Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Сравнительная оценка методов диагностики и лечения при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей

оо п

о л ¿^2

На правах рукописи

Протопопов Владимир Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология-ортопедия 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2002

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения медико-санитарной части (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров) г.Ленинска-Кузнецкого.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коломейцев П.И. кандидат медицинских наук Бауэр И.В.

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия, г.Кемерово

Защита диссертации состоится "_"_2002 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01

при Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ по адресу: 630091, Новосибирск, ул.Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗРФ.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Родюкова E.H.

доктор медицинских наук, профессор Агаджанян В.В.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Атаманов Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Диагностика и лечение закрытых травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства - важный раздел абдоминальной хирургии. Частота повреждений органов брюшной полости у детей колеблется довольно широко, составляя от общего числа травматологических больных 1-20,2% [Ярашев Т.Я., 1994; Гисак С.Н., 1996; Гончаров И.Н., 1997]. До настоящего времени летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14%. Эти цифры в 4-6 раз превышают средние показатели летальности при любых других повреждениях и по данным ВОЗ занимают первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте [Ашкрафт К.У.,1996; Афаунов М.В., 2002] и т. д.

В последние годы определяется тенденция увеличения числа закрытых повреждений живота [Марьямис С.И.,1998; Масляков В.В., 2001]. Летальность при этом сохраняется высокой как при изолированных повреждениях (10-25%), так и при сочетанной травме, достигая 40-60%. При изолированных повреждениях разрыв селезенки обнаруживается в 24-30% наблюдений, печени-9,3-27,6%, почек-5,8-14,4% [Cywes S., 1991; Руппель Г.Г.,1997; Ciamette T.D., 1997; Konstantakos А.К.,1999].

Широкое распространение визуализационных методов (УЗИ, KT, лапароскопия), в последние годы, позволяет расширить диагностику закрытых повреждений и довести ее уровень до 96-98% эффективности [Кочнев О.С., 1998; Bain I.M., 1998; Shreve W.S.,1999; Sievers E.M., 1999; Porras-Ramirez G., 1999]. Только эффективность оптической лапароскопии, по мнению как сторонников, так и оппонентов развития эндоскопических технологий, при закрытой травме живота составляет 98-99,6% [Feussner H., 1999; Крестин Г.П., 2000]. Несмотря на это, многие больные вынуждены пройти "отрицательную" лапаротомию, которая не обнаруживает повреждений, требующих дополнительных лечебных мероприятий [Ball S.K.,1996; Richards J.R.,1999], В этой связи становится понятной необходимость усовершенствования старых и внедрения новых способов диагностики при закрытых повреждениях живота [Бонюхов П.А., 1997; Масляков В.В., 2001].

Аналогичная картина наблюдается и в оценке выбора методов лечения. Давно известно, что большой хирургический доступ - это не только свобода и простота оперирования, но и огромная хирургическая агрессия [Отг Д.О., 1901; Kalk H., 1935; Bartel M., 1969]. Однако и в настоящее время традиционное хирургическое лечение выполняют через широкие лапаротомические доступы. Это приводит к пересечению больших мышечных слоев и нанесению значительной операционной травмы, что сопровождается тяжелым течением послеоперационного периода, требует длительного нахождения и реабилитации пациентов в стационаре [Gill I.S., 1999; Valla J.S., 1999; Стальмахович В.Н., 2001].

Щадящие методы лечения, способные заменить традиционные

хирургические вмешательства, еще не вполне совершенны, требуют изучения и доработки, поэтому в травматологических и хирургических центрах исследуют возможности внедрения и эффективность использования эндоскопических методов, как вспомогательного средства лечения закрытых травм живота [Штарко В.И., 1996; Collin G.R., 1997; Knudson М.М., 1999; Прудков М.И., 2000]. Публикаций на эту тему сравнительно мало, поэтому их окончательное значение еще не определено.

Цель работы

Разработать хирургическую тактику и способы щадящих операций, направленных на улучшение качества лечения у больных с закрытыми травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Задачи исследования:

1. Провести анализ и дать сравнительную оценку эффективности различных методов визуализации травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

2. Разработать малотравматичные хирургические доступы при операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации и тяжести повреждений.

3. Разработать устройство для временной редукции кровотока и способ его использования при органосохраняющих операциях у пострадавших с тяжелыми разрывами селезенки.

4. Изучить клинический эффект и определить показания для использования метода прямой неоптической эндоскопии при закрытых изолированных и сочетанных повреждениях живота у детей.

Научная новизна

Впервые при лечении изолированных повреждений печени и селезенки у детей применены аппараты для прямой неоптической эндоскопии и разработаны способы, позволяющие выполнять операции через малотравматичные доступы.

Разработано устройство для временной редукции кровотока и способ органосохраняющих операций при тяжелых разрывах селезенки.

Показаны диагностические и лечебные возможности применения прямой неоптической лапароскопии и прямой неоптической ретроперитонеоскопии при выполнении щадящих и органосохраняющих операций при разрывах органов брюшной полости и забрюшинного пространства вследствие закрытых повреждений.

Практическая значимость

Выработана оптимальная тактика диагностических и хирургических мероприятий при закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства с учетом их тяжести и клинических проявлений, что позволило применить системный подход и дифференцированное использование

клинических, визуализационных методов диагностики и способов хирургической коррекции.

В результате проведенных исследований определены оптимальные оперативные доступы для щадящего хирургического лечения травматических разрывов печени и селезенки у детей.

Усовершенствованы операции при разрывах селезенки применением устройства для временной редукции кровотока и дренирования брюшной полости, что позволит выполнять органосохраняющие операции при тяжелых разрывах паренхимы селезенки в любом возрасте.

Применение прямой неоптической лапароскопии и прямой неоптической ретроперитонеоскопии позволило выявить ее новые лечебные возможности, определить и расширить показания к использованию этого метода у детей с изолированными и сочетанными повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства при закрытых повреждениях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное использование оптической и прямой неоптической эндоскопии при закрытых повреждениях живота у детей позволяет применять щадящие хирургические доступы, обладает высокой информативностью и малой инвазивностью.

