Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеоэндоскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулёза

004608868

На правах рукописи

Кутиев Муса Ибайдуллаевич

ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА

14.01.17- «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 тп ?пю

Махачкала - 2010

004608868

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Меджидов Ра су л Тенчаевнч Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Абдулжалилов Магомед Курбанович, доктор медицинских наук, доцент Алиев Меджид Алиевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ СР РФ".

Защита состоится 30 сентября 2010 года в 12 часов на заседания диссертационного совета Д208.025.01 в ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ" (367000, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл. им. В.ИЛецина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ" (г.Махачкала, ул.Ш.Алиевн, 1).

Автореферат разослан 22 июня 2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских л. /у \ наук, профессор Л1-

МЛ*. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы наблюдается рост заболеваемости туберкулёзом в результате снижения жизненного уровня населения, высокой его инфицированности, низким уровнем проводимых противотуберкулёзных мероприятий. Наряду с ростом заболеваемости туберкулёзом лёгочной локализации отмечается рост его внелёгочных форм.

Среди других локализаций внелёгочного туберкулёза абдоминальный составляет - 3% и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии (Ба-ринов B.C., 1997; Батыров Ф.А., 2005).

Абдоминальный туберкулёз развивается, главным образом, при лимфоген-ном, гематогенном и контактном распр остранении микобактерий туберкулёза из очагов первичной инфекции или после остаточных очагов её. Алиментарному пути заражения в настоящее время отводится скромное место (Савоненкова JI.H., 2007; Скопин М.С., 2007).

Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований. Туберкулёзный процесс развивается преимущественно в брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлах: изолированное поражение лимфатических узлов 59,7%; сочетанное поражение других органов брюшной полости - 40,3% (Капиева С.К., 2005).

Распознавание абдоминального туберкулёза из-за нечёткости и полиморфизма клинических признаков, а также хронического, волнообразного течения заболевания сопряжено со значительными трудностями. Отклонение диагноза абдоминального туберкулёза на основании отрицательных результатов туберкулиновых проб и отсутствия патологических теней на обзорной рентгенограмме брюшной полости — довольно распространённая ошибка не только врачей общей практики, но и фтизиатров (Кульчавеня Е.В., 2003; Матросов М.В., 2007).

Выявление микобактерий туберкулеза (МБТ) в исследуемом материале является детерминирующим диагностическим признаком, но, несмотря на усовершенствование методик, даёт низкий процент положительных ответов (Лева-шев Ю.Н., 2001; Савина Т.А., 2007).

Гистологическое исследование биопсийного материала остаётся ведущим методом диагностики всех форм туберкулёза. Способы получения материала для патоморфологического исследования различны: при лапаротомии, лапароскопии (Шаховский Ю.К., 2001; Шерматов К.С., 2001). Последняя позволяет менее травматично и достаточно достоверно установить диагноз в наиболее ранних случаях абдоминального туберкулёза.

Длительное рецидивирующее течение, влекущее к временной нетрудоспособности и нередко инвалидности, делают проблему борьбы с абдоминальным туберкулёзом актуальной не только с медицинской, но и социально-экономической точ'Ж зрения.

Решение проблемы диагностики абдоминального туберкулёза и его осложнений обеспечивает выбор рациональной тактики лечения, сводит до минимума количество диагностических и тактических ошибок и пробных лапаротомий. В этом направлении наиболее прогрессивным является применение эндоскопических методов диагностики и лечения, в частности, лапароскопии. Работ, посвященных применению видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминально-

3

го туберкулёза мало, и имеющиеся литературные данные не позволяют оптимизировать лечебную тактику.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000678.

Цель работы - улучшить диагностику абдоминального туберкулёза, выбрать рациональную тактику лечения с применением современных методов воздействия на микобактерии туберкулёза.

Задачи исследования

1. Уточнить семиотику абдоминального туберкулёза и разработать алгоритм её диагностики.

2. Определить достоверные и косвенные видеолапароскопические признаки абдоминального туберкулёза и разработать критерии дифференциальной диагностики его с канцероматозом органов брюшной полости.

3.Определить чувствительность, специфичность и точность видеолапароскопии в диагностике абдоминального туберкулёза.

4. Оценить эффективность лапароскопической УФ - лазерной терапии в комплексном специфическом и общеукрепляющем лечении больных с абдоминальным туберкулёзом.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале показаны возможности видеолапароскопии в диагностике абдоминального туберкулёза и в дифференциальной диагностике между туберкулёзным поражением брюшины и канцероматозом.

Уточнены эндоскопические признаки абдоминального туберкулёза, их частота и возможные сочетания.

Уточнены показания и противопоказания к видеолапароскопии и биопсии тканей под её контролем при абдоминальном туберкулёзе.

Разработан и внедрён в клиническую практику УФ-лазерное облучение брюшины под видеолапароскопическим контролем и доказана его высокая эффективность при абдоминальном туберкулёзе.

Практическая значимость результатов работы

Выявленная эндоскопическая семиотика абдоминального туберкулёза послужит основой для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при которых имеет место бугорковые образования на париетальной и висцеральной брюшине. Это, в свою очередь, сведёт до минимума количество пробных лапаротомий.

Включение в лечебный комплекс УФ-лазерного облучения брюшины под видеолапароскопическим контролем значительно улучшает результаты лечения больных с абдоминальным туберкулёзом, сокращает сроки лечения и во многих случаях позволяет достигнуть полного излечения пациентов.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Обследование больных, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, разработка и внедрение в клиническую практику метода УФ-лазерного облучения брюшины, статистическая обработка полученных данных проведены лично автором. В 70% наблюдениях автор участвовал в проведении видеолапароскопии больным с абдоминальным туберкулёзом.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс

Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулёза используется в работе гепатоэндоскопического отделения Республиканской клинической больницы, хирургического отделения госпиталя ветеранов и хирургического отделения фтизиатрической больницы г. Буйнакска.

Итоговые материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Внеле-гочный туберкулёз') со студентами и клиническими ординаторами на кафедрах общей хирургии и туберкулёза ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», о чём имеются акты внедрения за №10-282 и №10283 от 22.01.2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трудности и сложности в диагностике абдоминального туберкулёза обусловлены полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием чётких диагностических критериев туберкулёза органов брюшной полости. Диагностические ошибки, в основном, связаны с неполным обследованием больного и неправильной интерпретацией клинико-рентгенологических и лабораторных данных в результате слабого знакомства врачей с современной клиникой абдоминального туберкулёза.

2. Видеолапароскопия при абдоминальном туберкулёзе является диапевтиче-ским методом. Она с высокой точностью позволяет уточнить туберкулёзное поражение брюшины, безопасно выполнить биопсию поражённых участков и проводить ряд лечебных мероприятий.

3. УФ - лазерное облучение брюшины под видеолапароскопическим контролем в комплексном лечении больных абдоминальным туберкулёзом является новым подтверждением старого метода - лапаротомии и облучения брюшной полости УФ — излучением с помощью кварцевой лампы. Такая лечебная тактика в большинстве наблюдений позволяет достичь полного излечения заболевания.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены: на XI Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 13 июня 2008); XII съезде эндоскопических хирургов (М., 20 февраля 2009); 548-м заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 24 февраля 2009); научно-практической конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь населению Республики Дагестан» (Махачкала, 4 сентября 2009).

Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ» 15 января 2010 г., протокол № 8.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе две статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: «Эндоскопическая хирургия». - 2007., №6. - С. 21-24; «Вестник новых медицинских технологий».-2008.-Т. XV, №4. -С. 34.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических ре-

5

комендаций и списка литературы, включающего 154 источника (из них 91 - отечественных и 63 — зарубежных). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 10 схемами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование основано на анализе результатов диагностики и лечения абдоминального туберкулёза у 97 пациентов, которые находились на стационарном лечении в гепатохирургическом отделении Республиканской клинической больницы и в отделении внелегочного туберкулёза Буйнакского противотуберкулезного диспансера за последние 3 года (2007-2009гг). Из них 93,8% больных были направлены в клинику для уточнения диагноза видеолапароскопическим путем. Больным при поступлении ставили самые разнообразные диагнозы. Туберкулёз органов брюшной полости был выставлен 42 (43,3%) пациентам; асцит неясной этиологии — 25; полисерозит неясной этиологии- 3; хронический калькулезный холецистит-2; туберкулёзный мезаденит, туберкулёзный перитонит-21, хронический гепатит в стадии циррозирования -4.

Среди обследованных нами пациентов мужчин было 20 (20,6%), женщин -77 (79,4%).

Из 97 больных обследованной группы у 34,2% пациентов с абдоминальным туберкулёзом имели место специфические изменения в лёгких. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации был у 21 (21,6%) больного, инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада у 8 (8,0%), очаговый туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации у 4 (4,0%) больных.

В 76,4% случаях имелась экссудативная форма, в 20,4% - адгезивная и 3,2% -псевдотуморозная форма. У 4,6% больных имело место сочетание указанных форм абдоминального туберкулёза.

В связи с этим, для проведения дифференциальной диагностики, мы сочли целесообразным обследовать группу больных с канцероматозом органов брюшной полости, сходных по клинической картине и течению с абдоминальным туберкулёзом. В данную группу вошли 30 больных обоих полов, не имеющие в анамнезе туберкулёзного поражения других органов и которым выполнена диагностическая лапароскопия. Эти пациенты также поступили в клинику с диагнозом "Асцит неясной этиологии". Средний возраст этих больных не отличался от больных группы сравнения.

Основную группу составили 60 больных из 97 с экссудативной формой абдоминального туберкулёза, без сопутствующей патологии, которым была выполнена видеолапароскопия с диагностической целью.

Для подтверждения эффективности включения в лечебный комплекс ультрафиолетового лазерного облучения брюшины нами проведен сравнительный анализ двух групп больных: основная группа - 40 пациентов из 97, которым в комплексном лечении применяли ультрафиолетовое лазерное облучение брюшины, и контрольная группа — 30 пациентов из 97, которым проведено традиционное лечение.

Критериями отбора пациентов для исследования:

- Добровольное информированное согласие пациента на выполнение видеолапароскопии и на проведение облучения париетальной и висцеральной брюшины ультрафиолетовым лазерным излучением под её контролем и в послеоперацион-

6

ном периоде через кварцевый световод, вводимый в брюшную полость через силиконовый дренаж, проведенный во время лапароскопии;

- Пациенты, которым выполнены все виды исследований неинвазивного характера;

- Пациенты, у которых по данным клиники и неинвазивных методов исследования обнаружена свободная жидкость в брюшной полости;

- Достоверный диагноз абдоминального туберкулёза;

- Пациенты с экссудативной формой абдоминального туберкулёза, поскольку при этой форме имеются лучшие условия для проведения облучения брюшины ультрафиолетовым лазерным излучением (нет выраженного спаечного процесса);

- Пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписаниям врача.

Критериями исключения больных из исследования являлись:

- Невозможность из-за спаечного процесса выполнения видеолапароскопии (3 случая).

- Формирование выраженного спаечного процесса вокруг оставленной в брюшной полости после видеолапароскопии дренажной трубки (1 случай);

- Наличие сердечной патологии в стадии декомпенсации (2 случая), которая могла прогрессировать при проведении видеолапароскопии.

- Ухудшение состояния пациента после видеолапароскопии в связи с прогрес-сированием сопутствующей патологии (1 случай).

- Нежелание пациента дать добровольное информированное письменное согласие на проведение видеолапароскопии (1 случай).

Критериями выхода из исследования послужили:

- Незавершенность видеолапароскопии по техническим причинам (1 случай).

- Нестабильная гемодинамика в ходе проведения видеолапароскопии (1 случай).

Оценку чувствительности, специфичности и точности диагностики абдоминального туберкулёза, а также эффективности его лечения проводили по следующим параметрам:

- Совпадение видеолапароскопического заключения с результатами гистологического исследования биоптата;

- Уменьшение или же отсутствие свободной жидкости в брюшной полости;

- Уменьшение размеров брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов по данным УЗИ органов брюшной полости;

- Исчезновение болевого синдрома;

- Оценка пациентом и врачом тяжести заболевания (визуально-аналоговая шкала).

Методы исследования

Всем больным проводилось комплексное обследование включающее: сбор жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, проведение клинических и биохимических исследований крови, мочи, кала, мокроты, выявление микобактерий туберкулёза в содержимом желудка и кишечника. Проводили реакцию Манту с 2 ТЕ и туберкулино-провокационные тесты.

Обязательными видами исследований являлись рентгенография грудной клетки, гастроскопия, колоноскопия. Для транслюминальной эндоскопии исполь-

зовались: фиброгастроскоп фирмы "ОЛИМПУС" (Япония) и колоноскоп фирмы "ПЕНТАКС" (Япония).

Лапароскопию производили под местным обезболиванием либо внутривенным наркозом с помощью видеолапароскопических установок фирм "ЭНДОМЕ-ДИУМ" (Россия) и "КАРЛ ШТОРЦ" (Германия), а ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью эхотомоскопа "АЛОКА" (Япония).

Морфологическим и морфометрическим исследованиям подвергались био-птаты, взятые во время видеолапароскопического исследования, мини- лапарото-мии и лапаротомии. Гистологические исследования биопсийного материала проводились на кафедре патанатомии ДГМА под руководством проф. А.М.Шахназарова.

УФ-лазерное облучение органов брюшной полости проводили по разработанной нами методике. Сущность метода заключается в следующем: после видеолапароскопии и уточнения диагноза "Абдоминальный туберкулёз" в мезогаст-ральной области справа либо слева, в зависимости от преимущественного поражения правой или левой половины живота, устанавливаем 5 мм порт и по гильзе троакара вводим в брюшную полость кварцевый световод собственной конструкции. На входной торец световода направляем УФ-лазерное излучение с длиной волны 337 нм. и мощностью на выходе световода - 30 мВт и проводим облучение пораженных участков брюшины и органов брюшной полости сканирующим способом. Скорость облучения пораженных участков париетальной и висцеральной брюшины 5-6 см за 10-12 сек. Для повторного облучения брюшной полости УФ-лазерным излучением оставляли силиконовую трубку в точке установления 5 мм порта. Повторное облучение брюшной полости проводили путем наложения пневмоперитонеума через силиконовую трубку и выполнения релапароскопии.

