Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Обоснование применения ретроперитонеоскопической пиелолитомии у больных с камнями почек

На правах рукописи

БЕЗУГЛЫЙ ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЙ ПИЕЛОЛИГОТОМИИ У БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ ПОЧЕК

14.01.23 - урологпя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 МАР 2015

Москва - 2014

005560505

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кадыров Зпёратшо Абдуллоевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Газпмпев Магомед Алхазурович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии лечебного факультета, профессор

доктор медицинских наук, профессор Рудии Юрпй Эдвартовпч

«Научно-Исследовательский Институт урологии им. Н.А. Лопаткина -филиал федерального государственного бюджетного учрежденния «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел детской урологии, заведующий отделом

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте: http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 . , Автореферат разослан . /.....->•> ........"772015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Защита состоится «

2015 года в 14.00 часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) - наиболее частое урологическое заболевание, диагностируемое у 1-3% населения, причем чаще всего у людей в трудоспособном возрасте — 20-50 лет. В настоящее время в развитых странах мира из 10 млн. человек у 400 тыс. наблюдают мочекаменную болезнь. Ежегодно регистрируется 85 тыс. заболеваний МКБ, при этом 62 тыс из них - рецидивные камни [Дзеранов Н.К., Н.А. Лопаткин, 2007].

Универсального метода лечения МКБ не существует. Используемые в большинстве случаев методики имеют свои показания и противопоказания. Существуют различные методы хирургического лечения нефролитиаза. Во всем мире широкое применение в связи с малой инвазивностью и высокой эффективностью получила дистанционная литотрипсия (ДЛТ). При невозможности выполнения ДЛТ выполняются традиционная пиелолитотомия или открытые операции из мини-доступа [Трапезникова М.Ф., 2007; Теодорович О.В., 2008; Аляев Ю.Г., 2009]. Для лечения крупных конкрементов почек, более 20 мм, а тем более множественных и коралловидных конкрементов применяют перкутанную нефролитолапаксию [Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., 2010].

Дистанционная и перкутанная контактная нефролитотрипсия стали общепринятыми мировыми стандартами в лечении больных с конкрементами почек, что привело к резкому сокращению числа открытых оперативных вмешательств. В большинстве случаев в сочетании с дистанционной нефролитотрипсией перкутанная хирургия позволяет эффективно избавлять пациентов от камней почек [Дзеранов Н.К., 2010]. Однако, удалив конкременты указанными выше методами, не всегда можно устранить причину заболевания, избавить пациента от сопутствующих урологических заболеваний, таких как кисты почек, нефроптоз, стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента. В любом медицинском учреждении при выборе

метода лечения камней почки учитывают множественные факторы: наличие соответствующей аппаратуры, специалистов, воспалительного процесса в мочевых путях, сопутствующих заболеваний, размер и плотность конкремента, длительность нахождения камня и др. При этом основными факторами являются размер конкремента и наличие или отсутствие сопутствующего хронического пиелонефрита [Темиров Н.Х., 2006, Газимиев М.А. 2012]. При камнях размером до 2,0 см и отсутствии клинических проявлений пиелонефрита в основном применяют ДЛТ. В лечении камней почек размером больше 20 мм, а также множественных и коралловидных камней, согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2011), применяется чрескожная нефролитотрипсия, которую можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с дистанционной лиготрипсией в лечении сложных и коралловидных камней. При сочетании мочекаменной болезни с другими урологическими заболеваниями (стриктура лоханочно-мочеточникого сегмента, кисты почек, нефроптоз, камень мочеточшпса и др.), а также при противопоказаниях к чрескожной нефролитолапаксии, неудачной дистанционной литотрипсии, отсутствие соответствующей аппаратуры и специалистов, нарушениях уродинамики различного генеза применяют традиционную

пиелолитотомию. Альтернативным методом лечения в этих случаях может быть видеоэндоскопическая операция [Биктимиров Р.Г., 2010, Кадыров З.А., 2011]. При этом доступ может быть не только лапароскопический, но и ретроперитонеоскопический, который исключает риск повреждения внутренних органов [Теодорович О.В., 2011, Рудин Ю.Э.. 2013].

Исходя из этого, проблема оптимизации выбора метода хирургического лечения больных нефролитиазом остается одной из актуальных в современной медицине.

Цель псследоваппя

Повышение эффективности оперативного лечения больных с крупными конкрементами почек (более 20мм).

Задачп псследоваппя:

1. Определить показания и противопоказания к проведению ретроперитонеоскопической пиелолитотомии у больных с камнями почек.

2. Разработать адекватную методику ретроперитонеоскопической пиелолитотомии и сочетанных операций (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, нефропексия, иссечение кист почек и др.) с учетом взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.

