Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндохирургия в лечении синдрома поликистозных яичников

На правах рукописи

Перелыгина Инна Олеговна Р 5 '

Видеоэндохирургия в лечении синдрома поликистозных яичников

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'¿¿¿у

Воронеж - 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии, кафедре акушерства и гинекологии Воронежской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор П.И. Кошелев

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

кандидат медицинских наук, профессор И.Н. Коротких

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Пархисенко доктор медицинских наук, профессор А.Н. Редькин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Курский государственный медицинский

университет

Защита состоится « » vtC^bJLs 2002 г. в « /3 » часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.009.01 при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (г.Воронеж, ул. Студенческая, д.10).

Автореферат разослан « Л5 » 2002 г.

Ученый секретарь > / Ц Q ( ' rJ j _ '-') ' • , ;

Диссертационного Совета ' '

доктор медицинских наук

профессор C.B. Мартемьянов

Введение

Актуальность проблемы. Проблема бесплодия остается серьезным вопросом современной гинекологии. За последние 20 лет исследователи различных стран отмечают тенденцию роста числа бесплодных браков. При этом от 4,3% до 6% случаев женского бесплодия связаны с синдромом поликистозных яичников (СЗЖЯ).

Мультифакторность генеза СПКЯ наряду с недостаточностью прогресса представлений в этой области обусловливают сложность дифференцированного подхода к диагностике и лечению данного вида патологии.

Неуклонный рост числа острых и хронических воспалительных заболеваний придатков у женщин репродуктивного возраста диктует необходимость изучения особенностей функционирования яичников в условиях хронического аднексита и влияния этих изменений на фертильность. В этой связи является актуальным определение влияния воспалительного компонента на генез синдрома поликистозных яичников с целью разработки наиболее рациональной тактики лечебно-реабилитационного воздействия у этих больных.

Лечение больных СПКЯ направлено на нормализацию менструальной функции, восстановление фертильности и профилактику гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и аденокарцшюмы.

Большинством авторов признается преимущество хирургических методов лечения поликистоза яичников в сравнении с медикаментозной терапией. К бесспорным достоинствам хирургического лечения относятся серия овуляций, достигаемых после однократной процедуры, отсутствие риска гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности, возможность одновременного воздействия на трубно-перитопезльный фактор бесплодия. При проведении

хирургического лечения в настоящее время предпочтение отдается эндоскопическому доступу, позволяющему свести к минимуму операционную травму, сократить сроки стационарного лечения при более благоприятном течении послеоперационного периода.

Вместе с тем данные об эффективности хирургического лечения поликистоза яичников значительно рознятся - от 43,3% до 80,2% в отношении восстановления менструального цикла и от 24% до 63% в отношении наступления беременности. Столь значительные расхождения в цифрах, отражающих эффективность данного метода, объясняются недостаточно дифференцированным подходом к отбору пациенток, подлежащих хирургическому лечению поликистоза яичников.

Для практической медицины важным является определение оптимального объема диагностических мероприятий, разработка критериев отбора больных для различных методов видеоэндохирургического лечения СПКЯ с учетом особенностей гснеза заболевания, выбор реабилитационных мероприятий в зависимости от анамнеза и интраоперационных данных.

Требует дальнейшей разработки тактика ведения больных в послеоперационном периоде с учетом генеза их заболевания. Очевидно, что у пациенток с воспалительным анамнезом грамотный выбор алгоритма реабилитационных мероприятий во многом определяет исход оперативного лечения. Актуальна проблема более глубокого изучения отдаленных результатов с целью определения сроков наибольшей фертильности после хирургического вмешательства. Большое значение, также, имеет изучение влияния операции на чувствительность пациенток к медикаментозным методам индукции овуляции. Представляется интересным проследить исходы индуцированных беременностей у оперированных больных.

