Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой
На правах рукописи
Максин Александр Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ
14.01.17-Хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук ~ 4 Ф£В ?010
Ульяновск - 2010
003491842
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Ульяновский государственный университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Заслуженный врач РФ Валыка Евгений Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Островский Владислав Казимирович
доктор медицинских наук, профессор Романов Михаил Дмитриевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Ростовский государственный
медицинский университет Росздрава
Защита состоится февраля 2010 г. в «_ часов «00» минут на заседании
диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте университета http: //www.uni.ulsu.ru
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ
Автореферат разослан .f 20 т.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
'^--М.А. Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Среди проникающих колото-резаных ранений мирного времени особую, многочисленную группу составляют торакоабдоминальные ранения, которые относятся к числу наиболее тяжёлых повреждений как мирного, так и военного времени [Серегин В.А., Мидпенко В.И., 2003; Романов М.Д. и соавт., 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008|. В общей структуре смертности Российской Федерации летальность от травм занимает второе место и является одним из основных факторов его депопуляции [Ермолов A.C. и соавт., 2006]. Так число смертельных исходов в группе сочетанных травм живота и груди превосходит летальность при изолированных повреждениях в 7-8 раз [Кульчиев A.A. и соавт., 2005; Алимов А.Н. и соавт., 2006; Галкин P.A. и соавт., 2008].
Значительное увеличение торакоабдоминальных травм (TAT) за последние годы вследствие ухудшения криминогенной обстановки, роста дорожно-транспортных происшествий, числа пострадавших от стихийных бедствий, террористических актов, массовых беспорядков и военных конфликтов в период перехода в XXI столетие является основной причиной смерти лиц наиболее трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со «¿чкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями; все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение, нередко наблюдающееся у этих пациентов [Алимов А.Н. и соавт., 2005; Багдасарова Е.А. и соавт., 2006, Борисов А.Е. 2007, Щедренок В.В. и соавт., 2008].
Хирурга сталкиваются как с открытыми, так и с закрытыми повреждениями. При закрытых травмах имеет место повреждение диафрагмы фрагментами ребер при целостности кожных покровов с вовлечением в патологический процесс как грудной, так и брюшной полостей. Здесь мы сталкиваемся с торакоабдоминальными травмами без внешнего ранения. Закрытое повреждение диафрагмы встречается, как правило, при сочетанной тяжелой автодорожной травме груди и живота [Комаров Н.В. и соавт., 2009; Сотниченко Б.А. и соавт., 2008; Тулупов А.Н. и соавт., 2008].
В условиях мирного времени у 90% пострадавших торакоабдоминальные повреждения являются следствием проникающих ранений груди и живота, а у 10% - закрытой травмы. Среди общего вдела больных с проникающими ранениями груди пострадавшие с TAT составляют 10-15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и у 10% - огнестрельного. У 70% ранения бывают левосторонними, у 28% - правосторонними, у 2% -двусторонними. [Добровольский С.Р. и соавт., 2007; Турдыев Д.С. и соавт,, 2008].
Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является тяжесть состояни из-за множественных повреждений различных органов, сопровождающихся большой крово потерей и шоковым состоянием больных. Результаты хирургического лечения пострадав ших с торакоабдо-минальными ранениями определяются рядом объективных показателей Среди них важнейшие - объём интраоперационной кровопотери, количество послеопера ционных осложнений и их структура [Островский В.К. и соавт., 2007].
Данное обстоятельство диктует необходимость минимального обследования и проведе ния срочного оперативного вмешательства с ревизией органов грудной клетки, брюшной по ласти из рационального доступа, а также параллельным проведением противошоковых ме роприятий. Социальная значимость торакоабдоминальной травмы определяется тем, чт около 90% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилита ция которых отличается значительной длительностью, большим количеством гнойно септических осложнений [Зайцев A.B. и соавт., 2008; Гараев В.Н. и соавт., 2009]. Кроме то го, актуальность проблемы обусловлена большой частотой инвалидности указанных пацие тов из-за развившихся осложнений [Добровольский С.Р. и соавт., 2007].
Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, до н стоящего времени остаются спорными и недостаточно освещены вопросы применения эндоск пических методов диагностики и лечения данной категории пострадавших [Точилин В. И. и. с авт., 1987; Жестков К.Г. и соавт., 2003]. Вследствие отсутствия единых тактических установок всегда избираются оптимальные методы диагностики и лечения, что приводит как к запоздалы оперативным вмешательствам, так и к неоправданному расширению объема операций [Шапоии ков Ю. Г. и соавт., 1985; Брунс В. А. и соавт., 1990; Siemens R. et oll. 1977]. Большая чаете послеоперационных осложнений - до 50% [Вагнер Е. А. и соавт., 1990], высокая летал ность: 15,9% - 49,5% [Ермолов A.C. и соавт., 2006] диктуют необходимость обобщения анализа накопленного опыта, тактических и технических дополнений в диагностике и леч нии пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
Всё вышеизложенное и побудило нас выполнить настоящее исследование. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение качества оказания медицинской помощи пострадавшим с торакоабдом нальными травмами на госпитальном этапе путём разработки и внедрения лечебн диагностического алгоритма действий и уточнения показаний к торакофренотомии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Детализация классификации торакоабдоминальных травм с клинической точки зр
ния.
2. Разработка лечебно-диагностического алгоритма и оптимизация диагностической и лечебной тактики у пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
3. Усовершенствование методов хирургического лечения торакоабдоминальных травм, определение показаний и противопоказаний к торакофренотомии.
4. Проведение анализа данных летальности, осложнений, нарушения функции внешнего дыхания в группе больных, где проводилась торакофренотомия и в группе, где выполнялась торакотомия и лапаротомия.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Дополнена классификация торакоабдоминальных травм и предложена к практическому применению.
2. На основании проведённой работы уточнены критерии диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминалъной травмой.
3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм пострадавших с торакоабдоминальной травмой.
Оптимизированы показания к проведению торакофренотомии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применение хирургического доступа к органам брюшной полости через торакофрено-томию, а также использование предложенного алгоритма действий у пострадавших с торакоабдоминальными травмами позволяют улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам путём выбора наиболее рациональной последовательности, уменьшения сроков и объёма лечебно-диагностических мероприятий, травматичносги операции, сокращения времени доопе-рационного обследования и среднее пребывания на койке.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Использование лечебно-диагностического алгоритма с применением эндоскопических методов при торакоабдоминальных травмах позволяет индивидуализировать тактику лечения с отказом от необоснованной торакотомии или лапаротомии.
2.. Применение торакофренотомии в качестве доступа к органам позволяет снизить летальность, осложнения, уменьшить нарушение функции внешнего дыхания, а также сократить сроки лечения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Пятигорск, 2005, 2006, 2009), на второй Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск,
2005), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008). На третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в городе Москве 21-24 февраля 2008 года.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты проведённого исследования внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургическом и торакальном отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница» , в ГУЗ «Ульяновская областная больницы №2» , в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская ЦРБ», в учебный процесс кафедр госпитальной и факультетской хирургии Ульяновского государственного университета. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано двадцать печатных работ, в том числе три в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав результатов исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 179 источников, из них 125 на русском и 54 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании представлен материал по лечению 112 больных с торакоабдо-минальными ранениями различного происхождения и локализации - с 1998 по 2008 гг. в условиях хирургического торакального отделения «Ульяновская областная клиническая больница». Из них 107 (95,5%) мужчин и 5 (4,5%) женщин.
Возраст больных колебался от 14 до 71 года, средний возраст составил 30 + 2,3 лет, Преобладали лица трудоспособного возраста (рис.1).
23(20,5%)
20(17,8%)
ЙЁ 14(12 >® %)
8(7,1",
■ до 20 лет и 20-29 лет * 30-39 лет
» 40-49 лет а 50-59 лет 60 лет и старше
Рис. 1. Характеристика больных с торакоабдоминальной травмой по возрасту
В структуре механизма нанесения травмы (рис.2.) преобладали колоторезаные ранения - 98 (87,5%) больных; огнестрельные -11 (9,8%); ранения фрагментами ребер при закрытой травме - 3 (2,7%) .
11/о по/л 3(2,7%)
I /Ч]
98(87,5%)
] Колоторезаные ранения Огнестрельные ранения Ранения фрагментами ребра
Рис. 2. Структурное распределение пострадавших с торакоабдоминальными ранениями по вариантам получения ранений
В зависимости от преобладания той или иной симптоматики отчетливо выделялись три группы пациентов с различной характеристикой повреждений:
• первая группа - это пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной клетки - 45 (40,2%);
• вторая группа - больные с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости-35 (31,2%);
• третья группа - пациенты с одинаковыми по сложности, повреждениями органов грудной и брюшной полостей - 32 (28,6%) (рис.3.).
45(40,2%} 35(31,2%) 32(28,6%)
8 Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения грудной клетки № Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной полости Пострадавшие с сочетанными повреждением органов грудной и брюшной полости
Рис. 3. Характеристика больных с торакоабдоминальной травмой по симптоматике
Как видно из рисунка 4 наиболее частые повреждения наблюдались следующих органов: легкого, печени, сальник, желудка и крупных сосудов. У наших больных чаще сочетались повреждения легкого и желудка, печени, тонкой и толстой кишки при множественном характере травмы.
При диагностике объёма повреждения применяли рентгенографию грудной клетки (за исключением крайне тяжёлых больных). Рентгенография выполнялась в рентгеновском кабинете приёмного отделения, либо в операционной с помощью рентгеновской аппаратуры марки В1а£'Потах.
Для диагностики доминирующего повреждения, параллельно выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной и плевральной полостей, перикарда аппаратом «АШСА-5000» .
