Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний

На правах рукописи УДК 616.411-001.3-005.2-089

005055490

СМОЛЯР АЛЕКСАНДР НАУМОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ЗАБРЮШИННЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва-2012

005055490

Работа выполнена в ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Абакумов Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

Иванов Петр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор. ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный научный сотрудник отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы

Щеголев Александр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета

Глабай Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», заведующий кафедрой хирургии факультета послевузовского профессионального образования врачей

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. A.B. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Министерства здравоохранения России

Защита

состоится «

в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д850.010.01 при ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ж/

Гуляев Андрей Андреевич

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.

Травма по-прежнему является одной из самых частых причин смерти как в западных странах (Stahel P.F. et al., 2005; Gebhard F., Huber-Lang M., 2008), так и в Российской Федерации (Здравоохранение в России. 2009), а среди 20-40-летних мужчин — самой частой. По данным различных авторов, забрюшинное кровоизлияние (ЗК) обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота (Дубровщик О.И., 1998), а среди умерших от нее почти у половины (Са-пожникова М.А., 1988). Повреждения забрюшинных органов и структур встречаются в 1-11% наблюдений колото-резаных ранений живота (Довлатян A.A., Черкасов Ю.В., 2003). В то же время, с 80-х годов и по настоящее время в Российской Федерации были защищены всего пять диссертаций (Алпаидзе Б.Н., 1985; Давлетшин А.Х., 1991; Доброквашин C.B., 1991, Баширов Ф.В., 1995; Ал-лахвердиева Г.К., 2011), что объясняется как сложностью проблемы, так и тем, что она находится на стыке хирургии, урологии и травматологии.

Необходимость изучения клинической картины забрюшинного кровоизлияния была вызвана невысокой точностью применявшихся ранее инструментальных методов диагностики (Маренков Г.М., 1959, Голобородько Н.К., 1986, Гнатюк Б.М., 1994, Бокарев М.И, 2004). С другой стороны, невозможность подтвердить наличие забрюшинного кровоизлияния привела к тому, что одни и те же симптомы считают проявлением и забрюшинного кровоизлияния, и сопутствующих ему повреждений (Алпаидзе Б.Н., 1985; Козлов И.З. и соавт., 1988; Пронш В.О., 2003).

Забрюшинное кровоизлияние обычно возникает при тяжелой сочетанной травме, которая сопровождается серьезными повреждениями органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому основное внимание в настоящее время уделяется ультразвуковой семиотике повреждений, требующих экстренной лапаротомии (Al-Salamah S.M. et al., 2002; Körner M. et al., 2008; Gaarder С. et al., 2009), однако неясно, является ли ультразвуковое исследование (УЗИ) столь же точным в отношении забрюшинного кровоизлияния

(Wachsberg R.H., Singh-Panghaal S., 1998). В подавляющем большинстве исследований выделен только один вариант эхографической картины забрюшинного кровоизлияния - забрюшинная гематома (Гур'ев С.О. и соавт., 2009). Отсутствуют исследования, посвященные динамике развития забрюшинного кровоизлияния.

Описания ультразвуковой картины различных типов повреждений почек (Тиктинский O.JL, Тиктинский Н.О., 2002) весьма расплывчаты. Отсутствуют исследования, посвященные ультразвуковой картине при травматическом тромбозе почечной артерии, не исследована динамика эхографической картины травмы почки в процессе лечения.

УЗИ для диагностики повреждения надпочечника используют очень редко (Matsushima К., 2009). Изменение состояния травмированного надпочечника по данным УЗИ в процессе лечения не изучено.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с успехом используется для диагностики травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Hamilton J.D. et al., 2008). Однако забрюшинное кровоизлияние при этом всегда описывают, как гематому (Ishikawa К. et al., 2005; Scialpi М. et al., 2004), что не соответствует практическому опыту хирургов. Очень немного исследований посвящено СКТ диагностике травмы надпочечника, особенно в динамике (García-Martínez R. et al., 2008; Stawicki S.P. et al., 2009).

Таким образом, до настоящего времени не разработан алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травматическим забрюшинным кровоизлиянием.

Работ, в которых на большом клиническом материале изучена связь между тяжестью повреждения различных органов или структур с одной стороны, типом, локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния — с другой, в доступной литературе мы не обнаружили.

Считают, что одной из причин повышения внутрибрюшного давления (ВБД) является кровотечение в забрюшинное пространство (Walker M.L., 1995;

Abu-Zidan F.M. et al., 2011). Однако связь между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления не исследована.

Лечебная тактика в отношении забрюшинного кровоизлияния также не разработана. Пашкевич В.А. (1983) считает ревизию забрюшинного кровоизлияния показанной всегда, а Давлетшин А.Х. и соавт. (2007) дополняют ревизию обязательным дренированием забрюшинного пространства тампонами из гидратцеллюлозной пленки и силиконовой трубкой. Николаев Г.М. и соавт., (1980), Feliciano D.V. (1990) предлагают дифференцированную тактику в зависимости от локализации и вида кровоизлияния. Время от травмы до операции при этом не учитывается.

Многие авторы указывают на опасность усиления кровотечения после рассечения париетальной брюшины (Уханов А.П., 1986; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1996; Баешко А.А. и соавт., 2006). Наиболее часто это происходит при сочетании перелома костей таза с разрывом мочевого пузыря. Гемостаз в этих условиях предлагают осуществить при помощи эндоваскулярной эмболизации (Jeske Н.С. et al., 2010), различных вариантов тампонады таза (Ertel W. et al., 2001; Cothren С.С. et al., 2007), иммобилизации костных отломков (Ленцер А.А., 1995; Ганин В.Н., 2000; Рзаев Р.С.-О, 2010) и других способов.

Принцип ревизии раневого канала на всем его протяжении при открытой травме является незыблемым, однако техническое выполнение данного приема в условиях сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшин-ном пространстве, особенно на фоне забрюшинного кровоизлияния, обсуждалось только на основании единичных клинических наблюдений. Таким образом, способы ревизии забрюшинного пространства нельзя считать разработанными.

Существуют осложнения, которые считают типичными для забрюшинных кровоизлияний. Чаще других упоминают ранний парез желудочно-кишечного тракта, возникающий в первые сутки после травмы (Алпаидзе Б.Н., 1985), желтуху, интоксикацию, дыхательную недостаточность (Давлетшин А.Х. и соавт., 2002). При этом авторы не учитывают влияние локализации и размеров кровоизлияния на развитие осложнений. Исследования основаны на небольшом кли-

ническом материале, без формирования группы сравнения и проведения статистического анализа.

Следовательно, важные аспекты патогенеза, а также проблемы диагностики и лечения забрюшинного кровоизлияния весьма актуальны, однако они далеки от окончательного решения, что и явилось поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с травматическими забрюшин-ными кровоизлияниями, повреждением органов и структур забрюшинного пространства за счет разработки диагностического и лечебного алгоритма, методов временного гемостаза и доступов к забрюшинному пространству.

Задачи исследования

1. Изучить локализацию и распространение забрюшинных кровоизлияний в зависимости от их источников у пациентов с закрытой травмой живота.

2. Уточнить клиническую картину и усовершенствовать инструментальные методы диагностики травматических забрюшинных кровоизлияний и их источников.

3. Разработать алгоритм диагностики и показания к ревизии забрюшинных кровоизлияний у пациентов с закрытой травмой живота.

4. Исследовать внутрибрюшное давление и уточнить причины его повышения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

5. Разработать доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и методы временного гемостаза у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

6. Изучить особенности забрюшинных кровоизлияний у пациентов с ранениями.

7. Выявить типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Научная новизна

1. Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки забрюшинных кровоизлияний. Впервые выделены два типа забрюшинных кровоизлияний: с образованием свертков и по типу пропитывания, изучена динамика ультразвуковых и компьютерно-томографических признаков различных типов забрюшинного кровоизлияния в процессе лечения.

2. Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки повреждений почек и надпочечников. Впервые исследована динамика ультразвуковой и компьютерно-томографической картины повреждения надпочечников в процессе лечения.

3. У пациентов с закрытой травмой живота обнаружена зависимость между тяжестью повреждения почек и перелома костей таза с одной стороны, локализацией и распространением забрюшинных кровоизлияний с другой. Модифицирована классификация забрюшинных кровоизлияний.

4. Определены факторы, влияющие на повышение внутрибрюшного давления.

5. Разработаны доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и способы временного гемостаза. На разработанный способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота получен патент на изобретение.

6. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Практическая ценность.

Определена информативность УЗИ и СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Разработан диагностический алгоритм. Его применение у пациентов, которым выполняют экстренную операцию на органах брюшной полости, позволяет до операции уточнить характер повреждений органов и структур забрюшинного пространства в 68,4% наблюдений, а при проведении консервативной терапии — в 100% и отказаться от диагностической лапаротомии. Определена зависимость между локализацией,

распространением забрюшинного кровоизлияния и его источником. Это позволило определить показания к ревизии забрюшинных кровоизлияний с неизвестным источником. Уточнение показаний к ревизии забрюшинного пространства приводит к уменьшению количества неоправданных нефрэктомий. Разработанный метод внебрюшинной тампонады тазовой клетчатки позволяет уменьшить летальность в группе пострадавших с тяжелым переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей. Разработаны безопасные доступы к органам и структурам забрюшинного пространства у пострадавших с закрытой травмой и колото-резаными ранениями и формированием забрюшинного кровоизлияния. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическим забрюшинным кровоизлиянием, что сделало возможным их целенаправленную профилактику.

Внедрение

Результаты исследований внедрены в работу хирургических, травматологических и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Получен патент на изобретение «Способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота» (№2421157 от 29.03.2010).

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО и в рамках федеральной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах».

Практические рекомендации представлены в руководстве для врачей «Абдоминальная травма» под редакцией Ермолова A.C., Хубутия М.Ш., Абакумова М.М. (2010) и методических рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы «Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний» (2012).

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на II, III и IV конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007,

2009 и 2011 гг.), Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 работа в виде статей и тезисов, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных ВАК и 1 - в иностранном журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 272 страницы текста, 14 таблиц, 117 рисунков.

В списке литературы представлены 214 источников, в том числе 94 отечественных и 120 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика исследуемых групп и групп сравнения.

Основу клинической части диссертации составил ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение 403 пострадавших с забрюшин-ным кровоизлиянием при закрытой травме живота и 166 пациентов с забрю-шинным кровоизлиянием при проникающих ранениях живота.

Для выявления типичных осложнений у пациентов с забрюшинным кровоизлиянием были сформированы две группы сравнения. Одну составили 77 пациентов с закрытой травмой, другую — 64 с ранением. У пациентов из групп сравнения забрюшинного кровоизлияния не было.

Демографический анализ пострадавших подтвердил результаты ранее проведенных исследований, что травме подвержены в основном мужчины трудоспособного возраста. В группах с закрытой травмой (исследования и сравнения) мужчины в возрасте от 20 до 59 лет составили 67,7 и 72,7% соответственно, в группе с ранениями — 75,9 и 85,9%. Этот факт определил социально-экономическую значимость проблемы.

В основной группе (403 пострадавших) наиболее частой причиной закрытой травмы было дорожно-транспортное происшествие (45,7%), несколько реже (31,8%) - падение с высоты. Травма характеризовалась повреждениями в 3 или 4 областях тела и средней тяжестью травмы 22 балла по шкале Injury Severity Score (ISS). Шок диагностирован у 40% пациентов, 78,2% пострадавших основной группы госпитализированы в реанимационное отделение. Самыми частыми повреждениями у пациентов были переломы костей таза (52,4%), повреждения почек (29,5%), селезенки (25,3%) и печени (23,3%). Экстренная операция, показанием к которой в подавляющем большинстве наблюдений было продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, выполнена 40% пациентов основной группы. Осложнения имели место у 40,3% пострадавших, наиболее часто (у 25,8%) - бронхо-легочные. Летальность составила 28,5%. Причиной смерти на 1-3 сутки был травматический шок или черепно-мозговая травма, в срок от 4 до 13 суток - пневмония и полиорганная недостаточность. После 14 суток к смерти приводили гнойно-септические осложнения.

Тяжесть травмы пациентов группы сравнения (77 пострадавших) была меньше (10 баллов по ISS), шок диагностирован только у 20%. Наиболее частыми повреждениями были разрывы селезенки (37,7%), печени (35,1%) и перелом костей таза (29,9%). Экстренная операция на органах брюшной полости выполнена у 48,1% больных. Осложнения развились у 24,7% пациентов, что меньше аналогичной цифры в основной группе, чаще других также возникали бронхо-легочные осложнения (27,3%). Летальность в группе сравнения составила 10,4%.

Основную группу пострадавших с ранением и образованием забрюшин-ного кровоизлияния составили 166 пациентов. Тяжесть травмы по шкале ISS в этой группе была равна 9 баллам. Чаще всего у пострадавших основной группы был поврежден кишечник (47,6%). Послеоперационные осложнения развились у 50% больных, чаще всего это были абдоминальные гнойно-септические осложнения - 25,3%. Летальность в основной группе составила 7,8%, ее причинами были на 1-2 сутки - геморрагический шок, на 3-14 сутки - пневмония, гнойно-

септические осложнения, тяжелые сопутствующие заболевания, полиорганная недостаточность. Позже 14 суток к смерти пациентов привели гнойно-септические осложнения.

В группу сравнения включены 64 пострадавших с проникающим ранением живота без формирования забрюшинного кровоизлияния. Тяжесть травмы в этой группе была равна 13 баллам по шкале ISS. На первом месте по частоте повреждения была печень (36,4%). Послеоперационные осложнения развились у 26,6%, причем наиболее часто это были бронхо-легочные (12,5%). В группе сравнения умерших не было.

Методы исследования.

В работе применены клинический метод обследования, мониторинг внут-рибрюшного давления, УЗИ, СКТ. Полученные результаты обработаны при помощи различных статистических методов.

