Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

МАТИГУЛЛИН Рустам Мидхатович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННОЙ ФЛЕГМОНЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (экспериментально- клиническое исследование)

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ ?011]

Уфа-2010

004610806

, Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Хасанов Анвар Гиниятович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галимов Олег Владимирович, кандидат медицинских наук Хафизов Рафаэль Маратович. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионально^ образования «Оренбургская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Защита состоится «2» ноября 2010 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

С.В.Федоров

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Несмотря на более чем столетний опыт лечения повреждений двенадцатиперстной кишки, данная проблема, обусловленная своей редкостью, развитием тяжелых жизнеопасных осложнений и по настоящее время является серьёзной и нерешенной задачей в неотложной хирургии. Каждый хирург, занимающийся экстренной хирургической помощью, за все время собственной профессиональной деятельности, встречает дуоденальную травму в лучшем случае от 1до 3 раз и положительный исход каждой дуоденальной травмы это дело случая зависящего от множества обстоятельств. Дуоденальная травма (ДТ) составляет 0,93-10% случаев при открытых и закрытых травмах живота (Вагнер Е.А., и др 1983; Баймышев Е.С. и др 1985; Абакумов М.М. и др., 1989; Благитко Е.М. и др.,1990 Измайлов Г.А. и др 1990; Rohnen 1977; Bourez J. et al.,1983; Fama R. Et al.,1995), а среди травм желудочно- кишечного тракта 0,43-6,5%. В 76-80% - это трудоспособные мужчины в возрасте 20-40 лет (Горшков С..З., Волков B.C., 1978; Махов Н.И., Беличенко И.А., 1978 Шапошников Ю.Г., и др. 1986). Достаточно редко встречаясь в хирургической практике, ДТ является одним из наиболее сложных повреждений пищеварительного тракта. Это особо специфическая категория, при которой патологический процесс протекает по своим законам и со своими особенностями. Попадание в забрюшинное пространство и в брюшную полость большого количества активированных ферментов и желчи, содержащихся в двенадцатиперстной кишке, развившиеся деструктивные формы панкреатита на фоне травмы и уклонения ферментов в кровь представляют огромную угрозу для жизни пострадавшего. Послеоперационный период при данном виде травмы в 25-60%случаев сопровождается ранними осложнениями, из которых наиболее грозным и часто встречающимся является-несостоятельность швов дуоденальной раны, забрюшинная флегмона. В связи с этим летальность при повреждениях ДПК является очень высокой и колеблется в пределах 11-30%, а при развившейся забрюшинной флегмоне достигает 100% (Вагнер Е.А. и соавт., 1984; Красильников Д.М. и др., 1991; Барыков В.Н. и др.,

1994; Мишуров Н.В.И др., 1996;;Roman E.S., Silva Y. 1971; Guenin Р. et al.,1973; Cairel Т. Et al., 1990). Учитывая тяжесть травмы высокий риск развития абдоминального сепсиса на современном этапе существуют различные методы лечения забрюшинной флегмоны и профилактики несостоятельности швов, в том числе и с применением физических методов - ультрафиолетовое облучение крови, НИЛИ, озонотерапия (лаваж брюшной полости озонированным физиологическим раствором, внутривенное введение озонированного физиологического раствора), ультразвуковая обработка области флегмоны, введение антиферментных, цитостатических препаратов как парентерально, так и непосредственно в патологический очаг. Во всех перечисленных методах доказана эффективность физических методов в лечении и профилактике гнойно. - хирургической инфекции и абдоминального сепсиса. (Кочнев О.С., Измайлов С.Г., 1990; Измайлов Г.А. и др., 1994; Измайлов С.Г., Шарафисламов И.Ф., 1996. Тем не менее, дальнейшее совершенствование техники, появление новых методик, порой в комбинации несколько факторов воздействия, позволили существенно изменить взгляды на их роль и место в комплексе лечебных мероприятий. Унификация методов применения озоновой терапии, экспериментальное изучение забрюшинной флегмоны от стадии индуцированного аутолиза до абдоминального сепсиса, позволит сократить число послеоперационной летальности при патологии связанной с повреждениями дуоденальной зоны и осложнениями посттравматического панкреатита. При этом недостаточно четко определены подходы к выбору методов и средств лечения забрюшинной флегмоны, не сформулированы единые положения к проведению этапного лечения в зависимости от тяжести течения патологического процесса (Т.В.Зарубина и соавт.,1999; Ю.М. Гаин и соавт., 2001). Изучение данного вопроса послужило причиной настоящего исследования и определило его цели и задачи.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с забрюшинными флегмонами, при травматическом повреждении двенадцатиперстной кишки.