Результаты клинической картины, рентгенографии органон 1-рудной клетки и органов брюшной полости, первичной хирургической обработки и ревизии раневого канала, У'ЗИ органов грудной клетки и органов брюшной полости, позволили нам в 95% случаях определиться с хирургической тактикой и оперативным доступом.
95
11 11 9
6 5 444ЗЗ32 21
; Легкое -95(84.8%) Печень -11(9,8%) ; Селезенка -9(8,9%) Толстая кишка - 5(4,5%) : Внутренняя грудная - 4(3,6%) Сердце -3(2,7%)
Поджелудочная железа - 3(2,7%) Полая вена - 2(1,8%)
« Межреберная артерия - 45(4(1,2%) Сальник-11(9,8%) Желудок-6(5,3%) Тонкая кишка - 4(3.6%) ® Перикард - 4(3,6%) ■» Брыжейка тонкой кишки - 3(2,7%) ® Желчный пузырь - 2(1,8%) * Почечная вена - 1(0,8%)
Рис. 4. Повреждение органов при торакоабдоминальной травме
Эндоскопические исследования включали в себя: диагностическую лапароскопию, I торакоскопию, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Лапароскопия позволяла на основании прямых и косвенных признаков с большой достоверностью подтвердить не
только наличие крови в брюшной полости, но и установить источник кровотечения, опреде-1 *
лив тем самым показания к операции на органах орюшнои полости и хирургическому дос-I тупу. Одним из ведущих методов диагностики являлась экстренная торакоскопия, которая I выполнена у 19 (16,9%) больных при поступлении и у 4 в послеоперационном периоде для
' диагностики и лечения возникающих осложнений.
|
С целью диагностики повреждении желудочно-кишечного тракта ФЭГДС проводили у 14 (12,5%) пациентов при подозрении ранения и разрывах полых органов гастродуоденаль-ном зоны как в пооперационном периоде, так и в интраоперационном.
Всем больным при поступлении в стационар выполняли общие анализы крови, мочи. ' Остальные лабораторные исследования ( электролиты, коагулограмма, время свёртывания ' крови, ферменты крови, контроль за общим анализом крови и мочи) проводились индивидуально входе госпитализации оольного.
В послеоперационном периоде для определения функции внешнего дыхания применяли спирографию с помощью аппарата «Spirosift-ЗООО». Для лечебного лаважа, а также с целью диагностики травмы бронхов применяли фибробронхоскопию с помощью бронхоскопа «OLYMPUS».
Тяжесть состояния определяли по системе APACHE II. У 78 (69,6%) из 112 больных, госпитализированных в стационар, тяжесть состояния находилась в пределах от 10-15 баллов, у 23 (20,5%) - от 16 до 25 баллов, у 7 (6,3%) - от 26 до 30 баллов, у 4 (3,6%) - превышала 31 балл.
Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам. Вычисления проводились на IBM-PC совместимом компьютере с помощью лицензированной программы Biostat. Различия считали достоверными при р<0,05. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выбора наиболее рационального лечения с последовательным применением оперативных и консервативных мероприятий необходима классификация этого вида травм.
В ходе исследования дополнена классификация торакоабдоминальных травм и разработан лечебно-диагностический алгоритм действий, которые служат руководством к действию практических врачей, предложены новые локализации повреждений и сопутствующие этой травме осложнения (рис. 5, 6).
Согласно алгоритму, пострадавшим с TAT во всех случаях выполнялась ревизия раневого канала с последующей первичной хирургической обработкой раны (ПХО). При этом необходимо отметить, что ревизия раневого канала проводилась в условиях приёмного отделения с целью определения проникновения раны в полость. При проникающем характере ПХО выполнялась в операционной. Проводилась параллельно с реанимационными мероприятиями, во время введения в наркоза. Для диагностики доминирующего повреждения органов брюшной и плевральной полости выполняли УЗИ, рентгенографию органов грудной клетки и живота, применяли эндоскопические методы исследования, что позволило в 90% случаях определиться с хирургической тактикой и оперативным доступом.
Оперативная тактика зависела от характера и тяжести травмы, общего состояния пострадавшего. Объем оперативных вмешательств и доступов у пострадавших с TAT отражён в таблице 1.
В зависимости от локализации травмы и объёма повреждений, выполнялись следующие сочетания доступов:
Таблица 1
Доступы при торакоабдоминальных травмах
№ Выполненный доступ Количество пострадавших абсл. число Количество больных в %
1 Торакотомия, затем лапаротомия 37 33,0
2 Торакофренотомия 33 29,5
3 Лапаротомия и дренирование плевральной полости без торакотомии 14 12,5
4 Первым этапом лапаротомия, вторым - торакотомия 13 11,6
5 Одновременно торакотомия и лапаротомия 7 6,3
6 Торакофренолапаротомия 6 5,3
7 Торакотомия с 2-х сторон и одновременно лапаротомия 2 1,8
ВСЕГО 112 100
В первую очередь торакотомия, а затем лапаротомия - 37 (33,0%); торакотомия и фре-нотомия - 33 (29,5%) соответственно; лапаротомия и дренирование плевральной полости без торакотомии - 14 (12,5%); первым этапом лапаротомия, вторым - торакотомия - 13 (11,6%); одновременно торакотомия и лапаротомия - 7 (6,3%); торакофренолапаротомия - 6 (5,3%); торакотомия поэтапно с 2-х сторон и одновременно лапаротомия - 2 (1,8%)
Ранние осложнения в послеоперационном периоде среди всех 112 обследованных пациентов наблюдались у 37 (33) больных (табл.2).
Одним из главных показателей исхода лечения является летальность, составившая 9,8%. Умерло 11 человек из 112 пациентов. Из них 5(4,5%) от шока, 4(3,5%) от полиорганной недостаточности, 2(1,8%) от ТЭЛА (рис. 7).
Успех любого вида хирургического лечения при такой тяжёлой травме, как торакоаб-доминальные ранения, определяется рядом объективных показателей.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ТРАВМЫ
Рис. 5. Классификация торакоабдоминальных травм.
Рана с 5 по 9 межреберье и раневой канал заканчивается на уровне органов верхнего этажа живота. Гемо-пернтонеум до 500 мл.
Торакотомия, затем
лапаротомия
Торакофре-потомия
Массивный гемоперитонеум и малый
гемопневмоторакс. Множественные повреждения органов брюшной полости.
Лапаротомия и дренирование без торакотомии
Рана с 5 по 9 межреберье и раневой канал заканчивается на уровне органов нижнего этажа живота. Клиника повреждения органов живота.
Лапаротомия, затем
торакотомия
Клиника одинаковых тяжелых травм органов брюшной полости и грудной клетки.
Одновременно торакотомия и лапаротомия
Массивные огнестрельные ранения.Ранения труднодоступной поверхности печени с повреждениями нижней полой вены и (или) печёночных вен.
Торакофрено-лапаротомия
Рис. 6. Лечебно-диагностический алгоритм торакоабдоминальныхтравм.
Таблица 2
Послеоперационные осложнения при торакоабдоминальных травмах
№ Вид осложнения Количество Пострадавших абсл. число Количество больных в % от всех 112
1 Нагноение послеоперационной раны 14 12,5
2 Свернувшийся гемоторакс 4 3,7
3 Абсцесс брюшной полости 1 0,8
4 Пневмония 14 12,5
5 Плеврит 3 2,7
6 Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость 1 0,8
Всего 37 33,0
2(1,8%)
4(3,5%)
Травматический, геморрагический шок Я Полиорганная недостаточность ■ ТЭЛА
Рис. 7. Причины летальности при торакоабдоминальных травмах Среди них важнейшие - объём кровопотери, количество послеоперационных осложне-
I
нии и их структура, процент летальности, а также продолжительность стационарного лечения, отражающая экономический аспект данной проблемы. При этом для достоверной оцен-
I
ки результатов необходимо учитывать, что сравниваемые между собой основная и контроль-! ная группы больных должны быть рандомизированными.
Следовательно, сравнили между собой две группы пациентов: 1 - пострадавшие, пере-| несшие торакотомию и френотомию, у них хирургический доступ к органам брюшной по-) лости был через диафрагму. Таких больных было 33 человека, которые составили основную[ группу. 2 - контрольная группа, состоящая из 57 пациентов, перенёсших торакотомию и1 верхнесрединную лапаротомию, которым доступ к органам брюшной полости был через пе | реднюго брюшную стенку. Эту группу составили 37 пациентов, перенёсших поэтапно тора^ котомию, затем лапаротомию, а также 13 пострадавших, которым первым этапом выполня-
лась лапаротомия, а вторым - торакотомия, и сюда же включили 7 больных, для исключения потери времени одновременно выполнялась и торакотомия, и лапаротомия двумя бригадами. Данные группы сравнимы по возрастному, половому составу и характеру повреждения (табл.3)
Таблица 3
Группы сравнения при торакоабдоминальных травмах
Группа сравнения Количество человек Доступы
Основная 33 торакофренотомия
Контрольная 57 37 поэтапно торакотомия, затем лапаротомия
13 поэтапно лапаротомия, затем торакотомия
7 одновременно торакотомия и лапаротомия
Пострадавших с лапаротомий и дренированием плевральной полости по Бюлау не включили, так как им не выполнялась торакотомия. Также не вошли 8 человек с торакофре-нолапаротомией и торакотомией с двух сторон и одновременной лапаротомией, так как считаем показатели будут не достоверны по тяжести травмы.