2. Разработанное устройство и способ временной редукции кровотока дополняет комплекс оперативного лечения при разрывах селезенки, основным принципом которого является качественный гемостаз, возможность ортотопического сохранения органа и полноценное дренирование брюшной полости.

3. Операции с применением малотравматичных доступов и аппаратов для прямой неоптической эндоскопии при изолированных повреждениях печени, селезенки и почек обеспечивают быструю медицинскую реабилитацию больных, превосходят традиционные способы оперативного лечения и, в большинстве случаев, являются альтернативой по отношению к ним.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 1. Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих регионов" (г.Ленинск-Кузнецкий, 18-19 сентября 1997г.); 2. Всероссийской конференции "Новые направления развития клинической медицины" (г.Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июня 2000г.); 3. На заседании Ученого Совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (г.Ленинск-Кузнецкий, 30 января 2002г.); 4. Международной научно-практической конференции "Здоровый ребенок-здоровая нация" (г.Кемерово, 1922 февраля 2002г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в центральной печати, имеется 4 патента на изобретения и 2 рационализаторских предложения.

Реализация работы

Результаты диссертационного исследования были внедрены в практическую деятельность отделений детской хирургии и травматологии МСЧ (ГНКЦ ОЗШ) г.Ленинска-Кузнецкого; отделении детской урологии ДМКБ г.Кемерово; детском хирургическом отделении ДГКБ №4 г.Новокузнецк; детском хирургическом отделении Мунициального лечебно-профилактического учреждения "КБ № 7-Таргай" г.Новокузнецк.

Структура и объем работы

Диссертация содержит 172 страницы, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 45 таблицами и 28 рисунками. Библиография включает 348 источников (204 отечественных и 144 зарубежных). Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-исследовательской темы 06 № регистрации 01990009664 "Новые методы диагностики и лечения больных с политравмой".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В основу настоящей работы положены результаты лечения 393 детей в возрасте от 8 месяцев до 15 лет с закрытыми повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Из них мальчиков было 288 (73,3%), девочек-105 (26,7%). Среди причин доминировала уличная травма - 172 (43,8%) случая и дорожно-транспортные происшествия - 103 (26,2%). По локализации и морфологическому характеру повреждений пациенты распределились следующим образом: изолированный разрыв селезенки отмечен у 92 (23,5%), изолированный разрыв печени у 69 (17,6%), разрыв почки у 55 (13,9%), ушиб почки, забрюшинная гематома у 49 (12,5%), разрыв, гематома брыжейки тонкого кишечника у И (2,7%), разрыв тонкой кишки у 10 (2,6%), ушиб, разрыв поджелудочной железы у 8 {2%), ушиб, гематома тонкой кишки у 6 (1,5%), ушиб, гематома желудка у 4 (1%), ушиб, гематома толстой кишки у 3 (0,8%), разрыв толстой кишки у 3 (0,8%), предбрюшинная гематома у 3 (0,8%), гематома большого сальника у 2 (0,5%), разрыв мочевого пузыря у 1 (0,2%). Закрытые травмы живота без повреждения органов брюшной полости у 70 (17,8%) пациентов. У 7 (1,8%) детей отмечены одномоментные разрывы селезенки и печени.

В 18 (4,6%) случаях отмечен одномоментный разрыв селезенки и почки, в 9 (2,3%) печени и почки. Сочетание закрытой травмы брюшной полости с другими повреждениями наблюдалось у 181(45,7%) пациента. Закрытая ЧМТ (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга) отмечена у 62 (15,8%) детей, открытая ЧМТ у 3 (0,8%), травма грудной клетки (перелом ребер, ушиб, разрыв легкого, гемоторакс) у 39 (10%), переломы костей конечностей у 52 (13,2%), компрессионный переломом позвоночника у 5 (1,3%), переломы костей таза у 2 (0,5%).

Из 393 пациентов 187 (47,6%) прооперированно по общепринятым способам, у 19 (4,8%) пациентов применен метод прямой неоптической эндоскопии. Всего выполнено 217 (55,2%) операций. Большая часть операций выполнена с целью гемостаза при травматическом разрыве селезенки-40,5% , печени-23% и почек-25,3% (Табл. 1).

Таблица 1

Количество выполненных операций при закрытой травме живота

Операция Количество пациентов

Спленэктомия 59

Ушивание разрыва паренхимы селезенки 29

Ушивание разрыва капсулы и паренхимы печени 50

Ушивание разрыва почки 49

Угпивание разрывов тощей и подвздошной кишки 10

Нефруретерэктомия 6

Ушивание разрывов двенадцатиперстной кишки 4

Ревизия поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки 4

Ушивание разрывов толстой кишки 3

Ушивание разрыва поджелудочной железы 2

Ушивание разрыва мочевого пузыря 1

Всего 217

Из 189 лапаротомий с лечебной целью выполнено - 152 (80,4%), эксплоративными лапаротомии были у 37 (19,6%) пациентов. Разнообразие примененных хирургических доступов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Хирургические доступы

w Количество

Доступы пациентов

абс. %

Верхнесрединный 118 54,3

Срединный 66 30,4

Нижнесрединный 1 0,5

Кохера 1 0,5

Рио-Бранко 1 0,5

Федорова 14 6,5

Комбинированный 2 0,9

Для прямой неоптической лапароскопии 7 3,2

Для прямой неоптической ретроперитонеоскопии 7 3,2

Всего 217 100

При изолированном повреждении селезенки, печени или почек более оправдано использование специальных доступов в правом или левом подреберье, в поясничной области. Однако в детском возрасте операционная травма обширна, даже при выполнении специального доступа, поэтому определяющим моментом выбора щадящих доступов для нас явилось использование аппаратов для ПНЭ [Зильберман М.Н., 1976; Рублевский В.П., 1994; Mandressi А., 1995; KalaZ., 1996].

Лабораторные исследования крови у пострадавших с закрытой травмой живота изучали при поступлении, а затем на 5-7-е сутки и при выписке. Общее число методов исследования представлено в таблице 3. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке.

