Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:ВИЧ-инфекция/СПИД в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации (эпидемиологическая характеристика)

На правах рукописи

Троценко Ольга Евгеньевна

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ/СПИД В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

14.00.30 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2005.

Работа выполнена в ФГУ «Хабаровский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный консультант - доктор медицинских наук В.В. Богач.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П.Ковалёва доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Беляев доктор медицинских наук, профессор М.И.Михайлов

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «08»_апреля_ 2005 г. на заседании диссертационного coвeтa Д208.114.01 в ГУ «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздравсоцразвития РФ» (111 123,Москва,ул. Новогиреевская,3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «ЦНИИЭ Минздравсоцразвития РФ».

Автореферат разослан «01» марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Горелов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Среди многих проблем современного здравоохранения ВИЧ-инфекция/СПИД занимает особое место. Причиной этого являются пандемическое распространение инфекции, тяжелейшие социально-экономические последствия её эпидемии, дорогостоящее лечение, отсутствие до настоящего времени средств специфической профилактики [L. Bollinger, J.Stover, 1999; S.S. Bloom et al., 2000; S.Dixon, S.McDonald, J.Roberts, 2002). По данным экспертов объединенной программы ОНН по ВИЧ/СПИД (UNAIDS) и специалистов ВОЗ, в мире в настоящее время насчитывается более 42 миллионов ВИЧ-инфицированных, из них только за 2002 год заразились 5 миллионов человек [A.Buve et al., 2001; D. В loom et al., 2002; P.Piot,2002 и др.].

Сложившуюся на сегодняшний день обстановку по ВИЧ-инфекции/СПИДу в Российской Федерации нельзя рассматривать изолированно от ситуации в мире. С 1996 года Россия вступила в новую фазу эпидемии ВИЧ-инфекции, для которой наиболее характерным явилось распространение ВИЧ через кровь при инъекционном употреблении наркотиков |Г.Г.Онищенко, М.И.Наркевич, 2000]. В последнее время в России ежегодно увеличиваегся число случаев заражения в результате «незащищенных» половых контактов и случаев распространения ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку [А.Г.Рахманова и соавт., 2003]. Это свидетельствует о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в России начинает затрагивать не только группы высокого риска, но и широкие слои населения.

К началу 2004 года число выявленных ВИЧ-инфицированных лиц составило в России 264462 человека, а пораженность населения страны ВИЧ-инфекцией - 182,2 случая на 100 тысяч населения. Количество заболевших СПИДом и умерших от него достигло 974 и 707 человек соответственно. В 2003 году употребление наркотиков, как фактор заражения, отмечено у подавляющего большинства (63,4%) ВИЧ-инфицированных лиц, на долю гетеросексуальных контактов пришлось 20,3% среди случаев с установленными факторами инфицирования [В.В. Покровский и соавт., 2004].

Более 37 тысяч россиян, зараженных ВИЧ-инфекцией/СПИДом, отбывают наказание в местах лишения свободы [С.Б.Селиванов, 2003].

В настоящее время уделяется большое внимание изучению генетического разнообразия ВИЧ-1, которое позволяет выявлять закономерности развития эпидемии [A. Bobkov et al., 1997; A.Holguin et al., 2000; K. Liitsola et al., 2000; и др.]. Проведенные в России молекулярно-генетические исследования продемонстрировали преобладание варианта ВИЧ-1 субтипа А в регионах с наиболее широким распространением ВИЧ-инфекции [М.Р.Бобкова, 2002; Е.В.Казеннова, А.Ф.Бобков, 2003].

Основные направления деятельности по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в России определены Федеральным Законом «О предупреждении в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Существующая в России система эпидемиологического надзора за БИЧ-инфекцией дала свои положительные результаты, но в настоящее время нуждается в оптимизации и адаптации к изменяющейся ситуации в России. Прогноз дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции здесь неутешителен. По оценкам ведущих специалистов к 2012 году может быть заражено 2,5-3,0 миллиона российских граждан [В.В.Покровский, 2004]. На сегодняшний день основным элементом сдерживания эпидемии считается превентивная работа с молодежью.

Для Российской Федерации характерна территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции, обусловленная географическими и социально-экономическими факторами. Наиболее пораженными ВИЧ являются города Санкт-Петербург и Москва, Московская, Оренбургская, Самарская, Свердловская и Иркутская области [Инфекционная заболеваемость в субъектах Российской Федерации за 20022003 г.г.: Информационный сборник статистических и аналитических материалов, 2004]. Фактически каждый субъект Российской Федерации представляет собой региональный вариант развития эпидемии ВИЧ-инфекции. В связи с этим, мы сочли целесообразным рассмотрение закономерностей развития эпидемии ВИЧ-инфекции в наиболее удаленном от центра России регионе - Дальневосточном федеральном округе (ДВФО).

Получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на каждой отдельно взятой административной территории возможно только при комплексной оценке показателей распространенности ВИЧ-инфекции/СПИДа; определении значения ведущих путей и факторов заражения, уровней заболеваемости СПИДом и смертности от него, роли генетических вариантов ВИЧ-1, определяющих развитие эпидемии в группах риска, результативности проводимых профилактических мероприятий. Выполнение этих исследований в Дальневосточном федеральном округе стало предметом данной научной работы.

Цель исследования: выявить особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности ВИЧ-инфекции/СПИДа на административных территориях Дальневосточного федерального округа и выявить факторы, влияющие на ее уровень.

2. Определить эффективность скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию различных групп населения Дальневосточного федерального округа.

3. Выявит, особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в учреждениях пенитенциарной системы.

4. Установить частоту встречаемости генетических вариантов ВИЧ-1 среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, подвергающихся риску заражения в результате половых связей.

5. Оценить систему профилактических мероприятий, реализуемых на административных территориях Дальневосточного федерального округа.

Настоящая диссертационная работа является фрагментом 'комплексных научных исследований в рамках Договора на создание (передачу) научно-технической продукции между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Хабаровским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии «Клинико-эпидемиологический мониторинг за некоторыми природно-очаговыми и антропонозными инфекциями и инвазиями в Приамурье» (№034/216/006, срок действия договора - с 01 января 2001 г. но 31 декабря 2005 г.).

Научно-исследовательская работа по теме диссертации зарегистрирована во Всероссийском Научно - Техническом Информационном Центре, регистрационный номер 01.20.03 02174.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции/СПИДа на Дальнем Востоке Российской Федерации. В Дальневосточном федеральном округе установлены более низкие показатели пораженности населения ВИЧ-инфекцией в сравнении с общероссийскими, показана крайне неравномерная распространенность ВИЧ-инфекции по административным территориям, связанная с интенсивностью миграционных процессов, плотностью населения и давностью выявления первого случая инфицирования.

Вскрыты закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с установлением двух этапов эпидемии (1989-1998 г.г. и 1999-2003 г.г.) на различных территориях Дальнего Востока. На втором этапе установлены более высокие темпы прироста новых случаев заражения; отмечено вовлечение в эпидемический процесс все большего числа женщин, подростков и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции; выявлено преимущественное распространение возбудителя среди потребителей инъекционных наркотиков.

Впервые определены основные пути распространения ВИЧ на административных территориях Дальнего Востока в различные промежутки времени и среди различных групп риска заражения. Установлена прямая и сильная корреляционная связь между болезненностью наркоманией и частотой выявления новых случаев ВИЧ-инфекции.

Впервые установлены закономерности распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С, Б среди лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы.

Показана целесообразность обследования на ВИЧ-инфекцию контингенте® риска при сокращении масштабов скринингового тестирования.

В отличие от Европейской территории России, где преобладает ВИЧ-1 субтипа А, на Дальнем Востоке впервые выявлена гетерогенность возбудителя: циркуляция субтипов А и В среди потребителей инъекционных наркотиков и субтипов A, D и А/Е - среди лиц, заразившихся гетеросексуальным нулем. Выявлены различия в распространении генетических вариантов ВИЧ-1 на материковой и островной территориях Дальнего Востока, что обусловлено различными географическими путями проникновения возбудителя.

Впервые по результатам социологических исследований дана оценка эффективности профилактических мероприятий, проводимых на Дальнем Востоке.

Практическая значимость работы.

Выполнение диссертационной работы позволило получить данные о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на Дальнем Востоке Российской Федерации.

Па основании результатов работы разработаны критерии прогрессировали ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы; даны рекомендации по усовершенствованию эпидемиологического надзора и методов профилактики ВИЧ-инфекции на административных территориях Дальнего Востока; показана целесообразность обследования на ВИЧ-инфекцию контингентов риска.при общем сокращении масштабов тестирования.

Разработана учебная программа для циклов усовершенствования врачей «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов», на которых обучено более 500 медицинских работников Дальневосточного федерального округа (Лицензия на образовательную деятельность Г 811852 от 14.09.2001 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время Дальневосточный федеральный округ является территорией со средним уровнем пораженности населения ВИЧ. Основным фактором распространения ВИЧ-инфекции является внутривенное употребление наркотиков. В период с 2001 по 2003 г.г. возросла роль полового (гетеросексуального) заражения. Темпы прироста числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в последние четыре года превышают аналогичные общероссийские показатели. В эпидемический процесс вовлекается все больше женщин и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

2. Среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, установлена более высокая поражснность ВИЧ по сравнению с аналогичным показателем среди всего населения Дальнего Востока. Отмечена высокая частота коинфицирования вирусами гепатитов В, С, D заключенных с ВИЧ-инфекцией.

3. Среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, заразившихся половым (гетеросексуальным) путем, доминирует ВИЧ-1 субтипа А. Для магериковых территорий Дальнего Востока характерна гомологичность субтипов ВИЧ-1, для островной территории -гетерогенность генетических вариантов вируса.

4. Профилактические мероприятия, реализуемые на Дальнем Востоке, являются эффективными в области повышения уровня знаний молодежи о ВИЧ-инфекции/СПИДе и в плане изменения поведения потребителей инъекционных наркотиков, проявляющегося в снижении практики совместного использования шприцев.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику.

Полученные новые теоретические данные используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Дальневосточного медицинского университета.

Фpaгменты данной диссертационной работы включены в:

монографию В.В.Богача и О.Е.Троценко «ВИЧ-инфекция на Дальнем Востоке Российской Федерации», Хабаровск, 2001,299 с;

- пособие для врачей О.Е.Троценко и соавт. «Клинико-лабораторные критерии прегрессирования ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы», Хабаровск, 2004,49 с;

пособие для врачей О.Е.Троценко и соавт. «Оценка информативности методов ИФА, иммуноблота, ПЦР и биохимических тестов в диагностике парентеральных вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции», Хабаровск, 2004, 50 с.

- 14 выпусков «Вестника Дальневосточного окружного Центра Министерства здравоохранения России по профилактике и борьбе со СПИД» (от 19 до 68 стр.).

Указанные издания широко используются специалистами здравоохранения Дальнего Востока.

Материалы диссертационной работы были использованы:

- при подготовке к докладу Полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе на Совете безопасности России (Акт внедрения № 158 от 25.02.2003 г.);

- при подготовке к докладу Представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе на заседании Межведомственной комиссии Полномочного представителя Президента Российской Федерации в Дальневосточном

федеральном округе по борьбе с незаконным оборотом наркотиков и распространением наркомании (Акт внедрения № 157 от 25.02.2003 г.);

- при подготовке к итоговому докладу Представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе «Состояние здоровья населения и ресурсы здравоохранения Дальневосточного федерального округа в 2001 году» (Акт внедрения № 162 от 25.02.2003 г.).

Результаты диссертационной работы отражены в 57 научных статьях, в том числе в 23 статьях - в центральной ив 8 статьях - в международной печати.

Апробация работы.

Работа апробирована на расширенной конференции Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Минздравсоцразвития Российской Федерации 15 сентября 2004 г.