В предлагаемом исследовании разрабатываются критерии выбора рациональных методик эндохирургического лечения СПКЯ в зависимости от особенностей происхождения заболевания, тактика послеоперационной реабилитации больных СПКЯ различного генеза, оценивается эффективность лечения в отношении нормализации овулягорно-менструалыюго цикла и наступления беременности, прослеживаются исходы индуцированных оперативным вмешательством беременностей.

Цель исследования: разработать критерии отбора пациенток и определить решающие факторы, способствующие успеху эндохирургического лечения различных форм СПКЯ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функциональных и анатомических изменений яичников на фоне хронических воспалительных заболеваний придатков.

2. Разработать критерии выбора методов оперативного вмешательства на яичниках в зависимости от генеза патологического состояния.

3. Разработать алгоритм ранней оценки эффективности эндохирургического вмешательства при СПКЯ.

4. Изучить отдаленные результаты и дать им оценку в зависимости от методов и способов лечения.

Практическая значимость работы:

- Разработаны критерии отбора для различных методов эндохирургического лечения СПКЯ.

- Выделены основные способы оперативного лечения и оценены возможности их применения в зависимости от генеза заболевания.

- Оценена эффективность различных методов лечения на основании изучения отдаленных результатов.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны и обоснованы прогностические критерии отбора больных с СПКЯ для эндохирургического лечения.

На основе клинико-лабораторных и эндоскопических исследований разработана последовательность оптимальных методов обследования, лечения и реабилитации больных с различными формами СПКЯ.

Разработаны критерии ранней оценки эффективности эндохирургического вмешательства при СПКЯ.

Разработан алгоритм реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде с использованием современных медицинских технологий.

На основании клинических наблюдений и оценки отдаленных результатов сформулированы основные положения в комплексном лечении больных с СПКЯ и практические рекомендации для внедрения в практику гинекологического стационара.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические воспалительные заболевания гениталий приводят к структурным и функциональным изменениям яичников, аналогичным таковым при овариальной форме СПКЯ.

2. Клиновидная резекция имеет преимущество при эндохирургическом лечении овариальной формы СПКЯ.

3. Диатермокоагуляция яичников - адекватный метод оперативного лечения при воспалительном генезе поликнстоза яичников.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены:

- на научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов (Воронеж, 1998);

- на 11 областной практической конференции «День науки» (Липецк. 2000 г.)

- на научно-практической конференции, посвященной памяти проф. А.И. Мацуева (Воронеж, 2000).

- на заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (2001 г.)

Реализация работы. Основные положения и рекомендации исследования внедрены в работу отделений оперативной, оперативной и эндоскопической гинекологии областного клинического родильного дома, областного центра планирования семьи и репродукции при областной клинической больнице. Обобщенные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 и кафедре общей хирургии ВГМА.

Работа выполнена на базе областной клинической больницы, кафедры общей хирургии ВГМА (зав.каф. проф. Кошелев П.И.), кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА (зав.каф. проф. Коротких И.Н.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 163 станицах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, 4 приложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 5 рисунками. Список использованной литературы содержит 132 библиографических источника, из них 98 на русском и 34 на иностранных языках.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические исследования были произведены у 111 больных. Первую группу составили 63 пациентки, у которых имелись все симптомы классической первичной формы СПКЯ.

К I группе больных были отнесены также 14 (23,9 ± 10,3%)пациентск, ранее перенесших эндоскопическую

диатермокоагуляцию яичников по поводу бесплодия. Все они

имели классические проявления СПКЯ, сопровождавшиеся выраженными изменениями гормональной активности яичников и у всех 14 пациенток диатермокоагуляция, проводившаяся в течение 3 лет до настоящего • исследования, -не. привела к восстановлению овуляторно-менструального цикла и наступлению беременности. II клиническую группу составили 48 пациенток, страдавших бесплодием . на фоне хронической ановуляции, имевших, одновременно, анамнестические указания на наличие хронических воспалительных процессов придатков матки.

Всем больным проводилось полное клиническое исследование.

