Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеоассистированное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа

На правах рукописи

Чернявский Сергей Сергеевич

ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЕ УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ МОНОДОСТУПА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНЗ ¿015

Кемерово — 2015

005557419

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Барапов Андрей Игоревич

Официальные оппопеиты:

Анищепко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей

Соловьев Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Мшшстерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « /Л» 2015 г. в /£Рчасов на заседании диссертаци-

онного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, www.kemsma.ru

Автореферат разослан <</_£_» /А. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы псследовапия

Заболеваемость населения язвенной болезнью, как в России, так и за рубежом за последнее десятилетие значительно снизилась (Wang Y.R., 2010; Зайцев О.В., 2011; Lau J.Y., 2011; Денисова Е.В., 2012; Dutta А.К., 2012). Но, несмотря на это, частота осложнений язвенной болезни, таких как кровотечение и перфорация язвы, практически не изменилась (Moller М.Н., 2009; Wysocki А., 2011; Зайцев О.В, 2011 ; Денисова Е.В., 2012; Thorsen К., 2013).

Несмотря на все споры о методе операции при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, в 70-80% в России и за рубежом выполняется ее простое ушивание (Lui F.Y., 2010; Lo H., 2011; Курбанов Ф.С., 2012; Маскин C.C., 2012; Тимошевский A.A., 2013).

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в российских регионах выполняют в 0,5-7,8% случаев (Федоров A.B., 2011) и лишь в отдельных коллективах достигает 60-90% (Гуляев A.A., 2009; Сажин A.B., 2009; Абдуллаев М.А., 2010; Кирсанов И.И., 2010; Муханна A.M., 2010). Несмотря на снижение уровня послеоперационного болевого синдрома, более раннюю социально-экономическую реабилитацию пациентов, уменьшение количества раневых осложнений, лучший косметический результат, обусловленные лапароскопическим доступом (Абдуллаев М.А., 2010; Сажин A.B., 2009; Филиппов С.И., 2009; Bertleff M.J.O.E., 2009; Муханна A.M., 2010; Thorsen К., 2011; Избасаров Р.Ж., 2013; Попов A.M., 2013), ряд авторов указывает на увеличение количества несостоятельности швов ушитой перфорации, интраабдоминальных абсцессов, длительности оперативного вмешательства (Lau H., 2004; Lunevieius R., 2005). Это, прежде всего, обусловлено техническими сложностями формирования эндошва и санации брюшной полости.

Метод видеоассистированнош ушивания перфорации дуоденальной язвы позволяет сочетать в себе преимущества лапароскопического и лапаротомного способов операции (Гольденфарб П.Р., 2009; Бебуришвилли А.Г., 2009; Нише-вич Е.В., 2009). Но данная операция характеризуется увеличением операционной травмы передней брюшной стенки за счет увеличения количества разрезов, и она также не получила широкого распространения.

\

Мировая тенденция современной хирургии - это стремление к минимизации следов оперативного вмешательства на теле человека с сохранением качества и безопасности лечения. Операции из единого лапароскопического доступа (ЕЛД) наиболее близко соответствуют данным критериям. Но его использование при ушивании перфоративной язвы ограничено техническими трудностями формирования эндошва, связанными с нарушением привычной триангуляции инструментов. По данным мировой литературы, на сегодняшний день лишь пять исследователей имеют опыт использования технологии ЕЛД при ушивании перфоративной дуоденальной язвы (Bucher Р., 2010; Lee J., 2010; Фаев A.A., 2010; Dapri G., 2012; Мугатасимов И.Г., 2012).

Поэтому комбинация преимуществ видеоассистированнош ушивания прободной язвы с технологией ЕЛД видится перспективным направлением развития современной хирургии, отвечающим мировым тенденциям.

Степень разработанности темы исследования

Сообщения об использовании ЕЛД при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки носят единичный характер (Bucher Р., 2010; Lee J., 2010; Фаев A.A., 2010; Dapri G., 2012; Мугатасимов И.Г., 2012). В данных сообщениях авторы делятся опытом выполнения этой операции и делают выводы о минимальном уровне нослеоперационнош болевого синдрома и хорошем косметическом результате. Еще в одном исследовании доказано преимущество использования единого умбиликального доступа на этапе ревизии и санации брюшной полости при видеоассистированном ушивании перфоративной дуоденальной язвы по сравнению с ушиванием перфорации дуоденальной язвы из мшшдоступа с многопортовой эндоскопической ревизией и санацией брюшной полости (Мугатасимов И.Г., 2011).

