Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях

На правах рукописи

иизОБТЧБЭ

Абагян Армен Эдуардович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕВОСТОРОННИХ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003057159

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Валерий Вартанович Багдасаров

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Александр Георгиевич Шерцингер

Доктор медицинских наук Гурам Германович Ахаладзе

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет Росздрава

О

Защита состоится « ~> » СХИЛ/<£ЛД_2007 г в --/ У час

на заседании Диссертационного Совета Д 208 040 03 при Московской Медицинской академии им И М Сеченова по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомится в ГНЦМБ ГОУ ВПО Московской Медицинской академии им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва,

Нахимовский проспект, д 49 ___

Автореферат разослан « » ,АЛАХД7"£у 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Травматизм в настоящее время является ведущей причиной смерти, а также инвалидизации у лиц активного работоспособного возраста Особое место в структуре травм мирного времени занимают пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями (ТАР) Проблема лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями в связи с их возрастающей частотой, сложностью своевременной диагностики и выбора рациональной хирургической тактики остается актуальной в настоящее время, особенно учитывая постоянное увеличение относительного количества этих пациентов в структуре общехирургических больных [Абакумов М М и соавт , 1996, Бисенков Л Н , 1995, Кабанов А Н и соавт, 1995] Наибольшей тяжестью повреждений и многообразием поражений отличаются левосторонние торакоабдоминальные ранения, встречающиеся в 2-2 5 раза чаще правосторонних [Абакумов М М , Комаров И Б , 1985, Ватлин А В , 1988, Кутушев Ф X , 1989, Мапаскюоп Л в , ег а1, 1988] Летальность при сочетанных ранениях груди и других анатомических областей достигает 50-86% [Абакумов М М и соавт , 2005] Несмотря на это, ряд важнейших проблем, начиная от диагностики и применения комплекса интенсивной терапии до вопросов хирургической тактики нередко решаются лишь умозрительно, без достаточного собственного опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной хирургии, простое суммирование лечебных методов является недостаточным для лечения торакоабдоминальных ранений [Нечаев Э А , Бисенков ЛН, 1995] Сочетанные, проникающие торакоабдоминальные ранения - особо ответственная область неотложной хирургии, качество оказания помощи при которых является тестом оценки профессионализма хирурга [Соловьев Г М , Багдасаров В В , 1998]

Традиционная хирургическая тактика и «индивидуальный» подход к пострадавшему с ТАР, рекомендуемые в большинстве публикаций, с одной

стороны приводят к большому количеству малообоснованных торакотомий, а с другой стороны, к неоправданно длительному «активному» наблюдению за больным с задержкой необходимой операции [Авилова ОМ и соавт, 1989, Нечаев Э А , Бисенков Л Н , 1995, ОетеШаскз О е1 а1, 1986] Между тем в основе успеха хирургического лечения сочетанных ранений лежит рациональный своевременный выбор доступа и последовательность вмешательства [Абакумов М М и соавт, 2005]

Появление видеоторакоскопии (ВТС) во многом изменило диагностический и лечебный процесс при проникающих ранениях груди и ТАР в частности Видеоторакоскопия при ранениях груди обладает высокоинформативными диагностическими и широкими лечебными возможностями [Архипов ДМ, 1999, Баранова ОО, 2003, Мезеря АЛ, 2003, УШауюепсю ЯТ, е1 а1, 1999] Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении ЛТАР недостаточно изучено Нет единого общепринятого алгоритма диагностических и лечебных действий при ЛТАР (левосторонние ТАР) В большинстве публикаций оценка тяжести состояния больных производится субъективно, современные классификации ЛТАР недостаточно ориентированы на определенную хирургическую тактику в зависимости от объективной (балльной) оценки степени тяжести раненых при поступлении Все приведенные выше проблемы и неразрешенные вопросы дают основание считать дальнейшую разработку этой проблемы актуальной

Целью работы явилось улучшение результатов лечения пострадавших с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальными ранениями Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи

1 Определить целесообразность использования шкалы баллов при оценке степени тяжести состояния пострадавших для определения хирургической тактики при колото-резаных ЛТАР

2 Изучить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях

3 Разработать хирургическую тактику при левосторонних колото-резаных ТАР тактику в зависимости от степени тяжести пациентов (по шкале баллов) и возможностей видеоторакоскопии

4 Сравнить результаты при традиционной и разработанной тактике лечения ЛТАР и на основании полученных данных выбрать оптимальную лечебно- диагностическую тактику

5 Оценить необходимость мониторинга внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде с целью прогнозирования вероятности развития внутрибрюшных осложнений

Научная новизна. Разработана хирургическая тактика лечения левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений с дифференцированным подходом в зависимости от объективной оценки степени тяжести раненых при поступлении Установлены роль и место видеоторакоскопии в алгоритме диагностики и лечения левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений Впервые показана необходимость применения мониторинга внутрибрюшного давления для прогнозирования развития внутрибрюшных осложнений при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях

Практическая значимость. Раскрыта целесообразность определения тяжести состояния пострадавших по интегральным (балльным) системам шкал для определения показаний к возможности применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении каждого конкретного раненого На основе метода видеоторакоскопии и объективной оценки тяжести состояния раненых пересмотрена и оптимизирована традиционная хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях Разработанная лечебно-диагностическая