У всех больных проведено исследование иммунологического статуса. Определяли абсолютное и процентное содержание Т- лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), В-лимфоцитов (Mendes N.F. et al, 1975), лейкоцитарно Т-клеточный индекс (ЛТИ), реакцию бласттранс-формации с ФБА (РБТЛ с ФГА) по методу М.А. Авербах и соавт. (1974), циркулирующие иммунные комплекса (ЦИК) определяли путем осаждения их 3,75% полиэтиленгликолем, иммуноглобулины классов A, G, М - методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, лизоцим и комплемент в сыворотке крови общепринятыми методами (Чернушенко Е.Ф. и соавт., 1981). Определяли также процент лизиса, фагоцитарный индекс и показатель, индекс иммунной регуляции (Т/В).

Статистическая обработка результатов исследования. Статистическая обработка данных проведена на ЭВМ, используя пакет прикладных программ STATISTICA - 6 фирмы Star Soft, Inc (2001): средней арифметической (М), стандартного отклонения (±Sfl), ошибки средней арифметической (±т). Для непараметрических количественных данных были определены: медиана, квартили, 5 и 95% процентили. Достоверность различия исследуемых выборочных данных были определены при помощи критерия Стьюдента (t). Для оценки воспроизводимости данных новых методов был использован коэффициент вариации, для устранения резко отличающихся результатов применялся критерий Шовене. При статистической обработке также использованы непараметрические методы: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. Использовались также критерии Хи -квадрат (X2),

8

при необходимости - поправка Йетса. Использованные критерии указаны по ходу изложения материала.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА С УЧЕТОМ ЧАСТОТЫ СИМПТОМОВ И ДАННЫХ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Наиболее частой причиной диагностических ошибок в наших наблюдениях являлись неполное обследование больных и неправильная интерпретация клини-ко-рентгенологических и лабораторных данных в результате слабого знакомства врачей с современной клиникой абдоминального туберкулёза и явного снижения настороженности к нему у врачей общей лечебной сети.

Разнообразие структуры и функций различных органов находят своё отражение и в патолого-анатомических изменениях в пораженном туберкулёзом органе. Морфологические изменения у наших пациентов в основном выражались в инфильтрации, изъязвлении, рубцевании и обсеменении.

Для абдоминального туберкулёза нет патогномоничных симптомов, т.е. симптомов, которые бывают только при этом заболевании, и при их наличии можно более или менее уверенно установить диагноз. Однако, есть признаки клинического, лабораторного и инструментального исследования, которые в комплексе вначале наводят на мысль, а затем позволяют с большей вероятностью установить диагноз абдоминального туберкулёза. Клиническая картина туберкулёза любой локализации складывается из общей и местной симптоматики (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика абдоминального туберкулёза.

Признаки Лбе. число % Признаки Абс. число %

Общая слабость, похудание 97 100 Увеличение живота в объёме 75 77,3

Лихорадка, потливость 88 90,7 Спленомегалия 9 9,3

Боли в животе 86 88,7 Гепатомегалия 4 4,1

Метеоризм, парез кишечника 73 75,4 Периферическая лимфоаде-нопатия 1 1

Одышка, изжога, тошнота, рвота 47 48,5 Анемия, ускорение СОЭ, лимфопения 97 100

Жидкий стул 15 15,5 Возбудитель туберкулёза обнаружен в выпоте, мокроте 11 11,3

Желудочно-кишечное кровотечение 8 8,2 Туберкулиновые пробы положительны 13 13,4

Как видно из таблицы, наиболее часто больные жаловались на общую слабость, похудание, повышение температуры тела, потливость, боли в животе, метеоризм, увеличение объёма живота. Одними из частых клинических проявлений были ускорение СОЭ, анемия и лимфопения.

Клиническое течение абдоминального туберкулёза протекало не однообразно, стерто или с превалированием тех или иных симптомов в виде вспышек, волнообразно, что и послужило причиной позднего обращения больных с данным заболеванием в клинику (56%).

В оценке общего состояния больных и определении функциональных характеристик органов брюшной полости важное значение имели показатели биохимических анализов крови и изучение иммунного статуса больных (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели биохимических анализов крови больных с абдоминальным ту_беркулёзом (п=97)._

Формы абдоминального туберкулеза

Показатели Экссуда- Адгезивная Псевдотумо Смешанная

тивная (М+м) (М+м) розная (М+м) (М+м)

1. Сахар крови (ммоль/л) 5,7 ±0,4 4,8 ± 0,3 5,5 ± 0,2 6,0 ± 0,3

2. Мочевина крови (ммоль/л) 5,4 ±0,1 6,2 ± 0,3 8,2 ±0,4 5,3 ±0,1

3. Креатинин крови 115,6 ±2,4 99,3 ± 2,3 110,5+ 3,7 96,4 ± 2,5

(мкмоль/л)

4. Общий билирубин крови 15,5 ±1,1 8,5 ± 1,6 16,4 ± 1,7 20,5 ± 2,2

(мкмоль/л)

5. Общий белок (г/л) 54,6 + 2,7 50,3 ± 3,2 56,4 ± 2,9 59,8 ± 2,5

6. АЛТ(МЕ) 25,4 ±1,3 30,2 ± 1,1 28,4 ± 0,9 26,6 ±1,2

7. ACT (ME) 36,3 ±2,1 38,4 ± 2,4 34,3 ± 1,7 40,2 ± 1,6

8. Щелочная фосфатаза 1,2 ±0,02 0,9 ± 0,01 2,0 ± 0,04 2,1 ± 0,03

(мккат/л)

9. Холестерин крови (ммоль/л) 3,8 ± 0,4 4,2 ± 0,2 4,8 ± 0,1 4,3 ± 0,3

10. Амилаза крови (мг/с*л) 3,5 + 0,3 4,8 ± 0,1 5,2 ± 0,2 7,3 ± 0,4

Из таблицы видно, что при всех формах абдоминального туберкулёза значимые изменения в показателях гомеостаза имеются лишь со стороны белкового обмена.

Изучение иммунного статуса 97 больных, находившихся под нашим наблюдением, выявило дефицит Т-звена иммунитета, проявляющийся уменьшением количества Т-лимфоцитов и их пролеферативной активности на ФА; так содержание Т - лимфоцитов у наших больных составило 46,4 +5,2%. Отмечено умеренное увеличение количества В-лимфоцитов, уровень их составил 28,6+3,7% (р<0,001). Наблюдается также увеличение уровня иммуноглобулинов всех классов, и особенно (2,48+0,002 г/л). Более чем у 45% больных абдоминальным туберкулёзом отмечалось увеличение уровня ^А (2,44+0,2 г/л) и (14,2+2,1 г/л) при почти нормальных показателях 1§М (2,3+0,3 г/л).

При абдоминальном туберкулёзе, как и при других локализациях, отмечается снижение клеточного звена иммунитета. Уровень антител к туберкулину был увеличен (17,9+5,3%). Особенностью изменений сывороточного комплимента и ли-зоцима было их снижение у пациентов с абдоминальным туберкулёзом, так значение комплимента составило 3,56+0,3 г/л, лизоцима - 2,53+0,4% (Р <0,001). При оценке активности воспалительного процесса путем определения ЦИК было установлено увеличение ЦИК у больных с абдоминальным туберкулёзом (24,3+2,6 ед.).

