Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка
На правах рукописи
□□3455878
СМИРНОВ Дмитрий Александрович
ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
о 5
г#
Ростов-на-Дону 2008 г.
003455878
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нефедов Виктор Иванович
доктор медицинских наук Ситников Виктор Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия
Защита состоится «
/X _2008г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университете.
Автореферат разослан «
// 2008г.
Ученый секретарь диссертационного совета, профессор
Чумбуридзе И. П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко, примерно в 0,5% случаев при аутопсиях и составляют 5% всех новообразований пищевода (Шевченко Ю. Л. и др., 2004).
Лечение доброкачественных опухолей пищевода может быть только оперативным (Лурье А. С., Капралов В. Н., 1972). Показания к операции определяются следующим обстоятельствами: доброкачественная природа опухоли не всегда может быть гарантирована, даже при небольших ее размерах; возможны осложнения в развитии опухоли - сдавление соседних органов, изъязвление слизистой оболочки с инфицированием и кровотечением (Матяшин И. М. и др., 1970; Чистов А. П., 1966; Ганул В. Л., Окулов Л. В., 1978; Nese G., 1958).
Существует три метода хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода - вылущивание из стенки пищевода, удаление с частью стенки, резекция пищевода. Основным принципом оперативного лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода является органосохраняющий - вылущивание опухоли без вскрытия слизистой оболочки с последующим ушиванием мышечного слоя отдельными швами (Lewis В., Maxfield R. G., 1954).
Энуклеация невозможна при многодольчатых лейомиомах, особенно исходящих из разных слоев мышечной оболочки пищевода, и некоторых других опухолях, фиксированных к слизистой оболочке, имеющей грубые морфологические изменения, при циркулярном расположении опухолей. При больших опухолях, в том числе при изъязвлении слизистой оболочки пищевода, операцию следует ограничить удалением опухоли с резекцией минимальных участков стенки пищевода с последующим восстановлением его целостности (Петровский Б.В., Суворова Т. А., 1956).
В настоящее время считается, что показания к резекции пищевода возникают только при злокачественном характере опухоли. Операционная
летальность приближается к 5% (13% при резекции пищевода и 2% при энуклеациях опухолей) (Короткевич А. Г. и Меньшиков В. Ф., 1990). Чаще всего причиной смерти являются несостоятельность швов с вытекающими отсюда последствиями, реже - сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому при опухолях разного гистогенеза при уверенности в доброкачественности процесса показания к резекции и экстирпации пищевода следует ставить в порядке исключения.
В настоящее время возможна минимально инвазивная хирургия доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода в связи с развитием эндоскопической хирургии. Видеоэндоскопическая операция выполняется под общей анестезией с раздельной интубацией бронхов (Шевченко Ю. Л., 2004; Cuschieri А, 1994).
По мнению разных авторов доброкачественные интрамуральные опухоли составляют 0,5-30% всех опухолей желудка (Азарова И. В., 1970; Жерлов Г. К., 1980; Башков Ю. А., Напольских В. М., 1984; Solinger F., 1970; Lookok К., 1982 и др.).
В лечении больных с доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка ведущим является хирургический метод. Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка диаметром до 5см, достаточно подвижных, не спаянных с окружающими органами и тканями, позволяет считать наиболее оправданными такие органосохраняющие операции, как вылущивание опухоли, клиновидная и парциальная резекция желудка. Однако операции подобного объема мало приемлемы при опухолях более 5 см в диаметре, сопровождающихся изъязвлением слизистой оболочки, кровотечением, интимным спаянием с окружающими тканями.
Для удаления подслизистых опухолей желудка в настоящее время пытаются использовать лапароскопическую технологию.
Однако, ряд вопросов, касающихся хирургии доброкачественных опухолей пищевода и желудка, остаются открытыми. Не разработаны
объективные критерии видеоэндоскопических доступов при хирургическом лечении доброкачественных опухолей пищевода в зависимости от типа телосложения пациента и локализации опухоли. Не выделены некоторые технические особенности выполнения операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка с применением видеоэндоскопической техники, электрохирургического инструментария. В литературе недостаточен сравнительный анализ клинического использования открытых и видеоэндоскопических вмешательств при доброкачественных опухолях пищевода и желудка. Мало изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения при использовании видеоэндоскопической техники.
Таким образом, видеоэндоскопические методы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка требуют дальнейшего дополнительного изучения.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка путём разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.
1. Обосновать индивидуальный выбор видеоторакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациента и локализации доброкачественной опухоли пищевода.
2. Определить показания и противопоказания к видеоэндохирургическому методу лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка.
3. Дать сравнительную оценку морфологическим изменениям в стенке пищевода, полученным в эксперименте при воздействии на нее аппаратом «Liga Sure» и монополярным коагулятором.
4. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
Научная новизна исследования.
Диссертационная работа представляет кпинико - анатомо экспериментальное исследование.
- Впервые обоснован индивидуальный выбор видеоторакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациентов и локализации доброкачественной опухоли пищевода или желудка. По результатам исследования получен патент РФ на изобретение №2312620 «Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу» от 20.12.2007г.
- Впервые в эксперименте изучены морфологические изменения в стенке пищевода при рассечении адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев с использованием аппарата «Liga Sure» и монополярного коагулятора и дана им сравнительная оценка.
- Новым является сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического с использованием аппарата «Liga Sure» методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
Практическая значимость работы.
- На основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные подходы при видеоторакоскопическом лечении доброкачественных опухолей пищевода с учетом типа телосложения пациента.
Высокая экономическая эффективность внедрения видеоэндохирургических операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка связана с меньшей травматичностью вмешательства и вследствие этого уменьшением послеоперационных осложнений, ранней активизацией больных после операции и, как следствие, уменьшение
послеоперационного койко-дня, более короткий реабилитационный период. Также необходимо отметить сокращение потребности в лекарственных препаратах.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета было разработано и издано учебно-методическое пособие «Доброкачественные опухоли пищевода».
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка с использованием видеоэндохирургического метода.
При видеоэндоскопических операциях по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с учетом соматического типа больного и локализации опухоли.
Проведенные морфологические исследования по результатам эксперимента позволяют рекомендовать применение аппарата «Liga Sure» для проведения операций на пищеводе.
На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что видеоэндоскопические вмешательства менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают послеоперационный койко-день.
При проведении сравнительного анализа клинического использования лапароскопических и торакоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что пациенты наиболее легко переносят лапароскопические вмешательства.
Апробация работы.
Результаты научных исследований доложены на заседаниях Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006); Пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); 2-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2006); 60 и 61-й Итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2006-2007); ежегодных объединенных научно-практических конференциях кафедр хирургических болезней №2 и №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006-2008); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (2006-2008); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии, кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета
повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (119 источников, в том числе 84 отечественных и 35 зарубежных).
Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована 34 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования.
Характеристика материалов и методов анатомического исследования.
Развитие видеоэндохирургической техники ставит вопросы обоснования индивидуального доступа к объекту оперативного вмешательства в зависимости от типа телосложения.
