Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ И ЭНДОСКОПИИ ПРИ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ

На правах рукописи и"-

1 3АВГ 2009

Черепанова Юлия Юрьевна

Изучение возможностей и оптимизация применения лучевых методов и эндоскопии при кардиоэзофагеальном раке

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003475201

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Нуднов Николай Васильевич Кармазановский Григорий Григорьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Российский Государственный

Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " 2009 года, в 14:00 ча-

сов на заседании Диссертационного Совета Д*208.120.01 при ФГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу. 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.

Автореферат разослан ".¿У" 2009г.

Учёный секретарь

Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Выявляемость злокачественных заболеваний пищевода и желудка на ранних стадиях остается важной и нерешенной задачей. Несмотря на высокую информативность лучевых и инструментальных методов, не всегда удается установить истинную распространенность опухолевого процесса, особенно глубину опухолевой инвазии в стенку органа, и взаимоотношение опухоли с окружающими и тканями. Другая проблема заключается в вопросе диагностики рака кардиоэзофагеальной локализации, определении распространения этого вида опухоли на пищевод или желудок. Вместе с тем распространение опухоли является одним из основных параметров в выборе адекватного метода лечения. Поэтому, несомненно, актуален поиск диагностических методов, которые могли бы расширить возможности уточняющей диагностики при выявлении патологических образований в стенке пищевода или желудка. Для уточнения стадии опухолевого процесса с целью выработки адекватной тактики лечения необходим больший объем диагностической информации о характере опухоли.

Для решения поставленных вопросов целесообразно использование всех современных лучевых методов диагностики, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Однако отечественный опыт комплексного подхода к данной проблеме с использованием всего арсенала современных методов визуализации при опухолях указанных локализаций не велик. В России в большинстве учреждений недостаточно разработаны вопросы диспансеризации контингента, низкий уровень заинтересованности в этом руководителей предприятий. В доступной нам литературе мы не нашли сравнительного анализа эффективности различных методов в диагностике малых форм рака и установлении стадии опухолевого процесса в дооперационном периоде. Не разработана комплексная программа лучевого и эндоскопического обследования, включающая УЗИ, а также КТ при первичном обследовании пищевода и желудка. Вместе с тем, это ком-

плексное исследование позволяет в большинстве случаев дифференцировать злокачественную природу новообразования от доброкачественной. Уточнить ультразвуковую, эндоскопическую семиотику первичного поражения опухолью пищевода или желудка, сопоставить лучевые и эндоскопические методы при злокачественном поражении полого органа. Таким образом, имеется настоятельная необходимость дальнейшего изучения вопросов комплексного применения лучевых и инструментальных методов исследования с целью наиболее рационального их использования.

Цель исследования

Улучшение диагностики кардиоэзофагеального рака на основе комплексного применения современных лучевых и инструментальных методов.

Задачи исследования:

1. Определить роль и место эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового методов и СКТ в диагностике кардиоэзофагеального рака.

2. Уточнить возможности лучевых и инструментальных методов в определении степени инвазии опухоли в стенку пищевода и желудка.

3. Разработать диагностические критерии при распространении рака кар-диоэзофагеальной локализации на пищевод и желудок.

4. Оптимизировать диагностическую программу клинико-лучевого обследования больных раком кардиоэзофагеальной локализации с учетом показаний и последовательности применения методов лучевой диагностики.

Научная новизна

Впервые на большом материале оценена эффективность лучевых и инструментальных методов исследования в диагностике рака кардиоэзофагеальной локализации.

Разработаны критерии диагностики, в том числе и ранней диагностики, злокачественного поражения пищевода и желудка. Расширена семиотика рака пищевода и желудка с использованием различных лучевых и инструменталь-

ных методов исследования. Разработана рациональная последовательность применения лучевых и инструментальных методов исследования (на основе изучения их возможностей и ограничений) при обследовании больных раком дистального отдела пищевода и при подозрении на него.

Практическая ценность

В работе обосновано комплексное применение традиционных методик с включением ультразвукового исследования, а также компьютерной томографии. Доказано, что рациональное выполнение лучевых методов и инструментальных методов (эндоскопическая диагностика) позволяет качественно улучшить диагностику новообразований пищевода и желудка.

Повышение эффективности определения глубины инвазии опухолью стенки органа и перехода на пищевод или желудок с применением всего диагностического комплекса имеет принципиальное значение в выборе адекватного способа лечения больного. Разработанные критерии ультразвуковой и КТ диагностики кардиоэзофагеального рака позволят эффективно использовать эти методы при обследовании больных с патологией кардиоэзофагеального перехода, как в условиях диагностического центра, так и в условиях стационара.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее эффективными методами первичного выявления рака кардиоэзофагеальной области являются эндоскопический (чувствительность 85%) и рентгенологический (84%).

2. Наибольшой информативностью в определении инвазии опухоли в стенку пищевода или желудка и, в равной степени, распространение опухоли на желудок или на пищевод является ультразвуковой метод обследования.

3. Прорастание опухоли в стенку полого органа и ее распространение на соседние анатомические структуры с наибольшей эффективностью удается диагностировать с помощью СКТ.