3. Оценить возможность и эффективность ретроперитонеоскопической пиелолитотомии как одного из малоинвазивных методов лечения при наличии камней почек;

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с камнями почек, используя традиционную и ретроперитонеоскопическую пиелолитотомию.

Научная новизна

Впервые оценена эффективность ретроперитонеоскопической пиелолитотомии у больных с крупными камнями почек, в том числе осложненным хроническим пиелонефритом активного течения или признаками нарушения уро динамики.

На достаточном клиническом материале оценена эффективность и проведен сравнительный анализ традиционной и

ретроперитонеоскопической пиелолитотомии при крупных камнях почек.

Разработаны технические особенности проведения

ретроперитонеоскопической пиелолитотомии и сочетанных операций (нефропексия, иссечение кист почек, удаление камней мочеточника в верхней и средней трети и др.) с учетом взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.

Практическая значимость

Внедрена в клиническую практику ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия как один из методов хирургического лечения пациентов с крупными конкрементами почек.

Полученные результаты позволили определить показания к проведению ретроперитонеоскопической пиелолитотомии и сочетанным операциям (нефропексия, уретеролиз, иссечение кист почек, удаление камня мочеточника с одной стороны, перевязка добавочного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента).

Выбрана оптимальная методика проведения

ретроперитонеоскопической пиелолитотомии.

Положения, выносимые на защиту

1. Ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия у больных с крупными камнями почек, в том числе осложненными хроническим пиелонефритом активного течения или признаками нарушения уродинамики является эффективным и малотравматичным методом лечения.

2. Ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия у больных с крупными камнями почек является альтернативой открытой пиелолитотомии. Ценность метода возрастает при выполнении сочетанных операций (нефропексия, уретеролиз, иссечение кист почек, удаление камня мочеточника с одной стороны, перевязка добавочного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента). Минимальная операционная травма мышц и апоневроза при ретроперитонеоскопическом доступе, снижение послеоперационого койко-дня и общих сроков восстановления трудоспособности, отсутствие после операции грубых рубцов в зоне установки троакаров и более высокое качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяют широко использовать этот метод для удаления крупных камней почек.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ГБУЗ «ГКБ №7 Департамента здравоохранения г. Москвы» и ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.

Апробация работы

Основные результаты ¡заботы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедры госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России и кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России 26.09.2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них б - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому, инструментальному обследованию и хирургическому пациентов с камнями почек, анализу клинико-лабораторных исследований, динамическому наблюдению после проведенного лечения, статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования.

Объем п структура диссертации

Диссертация написана на 129 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 источника, из них 95 отечественных и 95 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данное исследование проводилось на клинической базе кафедры

эндоскопической хирургии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Кадыров З.А.) в ГБУЗ «Городская клиническая больница №7 Депаратмента здравоохранения г. Москвы» (главный врач -Бадма-Гаряев М.С.) в период с 2004 по ноябрь 2013 гг.

Диссертационная работа основана на результатах сравнительной оценки обследования и лечения 84 пациентов с камнями почек более 20мм, которые были разделены на 2 группы. Первая (I) группа пациентов представлена 36 пациентами (42,9%), которым операция выполнялась традиционным методом (открытая пиелолитотомия), во вторую (II) группу вошли 48 пациентов (57,1%), которым проведена ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия.

Всем пациентам проведено клинико-биохимическое обследование и лечение, включающее в себя сбор анамнестических данных, общеклинические рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и другие исследования: 1. Общеклинические - определение основных лабораторных показателей крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

2. Биохимические исследования - определение уровня в сыворотке крови мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, печеночных ферментов, электролитов.

3. Рентгенологические исследования осуществляли на аппарате CD-PA фирмы «Philips Medical Systems» (Германия). Обследование больных

начинали с обзорного снимка мочевыделигельной системы и экскреторной уро графин.

4. Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей проводили с помощью ультразвуковой диагностической системы «Philips iU 22».

5. Компьютерную томографию осуществляли на спиральном компьютерном томографе «Toshiba Aquilion PRIME TSX - 302 А», мультиспиральную компьютерную томографию - на мультиспиральном компьютерном томографе « Multi» фирмы «Toshiba», позволяющим выполнять 4 среза за 1 оборот рентгеновской трубки (0,5 сек).

6. Радионуклидные исследования проводили с помощью комплексного радионуклидного исследования и включали радиоизотопную ренографию, динамическую нефросцингиграфию (ДНСГ) и непрямую изотопную ангиографию.

