последние годы, в связи со значительным ухудшением экологической ситуации и питания, большими психологическими нагрузками, наследственными факторами отмечается неуклонный рост количества воспалительных заболеваний кишечника, поэтому их раннее и точное распознавание приобретает все большее значение. Важность своевременного выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта определяется их распространенностью, глубиной поражения, сложностью проводимой терапии, а также тяжелыми последствиями случаев с несвоевременно начатым лечением - высоким уровнем инвалидизации и социальной дезадаптации при их осложненном течении. Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварительного тракта получили новый импульс в своем развитии после внедрения в клиническую практику фиброоптических эндоскопов. Стало возможным расширить диапазон диагностических исследований и разработать новые лечебные манипуляции. Эндоскопические исследования могут проводиться детям с первых дней жизни. Эндоскопическая аппаратура стремительно развивается и сегодня, однако существующие методы визуального контроля кишечника ограничиваются длиной аппарата и не позволяют осматривать глубокие отделы тонкой кишки, которые, по данным хирургических операций и аутопсий, наиболее подвержены изменениям при врожденных аномалиях, синдроме нарушенного кишечного всасывания, наследственных болезнях органов пищеварения. В последние годы появилась принципиально новая система визуализации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Эта система основана на использовании специальной капсулы, с вмонтированной в нее миниатюрной видеокамерой и дистанционным передатчиком, принимающего и записывающего устройства для визуализации слизистой оболочки всего желудочно-кишечного тракта.

Видеокапсульная система позволяет проводить более четкие параллели между клиническими проявлениями различных состояний желудочно-кишечного тракта и эндоскопическими характеристиками слизистой оболочки кишечника.

Ранее (в 2000 - 2001гг) видеокапсульная эндоскопия проводилась лишь взрослым пациентам и не использовалась у детей, поэтому возникла необходимость разработки и внедрения в педиатрическую практику показаний для данного метода.

Изучение прижизненных визуальных характеристик глубоких отделов тонкой кишки определило актуальность данного исследования.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Обосновать возможность проведения видеокапсульной эндоскопии у детей.

2. Разработать тактику ведения детей и методику проведения видеокапсульной эндоскопии.

3. Изучить состояние неизмененной слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при видеокапсульном исследовании.

4. Оценить изменения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок при проведении видеокапсульной эндоскопии.

Научная новизна:

Впервые в отечественной эндоскопии проведено обследование желудочно-кишечного тракта у детей при помощи системы видеокапсульной эндоскопии.

Впервые были разработаны показания для проведения видеокапсульного исследования у детей в возрасте от 7 лет с различными поражениями желудочно-кишечного тракта.

Впервые проведена комплексная оценка состояния слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок на всем протяжении в норме и при различных заболеваниях пищеварительной системы.

Впервые разработана и внедрена в педиатрическую практику тактика клинического ведения детей при проведении видеокапсульной эндоскопии, разработан протокол исследования, адаптированный для детей разного возраста с учетом временных интервалов прохождения видеокапсулы по отделам желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость.

Использование видеокапсульной эндоскопии у детей позволяет проводить комплексную оценку состояния всех отделов желудочно-кишечного тракта, при заболеваниях, поражающих глубокие отделы тонкой кишки. Этот метод позволяет верифицировать недоступные для других методов визуальные признаки поражения слизистой оболочки, что значительно упрощает дифференциальную диагностику болезней желудочно-кишечного тракта. Видеокапсульная эндоскопия делает доступной визуальную оценку состояния слизистой оболочки органов пищеварения у детей с эмоционально-лабильной нервной системой, которым проведение традиционной эндоскопии крайне затруднительно или требует анестезиологического пособия.

Разработана методика эндоскопического исследования при помощи видеокапсульной системы у детей от 7 лет, находящихся на лечении в условиях детского стационара. Созданы и успешно применяются алгоритмы подготовки детей к видеокапсульному исследованию и система обработки информации. Результаты работы внедрены в практику эндоскопического и гастроэнтерологических отделений ГУ НЦЗД РАМН и рекомендуются для широкого внедрения в детских стационарах гастроэнтерологического профиля.

Заключение диссертационного исследования на тему "Интестиноскопическая оценка состояния слизистой оболочки при хронических болезнях кишечника у детей"

Выводы и практические рекомендации:

1. Видеокапсульная эндоскопия является единственным высокоинформативным методом визуализации глубоких отделов тонкой кишки, оценивающим состояние слизистой оболочки на всем протяжении желудочно-кишечного тракта.