Апробация работы

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России 26 марта 2009 г.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику НМХЦ имени Н.И. Пиро-гова, Клинической больницы №6 имени А.И. Бурназяна ФМБА России, кафедры лучевой диагностики ФГОУ ИПК ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы включает 211 источника, из них 105 отечественных и 106 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой данной работы послужили данные клинико-инструментального обследования 215 больных, находившихся на обследовании в Городской поликлинике № 174 УЗ ЦАО, в НМХЦ имени Н.И. Пирогова и на стационарном лечении в хирургическом отделении Клинической больницы № 6 им. А.И. Бурназяна ФМБА России в период с 2005 -2008 гг. Полученные при этом данные были внесены в разработанную нами карту для последующего анализа, в которой отмечался возраст и пол больного, данные клинических и лабо-

б

раторных исследований, лучевых и эндоскопических методов диагностики, а также результатов гистологического исследования.

Среди обследованных лиц, заболевания значительно чаще наблюдались у мужчин, чем у женщин: 70,7% и 29,3% соответственно. Средний возраст пациентов составил 61 год ±2.8, что соответствует литературным данным.

Всем пациентам проводилось эндоскопическое, рентгенологическое обследование и трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Для уточнения характера процесса и определения дальнейшей тактики лечения по показаниям проводили компьютерную томографию. Гистологическое исследование, полученного в результате эндоскопического обследования материала, проводилось всем пациентам с подозрением на опухолевое поражение пищевода. У всех пациентов основной группы (110) проведено сопоставление результатов диагностических исследований с интраоперационными находками и данными морфологического изучения удаленного препарата. Гастрэктомия была выполнена 43 больным, резекция желудка - 48. В оперативном лечении 19 пациентам было отказано по причине установления неоперабельности процесса.

В результате комплексно-лучевого обследования были установлены следующие диагнозы (таблица 1).

Таблица №1.

Распределение больных по диагнозам

Диагнозы

Мужчины Женщины Абс %

Гастроэзофагеальный рефлюкс 9 11 ' 20 9,3

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 18 15 33 15,5

Рак пищевода с переходом на желудок 15 2 17 7,9

Рак желудка с переходом на пищевод 23 13 36 16,7

Рак дистального отдела пищевода 8 3 11 5,1

Рак проксимальной трети желудка 29 17 46 21,4

Лейомиома пищевода и желудка 2 3 5 2,3

Ахалазия кардии 1 - 1 0,5

Без патологии пищевода, желудка. 26 20 46 21,3

Всего 131 84 215 100

Основную группу 110 (51,1%) человек составили пациенты, страдающие злокачественным процессом пищевода и желудка. По результатам обследования этих пациентов проводилось изучение возможностей лучевых и эндоскопических методов в диагностике злокачественного поражения дистально-го отдела пищевода и проксимального отдела желудка.

Исследование протекало в два этапа: первичная диагностика заболевания и коррекция данных в процессе и по окончании лечения. Такая последовательность позволила установить диагноз с учетом особенностей опухолевого роста у каждого больного до начала лечения, выявить возможности различных методов исследования в определении степени инвазии опухоли и как следствие определения операбельности и резектабельности опухолевого поражения органа. Всем пациентам было выполнено эндоскопическое (с обязательным гистологическим исследованием материала), рентгенологическое и ультразвуковое исследования. СКТ с внутривенным болюсным введением контрастного препарата выполнена 63 (57,3%) отобранным больным с известным диагнозом рак желудка или пищевода. Таким образом, 215 больным было проведено слепое рандомизированное рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования и 63 больным - не слепое нерандомизированное компьютерно-томографическое исследование. Это позволило изучить точность, чувствительность и специфичность рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований и чувствительность СКТ в выявлении рака.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате Siemens Clinitron в рентгенологическом отделении КБ №6 им. А.И. Бурназяна.

Эндоскопическое исследование проводилось в условиях эндоскопического отделения КБ №6 им. А.И. Бурназяна при помощи фиброгастроскопов Olimpus GiF-10 (Япония) по стандартной методике.

Трансабдоминальное УЗИ проводилось на ультразвуковых аппаратах: 1. Shimadzu SDU- 400plus (датчик 3.5МГц)

2. Logiq 100 (датчик 3,5МГц).

СКТ исследование проводилось на компьютерном томографе "Somatom Sensetion-4 (Siemens)" в отделении лучевых методов исследования НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эндоскопическая диагностика.

В нашей выборке ЭГДС выполнена всем 215 пациентам. При ЭГДС мы обнаружили: недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит - 35(16,2%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 41(19,1%), рак пищевода с переходом на желудок - 12(5,6%), рак желудка с переходом на пищевод - 35(16,2%), рак дис-тальной части пищевода - 17(7,9%), рак проксимального отдела желудка -41(19,1%), лейомиома - 4(1,9%), ахалазия кардии - 1(0,5%), без выявленной патологии пищевода - 29(13,5%). В 17(19,5%) наблюдениях мы столкнулись с трудностями проведения эндоскопа через пищевод, пораженный опухолью. По этой причине определить дистальную границу опухоли у таких больных не представлялось возможным. Таким образом, распространение опухоли на проксимальный отдел желудка определить не удалось. Частота выявления рака различной локализации при ЭГДС представлена в таблице 2.

Таблица № 2.

Частота выявления рака различной локализации п распространения при ЭГДС

Верифицированная локализация и стадия опухоли Частота выявления

Рак дистальной части пищевода 1-2 стадия (п=3) 6

3 стадия (п=8) 11

Рак пищевода с распространением на желудок 4 стадия (п= 17) 12

Рак проксимальной трети желудка 1-2 стадия (п=9) 5

3 стадия (п=37) 36

Рак желудка с распространениемна пищевод 4 стадия (п=36) 35

Отсутствие рака (п=105) 110

Всего наблюдений 215

В 4-х наблюдениях была диагностирована доброкачественная опухоль (лейомиома) в дистальном отделе пищевода. Доброкачественная опухоль проявлялась подслизистым образованием с четким контуром и не измененной слизистой оболочкой. Перистальтика сохранялась на всем протяжении, ригидность стенки при инструментальной пальпации отсутствовала.