7. Эндоскопические методы исследования (цисто-, уретероскопия, стентирование верхних мочевых путей и т.д.) и контактная уретеролитоторипсия выполняли с использованием эндоскопического оборудования фирм «Richard Wolf» и «Karl Stoiz». Для ультразвуковых исследований при выполнении чрескожной пункционной нефростомии использовали сканеры фирмы «Брюль и Къер» (модель 1846, 3535), фирмы «B&RMedikai» (Дания), "Sonoline G20" фирмы "Siemens".

Лечение больных проводили в условиях урологического стационара с применением традиционных и видеоэндоскопических методов, включающих традиционную пиелолитотомию и ретроперитонеоскопическую пиелолитотомию на видеостойке фирмы «Карл Шторц».

Традиционные операции осуществляли тораколюмботомическим доступом в X или XI межреберьях.

Ретроперитонеоскопические операции выполняли в положении на боку. После укладки больного и отграничения операционного поля в поясничном треугольнике делали разрез кожи длиной 1 см и углубляли его до пояснично-грудной фасции. С помощью инструмента (чаще всего корнцангом) или

прямым введением оптики создавали доступ к забрюшинному пространству. Прямое введение оптики способствует герметичности рабочей полости. В забрюшинное пространство вводили первый троакар 10-миллиметровый для телескопа и инсуффляцией углекислым газом создавали рабочую полость. Давление углекислого газа в забрюшинном пространстве поддерживали на уровне 10-14 мм рт. ст. в зависимости от телосложения больного. Чаще всего использовали уровень 12-14 мм рт. ст. Троакар вводили под видеоконтролем с оптикой. После создания рабочей полости тупым путем под видеоконтролем производили мобилизацию брюшинного мешка медиально. Первый дополнительный троакар вводили у конца XII ребра примерно по средней подмышечной линии, второй - чуть выше верхней задней подвздошной ости под контролем лапароскопа. При выполнении симультанных операций (нефропексия, иссечение кист почек, уретеролиготомия), а также с целью облегчения установки стенга по струне в лоханку и мочеточник, удобства ушивания раны лоханки и завязывания швов кроме указанных 3 троакаров по средней аксилярной линии у конца XI ребра вводили дополнительный 5- миллиметровый троакар. После введения всех троакаров и создания адекватной рабочей полости, ориентируясь на поясничную мышц,у производили вскрытие фасции Герота и доступ к паранефральной клетчатке. После вскрытия фасции Герота из паранефральной клетчатки выделяли мочеточник в верхней трети, ориентируясь на мочеточник вверх, производили мобилизацию лоханки по задней поверхности из интрасинусной клетчатки. Следовало тщательно очищать стенку лоханки от клетчатки, что позволяло более удобно и быстро в дальнейшем выполнять ушивание раны лоханки после извлечения камня.

Лоханку вскрывали по задней поверхности эндоскопически холодным ножом или эндоножшщами. С помощью щипцов удаляли камень через рану лоханки. После удаления камня полость лоханки тщательно промывали раствором хлоргексидина с целью вымывания оставшихся мелких фрагментов, сгустков крови и солевых сгустков. После удаления камня

катетер-стент устанавливали по струне-проводнику, которую проводили в лоханку и далее по мочеточнику в мочевой пузырь через дополнительный четвертый троакар. Если было возможно, то катетер-стент устанавливали без дополнительного введения троакара. На рану лоханки накладывали викриловые швы (викрил 4-0). Швы на рану лоханки накладывали экстаракорпорально или интракорпорально в зависимости от расположения троакаров, адекватно созданной рабочей полости. При расположении троакаров по одной плоскости более удобным являлось наложение экстракорпоральных узлов. Для удобства ушивания лоханки и завязывания узлов в зависимости от интраоперационных данных использовался дополнительный четвертый троакар. Конкременты удаляли, помещая их в контейнер из резиновой перчатки через один из портов 10-миллиметровош троакара вместе с удалением последнего (рис.1 а-д). Операцию завершали установлением страхового дренажа на 2-3 суток. Троакары удаляли под визуальным контролем и раны ушивали.

При симультанных операциях первым этапом выполняли ииелолитотомию. При кистах почек после пиелолитомии проводили мобилизацию кисты, а затем ее вскрывали на небольшом участке с эвакуацией содержимого. Аспирированную жидкость направляли на цитологическое исследование. Выполняли кистоскопию, для ее иссечения стенки использовали эндоножницы с коагуляцией. Резецированный участок извлекали лапароскопом и отправляли на гистологическое исследование. Ложе и оставшиеся стенки кист коагулировали с последующей обработкой спиртом. Для остановки кровотечения использовали коагуляцию в моно- или биполярном режиме.

