Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика хирургического лечения торакоабдоминальных ранений

На правах рукописи

Ковалев Михаил Витальевич

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003464Э67

Воронеж 2009

003464967

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Затолокин Василий Данилович доктор медицинских наук Клейн Кирилл Владимирович Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 2-Q» _ _2009 г.

Защита состоится «

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов A.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность торакоабдоминальных ранений связана с их возрастающей частотой, сложностью диагностики, тяжестью течения и высокой летальностью. ТАР наблюдаются у 13,5% пострадавших с проникающими ранениями груди (Р.П. Аскерханов, М.М. Махатилов, З.И. Нестеров, 1987).

Несмотря на применение новейших методов диагностики, частота диагностических ошибок находится в пределах 30-70%, а количество торакотомий, при которых не обнаруживается повреждений внутренних органов, составляет 10-12% и не имеет тенденции к снижению. Зачастую клиническая картина повреждения органов груди маскирует признаки одновременного проникающего ранения брюшной полости, и наоборот (М.М. Абакумов, 1991, М.П. Королев, Ф.Х. Кутушев, Ш.К. Уракчеев, 1997, Ю.В. Францев, 2003, F. Cifitci, 2008). Данные отечественных авторов свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательность действий хирургов имели место менее чем в половине всех торакоабдоминальных ранений. Сомнения при диагностике, нерешительность в действиях и выборе оптимального оперативного способа являются частыми причинами неудач (Г.М. Соловьев, В.В. Багдасаров, 1998). При формировании лечебной тактики у пострадавших недостаточно учитываются последние достижения абдоминальной и торакальной хирургии, которые определяют новые способы лечения (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1985, J.G. Parreira, 2008).

Летальность обусловлена повреждением жизненно важных органов, развитием нарушений гемодинамики, дыхания и колеблется от 2,6% до 29,3%. Частота послеоперационных осложнений - от 9,3% до 22,6% (О.М. Авилова, A.B. Макаров, A.B. Ватлин, 1989, В.К. Гостищев, 1992, Л.Н. Бисенков, 1995).

Продолжаются дискуссии о выборе доступа для выполнения операции. Разные хирурги подходят к одному и тому же органу при

операции различными способами, при этом считают свой способ наиболее простым и рациональным (О.Г. Чиковани, 1967, Е.А. Багдасарова, 2006). В подавляющем числе публикаций авторы, подчеркивая сложность принятия решений при торакоабдоминальных ранениях, рекомендуют подходить к выбору тактики индивидуально. Однако подобная позиция не дает практическому врачу никаких критериев для оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений (R.R. Ivaturi, R.G. Simon, 1992).

Таким образом, лечение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями требует дальнейшего совершенствования диагностики и оптимизации хирургической тактики.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с ТАР путем разработки алгоритмов диагностики и выбора хирургических доступов при различных повреждениях органов грудной и брюшной полостей.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты лечения у больных с ТАР.

2. Разработать классификацию колото-резаных ТАР для совершенствования определения показаний к применению методов диагностики и выбора оперативного доступа.

3. Определить показания к применению видеоэндоскопических методов диагностики и лечения при ТАР.

4. Разработать алгоритм диагностики и выбора хирургического доступа у больных с ТАР в зависимости от зоны повреждения, клинической картины и показателей гемодинамики больных.

5. Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.

Научная новизна.

1. Разработана классификация ТАР с учетом анатомической зоны ранения, преобладающих симптомокомплексов и показателей гемодинамики.

2. Усовершенствованы методы диагностики и хирургического лечения больных с ТАР.

3. Сформулирован диагностический алгоритм у больных с ТАР в зависимости от стороны повреждения и показателей гемодинамики.

4. Разработан алгоритм выбора хирургического доступа при ТАР, позволяющий оптимизировать и сократить сроки дооперационного периода.

5. Разработаны показания и противопоказания к лапаро- и торакоскопическим операциям, доказана целесообразность их применения.

Практическая значимость работы.

1. Разработаны и обоснованы диагностический и лечебный алгоритмы при ТАР.