При эндоскопическом исследовании визуализировать опухоль удалось у 105 (91,3%) больных, включая и язвенный тип опухоли; инфильтрацию слизистого и подслизистого слоя обнаружили у 105 (91,3%); нарушение проходимости по пищеводу, вплоть до полного его сужения - у 93 (80,9%); ригидность пораженной стенки - у 52 (45,2%); наличие изъязвлений на слизистой - у 23 (20%). Два других признака - наличие подслизистого образования и отсутствие изменений на слизистой в 4 (3,5%) и 9 (7,8%) случаях соответственно.

По результатам эндоскопического метода исследования рак пищевода или желудка диагностирован у 105 больных. Ложноотрицательный результат получен у пяти больных. Итоговые данные эффективности ЭГДС-диагностики рака пищеводно-желудочной локализации представлены в таблице 3.

Таблица № 3

Информативность ЭГДС в диагностике рака пищеводно-желудочной локализации

Количество наблюдений Эффективность метода

ИП ИО ЛП ло Т Ч С

215 93 104 1 17 92 85 94

Анализ полученных данных позволил определить диагностическую эффективность этого метода в определении опухолевого поражения дистальной части пищевода и желудка, при этом точность составила 92%, чувствительность - 85%, а специфичность - 94%. Информативность метода в выявлении распространения опухоли из пищевода на желудок и из желудка на пищевод составила: точность 92%, чувствительность 90.3%, специфичность 81%.

Вместе с тем, метод имел определенные ограничения. Во-первых, они были вызваны тем, что у 87 больных бластоматозный процесс исходил из рака

верхнего отдела желудка, а затем по мере роста опухоли распространялся на пищевод. Во всех 87 случаях в 17 (19,5%) наблюдениях мы не могли определить дистальную границу опухоли. Во-вторых, мы встретились с трудностями в диагностике эндофитных форма рака. В-третьих, оказалась недоступной определение глубины распространения опухоли и определение прорастания в окружающие ткани.

Рентгенологическая диагностика.

Рентгеноскопия с контрастированием пищевода и желудка выполнена всем больным (215). Различные макроскопические формы, размеры и локализация раковой опухоли, степень функциональных нарушений обусловливали разнообразную рентгенологическую картину. Рентгенологические признаки рака дис-тальной части пищевода и проксимальной части желудка и их частота, обнаруженные в нашей выборке больных, представлены в таблице 4.

Таблица №4.

Рентгенологические признаки рака пищеводпо-желудочной локализации

и их частота

Рентгенологические признаки Частота признака

Абс. %

Ригидность пораженной стенки 68 59,1

Дефект наполнения 59 51,3

Атипичность рельефа 80 69,5

Нарушение проходимости пищевода 61 53,1

Сужение просвета пищевода 41 35,6

Супрастенотическое расширение 19 16,6

Тень на фоне газового пузыря желудка 8 6,9

Как видно из таблицы, среди обследованных больных, ни один из признаков не обладал 100% специфичностью. Наиболее характерными симптомами поражения дистальной части пищевода или желудка опухолью в наших наблюдениях были ригидность стенки, нарушение прохождения контрастного вещества по пищеводу, атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный). Менее постоянными симптомами поражения были сужение просвета пищевода и супрастенотическое рас-

ширение, подрытость контуров, дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения.

По результатам рентгенологического метода исследования, проведенного 215 больным, диагноз рак пищевода был диагностирован у 7, рак пищевода с распространением на желудок - у 17 больных, рак проксимальной трети желудка - у 46 больных, рак проксимальной трети желудка с распространением на пищевод - у 32 больных. Сравнение результатов рентгенологического исследования с окончательным диагнозом показало, что у 104 больных имел место ис-тиноотрицательный результат. Вместе с тем, у этих больных были выявлены функциональные изменения и различные морфологические изменения (недостаточность кардии - 36, кардиоспазм - 2, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - 45). У двух больных при рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью в дистальной части пищевода выявили небольшой округлый дефект наполнения с ровными четкими контурами, характерный для лейомиомы, при этом нарушения прохождения контрастного вещества и сужения просвета пищевода не было, что в последующем нашло гистологическое подтверждение. Ложноположительный результат получен у 3 больных, ложноотрицательный -у 16. Анализ полученных данных позволил определить информативность рентгенологического исследования в диагностике кардиоэзофагеального рака, которая представлена в таблице 5.

Таблица № 5.

Эффективность рентгенологического исследования в диагностике пищеводно-желудочного рака

Количество наблюдений Эффективность метода

ИП ИО ЛП ло т Ч С

215 92 104 3 16 90 84 97

Как видно из таблицы, точность метода составила 90%, чувствительность -84%, специфичность - 97%.

