Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Миниинвазивные методы лечения непаразитарных кист паренхиматозных органов брюшной полости

604616145

ИМАЕВ АЙРАТ БОГДАНОВИЧ

МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ.ПОЛОСТИ (Клинико-экспериментальная работа)

14.01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- О ЛЕН 2010

Уфа-2010

004616145

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тимербулатов Махмуд Вилевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фаязов Радик Радифович кандидат медицинских наук Зарипов Шамиль Акрамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

,А чтореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние несколько десятилетий миниинвазивные и органосохраняю-щие технологии получили дальнейшее активное развитие. В настоящее время существуют разделы хирургии, где эндовидеохирургические технологии являются «золотым стандартом» (Балалыкин A.C., Емельянов С.И., 2007). Тем не менее, в ряде случаев, применение миниинвазивных оперативных вмешательств не отработано, остаются актуальными вопросы показаний к оперативному лечению, тактики лечения и оценки результатов миниинвазивного хирургического лечения. В связи с широким использованием высокоинформативных методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, существенно изменилась структура хирургических заболеваний. В частности, достаточно часто выявляются доброкачественные новообразования паренхиматозных органов - кисты печени и селезенки (Кубышкин В.А., 2007).

Скудные и неспецифичные клинические проявления, бессимптомное течение и несвоевременная диагностика обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты, развитие желтухи за счет сдавления протоков большими кистами и злокачественное перерождение непаразитарных кист печени (НКП) и непаразитарных кист селезенки (НКС) (Стрекалов-ский В.П., Старков Ю.Г., 2002; Buyse S, Asselah Т, etc., 2004).

Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики, такие как УЗИ, KT и МРТ, позволяют составить представление о характере кист, их размерах, локализации, количестве, отношении к сосудам и протокам печени и селезенки, взаимоотношении с соседними органами и тканями. Тем самым открылись новые возможности для дифференциальной диагностики и выбора метода хирургического лечения (Глушков Н.И., Скородумов A.B., Пахмутова Ю.А., 2009). В литературе довольно подробно освещены проблемы диагностики и возможности чрескожного и лапароскопического методов их лечения. Однако четко не обоснованы показания к выбору того или иного метода хирур-

гического вмешательства, применения миниинвазивного лечения с учетом результатов использования методов топической диагностики.

Осложненное течение НКП наблюдаются у 5% больных. Большие кисты или массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии, осложняться кровоизлиянием как в полость кисты, так и в брюшную полость при их разрыве, нагноением, с характерной клинической картиной острого живота, а также формированием цистобилиарных свищей (Masatsugu Т., Shimizu S. etc., 2003).

Проблеме очаговых образований селезенки и специфике её хирургии уделяется мало внимания. Остается открытым вопрос, является ли наличие образования селезенки показанием к хирургическому вмешательству. Широко дискутируется вопрос о показаниях к органосберегающим вмешательствам на селезенке (Кубышкин В.А., 2007).

Традиционно, операцией выбора при патологии селезенки, является спленэктомия, хотя большинством хирургов отмечается высокий уровень неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений (Petri А. et aL, 2002; Zacherl J. et al. 2000).

Небольшой индивидуальный опыт лечения опухолей и кист селезенки затрудняет своевременный и адекватный выбор метода лечения или оптимального объема оперативного вмешательства. Это отражается в различных, порой противоположных мнениях, в отношении выбора метода лечения, принципах обследования, деталях оперативной техники, критериях контроля над состоянием пациентов в послеоперационном периоде (Федоров В.Д., 2007).

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечении больных с НКП и ИКС.

Цель исследования

Улучшение качества диагностики и результатов лечения больных с непаразитарными кистами печени и селезенки.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель непаразитарных кист печени и селезенки, провести пункционно-склерозирующее лечение 96% раствором этилового спирта и сульфакрилатом на фоне иммуно-стимуляции оксиметилурацилом (энтерально) и без таковой.

2. Изучить морфофункциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности и гепатобилиарной системы у животных с кистами печени при пункционно-склерозирующем лечении их 96% раствором этилового спирта и сульфакрилатом, а также на фоне энтерального введения оксиметилурацила.

3. Оценить эффективность различных методов диагностики и выработать диагностический алгоритм у больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического лечения непаразитарных кист печени и селезенки в сравнении с пункционно-склерозирующим лечением.

Научная новизна работы

Впервые, на экспериментальном материале выявлено, что причиной рецидивов кист после пункционно-склерозирующего лечения спиртом является воспалительный процесс в перифокальной зоне.

Впервые установлено, что пункционно-склерозирующее лечение кист печени и селезенки на фоне иммуностимуляции оксиметилурацилом значительно подавляет воспалительную реакцию со стороны окружающих тканей и способствует полноценной облитерации полости кист. При этом сульфакрилат оказывает более выраженное склерозирующее действие в сравнении с 96% раствором этилового спирта.