тактика позволила снизить летальность, уменьшить число диагностических, лечебных торакотомий и случаев неадекватного выбора очередности доступов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

1 Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г , г Ереван, Республика Армения

2 Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 19-21 мая 2005г, г Москва

3 Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005г , г Ростов-на-Дону

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ММА им И М Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им ИМ Сеченова и врачей хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 г Москвы

Внедрение результатов исследования в практику. Тактические установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7 г Москвы Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры госпитальной хирургии № 2 Московской медицинской академии им И М Сеченова

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных научных

работ

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Указатель литературы

включает 179 источников (71 отечественных и 108 зарубежных авторов) Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика раненых и методов исследования Предметом исследования стали раненые с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальными ранениями (122 пострадавших), находящиеся на лечении в нашей клинике в период с 1996 по 2005 гг У 3 (2 4%) пострадавших раневой канал проходил через диафрагму и заканчивался в забрюшинной клетчатке, то есть имело место торакоретроабдоминальное ранение В остальных случаях (п=119 (97,5%)) раневой канал начинался входным отверстием на грудной клетке, проходил через диафрагму и заканчивался в брюшной полости У большинства больных были изолированные торакоабдоминальные ранения, однако встречались также множественные левосторонние ТАР (2), сочетание левосторонних ТАР с правосторонними ТАР (п=1), сочетание ТАР с проникающим ранением груди как слева (п=5), так и справа (п=3), а также сочетание ЛТАР с проникающими ранениями брюшной полости (п=4), сочетание с колото-резаной раной шеи (п=1), сочетание с колото-резаными ранами конечностей (п=2)

У 17 (13,9%) пациентов отмечали внеплевральное торакоабдоминальное ранение При внеплевральных ранениях раневой канал проходил через грудную клетку и межреберье и проникает проникал через преддиафрагмальное пространство в брюшную полость

Возраст раненых колебался от 15 до 67 лет Средний возраст составил 31,7± 1,3 года

Мужчин было 103 (84 3%), женщин - 19 (15,4%)

Большинство пострадавших поступили в состоянии алкогольного опьянения разной степени тяжести (п=80 (65 5%)), определяемого клинически и лабораторно по содержанию алкоголя в крови

Раненые были распределены на 2 группы основная группа и группа сравнения I группу (основную) составили пострадавшие, пролеченные с помощью видеоторакоскопии в остром периоде травмы Во II группу (группа сравнения) включили раненых, пролеченных по традиционной лечебно-диагностической тактике Из исследуемых групп исключили раненых, которым возможность выполнения видеоторакоскопии была исключена или ее применение нецелесообразно Это следующие случаи

1 Массивное внутригрудное кровотечение, а также интенсивное кровотечение в обе полости, тяжелый геморрагический шок (5 пострадавших) При интенсивном внутриплевральном кровотечении вероятность конверсии в торакотомию чрезвычайно высока из-за возможности ранения сердца, крупных кровеносных сосудов, массивного ранения легкого, устранение повреждений которых эндовидеохирургически невозможно При интенсивном кровотечении в обе полости необходим быстрейший доступ ко всем источникам кровотечения и скорейший гемостаз

2 Раненые, у которых при первичном осмотре имеются клинико-инструментальные признаки ранения сердца (3-ое пострадавших)

3 Внеплевральные ранения

1-ую (основную) группу составили 42 раненых, Н-ую (группу сравнения) - 55 раненых Сравниваемые группы были сопоставимы п® возрасту, полу, степени алкогольного опьянения, тяжести состояния при поступлении, времени госпитализации (р>0,05 по всем показателям)

Для диагностики использовали следующие методы Фшикальное исследование раненого проводилось методом опроса, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии Лабораторное исспедованне Определялись общий анализ крови, показатели кислотно-щелочного состояния, газовый состав крови, электролитный состав крови, биохимические параметры крови Рентгенографию грудной клетки и ОБП выполняли на аппаратах

Иепех Т20-Т200 (ОММ, Италия) Градацию гемоторакса по рентгенологическим данным проводили по П.А Куприянову (табл 1)

Таблица 1

Классификация гемоторакса по П А Куприянову (1958)

Гемоторакс Уровень жидкости по рентгенографии груди Объем гемоторакса

Малый До нижнего угла лопатки Менее 500 мл

Средний До середины лопатки 500-1000 мл

Большой Выше середины лопатки Более 1000 мл

В своей работе мы также выделяли тотальный гемоторакс, под которым подразумевали тотальное затемнение легочного поля или кровопотерю более 1500 мл Ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей, а также перикарда выполняли на аппаратах LOGIK 100 и LOG1K 400 (General Electric, США) с датчиком 3,5 МГц Лапароскопия выполнялась лапароскопом «Karl Storz» (Германия) Пневмоперитонеум накладывали при помощи СО Для выполнения видеоторакоскопии использовали жесткий торакоскоп фирмы «Karl Storz» (Германия) с углом оптики 30° и увеличением 16х, видеоэндоскопическую стойку «Karl Storz» (Германия), а также набор хирургических инструментов «Karl Storz» и «AutoSuture» Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления осуществляли с использованием официнальной системы «Abvizer» (Wolf, США)