Таким образом, рентгенологический метод показал высокую информативность в диагностике экзофитных форм опухоли и эндофитных форм III - IV стадии рака, когда выявлялась ригидность стенки и нарушение функции органа. Неоспоримым преимуществом рентгенологического метода являлась возможность изучения функционального состояния пищевода. В диагностике малых форм рака кардиоэзофагеальной области рентгенологический метод показал определенные ограничения. Все, 11 ложноотрицательных результата, в нашей выборке были получены у больных раком в начальной стадии развития. Вместе с тем, необходимо учитывать, что верхняя треть желудка является наиболее трудной областью для рентгенологического исследования. Из 36 наблюдений распространения рака желудка на пищевод рентгенологическим методом это распространение обнаружено у 31 больного, а из 17 наблюдений распространения рака пищевода на желудок - у всех 17. Таким образом, точность метода в определении распространения рака желудка на пищевод и рака пищевода на желудок составила 95%, чувствительность 86%, специфичность 100%. Следовательно, рентгенологический метод также имел ограничения и в определении распространения рака из желудка на пищевод. Достоверное выявление распространения опухоли за пределы стенки полого органа было недоступно рентено-логическому методу.

Ультразвуковая диагностика.

Ультразвуковые признаки поражения дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка представлены в таблице 6.

При ультразвуковом исследовании больных с поражением дистальной части пищевода опухолью, представленные в таблице признаки, как правило, обнаруживались в различных сочетаниях.

Таблица № 6.

Ультразвуковые признаки при раке пищеводно-желудочной локализации

и их частота

Ультразвуковые признаки Частота признаков

Абс. число %

Наличие гипоэхогенного образования 93 84,5

Утолщение стенок пораженного участка 68 59,1

Отсутствие дифференцировки слоев стенки пищевода 108 93,9

Размытость контура пищевода 37 32,2

Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов 9 7,8

Чаще поражение пищевода опухолью проявлялось гипоэхогенным образованием, которое в 29 наблюдениях распространялось на пищевод из желудка, а у 9 больных ограничивалось пищеводом. При этом дифференцировка слоев стенки пищевода исчезала. Размытость наружного контура пищевода наблюдали у 37(32,2%). Этот признак свидетельствовал о прорастании опухолью стенки пищевода и распространении ее на параэзофагеальную жировую клетчатку.

Кроме перечисленных ультразвуковых симптомов, у 9 (7,8%) больных в верхнем отделе малого сальника (желудочно-пищеводная связка) отчетливо определяли увеличенные измененные лимфатические узлы, которые имели вид гипоэхогенных, с четкими контурами, округлых образований. Диаметр увеличенных узлов составлял 9-12мм. Частота выявления рака различной локализации при ультразвуковом исследовании представлена в таблице 7.

Из таблицы видно, что по результатам ультразвукового метода рак кардио-эзофагеальной области был установлен у 80 больных - истиноположительный результат. У 95 больных при УЗИ был получен истиноотрицательный результат и у 38 больных мы не могли сделать заключение, поскольку не получили отчетливого изображения нижней трети пищевода и кардиоэзофагеальной области.

Таблица № 7.

Частота выявления рака различной локализации и распространения при УЗИ

Верифицированная локализация и стадия опухоли Частота выявления

Рак дистальной части пищевода 1-2 стадия (п=3) 2

3 стадия (п=8) 7

Рак пищевода с распространением на желудок 4 стадия (п= 17) 15

Рак проксимальной трети желудка 1 -2 стадия (п=9) 6

3 стадия (п=37) 23

Рак желудка с распространением на пищевод 4 стадия (п=36) 29

Отсутствие рака (п=105) 133

Всего наблюдений 215

Таким образом, отрицательный результат составили 133 наблюдения. Эффективность ультразвукового метода в диагностике рака дистального отдела пищевода представлена в таблице 8.

Таблица № 8.

Эффективность ультразвукового метода в диагностике рака пищеводно-желудочной локализации

Количество наблюдений Эффективность метода

ИП ИО ЛП ЛО Т Ч С

215 80 95 2 38 81 67 94

Анализ полученных данных позволил определить диагностическую эффективность ультразвукового метода в определении опухолевого поражения дистальной части пищевода и желудка, при этом точность метода составила 81%, специфичность - 94%, чувствительность - 67%. Одним из важнейших преимуществ ультразвукового исследования, проводимого нами по специальной методике, является возможность получения с его помощью относительно начальных проявлений поражения пищевода. В этих случаях удавалось определить небольшое поражение стенки органа с умеренно выраженным, но стойким

ее утолщением и потерей на этом уровне нормальной слоистости, что и подтвердили данные морфологического изучения препаратов.

Вместе с тем возможность определения при УЗИ достаточно точных границ опухоли по протяжению ограничена, что объясняется трудностью визуализации наддиафрагмального отдела пищевода и проксимальной трети желудка трансабдоминальным ультразвуковым датчиком. Однако, при малых формах рака, особенно при внутристеночном распространении, границы инфильтрации определялись достаточно отчетливо. Так, из 12 наблюдений рака 1-2 стадии ультразвуковым методом было визуализировано 8. У двух больных мы не получили отчетливого изображения кардиоэзофагеальной области. Таким образом, истинноотрицательный результат имел место только у 2 больных.

Определение возможности метода в выявлении распространения рака на желудок и пищевод показало следующие результаты: из 17 верифицированных наблюдений распространения рака пищевода на желудок при УЗИ обнаружено 15, а из 36 верифицированных наблюдений распространения рака из желудка на пищевод - 29.

Таким образом, необходимо отметить следующие обнаруженные нами особенности ультразвукового исследования:

во-первых, мы встретились с трудностью визуализации дистальной части пищевода у тучных больных и у пациентов пикнического телосложения;

во-вторых, не все симптомы поражения дистальной части пищевода раком обладали 100% специфичностью;

в-третьих, имелись ограничения в определении прорастания опухоли в прилежащие ткани и органы.