Экспериментальными исследованиями показано, что пункционно-склерозирующее лечение сульфакрилатом на фоне иммуностимуляции оксиме-

тилурацилом оказывает корригирующее воздействие на неспецифическое звено иммунитета.

Модифицированы показания к видеоэндоскопическому и пункционно-склерозирующему лечению в зависимости от локализации кистозного образования.

Практическая ценность работы

Показаны возможности и эффективность предложенных способов видеоэндоскопического лечения у больных с непаразитарными кистами печени и селезенки.

Установлено, что применение лапароскопических технологий позволяет расширить показания к миниинвазивному хирургическому лечению полостных образований паренхиматозных органов, используя этот метод при кистах больших размеров и труднодоступных локализаций.

Представлены модифицированные способы и методики минимально ин-вазивного хирургического лечения кист печени и селезенки, обеспечивающие существенное снижение частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Показано, что у больных с интеркурентной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение сочетанных лапароскопических операций, что позволяет улучшить результаты лечения. Установлено, что внедрение в практику лечебных учреждений лапароскопических методик лечения больных с НКП и ИКС позволяет снизить частоту рецидивов заболевания и сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Видеоэндоскопический метод является наиболее предпочтительным в хирургическом лечении больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости вследствие хороших ближайших и отдаленных результатов лечения, низкого уровня послеоперационных осложнений.

2. Сочетанное использование сульфакрилата и оксиметнлурацила для лечения непаразитарных кист печени существенно корригирует негативное воздействие кистозного процесса на морфофункциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности и гепатобилиарной системы у экспериментальных животных.

3. Пункционные методы лечения при условии дальнейшей разработки склерозантов и методов их введения имеют широкие перспективы применения в клинической практике.

Внедрение в практику

Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику отделений абдоминальной хирургии городских клинических больниц № 21.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на Всероссийском симпозиуме, Всероссийских конференциях по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2007). По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает 175 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 35 рисунками.

Содержание работы

Диссертационная работа представляет собой клинико-эксперименгальное исследование. В основу клинического материала, используемого в работе, взяты ре-

зультаты диагностики и лечения 175 больных с кистами печени и селезенки, находившихся на лечении в 1 хирургическом отделении МУ «Городская клиническая больница № 21 городского округа г. Уфа» и клиники хирургических болезней, расположенной на базе отделения абдоминальной хирурги за период с 1997 по 2009 г.

Все больные были разделены на 2 клинические группы, которые, в свою очередь, были разделены на 4 подгруппы, которым с лечебной целью выполнены различные хирургические вмешательства при непаразитарных кистах печени и селезенки.

Первая группа (основная группа) включала 73 пациента, которым были выполнены лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени и селезенки. Первая подгруппа - 50 пациентов, которым были выполнены лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени, вторая подгруппа - 23 пациента, которым выполнялись лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист селезенки.

Вторая группа (группа сравнения) включала 102 пациента, которым выполнялось пункционно-склерозирующее под УЗИ контролем по поводу непаразитарных кист печени и селезенки. Третья подгруппа - 80 пациентов, которым выполнялось пункционно-склерозирующее под УЗИ контролем по поводу непаразитарных кист печени, четвёртая подгруппа - 22 пациента, которым выполнялось пункционно-склерозирующее лечение под УЗИ контролем по поводу непаразитарных кист селезенки.

Соотношение мужчин и женщин характеризовалось преобладанием лиц женского пола во всех четырех группах (р=0,05). Так с НКП было 93 (71,56%) женщины и 37 (28,46%) мужчин. С ИКС - 37 (82,23%) женщин и 8 (17,77%) мужчин. Различия в группах статистически не значимы (р=0,05). Возраст больных колебался от 18 до 81 года, средний возраст больных основной группы составил 48,0±14,6 лет, а группы сравнения - 51,3±15,7 лет. Группы больных были идентичны по возрасту (р=0,07).

Размеры НКП и ИКС, установленные на дооперационном этапе по данным инструментальных методов исследования, представлены в таблицах 1 и 2.

Во всех группах различия оказались статистически не значимыми (р=0,06).