Выделяли 4 степени интраабдоминальной гипертензии

I степень - 10-15 мм рт ст

II степень - 15-25 мм рт ст

III степень - 25-35 мм рт ст

IV степень - более 35 мм рт ст

Тяжесть состояния раненых определяли при помощи интегральной системы APACHE II (Acute Physiology and Chrome Health Evaluation)

Статистическая обработка материала производилась с помощью методов

1 Расчета относительных величин (интенсивных и экстенсивных показателей), ошибок их репрезентативности

2 Расчета коэффициента корреляции по методу Спирмена *! определения его достоверности, при этом расчет коэффициента корреляции производился по формуле

р- коэффициент корреляции,

п - число сопоставляемых пар вариант в ряду «х» и в ряду «у», значения <да> - показатель APACHE II, значения «у» - показатель летальности, d - разница рангов, заменивших значения «х» и «у»

Расчет ошибки репрезентативности коэффициента корреляции и его достоверности производили по формуле

трху-ошибка коэффициента корреляции, р— ранговый коэффициент корреляции,

п - число сопоставляемых пар вариант в ряду «л:» и в ряду <<у»

Достоверность коэффициента корреляции производили по формуле

I - коэффициент достоверности или доверительный критерий, который указывает на достоверность коэффициента корреляции и сравнивается с табличным значением

Рп

t=—, где

3 Оценки достоверности разницы результатов исследования (по критерию Стьюдента)

t = ' 2 =, где

д/m," + и,"

Pi - показатель летальности при уровне APACHE II 13 баллов и

выше,

Р2 - показатель летальности при уровне APACHE II в пределах 0-12 баллов,

mi - ошибка репрезентативности показателя Р(, т2 - ошибка репрезентативности показателя Р2

Диагностика и хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальпых ранениях.

Дооперационная диагностика ЛТАР базировалась на данных физикального обследования больных, применении методов лучевой диагностики, а также использовании эндовидеохирургической техники

При поступлении больные предъявляли следующие жалобы наличие колото-резаной раны, боль в области раны, боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье, боль в животе, иррадиация боли в левую ключицу, тошнота, рвота Учитывая низкую специфичность таких симптомов, как боли в животе, тошнота, рвота, болезненность при пальпации передней брюшной стенки, окончательный диагноз торакоабдоминального ранения устанавливали на основании абсолютных клинических признаков, данных объективных методов исследования, в ходе оперативного вмешательства.

Диагноз торакоабдоминального ранения на основании абсолютных клинических признаков установлен у 1 (2,4%) раненого основной группы и у 4 (7,3%) группы сравнения, у которых имелась эвентрация пряди большого сальника через рану на грудной клетке

Рентгенографию грудной клетки выполнили всем раненым основной группы и группы сравнения Гемоторакс имелся в 27 (64,3%) наблюдениях в

основной группе и 28 (50,1%) - в группе сравнения Изолированный пневмоторакс имелся в 5 (11,9%) случаях в основной группе и в 9 (16,4%) -в группе сравнения Отсутствие каких-либо рентгенологических данных за проникающий характер ранения грудной клетки имело место у 8 (19,0%) пострадавших основной группы и 8 (14,5%) - группы сравнения Абсолютными признаками торакоабдоминального ранения по данным рентгенографии грудной клетки считали дислокацию петель кишечника и желудка в плевральную полость и свободный газ в брюшной полости Указанные симптомы имелись у 6 раненых (14,3%) основной группы и у 8 (14,5%) - группы сравнения

В основной группе при поступлении УЗИ плевральной полости произведено в 27 (64,3%) случаях, УЗИ брюшной полости - в 30 (71,4%) В группе сравнения при поступлении УЗИ плевральной полости выполнили 25 (45,5%) раненым, УЗИ брюшной полости - 36 (65,5%) Гемоторакс выявлен во всех случаях, ложноотрицательных данных не получено УЗИ-признаками гемоторакса считали разобщение листков плевры, наличие в плевральной полости анэхогенного содержимого, иногда с включениями повышенной эхогенности (сгустки) УЗИ брюшной полости с целью выявления свободной жидкости достаточно информативно, однако информативность метода при количественном определении крови ниже, чем УЗИ плевральной полости

С клиникой перитонита поступило 2 (4,8%) раненых основной группы и 3 (5,5%) - группы сравнения, у всех 5 диагноз торакоабдоминального ранения не вызывал сомнения в связи с локализацией раны на грудной клетке

В основной группе на основании клинической картины, данных инструментальных методов исследования дооперационно диагноз левостороннего колото-резаного торакоабдоминального ранения установлен у 22 (52,4%) пострадавших, у 20 (47,6%) - во время операции В группе

сравнения диагноз торакоабдоминального ранения до операции установлен у 24 (43,6%) раненых, у 27 (49,1%) -во время операции, в 4 (7,3%) наблюдениях ранение диафрагмы при поступлении не распознано

Пострадавшие основной группы пролечены по разработанной нами хирургической тактике При установлении диагноза проникающего ранения грудной клетки до операции и локализации раны в «торакоабдоминальной» и «сердечной» зоне в случае отсутствия противопоказаний всем раненым выполняли видеоторакоскопию При выявлении до операции торакоабдоминального ранения определяли приоритет кровотечения, в зависимости от которого определялась дальнейшая тактика

Экстренную видеоторакоскопию выполняли по следующим показаниям

1 Проникающее ранение грудной клетки в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы

2 Преобладание внутриплеврального кровотечения над внутрибрюшным при торакоабдоминальных ранениях