Клинический метод включал в себя сбор анамнеза, осмотр по органам и системам, оценку состояния пациента по шкале комы Глазго и Revised Trauma Score (RTS). В соответствии с протоколами операции уточняли повреждения органов и структур, объем операции и кровопотери. На основании наркозных карт определяли состояние пострадавшего во время операции, объем инфузион-ной терапии, потребность в переливании компонентов крови, применении вазо-прессорных и инотропных препаратов. После проведенного обследования и операции уточняли данные о степени травмы органов и структур по шкале Organ Injury Scaling (OIS), что позволило вычислить тяжесть травмы по шкале ISS. На основании записей в истории болезни и карт почасового наблюдения за пациентами получали данные о состоянии больного, объеме и результатах лечения. Регистрировали развившиеся осложнения, объем проводимой терапии, ее результаты.

Внутрибрюшное давление измеряли в мочевом пузыре по методике Krön I.L. (1984). У пациентов с забрюшинным кровоизлиянием, распространяющимся на тазовую клетчатку, внутрибрюшное давление дополнительно измеряли в желудке по методике Sugrue M. (1994). Мониторинг провели 52 пациентам с за-

крытой травмой живота (по 26 пациентов оперированных и пролеченных консервативно), осуществив измерения 2 раза в сутки до стойкой нормализации внутрибрюшного давления.

Ультразвуковое исследование выполняли на мобильных и стационарных аппаратах Acusón Х300 и Acusón Cypress (Siemens), Logiq 500 и Logiq Book (General Electric) с использованием конвексных датчиков 5-2 МГц и мультича-стотных линейных датчиков с рабочей частотой 10-5 МГц. Первичное исследование выполняли по программе FAST (focused assessment with sonography in trauma). При возможности продолжить исследование, что определялось отсутствием признаков интенсивного внутреннего кровотечения, проводили осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Сканирование за-брюшинного пространства выполняли вдоль латеральных каналов (паранеф-ральная и параколическая клетчатка) и в гипогастральной области (тазовая клетчатка). При необходимости УЗИ повторяли через 1-2 часа. Больным с закрытой травмой живота, которых лечили консервативно, повторные исследования выполняли в 1-е, 3-5-е, 7-10-е сутки после госпитализации или в другие сроки - по клиническим показаниям. Оперированным пациентам контрольное УЗИ проводили на следующий день после операции, затем - на 3-5-е и 7-10-е сутки. УЗИ выполнили 395 больным с закрытой травмой живота (98,0%) и 149 (89,8%) - с ранениями. Исследования выполнены сотрудниками отделения ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Спиральная компьютерная томография выполнена на односпиральных компьютерных томографах СТе и ZXi (General Electric) При экстренном исследовании живота подготовку кишечника не проводили. При плановом исследовании контрастировали желудочно-кишечный тракт путем дробного приема через рот или введения в желудок через зонд 20 мл 76% препарата «Урографин», растворенного в 700 мл воды. Исследование начинали с топограммы в прямой проекции. Затем выбирали зону сканирования, которая в большинстве исследований распространялась от купола диафрагмы до нижнего края лонного сочле-

нения. Исследование проводили с задержкой дыхания, коллимация слоя составляла 10 мм, интервал реконструкции — 10 мм, шаг спирали - 1,7-2,0. Напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 120 кВт, экспозиция -140 мAs на один срез. После выполнения нативных томограмм проводили СКТ с болюсным контрастным усилением (КУ). Для контрастного усиления использовали автоматический инжектор, рентгеноконтрастное вещество вводили через внутривенный катетер диаметром не менее 20G. Использовали препарат «Ультравист» или «Омнипак» с концентрацией йода 300 мг/мл в объеме 100 мл со скоростью введения 2-3 мл/с. Задержка сканирования составляла в среднем 25 с для артериальной фазы, 60 с - для венозной и 180 с для паренхиматозной. При необходимости изучить чашечно-лоханочный комплекс, мочеточник или мочевой пузырь проводили дополнительное сканирование через 5-10 мин после внутривенного введения контрастного вещества. После завершения исследования вычисляли объем забрюшинного кровоизлияния. Для этого во всех срезах, в которых оно было визуализировано, на мониторе маркировали его границы. При этом происходил автоматизированный подсчет площади, которую занимало кровоизлияние на каждом из срезов. Поскольку интервал реконструкции был равен 10 мм, сумма площадей забрюшинного кровоизлияния на всех срезах составляла ее примерный объем. Компьютерная томография живота выполнена 146 пациентам с закрытой травмой живота и 25 больным с ранениями. Исследования выполнены сотрудниками отделения компьютерной и магнито-резонансной томографии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Статистическая обработка информации. Полученные данные зафиксировали в программе Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation), a статистический анализ провели при помощи программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc). Нормальность распределения проверили с помощью критериев Колмогорова, Shapiro-Wilk и Lilliefors. Для сравнения двух независимых количественных ненормально распределенных переменных использовали U-критерий Mann-Whitney. Сравнение частот признаков в разных группах проведено с использованием критерия Х-квадрат для таблиц сопряженности. Для оценки взаимосвязи порядковых при-

знаков применили ранговую корреляцию Spearman (р). Для коэффициента корреляции в соответствии с формулой, приведенной О.Ю. Ребровой (2002), вычислен 95% доверительный интервал. Для выявления различий трех выборок применили медианный тест и метод Kruskal-Wallis. Для уточнения влияния нескольких независимых факторов на зависимый (отклик) использовали метод множественной логистической регрессии. Пороговым значением р принято 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Закрытая травма живота Локализация, распространение и источники забрюшинных кровоизлияний при закрытой травме изучены на основании анализа историй болезни 403 пациентов и протоколов 115 судебно-медицинских аутопсий. Источники кровотечения в забрюшинное пространство по частоте распределились следующим образом: перелом костей таза - 24%, травма почки - 13%. Другие источники забрюшинного кровоизлияния встречались реже. Перелом костей таза в сочетании с травмой мочевого пузыря был у 7% пострадавших, разрыв селезенки—у 5%, перелом позвоночника — у 3%. Впервые обнаружено, что у 3% пострадавших к образованию забрюшинного кровоизлияния приводит травма надпочечника (в 94,1% - правого). Повреждение правой почки и правого надпочечника, поджелудочной железы верифицировано в 2% наблюдений. Другие источники забрюшинного кровоизлияния или комбинация различных источников (травма сосудов, перелом «нижних» ребер, разрыв диафрагмы или печени, комбинация различных источников) диагностированы в 31%. В 10% наблюдений выявить источник забрюшинного кровоизлияния при инструментальном (УЗИ, СКТ), операционном и патолого-анатомическом обследовании не удалось.

С учетом разнообразной локализации забрюшинного кровоизлияния (рис. 1) и с целью систематизации полученной информации была использована классификация забрюшинных кровоизлияний F. Непао и J.S. Aldrete (1985). В соответствии с ней выделяют латеральное, медиальное, тазовое и комбинированное кровоизлияние. Недостатком классификации F. Непао и J.S. Aldrete является от-

сутствие такого дифференцирующего признака забрюшинного кровоизлияния, как распространение. Поэтому мы выделили два типа забрюшинного кровоизлияния в зависимости от его распространения - локальное и распространенное. Локальное кровоизлияние расположено в пределах одной зоны по классификации И. Непао и .1.8. АМгеПе, распространенное - как минимум, в двух.

В Распространенное

□ Правостороннее латеральное

Ш Левостороннее латеральное

ЕЗ Тазовое

О Комбинированное

Ш Нижнемедиальное

□ Верхнемедиальное

Рис. 1. Локализация забрюшинных кровоизлияний у пострадавших с закрытой травмой.

Обнаружено, что наиболее часто (104 пациента или 25,8%) возникает распространенное забрюшинное кровоизлияние. Источником распространенного ЗК, локализующегося в тазовой и одной или обеих латеральных областях, в 69,3% является изолированный перелом костей таза (обычно типа В или С по классификации Tile-АО). У 18,5% пострадавших к образованию распространенного кровоизлияния привело сочетание перелома костей таза и травмы нижних мочевых путей.

Распространение тазового забрюшинного кровоизлияния на обе латеральные и нижне-медиальную области забрюшинного пространства всегда имело источником тяжелый перелом костей таза (тип В или С), в 28,6% наблюдений осложненный травмой мочевого пузыря, а в 14,3% - почки.

Если забрюшинное кровоизлияние распространялось на латеральную, тазовую или медиальную области в отсутствии перелома костей таза, то его ис-

точником в 64,3% была почка со степенью повреждения не менее III по OIS или почечные сосуды.

К образованию распространенного забрюшинного кровоизлияния, исходящего из медиальной зоны, в 30% приводила травма поджелудочной железы и в 25% - разрывы крупных сосудов.

Локальное кровоизлияние имело место у 299 пациентов, что составило 74,2%. Правостороннее латеральное кровоизлияние было у 24,8% пациентов. Причинами правостороннего латерального забрюшинного кровоизлияния в 23% наблюдений была изолированная травма почки I-II степени по OIS, в 13% - повреждение правого надпочечника. Сочетание травмы правой почки и правого надпочечника было у 11% пострадавших с правосторонним латеральным кровоизлиянием.

Левостороннее латеральное кровоизлияние было у 16,6% пострадавших. Его наиболее частой причиной была травма почки (41,8%) I-II степени по OIS, на втором месте по частоте находилась травма селезенки (28,4%).

Тазовое забрюшинное кровоизлияние образовалось у 15,4% от общего числа больных с кровоизлиянием. Из них у 69,4% пациентов причиной его был перелом костей таза (типа А по классификации Tile-АО), а у 21,0% - травма нижних мочевых путей.

Распределение комбинированных забрюшинных кровоизлияний, которые обнаружены у 11,4% пострадавших, по локализации и источникам соответствовало таковым у пациентов с одиночными кровоизлияниями.

Нижне-медиальное кровоизлияние диагностировали у 5% пострадавших, верхне-медиальное - у 1%. Их причиной в 33,3% наблюдений была травма поджелудочной железы, в 16,7% - разрывы крупных сосудов.

Таким образом, на основании проведенного анализа большого клинического материала была впервые выявлена зависимость распространения забрюшинного кровоизлияния от его источника и тяжести травмы органа или структуры. Это позволило при отсутствии информации об источнике забрюшинного

кровоизлияния во время операции с большой вероятностью ставить показания к ревизии забрюшинного пространства или отказаться от нее.

Клиническая картина забрюшинного кровоизлияния. Клиническая диагностика забрюшинного кровоизлияния при закрытой травме сложна, а симптомы неспецифичны. Симптомы «острого живота» и парез кишечника в первые сутки после поступления выявлены только у 10,7 и 1,2% пациентов соответственно.

Для выявления связи между распространением забрюшинного кровоизлияния и различными физиологическими параметрами проведен их парный анализ у 106 пациентов, отличавшиеся только распространением забрюшинного кровоизлияния (табл. 1).

Табл. 1. Физиологические параметры и тяжесть состояния пострадавших в зависимости от распространения забрюшинного кровоизлияния.

Физиологические параметры и тяжесть состояния Пациенты с локальным ЗК (п=53) Пациенты с распространенным ЗК (п=53) р и- критерия MannWhitney

Уровень сознания (балл по ШКГ) 14(11; 15) 14(11; 15) 0,8

ЧДД (/мин) 18(16; 20) 18 (15; 22) 0,5

АДсисг (мм рт ст) 100 (80; 120) 80 (60; 90) 0,001

АДдиаст (ММ рт СТ) 60 (45; 70) 40 (30; 60) 0,006

ЧСС (уд/мин) 109 (92; 120) 112(100; 120) 0,6

Тяжесть состояния (балл по RTS) 6,376 (5,348; 7,841) 6, 376 (5,439; 7,108) 0,6

Прогноз выживания (балл по TRISS) 91,9 (71,5; 98,5) 91,7 (49,6; 96,7) 0,5

Примечание: числа в ячейках - медиана, нижний и верхний квартиль. Как следует из таблицы 1, у пациентов с распространенным забрюшин-ным кровоизлиянием артериальное давление существенно ниже, чем у пациен-

тов с локальным. У 34 пациентов с травмой надпочечника, верифицированной при инструментальном обследовании, не удалось обнаружить какие-либо симптомы, характерные для данного патологического состояния. Надпочечниковую недостаточность, как острую, так и хроническую, у этих пациентов не наблюдали.

Ультразвуковое исследование в диагностике забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Нами проведено изучение эхо-грамм и протоколов УЗИ у 395 пациентов с закрытой травмой. Верификацию данных осуществили во время операции у 280 пациентов и при аутопсии в 115 случаях.

УЗИ было информативно у 363 пациентов (91,9%). На основании изучения 935 протоколов (2-3 исследования у одного пациента) нами впервые выделены два типа ультразвуковой картины забрюшинного кровоизлияния - по типу пропитывания и с образованием свертков (рис. 2). При первом типе кровоизлияния через 3-4 часа после травмы забрюшинное пространство расширялось, а забрюшинная клетчатка становилась гипоэхогенной по сравнению с контрлатеральной стороной, затем в ней появлялись узкие жидкостные зоны. Границы патологической зоны, если она распространялась до фасции, были четкими, в противном случае нечеткими. Через 12-24 часа после травмы, по мере распространения забрюшинного кровоизлияния, в брюшной полости появлялось минимальное количество жидкости. Забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания достигало максимальных размеров к 2-4 суткам после травмы, после чего начинало уменьшаться, что мы объясняем резорбцией крови. К 2-3 неделе забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания переставало определяться. Такую динамику эхографической картины наблюдали у 296 из 363 пациентов (81,5%).

Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков в первые часы после травмы выглядело, как кровоизлияние по типу пропитывания, однако к 1224 часу после травмы в забрюшинной клетчатке появлялись структуры средней и пониженной эхогенности - свертки и жидкая кровь, а в брюшной полости не-

большое количество жидкости. Эти особенности забрюшинного кровоизлияния с образованием свертков мы объясняем интенсивным кровотечением в забрю-шинное пространство. С 5 суток после травмы эхоструктура кровоизлияния становилась более однородной, гипоэхогенной и средней эхогенности. Выявленные изменения мы связываем с лизисом крови. К 2-3 неделе забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков по эхографической картине становилось похожим на ЗК по типу пропитывания и к концу 3-й недели переставало определяться. Такой тип кровоизлияния визуализировали у 67 из 363 пациентов (18,5%).