2. Сформулированы показания к малоинвазивным вмешательствам при ТАР.

3. Разработаны способы диагностики ТАР с использованием инсуфляции воздуха в брюшную полость, с применением ренгенконтрастного средства и красителя.

4. Полученные результаты создали возможность для повышения качества диагностики и лечения пациентов с ТАР.

Реализация полученных результатов.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, методические рекомендации. Оформлены и внедрены в практику 2 рационализаторских предложения. Разработанные в диссертации предложения используются в практической деятельности хирургических отделений ЦГКБ г.Липецка, ЛОКБ №1, БСМП, в учебном процессе на кафедре хирургии №1

ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава».

5

Положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная классификация позволяет унифицировать диагностику и выбор оперативного доступа при ТАР.

2. Применение инструментальных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз ТАР у пациентов со стабильной гемодинамикой.

3. Разработанный алгоритм позволяет индивидуально решить вопросы диагностики повреждений груди и живота и сократить сроки дооперационного периода

4. Выбор хирургического доступа при ТАР зависит от локализации раны грудной клетки, преобладающего симотомокомплекса и состояния гемодинамики больных.

Апробация работы.

Материалы диссертации и основные положения работы доложены на хирургическом обществе Липецкой области 2006-2008гг., на съезде молодых хирургов Липецкой области 2005-2007гг. и заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 134 отечественных и 37 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 80 таблиц и 27 рисунков. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0.05.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ, методические рекомендации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал включает 108 пострадавших с ТАР, из них у 104(96,3%) были колото-резаные, у 4(3,7%) - огнестрельные ранения. Из общего числа пострадавших мужчины составили 104(96,3%), женщины 4(3,7%), в возрасте от 16 до 62 лет. ТАР слева наблюдались у 70(64,8%), справа - у 38(35,2%) больных.

Клиника и диагностика. Отмечено значительное различие в клинике и диагностике левосторонних и правосторонних ранений. Больные по месту расположения раны на грудной клетке слева были разделены на четыре группы А], А2, В и С (рис. 1), справа на три группы - А, В и С (рис. 2).

Гриппа А1~А2

Группа В

Jh

/1

и

г,

Грдапа С

/И

£

■в

sflto

J/

25 БОЛЬНЫХ

28 СОЛЬНЫХ

ipr i

17 БОЛЬНЫХ

Рис. 1 Локализация ТАР грудной клетки слева

Грцппа А

Грдппа В

Грдппа С

/«í И

У

г'й-4

-•Sts».

%

ш

J&K

ÜMlj

fi^

fi)

13 БОЛЬНЫХ

17 БОЛЬНЫХ

8 БОЛЬНЫХ

Рис. 2 Локализация ТАР грудной клетки справа

Различная локализация ран на грудной клетке и анатомические особенности определяют преобладание различных симптомокомплексов

при ТАР, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические симптомокомплексы у больных с ТАР

Симптомокомплекс Слева (п=70) Справа (п=3 8) Всего

Т+А+ 39 13 52(48,2%)

Т+А- 13 9 22(20,4%)

Т-А+ 14 11 25(23,1%)

Т-А- 4 5 9(8,3%)

Наиболее часто у больных с ТАР наблюдалось преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (Т+А+) независимо от стороны повреждения (48,2%). Однако этот показатель у больных с левосторонними ранениями был гораздо выше, чем у больных с ранениями справа. Отсутствие выраженного симптомокомплекса повреждений органов грудной клетки или брюшной полости (Т-А-) наблюдали у больных с ТАР справа и он составлял 13,2%, что вдвое превышало эти показатели слева - 5,7%.

Определяющим в клинике симптомокомплексов была картина внутрибрюшного кровотечения, которое наблюдали у 60,2% больных, причем этот показатель у больных с ТАР справа был выше - 78,9%. Клиника перитонита у больных с повреждениями слева наблюдалась у 34,3% больных, справа эти симптомы отсутствовали (таблица 2).

