Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Видеоэндоскопическое определение резектабельности рака пищевода и кардии

На правах рукописи

МАЙМАКОВ АККАЛИ ТЛЕУБАЕВИЧ

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1Т4030

Уфа - 2007

Лу

003174030

Диссертация выполнена в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Кулакеев Онласбек Кудайбергенович кандидат медицинских наук Арыбжанов Дауранбек Турсункулович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Бадыков Рашнд Газизовнч кандидат медицинских наук Нагаев Наиль Робертович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии» Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Защита состоится « {Q » XI_ 2007г в «_» часов на заседании

диссертационного совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссетационного совета

И.Р. Рахматуллнна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ежегодно в мире раком пищевода (РП) заболевают 400 тыс человек, а умирают от этой патологии 300 тыс больных (Ганцев Ш X, 2006) В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта доля РП равна 5-7%, а в структуре всех новообразований 1,5-2% Смертность от этой патологии, в ряду других злокачественных заболеваний, достигает 5-6% и за последние два десятилетия тенденции к eé снижению не отмечено (Аксель Е М, 2005; Арзыкулов Ж А , 2006) В то же время, по данным литературы, за последние 20 лет во всем мире отмечено увеличение (до 30%) частоты рака кардио-эзофагеальной зоны (РКЭЗ) Темпы роста заболеваемостью этой опухолью превысили таковые при других злокачественных новообразованиях (Давыдов М И , Стилиди И С, 2005, Арзыкулов Ж А , 2006)

Эксплоративные вмешательства утяжеляют течение заболевания и нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями до 13% и даже летальностью до 2% (Кротов Н Ф , Расулов А Э , Давыдов Р А, 2002)

Недостаточно внимания уделено лапароскопии и торакоскопии как обязательным методам в тех случаях, когда планируется неоадьювантная терапия, поскольку они дают такую информативность, которая позволяет избежать завышение стадии и, следовательно, оптимизировать выбор адекватного метода лечения (Геггьман В Г, 1995, Давыдов М И, Туркин И Н , 2005)

Следует так же отметить, что ряд позиций в установлении критериев распространенности РП и РКЭЗ не установлен окончательно Не отработаны методики исследования больных РП и КЭЗ в условиях видеолапароскопии и видеоторакоскопии Остаются неизученными вопросы информативности результатов УЗИ, КТ, ВЛ и ВТ В этой связи, научные исследования, направленные на решение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения больных РП и РКЭЗ, являются весьма актуальными Все изложенное выше объясняет наш интерес к данной теме

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных раком пищевода и кардии с использованием видеолапароскопии и видеоторакоскопии Для решения поставленной цели были определены следующие задачи 1 Провести анализ диагностических возможностей компьютерной и ультразвуковой томографии при определении распространенности и резекта-белыюсти рака пищевода и кардии

2 Внедрить в клиническую практику видеолапароскопическую и ви-деоторакоскопическую методики исследования при раке пищевода и раке кардии

3 Изучить возможности диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии при определении местной и отдалённой распространенности, а также резектабельности рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны

4 Изучить и систематизировать эндоскопическую семиотику местной и отдаленной распространенности рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны

5 Определить роль диагностической видеолапароскопии и видеоторакоскопии Разработать диагностический алгоритм в планировании и выборе тактики лечения рака пищевода и кардии

Научная новизна. Впервые будет проведён анализ возможностей компьютерной и ультразвуковой томографии у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, будет обоснована необходимость проведения и разработана методика видеолапароскопии и видеоторакоскопии в определении распространенности и резектабельности опухолей этой локализации.

Впервые будет систематизирована семиотика местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса у больных раком пищевода и кардии.

Впервые будет изучена диагностическая ценность «инструментальной пальпации» органов и тканей брюшной и грудной полостей с целью выявления признаков распространения рака пищевода и кардии Впервые предложен диагностический алгоритм

Теоретическая и практическая значимость. Будут внедрены в клиническую практику, выполнимые у большинства больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, безопасные и высокоинформативные методы видеолапароскопии и видеоторакоскопии, позволяющие с успехом решать диагностические задачи, недоступные другим диагностическим методам Систематизированная видеолапароскопическая и видеоторакоскопическая семиотика рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, в комплексе с другими диагностическими методами и клиническими данными, позволят практическим врачам наиболее полно оценить характер и степень распространения опухолевого процесса и правильно определить тактику лечения, что значительно снизит число пробных оперативных вмешательств при раке пищевода и кардиоэзофагеальной зоны

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Проведенное исследование показало, что диагностическая видеолапароскопия и видеоторакоскопия являются высокоинформативными методами ма-

лоинвазивной диагностики определения распространенности и резекта-белыюсти рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны и являются дополнительными методами уточняющей диагностики

2 Включение в диагностический алгоритм обследования больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диагностической лапароскопии и торакоскопии, позволяет у 25,4% больных избежать эксплоративных оперативных вмешательств и увеличить резектабельность до 98,1%

3 Описанная видеолапароскопическая и видеоторакоскопическая семиотика местной и отделенной распространённости рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны позволяет наиболее точно охарактеризовать патологические изменения внутренних органов грудной и брюшной полостей у больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, что необходимо при выборе адекватной тактики лечения.

