Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургические аспекты внелегочного туберкулеза у детей в Приморском крае

На правах рукописи

БЕЗУГЛАЯ Светлана Юрьевна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕЛЁГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Антоненко Фёдор Фёдорович.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Мотанова Людмила Николаевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пилипенко Алина Петровна, доктор медицинских наук, профессор Дубинкин Владимир Александрович.

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «(£./....» октября 2004г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208. 007. 03. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу:

690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан сентября 2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета

Садова Н. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С 1993 года Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулёз проблемой, требующей безотлагательных действий в глобальном масштабе, так как ежегодно в мире заболевают туберкулёзом до 12 миллионов человек, а умирают 4-5 миллионов. (Васильев А.В., 2000). Несмотря на небольшую роль в развитии эпидемической ситуации, внелёгочный туберкулёз таит в себе потенциальную угрозу, что и обусловливает актуальность его изучения (^^г J., 1998). Так, по статистике ВОЗ, ухудшение эпидемиологической ситуации в индустриально развитых странах сопровождается увеличением удельного веса внелёгочных форм туберкулёза, который у больных всех возрастных групп составляет: в Австралии, Швейцарии, Германии - 1\4, в США 1\в, в Канаде 1\2 среди всех впервые выявленных больных (Гарбуз А.Е.,1997-1998).

Вместе с тем, внелёгочный туберкулез по сравнению с туберкулёзом органов дыхания характеризуется низкими эпидемиологическими показателями по всей России. При этом относительно благополучные показатели не отражают истинной картины, так как чаще больные выявляются по обращаемости, с большой давностью заболевания и осложнением основного процесса. (Гарбуз А.Е., Васильев А.В., 1998; Гарбуз А.Е., и др.; Голубев Д.Н., 2002).

Особенно актуальным является анализ эпидемиологической ситуации и хирургических аспектов внелёгочного туберкулёза у детей и подростков, так как темпы роста заболеваемости среди них в 2 - 3 раза выше, чем у взрослого населения (Гарбуз А.Е., Васильев А.В. 19951998). К сожалению, полноценного статистического учёта заболеваемости внелёгочным туберкулёзом у детей и подростков в Российской Федерации нет. Имеются лишь данные В.А. Аксёновой (2001), касающиеся абсолютной статистики, но не отражающие ни клинической структуры внелёгочных форм туберкулёза, ни числа осложнённых и запущенных форм.

В Приморском крае данный вопрос никогда не изучался, а, вместе с тем, именно в этом регионе туберкулёз всегда занимал одно из лидирующих мест в России и на Дальнем Востоке. Так, имеются данные Л.Н. Мотановой (2002) по Приморскому краю о стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулёзу у детей и подростков на очень высоких показателях: в 2002г. у подростков бактериовыделение выявлено в 22,8%, фаза распада - в 29,1%.

Известно, что одной из первостепенных задач фтизиатрии является ранняя диагностика (Вишневский Б. И.,1998), которая при внелё-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ «»¡БЛИОТЕКА

точном туберкулёзе у детей затруднена и всегда была и остаётся одной из нерешённых проблем детской хирургии и фтизиатрии (Корнев П.Г., 1951; Рейнберг С.А., 1964; Терновский С.Д., 1959; Гарбуз А.Е., 2001). В современных условиях продолжающегося роста общей заболеваемости туберкулёзом особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика костно-суставного, абдоминального и мочеполового туберкулёза, а также туберкулёза периферических лимфатических узлов. Это объясняется тем, что внелёгочные формы туберкулёза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных признаков, а потому стандартные методики эффективны лишь в далеко зашедших случаях. Данная проблема требует дальнейших исследований с анализом новых методов диагностики, которые всё чаще применяются для верификации внелёгочных форм туберкулёза у детей (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, иммуно-ферментный анализ, полимеразно-цепная реакция) (Мердина Е.В., 2001; Мальченко О.В., 1995; Беллендир Э.Н., 1998). Имеются лишь отдельные работы о роли ультразвукового исследования в диагностике внелёгоч-ных форм туберкулёза, которое является высокоинформативным, неин-вазивным методом (Трофимова Е.Ю., Вейзе Д.Л., 1999; Попкова Г.Г.,2003). Новые сведения по данной проблеме важны для коррекции программ борьбы с внелёгочным туберкулёзом, в том числе и в регионах, отдалённых от центральной России, и имеющих низкую плотность населения, каким является Приморский край.

Неблагоприятная ситуация по внелёгочному туберкулёзу обусловлена недостаточными знаниями среди широкого круга врачей его клинических особенностей в современных условиях, что делает особенно актуальной разработку алгоритма ранней диагностики внелёгочных локализаций туберкулёза у детей и подростков (Перельман М.И., Левашов Ю.Н., Гарбуз А. Е. 2002; Голубев Д. Н., Тихомиров В. В. и др. 2002).

Цель работы: Изучить и проанализировать хирургические аспекты внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в современных условиях в Приморском крае с целью повышения их ранней и дифференциальной диагностики и лечения. Задачи исследования:

1. Дать характеристику эпидемиологической ситуации в Приморском крае по основным показателям внелегочного туберкулёза у детей и подростков с 1996 по 2002 г.г.

2. Изучить хирургические аспекты и особенности клинического течения внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в Приморском крае.

3. Уточнить информативность наиболее значимых традиционных и современных методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, иммуноферментный анализ, полимеразно-цепная реакция) диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков для врачей общей практики и хирургических стационаров.

Научная новизна работы.

Впервые внелёгочный туберкулёз у детей и подростков изучен в условиях региона, характеризующегося его высокой общей заболеваемостью, значительным удельным весом фазы распада и бактериовыделения среди населения.

Впервые в Приморском крае описаны хирургические аспекты клинического течения внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков с учётом патоморфоза заболевания в современных условиях.

Впервые для характеристики эпидемиологической ситуации по вне-лёгочному туберкулёзу у детей и подростков применён метод оперативного эпидемиологического анализа.

Выработана концепция активного выявления внелёгочных форм туберкулёза на основе современных методов диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах заболевания и разработаны алгоритмы их ранней дифференциальной диагностики у детей и подростков.

Теоретическое и практическое значение работы.

На основании анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае определены место и значение его внелёгочных форм в формировании структуры общей заболеваемости этой патологии в регионе.