2. Применение видеокапсульной эндоскопии позволяет проводить прижизненную диагностику состояний слизистой оболочки желудочно -кишечного тракта у детей (работа мышечного слоя и микроворсинок эпителия, состояние сосудистого рисунка и содержимое просвета кишки) начиная с 7 лет, сохраняя высокий уровень качества жизни по сравнению с традиционной эндоскопией.

4. Видеокапсульная эндоскопия, в отличие от традиционной, не оказывает влияния на перистальтику, оценивая состояние органов пищеварения в естественных физиологических условиях в норме и при патологии.

5. Видеокапсульная эндоскопия является единственным методом визуальной диагностики, позволяющим проводить верификацию поражений органов пищеварения при таких состояниях, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь Гордона, синдром Пейтца - Егерса и других патологических процессах, локализованных в глубоких отделах тонкой кишки и недоступных для традиционной эндоскопии.

Практические рекомендации:

2. Видеокапсульная эндоскопия рекомендуется для проведения у детей от 7 лет.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Лохматов, Максим Михайлович

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит.// М., 2001 .с32-65.

2. Акпаев Д.Ф., Супрун О.И. Опыт применения эндоскопических методов диагностики заболеваний органов пищеварения у детей. // Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. Сотрудн. Мед. Института и врачей Астраханской обл. Астрахань.-1989.-С.86-87.

3. Аминев A.M. Лечение диффузного полипоза толстой кишки. // Хирургия 1983-№2- с73-76.

4. Аруин Л.И. Клиническая морфология энтеропатий. // Вестник РАМН 1994, №5, с. 32-38.

5. Аруин Л.И. , Капуллер Л.Л. , Исаков В.А. «Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника».// Москва, «Триада-Х»,1998г.498 с.

6. Баженова М.Д., Козлова С.И., Альтушер Б.А. и др. Некоторые проблемы генетики наследственного полипоза толстой кишки.// Генетика. 1985-№9-с 25-27.j

7. Балтайтис Ю.В., Кушнир В.Е., Корсуновский А.И. и др. Неспецифический язвенный колит. // Киев, 1986. 192 с.

8. Баранов А.А. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе.// Росс, гастроэнт. журнал.-1995.-№1.-С. 7-11.

9. Баранов А.А., Климанская Е.В. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии. //Педиатрия.-1995.-№5.-С. 48-51.

10. Баранов А.А.,Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Заболевания органов пищеварения у детей. // Москва.-1996.-326 с.

11. Бейлис Т.М., Ярдли Д.Х. Гастроэнтерология / Под ред. Д.А. Вильямса, Х.Д. Биндера. // М.: Медицина, 1988. Т. 3: Толстая кишка. - 320 с.

12. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней.// Клиническая медицина 1997, №7,с. 8-12.

13. Бочков Н.П. Генетические основы болезней кишечника.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999-N6. с. 12-15.

14. Васильев А.А. «Клиника и хирургическое лечение неспецифического язвенного колита». // Москва, Медицина, 1967г. 278 с.

15. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. // «Клиническая гастроэнтерология» . Москва, 1998г.-645 с.16. «Детская проктология» под ред. Иванчева И. // София, Медицина и физкультура, 1986г.-380 с.

16. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. «Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей». // Москва, «Медицина», 1984г.-280 с.

17. Златкина А.Р. «Терапевтическая стратегия при хронических энтеропатиях». // Болезни органов пищеварения. Т 4, № 1.2002г. с 22-27.

18. Иванчев Ив. Полипозна болеет. // Детская хирургия.-София , Медицина и физкультура. 1988.С 197-198.

19. Каншина О.А., Каншин Н.Н. «Неспецифический язвенный колит у детей». // Москва, Медицина, 1974г.-144 с.

20. Карнаухов В.К. «Неспецифический язвенный колит».// Москва, Медицина, 1973г.-143 с.

21. Киркин Б.В. «Лечебная тактика при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона».// Докт. Диссерт.,1990г.-320с.

22. Климанская Е.В., Щербаков П.Л. «Эндоскопия в гастроэнтерологии». // «Детская гастроэнтерология» избранные главы под ред.Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В., Москва, 2002, стр.102-121.