На сегодняшний день не существует работ по анатомическому исследованию параметров ЕЛД и работ, сравнивающих результаты операций ушивания перфоративных дуоденальных язв, с использованием технологии ЕЛД. Кроме этого, не разработано операций видеоассистированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа.

Цель нсследовапня

Обосновать применение методики видеоассистированнош ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа.

Задачи исследования

1. В анатомическом исследовании определить возможность ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из трансректального минидос-тупа справа длиной 3 см у людей разного типа телосложения.

2. Определить удаленность крайних точек брюшной полости от трансрек-талыюго минидоступа справа в зависимости от типа телосложения человека.

3. Установить возможность адекватной санации брюшной полости из порта монодоступа, установленного в правом подреберье, эндоинструментами стандартной длины 32-34 см.

4. Оценить полученные результаты видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы с использованием системы монодоступа.

5. Дать сравнительную оценку результатам использования разработанного способа операции и видеоассистированного ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки из единого умбиликального доступа на этапе ревизии и санации брюшной полости.

Научиая новизна исследования

Впервые в анатомическом исследовании изучены параметры единого лапароскопического доступа, расположенного в умбиликальной области и правом подреберье в зависимости от типа телосложения человека. Доказана возможность адекватной санации брюшной полости из единого лапароскопического доступа при формировании его в правом подреберье в зависимости от типа телосложения человека.

Разработан способ видеоассистированного ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки с использованием системы монодоступа (патент на изобретение № 2521354 зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 30 апреля 2014 г.), позволяющий произвести адекватное хирургическое вмешательство из трансректального минидоступа в правом подреберье.

Впервые показано, что использование системы монодоступа позволяет выполшиъ операцию из трансректалыюш минидоступа справа без дополнительных разрезов на передней брюшной стенке, что обуславливает минимальный уровень послеоперационного болевого синдрома, хороший косметический результат и характеризуется низкой потребностью в анальгетиках.

Впервые установлено, что при сравнении результатов использования разработанного способа операции с методом видеоассистированного ушивания прободной дуоденальной язвы с санацией брюшной полости из единого умби-ликального доступа, применение разработанного способа операции не сопровождается увеличением продолжительности операции, длительности госпитализации и уровня послеоперационного болевого синдрома.

Теоретическая значимость работы

Доказана эффективность и безопасность использования порта монодоступа при видеоассистированном ушивании перфоративной пилородуоденаль-ной язвы, что существенно расширяет арсенал малоинвазивных операций с использованием технологии единого лапароскопического доступа у пациентов с дашшм осложнением язвешгой болезни.

Практическая значимость работы

В анатомическом исследовании доказана возможность адекватной санации брюшной полости из порта монодоступа, установленного в правом подреберье, стандартными эндоскопическими инструментами длиной 32-34 см вне зависимости от типа телосложения человека.

Использование системы монодоступа при видеоассистированном ушивании прободных дуоденальных язв характеризуется минимальной операционной травмой передней брюшной стенки, низким уровнем послеоперационного болевого синдрома, малой потребностью в анальгетиках и не увеличивает продолжительность оперативного вмешательства.

Методология и методы исследования

Работа состоит из анатомического и клинического исследований. Объект анатомического исследования - 38 трупов людей разного типа телосложения. Предмет исследования - оценка параметров ЕЛД при ушивании перфоративной

дуоденальной язвы с использованием системы монодоступа. Объектом клинического исследования были 45 пациентов с прободной язвой двенадцатиперстной кишки, предметом исследования - сравнительная оценка результатов использования технологии ЕЛД при различных методиках видеоассистированно-го утаивания перфоративной дуоденальной язвы. Все этапы исследования выполнены с учетом принципов доказательной медицины.

Осповпые положения, выносимые па защиту

1. В анатомическом исследовании установлено, что трансректальный ми-нидоступ справа длиной 3 см у трупов с долихоморфным и мезоморфным типом телосложешм обладает субоптимальными условиями, а у трупов с брахиморфным типом телосложения - тяжелыми условиями свободы хирургических манипуляций.

2. В анатомическом исследовании определено, что удаленность крайних точек брюшной полости от трансректалыюго мшшдоступа справа не превышает длины стандартных эндоскопических инструментов в 32-34 см вне зависимости от типа телосложения человека.

3. Установка системы монодоступа в правом подреберье дает возможность выполнить адекватную санацию брюшной полости при перфоративной дуоденальной язве с использованием лапароскопических инструментов стандартной длины.