Результаты диссертационной работы были доложены:

I. На 17-ти международных конференциях и симпозиумах: Первый международный медицинский японско-российский симпозиум, Ниигата, Япония, 10-11 июня 1993г.;

1-ая Международная конференция «СПИД, рак и ретровирусы человека», г. Санкт-Петербург, 29 ноября - 3 декабря 1993 г.;

Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы охраны материнства и детства», г. Хабаровск, сентябрь, 1994 г.; Российско-германско-японская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии и онкогематологии», г. Хабаровск, 4-6 октября 1997 г.;

6-ая Международная конференция «СПИД, рак и родственные проблемы», г. Санкт-Петербург, 18-22 мая 1998 г.;

Российско-японский медицинский симпозиум, г. Хабаровск, 24-26 августа, 1998 г.;

7-ая Международная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье и нравственное воспитание молодежи: актуальные проблемы и пути решения», г. Хабаровск, 18-19 ноября 1998 г.;

3-я Российская научно-практическая конференция с международным участием «Гепатиты В, С, D - проблемы изучения, диагностики, лечения, профилактики», г. Москва, 22-24 июня 1999 г.;

Международная конференция ООН СПИД (ЮНЭЙДС) «Профилактика ВИЧ/СПИДа среди уязвимых социальных групп, г. Владивосток, 4-5 сентября 1999 г;

8-ая Международная научно-практическая конференция «Пути решения проблем духовно-нравственного и физического здоровья молодежи на пороге XXI века», г. Хабаровск, 8-9 декабря 1999 г.;

Российско-германский семинар «Поведенческие болезни современной молодежи: реальность и перспективы» г. Хабаровск, 9 декабря 1999 г.;

8-ая Международная конференция «СПИД, рак и родственные проблемы», г. Санкт-Петербург, май 2000 г.;

Научно-практическая конференция с международным участием «Гепатит С (Российский консенсус)», г. Москва, сентябрь 2000 г.; X Международная научно-практическая конференция «Молодежь в новом веке: проблемы здоровья и воспитания», г. Хабаровск, сентябрь 2001 г.; II Научная конференция с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера», г. Новосибирск, май 2002 г.;

Научная конференция с международным участием «Фундаментальные клинические аспекты охраны здоровья детского и взрослого населения Дальневосточного региона», г. Хабаровск, октябрь 2003 г.; Российская научно-практическая конференция с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HвsAg)», г. Москва, 2004 г.

2. На 9-ти российских конференциях, съездах и совещаниях: Всероссийский съезд эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (ЭМиП), г. Нижний Новгород, октябрь 1991 г.;

Всероссийское совещание руководителей Центров по профилактике и борьбе со СПИДом, г. Москва, 23-24 декабря 1995 г.; 2-ая Российская научно-практическая конференция «Гематология и трансфузиология России на пороге XXI века», г. Санкт-Петербург, февраль 2000 г.;

I Российская научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов, г. Суздаль, ноябрь 2001 г.;

IV Всероссийская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики», г.Москва, июнь 2001г.; VIII Съезд Всероссийского научно-практического общества ЭМиП, г. Москва, март 2002 г.;

II Всероссийская конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов, г. Суздаль, октябрь 2002 г.;

III Всероссийская научно-практическая конференция по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, г. Суздаль, октябрь 2003 г.;

V Всероссийская научно-практическая конференция «Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики», г. Москва, 2003 г.

3. На 15-ти региональных конференциях, семинарах, совещаниях: Второе региональное совещание-семинар специалистов Дальнего Востока по профилактике ВИЧ-инфекции, г. Якутск, 8-10 июля 1992 г.;

Третья научно-практическая конференция специалистов Сибири и Дальнего Востока «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов» г. Чита, 7-9 ноября 1993 г.;

Четвертая научно-практическая конференция специалистов Сибири и Дальнего Востока «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, г. Владивосток, 5-7 сентября 1995 г.;

- Семинар по актуальным проблемам ВИЧ-инфекции «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции», г. Южно-Сахалинск, 1 декабря 1999 г.;

- Семинар «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции», г. Биробиджан, декабрь 1999 г.;

- Семинар «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции», г. Чита, апрель 2000 г.;

- Дальневосточный региональный научно-методический семинар «Актуальные проблемы гепатологии», г. Хабаровск, июнь 2000 г.;

- IX Межрегиональная научно-практическая конференция «Будущее России - здоровая молодежь», г. Хабаровск, ноябрь 2000 г.;

- Научно-практическая конференция «Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века», г. Хабаровск, декабрь 2000 г.;

- Совещание главных врачей станций переливания крови дальнего Востока, г. Хабаровск, февраль 2001 г.;

- Семинар «Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика ВИЧ-инфекции», г. Биробиджан, апрель 2001 г.;

- Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы инфекционной патологии на дальнем Востоке», г. Хабаровск, май 2002 г.;

- V Научно-практическая конференция Дальневосточной) федерального округа «Противодействие распространению ВИЧ/СПИДа. Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов», г.Якутск, июни 2003 г.;

- Семинар «Пандемия ВИЧ-инфекции и ее социальные последствия», г. Владивосток, июнь 2003 г.;

- VI научно-практическая конференция «Противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных [епатитов в Дальневосточном федеральном округе», г. Владивосток, сентябрь 2004 г.

4. На 15-ти местных конференциях, совещаниях, семинарах, заседаниях Хабаровского отделения Всероссийского общества ЭМ и П, заседаниях Хабаровского отделения Всероссийского общества инфекционистов.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 MOHOГрафии, 3 пособия для врачей и 57 научных обзоров, статей и тезисов докладов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста и состоит из введения; 8-ми глав, в том числе двух глав обзора литературы, одной главы материалов и методов, пяги глав, содержащих собственные исследования; обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 353 источника, из них 199 отечественных и 154 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 46 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Диагностические исследования проводились в лаборатории Дальневосточного окружного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом

при Хабаровском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии. Качество лабораторной диагностики постоянно подвергалось оценке, проводимой Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных исследований.

В соответствии с поставленными задачами наблюдением было охвачено 1059227 человек. Выявление ВИЧ-инфицированных лиц среди населения ДВФО осуществляли методом традиционного серологического скрининга, проводимого по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Всего за период 1989-2003 г.г. в округе было выявлено 6522 лиц с ВИЧ-инфекцией, результаты обследования которых анализировались с учетом пола, возраста, путей и факторов распространения ВИЧ, а также заболеваемости СПИДом и смертности. Обследованию подверглись также 207 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Изучение особенностей эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях проводилось при обследовании 199 ВИЧ-инфицированных заключенных в сравнении с 536 ВИЧ-инфицированными лицами из числа свободного населения Хабаровского края.

Молекулярно-биологическими и серологическими исследованиями по определению субтипов ВИЧ-1 на территории ДВФО были охвачены соответственно 20 и 31 пациент с ВИЧ-инфекцией. Изучение генетических вариантов вируса гепатита С проводилось у 46 ВИЧ-коинфицированных лиц, а также, с целью сравнения - у 325 человек только с НС-вирусной инфекцией. Социологическому обследованию подверглись 3545 человек в возрасте от 11 до 35 лег.

Для анализа проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в ДВФО были использованы материалы официальной регистрации Министерства здравоохранения Российской Федерации и территориальных Центров по профилактике и борьбе со СПИД, расположенных на территории ДВФО; оперативные донесения о выявленных ВИЧ-инфицированных лицах (форма 266/у-88); карты эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции с указанием предполагаемых источников заражения, путей и факторов распространения ВИЧ, выявленных контактов и их числа, а также объема проводимых противоэпидемических мероприятий; отчетная форма Федерального государственного статистического наблюдения №4 «Сведения о результатах исследований крови на антитела к ВИЧ», утвержденная Постановлением Госкомстата России №30 от 05.05.99 г.; отчетная форма Федерального государственного статистического наблюдения №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», утвержденная Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 г. №49; ежемесячные сведения территориальных Центров по профилактике и борьбе со СПИД о выявленных ВИЧ-инфицированных лицах с расшифровкой по полу, возрасту, путям заражения, социальному положению и т.п.; годовые отчеты о работе территориальных Центров по профилактике и борьбе со СПИД, представляемые в Дальневосточный окружной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом; разработанные сотрудниками Дальневосточного

окружного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом карты эпидемиологического и клинико-лабораторного обследования ВИЧ-инфицированных заключенных; материалы научных статей специалистов ДВФО, опубликованные в центральной и региональной печати.

С целью проведения сравнительного анализа проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и результатов серологического скрининга в ДВФО и в целом по России использованы материалы информационных бюллетеней Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, а также публикации специалистов в центральных научных журналах.

Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на административных территориях ДВФО проведено за период с 1989 по 2003 г. г. В работе использованы эпидемиологический метод и метод эпидемиологического анализа, включающий обобщение и анализ таких показателей, как общее абсолютное число ВИЧ-инфицированных в округе и по отдельным территориям ДВФО; уровень распространения (пораженности) ВИЧ-инфекции среди населения округа и отдельно взятой территории ДВФО в расчете на 100 тысяч человек; темп прироста новых случаев инфицирования; доля мужчин и женщин, а также различных возрастных групп в числе ВИЧ-инфицированных; удельный вес путей заражения ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе по отдельным административным территориям; число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями; число заболевших СПИДом и умерших ВИЧ-инфицированных.

С целью выявления антител к ВИЧ (или антител и антигена) использовался серологический метод исследования сывороток крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Для подтверждения лабораторного диагноза ВИЧ-инфекции использовался метод иммуноблота (ИБ), позволяющий определять антитела к отдельным белкам ВИЧ. Интерпретацию результатов исследования на ВИЧ-инфекцию проводили на основе рекомендаций ВОЗ и Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом [В.В. Покровский и соавт., 2000]. Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции проводили на основе Российской классификации, принятой в 1989 г. [В.И. Покровский, 1989].

Для диагностики вирусных гепатитов В и С использовали метод ИФА. Это позволило выявлять серологические маркеры инфицирования вирусом гепатита В: нвб^, НВе^, анти-НВс-^О, анти-HBc-IgM; а также маркеры инфицирования вирусом гепатита С: анти-НСУ-^О, анти-HCV-IgM. Для детекции РНК вируса гепатита С (НСУ) применяли метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследуемые пробы, содержащие РНК НСУ, подвергали генотипированию с использованием ПЦР. Детекцию продуктов амплификации проводили с помощью горизонтального электрофореза в агарозном геле с просмотром светящихся полос через трансиллюминатор и видеокамеру.

Тестирование сывороток крови на маркеры оппортунистических инфекций (герпесвирусная инфекция 1 и 2 типа, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз, аспергиллез, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.) осуществляли методом ИФА.

Исследования по определению субтипов ВИЧ-1 осуществляли на базе лаборатории вирусов лейкозов Института вирусологии имени Д.И.Ивановского РАНМ (руководитель лаборатории д.м.н. А.Ф.Бобков). На первом этапе проводили исследования сывороток крови с помощью твердофазного ИФА с использованием синтетических пептидов, гомологичных основному нейтрализующему эпитопу из области V3 gpl20 ВИЧ-I. На втором этапе осуществляли анализ субтипов ВИЧ-1 из лимфоцитов периферической крови с использованием метода сравнительной оценки электрофоретической подвижности гетеродуплексов (НМА).

С целью изучения информированности населения о ВИЧ-инфекции, выявления у них поведенческих факторов риска заражения, а также для оценки результативности профилактических мероприятий использовали такие методы социологического исследования, как анонимное анкетирование (первичное и повторное) и взятие интервью у респондентов.

Всего выполнено 2671275 исследований, в том числе лабораторных -2661009, эпидемиологических - 6721, социологических - 3545.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась общепринятыми методами с использованием персонального компьютера Pentium III, программ Microsoft Word, Microsoft Excel.

Результат и обсуждение.

Дальневосточный федеральный округ (ДВФО) отличается от других регионов России огромной территорией (36,4% от площади страны), но относительно меньшей численностью проживающего населения (4,6% от всего населения России). ДВФО характеризуется также резким климатическим разнообразием, удаленностью от центра России, большими расстояниями между населенными пунктами, огромной протяженностью береговой и пограничной линий, наличием развитых экономических и социальных связей со странами Азиатско-Тихоокеанским региона, специфической демографической ситуацией. В ДВФО высок уровень потенциальной мобильности населения, ориентированной как на выезд за пределы округа, так и на въезд иммигрантов из Китая и бывших республик Советского Союза.