А Б

Рис. 2. Эхограммы живота. А - забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания (стрелки); Б - забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков (стрелки).

Точность УЗИ увеличивалась при повторных исследованиях. Среди 244 пациентов, которым до лапаротомии выполнили 1-2 исследования, забрюшинное кровоизлияние обнаружено у 167 (68,4%). У 119 пациентов, которым проводили консервативную терапию, забрюшинное кровоизлияние при повторных плановых УЗИ было обнаружено во всех наблюдениях. Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков визуализировали раньше (обычно при первом-втором исследованиях через 1-3 часа после травмы), чем кровоизлияние по типу пропитывания (второе-третье УЗИ - через 3-5 часов после травмы). Латеральное кровоизлияние диагностировали раньше (через 1-3 часа после травмы), чем тазовое и медиальное (через 5-6 часов после травмы).

Эхографическими признаками травмы почки являлись ограничение ее подвижности, неоднородность структуры паренхимы, неровность, нечеткость контура. Косвенными признаками травмы почки была визуализация забрюшинного паранефрального кровоизлияния и свертков крови в мочевом пузыре. Нами выявлено, что травмированная почка увеличивалась в размерах по сравнению с интактной контрлатеральной (табл. 2).

Табл. 2. Размеры поврежденных и неповрежденных почек.

Травма почки есть Травмы почки нет р и-критерия Мапп^Ыгпеу

Длина, мм 110(102; 116) 104 (99; 110) 0,000

Ширина, мм 50 (47; 55) 47 (45; 50) 0,003

Толщина, мм 17(15; 19) 16(14; 18) 0,003

Примечание: числа в ячейках - медиана, нижний и верхний квартиль.

Следовательно, данный эхографический признак может быть использован для диагностики травмы почки при отсутствии очаговых изменений ее паренхимы. Признаки травмы почки при УЗИ обнаружены у 68,2% от всех пациентов с травмой почки, верифицированной при СКТ, на операции или аутопсии.

У 33 пациентов (25,8% к числу больных с травмой почки) ни при первом, ни при повторных УЗИ повреждение почки не обнаружили. Среди них было 32 пострадавших с травмой почки 1-П степени и только 1-е травмой III степени. Необходимо подчеркнуть, что степень травмы почки при УЗИ, как во время исследования, так и при ретроспективном анализе, определить не удалось, поэтому для ее уточнения мы использовали комьютерную томографию с контрастным усилением.

При повторных УЗИ было обнаружено, что структура почки становилась более однородной, ее размеры уменьшались до нормальных значений. Этот процесс завершался к концу 2-й недели после травмы. У пострадавших с травмой почки Ш-й степени в течение 2-3 недель в зоне разрыва сохранялись гетерогенные аваскулярные гипер- и гипоэхогенные образования. Патологическая зона постепенно уменьшалась, через 4 и 12 месяцев визуализировалась в виде

линейного гиперэхогенного образования, что мы объясняем образованием соединительнотканного рубца.

Травматический тромбоз почечной артерии или ее ветви при УЗИ проявлялся резким обеднением или отсутствием кровотока в почечной артерии или ее ветви и в соответствующем сегменте почки. При исследовании в динамике наблюдали постепенное улучшение кровотока в паренхиме.

Ультразвуковое исследование в диагностике травмы надпочечника и его последствий впервые изучено нами. Установлено, что эхографическими признаками травмы надпочечника является появление в проекции надпочечника овального гипоэхогенного образования с четким контуром размером не более 50x40 мм без кровотока, с постепенным регрессом эхографических признаков. Точность ультразвуковой диагностики травмы надпочечника составила 85,3%.

Компьютерно-томографическое исследование в диагностике забрю-шинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Существует точка зрения о том, что при СКТ забрюшинное кровоизлияние выглядит, как гематома (Прокоп М., Галански М., 2007, Daly K.P. et. al, 2008). Нами обнаружено, что в большинстве наблюдений (63,4%) формировалось кровоизлияние по типу пропитывания (рис. ЗА). При этом структура забрюшинной клетчатки становилась неоднородной за счет наличия множественных линейных и округлых участков повышенной плотности с нечеткими границами. При обследовании в динамике пациентов с геморрагическим пропитыванием забрюшинной клетчатки отмечали постепенное понижение плотности и уменьшение размеров патологических участков. У 88,9% пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием по типу пропитывания к концу 3 недели отмечали полную резорбцию крови, у остальных сформировались линейные тяжи со значениями плотности мягких тканей, соответствовавшие рубцу.

Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков (рис. ЗБ) визуализировано при СКТ в 37,6% наблюдений. Оно представляло собой образование с достаточно четкими и неровными контурами неправильной формы, неоднород-

ной структуры - на фоне структур с плотностью жидкой крови визуализировали участки повышенной плотности, то есть свертки крови.

Рис. 3. Компьютерная томограмма живота. А - забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания (стрелки); Б - забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков (стрелки).

При исследовании в динамике структура кровоизлияния с образованием свертков становилась неоднородной за счет чередования участков пониженной (лизированная кровь) и повышенной (свертки) плотности. При дальнейшем наблюдении структура кровоизлияния становилась более однородной за счет продолжающего снижения плотности свертков. Контуры кровоизлияния становились более четкими, иногда по его периферии формировалась капсула в виде участков со значениями плотности мягких тканей, накапливающих контрастное вещество.

Компьютерная томография позволила уточнить степень травмы почки, однако интенсивность кровотечения в забрюшинное пространство не всегда зависело от тяжести повреждения органа. Поступление контрастного вещества в забрюшинное кровоизлияние в виде «помарок» вне зависимости от степени травмы почки служило признаком продолжающегося интенсивного кровотечения.

Впервые обнаружено, что травма надпочечника хорошо диагностируется при СКТ. Уточнены компьютерно-томографические признаки травмы надпочечника. Они заключались в том, что в его проекции появлялось овальное обра-

зование с четкими, местами неровными контурами, размерами не более 57x31 мм, повышенной плотности. С третьих суток после травмы структура надпочечника становилась неоднородной за счет появления участков пониженной плотности. К 14-м суткам плотность травмированного надпочечника приближалась к плотности неизмененного контрлатерального. В эти сроки после травмы дифференцировать травму и опухоль надпочечника на нативных томограммах не представлялось возможным, однако кровоизлияние в надпочечник, в отличие от опухоли, не накапливало контрастное вещество. Начиная с 3-й недели, размеры травмированного надпочечника уменьшались и через 1,5-2 месяца его структура и размеры возвращались к нормальным.

Точность СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния составила 100%, а его источника - 98%.

Таким образом, нами уточнена эхографическая и компьютерно-томографическая картина забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников в процессе лечения. Показано, что всем пациентам надо выполнять УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а пострадавшим, которым не требуется экстренная операция - СКТ живота с внутривенным контрастным усилением. Это позволяет уточнить локализацию, распространение и тип забрюшинного кровоизлияния, его источник и тяжесть травмы органов.

Открытая травма

Локализация, распространение и источники забрюшинного кровоизлияния у пациентов с ранением живота изучены на основании анализа историй болезни 166 пациентов и протоколов 13 судебно-медицинских аутопсий. Все пациенты оперированы. Чаще всего источником забрюшинного кровоизлияния была рана почки - 21%. Почти также часто встретились ранения крупных сосудов - 20%. Повреждения поджелудочной железы обнаружили у 9% пострадавших. Другие источники кровоизлияния (мышцы, 12-перстная и ободочная кишка, брыжейка) были найдены в 24% наблюдений. Необходимо отметить, что у 26% пациентов при тщательной ревизии раневого канала источник не был обна-

ружен, поскольку кровотечение к моменту операции остановилось самостоятельно.

Изучена зависимость между источником кровоизлияния, его локализацией и распространением. Чаще всего во время операции обнаруживали правостороннее латеральное (32%), нижне-медиальное (23%), левостороннее латеральное (22%) забрюшинное кровоизлияние (рис. 4). Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков или интенсивное внутрибрюшное кровотечение возникало у пациентов с открытой травмой при повреждении артериальных или крупных венозных сосудов, а также при ранении почки III степени и более по OIS. При травме паренхиматозных органов I-II степени по OIS или повреждении сосудов небольшого диаметра формировалось забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания.

□ Левостороннее латеральное

ЕЗ Нижне-медиальное

Э Првостороннее латеральное

□ Распространенное

0 Верхне-медиальное 0 Тазовое

□ Комбинированное

Рис. 4. Локализация забрюшинного кровоизлияния у пациентов с открытой травмой.

Доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и методы временного гемостаза.

По результатам экспериментальной части работы, проведенной на 15 трупах, предложены три доступа для ревизии забрюшинного пространства. Левосторонний доступ (рис. 5А) обеспечивает визуализацию аорты от диафрагмы до инфраренального отдела, чревного ствола, верхней брыжеечной, левой почеч-

ной, селезеночной и поясничных артерий, селезенки, хвоста и тела поджелудочной железы, нисходящей ободочной кишки, левой почки и левого мочеточника. Правосторонний доступ (рис. 5Б) позволяет осмотреть нижнюю полую вену от инфрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхне-горизонтальную, нисходящую и, частично, нижне-горизонтальную часть 12-перстной кишки.

Рис. 5. Левосторонний (А) и правосторонний (Б) доступы к забрюшинным органам и структурам (схема).

Рис. 6. Нижний доступ к забрюшинным органам и структурам (схема). А -начало, Б - окончание.

Применение нижнего доступа (рис. 6) дало возможность визуализировать переднюю и заднюю поверхность нисходящей, нижне-горизонтальной, восходящей частей 12-перстной кишки, головки и тела поджелудочной железы. На

этот способ мобилизации получен патент на изобретение №2421157 от 29.03.2010.

Разработанные в эксперименте способы ревизии забрюшинного пространства информативны и безопасны и применены в клинической практике в 8 наблюдениях.

В эксперименте разработаны два способа временного гемостаза. Пережатие аорты сразу под диафрагмой после тупой диссекции печеночно-пищеводной связки и создания ретроэзофагеального окна обеспечивало временный гемостаз при любом продолжающемся артериальном и паренхиматозном кровотечении и давало время на стабилизацию состояния пациента. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки (рис. 7) - простой и быстрый прием, позволяющий остановить кровотечение из вен переднего крестцового и мочепузырного сплетений и мелких вен тазовой клетчатки.

Рис. 7. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки (схема). Цифрами обозначены тампоны и порядок их установки.

Развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) у пациентов с кровотечением в забрюшинное пространство посвящен ряд исследований. При этом укоренилась точка зрения, что забрюшинное кровоизлияние является

Внутрибрюшное давление у пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием.

причиной развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. С другой стороны, нет сообщений о развитии СИАГ у пациентов с забрюшинным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы брюшной аорты до начала лечения. Поэтому было предположено, что кровотечение в забрюшинное пространство не может быть единственной причиной повышения внутрибрюшного давления и, тем более, синдрома внутрибрюшной гипертензии. Для уточнения связи между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления идеальной моделью была ситуация разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Этим пациентам экстренно выполняли компьютерную томографию живота и таза, во время которой измеряли объем забрюшинного кровоизлияния. До начала операции с целью профилактики рецидива кровотечения им проводили минимальную по объему инфузионную терапию. Исключив из исследования пациентов, у которых были другие причины повышения внутрибрюшного давления, например, алиментарное ожирение и гемоперитонеум, и сразу после томографии измерив им внутрибрюшное давление, мы получили модель «одна причина — один отклик».

Из 97 пациентов с разрывом брюшного отдела аорты полностью удовлетворяющими всем критериям включения оказались 34. Исследована корреляция между объемом забрюшинного кровоизлияния и внутрибрюшным давлением (рис. 8). Нами впервые установлено, что эта зависимость является линейной с умеренной положительной корреляцией. При максимальном объеме забрюшинного кровоизлияния в 2385 мл внутрибрюшное давление повышалось до уровня внутрибрюшной гипертензии 1-Н степени.

Данная часть работы показала, что забрюшинное кровоизлияние объемом менее 2400 мл не могло быть единственной причиной синдрома внутрибрюшной гипертензии.

Для изучения других причин внутрибрюшной гипертензии провели сравнение уровня внутрибрюшного давления у 26 пациентов с закрытой травмой, перенесших операцию на органах брюшной полости, с внутрибрюшным давлением у 26 пациентов с закрытой травмой, которых лечили консервативно. Сред-

нее значение внутрибрюшного давления у пострадавших, которым выполнили лапаротомию, составило 10 (7,7; 11,2), 7,7 (7; 15) и 10 (7,3; 10,8) мм рт ст в 1-е, 2-е и 3-й сутки после поступления соответственно. Аналогичные измерения у пациентов, которых лечили консервативно, составили 5,4 (3,8; 6,2), 7,3 (6,2; 8,3) и 7,3 (6,2; 8,3) соответственно (рис. 9).

Объем ЗК (мл)

Рис. 8. Зависимость внутрибрюшного давления от объема забрюшинного кровоизлияния. (Примечание: непрерывная линия - линейная подгонка зависимости внутрибрюшного давления от объема забрюшинного кровоизлияния; прерывистые линии - 95% доверительный интервал).

Рис. 9. Внутрибрюшное давление у оперированных и пролеченных консервативно на 1-е, 2-е и 3-й сутки. Высота каждого параллелепипеда соответствует межквартильному размаху.

Следовательно, уровень внутрибрюшного давления у оперированных пациентов был достоверно выше в 1-е сутки после травмы (по сравнению с пролеченными консервативно) и не отличался на 2-е и 3-й сутки.

На клинических наблюдениях показано, что для развития синдрома ин-траабдоминальной гипертензии необходимо сочетание таких факторов, как массивная инфузионная терапия, распространенное забрюшинное кровоизлияние и операция на органах брюшной полости. Хотя синдром интраабдоминальной гипертензии диагностирован только у 0,5% пациентов с закрытой травмой живота, летальность при данном патологическом состоянии составила 66,7%, однако причиной развития СИАГ было сочетание вышеназванных факторов.

Лечение пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием.