Рис. 8. Ушивание раны желудка через торакофренотомию
Торакофренотомия - это трансдиафрагмальная лапаротомия (Вагнер 1981), которая \ выполняется расширением раны диафрагмы вдоль мышечных волокон до 10-20 см. длиной 1 без пересечения рёберной дуги с делыо проведения ревизии и оперативного лечения по- I вреждений органов верхнего этажа брюшной полости.
Лечебная тактика при ТА Г только экстренная операция. В ходе исследования обнаружена статистически значимая разница между основной и контрольной группой (табл.4).
Таблица 4
Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдомииальными травмами
№ Показатель Методика операции
Торакофренотомия М1±Ш| Торакотомия и лапаротомия М|±п1| Р
1 Количество больных 33 57
2 Длительность болевого синдрома по интенсивности, превышающие рекомендуемые значения (часы) 62±4.5 108+5,0 '<~0Д)5
3 Средняя инграоперационная кро-вопотеря (мл) 750+15,5 1100±20,5 <0,05
4 Время, необходимое для стабилизации витальных функций после операции (часы) 9±1,2 18+1,8 <0,05
5 Среднее пребывание на койке 11,3+0,15 15,6±0,19 <0,05
6 Количество рашшх осложнений 3(9,1%) 7(12,2%) = 0,46
7 Наличие отдалённых осложнений О 4(7,0%) = 0,15
8 Легальность 1 (3,0%) 9(15,8%) = 0,05
9 Реторакотомии 1 (3%) 2 (3,5%) = 0,69
10 Релапаротомии 0 2 (3,5%) = 0,39
11 Необоснованные лапаротомии 0 11 (19,3%) = 0,004
12 Все нарушения функций внешнего дыхания 12 (36,4%) 28(49,1%) = 0,17
13 Нарушение функции внешнего дыхания по рестрективному типу 4(12,1%) 28(49,1%) = 0,008
14 Косметический дефект (рубец брюшной стенки) 0 57(100%)
Частота и структура послеоперационных осложнений в сравнении по группам отражена в таблице 5.
Таблица 5
Осложнения хирургического лечения пострадавших
с торакоабдоминальными травмами
№ Вид осложнения Основная группа (п=33) Контрольная группа(п=57) Р
Ранние послеоперационные осложнения
1 Нагноение послеоперационной раны 3 (9,1%) 7 (12,4%) = 0,46
Свернувшийся гемоторакс 1 (3,0%) 2 (3,5%) = 0,69
3 Абсцесс брюшной полости 0 1 (1,7%) = 0,63
4 Пневмония 1 (3,0 %) 12(21,1%) = 0,02
5 Плеврит 1 (3,0 %) 1 (1,7%) = 0,60
6 Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость 0 1 (1,7%) = 0,63
Всего 30 6 (18,2%) 24(42,1%) = 0,01
Отдалённые послеоперационные осложнения
1 Послеоперационная вентральная грыжа 0 2(3,5%) = 0,39
2 Спаечная болезнь брюшной полости 0 2(3,5%) = 0,39
Всего 0 4(7,0%) = 0,29
Все (ранние и отдалённые) 6(18,2%) 28 (49,8%) = 0,003
При анализе структуры летальности обращает на себя внимание тот факт, что из 7 умерших четверо погибли на операционном столе или в ближайшие часы после операции, связано с массивной кровопотери и шоком.
В ходе сравнительного исследования при примении торатофренотомии удалось достичь хорошего клинического эффекта у больных основной группы. Так в послеоперационном периоде болевой синдром был менее выражен, не было необходимости в длительном наблюдении и лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации, снизились показатели послеоперационных осложнений на 30,9 % (в том числе ранних на 23,9% и поздних на 7,0%), хорошего косметического эффекта,сократилось среднее пребывание в стационаре на 4,3±0,34 койко-дня, и уменьшилась послеопарадаонная легальность на 12,8%. Отсутствовал косметический дефект на брюшной стенке.
Таблица 6
Причины летальности при торакоабдоминальных травмах
Причина смерти Основная группа (п=33) Контрольная группа (п=57) Р
1 Травматический, геморрагический шок 1 (3,0%) 3 (5,3%) = 0,53
2 Полиорганная недостаточность 0 5 (8,8%) = 0,09
3 ТЭЛА 0 1 (1,7%) = 0,63
Всего 1 (3,0%) 9 (15,8%) = 0,05
Таким образом, разработанные нами лечебно-диагностический алгоритм и хирургические доступы могут бьпъ использованы при диагностике и лечении пострадавших с торакоабдоми-нальными ранениями.
выводы
1. Применяемая нами классификация торакоабдоминальных травм обосновывает своевременное использование малоишзазивных (лапароскопических и торакоскопических) лечебно-диагностических манипуляций.
2. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет уменьшить количество необоснованных лапаротомий (19,3%) и вследствии этого травматизм операции.
3. Выявлена высокая частота сочетания повреждений легкого (45,7%) и органов верхнего этажа брюшной полости, а именно печени (5,3%) или селезенки (4,3 %), что является абсолютным показанием к торакофренотомии.
4. В группе больных, которым в качестве доступа выполнена торакофренотомия, летальность составила 3%, а в группе больных с торакотомией и лапаротомией, 15,8% (р = 0,05). Количество осложнений в 1 гр составило 18,2%, во 2-ой - 49,8% (р = 0,003). Расстройство функции внешнего дыхания по рестриктивному типу в 1-ой группе 12,1%, во 2-ой 49,1% (р =0,008)
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оптимизации качества лечения торакоабдоминальных травм рекомендуется применение разработанных нами классификации и лечебно-диагностического алгоритма действий хирурга.
1. При локализации раны с 5 по 9 межреберья и окончания раневого канала на уровне органов верхнего этажа живота, гемиперитонеума до 500 мл. доступ к органам брюшной полости через торакофренотомию должен быть методом выбора при торакоабдоминальных ранениях.
3. Применение диагностической лапароскопии, с целью уточнения хода раневого канала в брюшной полости, рекомендуется использовать только после торакотомии.
4. При ранениях передней стенки желудка для исключения или выявления ранений его задней стенки рекомендуется интраоперационная фиброгастродуоденоскопия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Максим A.A. Алгоритм лечения пострадавших с торакоабдоминальнымн ранениями мирного времени. // Пермский медицинский журнал. - Пермь. - 2009. - Том 26, №3. • С. 44-48.
2. Максин A.A. Тактические аспекты диагностики и хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой. /E.H. Валыка //Вестник новых медицинских технологий.- Тула. - 2009.- Том XVI, №2.- С.190-191.
3. Максин A.A. Принципы диагностики и хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой./ Е.Н.Валыка, A.C. Пигин, И.И. Гумеров, B.C. Морозов, A.B. Смолькина, Л.Р.Зарипов //Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова.-Рязань.- 2000.-№2(209). - С. 115-118.
4. Максин A.A. Диагностика и лечение эмпиемы плевры. / E.H. Валыка, И.И. Гумеров, A.A. Максин, A.C. Пигин, Л.Р.Зарипов, A.B. Кирдяшев, Д.А. Дубровин // Учёные записки УлГУ, Сер.Клиническая медицина, Вып.1(8). Под редакцией профессора А.М.Шутова.-Ульяновск,-
2004.-С.29-30.
5. Максин A.A. Тактика лечения при торакоабдоминальных ранениях. / E.H. Валыка, A.A. Максин, A.C. Пигин, И.И.Гумеров, Л.Р. Зарипов, A.B. Кирдяшев.// Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии».- Пятигорск.-
2005. - С. 276-277.
6. Максин A.A. Диагностика и хирургическое лечение больных с торакоабдоминальной травмой./ A.A. Максин, E.H. Валыка, A.C. Питан, И.И. Гумеров , Л.Р. Зарипов, A.B. Кирдяшев // Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы практической хирургии»,- Пятигорск,- 2006. - С. 229-232.
7. Максин A.A. Тактика торакального хирурга при ранениях органов грудной и брюшной полостей./E.H. Валыка, A.A. Максин, A.C. Пигин, И.И. Гумеров , Л.Р. Зарипов, A.B. Кирдяшев // Ученые записки Ульяновского государственного университета, серия Клиническая медицина, Выпуск 1 (11), Под редакцией профессора А.М.Шугова.- Ульяновск, 2006.- С.77-78.
8. Максин A.A. Хирургическое лечение больных при торакоабдоминальной травме./А.А. Максин, И.И. Гумеров, E.H. Валыка, Л.Р. Зарипов, A.C. Пигин// Материалы 41-й научно-
практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения»,- Ульяновск,- 2006,- С. 773-774.
9. Максин A.A. Тактика хирурга при торакоабдоминальных ранениях./ С.И. Барбашин, E.H. Валыка, И.И. Гумеров, A.A. Максин, А.В.Смолькина.// Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени»,- Санкт-Петербург.- 2006. - С.89.
10. Максин A.A. Выбор тактики и объёма хирургического вмешательства у больных с тора-коабдоминальным ранением./А.а. Максин, E.H. Валыка, A.C. Пигин, И.И. Гумеров ,А.В. Кирдяшев// Ученые записки Ульяновского государственного университета, серия Клиническая медицина, Выпуск 1 (12).- Ульяновск,- 2007.- С.40-41.
11. Максин A.A. К вопросу о хирургическом лечении больных с торакоабдоминальной травмой./ A.A. Максин, E.H. Валыка, И.И. Гумеров // Материалы Всероссийской конференции «Медико-физиологические проблемы экологии человека», Ульяновск, 2007.- С. 162-163.
12.Максин A.A. К вопросу о тактике хирургического лечения больных с торакоабдоминальной травмой./ A.A. Максин, E.H. Валыка, И.И. Гумеров, Л.Р. Зарипов ,А.С. Пигин, A.B. Кирдяшев, С.Э. Мустафин // Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины»,- Ульяновск,- 2007 г.- С. 457- 459.