Внедрение. Методы видеоторакоскопии и видеолапароскопии внедрены в практику отделения торакоабдоминальной хирургии ООД ЮКО Результаты исследования включены в курс лекций, используемый в учебном процессе кафедры онкологии, маммологии с курсом ЛОР-болезней Южно-Казахстанской государственной медицинской академии

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научном обществе онкологов и радиологов ЮКО (Шымкент, 2003, 2006), на конференции молодых ученых (Томск, 2007), на международной конференции молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007)

Апробация работы проведена на совместном научном семинаре сотрудников отделения торакоабдоминальной хирургии ООД ЮКО и проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮКГМА (Шымкент, 2006), на заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 105 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указатель литературы включающий 208 источников, из них 114 авторов стран СНГ и 94 зарубежных Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 10 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Южно-Казахстанской государственной медицинской академии МЗ РК Научное исследование проводилось на базе кафедры онкологии и отделении торакоабдоминаль-ной хирургии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера.

В основу данной работы легли данные анализа результатов обследования и хирургического лечения 200 больных раком пищевода и кардии, поступивших в Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер за период с 2000 по 2005 гг. Больные были разделены на 2 группы, в соответствии с применяемыми методами обследования Первую, контрольную группу, составили 97 больных Вторую, основную группу, составил также 103 больных Этой группе больных, помимо используемых в контрольной группе методов диагностики (УЗИ, КТ), в план обследования, были включены диагностическая лапароскопия и (или) торакоскопия

Среди пациентов, отмечается преобладание мужчин 131 (65,5%) против 69 (34,5%) женщин, соотношение 2,19 1 в контрольной группе и 1,63 1 в основной Средний возраст пациентов составил 58,0± 1,4 года в контрольной группе и 52,7±1,1 в основной Возрастной диапазон - от 23 до 78 лет и от 25 до 70 лет в обеих группах соответственно Опухолевой процесс у 67 (33,5%) больных локализовался в средней трети пищевода, у 25 (12,5%) в нижней трети, у 21 (10,5%) больных процесс поражал среднюю и нижнюю трети пищевода Рак диоэзофагеальной зоны установлен у 87 (43,5%) больных Таким образом, из 200 больных, в 113 (56,5%) случаев установлен РП, из них в контрольной группе у 64 (32%) больных, в основной у 49 (24,5%) КЭР был установлен у 33 (16,5%) и 54 (27%) пациентов в обеих группах соответственно. В наших наблюдениях, протяженность первичной опухоли была в пределах 3-5 см У 49(24,5%) больных, 6-8 см. у 89 (44,5%) больных, в пределах 9-11 см. - у 21 (10,5%) пациентов У 38 (19%) - более 11 см и только у 3 (1,5%) больных протяженность опухоли была менее 3 см Распределение больных по стадии представлено в табл 1

Как видно из таблицы 1, со II стадией заболевания было 53 (26,5%) пациентов, в контрольной 26 (12%), в основной - 27 (13,5%) Самую большую груп-

пу пациентов составили больные с III стадией заболевания - 84 (42%), из них в контрольной группе 43 (21,5%), в основной 41 (20,5%) IV стадия заболевания установлена у 63 (31,5%) больных, 28 (14%) и 35 (17,5%) в обеих группах соответственно

Контрольная группа

(97) больных

1 1

г \ / N

РП64 КЭРЗЗ

(32%) (16,5%)

больных больных

^ 1 >

Методы исследования

1 R-rp ЖКТ

2 ФЭГДС

3 ФБС

4 УЗИ

5 KT

6 Лабораторные исследования

7 Морфологические исследования

Основная группа (103) больных

РП4Э (24,5%) больных

КЭР54 (27%) больных

Методы исследования

1 R-rp ЖКТ

2 ФЭГДС

3 ФБС

4 УЗИ

5 KT

6 Лабораторные исследования

7 Морфологические исследования

8 Видеолапороскопия

9 Видеоторакоскопия

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ПО СТАДИЯМ И СИСТЕМЕ ТОМ В КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУППАХ

Стадия TNM Количество больных abs (%)

контрольная группа основная группа всего

11А-ИВ T2-3N0-1M0 26 27 53 (26,5%)

III T2-4N1-2M0 43 41 84 (42%)

IV T3-4N0-2M1 28 35 63(31,5%)

Итого 97 103 200(100%)

Из приведённых в рис. 1 данных видно, что прорастание опухоли в клетчатку средостения имелось у 39 (34,6%) больных, в медиастикальную плевру в 9 (8%) случаях, V 10 (8,8%) больных опухолевой процесс прорастал в структуры корня лёгкого, у 3 (2,7%) - в паренхиму лёгкого, у 7 (6,2%) - в бронхи, в Ю (8,8%) случаях в грудную аорту и в 3 (2,7%) - в непарную вену.