23. Клиническая оперативная колопроктологияруководство для врачей под ред.Федорова В.Д.,Воробьева Г.И.,РивкинаВ.Л.// М.:ГНЦ проктологии, 1994.-432с.

24. Когой Т.Ф., Юдин И.Ю. «К патогенезу неспецифического язвенного колита».// Архив патологии, 1972,№8, т.34, стр.58-63.

25. Левитан М.Х., Абасов И. Т.,КапуллерЛ.Л., «Болезнь Крона». // Баку, 1974г.-176 с.

26. Левитан М.Х. ,Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. «Неспецифические колиты».// Москва, Медицина, 1980.-145 с.

27. Ленюшкин А.И. «Детская колопроктология» // Москва, Медицина , 1990Г.-352 с.

28. Ленюшкин А.И., Лукин В.В. Лечение детей с диффузным полипозом толстой кишки. // Хирургия.-1991.-№8.-с67-71.

29. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста.// М: Медицина. 1999.-365 с.'

30. Логинов А.С., Парфенов А.И. «Болезни кишечника». // Москва, 2000г.-631 с.

31. Маржатка 3. «Практическая гастроэнтерология».// Прага. 1985.-320 с.

32. Никулина И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика воспалительных заболеваний кишечника в Московской области. // Автореф. дисс.к.м.н., М., 1997, с. 17

33. Новикова А.В., Щербаков И.Т., Ольшанский Я.О. и др. «Особенности воспаления слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона». // Архив патологии ,1982, №9,стр. 32-39.

34. НогаллерА.М. «Диагностика и лечение хронических заболеваний органов пищеварения». // Москва, 1966.-250 с.

35. Парфенов А.И. «Диарея».// Русский медицинский журнал. Том 6 №7 1998г.с. 18-23.39. «Педиатрия» под редакцией Дж.Грефа. Перевод с английского.// Москва, «Практика», 1997г. 540 с.

36. Ривкин В.Л., БронштейнА.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии.//М: Медпрактика, 2001.-300с.

37. Руководство по гастроэнтерологии под ред. Комарова Ф.И., Гребенева А.Л.//Москва, 1996г. 1-3 тт.

38. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. «Болезнь Крона». «Детская гастроэнтерология» под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В., // Москва, 2002, стр. 542-554.

39. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е «Неспецифический язвенный колит». «Детская гастроэнтерология» под ред.Баранова А.А., Климанской Е.В., Римарчук Г.В., //Москва, 2002, стр.531-541.

40. Рысс С.М. «Неспецифический язвенный колит» Кн. «Болезни органов пищеварения» // Ленинград,1966, стр.255-285.

41. Сафонов А.Б. Хронические заболевани кишечника у детей (этиология, патогенез, клиника, дифф. Диагностика, лечение). \\ Дисс. докт. мед. наук.-М.-1989.-326 с.

42. Секреты гастроэтерологии. Перевод с английского. // Санкт-Петербург, 1998г.-1023 с.

43. Смирнов Н.С. «Гастроскопия».// Москва, Медгиз, 1948г.-275 с.

44. Стрекаловский В.П. «Основные принципы колоноскопии». // Клиническая медицина, 1978г, №2, стр135-141.

45. СуриковаО.А. Колоноскопия в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки у детей. // Дис. Канд. Мед. Наук.- М.,1987.-194 с.

46. Турчинс М.Е. «Язвенный колит. Клинико-патогенетическая характеристика». // Рига, «Зинатне», 1971.-230 с.

47. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. «Проктология» // Москва, Медицина, 1984г.-208 с.

48. Федоров В.Д., Никитин A.M. Диффузный полипоз толстой кишки. // М.: Медицина, 1985. -190с.

49. Федоров В.Д., Никитин А.М.,Михальянц Г.С.,Благодарный Л.А. и др. Гамартромный полипоз желудочно-кишечного тракта (синдром Пейтца-Егерса) // Хирургия. 1985. №3.-С21-26.

50. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей.// ГНЦ колопроктологии, М., 1994,- 432 с.

51. Чубаров Ю.Ю., Сачков И.Ю., Обухов В.К.Клинико-генетические аспекты диффузного полипоза толстой кишки. // Проблемы колопроктологии.М.: ГНЦК МЗ РФ, 1996. Вып.25.-с211-213.

52. Юхвидова Ж.М., Левитан М.Х. «Неспецифический язвенный колит». // Москва, Медицина, 1969г.