В связи с этим проводили исследование оперативного доступа в зависимости от типа телосложения человека на 50 трупах людей обоего пола в возрасте от 21 до 59 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позвоночника, пищевода и других органов средостения. Исследования выполнялись на базе патанатомического отделения клиники РостГМУ (зав. отделении - асс. Семашкевич JL М.).
Для оценки видеоэндохирургических доступов были использованы критерии, характеризующие операционную рану (Созон-Ярошевич А. Ю.,1954). Важнейшими из них являются угол операционного действия к
потенциальным объектам вмешательства, угол наклона оси операционного действия и зона доступности.
Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.
С целью изучения возможности использования аппарата Liga Sure в операциях на пищеводе на 30 животных (крысы линии Vistar) изучены процессы в зоне рассечения адвентициальной (брюшинной) и мышечной оболочек пищевода. Для проведения эксперимента выделяли 2 экспериментальные группы: основную (15 животных), у которой проводили рассечение стенки пищевода аппаратом «Liga Sure» с эндоскопической насадкой для троакара 5мм и контрольную (15 животных), в которой применяли коагулятор с эндоскопическим крючком для монополярной коагуляции.
После выполнения лапаротомии под общим наркозом тупым и острым путем осуществлялась мобилизация абдоминального отдела пищевода, затем рассечение адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев абдоминального или, при подтягивании за желудок, нижнегрудного отдела пищевода. На 1, 7, 14 и 21-е сутки после операции животных выводили из эксперимента путем передозировки диэтилового эфира ингаляционным путем. Удалялся макропрепарат, представляющий единый блок нижнегрудного, абдоминального отделов пищевода и кардиального отдела желудка, проводилась комплексная методика патоморфологического исследования. Морфологические исследования тканей, удаленных во время операций, проводились в патанатомическом отделении ФГУ Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии (зав. отделением - асс., к.м.н. Тодоров С.С.).
Характеристика материалов и методов клинического исследования.
В клиническом разделе работы представлены наблюдения за 44 пациентами с доброкачественными опухолями пищевода и желудка. Первую группу клинических наблюдений составили 20 пациентов, которым операции были произведены открытым, общехирургическим доступом, из них 14 - с доброкачественными опухолями пищевода и 6 - с доброкачественными опухолями желудка. При хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями пищевода первой группы торакотомия была произведена 12 больным, лапаротомия - 2 при локализации опухоли в абдоминальном отделе пищевода и 6 - с опухолями желудка. Вторую группу клинических наблюдений составили 24 пациента, которым операции были произведены видеоэндоскопически, из них 16 - с доброкачественными опухолями пищевода и 8 - с доброкачественными опухолями желудка. При хирургическом лечении больных второй группы торакоскопический доступ был применен у 11 больных с локализацией опухолей в грудном отделе пищевода, лапароскопический доступ - у 5 больных с локализацией опухоли в абдоминальном отделе пищевода и 8 больных с опухолями желудка.
Результаты исследований.
Анатомические исследования.
Видеоторакоскопические операции при доброкачественных опухолях пищевода проводили из правостороннего торакоскопического доступа.
Нами определены параметры основных критериев видеоторакоскопических доступов по методике СиБсЫеп А. Выявлено, что наихудшие параметры критериев доступа у пациентов всех типов телосложения наблюдаются при локализации опухолей в верхней трети пищевода, наилучшие - в средней трети. Операции технически выполнимы при всех типах телосложения. В наиболее удобных условиях операции выполняются у представителей брахиоморфного типа телосложения, в
наименее удобных условиях операция выполняется при долихоморфном типе телосложения.
С целью улучшения параметров видеоэндоскопических доступов и их индивидуализации мы предложили оперативные доступы в зависимости от локализации опухоли и типа телосложения пациента и оценили критерии их эффективности. Предложено 9 различных вариантов оперативного доступа в зависимости от локализации опухоли пищевода и типа телосложения пациента (табл. 1).
По результатам проведенной работы и предложенной нами методике получен патент РФ на изобретение «Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу» №2312620 от 20.12.2007г.
Кроме того, изменялся угол наклона пациента на операционном столе в зависимости от типа телосложения. Так, у пациентов с долихоморфным типом телосложения применяли положение больного - лежа на левом боку с наклоном под углом 70°, при мезоморфном - 60°, при брахиоморфном - 50°.
Обычно введения дополнительных троакаров не требуется. Иногда, в случае необходимости ретракции легкого, вводится дополнительный троакар в У-У11 межреберьях по передней подмышечной линии в зависимости от локализации опухоли.
Произведено сравнение некоторых показателей критериев оперативного доступа по методике СиБсЫеп А. и предложенном способе у лиц различных типов телосложения в зависимости от локализации опухоли (табл. 2). Предложенный способ расположения больного при выполнении видеоэндоскопических операций по поводу доброкачественных опухолей пищевода улучшает такие объективные критерии хирургического доступа, как угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия, зона доступности. Даже у лиц долихоморфного типа телосложения показатели данных критериев при использовании предложенных доступов не уступают таковым при использовании доступа по методике СивсЫеи А. у пациентов мезоморфного и брахиоморфного типов телосложения.
Таблица 1
Выбор оперативного доступа при видеоторакоскопическом лечении доброкачественных опухолей пищевода в зависимости от локализации
опухоли и соматического типа больного
Отдел Соматический тип
пищевода долихоморфный мезоморфный брахиоморфный
Верхняя треть 1-й тр. - 5мм в III м/р по переднеподмышечной линии 2-й тр.- 10мм. в IV м/р по среднеподмышечной линии 3-й тр.- 10мм. в III м/р по заднеподмышечной линии для торакоскопа 30° 1-й тр - 10мм. в III м/р по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30° 2-й тр - 10мм. в IV м/р по среднеподмышечной линии 3-й тр - 5мм. в III м/р по заднеподмышечной линии 1-й тр.- 10мм в 111 м/р по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30° 2-й тр.- 10мм в IV м/р по среднеподмышечной линии 3-й тр - 5мм в III м/р по лопаточной линии
1-й тр.- 10мм. в IV м/р 1-й тр.- 10мм. в IV м/р 1-й тр.- 10мм. в IVM/p по
по переднеподмышечной по переднеподмышечной переднеподмышечной
линии для торакоскопа линии для торакоскопа линии для торакоскопа
30° 30° 30°
Средняя 2-й тр.- 10мм. в V м/р по 2-й тр - 10мм. в V м/р по 2-й тр - 10мм. в V м/р по
треть среднеподмышечной среднеподмышечной среднеподмышечной
линии линии линии
3-й тр - 5мм. в IV м/р по 3-й тр.- 5мм. в Шм/р по 3-й тр - 5мм в Шм/р по
заднеподмышечной заднеподмышечной заднеподмышечной
линии линии линии
1-й тр.- 10мм. в Ум/р по 1-й тр.- 10мм. в 1Ум/р по 1-й тр - 10мм. в Ум/р по
переднеподмышечной переднеподмышечной переднеподмышечной
линии дая торакоскопа линии для торакоскопа линии для торакоскопа
Эпифрена-льный отдел 30° 2-й тр - 10мм. в VI м/р по среднеподмышечной линии 30° 2-й тр.- 10мм. в VI м/р по среднеподмышечной линии 30" 2-й тр.- 10мм. в VI м/р по среднеподмышечной линии
3-й тр.- 5мм. в V м/р по 3-й тр. - 5мм. в IV м/р по 3-й тр - 5мм в IV м/р по
заднеподмышечной заднеподмышечной заднеподмышечной
линии линии линии
Таблица 2
Сравнение некоторых параметров доступа по СивсЫеп А. и предложенного доступа при локализации опухоли в средней трети пищевода
Параметр Долихоморфный тип Мезоморфный тип Брахиоморфный тип
способ расположения способ расположения способ расположения
СшсЫеп А. предложен ный СшсЫел А. предложен ный СшсЫеп А. предложен ный
Угол операционного действия, град. 64,59± 4,38 72,83± 4,12 69,13+ 4,78 78,83± 4,98 71,97± 4,65 79,57± 4,56
Угол наклона оси операционного действия, град 62,34+ 4,16 71,44± 4,76 65,60± 4,87 76,62± 5,17 68,24+ 5,13 77,14± 4,67
Зона доступности, см2 153,18± 8,67 165,17+ 7,97 161,67± 8,32 190,97± 8,33 173,86± 9,11 192,36± 8,81
р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
У лиц долихоморфного типа телосложения наилучшие показатели критериев доступа достигаются при расположении больного под углом 70°, открытым к передней поверхности тела пациента, при мезоморфном типе этот угол составляет 60°, при брахиоморфном - 50°. Топографически наилучшие показатели регистрируются на уровне средней трети пищевода при предложенной методике, причем у лиц брахиоморфного типа телосложения такой показатель, как угол операционного действия, близок к идеальному (90°).