Непарная вена Грудная аорта Броням Легкое

Структуры корни легкого Медиастикальная плерва Клетчатка средостения

0 5 10 15 20 25 ЗА 35 40

Рис. I. Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов и тканей у больных раком пищевода

При кардиоэзофагеальном раке, прорастание опухоли в печень диагностировано у 12 (13,7%) больных, в диафрагму в 7 (8%) случаях, у 19 (21.8%) больных в поджелудочную железу, у 7 (8%) - и забрюшинную клетчатку, У 10 (11.5%) больных опухолевой процесс прорастал в клетчатку средостения, у 3 (3,4%) - в медиасгинальную плевру, в 9 (10,3 %) случаях в брюшную аорту и у 2 (2,3%) больных опухоль прорастала в лёгкое (рис. 2).

Брюшная аорта Легкое

Медиастинальная плерва Клетчатка средостения Забрюшииная клетчатка Поджелудочная желоза Диафрагма Печень

0 5 10 15 20 25

ИЗ 2, "ГГ-'" ■"V 7% Щ гтт | ■ ■ ' ш! <' (.8% 5,3% 34.6%

-1---1--

2.3%

I З.4У.

■л:''' "'"::• Ь;^:-::::

311.**

Рис. 2, Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов и тканей у больных раком кардии

При раке пищевода, метастазы в печени выявлены у 8 (6,1%) больных, в лимфоузлы малого сальника у 25 (19%), большого сальника у 4 (3%), в забрю-шинные и парааортальные лимфоузлы у 19 (14,5%) больных. Брыжейка тонкой и толстой кишок была поражена в 3 (2,3%) случаях. Метастатическое поражение органов брюшной полости (канцероматоз) диагностировано в 7 (8%) случае. Асцит имелся у 7 (5,3%) пациентов. Пар аэзоф агеал ън ые метастазы выявлены у 66 (50,4%) больных. Метастазы в легкое у 3 (2,3%), в корень легкого у 10 (7,6%) больных. Локальная диссемютация в плевральной полости выявлена у 2 (1,5%) пациента.

При раке кардиоэзофагеальноЙ зоны, метастазы в печени имелись у 19 (21,8%) больных, в лимфоузлы малого салышка у 47 (54%), большого сальника у 20 (23%), в забрюшинные и парааортальные лимфоузлы у 50 (57,5%) больных. Брыжейка тонкой кишки была поражена в 10(11,5%) случаях, а брыжейка толстой кишки у 8 (9,2%) больных. Метастазы в яичники установлены у 3 (3,4%) пациенток и клетчатку малого таза в 2 (2,3%) случаях Метастатическое поражение органов брюшной полости (канцероматоз) с диссеминацией по брюшине имела место у 5 8 пациентов, из них она имела локальный характер в 6 (6,9%) случаях, распространенная в 12 (13,8%). Параэзофагеальные метастазы выявлены у 11 (12,6%) больных. Асцит имелся у 11 (12,63%) больных.

Обследование пациентов раком пищевода и кард и оэзоф агеал ь ной зоны было комплексным, в основную группу включили видеолапароскопию и видеоторакоскопию (ряс. 3).

аграфия жкт ФЭГДС ФБС гаи кт

Мор. V-; Лаб.кссл.

дел дат

........г^гт^ж™ 1 103 97 90 21 юз

-------1.....-11,3 | даяитг

■ Г ...... - Г- ШУ* 1, 1 , 97 в ¡3 103

...... г,,,. 1 | ч'МиХ«« 11Ц I Й7

] 8Контрольная гр. РОснаахая гр. |

Рис. 3. Методы обследования больных раком пищевода и кардиоэзофагсалыЮЙ зоны

Из 200 больных контрольной и основной группы, резекционные операции выполнены 81 (40,5%) больным контрольной группы и 146 (73%) основной Из них, у 15 (15%) пациентов контрольной группы и 12 (12%) основной они носили комбинированный характер Симптоматические операции произведены у 47 (47%) больных в контрольной и у 17 (17%) основной группы Из них, у 15 (15%) в контрольной группе и у 2 (2%) в основной они были произведены после эксплоративных вмешательств Эксплоративные вмешательства выполнены у 12 (12%) больных контрольной группы. Кроме того, у 10 (10%) больных основной группы, ограничились проведением ДВЛ или ДВТ

При раке пищевода, операция типа Льюиса произведена у 16 (25%) больных в контрольной группе и у 11 (22,4%) в основной, типа Киршнера-Накаямы - 2 (3,1%) в контрольной и 3 (6,1%) в основной, абдоминоцервикальная экстирпация пищевода - у 24 (49%) больных в основной группе, операция типа Гар-лока выполнена - у 5 (7,8%) в контрольной группе. Комбинированная операция типа Льюиса с резекцией соседних органов произведена по 2 (3,1 и 4%) больному в обеих группах В контрольной группе симптоматические операции произведены 39 (60,1%) больным эндопротезирование - 14 (22,8%) больным, гаст-ростомия - 9 (14%), шунтирующая операция - 3 (4,7%) больным Следует отметить, что в контрольной группе в 12 (12%) случаях симптоматические операции произведены после эксплоративных операций Из них, у 3 (4,7%) больных были произведены 2 доступа - лапаротомия и торакотомия У 8 больных произведены эксплоративные операции лапаротомия у 5 (7,8%), торакотомия у 3 (4,7%) больных В основной группе симптоматические операции произведены в 6 (12,3%) случаях В 3 (6,1%) случаях, в связи с выявленной нерезектабельно-стью процесса во время торакоскопии и отсутствием показанием к проведению симптоматической операции ограничились проведением торакоскопии