Закрытая травма. С учетом сложности клинической диагностики за-брюшинного кровоизлияния, разработанной эхографической и компьютерно-томографической семиотики, а также обнаруженной связи между распространением забрюшинного кровоизлияния и его источником, нами был предложен диагностический и лечебный алгоритм (рис. 10).

Алгоритм задействовался при поступлении пострадавшего в первые 6 часов от момента травмы и включал в себя клинический осмотр, рентгенографию груди, костей позвоночника и таза, а также ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Это позволило установить показания к экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся внутрибрюш-ным кровотечением, разрывом диафрагмы или полого органа, а у 40% пациентов обнаружить забрюшинное кровоизлияние и его возможный источник. Необходимо подчеркнуть, что разработка показаний к операции в связи с внутри-брюшным кровотечением или травмой органов брюшной полости не входила в задачи, которые решал данный алгоритм.

Рис. 10. Алгоритм диагностики и хирургической тактики у пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием в ранние сроки после закрытой травмы.

Экстренно оперирован 281 пострадавший, у 98 из них до операции был установлен источник кровоте.чения в забрюшинное пространство, поэтому тактику хирурга определила тяжесть травмы органа или структуры — источника за-брюшинного кровоизлияния. Клиническая картина с учетом времени от момента травмы и использование предоперационного инструментального обследования (рентгенологическое, СКТ с КУ) позволила установить источник забрю-шинного кровоизлияния и выбрать тактику в соответствии с выявленными повреждениями. Применение предложенного алгоритма у 91 экстренно оперированного пациента с известной причиной забрюшинного кровоизлияния было успешным в 98,9%.

У 9 из 45 пациентов с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря или уретры, то есть у больных, которым вынужденно вскрыли забрюшинное пространство, возникло интенсивное и трудно останавливаемое кровотечение из тазовой клетчатки. Четырем пострадавшим хирурги во время операции многократно использовали различные методы гемостаза (прошивание и коагуляцию кровоточащих участков), однако добиться остановки кровотечения не удалось. Двум из них в качестве крайней меры выполнили тампонаду тазовой клетчатки и кровотечение было остановлено. Скончались 3 из 4 пациентов. Пяти пострадавшим в аналогичной ситуации сразу после окончания оперативного приема на мочевом пузыре выполнили тампонаду тазовой клетчатки, кровотечение было остановлено. Умерли 2 из 5.

У 139 пациентов до лапаротомии (выполненной в первые 6 часов после травмы) данных о наличии забрюшинного кровоизлияния не было. Поэтому решение о ревизии забрюшинного кровоизлияния, обнаруженного во время лапаротомии, приняли, исходя из выявленной связи между локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния и тяжестью повреждения органа.

В соответствии с предложенным алгоритмом ревизии подлежали распространенные и увеличивающиеся, верхне-медиальные и прилежащие к полым органам желудочно-кишечного тракта кровоизлияния, а также, если забрюшинное кровоизлияние опорожнялось через разрыв брюшины и приводило к обра-

зованию гемоперитонеума более 500 мл. Исключением являлись распространенные забрюшинные кровоизлияния, возникавшие при переломе костей таза. Применение предложенного алгоритма было успешным у всех 139 экстренно оперированных пациентов.

Не было показаний к операции на органах брюшной полости у 122 пациентов и им проводили консервативную терапию. Для уточнения диагноза, в том числе определения тяжести травмы органов, больным проводили СКТ живота и таза с внутривенным контрастным усилением. Обнаружено, что вид лечения (консервативное или оперативное) надо было определять, исходя из тяжести повреждения органа и структуры - источника забрюшинного кровоизлияния, вне зависимости от распространения кровоизлияния. Показано, что избирательно-консервативное лечение возможно у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением почки Ш-1У степени. Травма надпочечника также подлежит консервативной терапии.

Среди пациентов с консервативным лечением травмы почки и надпочечника был один, смерть которого можно частично связать с консервативным лечением травмы почки (процент успеха 99,2).

Пострадавшим, поступившим в институт позже 6 часов от момента травмы без признаков продолжающегося кровотечения, перитонита и флегмоны за-брюшинной клетчатки, вне зависимости от распространения забрюшинного кровоизлияния проводили консервативную терапию. Успех достигнут в 100% наблюдений.

Открытая травма. Главным принципом операции у пострадавших с открытой травмой являлась полноценная ревизия раневого канала на всем протяжении. Анализ клинических наблюдений показал, что вскрытие забрюшинного пространства без обеспечения профилактического проксимального сосудистого контроля у 30 из 166 пострадавших (17,5%) привело к возобновлению или усилению кровотечения. Риск возобновления интенсивного кровотечения зависел от локализации и распространения забрюшинного кровоизлияния. Если при левостороннем латеральном ЗК риск составлял 5,9%, а правостороннем латераль-

ном — 10,8%, то у пострадавших с верхне-медиальным ЗК риск кровотечения возрос до 25%, с нижне-медиальным - до 33,3% и стал максимальным (41,2%) при распространенном кровоизлиянии. Этот факт можно объяснить тем, что источником медиального и распространенного кровоизлияния является травма артерий и крупных вен, а латерального - повреждение почки.

Профилактический проксимальный сосудистый контроль в виде пережатия аорты под диафрагмой, выполненный у 4 пациентов позволил минимизировать кровопотерю во время операции. Такой же прием был применен у 5 пострадавших после возобновления кровотечения. Это помогло уменьшить кровопотерю и стабилизировать гемодинамику.

Ревизия забрюшинных органов и структур при помощи рассечения раневого канала не всегда была возможна в связи с риском повреждения жизненно-важных структур на фоне сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве. У 17 пациентов, то есть у 10,2% хирургом отмечены трудности ревизии. Из них у 4 пострадавших было правостороннее латеральное кровоизлияние, у 4 - распространенное, у 3 - левостороннее латеральное, у 3 — нижне-медиальное, у 1 — верхне-медиальное. При использовании разработанных левостороннего (5 наблюдений), правостороннего (1 наблюдение) и нижнего (2 наблюдения) доступов к забрюшинным органам и структурам трудности ревизии были успешно преодолены.

Осложнения у пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием.

Закрытая травма. Для уточнения осложнений, типичных для пострадавших с закрытой травмой и забрюшинным кровоизлиянием сформировали три группы. Первую группу составили 284 пациента с локальным кровоизлиянием, вторую 76 пациентов с распространенным. Группа сравнения была представлена 77 пациентами с закрытой травмой живота без образования забрюшинного кровоизлияния. Регрессионный анализ (табл. 3) позволил обнаружить, что у пациентов с закрытой травмой типичными осложнениями являлся парез желудоч-но-кишечногого тракта, бронхо-легочные осложнения, острая дыхательная и почечная недостаточность.

Однако для развития этих осложнений было необходимо сочетание таких причин, как тяжелая травма груди, гипотония и вазопрессорная поддержка, а также массивная гемотрансфузионная терапия. Для развития СИАГ было необходимо сочетание распространенного забрюшинного кровоизлияния, операции на органах брюшной полости и массивной инфузионной терапии.

Открытая травма. Для уточнения типичных осложнений у пациентов с колото-резаными ранениями и забрюшинным кровоизлиянием также были сформированы три группы. В 1-ю выделили 15 пострадавших с распространенным забрюшинным кровоизлиянием, во 2-ю - 149 с локальными. Группа сравнения была представлена 64 пациентами с проникающим ранением живота или торако-абдоминальным ранением, но без образования забрюшинного кровоизлияния. У 25,3% пациентов в послеоперационном периоде развились абдоминальные гнойно-воспалительные осложнения, у 16,3% - бронхо-легочные. Осложнений, специфических для пациентов с ранением и забрюшинным кровоизлиянием, обнаружить не удалось. Это можно объяснить опорожнением забрюшинного кровоизлияния во время ревизии забрюшинного пространства, которую выполняют у всех пациентов.

Табл. 3. Прогностические факторы и их регрессионные коэффициенты (значения р указаны при уровне достоверности р<0,05).

Зависимый Прогностический фактор Р

признак

Пневмония, Травма груди > 3 баллов по OIS 0,13

гнойный тра- Распространенное ЗК 0,10

хео-бронхит Уровень сознания при поступлении (ШКГ) ИВЛ > 24 часов Лапаротомия

одн АДсист<90 мм рт ст (при поступлении) 0,17

Распространенное ЗК 0,11

Травма груди > 3 баллов по OIS 0,1

Уровень сознания при поступлении (ШКГ)

ОПН Вазопрессорная поддержка в течение 1-х суток 0,31

Распространенное ЗК 0,14

Массивная гемотрансфузия 0,11

Нефрэктомия

Травма почек > 3 баллов по OIS

Тромбозы вен Перелом костей таза, бедра, позвоночника 0,22

нижних ко- Длительность лечения в реанимационном отде-

нечностей и лении

НПВ Распространенное ЗК

Парез ЖКТ Распространенное ЗК Лапаротомия 0,11

Печеночная Массивная гемотрансфузия 0,15

недостаточ- Травма печени > 3 баллов по OIS

ность Хронические болезни печени в анамнезе Распространенное ЗК

Внутрибрюш- Травма полого органа

ные абсцессы, Лапаротомия

забрюшинная Распространенное ЗК

флегмона

Инфекции мо- Травма органов мочевыделительной системы

чевыводящих Распространенное ЗК

путей

СИАГ Массивная инфузионная терапия в 1-е сутки Распространенное ЗК 0,21

выводы

1. Целесообразно выделение распространенных и локальных забрюшин-ных кровоизлияний. Гемодинамические нарушения более выражены у пострадавших с распространенным забрюшинным кровоизлиянием. У 81,5% пациентов с закрытой травмой возникает забрюшинное кровоизлияния по типу пропитывания, у 18,5% - кровоизлияние с образованием свертков.

2. Локализация забрюшинного кровоизлияния определяется его источником, а распространение соответствует тяжести травмы почки или типу перелома костей таза. Наиболее часто у пациентов с закрытой травмой живота возникает латеральное, распространенное или тазовое кровоизлияние.

3. УЗИ позволяет выявить забрюшинное кровоизлияние при первом исследовании у 68,4%, а при повторных исследованиях - у 100% пациентов с закрытой травмой живота. Точность УЗИ в диагностике травмы почки составляет 75%, надпочечника - 85,3%.

4. Спиральная компьютерная томография обладает 100% точностью в определении забрюшинного кровоизлияния, позволяет визуализировать повреждение почки и надпочечника, определить тяжесть травмы забрюшинных органов и структур и уточнить показания к оперативному лечению.

5. К развитию синдрома интраабдоминапьной гипертензии приводит сочетание нескольких факторов, важнейшими из которых являются шок, массивная инфузионная терапия в первые 6-12 часов после поступления, а также распространенное забрюшинное кровоизлияние и операция на органах брюшной полости.

6. Показания к ревизии забрюшинного кровоизлияния в первые 6 часов после закрытой травмы определяются тяжестью повреждения органов и структур забрюшинного пространства, а при отсутствии такой информации - распространением и локализацией забрюшинного кровоизлияния.

7. Применение левостороннего, правостороннего и нижнего доступов позволяет выполнить полноценную ревизию всех органов и структур забрюшинного пространства.

8. Пережатие аорты под диафрагмой позволяет временно остановить кровотечение, стабилизировать состояние пострадавшего и дает время на выполнение ревизии. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки при вынужденной ревизии забрюшинного пространства у большинства больных позволяет остановить кровотечение из тазовой клетчатки и снизить летальность в 2 раза.

9. У пациентов с колото-резаными ранениями забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков и интенсивное внутрибрюшное кровотечение возникают при повреждении артериальных или крупных венозных сосудов, а также при ранении почки III и более степени по OIS. При повреждении паренхиматозных органов I-II степени или сосудов небольшого диаметра возникает забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания.

1 ((.Типичными осложнениями у пострадавших с закрытой травмой и распространенным забрюшинным кровоизлиянием являются парез желудочного тракта, пневмония и гнойный трахео-бронхит, острая дыхательная и почечная недостаточность. Типичных послеоперационных осложнений у пациентов с ранениями не обнаружено.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Пострадавшим с переломом костей таза и подозрением на травму почек или органов брюшной полости УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо проводить сразу при поступлении и еще 2-3 раза в течение первых суток после травмы. Необходимость в выполнении повторных исследований в более поздние сроки определяется клинической картиной и выявленными повреждениями.

2. Спиральную компьютерную томографию живота и таза с перораль-ным и внутривенным болюсным контрастным усилением в первые сутки после травмы выполняют пациентам, у которых на основании клинической картины, ультразвукового и рентгенологического исследований предполагают наличие забрюшинного кровоизлияния или повреждений органов и структур забрюшин-

ного пространства, перелом нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза.

3. Консервативная терапия возможна у всех пациентов с повреждением надпочечника. Возможность проведения консервативной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением почки Ш-1У степени определяют, исходя из показателей гемодинамики и отсутствия признаков продолжающегося кровотечения.

4. Необходимость ревизии забрюшинного кровоизлияния во время экстренной лапаротомии у пострадавших с закрытой травмой определяют с учетом тяжести повреждения органа или структуры - источника кровоизлияния.

Если источник забрюшинного кровоизлияния не известен до экстренной лапаротомии, то ревизии подлежат распространенные, увеличивающиеся в ходе операции, верхне-медиальные и прилежащие к полым органам желудочно-кишечного тракта кровоизлияния. Также следует определить расположенный в забрюшинном пространстве источник интенсивного кровотечения, если забрю-шинное кровоизлияние опорожняется через разрыв брюшины и приводит к образованию гемоперитонеума более 500 мл. Спустя 6 часов после травмы показания к ревизии кровоизлияния определяют, исходя из предположений о спектре повреждений и наличии продолжающегося кровотечения.

5. Если во время операции у пациентов с переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей возникает интенсивное кровотечение из тазовой клетчатки, то для его остановки необходимо сразу осуществить вне-брюшинную тампонаду. Тампоны удаляют во время повторной операции, которую выполняют после стабилизации состояния пострадавшего, через 24-72 часа цосле первой операции.