Нестабильная гемодинамика наблюдалась у 54,6% больных при поступлении, причем у больных с повреждениями справа он превышал аналогичный показатель слева (60,5%).

Клинические проявления ТАР*

Клинические проявления Слева Справа Всего

Внутрибрюшное кровотечение 35 30 65(60,2%)

Внутриплевральное кровотечение** 26 18 44(40,7%)

Перитонит 24 24(22,2%)

Дыхательная недостаточность 15 6 21(19,4%)

* у больных отмечалось сочетание нескольких симптомокомплексов

** достоверность различий более 99%, 1=4,7

Степень кровопотери значительно определяла тяжесть состояния больных. Тяжелое состояние наблюдали у 61,1% больных, состояние средней тяжести - у 28,7%, относительно удовлетворительное - у 10,2% больных. Причем, больные в тяжелом состоянии с ранениями слева наблюдали чаще (64,3%), чем справа (55,3%). Относительно удовлетворительное состояние чаще наблюдали у больных с ранениями справа - 13,1% больных.

Тяжесть состояния больных не позволяла провести диагностические мероприятия в полном объеме, в связи с чем рентгенологические методы исследования были использованы только у 32,4%, возможности УЗИ диагностики - у 3,7% больных.

Особенности клинической картины позволили разработать диагностический алгоритм у больных с ТАР (рис. 3).

Нестабильная гемодинамика не оставляет времени на проведение диагностических мероприятий. Основным методом диагностики с целью определения характера ранения и ускорения сроков остановки кровотечения у данных больных является оперативное пособие, которое проводится одновременно с реанимационными мероприятиями в операционной.

Рис. 3 Алгоритм диагностики ТАР

Заключительным этапом диагностики при стабильной гемодинамике является видеоэндоскопическое исследование. У больных с ТАР с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов грудной клетки выполняется ВТС, а с преобладанием симптомокомплекса повреждения органов брюшной полости - ВЛС.

С целью верификации характера ранения разработан способ диагностики ТАР у пациентов со стабильными показателями гемодинамики (удостоверение на рационализаторское предложение №824 от 29.07.2008г, ВГМА им.Н.Н.Бурденко). Способ заключается в контроле сброса объема воздуха после дренирования плевральной полости по Бюлау и инсуфляции газа в брюшную полость до величины 14-16 мм водного столба при проведении ВЛС. Увеличение сброса воздуха в емкость с жидкостью свидетельствует о торакоабдоминальном ранении (рис. 4).

С помощью данной методики торакоабдоминальный характер ранения был выявлен у 8 больных.

Разработан способ диагностики торакоабдоминального ранения у пациентов со стабильными показателями гемодинамики и дыхательной деятельности (удостоверение на рационализаторское предложение №825 от 29.07.2008г, ВГМА им.Н.Н.Бурденко). При рентгенологических

Рис. 4 Способ диагностики торакоабдоминального ранения

признаках гемопневмоторакса выполняется дренирование плевральной полости по Бюлау в 6-7 межреберье. В дренаж вводится рентгенконтрастное средство урографин 20,0мл с 5,0мл 1% водного раствора метиленового синего. Обзорная рентгенография с контрастом производится в вертикальном положении больного. При наличии раны диафрагмы контрастное вещество проникает в брюшную полость, образуя характерную рентгенологическую картину «затека» (рис. 5).

Рис. 5 Способ диагностики торакоабдоминального ранения

(стрелкой указан затек контраста в брюшную полость)

С помощью данной методики торакоабдоминальный характер ранения был выявлен у 6 больных. Преимуществом данного метода является возможность быстрой и точной диагностики раны диафрагмы, которая находится в пределах плевральных синусов.

На основании клинического материала разработана классификация колото-резаных ТАР (С.А.Афендулов, М.В.Ковалев): 1. По локализации ран грудной клетки: 1.1 левосторонние:

1.1.1 зона А, (зона повреждения сердца и перикарда);

1.1.2 зона А2 (передняя зона);

1.1.3 зона В (боковая зона);

1.1.4 зона С (задняя зона). 1.2 Правосторонние:

1.2.1 зона А (передняя зона);

1.2.2 зона В (боковая зона);

1.2.3 зона С (задняя зона).

