Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка современных методов лечения острого аппендицита

На правах рукописи

БУДИНСКИЙ Александр Наумович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2008

003170636

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук,

доцент Цуканов Антон Юрьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Шевела Андрей Иванович

Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения Российской академии наук

доктор медицинских наук,

профессор Полуэктов Владимир Леонидович

Омская государственная медицинская академия

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им А В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится » 2008 г в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208 065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу 644043, г.Омск , ул. Ленина, д 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии .

Автореферат разослан » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, прс^^р2^*^*^) Федотов В К

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острый аппендицит - наиболее распространенное острое заболевание органов брюшной полости, до сих пор являющееся одним из частых показаний к неотложным хирургическим вмешательствам [Абрикосов А.И,1957; Колесов В.И, 1972; Савельев В С , 1986; Борисов А Е, 2002, Кригер А.Г., 2002] Активная тактика лечения больных острым аппендицитом сложилась в результате длительного коллективного опыта хирургов, основанного на многих сотнях тысяч наблюдений Верификация диагноза лапароскопическим методом, используемым в последние годы, позволяет избежать напрасных аппендэктомий [Савельев В С , 1977, Гринберг А А , 1998, Сажин В П , 1999, Кригер А Г., 2000, Федоров И В , 2001; Горлунов А В 2003, Завада Н В., 2003, Шулутко А М , 2003; Егиев В Н , 2004, Корита В Р, 2008; Moberg А С 1998, Ates М, 2008, Napolitano L, 2008]

Накопленный на сегодняшний день опыт лечения острого аппендицита через малые доступы, прежде всего, лапароскопически, показывает его преимущества Лапароскопическая аппендэктомия позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации [Кригер А.Г, 1997, Стрижелецкий В В ,1998; Афендулов СА, 2002; Касумьян С А 2004, Уханов А.П, 2007, Semm К., 1983, Bennett J, 2007, KM Konstantinidis, 2008] Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, однако при этом количество внутрибрюшных осложнений остается таким же, как при традиционных операциях [Шулутко А М., 1997, Сажин В П., 1999, Карасева О В , 2001; Дербенев В В, 2005, Fnzelle F А , 1996, Tang, Е 1996, Bnll А 2008, Romy S , 2008]

Модернизация хирургического лечения острого аппендицита на основе современных эндовидеоскопических технологий является актуальным в связи с тем, что и для данной патологии важна задача улучшения переносимости и динамики послеоперационного восстановления оперированных пациентов, а также эстетики послеоперационных дефектов [Шулутко А М, 1997, Федоров А В., 2003; Егиев В Н , 2004; Жесткое К.Г, 2004, Гмир Н А , 2005; Вой-новский А Е., 2006, Champault А , 2008]

Начиная с 1982 года, когда впервые Kurt Semm выполнил лапароскопическую аппендэггомию при хроническом, а Schreiber в 1987 г - при остром аппендиците, и особенно в последнее десятилетие, технология аппендэктомий через малые доступы стала интенсивно развиваться [Semm К., 1983, Schreiber J Н, 1987] Однако эндовидеоскопическая аппендэктомия остается уделом отдельных клиник и хирургов и в широкую хирургическую практику до сих пор не вошла Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии своей массовостью, необходимостью выполнять вмешательства в течение всего времени суток. В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении и обеспечивать надежные результаты [Прудков МИ., 2001, Кригер А Г, 2002, Федоров A.B., 2005, Götz F, 1988; Caravaggio С , 2007, Van Hove С , 2008].

Важной задачей для массовой неотложной хирургии является выбор оптимальной методики аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения аппендикса, защита культи червеобразного отростка от несостоятельности, в том числе при поражении его основания и купола слепой кишки [Галлингер Ю И, 1993; Климов Д Е, 2000, Сажин В П , 2003, Касумьян С А , 2005, AI Hadi Н1, 2008] В традиционной открытой хирургии накоплен значительный опыт укрытия культи неизмененными участками стенки слепой кишки кисетным, Z-образным и даже линейными инваги-нирующими швами Разумеется, что подобная техника возможна и при видеоэндоскопических вмешательствах, однако, безусловно является более сложной, чем лигатурная методика и доступна лишь отдельным хирургам [Прудков М И., 2001, Кригер А Г, 2002, Оскретков В И, 2007] Наряду с выбором методики актуальна также задача защиты брюшной полости и раневого канала от инфицирования [Арутюнян Ю А ,2002, Федоров А В., 2005, Farke F. А, 2007, Khan MN, 2007]

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы.

Задачи исследования:

1. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи в районной и городской больницах

2 Разработать критерий выбора индивидуальной методики аппен-дэктомии через малые доступы в условиях оказания неотложной помощи

3 Разработать устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ

4 Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом через малые доступы Научная новизна.

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи

Впервые определены условия эффективного применения различных методик аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения червеобразного отростка.