Задачи

1. На основании изучения архивного материала клиники определить частоту повреждения двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить значение аутогенных факторов влияющих на результаты лечения повреждения двенадцатиперстной кишки.

3. Создать экспериментальную модель забрюшинной флегмоны на крысах породы Вистар. Разработать методы лечения забрюшинной флегмоны с применением озонированного 5% раствора глюкозы.

4. Разработать методы профилактики и лечения при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки на основании анализа результатов лечения больных с повреждением двенадцатиперстной кишки.

5. Разработать лечебно диагностический алгоритм при повреждениях двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

На клиническом материале изучены причины летальности и развития осложнений при повреждении двенадцатиперстной кишки. Экспериментально разработана модель аутогенной забрюшинной флегмоны, разработана методика лечения забрюшинной флегмоны путем введения озонированного 5% раствора глюкозы. Установлено, что у больных в стадии ферментативной агрессии применение озонированного 5% раствора глюкозы предупреждает развитие забрюшинной флегмоны, в стадии формирования некротических процессов, способствует ускоренной элиминации из очага панкреатогенной инфекции, позволяет уменьшить обсемененность внутрибольничными штаммами забрюшинную область.

Предложенный алгоритм лечения и диагностики пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Практическая значимость

На основании анализа и оценки результатов экспериментального моделирования забрюшинной флегмоны предложена оптимальная хирургическая тактика лечения панкреатогенных, парапанкреатических и забрюшинных флегмон при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки. Проведение программируемых санаций забрюшинной клетчатки и секвестрнекрэктомий в сочетании с открытой методикой дренирования забрюшинной клетчатки с обработкой ее озонированным раствором 5% глюкозы позволяет улучшить результаты лечения больных. Эффективность лечения подтверждается снижением частоты осложнений, снижением количества ранней летальности. Разработанный алгоритм тактики хирургического лечения травматических повреждений двенадцатиперстной кишки позволяет выбрать оптимальный объем хирургического пособия в зависимости от степени повреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментально созданная аутогенная флегмона забрюшинного пространства позволяет изучить ее развитие и разработать методы ее лечения с применением озонированного 5% раствора глюкозы.

2. Применение озонированного 5% раствора глюкозы в лечении забрюшинной флегмоны приводит к сокращению числа программных санаций, уменьшению количества осложнений, сокращению сроков лечения снижению летальности от этого грозного осложнения.

3. Разработанный алгоритм хирургических вмешательств при повреждениях двенадцатиперстной кишки зависит от характера и степени повреждения, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Работа входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная хирургическая тактика лечения травматических повреждений двенадцатиперстной кишки осложненной обширными инфицированными некрозами поджелудочной

железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчаток с наличием внутрибрюшных осложнений внедрена в практическую деятельность отделений абдоминальной и гнойной хирургии ГКБ №8 г.Уфы, в учебную программу кафедры хирургии БГМУ, позволили улучшить результаты лечения.

Апробация работы Результаты исследования доложены на XI Всероссийской конференции Новые технологии в хирургии: (Уфа, 2004г.), VI Всероссийской научно практической конференции с международным участием «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005г.), на заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2005,2009 гг.

Публикация материалов По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 журнала рецензированы ВАК. По теме диссертации получены 1 патент РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрированы 44 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 215 источников, из которых 127 принадлежат отечественным и 87 иностранным авторам. Указатель литературы включает 152 работы отечественных и 163 работы зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования Экспериментальная часть работы: Проведены экспериментальные исследования на 60 половозрелых лабораторных крысах линии «Вистар» в виварии БГМУ при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Операции на животных проводились в условиях общего обезболивания с использованием методов эвтаназии, в соответствии с «Правилами проведения работ с экспериментальными животными».