Физиологическими критериями обследования пациенток являлись: возраст, характер менструальной функции (время менархе, установление менструального цикла, длительность цикла и менструального кровотечения), срок бесплодия, характер кривой базальной температуры, перенесенные ранее воспалительные заболевания генитальной локализации, экстрагенитальные поражения. Обследование проводилось по схеме, разработанной кафедрой акушерства и гинекологии №1 ВГМА, и включало измерение массы тела, исследование гирсутизма с определением гирсутного числа, ультразвуковые исследования с расчетом яичниково-маточного индекса, исследование гормональных профилей.

Возраст больных колебался от 16 до 41 года (в I группе - от 16 до 37 лет, во II группе - от 17 до 41 года). Средний возраст пациенток I группы составил 25,9 лет, второй группы - 27,4 лет. Средний возраст наступления менструальной функции в I группе - 14.3 года, во II группе - 13,4 года. Таким образом, у большего количества пациенток (около 72% в обеих группах) начало менструации приходится на возрастной интервал 12-15 лет. Полного становления менструальной функции с установлением регулярного ритма менструации у больных I группы не наблюдалось. У 75% пациенток II группы

после 2-3 лет регулярных менструаций отмечаются нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи. Статистические данные

0 характере кривой базальной температуры выявили, что у большинства пациенток I группы - 46 человек (71,6 + 10,9%)) л II группы - 26 человек (53,8 + 13,9%) базальная температура имела монофазный характер, недостаточность II фазы менструального цикла по графикам базальной температуры отмечалась у 16 больных I группы (26,9+10,7%) и 11 человек (25,0 ± 11,9%) II группы. По 1 (4,5 + 4,2% и 5,8 + 5,5%) пациентке в обеих группах имели недостаточность I фазы менструального цикла. Хирургические вмешательства на яичниках в анамнезе имели 14 пациенток

1 группы. Всс они ранее перенесли эндоскопическую диатермокоагуляцию обоих яичников, которая не привела к нормализации овуляторно-менструального цикла и оказалась неэффективной в отношении наступления беременности. Избыток массы тела 10% имели 18 (29,8 ± 11,1%) пациенток I группы и 4 (11,6 ± 8,4%) II группы. 2 (6,0 ± 5,1%) группы и 1 (5,8 ± 5,5%) пациентка II группы имели избыток массы тела 11-20%. Избыток массы тела 21-30% отмечался у 1 (5,8 ± 5,5%) пациентки II группы. По 1 пациентке I и II групп, (4,5 ± 4,2%) и (5,8 ± 5,5%) соответственно, имели избыток массы тела свыше 31%. Гирсутное число, составившее у большинства пациенток I группы 10-18, свидетельствует об умеренной выраженности у них гирсутизма, в то время как у большинства больных II группы гирсутизм был выражен в меньшей степени (1-9).

У обследуемых больных заболевания гениталий воспалительной этиологии обнаружены у 29 (46,3 ± 12,2%) пациенток I группы и 48 (100%) пациенток II группы. Среди пациенток, имеющих в анамнезе воспалительные заболевания,

сальпингоофорит встречался у 6(11,9±7,6%) пациенток I группы и 41 (82,7±10,2%) пациенток II группы.

Ультразвуковому исследованию подвергались все пациентки обеих обследуемых групп. В большинстве случаев исследования производили трансабдоминально, однако у некоторых пациенток для лучшей оценки структуры яичников применялось исследование с использованием вагинального датчика. Основной особенностью, выявленной при ультразвуковом измерении размеров матки, являлось их уменьшение, касавшееся, как правило, толщины и ширины матки. При ультразвуковом исследовании яичников изменения затрагивали различные тканевые структуры и проявлялись увеличением стромальной плотности, появлением множественных жидкостных образований диаметром 0,3 -0,5 см, которые преимущественно располагались по периферии органа. У 4 (9,0 ± 6,5%) пациенток I группы и 3 (9,7 ± 7,6%) пациенток II группы в субкортикальном слое отмечены единичные жидкостные образования диаметром 0,7 - 0,9 см; у 2-х (7,7 ± 6,6%) больных II группы в одном из яичников регистрировались жидкостные образования диаметром 2,0 - 3,5 см. У подавляющего большинства больных обеих клинических групп выявлялось утолщение капсулы и ее гиперэхогенность. У всех пациенток обеих групп увеличение размеров яичников достоверно подтвердило диагноз СПКЯ. Для более точной диагностики данного заболевания вычислялся яичниково-маточный индекс (ЯМИ). Вычисленные значения ЯМИ для обследуемых больных свидетельствуют о достаточной выраженности у них СПКЯ.