4. Использование системы монодоступа при видеоассистированном ушивании прободных дуоденальных язв позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство из единственного трансректального минидоступа справа, характеризуясь низким уровнем послеоперационного болевого синдрома, малой потребностью в анальгетиках и хорошим косметическим результатом.

5. Применение разработанного способа ушивания перфоративной дуоденальной язвы, в сравнении с видеоассистированным ушиванием с ревизией и санацией брюшной полости из единого умбиликалыюго доступа, не сопровождается увеличением уровня послеоперациотюго болевого синдрома, длительности операции и продолжительности госпитализации.

Степень достоверпостп и апробация результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительный объем выборок анатомического и клинического исследований. Выбор цели исследования и постановка задач, достаточный объём исследований, анализ полученных результатов и их корректная интерпретация, статистическая обработка данных, выполненная согласно принципам доказательной медицины, свидетельствуют о достоверности полученных результатов и обоснованности выводов, представленных в работе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V и VI межрегиональных научно-практических конференциях «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2012, 2013); XVII Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2013); III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "МЕДИЦИНА XXI века", посвященной 70-летию Кемеровской области (Новокузнецк, 2013); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии», посвященной 70-летию Кемеровской области (Кемерово, 2013); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии», посвященной 90-летию кафедры госпитальной хирургии ОмГМА (Омск, 2013); III съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013); 21 международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических хирургов (Австрия, Вена, 2013); VIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Л. В. Полуэктова (Омск, 2014).

Публикации

Результаты исследования отражены в 24 публикациях, в том числе 4 статьях в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 28 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов анатомического и клинического исследования, главы, содержащей результаты собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 114 отечественных и 105 иностранных источника.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, топографо-анатоми-ческие исследования, значительная часть операций в основной группе, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования

Данная научная работа состоит из двух частей: анатомического и клинического исследований.

Анатомическое исследование. Проведено анатомическое исследование 38 нефиксированных трупов мужского и женского пола в возрасте от 25 до 73 лет. Критерии исключения - перенесенная лапаротомия, причина смерти, связанная с заболеванием органа брюшной полости. Тип телосложения оценивали по классификации В. П. Шевкуненко (1935): долихоморфный (тип I), мезоморфный (тип II) и брахиморфный (тип III).

В данном анатомическом исследовании измеряли величину УОД (а) трансректалыгого минидоступа (ТМД) справа, при этом моделирование УОД проводилась спицами Киршнера, которые вводили в брюшную полость через кожные проколы, в установленных крайних точках проекции трансректального минидоступа длиной 3 см, и сопоставляли на переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки. Для измерения УОД умбиликального и классического трехпортового доступа спицы вводили через пупок и правое подреберье по сред-

неключичной линии (угол си), пупок и переднеподмышечную линию (угол оь), правое и левое подреберье по среднеключичной лишш (угол а3). Также измеряли глубину раны (ГР) ТМД справа, толщину брюшной стенки на уровне пупочного и ТМД. Измеряли расстояния от проекции умбиликального доступа и ТМД справа до поддиафрагмальных пространств слева (точка 1) и справа (точка 2), дугласова пространства (точка 5), подвздошных ямок слева (точка 3) и справа (точка 4).

Клппическое исследование. В основную группу вошли 25 (56%) пациентов, которым выполнено видеоассистированное ушивание перфоративной дуоденальной язвы из системы монодоступа. В группу сравнения вошли 20 (44%) пациентов, которым выполнено ушивание прободной язвы из минидо-ступа с эндоскопической ревизией и санацией брюшной полости из единого умбиликального доступа.

Критериями включения были все пациенты с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, которым не было противопоказано наложение напряженного карбоксиперитонеума. Критерии исключения: длительность заболевания более 24 часов; распространенный перитонит с паралитической кишечной непроходимостью; сочетание перфорации язвы с кровотечением, стенозом, пе-нетрацией; наличие в анамнезе раннее перенесенного кровотечения из язвы либо ее перфорация; перфорация желудочной язвы; наличие двух и более баллов по шкале риска ушивания Воеу; другие противопоказания к наложению карбоксиперитонеума.