Таблица I

Размеры кмстозных образований печени

Группа больных Размеры кист печени, см

5-10, п(%±т) 10-13, п (%±т)

Основная, п=50 44 (88,0±8,4) 6 (12,0±3,9)

Контрольная, п =80 72 (90,0±3,5) 8 (Ю,0±1,9)

Всего, п=130 116 (89,2%) 14 (10,8%)

Таблица 2 Размеры кистозных образовании селезенки

Группа больных Размеры кист селезенки, см

5-10, п (%±ш) 11-15, п(%±т)

Основная, п=23 9 (40,9±13,2) 14 (59,1± 13,8)

Контрольная, п=22 12 (54,5±13,6) 10 (45,5±13,3)

Всего, п=45 26 (57,8%) 19 (42,2%)

Распределение больных по локализации кист печени в основной группе было следующим: в правой доле печени кисты располагались у 31 (62,0%) больного, у остальных в левой доле. По сегментам наиболее часто новообразования встречались в пятом сегменте 22 (44,0%), в четвертом - у 8 (16,0%). Несколько отличалась по локализации кист печени группа сравнения. С кистами печени было -80 (78,4%) больных, в селезенке 22 (21,6%) пациента. В левой доле печени кисты располагались у 42 (52,5%) пациентов, у остальных в правой доле. Причем наиболее часто в третьем сегменте 25 (31,25%), во втором - у 21 (26,25%), в пятом -у 11 (13,7%), в седьмом - у 9 (113%)- В остальных сегментах кисты встречались реже. Локализация кистозных образований печени представлена в таблице 3.

В селезенке локализация кист была следующей в верхнем полюсе -у 11 (47,84%), в нижнем - у 6 (26,08%) и в воротах органа - у 6 (26,08%) боль-

ных, в контрольной же группе киста локализовалась по наружному контуру селезенки (табл. 4). Во всех группах различия оказались статистически не значимыми (р=0,04).

В большинстве наблюдений течение заболевания было бессимптомным, кисты печени и селезенки вьивлялись случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Клинические проявления были разнообразны и характеризовались выраженным полиморфизмом - от латентного течения заболевания до гепато- и спленомегалии. В ряде случаев, при больших размерах новообразования, при пальпации определялось опухолевидное образования верхней половины живота, правом и левом подреберье.

Таблица 3

Локализация кистозных образований печени

Группа больных Локализация в сегментах (по С. Соитаиё)

I п(%) II п(%) III п(%) IV п(%) V п(%) VI п(%) VII п(%) VIII п(%)

Основная, п=50 1(2,0) - 4 (8,0) 8(16,0) 22(44,0) 9(18,0) 6(12,0) -

Контрольная, п=80 - 20(25,0) 23 (28,75) 5(6,25) 11(13,7) 7 (8,75) 9(11,3) 5(6,25)

Всего, п=130 1 (0,77) 20(15,4) 27 (20,78) 13(10) 33 (25,4) 16(12,3) 15(11,5) 5 (3,85)

Таблица 4

Локализация кистозных образований селезенки

Группа больных Локализация

верхний полюс П (%) срединные сегменты п(%) диафрагмальная поверхность п(%) висцеральная поверхность п(%) нижний полюс п(%)

Основная, п-23 6 (26,0) 5(21,7) 2 (8,7) 1 (4,5) 9(39,1)

Контрольная, п=22 8 (36,3) 5 (22,7) 1 (4,6) 1 (4,6) 7(31,8)

Всего, п=45 14(31,1) 10 (22,2) 3 (6,7) 2(4,5) 16(35,5)

танавливался 10 мм порт в левом подреберье. Оперативное вмешательство выполнялось вышеописанным способом, у 8 больных остаточная полость тампонировалась прядью сальника. После этого выполнялся этап лапароскопической хо-лецистэктомии. Менее часто применялись другие симультанные операции (табл. 5). Тубоовариальныс кисты подвергались оперативному лечению как сопутствующие заболевания. Это позволяло производить оперативные вмешательства на разных этажах брюшной полости через одни и те же троакарные доступы.

Таблица 5

Структура симультанных операций

Лапароскопическое Лапароскопическое

Симультанная операция иссечение кисты иссечение кисты

печени селезенки

Холецистэктомия 17 1

Фундошшкация 2 -

Ваготомия 2 -

Иссечение кисты яичника 2 2

Резекция стенки кисты почки 1 -

Итого. . . 24 1

Лапароскопические операции показаны при кистах расположенных в наиболее оптимальных зонах для доступа (II, III, IV, V, VI сегментах). При подкапсульных и поверхностных интрапаренхиматозных кистах печени целесообразно выполнить иссечение стенки или части паренхимы, с целью создания широкого сообщения её просвета с брюшной полостью (абдоминизация) и де-эпителизацию остаточной внутренней стенки. При поверхностных интрапаренхиматозных кистах, не выступающих над поверхностью печени и сообщающиеся с поверхностью на небольшом участке, полость кисты пунктируется, иссекается часть стенки.

Открытые операции были выполнены больным, которым ранее выполнялись полостные операции (2 случая), при цистобилиарных свищах, при боль-

ших рецидивных кистах, которые раннее были дренированы и склерозированы под УЗИ контролем. Также лапаротомным доступом по экстренным показаниям оперировались больные с осложненным течением (нагноение кисты с последующим спонтанным разрывом) кист печени (3 случая) и селезенки (2 больных). Данный контингент больных в настоящее исследование не включен.