Выявлены особенности клинического течения внелёгочного хирургического туберкулёза у детей и подростков в современных условиях, которые предложены для врачей педиатров, детских хирургов, ортопедов-травматологов и хирургов общего профиля. Обоснованы наиболее информативные методы диагностики туберкулёза у детей с хирургическими его проявлениями.

Для объективной характеристики эпидемиологической оценки вне-лёгочного туберкулёза у детей и подростков предложено проводить интерпретацию уровня заболеваемости путём сопоставления вычисленных нормированных показателей с экспертными критериями.

Разработаны алгоритмы действия врачей общей лечебной сети и детских хирургов по раннему выявлению внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в стационарах и поликлиниках.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и фрагменты диссертации были представлены и обсуждены на научно - практической конференции СО РАМН «Проблемы медицинской генетики в Приморском крае: достижения и перспективы» (Владивосток, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции СО РАМН «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г.), Региональной научно-практической конференции СО РАМН «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г.), на совместном заседании кафедры хирургии детей и подростков ФПК и кафедры фтизиопульмонологии «Владивостокского государственного медицинского университета» (2003 г.), на 5 Тихоокеанской Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004), на 5 Всероссийском научном форуме «Хирургия - 2004» (Москва, 2004), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет МЗ РФ» (2004).

Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной печати, 1 информационно-методическое письмо, оформлены 3 акта внедрения.

Разработанные алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков апробированы и внедрены в практику работы врачей детского хирургического отделения и консультативной поликлиники Краевого клинического центра охраны материнства и детства (ККЦОМД) г. Владивостока и Дальневосточного научного центра медицинской экологии ВС НЦ СО РАМН.

Полученные данные включены в учебный процесс на кафедре хирургии детей и подростков ФПК Владивостокского государственного медицинского университета, на занятиях и семинарах с интернами, ординаторами и практическими врачами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков необходимо в обязательный комплекс обследования больных вводить современные методы исследования: УЗИ, ИФА, ПЦР, КТ, МРТ, исследование мочи на микобактерии туберкулёза в поликлиниках и хирургических стационарах при дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний.

2. Протоколы дифференциальной диагностики при обследовании детей в группах риска с заболеваниями костей и суставов, периферических лимфатических узлов, мочевыделительной системы и болями в животе должны строиться по алгоритмам, с учётом верификации туберкулёза.

3. В современных эпидемиологических условиях клиническое течение внелёгочного туберкулёза у детей и подростков характеризуется, как правило, подострым (86%) и, реже, острым (10,8%) началом заболевания с преобладанием интоксикационного синдрома у детей младшего возраста и симптомов локального поражения у детей в возрасте от 4 до 17 лет. Эффективность хирургического лечения в этой группе больных составляет 97,3% и должно считаться основным методом в комплексной терапии местного туберкулёзного процесса.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 245 наименований, из них 145 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками, 5 клиническими примерами и 4 схемами - алгоритмами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. За период 1996 - 2002 г.г. в Приморском крае проанализированы распространённость внелёгочного туберкулёза у детей и подростков, показатели его заболеваемости, в том числе, с установленным бактериовыделением. Все показатели даны в расчёте на 100 000 детского населения.

Основой для исследования послужили данные обследования 101 пациента в возрасте от 2 мес. до 17 лет с различными формами внелёгочно-го туберкулёза. Из них 63 пациента (62,4%) с поражением опорно-двигательного аппарата, 19 (18,8%) - с туберкулёзом периферических лимфатических узлов, 17 (16,8%) - мочевыделителъной системы и двое (2,0%) больных абдоминальным туберкулёзом.

Методом оперативного эпидемиологического анализа изучена эпидемиологическая ситуация по внелёгочному туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае. Оценка достоверности различия интенсивных показателей выполнена методом доверительных интервалов, комплексная оценка интенсивности - путём вычисления частных и общего нормированных показателей, критерии оценки уровней заболеваемости вычислялись по специальной таблице.

Исследование проводилось на базе Приморского краевого противотуберкулёзного диспансера (главный врач - СП. Некрасов), Приморской детской краевой клинической туберкулёзной больницы (главный врач -Ю.А Селютин), детского соматического, детского хирургического отделений и консультативной поликлиники Краевого клинического центра охраны материнства и детства г. Владивостока (главный врач - д.м.н., профессор Ф.Ф. Антоненко).

Распределение всех больных (101 пациент) по нозологическим группам, полу и возрасту представлено в таблице 1, из которой видно, что в клинической структуре преобладали костно-суставные формы - 62,4% (п=63).

Таблица 1.

Распределение больных с различными формами внелёгочного туберкулёза

по полу и возрасту п (P±pm).

Нозологические группы Пол (абс.; %) Возраст в годах (абс.; %)

М Ж До 1 1-3 4-7 8-11 1215 стар ше1 5

Костно-су ставной туберкулёз (п=63; 62,4±6%) 34 29 6 39 12 2 2 2

Туберкулёз периферических лимфатических узлов (п=19; 18,8±4,4%) 10 9 0 2 6 5 6 0

Туберкулёз моче-выделителыюй системы (п=17; 16,8±3,9%) 6 11 0 1 7 2 1 6

Абдоминальный туберкулёз (п=2; 2,(Ш),9%) 2 0 0 0 1 0 1 0

ИТОГО (п=101) 52; 51,5± 6,9 49; 48,5± 7,1 6; 5,9± 2,1 42; 41,6 ± 7,6 26; 25,7 ± 8,5 9; 9± 2,8 10; 9,9± 2,9 8; 7,9± 2,6

БОЛЬШИНСТВО составили дети в возрасте от 4 до 18 лет - 52,5% (п=53), до 3 лет было 47,5% пациентов (п=48). Мальчиков и девочек было примерно равное количество (п=52 и 49; 51,5% и 48,5% соответственно). Из всех больных 96% пациентов были уроженцами Приморского края

(n=97), дети из семей с высоким и средним социальным уровнем жизни составили_70% (n=71). Были проанализированы преморбидный фон, перенесённые и сопутствующие заболевания. Особое место уделялось фтизиатрическому анамнезу и истории развития заболевания. Всем больным проведено общеклиническое исследование функционального состояния органов и систем и, при необходимости, осмотр отоларинголога, окулиста, стоматолога, психоневролога.