Таблица 3

Используемые методы исследования

Методы исследования Количество исследований

Инструментальные: Рентгенография 133

Ультразвуковое исследование 130

Диагностический перитонеальный лаваж 159

Оптическая лапароскопия 108

Прямая неоптическая эндоскопия 19

Лабораторные: Общий клинический анализ периферической крови 393

Всего 942

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность клинических, лабораторных, визуализационных методов диагностики и место оптической лапароскопии при лечении закрытой

травмы живота

Наиболее часто, у пациентов при закрытой травме, отмечались жалобы на боль в животе нелокализованного характера - 83,9%, боль в левом или правом подреберье - 24,9%, общую слабость - 16,5% и рвоту - 12,9%. Жалобы на тошноту, головокружение, кратковременную потерю сознания, от общего количества, составили 27,3%. На первом месте среди клинических проявлений были признаки болевого синдрома - ригидность мышц передней брюшной стенки - 40,2%, симптом Щеткина-Блюмберга - 37,6%, учащение пульса-28,4%, одышка - 28,4%.

Исходно постгеморрагическая анемия наблюдалась лишь у 8 (2 %) детей с кровопотерей 1000 мл и более, средние показатели у остальных наблюдаемых нами пациентов отличались незначительно и были в пределах нормы (Табл. 4).

Таблица 4

Исходные показатели анализа крови детей с различным объемом

кровопотери

Объем гемоперитонеума (мл) Количество пациентов Эритроциты (п-1012г/л) Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%)

абс. %

200-300 96 24,4 4,0±0,09 118,2±2,0 32,5±1,28

300-600 43 10,9 3,7+0,12 118,3±3,3 32,4±1,0

600-1000 25 6,3 3,2±0,16 107,7+4,8 31,9+1,5

Повышение количества лейкоцитов отмечено в первые 2-3 суток и сохранялось у 13 (3,3%) пациентов с развивающимися на фоне травмы осложнениями, из них у 9 детей выявлен перитонит, у 3 - пневмония и у 1 ребенка забрюшинная флегмона. При не осложненном течении показатели нормализовались к 5 суткам от момента травмы (Табл. 5).

Таблица 5

Динамика значений общего анализа крови (М±ш) п=393

Показатель Исход 5-7 сутки Выписка

Эритроциты (п-10|2г/л) 4,0±0,06 3,6±0,06* 4,0±0,03

Лейкоциты (п-109г/л) 12,7±1,2 7,7±0,4* 7,2±0,3*

Гемоглобин (г/л) 122,1 ±2,0 111,7+2,0* 116,1±1,5*

Гематокрит (%) 34,9±1,1 32,5±1,1* 33,0±1,4

СОЭ (мм /час) 11,7±1,2 22,3±1,9* 13,2±1,1

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05)

Рентгенологическое исследование в острый период травмы выполнено в 133 (33,8%) случаях, из них обзорное полипозиционное исследование органов брюшной полости у 101 (75,9%) пациента и специальные методы: компьютерная томография у 7 (5,2%), урография у 25 (18,7%). При анализе данных отмечена низкая эффективность обзорных полипозиционных обследований, при которых подтвердить или отвергнуть повреждение внутренних органов стало возможным у 28 (27,7%) пациентов, при этом ложноотрицательные результаты отмечены в 60 (59,4%), а ложноположительные в 13 (12,9%) случаев. Эффективность компьютерной томографии (KT) составила 85,7%, при этом, ложноотрицательные результаты отсутствовали, а ложноположительный отмечен у 1 (14,3%) ребенка. При рентгенконтастном исследовании почек повреждение было подтверждено или отвергнуто у 19 (76%) пациентов, а ложноотрицательные и ложноположительные результаты составили соответственно 5 (20%) и 7 (28%).

Ультразвуковая диагностика применена у 130 (33%) пациентов. При этом подтвердить или отвергнуть повреждение стало возможным у 118 (90,8%) пациентов, при этом ложноотрицательный результат отмечен в 9 (6,9%), а ложноположительный в 3 (2,3%) случаев.

Диагностический перитонеальный лаваж выполнен у 159 (40,5%) детей. У 126 (79,2%) пациентов, отмечен положительный либо отрицательный результат. Ложноотрицательный результат отмечен в 9 (5,7%), а ложноположительный в 24 (15,1%) исследований.

У 108 (27,4%) пациентов с диагностической целью выполнена оптическая лапароскопия, при этом у 72 (66,7%) детей выявлен гемоперитонеум, у 15 (13,8%) пациентов забрюшинная гематома. У 43 (59,7%) пациентов после выявленного гемоперитонеума выполнена лапаротомия, из них у 25 (58,1%) по поводу разрыва селезенки и у 18 (41,9%) при разрыве печени. Таким образом, оптическая лапароскопия позволила подтвердить или отвергнуть повреждение

у 106 (98,1%) пациентов, при этом ложноотрицательных результатов не отмечено, а ложноположительным исследование было у 2 (1,9%) пациентов.

При изучении чувствительности, специфичности и информативности также, установлено преимущество оптической лапароскопии в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости (Табл. 6).

Таблица 6

Чувствительность, специфичность и информативность методов примененных в диагностике закрытой травмы живота

Методы исследования Число исследований Чувствительность (%) Специфичность (%) Информативность (%)

Рентгеноскопия и рентгенография 101 12,2 91,4 80

Компьютерная томография 7 100 66,6 80

Урография 25 58,3 92,3 87,5

Ультразвуковое исследование 130 82 96,2 93,2

Диагностический перитонеальный лаваж 159 90,4 63 77,9

Диагностическая лапароскопия 108 100 90,4 97,7

Проведенный анализ эффективности визуализационных методов позволил выделить три группы пациентов. Первая - дети с анамнестически подтвержденным фактом травмы и выраженными клиническими признаками внутрибрюшного кровотечения, которые нуждались в срочной диагностической лапароскопии для выбора доступа и объема оперативного лечения или срочной лапаротомии при условии нестабильной гемодинамики. Вторая - дети с анамнестически подтвержденным фактом травмы и отсутствием выраженных клинических признаков повреждения внутренних органов, диагностическая лапароскопия и оперативное лечение которым могло быть отсрочено на время осмотра, в условиях приемно-диагностического отделения. Третья - дети с анамнестически подтвержденным фактом травмы и отсутствием клинических признаков повреждения внутренних органов, которые нуждались в динамическом наблюдении и применении визуализационных методов исследования.