Экспериментальный материал был разделен на две группы.

В 1 группе животных, у 30 половозрелых крыс породы « Вистар» создана экспериментальная модель забрюшинной флегмоны (ВинникЮ.С., и др. 2003г.).

Во 2 группе животных, у 30 половозрелых крыс породы «Вистар», после создания модели забрюшинной флегмоны проводилась терапия, с введением в забрюшинное пространство раствора 5% озонированной глюкозы.

Клиническая часть работы: Материалом настоящей работы является анализ результатов лечения 77 больных с травматическими повреждениями двенадцатиперстной кишки. Больные. находились на лечении в городской клинической больнице №8 г Уфы, городской клинической больнице № 22 г. Уфы за период 1995 - 2009 годы, охватывающий промежуток 14 лет.

Закрытые травмы ДНК были выявлены у 30 (39%), а открытые у 47 (61%) пациентов. При открытых повреждениях колото-резаные ранения живота выявлены у 43 (92%) пациента; огнестрельные у 4 (8%).

Подавляющее большинство травм ДПК имели криминогенный характер - 53 (68%); после падения с высоты (кататравма) - 4 (5%); автодорожных происшествий -14 (18%); производственной травмы в 3 (4%) и суицидной попытки в 3 (4%) наблюдениях. Среди криминогенных травм наиболее часто встречалось ранение холодным оружием - 43 пострадавших (81%); огнестрельные ранения отмечены у 4 пациентов (8%); избиение у 6 (11%). Характер повреждений ДПК по механизму и виду ранящего оружия представлен в таблице 1.

Таблица 1

Механизм повреждений ДПК

Механизм повреждений Количество пострадавших

абс.ч. %

Колото-резаные ранения 43 56

Тупая травма живота 9 12

Огнестрельные ранения 4 5

Кататравма 4 5

Автотравма 14 18

Производственная травма 3 4

Всего: 77 100

Среди пострадавших: мужчин - 64 (83 %), женщин было 13 (17%). Средний возраст поступивших с закрытыми повреждениями 12 п.к. составил 40,73± 14,0 лет, а при открытых повреждениях 12 п. к-ки 34,48±11,0 лет. В возрасте до 40 лет (70,7%). Мужчин в возрасте 21-30 лет было 21 (31,0%), 31-40 лет - 12 (17,6%); женщин в аналогичных возрастных группах было по 4 (5,9%). Средний возраст мужчин составил 34,8±9,9 лет, женщин 34,5+14,6 лет. Распределение по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица2

Распределение пострадавших по возрасту и полу.

Возраст (лет) Мужчины Женщины

абс.ч % абс.ч %

До 20 5 6,4 - -

21-30 24 31 4 5,3

31-40 27 35 4 5,3

41-50 4 5,3 3 4

51 и старше 4 5,3 2 2,4

Итого 64 83 13 17

Для определения эффективности лечения забрюшинной флегмоны путем применения озонированного раствора глюкозы выделяли отдельную группу больных с забрюшинными флегмонами. В эту группу вошли 36 больных оперированных по поводу забрюшинной флегмоны при закрытой гравме ДГЖ.

Критерием включения больных в исследование являлся верифицированный объективными и инструментальными методами диагноз закрытая травма ДПК, осложнение забрюшинная флегмона. В исследование не включались больные с перенесенными онкологическими заболеваниями, гемморагическим шоком, ятрогенными повреждениями ДПК. На данном этапе исследования проанализированы исходы лечения забрюшинной флегмоны, при этом учитывалось наличие сопутствующих заболеваний.

Больные были разделены на две основные группы: основная и контрольная. В основной группе было 15 больных с травмами ДПК, которым во время выполнения операции и в послеоперационном периоде проводилось

лечение с применением озонированного раствора 5% глюкозы. В контрольной группе анализировано 21 больной, оперированные по традиционной методике.