3 Средний, малый, большой (при поступлении позднее 2 часов после получения ранения) гемоторакс

4 Ранение в сердечной зоне, подозрение на ранение сердца

Считаем важным остановиться на объеме гемоторакса, который являлся показанием к видеоторакоскопии и торакотомии Наши наблюдения показали, что для определения массивности внутриплеврального кровотечения важным является не только величина гемоторакса, но и тот промежуток времени, за который скопилось данное количество крови Под массивным внутриплевральным кровотечением понимали объем кровопотери более 1000 мл если с момента ранения прошло менее 2 часов Если с момента ранения прошло более 2 часов, то даже гемоторакс более 1000 мл не считался признаком массивного внутриплеврального кровотечения и не являлся противопоказанием к видеоторакоскопии В этих

случаях для определения показаний и возможности выполнения видеоторакоскопии оценивали степень тяжести состояния раненых по шкале APACHE II Гемоторакс более 1500 мл (тотальный гемоторакс) считали признаком массивного внутриплеврального кровотечения независимо от срока поступления раненого

Противопоказаниями к выполнению ВТС считали рентгенологические и ультразвуковые признаки повреждения сердца (гемоперикард, свободная жидкость в перикарде), гемомедиастинум (проявлялся расширением тени средостения более 8 см), большой гемоторакс (более 1000 мл) при поступлении до 2 часов от момента нанесения ранения, тотальный гемоторакс (то есть интенсивное внутриплевральное кровотечение), интенсивное кровотечение в обе полости, геморрагический шок Показаниями для конверсии к торакотомии были обнаруженное во время видеоторакоскопии ранение сердца, а также кровотечение, остановка которого эндохирургически либо не представлялась возможным, либо могла занять длительное время При ранении сердца, а также при локализации входного отверстия раны выше VI ребра применяли типичную передне-боковую торакотомию в пятом межреберье, при низкой локализации раны (ниже VI ребра) торакотомию выполняли в шестом или седьмом межреберье

После торакотомии лапаротомию для ревизии брюшной полости выполняли во всех случаях

После ВТС лапаротомию для ревизии брюшной полости выполняли при поступлении раненого в срок до б часов с момента получения травмы При поступлении в сроки более б часов с момента получения травмы и отсутствии клинико-инструментальных данных внутрибрюшной катастрофы (отсутствие перитонита, кровотечения) двум пострадавшим ранение диафрагмы ушили при видеоторакоскопии, а для ревизии брюшной полости применили лапароскопию Поздние сроки поступления позволяли с

большой долей вероятности говорить об отсутствии значительных повреждений брюшной полости и высокой вероятности их коррекции эндохирургически

Операции на грудной клетке у всех раненых завершали направленным дренированием плевральной полости от реберно-диафрагмального угла к куполу плевры Дефекты диафрагмы в области переднего ската и купола во время произведенной торакотомии ушивали двухрядным швом, дефекты заднего ската ушивали из лапаротомного доступа

При приоритете внутрибрюшного кровотечения операцию начинали с лапаротомии, предварительно дренировав плевральную полость После завершения абдоминального этапа операции выполняли видеоторакоскопию, гемо- и аэростаз, санацию, дренирование плевральной полости

Раненые из группы сравнения пролечены по традиционной хирургической тактике, которая заключалась в следующем При наличии проникающего ранения грудной клетки торакотомию выполняли по следующим показаниям большой и тотальный гемоторакс, а также выделение более 1000 мл крови по плевральному дренажу, подозрение на ранение сердца (при локализации проникающего ранения в сердечной зоне, при подозрении на гемоперикард по данным рентгенографии грудной клетки), подозрение на ранение органов средостения, обширная проникающая рана грудной клетки с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого, продолжающее внутриплевральное кровотечение более 200 мл/час с положительной пробой Рувиллуа-Грегуара независимо от первоначального объема крови, полученного при дренировании плевральной полости, при установленном диагнозе ТАР с преобладанием кровотечения в плевральную полость (то есть при наличии показаний к торакотомии) При отсутствии показаний к торакотомии проводили лапаротомию после предварительного дренирования

плевральной полости После устранения внутрибрюшных повреждений торакотомию проводили при продолжающемся плевральном кровотечении со скоростью выделения крови по дренажу более 200 мл/час с положительной пробой Рувиллуа-Грегуара, при выделении из плевральной полости суммарно при дренировании и во время операции более 1000 мл крови, а также при массивном сбросе воздуха по плевральному дренажу В остальных случаях операцию заканчивали лапаротомией и дренированием плевральной полости При возникновении в послеоперационном периоде внутригрудных осложнений проводили дополнительное дренирование плевральной полости, лечебные пункции плевральной полости, торакотомию, видеоторакоскопию При подозрении на

торакоабдоминальный характер ранения (наличие боли в животе, пальпаторная болезненность передней брюшной стенки при отсутствии объективных данных за повреждение органов брюшной полости, диафрагмы) применяли лапароскопию При отсутствии каких-либо клинических и инструментальных признаков ранения органов брюшной полости, диафрагмы применяли динамическое наблюдение

Результаты лечения раненых с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальньши ранениями.