Таким образом, активация иммунной системы, которая носит длительный характер, снижает возможности системного реагирования организма на специфический процесс и безусловно является фактором высокого риска в развитии различных осложнений. Более того, иммунный статус является индикатором эффективности лечения больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В ходе исследования периферической крови у 97 больных наблюдалось повышение СОЭ от 18 до 30 мм/ч, снижение гемоглобина от 110 г/л до 70-60 г/л, у 42 (43,3%) пациентов имелся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У исследованных нами 97 больных снижение содержания белков в крови наблюдалось у 85 (87,6%) пациентов, с повышением удельного веса альфа - и гамма - глобулинов. Снижение холестерина в крови отмечено у 76 (78,4%) больных. Реакция на С-реактивный белок была положительна у 68 (70,1%) больных.

Микобактерии туберкулёза в кале выявлены у 12 (12,4%) больных, а в желудочном содержимом они не обнаружены. Из 97 больных, которым проведена проба Манту с 2ТЕ, положительная реакция отмечена у 13 (13,4%) больных (ДИ95% =7%: 24%), а проба Коха оказалась положительной в 22 (22,7%) наблюдениях (ДИ95%=15%: 32,5%).

Косвенные рентгенологические признаки: висцероптоз, нарушение моторной функции желудка и кишечника, смещение или фиксация петель тонкой кишки из-за спаечного процесса или конгломераты увеличенных лимфатических узлов -имели место в 2,6% наблюдениях (ДИ95% =0%: 8,5%). У 65 (87,8%) жидкость была серозного характера (ДИ95% =77,5%: 95%), у 8 (10,8%) - серозно-гнойная (ДИ95% =2,5%: 20%), у 1 (1,4%) кровянистая (ДИ95% =0%: 5%). Содержание белка в жидкости колебалось от 3 до 7%, при цитологическом исследовании отмечалось обилие лимфоидных элементов.

Почти всем пациентам неоднократно выполнено УЗИ органов брюшной полости, при котором было выявлено увеличение лимфоузлов брюшной полости у 19, гепатомегалия с изменениями структуры печени — у 4, спленомегалия - у 1, асцит - у 74 больных.

Эзофагогастродуоденоскопия проведена 52 (53,6%) больным. Поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в виде белесоватых просовидных высыпаний и изъязвлений слизистой пищевода и желудка имело место у 3 (5,7%) пациентов (ДИ95% =1,25%: 18%), отёчность, гиперемия слизистой желудка отмечена у 24 (46,1%) пациентов (ДИ95% =30%: 60%); патология двенадцатиперстной кишки в виде дуоденита и язвенных дефектов выявлена у 18 (34,6%) больных (ДИ95% =22,5%: 50%). Среди пациентов, которым была выполнена ЭГДС, специфическое поражение верхних отделов ЖКТ было выявлено лишь у 7 (13,4%) больных (ДИ95% =2,5%: 25%).

Эндоскопические исследования толстой кишки проведены 8 пациентам. В 3-х случаях из-за сужения просвета кишки (вследствие спазма и отека слизистой оболочки) исследовать кишечник удалось до дистальных отделов сигмовидной кишки, и выявили смазанность, изменения сосудистого рисунка по типу «булыжной мостовой», «недоскладчатость», ригидность стенок, а также множественные язвы от 0,5 до 2,7 см, покрытие фибрином (ДИ95% =8,5%: 75,5%). В остальных 5 случаях проведена фиброколоноскопия на всем протяжении. При этом были обнаружены язвы на всем протяжении, гиперемия и отёчность слизистой оболочки, «недоскладчатость» со смазанным сосудистым рисунком, ригидность стенок на ограниченных участках, местами имелись бугристые разрастания (ДИ95% =24,5%: 91,5%). У всех обследованных указанным путем пациентов при гистологическом исследовании биоптата выявлена туберкулёзная этиология поражений.

и

Одним из важнейших методов диагностики абдоминального туберкулёза, позволяющих обозреть органы со стороны брюшной полости, является видеолапароскопия.

Видеолапароскопическая семиотика абдоминального туберкулёза изучена у 74 пациентов. Наличие жидкости в брюшной полости не является абсолютным признаком туберкулёзного поражения органов брюшной полости. Она накапливается в брюшной полости при хроническом гепатите, циррозе печени, канцерома-тозе, хронической почечной недостаточности и при декомпенсации сердечной деятельности. В связи с этим, при выполнении видеолапароскопии необходимо изучить состояние почти всех органов брюшной полости и проводить дифференциальную диагностику абдоминального туберкулёза со всеми заболеваниями, при которых может быть накопление жидкости в брюшной полости. В этой ситуации наибольшую ответственность эндохирург испытывает при проведении дифференциальной диагностики между абдоминальным туберкулёзом и канцероматозом органов брюшной полости.

В связи с этим нами проведён сравнительный анализ данных видеолапароскопии у 60 больных с абдоминальным туберкулёзом и 30 пациентов с канцероматозом органов брюшной полости.

Достоверными эндоскопическими признаками абдоминального туберкулёза являются: наличие просовидных высыпаний на париетальной и висцеральной брюшине (рис. 1); фибринозные наложения на петлях кишечника и на брюшине (рис. 2); инъецированность органных сосудов (рис. 3); гиперемия и отёчность желудка, желчного пузыря, кишечника, матки (рис. 4); - утолщение париетальной брюшины; наличие выпота в брюшной полости (рис. 5).

Рис. 1. Эндофото. Просовидные высы- Рис. 2. Эндофото. Фибринозные нало-пания на париетальной брюшине. жения на петлях кишечника._

Рис. 3. Эндофото. Инъецированность Рис. 4. Эндофото. Гиперемия и отеч-

органных сосудов

ность желудка.

Все выше приведенные признаки имелись у 81,1% больных (ДИ95«/0 =70%: 90%), 4 признака - у 13,5% (ДИ95% =6,5%: 25%), 2 признака - у 5,4% пациентов (ДИт =1,5%: 15%).

Рис. 5. Эндофото. Выпот в брюшной полости.

При проведении дифференциальной диагностики между туберкулёзным поражением органов брюшной полости и канцероматозом во время видеолапароскопического исследования следует обратить внимание на форму высыпаний, их количество, локализацию. Для абдоминального туберкулёза более характерны просовидные высыпания почти одинакового размера с остроконечной верхушкой белесоватого цвета, и они преимущественно локализуются на париетальной и висцеральной брюшине (рис. 6, 7).

Рис. 6. Эндофото. Туберкулёзные бугорки на париетальной брюшине.

Рис. 7. Эндофото. Туберкулёзные бугорки на висцеральной брюшине (на петлях кишечника)

Рис. 8. Эндофото. Метастазы опухоли Рис. 9. Эндофото. Метастазы опухоли на париетальной брюшине. на большом сальнике.

На сальнике в некоторых случаях высыпаний может не быть. При канцеро-матозе бугорковые высыпания белесоватого цвета, часто бывают разного размера, нередко - более крупные очаги, в основном - на сальнике, брыжейке и на париетальной брюшине (8, 9).