Средний возраст пациентов основной группы составил 39,6±12,34 года, контрольной группы составил 34,23±11,19 года. Выявлена однородность сравниваемых групп по полу ($=1,213, р=0,27) и по возрасту (г= 1,251, р=0,21). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст, Оперированные пациенты

лет Основная группа Контрольная группа Всего

(+ озонотерапия) (стандартная терапия)

Муж Жен Муж Жен абс.ч % .

До 20 - - 3 - 3 8,3

21-30 3 1 3 2 9 25

31-40 4 - 6 1 11 30,5

41-50 5 - 3 - 8 22,2

51-60 1 - 2 1 4 11,2

Старше 60 1 - - - 1 2,8

Итого... 14 1 17 4 36 100,0

15 21

Методы исследования

Проводилось изучение забрюшинной флегмоны и ее течения при введении в забрюшинное пространство озонированного 5% раствора глюкозы. Методика введения озонированного раствора по 1 мл в виде блокад в забрюшинное пространство по Попову-Найденову или Вишневскому, через каждые 6 часов от момента создания экспериментальной модели забрюшинной флегмоны. Получение озонированного раствора глюкозы проводилось путем барботажа его кислородно-озоновой смесью. Пропускаемый через кварцевую юовезу кислород обработан УФО длиной волны 480 нм (аппарат Изольда). Полученная концентрация озона 1 мг/л контролировалась калориметрическим способом.

Экспериментально удалось достигнуть концентрации озона 1 мг/л после 45 минут барботажа, пропуская кислород через кварцевую юовезу аппарата Изольда.

Эффективность воздействия озонированного 5% раствора глюкозы определяли по динамике раневого процесса, оцененной бактериологически и морфологически, динамике уровня рН.

Забор тканей для проведения морфологических исследований осуществлялся в ходе оперативного вмешательства. Взятые кусочки органов фиксировались в 10% формалине и после соответствующей гистологической проводки изготовления срезов толщиной 7мкм, они окрашивались гематоксилином-эозином. Одновременно проводилась гистологическая реакция на гликоген и кислые глюкозаминогликаны. Гликоген определяли методом Мак-Мануса, кислые аминогликаны выявляли по методу Хейла. Гистологическую реакцию оценивали по 4-х бальной системе: инактивная, слабая, умеренная и высокая. Всего изготовлено 1150 препаратов.

Для микроскопии материала взятого из забрюшинного пространства одновременно с посевом готовились мазки, окрашивали их по Грамму, с последующей микроскопией с иммерсионным объективом. Всего исследовано 600 мазков отпечатков.

Анализ клинических наблюдений больных с повреждениями ДПК • и некротическими формами панкреатита производился на основании изучения анамнеза, жалоб больного, данных объективного и инструментального исследования. При сборе анамнеза акцентировалось внимание на обстоятельствах получения травмы, направлении и силе удара, характере ранящего предмета, времени прошедшего после ранения, особенностях предъявляемых жалоб. При поступлении в хирургическое отделение всем больным с травмами живота выполняли: клинический и биохимический анализы, диастазу, мочи, электрокардиограмму, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Производили рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости, консультации смежных специалистов. В случае криминогенного характера травмы и при наличии анамнеза о приеме алкоголя, определяли содержание этанола в крови.

При исследовании лечения забрюшинных флегмон у больных с травматическими повреждениями ДГЖ динамическая объективная оценка тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде оценивалась с помощью интегральных шкал (МИП, Ranson, APACHE И). Проводился динамический контроль УЗИ состояния забрюшинного пространства. Оценка эффективности проводимого лечения оценивалась проведением контроля качественного и количественного бактериологического контроля и динамики рН забрюшинного пространства, лейкоцитарному индексу интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ) в динамике на 1-е, 3-й, 5-е и 7-е сутки после операции.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико- биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. (Гланц С. Медико- биологическая статистика, 1999, Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных., 2002). Для всех количественных показателей вычисляли среднее, стандартное отклонение, минимум, максимум, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего. В связи с небольшим объемом групп и тем, что многие признаки измерялись в порядковой шкале, для сравнения групповых средних в двух группах использовался непараметрический критерий- критерий Манна-Уитни. Для качественных показателей вычислялись относительные и абсолютные частоты. Для анализа связи показателей, измеряемых в порядковой шкале, строились таблицы сопряженности, рассчитывался и проверялся на значимость коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

В приводимых в работе таблицах под М понимается среднее значение, под 5- среднеквадратическое отклонение, под ш- стандартная ошибка среднего, под п- количество пациентов в группе (у которых был измерен соответствующий показатель).