У детей младшего возраста преобладали интоксикационные жалобы, а у старшего - локального характера. При изучении анамнеза установлено, что 89±3,2% пациентов (n=90) были вакцинированы БЦЖ при рождении. Каждый четвёртый (25,7%) ребёнок находился в контакте с больным туберкулёзом взрослым (чаще в семье). Неблагоприятный период новорожденности - патология во время беременности и родов, внутриутробная инфекция установлена у 37,6% пациентов (n=38).

Всем больным была проведена туберкулинодиагностика, которая включала в себя: 1) внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л (Линниковой); 2) градуированную скарификационную пробу Гиннчара - Карпиловского в модификации Шмелёва (1935) с целью определения степени чувствительности к туберкулину. По данным внутри-кожной пробы Манту с 2 ТЕ, положительная и гиперергическая чувствительность к туберкулину составила 62,4% и 21,8% соответственно (n=63 и n=22).

Прицельная диафрагмированная рентгенография осуществлялась на рентгеновских аппаратах АРД-2 с приставкой-томографом, и - «PHILIPS - Diagnost 56». Всем пациентам исследовались органы грудной клетки и средостения а у 63 больных с туберкулёзом опорно-двигательного аппарата проводилась обзорная рентгенография поражённого органа в двух проекциях с последующей томографией. Для лучевой визуализации осложнений основного процесса (абсцессы, свищи) 5 больным выполнена абсцессография или фистулография тугим наполнением с использованием масляных контрастных средств по методике Ф.Ф. Сивенко (1950). С целью проведения дифференциальной диагностики из 63 больных с поражением опорно-двигательного аппарата, у 8 (12,7%) пациентов проводилась компьютерная томография (КТ) на аппарате «SIEMENS» (Германия). У всех 17 больных с туберкулёзом мочевыделительной системы экскреторная урография с использованием масляных контрастных средств (урографин, верографин, омнипак в дозе 0,5 - 1,0 ml/kg).

Ультразвуковое исследование проведено 93 из 101 пациента (92,1%) с различными формами внелёгочного туберкулёза. Для этого применялся аппарат «Aloka SSD - 2000 Multi View (Япония), работающий в режиме

реального времени с датчиками линейного сканирования частотой от 3,75 до 7,5 МГц.

Иммуноферметный анализ (ИФА) методом сухой иммунохромато-графии проводился на базе Приморской детской краевой клинической туберкулёзной больницы с использованием биоанализатора «Скринг-Мастер+» и набора реагентов «АТ-Туб-Бест-стрип». Выполнено 39 исследований у 34 из 101 (33,7%) пациентов с различными формами внелё-гочными формами туберкулёза.

Полимеразно — цепная реакция (ПЦР) проводилась на базе медицинского центра «Асклепий» (директор - Ващенко С.Н.) с использованием аппарата «Терцик» (Россия) и набора реагентов: НПС «ДНК-технологии и НПС «Литех». Исследовано 133 образца суставной жидкости, крови и мочи у больных с различными формами внелёгочного туберкулёза (у 55 пациентов проведено 92 исследования мочи; у 29 больных - 39 исследований крови и у 2 пациентов по 1 исследованию суставной жидкости).

Из 69 больных, с осложнёнными формами процесса, у 40 пациентов проведено 49 пункций. Всем детям осуществлялось 3-х кратное бактериологическое исследование мочи на микобактерии туберкулёза. Посев материала проводился с использованием среды Левенштейна — Иенсена. Данным методом выделены микобактерии туберкулёза, чувствительные к основным лекарственным препаратам, у 28 больных, что составило 27,7%. Все микобактерии были человеческого типа (М. tuberculosis), чувствительные к основным противотуберкулёзным препаратам.

У 101 больного были проведены 544 исследования биологических жидкостей, хирургического и пункционного материала с помощью бактериологического, ИФА и ПЦР методов.

Результаты лабораторных исследований представлены в таблице 2, из которой видно, что при комплексном использовании данных методов их информативность значительно выше, особенно при дифференциальной диагностике мочеполового и абдоминального туберкулёза, имеющих особую актуальность.

Из 331 исследования у детей с туберкулёзным поражением опорно-двигательного аппарата в 18 случаях получен положительный результат при ИФА, ПЦР и посеве на микобактерии туберкулёза (МБТ), что составило 5%. Из 83 исследований при туберкулёзе периферических лимфатических узлов он составил 4,8% (n=4); при абдоминальном туберкулёзе -8% (n=1); при туберкулёзе почек - 20% (n=24).

Таблица 2

Результаты исследований биологических жидкостей, хирургического и пункционного материала с помощью бактериологического, ИФА и ПЦР методов у больных с различными формами внелёгочного туберкулеза (п (количество исследованнй)=544) п (Р±рш).

Нозологиче- / ские формъс УКоличе-/ство 'исследований Исследуемый материал Метод исследования

ИФА (п=39) ПЦР (п-133) Посев на МБТ(п=372)

Количество положительных исследований

п=5 (12±5%) п=14 (10,5±2,7%) п=28 (7,5±1,3%)

Косгно-суставной туберкулёз (п=331) Хирургический и пункционный материал (п=56) 16,9±2,2%. Нет данных Нет данных 2 (из свища) 7 (из натёчного абсцесса)

Суставная жидкость (п=4) 1,2±Ю,2% 2 2 0

Кровь (п=41) 12,4±1,8% 1 1 Нет данных

Моча (п=230) 69,5±3% Нет данных 3 0

Туберкулёз периферических лимфатических узлов (п=83) Хирургический и пункционный материал (п=18) 21,7±5% Нет данных Нет данных 1 (из свища)

Кровь (п=8) 9,6±3% 1 2 Нет данных

Моча (п=57) 68,7±6% Нет данных 0 0

Абдоминальный туберкулёз (п=12) Хирургический материал (п=2) Нет данных Нет данных 1

Кровь (п=4) 0 0 Нет данных

Моча (п=6) Нет данных 0 0

Туберкулёз мочевыдели-тельной системы (п=118) Кровь (п=16) 13,6±3,3% 1 2 (М. Bovis) Нет данных

Моча(п=102) 86,4±3,5% Нет данных 4 17

Из 84 больных 74 пациентам проведено 77 лечебно-диагностических и радикально-профилактических операций с учётом характера процесса, включающие: внесуставные некрэктомии, абсцессотомии, секвестрэкто-мии, иссечение свищевых ходов, лимфэктомии, переднебоковой спонди-лодез (таблица 3).