В то же время, неоспоримым преимуществом метода являлась возможность визуализации малых форм рака и выявление распространения опухоли на пищевод и желудок.

СКТ - диагностика.

С целью изучения возможностей СКТ в диагностике поражения опухолью дистальной части пищевода и проксимальной части желудка методом СКТ проведено исследование нижней трети пищевода и кардиоэзофагеального перехода в комплексе с осмотром брюшной полости у 63 больных. Из них у 19 рак первоначально локализовался в нижней трети пищевода и у 44 - имелось поражение проксимальной части желудка.

Прямым КТ-симптомом поражения пищевода является ассиметричное утолщение его стенок и зияние просвета при одновременном увеличении наружного диаметра более 2,5см. Эти признаки показали абсолютную специфичность и были обнаружены у всех больных с III и IV стадиями рака

Столь же высокую специфичность показал признак уплотнения параэзофа-геальной жировой клетчатки: обнаружение этого признака имело место во всех случаях прорастания опухоли через стенку пищевода. Однако его чувствительность оказалась не столь высокой. Мы получили ложноотрицательные результаты прорастания опухоли через стенку пищевода у 3 больных.

Признаки поражения пищевода и желудка опухолью, обнаруженные при СКТ, представлены в таблице 9.

Таблица № 9.

KT признаки поражения кардиоэзофагеальной области опухолью и их частота.

КТ - признаки поражения Частота признака

Абс. %

Утолщение стенки 58 ' 92,7%

Увеличение наружного диаметра пищевода 38 60,3%

Зияние просвета пищевода 21 33,3%

Окрашивание опухоли при контрастном усилении 58 92,7%

Уплотнение параэзофагеальной жировой клетчатки 31 49,2%

Наличие увеличенных лимфатических узлов 39 61,9%

Частота выявления рака кардиоэзофагеальной области при СКТ у 63 больных представлена в таблице 10.

Таблица № 10.

Частота выявления рака различной локализации и распространения при СКТ

Верифицированная локализация и стадия опухоли Частота выявления

Рак дистальной части пищевода 1-2 стадия (п=2)

3 стадия (п=3) 6

Рак пищевода с распространением на желудок 4 стадия (п= 12) 10

Рак проксимальной трети желудка 1-2 стадия (п=6) 4

3 стадия (п=17) 16

Рак желудка с распространением на пищевод 4 стадия (п=23) 22

Отсутствие рака (п=0) 5

Всего наблюдений 63

Из таблицы видно, что СКТ показала довольно низкую чувствительность в определении начальной стадии рака кардиозофагеальной области. Так из обследованных 8 больных, имеющих 1-2 стадии рака, опухоль была визуализирована у 4 больных. У всех четырех опухоль локализовалась в проксимальном отделе желудка и соответствовала 2 стадии. При локализации малого рака в дис-тальной части пищевода (2 наблюдения) опухоль не удалось визуализировать.

Оценка возможности СКТ в определении распространения опухоли на желудок и пищевод дала следующие результаты: распространение рака из пищевода на желудок не обнаружено у 4 больных, рака желудка на пищевод - у 2. Отсутствие распространения опухоли из желудка на пищевод и из пищевода на желудок было безошибочно установлено у 30 больных. Таким образом, было получено 6 ложноотрицательных результатов при 29 истиноположительных, чувствительность метода составила 83%. Все ложноотрицательные результаты касались случаев, при которых имело место распространение опухоли только по подслизистому слою без существенного увеличиения толщины стенки пи-

щевода. В целом при выявлении рака крадиоэзофагеальной области чувствительность СКТ с применением болюсного контрастного усиления составила 92%. В выборку больных, направленных на СКТ, вошли лица, у которых был рак. По этой причине мы не могли подсчитать точность и специфичность метода.

Таблица №11.

Информативность СКТ в диагностике рака дистального отдела пищевода

Распространение опухоли К-во наблюдений Информативность метода

ИП ио ЛП ЛО Т Ч С

Выявление опухоли 63 62 - - 5 - 92 -

Распространение на желудок, пищевод 63 30 25 2 6 87 83 93

Прорастание через стенку органа 63 34 29 0 2 96 92 100

Вместе с тем СКТ показала достаточно высокую информативность в определении прорастания опухоли через стенку и распространения на прилежащую жировую клетчатку и другие анатомические структуры. Из 35 больных с прорастанием опухоли через все слои полого органа это прорастание методом СКТ было обнаружено у 33 больных при 2 ложноотрицательных результатах. Точность 96%, чувствительность - 92%, специфичность - 100%. Хорошую информативность показал метод и в выявлении распространения рака проксимального отдела желудка на пищевод (точность 87%, чувствительность - 83%, специфичность - 93%).

Следует отметить, что при проведении СКТ с контрастным усилением мы одновременно получали очень ценную информацию об отдаленном распространении опухоли. Чаще обнаруживали одиночный или множественные метастазы в печени - 23 (36,5%) наблюдений.

Таким образом, наибольшую чувствительность в выявлении рака кардио-эзофагельной области показал СКТ метод (92%). На втором месте - эндоскопический метод (85%). Рентгенологическому методу принадлежит третье место

(84%). Ультразвуковое исследование показало наименьшую чувствительность в диагностике рака пищеводно-желудочного перехода (67%).

Возможности и преимущества лучевых методов исследования в выявлении опухолевого поражения пищевода и желудка представлены в таблице 12.

Таблица № 12.