В основной группе ранение диафрагмы при видеоторакоскопии обнаружено в 20 случаях Ранение в торакоабдоминальной зоне и подозрение на ранение диафрагмы явилось показанием к видеоторакоскопии в 42 случаях Только в 18 (42,8%) из них повреждение диафрагмы подтверждено во время операции Видеоторакоскопия как первый этап при установленном до операции диагнозе торакоабдоминального ранения выполнена 9 раненым основной группы Приоритет внутриплеврального кровотечения установлен на основании УЗИ брюшной и плевральной полостей Видеоторакоскопия, как второй этап операции после проведенной лапаротомии, выполнена в 13 наблюдениях

основной группы Таким образом, в основной группе видеоторакоскопия как первый этап оперативного лечения при установленном характере ранения выполнена в 9 случаях из 22 (40,9%), а с учетом диагностических видеоторакоскопий - в 29 (69,0%) наблюдениях из 42 Конверсия в торакотомию потребовалась у 5 (11,9%) раненых Показаниями к конверсии были ранение перикарда (2), причем в одном случае в сочетании с ранением внутренней грудной артерии, ранение легкого, сопровождающееся интенсивным кровотечением (2), ранение межреберной артерии с локализацией в реберно-позвоночном углу (1)

В группе сравнения торакотомию, как первый этап операции, выполнили 10 (18,2%) раненым группы сравнения, как второй этап после лапаротомии - 4 (7,3%) Оперативные вмешательства на грудной клетке обобщены в таблице 2

В основной группе лапаротомия как первый этап оперативного лечения выполнена в 13 (31,0%) наблюдениях, как второй этап - в 27 (64,3%), дважды (4,8%) для ревизии брюшной полости применяли лапароскопию В группе сравнения лапаротомию как первый этап операции выполнили у 41 (74,6%) раненого, причем у 21 (38,2%) из них диагноз торакоабдоминального ранения установлен до операции, лапаротомию после проведенной диагностической лапароскопии выполнили в 20 (36,4%) наблюдении, лапаротомию, как второй этап операции, после проведенной торакотомии выполнили 10 (18,2%) пострадавшим В таблице 2 представлен объем оперативных вмешательств на грудной клетке в сравниваемых группах В таблицах 3 и 4 обобщены данные о характере проведенных оперативных вмешательствах, очередности их доступов

Таблица 2

Внутригрудные вмешательства, выполненные у раненых обеих групп

Оперативное вмешательство Число наблюдений

Основная группа Группа сравнения

Видеоторакоскопия 42(100%) -

атипичная резекция легкого 5 (11,9%) -

ушивание легкого 15(35,7%) -

остановка кровотечения из межреберной артерии 3(7,1%) -

остановка кровотечения из грудной стенки 7(16,7%) -

санация, направленное дренирование плевральной полости 37 (88,1%) -

ушивание диафрагмы 2 (4,8%) -

выявление показаний к торакотомии ранение сердца ранение легкого с интенсивным кровотечением ранение межреберной артерии 5 (11,9%) 2 2 1 -

Торакотомия 5 (11,9%) 14(25,5%)

перикардиотомия, устранение гемоперикарда, ревизия миокарда 2 (4,8%)

ушивание миокарда - 1 (1,8%)

остановка кровотечения из внутренней грудной артерии 1 (2,4%) -

атипичная резекция легкого 2 (4,8%) 1 (1,8%)

ушивание легкого - 5 (9,1%)

остановка кровотечения из межреберной артерии 1 (2,4%) 5(9,1%)

ушивание диафрагмы 4 (9,5%) 12(21,8%)

ВСЕГО РАНЕНЫХ 42(100%) 55 (100%)

Таблица 3

Характер операций в основной группе

Оперативные вмешательства Кол-во

ВТС—>лапаротомия 22 (52,4%)

ВТС—»торакотомия—»лапаротомия 5 (11,9%)

Лапаротомня—>ВТС 13 (31,0%)

ВТС - лапароскопия 2 (4,8)

Всего 42 (100%)

Таблица 4

Характер операций в группе сравнения

Оперативные вмешательства Кол-во

Торакотомия—»лапаротомия 10(18,2)

Лапаротомия—»торакотомня 3 (5,5%)

Лапаротомия, дренирование плевральной полости 18 (32,7%)

Лапароскопия —♦ лапаротомия, дренирование плевральной полости 19(34,5%)

Лапароскопия—» лапаротомия—»торакотомия 1 (1,8%)

ПХО раны, дренирование плевральной полости 3 (5,5%)

ПХО раны, лапароскопия 1 (1,8%)

Всего 55 (100%)

Измерение и мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде произвели в 65 наблюдениях При отсутствии внутрибрюшных осложнений , средняя величина внутрибрюшного давления в течение первых 72 часов после операции колебалась в пределах 10-15 мм рт ст (I степень) При превышении уровня внутрибрюшного давления более 20 мм рт ст внутрибрюшные осложнения имелись во всех случаях При повышении внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт ст, а также при градиенте роста внутрибрюшного давления 10 мм/сутки и более, во всех случаях потребовалась релапаротомия

В группе сравнения, пролеченной по традиционной хирургической тактике в 5 (9,1%) случаях имелся неправильный выбор очередности хирургических доступов, у 4 (7,3%) раненых ранение диафрагмы при поступлении не распознано