Впервые разработано устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый малый доступ (Патент РФ на полезную модель № 71065 от 28 05 07) Практическая значимость.

Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять аппендэктомии через малый доступ в условиях оказания неотложной хирургической помощи в районной и городской больницах

В основу выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малый доступ положен критерий наличия поражения основания червеобразного отростка

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Использование вариантного набора методик аппендэктомии (эндовидеоскопическая, комбинированная, через открытый минидоступ) позволяет шире применять вмешательства через малые доступы при оказании неотложной хирургической помощи больным острым аппендицитом в городских БСМП и ЦРБ при различных вариантах поражения червеобразного отростка.

2. Критерий наличия поражения основания червеобразного отростка может использоваться для индивидуализации выбора методики аппендэктомии Материалы работы доложены на:

• IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17февраля2006г),

X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 20 - 22 февраля 2007 г),

• 1-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 21-22 декабря 2006г),

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, Красноярск, 2008г) Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА 13 мая 2008 года

• III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15 - 16 мая 2008г)

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «ГКБСМП №2» гОмска, МУ «Тарко-Салинская ЦРБ» гТарко-Сале, ЯНАО, а также в учебно -педагогический процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии последипломного образования ОмГМА Публикации и изобретения.

По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе по перечню ВАК - 4 Получен патент РФ на полезную модель СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 95 отечественных и 58 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами, 23 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено исследование 237 пациентов, которым выполнено оперативное лечение по поводу острого аппендицита в клинике хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии, МУЗ «ГКБСМП №2» гОмска и МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» гТарко-Сале, ЯНАО за период с 2003 по 2007 гг

Из них у 48 пациентов диагноз острого аппендицита был снят в процессе выполнения диагностической лапароскопии

В процессе клинико-инструментального обследования при хирургическом вмешательстве (лапароскопия, лапаротомия) диагноз острого аппендицита верифицирован у 189 человек 60 пациентов оперированы по поводу острого аппендицита традиционным способом (группа сравнения), а 129 - через малые доступы (основная группа) При этом эндовидеоскопическая аппендэктомия выполнена у 43, эндовидеоскопическиассистированная (комбинированная) аппендэктомия - у 55, аппендэктомия через открытый минидоступ - у 31 человека

189 больных с верифицированным острым аппендицитом обращались в следующие сроки с момента возникновения приступа до 24 часов - 153 (81%), 24-48 часов - 33 (17,4%), свыше 48 часов - три (1,6%). У 22 (11,6%) человек приступ аналогичных болей был повторный

По форме патоморфологических изменений в червеобразном отростке больные распределялись следующим образом, катаральный - 40, флегмонозный -118, гангренозный - 22, гангренозно-пер-форативный - девять больных (табл 1)

Мужчин было -111, женщин - 78 Возраст пациентов от 15 до 73 лет Средний возраст составил 31,6 ± 3,1 г

Распределение больных в основной группе и группе сравнения по возрасту и полу представлено в таблице 2

В таблице 3 представлена характеристика конституциональных особенностей пациентов обеих групп

Таблица 1

Распределение больных по патоморфологическим изменениям в червеобразном отростке (п—189)

Стадия воспаления Основная группа Группа сравнения Всего

Катаральная 19 (14,7%) 21 (35%) 40(21,2%)

Флегмонозная 85 (65,9%) 33 (55%) 118(62,4%)

Гангренозная 18(14%) 4 (6,7%) 22(11,6%)

Гангренозно-перфоративная 7 (5,4%) 2 (3,3%) 9 (4,8%)

Итого 129 60 189

Таблица 2

Распределение пациентов по полу и возрасту в основной группе и группе сравнения (п~189)

Возраст пациентов Основная группа (п=129) Группа сравнения (п=60)

мужчины женщины мужчины женщины

15-29 32 22 13 17

30-39 19 12 12 6

40-49 15 13 7 4

50-59 10 2 2 -

Более 60 лет 2 2 1 -

Итого 78 51 33 27

Таблица 3

Распределение больных по телосложению и питанию

Телосложение Питание Основная группа (п=129) Группа сравнения (п=60) Всего

нормостения 74 (57,4%) 33 (55%) 107 (56,6%)

астения 29 (22,5%) 13 (21,7%) 42 (22,2%)

гиперстения 26 (20,1%) 14 (23,3%) 40 (21,2%)

Ожирение 1 ст 15(11,6%) 6(10%) 21(11,1%)

Ожирение 2 ст 4 (3,1%) 2 (3,3%) 6 (3,2%)

По признакам, приведенным в таблице группы сравнения однородны (р > 0,05)

Данные о пациентах вносились в специально разработанные карты

В соответствие с принципами доказательной медицины все данные обрабатывались на персональном компьютере при помощи программы Statistica 6 0 for Windows Данные представлены в виде М±ш, где М - среднее, m - стандартная ошибка среднего Для оценки однородности групп сравнения использовали критерий X2, сравнения в двух группах - критерий Манна-Уитни, для оценки изменения показателя в динамике - критерий Фридмана

Результаты исследования и их обсуждение.