Исследования гормональных профилей проводилось всем -пациентка,V обеих исследуемых груш. Исследования включали в себя радиоиммунологическое определение в плазме крови, взятой из локтевой вены фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) пролактина (ПРЛ), тестостерона (Т), эстрадиола (Е), кортизола (К), прогестерон; (П), а также определение суточной экскреции с мочой 17-кетостероидо]. (17-КС) и дегидроэпиамдростерона (ДГЭА).

Уровень ФСГу большинства больных: 71,43% в 1 группе и 68,76% во II группе - находился в пределах нормы. В нашем исследовании превышение нормы ЛГ было отмечено у 82,53% пациенток I группы и у 72, 91% пациенток II группы. Подавляющее большинство пациенток имели характерную для СПКЯ инверсию соотношения ЛГ/ФСГ, при этом уровень его в исследуемых группах имел некоторые отличия. У большинства больных I группы - 77,78% случаев - показатель превышал 3,0, в то время как для большинства больных II группы - 72,92% случаев -характерным было нахождение этой величины в пределах 2,1 - 3,0.

Результаты гормональных исследований выявили у обследуемых больных характерные для СГОСЯ изменения гормональных профилей, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Гормоны Уровень гормонов

<Ы N

I группа II группа I группа |П группа I группа II группа

ФСГ 18 15 45 33 -

ЛГ 4 2 7 11 52 35

Е 27 14 36 34 - -

П 59 41 4 6 - 1

ДНЕА 4 2 | 42 43 1 7 3

После установления диагноза всем больным было произведено оперативное вмешательство.

Операции производились под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом оперативного вмешательства у пациенток обеих групп была смотровая лапароскопия, во время которой оценивались размеры и макроскопические изменения матки, яичников, наличие и степень выраженности спаечного процесса в малом тазу.

Для создания пневмоперитонеума использовалась двуокись углерода. Газ вводился под давлением от 5 до 26 мм. рт.ст., в среднем 15 мм. рт.ст. Количество газа в брюшной полос!и колебалось от 1000 мл до

1500 мл и зависело от роста, веса и толщины брюшной стенки пациентки. Инсуфляция производилась с помощью иглы Вериша.

После создания карбоксиперитонеума через разрез брюшной стенки в параумбиликальной зоне вводился 8 мм или 10 мм троакар, который заменялся соответствующим эндоскопом. Другой, 5 мм троакар вводился в надлонной области, латерально от средней линии. Этот троакар заменялся зондом-манипулятором.

Следующим этапом было проведение диагностической лапароскопии. В случае подтверждения диагноза СПКЯ, приступали непосредственно к операции. Контрлатерально в надлонной области вводился 5 мм троакар, который заменялся инструментом, необходимым для соответствующего этапа операции. Яичник фиксировался зажимом и выводился в положение, удобное для манипуляции.

Все больные I группы подвергались лапароскопической клиновидной резекции яичников. Операция проводилась по стандартной методике. Из каждого яичника манипулятором-ножницами иссекали кусочек ткани в виде клина, размер которого зависел от величины яичника и составлял порядка 2/3 объема оперированного органа. Раневую поверхность коагулировали с помощью точечного электрода Семма эндотермокоагулятором фирмы \Visap - Германия.