53. Юхтин В.И. Полипы толстой кишки. // Хронические заболевания кишечника у детей.- Ташкент.: Медицина, 1986, вып. 15.-с202-225.

54. Albuquerque С, Fidalgo Р, Chagas C.,Suspiro A.,et al. Genetic duagnosis of familiar adenomatous poliposis: detection of APS gene mutations based on an in vitro synthetized protein. // Acta. Med.Port. 1 998. Vol.11. -№1. -P.25-32.

55. Appleyard M, Fireman Z, Glukhovsky A, Jacob H,et al. "A randomized trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for detection of small bowel lesions". // Gastroenterology. 2000. №119. -P.1431-1438.

56. Appleyard M, Mosse C, Mills T, Swain P. Electrostimulation to move endoscopes in the small bowel (abstr). Endoscopy 2000. -№ 32. -P.59-63.

57. Appleyard M, Glukhovsky A, Swain P. Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding.// N Engl J Med 2001. -№ 344. -P.232-233.

58. Bapat В., Noorani H.,Cohen Z., Berc T.,et al. Cost comparison of predictive genetic testing versus convectional clinical screening for familial adenomatous polyposis // Gut.-1999.-Vol 44. №5. -P.698-703.

59. Befrits R., Hammarberg C., Rubio C. et al. DNA aneuploidy and histologic dysplasia in long-standing ulcerative colitis. A 10-year follow-up study // Dis. Colon. Rectum. 1994. - Vol. 37. - P. 313-320.

60. Bernstein C.N., Shanahan F., Weinstein W.M. Are we telling patiens the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis? // Lancet. 1994. -Vol. 343.-P. 71-76.

61. Biasco G., Azzaroni D., Miglioli M. et al. Analysis of rectal cell kinetics in patients with active ulcerative colitis // Ital. J. Gastroenterol. 1985. - Vol. 17.-P. 94-95.

62. Binder V., Langholz E., Munkholm P. Intestinal cancer risk in patients with inflammatory bowel disease // Malignancy and chronic inflammation in the gastrointestinal tract new concepts. - Kluwer Academic Publishers, 1995. -P. 101-104.

63. Bloom Peter D et al. "Wireless capsule endoscopy is more informative than ileoscopy and SBFT for the evaluation of the small intestine in patients with known or suspected Crohn's disease". J J DDW 2003 №6. P.l 367.

64. Boulton R, Chawla MH, Poole S, et al. Heal endometriosis masquerading as Crohn's ileitis // J Clin Gastroenterol 1997. Jul; №25(1). - P.338-42.

65. Brentnall T.A., Crispin D.A., Rabinovitch P.S. et al. Mutations in the p53 gene: an early marker of neoplastic progression in ulcerative colitis // Gastroenterology. -1994. Vol. 107. - P. 369-378.

66. Bruno Neu, Elke Schmid, Christian Ell, Juergen-Ferdinand Riemann, Friedrich Hagenmueller, Nib Soehendra, Thomas Roesch. Videocapsule

67. Endoscopy: diagnosis of Crohn's disease. // Endoscopy 2003. -№4. P.34-38.

68. Buchman Alan L. , Frank Miller, Anita Wallin. Videocapsule Endoscopy: A Blinded Comparison to Small Bowel Contrast Study in the Diagnosis of Crohn's Disease. // Endoscopy 2003. -№6. P 18-23.

69. GECCO German Cooperative Capsule Outcome Study 2: Capsule Endoscopy Compared to Other Diagnostic Tests in Suspected Small Bowel Bleeding.2003 -P. 44-52.

70. Carlson HC " Perspective: the smoll bowel examination in the diagnosis of Crohn's disease". // Am J Roentgenol 1986. -№ 147. P.83-85.

71. Catassi С, R atsch IM, F abiani E, e t a l.Coeliac d isease i n the year 2 000: exploring the iceberg.Lancet.// Gastroenterology 2002. -№343. P.200-203.

72. Charlotte F, Sriha B, Mansour G, Gabarre J An unusual case associating ileal Crohn's disease and diffuse large B-cell lymphoma of an adjacent mesenteric 1 ymph node // Arch P athol L ab M ed 1998. Jun.-№ 122(6). -P.559-566.

73. Choi H.S., Pare Y.J., Youk E.G., et al Clinikal characteristics of Peutz-Jeghers syndrome in Korean polyposis patients // Int. J. Colorect. Dis. -2000. -Vol.15. -№1. -P.35-38.