Множественные высыпания на желудке и кишечнике при этом не встречаются. Бугорковые высыпания при канцероматозе часто имеют плоскую форму либо с вдавлением в центре.

Дифференциально-диагностическая эндоскопическая схема абдоминального туберкулеза и канцероматоза органов брюшной полости представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характер высыпаний в зависимости от вида патологического процесса брюшной полости_

Заболевания Высыпания

Форма Размеры Цвет Локализация

Абдоминальный туберкулёз Остроконечные Одинакового размера Белесоватые Преимущественно париетальная и висцеральная брюшина, сальник, желудок, кишечник

Канцероматоз органов брюшной полости Плоские с вдавлени-ем в центре Разных размеров, более крупные Белесоватые Сальник, брыжейка, париетальная брюшина

Во время видеолапароскопии всем пациентам выполнена биопсия бугорковых образований с париетальной брюшины, поверхности печени, сальника (взятие биопсии с указанных образований является более безопасным).

Сопоставительный анализ данных видеолапароскопии у 60 больных с экссу-дативной формой абдоминального туберкулёза и 30 пациентов с канцероматозом органов брюшной полости с данными морфологического изучения тканей, взятые при биопсии показал следующее: среди пациентов с видеолапароскопическим диагнозом «Экссудативная форма абдоминального туберкулёза» в 3 (5%) случаях диагноз морфологически не был подтверждён. Хотя имелась эндоскопическая семиотика, характерная для туберкулёзного поражения, - остроконечные и одинаковых размеров белесоватые образования на висцеральной и париетальной брюшине (ДИ95% =1%: 15%). В этих случаях имело место канцероматоз органов брюшной полости. Первичный очаг опухолевого процесса не установлен. Не было также стопроцентного подтверждения видеолапароскопического диагноза при канцероматозе органов брюшной полости. У двух (6,9%) пациентов с предположительным видеолапароскопическим диагнозом «Канцероматоз брюшной полости» при изучении морфологии тканей, взятых при биопсии было выявлено туберкулёзное поражение (ДИ95% =0,5%: 14%). Следовательно, чувствительность и специфичность видеолапароскопии в проведении дифференциальной диагностики между абдоминальным туберкулёзом и канцероматозом органов брюшной полости составили 95% и 93,1% соответственно.

Сравнительно более травматичным методом диагностики абдоминального туберкулёза является диагностическая лапаротомия. Поэтому мы отдаем предпочтение мини-лапаротомии. Она была выполнена 19 (20%) больным при адгезивной форме абдоминального туберкулёза с диагностической целью. При этом брались кусочки ткани из поражённого участка для гистологического исследования. Во всех случаях подтверждено туберкулёзное поражение органов брюшной полости.

Из 8 больных с туберкулёзным поражением толстой кишки у 2 (25%) пациентов пальпировалось опухолевидное образование в брюшной полости (ДИ95% =3,2%: 65,1%): в одном случае по ходу восходящей ободочной кишки, а в другом - в проекции селезёночной кривизны ободочной кишки. В обоих случаях была выполнена лапаротомия, при которой выявлено опухолевидное поражение указанных отделов кишечника. Им выполнено удаление опухоли в пределах здо-

ровых тканей с восстановлением непрерывности кишечника, и при гистологическом исследовании препаратов обнаружено туберкулёзное поражение кишечника. Лапаротомия также была выполнена еще двум другим пациентам, у которых подозревали опухоли верхнего этажа брюшной полости. Во время операции были удалены увеличенные и мягкой консистенции парапанкреатические и парааор-тальные лимфатические узлы. Гистологическое исследование пораженных лимфатических узлов показало туберкулёзное поражение их.

По результатам проведённых исследований патоморфологически у больных с асцитической формой туберкулёза развивалось экссудативно-пролиферативное воспаление с образованием просовидных высыпаний на висцеральной брюшине и в паренхиматозных органах, а также накоплением большого количества жидкости в брюшной полости. У части больных специфическое воспаление протекало в виде язв и инфильтратов слизистых оболочек и подслизкстых слоев полых органов. Иногда воспалительный процесс носил туморозный характер.

Источником инфекции у 28 (28,8%) больных послужил туберкулёз лёгких (ДИ95У, =20%: 40%). До появления абдоминальных жалоб больные наблюдались по поводу указанного поражения в специализированных лечебных учреждениях. У остальных 69 (71.2%) больных источником инфекции, явились остаточные очаги первичного инфицирования в лимфоидном аппарате желудочно-кишечного тракта, туберкулезный сальпингоофарит с эндометритом, а также лимфагемато-генный занос туберкулёзной инфекции из других первичных очагов.

Основным методом лечения абдоминального туберкулёза оставался консервативный. Однако в случаях, когда исчерпаны возможности консервативной терапии, прибегали к хирургическому лечению. Операция была направлена на удаление основного очаг* (казеозно-измененных лимфоузлов брыжейки, гиперпластического туберкулёзного поражения кишечника, илеоцекального угла и т.д.), санация и дренирование брюшной полости.

Во время эндоиидеоскопии, и в случаях мини-лапаротомии, нами с лечебной целью проведено облучение брюшной полости ультрафиолетовым лазерным излучением.

В случаях экссудативной формы туберкулёза ультрафиолетовое лазерное облучение брюшной полости проводили многократно через кварцевый световод при релапароскопии. Однократное облучение проведено 65 пациентам, двукратное - 6 и трёхкратное - 3 больным. Мини-лапаротомия в основном была выполнена при адгезивной форме туберкулеза (19 больным), им также в комплексном лечении местно проведено ультрафиолетовое лазерное облучение.

В таблице 4 представлена динамика изменений показателей клинических и биохимических анализов крови до и после лечения.

Таблица 4.

Динамика изменений показателей биохимических и клинических анализов крови в процессе лечения.__ 1_

Показатели Основная группа (п=40) Контрольнав группа (п=30)

До операции 2-3 сутки после операции 10-12 суток после операции До операции 2-3 сутки после операции 10-12 суток после операции

1. Гемоглобин (Г/л) 86,4+3,6 92,6*±4,2 104,5+4,7* 82,3+ 2,2 88,1* ±3,2 94,2+ 3,1*

2. Количество лейкоцитов (109/л) 9,6 ±0,7 8,4* ±0,9 6,4 ±0,3* 8,6± 0,2 8,2* ±0,7 7,4 ±0,4*

3. СОЭ (мм/ч) 56,1+3,2 42,4*_+2,5 12,7 ±1,1* 48,3±2,6 34,3 * ±2,1 22,3 ¿1,2*

4. Общий белок (г/л) 56,4 ±2,7 62,3* ±3,2 74,2±4,1* 58,3 ±2,6 60,4 * ±2,7 68,5 ±3,2*

5. Холестерин (ммоль/л) 3,6 ±0,2 4,2* +0,1 4,8 ±0,4* 3,8+ 0,7 4,0* ±0,3 4,2 + 0,4*

6. С- реактивный белок (+) + + - + + +

7. Креатинин крови (мкмоль/л) 96,4 ±2,7 102,3*±_4,3 98,5 ±3,2* 99,7± 2,8 106,6*±3,1 108,4+4,2*

8. Мочевина (ммоль/л) 5,6± 0,4 6,4* ±0,6 7,2± 0,3* 5,8 ±0,2 7,6* ±0,4 8,2 ±0,5*

9. Сахар крови (моль/л) 5,6 ±0,1 4,8* ±0,3 5,2 ±0,2* 5,2 ±0,5 5,6* ±0,3 4,6 ±0,2*

* - различие с исходными данными достоверны (1 - критерии для связанных данных).