В группе сравнения дренирование, с последующим склерозированием кист печени и селезенки под УЗИ контролем выполняли больным, имеющим противопоказания к эндотрахеальному наркозу и высоким риском анестезиологического пособия, а также пациентам с глубокими интрапаренхиматозными кистами диаметром более 5 см недоступные для лапароскопических манипуляций.

Пункционно-склерозирующее лечение выполняли под ультразвуковым контролем троакар-канюлей или катетером over-needle. Обращали внимание на характер содержимого кисты (примесь крови, желчи). При отсутствии этих признаков вводили 96% раствор этилового спирта.

Количество 96% раствора этилового спирта варьировало от 20 до 100 (в среднем 61,2±12,4) мл, что составляло от 5 до 100% объёма эвакуированной жидкости (в среднем 52,1±6,9%). Склерозант удаляли после 3-4 мин экспозиции и извлекали иглу. Больным назначали строгий постельный режим в течение суток, а на место пункции помещали контейнер со льдом на 2 ч.

При больших кистах более 5 см в диаметре (10 пациентов) выполнялась неоднократная пункция, в зависимости от течения процесса - через 6 месяц, 1 год и 1,5 года. Это было связано с тем, что при больших размерах, длительном анамнезе наступали воспалительные изменения стенок, их ригидность, что препятствовало спадению кисты и облитерации полости.

Средний послеоперационный койко-день в основной группе НКП после лапароскопических операций составил Ю,0±0,2 дней, после дренирования кист под УЗИ контролем (контрольная группа) - 14,0±0,2 суток.

В основной группе больных с ИКС после лапароскопических операций составил 13,0±0,6 дней, после дренирования кист под УЗИ контролем -14,0±0,5 суток.

Клинические проявления зависели от количества кист, их размеров, локализации, возникших осложнений, а также сопутствующих заболеваний органов гепатопанкреатодуоденалыюй зоны и желудочно-кишечного тракта.

Всем поступившим больным производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При сборе клинического анамнеза уделяли особое внимание анамнезу заболевания (наличие травмы) характеру проявлений заболевания, динамике развития болезни, выявляли признаки возможных сопутствующих клинических проявлений и развития осложнений (болевой синдром, температурная реакция, желтуха и др.), а также признаки соче-танных поражений и наличие сопутствующих заболеваний.

В план обследования были включены развернутые общие анализы крови и мочи, комплекс биохимических анализов, коагулограмма и т.д. Выполнялся серологический анализ крови (РНГА, ИФА) на эхинококкоз. Исследования производились в период предоперационной подготовки и в динамике до нормализации показателей в послеоперационном периоде. Основное место в выявлении кист печени и селезенки занимали инструментальные методы диагностики: УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости с болюсным усилением. В послеоперационном периоде выполнялись микробиологические и цитологические анализы отделяемого из кист, а также гистологическое исследование удаленных стенок. По необходимости в раннем послеоперационном периоде выполняли УЗИ органов брюшной полости.

На основании собственного опыта и данных литературы показаниями для проведения оперативного пособия у больных с кистами паренхиматозных органов брюшной полости считаем:

1. киста печени и селезенки размерами более 5 см в диаметре;

2. киста с центральным расположением в воротах органа;

3. киста с выраженной клинической картиной (постоянные боли в правом или левом подреберье, диспепсические явления, исхудание и др.);

4. сочетание кист паренхиматозных органов брюшной полости с другим заболеванием, требующим активной хирургической тактики и определяющим

необходимость проведения операции (чаще всего с желчнокаменной болезнью) - симультанные операции;

5. осложненное течение заболевания.

При непаразитарных кистах печени и селезенки выбор оперативного вмешательства зависел от их размеров, локализации и расположения по отношению к поверхности. Взаимное расположение кисты и крупных сосудисто-секреторных элементов печени и сосудов селезенки, определяло особенности оперативного вмешательства: границы безопасной резекции выступающей стенки кисты и метод деэпителизации остаточной полости. Оценка глубины и локализации кисты печени и селезенки позволяет планировать характер и объем вмешательства, прогнозировать его сложность, определять последовательность этапов, предпочтительный метод деэпителизации, а так же своевременно уточнять необходимость дополнительного оборудования или инструментария.

Все операции на печени и селезенке выполняли под общей анестезией в положении больного на спине. При лапароскопических операциях карбокси-перитонеум поддерживался на 10-12 мм. рт. ст. Место введение троакаров для инструментов выбирали индивидуально с учетом локализации патологического образования печени и селезенки.

Первым этапом выполняли пункцию кисты и аспирацию содержимого. После оценки содержимого (отсутствие желчи и крови), производилось максимально возможное иссечение ее передней стенки, ревизия полости с последующей деэпителизацией дна кисты при помощи коагуляции. При сохранении значительной в объеме остаточной полости выполняли тампонирование последней свободной прядью большого сальника, которая фиксировалась узловыми швами или клипсами. Нежелательных явлений, связанных с тракцией большого сальника отмечено не было.