Экспериментальные исследования.
Полученные данные можно оценивать как результат наиболее благоприятного развития регенераторных процессов, возникающих в мышечном и адвентициальном (брюшинном) слоях стенки пищевода с быстрыми сроками регенераторной активности в основной группе по
сравнению с контрольной, где имеют место более отсроченные, медленно развивающиеся восстановительные процессы со стороны клеток мышечного слоя.
Ранняя воспалительная реакция и ее быстрое исчезновение в основной группе является положительным маркером, применяющимся для проведения операций на пищеводе, так как это улучшает способность пищевода к быстрому заживлению. Проведенные исследования позволяют рекомендовать применение аппарата «Liga Sure» для проведения операций на пищеводе.
Клинические исследования.
Одним из критериев объективной характеристики течения послеоперационного периода является динамика некоторых показателей общего анализа крови, таких, как общее количество лейкоцитов, содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, уровень СОЭ.
У пациентов первой группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде отмечается лейкоцитоз до 12,17±2,37х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до 11,78±2,47% и лимфопения до 14,87±4,57% в первые сутки после операции. К третьим суткам прослеживается тенденция к нормализации лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы (9,54±1,98х10'/л и 8,03±2,14%) и коррекции лимфопении (21,54±4,19%). У пациентов второй группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде отмечается повышение количества лейкоцитов до 8,12±1,57х109/л и палочкоядерных нейтрофилов до 8,09±1,87%, снижение лимфоцитов до 21,08±2,37% в первые сутки после операции (pD0,05). Эти изменения больше проявлялись при торакоскопических операциях, однако они не выходили за пределы физиологической нормы. Применения антибактериальных препаратов у этих больных не потребовалось.
Динамика показателей обмена веществ определялась при биохимических исследованиях (общий белок, альбумины, глюкоза, электролиты). Полученные данные позволяют судить об адекватности заместительной терапии у больных, находящихся на полном, а затем частичном парентеральном питании.
В первые сутки послеоперационного периода у больных, оперированных традиционными методами, происходило снижение основных биохимических показателей, к третьим суткам - нормализация исходных показателей. При этом наблюдалась гипопротеинемия до 68±4,6 г/л и гипоальбуминемия до 51 ±4,4%, характерные для «открытых» операций. У пациентов, оперированных трансторакально, отмечались более длительные сроки нормализации показателей общего обмена веществ, чем у пациентов, оперированных лапаротомным доступом.
В первые сутки послеоперационного периода у больных, оперированных видеоэндоскопически, снижение основных биохимических показателей происходило в пределах нижней границы физиологической нормы, при этом гипопротеинемии и гипоальбуминемии, характерных для «открытых» операций, не наблюдалось (72±5,1г/л и 56±4,6% соответственно) (рП0,05). При лапароскопических операциях происходили менее выраженные изменения биохимических показателей, чем при торакоскопических вмешательствах.
Традиционные операции приводят к более выраженным сдвигам и замедленной нормализации гомеостаза.
Физиологические показатели (пульс, частота дыхательных движений, температура) в послеоперационном периоде у больных первой группы клинических наблюдений возвращались к норме на вторые-третьи сутки. Нормализация происходила быстрее у больных, оперированных трансабдоминальным доступом, чем у больных, оперированных трансторакально. Физиологические показатели (пульс, температура) в
послеоперационном периоде у больных второй группы клинических наблюдений возвращались к норме уже на первые сутки послеоперационного периода. Частота дыхательных движений не выходила за пределы нормы (табл. 3).
Таблица 3
Нормализация физиологических показателей в зависимости от оперативного доступа, сутки
Параметр Торако-томный доступ Лапаро-томный доступ Торако-скопический доступ Лапароскопический доступ
Температура 2,68±0,48 1,78±0,38 0,67±0,18 0,48±0,14
Пульс 1,92±0,42 1,04±0,23 0,46±0,13 0,37±0,11
Частота дыхания 1,54±0,34 не изменялась не изменялась не изменялась
Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Для купирования болевого синдрома после открытых операций больным потребовалось назначение наркотических анальгетиков. Причем длительность и частота приема этих препаратов у больных после торакотомий (5,15±0,77 инъекций за 2,53±0,32 суток) была достоверно выше, чем после лапаротомий (3,02±0,62 инъекций за 1,49±0,18 суток), также назначались ненаркотические анальгетики. В послеоперационном периоде у больных, оперированных видеоэндоскопически, необходимости применения наркотических анальгетиков не было. Для купирования болевого синдрома применялись ненаркотические препараты коротким курсом, длительность и частота приема анальгетиков у больных после торакоскопических операций (11,67±1,67 инъекций за 3,87±0,76 суток) была достоверно выше, чем после лапароскопических (8,64±1,25 инъекций за 2,98±0,62 суток) (рП0,05).
Необходимость назначения наркотических препаратов и большего количества ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде в первой группе клинических наблюдений свидетельствует о более выраженной травматичности традиционных операций.