6. При возникновении технических трудностей или опасности дополнительных повреждений во время ревизии раневого канала в забрюшинном пространстве у пациентов с ранением ее необходимо выполнять при помощи левостороннего, правостороннего и нижнего доступов. При наличии большого гемоперитонеума или распространенного забрюшинного кровоизлияния пока-

зано применение профилактического сосудистого контроля путем выделения аорты под диафрагмой или почечных артерий у устья.

7. Пострадавшим с сочетанной травмой и распространенным забрю-шинным кровоизлиянием, после операции на органах брюшной полости инфу-зионную терапию необходимо проводить под контролем внутрибрюшного давления.

8. Пациентам с закрытой травмой и распространенным забрюшинным кровоизлиянием необходимо проводить мероприятия, направленные на профилактику пареза желудочного тракта, бронхо-легочных осложнений и острой почечной недостаточности.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трудности ультразвукового исследования в выявлении паранеф-ральных гематом. / Трофимова Е.Ю., Бойко А.В., Смоляр А.Н. // Новые диагностические технологии в лучевой диагностике. Материалы IX симпозиума.-М.-2006.-С.100-101.

2. US in identifying or retroperitoneal hematoma. / Трофимова Е.Ю., Бойко A.B., Абакумов M.M., Смоляр А.Н. // Ultrasound in Medicine and Biology, 2006, vol. 32, №5 S, P. 124.

3. Проблемы диагностики и лечения забрюшинных гематом у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. / Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Смоляр А.Н. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тез докл на II конгр моек хирургов.-М.-2007.-С.З-4.

4. Клиника, диагностика и лечение закрытой сочетанной травмы почек. / Смоляр А.Н. //Тихоокеанский медицинский журнал.-2008.-№1.-С.52-53.

5. Диагностика и лечение ранений живота с повреждением забрюшинных органов и структур. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М., Бармина Т.Г., Донова Л.В., Черная Н.Р. // Хирургия.-2009.-№1.-С.8-13.

6. Повреждения надпочечников при закрытой травме живота. / Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Бармина Т.Г., Бойко A.B., Шалимова И.Г. // Хирургия.-2009.-№2.-С.4-11.

7. Спонтанная забрюшинная гематома большого объема. / Смоляр А.Н., Бойко A.B., Попова И.Е. // Хирургия.-2009.-№4.-С.49-50.

8. Очаговые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и тактика их лечения. / Владимирова Е.С., Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Дубров Э.Я., Бармина Т.Г., Черная Н.Р., Вильк А.П. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тез докл на 111-м конгр моек хирургов.-М.-2009.-С.87-88.

9. Диагностика и лечение повреждений почек при закрытой сочетан-ной травме. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тез докл на Ш-м конгр моек хирургов.-М.-2009,-С.61-62.

10. Особенности диагностики и лечения повреждений почек при закрытой сочетанной травме. / Смоляр А.Н., Владимирова Е.С., Богницкая Т.В. // Медицина критических состояний.-2009.-№2.-С.29-31.

11. Лечение тяжелых повреждений тазового кольца у пострадавших с политравмой на реанимационном этапе. /Файн A.M., Соколов В.А., Бялик Е.И., Смоляр А.Н., Евстигнеев Д.В. // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. Пятигорск.-2009.-С.65-66.

12. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний. / Смоляр А.Н. // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. Пятигорск.-2009.-С.64.

13. Диагностика и лечение медиальных забрюшинных кровоизлияний при закрытой травме живота. / Смоляр А.Н., Владимирова Е.С., Абакумов М.М. // Неотложная хирургия. Сборник материалов Всероссийского пленума и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород.-2009.-С.64-65.

14. Осложнения травматических забрюшинных кровоизлияний. / Смоляр А.Н., Владимирова Е.С., Абакумов М.М. // Неотложная хирургия. Сборник материалов Всероссийского пленума и Всероссийской конференции хирургов. Нижний Новгород.-2009.-С.-63-64.

15. Забрюшинное кровоизлияние при переломах костей таза. / Смоляр А.Н. // Хирургия.-2009.-№8.-С.48-51.

16. Повреждения органов и структур забрюшинного пространства. Травматические забрюшинные гематомы. / Смоляр А.Н. // Глава в книге «Абдоминальная травма: руководство для врачей» под ред. A.C. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. М.-2010.-С.350-386.

17. Изменение внутрибрюшного давления при разрывах аневризм брюшного отдела аорты. / Смоляр А.Н., Михайлов И.П., Медведев A.B. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2010.-том 16.-№2.-С.77-79.

18. Диагностика и выбор лечебной тактики при закрытой травме живота. / Владимирова Е.С., Дубров Э.Я., Смоляр А.Н., Бармина Т.Г., Черная Н.Р. // Радиология-практика.-2010.-№4.-С.49-62.

19. Ультразвуковая диагностика забрюшинных кровоизлияний в ранние сроки после закрытой травмы живота. / Трофимова Е.Ю., Богн-ницкая Т.В., Смоляр А.Н. // Ультразвуковая и функциональная диагности-ка.-2010.-№5.-С. 14-19.

20. Осложнения травматических забрюшинных кровоизлияний. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М. // Хирургия.-2011.-№3.-С.26-31.

21. Возможности ультразвуковой диагностики забрюшинных кровоизлияний в ранние сроки после закрытой травмы живота. / Богницкая Т.В., Трофимова Е.Ю., Смоляр А.Н. // Невский радиологический Форум. Сборник научных тр. под. ред. Л.А. Тютина.-СПб.-2011.-С.27.

22. Совершенствование методов диагностики нарушений функций желудочно-кишечного тракта у пострадавших с сочетанной травмой живота. / Владимирова Е.С., Абакумов М.М., Смоляр А.Н., Цурова Д.Х., Титова Г.П., Матвеев С.Б., Селина И.Е., Кудряшова Н.Е., Трофимова Е.Ю. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тез докл на IV конгр моек хирур-гов.-2011.-С.70-72.

23. Осложнения забрюшинных кровоизлияний у пострадавших с сочетанной травмой. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Богницкая Т.В. // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тез докл на IV конгр моек хирургов.-2011.-С.59-60

24. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний. / Смоляр А.Н., Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В., Абакумов М.М. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград.-2011.-С.627

25. Морфо-функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у пострадавших с травмой живота. / Владимирова Е.С., Титова Г.П., Смоляр А.Н., Вильк А.П. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волго-град.-2011.-С.583-584

26. Лечение нестабильных повреждений таза на реанимационном этапе у пострадавших с политравмой. / Соколов В.А., Бялик Е.И., Фаин A.M., Смоляр А.Н., Евстигнеев Д.В. И Политравма.-2011.-№2.-С.30-35.

27. Спиральная компьютерная томография в диагностике и лечении пострадавших с травматическими забрюшинными кровоизлияниями. / Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Бармина Т.Г., Забавская O.A., Смоляр А.Н., Башлыков В.В. //Хирургия.-2011.-№8.-С.19-23.

28. Диагностика забрюшинных кровоизлияний и их причин у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М., Богницкая Т.В., Бармина Т.Г. // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск: РИА-КМВ.—2011.— С.24-25.

29. Тактика лечения нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с политравмой на реанимационном этапе. / Соколов В.А., Бялик Е.И., Файн A.M., Смоляр А.Н., Гараев Д.А., Евстигнеев Д.В. // Скорая медицинская помощь.-2011.-№ 1.-С.62-66.

30. Диагностика и лечение открытой травмы почек. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М., Богницкая Т.В., Трофимова Е.Ю. // Неотложная медицинская по-мощь.-2012.-№1.-С.32-34.

31. Внутрибрюшное давление пациентов с забрюшинным кровоизлиянием. / Смоляр А.Н., Абакумов М.М. // Хирургия.-2012.-№6.-С.9-12

Подписано в печать: 24.09.2012 г. Объем: 2,0 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 630 Отпечатано в типографии «Реглет». 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Травма по-прежнему является одной из самых частых причин смерти как в западных странах (Stahel P.F. et al., 2005; Gebhard F., Huber-Lang M., 2008), так и в Российской Федерации (Здравоохранение в России. 2009: стат.сб.), а среди 20-40-летних мужчин - самой частой. По данным различных авторов, забрюшинное кровоизлияние обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота (Дубровщик О.И. и соавт, 1998), а среди умерших от закрытой травмы - почти у половины (Сапожникова М.А., 1988). Повреждения забрюшинных органов и структур встречаются в 1-11% наблюдений колото-резаных ранений живота (Довлатян A.A., Черкасов Ю.В., 2003). Между тем, хотя проблеме диагностки и лечения повреждений органов брюшной полости посвящено много работ, исследования травматических забрюшинных кровоизлияний практически отсутствуют. Так, с 80-х годов и по настоящее время в Российской Федерации были защищены всего пять диссертаций (Алпаидзе Б.Н., 1985; Давлетшин А.Х., 1991; Доброквашин C.B., 1991, Баширов Ф.В., 1995; Аллахвердиева Г.К., 2011), в названии которых фигурирует словосочетание «забрюшинная гематома» или «забрюшинное кровоизлияние». Объяснить подобное невнимание к этой проблеме можно тем, что она находится на стыке хирургии, урологии и травматологии.

Необходимость изучения клинической картины забрюшинного кровоизлияния в 80-е годы была вызвана невысокой диагностической ценностью применявшихся тогда инструментальных методов диагностики (рентгенологическое исследование, лапароцентез и лапароскопия, пункция забрюшинного пространства). С другой стороны, невозможность подтвердить наличие забрюшинного кровоизлияния привела к тому, что одни и те же симптомы считают проявлением и забрюшинного кровоизлияния, и сопутствующих ему повреждений (Алпаидзе Б.Н., 1985; Козлов И.З. и соавт., 1988; Пронш В.О., 2003).

После появления УЗИ было обнаружено, что забрюшинное кровоизлияние обычно возникает при тяжелой сочетанной травме, которая сопровождается серьезными повреждениями органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому основное внимание было уделено ультразвуковой семиотике повреждений, требующих экстренной лапаротомии, в результате чего появилась методика FAST. Она обладает достаточно высокой диагностической точностью для определения свободной жидкости в брюшной полости (Al-Salamah S.M. et al., 2002; Körner M. et al., 2008; Gaarder С. et al., 2009), однако неясно, является ли УЗИ столь же точной в отношении забрюшинного кровоизлияния (Wachsberg R.H., Singh-Panghaal S., 1998). В подавляющем большинстве исследований выделен только один вариант эхо-графической картины забрюшинного кровоизлияния - забрюшинная гематома (Гур'ев С.О. и соавт., 2009). Практически отсутствуют исследования, посвященные динамике развития и резорбции забрюшинного кровоизлияния.

Эхографические признаки повреждений почек изучали O.JL Тиктин-ский и И.О. Тиктинский (2002), при этом выделены следующие типы повреждений: ушиб, подкапсульная гематома, разрыв, ишемия органа. Однако описания ультразвуковой картины различных типов повреждений почек весьма расплывчаты. Отсутствуют исследования, посвященные ультразвуковой картине при травматическом тромбозе почечной артерии, не исследована динамика эхографической картины травмы почки в процессе лечения.

Сообщения об ультразвуковой диагностике повреждений надпочечника являются казуистикой (Matsushima К., 2009). Так же, как и в отношении забрюшинного кровоизлияния и травмы почки, изменение состояния травмированного надпочечника по данным УЗИ в процессе лечения не изучено.

Компьютерная томография с успехом используется для диагностики травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Hamilton J.D. et al., 2008). Однако в доступных источниках литературы забрюшинное кровоизлияние всегда описывают, как гематому (Ishi-kawa К. et al., 2005; Scialpi M. et al., 2004), что не соответствует практическому опыту хирургов. Очень немного исследований посвящено СКТ диагностике травмы надпочечника, особенно в динамике (García-Martínez R. et al., 2008; Stawicki S.P. et al., 2009).

Таким образом, до настоящего времени не определено, можно ли на основании клинической картины и одного инструментального метода исследования у пострадавшего с травмой живота уточнить наличие забрюшинного кровоизлияния, степень травмы почки и надпочечника, а также установить показания к экстренной лапаротомии. Не разработан диагностический алгоритм, который позволяет решить эту задачу.

Связь между локализацией забрюшинного кровоизлияния и видом перелома костей таза в экспериментах изучена Трещевым В.С. и Матышевым

A.А. (1964), а между забрюшинным кровоизлиянием и травмой некоторых полых и паренхиматозных органов, крупных сосудов, переломом пояснич-, ных позвонков - Давлетшиным А.Х. и соавт. (2007). Однако клинических исследований, в которых на большом материале рассмотрена связь между тяжестью повреждения различных органов или структур с одной стороны, типом, локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния - с другой, в доступной литературе мы не обнаружили.

Считают, что одной из причин повышения внутрибрюшного давления является кровотечение в забрюшинное пространство (Walker M.L., 1995; Abu-Zidan F.M. et al., 2011). Однако, непонятно, какова связь между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления, при какой величине внутрибрюшного давления развивается синдром интраабдоми-нальной гипертензии и достаточно ли только забрюшинного кровоизлияния для развития этого патологического состояния.

Лечебная тактика в отношении забрюшинного кровоизлияния, в отличие от травмы органов брюшной полости, также не разработана. Пашкевич

B.А. (1983), Давлетшин А.Х. и соавт. (2007) считают ревизию забрюшинного кровоизлияния показанной всегда, в то время как другие авторы (Николаев Г.М. и соавт., 1980; Feliciano D.V., 1990) предлагают дифференцированную тактику в зависимости от локализации и вида кровоизлияния. Время от травмы до операции при этом никто не учитывает.

Многие указывают на возможность возобновления или усиления кровотечения после рассечения париетальной брюшины над забрюшинным кровоизлиянием (Уханов А.П., 1986; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1996; Баешко A.A. и соавт., 2006). При этом существуют общие рекомендации перед ревизией забрюшинного кровоизлияния выделить сосуд, однако эти рекомендации неконкретны. Встречаются ситуации, когда хирург вынужден рассечь париетальную брюшину над забрюшинной гематомой, чем, по выражению западных авторов, открывает «ящик Пандоры». Наиболее часто это происходит при сочетании перелома костей таза с разрывом мочевого пузыря. Гемостаз в этих условиях предлагают осуществить при помощи эндоваскулярной эмбо-лизации (Jeske Н.С. et al., 2010), различных вариантов тампонады таза (Ertel W. et al., 2001; Cothren C.C. et al., 2007), иммобилизации костных отломков (Ленцер A.A., 1995; Ганин В.Н., 2000; Рзаев Р.С.-0,2010) и других способов.