В контрольной группе, при раке кардиоэзофагеальной зоны, операция типа Гарлока произведена у 3 (9%) больных, гастрэктомия с резекцией пищевода у 5 (15,1%) пациентов, проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода по Савиных у 1 (3%) больного Комбинированные операции, в контрольной группе, произведены у 5 больных гастрэктомия с резекцией левой доли печени у 2 (6%) больного, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и спле-нэктомия у 1 (3%), гастрэктомия с резекцией пищевода и левой доли печени, поджелудочной железы и спленэктомией у 1 (3%) больного и у 1 (3%) пациента произведена проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода и подже-

лудочной железы + спленэктомия Симптоматические операции произведены 19 больным' эндопротезирование - 6 (18,1%) больным, гастростомия - 1 (3%), шунтирующая операция - 3 (9%) больным Следует отметить, что в 5 (15,1%) случаях симптоматические произведены после эксплоративных операций У 3 (9%) больных произведены эксплоративные операции

В основной группе операция типа Льюиса произведена у 4 (7,4%) больных, типа Гарлока - у 13 (24%), гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода - у 7 (13%) больных По 2 (3,7%) случаю произведены проксимальная резекция желудка и нижней трети пищевода и абдоминоцервикальная экстирпация пищевода Комбинированные операции произведены у 9 (16,6%) больных Прорастание опухоли в паренхиму правого лёгкого послужило причиной для резекции лёгкого в 2 случаях Гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы произведена 2 (3,7%) больным, а 3 (5,5%) случаях со спленэктомией У 2 (3,7%) пациентов произведена проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода и удаление метастазов из печени Симптоматические операции произведены 17 (31,5%) пациентам - эндопротезирование кардиотюфагеальной зоны 13 (13%) и гастростомия 1 (1,9%) В 1 случае эндопротезирование произведено после эксплоративной лапаротомии У 8 (14,8%) больных, ограничились проведением ДВЛ, в связи с выявленной нерезек-табельностью процесса во время исследования

В основной группе пациентов диагностическая лапароскопия произведена 71 больному, при раке средней трети пищевода у 10 больных, при раке нижней трети у 7, при раке средней и нижней трети пищевода у 3 больных и у 51 больных раком кардиоэзофагеальной зоны

Диагностическая торакоскопия произведена 30 больным в 21 случае при локализации опухоли в средней трети пищевода, в 9 - при раке средней и нижней трети В 1 случае, из-за наличия облитерации плевральной полости, выявленной во время исследования, ревизию произвести не удалось

После лапароскопии, резекционные операции выполнены 49 (69%) больным, из них в 5 (10,2%) случаях с резекцией смежных органов (комбинированные), симптоматические операции произведены 9 (18,3%) больным, эксплора-тивная лапаротомия + паллиативная операция 1 больному Ограничились проведением ДВЛ 8 (16,3%) больным После торакоскопии, радикальные операции произведены 15 (71,4%) больным, комбинированная операция 2 больному, симптоматические - 1 , ограничились проведением ДВТ 3 (4,8%) пациенту

Во всех случаях, после произведения диагностической лапароскопии, при установленной нерезектабельности опухолевого процесса с наличием асцита, в брюшную полость устанавливалась одна дренажная трубка, для эвакуации асци-тической жидкости и по показаниям, проведения внутрибрюшинной химиотерапии Для выведения дренажных трубок наружу использовали места введения торакопор-тов Каких-либо осложнений во время и после лапароскопии мы не наблюдали

После торакоскопии, при выявленной нерезектабельности опухолевого процесса, устанавливались две дренажные трубки, которые выводились наружу через места введения торакопортов Дренажные трубки удалялись на 2 сутки после вмешательства при наличии полного расправления легкого во время рентгенологического исследования и выделения по дренажам менее 100,0 мл отделяемого за сутки Каких-либо осложнений во время и после торакоскопии мы не наблюдали

Из 113 больных раком пищевода, у 74 (65,5%) - (56 в контрольной и 18 в основной) - опухолевой процесс признан нерезектабельным Причиной нерезектабельности РП, у больных контрольной группы, в 6 (9,4%) случаях явилось прорастание опухоли в структуры корня легкого, в 10 (15,6%) в нисходящий отдел аорты, у 7 (11%) больных прорастание в бронхи У больных основной группы, прорастание опухоли в структуры корня лёгкого явилось причиной нерезектабельности в 4 (8,5%) наблюдениях, у 3 (6,1%) прорастание в непарную вену (табл 2)