В основной группе средний возраст пациентов составил 35,2±2,3 года, в группе сравнения - 33,6±2,1 года (р=0,810). Количество мужчин составило 43 (96%), женщин - 2 (4%). По половому признаку в сравниваемых группах статистически значимых отличий нет (р=0,373). Средний ЙМТ в основной группе был равен 22,4±0,4 кг/м2, в группе сравнения - 23,2±0,7 кг/м2 (р=0,776). В основной группе среднее время до операции составило 5,2±0,4 часа, в группе сравнения - 4,6±0,8 часа (р=0,102). Риск ушивания перфорации оценивали, используя шкалу X Воеу. В основной группе один балл был у одного (4%) больного, в группе сравнения - у двух (10%), у остальных пациентов количество

баллов было равно нулю (р=0,841). Тяжесть распространенности перитонита оценивали по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ). В основной группе он в среднем составил 7,4±0,8 баллов, в группе сравнения - 9,5±0,9 баллов (р=0,114). В основной группе диаметр перфоративного отверстия в среднем составил 3,4±0,3 мм, в группе сравнения - 6,8±0,9 мм (р<0,001). Величина периульцерозного вала в основной группе в среднем составила 6,5±0,8 мм, в группе сравнения - 8,3±1,2 мм (р=0,327). Количество патологаческого содержимого в брюшной полости у пациентов основной группы в среднем составило 184,8±23,3 мл, в группе сравнения - 295,5±35,6 мл (р=0,022).

Таким образом, основная группа и группа сравнения больных были сопоставимы по полу, возрасту, периульцерозньш изменениям, ИМТ, длительности перитонита, шкале риска ушивания по Воеу, МПИ, р>0,05. Статистически значимые различия в группах выявлены по диаметру перфоративной язвы, количеству патологического экссудата, р<0,05.

Сравнительная оценка в исследуемых группах пациентов проводилась по длительности оперативного вмешательства, продолжительности госпитализации, уровню интенсивности послеоперационного болевого синдрома, количеству и структуре послеоперационных осложнений, частоте и причинам конверсии хирургического доступа. В основной группе также измеряли временные этапы операции, длину кожного разреза основного и дополнительного хирургических доступов, количество шгъекций анальгетиков, требующихся для обезболивания, оценивали косметический результат.

Обезболивагше у 100% пациентов проводилось ненаркотическими анальгетиками. Всем пациентам в основной и группе сравнения проводилась антибактериальная терапия в течение 5-7 суток.

Методика операции в группах. Операция видеоассистированного ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки в основной группе начиналась с формирования трансректального доступа длиной 2,5-3 см, который располагался гга 2 см ниже правой реберной дуги и на 4 см правее срединной линии. Через сформированный разрез в брюшную полость устанавливался порт системы монодосгупа X-CONE фирмы Karl Storz. После наложения кар-

боксиперитонеума проводилась видеолапароскопия, оценивалась тяжесть перитонита, визуализировалось перфоративное отверстие (рисунок 1А). Затем выполнялась санация и осушение брюшной полости, при необходимости устанавливались дренажи. Следующим этапом порт Х-С(ЖЕ удалялся из раны, ее края раздвигались крючками Фарабефа, осуществлялась визуализация перфоратив-ного отверстия (рисунок 1Б). Затем выполняли ушивание перфорации отдельными узловыми швами в один или два ряда в зависимости от изменений луковицы двенадцатиперстной кишки с помощью хирургического иглодержателя, пинцета по методике, аналогичной при лапаротомном варианте. На завершающем этапе трансректальный доступ послойно ушивали.

А — введение эндоинструментов Б - визуализация перфорации из минидоступа

Рисунок - 1 Этапы операции видеоассистированного ушивания перфорации дуоденальной язвы с использованием системы монодоступа

В группе сравнения ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки производили из трансректального минидоступа справа с использованием аппарата «Мини-ассистент», а ревизию и санацию брюшной полости выполняли из единого умбиликального доступа путем раздельной пункции апоневроза троакарами с использованием прямых ригидных эндоинструментов.

Статистическая обработка данных

Исследование носило сравнительный, нерандомизированный характер. Для сравнения данных групп и их эффектов использовались непараметрические методы статистики. Анализ количественных данных проводился с использованием U-теста Манна-Уитни. При оценке качественных признаков использовался критерий х2 по Пирсону. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Статические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США лицензионное соглашение № SN AXAAR207P396130FA-0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анатомического исследования. В анатомическом исследовании трупов с мезоморфным типом телосложения было - 22 (58%), с долихоморфным типом телосложения - 12 (32%) и с брахиморфным - 4 (10%).