Лечение травматических повреждений селезенки

Из 393 детей разрыв селезенки отмечен у 92 (23,4%) пациентов. Субкапсулярная гематома выявлена у 1 (1%) ребенка, разрыв капсулы, связок селезенки, периспленальное скопление крови и самостоятельная тампонада разрыва у 8 (8,7%), одномоментный разрыв капсулы, паренхимы и самостоятельная тампонада у 30 (32,7%), одномоментный разрыв капсулы, паренхимы и продолжающееся кровотечение у 47 (51,2%), разрыв паренхимы и более позднее внутрибрюшное кровотечение у 2 (2,1%), отрыв сосудистой ножки у 4 (4,3%) пациентов. Таким образом, выявленный при обследовании детей гемоперитонеум и повреждения селезенки не сопровождались

продолжающимся кровотечением более чем у 42% пациентов. Распределение пациентов по тяжести повреждений представлено в таблице 7.

Таблица 7

Тяжесть повреждений селезенки при закрытой травме живота

Тяжесть повреждений селезенки Количество пациентов

абс. %

Субкапсулярная гематома, разрыв капсулы, связок 9 9,7

Единичный поверхностный разрыв паренхимы 13 14,3

Множественный поверхностный разрыв паренхимы 20 21,7

Глубокий единичный разрыв паренхимы 32 34,8

Глубокий множественный разрыв, размозжение паренхимы 10 И

Отрыв верхнего полюса 1 1

Отрыв нижнего полюса 3 3,2

Отрыв от сосудистой ножки 4 4,3

Всего 92 100

Показанием для выполнения срочной лапаротомии во всех случаях являлся гемоперитонеум, выявленный при проведении УЗИ брюшной полости, ДПЛ и лапароскопии. Легкое повреждение (разрыв капсулы, связок, единичный поверхностный разрыв паренхимы, отсутствие кровотечения из разрыва и гемоперитонеум в объеме 144±82,9 мл) отмечалось у 26 (28,2%) пациентов; повреждение средней тяжести (единичный глубокий, множественные поверхностные разрывы паренхимы, отсутствие или незначительное кровотечение и гемоперитонеум в объеме 228+155,6 мл) отмечалось у 32 (34,7%); тяжелое повреждение селезенки (единичные и множественные разрывы паренхимы, размозжение, отрыв, продолжающееся кровотечение и гемоперитонеум в объеме 442+226,4 мл) у 34 (36,9%) детей.

Таким образом, у 58 (62,9%) пациентов отмечалось отсутствие тяжелых повреждений селезенки, при котором диагностическая лапароскопия и лаваж брюшной полости у 28,2% пациентов позволил бы исключить внутрибрюшное кровотечение, а у 34,7% детей применить щадящие методики оперативного лечения и выполнить основную задачу - ортотопическое сохранение органа. Однако как при повреждении селезенки средней тяжести, так в группе с тяжелыми повреждениями, количество спленэктомий оставалось высоким и составило соответственно 24 (26%) и 33 (35,8%). У 26 детей с легкими повреждениями селезенки спленэктомия выполнена в 2 (2,1%) случаях. Таким образом, кроме 4 (4,1%) пациентов, у которых отмечен отрыв селезенки от сосудистой ножки, у 55 (59,7%) детей спленэктомия была следствием продолжающегося кровотечения из разрыва паренхимы после примененных методов гемостаза. Поэтому было разработано "Устройство для временной редукции кровотока при операциях на селезенке" (Приоритетная справка ВНИИГПЭ по заявке №2000123299 / 14 (024662) от 7.09.2000г.) именуемое в дальнейшем "устройство" (Рис. 1).

Работает устройство следующим образом. После выполнения хирургического доступа выделяли сосудистую ножку селезенки, лигатуру (4)

одним из свободных концов (7) проводили позади сосудов. Через разрез передней брюшной стенки длиной 1-1,5 см, выполненный от средней аксилярной линии по направлению к средней линии живота, параллельно и ниже края 12 ребра на 3-4 см, в брюшную полость рабочим концом (6) вводили силиконовый стержень (1). Во внутреннюю полость (5) стержня вводили оба свободных конца (7) лигатуры таким образом, чтобы на рабочем конце стержня сформировалась петля (4), охватывающая сосудистую ножку селезенки. Оба конца лигатуры выводили через отверстие (3). За счет потягивания за свободные концы и скольжения лигатуры в полости стержня затягивали петлю. Пережимали сосуды селезенки до прекращения кровотечения из разрыва. Свободные концы лигатуры фиксировали на уровне отверстия (3) зажимом (8). Селезенку укладывали в ее ложе, потягивая устройство из брюшной полости. Фиксации за края кожи устройство не требует. Через 2-3 дня снимали зажим (8) фиксирующий концы (7) лигатуры и ослабляли сжатие сосудистой ножки селезенки. При отсутствии поступления крови через отверстия (2) по внутренней полости (5) стержня, из брюшной полости удаляли последовательно стержень и лигатуру.

брюшной полости

Из 92 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки оперировано 88 (95,6%) детей. У 4 (4,3%) пациентов окончательной операцией была видеолапароскопия, при выполнении которой кровотечение остановлено применением электрокоа1уляции поверхностных разрывов. У 57 (64,7%) детей

оперативным доступом была верхнесрединная лапаротомия, у 25 (28,4%) срединная лапаротомия, у 1 (1,1%) ребенка лапаротомия доступом Кохера, у 5 (5,6%) пациентов применен щадящий доступ в левом подреберье и использован метод ПНЛ.