74. Chutkan RK, Balba NH, Adams TL, et al. Video capsule endoscopy in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. // Gastrointest Endosc 2002. -№55.-P.133.

75. Clare S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K., Desmoid tumours complicating familial adenomatous poliposis. // Br. J. Surg. -1999. -Vol. 86. -№9. -PI 185-1189.

76. Coburn M.C., Pricolo V.E., DeLuka F.G., Bland K.I., Malignant potential in intestinal juvenile poluposis syndromes. // Ann. Surg. Oncol. -1995. -Vol.2. -№5. -P.386-391.

77. Collins R.H., Feldman M., Fordtran J.S. Colon cancer, dysplasia and surveillance in patients with ulcerative colitis // New Engl. J. Med. 1987. -Vol. 316.-P. 1654.

78. Connel W.R., Lennard-Jones J.F., Williams C.B. et al. Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis // Gastroenterology. 1994. - Vol. 107. - P. 934-944.

79. Costamagna G, Riccioni ME, Foschia F, et al. Prospective trial comparing small bowel barium radiography versus the GIVEN M2A wireless video capsule endoscopy. // Endoscopy 2002. -№55. -P. 125-129 .

80. Delvaux Michel , Isaac Fassler, Gerard Gay. Obscure Digestive Bleeding (ODB): Validation of a Diagnostic Strategy Integrating Capsule Enteroscopy (CE) as First Line Intestinal Investigation. // Endoscopy 2003. -№32. -P. 1218.

81. Diner WC, Hoskins EOL, Navab F. Radiologic examination of the small intestine: review of 402 cases and discussion of indications and methods.// South Med J 1984. -№77. -P.68-74.

82. Ekbom A., Helmick C., Zack M., Adami H.O. Ulcerative colitis and colorectal cancer, a population-based study // New Engl. J. Med. 1990. -Vol. 323.-P. 1228-1233.

83. Fanner R.G. Cancer risk in ulcerative colitis // Scand. J. Gastroenterol. -1989.-Vol. 24.-P. 75-77.

84. FasanoA,CatassiC. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: anevolving spectrum.// Gastroenterology 2001. -№ 120. -P.636-651.

85. Ferguson A, Arranz E, O'Mahony S. Clinical and pathological spectrum of coeliac disease: active, silent, latent, potential. // Gastroenterology 1993. -№34. -P. 150-151.

86. Fischer D, Shreiber R, Meron G, Frisch M, Jacob H, Grukhovsky A, Engel A. Localization of the wireless capsule endoscopy in its passage through the GI tract. // Gastrointest Endosc 2001. -№53. -P. 126.

87. Fielding JF." Clinical features of Crohn's disease in Ireland". // Am J Gastroenterol 1986. -№81.-P.524-8.

88. Fireman Z. et al. " Diagnosing small bowel Crohn's disease with wirelesscapsule endoscopy". // Gastroeterology 2003. -№ 52. -P.390-392.

89. Fleischer David E. , Jonathan A. Leighton, Virender K. Sharma, Russell I.

90. Heigh. Video Capsule Endoscopy (VCE) is Useful in the Evaluation of

91. Unexplained Abdominal Pain (AP). // In Amer. Journal Gastroenterology. April 2003. -№81. -P. 127-129.

92. Furman Marc A et al. " Wireless capsule endoscopy in children: a study toassess the diagnostic yield in small bowel disease in pediatric patients" // In Amer. Journal Gastroenterology. -№4. -P.565.

93. Gay GJ, Delmotte JS. Enteroscopy in small intestinal inflammatory diseases.

94. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999. -№9. -P.l 15.

95. Gong F., Swain P., Mills T. "Wireless endoscopy". // Gastrointest.

96. Endoscop. 2000. -№ 51. -P.725-729.

97. Graham David Y. , Waqar A. Qureshi, Field Willingham, Rhonda A. Cole, Antone R. Opekun David Y. A Controlled Study of NSAID-Induced Small Bowel Injury Using Video Capsule Endoscopy. // In American. Journ. Gastroent. 2003. -№51. -Vol 4. -P.32-36.

98. Gyde S.N. Cancer in inflammatory bowel disease // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 24. - P. 79-80.

99. Gyde S. Screening of colorectal cancer in ulcerative colitis: dubious benefits and high costs // Gut. 1990. - Vol. 31. - P. 1089.