Важно также отметить наличие наркоиндустрии в крупных городах и морских портах ДВФО, являющихся основными узлами на маршрутах транспортировки наркотиков. В связи с вышеизложенным, уровни заболеваемости в целом по ДВФО такими социально-обусловленными болезнями, как наркомания, сифилис, гонорея, вирусные гепатиты В и С, превышают аналогичные общероссийские показатели. Более того,

сопоставление их с показателями вновь выявленных в каждом текущем юду случаев ВИЧ-инфекции продемонстрировало определенную корреляционную зависимость (рис. 1) Так, в ДВФО отмечена прямая сильной степени связь частоты выявления новых случаев ВИЧ-инфицирования с болезненностью наркоманиями (г=+0,9) и с заболеваемостью острым вирусным гепатитом С (г=+0,7). Результаты такого комплексного анализа могут свидетельствовать о

Рис. I. Показатели заболеваемости наркоманией (болезненность), сифилисом, острым гепатитом В, острым гепатитом С и ВИЧ-инфекцией (вновь выявленные случаи) на 100 тысяч населения в ДВФО

наличии общих факторов риска, определяющих распространенность этих болезней.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции проявился в ДВФО в 1989 г, когда был выявлен первый случай заболевания у ребенка 15 лет, проживавшего в Камчатской области, но заразившегося в нозокомиальном очаге г. Шахты Ростовской области ВИЧ-инфекция у ребенка закончилась летальным исходом и дальнейшего распространения не получила С 1990 г. в Приморском крае и с 1993 г. в Сахалинской области стали регистрировать единичные случаи ВИЧ-инфекции среди моряков и предпринимателей, заразившихся за границей. Распространение ВИЧ-инфекции от них ограничилось небольшим числом их половых партнеров.

Следует отметить, что лишь на ряде территорий ДВФО (в Приморском крае, Амурской области, республике Якутия и Еврейской автономной областях) случаи ВИЧ-инфицирования регистрировались постоянно от момента первого выявления - соответственно с 1990, 1995, 1996 и 1999 г.г. На других административных территориях округа ВИЧ-инфекция сначала

выявлялась эпизодически, а затем ежегодно. Так, в Хабаровском крае первый случай заражения зарегистрирован в 1992 г. у мужчины-гомосексуалиста, а постоянное выявление ВИЧ-инфицированных лиц началось с 1996 г. В Сахалинской и Магаданской областях первые случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы в 1993 г., но ежегодная регистрация заражений началась в Сахалинской области с 1995 г., а в Магаданской области - с 1996 г. В-Камчатской области ВИЧ-инфекция стала ежегодно регистрироваться с 1996 г. В Чукотском автономном округе, несмотря на зарегистрированный в 1998 г. первый случай, постоянное выявление ВИЧ-инфицированных началось лишь с 2001 г.

В целом по ДВФО эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в период с 1989 по 1998 г.г. развивался аналогично ЭП, наблюдаемому с 1987 по 1995 г.г. в Европейской части России. До 1999 г. в ДВФО ведущим путем распространения ВИЧ был половой, преимущественно гетеросексуальный. На его долю приходилось в среднем по округу 49,0±4,1% всех заражений. При этом, наиболее высокий показатель инфицирования половым путем был отмечен в Сахалинской области - 76,5+10,6%. Однако, начиная с 1995 г., на ряде территорий округа (Приморский край, республика Якутия, Магаданская область, Хабаровский край, Амурская область) стали регистрироваться случаи заражений и среди инъекционных потребителей наркотиков. При этом, в республике Саха, (Якутия) и в Магаданской области в 1997-1998 г.г. были отмечены эпидемические вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков, прибывших на сезонные работы, в основном, из Украины.

Вместе с тем, интенсивное распространение ВИЧ-инфекции в ДВФО преимущественно парентеральным путем в результате внутривенного введения наркотиков началось в 1999 году, то есть тремя годами позже, чем в Европейской части России (рис. 2).

Данное наблюдение позволило нам выделить два периода в развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в ДВФО. Первый период протекал с 1989 но 1998 г.г. и характеризовался не только преобладанием полового пути заражения, но и медленной скоростью распространения ВИЧ-инфекции. Так, ежегодные темпы прироста вновь выявленных случаев инфицирования на этом этапе не превышали 105,9%, в результате чего общая пораженность населения округа составила к концу 1998 г. всего 2,1 случая на 100 тысяч человек. Основными причинами низкой скорости развития эпидемии ВИЧ-инфекции на первом этане ее развития в ДВФО явились, скорее всего, удаленность от центра России, большие географические просторы, низкая плотность населения ДВФО и распространение ВИЧ преимущественно половым путем.

На начальном этапе развития ЭП в ДВФО ВИЧ-инфекция регистрировалась, в основном, среди мужчин - 77,2±3,4%. Соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и ВИЧ-инфицированных женщин составляло на первом этапе развития ЭП в среднем 4:1, в отдельные годы - даже 6:1, а наиболее поражаемой ВИЧ возрастной группой были лица в возрасте 20-39

лет - 87,9+2,7%. К концу первого периода ЭП кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в округе составляло лишь 149 человек

Рис. 2. Соотношение различных путей распространения ВИЧ-инфекции (полового и парентерального, связанного с внутривенным употреблением наркотиков) среди вновь выявленных случаев в ДВФО.

Для второго периода развития эпидемии ВИЧ-инфекции в ДВФО (1999-2003) характерным стало выявление множественных случаев заражения, суммарное годовое число которых изменялось от 172 в 1999 г. до 2058 в 2001 г. и до 1041 в 2003 г. Показатель частоты вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекнии в расчете на 100 тысяч населения в округе колебался в указанные годы от 13,7 до 60,8 и до 15,5 случаев. Самая высокая скорость распространения ВИЧ в ДВФО отмечена в 2000 г. - 509,3% по отношению к 1999 г.

Следует отметить, что интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на административных территориях в пределах ДВФО широко варьировала. Так, наибольшее число лиц с ВИЧ-инфекцией ежегодно выявлялось в Приморском крае. В 2000 г. темпы прироста инфицированных были здесь самыми высокими в округе и составляли 902,7%. Более низкая, но достаточно существенная интенсивность ЭП наблюдалась в этот год в республике Саха (Якутия), Хабаровском крае и Амурской области -соответственно показатели прироста составляли 321,7%, 260,0% и 175,0%. На других административных территориях ДВФО они не превышали 82,4%.

В последующие годы скорость распространения ВИЧ в ДВФО снизилась практически на всех территориях, за исключением Чукотского

автономного округа и Еврейской автономной области, где ВИЧ-инфекция была выявлена недавно. Несмотря на зарегистрированное с 2001 г. снижение темпов прироста вновь выявленных случаев инфицирования в округе, пораженность населения ДВФО ВИЧ-инфекцией неуклонно возрастала. Аналогичная эпидемиологическая ситуация складывалась и в целом по Российской Федерации [В В. Покровский и соавт., 2003,2004].

Пораженность населения ДВФО ВИЧ-инфекцией составила к концу 2003 г. 97,2 случаев на 100 тысяч населения, что оказалось почти в 1,9 раза меньше общероссийского уровня. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в округе достигло к этому времени 6522 человек, что составило всего 2,5% от общего числа зарегистрированных в России ВИЧ-инфицированных лиц. Однако скорость распространения ВИЧ среди населения Дальнего Востока на втором этапе развития ЭП, за исключением 1999 г., превышала общероссийские показатели (рис. 3). Данное наблюдение является еще одной отличительной особенностью ЭП ВИЧ-инфекции в ДВФО на современном этапе.

1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год

Рис. 3. Сравнительный анализ темпов прироста ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации (РФ) и Дальневосточном федеральном округе (ДВФО)

Согласно общепринятой классификации, Дальневосточный федеральный округ относится к территориям со средним уровнем пораженности ВИЧ. По этому показателю он занимает шестое (предпоследнее) место среди семи федеральных округов России (табл. I). Однако в пределах ДВФО большинство административных территорий, за исключением Приморского и Хабаровского краев, пребывают еще в начальной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции. К концу 2003 г. показатели

превалентности ВИЧ-инфекции в них все еще не превышали 50 случаев на 100 тысяч населения. На пороге эпидемии ВИЧ-инфекции, сконцентрированной в группе инъекционных потребителей наркотиков, находится Хабаровский край, здесь распространенность ВИЧ к этому моменту составляла 50,37 случаев на 100 тысяч населения.

Таблица 1.

Уровень пораженности ВИЧ-инфекцией населения различных регионов Российской Федерации (к концу 2003 г.)

Название региона Показатели пораженности населения ВИЧ- инфекцией:

Российской Федерации число случаев на % среди

100 тыс. населения

населения

Центральный федеральный округ* 157,7 0,16

Северо-Западный федеральный округ* 265,0 0,26

Южный федеральный округ* 57,9 0,06

Приволжский федеральный округ* 206,2 0,21

Уральский федеральный округ* 420,1 0,42

Сибирский федеральный округ* 177,9 0,18

Дальневосточный федеральный округ 97,2 0,10

Примечание: * - Цит: В.В.Покровский и соавт., 2004.

Единственной территорией ДВФО, где уровень пораженности населения ВИЧ превышает средний показатель по России, является Приморский край. Здесь проживает примерно одна треть населения Дальнего Востока, и распространенность ВИЧ-инфекции к концу 2003 г. составляла 239,82 случая на 100 тысяч населения. Следует также отметить, что в Приморском Крае ежегодно регистрировалось наибольшее число вновь выявляемых в ДВФО ВИЧ-инфицированных лиц. В настоящее время Приморский край относится к территориям с высоким (0,2%) уровнем пораженности населения ВИЧ, а эпидемия ВИЧ-инфекции здесь сконцентрирована в группе потребителей инъекционных наркотиков с постепенным распространением возбудителя на основное гетеросексуальное население.

На втором этапе развития ЭП в ДВФО наиболее уязвимыми для ВИЧ возрастными группами, по-прежнему, остались 20-39-летние, но их удельный вес несколько снизился по сравнению с первым этапом и составил в среднем 78,5±0,5%, р<0,001. Удельный вес подростков и молодых людей до 20 лет во второй период, напротив, возрос почти в 13 раз, составляя в среднем 9,1±0,4%,р<0,001.

Среди ВИЧ-инфицированных лиц соотношение мужчин и женщин также претерпело изменение. Начиная с 2001 г., удельный вес женщин среди

вновь выявляемых в каждом году ВИЧ-инфицированных лиц в ДВФО постоянно увеличивался. В 2003 г. он достиг 43,0+1,5%, а соотношение мужчин и женщин в структуре ВИЧ-инфицированных лиц в округе составило 1,3:1,0. Наиболее заметное увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин отмечено в 2003 г. в Магаданской области и республике Саха (Якутия) - 85,7% и 79,5%, на других административных территориях ДВФО этот показатель составлял от 35,3% в Сахалинской области до 55,5% в Еврейской автономной области. Кроме того, на втором этапе развития ЭН в ДВФО темпы прироста новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин превысили аналогичные показатели среди мужчин.

Употребление наркотиков, как способ заражения, отмечено на втором этапе развития ЭП в ДВФО у подавляющего большинства ВИЧ-инфицированных лиц - 72,6±0,6%. В то же время удельный вес этого пути заражения претерпел значительные колебания как во времени, так и по административным территориям в пределах округа. Максимальные его значения пришлись на 1999-2001 г.г. - соответственно 70,9%, 86,2% и 78,9%; минимальные - на 2002 и 2003 г.г. - соответственно 52,7% и 65,1%. Следовательно, преимущественное вовлечение в 2000 г. потребителей наркогиков в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции определило и самую высокую в этот момент скорость распространения ВИЧ в округе.

С 2001 г. в ДВФО отмечена тенденция к уменьшению роли парентерального пути заражения, связанного с внутривенным употреблением наркотиков. В это же время стала возрастать значимость гетеросексуального пути инфицирования ВИЧ - с 8,0% в 2000 г. до 16,5% в 2003 г. Следует отметить, что сопоставление данных, отражающих темпы прироста вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в ДВФО и удельный вес среди них заражений при внутривенном употреблении наркотиков, выявило высокую степень прямой связи между этими явлениями - коэффициент корреляции Пирсона г=+0,77. Данное наблюдение подтверждает существующее мнение о том, что скорость распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков значительно превышает таковую среди гетеросексуальных половых партнеров [В.В. Покровский, 2004].