Наблюдаемые нами осложнения в сравниваемых группах представлены в таблице 5

Таблица 5

Осложнения послеоперационного периода в сравниваемых группах

Осложнения Основная группа N=42 Группа сравнения N=55

Свернувшийся гемоторакс - 6(10,9%)

Баротравма легкого - 1 (1,8%)

Некупирующинся пневмоторакс - 2 (3,6%)

Эмпиема плевры - 1 (1,8%)

Пневмония 1 (2,4%) 5(9,1%)

Нагноение ран грудной клетки 1 (2,4%) 4 (7,3%)

Послеоперационный перитонит 1 (2,4%) 2 (3,6%)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 (4,8%) 2 (3,6%)

Абсцесс брюшной полости 1 (2,4%) 2 (3,6%)

Нагноение лапаротомной раны 3 (7,1%) 4(7,3%)

Эвентрацпя - 1 (1,8%)

Всего осложнений 9(21,4%) 30 (54,5%)

Снижение числа послеоперационных осложнений в основной группе привело к уменьшению сроков пребывания раненых в стационаре Средняя продолжительность лечения в основной группе составила 11,6±0,8 дней, в группе сравнения - 19,3±1,2 (р<0,01)

В основной группе умер 1 (2,4%) раненый, в контрольной - 4 (7,3%) Среди раненых, которые не были включены в сравниваемые группы, умерло 8 человек Таким образом, из 122 раненых с ТАР умерло 13 (10,7%о) Причинами летальных исходов в сравниваемых группах были а) пневмония, осложненная сепсисом, у раненого, находившегося на пролонгированной ИВЛ (1), б) сепсис вследствие эмпиемы плевры (1), в) острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острой

кровопотери( I); г) перитонит из-за пропущенных ранений тощей и ободочной кпшкн(2).

Причины летальных исходов у раненых, исключенных из сравниваемых групп: сквозное ранение сердца (2); послеоперационный панкреонекроз{ 1 ) ; острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острой кровопотери и геморрагического шока(5).

Связь между тяжестью состояния раненых при поступлении (выраженной в баллах) и летальностью отражает приведенная ниже диаграмма 1.

100

90' * №

jT 70 Ё 60

т 50 л

с 40'

rZ

S зо-q 20 10 о

Диаграмма I. Связь между тяжестью состояния раненых при поступлении и летальностью.

Приведенные данные показывают, что величина летальности пропорциональна тяжести состояния при поступлении. Одной из задач нашего исследования было определение хирургической тактики у конкретного раненого в зависимости от объективной степени тяжести состояния при поступлении. Очевидно, что существуют состояния, при которых выполнение ВТС не только нецелесообразно, но и опасно. По нашему мнению, ограничение возможности применения ВТС должно быть основано на объективных, а не субъективных данных, то есть должны быть выработаны четкие противопоказания к ВТС. исходя из степени тяжести

1пп

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-1S 19-и

выше

баллов по APACHE II

состояния раненого при поступлении, выраженной в баллах Как видно из диаграммы, летальность существенно увеличивается в группе раненых с тяжестью состояния более 12 баллов по APACHE II То есть существует определенная грань, некоторая «критическая точка», выше которой операция носит реанимационный характер и следовательно применение малоинвазивных вмешательств противопоказано Для определения вышеуказанной грани мы произвели вычисление показателя летальности и расчета корреляционной зависимости, затем получили корреляционную зависимость между величиной коэффициента APACHE II и уровнем летальности Это можно сделать с помощью расчета непараметрического критерия - коэффициента корреляции по Спирмену и определения его достоверности Коэффициент корреляции рчу равен +0,96, его ошибка шрху = ± 0,13, критерий достоверности t = 7,4, что больше табличного, следовательно с вероятностью более чем 99% можно утверждать, что связь достоверна

Таким образом, между увеличением показателя APACHE II и уровнем летальности существует сильная прямая достоверная связь, тес ростом APACHE II летальность увеличивается Так как уточнена зависимость роста показателя летальности и показателя APACHE II, можно найти достоверность разности между критическими показателями, которые наглядно показывают разрыв в уровнях летальности при разных уровнях APACHE II С целью укрупнения показателей и выравнивания ряда мы прибегли к сложению вариант

1 группа (РО - уровень летальности при показателе APACHE II 13 баллов и выше Он составляет 7 случаев на 10 человек Показатель летальности равен 70,0%

2 группа (Р2) - уровень летальности при показателе APACHE II до 12 баллов включительно Этот цифра составляет 6 летальных исходов на 112 человек Показатель летальности равен 13,3% (или 13,3 на 100)

При оценке достоверности разности вышеуказанных показателей мы получили критерий достоверности (t) больше табличного, что соответствует вероятности ошибки <0,01 Следовательно, с вероятностью безошибочного прогноза более чем 99% можно утверждать, что есть существенные различия между уровнями летальности в сравниваемых группах При сравнении групп в других вариациях эти различия не подтверждаются Из вышесказанного следует, что в группе с показателем APACHE II, начиная с 13, летальность существенно выше При ретроспективном анализе повреждений у этой группы раненых ни в одном случае применения каких-либо малоинвазивных технологий не находили возможным Из этого можно сделать вывод, что при тяжести состояния раненых 13 и более баллов по APACHE II оперативное пособие носит реанимационный характер, следовательно, применение малоинвазивных, щадящих методик нецелесообразно и опасно