В контрольной группе метастазы в легкое отмечены у 3 (4,7%) больных, что явилось причиной нерезектабольность процесса Метастазы в печень явились причиной нерезектабельности у 3 (4,7%) больных в контрольной группе и у 4 (8,2%) - в основной Метастазы в корень легкого послужили причиной нерезектабельности в 7 (11%) случаях в контрольной группе и в 1 (2%) в основной У 13 (20,3%) больных контрольной группы, выявлены неудалимые метастазы в парааортальные забрюшинные лимфоузлы

Диссеминация по брюшине явилась противопоказанием к радикальной операции у 2 (3,1%) в контрольной группе и 1 (2%) в основной Среди причин нерезектабельности опухоли отмечено метастазы в брыжеку тонкой кишки у 2 (3,1%) больных контрольной группы и 1 (2%) основной группы Канцероматоз органов брюшной полости, послужил причиной отказа в радикальной операции у 1 (2%) больного основной группы Следует отметить, что у 1 пациента РП могло быть от 1 до 2 признаков нерезектабельности

Таблица 2

ПРИЧИНЫ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА

Операционная находка Контрольная группа п = 64 Основная группа п = 49 Всего п= 113

Прорастание опухоли в корень лёгкого 6 (9,4%) 4 (8,2%) 10 (8,8%)

Прорастание опухоли в аорту 10(15,6%) - 10(8,8%)

Прорастание опухоли в непарную вену - 3(6,1%) 3 (2,7%)

Прорастание опухоли в бронхи 7(11%) - 7 (6,2%)

Метастазы в корень легкого 7(11%) 1 (2%) 8 (7%)

Метастазы в лёгкое 3 (4,7%) - 3 (2,7%)

Метастазы в печень 3 (4,7%) 4 (8,2%) 7 (6,2%)

Парааортальные метастазы 13 (20,3%) 3(6,1%) 16(14,1%)

Метастазы в брыжейку тонкой кишки 2(3,1%) 1 (2%) 3 (2,7%)

Метастазы в забрюшинные лимфоузлы 3 (4,7%) - 3 (2,7%)

Диссемииация по брюшине 2(3,1%) 1 (2%) 3(2,7%)

Канцероматоз органов брюшной полости - 1 (2%) 1 (0,9%)

При КЭР, опухолевой процесс признан нерезектабельным у 19 (57,6%) больных контрольной группы и у 12 (22,2%) больных основной Причиной нерезектабельности опухоли при КЭР, у больных контрольной группы, в 3 (9%) случаях явилось прорастание опухолевого процесса в печень, в 7 (21,2%) - в брюшную аорту, у 6 (18,2%) больных - прорастание в поджелудочную железу и в 4 (12,1%) случаях - в диафрагму. У больных основной группы, прорастание опухолевого процесса в печень явилось причиной нерезектабельности в 9 (16,7%) наблюдениях, прорастание в поджелудочную железу у 6 (11,1%), в брюшную аорту в 1 (1,9%) и в 3 (8%) случаях - прорастание в диафрагму (табл. 3)

Наличие метастазов в печень явились причиной нерезектабельности у 17(19,5%) больных, из них у - 5 (15,2%) в контрольной группе и 12 (22,2%) в основной Неудалимые метастазы в парааортальные лимфоузлы послужили причиной отказа в радикальной операции у 14 (42,4%) больных в контрольной группе и у 21 (38,8%) в основной

Таблица 3

ПРИЧИНЫ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ ПРИ РАКЕ

КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ_

Операционная находка Контрольная группа п = 33 Основная группа п = 54 Всего п = 87

Прорастание опухоли в печень 3 (9%) 9 (16,7%) 12 (13,8%)

Прорастание опухоли в ПЖ 6 (18,2%) 6 (11,1%) 12 (13,8%)

Прорастание опухоли в брюшнуюаорту 7 (21,2%) 1 (1,9%) 8 (9,2%)

Прорастание опухоли в диафрагму 4 (12,1%) 3 (5,5%) 7 (8%)

Метастазы в печень 5 (15,2%) 12 (22,2%) 17(19,5%)

Метастазы в парааортальные лимфоузлы 14 (42,4%) 21 (38,8%) 35 (40,2%)

Метастазы в забрюшинные лимфоузлы 1 (3%) 6 (11,1%) 7 (8%)

Метастазы в брыжейке тонкой кишки 4 (12,1%) 5 (9,2%) 9 (10,3%)

Метастазы в брыжейке толстой кишки 3 (9%) 4 (7,4%) 7 (8%)

Диссеминация по брюшине 1 (3%) 11 (20,3%) 12 (13,8%)

Канцероматоз органов Брюшной полости 1 (3%) 11 (20,3%) 9 (10,3%)

Асцит 1 (3%) 10 (18,5%) 11 (12,6%)

Во время операции, у 7 (21,2%) больных контрольной группы, выявлены неудалимые метастазы в брыжейке тонкой и толстой кишок У больных основной группы метастазы в брыжейку тонкой и толстой кишок выявлены в 9 (16,6%) случаях Диссеминация по брюшине послужила причиной отказа в радикальной операции у 11 (20,3%) больных основной группы и лишь в 1 (3%) случае в контрольной группе Канцероматоз органов брюшной полости, послужил причиной отказа в радикальной операции у 1 (3%) больных контрольной группы и у 11 (20,3%) - основной Асцит выявлен у 10 (18,5%) больных раком КЭР в основной группе и у 1 (3%) - в контрольной Следует отметить, что у 1 пациента могло быть от 1 до 4 признаков нерезектабельности