Па отдельных административных территориях ДВФО роль полового пути заражения ВИЧ оказалась еще больше. Так, в республике Саха (Якутия) его удельный вес в 2003 г. составлял 53,8%, в Сахалинской области - 47,1%, в Еврейской автономной области - 44,4%, в Магаданской области - 37,5%, в Камчатской области - 31,3%, в Амурской области - 31,0%. В то же время, в Приморском и Хабаровском краях удельный вес полового пути заражения, по-прежнему, остался небольшим, а значимость парентерального пути, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, высока и почти не снижается - соответственно 67,5% и 71,2% среди вновь выявленных случаев в 2003 г.

Увеличение на втором этапе ЭП доли женщин среди выявленных в ДВФО ВИЧ-инфицированных лиц, а также вновь возрастающее значение гетеросексуального распространения ВИЧ привели к увеличению числа

рождений детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции. Удельный вес таких детей составил 3,2±0,2% (207 человек) от общего количества зарегистрированных в ДВФО ВИЧ-инфицированных лиц. Большая часть детей (77,3+2,9%) зарегистрирована в Приморском крае. Диагноз ВИЧ-инфекции уже подтвержден 23-м из них, что составило 11,1 ±2,2% в структуре рожденных ВИЧ-инфицированными матерями или 0,4+0,1% от общего числа ВИЧ-инфицированных лиц в округе.

Неуклонное распространение ВИЧ-инфекции среди населения приводит, как правило, к повышению показателей заболеваемости СПИДом и смертности ВИЧ-инфицированных. Так, на конец 2003 г. заболели СПИДом 84 пациента, что составило 1,3+0,1% от общего количества ВИЧ-инфицированных лиц, зарегистрированных в округе, более половины из них пришлось на Приморский край. Однако число умерших ВИЧ-инфицированных лиц в округе оказалось больше - 322 человека. Было установлено, что большинство из них (81,7+2,2%) умерли по причинам, не связанным с ВИЧ-инфекцией. Смерть 59 человек произошла в результате развития клинических проявлений ВИЧ-инфекции/СПИДа, что составило 18,3+2,2% от общего числа умерших ВИЧ-инфицированных лиц или 4,9+0,3% от общего количества выявленных в ДВФО лиц с ВИЧ-инфекцией.

Более детальный анализ распространенности ВИЧ-инфекции среди отдельных групп населения ДВФО, полученный на основе результатов серологического скрининга, позволил выявить некоторые дополнительные особенности в развитии эпидемического процесса. Несмотря на то, что доля обследованного на антитела к ВИЧ населения ДВФО с годами уменьшалась (с 22,2+0,01% в 1995 г. до 15,8+0,01% в 2003 г., р<0,001), показатели выявляемости ВИЧ-инфекции соответственно возрастали (с 0,7 до 98,3 случаев на 100 тысяч обследованных лиц). Снижение показателей объема обследований в ДВФО, как и в целом по России, связано с переходом от обязательного к добровольно рекомендуемому тестированию. Это позволило более рационально перераспределить затраты на скрининговую диагностику ВИЧ-инфекции, регистрируемую, в основном, в группах повышенного риска заражения. В то же время, в пределах ДВФО объем обследования населения изменялся по-разному - в Хабаровском крае и Амурской области он оставался практически стабильным, а в Магаданской области и Чукотском автономном округе повысился. В настоящее время наибольший показатель охвата населения тестированием на ВИЧ-инфекцию отмечен в Магаданской области и Чукотском автономном округе - соответственно 33,1+0,11% и 30,0+0,20%, наименьший - в Приморском крае - 12,4+0,02%.

В структуре причин обследования на ВИЧ-инфекцию населения ДВФО в 2003 г. преобладали клинические и «прочие» показания -соответственно 29,1 +0,04% и 25,1+0,04%. Доноры и беременные составили 16,1+0,04% и 14,410,03%. На долю обследованных больных с заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП), пришлось 10,0+0,03%, лиц из мест лишения свободы - 3,4+0,02% и на потребителей

наркотиков - всего лишь 1,0±0,01%. Наименьший объем тестирований зарегистрирован у лиц, обследуемых при проведении эпидемиологических расследований в очагах инфекции - 0,1 ±0,00%..

В структуре причин обследования на ВИЧ-инфекцию детей и подростков выявлены различия. Так, в 2003 г. наибольший объем обследований их на ВИЧ-инфекцию приходился на код 113 (обследованные по клиническим показаниям) - 71,7±0,31% и 42,310,33% соответственно; наименьший объем - на код 120 (обследование по эпидемическим показаниям) - соответственно 0,19+0,03% и 0,08±0,02%. Следует отметить, что в числе причин обследования подростков значительное место занимают наличие беременности (код 109), ЗППП (код 104), а также факт нахождения в местах лишения свободы (код 112).

Объем анонимно тестируемых лиц в округе невелик - в 2003 г. он составил 1,19% от общего числа обследованных граждан. Основной причиной, побудившей их пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, явилось выявление у них ЗППП (код 104) - 53,910,44%. Лица, обследованные анонимно по клиническим показаниям (код 113) и в связи с употреблением наркотиков (код 102), составили небольшой объем - соответственно 3,8+0,17% и 1,610,11%. Несмотря на низкие значения данных показателей, число потребителей наркотиков среди анонимно тестируемых пациентов в 2003 г. увеличилось в 2 раза по сравнению с 2000 г. (р<0,001). Кроме того, в 2003 г. анонимное обследование прошли и лица, имевшие контакт с ВИЧ-инфицированными (код 120), однако их удельный вес оказался невелик -0,110,03%.

Результативность обследования населения ДВФО на антитела к ВИЧ широко варьировала по административным территориям, во времени и среди различных групп населения. В 2003 г. наиболее высокий ее показатель отмечен в Приморском крае - 287,6, наиболее низкий - в Магаданской области - 11,6 ВИЧ-серопозитивных случаев на 100 тысяч обследованных граждан.

Изучение динамики выявления антител к ВИЧ в ДВФО показало, что результативность обследования на ВИЧ-инфекцию потребителей наркотиков в период 1995-2001 г.г. увеличилась почти в 204 раза - с 16,1 до 3282,7 случаев на 100 тысяч тестирований. В указанные годы в разной степени вырос показатель выявляемости ВИЧ-серопозитивных лиц и среди остальных континентов населения. Это объясняется резкой активизацией эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в округе в 2000-2001 г.г.

Однако, с 2002 г. в округе отмечено некоторое снижение результативности тестирования населения ДВФО в целом. Аналогичные изменения наблюдались и среди обследуемых по коду 102 потребителей наркотиков. В данной группе населения в 2001 г. отмечен наивысший показатель выявляемости антител к ВИЧ - 3282,7 случаев, а в 2002 и 2003 г.г. произошло его уменьшение до 2725,8 и 2091,7 случаев на 100 тыс. обследованных соответственно. Такую динамику можно объяснить почти

двукратным снижением в период 2000-2003 г.г. числа обследованных потребителей наркотиков, на что указывает прямая высокой степени связь между этими явлениями (коэффициент корреляции Пирсона г=+0,9).

Следует отметить, что указанные изменения результативности тестирования на ВИЧ-инфекцию отмечены лишь среди впервые обследованных лиц. В связи с тем, что в статистическую форму отчетности №4 не включаются ежегодно обследуемые лица с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, вышеназванные показатели не могут в полной мере отразить истинную распространенность ВИЧ как среди всего населения, так и среди отдельных его групп. Это позволяет нам согласиться с точкой зрения В.В.Покровского и соавт. (2003) о необходимости суммирования данных о впервые и повторно обследуемых лицах в расчетах результативности тестирования.

С учетом этого фактора, показатель выявляемости ВИЧ-серопозитивных лиц среди обследуемого населения ДВФО постоянно повышался, составив к концу 2003 г. в среднем 612,6 случаев; а среди потребителей инъекционных наркотиков - 31098,5 случаев на 100 тысяч обследованных граждан. Следовательно, показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди общею числа обследованных лиц в округе составил к этому моменту 0,6%, а среди потребителей наркотиков, прошедших первичное и повторное тестирование, - 31,2% (рис. 4).

Рис. 4. Доля (%) инфицированных лиц с учетом ежегодно обследуемых лиц с ВИЧ-инфекцией, выявленной в предыдущие годы.

Следует также учесть, что лишь небольшая часть потребителей наркотиков попадает в поле зрения медицинских работников и проходит тестирование на ВИЧ-инфекцию. Так, по данным Главного управления Госнаркокон фоля России по Дальневосточному федеральному округу, в 2003 году официально зарегистрировано 45000 больных с наркотической зависимостью, а первично обследовано на наличие антител к ВИЧ по коду 102 статистической формы №4 всего 4,1% из них. Приведенные данные свидетельствуют о том, что в ДВФО проживает еще значительный контингент восприимчивых к ВИЧ потребителей наркотиков.

В пределах Дальнего Востока наибольшая результативность первичного обследования потребителей наркотиков (код 102) была отмечена в 2003 году в Амурской области, Приморском и Хабаровском краях. Она составила соответственно 3888, 3450 и 1674 случаев на 100 тысяч обследований. Следовательно, на этих трех территориях, где проживает 65,9% населения округа, потребители инъекционных наркотиков составляют наиболее эпидемически значимую в распространении ВИЧ-инфекции группу риска. Заметно меньшая результативность обследования на антитела к ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков отмечена на других территориях -от 386 в Чукотском автономном округе до 205 случаев на 100 тысяч обследований в Магаданской области.

Наиболее пораженной ВИЧ группой населения оказались лица из эпидемических очагов инфекции, в основном, имевшие контакты по совместному с ВИЧ-инфицированными употреблению инъекционных наркотиков. Результативность тестирования в данной группе составляла в 2003 г. 9190,7 случаев на 100 тысяч обследований. При этом, за последние 4 года она в 3,3 раза возросла, что в некоторой степени может свидетельствовать об активизации работы эпидемиологов в очагах ВИЧ-инфекции. По показателям результативности тестирования на антитела к ВИЧ в очагах инфекции в 2003 г. лидировали Камчатская, Еврейская автономная, Сахалинская области и Приморский край - соответственно 16666,7; 16000,0; 15151,5 и 14732,1 случаев на 100 тысяч обследований.

В период 2000-2003 г.г., по показателям выявляемости ВИЧ-серопозитивных лиц, одной из наиболее пораженных ВИЧ категорией обследуемых в ДВФО явилась и такая группа населения, как лица, находящиеся в местах лишения свободы (код 112). Наиболее высокий показатель результативности тестирования этой группы в целом по округу был отмечен в 2001 г. - 850,4 случая; в 2003 г. он снизился до 300,2 случаев на 100 тысяч обследований. Однако на двух административных территориях ДВФО этот показатель в 2003 г. превышал среднедальневосточный -соответственно 947 и 385 случаев на 100 тысяч обследований в Приморском и Хабаровском краях.

Данные скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию позволили подтвердить, что в настоящее время в пределах ДВФО к территориям с наиболее высоким риском инфицирования потребителей наркотических

препаратов относятся Приморский и Хабаровский края, а также Амурская область.

Результативность тестирования на ВИЧ-инфекцию лиц с ЗППП увеличилась по сравнению с 2000 г. почти в 1,5 раза и составила в 2003 г. 90,4 случаев на 100 тысяч обследований. Среди административных территорий ДВФО наиболее высокий показатель выявляемости ВИЧ-серопозитивных лиц в этой группе наблюдался в 2003 г. в Приморском крае -300,9 случаев на 100 тысяч обследованных.

Наряду с показателями в традиционных группах риска, в ДВФО отмечен незначительный рост результативности обследования в группе доноров (код 108) - с 13,5 в 2000 г. до 15,3 на 100 тысяч обследований в 2003 г. Такое увеличение можно объяснить ростом гетеросексуальной передачи ВИЧ среди общего населения. В число административных территорий округа, лидирующих по данному показателю, вошли в 2003 году Приморский и Хабаровский края - соответственно 52,5 и 16,5 случаев на 100 тысяч обследований.

В противоположность этому наблюдению, показатель выявляемости ВИЧ-инфекции среди беременных в 2003 г. почти в 2,3 раза уменьшился по сравнению с 2000 г.- соответственно 132,0 и 57,1 случаев на 100 тысяч обследований. В пределах ДВФО наиболее высокий показатель выявляемости ВИЧ среди беременных отмечен в Приморском крае • в 2003 г. он составлял 120,6 случаев на 100 тысяч обследований. В целом по округу уровень инфицированности ВИЧ беременных составлял 0,06%, в Приморском крае он достиг 0,1%.