2. По состоянию гемодинамики:

2.1 стабильные показатели гемодинамики;

2.2 нестабильные показатели гемодинамики.

3. По преобладающим симптомокомплексам:

3.1 выраженная клиника повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (Т+А+);

3.2 преобладание клинических признаков повреждения органов грудной клетки (Т+А-);

3.3 преобладание клинических признаков повреждения органов брюшной полости (Т-А+);

3.4 клиника повреждения органов грудной клетки и брюшной полости не выражена (Т-А-).

4. По поврежденным органам:

4.1 грудной полости;

4.2 брюшной полости;

4.3 забрюшинного пространства.

Хирургическое лечение. Особенности анатомического строения и расположения органов правой и левой половины грудной клетки и брюшной полости обуславливают различные по тяжести повреждения при правосторонних и левосторонних ТАР.

Поврежденные органы при ТАР представлены в таблице 3.

Поврежденные органы при ТАР

Поврежденные органы Слева Справа Всего

Грудная полость

Легкое 12 13 25(23,2%)

Сосуды грудной стенки* 22 9 31(28,7%)

Сердце и перикард* 8 2 10(9,3%)

Брюшная полость

Печень* 21 36 57(52,8%)

Селезенка* 27 - 27(25%)

Желудок* 16 - 16(14,8%)

Поджелудочная железа* 10 - 10(9,3%)

Толстая кишка* 10 - 10(9,3%)

Почка 5 3 8(7,4%)

Тонкая кишка 2 - 2(1,9%)

дпк 1 - 1(0,9%)

Холедох 1 - 1(0,9%)

Желчный пузырь - 1 1(0,9%)

Без повреждения внутренних органов 6 2 8(7,4%)

* достоверность различий более 99%

При ранениях слева чаще встречались повреждения органов брюшной полости. При ТАР справа чаще всего повреждалась только печень. Различные количественные показатели поврежденных органов определяли и объем кровопотери. При ТАР слева наблюдали внутриплевральное кровотечение, и только при клинической картине Т-А+ имело место кровотечение в брюшную полость. Массивная кровопотеря (1000 мл и более) у больных с ТАР справа наблюдалась у 57,9%, слева - у 44,3%, причем у значительной части больных наблюдалось внутриплевральное кровотечение.

Выбор оперативного доступа при ТАР, их частота представлена в таблице 4.

Таблица 4

Оперативные доступы при ТАР

Доступ Слева Справа Всего

лапаротомия* 32 10 42(38,9%)

торакотомия+лапаротомия 12 10 22(20,4%)

ВЛС+лапаротомия* 11 3 14(13,0%)

ВЛС 4 6 10(9,3%)

лапаротомия+торакотомия 4 2 6(5,6%)

торакотомия 3 2 5(4,6%)

торакотомия+ВЛС 2 2 4(3,7%)

торакотомия+ВЛС+лапаротомия 1 1 2(1,9%)

ВТС+торакотомия+ВЛС - 1 1(0,9%)

ВЛС+ВТС+торакотомия 1 - 1(0,9%)

ВЛС+лапаротомия+торакотомия - I 1(0,9%)

* достоверность различий более 95%

В подавляющем количестве наблюдений (38,9%) первым этапом оперативного лечения ТАР производилась лапаротомия. Этап вмешательства на грудной клетке ограничивался пункцией или дренированием плевральной полости. Торакотомия, а затем лапаротомия выполнена у 20,4% больных. При детальном анализе выяснено, что в большинстве наблюдений лапаротомия при ТАР справа была необоснованна. Оптимальным вариантом являлась торакотомия, дополненная ВЛС. Видеоэндоскопические пособия использовались в 30,6% наблюдений. У 9,3% больных ВЛС позволила избежать напрасной лапаротомии.

Клинические наблюдения позволили разработать алгоритм хирургического лечения ТАР слева, который представлен на рисунке 6.