13. Максин A.A. Хирургическое лечение больных с торакоабдоминальной травмой. / И.И. Гумеров, A.A. Максин, B.C. Морозов, В.В. Земсков // Ученые записки Ульяновского государственного университета, серия Клиническая медицина, Выпуск 1(13).- Ульяновск.- 2008. -С.68-69.
14. Максин A.A. Диагностика и хирургическое лечение при торакоабдоминальных повреждениях./A.A. Максин, E.H. Валыка, И.И. Гумеров, Л.Р. Зарипов, АС.Пигин, A.B. Кирдяшев, Л.В. Матвеева. //Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения».- Ульяновск.- 2008.- С. 604-606.
15. Максин A.A. Хирургическое лечение больных с торакоабдоминальной травмой./ A.A. Максин, E.H. Валыка, И.И. Гумеров, Л.Р. Зарипов, А..С. Пигин, A.B. Кирдяшев.// Материалы третьего хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- Москва.- 2008.- С. 32-33.
16. Максин A.A. Диагностика и хирургическое лечение закрытых травм живота./В.И. Мид-ленко, A.B. Смолькина, Н.И. Белоногов, П.Н.Ванюшин, А.А.Столбов, A.A. Максин.//Мате-
риалы трудов б всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия».- Нижний Новгород.- 2009.- С.197-199.
17. Максин A.A. Результаты лечения больных с множественной и сочетанной травмой живота. //E.H. Валыка, В.С.Морозов, Н.С.Нуштаев, A.B. Смолькина, В.К. Земсков, A.A. Максин.//Материалы второго съезда южного федерального округа. - Пятигорск.- 2009,- С. 42-43.
18. Максин A.A. Эмпиема плевры - осложнение. // E.H., Валыка, И.И. Гумеров И.И., A.B. Смолькина, Л.Р. Зарипов // Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. -Пятигорск.- 2009,- С.132.
19.Максин A.A. Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой. / A.A. Максин, E.H. Валыка, И.И. Гумеров, B.C. Морозов, A.B. Смолькина, В.К. Земсков // Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа.- Пятигорск, 2009.- С. 54.
20.Максин A.A. Хирургическое лечение при торакоабдоминальных повреждениях./ Е.Н.Вапыка, И.И. Гумеров, A.A. Максин, П.Н. Ванюшин,A.A. Федаев// Сборник трудов II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». - Пенза.- 2009.-С. 154.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
TAT -торакоабдоминальная травма;
ТАР - торакоабдоминальные ранение;
ТАП - торакоабдоминальные повреждения;
ДПК - двенадцатиперстная кишка;
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ОГК - органы грудной клетки
ПХО - первичная хирургическая обработка;
ВТС - видеоторакоскопия;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ФБС - фибробронхоскопия;
ФЭГДС - фиброэзофагогасгродуоденоскопия.
УлГУ - Ульяновский государственный университет
Подписано в печать 18.01.2010. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 10 /4<&
Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42
Оглавление диссертации Максин, Александр Александрович :: 2010 :: Ульяновск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Этиопатогенезторакоабдоминальных повреждений.
1.2. Клиника и диагностика торакоабдоминальных ранений мирного времени4.
1.3. Хирургическая тактика у больных с торакоабдоминальными травмами.
ГЛАВА
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
2.2. Методы исследования раненых.
ГЛАВА
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ.
3.1. Частота и особенности торакоабдоминальных травм.
3.2. Классификация торакоабдоминальных повреждений.
3.3. Клиника торакоабдоминальных ранений.
ГЛАВА
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У РАНЕНЫХ С
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ТРАВМАМИ.
4.1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными повреждениями на догоспитальном этапе.
4.2. Оптимизация хирургической тактики у раненых с торакоабдоминальными травмами с помощью лечебно-диагностического алгоритма действий.
4.3. Объём оперативного вмешательства у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями.
4.4. Выполнение гемотрансфузий при торакоабдоминальных травмах.
4.5. Послеоперационные осложнения и летальность у больных с торакоабдоминальными ранениями.
ГЛАВА
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.
ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Максин, Александр Александрович, автореферат
Актуальность темы
Среди проникающих колото-резаных ранений мирного времени особую, многочисленную группу составляют торакоабдоминальные ранения, которые относятся к числу наиболее тяжёлых повреждений как мирного, так и военного времени [Серегин В.А., Мидпенко В.И., 2003; Романов М.Д. и соавт., 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008]. В общей структуре смертности населения в Российской Федерации летальность от травм занимает второе место и является одним из основных факторов его депопуляции [Ермолов A.C. и соавт., 2006]. Количество смертельных исходов в группе сочетанных травм живота и груди превосходит летальность при изолированных повреждениях в 7-8 раз [Кульчиев A.A. и соавт., 2005; Алимов А.Н. и соавт., 2006; Галкин P.A. и соавт., 2008].
Значительное увеличение торакоабдоминальных травм (TAT) за последние годы, вследствие ухудшения криминогенной обстановки, роста дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, террористических актов и военных конфликтов в период перехода в XXI столетие, является основной причиной смерти лиц наиболее трудоспособного возраста. Кроме того, наряду со скачкообразным ростом числа пациентов с торакоабдоминальными ранениями, все еще сохраняется высокий уровень диагностических и тактических ошибок при лечении этой категории пострадавших. Их причинами являются: тяжесть состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения органов грудной и брюшной полостей, наркотическое или алкогольное опьянение. [Алимов А.Н. и соавт., 2005; Багдасарова Е.А. и соавт., 2006; Борисов А.Е. и соавт., 2007; Щедренок В.В. и соавт., 2008].
В своей практической деятельности хирурги нередко встречаются как с открытыми, так и с закрытыми повреждениями. При закрытых травмах имеет место повреждение диафрагмы фрагментами ребер при целостности кожных покровов с вовлечением в патологический процесс как грудной, так и брюшной полостей.
Закрытое повреждение диафрагмы встречается, как правило, при сочетанной тяжелой автодорожной травме груди и живота [ Сотниченко Б.А. и соавт., 2008; Тулупов А.Н. и соавт., 2008; Комаров Н.В. и соавт., 2009].
В условиях мирного времени у 90% пострадавших торакоабдоминальные повреждения являются следствием проникающих ранений груди и живота, а у 10% - закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди пострадавшие с TAT составляют 10 — 15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и у 10% — огнестрельного. У 70% пострадавших ранения бывают левосторонними, у 28% --правосторонними, у 2% - двусторонними. [Добровольский С.Р. и соавт., 2007].
Характерной особенностью торакоабдоминальных ранений является тяжесть состояния из-за множественных повреждений различных органов, сопровождающихся большой кровопотерей и шоковым состоянием больных. Результаты хирургического лечения пострадавших с торакоабдо-минальными ранениями определяются рядом объективных показателей. Среди них важные - объём интраоперационной кровопотери, количество послеоперационных осложнений и их структура [Островский В.К. и соавт., 2007]. Данное обстоятельство диктует необходимость минимального обследования и проведения срочного оперативного вмешательства с ревизией органов грудной клетки, брюшной полости из рационального доступа, а также, параллельным проведением противошоковых мероприятий.
TAT имеет большое социальное значение, поскольку около 90% пострадавших являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация которых отличается значительной длительностью, из-за большого количества гнойно-септических осложнений. [Зайцев А.Е., 2008; Гараев В.Н., 2009]. Кроме того, возникающие осложнения приводят часто к инвалидности указанных пациентов, что делает данную тему более актуальной [ Быков В.П., 2003; Добровольский С.Р. и соавт., 2007].
Торакоабдоминальные ранения (ТАР) относятся к числу наиболее тяжёлых травм как военного, так и мирного времени, представляя собой одну из трудных проблем неотложной хирургии. Частота их составляет, по данным разных авторов, от 13,5% до 25,5% от всех проникающих ранений груди [Вагнер Е.А., 1981; Бисенков JI.H., 2000; Серёгин В.А., Мидленко В.И., 2003; Русаков А.Н. и соавт., 2005]. В имеющейся литературе отмечаются: трудность диагностики, большое количество ошибок и осложнений при оказании помощи пострадавшим с торакоабдоминальными повреждениями [Арапов Д.А., Хорошко Н.В., 1970; Зарецкий В.Т. и соавт., 1987; Романов М.Д. и соавт., 2005; Сотниченко Б.А. и соавт., 2008], обусловленных следующими факторами — тяжёлое состояние пациентов, стёртость симптоматики из-за алкогольного опьянения у большинства из них, сложность и вариабельность топографо-анатомических взаимоотношений органов грудной и брюшной полостей, повреждение мощной дыхательной мышцы - диафрагмы, сообщением двух полостей с разным давлением, повреждением жизненно важных органов, кровотечением, быстрым развитием гнойно-воспалительных осложнений [Колесов А. П., Бисенков Л.Н., 1986; Соколов В.А., 2006; SandrasagraF., 1978].
Ряд важных положений, касающихся выбора рациональной хирургической тактики, до настоящего времени остается спорным. Недостаточно освещены вопросы применения эндоскопических методов диагностики и лечения данной категории пострадавших [Точилин В. И. и. соавт., 1987; Жестков К.Г. и соавт., 2003]. Вследствие отсутствия единых тактических установок, не всегда избираются оптимальные методы диагностики и лечения, что приводит как к запоздалым оперативным вмешательствам, так и к неоправданному расширению объёма операций [Шапошников Ю. Г. и соавт., 1985; Брунс В. А. и соавт., 1990; Siemens R. et al. 1977]. Большая частота послеоперационных осложнений — до 50% [Вагнер Е. А. и соавт., 1990], высокая летальность - от 15,9 до 49,5% [Ермолов A.C. и соавт., 2006] диктуют необходимость обобщения и анализа накопленного опыта, тактических и технических дополнений в диагностике и лечении пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
Всё вышеизложенное и побудило нас выполнить настоящее исследование.