Больным II группы проводилась диатермокоагуляция яичников. Электрод располагался перпендикулярно к яичнику. Обычно инструмент вводили радиально на глубину 7-10 мм, отверстия располагали на расстоянии 10-12 мм друг от друга. В соответствии с литературными рекомендациями производилось 6-8 коагуляций на 1 яичник на глубину до 15 мм с температурой рабочей поверхности 120°С. Количество коагуляций регламентировалось первоначальным объемом яичника. Результатом вмешательства было, в случае необходимости, уменьшение размеров гонад до нормальных, что достигалось как истечением жидкости

и спадением кистозных полостей, так и коагуляцией ткани мозгового слоя яичника.

По окончании лапароскопии брюшную полость промывали с помощью аквапуратора изотоническим раствором хлорида натрия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования выявили у больных I группы выраженные ультразвуковые и гормональные изменения, достоверно свидетельствующие о наличии у этих пациенток овариальной формы СПКЯ. Все они подвергались клиновидной резекции яичников с иссечением до 2/3 органа. У больных II группы указанные признаки являлись достаточными для верификации диагноза поликистоза яичников, однако были выражены в меньшей степени, чем в I группе, что, наряду с данными о воспалительном генезе заболевания, обусловило у пациенток II группы проведение диатермокоагуляции яичников.

Диагностическая лапароскопия выявила следующие изменения. У большинства пациенток I группы (47 (73,1 ± 10,7%) маточные трубы были свободными для осмотра. У 12 (20,9 ± 9,8%) больных отмечался спаечный процесс I стадии (11 (19,419,5%) - ранее оперированные лапароскопическим доступом по поводу СПКЯ, всем производилась диатермокаутеризация яичников). У всех 63 (100%) больных были отмечены все характерные для синдрома поликистозных яичников изменения, выражавшиеся, прежде всего, в увеличении размеров яичников, утолщении капсулы обоих яичников, сопровождавшемся сглаживанием их рельефа. Капсула яичников имела типичный для СПКЯ белесоватый цвет, на фоне которого четко вырисовывалось усиление сосудистого рисунка в виде древовидно ветвящихся сосудов. У подавляющего большинства больных, не

подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на органах малого таза, вся поверхность яичников была свободной для осмотра.

Макроскопическая картина яичников у больных, имевших в анамнезе диатермокаутеризацию яичников, имела некоторые отличия от описанной выше. При этом изменения затрагивали, в основном, не столько размеры органа, сколько его конфигурацию и состояние его поверхности, и заключались в появлении деформирующих, втянутых рубцов на поверхности органа, что придавало яичникам неправильную форму. У 3-х (28,5 ± 21,6%) пациенток имелся спаечный процесс II степени, потребовавший выделения яичников из спаек.

При рассечении капсулы яичников во всех случаях обращала на себя внимание ее выраженная плотность. В 8 (14,9 ± 8,4%) случаях в толще яичника отмечалось наличие до 3-х крупных кнстозных включений от 0,5 до 0,8 см в диаметре с жидкостным содержимым внутри; все участки кистозноизмененной ткани подлежали удалению. В остальных 55 (81,5 ± 8,4%) случаях под утолщенной белочной оболочкой обнаруживалось множество мелких, до 0,3 см в диаметре, периферийно-расположенных фолликулов, что типично для макроскопической картины яичников при

спкя.

Во II группе у 10 (23,1 ± 11,6%) больных из 48 маточные трубы были свободны для визуального осмотра. У остальных 38 (76,9 ± 11,6%) больных наличие спаечного процесса затрудняло осмотр маточных труб. Всем пациенткам, имевшим признаю) спаечного процесса в малом тазу, производился сальпингоовариолизис с выделением маточных труб и яичников из спаек. В случае обнаружения нарушения проходимости маточных труб во время хромосальпингоскопии производилась сальпингостомия. У подавляющего большинства больных наблюдалось увеличение размеров яичников по сравнению с нормой. Однако, в сравнении с больными I группы обращает на себя внимание меньшая

выраженность изменений размеров яичников. Эта закономерность отражена, также, в более слабой выраженности гормональных изменений у больных II группы. Полученные данные позволяют предположить зависимость указанных изменений от степени заинтересованности гипоталамических структур, по-видимому, меньшую у больных II группы, что свидетельствует о вторичности их вовлечения в патологический процесс.