Как видно из таблицы 4, сопоставление показателей биохимических и клинических анализов крови свидетельствует о том, что в основной группе больных, где применялось облучение брюшной полости ультрафиолетовым лазерным излучением, явления интоксикации организма (р<0,05) проходят значительно быстрее. Доказательством этому является то, что в основной группе больных уже к 10-м суткам после лечения почти все показатели клинических и биохимических анализов крови нормализуются, а в контрольной группе этот процесс к указанным срокам не завершился. Так, гемоглобин в основной группе больных к 10-12 суткам равнялся 104,5 ± 4,7 г/л, тогда как в контрольной - 94,2 + 3,1 (р<0,05); СОЭ в основной группе - 12,7 +1,1, в контрольной - 22,3 +1,2 (р<0,05). С-реактивный белок в основной группе к 10-12 суткам был отрицательным, тогда как в контрольной группе он определялся. Общий белок в основной группе в эти сроки равнялся 74,2±4,2, а контрольной - 68,5±3,2 (р<0,05).

При изучении данных иммунологического исследования до и после проведенного лечения в основной и контрольных группах больных отмечались существенные сдвиги содержания Т-лимфоцитов, сывороточных иммуноглобулинов, комплемента и других показателей (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели иммунного статуса больных с абдоминальным туберкулёзом в группах сравнения. ___

Показатели Основная группа Контрольная группа Р(х2)

(л=40) (п=30)

СД 3+,% 55,35 (47,0-57,5) 50,77 (49,2-51,1) 0,7

СД 19+,% 23,63 (22,5-24,7) 24,86 (22,0-26,4) 0,9

СД4+,% 38,50 (37,2-39,8) 38,0 (35,9-39,2) 0,96

ЛТИ, % 2,55 (2,3-2,6) 2,51 (2,3-2,6) 0,99

РБТЛ на ФГА, % 54,21 (51,9-56,5) 53,92 (49,7-54,0) 0,98

РТМЛ (индекс <0,7 10,1 (9,2-11,7) 13,54 (11,9-14,0) 0,65

туберкулином, %)

Фагоцитоз:

Индекс, % 70,54 (68,2-72,5) 69,82 (67,3-71,4) 0,95

Показатель, % 3,00 (2,8-3,2) 2,95 (2,8-3,0) 0,79

СДЗ+/СД9+ 2,34 (2,0-2,4) 2,02 (1,8-2,2) 0,93

ЦИК, ед 78,10 (76,7-80,0) 85,75 (84,6-86,8) 0,42

Комплемент СЗ, г/л 4,53 (4,4-4,6) 4,49 (4,1-4,6) 0,99

А, г/л 2,0 (1,8-2,1) 2,18 (2,0-2,2) 0,96

М, г/л 2,11 (1,9-2,2) 2,23 (2,0-2,5) 0,95

1Я в, г/л 12,81 (11,0-13,5) 13,08 (12,7-15,9) 0,97

В основной группе больных после комплексного лечения отмечено достоверное снижение уровня (р<0,05). Значительные сдвиги в сторону нормализации уровня иммунных комплексов отмечены после сочетанного лечения противотуберкулезными препаратами и УФ-лазерным облучением брюшной полости. Использование УФ-ла)ерного облучения брюшной полости в комплексе с противотуберкулёзными препаратами оказывало также положительное воздействие на содержание В-лимфоцитов. Положительный эффект комбинации УФ-лазерного облучения и противотуберкулёзных препаратов, по-видимому, обусловлен абацили-рованием очага специфического воспаления под воздействием УФ - лазерного облучения.

Полное разрешение специфического поражения органов брюшной полости достигнуто у 86 бол>ных. При 1,5-2 годичных наблюдениях накопление жидкости не отмечено, пр язнаки эндотоксикоза не имелись, симптомы, характерные для абдоминального туберкулёза, отсутствовали. Обратное развитие специфического воспалительного процесса органов брюшной полости у 24 пациентов было подтверждено путем повторного выполнения лапароскопии. При этом, кроме умеренно выраженного спаечного процесса, других признаков воспаления париетальной и висцеральной брюшины не было выявлено. У 8 пациентов сохранились признаки абдоминального туберкулёза в сочетании с лёгочными проявлениями.

Умерло 3 больных: один пациент от гнойного перитонита вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза после гемиколэктомии; а два других - в связи с лёгочными осложнениями и тяжёлым эндотоксикозом.

Сроки лечения больных основной группы в стационаре составили в среднем 56,9±3,6 к/дней, контрольной группы - 64,8±2,7 к/дней (Р0СТ)=0,001).

Среди больных контрольной группы в сроки наблюдения 1,5-2 года у 12 пациентов отмечен рецидив туберкулёзного процесса.

Таким образом, основным методом лечения абдоминального туберкулёза является консервативный. При этом проводимая химиотерапия должна быть, возможно, ранней, комплексной и длительной. Использование ультрафиолетового лазерного облучения во время видеолапароскопии и интраоперационно пораженной брюшины в комплексном лечении больных с абдоминальным туберкулёзом, учитывая его известную антимикробную активность, позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и их реабилитацию, а также уменьшить количество реццдивов абдоминального туберкулёза.

Выводы

1. Анализ клинико-лабораторных данных больных с абдоминальным туберкулёзом доказывает отсутствие патогномоничных симптомов и необходимость включения в диагностический алгоритм, кроме данных клиники, лабораторных исследований и туберкулиновых проб, информацию, получаемую при рентгенографии и УЗИ брюшной полости, гастро- и колоноскопии, видеолапароскопии и гистологическом исследовании биогггата.

2. Достоверными видеолапароскопическими признаками абдоминального туберкулёза являются: наличие просовидных высыпаний в сочетании с фиб-ринными пленками на брюшине; гиперемия и отёчность органов; инъецирован-ность их сосудов; утолщение брюшины и наличие выпота в брюшной полости.

3. В проведении дифференциальной диагностики между абдоминальным туберкулёзом и канцероматозом брюшной полости имеет важное значение форма высыпаний, их количество, локализация. Для абдоминального туберкулёза более характерны высыпания почти одинакового размера с остроконечной верхушкой, белесоватого цвета с преимущественной локализацией на париетальной и висцеральной брюшине, для канцероматоза - высыпания белесоватого цвета, разного размера, нередко более крупные очаги, без преимущественной локализации.

4. При абдоминальном туберкулёзе чувствительность и специфичность видеолапароскопии составляет 95% и 93,1% соответственно. Она позволяет выполнить прицельную и безопасную биопсию поражённых тканей и включает элементы диапевтики.

5. Видеолапароскопическое УФ-лазерное облучение брюшины способствует быстрейшему разрешению специфического поражения брюшины, и его сочетание со специфической антибактериальной терапией позволяет достичь полного излечения пациентов в 90,4% наблюдений.