У 17 пациентов иссечение кисты печени производилось как первый этап оперативного вмешательства при выполнении лапароскопической холецистэкто-мии. Операции выполнялись из типичных троакарных доступов, используемых при лапароскопической холецистэктомии. При необходимости дополнительно ус-

Осложнения в основной группе после лапароскопической операции по поводу НКП возникли у I (2,0%) больного в виде инфильтрата послеоперационной раны.

Осложнения в основной группе после лапароскопической операции по поводу НКС возникли у 1 (4,5%) больного в виде развития неконтролируемого кровотечения, вследствие повреждения воротных сосудов селезенки пункцион-ной иглой, что потребовало конверсии (лапаротомии) и спленэктомии.

Осложнения в контрольной группе после пункции НКП под УЗИ возникли у 5 (6,25%) больных. Поступления геморрагического отделяемого с кистоз-ной жидкостью во время дренирования отмечено в 1 (1,25%) наблюдении, купировавшееся консервативно. В 4 (5%) случаях отмечалось нагноение остаточной полости, что потребовало проведения лапаротомии.

Осложнения в контрольной группе после пункции НКС под УЗИ возникли у 3 (13,5%) больных. Поступления геморрагического отделяемого с кистозной жидкостью во время дренирования отмечено в 2 (9%) наблюдениях, купировавшееся консервативно. В 1 (4,5%) случае наблюдалось нагноение остаточной полости, что потребовало проведения лапаротомии и спленэктомии.

При длительном наблюдении за данным контингентом больных у ряда из них потребовалось оперативное вмешательство. Так лапароскопическое лечение кист произведено у 4 (3,9%), открытая операция потребовалась у 5 (4,9%) больных.

Ближайшие и отдаленные результаты оценивались на основании УЗИ и в единичных случаях при КТ органов брюшной полости через 6, 12, 36 месяцев. Сроки наблюдений составили до 5 лет.

Рецидивы заболевания у больных с НКП и НКС в основной группе, которым выполнялись лапароскопические операции не наблюдалось. В группе контроля рецидивы заболевания у больных с НКП и НКС отмечены в 5 (6,25%) и 4 (18%) случаях соответственно. Структура осложнений и рецидивов НКП и НКС представлена в таблице 6.

Таблица б

Структура осложнений и рецидивов НКП и ИКС в зависимости от метода лечения

Осложнения Группы больных

основная контрольная

НКП НКС НКП НКС

Кровотечения - 1 (4,5%) 1 (1,25%) 2 (9%)

Нагноение остаточной полости - - 4 (5%) 1 (4,5)

Инфильтрат послеоперационной раны 1 (2%) - - -

Рецидив - - 5 (6,25%) 4(18%)

Таким образом, количество осложнений у больных, которым проводилось лапароскопическое лечение, в сравнении с пункционным было существенно ниже. Все имеющиеся различия статистически достоверны (р<0,05). Отдаленные результаты лечения больных в основной группе, оперированные по поводу истинных кист селезенки и печени, прослежены до 5 лет. Признаков рецидива заболеваний не выявлено.

Следовательно, сравнительный анализ хирургических вмешательств при НКП и НКС с применением лапароскопических технологий показал их большую эффективность в сравнении с пункционными методами.

Все вышеизложенное побудило к выполнению экспериментальной части работы.

Экспериментальная часть

Эксперимент был выполнен на половозрелых белых крысах с соблюдением всех правил асептики и антисептики с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и методических рекомендациях. При выполнении оперативных пособий на белых крысах премедикация состояла во внутримышечном введении раствора кетамина из расчета 0,81,0 мг на 100 г массы тела животного. Животные выводились из эксперимен-

та внутривенным введением кетамина из расчета 3,0 мг на 100 г массы тела животного с соблюдением правил эвтаназии, предусмотренных приказом № 724 от 1984 г. Министерства Высшего образования СССР «Правила проведения работ с экспериментальными животными».

В экспериментальных исследованиях на 120 половозрелых белых крысах (количество самок и самцов одинаково), изучались возможности пункционного склерозирующего лечения с использованием различных склерозантов.

Эксперимент проводили в несколько этапов. На 1 этапе выполняли моделирование фиброзной полости паренхимы печени селезенки. Для этого после лапаротомии находили долю печени (селезенку), скальпелем наносили колотую рану глубиной 0,4 см. В раневой канал вводили шарик из инертного материала диаметром 0,3 см, рану над шариком ушивали П-образным кетгу-товым швом.