Сравнительная оценка возможностей основных методов в выявлении диагностических признаков опухолевого поражения пищевода и желудка

Признаки поражения Методы исследования

Рентгенол. Эндоскопия УЗИ скт

Оценка эластичности органа +++ ++ + +

Глубина инвазии в стенку органа - - +++ ++

Распространение по стенке органа ++ + ++ -Н-+

Распространение на пищевод или желудок + + +++ ++

Распространение за пределы органа - - ++ +++

Наличие метастазов - - +++ +++

*-- возможность отсутствует, + - имеется возможность, ++ - хорошая возможность, +++ - очень хорошая возможность, метод выбора.

Из таблицы видно, что характерные признаки поражения пищевода при различных лучевых методах выявляются не всегда одинаково. Эластичность органа, сужение просвета пищевода, его деформация и ригидность стенки определялись лучше при рентгенологическом исследовании, поскольку только этим методом удавалось получить отчетливое изображение просвета органа и оценить эластичность его стенки. По состоянию эластичности и ригидности стенки можно судить о вовлечении ее в патологический процесс.

Определение точных границ опухоли в пищеводе и в желудке оказалось затруднительным, как рентгенологическим, так и эндоскопическим методами. В наибольшей степени трудности наблюдались при эндофитной форме раковой

опухоли. При СКТ с применением болюсного контрастного усиления границы опухоли определялись лучше. При эндофитной форме рака мы наблюдали утолщение стенки пораженного органа с повышением окрашивания ткани опухоли в артериальную и венозную фазы контрастного усиления. Однако при малых формах рака, когда толщина стенки существенно не изменялась, и опухоль распространялась только по слизистому слою, градиента окрашивания между опухолью и неизмененной тканью мы не наблюдали. Это являлось причиной допущенных ошибочных заключений. При экзофитном поражении опухолевый узел также окрашивался более интенсивно в артериальную и в венозную фазы контрастного усиления в сравнении с неизмененной стенкой. Наряду с наличием уступообразного перехода эта информация позволяла с высокой степенью точности определять контуры и форму опухоли при СКТ.

Наибольшую чувствительность в определении распространения опухоли показало УЗИ, поскольку эта методика позволяла визуализировать слои стенки пищеводно-желудочного перехода. Уместно подчеркнуть, что с помощью УЗИ удавалось обнаружить малые формы рака, которые не визуализировались другими методами. Однако ультразвуковой метод имел определенные ограничения. Они связаны с трудностью получения адекватного акустического окна для проведения полноценного исследования. Достоверность полученной информации зависела от конституции пациента и правильности проведения методики. У лиц пикнического телосложения мы не могли визуализировать абдоминальный сегмент пищевода и пищеводно-желудочный переход. Другое ограничение наблюдалось в случаях обширного распространения опухоли по желудку и пищеводу. У таких больных не удавалось определить дистальную и проксимальную границы опухоли.

Определение распространения опухоли в глубину стенки органа и на окружающие ткани, а также вовлечение в процесс соседних органов было доступно только ультразвуковому методу и СКТ. При этом чувствительность в определении глубины прорастания опухоли в стенку желудка или пищевода оказа-

лась выше при УЗИ, поскольку ультразвуковой метод позволял визуализировать все слои стенки полого органа. Ошибки объяснялись только трудностями визуализации дистальной части пищевода и пищеводно-желудочного перехода. Если СКТ уступала УЗИ в определении прорастания опухоли по слоям стенки пищевода или желудка, то в определении прорастания опухоли за пределы стенки полого органа СКТ, наоборот, превосходила УЗИ. Критерием прорастания являлось исчезновение четкости наружного контура пищевода или желудка и повышение денситометрического показателя прилежащей жировой клетчатки. Эти признаки являлись отображением параканкрозного воспалительного процесса, который возникал в ответ на выход опухоли на серозную оболочку желудка, серозную оболочку абдоминального сегмента пищевода, или врастания опухоли в адвентицию, покрывающую пищевод и парагастрапьную жировую клетчатку. При обширном местном распространении СКТ одновременно позволяла с более высокой точностью диагностировать и отдаленное распространение опухоли.

Таким образом, наше исследование показало, что каждый из методов лучевой диагностики, в равной степени и эндоскопический метод имеют преимущества и недостатки. Поэтому только комплексное применение методов лучевой и эндоскопической визуализации способно решить проблемы первичной диагностики рака и степень его распространения. Из проведенного исследования становится очевидным, что в первичной диагностике рака ведущая роль принадлежит эндоскопическому методу. В случаях, когда результаты эндоскопического исследования не позволяют однозначно высказаться о характере патологического процесса, или когда невозможно провести эндоскопическое исследование, необходимо прибегать к рентгенологическому, ультразвуковому исследованию или СКТ. Причем предпочтительно применение спиральной компьютерной томографии.

выводы

1. Наиболее эффективным методом первичного выявления рака кар-диоэзофагеальной области является эндоскопический (чувствительность 85%). Далее в порядке убывания следуют рентгенологический (84%), УЗИ (67%). При невозможности выполнения эндоскопического исследования с целью первичной диагностики рака этой локализации предпочтение следует отдавать

скт.

2. В определении инвазии опухоли в стенку пищевода или желудка и, в равной степени, распространения опухоли на желудок или на пищевод наибольшей информативностью обладает УЗИ. Однако применение этого метода ограничивается конституциональными особенностями пациентов. При невозможности проведения УЗИ с целью диагностики распространения опухоли на пищевод или желудок необходимо выполнять СКТ, но этот метод не позволяет обнаруживать опухоль, которая в силу малых размеров не изменяет толщины стенки полого органа.