Результаты собственных исследований, экспериментальное исследование

По данным экспериментального исследования у контрольной группы животных создана забрюшинная флегмоная. В основной группе животных при создании модели забрюшинной флегмоны проводилось лечение с применением озонированной 5% глюкозы с использованием её параметров, как низкое рН раствора так бактерицидные, и окислительные особенности озонированного раствора. При макроскопическом и микроскопическом исследовании лабораторных животных получены данные о купирования развившейся забрюшинной флегмоны, что удалось отследить путем проведении морфологических, бактериологических исследований и динамики изменения рН в сравнении клинической и основной группы.

Таблица 4

Динамика рН контрольной и основной группы крыс в процессе создания

и лечения забрюшинной флегмоны (М±5, п=60) *

Сроки определения Контрольная группа(п=30) Основная группаф^ЗО)

Через 24часа 6,82 ±0,21 6,17 ±0,33

Через 48часов 7,2 ±0,14 5,47 ±0,27**

Через 72 часа 7,38 ±0,24 5,19 ±0,25***

Примечание: * - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни,

** - различия между полученными результатами в опытной и контрольной группах статистически значимы (р =0,0002).

*** - различия между полученными результатами в опытной и контрольной группах статистически значимы (р = 0,001).

Группа 1 Группа 2

Рис. 1 Динамика рН забрюшинного пространства в контрольной (группа 2) и основной группе (группа 1) животных.

Полученные результаты эффективности воздействия озонированного 5% раствора глюкозы на процесс аутогенного - ферментативного аутолиза забрюшинного пространства, позволяют применить данный раствора в методах профилактики и лечения забрюшинных флегмон при травматических повреждений двенадцатиперстной кишки.

Особенности хирургического лечения больных с травматическими повреждениями двенадцатиперстной кишки.

В клинической картине ранений ДПК преобладают перитонеальные явления, связанные с сочетанностью повреждений органов брюшной полости. 45,7% (16) пострадавших с ранениями ДПК при поступлении находились в состоянии шока и 28,6% (10) - в состоянии алкогольного опьянения. При поступлении пострадавшие предъявляли следующие жалобы: слабость - 8 (22,8%), головокружение - 1 (2,8%), тошнота -5 (14,3%), рвота -2 (5,8%), боли по всему животу - 21 (60,0%), в эпигастрии - 3 (8,5%), в правом подреберье - 1 (2,8%), в правой половине живота - 1 (2,8%).Патогномоничных симптомов характерных для открытых повреждений ДПК, не выявлено. В 5,7% случаев больные вообще не предъявляли жалоб. Кроме того, клиническая картина открытых повреждений ДПК часто «замаскирована», что обусловлено сочетанным повреждением других органов. Частота сочетанных повреждений других органов и систем составило 86,8%. Чаще всего ранения ДПК сочетались с

повреждением: ПЖ - 6 (17,6%); печенью - 9 (26,5%), желчным пузырем - 2 (5,8%); желудком- 6 (17,6%); тонкой 8 (23,5%) и толстой кишкой 11 (32,3%). В состоянии шока при госпитализации находились 42,1% пациентов, что потребовало незамедлительного проведения противошоковых мероприятий в условиях операционной.

Большое влияние на результаты лечения оказывают сроки выполнения оперативного пособия с момента травмы. В первые 6 часов после травмы оперативное пособие было оказано 31 (50,0%) пострадавшим в последующие 6-12 часов 12 (19,3%), пациентам в более поздние сроки с12 до 24 ч после повреждения операция была выполнена в 13 (20,9%) случаях и более 24ч в 6(9,6%) случаев.

Наиболее часто отмечалось повреждение нисходящего отдела ДПК в 17 (60,7 %) наблюдениях. Далее по частоте повреждений следует горизонтальная часть, травма которой была выявлена в 6 (21,4 %). На долю верхней части ДПК приходилось 3 (10,7%) наблюдения. Повреждение дуодено-еюнального изгиба выявлено у 3 (10,7%) пострадавших. Повреждение дуоденального сосочка было отмечено только у 1 (3,6%) пациента.