Таблица 3.

Лечебно-диагностические и радикально-профилактические опера-пии у детей с хирургическими проявлениями туберкулёза (п=77).

Нозологические

формы (п=количество больных)

Объём оперативных вмешательств

Количество операций (п=77)

Всего оперировано больных ("=74)

Некрсеквестрэктомия, абсцессотомия, иссечение свищевого хода

Костно-суставной туберкулёз (п=53)

Некрсеквестрэктомия, абсцессотомия

41

38

Некрсеквестрэктомия

Переднебоковой спондилодез с внеоча-говой фиксацией дистр актором Харринг-тона

Туберкулёз периферических лимфатических узлов (п=19)

Удаление изменённых лимфатических _узлов_

16

16

Лимфэктомия с иссечением свищевого хода

Абдоминальный туберкулёз (п=2)

Лапаротомия с биопсией мезентериаль-ных лимфатических узлов

Весь операционный материал подвергнут патоморфологическому исследованию по стандартным методикам на базе Краевого противотуберкулёзного диспансера, а с 1999г. - на кафедре патологической анатомии Владивостокского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ю.В. Каминский). В результате проведённых операций излечения местного туберкулёзного процесса удалось добиться в 97,3±1,9%.

Гистологическая картина характеризовалась наличием участков казе-озного некроза и костных секвестров, специфическими грануляциями с эпителиоидными бугорками, лимфоцитами, макрофагами и многоядерными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере типа IBM PC P4 в операционной среде Microsoft Windows ХР, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2002. Статистический анализ результатов исследования проводили методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента, на основании которого, по таблице Стьюдента, определяли вероятность различия. Различие считалось достоверным при р<0,05, т. е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%.

Результаты исследований и их обсуждение. В Приморском крае удельный вес внелёгочных форм туберкулёза у детей за анализируемый период (1996 - 2002 г.г.) в среднем составил 10% от общей заболеваемости туберкулёзом детей. Показатель заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза детей в эти годы носил волнообразный характер: от 2,11 на 100 000 детского населения в 1996 году, до 4,4 на 100 000 в 1998 году. К 2001г. отмечен спад показателя заболеваемости до 1,65, а в 2002г. вновь увеличение до 2,84 на 100 000. Выявлен достоверный рост показателя заболеваемости внелёгочным туберкулёзом с установленным бактериовыделением с 0,17 на 100 000 населения в 1997г. до 0,81 в 2002г., что, на фоне снижения показателя заболеваемости, говорит об ухудшении эпидемиологической обстановки. (Рис. 1.)

В клинической структуре заболеваемости внелёгочными формами туберкулёза в Приморском крае выявлено достоверное преобладание ко-стно-суставных форм, удельный вес которых составил 62,4%. Небольшое количество больных с туберкулёзом периферических лимфатических узлов (18,8%), по нашему мнению, говорит о недовыявляемости данной патологии. Туберкулёз мочевыделительной системы начинает выявляться с 1998 г., удельный вес которого составил 16,8%. Основной причиной роста данного показателя послужило улучшение качества диагностики, т.к., согласно методическим рекомендациям МЗ РФ (м/р№95/43; 99/168; 2000/268; 2000/25), у всех инфицированных детей в крае проводится обязательный посев мочи на микобактерии туберкулёза.

Костно-суставной туберкулёз диагностирован у 63 из 101 пациента (62,4%), при этом, у 52 из 63 больных (82,5%) заболевание протекало с осложнением основного процесса в виде абсцессов и свищей. Артриты составили 85,7% (п=54) костно-суставных форм туберкулёза. У 52 пациентов процесс диагностировался в стадии первичного остита с реактивными изменениями в суставе и у двоих выявлен прогрессирующий артрит. При изучении анамнеза установлено, что каждый четвёртый больной связывал начало заболевания с травмой, у каждого второго больного минимальная давность заболевания составила от 6 до 18 мес. В течение этого времени дети получали лечение и подвергались ошибочному оперативному вмешательству в общехирургических и детских хирургических отделениях (п=11). Вследствие проведения неадекватной терапии у 47 пациентов (87%) заболевание выявлено в запущенной стадии (из них в свищевой форме у 11 больных) и у 5 пациентов выявлены распространённые формы.

В 92,6% случаев данная форма туберкулёза протекала подостро (п=50). Преобладали пациенты со слабо выраженной степенью интоксикации (п=44; 86,3%). Наиболее подвержен туберкулёзному воспалению был метаэпифизарный отдел трубчатых костей, с преимущественным поражением суставных поверхностей в зоне наибольшей функциональной нагрузки. В 20 случаях поражалась бедренная кость, в 13 - больше-берцовая и в 8 - плечевая. Локальные проявления заболевания были типичными для данной патологии.

У 78,4% больных (п=40) изменений в клиническом анализе крови не выявлено, у 9 пациентов отмечено снижение СОЭ менее 6 мм/ч, у троих -резко ускоренное СОЭ выше 20 мм/ч. Характерными рентгенологическими признаками являлись туберкулёзный очаг деструкции в метаэпи-физе и эпифизе и тени секвестров в виде «тающего сахара».

У 39 из 54 больных с осложнёнными формами проведено 48 пункций натёчных абсцессов; 49 пациентов были подвергнуты лечебно-

диагностическим и радикально-профилактическим операциям. Результаты оперативного вмешательства оценивались по показателям радикальности вмешательства, восстановления опороспособности конечности и восстановления движений в суставе. Бактериологическое исследование пункционного и хирургического материала позволило выделить мико-бактерии туберкулёза у 8 человек (14,8%).

С туберкулёзным спондилитом выявлено 9 больных, из них 6 девочек и 6 пациентов младшей возрастной группы. У всех детей заболевание протекало подостро и выявлено по обращению, когда минимальная давность процесса составила от 7 месяцев до 1 года. У 7 больных преобладали выраженные симптомы интоксикации. Осложнённое течение туберкулёзного спондилита в виде паравертебральных натёчных абсцессов или psoas-абсцессов встречено у 5 пациентов. У 3 больных туберкулёзный спондилит сочетался с туберкулёзным поражением внутригрудных лимфатических узлов. У каждого третьего пациента изменений со стороны периферической крови не было. На спондилограммах отмечалось разрушение тел позвонков с формированием очагов деструкции, кифосколио-тическая деформация, формирование гиббуса. У одного больного при бактериологическом исследовании хирургического материала выделены микобактерии туберкулёза человеческого типа (М. Tuberculosis). Больным этой группы проводилась консервативная терапия на фоне ортопедического режима в задней гипсовой кроватке, с последующим ношением жёсткого корсета. На фоне комплексного лечения за период 2-3 месяцев у детей отмечается затихание острых воспалительных явлений, уменьшение болевого синдрома, нормализация температурной реакции.