Толщина передней брюшной стенки в проекции ТМД справа в среднем составила 2,9±0,2 см, в области пупочного доступа - 2,8±0,2 см (р=0,946). В зависимости от типа телосложения толщина передней брюшной стенки на уровне данных доступов статистически также не отличалась (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели толщины передней брюшной стенки в зависимости от доступа и типа телосложения

Тип телосложения Толщина передней брюшной стенки на уровне доступа, см Р

ТМД справа Пупочный

Долихоморфный, п=12 2,5±0,3 2,2±0,3 р=0,525

Мезоморфный, п=22 3,1±0,3 3,0±0,2 р>0,999

Брахиморфный, п=4 2,6±0,4 3,7±0,5 р=0,200

Глубина раны проекции ТМД справа в среднем равна 9,8±0,3 см. В зависимости от типа телосложения статистически значимого различия глубины раны нет ( риг=0,871, рип=0,379, рп,ш=0,393).

УОД ТМД справа в среднем составил 19,0±8,4°. Наименьший показатель УОД выявлен у трупов с брахиморфным типом телосложения (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели УОД трансректального минидоступа справа в зависимости от типа телосложения

Показатель Тип телосложения Р

I II III

УОД, градусы 19,6±1,5 22,1±1,8 11,3±1,3 Р1,н=0,612 Рип=0,009 рн, ш=0,004

УОД пупочного доступа ои в среднем был равен 50,9±3,3°, УОД а2 -57,4±3,0°. УОД левого подреберного доступа а3 в среднем составил 95,8±3,7°. Статистически значимые различия выявлены только между углами операционного действия а,<а3, а2<а3 (р1>3<0,001, р2>3<0,001). Углы операционного действия пупочного доступа статистически не отличаются (р1,2=0,107).

В зависимости от типа телосложения УОД пупочного доступа а, и а2 статистически значимых различий между собой не имели вне зависимости от типа телосложения трупа (во всех случаях р>0,05). А УОД левого подреберного доступа а3 во всех случаях был статистически значимо больше, чем углы пупочного доступа при всех типах телосложения.

Наибольшим расстоянием от ТМД справа было до дна полости малого таза - 25,8±0,7 см. Во всех случая сравнениях удаленности крайних точек брюшной полости от данного доступа с расстоянием до дна полости малого таза выявлены статистически значимые различия (р)>2<0,001, р]>3=0,058, р1>4=0,004, Р1>5<0,001, р2>3<0,001, р;,.,=0,058, р2,5<0,001, р3>4<0,001, р3,5 =0,001, р4.5<0,001). Статистически значимой разницы в удаленности крайних точек брюшной полости от ТМД справа в зависимости от типа телосложения нет (во всех случаях р>0,05).

Наибольшим расстоянием от пупочного доступа было расстояние до левого и правого поддиафрагмальных пространств - 25,4±0,8 см и 24,3±0,5 см соответственно. Во всех случаях сравнения удаленности крайних точек брюшной

полости от этого доступа с расстоянием до левого и правого поддиафрагмаль-иых пространств выявлено статистически значимое различие (р12=0,160, Р1^<0,001, рм<0,001, Р1,5<0,001, р2гз<0,001, р2>4<0,001, р«<0,001, р3>4=0,081, рз,5<0;001,ро<0,001). Статистически значимой разницы в удаленности крайних точек брюшной полости от пупочного доступа в зависимости от типа телосложения нет (во всех случаях р>0,05).

Таким образом, толщина передней брюшной стенки в проекции ТМД справа не отличалась от пупочного доступа вне зависимости от типа телосложения. Поэтому постановка порта монодоступа в пупочной или подреберной области в зависимости от толщины передней брюшной стенки значения не имеет. ТМД справа, расположенный на 2 см ниже реберной дуга и на 4 см правее срединной линии, длиной только 3 см, в большинстве случаев обладает субоптимальными условиями свободы выполнения хирургических манипуляций при операции на передней стенке двенадцатиперстной кишки. У людей с брахиморфным типом телосложения УОД ТМД справа значительно уменьшается, что может послужить критерием расширения минидоступа (Созон-Ярошевич АЛО., 1954).

Во всех случаях УОД а3 был статистически значимо больше УОД а, и а2 пупочного доступа при всех типах телосложения. УОД а! и а2 пупочного доступа в зависимости от типа телосложения статистически значимой разницы не имели, во всех случаях, р>0,05. Таким образом, постановка дополнительного порта доступа по среднеключичной или переднеподмышечной линиям с точки зрения УОД относительно пупочного доступа, значения не имеет при всех типах телосложения человека.