Принцип ревизии раневого канала на всем его протяжении при открытой травме является незыблемым, однако техническое выполнение данного приема в условиях сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве, особенно на фоне большого забрюшинного кровоизлияния, обсуждалось только на основании единичных клинических наблюдений. Таким образом, способы ревизии забрюшинного пространства также нельзя считать разработанными.

Наконец, существуют осложнения, которые считают типичными для забрюшинных кровоизлияний. Чаще других упоминают парез желудочно-кишечного тракта, возникающий уже в первые сутки после травмы, желтуху, интоксикацию, дыхательную недостаточность (Давлетшин А.Х. и соавт., 2002). При этом не учитывают влияние локализации и размеров кровоизлияния на развитие осложнений. Работы основаны на небольшом клиническом материале, без формирования группы сравнения и проведения статистического анализа.

Следовательно, некоторые аспекты патогенеза, а также проблема диагностики и лечения забрюшинного кровоизлияния весьма актуальны, однако далеки от окончательного решения, что и явилось поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с травматическими забрю-шинными кровоизлияниями, повреждением органов и структур забрюшинного пространства за счет разработки диагностического и лечебного алгоритма, методов временного гемостаза и доступов к забрюшинному пространству.

Задачи исследования

1. Изучить локализацию и распространение забрюшинных кровоизлияний в зависимости от их источников у пациентов с закрытой травмой живота.

2. Уточнить клиническую картину и усовершенствовать инструментальные методы диагностики травматических забрюшинных кровоизлияний и их источников.

3. Разработать алгоритм диагностики и показания к ревизии забрюшинных кровоизлияний у пациентов с закрытой травмой живота.

4. Исследовать внутрибрюшное давление и уточнить причины его повышения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

5. Разработать доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и методы временного гемостаза у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

6. Изучить особенности забрюшинных кровоизлияний у пациентов с ранениями.

7. Выявить типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Научная новизна

1. Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки забрюшинных кровоизлияний. Впервые выделены два типа забрюшин-ных кровоизлияний: с образованием свертков и по типу пропитывания, изучена динамика ультразвуковых и компьютерно-томографических признаков различных типов забрюшинного кровоизлияния в процессе лечения.

2. Уточнены ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки повреждений почек и надпочечников. Впервые исследована динамика ультразвуковой и компьютерно-томографической картины повреждения надпочечников в процессе лечения.

3. У пациентов с закрытой травмой живота обнаружена зависимость между тяжестью повреждения почек и перелома костей таза с одной стороны, локализацией и распространением забрюшинных кровоизлияний с дру-; гой. Модифицирована классификация забрюшинных кровоизлияний.

4. Определены факторы, влияющие на повышение внутрибрюшного давления.

5. Разработаны доступы к органам и структурам забрюшинного пространства и способы временного гемостаза. На разработанный способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота получен патент на изобретение.

6. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Практическая ценность.

Определена информативность УЗИ и СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Разработан диагностический алгоритм. Его применение у пациентов, которым выполняют экстренную операцию на органах брюшной полости, позволяет до операции уточнить характер повреждений органов и структур забрюшинного пространства в 68,4% наблюдений, а при проведении консервативной терапии в 100% и отказаться от диагностической лапаротомии. Определена зависимость между локализацией, распространением забрюшинного кровоизлияния и его источником. Это позволило определить показания к ревизии забрю-шинных кровоизлияний с неизвестным источником. Уточнение показаний к ревизии забрюшинного пространства приводит к уменьшению количества неоправданных нефрэктомий. Разработанный метод внебрюшинной тампонады тазовой клетчатки позволяет уменьшить летальность в группе пострадавших с тяжелым переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей. Разработаны безопасные доступы к органам и структурам забрюшинного пространства у пострадавших с закрытой травмой и колото-резаными ранениями и формированием забрюшинного кровоизлияния. Выявлены типичные осложнения у пациентов с травматическим забрюшинным кровоизлиянием, что сделало возможным их целенаправленную профилактику.

Внедрение

Результаты исследований внедрены в работу хирургических, травматологических и реанимационных отделений Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Получен патент на изобретение «Способ доступа к забрюшинным органам и структурам панкреато-дуоденальной зоны при травме живота» (№2421157 от 29.03.2010).

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО и в рамках федеральной программы «Повышение безопасности дорожного движения в 20062012 годах».

Практические рекомендации представлены в руководстве для врачей «Абдоминальная травма» под редакцией Ермолова A.C., Хубутия М.Ш., Абакумова М.М. (2010) и в методических рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы «Диагностика и лечение травматических забрю-шинных кровоизлияний» (2012).

Личный вклад соискателя

Автор самостоятельно, полностью и единолично выполнил обзор литературы, экспериментальную часть работы и исследования, посвященные изучению внутрибрюшного давления. Создание базы данных, ее статистическая обработка и анализ были выполнены автором. Автор оперировал часть пациентов и принимал участие в лечении всех пострадавших с травматическими забрюшинными кровоизлияниями.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на II, III и IV конгрессах московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007, 2009 и 2011 годы), Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской конференции хирургов, (Нижний Новгород, 2009 год), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011 год).

По теме диссертации опубликована 31 работа в виде статей и тезисов, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных ВАК и 1 - в иностранном журнале.

Диссертация содержит 272 страницы текста, 14 таблиц, 117 рисунков.

В списке литературы представлены 214 источников, в том числе 94 отечественных и 120 иностранных.

Выводы

1. Целесообразно выделение распространенных и локальных забрю-шинных кровоизлияний. Гемодинамические нарушения более выражены у пострадавших с распространенным забрюшинным кровоизлиянием. У 81,5% пациентов с закрытой травмой возникает забрюшинное кровоизлияния по типу пропитывания, у 18,5% - кровоизлияние с образованием свертков.

2. УЗИ позволяет выявить забрюшинное кровоизлияние при первом исследовании у 68,4%, а при повторных исследованиях - у 100% пациентов с закрытой травмой живота. Точность УЗИ в диагностике травмы почки составляет 75%, надпочечника - 85,3%. УЗИ играет важнейшую роль в контроле эффективности лечения.

3. Спиральная компьютерная томография обладает 100% точностью в определении забрюшинного кровоизлияния, позволяет визуализировать повреждение почки и надпочечника, определить тяжесть травмы забрюшинных органов и структур и уточнить показания к оперативному лечению.

4. Локализация забрюшинного кровоизлияния определяется его источником, а распространение соответствует тяжести травмы почки или типу перелома костей таза. Наиболее часто у пациентов с закрытой травмой живота возникает латеральное, распространенное или тазовое кровоизлияние.

5. Внутрибрюшное давление находится в прямой зависимости от объема забрюшинного кровоизлияния, однако при объеме кровоизлияния до 2400 мл внутрибрюшная гипертензия не превышает II степени. К развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии приводит сочетание нескольких факторов, важнейшими из которых являются шок, массивная инфузионная терапия в первые 6-12 часов после поступления, а также распространенное забрюшинное кровоизлияние и операция на органах брюшной полости.

6. Показания к ревизии забрюшинного кровоизлияния в первые 6 часов после травмы определяются тяжестью повреждения органов и структур забрюшинного пространства, а при отсутствии такой информации - распространением и локализацией забрюшинного кровоизлияния. Применение диагностического и лечебного алгоритма позволяет успешно проводить консервативную терапию у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой почки, повреждением надпочечника, существенно уменьшить частоту неоправданных нефрэктомий.

7. Пережатие аорты под диафрагмой позволяет временно остановить кровотечение, стабилизировать состояние пострадавшего и дает время на выполнение ревизии. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки при вынужденной ревизии забрюшинного пространства у большинства больных позволяет остановить кровотечение из тазовой клетчатки и снизить летальность в 2 раза.

8. У пациентов с колото-резаными ранениями забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков и интенсивное внутрибрюшное кровотечение возникают при повреждении артериальных или крупных венозных сосудов, а также при ранении почки III и более степени по OIS. При повреждении паренхиматозных органов I-II степени или сосудов небольшого диаметра возникает забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания. Применение левостороннего, правостороннего и нижнего доступов позволяет выполнить полноценную ревизию всех органов и структур забрюшинного пространства.

9. Типичными осложнениями у пострадавших с закрытой травмой и распространенным забрюшинным кровоизлиянием являются парез желудочного тракта, пневмония и гнойный трахео-бронхит, острая дыхательная и почечная недостаточность. Типичных послеоперационных осложнений у пациентов ранением не обнаружено.

Рекомендации в практику

1. Пострадавшему с переломом костей таза и подозрением на травму почек или органов брюшной полости УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства необходимо проводить сразу при поступлении пострадавшего и еще 2-3 раза в течение первых суток после травмы. Необходимость в выполнении повторных исследований в более поздние сроки определяется клинической картиной и выявленными повреждениями.

2. Спиральную компьютерную томографию живота и таза с перо-ральным и внутривенным болюсным контрастным усилением в первые сутки после травмы выполняют пациентам, у которых на основании клинической картины, ультразвукового и рентгенологического исследований предполагают наличие забрюшинного кровоизлияния или повреждений органов и структур забрюшинного пространства, перелом нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза.

3. Консервативная терапия возможна у всех пациентов с повреждением надпочечника. Возможность проведения консервативной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и повреждением почки Ш-1У степени определяют, исходя из показателей гемодинамики и отсутствия признаков продолжающегося кровотечения.

4. Необходимость ревизии забрюшинного кровоизлияния во время экстренной лапаротомии у пострадавших с закрытой травмой определяют с учетом тяжести повреждения органа или структуры - источника кровоизлияния. Если источник забрюшинного кровоизлияния не известен до экстренной лапаротомии, то ревизии подлежат распространенные, увеличивающиеся в ходе операции, верхне-медиальные и прилежащие к полым органам желудочно-кишечного тракта кровоизлияния. Также следует определить расположенный в забрюшинном пространстве источник активного кровотечения, если забрюшинное кровоизлияние опорожняется через разрыв брюшины и приводит к образованию большого гемоперитонеума. Спустя 6 часов после травмы показания к ревизии кровоизлияния определяют, исходя из предположений о спектре повреждений и наличии продолжающегося кровотечения.

5. Если во время операции у пациентов с переломом костей таза и травмой нижних мочевыводящих путей возникает интенсивное кровотечение из тазовой клетчатки, то для его остановки необходимо сразу осуществить внебрюшинную тампонаду. Тампоны удаляют во время повторной операции, которую выполняют после стабилизации состояния пострадавшего, через 2472 часа после первой операции.

6. При возникновении технических трудностей или опасности дополнительных повреждений во время ревизии раневого канала в забрюшин-ном пространстве у пациентов с ранением ее необходимо выполнять при помощи левостороннего, правостороннего и нижнего доступов. При наличии большого гемоперитонеума или распространенного забрюшинного кровоизлияния показано применение профилактического сосудистого контроля путем выделения аорты под диафрагмой или почечных артерий у устья.

7. Пострадавшим с сочетанной травмой и распространенным за-брюшинным кровоизлиянием, после операции на органах брюшной полости инфузионную терапию необходимо проводить под контролем внутрибрюш-ного давления.

8. Пациентам с закрытой травмой и распространенным забрюшин-ным кровоизлиянием необходимо проводить мероприятия, направленные на профилактику пареза желудочного тракта, бронхо-легочных осложнений и острой почечной недостаточности.

Заключение

Основу клинической части диссертации составил ретроспективный анализ историй болезни и проспективное наблюдение 403 пострадавших с закрытой травмой живота и 166 пациентов с проникающим ранением живота и формированием забрюшинного кровоизлияния.

Для выявления типичных осложнений у пациентов с забрюшинным кровоизлиянием сформировали две группы сравнения. Одну составили 77 пациентов с закрытой травмой, другую - 64 с ранением, но без забрюшинного кровоизлияния. Пациенты в группы сравнения были отобраны по случайному принципу

Демографический анализ пострадавших подтвердил результаты ранее проведенных исследований, что подавляющее большинство пациентов всех групп - это мужчины трудоспособного возраста. Этот факт определил социально-экономическую значимость проблемы.

В основной группе (403 пострадавших) наиболее частой причиной закрытой травмы было дорожно-транспортное происшествие, несколько реже -падение с высоты. Травма характеризовалась повреждениями в 3 или 4 областях тела и средней тяжестью травмы 22 балла по ISS. Шок диагностирован у 40% пациентов, % пострадавших основной группы госпитализированы в реанимационное отделение. Самыми частыми повреждениями у пациентов были переломы костей таза и повреждения почек, селезенки и печени. Экстренная операция, показанием к которой чаще всего было продолжающееся внут-рибрюшное кровотечение, выполнена 40% пациентов основной группы. Осложнения имели место у половины пострадавших, наиболее часто — брон-хо-легочные. Летальность составила 28,5%. Причиной смерти на 1-3 сутки был травматический шок или черепно-мозговая травма, позднее - пневмония и полиорганная недостаточность. Позже 14 суток к смерти обычно приводили гнойно-септические осложнения.

Тяжесть травмы пациентов группы сравнения (77 пострадавших) была меньше (10 баллов по ISS), шок диагностирован только у 20%. Разрывы селезенки, печени и перелом костей таза были наиболее частыми повреждениями. Экстренная операция на органах брюшной полости выполнена половине больных. Осложнения развились у четверти пациентов, что меньше аналогичной цифры в основной группе, и также в основном были представлены бронхо-легочными. Летальность в группе сравнения составила 10%.

Характеристики пациентов с закрытой травмой совпадают с данными литературы по тяжести травмы, спектру повреждений и объему операции, осложнениям и срокам их развития. Большая тяжесть травмы у пациентов с забрюшинным кровоизлиянием также соответствует проведенным ранее исследованиям.