Диагностическая лапароскопия, как самостоятельное исследование или первый этап хирургического вмешательства выполнена у 157 человек Исследование проводилось под местным (15 человек) и общим (142 человека) обезболиванием Предпочтение отдавалось общей анестезии, позволяющей выполнить адекватно вмешательство в любом варианте, а также более щадить психику пациента Осмотреть червеобразный отросток без каких-либо дополнительных манипуляций удалось у 107 пациентов (68,1 %) Еще у 50 пациентов (31,8%) диагностике помогла установка дополнительных троакаров для манипуляторов У 21 человека (13,4%) проведена эндовидеоскопическая мобилизация червеобразного отростка путем диссекции с применением биполярной электрокоагуляции

Интраоперационно при выполнении диагностической лапароскопии диагноз острого аппендицита подтвержден у 98 человек (62,4%) У 11 (7%) человек осмотреть отросток не удалось, но имелись косвенные признаки острого аппендицита и, не снимая больного со стола, выполнена операция традиционным открытым доступом Из 48 человек (30,6%), у которых диагноз острого аппендицита при диагностической лапароскопии был отвергнут, острый аднексит выявлен у 36, острый мезаденит - у пяти, болезнь Крона - у одного, апоплексия яичника - у трех, прободная язва ДПК - у одного, тромбоз мезентериальных сосудов - у 2 человек

При лапароскопическом исследовании катаральная форма острого аппендицита диагностирована у 13 человек (13,3%), флег-монозная - у 63 человек (64,3%), гангренозная - у 16 человек (16,3%), гангренозно-перфоративная - у шести (6,1%) Клинический диагноз острого аппендицита был подтвержден микроскопическим исследованием во всех случаях

У оперированных пациентов основной группы отмечено, что в малом тазу отросток располагался в 20 случаях (15,5%), ретроце-кально - у пяти (3,9%) больных, подпеченочно - у двух (1,5%) Умеренный спаечный процесс в области аппендикса имелся у 16 (12,4%) человек, выраженный - у трех (2,3%) У 14 (10,8%) пациентов имелся рыхлый аппендикулярный инфильтрат, успешно разделенный эндоабдоминально с помощью введенных манипуляторов

Данные об особенностях поражения аппендикса у пациентов представлены в таблице 4

Таблица 4

Протяженность изменений червеобразного отростка

Варианты локализации поражения червеобразного отростка Основная группа Группа сравнения Всего

верхушка 23 (17,8%) 6 (10%) 29(15,3%)

дистальная часть 18(14%) 10 (16,7%) 28(14,8%)

проксимальная часть 4(3,1%) 2 (3,3%) 6 (3,2%)

на всем протяжении 69 (53,5%) 39 (65%) 108 (57,1%)

на всем протяжении в сочетании с тифлитом и поражением основания 15(11,6%) 3 (5%) 18(9,5%)

Итого 129 60 189

По распространенности поражения аппендикса группы сравнения однородны (р>0,05) При этом преобладали варианты с поражением отростка на всем протяжении Поражение на всем протяжении с вовлечением основания и явлениями тифлита встретилось в 11,6% в основной группе

Изменение основания червеобразного отростка в основной группе отмечено в 50 случаях (38,8%)

В таблице 5 представлены изменения основания червеобразного отростка при различных формах воспаления

Таблица 5

Изменение основания червеобразного отростка при различных формах воспаления

Форма воспаления червеобразного отростка Изменение основания аппендикса в основной группе (п=129) Изменение основания аппендикса в группе сравнения (п=60) Всего (п=189)

Катаральная - - -

Флегмонозная 25 (19,4%) 12 (20%) 37 (19,6%)

Гангренозная 16 (12,4%) 4 (6,7%) 20 (10,6%)

Гангренозно-перфоративная 9 (7%) 2 (3,3%) 11 (5,8%)

Итого 50 (38,8%) 18 (30%) 68 (36%)

По признакам приведенным в таблице группы сравнения однородны (р>0,05)

Кроме того выяснялось наличие и характер изменений в брыжейке отростка (табл 6)

Аппендэктомия через традиционный открытый традиционный доступ выполнена у 60 человек

В основу работы была положена идея дифференцированного применения миниинвазивных методик в зависимости от наличия изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки, так как именно это обстоятельство ведет к необходимости наложения инвагинационного шва на купол слепой кишки

Таблица б

Характер изменений в брыжейке червеобразного отростка

Варианты изменений брыжейки Основная группа Группа сравнения Всего

Не изменена 56 (43,4%) 29 (48,3%) 85 (45%)

Умеренная инфильтрация 62 (48,1%) 27 (45%) 89 (47,1%)

Выраженная инфильтрация 11 (8,5%) 4 (6,7%) 15 (7,9%)