Полученные результаты показали необходимость включения в алгоритм ранней диагностики костно-суставного туберкулёза не только рентгенографию поражённого органа, но и КТ, УЗИ суставов и периартику-лярных тканей, ИФА, ПЦР, исследование на микобактерии туберкулёза и гистологическую верификацию патологического материала, особенно у детей младшего возраста с опухолевидными образованиями в области суставов (Схема - алгоритм 1).

Туберкулёз периферических лимфатических узлов выявлен у 19 из 101 больного (18,8%), из них 17 были в возрасте от 5 до 14 лет. У каждого второго ребёнка туберкулёз был диагностирован лишь через 6 мес. от начала заболевания, а у 1/3 пациентов давность заболевания составила от 2 до 5 лет. В связи с этим у 17 из 19 больных туберкулёз периферических лимфатических узлов выявлен в запущенной форме: у половины пациентов процесс диагностирован в стадии абсцедирования, у 3 больных в свищевой форме и у каждого четвёртого - в стадии кальцинации. Чаще, до установления диагноза туберкулёза, больные получали

лечение по поводу неспецифической лимфаденопатии (п=7), из них двоим пациентам ошибочно детскими хирургами проведены нерадикальные оперативные вмешательства, в результате чего процесс перешёл в свищевую форму.

У 9 пациентов отмечалось поражение лимфатических узлов левой аксиллярной группы и у 1/3 (п=7) - подчелюстной и заднешейной групп. Клиническая картина заболевания проявлялась умеренно выраженным интоксикационным синдромом. Локально отмечалось увеличение лимфатических узлов, перифокальная реакция, спаянность с окружающими тканями и между собой.

Изменения в периферической крови в виде повышения СОЭ и лейкоцитоза отмечены у каждого третьего ребёнка в этой группе (п=7). Большую роль в верификации диагноза при туберкулёзном лимфадените играло ультразвуковое исследование. С его помощью у всех 19 пациентов определяли размеры лимфатических узлов, их структуру, форму, количество, наличие казеозных и гнойно-некротических масс, либо наличия очагов расплавления в центре лимфатических узлов и формирование свищевых ходов. Всем больным были выполнены лимфэктомии патологически изменённых лимфатических узлов с последующим морфологическим исследованием операционного материала. Гистологическая картина характеризовалась типичными для данной патологии изменениями. Только у одного из 19 больных со свищевой формой процесса при посеве содержимого свища выделены микобактерии туберкулёза.

Выявленные характерные изменения при проведении УЗИ туберкулёзного поражения периферических лимфатических узлов позволяет говорить о необходимости включения в алгоритм обследования на догоспитальном этапе УЗИ всех лимфаденитов у детей. У туберкулинположи-тельных детей в возрасте от 5 до 14 лет с лимфаденитами целесообразно проводить ИФА, ПЦР, а так же биопсию лимфатических узлов, с последующим целенаправленным, гистологическим и бактериологическим исследованием материала (Схема- алгоритм 2).

Туберкулёз мочевыделительной системы диагностирован у 17 из 101 (16,8%) пациента. Большинство составили девочки (п=11), 10 пациентов было в возрасте от 5 до 14 лет. У 4 больных выявлено поражение внутригрудных лимфатических узлов. У большинства пациентов заболевание характеризовалось подострым течением (п=16) и у 12 больных преобладали умеренно выраженные симптомы эндотоксикоза. Изменений в клиническом анализе крови среди этих детей не выявлены. У 2/3 больных отмечена умеренная лейкоцитурия (п=13), у 2 - следы белка в моче и бактериурия. Ультразвуковое исследование неоднократно проводили с целью определения признаков пиелонефрита, добавочных обра-

зований, рефлюкса и деструктивных изменений почечной паренхимы. При этом на УЗИ, так же как и на экскреторной урографии, специфических деструктивных изменений в почках выявлено не было, то есть, все больные были с паренхиматозной формой заболевания. В 100% диагноз подтверждён у больных этой группы бактериологическим посевом мочи на микобактерии туберкулёза.

Вышеизложенное доказывает возможность ранней диагностики туберкулёза среди детей с пиелонефритом и диктует необходимость исследования мочи на микобактерии туберкулёза у детей не только при хроническом, но и при остром пиелонефрите. Важными в стандарте обследования является УЗИ почек, мочевыводящих путей и органов малого таза, консультация гинеколога и, по показаниям цистоскопия, ИФА, ПЦР, КТ, МРТ, экскреторная урография (Схема - алгоритм 3).

Абдоминальный туберкулёз выявлен по обращению у 2 мальчиков 4 и 14 лет. В обоих случаях заболевание начиналось с клинической картины острого живота и подозрения на острую кишечную непроходимость. У ребёнка младшего возраста диагноз был выставлен на операционном столе. Ребёнок старшего возраста в течение года жаловался на боли в животе, обследовался у хирургов и неоднократно подвергался оперативным вмешательствам по поводу «катарального» аппендицита и спаечной болезни. Поступил в специализированное детское туберкулёзное отделение с осложнённым течением в виде перитонита, полисерозита. При бактериологическом исследовании хирургического материала у него выделены микобактерии туберкулёза. Гистологическая картина так же характеризовалась типичными для данной патологии изменениями. Анализируя полученные данные, мы разработали алгоритм дифференциальной диагностики при обращении детей с жалобами на боли в животе с целью ранней диагностики абдоминального туберкулёза (Схема - алгоритм 4).

На основании полученных результатов исследования мы разработали для внедрения в общую лечебную сеть алгоритмы хирургической тактики с целью ранней диагностики внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков. С позиции доказательной медицины на современном уровне мы обосновали необходимость введения в эти алгоритмы УЗИ, ИФА, ПЦР, применение КТ, МРТ в поликлиниках и стационарах при проведении дифференциальной диагностики заболеваний неспецифической этиологии у детей и подростков при поражениях костей и суставов, лимфаденитах, пиелонефритах и абдоминальном синдроме для педиатров и детских хирургов.