При сочетанных операциях у больных с нефроптозом после удаления камня проводили нефропексию проленовой сеткой.

При сочетании камней почки и мочеточника, после основного этапа выполняли ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию. Камень в мочеточнике определяли с помощью инструментов, тщательно мобилизуя

стенки мочеточника в области камня от клетчатки, после чего мочеточник для исключения миграции камня брали на резиновые держалки. Над камнем выполняли уретеротомию. Камень из мочеточника извлекали инструментом. Рана мочеточника ушивалась аналогично ушиванию лоханки викрилом 4-0.

Рис. 1. Основные этапы ретроперитонеоскопической пиелолнтотомии

0 %

•-А'* ■ 1г' /

1 т л - » гЬ ^ ... 'Щ |д ч

, ■ »

Рис. 1а. Мобилизация лоханки

Рис. 16. Удаление камня из лоханки

Рис 1в. Рана лоханки и конкременты Рис. 1г. Ушивание раны лоханки

Рис. 1д. Эвакуация конкрементов в контейнере

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили контрольное обследование, включающее клинические анализы крови и мочи, контроль биохимических показателей крови, обзорный рентгеновский снимок органов мочевыделительной системы на предмет выявления резидуальных камней и расположения стента, УЗИ почек и забрюшинного пространства, а при наличии нефростомического дренажа - антеградную пиелографию, то показаниям (пациентам при сочетанных операциях) - внутривенную урографию и компьютерную томографию.

Повторный осмотр назначали в зависимости от метода дренирования почки после операции, а также при наличии катетера-стента или нефростомического дренажа через 4-6 недель для контрольного обследования и удаления стента, при отсутствии дренирования почки во время операции - через 3-6 мес. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществляли по показаниям.

Сравнивая результаты операции, учитывали ее продолжительность, эффективность выполненной операции, использование антибиотиков и анальгетиков в послеоперационном периоде, качество жизни больных после операции, сроки пребывания в стационаре, сроки реабилитации, наличие или отсутствие резидуальных камней как показатель эффективности выполненной операции, наличие или остутствие осложнений во время и после операции.

Статистическую обработку данных проводили с применением многомерной статистики - корреляционного, факторного и кластерного анализов по программе Гарвардского университета BMDP-2M для биомедицинских исследований. Также использовали пакет примерных программ Excel версия 7.0, раздел программ «Анализ данных». Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05 по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст больных, оперированных нами по поводу камней почек, варьировал от 21 года до 79 лет, средний возраст составил 46,2 ±4,12 года. Наибольшее число больных (68 пациентов) было в возраст от 18 до 55 лет. Распределение больных МКБ по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение пациептов по возрасту и полу_

Пол Возраст (годы) Всего

18-30 31-40 41-50 51-60 61 и старше Абс. (п) Этн. (%)

Мужчины 4 10 13 7 9 43 51,2

Женщины 5 11 11 7 7 41 48,8

Всего 9 21 24 14 16 84 100

Нами не выявлено статистически значимой разницы по частоте заболеваемости в зависимости от пола, мочекаменная болезнь одинаково часто встречалось как у мужчин, так и у женщин.

По локализации конкременты находились в проекции почек, в основном в лоханке, одиночные камни выявлены у 66 больных (78,5%), множественные камни почек (лоханки и чашечек) - у 5 (5,9%), камень почки и камень мочеточника с одной стороны - у 7 (8,4%), камень почки и мочеточника с другой стороны - у 3 (3,6%), двухсторонние камни почек - у 3 пациентов (3,6%).

Правосторонняя локализация камней отмечена у 47 (55,9%) больных, левосторонняя - у 34 (40,5%) и двухсторонняя - у 3 (3,6%).

Сочетание камня почки и кист почки с одной стороны выявлено у 10 (11,9%) больных, с нефроптозом - у 6 (7,1%), с уровазальным конфликтом в области лоханочно-мочеточникового сегмента - у 18 (20.9%), с сужением лоханочно-мочеточникового сегмента ввиду развития педункулита и периуретерита - у 78 (92,8%), с камнем мочеточника в средней трети и верхней трети с одной стороны - у 5 (5,9%), с камнем мочеточника в нижней

трети с одной стороны - у 3 (3,6%), с камнем мочеточника с противоположной стороны - у 3 (3,6%) пациентов. Всем этим больным выполнены сочетанные операции традиционным или ретроперитонеоскопическим методами.