Рис. 6 Алгоритм хирургического лечения ТАР слева

У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое лечение начинается с первичной хирургической обработки раны и, при необходимости, дренирования плевральной полости по Бюлау. В зависимости от результатов, полученных при ПХО раны и от преобладающего симптомокомплекса, выполняется ВТС или ВЛС. Технические сложности лапаро- или торакоскопии, а также невозможность коррекции выявленных повреждений эндоскопическим путем являются показаниями к выполнению торакотомии в группе А/. После коррекции повреждений по показаниям выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С выполняется лапаротомия.

У больных с нестабильными показателями гемодинамики в группе А, выполняется торакотомия. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется - производится диафрагмотомия, ревизия, оперативное пособие и санация брюшной полости. При невозможности полноценной ревизии, технических трудностях выполнения оперативного пособия и санации брюшной полости выполняется ВЛС или лапаротомия. В группах А2, В и С оперативное лечение начинается с лапаротомии. После выполнения хирургического пособия в брюшной полости, по показаниям производится ВТС и операция на органах грудной клетки. Конверсия осуществляется при технических трудностях.

Клинические наблюдения позволили разработать алгоритм хирургического лечения ТАР справа, который представлен на рисунке 7.

У больных со стабильными показателями гемодинамики хирургическое лечение начинается с ПХО раны и выполнения ВТС. После ликвидации повреждений производится санация плевральной полости и, при необходимости, ВЛС. После ревизии и санации при технических трудностях возможна конверсия.

У больных с нестабильными показателями гемодинамики оперативное лечения начинается с торакотомии. После коррекции выявленных повреждений рана диафрагмы расширяется - производится

диафрагмотомия, ревизия и санация брюшной полости. Ушить рану печени из плевральной полости технически значительно легче, чем из лапаротомного доступа. При наличии значительного количества крови, а также при невозможности полноценной ревизии и санации брюшной полости, выполняется ВЛС. При технических трудностях возможен переход на лапаротомию.

Рис. 7 Алгоритм хирургического лечения ТАР справа

Осложнения наблюдались у 26(24,1%) больных. Мужчин было 25(96,2%), женщин - 1(3,8%). Возраст больных от 21 до 50 лет. Осложнения при ТАР справа наблюдались у 9(34,6%), слева - у 17(65,4%). Данные о времени доставки в стационар представлены в таблице 5.

Сроки с момента получения травмы до поступления в стационар

Время с момента травмы Слева Справа Всего

ДО 1 ч 9 7 16

более 1 ч* 8 2 10

*Достоверностъ различий по срокам поступления, превышающим 1 час с момента травмы, для пациентов с левосторонними и правосторонними ТАР, оцененная по критерию X2, менее 95% (Х2=1,5 при п=1).

Оперативные вмешательства при ТАР, с осложненным послеоперационным периодом, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Оперативные вмешательства у больных с осложнениями

доступ справа слева всего (п=26)

ВЛС - 1 1(3,8%)

ВЛС+лапаротомия 1 1 2(7,7%)

торакотомия+ВЛС+ лапаротомия - 1 1(3,8%)

лапаротомия 2 7 9(34,6%)

торакотомия+ лапаротомия 6 6 12(46,2%)

лапаротомия+ торакотомия - 1 1(3,8%)

Наихудшие результаты и большую частоту послеоперационных осложнений наблюдали у больных, которым выполнена торакотомия, а затем лапаротомия. Этот доступ у больных с ТАР справа должен быть ограничен и выполняться по строгим показаниям согласно предложенному алгоритму. Структура послеоперационных осложнений у больных с ТАР представлена в таблице 7.

В группе больных, оперированных с применением предложенного алгоритма, осложнения возникли в 14,9%, в контрольной -в 29,6% наблюдений.