Макроскопическая картина яичников у больных II группы, помимо их увеличения, характеризовалась изменениями толщины и рельефа белочной оболочки и изменениями внутренних структур гонад. Таким образом, у всех больных II группы, страдавших хронической ановуляцией на фоне воспалительных заболеваний придатков, яичники имели все макроскопические изменения, характерные для СПКЯ. У всех больных 1 группы результаты гистологического исследования послужили подтверждением диагноза поликистоза яичников.

Ведение послеоперационного периода у больных I и II группы проводилось в соответствии с алгоритмом реабилитационных мероприятий. Наличие воспалительного анамнеза и поствоспалительных изменений органов малого таза у больных II группы диктовали необходимость более широкого применения антибактериальной терапии и физиотерапевтической реабилитации в послеоперационном периоде (воздействие переменным магнитным полем со вторых суток). Кроме того, пациенткам II группы с целью иммуномодуляции проводилось внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2-3 г/л трехкратно со вторых суток послеоперационного периода. Это позволило в некоторых случаях сократить применение антибиотиков.

34 больным I группы, в том числе 8 пациенткам, ранее безрезультатно оперировавшихся путем диатермокоагуляции яичников, и

20 больным II группы проводились повторные гормональные исследования для контроля эффективности оперативного лечения.

У всех 34 повторно обследованных больных I группы отмечается нормализация гормональных показателей. Среди обследованных пациенток, ранее не достигших результата от диатермокоагуляции яичников, эффективность клиновидной резекции была 100%.

Об эффективности проведенного вмешательства свидетельствует, также, изменения показателей отношения ЛГ / ФСГ у больных I и II групп по сравнению с дооперационным уровнем.

Сравнительные данные о результатах определения соотношения ЛГ7ФСГ до и после операции представлены в таблице 2.

Таблица 2

Количество больных

Соотношение до операции после операции

ЛГ/ФСГ I группа II группа I группа II группа

<1,0 1 2 1 2

1,0-2,0 6 8 28 16

2,1-3,0 7 35 5 2

>3 49 3 0 0

"Итого: 63 48 34 20

У 8 (26,4 ± 14,3%) повторно обследованных пациенток, перенесших ранее диатермокоагуляцию яичников, не нормализовавшую гормональных показателей, отмечалось выраженное уменьшение значения ЛГ / ФСГ: во всех 8 случаях оно не превышало 2,0.

В результате диатермокоагуляции яичников, последующей противовоспалительной терапии и физиотерапевтических реабалитационных мероприятий, у больных II группы отмечено изменение соотношения ЛГ / ФСГ до уровня, характерного для здоровых женщин.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

За всеми 111 больными обеих исследуемых групп проводилось наблюдение в течение 6 месяцев. Сбор отдаленных результатов проводился путем анкетирования пациенток.

Эффективность оперативных вмешательств у больных обеих клинических групп отражена на диаграмме, предстзвленпой на рис. 1.

На диаграмме видно, что наилучшие показатели восстановления менструального цикла в обеих клинических группах отмечались в течение первых трех месяцев после оперативного вмешательства. При этом показатели в I и II группах существенно не отличаются: 65,08% в I группе и 62,52% во II группе. В течение же следующих Зх месяцев наблюдается снижение уровня восстановления менструального цикла после диатермокоагуляции яичников у больных II группы - всего 6,25%. В то же время как после клиновидной резекции гонад у 15,87% пациенток I группы нормализация данного признака отмечалась в течение 4-6 месяцев.