Цель исследования
Улучшение качества оказания медицинской помощи пострадавшим с торакоабдоминальными травмами на госпитальном этапе путём разработки и внедрения лечебно-диагностического алгоритма действий и уточнения показаний к торакофренотомии.
Задачи исследования
1. Детализировать классификацию торакоабдоминальных травм с клинической точки зрения.
2. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм, оптимизировать диагностическую и лечебную тактику у пострадавших с торакоабдоминальными травмами.
3. Усовершенствовать методы хирургического лечения торакоабдоминальных травм с определением показаний и противопоказаний к торакофренотомии.
4. Провести анализ данных летальности, осложнений, нарушения функции внешнего дыхания в группе больных, где проводилась торакофренотомия и в группе, где выполнялась торакотомия и лапаротомия.
Научная новизна
1. Дополнена и предложена к практическому применению классификация торакоабдоминальных травм.
2. На основании проведённой работы уточнены критерии диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой.
3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи пострадавшим с торакоабдоминальной травмой.
4. Оптимизированы показания к проведению торакофренотомии.
Практическая значимость работы
Применение хирургического доступа к органам брюшной полости через торакофренотомию, использование предложенного алгоритма действий у пострадавших с торакоабдоминальными травмами позволяют улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам, с учетом индивидуальных особенностей, путём выбора наиболее рациональной последовательности и, вследствие этого, уменьшить сроки и объём лечебно-диагностических мероприятий, снизить травматичность операции, сократить время дооперационного обследования и длительность стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование лечебно-диагностического алгоритма с применением эндоскопических методов при торакоабдоминальных травмах, позволяет индивидуализировать тактику лечения с отказом от необоснованной торакотомии или лапаротомии.
2. Применение торакофренотомии в качестве доступа к органам грудной и брюшной полостей позволяет снизить летальность, осложнения, уменьшить нарушение функции внешнего дыхания, а также сократить сроки лечения.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Пятигорск, 2005, 2006, 2009), на второй Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск, 2005), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008). На третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы: Здоровье населения России» в городе Москве 21-24 февраля 2008 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургическом и торакальном отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница», в ГУЗ «Ульяновская областная больница №2» , в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская ЦРБ». Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано двадцать печатных работ, в том числе три в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы — материал и методы исследования, трех глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой"
ВЫВОДЫ
1. Применяемая нами дополненная классификация торакоабдоминальных травм обосновывает своевременное использование малоинвазивных (лапароскопических и торакоскопических) лечебно-диагностических манипуляций.
2. Применение разработанного нами алгоритма действий при торакоабдоминальных ранениях позволяет выбрать лечебно-диагностическую тактику и, вследствие этого, уменьшить травматизм операции.
3. Абсолютными показаниями к торакофренотомии при торакоабдоминальных ранениях являются сочетание повреждений легкого (45,7%) и органов верхнего этажа живота, в том числе печени (5,3%) или селезенки (4,3 %) при объёме крови в брюшной полости до 500 мл. При локализации раны в нижнем и среднем отделах живота, с продолжающемся из этой же области кровотечением и количестве крови в брюшной полости более 500 мл — торакофренотомия противопоказана.
4. В группе больных, которым в качестве доступа выполнена торакофренотомия, по сравнению с группой больных, где произведена торакотомия и лапаротомия, удалось снизить: летальность на 12,8% (р = 0,05), количество осложнений на 30,9% (р = 0,003), расстройство функции внешнего дыхания по рестриктивному типу на 37,0% (р = 0,008), длительность стационарного лечения на 4,3 ± 0,04 койко-дня (р < 0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оптимизации результатов лечения торакоабдоминальных травм рекомендуется применение разработанных нами классификации и лечебно-диагностического алгоритма действий хирурга.
2. Доступ к органам брюшной полости, с использованием торакофренотомии у пострадавших с торакоабдоминальной травмой, при локализации раны с 5 по 9 межреберья, окончании раневого канала на уровне органов верхнего этажа живота и гемоперитонеума до 500 мл, должен быть методом выбора.
3. Для уточнения хода раневого канала в брюшной полости диагностическую лапароскопию рекомендуется использовать только после торакотомии или дренирования плевральной полости по Бюлау
4. При ранениях передней стенки желудка, для исключения или выявления повреждений его задней стенки, рекомендуется интраоперационная фиброгастродуоденоскопия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Максин, Александр Александрович
1. Абакумов ММ Реинфузия крови при повреждениях груди и живота. / ММ Абакумов, В.Б. Хватов, Н.В. Лебедев и др. // Вестник хирургии. -1984 №4 - С.7&- 81.
2. Абакумов М.М. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. / ММ Абакумов. // Хирургия. 2000. - №7. - С. 28 - 33.
3. Абакумов М.М. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота. / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр, Т.Т. Ткелашвили. // Хирургия. 2005. — №1. - С. 4 - 8.
4. Абаю^мов ММ. Торакоскопия в лечении внутриплевральнош кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки. / М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский, К.Г. Жестков. // Хирургия. 2007. - №2. - С. 4 - 9.
5. Авилова О.М. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. / О.М. Авилова, В.Г. Гетьман, A.B. Макаров. // Киев. 1986. - 128 с.
6. Авилова О.М.Торакоабдоминальные ранения мирного времени. / О.М. Авилова, A.B. Макаров, A.B. Ватлин. // Хирургия. 1989. - №8. - С. 60 - 65.
7. Алекперов У.К. Диагностика и лечебная тактика при торакоабдоминальных ранениях, сопровождающихся шоком. /У.К. Алекперов.// В кн. «Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком». Ленинград. - 1990. - С.130 - 138.
8. Алиев С.А. Диагностические и тактические аспекты торакоабдоминальных ранений. / С.А. Алиев, Э.С. Алиев. // Международныйхирургический конгресс. Ростов-на-Дону. - 2005. — С. 5.
9. Алимов А.Н. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой сочетанной травме. / А.Н. Алимов, А.Ф. Исаев, Э.П. Сафронов и др. // Хирургия — 2006 — №6 С.34-36.
10. Аминов У.Х. К диагностике и лечению торакоабдоминальных ранений. /У.Х. Аминов, Ж.А. Ахтамов, Х.К. Карабаев, Г.К. Хайдаров.// Международный хирургический конгресс.- Ростов-на-Дону.- 2005 — С.7-8.
11. Арапов Д.А. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях мирного времени. / Д.А. Арапов, Н.В. Хорошко. // Хирургия. — 1970.- №8.-С. 73-77.
12. Багдасарова Е.А. Особенности хирургической тактики при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях. / Е.А. Багдасарова, А.Н. Антонов, А.Е. Абагян, В.В. Багдасаров. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006 - №4. - С. 63 - 66.
13. Беляев A.A. Видеоэндохирургия в диагностике и лечении колото-резаных ранений груди. / A.A. Беляев. // Автореф. дис. на соиск. учен. степ, кандидата, мед. наук. Архангельск. —2008. — 18с.
14. Береснева Э.А. Особенности рентгенологического исследования при TAT. / Э.А. Береснева. // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва - Пятигорск. - 2005. - С. 194 - 196.
15. Бисенков JI.H. Хирургия огнестрельных ранений груди. /Л.Н. Бисенков. // Ст Петербург. - 2000. - 307с.
16. Богоутдинов Ф.З. Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений при торакоабдоминальных повреждениях. / Ф.З. Богоутдинов .// Уфа. 2000. - 120с.
17. Борисов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение изолированных травматических повреждений печени./ А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, Н.Д. Мухутдинов и др.// Вестник хирургии. 2007. - Том 165. - №4. - С. 35-39.
18. Братусь В.Д. Интенсивная терапия в неотложной хирургии./ В.Д. Братусь, Ю.П. Бутылин, Ю.Л. Дмитриев. // Киев. 1989. - 277с.
19. Брунс В.А. Множественная травма груди./ В.А.Брунс, В.И. Ильчишин, В.В. Протопопов, В.Д. Фирсов. // Вестник хирургии.- 1990. -№9.- С.82- 84.
20. Брюсов П.Г. Военно-полевая хирургия. / П.Г. Брюсов, Э.А. Нечаев // Москва. 1996. - 414 с.
21. Брюсов П.Г. Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных торакоспинальных ранениях./ П.Г. Брюсов, А.Л. Левчук. // Международный хирургический конгресс. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 13.
22. Быков В. П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени. / В.П. Быков. // Хирургия. № 7. - С. 72 - 74
23. Вагнер Е.А. Хирургия проникающих торакоабдоминальных ранений.
24. Е.А. Вагнер, В.Д. Фирсов, М.Г. Урман, С.И. Срыбных.// Вестник хирургии. 1980. — №7. - С.69 - 73.
25. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди./ Е.А Вагнер. // М.: Медицина—1981. 281 с.
26. Вагнер Е.А. Патологическая физиология травмы груди. / Е.А. Вагнер, Г.Г. Рогацкий, В .А. Черешнев. // Пермь. 1990. - 192 с.
27. Вагнер Е.А. Оперативная торакоскопия при травме груди. / Е.А. Вагнер, В.М. Субботин, С.А. Плаксин. // Современные технологии в торакальной хирургии. Москва-Омск. 1995. - С. 37- 38.