Характеристика осложнений при ТАР

Осложнения Основная Контрольная

группа группа

перитонит - 2

поддиафрагмальный абсцесс - 2

рецидив кровотечения - 2

перикардит - 1

пневмония 4 2

экссудативный плеврит 1 3

эмпиема - 2

свернувшийся гемоторакс 1 -

нагноение раны 1 1

алкогольный делирий - 1

Всего осложнений** 7 16

Всего больных (п=101)* 47 54

* исключены 7 больных с летальным исходом ** достоверность различий р<0,05, t=3,3

Имеется статистически достоверное снижение осложнений у больных, пролеченных с применением разработанного алгоритма (t=3,3, р<0,05).

Длительность стационарного лечения больных с осложнениями в послеоперационном периоде составила в среднем 21,7+2,4 дней, без осложнений - 14,0±1,6 дней, в контрольной группе - 19,1±2,2 дней, в основной - 16,61+1,8 дней.

Летальный исход отмечен у 7(6,5%) мужчин в возрасте от 25 до 52 лет. При ТАР справа умерло 2, при ТАР слева - 5 человек. У 5 больных с ранениями слева наблюдались повреждения органов брюшной полости. У 1 больного с ТАР справа наблюдалось ранение легкого, у 1 - ранение печени. Оперативные доступы представлены в таблице 8.

Причиной смерти 2 пострадавших явился перитонит, острая кровопотеря - у 5 больных, причем у 2 из них развился ДВС-синдром. Летальность в основной группе составила 5,9%, в контрольной - 8,5%.

Оперативные доступы

доступ слева справа всего (п=7)

торакотомия+ ВЛС+лапаротомия 1 1(14,3%)

лапаротомия+ дренирование по Нюлау 2 2(28,6%)

торакотомия+ лапаротомия 2 2 4(57,1%)

Для изучения отдаленных результатов лечения разосланы анкеты-опросники 80 больным. Получены ответы в письменной форме от 23(28,8%) человек. Непосредственно явились на осмотр 11(13,8%) человек. Мужчин-33(97,1%), женщин -1 (2,9%) в возрасте от 23 до 49 лет.

Состояние своего здоровья на «отлично» оценили 13(38,2%), на оценку «хорошо» - 12(35,3%), жаловались на плохое состояние здоровья 9(26,5%) человек. Сохранили трудоспособность 12 человек. 8(23,5%) человек получили группу инвалидности: 3 человека - III группу, 5 человек - II группу. В 26,5% наблюдений требовалось проведение консервативной терапии или реабилитационное хирургическое вмешательство. Оперировано 2 больных по поводу диафрагмальной грыжи. Правильное проведение диспансеризации позволяет своевременно диагностировать и устранять поздние осложнения.

ВЫВОДЫ

1. ТАР среди проникающих колото-резаных ранений груди наблюдаются в 7,8% наблюдений. Сложность диагностики и лечения ТАР обусловлена тяжелым состоянием больных, которое наблюдалось у 61,1% пострадавших.

2. Разработанная классификация позволяет систематизировать

больных с ТАР, разделить их по анатомическому признаку (слева - Аь А2, В, С, справа - А, В, С), преобладающему симптомокомплексу и показателям гемодинамики, тем самым определить наиболее адекватную диагностическую и лечебную программу.

3. Наиболее ценным методом диагностики ТАР у больных со стабильной гемодинамикой является ВЛС и ВТС. С помощью ВЛС и ВТС возможна и хирургическая коррекция повреждений. У 15,7% больных с ТАР видеоассистированные способы позволяют остановить кровотечение и ушить поврежденные органы.

4. Выбор диагностической программы и оперативного доступа необходимо осуществлять согласно предложенному алгоритму, основанном на оценке показателей гемодинамики больных, анатомической зоны повреждения и преобладающего симптомокомплекса повреждения органов грудной клетки и брюшной полости.

5. Применение разработанных алгоритмов диагностики и лечения ТАР позволило уменьшить летальность на 2,6%, снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений на 14,7%, длительность стационарного лечения сократить на 2,5 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение разработанных алгоритмов позволяет унифицировать вопросы диагностики и выбора оперативного доступа при ТАР, вследствие чего сокращается время дооперационного периода и исключаются напрасные хирургические вмешательства.