Удаленность ТМД справа и пупочного доступа до поддиафрагмальных пространств, подвздошных ямок с обеих сторон и дугласова пространства в среднем не превышало 25,8±0,7 см вне зависимости от типа телосложения. Стандартные лапароскопические инструменты имеют длину 32-34 см. Поэтому из порта монодоступа, установленного как в правом подреберье, так и в пупочном кольце, возможна адекватная санация брюшной полости вне зависимости от т ипа телосложения человека.

Результаты клинического исследования. При сравнении продолжительности оперативного вмешательства в основной группе и группе сравнения без конверсии доступа наименьшее выявлено в основной группе. При сравнении уровня интенсивности послеоперационного болевого синдрома в первые сутки, длительности госпитализации у пациентов в группах сравнения статистически достоверной разницы нет (таблица 3).

На выполнение первого этапа операции в основной группе (формирование ТМД) в среднем затрачено 3,1 ±0,2 минуты (7%), второго этапа (ревизии и санация брюшной полости) - 25,6±3,3 минуты (58%), третьего этапа (ушивание перфоративной язвы) - 8,2±1,0 минут (19%) и четвертого (ушивание доступа) -6,8±0,4 минут (16%). 5 пациентов оценили косметический результат после операции как «хорошо» (20%), остальные 20 человек - как «отлично» (80%). Ин-траоперационных, послеоперационных осложнений в обеих группах не было.

Таблица 3 - Сравнительные результаты хирургического лечения в основной группе и группе сравнения

Показатели Основная группа (п=25) Группа сравнения (п=19) Р

Продолжительность операции, минут 44,9±3,4 67,4±4,1 р<0,001

Уровень послеоперационного болевого синдрома, балл 3,2±0,4 3,3±0,4 р=0,373

Длительность госпитализации, сутки 5,9±0,3 6,4±0,3 р=0,08

Количество инъекций анальгетиков, п 4,5 - -

Длина основного доступа, см 3,3±0,1 - -

Количество конверсии, п 0 1(5%)* -

Примечание: * -% от общего числа больных в группе

ВЫВОДЫ

1. Трансректальный минидоступ справа длиной 3 см у трупов с долихоморфным и мезоморфным типом телосложения обеспечивает субоптимальные пространственные отношения и соответствует классическим критериям хирургического доступа: глубина раны 9,5 см и 9,9 см, угол операционного действия 19,6" и 22,1" соответственно. У трупов с брахиморфным типом телосложения выявлен наименьший показатель утла операционного действия данного мини-доступа - 11,3°, что может быть недостаточным для оптимального доступа к передней стенке двенадцатиперстной кишки и послужить критерием расширения мини доступа.

2. Удалешюсть крайних точек брюшной полости от грансректального мини доступа справа не превышает длины стандартных эндоскопических инструментов в 32-34 см вне зависимости от типа телосложения человека. Максимальное расстояние удаленности от трансректального минидоступа справа было до малого таза вне зависимости от типа телосложештя человека и в среднем составило — 25,8 см.

3. Адекватная санация брюшной полости возможна из порта монодоступа, установленного в правом подреберье, эндоинструмеитами стандартной длины 32-34 см. Среднее время, затраченное на санацию брюшной полости, было 26 минут, что составило 58% времени от общей длительности оперативного вмешательства. Конверсий доступа, постановки дополнительных троакаров для санации, осложнений не было.

4. Использование системы монодоступа при видеоассистированном ушивании прободных дуоденальных язв позволяет выполнить все этапы оперативного вмешательства из единственного доступа в правом подреберье, характеризуясь низким уровнем послеоперационного болевого синдрома, малой потребностью в анальгетиках и хорошим косметическим результатом.

5. Применение системы монодоступа при разработанном способе ушивания прободных дуоденальных язв в сравнении с видеоассистированным ушиванием перфорации с санацией брюшной полости из единого умбиликального доступа не сопровождается увеличением послеоперационного болевого синдрома (3,2 и 3,3 балла по 10-бальной ВАШ соответственно), длительности операции (44,9 и 67,4 минут соответственно) и продолжительности госпитализации (5,9 и 6,4 дней соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с перфоративной дуоденальной язвой возможно применение системы монодоступа при видеоассистированном ушивании перфорации с использованием эндоскопических инструментов и оптической системы стандартной длины.