По классификации Е.Мооге (1990) повреждения I степени были отмечены в 4 (6,4%) наблюдениях. Повреждения П степени диагностированы в 27 (43,5%) наблюдении. Третья степень повреждения была выявлена в 25(40,5%). Повреждения IV 2(3,2%) случая и V степени по 4 наблюдения, что составило(6,4%). Распределение пациентов с учетом степени травмы ДПК по - классификации Е.Мооге et al. (1990) показано в таблице 7.

В состоянии шока различной степени тяжести поступили 45(72,5%) больных.

Хирургическая тактика в обоих исследуемых группах была идентична. При наличии раны брюшной стенки в условиях операционной последовательно производилась ревизия раневого канала (ПХО раны). При установлении проникающего характера ранения осуществлялась лапаротомия, в сомнительных случаях выполнялась лапароскопия(лапароцентез с применением шарящего катетера).

При подозрении на закрытую травму ДПК выполнялась срединная лапаротомия. Показанием для ревизии ДПК при ранениях и закрытых повреждениях являлись: наличие дефекта на передней стенке ДПК, а так же триада признаков (Winiwarter, Laffite): забрюшинная гематома, желто-зеленое окрашивание заднего листка брюшины, эмфизема париетальной брюшины в области ДПК. Ревизия ДПК осуществлялась по одному из двух основных способов: мобилизация ДПК по Кохеру-Клермону, с пересечением при необходимости связки Трейтца либо по Cattell-Braasch - отделение брюшины в области правого угла ободочной кишки, позволяющее осмотреть забрюшинное пространство более полноценно, особенно при наличии большой гематомы,

При подЪзрении на возникновение осложнений в после операционном периоде(несостоятельностъ швов ДПК, флегмона забрюшинного пространства,) проводилось рентгенологическое исследование, рентгеноскопическое исследование ДПК с водорастворимым контрастным препаратом, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ФЭГДС. Для решения вопросов хирургической тактики и динамической оценки состояния применялись шкалы Ronson и Мангеймского перитонеального индекса(МИП).

Результаты лечения и профилактики забрюшинных флегмон при повреждениях ДПК

Для оценки эффективности методики озоновой санации забрюшинного пространства была выбрана группа больных, у которых выявлены флегмоны забрюшинных пространств во время операций по поводу повреждения ДПК. В ходе операции проводилась обработка области забрюшинного пространства озонированным раствором глюкозы. Далее в ходе операции в зависимости от распространенности повреждения устанавливался катетер в круглую связку печени, и дренажи для проведения приточно- аспирационной санации забрюшинного пространства. В после операционном периоде проводилась терапия введением озонированного раствора 5%глюкозы в забрюшинное пространство по дренажам, или же в круглую связку печени, с активной аспирацией внутри брюшного и забрюшинного отделяемого. Во время ежедневных перевязок проводился визуальный, микробиологический и

морфологический контроль за состоянием забрюшинного процесса. При оперативном лечении забрюшинных флегмон для выполнения программированных санаций использовался специально разработанный световод для аппарата минидоступа(патент РФ №59957 от 10 января 2007г) С применением световода выполнена санация с использованием аппарата мини доступ 8 больным при обнаружении абцессов или же распространении забрюшинной флегмоны.

Во время операции и последующего лечения больным обеих групп был взят выпот из парапанкреатической клетчатки и провели измерение рН. Он составил 7,55±0,09 В основной группе в первые сутки после введения рН составил 6,47±0,12 и 7,31±0,09 в контрольной, на вторые сутки 5,81±0,11 в основной и 7,11±0,06 в контрольной. На третьи сутки в основной группе рН составил 5,72±0,05 и 6,9±0,06 в контрольной.

В группе больных с развившимися забрюшиными флегмонами при травмах двенадцатиперстной кишки показатели шкал НапБоп и МИП были заведомо высокими и остается высоким не смотря на проводимое лечение.