Итого 129 60 189

Эндовидеоскопических аппендэктомий выполнено 43 Условием для их исполнения было отсутствие изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки Доступ осуществляли в параумбиликальной области Выполняли панорамный осмотр брюшной полости, затем осматривали область расположения червеобразного отростка Троакары для инструментов вводили в правой подвздошной области или правой мезогастральной области, левой подвздошной области или по средней линии над лоном Брыжейку коагулировали биполярными щипцами, пересекали ножницами. При лигатурной методике использовали две эндопетли Слизистую культи коагулировали и обрабатывали иодопироном Аппендикс извлекали из брюшной полости в контейнере При наличии ограниченного перитонита осуществляли санацию с помощью аспиратора-ирригатора. Дренирование брюшной полости выполняли силиконовой трубкой в правой подвздошной области Этап эндовидеоскопической аппендэктомии представлен на рисунке 1.

Аппендэктомия комбинированным способом выполнена у 55 человек. Переход на открытый малый доступ после эндовидеос-копического этапа осуществляли при поражении основания червеобразного отростка, явлениях тифлита, а также при диаметре основания более 8 мм. Все подобные случаи считаем вариантом повышенного риска для лигатурного способа С помощью введенных манипуляторов оценивали протяженность поражения отростка, состояние основания последнего и купола слепой кишки, мо-

Рис. 1. На червеобразный отросток у основания эндоабдоминалъно наложена петля Редера

бильность аппендикса. Далее проводили мобилизацию аппендикса эндоабдоминально, а непосредственно аппендэктомию выполняли через открытый минидоступ.

Для этого в установленной точке расположения червеобразного отростка выполняли доступ с длиной разреза 2-4 см (зависит от выраженности подкожной клетчатки). Место малого доступа уточняли интраоперационно - под контролем лапароскопа с использованием эффекта трансиллюминации. При выполнении доступа осуществляли десуфляцию. И далее выполняли аппендэктомию с использованием набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов (рис. 2)

Рис. 2. Этап наложения рассасывающейся лигатуры на основание червеобразного отростка

Аппендэктомия через открытый минидоступ, без предварительной лапароскопической диагностики выполнена у 31 пациента. Во всех случаях диагноз был установлен на основании четкой клинической картины, характерных изменений в проведенных исследованиях периферической крови. Операцию выполняли с применением набора «Миниассистент» для сверхмалых доступов. При мобильном аппендиксе и куполе слепой кишки использовали классические хирургические инструменты.

Использование традиционных методов изоляции краев раны от свободной брюшной полости при выполнении оперативного вмешательства через открытый минидоступ создает определенные неудобства, а также не является надежным при защите раны от инфицирования. Для защиты слоев брюшной стенки от инфицирования применяли оригинальный протектор (патент на полезную модель № 71065 от 28.05.07.), выполненный в виде резинового кольца из перчаточной резины, вводимый в раневой канал (рис.3).

Щ , : ]

¿Г. ~ , - " "

Рис. 3. Края раны брюшной стенки при открытом малом доступе защищены протектором.

Всего конверсий с переходом на открытый традиционный доступ в связи с техническими трудностями имели место у пяти больных (3,9%). Причинами конверсий послужили: инфильтративный процесс в правой подвздошной области - два случая, выраженный спаечный процесс - два, кровотечение из сосудов брыжейки червеобразного отростка - один.

С целью оценки результатов лечения проведено сравнительное проспективное исследование Всего выделены четыре подгруппы пациентов 1) оперированные полностью эндовидеоскопи-чески - 43 чел , 2) оперированные комбинированным способом -55 чел , 3) оперированные через открытый малый доступ - 31 чел , 4) оперированные традиционным открытым доступом (группа сравнения) - 60 чел Основную группу составили все пациенты оперированные через малые доступы (129 чел ) Результаты сопоставлялись с группой сравнения

Данные о продолжительности вмешательств, и длине разреза кожи в каждой из выделенных групп представлены в таблице 7

Таблица 7

Характеристика операционного этапа при разных способах аппендэктомии

Больные,

Больные, Больные, Больные опериро- о. § ю

опериро- оперирован- оперирован- ванные

Показатель ванные полностью ные комбиниро- ные через открытый традиционным н о а

эндовидео- ванным малый доступом

скопически (п=43) способом (п=55) доступ (п=31) (группа сравнения) (п=60) со О £

Длина

суммарного разреза кожи (см) 4,1±0,05 5,2±0,04 3,9±0,06 10,1±0,09 о о" V

Продолжи-

тельность вмешатель- 40,6±1,82 48,3±7,26 34,4± 1,05 52,3±1,08 о ?

ства (мин) о.

Среднее время вмешательств составило 45,6±16,7 минут Летальных исходов не наблюдалось. Времени на проведение вмешательств через малые доступы в среднем потребовалось меньше, чем в группе сравнения Это также объяснимо, так как, чем больше доступ, тем больше времени требуется на его выполнение и последующее ушивание Важно отметить, что наименьшие временные затраты требует открытый малый доступ.