Спустя 30 суток - 2 этап эксперимента. При релапаротомии в толще печени (селезенки) находили имплантированный шарик, из небольшого надреза его извлекали, после чего в паренхиме органа оставалась полость с фиброзными краями, препятствующая самостоятельному спаданию стенок. После 2 этапа эксперимента животные были разделены на 4 группы по 30 особей обоего пола (по 15 самок и самцов), каждая из которых, в свою очередь была разделена на 2 подгруппы, одной из которых в раннем послеоперационном периоде энтеральным путем вводили оксиметилурацил в дозе 50 мг/кг веса.

Еще через 30 суток выполнялся 3 этап эксперимента. 1 группе животных после опорожнения жидкостного образования печени от содержимого в его просвет с помощью стерильного инсулинового шприца вводили 96% этиловый спирт по методике «пункция - аспирация - инъекция». Во 2 группе методика опыта сохранялась, но в качестве склерозирующего вещества использовался клей «Сульфакрилат». 3 группе животных после опорожнения жидкостного образования селезенки от содержимого в его просвет с помощью стерильного ин-

сулинового шприца вводили 96% этиловый спирт по методике «пункция - аспирация - инъекция». В 4 группе методика опыта сохранялась, но в качестве склерозирующего вещества в полость полученного образования селезенки вводился клеевая композиция «Сульфакрилат».

Животных выводили из эксперимента на 60- и 90-е сутки путем внутривенного введения кетамина из расчета 3,0 мг на 100 гр. массы тела животного. Производили визуальную оценку зоны оперативного вмешательства, препарировались биопсийные материалы в виде кусочков 8x8 мм. Затем готовились гистологические препараты.

Применение спирта, сульфакрилата и его комбинации с энтеральным введением оксиметилурацила с целью заполнения кистозного дефекта печени и селезенки приводит к слипанию стенок кисты и наиболее выражено при сочетанием применении сульфакрилата и оксиметилурацила, а также обеспечивает существенную коррекцию количественных и качественных показателей функциональной активности клеток фагоцитарного звена. Причем наиболее выраженное корригирующее воздействие на морфофункциональное состояние гепа-тобилиарного аппарат у оперированных животных оказывало сочетанное применение сульфакрилата и оксиметилурацила.

Выводы:

1. Экспериментальное моделирование кисты печени проявляется лейкоцитозом, угнетением функции фагоцитов (по данным иммуногистохи-мии). Кистозный процесс в печени экспериментальных животных приводит к глубоким морфофункциональным нарушениям гепатобилиарного аппарата, что проявилось нарушением процессов конъюгации билирубина (нарушение соотношений между фракциями билирубина) и морфологическими изменениями.

2. Пункционное введение спирта, сульфакрилата и его комбинации с энтеральным введением оксиметилурацила приводит к слипанию стенок кисты и наиболее выражено при сочетанном применении сульфакрилата и оксимети-

лурацила, а также обеспечивает существенную коррекцию количественных и качественных показателей функциональной активности клеток фагоцитарного звена.

3. Показания к органосохраняющим видеоэндоскопическим вмешательствам должны определяться на основании комплексного дооперацион-ного обследования больных с определением размера, локализации, количества новообразований, что позволяет существенно улучшить результаты верификации доброкачественных новообразований паренхиматозных органов брюшной полости.

4. Предложенные принципы дифференцированного хирургического лечения кист печени и селезенки с использованием эндовидеохирургических технологий, обеспечили хорошие результаты у абсолютного (100%) большинства больных, снижение (в 3,7 раз) частоты развития осложнений заболевания и отсутствие рецидивов.

Практические рекомендации:

1. Применение пункционных методов лечения в практическом применении имеет широкие перспективы при условии дальнейшего совершенствования технологии производства склерозантов и методов их введения.

2. Возможности и эффективность предложенных способов видеоэндоскопического лечения у больных с непаразитарными кистами печени и селезенки обеспечивается технологическими возможностями клиники.

3. Применение лапароскопических технологий позволяет расширить показания к хирургическому лечению полостных образований паренхиматозных органов.

4. У больных с интеркурентной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение сочетанных лапароскопических операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Имаев, А.Б. Хирургические и пункционные методы лечения непаразитарных кист печени и селезенки / А.Б. Имаев, Е.О. Травникова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 72-й юбилейной Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. — Уфа, 2007. - С. 267-269.

2. Миниинвазивные методы хирургического лечения кист паренхиматозных органов брюшной полости / Д.Р. Бурнашева, В.В. Романов, А.Б. Имаев, Д.М. Зигашшга // В опросы теоретической и практической медицины: материалы 73-й юбилейной Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2007. - С. 267-269.

3. Видеоэндоскопическое лечение кист брюшной полости / М.В. Тимер-булатов, Е.И. Сендерович, Ю.Н. Гололобов, А.Б. Имаев, Б.М. Гарифуллин П Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1: Тезисы докладов X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - С. 153—155.