28. Вицин Б.А. Ножевые торакоабдоминальные ранения мирного времени./ Б.А. Вицин, Г.Д. Мыш. // Хирургия. 1967. - №2. - С.57- 60.
29. Войно-Ясенецкий В.Ф. К вопросу об оперативном лечении ранений, проникающих через диафрагму./ В.Ф. Войно-Ясенецкий. // Вестник хирургии. 1927. -№9. -С.26-27.
30. Воскресенский О.В. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди. / О.В. Воскресенский, К.Г. Жестков, М.М. Абакумов, A.A. Гуляев. // Хирургия. 2006. - № 1. - С. 22 - 28.
31. Галкин Р.А.Ошибки в хирургической практике и их предупреждение / P.A. Галкин, И.Г. Лещенко. // Самара: Содружество. 2008. - 372 с.
32. Гараев В.Н. Новые оперативно-инструментальные технологии в профилактике и лечении гнойно-воспалительных раневых осложнений в неотложной абдоминальной хирургии. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. докт. мед. наук. / В.Н. Гараев. // Саранск. 2009. - 48с.
33. Гетьман В.Г. Клиническая оценка экстренной комбинированной торакоскопии в неотложной хирургической пульмонологии./ В.Г. Гетьман. // Автореф. канд. мед. наук. Киев. - 1981. - 27с.
34. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения /А.И. Горбашко. // М.: Медицина. 1974. - 239с.
35. Добровольский С.Р. О лечении ранений груди. /С.Р. Добровольский, В .К. Попович, H.A. Васильева, A.C. Бурцев.// Хирургия.-2007 №5.-С.32- 38.
36. Довгий И.Г. Лапароскопия в диагностике повреждений живота. / И.Г. Довгий. // В кн. «Травма груди и живота». Хабаровск. - 1987. — С. 79 — 83.
37. Доманская И.А. Стресс и синдром полиорганной недостаточности. / И.А. Доманская, С.П. Носырев, С.В.Оболенский. // Вестник хирургии. 1996. — Том 155.-№1.-С. 115.
38. Егиазарян В.Т. Открытые и закрытые повреждения груди. / В.Т. Егиазарян, А.И. Яковенко, В.И. Абрамов и др. // Вестник хирургии. 1982. - №12 — С, 76 -78.
39. Ермолов A.C. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути её снижения./ A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, В.А. Соколов, В.И. Картавенко и др. // Хирургия. 2006. - №9. - С. 16 - 20.
40. Ермолов A.C. Тяжёлая травма печени: 25-летний опыт хирургического лечения./ A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. — №3. - С. 255.
41. Ермолова И.В. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы при закрытой травме./ И.В. Ермолова, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина и др. // Конгресс московских хирургов: Тез. докл. М., 2005. — С 174.
42. Ерюхин И.А. Шесть принципов оказания неотложной помощи и лечения тяжелой сочетанной травмы./ H.A. Ерюхин. // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». — Москва-Пятигорск. 2005. — С. 144 -146.
43. Ефименко H.A. Военно-полевая хирургия. / H.A. Ефименко. // М.: Медицина. 2002. - 528с.
44. Жестков К.Г. Роль торакоскопии в хирургии ранений груди. / К.Г. Жестков, A.A. Гуляев, М.М. Абакумов, О.В. Воскресенский, Б.В. Барский. // Хирургия. 2003. - № 12. - С. 19 - 23.
45. Жизневский А .Я. Основы инфузионной терапии / А.Я. Жизневский // Мн.-1994.-435с.
46. Журавлёв В.А. Трансфузиологические операции. / В.А. Журавлёв, Е.П. Сведенцов, В.П. Сухоруков.// Москва. — 1985. — 160с.
47. Завгороднев C.B. Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом. /C.B. Завгороднев, В.И. Корниенко, Т.В. Русяева, В.Г. Пашков, Д.А. Тимофеев,
48. A.Ю. Наумов.// Хирургия. 2007. - №2. - С.55.
49. Зайцев A.B. Коррекция полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. / A.B. Зайцев. // Ульяновск. 2008. - 25с.
50. Зарецкий В.Т. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений. /
51. B.Т. Зарецкий, В.И. Мотора, А.П. Панюшкин // Травма груди и живота. Сборник научных трудов. — Хабаровск. — 1987. — С. 19 23.
52. Зубарев П.Н. Организация оказания хирургической помощи в начальном периоде боевых действий в Афганистане. / П.Н. Зубарев. // Вестник хируриш.-1995. Том 154. - № 3. - С. 127.
53. Каланов Р.Г. Малоинвазивная хирургия в колопроктологии. / Р.Г. Каланов, Д.И. Мехдиев, И.М. Уразбахтин и др. //Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции».— Екатеринбург. 1999. — С.93 - 94.
54. Карпенко А.И. Торакоабдоминальные ранения. / А.И. Карпенко, Д.А. Андрейкин. //Хирургия. 1991. -№6. - С. 137- 138.
55. Козлов К.К. Способы аэрогемостаза в неотложной хирургии лёгких и плевры. / К.К. Козлов, В.К. Косёнок, И.А. Зиновьев. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №5. - С. 50 - 53.
56. Колесников В.В. Алгоритм диагностики и хирургического лечения пострадавших с тяжёлыми сочетанными повреждениями груди и живота. / В.В.
57. Колесников, Б.М. Рахимов, E.H. Кутепов, И.В. Галкин, JI.B. Середин. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». — Тольятти. 2008. - С.37 - 39.
58. Колесников И.С. Аутотрансфузиология крови и её компонентов в хирургии. / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, В.Т. Плешаков. // Ленинград. Медицина. -1979. 216 с.
59. Колесников И.С. Хирургия лёгких и плевры./ И.С. Колесников, М.И. Лыткин // Ленинград. 1988. - 384 с.
60. Колесов А.П. Ушибы лёгких при проникающих ранениях груди. / А.П. Колесов, Л.Н. Бисенков // Вестник хирургии. 1982. - №11.- С.98 - 102.
61. Колесов А.П. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди. /
62. A.П. Колесов, Л.Н. Бисенков. // Ленинград. 1986. - 140 с.
63. Комаров Н.В. Разрыв диафрагмы. / Н.В. Комаров, Р.Н. Комаров, О.В. Канашкин, A.B. Лобанов. // Хирургия. 2009. - №7. - С. 62.
64. Коржук М.С. Современная тактика лечения пациентов с торакоабдоминальными ранениями. / М.С. Коржук, И.А. Кузнецов, O.K. Козлов. // Вопросы организации оказания неотложной помощи в условиях крупного промышленного центра. — Омск. — 1994. С. 102—103.
65. Коржук М.С. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями. Дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / М.С. Коржук // Омск. 1999. - 160с.
66. Кузьмичёв А.П. Сочетанная травма груди. / А.П.Кузьмичёв, Е.А.Вагнер,
67. B.Д.Фирсов и др. // Хирургия. 1980. - №8. - С. 63 - 68.
68. Кутепов E.H. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений по материалам торакального хирургического отделения КБ №5 г. Тольятти. / E.H. Кутепов, М.С. Руденко, Л.В. Середин, А.Ю. Расщепкин, А.Е. Слугин. //1.l
69. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара». Тольятти. — 2008. — С. 103- 106.
70. Кутушев Ф.Х. О хирургической тактике при торакоабдоминальных ранениях. / Ф.Х. Кутушев, В.И. Иванов, Ш.К. Уракчеев. // Вестник хирургии. -1989.-Том 142.-№1.-С. 57-59.
71. Кутушев Ф.Х. Реинфузия крови при повреждениях груди и живота./ Ф.Х. Кутушев, Т.С. Парулова, В.В. Чаленко, Ш.К. Уракчеев и др. // Вестник хирургии. 1989. - Том 142.- №3. - С. 94 - 95.
72. Лебедев Н.В. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой. / Н.В. Лебедев. // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва-Пятигорск. - 2005-С.154— 156.
73. Левчук А. Л. Применение торако и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях. /А.Л. Левчук. // Материалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». — Екатеринбург. -1999.-С. 36-38.
74. Магула М.М. О колото-резаных ранах грудо-брюшной преграды. / М.М. Магула.//«Русский врач». 1910.- №42.- С. 1490-1491.
75. Майстренко H.A. Программа применения лапароскопических методик в неотложной абдоминальной хирургии./ H.A. Майстренко, Ю.Н Сухопара.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №1. - С.8 - 12.
76. Макаров A.B., Специализированная хирургическая помощь при торакоабдоминалых ранениях. / A.B. Макаров, B.C. Гончаренко, Н.С. Ниношвили и др. //11 Конгресс хирургов Украины: Сборник науч. работ. Киев, Донецк: Клиническая хирургия. - 1998. - С. 233 - 234.
77. Мехдиев Д.И. Ультразвуковая диагностика острых заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства./ Д.И. Мехдиев, И.В. Верзакова. // Уфа, из-во БГМУ. 1999. - 90с.
78. Митраков Н.Ф. Диагностика и лечение проникающихторакоабдоминальных ранений мирного времени. / Н.Ф. Митраков, Н.П. Кондратьев, Г.В. Копысов, А.И. Ральченко. // Грудная хирургия. 1976-№3.- С. 58-61.
79. Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф. / Х.А. Мусалатов. // Москва — 2002.-591.
80. Напалков П.Н. Торакоабдоминальные комбинированные повреждения. / П.Н. Напалков //В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Москва. — 1976. — С. 348 — 352.
81. Неверов В.А. Использование системы контроля тяжести повреждений у больных с сочетанной травмой. / В.А. Неверов, A.A. Хромов, С.Н. Черняев, К.С. Егоров, И.Н. Кравченко. // Вестник хирургии. 2008. - Том 167. — №4. -С. 43-47.