Показатели ближайшего послеоперационного периода представлены в таблице 8 Можно отметить, что по всем исследованным параметрам динамика выздоровления была лучше в основной группе, а показатели тяжести вмешательства были у этих пациентов менее выражены Наглядно сказанное проявилось при балльной оценке качества жизни, свидетельствующей о большей легкости послеоперационного периода для пациентов, оперированных через малый доступ

Таблица 8

Характеристика послеоперационного периода

Показатели Группа сравнения (п=60) Основная группа (п=129) Уровень ошибки р

Нормализация температуры в среднем (сутки) 3,55 3,2 р < 0,05

Нормализация пульса в среднем (сутки) 2,5 1,8 р < 0,05

Первая дефекация (сутки) 4,45 2,45 р < 0,05

Нормализация содержания лейкоцитов периферической крови (сутки) 3,95 4 р > 0,05

Срок активизации (часов после пробуждния) 12,5 (6-48 часов) 4,5 р < 0,01

Осложнения 5 (8,3%) 4(3,1%) -

В обеих группах динамика изменений была статистически достоверной, а при сравнении между группами исходный балл был выше в основной группе

В основной группе у трех человек имелись послеоперационные инфильтраты в области ран в правой подвздошной области и у одного - в околопупочной, купированные консервативным лечением

Характеристика ближайшего послеоперационного периода больных острым аппендицитом представлена в таблице 9

Таблица 9

Характеристика ближайшего послеоперационного периода

Показатели Больные, оперированные полностью эндовидео-скопически (п=43) Больные, оперированные комбинированным способом (п=55) Больные оперированные через открытый малый доступ (п=31) Больные, оперированные традиционным открытым доступом, группа сравнения (п=60)

Первое вставание пациента осуществлялось не ранее, чем через (час) 4 4 4 10

Количество инъекций ненаркотических анальгетиков (в сут) 1 (20,9% больных, 9 чел ) 1 (61,8% больных, 34 чел - 2 (100% больных, бОчел)

Количество инъекций наркотических анальгетиков (в сут) 1 (У 2,3% больных, 1 чел) 1 (у 9,1%, больных, 5 чел) - 1 (у 90% больных, 54 чел)

Представленные в таблице параметры, хотя и не отличаются друг от друга достоверно, однако, выявляют тенденцию более легкого для пациента течения первых суток послеоперационного периода при операциях через малые доступы, позволяющего выписывать пациентов уже на третьи сутки из стационара и далее проводить лечение в амбулаторном режиме.

Активизация пациентов проводилось в день операции или на следующие сутки. Практически все больные отказались от применения наркотических анальгетиков после операции в пользу

НГТВС. На следующий день они начинали принимать жидкость, пищу и активно передвигаться

Всем оперированным пациентам плановый контрольный осмотр выполняли на седьмые сутки после операции, во время которого проводили удаление швов, оценивали локальный статус Оценка ближайших результатов и качества жизни в процессе хирургического лечения проводились всем пациентам в течение ближайшего послеоперационного периода

Для оценки эффективности лечения в ближайшем послеоперационном периоде применен интегративный показатель - «качество жизни, связанное со здоровьем» [Новик А А., 2002] Для регистрации уровня болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу, градуированную от 0 до 10, где метка «0» - соответствовала наивысшим болевым ощущениям, которые испытывал пациент ранее в своей жизни, а «10» - ощущение полного комфорта. Полученные данные приведены в таблице 9

Таблица 9

Уровень послеоперационного болевого синдрома после различных типов вмешательств (по 10-ти бальной шкале)

Вид вмешательства Через 1 сутки Через 3 суток Через 10 суток Уровень р **

Эндовидеоскопическая аппендэктомия 7,8±0,07 8,9±0,07 10 р<0,001

Комбинированная способом 6,4±0,07 7,9±0,05 9,3±0,10 р<0,001

Аппендэктомия через открытый малый доступ 6,2±0,07 7,4±0,07 9,7±0,06 р<0,001

Традиционная аппендэктомия (группа сравнения) 4,8±0,10 6,2±0,05 8,1±0,04 р<0,001

Уровень р * р<0,01 р<0,01 р<0,01

*) уровень р сравнения между группами соответственно видам операций (критерий Крускал-Уоллиса)

**) уровень р сравнения динамики показателя в динамике внутри группы соответственно видам операций (критерий Фридмана)

Из приведенных данных можно видеть, что, в целом послеоперационный болевой синдром при всех вариантах оперативных вмешательств через малый доступ не был выражен даже в первые сутки после операции. Все пациенты были удовлетворены полученными косметическими результатами и легкостью перенесенных операций.