4. Лапароскопическая хирургия при заболеваниях селезенки / М.В. Тимербулатов, В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович, А.Б. Имаев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 6. - С. 23-26.

5. Тимербулатов, М.В. Миниинвазивные методы в лечении непаразитарных кист печени и селезенки / М.В. Тимербулатов, Е.И. Сендерович, А.Б. Имаев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. -С 76.

6. Баев, Д.А. Сравнительная характеристика воздействия аппаратов LigaSure, гармонического скальпеля и биополярного коагулятора на паренхиматозные органы / Д.А. Баев, Т.Н. Хафизов, А.Б. Имаев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 37-38.

7. Тимербулатов, М.В. Результаты минимально инвазивного лечения непаразитарных кист печени и селезенки / М.В. Тимербулатов, А.Б. Имаев // Пермский медицинский журнал. - 2010. - Т. 3, № 2. - С. 29-33.

Список принятых сокращений; ИФА - иммуноферментный анализ КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография НКП - непаразитарная киста печени НКС - непаразитарная киста селезенки РНГА - реакция непрямой гемаглютинации УЗИ - ультразвуковое исследование

ИМАЕВ АЙРАТ БОГДАНОВИЧ

МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (Клинико-экспериментальная работа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 08.11.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 567.

Актуальность темы

В последние несколько десятилетий миниинвазивные и органосохраняющие технологии получили дальнейшее активное развитие. В настоящее время существуют разделы хирургии, где эндовидеохирургические технологии являются «золотым стандартом» (Балалыкин A.C., Емельянов С.И., 2007). Тем не менее, в ряде случаев, применение миниинвазивных оперативных вмешательств не отработано, остаются актуальными вопросы показаний к оперативному лечению, тактики лечения и оценки результатов миниинвазивного хирургического лечения. В связи с широким испрльзованием высокоинформативных методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, существенно изменилась структура хирургических заболеваний. В частности, достаточно часто выявляются доброкачественные новообразования паренхиматозных органов -кисты печени и селезенки (Тимербулатов М.В. и соавт., 2003).

Скудные и неспецифичные клинические проявления, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты [101], перфорация или разрыв кисты [158], нагноение кисты, развитие желтухи за счет сдавления протоков большими кистами и злокачественное перерождение НКП (Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г. 2002).

Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики, такие как УЗИ, KT и МРТ, позволяют составить представление о характере кист, их размерах, локализации, количестве, отношении к сосудам и протокам печени и селезенки, взаимоотношении с соседними органами и тканями. В силу широкого применения этих методов частота выявления очаговых образований печени и селезенки увеличилась. Тем самым открылись новые возможности для дифференциальной диагностики и выбора метода хирургического лечения [10,19]. В литературе довольно подробно освещены проблемы диагностики и возможности чрескожного и лапароскопического методов их лечения. Однако четко не обоснованы показания к выбору того или иного метода хирургического вмешательства с учетом результатов использования методов топической диагностики.

Традиционно, операцией выбора при патологии селезенки, является спленэктомия, хотя большинством хирургов отмечается высокий уровень неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений. (Zacherl J. et al. 2000; Petri A. et al., 2002).

Проблеме очаговых образований селезенки и специфике её хирургии уделяется мало внимания. До сих пор остается открытым вопрос, является ли наличие образования селезенки показанием к хирургическому вмешательству. Широко дискутируется вопрос о показаниях к органосберегающим вмешательствам на селезенке (Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007).

Небольшой индивидуальный опыт лечения опухолей и кист селезенки затрудняет своевременный и адекватный выбор метода лечения или оптимального объема оперативного вмешательства. Это отражается в различных, порой противоположных мнениях, в отношении выбора метода лечения, принципах обследования, деталях оперативной техники, критериях контроля над состоянием пациентов в послеоперационном периоде (Федоров В.Д., 2007).

Селезеночные кисты относятся к достаточно редкой патологии, но в последнее десятилетие в связи с более широким применением ультразвуковой и компьютерной томографии частота выявления данного заболевания достигла 1% от всех заболеваний селезенки. За последние 20 лет описано до 800 случаев кист селезенки [35].

Несмотря на широкий спектр диагностических возможностей, нет единого четкого лечебно-диагностического алгоритма ведения больных, не определены показания к конкретному виду лечения в зависимости от топиче ской локализации и размеров непаразитарной кисты, что приводит к удлинению лечебно-диагностического процесса и может негативно отразиться на результате лечения.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечении больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости.

Цели и задачи исследования

Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени и селезенки на основе совершенствования дооперационной диагностики и выбора оптимального метода хирургического лечения. / I

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель непаразитарных кист печени и селезенки, провести пункционно-склерозирующее лечение 96% раствором этилового спирта и сульфакрилатом на фоне имму-ностимуляции оксиметилурацилом (энтерально) и без таковой.