Таблица 5

Оценка тяжести состояния больных повреждением ДНК в динамике

основной и контрольной групп (М±5, п=36) *

Группа Основная группа п=15 Контрольная группа п=21 Достоверность

МИП в 1 сутки 19,46±4,51 20,61±4,22 р=0,65

МИП Юсутки 10,2б±4,51 17,42±6,13 р=0,0014

Ranson в 1 сутки 2,73±1,03 2,52±0,98 р=0,46

Ranson через 48ч 1,26±1,43 2,19±1,47 р=0,05

APACHE II1 сутки 8,66±1,87 8,38±1,9 р=0,68

APACHE II 10 сутки 3,86±2,5 6,52±3,04 р=0,005

Примечание: * - сравнение выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни,

Алгоритм лечебно, диагностических мероприятий при ранениях и закрытых повреждениях ДПК

Травма двенадцатиперстной кишки

УЗИ,Рентгенографиябр полости,ФГДС, ЛПС, ПХО, лапаротомия

Надрыв

Гематома Рана, разрыв ■

более 1 менее 50%

части окружности

Разрыв, рана50-75% окружности т или 50-100%

Дренирование

желчевыводящих

путей

(холецистостома,холе дохостома)_

Эвакуация гематом, ушивание надрыва, Гастродуоденальная интубация

Временное выключение

Разрыв, рана более 75% окружности, повреждение холедоха

Массивное

повреждение

панкреато

дуоденальной зоны,

деварскулизация

ДПК

Дивертику лизация

Панкреато дуоденаль ная резекция

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ранениях и закрытых повреждениях ДПК

На рисунке представлен алгоритм хирургического лечения травмы ДПК в зависимости от вида и степени повреждения. Окончательное решение необходимо принимать непосредственно во время проведения операции, учитывая множество факторов, таких как тяжесть состояния больного объем и степень повреждение других органов, возможная необходимость программированных санаций.

Предложенная лечебно-диагностическая программа, а так же индивидуализированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода в зависимости от степени повреждений двенадцатиперстной кишки по классификации Е. Moore (1990) позволит, существенно снизить число осложнений, послеоперационную летальность и улучшить результаты лечения.

Выводы

1. Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составила при закрьпых повреждениях2,1%, а при ранениях2,2%, при этом у 63 3% пострадавших отмечались сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки с другими органами и анатомическими областями.

2. Неблагоприятными факторами влияющими на исход лечения повреждений двенадцатиперстной кишки являются: размер дефекта более 50% окружности кишки, локализация повреждения, сочетанная панкреатодуоденальная травма, большой срок от момента травмы и наличие забрюшинной флегмоны. Закрытая травма двенадцатиперстной кишки сопровождается развитием постгравматического панкреатита осложняющийся забрюшинной флегмоной в 73,3% случаев.

3. Попадание содержимого двенадцатиперстной кишки(желч, пищевой химус с большим количеством ферментов поджелудочной железы) неотвратимо приводит к развитию забрюшинной флегмоны. Проведенное изучение в эксперименте и в клинике лечение забрюшинных флегмон озонированным 5% раствором глюкозы позволит уменьшить риск

несостоятельности ушитых ран двенадцатиперстной кишки и позволит уменьшить послеоперационную летальность.

4. При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки ушивание дефекта необходимо дополнять дренирующей желудок операцией, декомпрессивной холецистостомией и одним из видов дивертикулизации ДПК. В ходе операции и в после операционном периоде проведение обработки забрюшинного пространства озонированным раствором 5%глюкозы позволит уменьшить количество осложнений до 33,9% и добиться сокращения летальности с 25,8% до 17,7%.

5. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при закрытых травмах и ранениях двенадцатиперстной кишки позволит снизить послеоперационные осложнения с 50% в контрольной группе до 33,9%в основной группе.

Практические рекомендации

1. Больные с закрытой травмой и ранениями живота должны поступать в многопрофильные стационары для проведения комплексного диагностического обследования, что позволяет своевременно выявлять повреждения двенадцатиперстной кишки и оказать адекватную помощь пострадавшим.

2. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна включать сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием, особенно, для выявления повреждений забрюшинной части двенадцатиперстной кишки.