Алгоритм диагностики туберкулёза опорно-двигательного аппарата у детей

и подростков в условиях детских поликлиник и стационаров (для врачей педиатров, детских хирургов, ортопедов травматологов и хирургов общего

профиля). (Схема - алгоритм 1)

Алгоритм диагностики туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей и подростков в условиях детских поликлиник и стационаров (для врачей педиатров, детских хирургов, ортопедов-травматологов и хирургов общего профиля). (Схема - алгоритм 2)

Алгоритм диагностики туберкулёза мочеполовой системы у детей и подростков в условиях детских поликлиник и стационаров (для врачей педиатров, детских гинекологов, урологов, нефрологов и детских хирургов). (Схема - алгоритм 3)

Алгоритм диагностики абдоминального туберкулёза у детей и подростков в условиях детских поликлиник и стационаров (для врачей педиатров, детских гинекологов, детских хирургов и хирургов общего профиля). (Схема - алгоритм 4)

ВЫВОДЫ.

1. В Приморском крае, который характеризуется стабильно высокой заболеваемостью туберкулёзом больных всех возрастных групп, вне-лёгочный туберкулёз у детей и подростков своевременно диагностируется лишь в 28,8% случаев. Характерны для региона позднее выявление этих больных (71,2%), осложнённое течение заболевания (68%) и увеличение показателя заболеваемости с установленным бактерио-выделением с 0,17 на 100 000 в 1997 г. до 0,81 в 2002 г.г.

2. В условиях напряжённой эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Приморском крае, в последние 10 лет, внелёгочный туберкулёз у детей и подростков характеризуется клиническим полиморфизмом от малых форм с бессимптомным течением, до обширных, распространённых поражений. В клинической структуре преобладают ко-стно-суставные формы (62,4%) и туберкулёз периферических лимфатических узлов (18,8%).

3. В современном клиническом течении заболевания, особенно у детей младшего возраста, характерно подострое начало (86%), преобладание интоксикационного синдрома и изменения в показателях периферической крови (44,5%). Значительную роль в возникновении вне-лёгочного туберкулёза продолжает играть контакт с больными туберкулёзом (25,7%), который (по данным внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ) приводит к положительной и гиперергической чувствительности к туберкулину у 84,2% детей и подростков.

4. Традиционные методы клинического и рентгенологического исследования не решают проблемы ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков. В современных условиях обязательными дополнительными методами должны быть ИФА, ПЦР, УЗИ, КТ, МРТ, что позволяет в два раза увеличить процент ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков.

5. Общепринятые медицинские стандарты позволяют верифицировать внелёгочный туберкулёз только у 54,5% детей и подростков через 6 месяцев от начала заболевания; в 24,8% - через 2 года и более, что делает обоснованным применение алгоритмов диагностики внелё-гочного туберкулёза в «группах хирургического риска», как обязательного скринингового метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков особое внимание следует уделять бактериологическому и гистологическому исследованию патологического материала, а также традиционным методам, не потерявшим свою актуальность. Для раннего

выявления внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в современных условиях необходимо применять алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики с использованием ИФА, ПЦР, КТ и МРТ.

2. Необходимо внедрять ультразвуковое исследование в обязательный диагностический минимум обследования больных детей при заболеваниях костей, суставов, лимфаденитах и пиелонефритах.

3. Для объективной оценки эпидемиологической ситуации по внелёгоч-ному туберкулёзу у детей следует применять метод оперативного эпидемиологического анализа. Интерпретацию уровня заболеваемости проводить путём сопоставления нормированных показателей с экспертными критериями и сопоставления экстенсивных показателей с интенсивными. Это позволит выявить «группы риска» и определить инфекционную значимость внелёгочного туберкулёза у детей для населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Организация активного выявления внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в изменившихся эпидемиологических условиях // Материалы симпозиума Внебольничная помощь: сегодня и завтра. -Владивосток, 1998-С. 199-203. (Соавт. Л. Н. Мотанова, И. А. Ефимова).

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика внелёгочного туберку лёза у детей и подростков // Материалы Дальневосточной регионально: научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье детей : подростков на Дальнем востоке».- Владивосток, 2000. - С.83 - 86. (Соавт Л. Н. Мотанова, М. Г. Голубев, О. А. Туквачинский).

3. Эпидемиологические и клинические аспекты внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в современных условиях в Приморском крае // Научно - практическая конференция СО РАМН «Проблемы медицинской генетики в Приморском крае: достижения и перспективы» / Тихоокеанский медицинский журнал. (Владивосток) - 2002.- С.40 - 42. (Соавт. Л. Н. Мотанова).

4. Использование специальных методов диагностики внелёгочного туберкулёза в Приморском крае//Материалы региональной научно-практической конференции СОРАМН «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке».-Владивосток, 2003.-С.41-47.

5. Эпидемиологические аспекты внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в Приморском крае // Материалы региональной научно-практической конференции СО РАМН «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке»,- Владивосток, 2003. -С.116-123.

»166 3®

6. Характеристика внелёгочного туберкулёза у детей в современных условиях // Тезисы Межрегиональной научно-практической конференции СО РАМН «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» / Тихоокеанский медицинский журнал. (Владивосток). - 2003. - №3(13) - С.88-89.

7. Эпидемиологические и клинические аспекты внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в Приморском крае // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. (Москва).- 2004.- №1: - С.5-8. (Соавт. Л. Н. Мотанова).

8. Туберкулёз опорно-двигательного аппарата в хирургии детского возраста // Тезисы 5 Тихоокеанской Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» - Владивосток, 2004. - С. 128.

9. Особенности клинического течения и хирургической тактики туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей // Материалы 5-го Всероссийского научного форума «Хирургия-2004»-Москва, 2004. С. 54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации. ВСНЦ СО РАМН - Восточно-Сибирский научный центр Сибирское отделение Российской Академии медицинских наук ККЦОМД - Краевой клинический центр охраны материнства и детства ФПК - факультет повышения квалификации КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПЦР - полимеразно-цепная реакция ИФА - иммуноферментный анализ УЗИ - ультразвуковое исследование МБТ - микобактерии туберкулёза

Светлана Юрьевна Безуглая Хирургические аспекты внелёгочного туберкулёза у детей в Приморском крае Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД №05693 от 27.08.01

8 уч.-изд. л. Тираж 70 экз.