2. Изучить морфофункциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности и гепатобилиарной системы у животных с кистами печени при пункционно-склерозирующе^ лечении их 96% раствором этилового спирта и сульфакрилатом, а также/на фоне энтерального введения оксиметилурацила. I I

3. Оценить эффективность различных методов диагностики и выработать диагностический алгоритм у больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического лечения непаразитарных кист печени и селезенки в сравнении с пункционно-склерозирующим лечением.

Научная новизна

Впервые, на экспериментальном материале выявлено, что причиной рецидивов кист после пункционно-склерозирующего лечения спиртом является воспалительный процесс в перифокальной зоне.

Впервые установлено, что пункционно-склерозирующее лечение кист печени и селезенки на фоне иммуностимуляции оксиметилурацилом значительно подавляет воспалительную реакцию со стороны окружающих тканей и способствует полноценной облитерации полости кист. При этом сульфакрилат оказывает более выраженное склерозирующее действие в сравнении с 96% раствором этилового спирта.'

Экспериментальными исследованиями показано, что пункционно-склерозирующее лечение сульфакрилатом на фоне иммуностимуляции оксиметилурацилом оказывает корригирующее воздействие на неспецифическое звено иммунитета.

Модифицированы показания к видеоэндоскопическому и пункционно-склерозирующему лечению в зависимости от локализации кистозного образования.

Практическая значимость

Показаны возможности и эффективность предложенных способов видеоэндоскопического лечения у больных с непаразитарными кистами печени и селезенки.

Установлено, что применение лапароскопических технологий позволяет расширить показания к миниинвазивному хирургическому лечению полостных образований паренхиматозных органов, используя этот метод при кистах больших размеров и труднодоступных локализаций.

Представлены модифицированные способы и методики минимально ин-вазивного хирургического лечения кист печени и селезенки, обеспечивающие существенное снижение частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Показано, что у больных с интеркурентной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение со-четанных лапароскопических операций, что позволяет улучшить результаты лечения. Установлено, что внедрение в практику лечебных учреждений лапароскопических методик лечения больных с НКП и НКС позволяет снизить частоту рецидивов заболевания и сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту

Видеоэндоскопический метод является наиболее предпочтительным в хирургическом лечении больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости вследствие хороших ближайший и отдаленных результатов лечения, низкого уровня послеоперационных осложнений.

Сочетанное использование сульфакрилата и оксиметилурацила для лечения непаразитарных кист печени существенно корригирует негативное воздействие кистозного процесса на морфофункциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности и гепатобилиарной системы у экспериментальных животных.

Пункционные методы лечения при условии дальнейшей разработки скле-розантов и методов их введения имеют широкие перспективы применения в клинической практике.

Внедрение в практику

Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику отделения абдоминальной хирургии городской клинической больницы № 21 г. Уфы.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на Всероссийском симпозиуме, Всероссийских конференциях по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2007).

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы включает 175 работ отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 38 рисунками.

выводы

1. Экспериментальное моделирование кисты печени проявляется лейкоцитозом, угнетением функции фагоцитов (по данным цитотохимии). Кистоз-ный процесс в печени экспериментальных животных приводит к глубоким морфофункциональным нарушениям гепатобилиарного аппарата, что проявилось нарушением процессов конъюгации билирубина (нарушение соотношений между фракциями билирубина) и морфологическими изменениями.

2. Пункционное введение спирта, сульфакрилата и его комбинации с эн-теральным введением оксиметилурацила приводит к слипанию стенок кисты и наиболее выражено при сочетанном применении сульфакрилата и оксиметилурацила, а также обеспечивает существенную коррекцию количественных и качественных показателей функциональной активности клеток фагоцитарного звена.

3. Показания к органосохраняющим видеоэндоскопическим вмешательствам должны определяться на основании комплексного дооперационного обследования больных с определением размера, локализации, количества новообразований, что позволяет существенно улучшить результаты верификации доброкачественных новообразований паренхиматозных органов брюшной полости.

4. Предложенные принципы дифференцированного хирургического лечения кист печени и селезенки с использованием эндовидеохирургических технологий, обеспечили хорошие результаты у абсолютного (100%) большинства больных, снижение (в 3,7 раз) частоты развития осложнений заболевания и отсутствие рецидивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение пункционных методов лечения в практическом применении имеет широкие перспективы при условии дальнейшего совершенствования технологии производства склерозантов и методов их введения.

2. Возможности и эффективность предложенных способов видеоэндоскопического лечения у больных с непаразитарными кистами печени и селезенки обеспечивается технологическими возможностями клиники.

3. Применение лапароскопических технологий позволяет расширить показания к хирургическому лечению полостных образований паренхиматозных органов.

4. У больных с интеркурентной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение сочетанных лапароскопических операций.