Таким образом, из 200 больных раком пищевода и раком кардиоэзофаге-апьной зоны, опухолевой процесс признан нерезектабельным у 105 (52,5%)

больных. Из них, при раке кардиоэзофагеальной зоны у 31 (15,5%), а при раке пищевода у 74 (37%) больных

Для определения диагностических возможностей методов УЗИ, КТ, ДВЛ и ДВТ при определении резектабельности рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны, на основании полученных данных были рассчитаны величины показателей диагностической эффективности. Наиболее полно отвечают этим задачам такие понятия как чувствительность, специфичность и точность

Расчёт критерия производился исходя из сравнения заключений каждого из диагностических методов с окончательным диагнозом Если признак распространенности есть у обследуемого, то при используемом методе его можно установить (правильно положительное заключение) или отвергнуть (ложноотри-цателыюе заключение) Если данный признак у больного отсутствует, то при любом методе можно правильно установить отсутствие данного заболевания (правильное отрицательное заключение) или ошибочно диагностировать его (ложноположителыюе заключение) Чувствительность, специфичность и точность метода определяли по следующим формулам

пп по

Чувствительность = пп *ло 100%, Специфичность = по+лп 100% ,

пп

Точность = пп +лп 100%

Анализ достоверности результатов исследования проводился с использованием программ Excel-ХР и Statistica 6, в среде «Windows ХР» Достоверность полученных результатов оценивали с помощью точного метода Фишера-Ирвина Разница считалась достоверной при р<0,05

Лапароскопическая диагностика опухолевого поражения кардиоэзофагеаль-ного перехода основывалась на выявлении прямых или косвенных признаков опухоли. Наиболее достоверными и легкими для визуального обнаружения являлись прямые признаки, которые, появляются при прорастании серозной оболочки опухолью, локализующейся на передней стенке В тех случаях, когда имеется явное прорастание серозной оболочки, обнаруживается характерная лапароскопическая картина На передней стенке желудка и абдоминального сегмента пищевода определяются опухолевые разрастания в виде одиночных или множественных узлов неправильной формы белесовато-серого цвета, плотной консистенции Стенка органа, в области поражения, уплотнена, инфильтрирована

При локализации опухоли на задней стенке без перехода на большую или малую кривизну часто отмечалась деформация кардиального отдела желудка

и абдоминального сегмента пищевода или выбухание передней стенки, что в совокупности с инструментальной пальпацией косвенно указывало на наличие опухолевого поражения

Метастазы в печени обнаруживаются как возвышающиеся образования белесовато-желтого цвета, плотной или эластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров Нередко они имеют углубление в центре, что обусловлено опухолевым некрозом

Видеолапароскопия показала высокую эффективность в выявлении метастатического поражения парагастральных лимфоузлов, во время исследования которые выглядят в виде образований круглой или неправильной формы с нечеткими неровными, иногда полицикличными контурами и имеют вид одиночных или множественных узлов Более грубая картина возникает в тех случаях, когда они образуют пакеты лимфатических узлов, сливающихся между собой в массивные конгломераты

Наиболее эффективным методом диагностики диссеминации злокачественных опухолей по брюшине является ДВЛ, которая также имеет наибольшие диагностические возможности в выявлении асцита, независимо от характера и количества жидкости в брюшной полости После ревизии брюшной полости, в сомнительных случаях, мы производили биопсию подозрительных участков, в целях морфологического подтверждения выявленных метастазов и для установления природы патологических процессов Проведённое исследование показало, что на основании лапароскопической картины распространённости опухолевого процесса в органы и структуры брюшной полости, у больных раком пищевода и раком кардиоэзофагеальной зоны, изменение предварительно планируемого объема оперативного вмешательства произведено у 33 больных и совпало у 32 По результатам ДВЛ в 44 случаях решено произвести радикальную операцию, в 9 -симптоматическую, в 2 случаях, в связи с наличием относительных признаков не-ре-зектабельности решено произвести лапаротомию с ревизией и у 6 больных, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением лапароскопии Следует также отметить, что данные лапароскопии, о распространенности опухолевого процесса, при интраоперационной ревизии были подтверждены в 48 случаях и не подтверждены в 7 У 11 больных во время ДВЛ для подтверждения истинной нерезектабельности процесса была произведена биопсия В 2 случаях произведена биопсия метастаза в печени, в 1 -

лимфоузла брыжейки тонкой кишки, в 6 - метастаза в брюшину и в 3 случаях для определения истинного прорастания опухоли в печень