Прослеживается зависимость средних параметров экссудации -количества экссудата и продолжительности нахождения дренажей - в зависимости от оперативного доступа. Наибольшая экссудация и сроки нахождения дренажей наблюдались у пациентов, которым выполнялась торакотомия (296,8±27,6 мл и 2,18±0,48 суток соответственно). У 2 таких больных плевральная экссудация продолжилась и после удаления дренажных трубок. Это было подтверждено клинически и рентгенологически и потребовало выполнения 1 и 2 плевральных пункций. В среднем эвакуировано до 200 мл экссудата за пункцию. Наименьшие средние параметры экссудации наблюдались у больных, оперированных лапароскопически (18,5±5,2 мл и 1,23±0,17 суток) (рШ0,05).
У больных первой группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: пневмония (1 больной), экссудативный плеврит (2 больных), инфильтрат в области послеоперационной раны (2 больных), нагноение послеоперационной раны (1 больной). Травма, наносимая организму больного во время открытых операций, может стать фактором, способствующим развитию различных послеоперационных осложнений.
У больных второй группы клинических наблюдений послеоперационные осложнения не наблюдались.
Послеоперационные осложнения повлияли на длительность пребывания больных в стационаре после операции. Наибольший средний послеоперационный койко-день наблюдался у больных, оперированных трансторакально (14,56±2,15 суток), наименьший - у больных, оперированных лапароскопически (5,12±1,03 суток) (р! 10,05).
Гладкое течение послеоперационного периода больных, оперированных видеоэндоскопически, - ранняя активизация больных, уменьшение сроков пребывания в стационаре и отсутствие послеоперационных осложнений -свидетельствует о малой травматичности метода.
Выводы.
1. Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор оперативного торакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения и локализации опухоли пищевода.
2. При проведении рассечения адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев стенки пищевода в эксперименте к 21-м суткам после операции в группе животных, где применялся аппарат «Liga Sure» отмечено наиболее благоприятное развитие регенераторноых процессов с короткими сроками регенераторной активности и быстрым исчезновением воспалительной реакции, чем в группе, в которой применялся монополярный коагулятор.
3. Во время видеоэндохирургических операций для улучшения визуализации патологического образования целесообразно использовать фиброэзофагогастроскоп с прямой трансиллюминацией.
4. Видеоэндохирургические операции по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка являются менее травматичными, чем открытые вмешательства и приводят к снижению количества и тяжести послеоперационных осложнений, уменьшению использования в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, способствуют ранней активизации больных и уменьшению послеоперационного койко-дня.
Практические рекомендации.
1. Показания к хирургическому лечению доброкачественных опухолей пищевода и желудка близки к абсолютным. Операция не показана при небольших интрамуральных опухолях без клинических признаков заболевания у лиц преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Эта категория больных, а также больные, отказавшиеся от операции, должны наблюдаться у специалистов.
2. Наилучшие параметры некоторых объективных критериев доступа при выполнении торакоскопических операций для лечения
доброкачественных опухолей пищевода достигается при расположении больного долихоморфного типа телосложения под углом 70°, мезоморфного - под углом 60°, а брахиоморфного - под углом 50°, открытым к передней поверхности тела.
3. Для определения торакоскопического доступа к пищеводу необходимо использовать предложенную таблицу оперативных доступов в зависимости от соматического типа больного и локализации опухоли.
4. Для выделения опухоли из тканей пищевода предпочтительным является использование аппарата Liga Sure.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Смирнов Д. А. Видеоэндоскопические операции при доброкачественных опухолях пищевода. // В сб.: Материалы 60-й Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2006.- С.119.
2. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Черкасов Д. М. и соавт. Современные подходы в хирургическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода. // ISSN 1382-4376. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. Приложение №28. Материалы 12 Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2006. -С.14.
3. Смирнов Д. А., Старцев Ю.М. Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка. // В сб.: Материалы 2-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции. -Воронеж, 2006. - С.115-116.
4. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Ведение послеоперационного периода при видеоэндоскопическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // Биомедицина (научный журнал). - Москва, №4,2006. - С.69-70.
5. Черкасов М.Ф., Старцев Ю. М., Смирнов Д. А. и соавт. Видеоторакоскопические технологии в лечении доброкачественных
новообразований пищевода. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Научно-практическая конференция специалистов, молодых ученых, практикующих врачей и студентов,- Ростов-на-Дону, 2006. - С.147-150.
6. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Обоснование применения видеоэндоскопических методов при хирургическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. //В сб.: Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии. Материалы пленума Правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.129 -130.
7. Черкасов М.Ф., Старцев Ю. М., Смирнов Д. А. Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных новообразований пищевода. // В сб.: Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.132-135.
8. Черкасов М. Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Видеоторакоскопические методы лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // ISSN 0321-3005. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Вопросы клинической медицины. Спецвыпуск. - Ростов-на-Дону, 2006, -С.92-95.
9. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Видеоэндоскопические методы лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей пищевода и желудка. // ISSN 1025-7209 Эндоскопическая хирургия, №1, том 13. - Москва, 2007. - С.102-103.
10. Смирнов Д. А., Рошак Б. В., Борисов В. В. и соавт. Преимущества применения аппарата «Liga Sure» при операциях на пищеводе. // В сб.: Материалы 61-й Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2007,- С.125.
11. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. Новые подходы в лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // В сб.:
Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции,- Ростов-на-Дону, 2007.- С.95-97.
12. Черкасов М.Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Обоснование применения аппарата «Liga Sure» при операциях на пищеводе. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции,- Ростов-на-Дону, 2007,- С.97-98.
13. Смирнов Д. А., Белый А. В., Рошак Б. В. и соавт. Обоснование применения аппарата «Liga Sure» при видеоэндоскопическом лечении доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода, // В сб.: IV Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине,- Тула, 2007,- С. 222.
14. Смирнов Д. А. Наш опыт видеоэндохирургических операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка. // В сб.: Материалы 61-й Итоговой научной конференции молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2007.-С.126.
15. Смирнов Д. А. Видеоэндоскопический метод хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей пищевода и желудка. // Вестник РГМУ (журнал). - Москва, №2(55),2007. - С.382-384.
16. Черкасов М. Ф„ Смирнов Д. А., Старцев Ю. М. и соавт. Доброкачественные опухоли пищевода: учебно-методическое пособие. -Ростов-на-Дону, 2007. - 53с.
17. Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу (Черкасов М. Ф. Старцев Ю. М., Смирнов Д. А. и соавт.) // Изобретение. - 2007. Патент РФ №2312620.
18. Смирнов Д. А. Наш опыт лечения доброкачественных неэпителиальных опухолей пищевода и желудка. // В сб.: Первый съезд хирургов Южного Федерального округа. Материалы съезда. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 97.
19. Смирнов Д. А. Алгоритм лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Материалы
ежегодной объединенной научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 67-71.
20. Черкасов М. Ф., Смирнов Д. А., Старцев Ю. М., Перескоков С. В. Особенности видеоэндохирургического доступа в лечении доброкачественных неэпителиальных опухолей пищевода и желудка. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Москва, 2008. - №4. - С.70.
Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 0,9 уч.-изд.-л. Заказ № 1017. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
Оглавление диссертации Смирнов, Дмитрий Александрович :: 2008 :: Ростов-на-Дону
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Современные подходы к лечению больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка-(обзор литературы).