Основную группу пострадавших с ранением составили 166 пациентов, группу сравнения - 64. Обращает на себя внимание, что почти 50% получили травму в состоянии алкогольного опьянения и столько же человек в связи с продолжающимся наружным или внутренним кровотечением бригадами СМП были сразу доставлены в операционную. Тяжесть травмы по анатомической шкале ISS у пациентов основной группы была меньше (9 баллов), чем в группе сравнения (13 баллов), а состояние при поступлении не отличалось (7,841 по RTS в обеих группах). Самым часто повреждаемым органом в основной группе оказался кишечник, а в группе сравнения - печень. В отличие от пострадавших с закрытой травмой, у пациентов с ранением в послеоперационном периоде чаще развились абдоминальные гнойно-септические осложнения. Они диагностированы у половины больных основной группы и четверти из группы сравнения. Летальность в основной группе составила 7,8%. В группе сравнения умерших не было.

В работе применены клинический метод обследования, мониторинг внутрибрюшного давления, УЗИ, СКТ, ангионефросцинтиграфия. Полученные данные обработаны различными методами параметрической и непараметрической статистики.

Подавляющее большинство исследований, посвященных локализации и распрстранению забрюшинного кровоизлияния являются экспериментальными. Типичным является такой дизайн исследования, когда краситель вводят под различным давлением в определенные области забрюшинного пространства, при этом изучают его распространение. Клинические исследования, решающие аналогичную задачу, единичны и основываются на небольшом материале. Работ, в которых на большом клиническом материале изучена зависимость между тяжестью травмы почки и надпочечника, с одной стороны, и распространением и локализацией забрюшинного кровоизлияния в доступной литературе обнаружить не удалось.

Локализация, распространение и источники забрюшинных кровоизлияний при закрытой травме изучены на основании анализа историй болезни 403 пациентов и протоколов 115 судебно-медицинских аутопсий. Выявлено, что источники кровотечения в забрюшинное пространство по частоте распределились следующим образом: перелом костей таза - 24%, травма почки - 13%. Эти данные, в отличие от последующих, соответствуют литературным. Оказалось, что в 10% наблюдений выявить источник забрюшинного кровоизлияния, даже при современном инструментальном (УЗИ, СКТ) и тщательном операционном и даже патолого-анатомическом обследовании не удается. Другие источники забрюшинного кровоизлияния диагностированы реже. Перелом костей таза в сочетании с травмой мочевого пузыря встретился у 7% пострадавших, разрыв селезенки - у 5%, перелом позвоночника - у 3%. Впервые обнаружено, что у 3% пострадавших к образованию забрюшинного кровоизлияния приводит травма надпочечника, в подавляющем большинстве - правого. Повреждение правой почки и правого надпочечника верифицировано у 2%, также как и травма поджелудочной железы. Другие источники забрюшинного кровоизлияния или комбинация различных источников (травма сосудов, перелом «нижних» ребер, разрывы диафрагмы или печени) диагностированы почти у трети пострадавших, в 31%. Таким образом, обнаружено, что источником забрюшинногок ровоизлияния может быть большинство органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью систематизации полученной информации была использована классификация забрюшинных кровоизлияний F. Henao и J.S. Aldrete (1985). Ее недостатком является, то, что в ней не выделено распространение (объем, величина) за-брюшинного кровоизлияния в качестве дифференцирующего признака. Поэтому мы выделили два типа забрюшинного кровоизлияния в зависимости от распространения - локальные и распространенные. Локальные расположены в пределах одной зоны по классификации Непао и Aldrette, распространенные - как минимум, в двух.

Обнаружено, что наиболее часто (104 пациента или 25,8%) диагностируют распространенное забрюшинное кровоизлияние. Его причиной в 69,3% к числу больных с такими кровоизлияниями является изолированный перелом костей таза, обычно типа В или С по классификации Tile-AO. У 18,7% пострадавших к образованию распространенного кровоизлияния привело сочетание перелома костей таза и травмы нижних мочевых путей. Также показано, что среди пострадавших с одинаковым распространением забрюшинного кровоизлияния летальность выше у пациентов с более тяжелым переломом костей таза.

Если источником распространенного забрюшинного кровоизлияния является почка, то степень повреждения ее обычно не менее III по OIS.

К образованию распространенного забрюшинного кровоизлияния, исходящего из медиальной области, приводят переломы позвоночника, травма поджелудочной железы и разрывы сосудов.

Локальное кровоизлияние диагностировано у 299 пациентов, что составило 74,2%. Правостороннее латеральное кровоизлияние диагностировано у 24,8% пациентов, левостороннее - у 16,6%. Причинами латерального забрюшинного кровоизлияния обычно является травма почки I-II степени по OIS или перелом костей таза (обычно типа А по классификации Tile). Впервые обнаружено, что на третьем месте по причине образования правостороннего латерального забрюшинного кровоизлияния находится травма правого надпочечника. При небольшом кровоизлиянии определить его причину удается не всегда.

Тазовое забрюшинное кровоизлияние образуется у 15,4% от общего числа больных с кровоизлиянием. Из них у 69,4% пациентов причиной его является перелом костей таза (обычно, типа А по классификации Tile-AO), а у 21 % - травма нижних мочевых путей.

Распределение комбинированных забрюшинных кровоизлияний, которые обнаружены у 11,4% пострадавших, по локализации и источникам кровотечения соответствовало таковым у пациентов с одиночными кровоизлияниями.

Нижне-медиальное кровоизлияние диагностировали у 5% пострадавших, верхне-медиальное - у 1%. Их причиной в половине наблюдений была травма поджелудочной железы, в трети - разрывы крупных сосудов.

Таким образом, на основании проведенного анализа большого клинического материала впервые выявлена зависимость типа и распространения забрюшинного кровоизлияния от его источника и тяжести травмы органа или структуры. Это позволяет при отсутствии информации об источнике забрюшинного кровоизлияния во время операции с большой вероятностью ставить показания к ревизии забрюшинного пространства или отказаться от нее.

На основании обследования и лечения пострадавших с закрытой травмой и забрюшинным кровоизлиянием сделан вывод о том, что клиническая диагностика забрюшинного кровоизлияния очень сложна, а симптомы неспецифичны. Так, симптомы «острого живота» и парез кишечника, в первые сутки после поступления выявлены только у 10,7 и 1,2% пациентов соответственно. Эти данные отличаются от опубликованных Б.Н. Алпаидзе (1985). С учетом того, что в цитируемой работе единственным методом диагностики был клинический, а «золотым» стандартом была лапаротомия, наши выводы кажутся более обоснованными.

Для выявления связи между различными физиологическими параметрами и тяжестью состояния больных сформированы две подгруппы пострадавших с закрытой травмой, отличавшиеся только распространением забрюшинного кровоизлияния. Статистическим анализом доказано, что у пациентов с распространенным забрюшинным кровоизлиянием артериальное давление существенно ниже, чем у пациентов с локальным.

Проведен анализ историй болезни 34 пациентов с травмой надпочечника. При этом не удалось обнаружить какие-либо симптомы, характерные для данного патологического состояния. Надпочечниковую недостаточность, как острую, так и хроническую, у этих пациентов не наблюдали.

Поскольку, как это доказано нами, клиническая картина забрюшинного кровоизлияния неспецифична, пострадавшим с закрытой травмой живота, у которых на основании клинической картины обнаружен перелом костей таза или травма почки, а также тем, у которых гипотония не соответствует обнаруженным повреждениям, для диагностики забрюшинного кровоизлияния показано инструментальное обследование.

УЗИ в диагностике забрюшинного кровоизлияния применяется нечасто, и эхографическую семиотику данного состояния нельзя считать изученной. Совсем не исследовано изменение эхографической картины забрюшинного кровоизлияния в процессе лечения. Поэтому нами проведено изучение эхограмм и протоколов УЗИ пациентов с закрытой травмой. Верификацию данных осуществили во время операции у 280 пациентов и при аутопсии в 115 наблюдениях.

УЗИ при поступлении и в динамике выполнили 395 пациентам с закрытой травмой, у 363 из них оно было информативно. Впервые выделены два типа ультразвуковой картины забрюшинного кровоизлияния - по типу пропитывания и с образованием свертков. При первом типе кровоизлияния через 3-4 часа после травмы забрюшинное пространство расширяется, а забрю-шинная клетчатка становится гипоэхогенной по сравнению с контрлатеральной стороной, затем в ней появляются узкие жидкостные зоны. Границы патологической зоны чаще нечеткие. Через 12-24 часа после травмы, по мере распространения забрюшинного кровоизлияния, в брюшной полости появляется небольшое количество жидкости. Забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания достигает максимальных размеров к 2-4 суткам после травмы, после чего начинается процесс резорбции. К 2-3 неделе забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания не визуализируется. Подобную эхографиче-скую картину наблюдали у 81,5% пациентов.

Если интенсивность кровотечения в забрюшинное пространство значительная, то возникает забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков. В первые часы после травмы такое кровоизлияние выглядит, как кровоизлияние по типу пропитывания, однако к 12-24 часу после травмы в забрюшин-ной клетчатке появляются структуры средней и пониженной эхогенности -свертки и жидкая кровь. С 5 суток после травмы эхоструктура кровоизлияния становится более однородной, гипоэхогенной и средней эхогенности, начинается лизис кровоизлияния. К 2-3 неделе забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков по эхографической картине становится похожим на ЗК по типу пропитывания и к концу 3-й недели перестает определяться. Такой тип кровоизлияния визуализировали у 18,5% пострадавших.

В нашей работе показано, что точность УЗИ увеличивалась при повторных исследованиях. Лучше всего выявляли латеральные забрюшинные кровоизлияния и кровоизлияния с образованием свертков.

Эхографическими признаками травмы почки являются ограничение ее подвижности, неоднородность структуры паренхимы, неровность, нечеткость контура. Косвенными признаками травмы почки является визуализация за-брюшинного кровоизлияния и свертков крови в мочевом пузыре. Нами доказано, что травмированная почка увеличивается в размерах по сравнению с контрлатеральной. Следовательно, данный эхографический признак может быть использован для диагностики травмы почки при отсутствии изменений ее паренхимы. Признаки травмы почки при УЗИ обнаружены у 68,2% от всех пациентов с травмой почки, верифицированной при СКТ, на операции или аутопсии. Диагностика травмы почки улучшается при повторных исследованиях и у пострадавших с тяжелой травмой почки (III-V степени по OIS). Необходимо подчеркнуть, что степень травмы почки при УЗИ определить не удалось. При повторных УЗИ было обнаружено, что структура почки становилась более однородной, ее размеры уменьшались до нормальных значений. Этот процесс завершался к концу 2-й недели после травмы. У пострадавших с травмой почки III-й степени в течение 2-3 недель в зоне разрыва сохранялись гетерогенные аваскулярные гипер- и гипоэхогенные образования. Патологическая зона постепенно уменьшается, через 4 и 12 месяцев визуализируется в виде линейного гиперэхогенного образования - рубца.

Травматический тромбоз почечной артерии или ее ветви при УЗИ проявляется, как резкое обеднение или отсутствие кровотока в почечной артерии или ее ветви и соответствующем сегменте почки. При исследовании в динамике наблюдали постепенное улучшение кровотока в паренхиме.

Ультразвуковое исследование в диагностике травмы надпочечника и его последствий впервые изучено нами. Установлено, что эхографическими признаками травмы надпочечника было появление в проекции надпочечника овального гипоэхогенного образования с четким контуром размером не более 50x40 мм без кровотока. Характерным признаком травмы надпочечника был постепенный регресс эхографических признаков. Точность ультразвуковой диагностики травмы надпочечника составила 85,3%.

Существующая точка зрения о том, что при СКТ забрюшинное кровоизлияние выглядит, как гематома (М. Прокоп, М. Галански, 2007, К.Р. Daly и соавт., 2008), нами опровергнуто. Обнаружено, что гораздо чаще возникает кровоизлияние по типу пропитывания. При этом структура забрюшинной клетчатки была неоднородной за счет наличия множественных линейных и округлых участков повышенной плотности с нечеткими границами. При обследовании в динамике пациентов с геморрагическим пропитыванием забрюшинной клетчатки отмечали постепенное понижение плотности и уменьшение размеров патологических участков. У 88,9% пострадавших к концу 3 недели отмечена полная резорбция кровоизлияния, у остальных формировались линейные тяжи со значениями плотности мягких тканей -рубцы.

Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков представляло собой образование с достаточно четкими и неровными контурами неправильной формы, неоднородной структуры - на фоне структур плотности жидкой крови визуализировали участки повышенной плотности - свертки.

При исследовании в динамике пострадавших с забрюшинным кровоизлиянием с образованием свертков его структура становилась неоднородной за счет чередования участков пониженной (лизированная кровь) и повышенной (свертки) плотности. При дальнейшем наблюдении структура кровоизлияния становилась более однородной за счет продолжающего снижения плотности свертков. Контуры кровоизлияния становились более четкими, иногда по его периферии формировалась капсула в виде участков со значениями плотности мягких тканей, накапливающих контрастное вещество. Нами подтверждены данные других исследователей о том, что СКТ позволяет уточнить степень травмы почки, однако это не всегда определяет интенсивность кровотечения в забрюшинное пространство. Выявлено, что поступление контрастного вещества в забрюшинное кровоизлияние в виде «помарок» является признаком продолжающегося артериального кровотечения и требует немедленной операции.

Впервые обнаружено, что травма надпочечника, в подавляющем большинстве - правого, не является казуистикой и хорошо диагностируется при СКТ. Разработана компьютерно-томографическая семиотика травмы надпочечника. Она заключается в том, что в его проекции появляется овальное образование с четкими, местами неровными контурами, размерами не более 57x31 мм повышенной плотности. С третьих суток после травмы структура надпочечника становилась неоднородной за счет появления участков пониженной плотности. К 14-м суткам плотность травмированного надпочечника приближалась к плотности контрлатерального. В эти сроки после травмы дифференцировать травму и опухоль надпочечника на нативных томограммах не представлялось возможным, однако кровоизлияние в надпочечник, в отличие от опухоли, не накапливало контрастное вещество. Начиная с 3-й недели, размеры травмированного надпочечника уменьшаются и через 1,5-2 месяца его структура и размеры возвращались к нормальным.