3. Прорастание опухоли через стенку полого органа и ее распространение на соседние анатомические структуры с наибольшей эффективностью обнаруживается при СКТ. Признаками прорастания являются нечеткость контуров наружной стенки полого органа и повышение денситометрического показателя прилежащей жировой клетчатки.

4. Эндоскопия и рентгенологический метод, в том числе и СКТ, являются первым этапом комплексного обследования пациейтов с подозрением на рак пищеводно-желудочной локализации. Результаты этих исследований должны определять дальнейшую тактику. При малых формах рака нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка на втором этапе показано УЗИ, которое позволит подтвердить или исключить распространение опухоли на пищевод или желудок. При запущенных формах рака и при невозможности проведения УЗИ на втором этапе обследования показано выполнение СКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка целесообразк проводить всем пациентам при подозрении на опухолевое поражение с обяз; тельной прицельной биопсией. При проведении профилактических осмотров пациентов с характерными жалобами обследование проводиться по стандар' ной методике.

2. Методика выполнения рентгенологического исследования желуд! больным с подозрением на опухоль пищеводно-желудочной локализации в об; зательном порядке должна включать исследование в условиях двойного ко] трастирования и исследование в горизонтальном (с поворотом на левый и пр; вый бок) и в вертикальном положениях больного.

3. Ультразвуковое исследование кардиоэзофагеального перехода н обходимо проводить всем больным при профилактических осмотрах живот Методика проведения должна проходить в два этапа натощак с уточнением т пографических особенностей абдоминального отдела пищевода и его ориент ров, а также измерением длины, диаметра, толщины стенки, ширины просве-дистального отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода с обязател ной визуализацией и дифференцировкой всех слоев стенки органа.

4. При раке кардиоэзофагеальной области УЗИ должно исключи-иди подтвердить распространение опухоли на пищевод или желудок. С эт( целью больным с локализованным раком следует назначать УЗИ.

5. СКТ с болюсным контрастным усилением показана больным, у к торых при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях обнар жено обширное местное распространение опухоли. Основная цель СКТ долж! заключаться в определении распространения опухоли за пределы желудка т пищевода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Возможности ультразвукового исследования в диагностике рака дисталь-ного отдела пищевода (соавт.: Е.В.Есин, О.О.Курзанцева) // сборник тезисов Материалы XIV научно-практической конференции « Новейшие лечебно-диагностические технологии восстановительной медицины», Москва, 2007, С. 103

2. Сравнительная оценка возможностей лучевых методов и эндоскопии в диагностике рака дистального отдела пищевода (соавт.: Е.В.Есин, О.О.Курзанцева) // журнал «Медицинская визуализация», специальный выпуск, Москва, 2009, С. 463-464.

3. Изучение возможностей и оптимизация применения лучевых методов и эндоскопии при раке дистального отдела пищевода (соавт.: В.М.Китаев, Е.В.Есин) // журнал «Медицинская визуализация», 2009, №2, С. 89-94

4. Возможности лучевых и инструментальных методов диагностики при раке дистального отдела пищевода // журнал «Вестник Медицинского стоматологического института», 2008, №2, С. 60-67.

Заказ № 442. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Выявляемость злокачественных новообразований пищевода и желудка на разных стадиях остается -важной и недостаточно решенной задачей в онкологии. Несмотря на высокую информативность лучевых и инструментальных методов, не всегда удается установить причину сужения просвета пищевода и желудка при внеорганных образованиях, истинную распространенность опухолевого процесса, а также глубину опухолевой инвазии в стенку органа, и взаимоотношение опухоли с окружающими органами и тканями.

Вместе с тем глубина поражения опухолью стенки органа является одним из основных параметров в выборе адекватного метода лечения. Поэтому, несомненно, актуален поиск диагностических методов, которые могли бы расширить возможности уточняющей диагностики при выявлении патологических образований в стенке пищевода или желудка. Другая проблема заключается в том, что, несмотря на широкое применение традиционной рентгенологии и эндоскопии, остается нерешенным вопрос ранней диагностики малых форм рака пищевода и желудка. Для уточнения стадии опухолевого процесса с целью выработки адекватной тактики лечения необходим больший объем диагностической информации о характере опухоли. Не менее актуальное значение, существенно влияющее на определение стадии заболевания и планирование оперативного лечения, имеет уточнение распространения опухоли на стенку пищевода или желудка.

Для решения поставленных вопросов целесообразно использование всех современных лучевых методов диагностики, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Однако отечественный опыт комплексного подхода к данной проблеме с использованием всего арсенала современных методов визуализации при опухолях указанных локализаций не велик. В России в большинстве учреждений недостаточно разработаны вопросы диспансеризации контингента, низкий уровень заинтересованности в этом руководителей предприятий. В доступной литературе мы не нашли сравнительного анализа эффективности различных методов в диагностике малых форм рака и установлении стадии опухолевого процесса в дооперационном периоде. Не разработана комплексная программа и алгоритм лучевого и эндоскопического обследования, включающая УЗИ, а также КТ при первичном обследовании пищевода и желудка. Вместе с тем, это1 комплексное обследование позволяет в большинстве случаев дифференцировать злокачественную природу новообразования от доброкачественной. Уточнить ультразвуковую, эндоскопическую семиотику первичного поражения опухолью пищевода или желудка, сопоставить лучевые и эндоскопические методы при злокачественном поражении полого органа. Таким образом, имеется настоятельная необходимость дальнейшего изучения вопросов комплексного применения лучевых и инструментальных методов исследования с целью наиболее рационального их использования.