1.1. Современные подходы к лечению больных с доброкачественными опухолями пищевода.
1.2. Современные подходы к лечению больных с доброкачественным опухолями желудка.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика материалов и методов анатомического исследования.
2.2. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования.
2.3. Характеристика материалов и методов клинического исследования.
ГЛАВА III. Обоснование видеоторакоскопических доступов при доброкачественных опухолях пищевода в конституциональном аспекте.
ГЛАВА IV. Морфологические изменения в стенке пищевода при рассечении адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев в эксперименте.
ГЛАВА V. Клиническая характеристика больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
5.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
5.2. Характеристика больных, оперированных открытым способом.
5.3. Характеристика больных, оперированных видеоэндоскопическим способом.
ГЛАВА VI. Анализ результатов хирургического лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
6.1. Результаты хирургического лечения больных доброкачественными опухолями пищевода и желудка, оперированных открытым методом (первая группа клинических наблюдений).
6.2. Результаты хирургического лечения больных доброкачественными опухолями пищевода и желудка, оперированных видеоэндоскопически (вторая группа клинических наблюдений).
6.3. Сравнительная оценка I и II групп клинических наблюдений.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Смирнов, Дмитрий Александрович, автореферат
В последнее время обращает на себя внимание факт непрерывного роста информации о доброкачественных опухолях пищевода. С каждым годом возрастает число прижизненно распознанных случаев этого заболевания (Даниелян Г.А., Араблинский В. М.,1969).
Отсутствие характерной клинической картины, трудности диагностики, частые ошибки в диагностике и лечебной тактике при наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению определяют необходимость дальнейшего изучения клиники, совершенствования методов диагностики доброкачественных опухолей пищевода (Ганул В. Л., Окулов Л. В. и др., 1978).
Развитие видеоэндоскопических операций на пищеводе было стимулировано стремлением уменьшить их травматичность и количество послеоперационных осложнений, а также бурным развитием этого раздела хирургии. В тоже время целесообразность и преимущества эндоскопических вмешательств перед стандартными нуждаются в дальнейшем изучении.
Преимуществами видеоэндоскопических операций являются меньшая травматичность, хороший визуальный контроль, раннее восстановление легочных функций, малый болевой синдром и снижение числа послеоперационных осложнений (Марийко В. А. и др., 2002).
Доброкачественные новообразования пищевода и желудка встречаются редко. Они составляют 0,5 - 5 % от всех опухолей этих локализаций. По характеру роста доброкачественные новообразования пищевода и желудка делят на внутрипросветные (полипообразные) и внутристеночные, по происхождению и гистологическому строению - на эпителиальные - аденоматозные полипы, папилломы, кисты - и неэпителиальные (мезенхимальные) - лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, хондромы и др.
Вопросы этиологии и патогенеза доброкачественных новообразований пищевода и желудка в настоящее время далеки от разрешения, что затрудняет разработку методов этиологического и патогенетического лечения данных заболеваний (Черноусов А. Ф. и соавт., 2000).
Лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка - только оперативное в связи с возможностью злокачественного перерождения, кровотечения и других осложнений (Островский В. П., Шапринский В. А. и соавт., 1990). Оперативное лечение данных заболеваний позволяет у 85% больных добиться хороших и отличных результатов, однако отличается достаточно высокой травматичностью. Летальность составляет в среднем 1,2-3% (Черноусов А. Ф. и соавт., 2000).
Широкое внедрение в практику видеоэндохирургических методов лечения в связи с меньшей их травматичностью, по-видимому, позволит расширить показания к оперативному лечению доброкачественных опухолей пищевода и желудка (Черкасов М. Ф., 1999).
Однако до настоящего времени в литературе остаются практически неосвещенными вопросы показаний и противопоказаний к видеоэндохирургическому лечению доброкачественных опухолей пищевода и желудка, нет сведений о способах индивидуального, дифференциального выбора видеоэндохирургического доступа с учетом конституциональных особенностей, о возможностях эндохирургического лечения данной категории больных после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Крайне скудны сведения о результатах хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка с использованием эндохирургической техники, особенно в отдаленные послеоперационные сроки и в сравнении с традиционными вмешательствами.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка путём разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.
1. Обосновать индивидуальный выбор видеоторакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациента и локализации доброкачественной опухоли пищевода.
2. Определить показания и противопоказания к видеоэндохирургическому методу лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка.
3. Дать сравнительную оценку морфологическим изменениям в стенке пищевода, полученным в эксперименте при воздействии на нее аппаратом «Liga Sure» и монополярным коагулятором.
4. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
Научная новизна исследования.
Диссертационная работа представляет клинико — анатомо экспериментальное исследование.
- Впервые обоснован индивидуальный выбор видеоторакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациентов и локализации доброкачественной опухоли пищевода. По результатам исследования получен патент РФ на изобретение №2312620 «Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу» от 20.12.2007г.
- Впервые в эксперименте изучены морфологические изменения в стенке пищевода при рассечении адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев с использованием аппарата «Liga Sure» и монополярного коагулятора и дана им сравнительная оценка.
- Новым является сравнительный анализ клинического использования традиционного и видеоэндохирургического с использованием аппарата «Liga Sure» методов оперативного лечения пациентов с доброкачественными опухолями пищевода и желудка.
Практическая значимость работы.
- На основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные подходы при видеоторакоскопическом лечении доброкачественных опухолей пищевода с учетом типа телосложения пациента.
Высокая экономическая эффективность внедрения видеоэндохирургических операций при доброкачественных опухолях пищевода и желудка связана с меньшей травматичностью вмешательства и вследствие этого уменьшением послеоперационных осложнений, ранней активизацией больных после операции и, как следствие, уменьшение послеоперационного койко-дня, более короткий реабилитационный период. Также необходимо отметить сокращение потребности в лекарственных препаратах.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета было разработано и издано учебно-методическое руководство «Доброкачественные опухоли пищевода».
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения доброкачественных опухолей пищевода и желудка с использованием видеоэндохирургического метода.
При видеоэндоскопических операциях по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с учетом соматического типа больного и локализации опухоли.
Проведенные морфологические исследования по результатам эксперимента позволяют рекомендовать применение аппарата «Liga Sure» для проведения операций на пищеводе.
На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что видеоэндоскопические вмешательства менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают послеоперационный койко-день.
При проведении сравнительного анализа клинического использования лапароскопических и торакоскопических операций у больных с доброкачественными опухолями пищевода и желудка установлено, что пациенты наиболее легко переносят лапароскопические вмешательства.
Апробация работы
Результаты научных исследований доложены на заседаниях Двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2006); Пленума правления Всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006); 2-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2006); 60 и 61-й Итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2006-2007); ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2006-2008); заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (2006-2007); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Первом съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); I съезде российского Общества хирургов гастроэнтерологов (Геленджик, 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии, кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (119 источников, в том числе 84 отечественных и 35 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Видеоэндоскопическое лечение доброкачественных опухолей пищевода и желудка"
выводы
1. Проведенные анатомические исследования позволяют индивидуализировать выбор оперативного торакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения и локализации опухоли пищевода.