3. При любых закрытых травмах и ранениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки, а также при сочетанных ранениях поджелудочной железы целесообразно выполнять холецистостомию и дренирование сальниковой сумки.

4. При повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки первичный шов следует дополнять дренирующей желудок операцией.

5. Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки должно включать хирургический метод в сочетании с комплексной консервативной терапией, направленной на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы с применением лаважа озонированным 5% раствором глюкозы.

Публикации в рецензируемых научных журналах рекомендованных ВАК РФ

1. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травме ДПК и деструктивном панкреатите / А.Г. Хасанов, Р.М. Матигуллин, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов // Медицинский Вестник Башкортостана.- 2010,- № 2.-С. 12-16.

2. Способ хирургического лечения и профилактики послеоперационных перитонеальных спаек / А.Г. Хасанов, P.M. Матигуллин, И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов// Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-2008.- № З.-С. 43-45.

Список работ, отражающих основные научные результаты диссертации:

1. Шамигулов Ф.Б Опыт применения пефлоксацина в лечении деструктивного панкреатита / Шамигулов Ф.Б., Матигуллин P.M., Закиров И.А.// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии№16.2003. С144.

2. Применение малоинвазивных технологий в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / Хасанов А.Г., Матигуллин P.M., Закиров И.А., Шамигулов Ф.Б.// «Новые технологии в хирургии» Здравоохранение Бакшкортостана (спец выпуск №3). 2004. С101-102.

3 Хасанов А.Г. Медикаментозная абдоминизация поджелудочной железы в лечении повреждений двенадцатиперстной кишки / Хасанов А.Г., Матигуллин P.M., Закиров И.А.// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии №18. 2004. С 79-80..

4.Применение озона в лечении забрюшинных флегмон при травмах панкреато-дуоденальной области /А.Г. Хасанов, Р.М. Матигуллин., И.Ф. Суфияров., Бакиев И.М.,Ахметов И.Х.//Тезисы докладов VI Всероссийской научно практической конференции «Озон в биологии и в медицине». Нижегородский медицинский журнал.-2005.-С. 151-152.

5. Хасанов А.Г. Возможности эндоскопических методов исследования в диагностике закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки/ А.Г. Хасанов, P.M. Матигуллин, И.Ф. Суфияров. / Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции// «Хирургия - мини доступа» .-2005.-С. 9-11.

6.. Экспериментальное обоснование применение озонированного 5% раствора глюкозы в лечении забрюшинных флегмон при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки/ А.Г. Хасанов, P.M. Матигуллин., И.М. Бакиев., И.Ф. Суфияров, С.С. Нигматзянов / Здравоохранение Башкортостана №1.2006.- С. 69-73.

7. Хасанов А.Г.Лечение озонированным 5% раствором глюкозы забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки./ А.Г. Хасанов, Р.М. Матигуллин, И.Ф. Суфияров. // Казанский медицинский журнал.- 2007.- Т. 88, №4.- С.52-53.

8.Хасанов А.Г. Опыт лечения травматических повреждений двенадцатиперстной кишки/А.Г. Хасанов,P.M. Матигуллин.,И.Ф. Суфияров// Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» Москва-Курск.-2007.- С. 140-142.

9. О дифференцированном хирургическом лечении больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки/ Хасанов А.Г., P.M. Матигуллин., М.А. Нуртдинов., А.М. Меньшиков, С.С. Нигматзянов// Медицинский Вестник Башкортостана -2008.- №6.- С.80-83.

Патенты РФ

1. Способ лоскутной перитонизации тонкой кишки. Патент РФ RU №2286722 от 10.11.2006г. Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф, Матигуллин P.M. Нигматзянов С.С.

2. Световод для аппарата минидоступа. Патент РФ RU №59957 от 10 января 2007г. Хасанов А.Г., Суфияров И.Ф., Матигуллин P.M., Нигматзянов С.С.

Матигуллин Рустам Мидхатович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБРЮШИННОЙ ФЛЕГМОНЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (экспериментально- клиническое исследование) 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 28.09.2010 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 х/ц. Усл.-печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 87.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»