У пациентов обеих групп с явлениями педункулита и периуретерита (92.8% больных) интраоперационно осуществляли тщательный уретеролиз, выделение мочевых путей из рубцовых тканей, после чего выполняли основной этап операции, а при необходимости дренирование верхних мочевых путей установкой катетера-стента №6 или №7, при этом выполнение пластики лоханочно-мочеточникового сегмента после мобилизации из рубцовых тканей не требовалось. У 18 пациентов выявляли добавочные сосуды в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента, при этом у 5 - сосуд располагался по задней поверхности лоханки, интимно спаянный со стенкой лоханки, выделить которую не представлялось возможным, поэтому сосуд был коагулирован и пересечен. В остальных наблюдениях после выделения сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента верхней трети мочеточника перевязка сосуда не потребовалась.

Практически у всех обследованных пациентов как I, так и II групп присутствовала боль в проекции почки, поясничной области на стороне локализации камня (92,3%). Бессимптомное течение заболевания и выявление камня почки случайно при УЗ И почек установлено у 7,7% больных. Из других видов жалоб у больных отмечалась лихорадка, примесь крови в моче, нарушение мочеиспускания. Характеристика основных видов жалоб у пациентов с конкрементами почек в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика основных видов жалоб у пациентов с _конкрементами почек_

Клинические признаки Число больных

Абс. (п) Огн. (%)

Классический приступ почечной колики (боль в проекции почки, тошнота, рвота) 28 33,3

Приступообразная боль в проекции почки 12 14,9

Ноющая боль в поясничной области 65 77,4

Боль в поясничной области и повышение температуры тела 72 85,7

Дизурические явления 12 14,3

Макрогематурия 21 25,0

Бессимптомное течение 6 7,7

Изменения клинико-лабораторных данных представлены в табл. 3. Нами не

выявлено достоверно значимых отличий клинико-лабораторных данных в зависимости от группы.

Таблица 3.

Изменения лабораторных данных в исследуемых группах

Лабораторные данные Число пациентов (п=84)

I группа (п=36) II г руппа (п=48)

Абс.(п) Огн. (%) Абс.(п) Огн. (%)

Повышение лейкоцитов крови -без п/я сдвига формулы - с п/я сдвигом формулы 29 17 12 80,6 47.2 33.3 38 21 17 79,2 43,8 35,4

Анемия 7 19,4 5 10,4

Повышение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты крови 7 19,4 9 18,6

Повышение лейкоцитов и эритроцитов в анализе мочи 33 91,7 46 95,8

Ускорение СОЭ 34 94,4 46 95,8

Результаты оперативного лечения 84 больных нефролитиазом

Традиционные операции (пиелолиготомия) выполнялись торако-люмботомическим доступом в X или XI межреберье в зависимости от особенностей расположения почки и стороны операции в положении на боку (латеропозиция) под эндотрахеальным наркозом.

Ретроперитонеоскопические операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом на видеостойке фирмы «Карл Шторц» (Германия).

У 6 больных одновременно с пиелолиготомией удаляли камни из мочеточника ретроперитонеоскопическим (5) и традиционным (1) методами. Иссечение кисты почки после удаления камня из лоханки проведено у 10 пациентов, причем ретроперитонеоскопический доступ у 8 больных, а традиционный - у 2. Нефропексия открытым доступом во время операции выполнена в 1 случае, ретроперитонеоскопически после удаления камня -5 пациентам. Продолжительность операции в зависимости от доступа достоверно не отличалась.

У 10 больных I группы (традиционная пиелолиготомия) операцию завершали нефростомией, у 8 - установкой стента, у 14 — без дренирования почки, у 4 пациентов оставляли мочеточниковый катетер, который устанавливали до операции. У 2 пациентов до операции имелся нефростомический дренаж, который устанавливали с целью купирования атаки хронического пиелонефрита в свзи с выраженным расширением верхних мочевых путей.

Во П группе (ретроперитонеоскопическая пиелолиготомия) без предварительного дренирования верхних мочевых путей операция выполнена 27 пациентам, 6 - до операции был установлен катетер-стент (причем у 2 из них первым этапом выполнена контактная уретеролитотрипсия камня нижней трети мочеточника), у 15 пациентов до операции установлен был нефростомический дренаж с целью купирования

атаки хронического калысулезного пиелонефрита, причем 4 из них дренаж был установлен в другом урологическом стационаре.

Вопрос о дренировании верхних мочевых путей во время операции решали интраоперационно, учитывая тонус лоханки и верхней трети мочеточника, изменения стенки лоханки, выраженность рубцовых изменений в интрасинусной клетчатке и области лоханочно-мочеточникового сегмента, анамнестические данные (хронический пиелонефрит рецидивирующего течения). Без дренирования верхних мочевых путей операция завершена у 24 пациентов, у 10 - был оставлен нефростомический дренаж, 14 пациентам был оставлен катетер-стент (в том числе у 5 пациентов с нефростомическим дренажем, который был удален после операции на 2-3 сутки). Еще в 3 наблюдениях после операции на 2-3 сутки в связи с подтеканием мочи по страховому дренажу был установлен катетер-стент.