В отдаленном периоде в сроки до одного года обследованы пациенты всех трех основных групп и 49 человек (81,7%) из группы сравнения. При этом учитывались характеристики послеоперационного рубца, а также возможные нарушения функции кишечника, обусловленные возможной спаечной болезнью. В основной группе пациенты жалоб не предъявляли, нарушений функции кишечника не отмечено, все пациенты удовлетворены косметическими результатами. В группе сравнения у одной пациентки через 10 месяцев после аппендэктомии возникли явления частичной спаечной кишечной непроходимости, разрешившиеся после консервативного лечения

Вид области операции после различных оперативных вмешательств представлен на фотографиях (рис. 4,5). Можно видеть,

Рис. 4. Вид области вмешательства после эндовидеоскопической аппендэктомии

Рис. 5. Вид области вмешательства после лапароскопически ассист ированной (комбинированной) аппендэктомии

что при этом размеры и локализация послеоперационных рубцов на брюшной стенке существенно не отличались

Таким образом, в основу выбора обоснованного метода аппен-дэктомии у пациентов, оперируемых в условиях неотложной помощи целесообразно принимать заинтересованность основания червеобразного отростка Такой подход может считаться ключевым для обсуждаемых условий оказания хирургической помощи населению и позволяет добиться высокой эффективности лечения. При этом классический открытый доступ в связи со своей травматич-ностью должен быть максимально исключен из употребления и использоваться исключительно как вынужденная методика Основным аргументом выбора в пользу операций через малые доступы является конкретная ситуация, обусловленная локализацией поражения Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения применим в случае отсутствия изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки

При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки, повышающем риск несостоятельности культи при лигатурном способе, целесообразно выполнение инвагинаци-онного способа, путем перехода на технологию открытого малого доступа.

При отсутствии технических условий к выполнению лапароскопии и достоверном установлении диагноза острого аппендицита возможно проведение аппендэктомии через открытый малый доступ.

ВЫВОДЫ

1 Применение вариантной техники, учитывающей распространенность воспалительного поражения червеобразного отростка, позволяет в условиях оказания неотложной помощи в 96% случаев выполнить аппендэктомию через малые доступы. 2. В условиях оказания неотложной помощи по поводу острого аппендицита при отсутствии поражения основания червеобразного отростка необходимо применять видеоэндоскопичес-

кий вариант вмешательства, при наличии поражения основания по типу флегмонозного и более — комбинированный В случаях достоверной диагностики неосложненного острого аппендицита при отсутствии технической возможности выполнения лапароскопии применимо вмешательство через открытый минидоступ

3. Разработанное устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппенэктомии через открытый минидоступ снижает риск местных инфекционных осложнений

4 Аппендэктомии через малые доступы существенно снижают травматичность вмешательства, способствуют сокращению сроков стационарного лечения, снижают эстетические дефекты и не сопровождаются достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В условиях оказания неотложной помощи при остром аппендиците целесообразно применять вмешательства через малые доступы

2 Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения нужно применять при отсутствии изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки показано выполнение инвагинационного способа через малый доступ При достоверно установленном диагнозе острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии сразу через открытый малый доступ

3 Для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ необходимо применять разработанный протектор

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Варианты эндоскопической хирургии острого аппендицита в БСМП / Ю.Т. Цуканов, Е.В. Матвеев, А.В Трубачева, А.Н Будинский // Эндоскоп, хирургия. - 2006 - № 2. - С 148

2 Моделирование параметров операционного пространства на основе лучевой реконструкции зоны операции, как путь снижения травматичности вмешательства / А Ю Цуканов, Ю Т. Цуканов, В Н Тодоренко, Е В Матвеев, А Н Будинский // АЛЬМАНАХ Ин-та Хирургии им. А В.Вишневского - 2006 - № 1. - С 128-129.

3 Вариантная хирургия острого аппендицита через малые доступы / Ю.Т Цуканов, Е В Матвеев, А.В Трубачева, А Н Будинский // Эндоскоп хирургия. - 2007. - № 1 -С 100

4 Хирургия в клетчаточных пространствах через малые доступы / Ю.Т. Цуканов, А.Ю Цуканов, В.В Василевич, Е В Матвеев, П.А. Макаров, А.Н. Будинский, Д А. Калиниченко // Эндоскоп хирургия - 2007. - № 2 - С. 37-45

5. Варианты эндоскопической аппендэктомии через малые доступы /ЮТ Цуканов, А.В Трубачева, А Н Будинский // Ака-демич журн. Западной Сибири - 2007. - № 2 - С 67-68.

6. Результаты применения эндовидеоскопических методов в хирургии острого аппендицита / Ю.Т. Цуканов, А.Ю Цуканов, А В Трубачева, А.Н Будинский // Вестник хирургической гастроэнтерологии - 2007. - № 2. - С 34-36.

7 Аппендэктомии через малые доступы при различной распространенности поражения отростка /ЮТ Цуканов, А Ю. Цуканов, А Н Будинский // Актуальные вопросы современной хирургии. - М., Красноярск, 2008 - С. 472-474.