Формат 60x84 /¡6 Заказ №21п

Отпечатано в типографии МГУ им. адм. Г.И. Невельского, Владивосток, 59, ул. Верхнепортовая, 50а.

С 1993 года Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулёз проблемой, требующей безотлагательных действий в глобальном масштабе, так как ежегодно в мире заболевают туберкулёзом до 12 миллионов человек, а умирают 4-5 миллионов. (Васильев А.В., 2000). Несмотря на небольшую роль в развитии эпидемической ситуации, внелёгочный туберкулёз таит в себе потенциальную угрозу, что и обусловливает актуальность его изучения (Cukier J., 1998). Так, по статистике ВОЗ, ухудшение эпидемиологической ситуации в индустриально развитых странах сопровождается увеличением удельного веса внелёгочных форм туберкулёза, который у больных всех возрастных групп составил: в Австралии, Швейцарии, Германии - 1\4, в США 1\3, в Канаде 1\2 среди всех впервые выявленных больных (Гарбуз А.Е., 1997-1998).

Вместе с тем, в России внелёгочный туберкулез по сравнению с туберкулёзом органов дыхания характеризуется низкими эпидемиологическими показателями по всей России. При этом относительно благополучные показатели не отражают истинной картины, так как чаще больные выявляются по обращаемости, с большой давностью заболевания и осложнением основного процесса. (Гарбуз А.Е., Васильев А.В., 1998; Гарбуз А.Е., и др.; Голубев Д.Н., 2002).

Особенно актуальным является анализ эпидемиологической ситуации и хирургических аспектов внелёгочного туберкулёза у детей и подростков, так как темпы роста заболеваемости среди них в 2 - 3 раза выше, чем у взрослого населения (Гарбуз А.Е., Васильев А.В. 1995-1998). К сожалению, полноценного статистического учёта заболеваемости внелёгочным туберкулёзом у детей и подростков в Российской Федерации нет. Имеются лишь данные В.А. Аксёновой (2001), касающиеся абсолютной статистики, но не отражающие ни клинической структуры внелёгочных форм туберкулёза, ни числа осложнённых и запущенных форм.

В доступной нам литературе не удалось обнаружить комплексных исследований по клинической структуре внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в последние десять лет. Имеются данные об изменении структуры клинических форм у взрослых в сторону их утяжеления (Ягафарова Р.К., 1995).

В Приморском крае данный вопрос изучен недостаточно, а, вместе с тем, именно в этом регионе туберкулёз всегда занимал одно из лидирующих мест в России и на Дальнем Востоке. Так, имеются данные JI.H. Мотановой (1996, 2002) по Приморскому краю о стабилизации эпидемиологической ситуации по туберкулёзу у детей и подростков на очень высоких показателях: в 2002г. у подростков бактериовыделение выявлено в 22,8%, фаза распада - в 29,1%.

Известно, что одной из первостепенных задач фтизиатрии является ранняя диагностика (Вишневский Б. И., 1998), которая при внелёгочном туберкулёзе у детей затруднена и всегда была и остаётся одной из нерешённых проблем детской хирургии и фтизиатрии (Корнев П.Г., 1951; Рейнберг С.А., 1964; Терновский С.Д., 1959; Гарбуз А.Е., 2001). В современных условиях продолжающегося роста общей заболеваемости туберкулёзом особую актуальность приобретает диагностика и дифференциальная диагностика костно-суставного, абдоминального и мочеполового туберкулёза, а также туберкулёза периферических лимфатических узлов. Это объясняется тем, что внелёгочные формы туберкулёза у детей характеризуются отсутствием патогномоничных признаков, а потому стандартные методики эффективны лишь в далеко зашедших случаях. Данная проблема требует дальнейших исследований с анализом новых методов диагностики, которые всё чаще применяются для верификации внелёгочных форм туберкулёза у детей (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, иммуноферментный анализ, полимеразно - цепная реакция) (Мердина Е.В., 2001; Мальченко О.В., 1995; Беллендир Э.Н., 1998). Имеются лишь отдельные работы о роли ультразвукового исследования в диагностике внелёгочных форм туберкулёза, которое является высокоинформативным, неинвазивным методом (Трофимова Е.Ю.,

Вейзе Д.Л., 1999; Попкова Г.Г., 2003). Новые сведения по данной проблеме важны для коррекции программ борьбы с внелёгочным туберкулёзом, в том числе и в регионах, отдалённых от центральной России, и имеющих низкую плотность населения, каким является Приморский край.

Неблагоприятная ситуация по внелёгочному туберкулёзу обусловлена недостаточными знаниями среди широкого круга врачей его клинических особенностей в современных условиях, что делает особенно актуальной разработку алгоритма ранней диагностики внелёгочных локализаций туберкулёза у детей и подростков (Перельман М.И., Левашов Ю.Н., Гарбуз А. Е. 2002; Голубев Д. Н., Тихомиров В. В. и др. 2002).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Изучить и проанализировать хирургические аспекты внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в современных условиях в Приморском крае с целью повышения их ранней и дифференциальной диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать характеристику эпидемиологической ситуации в Приморском крае по основным показателям внелегочного туберкулёза у детей и подростков с 1996 по 2002 гг.

2. Изучить хирургические аспекты и особенности клинического течения внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в Приморском крае.

3. Уточнить информативность наиболее значимых традиционных и современных методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, иммуноферментный анализ, полимеразно - цепная реакция) диагностики внелегочного туберкулёза у детей и подростков.

4. Разработать алгоритм ранней диагностики внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков для врачей общей практики и хирургических стационаров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые внелёгочный туберкулёз у детей и подростков изучен в условиях региона, характеризующегося его высокой общей заболеваемостью, значительным удельным весом фазы распада и бактериовыделения среди населения.

Впервые в Приморском крае описаны хирургические аспекты клинического течения внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков с учётом пато-морфоза заболевания в современных условиях.

Впервые для характеристики эпидемиологической ситуации по внелёгочно-му туберкулёзу у детей и подростков применён метод оперативного эпидемиологического анализа.