Низкая эффективность тестирования на ВИЧ-инфекцию отмечена в округе среди лиц, обследованных по клиническим показаниям, и лиц из группы «прочие» - соответственно 81,4 и 41,5 ВИЧ-серопозитивных случаев на 100 тысяч обследованных в 2003 году.

Таким образом, эффективность серологического скрининга среди различных категорий населения ДВФО оказалась наибольшей в тех группах, которые занимают наименьший объем в структуре обследованного населения. Ими оказались лица, имевшие контакты с ВИЧ-инфицированными, потребители инъекционных наркотиков и заключенные.

С учетом того, что существенное количество (18,2%) ВИЧ-инфицированных в ДВФО были выявлены среди лиц из мест лишения свободы, особое внимание было уделено проявлениям эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях.

Так, в местах лишения свободы отмечена большая распространенность ВИЧ среди заключенных, чем среди свободного гражданского населения - соответственно 1805 случаев на 100 тысяч «тюремного» населения и 77 случаев на 100 тысяч населения ДВФО (к концу 2002 г.). При этом, на административных территориях ДВФО, за исключением республики Саха (Якутия), число ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы напрямую зависело от количества «тюремного» населения (рис. 5).

Рис 5 Удельный вес (%) лиц из мест лишения свободы и доля (%) ВИЧ-инфицированных заключенных на отдельных административных территориях Дальневосточного федеральною округа Российской Федерации (на конец 2002 г)

Возможными источниками инфекции здесь чаще, чем на воле, являются потребители инъекционных наркотиков, относящиеся к маргинальным социальным группам - 88,4*2,3% и 71,1 ±1,9% соответственно, р<0,001. Среди ВИЧ-инфицированных заключенных в большей степени преобладают мужчины - 84,4±2,6% против 64,7±2,1 % среди ВИЧ-инфицированных из числа общего населения (р<0,001) В основном, это лица в возрасте 20-39 лет Среди ВИЧ-инфицированных заключенных отмечено также большее число подростков, чем среди ВИЧ-инфицированных из числа гражданского населения - соответственно 17,1 ±2,7% и 13,2±1,5%, р<0,05

В пенитенциарных учреждениях ВИЧ-инфицированные лица до заключения были рабочими или безработными - соответственно 49,2±3,5% и 4О,8±3,5% Они имеют также более низкий уровень образования Так, с незаконченным средним образованием оказалось 27,7%, с начальным образованием - 2,5% заключенных с ВИЧ-инфекцией

Для ВИЧ-инфицированных подследственных и осужденных характерен и низкий уровень знаний по предупреждению заражения, они с трудом воспринимают такие знания Так, большинство из них - 86,9±2,5% -до заключения под стражу для введения наркотиков использовали инструментарий общего пользования в группах в среднем по 5 человек, дезинфекцию которого с помощью подручных средств проводили лишь

7,8±2,2% Среди ВИЧ-инфицированных заключенных высок уровень повторной преступности, связанной, в основном, с добыванием и распространением наркотических препаратов, более одной судимости имели 36,7% из них

Отмечены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и в путях распространения возбудителя Следует о «метить, что за весь период наблюдения (2001-2001 г г) не было установлено ни одного случая заражения внутри НУ Однако, как было выявлено при сборе анамнестических данных, 88,4±2,3% ВИЧ-инфицированных до заключения под стражу употребляли наркотические препараты на протяжении от 3-х месяцев до 20 лет, чю указывает на высокую вероятность реализации у них гемоконтакгного механизма передачи ВИЧ Средний стаж употребления наркотиков составил у них 3,6 лет Несмотря на низкий уровень знаний по предупреждению заражений, ВИЧ-инфицированные заключенные, будучи на свободе, оказались очень изобретательными по добыванию наркотических препараюв Большая часть из них - 84,712,7% - до заключения под стражу готовили препараты самостоятельно различными способами

В структуре наиболее употребляемых ими до заключения под стражу наркотиков преобладали препараты опийного ряда (91,4±2,1%), в основном, кустарного производства, либо и виде моно-, либо в форме полинаркомании (рис 6) На втором месте оказался препарат эфедрон - 30,7>3,5%, причем в 21,0±3,1% случаев - в сочетании с опиатами Третья часть ВИЧ-инфицированных лиц после употребления наркотиков (до заключения под стражу) вступали в «незащищенные» половые контакты Это может указывать на возможность реализации у них и гетеросексуального пути распространения ВИЧ, но с юраздо меньшей вероятностью, чем реализация парентерального пути заражения

Рис 6 Удельное значение (%) различных трупп наркотических препаратов, употребляемых ВИЧ-инфицированными лицами до заключения под стражу

Возможность только гетеросексуального способа заражения до заключения под стражу была отмечена у 11,1±2,2%, а гомосексуального - у О,5±О,5% ВИЧ-инфицированных заключенных.

Сравнительный анализ путей заражения ВИЧ среди заключенных (в момент их нахождения на свободе) выявил более высокий процент, чем среди свободных граждан, распространения инфекции парентеральным путем, связанным с употреблением наркотических препаратов внутривенно (соответственно 88,4±2,3% и 71,1 ±1,9%, р<0,001). Гомосексуальный путь распространения инфекции в обеих сравниваемых группах оказался одинаковым. Заражение ВИЧ при гетеросексуальном контакте чаще имело место среди свободного населения, чем среди заключенных - 23,3±1,8% и 11,1±2,2% соответственно, р<0,001.

Несмотря на то, что случаев заражения внутри ПУ нами не установлено, полностью исключить данную возможность нельзя. Это объясняется тем, что внутри учреждений пенитенциарной системы имеются такие способствующие заражению факторы, как скученность, постоянная смена контингента, продолжающееся потребление наркотиков, гомосексуальные контакты, нанесение татуировок. Так, 5,0% охваченных анонимным анкетированием ВИЧ-инфицированных заключенных указали, что в период до выявления у них антител к ВИЧ находились в камерах с численностью до 25 человек. Почти пятая часть (19,6%) ВИЧ-инфицированных, находясь в заключении, наносили себе татуировки, 2,0% указали на гомосексуальные контакты, 3,5% - на употребление наркотиков внутри ПУ.

Особенностью эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в НУ является и то, что ВИЧ-инфицированные заключенные имеют множество сопутствующих инфекций, обусловленных образом их жизни и поведения. Эти инфекции в большинстве случаев не рассматривались лечащими врачами в качестве критериев определения клинической стадии ВИЧ-инфекции, т.к. не являлись следствием воздействия ВИЧ и протекали на фоне нормального уровня Т-хелперов. Большинство ВИЧ-инфицированных заключенных (88,8±2,3%) находились в стадии первичных проявлений заболевания (стадии 2Б и 2В Российской классификации, 1989). Стадия вторичных проявлений ВИЧ-инфекции была выявлена у 10,7±2,3%. В то же время учитывалось, что наличие сопутствующих заболеваний может способствовать более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции у заключенных, находящихся в ПУ.

Среди ВИЧ-инфицированных лиц, находящихся в местах лишения свободы, выявлена большая, чем на свободе, частота инфицирования вирусами гепатитов (ВГ) с гемоконтактным механизмом передачи возбудителей - соответственно в 98,5±0,9% и 61,5±5,0% случаев, р<0,001. Это связано с достоверно большим числом потребителей инъекционных наркотиков среди ВИЧ-инфицированных из числа «тюремного» населения (коэффициент корреляции Пирсона 1=+0,9).

Нами установлено, что этиологическая структура вирусных гепатитов (ВГ) среди ВИЧ-инфицированных заключенных представлена, в основном,

микст-гепатитами В+С - 63,2+3,4%. При таком сочетании этиологических форм признаки активной репликации вируса гепатита С были отмечены в большем проценте случаев по сравнению с признаками активной репликации вируса гепатита В - 42,7+4,4% и 0,8±0,8% соответственно, р<0,001.

Среди ВИЧ-ВГ-коинфицированных пациентов была выявлена зависимость этиологической структуры ВГ от пола больных, пути распространения ВИЧ и клинической стадии ВИЧ-инфекции. Так, среди ВИЧ-ВГ-коинфицированных мужчин преобладали гепатиты В+С -67,0+3,7%, в то время как среди женщин удельное значение гепатитов В+С и С оказалось одинаково высоким - по 47,4+8,1%. Среди ВИЧ-инфицированных заключенных, заразившихся парентеральным способом при внутривенном употреблении наркотиков, доля микст-гепатитов В+С в этиологической структуре ВГ была заметно большей, чем среди заразившихся половым путем - 65,9+3,6% и 40,0+8,9% соответственно. Больший удельный вес микст-гепатитов В+С оказался и в группе пациентов со второй стадией ВИЧ-инфекции (Российская классификация, 1989) но сравнению со стадиями 3-4 - соответственно 73,7% и 61,5%. Серологические признаки реактивации вирусного гепатита С и/или интеграции ДНК вируса гепатита В в геном гепатоцитов оказались наиболее характерными для пациентов с 3-ей - 4-ой стадиями ВИЧ-инфекции. Данное наблюдение может свидетельствовать о прогрессировании у таких больных хронического заболевания печени и возможном развитии у них таких неблагоприятных исходов, как цирроз печени или первичная гепатокарцинома. Показано, что развитие указанных болезней в настоящее время часто приводит к летальному исходу ВИЧ-коинфицированных пациентов [Л.В. Кравченко, 2002; В.И. Шахгильдян и соавт., 2001].

Таким образом, эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди «тюремного» населения протекает более остро, чем на свободе. Этому способствуют не только специфические условия содержания подследственных и осужденных, но, в большей степени, социальный статус и характер поведения самих заключенных. Несмотря на предпринимаемые меры по предупреждению заражения заключенных ВИЧ-инфекцией, внутри учреждений пенитенциарной системы все еще есть условия для реализации механизмов передачи возбудителей вышеперечисленных инфекций, но в более стесненных и ограниченных возможностями обстоятельствах.

Считается, что проведение молекулярно-эпидемиологических • исследований в регионах с низкой пораженностью ВИЧ-1 имеет особое значение. Оно позволяет составить представление о «базовом» уровне генетической изменчивости ВИЧ-1 до начала развития возможной концентрированной эпидемии [Е.В. Казеннова и соавт., 2003].

С этой целью в 2002 г. нами, совместно с сотрудниками лаборатории вирусов лейкозов Института вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН (заведующий - д.м.н. А.Ф.Бобков), в два этапа проведено изучение генетических вариантов ВИЧ-1, циркулирующих на административных территориях ДВФО с относительно низкой превалентностью ВИЧ-инфекции

- в Хабаровском крае, Амурской, Сахалинской и Еврейской автономной областях.

На нервом этапе исследования были изучены сыворотки только от тех ВИЧ-инфицированных лиц, основным способом заражения которых было внутривенное введение наркотических препаратов. Это были жители Хабаровского края (18 человек), Амурской области (10 человек) и Еврейской автономной области (3 человека). Для анализа сывороток крови использовали разработанную М.Р. Бобковой и соавт. (1999) модификацию метода твердофазного ИФА, в котором антигенами являлись два синтетических олигопептида Р1 и Р2, гомологичных области V3 gp 120 ВИЧ-I. Ранее было показано, что этот серологический тест позволяет со 100%-ной специфичностью дифференцировать сыворотки по env-cepoтипам А и В у ВИЧ-инфицированных наркоманов и лиц, имевших с ними половые связи [M.R. Bobkova et al.,2001].

В иммуноферментной реакции все исследованные пробы сывороток крови из Хабаровского края, Амурской области и Еврейской автономной области прореагировали с пептидом Р2 Это указывало на принадлежность их к ВИЧ-1 субгипа А. На основании полученных результате был сделан вывод о том, что в указанных peгионах ДВФО, так же, как и в большинстве других субьекюв Российской Федерации, среди потребителей инъекционных наркотиков распространяется ВИЧ-1 субтипа А.

На втором этане исследования проведен анализ субтипов ВИЧ-1 с помощью метода сравнительной оценки электрофоретической подвижности гегеродуплексов (НМА) с использованием фрагментов области gag, амплифицированных в полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом, лизаты мононуклеарных клеток (лимфоцитов периферической крови) были получены от 8-ми ВИЧ-инфицированных лиц Хабаровского края и 12-ти ВИЧ-инфицированных лиц Сахалинской области.