8 Варианты аппендэктомии через малые доступы при различной распространенности поражения отростка /ЮТ Цуканов, А.Ю Цуканов, А Н Будинский, А В. Трубачева, Е В. Матвеев//Эндоскоп хирургия. -2008. -№ 2 -С 24-27.

На правах рукописи

БУДИНСКИЙ Александр Наумович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2008

Подписано в печать 20 05 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г Омск, ул Ленина, 12, тел. 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Актуальность темы. Острый аппендицит - наиболее распространенное острое заболевание органов брюшной полости, до сих пор являющееся одним из частых показаний к неотложной хирургической интервенции [1,7,39,65,77,80]. Современная тактика лечения больных острым аппендицитом сложилась в результате длительного коллективного опыта хирургов, основанного на многих сотнях тысяч наблюдений [1,6,7,50,57,65,69,75,76,77]. Верификация диагноза лапароскопическим методом, используемым в последние годы, позволяет избежать немотивированных аппендэктомий [12,18,21,24,29,34,50,64,74,78, 80,88,94,95].

Накопленный на сегодняшний день опыт лечения острого аппендицита через малые доступы и, прежде всего лапароскопически показывает его значительные преимущества для пациентов. Основным преимуществом таких операция является: малотравматичность, быстрота медико-социальной реабилитации оперированных пациентов, снижение риска спаечной болезни, минимизация послеоперационных эстетических дефектов [10,37,45,46,48,57,72,86]. Существенным преимуществом лапароскопической аппендэктомии является меньшая вероятность возникновения раневой инфекции, хотя количество внутрибрюшных осложнений по мнению некоторых авторов остается таким же, как при традиционных операциях [2,20,31,37].

Появление нового способа оперирования под контролем лапароскопа не могло не отразиться на результатах лечения острого аппендицита. Не вызывает сомнений, что во всех сложных случаях распознавания "последнее слово" в дифференциальной диагностике должно предоставляться лапароскопии [11,12,19,42,46,50,74,94]. Верификация диагноза лапароскопическим методом позволяет избежать неоправданных аппендэктомий, при необходимости корригировать другие острые заболевания органов брюшной полости [55,81].

Накопленный на сегодняшний день опыт лапароскопического лечения острого аппендицита показывает, что этот метод может успешно использоваться наряду с традиционным [7,10,17,26,38,56,66,88,122, 126,127]. При неосложненных формах острого аппендицита лапароскопическая аппендэктомия позволяет сократить время пребывания больных в стационаре, ускоряет сроки реабилитации [128].

Лапароскопический метод имеет имеет безусловное преимущество перед традиционным в случаях оперирования больных с ожирением, нетипичными расположениями червеобразного отростка (ретроцекальное, "тазовое", "подпеченочное", медиальное). Эти факторы, практически, не усложняют операции при эндовидеоскопическом методе, тогда как при традиционном выполнении операции нередко требуют расширения операционной раны и сопровождаются дополнительной травматизацией тканей [37,69,79,80,84].

Модернизация хирургического лечения острого аппендицита на основе современных эндовидеоскопических технологий является актуальной в связи с тем, что и для этой патологии стоит задача улучшения переносимости и динамики послеоперационного восстановления оперированных пациентов, а также эстетики послеоперационных дефектов [3,8,10,16,17,24,26,83,151].

Важно также отметить, что проблема спаечной болезни и ее осложнений после общепринятых аппендэктомий достаточно остра, особенно, если учитывать, что для традиционного хирургического лечения и тактики характерно значительное число случаев гипердиагностики острого аппендицита [3,4,13,72,76].

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена еще в 1982 году Semm К. [150], а при остром аппендиците в 1987 году Schreiber J.H. [149].

Однако, лишь в последнее десятилетие эта технология стала широко внедряться в массовую хирургическую практику. Вместе с тем до сих пор малоинвазивные способы аппендэктомии остаются уделом отдельных клиник и отдельных хирургов и в массовую хирургическую практику не вошли. Условия оказания неотложной помощи отличаются от таковых при плановой хирургии своей массовостью, необходимостью выполнять вмешательства в течение всего времени суток. В связи с этим применяемые хирургические методы должны быть более простыми в исполнении и надежными своими результатами.

Важной задачей для массовой неотложной хирургии является выбор надежной, хорошо повторяемой методики аппендэктомии в зависимости от распространенности и протяженности поражения, а также защита культи червеобразного отростка от несостоятельности при поражении его основания и купола слепой кишки [3,16,27,32,38,62,83].

Известны методики эндовидеоскопической аппендэктомии с наложением лигатур или клипс на культю червеобразного отростка. Однако при этом возникает ряд проблем, в том числе: герметизация культи червеобразного отростка при выраженных воспалительных изменениях его основания и купола слепой кишки, санация и предупреждение инфицирования брюшной полости [5,22,35,36,46].