Обобщая вышесказанное, мы предлагаем следующий алгоритм при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных схематически представленный на рисунке 1 ВЫВОДЫ

1 Выбор хирургической тактики у раненых с левосторонними колото-резаными ранениями зависит от объективной оценки степени тяжести состояния Интегральная система APACHE II позволяет объективно оценить тяжесть состояния пострадавших при поступлении, применять раздельную хирургическую тактику в зависимости от нее

2 Видеоторакоскопия обладает высокой информативностью в выявлении ранений диафрагмы, внутригрудных повреждений, а также обладает широкими оперативными возможностями при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях, являясь в большинстве случаев окончательным видом хирургического вмешательства на органах грудной

клетки в остром периоде травмы и при лечении послеоперационных внутригрудных осложнений

3 Применение видеоторакоскопии и объективной оценки степени тяжести состояния пострадавших позволяют оптимизировать хирургическую тактику при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях

4 Применение предложенной тактики привело к снижению летальности, уменьшению числа осложнений, к устранению случаев невыявленных ранений диафрагмы, неправильного выбора очередности оперативных доступов при ЛТАР, уменьшению числа выполняемых диагностических и лечебных торакотомий, снизило сроки госпитализации

5 Применение мониторинга внутрибрюшного давления позволяет прогнозировать возможные послеоперационные интраабдоминальные осложнения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 Разработанная лечебно-диагностическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях высокоэффективная и может быть рекомендована для оказания экстренной хирургической помощи

2 Включение в комплекс предоперационного обследования раненых объективной оценки степени тяжести пострадавших целесообразно для оптимизации хирургической тактики

3 Широкое применение ВТС при ЛТАР способствует улучшению результатов лечения данной категории пострадавших

4 Мониторинг внутрибрюшного давления следует применять для прогнозирования послеоперационных внутрибрюшных осложнений и более раннего их выявления

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Казарова Е А , Багдасаров В В , Абагян А Э Хирургическая тактика при открытых левосторонних торакоабдоминальных ранениях мирного времени// Материалы I Всеармянского междукародного конгресса хирургов, г Ереван, 15-20 октября 2004 года, с 48

2 Антонов А Н, Багдасарова Е А, Щепилов Д В , Абагян А Э Видеоторакоскопия в лечении проникающих торакальных ранений// Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г Москва, 19-21 мая 2005 года, с 203

3 Багдасарова Е А , Абагян А Э , Щепилов Д В , Багдасаров В В Особенности лечебной тактики при сочетанных торакоабдоминальных ранениях// Материалы Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», г Москва, 19-21 мая 2005 года, с 204-205

4 Антонов А Н , Багдасарова Е А , Абагян А Э , Багдасаров В В Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений// Материалы Первого международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», г Ростов-на-Дону,5-7 октября 2005 года, с 8-9

5 Багдасарова Е А, Абагян А Э, Тавадов А В , Саргсян А Р Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранениях// Материалы Первого международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии», г Ростов-на-Дону,5-7 октября 2005 года, с 10-11

6 Багдасарова Е А , Антонов А Н , Абагян А Э , Багдасаров В В Особенности хирургической тактики при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях// Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2006г, № 4, с 63-66

Рисунок

Заказ № 143/02/07 Подписано в печать 22 02 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

, ~ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \\rww с/г ги , е-тай т/о@с/г т

Травматизм н настоящее время является ведущей причиной смерти, а также ннвалкдизаЦИн у .ши активного работоспособного возраста

Особое место в структуре травм мирного времени занимают пострадавшие с торакоабдоминальиымн ранениями. Проблема лечения пострадавших с торакоабдоминальиымн ранениями в связи с их возрастающей частотой, сложностью своевременной диагностики и выбора рациональном хирургической тактики остается актуальной в настоящее время, особенно учитывая постоянное увеличение относительного количества эти* пациентов н структуре общехирургнчсских больных [5, 20, 35}. Наибольшей тяжестью повреждений и многообразием поражении отличаются левосторонние тора-козбдоминалиные ранения, встречающиеся в 2-2.5 раза чаще правосторонних [3*27,41, 135]. Несмотря на распространенность левосторонних колото-резаны ч тора к оабдом н н&ль к ых ранений, многие вопросы диагностик и хирургического лечения остаются неразрешенными. Между тем, правильный диагноз до операции и последовательность действий имеют решающее значение в успехе лечения у данной категории пострадавших.

Традиционная хирургическая тактика н «индивидуальный» подход к пострадавшему с ТАР, рекомендуемые в большинстве публикаций, с одной стороны приводят к большому количеству малообоснованных торакотомнй, а с другой стороны, к неоправданно длительному «активному» наблюдению за больным с задержкой необходимой операции [)3,49, 90].