2. При стабильной гемодинамике у больного с ТАР необходимо выполнить весь спектр доступных диагностических мероприятий согласно разработанному алгоритму. Заключительным этапом диагностики является ВЛС или ВТС, которые позволяют выполнить и хирургическое пособие на поврежденных органах.

3. Доступом выбора при ТАР у больных с нестабильными показателями гемодинамики в группах А2, В и С слева является

лапаротомия. Больным с ТАР в зоне А! слева и правосторонними ТАР при нестабильной гемодинамике выполняется торакотомия.

4. При подозрении на ТАР и наличии у больного признаков повреждения органов грудной клетки при стабильной гемодинамике производится дренирование плевральной полости по Бюлау. При выполнении BJIC увеличение сброса воздуха по дренажу из плевральной полости свидетельствует о наличии раны диафрагмы. Использование урографина 20,0мл в сочетании с 5,0мл 1% водного раствора метиленового синего позволяет при обзорной ренгенографии грудной клетки диагностировать «затек» контраста в брюшную полость. При последующей ВЛС обнаружение раствора метиленового синего в брюшной полости свидетельствует о наличии раны диафрагмы.

5. Пациент с ТАР после выписки из стационара нуждается в диспансерном наблюдении врача поликлиники. У 26,5% больных в отдаленном периоде необходимо проведение медикаментозной и хирургической коррекции имеющейся патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковалев М.В. Хирургическое лечение торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев // Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии: материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области, Липецк, 26 мая 2006 г. - Липецк, 2006. - С.39-41.

2. Ковалев М.В. Особенности диагностики и лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях / М.В. Ковалев // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей. -Воронеж, 2006. - Т. 1. - С. 129-132.

3. Торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Новые технологии в хирургии и гинекологии: материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации, профессора Кошелева П.И., Воронеж, 13-14 сентября 2006г.-Воронеж, 2006. - С.119-122.

4. Лапароскопия и торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2006. - С. 191-194.

5. Торакоскопия в лечении торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: материалы межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 180-летию городской клинической больницы имени К.В.Федяевского. - Воронеж, 2006. - С.25-27.

6. Особенности клиники и диагностики торакоабдоминальных ранений / М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Актуальные вопросы неотложной хирургии: клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, закрытая травма живота: материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции, Курск 17-18 октября 2007 года. -Курск, 2007. -С.197-198.

7. Диагностика и выбор хирургической тактики при торакоабдоминальных ранениях / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев, В.Ю. Яковлев, С.А. Ратнов, С.А. Мощин // Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии: материалы научно-практической конференции: академический журнал Западной Сибири, Тюмень, 17-18 мая2007-Тюмень, 2007.-С.8-10.

8. Афендулов С.А. Ближайшие результаты лечения больных с торакоабдоминальными ранениями (ТАР) / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Сборник Институту последипломного образования - 25 лет. - Воронеж 2008.-С.238-241.

9. Афендулов С.А. Алгоритм лечения торакоабдоминальных ранений / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Актуальные вопросы хирургии-, сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2008. - С.65-68.

10. Афендулов С.А. Особенности послеоперационного периода у больных с ТАР / С.А. Афендулов, М.В. Ковалев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т.7. - №4. - С.937-939.

11. Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А.Афендулов, М.В.Ковалев. - Липецк, 2008. -22с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛС видеолапароскопия

ВТС видеоторакоскопия

ОБП органы брюшной полости

ОГК органы грудной клетки

ОЦК объем циркулирующей крови

ПХО первичная хирургическая обработка

ТАР торакоабдоминальное ранение

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКГ электрокардиография

Отпечатано в ЦЕНТР ОПЕРАТИВНОЙ ПОЛИГРАФИИ «ОТКРЫТЫЙ МИР»

г. Липецк, ул. Советская, д.7 оф. 105 тел. (4742) 22-17-38

Бумага офсетная Тираж 100 шт. Формат 60x84 1/16 Заказ 1345