100%

80%

60% -

40% ■

20%

80,95%

65,08%

15,87%

I группа

68,75%

62,52%

6,25%

II группа

□ 1-3 мес.

□ 4-6 мес.

□ всего

Рис. I. Восстановление менструального цикла у больных I и II групп после оперативных вмешательств на яичниках.

Всего в течение 6 месяцев после оперативного вмешательства появление регулярного овуляторно-менструального цикла наблюдалось у 80,95% больных I группы и 68,75% больных II группы.

Для проведения контроля за наступлением беременности у пациенток I группы эта категория больных была разделена на три подгруппы. Первую подгруппу составили 47 пациенток, единственным оперативным вмешательством у которых была клиновидная резекция, произведенная на фоне яичниковой формы заболевания. Вторую подгруппу составили 14 больных, ранее перенесших безрезультатно диатермокоагуляцию яичников. В третью подгруппу вошли 2 больные, высокие цифры ДНЕА и 17-КС у которых позволяли отнести их к надпочечниковому генезу заболевания.

Среди пациенток I группы при полугодовом наблюдении наступление беременности наблюдалось у 31 из 47 женщин, вошедших в первую подгруппу, что составляет 65,95%. При этом применение дополнительной гормональной стимуляции овуляции потребовалось лишь у 3 (9,8 ± 7,7%) больных, в то время как в 29 (60,8 ± 13,7%) случаях эффект был достигнут исключительно за счет клиновидной резекции яичников.

Максимальная частота наступления беременности приходилась на второй месяц после операционного вмешательства, в течение же 6 месяца эффективность клиновидной резекции прогрессивно снижалась.

Послеоперационное применение кломифена цитрата для стимуляции овуляции выявило повышение чувствительности оперированных яичников к препарату.

Из 14 человек, вошедших во вторую подгруппу, наступление беременности регистрировалось у 8 больных, что составляет в среднем 57,14%. Максимальный эффект у данной категории больных пришелся на

третий месяц после вмешательства. При этом у 5 больных потребовалось применение кломифен-цитрата по стандартной схеме.

Двум больным третьей подгруппы была начата терапия дексаметазоном в дозе 0,25 - 0,5 мг/сут под контролем уровня 17-КС в моче. В течение двух месяцев приема дексаме.тазона беременность наступила у одной пациентки.

Таким образом, среди 63 больных I группы при наблюдении в течение 6 месяцев беременность наступила у 40 женщин, что составляет 63,49%.

Всего среди 48 больных II группы наступление маточной беременности зарегистрировано в 26 случаях, что составило в среднем 54,16%. 1 (5,8 ± 5,5%) случай эктопической беременности составил 2,08% от общего числа пациенток II группы. При этом наибольшая частота наступления беременности у больных II группы приходится на 2-й месяц после вмешательства - 10 больных (23,1±11,6%).

Среди пациенток II группы отмечается снижение

эффективности вмешательства с течением времени, прошедшего после операции, характерное и для больных, составивших I группу.

Шести (15,4 ± 9,7%) больным II группы была назначена стимуляция овуляции кломифен-цитратом в дозе 0,50 мг/суткн с 5-го по 9-й день менструального цикла. На фоне приема этого препарата беременность зарегистрирована у 4 (11,6 ± 8,4%) пациенток, в то время как у 2 (7,7 ± 6,6%) больных стимуляция овуляции оказалась неэффективной.

В целом эффективность оперативных вмешательств у больных сбеиЧ групп отражена на диаграммах, представленных на рис.2.

I группа И группа

©наступление беременности Ш восстановление менструального цикла □ без эффеета

Рис.2. Эффективность хирургического лечения. ВЫВОДЫ

1. Гормональный профиль больных СПКЯ и анатомические изменения гениталий имеют особенности, зависящие от причин, приведших * заболеванию.

2. Методы оперативных вмешательств на яичниках обусловлены ш только анатомическими их изменениями, но и особенностями генез; патологии.