100. Greenstein A.J., Sachar D.B., Smith H. et al. Cancer in universal and leftside ulcerative colitis: factors determining risk // Gastroenterology. 1979. -Vol. 77.-P. 290.

101. Gulberg K., Stahlberg D., Liljeqvist L. et al. Neoplastic transformation of the pelvic pouch mucosa in patients with ulcerative colitis. // Gastroenterology. -Vol.112. -P. 1487-1492.

102. Heigh R., Russel I et al. " Diagnosing small bowel Crohn's disease: video capsule endoscopy and ct enterography lead the way; small bowel followthrough less helpful".// In Amer. Journal Gastroenterology. 2003. -№2. -P.285.

103. Heiss K.F., Schaffner D., Ricketts R.R., Winn K. Malignant risk in juvenile poliposis colidncreasing document in the pediatric age group. // J. Pediatr. Surg. -1993. -Vol.28. -№9. -P.l 188-1193.

104. Halvorsen FA, Ritland S, Gudmundsen ТЕ, et al. Retrograde ileography. Contrast imaging of the terminal ileum by colonoscopy // Tidsskr Nor Laegeforen 1990. Mar 30. -№ 110(9). -P.l 111-1120.

105. Hordijk M.L., Chivananda S. Risk of cancer in inflammatory Bowel Disease: why are the results in the rewiewed literature so varied? // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 24. - P. 70-74.

106. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. the rise of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile poliposis. // Ann. Surg. Oncol. -1998. -Vol. 5. -№8. -P. 751-756.

107. Hsu EY, Feidman JM, Lichtenstein GR Heal carcinoid tumors stimulating Crohn's disease: incidence among 176 consecutive cases of ileal carcinoid //Am J Gastroenterol 1997.-Nov. -№92(11).-P.2062-2065.

108. Jain S.K., Peppersorn M.A. Inflammatory bowel disease and colon cancer: a review // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 15. - P. 243-252.

109. Yoshida H., Tomighi N., Mori G., et al. Yuveniie polyposis coli: a case report. // Jap. J. Surg. -1982. -Vol. 12. -№4. -P. 274-279.

110. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. " Wireless capsule endoscopy". // Nature 2000. -№405. -P. 417-418.

111. Karlen P., Kornfeld D. et al. Is colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulcerative colitis: a population-based casecontrol study// In Amer. Journal Gastroenterology 1998. Vol. 42. - P. 711-716.

112. Keller K., Koch M.K. The use of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) expression and intraepithelial lymphocyte count in the differential diagnosis of inflammatory bowel disease // Ital. J. Gastroenterol. 1994. -Vol. 26, № 5. - P. 233-237.

113. Keymling M, Rosenstock U, Reister A, Hernig F. Capsule endoscopy versus barium enema and MRI investigation of the small bowel in patients with Crohn's disease. // Endoscopy 2001. -№ 33. -P.2699.

114. Klump В., Holzmann K., Kuhn A. et al. Distribution of cell populations with DNA aneuploidy and p53 protein expression in ulcerative colitis // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 9, № 8. - P. 789-794.

115. Kolho KL, Farkkila MA, Savilahti E. Undiagnosed coeliac disease is common in Finnish adults. // Scand.J.Gastroenterol. 1998. -№33. -P.1280-1283.

116. Kornbluth A et al. " Crohn's disease". // Gastrointestinal and liver diseases , Philadelphia: WB Saunders, 1998. -№34. -P. 1708.

117. Kulmann F., Fadaie M., Gross V. et al. Expession of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) and Ki 67 in dysplasia in inflammatory bowel disease // Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Vol. 8, № 4. - P. 371-379.

118. Langholz E., Munkholm P., Davidsen M., Binder V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis // Gastroenterology. 1992. -Vol. 103.-P. 1444-1451.

119. Lashner B.A., Heidenreich P.A., Su G.L. et al. Effect of folate supplementation on the icidence of displasia and cancer in chronic ulcerative colitis. A case-control study // Gastroenterology. 1989. - Vol. 97.-P. 255.

120. Levin В., Lennard-Jones J., Riddell R.H. et al. Surveillance of patients with chronic ulcerative colitis // Bull. Wld Hlth Org. 1991. - Vol. 69. - P. 121.