В традиционной открытой хирургии накоплен значительный опыт укрытия культи неизмененными участками купола слепой кишки кисетным, Z-образным и даже линейными инвагинирующими швами. Такой способ обработки культи червеобразного отростка с погружением ее в стенку слепой кишки, как показывают литературные данные, выполним эндовидеоскопически и через открытый малый доступ. Вместе с тем подобная техника при эндовидеоскопических вмешательствах является более сложной и трудоемкой, чем лигатурная методика и вряд ли применима в условиях массового оказания неотложной хирургической помощи, например в городских и районных больницах [27,32,38,65,63,69].

При выполнении операций из минидоступа традиционные общехирургические способы защиты раны от инфицирования неприемлимы, поэтому разработка новых способов защиты раневого канала от инфицирования является также актуальной задачей [32,69,83,135,153].

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными формами острого аппендицита в условиях оказания неотложной помощи путем операций через малые доступы. Задачи исследования:

1. Оценить возможность применения вмешательств через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи в районной и городской больницах.

2. Разработать критерий выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малые доступы в условиях оказания неотложной помощи.

3. Разработать устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при комбинированной аппендэктомии и при аппендэктомии через открытый минидоступ.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом через малые доступы.

Научная новизна

Уточнены результаты применения операций через малые доступы у пациентов острым аппендицитом в условиях оказания неотложной помощи.

Определены условия эффективного применения различных методик аппендэктомии в зависимости от протяженности поражения червеобразного отростка.

Впервые разработано устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ (Патент РФ на полезную модель №

71065 от 28.05.07).

Практическая значимость

Полученные данные об использовании вариантного набора методик дают основание шире применять операции через малый доступ при оказании неотложной хирургической помощи в районной и городской больницах.

В основу выбора индивидуальной методики аппендэктомии через малый доступ положен критерий наличия поражения основания червеобразного отростка

Внедрение. Операции через малые доступы при остром аппендиците внедрены в практику работы МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска, МУ «Таркосалинской ЦРБ» г.Тарко-Сале. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в образовательные программы для курсантов-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 15-17 февраля 2006 г.);

2. X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургам (Москва, 20 — 22 февраля 2007 г.);

3. 1-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 21-22 декабря 2006г.);

4. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, Красноярск, 2008г.);

5. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА 13 мая 2008 года;

6. III Международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии (Санкт-Петербург 15-16 мая 2008г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в научных изданиях федерального и регионального уровня, в том числе по перечню ВАК - 4. Получен патент РФ на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование вариантного набора методик (эндовидеоскопическая, комбинированная, через открытый минидоступ) аппендэктомии позволяет шире применять малоинвазивные способы при оказании неотложной хирургической помощи больным острым аппендицитом в городских БСМП и ЦРБ.

2. Критерий наличия поражения основания червеобразного отростка может использоваться для индивидуализации выбора методики аппендэктомии.

Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю доктору медицинских наук Цуканову Антону Юрьевичу за помощь в проведении исследований и работе над диссертацией.

Автор признателен заведующему кафедрой хирургических болезней с курсом урологии центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии, профессору Цуканову Юрию Тихоновичу, главному врачу МУЗ «ГКБСМП №2» г. Омска Матвееву Евгению Владимировичу и главному врачу МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» г.Тарко-Сале Зуйкову Евгению Геннадьевичу, коллективам хирургических отделений МУЗ «ГКБСМП №2», МУ «Тарко-Салинской ЦРБ» за создание благоприятных условий и поддержки в проведении настоящей работы.

ВЫВОДЫ:

1. Применение вариантной техники, учитывающей распространенность воспалительного поражения червеобразного отростка, позволяет в условиях оказания неотложной помощи в 96% случаев выполнить аппендэктомию через малые доступы.

2. В условиях оказания неотложной помощи по поводу острого аппендицита при отсутствии поражения основания червеобразного отростка необходимо применять видеоэндоскопический вариант вмешательства, при наличии поражения основания по типу флегмонозного и более — комбинированный. В случаях достоверной диагностики неосложненного острого аппендицита при отсутствии технической возможности выполнения лапароскопии применимо вмешательство через открытый минидоступ.

3. Разработанное устройство для защиты слоев раны брюшной стенки при аппенэктомии через открытый минидоступ снижает риск местных инфекционных осложнений.

4. Аппендэктомии через малые доступы существенно снижают травматичность вмешательства, способствуют сокращению сроков стационарного лечения, снижают эстетические дефекты и не сопровождаются достоверным увеличением количества послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В условиях оказания неотложной помощи при остром аппендиците целесообразно применять вмешательства через малые доступы.

2. Лигатурный способ в полностью эндоскопическом варианте исполнения нужно применять при отсутствии изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки. При воспалительном поражении основания червеобразного отростка по типу флегмонозного и более тяжелого, а также купола слепой кишки показано выполнение инвагинационного способа через малый доступ. При достоверно установленном диагнозе острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии сразу через открытый малый доступ.

3. Для защиты слоев раны брюшной стенки при аппендэктомии через открытый минидоступ необходимо применять разработанный протектор.