Основным способом заражения всех ВИЧ-инфицированных пациентов Хабаровского края, от которых были получены клинические образцы, являлось внутривенное потребление наркотиков. В 100% этих проб гетеродуплексы с наибольшей электрофоретической подвижностью образовывались со стандартами подтипа А. Следовательно, результаты анализа гена gag клинических образцов из Хабаровского края методом НМА подтвердили полученные на первом этапе данные серологических исследований и продемонстрировали высокую степень гомогенности ВИЧ-1 среди потребителей инъекционных наркотиков, проживающих на материковой территории ДВФО.

На основании этого можно утверждать, что на ряде территорий ДВФО среди потребителей инъекционных наркотиков циркулируют те же самые варианты ВИЧ-1 подтипа А, которые ранее были обнаружены в других регионах России среди лиц, практикующих внутривенное введение наркотиков [A. Bobkov el al., 1998; V. Lukashov et al., 1999; M.R. Bobkova et al., 2001; А.Ф. Бобков и соавт., 2002].

Иная ситуация наблюдалась в Сахалинской области, расположенной на островной части ДВФО. Здесь материал для проведения НМА был собран от 3-х ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков и от 9-ти ВИЧ:инфицированных пациентов, заразившихся гетеросексуальным путем. При этом, результаты типирования гена gag ВИЧ-1 у одного потребителя наркотиков выявили вариант вируса подтипа В, у остальных пациентов данной группы риска - подтипа Л. Следовательно, среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков Сахалинской области, наряду с вариантами субтипа А, циркулирует вариант ВИЧ-1 подтипа В, выявлявшийся на территории России в данной группе риска лишь спорадически [А.Ф. Бобков и соавт., 2002].

Еще более высокая гетерогенность ВИЧ-1 обнаружена в Сахалинской области среди ВИЧ-инфицированных лиц, заразившихся половым путем. Так, в этой группе пациентов с помощью анализа гена gag, кроме ВИЧ-1 подтипа А, типичного для потребителей наркотиков, у одного пациента, являющегося моряком дальнего плавания, удалось выявить вирус, несущий ген gag, характерный для рекомбинантной формы CRF01AE. Возможным местом заражения данною ВИЧ-инфицированного были страны Юго-Восточной Азии, с которыми Дальний Восток имеет развитые экономические и социальные связи. Именно в Юго-Восточной Азии зарегистрировано широкое распространение варианта CRF01AE ВИЧ-1 [A. Caumont et al., 2001; M.L. Kalish et al., 1995]. Ранее было показано, что этот рекомбинантный вирус спорадически обнаруживался на двух административных территориях ДВФО - в Хабаровском и Приморском краях [A. Bobkov et al., 1997].

Кроме этого, еще у одного пациента из Сахалинской области, заразившегося гетеросексуальным путем, удалось выявить вариант ВИЧ-1 подтипа D, более характерного для африканских стран [A. Caumont et al., 2001]. Однако, основным фактором риска у такого пациента было пребывание во Вьетнаме, где домининирует рекомбинантаная форма ВИЧ-1 CRF01AE. Вирусы субтипа D в этой стране пока не обнаружены, но были выявлены другие вирусы иммунодефицита человека, характерные для африканских стран [A. Caumont et al., 2001].

Проведенные исследования продемонстрировали существенные различия подтипов ВИЧ-1 в клинических образцах, полученных с различных территорий ДВФО - его материковой (Хабаровский край, Амурская и Еврейская автономная области) и островной (Сахалинская область) частей. Данное наблюдение можно объяснить неидентичными путями проникновения подтипов ВИЧ-1 на эти административные территории. Так, на материковую зону ДВФО ВИЧ распространяется, в основном, из Европейской части России, а на островную его часть - не только из других регионов России, но и из стран Юго-Восточной Азии и Африки. С последними районами Сахалинская область имеет морские транспортные связи.

Подтверждением данному объяснению отчасти может быть тот факт, что у лиц, заразившихся в результате гетеросексуальных контактов, спектр

подтипов ВИЧ-1, обнаруженный в Сахалинской области, отличается от такового в Европейской части России, в которой субтипы D и А/Е ВИЧ-1 не зарегистрированы [АЛ Суханова и соавт, 2004] Однако на обеих сравниваемых территориях России в этой группе риска все же доминирует вариант ВИЧ-1 подтипа Л (рис 7) На его долю приходится 77,8±!4,7% и 73,3±8,1% соответственно в Сахалинской области и в Европейской части России

90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

А В А/В С Э в А/Е

| О Сахалиснкая область ■ Европейская часть России ^

Рис 7 Субтипы ВИЧ-1, выявленные методом НМЛ в группах инфицированных в результате гетеросексуальных контактов - в Сахалинской области и в Европейской части России

Таким образом, вариант ВИЧ-1 подтипа Л, определяющий развитие эпидемического процесса ВИЧ-инфекции как в целом по Российской Федерации, так и в ДВФО, в настоящее время доминирует не только среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, но и в группе лиц, подвергающихся высокому риску заражения в результате гетеросексуальных кон тактов

Принимая во внимание общность путей распространения возбудителей ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С (ВГС), мы изучили мистические варианты вируса гепатита С среди ВИЧ-инфицированных пациентов, заразившихся в результате внутривенного потребления наркотических препаратов Контрольную группу составили пациенты без

ВИЧ-инфекции с наличием у них хронического гепатита С, инфицированные парентеральным путем.

РНК ВГС в образцах крови ВИЧ-инфицированных лиц ДВФО была обнаружена методом ПЦР в 5О,О±7,4% случаев. Это практически совпало с данными, полученными среди аналогичной группы наблюдения в Европейской части России - 56,2±1,6% [М.Р. Бобкова, 2002] Доля РНК ВГС - позитивных результатов в обследованной нами контрольной группе была меньше - 32,3±2,6% (р<0,05). Данное наблюдение позволило сделать вывод о том, что продуктивная ВГС-инфекция, сопровождающаяся попаданием в кровь вирусных частиц, наблюдается у ВИЧ-инфицированных лиц несколько чаще, чем у ВИЧ-серонегагивных пациентов.

Изучение генотипов вируса гепатита С показало, чю как у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, так и у пациенюв с хронической НС-вирусной инфекцией, серонегативных на антитела к ВИЧ, отмечено явное преобладание генотипа ^ ВГС - 43,5±10,6% и 64,8+4,7% соответственно (рис, 8) В то же время, этот генотип в группе ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков выявлялся реже по сравнению с генотипом За. На долю последнего в данной группе обследуемых приходилось 34,8±Ю,2% Аналогичный показатель у ВГС-инфицированных лиц без ВИЧ-инфекции был меньше и составлял 19,0±3,8%

1Ь 2а За 1ЬЗа 1Ь2а 1Ыа

¡ПВИЧ-ВГС-коинфицированные лица ВВГС инфицированные лица]

Рис. 8. Генотипы ВГС, выявленные методом ПЦР среди различных групп населения ДВФО

Кроме этого, анализ генотипов ВГС позволил нам выявить среди ВИЧ-инфицированных пациентов существенную частоту сочетаний двух генотипов 11эЗа и Ш2а - в 17,4+8,1% и 4,3±4,3% случаев против 7,6±2,6% и 0% среди лиц контрольной группы. Полученные данные, в основном, согласуются с результатами аналогичных исследований, проведенных в

Европейской части России. Однако на территории ДВФО среди ВИЧ-ВГС-коинфицированных потребителей наркотиков отмечена несколько большая частота суммарной встречаемости генотипов 1Ь и За - 65,2+10,1% и 52,2±10,6% против 35,2±1,5% (р<0,01) и 29,611,4% (р<0,05) в Европейской части России.

Несмотря на высокую степень гомогенности субтипов ВИЧ-Г среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков в ДВФО, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой степени гетерогенности генотипов ВГС у них. Это позволяет нам разделить мнение М.Р Бобковой (2002) о том, что в России ВИЧ и ВГС могли распространяться среди данной группы риска независимо друг от друга и инфицировать ее не одновременно, а последовательно.

Проведенная нами оценка существующей в ДВФО системы профилактических мероприятий показала, что в рамках региональных целевых программ «Анги-ВИЧ/СПИД» здесь постоянно действуют информационно-образовательные системы по распространению среди населения знаний о мерах личной и общественной профилактики ВИЧ-инфекции. Кроме этого, в мероприятиях по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией/СПИДом в ДВФО принимают активное участие различные учреждения: ЮПЭЙДС, ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирный банк, международные общественные неправительственные фонды и организации.

Координирующую роль и научно-методическую помощь по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа в ДВФО осуществляет Дальневосточный окружной Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, являющийся структурным подразделением Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии Минздравсоцразвития Российской Федерации.

В структуре различных профилактических мероприятий, проводимых на территориях ДВФО, как и в целом по России, ведущая роль принадлежит информации и просвещению населения. Основными формами такой работы в ДВФО являются лекции и беседы, охват которыми молодых людей в возрасте 15-30 лег за последние 4 года повысился на 7,0-20,4%. В настоящее время на административных территориях ДВФО в лекционную работу среди молодежи дополнительно введены просмотры видеофильмов и психологические ситуационные игры.

Обучение в виде семинаров-тренингов, проводимых среди педагогов, учащихся школ, профессионально-технических училищ, студентов ВУЗов, колледжей, работников библиотек, . инспекторов по делам несовершеннолетних, также стало одной из важных разновидностей профилактической работы в ДВФО. В средних школах на ряде территорий округа действуют и такие профилактические мероприятия, как единый классный час «Урок СПИДа» и факультативные занятия. Благодаря этому охват школьников данными формами профилактики за последний год увеличился на 48,1%.

Важным элементом профилактической работы с молодежью считаются общественные акции с привлечением специалистов и волонтеров из числа подростков и молодежи, с проведением лекций, бесед, консультаций, семинаров, конференций, с раздачей наглядных информационных материалов и средств индивидуальной защиты.

Наиболее эффективным методом профилактической работы в ДВФО является индивидуальное консультирование, позволяющее корректировать поведение, опасное в плане заражения ВИЧ-инфекцией. Кроме этого, осуществляется работа «телефонов доверия», проводятся социологические исследования, социальная реклама, викторины по проблеме ВИЧ-инфекции/СПИДа на молодежных дискотеках и в ночных клубах. В округе установлено тесное взаимодействие службы профилактики СПИДа с высшими и средними учебными заведениями, правоохранительными органами, системой исполнения наказаний, средствами массовой информации, общественными организациями, в том числе международными.

Профилактическая работа, проводимая в различных формах с молодежью Дальнего Востока, оказалась результативной в области усвоения знаний о путях распространения ВИЧ и способах предохранения от заражения ВИЧ-инфекцией. Так, на различных территориях ДВФО результаты стартовых и контрольных социологических исследований показали повышение уровня осведомленности молодежи о ВИЧ-инфекции/СПИДе на 5,5-38,5%.

Для целенаправленной работы с потребителями инъекционных наркогиков на четырех административных территориях ДВФО (в Приморском и Хабаровском краях, в Мирнинском районе республики Якутия, в Сахалинской области) реализуются программы «Снижение вреда». В рамках этих программ профилактическая деятельность осуществляется по двум основным направлениям: функционирование стационарных пунктов обмена шприцев и аутрич (уличная) работа. Среди потребителей инъекционных наркотиков проводятся разъяснительная работа по предупреждению заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, обмен шприцев, раздача информационных материалов (буклетов, памяток и др.), дезинфектантов, презервативов.

Многие из участников этих программ прошли курсы реабилитации и лечения от наркотической зависимости. По расчетным данным, охват потребителей инъекционных наркотиков программами «Снижение вреда» составлял от 18,0% в Мирнинском районе республики Саха (Якутия) до 35,0% в Хабаровском крае.

Эффективность профилактической работы среди потребителей инъекционных наркотиков по программе «Снижение вреда» была частично установлена по результатам стартовых и контрольных социологических исследований. Так, в результате реализации программы «Снижение вреда» в Приморском крае произошло снижение показателя совместного использования инъекционного инструментария потребителями наркотиков с. 88,0% в 1999 г. до 49,5% в 2001 г.. В Сахалинской области в результате

профилактической работы с потребителями инъекционных наркотиков по программе «Снижение вреда» частота совместного или повторного использования шприцев снизилась с 90,0% в 1999 г. до 25,0% в 2002 г., а количество среди наркоманов лиц, использующих презервативы, увеличилось в этот промежуток времени с 20,0% до 38,0%. О результативности аналогичной программы в Мирнинском районе республики Саха (Якутия) свидетельствует также тот факт, что 19,3±2,6% человек из среды наркоманов получили стойкую ремиссию и отказались от приема наркотиков.