121. Lennard-Jones J.E., Melville D.M., Morson B.C. et al. Precancer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patients over 22 years // In Amer. Journal Gastroenterology 1990. Vol. 31. - P. 800-806.

122. Lewis BS, Swain P. " Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: the results of a pilot trial". // Gastrointestinal^ Endoscopy 2002. -№56. -P.349-353.

123. Lewis BS. Capsule endoscopy in clinical practice. // Gastrointest Endosc 2002. -№55. -P. 125-132.

124. Lewis BS. The history of enteroscopy. // Gastrointest Endosc Clin N Am 1999. -№9. -P.32-45.

125. Lewis BS, Waye JD. Total small bowel enteroscopy. // Gastrointest Endosc 1987. -№33. -P.435-438.

126. Lin S., Treem W., Shetzline M. Early diagnosis of Crohn's disease in children using capsule endoscopy. // Amer. J. Gastroent. Vol 97. -№9. -P.77-78.

127. Lindberg В., Persson В., Veress B. et al. Twenty years' colonoscopic surveillance of patients with ulcerative colitis // Scand. J. Gastroenterol. -1996.-Vol. 31.-P.l 195-1204.

128. Lofberg R. Latest views on cancer in inflammatory bowel diseases // Research and clinical forums. -1995. Vol. 17, № 1. - P. 19-31.

129. Logan R. Problems and pitfalls in epidemiological studies of celiac disease. In: Auricchio S, Visakorpi JK, eds. Common Food Intolerances 1: Epidemiology of Celiac Disease. // Basel, Switzerland: Karger; 1992. -№14. -P. 14-24.

130. Mascarenhas-Saraiva M. et al. Wireless capsule endoscopy is useful for diagnosis and monitoring of small bowel Crohn's disease. // South Med J 2003. -№77. -P.68-74.

131. Mascarenhas-Saraiva MN, Lopes L. Wireless capsule endoscopy in obscure gastrointestinal bleeding. Worthwhile? // Gastrointest Endosc 2002. -№55.-P. 137-142.

132. Meron G. Perspectives:the development of the swallowable video capsule (M 2 A). // Gastroint. Endosc. 2000. -№51. -P.41-48.

133. Mills S.J., Chapman P.D., Burn J., Gunn A. Endoscopic screening and surgery for familial adenomatous poluposis: dangerous delays. // Br. J. Surg. -1997. -Vol.84. -№1. -P.74-77.

134. Mirone I., Consoli A., Bonnacorso R., Cimbali P.,et al. Ileal invaginations caused by Peutz-Jeghers polyposis. // Minerva Chir. -2000. -Vol.55. -№1. -P.59-63.

135. Nolan DJ. The true yield of the small-intestinal barium study. // Endoscopy 1997. -№ 29. -P.447-453.

136. Nugent F.W., Haggitt R.C., Gilpin P.A. Cancer surveillance in ulcerative colitis // Gastroenterology. -1991. Vol. 100. - P. 1241-1244.

137. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. // Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999. -№11.-P.l 185-1194.

138. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW, Van Swearingen F, Munitz HA. Detailed peroral small bowel examination vs. enteroclysis. // Radiology 1985. -№155. -P.29-31.

139. Pappo L., Zamir О., Freund H.P. Is Crohn's disease different in the elderly? // Harefuah. -1997. -Vol.132. -№ 2. -P.86-88.

140. Pardi DS, Loftus EV, Tremaine WJ, et al. Acute major gastrointestinal hemorage in inflammatory bowel disease. // Gastrointest. Endosc 1999. -№49. -P.153-157.

141. Pennazio M., Rossini F.P., Small bowel polyps in Peutz-Jeghers syndrome: management by endoscopy. // Gastrointest. Endosc. -2000. -Vol. 51. -№3. -P. 304-308.

142. Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, et al. Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding: Results of the Italian multicenter experience. // Gastrointest Endosc 2002. -№55. -P.87-94.

143. Peutz J.L. Over een zeer merlwardige gecombineerdige familiare polyposis van den tractus intestinalis met eigenaardige pigmentaties van huiden slijmuliezen. // Neder Maandschr. Geneeskd. -1921. -№10. -P. 134146.

144. Pinczowski D., Ekbom A., Baron J. et al. Risk faktors for colorectal cancer in patients with ulcerative colitis: a case-control study // Gastroenterology. -1994.-Vol. 107.-P. 117-120.