Комплексное видеоторакоскопическое исследование больного начинали с обзорной торакоскопии Осуществляли тщательную визуальную ревизию плевральной полости При торакоскопии можно выявить патологические образования диаметром до 1 мм и с помощью иглы или биопсийных щипцов, при необходимости, осуществить прецизионную биопсию Плевра, в норме белесовато-розового цвета, приобретает тусклый, белесо-серый цвет Во время видеоторакоскопии можно выявить увеличенные параэзофагеальные лимфоузлы, которые выглядят в виде образований круглой или неправильной формы с четкими неровными контурами, синюшного цвета Увеличенные лимфоузлы могут иметь вид одиночных или множественных узлов Метастазы имеют вид одиночных или множественных узлов, белесовато-желтого цвета, плотной или пластической консистенции, округлой или неправильной округлой формы, различных размеров, варьируя от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров Хорошая визуализация во время исследования позволяет произвести биопсию лимфоузлов, для проведения их морфологической верификации. Увеличенное изображение на экране монитора, во время ВТ, позволяет выявить метастазы в плевру, которые представляют собой белесоватые узелки просовидного характера

Проведенное исследование показало, что на основании видеоторакоскопиче-ской картины распространённости рака пищевода в органы и структуры грудной полости изменение предварительно планируемого объёма оперативного вмешательства, у больных раком пищевода и раком кардиоэзофагеальной зоны, по результатам торакоскопии не у 10 больных и совпало у 20 Во время исследования в 26 случаях решено произвести радикальную операцию, в 2 - симптоматическую, в одном случае, в связи с наличием относительных признаков нерезектабельности решено произвести торакотомию с ревизией и в одном случае, в связи с наличием абсолютных признаков нерезектабельности решено было ограничиться проведением торакоскопии У 3 больных во время ДВТ для подтверждения истинной нерезектабельности процесса была произведена биопсия В 2 случаях, для определения истинного прорастания опухоли в структуры корня лёгкого и в 1 - лимфоузла корня лёгкого Во время биопсии, было получено достаточное количество материала для гистологического исследования

При проведении сравнительной оценки определения резектабельности по данным УЗИ, КТ, лапароскопии и торакоскопии мы получили следующие ре-

зультаты. При УЗИ получено 89 ПП, 11 ПО, 24 .ЯП и 11 ЛО результатов. КТ правильно установила резектабеЛшость в 24 случаях, правильное отрицательное заключение гюлучено в 13 случаях, ошибочное заключение (ЛО) получено в 20 и заключение КТ отвергнуто (ЛП) в 5 случаях.

Во время ДВЛ резектабельность правильно установлена у 31 больного, правильное отрицательное заключение получено у 16 больных, в 3 случаях резектабельность была сомнительна и у 1 пациента заключение лапароскопии о резекгабельности опухолевого процесса отвергнуто. Во время ДВТ резектабельность правильно установлена у 15 больных и правильно исключена в 3 случаях, в 1 случае резектабельность была сомнительна.

При определении резекгабельности рака пищевода и рака кардиоэзофаге-альной зоны, правильно положительные результаты при УЗИ получены в 89 случаях при 11 ложно отрицательных. При КТ получено 24 ПП и 20 ЛО результатов. При лапароскопии резектабельность была правильно установлена в 31 случае, а при торакоскопии в 15. Ложно отрицательные результаты получены по I случаю при лапароскопии и торакоскопии. Следует также отметить, что наибольшее количество ложно положительных результатов о резекгабельности процесса получено во время ультразвукового исследования. На основании полученных результатов нами были высчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности УЗИ, КТ, лапароскопии и торакоскопии при определении резекгабельности рака пищевода и кард'лстоф&геаяьвоЙ зоны (рис, 4).

100 О! ю 3 с\ 89 Я

30 ¿Л сч г- И5

60 - р Я (&

40 П ш ><Г„-.

20 (1 1 О.

1 I

УЗИ

КТ

ДВЛ

О Чувствительность □Специфичность ^Точность

дет двл+дет

Метода исследования

Рис. 4. Сравнительное изучение показателей информативности УЗИ, КТ, видеолапароскопии и видсоторзкоскопии при определении резекгабельности (данные статистически достоверны, Р<0,05)

Как видно из данных рис 4, методом выбора при определении распространённости опухолевого процесса в брюшной полости и определении резекта-бельности рака пищевода и кардиоэзофагеапьной зоны является лапароскопия, характеризующаяся более высокими цифрами чувствительности - 96,9%), специфичности - 84,2%о и точности - 91,2%), как по отношению к методу УЗИ (чувст. - 89,0%о, специф - 31,4%, точн - 78,8%о), так и по отношению к методу КТ (чувст - 54,5%, специф - 72,2%, точн - 82,8%о) (различия достоверны -р<0,001) Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о перспективности видеолапароскопии для определения распространённости и резектабельности рака пищевода и кардиоэзофагеапьной зоны, а ее малая ин-вазивность позволяет рекомендовать лапароскопию для широкого использования в онкологической практике

При сравнительной оценке диагностических возможностей торакоскопии и КТ при определении резектабельности рака пищевода установлено, что чувствительность ДВТ выше (р<0,001), чем КТ - 95,8% против 54,5% и более специфична - 75,0%, по сравнению с более низкой специфичностью КТ-72,2%, хотя разницу в результатах специфичности нельзя назвать высокой