2. Показанием для видеоассистированного ушивания перфораций с использованием системы монодоступа является перфорация язв передней стенки двенадцатиперстной кишки при отсутствии признаков пареза кишечника, плотных массивных наложений фибрина и выраженного спаечного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Единый лапароскопический доступ в неотложной хирургии: обзор лит. / А. А. Фаев, А. И. Баранов, А. В. Смирнова, В. А. Замятин, С. С. Чернявский, И. Г. Мугатасимов, А. С. Леонтьев // Хирургическая практика. - 2013. - № 3. -С. 4-9.

2. Малоинвазивная хирургия перфоративных дуоденальных язв: обзор лит. / И. Г. Мугатасимов, А. И. Баранов, В. В. Серебренников, С. С. Чернявский, А. А. Фаев, А. М. Алексеев, С. С. Дроздов // Хирургическая практика. -2013,-№4.-С. 4-11.

3. Первые результаты использования системы монодоступа при перфо-ративной язве двенадцатиперстной кишки / С. С. Чернявский, С. С. Дроздов, А. И. Баранов, А. А. Фаев, И. Г. Мугатасимов //Медицина в Кузбассе. - 2014. -Т. 13, № 1. - С. 67-71.

4. Видеоассистированное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки из системы монодоступа / С. С. Чернявский, А. А. Фаев, И. Г. Мугатасимов, С. О. Васильев // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 4. -Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacv_full.php?id=1512.

Патент

5. Способ видеоассистированного ушивания перфоративных пилородуо-денальных язв через единый лапароскопический доступ: пат. 2521354 Рос. Федерация: МПК5' А 61 В 17/00 / А. А. Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский, И. Г. Мугатасимов, С. С. Дроздов, А. В. Смирнова заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузпецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - №2012148079/14; заявл. 12.11.2012; опубл. 27.06.14, Бюл. № 18-8 с.

Материалы конференций

6. Возможности однопортовош доступа в неотложной хирургии / А. А Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский, В. А. Замятин, А. В. Смирнова, И. Г. Мугатасимов, А. М. Алексеев // Эндоскопическая хирургия : материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. -2013. -№2. -С. 117-118.

7. Возможности применения системы одного доступа на этапе видеолапа-роскошш и коррекции неотложных хирургических заболеваний / А. В. Смирнова, А. А. Фаев, С. С. Чернявский, А. М. Алексеев, К. В. Потехин // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2013. - № 2. - С. 116-117.

8. Возможности однопортового лапароскопического доступа в неотложной хирургии / А. А., Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский, В. А. Замятин и др. // Материалы III съезда хирургов юга России с междунар. участием. - Астрахань: АГМА, 2013. - С. 53-54.

9. Единый лапароскопический доступ при перфоративной дуоденальной язве-первый опыт / А. А. Фаев, С. С. Чернявский, А. И. Баранов, И. Г. Мугата-симов, С. С. Дроздов. // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2013. - № 2. - С. 114-115.

10. Идеология использования единого лапароскопического доступа в неотложной хирургии / А. А. Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский, В. А. Замятин, А. В. Смирнова, С. С. Дроздов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов XVII Юбилейной Всерос. науч. практ. конф. - Jle-нинск-Кузнецкий, 2013. - С. 238-239.

11. Использование системы единого доступа в лечении дуоденальной перфоративной язвы / С. С. Дроздов, А. И. Баранов, В. И. Халепа, А. А. Фаев, С. С. Чернявский, И. Г. Мугатасимов // Материалы III съезда хирургов юга России с междунар. участием. - Астрахань: АГМА, 2013. - С. 50.

12. Методика видеоассистировашюго ушивания перфоративной дуоденальной язвы с применением системы одного доступа / С. С. Чернявский,

A. А. Фаев, А. М. Алексеев, С. С. Дроздов, И. Г. Мугатасимов // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. -2013. -№ 2. - С. 116.

13. Опыт применения системы однопортового лапароскопического доступа в неотложной хирургии / А. А. Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский,

B. А. Замятин и др. // Современные технологии в хирургии: материалы Межрег. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры госпитальной хирургии / под ред. д.м.н. Е. Н. Деговцова. - Омск: ОмГМА, 2013. - С. 295-298.

14. Особенности использования видеолапароскопии через монодоступ в неотложной абдоминальной хирургии / А. В. Смирнова, А. А. Фаев, С. С. Чернявский, В. А. Замятин и др. // МЕДИЦИНА XXI века: Сб. материалов Ш Межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области / под ред. А. В. Колбаско. -Новокузнецк: НГИУВ, 2013. - С. 99-100.