Множественные камни из лоханки удалены ретроперитонеоскопическим доступом в 1 случае (4 камня). Конверсия выполнена у 3 пациентов в виду отсутствия камня в лоханке при ревизии инструментом, этим пациентам выполнена открытая операция из мини-доступа.

Интраоперационных осложнений у пациентов обеих групп не было.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с камнями почек мы оценивали на основании жалоб, осмотра, УЗИ органов мочевой системы, выполнении внутривенной урографии и по показаниям - КТ почек. Главными критериями оценки эффективности операции были отсутствие камня и рецидива кисты или нефроптоза, улучшение не только качества жизни больных после операции, но и исчезновение боли, стабилизация температуры тела и лабораторных показателей.

Продолжительность операции традиционным методом (открытая пиелолитотомия) составила 70-170 минут (в среднем 107 минут), ретроперитонеоскопическим методом 80-180 мин (в среднем 116 мин). Следует отметить, что удлинение времени операции у пациентов второй группы свыше 2 часов (до 150-180 минут) отмечалось вследствие конверсии

(3 пациента) или выполнения сочетанной операции (нефропексия, уретеролитотомия, резекция кисты почки) у 18 пациентов.

Нами показано, что продолжительность операции в зависимости от доступа достоверно не отличалась (р>0,05).

Объем кровопотери при традиционной пиелолитотомии составил в среднем 210мл (110-320 мл), при ретроперигонеоскопической - 120 мл (80200 мл).

Все больные после ретроперитонеоскопических операций были активизированы в 1-е сутки, тогда как после традиционных операций в 1-е сутки активизированы лишь 18 пациентов.

В послеоперационном периоде обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Всем больным после традиционного метода потребовалось введение наркотических анальгетиков. Больным после традиционной пиелолитотомии наркотические анальгетики (НА) вводили в течение 2-3 дней после операции, 7 больным НА вводили однократно, 26 - дважды, и еще 3 - трижды. После ретроперигонеоскопической операций однократно обезболивание наркотическими анальгетиками в первые сутки потребовалось только 3 пациентам, у которых была выполнена конверсия. Всем остальным пациентам назначали ненаркотические (кетонал, кеторол) анальгетики, или спазмоанальгетики (спазмалин, ревалгин, баралгин). Таким образом, число использованных наркотических обезболивающих препаратов больше после традиционных операций, чем после ретроперитонеоскопических. Данная разница статистически достоверна (р<0,05).

Качество жизни оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ДЛЮ) и физической активности. Интенсивность боли в группе больных после традиционной операщш в 1-е сутки составила 3,8±0,20 балла, после ретроперитонеоскопической операции - 2,2±0,16. Различие между группами больных после традиционной, ретроперигонеоскопической операщш было статистически достоверно (р<0,05). Физическая активность (в баллах) у

больных после традиционных операций в 1-е сутки составила 3,4±0,18, после ретроперитонеоскопической - 2,6±0,1б. Различия между группами больных после открытых операций и ретроперитонеоскопии было статистически достоверно (р<0,05).

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных было значительно лучше после минимально инвазивных методов, чем после традиционных.

Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре в исследуемых группах была различной: после традиционных операций по поводу камней почки средней послеоперационный койко-день составил 13±5,2, после ретроперитонеоскопических операций - 6±3,6 (3-10 суток). Данная разница между была статистически достоверна (р<0,05). Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.

Средний период нетрудоспособности после

ретроперитонеоскопической пиелолитотомии составил 20±5,1 суток, а после открытой - 30±5,8. Таким образом, нами выявлена достоверная разница в сроках возвращения больных к активной жизни после традиционных и ретроперитонеоскопических операций (р<0,05).

Косметичность ретроперитонеоскопических операций является одним из самых главных достоинств по сравнению с открытыми операциями. Троакарные раны составляли в сумме около 2,5-3,0 см и у всех больных заживление было первичным натяжением.

При видеоэндоскопических, традиционных операциях осложнений от эндотрахеального наркоза мы не наблюдали. При выполнении ретроперитонеоскопичекой пиелолитотомии осложнений, связанных с введением троакаров не было. Осложнения, возникшие при выполнении 84 традиционных и ретроперитонеоскопических операций у пациентов с крупными камнями почек представлены в табл.

Таблица 4.