2. При проведении рассечения адвентициального (брюшинного) и мышечного слоев стенки пищевода в эксперименте к 21-м суткам после операции в группе животных, где применялся аппарат «Liga Sure» отмечено наиболее благоприятное развитие регенераторноых процессов с короткими сроками регенераторной активности и быстрым исчезновением воспалительной реакции, чем в группе, в которой применялся монополярный коагулятор.
3. Во время видеоэндохирургических операций для улучшения визуализации патологического образования целесообразно использовать фиброэзофагогастроскоп с прямой трансиллюминацией.
4. Видеоэндохирургические операции по поводу доброкачественных опухолей пищевода и желудка являются менее травматичными, чем открытые вмешательства, и приводят к снижению количества и тяжести послеоперационных осложнений, уменьшению использования в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, способствуют ранней активизации больных и уменьшению послеоперационного койко-дня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показания к хирургическому лечению доброкачественных опухолей пищевода и желудка близки к абсолютным. Операция не показана при небольших интрамуральных опухолях без клинических признаков заболевания у лиц преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Эта категория больных, а также больные, отказавшиеся от операции, должны наблюдаться у специалистов.
2. Наилучшие параметры некоторых объективных критериев доступа при выполнении торакоскопических операций для лечения доброкачественных опухолей пищевода достигается при расположении больного долихоморфного типа телосложения под углом 70°, мезоморфного - под углом 60°, а брахиоморфного — под углом 50°, открытым к передней поверхности тела.
3. Для определения торакоскопического доступа к пищеводу необходимо использовать предложенную таблицу оперативных доступов в зависимости от соматического типа больного и локализации опухоли.
4. Для выделения опухоли из тканей пищевода предпочтительным является использование аппарата Liga Sure.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Смирнов, Дмитрий Александрович
1. Абесадзе П. И. Неэпителиальные опухли пищевода / Ю. К. Морхов // Советская медицина. 1974. - №10. - С.95 - 99.
2. Азарова И. В. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка // Вестник хирургии. 1975.- Т. 114, №3. - С.25-29.
3. Андросов М. Д. Два случая полипа пищевода // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1964. - №3. - С.69-70.
4. Араблинский В. М. Дифференциальная рентгенодиагностика интрамуральных доброкачественных опухолей пищевода / А. А. Гукасян // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 1969. - №1. - С. 13-17.
5. Балалыкин А. С. Лапароскопическая хирургия пищеводно-желудочного перехода / А. Ф.Попов, А. Б. Оноприев, А. М. Камнев // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1.- С. 44-45.
6. Бахарев А. О. Случай диагностики подслизистой опухоли желудка с помощью спиральной рентгеновской компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2001. №5. - С. 49-51.
7. Башков Ю. А. Неэпителиальные злокачественные опухоли желудка / В. М. Напольских // Клиническая медицина. — 1984. №10. - С.95-98.
8. Беков Д. Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Киев, 1988. — 223с.
9. Буйлов В. М. Эхография и компьютерная томография в диагностике лейомиомы желудка / А. В. Борисанов и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. - №3. - С.48-49.
10. Булынин В. И. Видеоторакоскопические операции на органах грудной клетки / А. Н. Редькин, В. Е. Левтеев // Актуальные проблемы хирургии. -Ростов-на-Дону, 1998. С. 19-20.
11. Бунак В. В. Основные принципы для выделения этапов онтогенеза и хронологические границы возрастных периодов // Симпозиум по возрастной периодизации. М. - 1965. - С. 18-20.
12. Бунин В. А. Лейомиома желудка / В.В. Левицкий, С.Н.Мартос // Хирургия. 1983. - №4. - С.95-96.
13. Ганул В. Л. Доброкачественные опухоли пищевода, их диагностика и лечение / Л. В. Окулов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1978. -№1. - С.45-47.
14. Гарин Н. Б. Случай трудной диагностики фибромиомы пищевода / А. X, Трахтенберг//Хирургия, 1964, №8, С.120-122.
15. Григорьевский В. П. Стеноз желудка на почве лейомиомы / Н.В. Мун,
16. B.И. Люст // Здравоохранение Казахстана. — 1980. №5. - С.74-75.
17. Гукасян А. А. Эзофагоскопическая диагностика доброкачественных опухолей пищевода / А. Ф. Черноусов // Грудная хирургия. 1968. - №3.1. C.120-123.
18. Гукасян А. А. Профилактика осложнений в хирургии интрамуральных доброкачественных опухолей и кист пищевода / А. М. Корчак // Профилактика осложнений в хирургии. М., 1983. - С.22-24.
19. Даниелян Г.А. Доброкачественные опухоли пищевода / В. М. Араблинский // Журнал экспериментальной и клинической медицины. -1969.-Т. IX, №5, С.58-63
20. Доценко А. П. Редкий случай фибромы пищевода // Хирургия, 1966, №11, С.130-132.
21. Егоров В. П. Лейомиосаркома желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - №4. - С.76-78.
22. Жерлов Г. К. Лейомиома желудка и тощей кишки / С. В. Эпова // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1980. - №4. - С. 105-106.
23. Зайчук А. И. Неврилеммома желудка, осложненная массивным желудочным кровотечением / А. А. Фомичев и др. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1991. - №4. - С.144-145.
24. Каган Е. М. О лейомиомах пищевода // Радиология — диагностика. — 1960. №3. - С.460-472.
25. Каган Е. М. Сокращенные доклады межобластной научно-практической конференции рентгенологов и радиологов. М., 1960. - С. 16.
26. Кальченко И. И. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка / В. П. Хохоля, П. А. Рябый // Клиническая хирургия. 1973. - №9. - С.33-38.
27. Камардин JI. Н. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка. -М.: Медгиз, 1957.- 158с.
28. Кац Б. Т. О диагностике и лечении лейомиом пищевода / В. П. Клещевникова // Вопросы онкологии. — 1961. №1. - С. 3-8
29. Кевеш JI. Е. Семиотика и диагностика злокачественных опухолей, JL, 1970. С.70.
30. Кишковский А. Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 1984. 288с.
31. Клименков А. А. Опухоли желудка / Ю. И. Патютко, Г.И. Губина — М.: Медицина, 1988. 255с.
32. Коваленко П. П. Первичная пластика в хирургии доброкачественных новообразований пищевода / Г. И. Чепурной // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1976. - №2. - С. 12-16.
33. Коваленко П. П. Внеплевральная хирургия заднего средостения / Ю. В. Хоронько, Бу Н. Р. Шахин Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1992.— 176с.
34. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях; под ред. Н. Е. Акопова, JI. С. Кугурова. -М., 2004. 35с.
35. Короткевич А. Г. Эндоскопическое удаление лейомиомы пищевода / В. Ф. Меньшиков // Хирургия. 1990. - №11. - С. 146.
36. Корчак А. М. Гигантская лейомиома пищевода и кардиального отдела желудка / С. Н. Степанкин, Г.Г. Савзян // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова, 1985.- №3. - С. 113-114.