15. Первые результаты видеоассистированного утаивания перфоративной дуоденальной язвы с использованием однопортовой технологии единого доступа / А. А. Фаев, С. С. Чернявский, А. И. Баранов, И. Г. Мугатасимов,

C. С. Дроздов // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2013. -№ 2. - С. 115-116.

16. Осложнения использования системы единого доступа X-CONE в неотложной хирургии / А. А. Фаев, А. И. Баранов, С. С. Чернявский, В. А. Замятин, А. В. Смирнова, А. С. Леонтьев, И. Г. Мугатасимов, А. М. Алексеев // Эндоскопическая хирургия: материалы XVII съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2014. -№ 1. -С. 415-417.

17. Особенности послеоперационного периода видеоассистированного ушивания перфоративной дуоденальной язвы из монодоступа / С. С. Чернявский, А. А. Фаев, А. И. Баранов, И. Г. Мугатасимов, С. С. Дроздов //Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов XVII Юбилейной Всерос. науч. практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013. - С. 247-248.

18. Оценка факторов исхода однопортовых операций в неотложной хирургии / A.A. Фаев, А.И. Баранов, A.B. Смирнова, С.С. Чернявский, В.А. Замятин // Актуальные проблемы хирургии: материалы VIII науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти акад. Л. В. Полуэктова. - Омск: ОмГМА, 2014. -№ 8. -С. 162-164.

19. Первые результаты видеоассистированного ушивания перфоративной язвы ДПК из монодоступа /С.С.Чернявский, А. А. Фаев, А.И. Баранов, С. С. Дроздов // МЕДИЦИНА XXI века: сб. материалов III Межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 70-летию Кемеровской области/под ред. А. В. Колбаско. - Новокузнецк: НГИУВ, 2013. - С. 125-127.

20. Система монодоступа при ушивают перфоративной дуоденальной язвы / С. С. Дроздов, А. И. Баранов, А. М. Алексеев, А. А. Фаев, С. С. Чернявский, И. Г. Мугатасимов // Современные технологии в хирургии: материалы Межрег. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию кафедры госпитальной хирургии / под ред. д.м.н. Е. Н. Деговцова. - Омск: ОмГМА, 2013. - С. 221-223.

21. Способ ушивания перфоративной дуоденальной язвы через систему одного доступа / С. С. Дроздов, И. Г. Мугатасимов, А. М. Алексеев, А. А. Фаев, С. С. Чернявский, К. В. Потехин // Эндоскопическая хирургия: материалы XVI съезда Рос. Общества эндоскопических хирургов. - 2013. - № 2. - С. 121-122.

22. Сравнительная оценка результатов лечения больных после ушивания перфоративной язвы из системы монодоступа и мультипортового доступа / С. С. Дроздов, А. И. Баранов, А. М. Алексеев, А. А. Фаев, С. С. Чернявский, И. Г. Мугатасимов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: сб. материалов XVII Юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2013.-С. 201-202.

23. Чернявский, С. С. Видеоассистированное ушивание перфоративной язвы ДПК с использованием системы монодоступа / С. С. Чернявский, А. А. Фаев, А. И. Баранов // Проблемы медицины и биологии: материалы Межрешон. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международ, участ./ отв. ред. Д. Ю. Кувшинов. - Кемерово: КемГМА, 2013. - С. 183.

24. Чернявский, С. С. Особенность методики видеоассистированного ушивания перфоративной язвы ДПК из монодоступа / С. С. Чернявский // МЕДИЦИНА XXI века: сб. материалов IV науч.-практ. конф. молодых ученых / подред. А. В. Колбаско. -Новокузнецк: НГИУВ, 2014. - С. 101-102.

25. New technique of the single-port perforated duodenal ulcer repair / A. G. Ko-rotkcvich, S. S. Chernyavskiy, A. A. Faev, S. S. Drozdov et al. // Surgical Endoscopy. -2014,-Vol. 28. - P. 88.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ASA - American Society of Anesthesiologists

ГР - глубина раны

ЕЛД — единый лапароскопический доступ

ИМТ - индекс массы тела

мпи - Мангеймский перитонеальный индекс

ТМД - трансректальный мшгадоступ

УОД — угол операционного действия

Подписано в печать 03.12.2014 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Кг-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1473 Отпечатано в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ. 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.