Осложнения, возникшие при выполнении традиционных и ретроперитонеоскоиических операций у пациентов с крупными __камнями почек

Осложнения Метод операции

Традиционные операции РПС операции

Абс. (п) Отн.(%) Абс.(п) Отн.(%)

Миграция камня - - 3 6,2

Воспалительные осложнения с лейкоцитозом и гипертермией 2 5,5 1 2,1

Парез кишечника 3 8,3 1 2,1

Перфорация мочеточника - - - -

Подкожные кровоизлияния и эмфизема - - - -

Нагноение раны 5 13,9 - -

Наличие резидуальных камней через 3 мес - - - -

Повреждение брюшины 3 8,3 - -

Подтекание мочи по страховому дренажу 6 16,7 3 6,2

Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента 5 13,9 2 4,2

Послеоперационная грыжа 2 5,5 - -

Всего 25 69,4 10 20,9

Таким образом, нами установлено, что частота специфических осложнений в зависимости от применяемого метода после традиционной пиелолитотомии составила 69,4%, после ретроперитонеоскопической -20,9%. Данная разница статистически достоверна (р<0,05).

Контрольное обследование пациенты проходили в разные сроки. Объем проводимого обследования включал клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, посев мочи, УЗИ почек, выполнение внутривенной урографии и КТ почек.

Во II группе после ретроперитонеоскопической пиелолитотомии практически все пациенты указывали на отсутствие болевого синдрома - 41 пациент (85%), остальные 3 (6.2%), которым выполнена операция из мини-доступа (конверсия из-за миграции камня) и 4 (8.3%), у которых длительно находился катетер-стент отмечали тупую боль в поясничной области и чувство дискомфорта. Рецидивов конкрементов не выявлено ни у одного из пациентов. У больных после сочетанных урологических операций (иссечение кист почек и нефропексия) результаты были следующие: из 8 пациентов, которым вместе с удалением камня иссечена киста почки, только у 3 зафиксирована остаточная анэхогенная полость в зоне резекции кисты до 2.53.0 см. В остальных случаях остаточных кист не выявлено. У всех 5 (10.4%) пациентов, которьм выполнена нефропексия, выявлена положительная динамика, которая заключалась в отсутствии не только расширения ЧЛС и нарушения пассажа мочи, но и девиации мочеточника в виду фиксации почки.

При УЗИ у 9 пациентов зафиксирована пиелокаликоэктазия, однако по данным внутривенной урографии пассаж контрастного вещества из почки по мочеточнику был адекватный, а пиелокаликоэктазия была обусловлена изменениями в области лоханочно-мочеточникового сегмента по типу «педункулита».

В отдаленном послеоперационном периоде осложнений послеоперационных ран после ретроперитонеоскопических операций не отмечено ни у одного из опрошенных больных. У них были малозаметные рубцы на коже поясничной области, которые не вызывали каких-либо неудобств.

Практически у всех пациентов, перенесших операцию традиционным способом, кроме отчетливого рубца в поясничной области имелись нарушения кожной чувствительности ниже рубца, вызывавшие чувство дискомфорта, различной степени выраженности Деформацию поясничной области, послеоперационные грыжи, необходимость ношения

послеоперационного бандажа мы наблюдали у 2 пациентов после пиелолитотомии из люмботомного доступа.

Полученные результаты традиционной и ретроперитонеоскопической пиелолитотомии подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода. Минимальная операционная травма мышц и апоневроза при ретроперитонеоскопическом доступе, снижение послеоперационого койко-дня и общих сроков восстановления трудоспособности, отсутствие после операции грубых рубцов в зоне установки троакаров более высокое качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде позволяют широко использовать этот метод для удаления крупных камней почек и одномоментного устранения Рубцовых изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента и интрасинусной клетчатке, устранения нефроптоза, иссечения кист почек. Ценность ретроперитонеоскопической пиелолитотомии возрастает у больных с крупными камнями почек и при сочетанных заболеваниях (простые кисты почек, нефропгоз, педункулит и др.) и может рассматриваться как альтернативный метод по сравнению с открытой операцией. Тщательное соблюдение техники установления троакаров, укладки больного на операционном столе, создание адекватного рабочего пространства, анализ внутривенных урограмм (размеры и расположение камня, особенности строения чашечно-лоханочной системы, изменения в области лоханочно-мочеточникового сегмента) позволяют минимизировать риск послеоперационных осложнений.

24

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для ретроперитонеоскопической пиелолитотомии является одиночный камень лоханки почки (размерами более 20мм) у пациентов, имеющих сопутствующее урологическое заболевание (нефропгоз, киста почки, камень мочеточника). Противопоказаниями можно считать ожирение 2-3 степени, ранее перенесенные операции на органах забрюшинного пространства на стороне локализации камня.