В 19 (21,5%) случаях отмечено отсутствие разрыва паренхимы, при котором лапаротомию можно оценить как эксплоративную. Поэтому был разработан "Способ оперативного лечения изолированных повреждений селезенки у детей" (Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента РФ по заявке № 2000120121 / 14 (021083) от 27.07.2000г.), когда после выполнения диагностической, санационной видеолапароскопии и установления источника внутрибрюшного кровотечения выполняли ПНЛ через разрез длиной 5-6 см от края левой прямой мышцы живота по направлению к передней аксилярной линии на 3 см ниже края 12 ребра (Рис. 2).

Рис. 2. Схема щадящего доступа при операциях на селезенке

Клинок аппарата для ПНЭ вводили перпендикулярно линии разреза и параллельно переднему краю селезенки таким образом, чтобы он приподнимал и смещал край реберных дуг вверх, а желоб клинка аппарата располагался над висцеральной поверхностью селезенки и ее сосудами. Применяя хирургические инструменты, осуществляли гемостаз.

Прооперированно 88 детей, из них у 85 (96,5%) применены общепринятые методы гемостаза - спленэктомия и ушивание разрывов, у 3 (3,4%) пациентов гемостаз осуществлен устройством для временной редукции кровотока. Показанием для применения устройства у 2 пациентов был неудовлетворительный гемостаз после ушивания разрыва паренхимы кетгутовой нитью, у 1 ребенка множественные, глубокие разрывы и размозжение паренхимы нижнего полюса селезенки. Используя ПНЭ у 1 ребенка при размозжении селезенки, выполнена спленэктомия.

При ультразвуковом контроле в послеоперационном периоде у 3 пациентов отмечено формирование рубца в зоне разрыва и у 1 пациента с глубоким одиночным разрывом - кисты селезенки. Динамическое ультразвуковое исследование селезенки детей, у которых было использовано, с целью гемостаза, устройство для временной редукции кровотока показало, что

после удаления устройства из брюшной полости (3-4 сутки послеоперационного периода) и в динамике (9-10 сутки) сохраняется коллатеральное кровоснабжение и нормальная структура паренхимы селезенки. В отдаленные сроки (4-6 месяцев) ткань селезенки оставалась однородной и без грубых рубцовых изменений. После операций с применением щадящих доступов мы не выявили осложнений. Средние сроки лечения детей оперированных обычными способами и с использованием щадящего подхода составили соответственно 17,3±6,5 и 10,6±1,3 дня.

Лечение закрытых травматических повреждений печени

Из 393 детей разрыв печени отмечен у 69 (17,5%) пациентов. Субкапсулярная гематома выявлена у 10 (14,5%), разрыв капсулы у 8 (11,6%), разрыв капсулы, паренхимы с самостоятельной тампонадой у 24 (34,8%), разрыв капсулы, паренхимы с продолжающимся кровотечением у 14 (20,3%), размозжение и отрыв фрагментов паренхимы печени у 12 (17,4%), центральный разрыв у 1 (1,4%) ребенка. Выявленный гемоперитонеум не являлся признаком продолжающегося кровотечения из разрыва паренхимы органа более чем у 46% пациентов.

Локализовались разрывы печени преимущественно в проекции V сегмента-27 (46,6%), VI-16 (27,6%) и VII-8 (13,8%). Тяжесть повреждений печени представлена в таблице 8.

Таблица 8

Тяжесть повреждений печени при закрытой травме живота

Тяжесть повреждений печени Количество пациентов

абс. %

Субкапсулярная гематома, разрыв капсулы, связок 10 14,4

Единичный поверхностный разрыв паренхимы 25 36,3

Множественный поверхностный разрыв паренхимы 9 13

Единичный глубокий разрыв паренхимы 13 18,9

Множественный глубокий разрыв, размозжение паренхимы 12 17,4

Всего 69 100

По представленным данным у 44 (63,7%) детей повреждения печени можно оценить как легкие или средней тяжести, а применение щадящей операции через минидоступ было бы оправдано у 34 (49,2%) пациентов. Поэтому был разработан "Способ оперативного лечения закрытых повреждений печени у детей" (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 2000120120 / 14 (021082) от 7.09.2000г.). Разрез кожи выполняли, при переменном доступе, длиной 5-6 см от края правой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра, а апоневроз наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота разводили крючками на длину 5-6 см перпендикулярно разрезу кожи и параллельно краю правой прямой мышцы живота отступя от него 2-2,5 см (Рис З.А). В полученный доступ, влево и перпендикулярно прямой мышце

живота, вводили аппарат для ПНЭ, таким образом, чтобы желоб клинка располагался над поверхностью печени. Для ушивания разрывов печени в желоб клинка аппарата для ПНЭ вводили инструменты и осуществляли гемостаз.

Для осмотра и более удобного выполнения хирургических манипуляций в зоне III, IV и V сегментов печени, желчного пузыря использовали косой подреберный доступ, при котором разрез кожи длиной 5-6 см производили отступя от края правой прямой мышцы живота 3-4 см по направлению к верхней наружной ости крыла подвздошной кости и на 3 см ниже края 12 ребра (Рис. ЗБ).

В Г

Рис. 3. Доступы при операциях на печени

Для осмотра диафрагмальной поверхности II и висцеральной поверхности III сегментов печени, использовали левосторонний переменный доступ, при котором разрез кожи длиной 5-6 см производили от края левой прямой мышцы живота по направлению к верхней наружной ости крыла подвздошной кости на 3 см ниже края 12 ребра, а апоневроз наружной, внутренней косой и поперечной мышцы живота разводили крючками на длину 5-6 см перпендикулярно разрезу кожи и параллельно краю левой прямой мышцы живота отступя от него 2-2,5 см (Рис. ЗБ).

Для осмотра задней поверхности печени, при расположении разрывов в проекции VI, VII и VIII сегментов, применяли люмбокостальный доступ (Рис. ЗВ). В люмбокостальном углу производили разрез кожи длиной 5-6 см параллельно реберному краю.

При локализации разрыва в зоне диафрагмальной или висцеральной поверхности VI, VII, VIII сегментов наиболее употребим люмбальный доступ (Рис. ЗГ), при котором клинок аппарата для ПНЭ вводили в брюшную полость через подреберный доступ, расположенный справа в пределах границ передней и средней аксилярных линий.