37. Кубариков Г. П. Вопросы хирургии желудка и пищевода. Горький, 1956. - С.52.
38. Лалетин В. Г. Невринома желудка / Э. Д. Цирульников // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1986. - №9. - С.122-122.
39. Лепорский В. Н. Нейрогенные опухоли желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - №5. - С.21-24.
40. Лорие Ю. И. Гематосаркомы // Клиническая онкология. — 1971. №1.- С. 164.
41. Лурье А.С. Доброкачественные опухоли пищевода / В. Н. Капралов // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1972. - №11. - С. 140-145.
42. Мазурин B.C. Торакоскопическое удаление лейомиомы грудного отдела пищевода / А. С. Аллахвердян и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2006. -№1. С.41.
43. Марийко В. А. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода при неопухолевых заболеваниях / В. С. Нечай, В. В. Гаврилов // Эндоскопическая хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2002. - №3. - С.46.
44. Матяшин И. М. Доброкачественные опухоли пищевода / Б. Ф. Борисов, А. Я. Яремчук // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1970. - №9. - С.8-11.
45. Мельников А. В. Клиника предопухолевых заболеваний желудка. М.: Медгиз., 1954. 358с.
46. Мирзаев Т. М. Рентгенодиагностика лейомиом пищевода / X. А. Акрамов и др. // Актуальные вопросы радиорентгеногастроэнтерологии. Ташкент. -1980. - С.7-12.
47. Неймарк И. И. Неэпителиальные опухоли желудка / Д. А. Неймарк // Вопросы онкологии. 1982. - №3. - С. 100-101.
48. Николаев Н. О. Лейомиомы желудка / И.А. Чекмазов, А.А. Ставинская и др. // Клиническая медицина. — 1991. №6. - С.56-57.
49. Олыианецкий А. А. Нейрогенные опухоли пищевода / Д. Ш. Бениашвили // Хирургия. №11. - 1966. - С.27-30.
50. Островский В. П. Лейомиома желудка, осложнившаяся повторным кровотечением и переродившаяся в лейомиосаркому / В. А. Шапринский, В. А. Корсунский // Клиническая хирургия. 1990. - №5. - С.42-43.
51. Панченков Р. Т. О лейомиомах желудка / В.В. Семенов, М.Г. Лумер, И.И. Михайлов // Клиническая медицина. 1985. - №2. - С.91-96.
52. Перельман М. И. Хирургия новообразований средостения // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1988. - №6. - С. 56-62.
53. Пестова 3. В. Фиброма желудка и тонкой кишки. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. -1970. №5. - С.98-99.
54. Петровский Б. В. Многотонное руководство по хирургии / Т. А. Суворова. -М, 1966. Т.6. - С.19.
55. Печатникова Е. А. Доброкачественные опухоли желудка и пищевода / Л. С. Рубецкой // Грудная хирургия. 1965. - №2. - С.89-91.
56. Пинский С. Б. Редкие причины острых эзофагогастродуоденальных кровотечений / В. А. Агеенко, Е.А. Кельчевская // Хирургия. — 1989. №4. -С.49-53.
57. Пономарев А. А. Редкие опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки / Куликов Е. П. Рязань. - 1996. - 327с.
58. Попов А. Ф. Причины конверсии в лапароскопической хирургии / А. С. Балалыкин // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. — С.87.
59. Портной Л. М. Возможности компьютерной томографии в диагностике опухолей желудка / А. Л. Рослов и др. // Хирургия. 1991. - №4. - С.33-39.
60. Портной Л. М. Ультразвуковое исследование в диагностике опухолей желудка / А. Л. Рослов, М. П. Дибиров // Вестник рентгенологии и радиологии. 1991. - №6. - С.30-37.
61. Рогачева В. С. К диагностике и лечению доброкачественных опухолей пищевода / Т. И. Цеханович // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1968. -№10. - С.16-18.
62. Романова Г. М. Доброкачественные опухоли пищевода. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1968. - №5. - С.22-25.
63. Седов А. П. Хирургическое лечение доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка / И. П. Парфенов, И.М. Мазикин // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1991. - №4. - С. 143-144.
64. Сенько В. П. Лейомиома желудка / Н. Ф. Тихонов, М. В. Подойников, Ю. А. Худобин // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1990. №6. - С.46-48.
65. Скрипник С. В. Гломические опухоли желудка // Архив патологии. — 1982.-№2.- С. 16-22.
66. Смирнов В. А. Гигантская лейомиома желудка / О. Е. Колосс // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1989. - №12. - СЛ17-118.
67. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. — Л.: Медгиз, 1954. — 180с.
68. Сотников В. Н. Хирургическое и эндоскопическое лечение доброкачественных подслизистых опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / А. В. Сотников // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1998. - №8. - С.7-9.
69. Суворова Т. А. Диафрагмальная пластика в хирургии доброкачественных заболеваний пищевода: дис. . докт. мед. наук / Т. А. Суворова. М., 1959. -С.58.
70. Суворова Т. А. К диагностике и лечению доброкачественных интрамуральных новообразований пищевода / П. М. Лукичев // Грудная хирургия. 1972. - №5. - С.82-87.
71. Тамулевичюте Д. И. Болезни пищевода и кардии / А. М. Витенас. — М.: Медицина, 1986.-224с.
72. Тимошенко В. О. Лапароскопическое удаление лейомиомы желудка под контролем гибкого эндоскопа / Е. А. Брюханов, А. А. Реутов // Эндоскопическая хирургия. — 2001. №1. - С.42-43.
73. Ушатенко П. П. Профузное внутреннее кровотечение как осложнение лейомиомы / Ю. В. Павелковский // Клиническая хирургия. 1982. - №5. -С.50-51.
74. Файн С. И. Кровоточащая миксолипома желудка / Э.Д. Брескин, А.П. Кхан // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1982. — Т. 129, №9. - С. 98.
75. Федоров И. В. Эндоскопическая хирургия / Е. И. Сигал, В. В. Одинцов. — М.: ГЕОТАР Медицина, 1998. 351с.
76. Хабибуллин И. Р. Диагностика новообразований пищевода и желудка крупноформатной горизонтальной флюорографией // Казанский медицинский журнал. 1973. - №3. - С.36-37.
77. Хабибуллин И. Р. Лейомиома желудка больших размеров // Казанский медицинский журнал. 1983. - №6. - С.453-454.
78. Частная хирургия; под ред. Ю. Л. Шевченко. СПб, 1998. - С.316.
79. Черкасов М. Ф. Видеоэндохирургическое лечение доброкачественных заболеваний пищевода: дис. . докт. мед. наук / М. Ф. Черкасов. Ростов-на-Дону, 1999.- 319 с.
80. Черноусов А. Ф. Хирургия пищевода: руководство для врачей / П. М. Богомольский, Ф.С. Курбанов. М.: Медицина, 2000.- 349с.
81. Чистов А. П. Сочетание рака и лейомиосаркомы в пищеводе // Архив патологии. 1966. - №2. - С.83-85.