Практические рекомендации

1. В процессе обследования больных с асцитом неясной этиологии рекомендуем взять в основу разработанный нами алгоритм диагностики абдоминального туберкулёза.

2. При УЗИ органов брюшной полости у больных с подозрением на абдоминальный туберкулёз следует обратить внимание на состояние брыжеечных и за-брюшинных лимфатических узлов и наличие свободной жидкости в брюшной полости. .

3. При подозрении на абдоминальный туберкулёз, особенно экссудативной его формы, нужно выполнить лапароскопию.

4. Для проведения дифференциальной диагностики между абдоминальным туберкулёзом и канцероматозом брюшной полости во время видеолапароскопии рекомендуем обратить внимание на форму высыпаний, их размеры и локализацию.

5. Биопсию тканей для гистологического исследования под видеолапароскопическим контролем лучше выполниггь с бугорковых образований, локализованных на париетальной брюшине, глиссоновой капсуле печени и на сальнике. С брюшины, покрывающей полые органы, биопсию желательно не проводить, так как возможна перфорация полого органа.

6. По завершении диагностического этапа видеолапароскопии следует проводить облучение пораженных участков брюшины УФ - лазерным излучением сканирующим методом, использовав для этого разработанное нами устройство -кварцевый световод, рабочий конец которого конструктивно помещен в полую металлическую трубку.

Список работ, опубликованных по теме диссертация:

1. Меджидов, Р.Т. Диагностика и лечение абдоминального туберкулёза / Р.Т.Меджидов, МИ. Кутиев // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -Т. XV, №4.-С. 34.

2.Меджидов, Р.Т. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулёза / Р.Т. Меджидов, М.И. Кутнев // Эндоскопическая хирургия - 2007. - №6. - С. 21 -24.

3. Меджидов, Р.Т. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулёза /Р.Т. Меджидов, МЛ. Кутиев, М.Б. Газалиев // Туберкулёз в России. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М. - 2007. - С. 349350.

4. Кутиев, М.И, Дифференциальная диагностика между канцероматозом брюшной полости и абдоминальным туберкулёзом // XVI съезд хирургов Дагестана. - Махачкала. 2006. - С. 168-170.

5. Кутиев, М.И. Видеолапароскопия в диагностике абдоминального туберкулёза// XVI съезд хирургов Дагестана. - Махачкала. 2006. - С. 170-172.

6. Меджидов, Р.Т. Видеолапароскопия в проведении дифференциальной диагностики между канцероматозом брюшной полости и абдоминальным туберкулёзом /Р.Т. Меджидов, М.И. Кутиев //Материалы IV науч. - практической конференции фтизиатров Дагестана ...- Махачкала., 2006.-С. 139-140.

7. Меджидов, Р.Т. Современные аспекты диагностики и лечения абдоминального туберкулёза /Р.Т. Меджидов, М.И. Кутнев //Материалы IV науч. - практической конф. фтизиатров Дагестана... - Махачкала., 2006. -С. 141-143.

8.Кутнев, М.И. Вопросы диагностики и лечения абдоминального туберкулёза /Р.Т. Меджидов //Высокотехнологическая медицинская помощь населению Республики Дагестан: Материалы науч.- практической конференции. - Махачкала, 2009.-С. 88-92

9. Меджидов, Р.Т. Возможности диагностической и лечебной эндоскопии при туберкулёзе брюшины / Р.Т. Меджидов, А.И. Гаджакаева, М.И. Кутиев

/л'

С V

//Высокотехнологическая медицинская помощь населению Республики Дагестан: Материалы науч.- практической конференции. - Махачкала, 2009. - С. 137-138.

10. Medzhidov, R.T. Lowinvasive diagnostics and treatment of tuberculosis of peritoneum /R.T. Medzhidov, A.I. Gadzhakaeva, MX Kutiev //Abstacts of XI euroa-sian congress of surgery and gastroenterology. 12-15 iyun Baku, 2008.-P. 51.

Список сокращений

БПТД - Буйнакский противотуберкулёзный диспансер

ЖКТ-желудочно- кишечный тракт

ИФА - иммуноферментный анализ

МБТ- микобактерия туберкулёза

РКБ - Республиканская клиническая больница

РПГ-реакция пассивного гемолиза

РПК-реакция потребления комплемента

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЕ - туберкулёзная единица

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - фагоцитарная активность

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Формат 60x84.1/16. Печать ризографная. Бумага № 1. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. -1,25 изд. печ. л. -1,25. Заказ - 678 -12. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Деловой мир» Махачкала, ул. Коркмасова, 356

Актуальность темы исследования. В последние годы наблюдается подъем роста заболеваемости туберкулёзом в результате снижения жизненного уровня населения, высокой ее инфицированности, низким уровнем проведения противотуберкулёзных мероприятий. Наряду с ростом заболеваемости туберкулёзом легочной локализации отмечается рост его внелегочных форм.

Среди других локализаций внелёгочного туберкулёза абдоминальный составляет 3% и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии [15, 20, 21,22].

Абдоминальный туберкулёз (AT) развивается, главным образом при лимфогенном, гематогенном и контактном распространении микобактерий туберкулеза (МВТ) из очагов первичной инфекции или послеостаточных очагов её. Алиментарному пути заражения в настоящее время отводится скромное место [78, 82].

Проникновение МБТ вызывает бугорковое поражение органов брюшной полости. После формирования «первичных» туберкулезных очагов возможны самые разнообразные варианты дальнейшего развития процесса [69].

Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований. Туберкулёзный процесс развивается преимущественно в брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлах: изолированное поражение лимфатических узлов 59,7%, сочетанное поражение других органов брюшной полости - 40,3% [36, 49].

Распознавание абдоминального туберкулёза из-за нечёткости и полиморфизма клинических признаков, а также хронического, волнообразного течения заболевания сопряжено со значительными диагностическими трудностями. Отклонение диагноза абдоминального туберкулёза на основании отрицательных результатов туберкулиновых проб и отсутствия патологических теней на обзорной рентгенограмме брюшной полости - довольно распространённая ошибка не только врачей общей практики, но и фтизиатров [59. 67]. В наблюдениях М.О. Махачева

1972) указано, что на 232 случая туберкулёза кишечника только в 122 случаях (52,6%) заболевание было диагностировано.

Выявление МВТ в исследуемом материале является детерминирующим диагностическим признаком, но, несмотря на усовершенствование методик, дает низкий процент положительных ответов [62, 77].

Гистологическое исследование биопсийного материала остаётся ведущим методом диагностики туберкулёза всех форм. Способы получения материалов для патоморфологического изучения различны: при лапаротомии, лапароскопии [89. 90]. Последняя позволяет менее травматично и достаточно достоверно установить диагноз в наиболее ранних случаях абдоминального туберкулёза.

Длительное рецидивирующее течение, влекущее к временной нетрудоспособности и нередко инвалидности, делают проблему борьбы с абдоминальным туберкулёзом актуальной не только с медицинской, но и социально-экономической точек зрения.

Решение проблемы диагностики абдоминального туберкулёза и его осложнений обеспечивает выбор рациональной тактики лечения, сводит до минимума количество диагностических и тактических ошибок и пробных лапаротомий. В этом направлении наиболее прогрессивным является применение эндоскопических методов диагностики и лечения, в частности, лапароскопии. Работ, посвященных применению видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминального туберкулёза, мало, и имеющиеся литературные данные не позволяют оптимизировать лечебную тактику. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000678.