Появление вндеоторакоскопии (ВТС) во многом изменило диагностический и лечебный процесс при проникающих ранениях груди и ТАР в частности Внлсоторакоскопия при ранениях груди обладает высоконнформа-тнвными диагностическими и широкими лечебными возможностями [17. 18, 45, 174]. Однако, несмотря на доказанные преимущества его применения, широкого распространения в практическом здравоохранении до настоящего времени метод не получил Применение вндсоторакоскопнн в днагимтнке н лечении ЛТАР недостаточно изучено. Нет единого алгоритма диагностических и лечебных действий при ЛТАР. В большинстве публикации оценка тяжести состояния больных производится субъективно, современные классификации недостаточно ориентированы на определенную хирургическую тактику а зависимости от объективной (балльной) оценки степени тяжести раненых при поступлении, Вес приведенные выше проблемы н неразрешенные вопросы дают основание считать дальнейшую разработку этой проблемы зктуачьной

Целъ работы улучшение результатов лечения пострадавших с левосторонними колото-резаными торакоабломннальными ранениями. Задачи:

1. Определить целесообразность использования шкалы баллов при оценке степени тяжести состояния пострадавших для определения хирургической тактики при колото-резаных ЛТАР

2. Изуч1гть диагностические и лечебные возможности видсоторакоско-ннн при левосторонних колото-резаных торакоабдомннальных ранениях.

3. Разработать хирургическую тактику при левосторонних колото-резаных ТАР тактику в зависимости от степени тяжести пациентов (по шкале баллов) и возможностей вндеоторакоекопии.

4. С ранишь результаты при традиционной и разработанной тактике лечения ЛТАР и на основании полученных данных выбрать оптимальную лечебно- диагностическую тактику.

5. Оценить необходимость мониторинга внутрнбрюшиого давления в послеоперационном периоде с целью прогнозирования вероятности развития внугрнбрюшных осложнений.

Научная ноеиша

Разработана хирургическая тактика лечения левосторонних колото-резаных торакоабдомннальных ранений с дифференцированным подходом в зависимости от объективной оценки степени тяжести раненых при поступлении. Установлены роль и место видеоторакоскопии в алгоритме диагно-сгикн и лечения левосторонних кол ого-резаных юракоабдоминальиых ранений. Впервые показана необходимость применения мониторинга внутри» брюшного давления для прогнозирования развития внутрибрюшных осложнений при левосторонних колото-резаных торакоабдомн нальных ранениях.

Практическая значимость Раскрыта целесообразность определения тяжести состояния посградав-ших по интегральным (балльным) системам шкал для определения показании к возможности применения видеоторакосконин в диагностике и лечении каждого конкретного раненого. На основе метода вндеогоракоскошш и объективной оценки тяжести состояния раненых пересмотрена традиционная хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдо-мннальных ранениях. Разработан иая лечебно-диагностическая тактика позволила снизить летальность, уменьшить число диагностических, лечебных торакотомни и случаев неадекватного выбора очередности доступов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки Г0С1Т нт ал изацнн.

Внедрение результатов исследования в практику Тактические установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7 г. Москвы.

Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры госпитальной хирургии № 2 Московской медицинской академии им. ИМ. Сеченова. Результаты работы доложены на: Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г., г. Ереван, Республика Армения.

2. Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 19-21 мая 2005г.* г. Москва

3. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». 5-7 октября 2005г., г Ростов-на-Дону.

По теме диссертации опубликовано б печатных научных работ.

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им. Ü.M. Сеченова н врачей хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 г, Москвы.

Основные положения, выносимые на гащиту Г Использование объективной оценки степени тяжести пострадавших по шкале баллов у раненых с JTTAP и дифференцированный подход определяют ургентную хирургическую тактику,

2, Вилеоторакоскопия является необходимым методом в лечебио-лнагностнчсском алгоритме при левосторонних колото-резаных горакоаб-домннальных ранениях.

3- Мониторинг внутрнбрюшного давления у пострадавших с ТАР позволяет прогнозировать послеоперационные интраабдоминальные осложнения,

Объ?м и структу ра работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 179 источников (71 отечественных и 108 зарубежных авторов) Диссертация иллюстрирована 24 таблицами. 14 рисунками.

ВЫВОДЫ

L Выбор хирургической тактики у раненых с левосторонними колото-резаными ранениями зависит от объективной оценки степени тяжести состояния. Интегральная система APACHE II позволяет объективно оценить тяжесть состояния пострадавших при поступлении, применять раздельную хирургическую тактику в зависимости от нее.

2. Вндсоторакоскопия обладает высокой информативностью в выявлении ранений диафрагмы, внутр и грудных повреждений, а также обладает широкими оперативными возможностями при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях, являясь в большинстве случаев окончательным видом хирургического вмешательства на органах грудной клетки в остром периоде травмы и при лечении послеоперационных внутри-грудных осложнений.

3. Применение видеоторакоскоини и объективной оценки степени тяжести состояния пострадавших позволяют оптимизировать хирургическую тактику гтрн левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях.

4. Применение предложенной гакгнки привело к снижению летальности, уменьшению числа осложнений, к устранению случаев невыявленных ранений диафрагмы, неправильного выбора очередности оперативных доступов при ЛТАР, уменьшению числа выполняемых диагностических и лечебных торакотомий, снизило сроки госпитализации.

5. Применение мониторинга внутрнбрюшного давления позволяет прогнозировать возможные послеоперационные ннграабдомннальные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанная лечебно-диагностическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях высокоэффективная и может быть рекомендована для оказания экстренной хирургической помощи

2.Включение в комплекс предоперационного обследования раненых объективной оценки степени тяжести пострадавших целесообразно для оптимизации хирургической тактики,

3. Широкое применение ВТС при ЛТАР способствует улучшению результатов лечения данной категории пострадавших,

4 Мониторинг внутрибрюшного давления следует применял, для прогнозирования послеоперационных внутрибрюшных осложнений и более раннего их выявления