2. При выполнении ретроперитонеоскопической пиелолитотомии и сочетанных операций (нефропексия, иссечение кисты почки, удаление камня мочеточника в верхней и средней трети) первым этапом целесообразно выполнение тщательного уретеролиза и мобилизации лоханки из рубцово-измененной интрасинусной клетчатки с последующим удалением камня из лоханки. Для облегчения ушивания раны лоханки, установки катетера-стента целесообразно использование дополнительного четвертого троакара.

3. Ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия у больных с крупными камнями почек является альтернативой открытой пиелолитотомии. Ценность метода возрастает при выполнении сочетанных операций (нефропексия, уретеролиз, иссечение кист почек, удаление камня мочеточника с одной стороны, перевязка или мобилизация добавочного сосуда в области лоханочно-мочеточникового сегмента).

4. Сравнительный анализ результатов лечения больных с камнями почек подтвердил минимальную операционную травму при ретроперитонеоскопическом доступе. Снижение послеоперационого койко-дня и общих сроков восстановления трудоспособности, меньший процент послеоперационных осложнений, отсутствие после операции грубых рубцов в зоне установки троакаров, более высокое качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде подтверждают преимущества видеоэндоскопического метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретроперитонеоскопическую пиелолиготомию у больных с крупными камнями почек (более 2.0 см) целесообразно выполнять в любом урологическом стационаре, где практически осуществляют хирургическое лечение больных нефролитиазом при наличии оборудования для лапароскопических вмешательств и после соответствующей подготовки персонала.

2. У больных с крупными камнями почек и при сочетанных урологических заболеваниях (нефроптоз, кисты почек, уровазальный конфликт, стриктура лоханочно-мочеточшпсового сегмента, камень мочеточника в верхней и средней трети с одной стороны) ретроперитонеоскопический метод можно использовать как альтернативу открытой операции.

3. Ретроперитонеоскопическую пиелолитотомию целесообразно выполнять пациентам, имеющим крупный камень почки в проекции лоханки (более 2,0 см), в том числе осложненный хроническим пиелонефритом активного течения; камень почки с признаками нарушения уродинамики на фоне изменений в области лоханочно-мочеточникового сегмента (уровазальный конфликт, педункулит, периуретерит).

4. Ретроперитонеоскопическая пиелолитотомия может быть выполнена в ситуациях, когда использование дистанционной литотрипсии или перкутанной нефролитолапаксии противопоказано либо их эффективность будет заведомо низкой и для достижения клинического эффекта потребуются повторные вмешательства, что значительно повышает риск возникновения осложнений и удлиняет период реабилитации.

5. При выборе показаний к ретроперитонеоскопической пиелолитотомии следует учитывать особенности анатомического строения чашечно-лоханочной системы у пациентов, чтобы минимизировать возможность интраоперационной миграции камня из лоханки в чашечную систему.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Безуглый, О.Н. Наш опыт ретроперитонеоскопической пиелолитотомии / О.Н. Безуглый, С.И. Сулейманов, З.А. Кадыров и др. // Медицинский вестник Башкортостана - Т. 8 №2 - 2013. С 289-291.

2. Безуглый, О.Н. Ретроперитонеоскопические сочетанные операции у больных нефроптозом / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый // Медицинский вестник Башкортастана- Т. 8 №2 - 2013. С 298-300.

3. Безуглый, О.Н. Отдаленные результаты видеоэндоскопической нефропексии / З.А. Кадыров, Ф.С. Каландаров, О.Н. Безуглый // Медицинский вестник Башкортастана- Т. 8 №2 - 2013. С 66-69.

4. Безуглый, О.Н. Малоинвазивные методы лечения камней мочеточника / З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, О.Н. Безуглый // Вопросы урологии и андрологип - Т. 2 № 1 - 2013. - С.19-30.

5. Безуглый, О.Н. Видеоэндоскопические методы лечения крупных камней почек / О.Н. Безуглый, З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов // Вопросы урологии и андрологип - Т. 2 № 3 - 2013. - С.27-38.

6. Безуглый, О.Н. Видеоэндоскопические операции при симптоматическом нефроптозе / Кадыров З.А., Каландаров Ф.С., Безуглый О.Н. // Вопросы урологии п апдрологнп - Т. 1 № 1 - 2012. - С.15-22.

7. Безуглый, О.Н. Анализ осложнений ретро и экстраперитонеоскопических операций в урологии / Кадыров З.А., Одилов А.Ю., Безуглый О.Н., и др. // 13 Конгресс Российского общества урологов. 2013г. С. 484-485

Подписано в печать: 22.02.15 Заказ № 6599 Тираж: 100 экз.

Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 vvww.opb-print.ru