В Приморском крае и Сахалинской области началась реализация программ «Снижение вреда» и среди коммерческих секс-работниц. В результате анкетирования «уличных» проституток Приморского края был установлен высокий уровень их рискованного поведения. Так, число потребляющих инъекционные наркотики составило среди них 33,9±4,5%, имели ЗППП 80,413,7%; не использовали презервативы - 10,7±2,9%. Результаты этих исследований подтвердили существенную роль данной целевой группы в распространении ВИЧ-инфекции на территории Приморского края и обоснованность профилактической работы с ними по программе «Снижение вреда».

Целенаправленная профилактическая работа проводится и в пенитенциарных учреждениях ДВФО. Основными видами такой деятельности являются обучение специалистов уголовно-исполнительной системы методам профилактики и диагностики ВИЧ-инфекции и санитарно-просветительская работа среди заключенных в виде обучающих семинаров, лекций, бесед, различного рода занятий.

Широко проводятся мероприятия по предупреждению внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией/СПИДом через кровь и препараты, полученные из нее. В настоящее время в донорской службе ДВФО вся кровь тестируется на наличие антигена и антител к ВИЧ с помощью ИФА-тест-систем четвертого поколения. При этом, проводится тщательный отбор доноров, которые проходят медицинское освидетельствование с осмотром терапевта, гинеколога и, при необходимости, других специалистов. На административных территориях ДВФО созданы базы данных на лиц, отстраненных от донорства. В то же время метод карантинизации свежезамороженной плазмы внедрен пока только в Приморском крае (г. Владивостоке).

Как и в целом по России, в ДВФО в настоящее время реализуется единая практика но предупреждению передачи ВИЧ от матери к ребенку. Однако масштабы внедрения химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ здесь все еще недостаточны. Наряду с химиопрофилактикой, проводятся консультирование беременных, санация родовых путей во время беременности и отмена грудного вскармливания.

Таким образом, анализ реализуемой в округе профилактической работы демонстрирует определенную эффективность различных мероприятий на административных территориях ДВФО. Однако,

проводимые меры по предупреждению распространения ВИЧ все еще не устранили причины опасного в эпидемиологическом отношении поведения молодежи. Позитивные поведенческие изменения ограничены в связи с продолжающейся наркотизацией молодежи и имеющимися у них факторами риска полового заражения.

В связи с этим, эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в ДВФО, как и на всей территории России, остается напряженной. По-прежнему в ДВФО растет показатель превалентности ВИЧ-инфекции, наибольшую опасность при распространении ВИЧ-инфекции представляют лица, употребляющие наркотики инъекционным путем, а также лица с беспорядочными половыми связями. Известно, что за массовым распространением ВИЧ обычно следует значительное повышение показателей смертности от СПИДа. Несмотря на то, что число умерших ВИЧ-инфицированных лиц в ДВФО невелико, дальнейший прогноз в отношении показателей заболеваемости СПИДом и смертности от него представляется здесь неблагоприятным. Так, с учетом того, что примерно у 50% ВИЧ-инфицированных лиц клинические проявления СПИДа развиваются к 8-му году от момента заражения [В.В.Покровский, 2004], число заболевших СПИДом в округе может достигнуть к 2009 г. - 978, а к 2012 г. - 3261 человека.

Кроме этого, нами совместно со Справочной группой ЮНЭйДС проведена оценка распространенности ВИЧ-инфекции в ДВФО и соаавлен прогноз ее дальнейшего развития. При этом мы исходили из положения о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции в ДВФО начала интенсивно распространяться в группе высокого риска - потребителей инъекционных наркотиков, и что отмечается ограниченное ее распространение среди групп низкого риска путем гетеросексуальной передачи инфекции. Использование данной модели позволило предположить, что в период 2005-2010 г.г. в округе наступит резкий рост числа ВИЧ-инфицированных лиц, и к 2011-2012 г.г. произойдет генерализация эпидемии с поражением ВИЧ-инфекцией более 1% населения ДВФО. В последующем, на протяжении 20 лет должна произойти стабилизация эпидемии. Данный прогноз построен с условием того, что в ДВФО в период с 2004 но 2030 г.г. система профилактических мероприятий останется на прежнем уровне, то есть не будет усовершенствована.

Следует отметить, что на административных территориях ДВФО в работе по профилактике и борьбе с этой инфекцией все еще имеют место нерешенные вопросы. Так, выделяемые в рамках реализации региональных программ «Анти-ВИЧ/СПИД» ассигнования не позволяют в полной мере проводить диагностику ВИЧ-инфекции на должном уровне, а также решать вопросы лечения больных, проведения перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции современными антиретровирусными препаратами, внедрения метода карантинизации донорской крови. В связи с этим, на территориях ДВФО необходимо внести коррективы в региональные программы «Анти-ВИЧ/СПИД», предусмотрев ассигнования на закупку в необходимых

обьемах тест-систем для диагностики ВИЧ-инфекции, препаратов для проведения антиретровирусной терапии больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом, препарат» для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, оборудования для службы переливания крови.

Большинство лечебно-профилактических учреждений ДВФО все еще не осуществляют должного консультирования пациентов, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию. Персонал таких учреждений необходимо шире привлекать, к проведению до- и послетестового консультирования, как наиболее важного вида индивидуальной профилактической работы. Следует также активизировать в округе просветительскую и информационную деятельность по пропаганде ответственною материнства, обеспечив привлечение к ней специалистов женских консультаций, кожно-веперологических и наркологических диспансеров.

Учитывая важность профилактической работы среди групп риска, необходимо принять меры по внедрению на ряде территорий ДВФО (в Амурской, Магаданской, Камчатской, Еврейской автономной областях, Чукотском и Корякском авюномном округах) программ по профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа среди потребителей инъекционных наркогиков и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату. В ДВФО также целесообразно обеспечить. организацию более тесного взаимодействия с непранительственными и общественными организациями в сфере профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа, особенно при реализации программ «Снижение вреда», предусмотрев комплексный профилактический подход и соблюдение требований законодательства.

Таким образом, эпидемия ВИЧ-инфекции в ДВФО продолжает нарастать. Об этом свидетельствует увеличение кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных, в то время как число смертей среди них остается пока небольшим. Соответственно продолжает расти и пораженность населения Дальнего Востока ВИЧ-инфекцией.

За последние 4 года темпы прироста числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфицирования превышают аналогичные общероссийские показатели. Однако скорость распространения ВИЧ-инфекции в целом по округу, начиная с 2001 г., несколько снизилась, что подтверждается уменьшением числа впервые выявленных случаев. В то же время, на тех территориях ДВФО, где ВИЧ-инфекция стала регистрировагься недавно (Чукотский автономный округ и Еврейская автономная область), темпы прироста новых случаев инфицирования остаются достаточно высокими.

Преимущественное распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в ДВФО началось тремя годами позже, чем в целом по Российской Федерации, и в настоящее время продолжается. У подавляющего большинства ВИЧ-инфицированных лиц отмечен факт употребления наркогиков. Вместе с тем, в ДВФО заметно активизировалась передача ВИЧ гетеросексуальным путем. Следствием этого является

увеличение доли женщин среди вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции, а также повышение роли передачи ВИЧ от инфицированной матери к ребенку.

Наиболее существенно растет процент лиц, инфицированных гетеросексуальным путем, на тех территориях (в республике Якутия и Магаданской области), где сравнительно давно произошли первые вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Аналогичные наблюдения имели место на таких территориях России, как Калининградская область и Краснодарский край.

Показатели распространенности ВИЧ-инфекции и смертности от СПИДа свидетельствуют о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции на административных территориях ДВФО находится на разных стадиях. Па большинстве из них, за исключением Приморского и Хабаровского краев, она все еще проходит начальную стадию. Низкая пораженность ВИЧ населения большинства регионов Дальнего Востока может быть объяснена таким географическим фактором, как транспортная их удаленность от крупных очагов ВИЧ-инфекции, наблюдаемых не только за пределами ДВФО, но и на территории Приморского края.

В то же время, в Хабаровском крае, граничащем с Приморьем, эпидемия ВИЧ-инфекции находится на пороге локализованной стадии. В Приморском крае она уже «сконцентрирована» в группе потребителей инъекционных наркотиков и может перейти в явную «генерализованную» фазу, т.к. в эпидемический процесс все чаще вовлекается гетеросексуальная часть населения, не потребляющая наркотики. Наибольшие в ДВФО показатели пораженности ВИЧ-инфекцией населения Приморского и Хабаровского краев можно объяснить высоким уровнем миграции населения и хорошо развитой транспортной системой. Такие города, как Хабаровск и Владивосток являются наиболее удобными в ДВФО пунктами для транспортировки наркотиков.

Проведенный нами анализ результатов серологического скрининга населения ДВФО на ВИЧ-инфекцию подтверждает важность его использования в эпидемиологическом надзоре за этим заболеванием, что позволило выявить не только основные группы «риска» заражения, но и административные территории с высоким риском инфицирования среди различных контингентов обследуемого населения. Так, к территориям ДВФО с высоким риском инфицирования потребителей наркотических препаратов в настоящее время можно отнести Приморский и Хабаровский края, Амурскую область; к территориям с высоким риском заражения гетеросексуальным путем - Магаданскую область и республику Якутия. Оценка реализуемой в Дальневосточном федеральном округе системы серологического скрининга на ВИЧ-инфекцию позволила подтвердить целесообразность дорогостоящего обследования в отдельных группах населения, особенно в группах потребителей наркотиков, лиц, находящихся в местах лишения свободы, и контактных из очагов ВИЧ-инфекции.

Молекулярно-генетические исследования позволили установить доминирование в ДВФО варианта ВИЧ-1 субтипа А среди потребителей

инъекционных наркотиков. Показано, что циркулирующие на материковой части ДВФО генетические варианты ВИЧ-1 отличаются от таковых, обнаруженных на островной части Дальнего Востока. Кроме этого, на островной части округа выявлена относительно высокая гетерогенность ВИЧ-1 среди лиц, инфицированных половым путем. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения постоянного молекулярно-эпидемиологического мониторинга в различных регионах ДВФО.

Установлен ряд отличий в проявлениях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в системе УИН. Так, уровень пораженности ВИЧ лиц из мест лишения свободы превышает средний показатель как в целом по стране, так и в ДВФО. Внутри учреждений пенитенциарной системы действуют те же, что и на свободе, механизмы передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С, но в более стесненных обстоятельствах.

Прогноз дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции в ДВФО предполагает значительное повышение показателей смертности от СПИДа в ближайшие годы. Так, к 2012 г. число смертей, связанных с ВИЧ-инфекцией, может достигнуть в ДВФО половины всех выявленных к концу 2003 г. ВИЧ-инфицированных в округе. К этому же времени в ДВФО прогнозируется «генерализация» эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Выводы.

1. В ДВФО при более низкой пораженности населения ВИЧ-инфекцией в сравнении с общероссийским показателями (97,2 против 182,2 случаев на 100 тысяч населения), установлены существенные различия в показателях пораженности на разных административных территориях. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация (239,8 случаев на 100 тысяч населения) отмечена в Приморском крае (территория с интенсивными миграционными процессами и высокой плотностью населения), где раньше, чем на других территориях, выявлены первые случаи ВИЧ-инфекции. В Чукотском автономном округе и Еврейской автономной области, на территориях которых постоянное выявление инфекции началось с 2001 г., отмечены самые низкие показатели пораженности (соответственно 26,1 и 12,6 случаев на 100 тысяч населения).

2. Вскрыты закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на различных стадиях эпидемии на территориях ДВФО. На начальной стадии (1989-1998 г.г.) установлены низкие темпы прироста новых случаев инфицирования, преобладание в качестве контингентов риска лиц с беспорядочными половыми связями, преимущественное поражение инфекцией мужчин и лиц в возрасте 20-39 лет. Во второй период (19992003 г.г.) отмечены высокие темпы прироста случаев ВИЧ-инфекции, преимущественное распространение инфекции среди потребителей

инъекционных наркотиков, а также вовлечение в эпидемический процесс большею числа женщин и подростков.