82. Шаповальянц С. Г. Видеоторакоскопия в тактике лечения пострадавших с ранениями в грудь / Д. М. Архипов // Эндоскопическая хирургия. — 1997. -№1.-С.114-115.
83. Шевченко Ю. Л. Минимально инвазивная хирургия доброкачественных образований пищевода / С. Б. Кашеваров, Ю. А. Аблицов и др. // Анналы хирургии. 2004. - №2. - С.58-62.
84. Шкроб О. С. О дифференциальной диагностике лейомиом и рака пищевода / B.C. Помелов, Б. А. Наумов и др. // Грудная хирургия. 1973. -№3. - С.36-40.
85. Яремчук А. Я. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 1983. - № 9. - С.50-52.
86. Baert A. L. Computed tomography of the storriach with water as an oral contrast agenti technigue and preliminary results / L. Roex, G. Marchal et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1989. - Vol. 13, N4. - P.633-636.
87. Boccardi A. Leiomioma gastrico di cospicue dimensioni. Descrizioni di un caso / F. Spalluto, M. Del Piano et at. // Minerva, dietol. gastro-enterol. — 1990. -Vol.36, N2.-P. 119-121.
88. Borda F. Correlaciones clinico-macroscopicas de los leiomiomas gastroduodenales. Rew. eps. Enferm / R. Urribarrena, M. Ruiz, A.R. Puente // Apar. Digest. 1984. - Vol.66, N1. - P.43-49.
89. Bralow S. P. Non-epithelial malignancies of the stomach // Front. Gastrointest. Res. 1980.- Vol. 6. - P. 87-97.
90. Criff L.C. Leiomyoma of the esophagus presenting as a mediastinal mass / J. Cooper // Am. J. Roentgenol. 1967. - Vol.101. - P.472.
91. Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy // Endoscop. Surg. Allied Technol. 1994. - Vol. 2, N1. - P.21-25.
92. De Waele B. Upper gastrointestinal bleeding due to bening tumours of the stomach / J.P. Gillardin, U. Greve et al. // Acta belg. 1987. - Vol. 5. - P.322-325.
93. Dillow В. M. Leiomyoma of the esophagus / D. D. Neis, R. D. Sellers // J. Surg. 1970. - Vol.120. - P.615.
94. Donatelli R. Intramural leiomyomata of the esophagus. A study of six operative cases / U. F. Tesler, G. Mombelloni // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968. - Vol.2. -P.24.
95. Drews R. Benign esophageal tumors // Bull. Soc. Int. Chis. 1970. - Vol.29, N.3. - P.131-133.
96. Edwards F. R. Vascular compression of the trachea and esophagus // Thorax. -1959.-Vol.14. -P.187-200.
97. Gatos M. Riesing subseroses magenneurinom mit massiver intraperitonealer blutung / K. Sykiotis, Th. Aibasoglou // Zbl. Chir. 1980. - Vol.105, N23. -P.1583-1586.
98. Gouveia O. F. Granular cell myoblastoma of the esophagus (Abrikossoff tumor) // Gastroenterology. 1960. - Vol.38. - P.805.
99. Lewis B. Leiomyoma of the esophagus; case report and revien of the literature / R. G. Maxfield // Int. Abstr. Surg. 1954. - Vol.99, N2. - P. 105-128.
100. Lueders H. W. Leiomyomata of the esophagus / A. Stranahan, R. D. Alley et al. // AMA Arch. Otolaryng. 1958. - Vol.67, N5. - P.587-91.
101. Mahour G. H. Osteochondroma (tracheobronchial choristoma) of the esophagus. Report of a case / P.G. Harrison Jr. // Cancer. — 1967. Vol. 20. - P. 1489-93.
102. Mambrini A. Tumeurs myoides de Festomac / J. M. Le Marchant, M. P. Ramee et at. // I/ouest. med. -1981. Vol.34, N13. - P.857-862.
103. Moucher A. Esophageal leiomyomas, 3 cases / A. Chavy, M. Daussy // Arch. Franc. Mai, Appar. Dig. 1969. - Vol.58, N9. - P.541-553.
104. Nese G. Benigh tumors and cysts of the esophagus // Acta Chir. Scand. -1958. Vol.114, N3, P.165-171.
105. Nissen R. Surgical diseases of the esophagus // Rev. Gastroenterol. 1951. -Vol.18, N9. - P.629-636.
106. Olbert F. Radiologic fundings in benign tumors of the esophagus. Wien. klin. Wochenschr. - 1970. - Vol.82, N38. - P.653-657.
107. Paulson D. L. Combined preoperative irradiation and resection for bronchogenic carcinoma / Rh. Shaw, J. L. Kee // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1962. Vol.44. - P.291-294.
108. Perissat J. Переход к открытой операции: принятие решения и последствия // Эндохирургия сегодня (реферативный журнал). — 1996. №3. -С.4-13.
109. Peter R. Unusually large leiomyoma of the esophagus presenting the symptom of cardiotonic dilatation // Zentralbl. Chir. 1955. — Vol.80, N6. — P.245-249.
110. Raptopoulos V. Fat-density oral contrast agent for abdominal CT / M. A. Davis, A. Davidoff et al. //Radiology. 1987. - Vol.164, N3. - P. 653-656.
111. Sagesser F. Tumeurs malignes de Festomac prealablement opera pour une maladie ulcereuse gastro-duodenale benigne ou pretendue telle / M. Tabrizian // Chirurg. 1977. - Vol. 103, N9. - P.729-746.
112. Schmidt H. W. Benign tumors and cysts of the esophagus / О. T. Clagett, E. G. Harrison Jr. // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1961. - Vol.41. - P.717-732.
113. Schumacher К. A. Contrast enhancement of the upper gastrointestinal tract for computed tomography using a negative-density lipid emulsion / J. M. Friedrich, W.Weidenmaier // Rontgenpraxis. 1988. - Vol.41, N 10. - P.358-360.
114. Storey C. F. Leiomyoma of the esophagus; a report of four cases and review of the surgical literature / W. C. Adams Jr. // Surg. 1956. - Vol.91, N1. - P.3-23.
115. Sundarasan E. Benign tumors of the esophagus // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2003.-Vol. 15, N1. — P.23.
116. Sussman S. K. Gastric adenocarcinoma: CT versus surgical stading / R. A. Halvorsen Jr., F. F. Illeskas // Radiology. 1988. - Vol.167,N2. - P.335-340.
117. Tissot E. Results eloignes de l'exeres limitee dans les tumeurs myoides de l'estomac / O. Galland et at. // Lyon Chir. 1986. - Vol.82,N 1. - P. 18-20.
118. Wittrin G. Neurinome des Gastrointestinal traktes / M. Clemens, К. M. Muller et at. // Chir. Prax. 1979. - Vol.25, N4. - P.631-637.
119. Worlicek H. Ultrasonic examination of the wall of the fluid — filled stomach / D. Dunz, K. Engelhard Jr.// Clin. Ultrasound. 1989. - Vol.17, N1. - P.5-17.
120. Ziesiacng G. Das Leiomyom des Magens / K. Nadler // Med. Welt. 1981. -Vol.32, N20. - P.767-770.