Наименьшая специфичность, в нашем исследовании, оказалась у УЗИ -31,4% (р<0,001) Однако, учитывая высокие цифры чувствительности (89,0%) и точности (78,8%о) метода УЗИ, его неинвазивность и отсутствие побочных эффектов использование его для диагностики отдаленного метастазирования рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны представляется целесообразным На основании сопоставления данных УЗИ, КТ, ДВЛ и ДВТ с результатами интраопе-рационных ревизий, вычислены показатели диагностической информативности при оценке местной и отдалённой распространенности и резектабельности рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны для каждого из приведённых методов исследования

Полученные данные исследования показывают, что диагностическая лапароскопия и торакоскопия позволяют повысить эффективность диагностики распространённости и резектабельности рака пищевода и рака кардиоэзофагеальной зоны

ВЫВОДЫ

1 Результаты диагностических торако-лапароскопии, выполненных больным раком пищевода и кардии, показали, что метод информативен в установ-

лении распространенности опухолевого процесса в органы брюшной в 92,2% случаев и грудной полости в 90,0% случаев

2 При определении распространенности рака пищевода и кардии в брюшной полости и определении резектабельности методом выбора является лапароскопия, характеризующаяся более высокими цифрами чувствительности - 96,9%, специфичности - 84,2% и точности - 91,2%, как по отношению к методам УЗИ и КТ

3 Проведенный анализ показателей диагностической эффективности торакоскопии и компьютерной томографии показал достоверное преимущество торакоскопии перед компьютерной томографией Чувствительность торакоскопии в среднем составила 93,8% против 54,5% чувствительности компьютерной томографии и более специфична - 75,0% против 72,2%

4 Методики видеолапароскопического и видеоторакоскопического исследования у больных раком пищевода и кардии позволили снизить частоту экс-плоративных вмешательств с 26,8% в контрольной группе до 1,4% в основной

5 Включение в план обследования больных раком пищевода и кардии диагностической лапароскопии и торакоскопии, а также применение предложенного нами диагностического алгоритма может достаточно в полном объеме оценить распространенность и резектабельность опухолевого процесса, улучшить качество отбора пациентов для хирургического лечения, что в свою очередь позволяет увеличить резектабельность до 98,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Методы видеолапароскопии и видеоторакоскопии и данные семиотики местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса позволяют адекватно оценить распространенность рака пищевода и кардии

2 Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о перспективности видеолапароскопии и видеоторакоскопии при определении распространенности и резектабельности рака пищевода и кардии, миниинвазив-ность позволяет рекомендовать эти методы для широкого использования в онкологической практике

3 Учитывая неинвазивность методов ультразвукового исследования и компьютерной томографии, а также высокие цифры чувствительности и специфичности по некоторым параметрам, проведение их для диагностики распространённости и резектабельности рака пищевода и кардии является целесообразным

4 Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, диагностическая видеолапароскопия и видеоторакоскопия не являются конкурирующими методами и должны применяться в определённой последовательности, а применение разработанного нами диагностического алгоритма позволяет наиболее точно установить стадию заболевания и во многих случаях правильно выбрать адекватную тактику лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Лапароскопия в определении операбельности кардиоэзофагеального рака / А Т Маймаков, О К Кулакеев, Д Т Арыбжанов [и др ] // Вестник КЖГМА - 2007 -№ 1 - С 106-107

2 Маймаков, А Т Лапароскопия в определении операбельности рака кардии / А Т Маймаков // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии сб 2-й региональной конференции молодых ученых - Томск, 2007. - С 57-58

3 Маймаков, А Т Торакоскопия в определении резекгабельносги рака грудного отдела пищевода / А Т Маймаков // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии сб 2-й региональной конференции молодых ученых -Томск, 2007 - С 59

4 Опыт лечения кардиоэзофагеального рака / О К Кулакеев, Д Т Арыбжанов, А Т Маймаков [и др ] // Вестник хирургии Казахстана - 2005 - № 3 - С. 56-57

5 Торакоскопическая оценка резектабельности рака грудного отдела пищевода / О К Кулакеев, Д Т Арыбжанов, А Т Маймаков [и др ] // Уральский медицинский журнал (Пульмонология) - 2007 - № 8 - С 82-84

Список сокращений

ВЛ - видеолапароскопия

ВТ - видеоторакоскопия

ДВЛ - диагностическая видеолапароскопия

ДВТ - диагностическая видеоторакоскопия

КТ - компьютерная томография

КЭЗ - кардиоэзофагеальная зона

КЭР - кардиоэзофагеальный рак

ЛП - ложноположительный

ЛО - ложноотрицательный

ООД - областной онкологический диспансер

РЖ - рак желудка

РК - Республика Казахстан

РП - рак пищевода

РКЭЗ - рак кардиоэзофагеальной зоны УЗИ - ультразвуковое исследование ПП - правильно положительный ПО - правильно отрицательный ЮКО - Южно-Казахстанская область

МАЙМАКОВ АККАЛИ ТЛЕУБАЕВИЧ

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 И 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 05 09 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано па ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,0 Тираж 100 Заказ № 336