Точность СКТ в диагностике забрюшинного кровоизлияния составляет 100%, а его источников - 98%.

Таким образом, в работе продемонстрирована сложность диагностики забрюшинного кровоизлияния на основании клинической картины. Это обосновало необходимость разработки или уточнения принципов инструментальной диагностики забрюшинного кровоизлияния. На основании анализа результатов инструментального обследования пациентов с их верификацией во время операции или при аутопсии, разработана или уточнена эхографиче-ская и компьютерно-томографическая семиотика забрюшинного кровоизлияния, повреждения почек и надпочечников. Показано, что всем пациентам необходимо проводить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а пострадавшим, которым не требуется экстренная операция -СКТ живота с внутривенным контрастным усилением. Это позволяет уточнить локализацию, распространение и тип забрюшинного кровоизлияния, его причину и тяжесть травмы органов.

По результатам экспериментальной части работы, проведенной на 15 трупах, предложены три способа ревизии забрюшинного пространства. Левосторонний доступ делает доступными аорту от диафрагмы до инфрареналь-ного отдела, чревный ствол, верхнюю брыжеечную, левую почечную, селезеночную и поясничные артерии, селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, нисходящую ободочную кишку, левую почку и левый мочеточник. Правосторонний доступ позволяет осмотреть нижнюю полую вену от ин-фрагепатического отдела до подвздошных вен, правую почку и мочеточник, восходящую ободочную кишку, верхне-горизонтальную, нисходящую и, частично, нижне-горизонтальную часть 12-перстной кишки. Применение нижнего доступа дает возможность визуализировать переднюю и заднюю поверхность нисходящей, нижне-горизонтальной, восходящей частей 12-перстной кишки, головки и тела поджелудочной железы. На последний способ мобилизации получен патент на изобретение №2421157 от 29 марта 2010 г.

Разработанные в эксперименте способы ревизии забрюшинного пространства и временного гемостаза достаточно просты, информативны и безопасны и могут применяться в клинике.

В эксперименте разработаны два способа временного гемостаза. Пережатие аорты сразу под диафрагмой обеспечивает временный гемостаз при любом продолжающемся артериальном и паренхиматозном кровотечении и дает время на стабилизацию состояния пациента. Внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки - простой и быстро выполняемый прием, позволяющий остановить кровотечение из вен переднего крестцового и мочепузырного сплетений и мелких вен тазовой клетчатки.

Развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии у пациентов с кровотечением в забрюшинное пространство посвящен ряд исследований (РоПесЬег Т. И соавт, 2001, Ои^1и Я., 2002, Уикюка Т. И соавт., 2002). При этом укоренилась точка зрения, что забрюшинное кровоизлияние является причиной развития СИАГ. С другой стороны, нет сообщений о развитии СИАГ у пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты до начала лечения. Поэтому было предположено, что кровотечение в забрюшинное пространство не может быть единственной причиной повышения внутрибрюш-ного давления и, тем более, синдрома внутрибрюшной гипертензии. Для уточнения связи между объемом забрюшинного кровоизлияния и уровнем внутрибрюшного давления идеальной моделью была ситуация разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Этим пациентам экстренно выполняли СКТ живота и таза, во время которого измеряли объем забрюшинного кровоизлияния. До начала операции с целью профилактики рецидива кровотечения им проводили минимальную по объему инфузионную терапию. Исключив из исследования пациентов, у которых были другие причины повышения ВБД, например, алиментарное ожирение, и сразу после СКТ измерив им внутрибрюшное давление в желудке или мочевом пузыре, мы получили модель «одна причина - один отклик».

Из 97 пациентов с разрывом брюшного отдела аорты полностью удовлетворяющими всем критериям включения оказались 34. Исследована корреляция между объемом забрюшинного кровоизлияния и внутрибрюшным давлением. Нами впервые установлено, что эта зависимость является линейной с умеренной положительной корреляцией. При максимальном объеме забрюшинного кровоизлияния в 2385 мл внутрибрюшное давление повышается до уровня внутрибрюшной гипертензии 1-П степени. Данная часть работы показала, что забрюшинное кровоизлияние практически любого объема не может быть единственной причиной синдрома внутрибрюшной гипертензии. Для изучения других причин внутрибрюшной гипертензии провели сравнение уровня внутрибрюшного давления у 26 пациентов, перенесших операцию на органах брюшной полости, с ВБД у 26 пациентов, которых лечили консервативно. При этом обнаружили, что уровень внутрибрюшного давления достоверно выше в 1-е сутки после травмы у оперированных пациентов и не отличается на 2-е и 3-й сутки.

Таким образом, показано, что для развития СИАГ необходимо сочетание нескольких факторов, таких, как массивная инфузионная терапия, распространенное забрюшинное кровоизлияние, операция на органах брюшной полости. Хотя синдром интраабдоминальной гипертензии диагностирован только у 0,5% наших пациентов с закрытой травмой живота, летальность при данном патологическом состоянии очень высока.

С учетом доказанной сложности клинической диагностики забрюшинного кровоизлияния, разработанной эхографической и компьютерно-томографической симиотики, а также обнаруженной связи между распространением ЗК и его источником, нами был предложен диагностический и лечебный алгоритм. Он задействуется при поступлении пострадавшего в первые 6 часов от момента травмы и включает в себя клинический осмотр, рентгенографию грудной клетки, костей позвоночника и таза, а также ультразвуковое исследование брюшной полости с осмотром забрюшинного пространства. Это позволяет установить показания к экстренной лапаротомии в связи с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, разрывом диафрагмы или полого органа, а у 40% пациентов обнаружить забрюшинное кровоизлияние и его возможный источник. Необходимо подчеркнуть, что разработка показаний к операции в связи с внутрибрюшным кровотечением или травмой органов брюшной полости не входила в нашу задачу.

Экстренно оперирован 281 пострадавший, у 98 из них до операции была определена причина кровотечения в забрюшинное пространство и тактику хирурга определяла тяжесть травмы органа или структуры - причины забрюшинного кровоизлияния. Доказано, что клиническая картина с учетом времени от момента травмы и использование предоперационного инструментального обследования, особенно СКТ с КУ позволяет установить причину забрюшинного кровоизлияния и выбрать тактику в соответствии с выявленными повреждениями. Применение предложенного алгоритма у 91 экстренно оперированных пациентов с известной причиной забрюшинного кровоизлияния, было успешным у 90 (98,9%).

На основании анализа пациентов с переломом костей таза и разрывом мочевого пузыря или уретры, то есть у больных, которым вынужденно вскрывают забрюшинное пространство, обнаружено, что у 20% возникает интенсивное и трудно останавливаемое кровотечение из тазовой клетчатки. Впервые в клинической практике доказано, что тампонада тазовой клетчатки по предложенной методике является достаточно эффективной процедурой, уменьшающей летальность в 2 раза. Ее целесообразно применять сразу после оценки интенсивности кровотечения, а не вкачестве крайней меры, после использования других способов гемостаза.

У 139 пациентов до лапаротомии (выполненной в первые 6 часов после травмы) данных о наличии и причине забрюшинного кровоизлияния не было. Поэтому решение о ревизии забрюшинного кровоизлияния принимали исходя из выявленной связи между локализацией и распространением забрюшинного кровоизлияния и тяжестью повреждения органа. В соответствии с предложенным алгоритмом ревизии подлежат распространенные и увеличивающиеся, верхне-медиальные и прилежащие к полым органам желудочно-кишечного тракта кровоизлияния. Также следует определить расположенный в забрюшинном пространстве источник кровотечения, если забрюшинное кровоизлияние опорожняется через разрыв брюшины и приводит к образованию большого гемоперитонеума. Исключением являются распространенные забрюшинные кровоизлияния, возникающие при переломе костей таза. Подобная тактика была успешной у всех 139 пациентов. Это выразилось в том, что по результатам применения алгоритма не было пропущено ни одно серьезное и жизнеугрожающее повреждение, не было необходимости в повторной операции. С другой стороны, на 139 пациентов было всего 4 (2,9%), у которых при ревизии забрюшинного пространства обнаружена нетяжелая (OIS II степени) травма почки. Только одному из них, что составило 0,7%, в связи с невозможностью остановить кровотечение из разрыва почки II степени была выполнена нефрэктомия.

Не было показаний к операции на органах брюшной полости у 122 пациентов и им проводили консервативную терапию. Для уточнения диагноза, в том числе определения тяжести травмы органов, больным проводили СКТ живота и таза с внутривенным контрастным усилением. Обнаружено, что вид лечения (консервативное или оперативное) определяется исходя из тяжести повреждения органа и структуры - источника забрюшинного кровоизлияния, но не зависит от распространения кровоизлияния. Показано, что успешное консервативное лечение возможно у пациентов с тяжелой сочетанной травмой почки III и IV степени. Продемонстрировано, что у всех пострадавших с закрытой травмой надпочечника консервативная терапия приводит к успеху.

Таким образом, среди 122 пациентов, которым проводили консервативную терапию с учетом предложенного алгоритма, она была успешной во всех наблюдениях, кроме одного (процент успеха 99,2%). Среди пациентов с травмой почки и надпочечника, которым была начата консервативная терапия, был только один, которого пришлось оперировать в связи с неэффективностью проводимого лечения. В работе показано, что избирательно-консеровативное лечение возможно даже у пострадавших с тяжелой сочетан-ной травмой и повреждением почки III-IV степени. Травма надпочечника IV V степени также подлежит консервативной терапии.

При анализе пострадавших, поступивших в институт позже 6 часов от момента травмы, выявлено, что их стабильное состояние вне зависимости от распространения забрюшинного кровоизлияния позволяет успешно проводить консервативную терапию. Показания к ревизии кровоизлияния в эти сроки определяют, исходя из предположений о спектре повреждений и наличии или отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.

Локализация, распространение и источники забрюшинного кровоизлияния у пациентов с ранением изучены на основании анализа историй болезни 166 пациентов с ранениями и протоколов 13 судебно-медицинских аутопсий. Все пациенты оперированы. Чаще всего источником забрюшинного кровоизлияния была рана почки - 21%. Почти также часто встретились ранения крупных сосудов - 20%. Повреждения поджелудочной железы обнаружили у 9% пострадавших. Другие источники кровоизлияния (мышцы, 12-перстная и ободочная кишка, брыжейка и т.п.) были найдены в 24% наблюдений. Необходимо отметить, что у 26% пациентов при тщательной ревизии раневого канала источник так и не был обнаружен, поскольку кровотечение к моменту операции остановилось самостоятельно.

Изучена зависимость между источником кровоизлияния, его локализацией и распространением. Чаще всего во время операции обнаруживали правостороннее латеральное (32%), нижне-медиальное (23%), левостороннее латеральное (22%) забрюшинное кровоизлияние. Обнаружено, что забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков или интенсивное внутрибрюш-ное кровотечение возникают у пациентов с открытой травмой при повреждении артериальных или крупных венозных сосудов, а также при ранении почки III и более степени по OIS. При кровотечении из паренхиматозных органов или сосудов небольшого диаметра возникает забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания. Анализ данных и разбор отдельных клинических наблюдений показал, что ревизия забрюшинного пространства без обеспечения профилактического проксимального сосудистого контроля у 17,5% пострадавших привела к возобновлению или усилению кровотечения. Риск возобновления интенсивного кровотечения зависел от локализации и распространения забрюшинного кровоизлияния. Если при левостороннем латеральном ЗК риск составлял 5,9%, а правостороннем латеральном - 10,8%, то у пострадавших с верхне-медиальным ЗК риск кровотечения возрос до 25%, с нижне-медиальным - до 33,3% и стал максимальным (41,2%) при распространенном кровоизлиянии. Этот факт можно объяснить тем, что источником медиального и распространенного кровоизлияния является травма артерий и крупных вен, а латерального - повреждение почки. Профилактический проксимальный сосудистый контроль в виде пережатия аорты под диафрагмой, выполненный у 4 пациентов позволил минимизировать кровопотерю во время операции. Такой же прием был применен у 5 пострадавших после возобновления кровотечения. Это помогло уменьшить кровопотерю и стабилизировать гемодинамику.

Ревизия забрюшинных органов и структур при помощи рассечения раневого канала не всегда возможна в связи с риском повреждения жизненно-важных структур на фоне сложных топографо-анатомических взаимоотношений в забрюшинном пространстве. У 17 пациентов, то есть в 10,2% хирургом отмечены трудности ревизии. При использовании у 8 пациентов разработанных левостороннего, правостороннего и нижнего доступов эти трудности были успешно преодолены.

Для уточнения осложнений, типичных для пострадавших с закрытой травмой и забрюшинным кровоизлиянием сформированы три группы. Первую подгруппу составили 284 пациента с локальным кровоизлиянием, вторую — 76 с распространенным. Группа сравнения представлена 77 пациентами с закрытой травмой живота без образования забрюшинного кровоизлияния. Регрессионный анализ позволил обнаружить, что у пациентов с закрытой травмой типичными осложнениями являются парез желудочно-кишечногого тракта, бронхо-легочные осложнения, острая дыхательная и почечная недостаточность. Однако для развития этих осложнений необходимо сочетание таких причин, как тяжелая травма груди, гипотония и вазопрес-сорная поддержка, а также массивная гемотрансфузионная терапия. Как уже было сказано ранее, для развития СИАГ необходимо сочетание распространенного забрюшинного кровоизлияния, операции на органах брюшной полости и массивной инфузионной терапии.

Для уточнения типичных осложнений у пациентов с колото-резанными ранениями и забрюшинным кровоизлиянием также сформированы три подгруппы. В 1-ю выделены 15 пострадавших с распространенным забрюшинным кровоизлиянием, во 2-ю - 149 с локальными. Группа сравнения представлена 64 пациентами с проникающим ранением живота или торако-абдоминальным ранением, но без образования забрюшинного кровоизлияния. Осложнений, типичных для пациентов с ранением и забрюшинным кровоизлиянием, обнаружить не удалось. Скорее всего, это связано с тем, что во время операции по поводу колото-резанного ранения у всех пациентов проводят ревизию забрюшинного пространства, во время которой забрюшинное кровоизлияние опорожняется в брюшную полость.