Цель исследования: улучшение диагностики кардиоэзофагеального рака на основе комплексного применения современных лучевых и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Определить роль и место рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового методов и СКТ в диагностике кардиоэзофагеального рака.

2. Уточнить возможности лучевых и инструментальных методов в определении степени инвазии опухоли в стенку пищевода и желудка.

3. Разработать диагностические критерии при распространении рака кардиоэзофагеальной локализации на пищевод и желудок.

4. Оптимизировать диагностическую программу клинико-лучевого обследования больных раком кардиоэзофагеальной локализации с учетом показаний и последовательности применения методов лучевой диагностики.

Научная новизна.

Впервые на большом материале оценена эффективность лучевых и инструментальных методов - обследования в диагностике рака кардиоэзофагеальной локализации.

Разработаны критерии диагностики, в том числе и ранней диагностики, злокачественного поражения пищевода и желудка. Расширена семиотика рака пищевода и желудка с использованием различных лучевых и инструментальных методов исследования. Разработана комплексная программа лучевых и инструментальных методов обследования больных (на основе изучения их возможностей и ограничений) при обследовании больных раком дистального отдела пищевода и при подозрении на него.

Практическая ценность.

В работе обосновано комплексное применение традиционных методик с включением ультразвукового исследования, а также компьютерной томографии. Доказано, что рациональное выполнение лучевых методов и инструментальных методов (эндоскопическая диагностика) позволяет качественно улучшить диагностику новообразований пищевода и желудка.

Повышение эффективности определения глубины инвазии опухолью стенки органа и перехода опухоли на пищевод или желудок с применением всего диагностического комплекса имеет принципиальное значение в выборе адекватного способа лечения больного. Разработанные критерии ультразвуковой и КТ диагностики кардиоэзофагеального рака позволят эффективно использовать эти методы при обследовании больных с патологией кардиоэзофагеального перехода, как в условиях диагностического центра, так и в условиях стационара.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее эффективными методами первичного выявления рака кардиоэзофагеальной области являются эндоскопический (чувствительность 85%) и рентгенологический (84%).

2. Наибольшей информативностью в определении инвазии опухоли в стенку пищевода или желудка и, в равной степени, распространение опухоли на желудок или на пищевод является ультразвуковой метод обследования.

3. Прорастание опухоли в стенку полого органа и ее распространение на соседние анатомические структуры с наибольшей эффективностью удается диагностировать с помощью СКТ.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России 26 марта 2009г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 1.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы включает 211 источника, из них 105 отечественных и 106 иностранных авторов.

выводы.

Наиболее эффективным методом первичного выявления рака кардиоэзофагеальной области является эндоскопический (чувствительность 85%). Далее в порядке убывания следуют рентгенологический (84%), УЗИ (67%). При невозможности выполнения эндоскопического исследования с целью первичной диагностики рака этой локализации предпочтение следует отдавать СКТ.

В определении инвазии опухоли в стенку пищевода или желудка и, в равной степени, распространения опухоли на желудок или на пищевод наибольшей информативностью обладает УЗИ. Однако применение этого метода ограничивается конституциональными особенностями пациентов. При невозможности проведения УЗИ с целью диагностики распространения опухоли на пищевод или желудок необходимо выполнять СКТ, но этот метод не позволяет обнаруживать опухоль, которая в силу малых размеров не изменяет толщины стенки полого органа.

Прорастание опухоли через стенку полого органа и ее распространение- на соседние анатомические структуры с наибольшей эффективностью обнаруживается при СКТ. Признаками прорастания являются нечеткость контуров наружной стенки полого органа и повышение денситометрического показателя прилежащей жировой клетчатки.

Эндоскопия и рентгенологический методы, в том числе и СКТ, являются первым этапом комплексного обследования пациентов с подозрением на рак пищеводно-желудочной локализации.

Результаты этих исследований должны определять дальнейшую тактику. При малых формах рака нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка на втором этапе показано УЗИ, которое позволит подтвердить или исключить распространение опухоли на пищевод или желудок. При запущенных формах рака и при невозможности проведения УЗИ на втором этапе обследования показано выполнение СКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка целесообразно проводить всем пациентам при подозрении на опухолевое поражение с обязательной прицельной биопсией. При проведении профилактических осмотров у пациентов с характерными жалобами обследование проводится по стандартной методике.

2. Методика выполнения рентгенологического исследования желудка больным с подозрением на опухоль пищеводно-желудочной локализации в обязательном порядке должна включать исследование в условиях двойного контрастирования и исследование в горизонтальном (с поворотом на левый и правый бок) и в вертикальном положениях больного.

3. Ультразвуковое исследование кардиоэзофагеального перехода необходимо проводить всем больным при профилактических осмотрах живота. Методика проведения должна проходить в два этапа натощак с уточнением топографических особенностей абдоминального отдела пищевода и его ориентиров, а также измерением длины, диаметра, толщины стенки, ширины просвета дистального отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода с обязательной визуализацией и дифференцировкой всех слоев стенки органа.

4. При раке кардиоэзофагеальной области УЗИ должно исключить или подтвердить распространение опухоли на пищевод или желудок. С этой целью больным с локализованным раком следует назначать УЗИ.

5. СКТ с болюсным контрастным усилением показана больным, у которых при эндоскопическом или рентгенологическом исследованиях обнаружено обширное местное распространение опухоли. Основная цель СКТ должна заключаться в определении распространения опухоли за пределы желудка или пищевода.