3. Диатермокоагуляция яичников при овариальной форме СПКЯ н> способствует восстановлению овуляторного менструального цикл г следовательно, не является адекватным оперативны.' вмешательством.

4. При овариальном генезе заболевания только клиновидная резекци яичников полностью нормализует их функцию, способствует

большего числа пациенток формированию овуляторных менструальных циклов и наступлению беременности (80,92% и 63,49% соответственно).

5. При воспалительной природе заболевания диатермокоагуляция яичников в совокупности с комплексом реабилитационных мероприятий - достаточный объем оперативного вмешательства, что подтверждается нормализацией показателей выработки гормонов, формированием овуляторных менструальных циклов и значительным процентом наступления беременностей (68,75%о и 54,16% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для выбора методик эндохирургического лечения

поликистоза яичников необходимо учитывать результаты полного гормонального скрининга, ультразвукового

исследования органов малого таза в совокупности с анамнестическими данными.

2. При выявлении овариальной формы СПКЯ методом выбора следует считать клиновидную резекцию яичников с иссечением до 2/3 яичниковой ткани.

3. При сочетании хронической ановуляции и воспалительного процесса в придатках матки целесообразно производить диатермокоагуляцию яичников. Количество коагуляций при этом регламентируется первоначальным объемом яичника.

4. Появление менструалеподобной реакции в 1-2 сутки послеоперационного периода следует считать прогностически благоприятным признаком.

5. При воспалительном генезе поликистоза яичников

реабилитационную противовоспалительную, озоно- и физиотерапию

следует проводить со вторых суток послеоперационного периода.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перелыгина И.О. FSH и HMG стимуляция в лечении СПКЯ в исследованиях зарубежных авторов // Сб «Новые подходы к диагностике и лечению» №3. - Воронеж, 1997. - С. 55-57.

2. Перелыгина И.О., Коротких И.Н., Вельских О.Л. Эффективность эндохирургнческого лечения СПКЯ различного генеза //Сб. научн. трудов 11-й областной практической конференции «День науки». - Липецк, 1999. -С.107.

3. Перелыгина И.О., Коротких H.H., Вельских О.Л. Опыт сравнения различных методов эндохирургнческого лечения СПКЯ // Сб. научн. трудов «Новые подходы к диагностике и лечению». - ВГУ. - Воронеж, 1999. - С.36-38.

4. Перелыгина И.О., Коротких И.Н., Вельских О.Л., Садова Л.И. Опыт сравнения различных методов эндоскопического лечения поликистоза яичников // Сб. научн. трудов комитета по здравоохранению Воронежской области. Вып.2. - Воронеж, 1999. - С. 13.

5. Перелыгина И.О., Коротких И.Н. Исследование эффективности эндоскопических методов лечения для реабилитации фертильности у больных с синдромом поликистоза яичников // Окружающая среда и здоровье человека (сб. научн. и практ. работ). - Старый Оскол, 2000.-С.36-38.

6. Перелыгина И.О., Коротких И.Н., Вельских О.Л. Влияние экологических факторов на формирование СПКЯ как причину эндокринного бесплодия // Там же. - С. 122-123.

7. Перелыгина И.О. Этиопатогенез и гормональные профили в диагностике СПКЯ // Сб. материалов конференции «День науки». -Липецк, 2000.

8. Перелыгина И.О., Коротких И.Н., Вельских О.Л. Эндохирургия в лечении СПКЯ // Материалы научно-практ. конференции «Ученые медики XXI веку», посвяшенной памяти проф. А.И.Мацуева. - Воронеж, 2000.

9. Перелыгина И.О. Эндохирургия в лечении синдрома поликистозных яичников // «Консилиум». - 2001. - №6. С.23.

Адрес ЦНТИ: 394730, Воронеж, пр. Революции, 30

Бумага писчая Ризография

Уч-шд. л. 1 Тираж 100 Заказ Л'гШп

Воронежский ЦНТИ Рег.№1482/4 от 28.12.93 г.