82. Новиков A.C. Повреждения двенадцатиперстной кишки. / А.С.Новиков, Ш.К. Уракчеев, С. В. Богданов. // Вестник хирургии.- 1998. №6 - С.49 - 53.
83. Островский В.К. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов грудной полости. / В.К. Островский, JI.B. Мащенко, C.B. Макаров. // Хирургия. 2007. - №1. - С. 33 - 37.
84. Островский В.К. Проведение плазмообмена у больных с тяжелыми формами перитонита. / В.К. Островский, C.B. Макаров, В.В. Смоленский, Д.В. Янголенко. // Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. Ульяновск. 2008. - С. 39 - 41.
85. Панов В.А. Торакоабдоминальные ранения мирного времени. / В.А. Панов, А.И. Безносов. // Международный хирургический конгресс. Ростов-на-Дону. -2005. - С. 27.
86. Пархисенко. Ю.А. Тактика лечения торакоабдоминальных ранений. /Ю.А. Пархисенко, A.B. Лозинский, Н.В. Солод, В.В. Булынин, В.В. Евтеев.// Международный хирургический конгресс. — Ростов-на-Дону. — 2005.-С. 27-28.с
87. Перельман М.И. Новые технологии в торакальной хирургии./ М.И. Перельман // Современные технологии в торакальной хирургии. Москва1. Омск.-1995.-234с.
88. Петров В.П. Ранения толстой кишки (по материалам конференции колопроктологов). / В.П. Петров. // Хирургия. 1998. - №1. — С.65 - 69.
89. Петровский Б.В. Руководство по хирургии. Хирургия шеи, пищевода, средостения и диафрагмы. / Петровский Б.В. // Москва. — 1966. —Том VI. — Книга 2. — 667 с.
90. Подшивалов A.B. Сочетанные ранения груди, живота и конечностей. /A.B. Подшивалов. // Хирургия. 2007. - №2. - С.53.
91. Романов М.Д. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях./ М.Д. Романов, А.Г. Голубев, И.Н. Пиксин, A.B. Пигачев.// Международный хирургический конгресс. Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 31.
92. Русаков А.Н. Прогнозированное течение послеоперационного периода у больных с ТАР. / А.Н. Русаков, В.В. Проничев, A.A. Матвеев// Международный хирургический конгресс. Ростов-на-Дону. -2005. — С. 31.
93. Рыбакова A.A. особенности хирургической тактики у пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди. Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук. / A.A. Рыбакова. // СПб. 2009. - 21с.
94. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / B.C. Савельев// Москва: «Триад-Х». -2004. 640 с.
95. Сагатинов P.C. Абдоминоторакальное ранение с повреждением сердца и печени. / P.C. Сагатинов, A.B. Фаттах, А.Н. Медведев // Вестник хирургии.-1995. Том 154. - №4-6. - С. 142.
96. Сайдановский Ю.Я. Диагностика и тактика при сочетанной травме. / Ю.Я. Сайдановский, Я.Е. Яцкевич, E.H. Лабай. // Хирургия. 1994. -№12. -С. 38^2.
97. Серегин В.А. Колото-резаные ранения плевральной полости и лёгких груди мирного времени. / В.А. Серегин, В.К. Островский. // Учебно — методическое пособие. Ульяновск: УлГУ. 2000. — 47 с.
98. Серегин В.А. Проникающие колото-резаные ранения груди мирного времени. / В.А. Серегин, В.И. Мидленко. // Ульяновск: УлГУ. 2003. - 318 с.
99. Спиридонов A.A. Хирургия травм груди. / A.A. Спиридонов, B.C. Аракилян, A.A. Малинин и др. // Анналы хирургии. 2003. - №2. - С.39 - 46.
100. Смоляр А.Н. Сочетанные ранения шеи, груди, живота и черепа. / А.Н. Смоляр, В.В. Ткачёв, Т.Т. Ткашелашвили. // Хирургия. 2005. - №2. - С. 61 - 63.
101. Созон-Ярошевич А.Ю. Торакоабдоминальные ранения./ А.Ю. Созон-Ярошевич. // В кн.: Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Москва. - 1950. - Том 12. - С. 350 - 411.
102. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. / В.А. Соколов // М. : ГЭОТАР Медиа. - 2006. - С. 38 - 49.
103. Сотниченко Б.А. Диагностика и лечение травматических ущемлённых диафрагмальных грыж. / Б.А. Сотниченко, C.B. Салиенко, А.Б. Сотниченко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2006. - №4. - С.67-71.
104. Сотниченко Б.А. Ошибки диагностики и хирургической тактики при разрывах диафрагмы./ Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, О.Б. Калинин, C.B. Салиенко, Д.С. Фисун. // Вестник хирургии 2008-Том 167. — №3. - С. 19-23.
105. Точилин В.И. Торакоабдоминальные ранения мирного времени. / В.И. Точилин, Б.И. Бугаев, Г.Ф. Мироненко, H.H. Мироненко. // Травма груди и живота. Сборник научных трудов. — Хабаровск. 1987. - С. 33 -36.
106. Трофимова Е.Ю. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике открытых и закрытых травм живота. / Е.Ю.Трофимова,
107. Е.П.Соколова, М.М. Абакумов и др. // Материалы городской научно-практической конференции НИИ СП «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и его осложнений при закрытой травме груди». М.М. СПб. 2003. - С. 27-30.
108. Тулупов А. Н. Классификация механических повреждений груди. / А. Н Тулупов, Ю.Б. Шапот. // Вестник хирургии. 2007 - Том 166.- №1.- С.21- 24.
109. Тулупов А. Н. Правосторонняя травматическая диафрагмальная грыжа. / А.Н. Тулупов, С.Ю. Дворецкий, Д.Р. Ивченко. // Вестник хирургии. 2008. -Том 167.-№5.-С. 87-90.
110. Урман М.Г. Хирургическая тактика при травме печени и развивавшихся внутрибрюшных осложнений. // М.Г. Урман, A.B. Субботин.// Вестник хирургии. 2009. -Том 168. - №3. - С. 72 - 75.
111. Чаленко В. В. Абдомино-торакальное ранение мирного времени самодельной пулей со смещённым центром тяжести. / В. В. Чаленко, А. И. До щук, О. А.Пилькевич и др. // Вестник хирургии. 1995. - Том 154. -№№4—6. - С. 138.
112. Черкасов В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки новый этап в изучении травмы груди. / В.А. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - №6. - С.34 - 42.
113. Черкасов М.Ф. Торакоабдоминальные ранения — современный подход к диагностике и лечению./ М.Ф. Черкасов, В.К. Татьянченко, О.Л. Дегтярев, В.В. Скнар и др.// Международный хирургический конгресс. Ростов- на -Дону. -2005.-С.42.
114. Черкасов М.Ф. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. / М.Ф. Черкасов, В.Н. Юсков, В.Н.Ситников, В.А. Саркисян. // Ростовна-Дону. Новочеркасск: УПЦ «Набла». - 2005. - 304с.
115. Чиковани О.Г. Торакоабдоминальные ранения мирного времени./ О.Г. Чиковани // Тбилиси. 1967. - 218 с.
116. Шапкин B.C. Хирургия торакоабдоминальных ранений. / В.С.Шапкин, А.И.Глазунов // Клиническая хирургия. 1976. — №9.- С. 9-13.
117. Шапошников Ю.Г. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях./ Ю.Г. Шапошников, Т.А. Михопулос, Н.М. Николаев. //Хирургия. -1985.-№5.-С. 24-29.
118. Шкроб О.С. До- и послеоперационные ультразвуковые исследования при огнестрельных ранениях паренхиматозных органов. / О.С. Шкроб, А.Н.Лотов, Ю.В.Кулезнева и др. // Хирургия. 1994. - №9. - С. 5 - 7.
119. Щербук Ю.А. Торакоабдоминальные ранения, сопровождающиеся шоком. / Ю.А. Щербук, С.Ф. Багненко, Ф.Н. Тулупов // СПб.: Фирма Стикс. — 2007.-363с.
120. Amoto J J. Temporary cavitation in high-velocity pulmonary missile injury. / J.J. Amoto, LJ. Gilly, R.P. Gruber et al. // Ann. Thorac. Surg. 1974. - Vol. 18. -№ 6. - P. 565-570.
121. Anon A. The results of treatment of 750 patients wounded in Vietnam. / A. Anon // Milit. Med. 1968. - Vol. 133. - №1. - P. 9 - 32.
122. Arom K.V. Posttraumatic empyema. / K.V. Arom, F.L. Grover, J.D. Richardson. // Ann. Thorac. Surg. 1977. - Vol. 23. - № 3. - P. 254 - 258.
123. Aronoff R.J. Evaluation of diaphragmatic injuries. / R.J. Aronoff. // Amer. J. Surg. 1982. - Vol. 144. - P. 671- 675.
124. Baker R.J. Changing concepts in treatment of hypovolemic shock./R.J. Baker, W.C. Shoemaker // Med. Clin. N. Amer.-1967.- Vol. 51.-№ 2.-P.83-96.
125. Baumer F. Schussverletzungen ihre Inzidenz und chirurgische Problematik.
126. F. Baumer, M. Golling, H. Taruttis // Aktuel-Traumatol.-1992.- Vol. 22,- № 3. -P. 96-101.
127. Bayerly W.G. War surgery in a forward surgical hospital in Vietnam. / W.G. Bayerly, P.D. Pendic. //Milit. Med. 1971. - Vol. 136. -№3. - P. 221-226.