Цель работы - улучшить диагностику абдоминального туберкулёза, выбрать рациональную тактику лечения с применением современных методов воздействия на микобактерии туберкулёза.

Задачи исследования

1. Уточнить семиотику абдоминального туберкулёза и разработать алгоритм её диагностики.

2. Определить достоверные и косвенные видеолапароскопические признаки абдоминального туберкулёза и разработать критерии дифференциальной диагностики его с канцероматозом органов брюшной полости.

3. Определить чувствительность, специфичность и точность видеолапароскопии в диагностике абдоминального туберкулёза.

4. Оценить эффективность лапароскопической УФ - лазерной терапии в комплексном специфическом и общеукрепляющем лечении больных с абдоминальным туберкулёзом.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале показаны возможности видеолапароскопии в диагностике абдоминального туберкулёза и в дифференциальной диагностике между туберкулезным поражением брюшины и канцероматозом.

Уточнены эндоскопические признаки абдоминального туберкулёза, их частота и возможные сочетания.

Уточнены показания и противопоказания к видеолапароскопии и биопсии тканей под её контролем при абдоминальном туберкулёзе.

Разработан и внедрён в клиническую практику УФ-лазерное облучение брюшины под видеолапароскопическим контролем и доказана его высокая эффективность при абдоминальном туберкулёзе.

Практическая значимость результатов работы

Выявленная эндоскопическая семиотика абдоминального туберкулёза послужит основой для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при которых имеет место бугорковые образования на париетальной и висцеральной брюшине. Это, в свою очередь, сведёт до минимума количество пробных лапаротомий.

Включение в лечебный комплекс УФ-лазерного облучения брюшины под видеолапароскопическим контролем значительно улучшает результаты лечения больных с абдоминальным туберкулёзом, сокращает сроки лечения и во многих случаях позволяет достигнуть полного излечения пациентов.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Обследование больных, ведение индивидуальных карт обследования пациентов, разработка метода УФ-лазерного облучения брюшины, статистическая обработка полученных данных проведены лично автором. В 70% наблюдениях автор участвовал в проведении видеолапароскопии больным с абдоминальным туберкулёзом.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулёза используется в работе гепатоэндоскопического отделения Республиканской клинической больницы, хирургического отделения госпиталя ветеранов и хирургического отделения фтизиатрической больницы г. Буйнакска.

Итоговые материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Внелёгочный туберкулёз» со студентами и клиническими ординаторами на кафедрах общей хирургии и туберкулёза ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР», о чём имеются акты внедрения за №10-282 и №10-283 от 22 января 2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трудности и сложности в диагностике абдоминального туберкулёза обусловлены полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием чётких диагностических критериев туберкулёза органов брюшной полости. Диагностические ошибки, в основном, связаны с неполным обследованием больного и неправильной интерпретацией клинико-рентгенологических и лабораторных данных в результате слабого знакомства врачей с современной клиникой абдоминального туберкулёза.

2. Видеолапароскопия при абдоминальном туберкулёзе является диапевтическим методом. Она с высокой точностью позволяет уточнить туберкулёзное поражение брюшины, безопасно выполнить биопсию поражённых участков и проводить ряд лечебных мероприятий.

3. УФ - лазерное облучение брюшины под видеолапароскопическим контролем в комплексном лечении больных абдоминальным туберкулёзом является новым подтверждением старого метода - лапаротомии и облучения брюшной полости УФ - излучением с помощью кварцевой лампы. Такая лечебная тактика в большинстве наблюдений позволяет достичь полного излечения заболевания.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены на XI Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 13 июня 2008); XII съезде эндоскопических хирургов (М., 20 февраля 2009); 548-м заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 24 февраля 2009); научно-практической конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь населению Республики Дагестан» (Махачкала, 4 сентября 2009).

Апробация работы проведена на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР». 15 января 2010 г., протокол № 8.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе две статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: «Эндоскопическая хирургия». — 2007., №6.-С. 21-24; «Вестник новых медицинских технологий». - 2008 - Т. XV, №4. - С. 34.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 154 источника (из них 91 - отечественных и 63 - зарубежных). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 10 схемами и 29 рисунками.

Выводы

1. Анализ клинико-лабораторных данных больных с абдоминальным туберкулёзом доказывает отсутствие патогномоничных симптомов и необходимость включения в диагностический алгоритм, кроме данных клиники, лабораторных исследований и туберкулиновых проб, информацию, получаемую при рентгенографии и УЗИ брюшной полости, гастро- и колоноскопии, видеолапароскопии и гистологического исследования биоптата.

2. Достоверными видеолапароскопическими признаками абдоминального туберкулёза являются: наличие просовидных высыпаний в сочетании с фибринными пленками на брюшине; гиперемия и отёчность органов; инъецированность их сосудов; утолщение брюшины и наличие выпота в брюшной полости.

3. В проведении дифференциальной диагностики между абдоминальным туберкулёзом и канцероматозом брюшной полости имеет важное значение формы высыпаний, их количество, локализация. Для абдоминального туберкулёза более характерны высыпания почти одинакового размера с остроконечной верхушкой, белесоватого цвета, с преимущественной локализацией на париетальной и висцеральной брюшине, для канцероматоза - высыпания белесоватого цвета, разного размера, нередко более крупные очаги, без преимущественной локализации.

4. При абдоминальном туберкулёзе чувствительность и специфичность видеолапароскопии составляет 95% и 93,1% соответственно. Она позволяет выполнить прицельную и безопасную биопсию пораженных тканей и включает элементы диапевтики.

5. Видеолапароскопическое УФ-лазерное облучение брюшины способствует быстрейшему разрешению специфического поражения брюшины, и его сочетание со специфической антибактериальной терапией позволяет достичь полного излечения пациентов в 90,4% наблюдений.

Практические рекомендации

1. В процессе обследования больных с асцитом неясной этиологии рекомендуем взять в основу разработанный нами алгоритм диагностики абдоминального туберкулёза.

2. При УЗИ органов брюшной полости больным с подозрением на абдоминальный туберкулёз следует обратить внимание на состояние брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

3. При подозрении на абдоминальный туберкулёз, особенно экссудативной его формы, нужно выполнить лапароскопию.

4. Для проведения дифференциальной диагностики между абдоминальным туберкулёзом и канцероматозом брюшной полости во время видеолапароскопии рекомендуем обратить внимание на форму высыпаний, их размеры и локализацию.

5. Биопсию тканей для гистологического исследования под видеолапароскопическим контролем лучше выполнить с бугорковых образований, локализованных на париетальной брюшине, глиссоновой капсуле и на сальнике. С брюшины, покрывающей полые органы, биопсию желательно не проводить, так как возможно осложнение типа перфорации полого органа.

6. По завершению диагностического этапа видеолапароскопии следует проводить облучение пораженных участков брюшины УФ - лазерным излучением, сканирующим методом, использовав для этого разработанное нами устройство — кварцевый световод, рабочий конец которого конструктивно помещен в полую металлическую трубку.

107