Из 69 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом печени оперировано 50 (72,4%) детей, из них срединная лапаротомия выполнена у 18 (36%), лапаротомия верхне-срединным доступом у 27 (54%), комбинированным у 2 (4%), специальным (Рио-Бранко) у 1 (2%) ребенка и у 2 (4%) детей применен щадящий переменный доступ в правом подреберье и использован метод ПНЛ. У 19 (27,5%) пациентов диагностика была ограничена оптической видеолапароскопией, при которой у 16 детей определено отсутствие продолжающегося кровотечения, а у 3 пациентов кровотечение остановлено применением электрокоагуляции поверхностных разрывов.

Из 48 лапаротомий в 13 (27%) случаях ревизия брюшной полости закончена констатацией гемоперитонеума и выявлением разрыва капсулы, паренхимы или связок печени без продолжающегося кровотечения.

Из 50 детей (исключая 13 эксплоративных лапаротомий) оперированных по поводу одиночных или множественных разрывов капсулы и паренхимы печени, в 37 случаях применены общепринятые методы гемостаза, из них у 7 (14%) пациентов электрокоагуляция поверхности разрыва, у 22 (44%) ушивание паренхимы и капсулы кетгутовой нитью, у 4 (8%) тампонирование раны сальником на ножке, у 3 (6%) гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву и у 1 (2%) ребенка краевая резекция печени с наложением швов по Жордано. У 2 пациентов, при оперативном лечении которых применяли щадящий доступ с использованием аппарата для ПНЭ, выявлены одиночный и множественные поверхностные разрывы паренхимы печени. Гемостаз выполнен подшиванием сальника к разрыву и технических особенностей не имел.

Осложнений у детей оперированных общепринятыми способами и при операциях с применением щадящего подхода мы не отметили. Средние сроки лечения составили соответственно 23,6±7,6 и 18±3 дней.

Лечение закрытых травматических повреждений почек

У 393 наблюдаемых нами детей закрытая травма живота сопровождалась признаками повреждения органов забрюшинного пространства в 108 случаях, из них травматическое повреждение почек отмечено у 104 (26,4%) пациентов, у 4 детей выявленная забрюшинная гематома не являлась следствием ушиба или разрыва почек. Локализация и тяжесть повреждений почек представлена в таблице 9.

Таблица 9

Локализация и тяжесть повреждений почек при закрытой травме

живота

Локализация и характер повреждений Количество пациентов

абс. %

Ушиб правой почки 20 19,3

Ушиб левой почки 26 24,9

Разрыв правой почки 25 24,1

Разрыв левой почки 28 26,9

Ушиб правой и левой почки 3 2,9

Одномоментный разрыв правой и левой почки 2 1,9

Всего 104 100

Необходимо отметить, что выбор методов диагностики зависел от наличия или отсутствия сочетанных повреждений и в первую очередь -проявлений внутрибрюшного кровотечения. При сочетанных повреждениях разрыв селезенки выявлен у 18 (16,6%), разрыв печени у 9 (8,3%), разрыв, гематома брыжейки тонкого кишечника у 2 (1,8%), разрыв толстой кишки у 1 (0,9%) и разрыв поджелудочной железы у 1 (0,9%) пациента. Из других повреждений наиболее часто отмечалась ЧМТ-18 (16,6%) и переломы костей конечностей-13 (12%). Повреждения органов брюшной полости в общем количестве сочетанных повреждений, занимают первое место-43,6%, поэтому полное клиническое обследование выполняли после видеолапароскопического исследования. У 29 пациентов лапаротомия являлась обоснованной, так как имелось сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости. В 5 (14,7%) случаях лапаротомия была эксплоративной.

Из 55 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом почек в острый период травмы диагностическая лапароскопия выполнена у 17 (30,9%) пациентов, из них у 9 (1,6%) детей разрыв почки заподозрен до применения лучевых методов диагностики и выполнена люмботомия. У 34 (61,8%) детей оперативным доступом была лапаротомия, из них верхнесрединная у 29 (52,7%), срединная у 4 (7,3%) и нижнесрединная у 1 (1,8%) ребенка. У 2 детей лапаротомия была дополнена люмботомией. У 14 (25,5%) детей хирургическим доступом была люмботомия по Федорову и у 7 (12,7%) пациентов применен щадящий хирургический доступ и использован метод ПНЭ.

Для осмотра почки, лоханки, верхней и средней трети мочеточника использовали люмбокостальный доступ (Рис. 4А), при котором в люмбокостальном углу (справа или слева) производили косой разрез кожи длиной 3-6 см параллельно реберному краю, величина разреза определялась в зависимости от вида операции (3 см - для ревизии почки, эвакуации паранефральной гематомы и дренирования, до 6 см - для ушивания разрыва почки).

Также в клинической практике мы использовали межреберный доступ (Рис. 4Б), когда разрез кожи выполняли выше XII ребра по задней подмышечной

линии параллельно Х1-ХИ ребрам. Этот доступ обеспечивал прямой выход на разрыв паренхимы в области верхнего полюса почки.

А

Б

Рис.4. Доступы при операциях на почке

ПНР с использованием щадящих доступов при травматических разрывах почек применена нами в 7 (12,7%) случаях. После щадящего подхода с использованием аппаратов для ПНЭ при травмах почек мы не отметили осложнений. Средние сроки лечения при использовании лапаротомического доступа, люмботомии и щадящих доступах составили соответственно: 16,9+7,8; 18,6±5,1 и 10,7±2,2 дней.

Использование аппаратов для прямой неоптической эндоскопии

Нами наблюдалось 5 (1,2%) пациентов с единичными операциями, выполненными с использованием аппаратов для ПНЭ при следующих повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства: по поводу ушиба поджелудочной железы - 1, разрыва поджелудочной железы-1, разрыва тонкой кишки-2, разрыва мочевого пузыря - 1.