Выработана концепция активного выявления внелёгочных форм туберкулёза на основе современных методов диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах заболевания и разработаны алгоритмы их ранней дифференциальной диагностики у детей и подростков.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

На основании анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу у детей и подростков в Приморском крае определены место и значение его внелёгочных форм в формировании структуры общей заболеваемости этой патологии в регионе.

Выявлены особенности клинического течения внелёгочного хирургического туберкулёза у детей и подростков в современных условиях, которые предложены для врачей педиатров, детских хирургов, ортопедов-травматологов и хирургов общего профиля. Обоснованы наиболее информативные методы диагностики туберкулёза у детей с хирургическими его проявлениями.

Для объективной характеристики эпидемиологической оценки внелёгочного туберкулёза у детей и подростков предложено проводить интерпретацию уровня заболеваемости путём сопоставления вычисленных нормированных показателей с экспертными критериями.

Разработаны алгоритмы действия врачей общей лечебной сети и детских хирургов по раннему выявлению внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков в стационарах и поликлиниках.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения и фрагменты диссертации были представлены и обсуждены на научно - практической конференции СО РАМН «Проблемы медицинской генетики в Приморском крае: достижения и перспективы» (Владивосток, 2001), Межрегиональной научно-практической конференции СО РАМН «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г.), Региональной научно-практической конференции СО РАМН «Современные аспекты детской хирургии и педиатрии на Дальнем Востоке» (Владивосток, 2003г.), на совместном заседании кафедры хирургии детей и подростков ФПК и кафедры фтизиопульмонологии «Владивостокского государственного медицинского университета» (2003г.), на 5 Тихоокеанской Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004), на 5 Всероссийском научном форуме «Хирургия - 2004» (Москва, 2004), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокский Государственный медицинский университет» (2004).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в центральной и местной печати, 1 информационно-методическое письмо и оформлены 3 акта внедрения.

Разработанные алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков апробированы и внедрены в ( практику работы врачей детского хирургического отделения и консультативной поликлиники Краевого клинического центра охраны материнства и детства (ККЦОМД) г. Владивостока и Дальневосточного научного центра медицинской экологии ВС НЦ СО РАМН.

Полученные данные включены в учебный процесс на кафедре хирургии детей и подростков ФПК Владивостокского государственного медицинского университета, на занятиях и семинарах с интернами, ординаторами и практическими врачами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков необходимо в обязательный комплекс обследования больных вводить современные методы исследования: УЗИ, ИФА, ПЦР, КТ, МРТ, исследование мочи на микобактерии туберкулёза в поликлиниках и хирургических стационарах при дифференциальной диагностике воспалительных и невоспалительных заболеваний.

2. Протоколы дифференциальной диагностики при обследовании детей в группах риска с заболеваниями костей и суставов, периферических лимфатических узлов, мочевыделительной системы и болями в животе должны строиться по алгоритмам, с учётом верификации туберкулёза.

3. В современных эпидемиологических условиях клиническое течение вне-лёгочного туберкулёза у детей и подростков характеризуется, как правило, подострым (86%) и, реже, острым (10,8%) началом заболевания с преобладанием интоксикационного синдрома у детей младшего возраста и симптомов локального поражения у детей в возрасте от 4 до 17 лет. Эффективность хирургического лечения в этой группе больных составляет 97,3% и должно считаться основным методом в комплексной терапии местного туберкулёзного процесса.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 245 наименований, из них 145 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками, 5 клиническими примерами и 4 схемами - алгоритмами.

128 ВЫВОДЫ.

1. В Приморском крае, который характеризуется стабильно высокой заболеваемостью туберкулёзом больных всех возрастных групп, внелёгочный туберкулёз у детей и подростков своевременно диагностируется лишь в 28,8% случаев. Характерны для региона позднее выявление этих больных (71,2%), осложнённое течение заболевания (68%) и увеличение показателя заболеваемости с установленным бактериовыделением с 0,17 на 100 ООО в 1997 г. до 0,81 в 2002 г.г.

2. В условиях напряжённой эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Приморском крае, в последние 10 лет, внелёгочный туберкулёз у детей и подростков характеризуется клиническим полиморфизмом от малых форм с бессимптомным течением, до обширных, распространённых поражений. В клинической структуре преобладают костно-суставные формы (62,4%) и туберкулёз периферических лимфатических узлов (18,8%).

3. В современном клиническом течении заболевания, особенно у детей младшего возраста, характерно подострое начало (86%), преобладание интоксикационного синдрома и изменения в показателях периферической крови (44,5%). Значительную роль в возникновении внелёгочного туберкулёза продолжает играть контакт с больными туберкулёзом (25,7%), который (по данным внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ) приводит к положительной и гиперергической чувствительности к туберкулину у 84,2% детей и подростков.

4. Традиционные методы клинического и рентгенологического исследования не решают проблемы ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков. В современных условиях обязательными дополнительными методами должны быть ИФА, ПЦР, УЗИ, КТ, МРТ, что позволяет в два раза увеличить процент ранней диагностики внелёгочного туберкулёза у детей и подростков.

5. Общепринятые медицинские стандарты позволяют верифицировать внелё-гочный туберкулёз только у 54,5% детей и подростков через 6 месяцев от начала заболевания; в 24,8% - через 2 года и более, что делает обоснованным применение алгоритмов диагностики внелёгочного туберкулёза в «группах хирургического риска», как обязательного скринингового метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике внелёгочных форм туберкулёза у детей и подростков особое внимание следует уделять бактериологическому и гистологическому исследованию патологического материала, а также традиционным методам, не потерявшим свою актуальность. Для раннего выявления внелёгочного туберкулёза у детей и подростков в современных условиях необходимо применять алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики с использованием ИФА, ПЦР, КТ и МРТ.

2. Необходимо внедрять ультразвуковое исследование в обязательный диагностический минимум обследования больных детей при заболеваниях костей, суставов, лимфаденитах и пиелонефритах.

3. Для объективной оценки эпидемиологической ситуации по внелёгочному туберкулёзу у детей следует применять метод оперативного эпидемиологического анализа. Интерпретацию уровня заболеваемости проводить путём сопоставления нормированных показателей с экспертными критериями и сопоставления экстенсивных показателей с интенсивными. Это позволит выявить «группы риска» и определить инфекционную значимость внелёгочного туберкулёза у детей для населения.