145. Remke S, Helou L, Mayer G, et al. Wireless capsule endoscopy and push-enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding: A prospective controlled trial. // Gastrointest Endosc 2002. -№55. -P. 125-134.

146. Ress A M, Benaccin JC, Sarr MG. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and prevention of recurrent, occult gastrointestinal bleeding. // Am J Gastroenterol 1994. -№89. -P.21-32.

147. Riddell R.H., Goldman H., Ransohoff D.E. et al. Dysplasia in inflammatory bowel disease. // Hum. Path. 1983. - Vol. 66. - P. 669-678.

148. Rubesin SE , Scotiniotis I, Birnbaum В A, Girnsberg GG. "Radiologic and endoscopic diagnosis of Crohn's disease" // Surg Clin Norh Am 2001. -№81. -P.39-70.

149. Seidman EG. Wireless capsule videoendoscopy: An odyssey beyond the end of scope. // J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002. -№ 34. -P.333-344.

150. Sant'anna A. M., Miron M-C., Dubois J., Seidman E.G. Wireless Capsule Endoscopy for Obscure Small Bowel Disorder: Final Results of the First Pediatric Trial.W Amer. J. Gastroenter. April 2003. -№51. -P.612-617.

151. Sarrazin J, Wilson SR Manifestations of Crohn disease at US // Radiographics 1996. -May. -№16. -P.499-520.

152. Scapa ES, Fireman ZF, Jacob HJ, Lewkowicz S,et al. "Results of the first clinical studies performed in Israel With the wireless capsule endoscopy". // Endoscopy 2001. -№33. -P.19-24.

153. Scapa E, Meron G, Glukhovsky A, Gat D, Jacob H, Shreiber R. Wireless capsule colonoscopy (abstr). // Gastrointest Endosc 2001. -№53. -P. 111125.

154. Seensalu R. " The s onde e xamination". // G astrointest. Endoscop. С lin N Am 1999. -№9. -P.37-59.

155. Seidman EG. Wireless capsule video-endoscopy: An odyssey beyond the end of scope. // J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002. -№34. -P.33-34.

156. Sollid LM, McAdam SN, Molberg O, et al. Genes and environmen inceliac disease. // Acta Odonto Scand. 2001. -№59. -P. 183-186.

157. Sickler GB, Murphy DB. Recurrent abdominal pain. // Am J Dis Child. 1979. -№133. -P.486-489.

158. Sugita A., Sachar D.B., Bodian C. et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis. Influence of anatomical extent and age of onset on colitis-cancer interval // In Amer. Journal Gastroenterology 1991. Vol. 32. - P. 167.

159. Sultan S., Dobozi В., PalmerP., Treem W., Agrawal N. Assisted Wideocapsule Endoscopy in a six-year-old with abdominal pain and obscure bleeding.// Gastroenterology 2003. -№32. -P.24-43.

160. Swain CP. The role of enteroscopy in clinical practice. // Gastrointest Endosc Clin N Am 1999. -№9. -P.122-135.

161. Tabibzadeh S. et al. " Utility of wireless capsule enteroscopy versus serology in the evaluation of small bowel Crohn's disease". // Gastroenterology and Gepatology 2003. Vol. 68. -№9. -P.143-157.

162. Thiesse Paul N. Recurrent Abdominal Pain.// Pediatrics in Review. 2003. -Vol.23. -№ 2. -P.39-46

163. Thompson-Fawcett M.W., Marcus V., Redston M.,et al. Risk of Dysplasia in Long-term ileal pouches and pouches with chronic pouchitis. // Gastroenterology. -2001. -Vol. 121. -P275-281.

164. Toth Т., Kristof Т., Ujszaszy L., et al. Presimptomatic diagnosis of familial colon polyposis. // Acta Biol. Hung. -1997. -Vol. 48. -№3. -P.377-383.

165. Voderholser Winfried et al. " Does the small intestinal mucosa heal in patients with Crohn's disease? A prospective comparison of wireless capsule endoscopy, ct enteroclysis and ultrasonography". //Endoscopy 2003. -Vol. 45. -№5. -P.47-54.

166. Waye J.D. "Small-intestinal Endoscopy". // Endoscopy 2001. Vol.33/ -№1. -P.24-30.

167. Zaman A, Katon RM. Push enteroscopy for obscure gastrointestinal bleeding yields a high incidence of proximal lesions within reach of a standard endoscope.// Gastrointest Endosc 1998. -№47. -P.372-376.