128. Brewer L.A. Wounds of the chest in war and peace 1943 1968. / L.A. Brewer // Ann. Thorac. Surg. - 1969. - Vol.1. - №2. - P. 387- 408.
129. Brummelkamp W.H. Penetrating thoracic trauma. / W.H. Brummelkamp. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980. - Vol. 14. - №1. - P. 123 - 128.
130. Chmatal P. Tension gastrothorax as a late conseguence of a undiagnosed rupture of the diaphragm. / P. Chmatal, M. Novotny, P. Kupka. et al. // Rozhl. Chir.- 2005. Vol. 17 - P. -3-6.
131. Dent R.J. Missile injuries of the abdomen in Zimbabwe Rodesia. / R.J. Dent. // Brit. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - № 5. - P. 305 - 311.
132. De Muth W.E. High velocity bullet wounds of the thorax. / W.E. De Muth. // Amer. J. Surg. 1968. - Vol. 115. - №5. - P. 616 - 625.
133. Dickson J.F. The operative management of thoracic and thoracoabdominal wounds in the combat zone in Korea. / J.F. Dickson, H.R. Homberger. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1961.- Vol.41. 3.-P.318-324.
134. Enk B. Diagnostic thoracoscopy. / B.Enk, K.Viskin. // Europ. J. Resp. Dis. -1981.- Vol. 62.-№5.- P. 344-351.
135. Fagarason L.A. Empyema thoracic after combat wounds. / L.A. Fagarason //Milit. Med.- 1982.- Vol. 147.-№6.- P. 471-478.
136. Garaham J.M. Penetrating trauma of the lung./ J.M. Garaham, K.L. Mattox, A.C. Beall // J. Trauma. 1979. - Vol. 19. - №3. - P. 665- 669.
137. Grimes O. Traumatic injuries of diaphragm. Diaphragmatic hernias. /O. Grimes. // Amer. J. Surg. 1974. - Vol. 128. -№ 3. - P. 175 - 181.
138. Hardaway R.M. Viet Nam wound analysis. / R.M. Hardaway. // J. Trauma. -1978.-Vol. 18.-№9. — P. 635— 643.
139. Ivatury R.R. Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury. / R.RJvatury, R.J. Simon, B.Weksler et al. // J. Trauma.1992.- Vol.133. №1.- P. 101- 108.
140. Kern J.A. Thoracoscopy in the subacute management of patients with thoracoabdominal trauma. / J.A. Kern, C.G. Tribble, W.D. Spotnitz et al. // Chest. 1993. - Vol. 104. - P. 942 - 945.
141. Kish G. Indications for early thoracotomy in the management of chest trauma./ G. Kish, L. Kozloff, W.L. Joseph et al. // Ann. Thorac. Surg. 1976. -Vol. 22.-№ l.-P. 23-28.
142. Lang-Lasdunski I. Videothoracoscopy in thoracic trauma and penetrating injurius. / I. Lang-Lasdunski, O. Chapuis, F. Pons, R. Jancovici. // Ann Chir 2003.- Vol.128. №2.- P. 75-80.
143. Leidner В. Datortomografi. Kartlagger pa en kvart livshotande skador inom skalle, thorax, buk och backen./ В. Leidner., М. Adiels, P.Aspelin. // Lakartidningen. 1994. -Mar. 23. - №12.-P. 1191, 1194-1196.
144. Madden M.R. Occult diaphragmatic injury from stab wounds to the lower chest and abdomen./ M.R. Madden, D.E. Pauli, J.L Finkelstein. // J. Trauma. -1989. Vol. 29. - №3. - P. 292 - 298.
145. Mihos P. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. / P. Mihos, Potaris R, Gakidis J. et al. // Injury. 2003. - Vol.34. - P. 169-172.
146. Möhr A.M. Angiographic embolization for liver injuries: low mortality, high morbidity./ A.M. Mohr, R.F. Lavery, A. Barone et al // J. Trauma. 2003. -Vol.55.-№3.- P. 1077- 1088.
147. Muckart D.J. Undetected injuries: a preventable cause of increased morbidityand mortality. / D.J. Muckart, S.R. Thomson. //Am. J. Surg. 1991. - Vol.162. -№5.-P. 457-460.
148. Namara M.S. Causes of death following combat injury in an evacuation hospital in Vietnam. / M.S. Namara, F. Hohn, J. Shample. // J. Trauma. 1972. -Vol.12 -№ 12.-P. 1012-1014.
149. Ordog G.J. Outpatient management of 357 gunshot wounds of the chest. /
150. G.J. Ordog. // J. Trauma. 1983. - Vol. 23. - № 9. - P. 832 - 835.
151. Pape H.C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery. / H.C Pape, P. Glannoudis, C. Kretter. // Am. J. Surg. 2002. - Vol. 186. - № 6. - P .622 - 629.
152. Pons F. The role of videothoracoscopy in managemens of precordial thoracic penetrating injurius. / F. Pons, I. Lang-Lasdunski, X. Kerangal et al. // Euf J Cardiothorac Surg. 2002. - Vol. 22. - №1 - P.7 - 12.
153. Richardson J.D. Indication for thoracotomy in thoracic trauma. / J. D. Richardson // Curs. Surg. 1985. - Vol. 42. -№ 5. - P. 361 - 365.
154. Richardson J. D. Evolutin in the management of hepatic trauma: a 25-year perspective./ J. D. Richardson, G.A Franklin, J.K. Lukan et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232. - №3. - P. 324 - 330.
155. Rockey E.E. The care of thoracic and thoracoabdominal wounds in the combat zone in Korea. / E.E. Rockey. // J. Thorac. Surg. — 1952 — Vol. 24. №4. — P. 435-456.
156. Rosenblatt M. Thoracic wounds in Israel battle casualties during the 1982 evacuation of wounded from Lebanon. / M. Rosenblatt // J. Trauma 1985. -Vol.25.- №4. - P. 350 - 356.
157. Rozycki G.S. Prospective evaluation of surgeons' use of ultrasound in the evaluation of trauma patients. / G.S. Rozycki, M.G.Ochsner, J.H. Jaffin,
158. H.R.Champion. // J. Trauma. 1993. - Vol. 34. - №4. p. 516 - 527.
159. Sacco R. Traumatic diaphragmatic rupture / R. Sacco, S. Quitadamo, N. Rotolo et al.// Acta Biomed Ataneo Parmense. 2003. - Vol.2. -№10. - P.71 - 73.
160. Sandrasagra F.A. 493 cases of thoracoabdominal and abdominothoracicinjury with involvement of the diaphragm./ F.A. Sandrasagra, A. Besson. // Helv. Chir. Acta. 1977. - Vol. 42. - №2. - P. 7 - 48.
161. Sandrasagra F.A. Management of penetrating stab wounds of the chest: an assessment of the indications for early operation./ F.A. Sandrasagra. // Torax. — 1978.-Vol. 33. -№ 4. P. 474-478.
162. Shugar I. Gastric wall necrosis owing to its incarceractoin through a rupture of the diaphragm into the left thoracic cavity. / I. Shugar., G Turcsaniy, V. Vajda et al. // Mady Sed. 2005. - Vol.58. - P. 42 - 46.
163. Siemens R. Indication for thoracotomy following penetrating thoracic injury. / R.Siemens, H.C. Polk, L.A. Gray et al. // J. Trauma 1977. - Vol. 17. — № 7. - P. 493-500.
164. Shefts L.M. Thoraco-abdominal injuries. / L.M. Shefts. // Amer. J. Surg. -1963.- Vol. 105.- №4.- P. 490-500.
165. Shreck G.I. Delayed presentation of traumatic rupture of the diaphragm / G.I. Shreck, T.W. Toalson. // J. Okia. Med. Assoc. 2003. - Vol. 96. - P. 181-183.
166. Taylor G.A. Active hemorrhage in children after thoracoabdominal trauma: clinical and CT features. / G.A. Taylor, R. A. Kaufman, C. J. Sivit. // AJR- Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 162. - №2. - P. 401- 404.
167. Vaccarili M. Videothoracoscopy in the diagnosis and theatment of hemothorax. / M. Vaccarili, A. Lococo. // Ann Ital Chir. -2000. Vol. 71. - №2. -P. 181-185.
168. Valle A. R. An analysis of 2811 chest casualties of the Korean conflict./ A. R. Valle // Dis. Chest. 1954. - Vol. 26. - №6. - P. 623 - 633.
169. Van Way G.W. Advaced technigues in thoracic trauma. / G.W. Van Way. // Surg. Clin. N. Amer. 1989. - Vol.69. -№1. - P. 143-156.
170. Vassilio P. Timing, safety, and efficacy of thoracoscopyc evacuation of undrained post traumatic hemothorax. / P.Vassilio, G.C. Velmahos, K.G. Toutouzas.// Am. Surg. - 2001. - Vol.67. -№12. - P. 1165 -1169.
171. Villavicencio R.T. Analysis of thoracoscopy in trauma. / R.T. Villavicencio, J.A. Aucar, M.J. Wall. // Surg Endosc. 1999. - Vol. 13. - №1. - P. 3 - 9.
172. Vyhnanek F. Bodnastrelna peraneni torakoabdominalni. / F. Vyhnanek, J. Strnad, O Vojtisek, Z. Pelak . // Rozhl. Chir. 1993. - №6. - P. 242 - 245.
173. Zakharia A.T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon war, analysis of 3000 personal cases./ A.T. Zakharia. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - Vol. 89. - № 5. - P. 723-734.
174. Zakynthinos E.G. Thoracic trauma. / E.G. Zakynthinos, T. Va Ssila Kopoulos, C. Routsi et al. // Ibid. 2002. - Vol. 52. - № 8 - P. 990 - 996.