Во всех случаях выполнения операций при травмах органов брюшной полости аппарат для ПНЭ использовался после диагностической лапароскопии в качестве дополнительного диагностического средства, с целью окончательного определения локализации и тяжести повреждений. У 2 детей с разрывом тонкой кишки при лапароскопии выявлен гемоперитонеум и участки ушибов тощей кишки прикрытые сальником. Для исключения разрыва тонкой кишки через щадящий срединный доступ выполнена ПНЛ. При ревизии в местах ушиба тонкой кишки выявлены разрывы серозного, мышечного слоя и слизистой. Доступ расширен до срединной лапаротомии, произведено ушивание разрывов, лаваж брюшной полости.

При повреждениях поджелудочной железы ПНЛ позволила отказаться от выполнения лапаротомии у 1 ребенка с ушибом, гематомой поджелудочной железы. У 1 ребенка, после выявленного при ПНЛ разрыва в зоне хвоста поджелудочной железы, выполнена верхнесрединная лапаротомия.

при других повреждениях живота

У 1 ребенка с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря аппарат для ПНЭ позволил выполнить ревизию и ушить разрыв из доступа длиной 4 см.

Особенности течения послеоперационного периода у пациентов оперированных с использованием щадящих хирургических доступов

Из оперированных 217 пациентов с закрытыми повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства метод прямой неоптической эндоскопии применен в 19 (8,7%) случаях. При сравнении этих больных с пациентами, у которых операции были выполнены через широкий лапаротомный или люмботомный доступ, отмечено, что постельный режим составлял не более двух - трех дней, тогда как при обычных доступах он исчислялся 5-7 и более сутками. Применение обезболивающих и седативных средств до 2-3 раз в течение первых двух суток после операции обеспечивало больным нормальный сон и адекватное состояние психики. Средние сроки нахождения больных после операции в отделении реанимации составили при обычных операциях и операциях с применением щадящих доступов соответственно 3,6±1,1 и 3,1±0,9 суток, то есть время необходимое для интенсивного этапа лечения. Зависимости изменения температуры тела от применяемого в оперативном лечении доступа мы не отметили. Подъемы температуры тела до 39-40°С в ближайшем послеоперационом периоде зарегистрированы у 17 (7,8%) пациентов оперированных обычными способами и с осложненным течением травмы, из них у 9 (4,1%) отмечен перитонит, у 3 (1,3%) пневмония, у 1 (0,4%) ребенка, с разрывом 12 перстной кишки, забрюшинная флегмона, у 4 (1,8%) детей с разрывом селезенки и печени гипертермия была обусловлена сочетанными повреждениями органов забрюшинного пространства и грудной клетки.

Активный ранний режим больных после операций с применением метода ПНЭ позволил избежать возникновения гипостатических пневмоний, что отмечено у 3 (1,3%) детей перенесших срединную лапаротомию. У 1 (1,2%) пациента с разрывом селезенки, оперированного общепринятым способом, произведена релапаротомия и спленэктомия в связи с продолжающимся кровотечением после ушивания разрыва паренхимы.

При прямой неоптической эндоскопии мы выполняли разрез длиной 3,06,0 см, поэтому у больных не было послеоперационных грыж или атонии мышц ниже рубца. Кожные швы послеоперационной раны удаляли при обычном выполнении доступа на 10,7±0,3 и при щадящем подходе на 5,4±0,1 сутки, соответственно среднее время лечения в условиях клиники составило 17,6±6,8 и 12,5+2,1 дней.

ВЫВОДЫ

1. Применение диагностического алгоритма, включающего комплексную оценку клинических, лабораторных и визуализационных (рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических) диагностических методов, при закрытых повреждениях живота, позволяет у 98% пациентов правильно установить

диагноз в острый период травмы. При этом, приоритет принадлежит оптической лапароскопии, использование которой исключает выполнение лапаротомии у 28,2% пациентов при разрывах селезенки, у 27% при разрывах печени и у 14% детей при разрывах почек.

2. Прямая неоптическая эндоскопия при закрытых, изолированных и сочетанных повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяет использовать при оперативном лечении малотравматичные доступы длиной 3-6 см. Обладает высокой информативностью за счет максимального приближения к разрыву на поверхности органа и способствует изменению тактики хирургического лечения, в пользу щадящего подхода, у 34,7% пациентов с разрывом селезенки, у 49,1%) с разрывами печени и у 52% с разрывами почек.

3. Использование устройства для временной редукции кровотока при разрывах селезенки является принципиально новой технологией, позволяющей быстро выполнить качественный гемостаз во время операции. При тяжелых разрывах паренхимы селезенки у 59,7% пациентов осуществить возможность ортотопического сохранения органа, полноценное дренирование брюшной полости и полностью удалять устройство из брюшной полости после его применения.

4. Щадящий подход, основанный на комбинированном использовании оптической и прямой неоптической эндоскопии, легко выполним при изолированных разрывах селезенки, печени и комбинированных разрывах почек. Облегчает течение послеоперационного периода за счет уменьшения болевого синдрома, что допускает на 50% сократить применение обезболивающих и седативных средств, ускоряет процесс медицинской реабилитации пациентов, что позволяет на 5,3 дня раньше удалять кожные швы послеоперационной раны и снизить пребывание больного на стационарном этапе лечения на 5,1 дня, а в отдаленные сроки исключает появление послеоперационных грыж и атоний мышц ниже послеоперационного рубца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем при изолированных, одиночных разрывах селезенки, печени и почек отказаться от широких лапаротомических доступов в пользу прямой неоптической эндоскопии, поскольку это позволяет уменьшить операционный доступ до 3-6 см и снизить травматичность операций.

2. Щадящий подход, использующий малотравматичные доступы и методы прямой неоптической эндоскопии, показан при:

2.1. Изолированных одиночных и множественных разрывах селезенки с продолжающимся кровотечением в брюшную полость.

2.2. Спленэктомии при размозжении паренхимы селезенки и отсутствии выраженного кровотечения в брюшную полость.

2.3. Изолированных одиночных разрывах капсулы и паренхимы печени в проекции II, III, IV, V, VI, VII и VIII сегментов с продолжающимся кровотечением в брюшную полость.

2.4. Ушибах и гематомах поджелудочной железы.

2.5. Неоднозначной видеолапароскопической картине повреждений органов брюшной полости при отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

2.6. Изолированных или комбинированных разрывах почек.

2.7. Неоднозначной клинической и визуализационной картине повреждений почек.

3. Рекомендуем при тяжелых разрывах селезенки использовать устройство для временной редукции кровотока, поскольку это позволяет осуществить качественный гемостаз и значительно уменьшить количество органуносящих операций.

4. Использование устройства для временной редукции кровотока при операциях на селезенке показано при:

4.1. Изолированных или комбинированных, глубоких одиночных разрывах селезенки при условии отсутствия качественного гемостаза после применения других методов.

4.2. Изолированных или комбинированных, множественных поверхностных или глубоких разрывах селезенки с продолжающимся кровотечением в брюшную полость.

4.3. Отрывах или размозжении участка паренхимы селезенки с продолжающимся кровотечением в брюшную полость.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические возможности телевидеолапароскопии при повреждениях органов брюшной полости / Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири: Тезисы докл. научно-практической конференции врачей. - Новокузнецк, 1996. - С. 85-86. (соавт. Шан-Син В.М., Шагинян А.Э., Булдаков В.Ф.).

2. Оперативное лечение заболеваний органов забрюшинного пространства с помощью аппарата для ретроперитонеоскопии у детей/ Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири: Тезисы докл. научно-практической конференции врачей. - Новокузнецк, 1996. - С.147 - 148. (соавт. Шан-Син В.М., Шагинян А.Э.)

3. Эндоскопическая хирургия органов забрюшинного пространства у детей/ Международная конференция "Охрана здоровья населения угледобывающих районов": Материалы докладов 18-19 сентября 1997 г. -Ленинск-Кузнецкий, 1997.- С. 286-288 (соавт. Шан-Син В.М., Шагинян А.Э., Булдаков В.Ф.).

4. Новая модификация ретроперитонеоскопа для оперативного лечения варикоцеле/ Сборник трудов кафедры новых медицинских технологий,

посвященный 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа,- Ленинск-Кузнецкий -Новокузнецк, 1997.- С. 27-31 (соавт. Агаджанян В.В., Шан-Син В.М., Шагинян А.Э., Булдаков В.Ф.).

5. Диагностика и тактика при закрытых повреждениях брюшной полости у детей/ Всероссийская конференция "Новые направления в клинической медицине": Материалы докладов 15-16 июня 2000г. - Ленинск-Кузнецкий,

2000.- С. 125-126 (соавт. Агаджанян В.В.).

6. Эндоскопические методы диагностики и лечения закрытых повреждений брюшной полости и забрюшинного пространства у детей/ Всероссийская конференция "Новые направления в клинической медицине": Материалы докладов 15-16 июня 2000г. - Ленинск-Кузнецкий, 2000.- С. 181 (соавт. Шан-Син В.М.).

7. Малоинвазивная хирургия закрытой травмы живота у детей/ Всероссийская конференция "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения": Материалы докладов 11-12 октября 2001г. - Ленинск-Кузнецкий,

2001,- С. 273 (соавт. Агаджанян В.В.).

8. Способ органосохраняющих операций при разрывах селезенки/ Всероссийская конференция "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения": Материалы докладов 11-12 октября 2001г. - Ленинск-Кузнецкий, 2001.- С. 285 (соавт. Агаджанян В.В.).

9. Значение визуализационных методов диагностики при лечении закрытых повреждений органов брюшной полости у детей/ Межрегиональная научно-практическая конференция врачей "Здоровый ребенок-здоровая нация": Материалы докладов 19-22 февраля 2002г. - Кемерово, 2002. - С.113-115. (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А.).

10. Способ оперативного лечения травматических повреждений селезенки в детском возрасте/ Межрегиональная научно-практическая конференция врачей "Здоровый ребенок-здоровая нация": Материалы докладов 19-22 февраля 2002г. - Кемерово, 2002. - С. 115-117 (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А.).

11. Выбор хирургического доступа при закрытых повреждениях селезенки у детей/ Межрегиональная научно-практическая конференция врачей "Здоровый ребенок-здоровая нация": Материалы докладов 19-22 февраля 2002г. - Кемерово, 2002. - С. 117-118 (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А.).

12. Прямая неоптическая ретроперитонеоскопия при лечении травматических повреждений почек у детей/ Межрегиональная научно-практическая конференция врачей "Здоровый ребенок-здоровая нация": Материалы докладов 19-22 февраля 2002г. - Кемерово, 2002. - С. 110-112 (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А.).

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для временной редукции кровотока при операциях на селезенке (Приоритетная справка ВНИИГПЭ по заявке № 2000123299 / 14 (024662) от 7.09.2000г. (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А.).

2. Способ оперативного лечения изолированных повреждений селезенки у детей (Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента РФ по заявке № 2000120121 / 14 (021083) от 27.07.2000г. (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А., Корнев А.Н.).

3. Способ оперативного лечения закрытых повреждений печени у детей (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 2000120120 / 14 (021082) от 7.09.2000г. (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А., Корнев А.Н.).

4. Способ временной редукции кровотока при операциях на селезенке (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 2000120120 / 14 (021082) от 7.09.2000г. (соавт. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Инструмент для пункции н дренирования полостей / Удост. на рацпредложение № 150 от 25.03.97г., выданное Новокузнецким ГИДУВом (соавт. Прокопенко Ю.Д.).

2. Силиконовая конструкция для фиксации скрытого кожного шва / Удост. на рацпредложение №149 от 25.03.97г., выданное Новокузнецким ГИДУВом (соавт. Прокопенко Ю.Д., Булдаков В.Ф.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПЛ - диагностический перитонеальный лаваж

ПНЭ - прямая неоптическая эндоскопия

ПНЛ - прямая неоптическая лапароскопия

ПНР - прямая неоптическая ретроперитонеоскопия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ - черепно-мозговая травма