3. В ДВФО определяющая роль парентерального пути распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков установлена в 1999 году - на три года позже, чем в Европейской части России. В последние три года (2001-2003) на Дальнем Востоке отмечена тенденция к уменьшению роли парентерального пути распространения, связанного с введением наркотиков; показано возрастание значимости гетеросексуальной передачи. В эти годы отмечено почти двукратное увеличение числа рождений детей от ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Наибольшая эффективность скринингового тестирования на наличие антител к ВИЧ установлена среди первично обследованных лиц из эпидемических очагов ВИЧ-инфекции, потребителей инъекционных наркотиков и лиц, находящихся в местах лишения свободы -соответственно 9190,7; 2091,7 и 300,2 случаев на 100 тысяч обследований.

5. Установлены различия в распространении генетических вариантов ВИЧ-1 на материковой и островной частях ДВФО, обусловленные различными географическими путями проникновения возбудителя на административные территории Дальнего Востока: в первом случае - с других территорий Российской Федерации; во втором - частым завозом из стран Юго-Восточной Азии и Африки.

6. Выявлено доминирование варианта ВИЧ-1 субтипа А среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков и лиц, заразившихся в результате гетеросексуальных контактов. В отличие от Европейской территории России, в ДВФО, кроме субгипа Л, показана циркуляция ВИЧ-1 субтипов В, D и А/Е. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков с хронической НС-вирусной инфекцией отмечено преобладание генотипов вируса гепатита С 1Ь (43,5%) и За (34,8%). Частота сочетаний генопипов 1Ь и 3a составила 17,4%, генотипов 1Ь и 2а-4,3%.

7. Установлена более значительная (в 23,4 раза) пораженность ВИЧ лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы, по сравнению с аналогичным показателем среди всего населения ДВФО - соответственно 1805,0 и 77,0 случаев на 100 тысяч населения в 2002 году. Среди заключенных с ВИЧ-инфекцией отмечена высокая (98,5%) частота коинфицирования вирусами гепатитов В, С, D. Удельный вес гепатита В+С составил 63,2%, гепатита С - 35,8%, гепатита В - 0,5%, гепатита B+C+D -0,5%.

8. Эффективность профилактических мероприятий, реализуемых среди населения ДВФО, оценена по результатам социологических исследований. Показаны повышение (на 5,5-38,5%) уровня знаний молодежи о путях распространения и способах предохранения от заражения ВИЧ, а также снижение (на 38,5-65,0%) практики совместного использования шприцев потребителями инъекционных наркотиков.

Практические рекомендации.

1. Большая часть потребителей инъекционных наркотиков на ВИЧ-инфекцию не обследуются, а количество первично обследованных лиц данной группы риска с каждым годом уменьшается. Поэтому для получения более достоверных данных об уровне распространенности ВИЧ среди потребителей наркотиков необходимо использовать результаты первичного и повторного (у лиц с выявленной ВИЧ-инфекцией) серологического скрининга в каждом текущем году.

2. В связи с тем, что распространение ВИЧ-инфекции среди групп риска ассоциировано с различными генетическими вариантами ВИЧ-1, определяющими закономерности эпидемии в каждом регионе, необходимо проводить постоянный эпидемиологический мониторинг за ВИЧ-инфекцией с изучением распространенности субтипов ВИЧ-1 на всех административных территориях Дальнего Востока.

3. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у ВИЧ-инфицированных заключенных, находящихся в местах лишения свободы, выявляются вирусные гепатиты В и/или С, в качестве прогностических критериев течения ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом у таких лиц целесообразно использовать определение маркеров активной репликации парентеральных вирусных гепатитов, а также генотипов вируса гепатита С.

4. Для своевременного противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа в целевые программы, действующие на территориях Дальнего Востока, необходимо внести коррективы в вопросы диагностики ВИЧ-инфекции на современном уровне (определение РНК вируса, ДИК провируса, показателей иммунитета методом проточной цитомстрии); лечения всех нуждающихся больных; проведения в полном объеме перинатальной профилактики; внедрения метода карантинизации донорской крови; привлечения большего числа специалистов здравоохранения к проведению до- и после тестового консультирования; пропаганды здорового образа жизни, ответственного отцовства и материнства.

5. На Дальнем Востоке Российской Федерации необходимо принять меры по более широкому внедрению среди групп риска профилактических программ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Богач В.В., Кужман Н.П., Троценко О.Е. Состояние лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе // Клин. лаб. диагностика. - 1993. - №2. - С. 67-68.

2. Богач В.В., Троценко О.Е., Кужман Н.П. Частота выявления HBsAg в сыворотках, поступивших с территорий Дальневосточного региона на арбитражные исследования на ВИЧ-инфекцию II Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов: Матер. 3-ей научно-практ. конф. специалистов Сибири и Дальнего Востока. - Хабаровск, 1993. -С. 32-33.

3. Богач В.В., Поляченко М.Н., Троценко О.Е. Распространенность носительства HBsAg среди больных с венерическими заболеваниями // Вестник дерматол. и венерол. - 1993. - №6. - С. 30-32.

4. Bogach B.B., Trotsenko О.Е, Kuzhman N.P., Yuzhakov L.I. HIV-infcction and virus hepatitis in the Far East of Russia // Social and medical problems of AIDS: First Intern. Regional Conference on HIV-infection: Abstract Book. - Sain-Petersburg, 1994.-P. 5.

5. Rostov V.K., Kogut E.P., Ostrovskaya O.V., Bogach B.B., Trotsenko O.E. Perinatal pathology in Khabarovsk Region // The First Intern. Symposium of the Japan-Russia Medical Collaborative Organization on the Methods and Processes of Japan-Russia. - Niigata, 1993. - P. 74.

6. Кужман Н.П., Троценко О.Е., Фоменко В.В., Ьалахонцева ЛА. Результаты арбитражной диагностики ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе // Акт. вопр. ВИЧ-инфекции: Матер. 3-ей регион, научно-практ. конф. - Ростов, 1994. - С. 24-25.

7. Богач В.В., Троценко О.Е., Давидович М.А. Сравнительная характеристика тест-систем для диагностики вирусного гепатита С // Клиническая лабораторная диагностика //1995. - №4. - С. 38-39.

8. Богач В.В., Троценко О.Е., Балахонцева Л.А., Старостина И.С. Результаты скрининг-обследования населения Дальневосточного региона России на ВИЧ-инфекцию: Сб. инф.-аналитич. материалов. - Хабаровск, 1997.-24 с.

9. Богач В.В., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция на Дальнем Востоке России // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - С.-Пб., 1998. -Том 2., №2.-С. 36.

10. Богач В.В., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция. Развитие эпидемии в Дальневосточном регионе Российской Федерации // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. - С.-Пб., 1998. - Том 2., №3. - С. 4446.

11. Богач В.В., Троценко О.Е. Развитие ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе Российской Федерации // Журн. микробиол. -

1999.-№1.-С. 13-16.

12. Богач В.В., Троценко О.Е., Балахонцева Л.А., Фоменко В.В., Старостина И.С. Характеристика ВИЧ-инфекции на Дальнем Востоке России

// Лкт. вопр. профилактики ВИЧ/СПИДа, сопутствующих заболеваний в Еврейской автономной области: Сборник матер, к 10-летию образования областного центра но профилактике и борьбе со СПИД. - Биробиджан, 1999. -С. 11-15.

13. Богач В.В., Троценко О.Е., Томилка Г.С, Либерова Р.Н., Резник В.И., Старостина И.С. Современные методы лабораторной диагностики в системе эпиднадзора за вирусными гепатитами (Монография). - Хабаровск,

1999.-200 с.

14. Богач В.В., Троценко О.Е., Томилка Г.С., Либерова Р.Н., Резник

B.И., Старостина И.С. Современные методы диагностики и профилактики вирусных гепатитов с парентеральным путем распространения (Пособие для врачей республиканского значения). - Хабаровск, 2000.-45 с.

15. Богач В.В., Старостина И.С, Троценко О.Е., Томилка Г.С., Котова В.О., Фоменко В.В., Гаврилова Е.А. Распространенность маркеров гепатитов В и С среди потребителей наркотиков // Журн. микробиол. - 2000. - №4. - С. 46-49.

16. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С, Фоменко В.В., Балахонцева Л.А. Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе Российской Федерации // Русский журнал «ВИЧ/СПИД и родственные проблем»: Матер. 8-ой междун. конф. «СПИД, рак и родственные проблемы». - С.-Пб., 2000. -Т. 4, №2. - С 124.

17. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С. Гепатит С в Дальневосточном регионе России // Мир вирусных гепатитов: Бюллетень. -

2000.-№1 (январь).-С 9-10.

18. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С, Котова В.О. НС-вирусная инфекция на Дальнем Востоке России // Гепатит С (Российский конценсус): Тез. докл. научно-практ. конф. с междунар. участ. - М, 2000. -

C. 14-17.

19. Bogach V.V., Trotsеnko O.E., Starostina I.S., Fomenko V.V., Balakhonlseva LA. Features of HIV Epidemic in the Far East of Russian Federation // Abstr. 8-th Intern, conf. "AIDS, cancer and related problems". -2000.-V.4., N2.-P. 161.

20. Старостина И.С, Богач В.В., Троценко О.Е. Михайлов В.И., Томилка Г.С., Балахонцева Л.А., Дурнева В.М., Котова В.О., Фоменко В.В., Соколовский Л.Д. Иммунный ответ у больных вирусными гепатитами, -потребителей наркотических препаратов // Журн. микробиол. - 2000. - №4. -С.55-58.

21. Богач В.В., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция на Дальнем Востоке Российской Федерации (Монография). - Хабаровск, 2001. - 299 с.

22. Богач В.В., Троценко О.Е., Балахонцева Л.А., Фоменко В.В., Старостина И.С, Котова В.В. ВИЧ-инфекция в Дальневосточном регионе России // Профилактика инфекционных заболеваний на рубеже XXI века: Сб. научи, трудов. - Раздел I «ВИЧ-инфекция/СПИД и вирусные гепатиты». -Хабаровск, 2001.-С. 11-16.

23. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С. Вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция в Дальневосточном федеральном округе // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез докл. IV Росс, научно-практ. конф. - М., 2001. - С. 37-40.

24. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С. ВИЧ-инфекция/СПИД в Дальневосточном федеральном округе: Вестник Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД. - Хабаровск, 2001. - Вып.2. - 39 с.

25. Богач В.В., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция: эпидемиология и профилактика: Вестник Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД. - Хабаровск, 2001. - Вып. 3. -19 с.

26. Троценко О.Е. Результаты серологического обследования населения Дальневосточного федерального округа на ВИЧ-инфекцию: Вестник Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД. - Хабаровск, 2001. - Вып. 4. - 36 с.

27. Богач В.В., Троценко О.Е., Старостина И.С, Колганов А.В., Иванов А.Н. ВИЧ-инфекция/СПИД в Дальневосточном федеральном округе в 2001 г.: Вестник Дальневосючного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД. - Хабаровск, 2002. - Вып. 7. - 53 с.

28. Богач В.В., Троценко О.Е. Противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе: Вестник Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД. - Хабаровск, 2002. - Вып. 9. - 23 с.

29. Богач В. В., Троценко О.Е. Распространенность ВИЧ-инфекции/СПИДа в Дальневосточном федеральном округе // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Тез. докл. Второй науч. конф. с междунар. участ. - Новосибирск, 2002.-С. 65.

30. Богач В.В., Троценко О.Е., Иванов А.Н. Эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией/СПИДом в Дальневосточном федеральном округе в 2001 г. // Матер. VIII Съезда Всеросс. общества эпидемиол., микробиол. и паразитол. -Т. 1.-М., 2002. С. 54-55.

31. Богач В.В., Троценко О.Е. Особенности распространения ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2002. - №1. - С. 12-14.

32. Троценко О.Е. Динамика развития эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа в Дальневосточном федеральном округе // Научный журнал «Управление здравоохранением». - 2002. - №1 (5). - С. 24-27.

33. Троценко О.Е., Иванов А.Н., Колганов А.В., Ларионов СВ., Прошкова Н.В., Федина Г.М. Результаты анонимного анкетирования заключенных пенитенциарных учреждений Хабаровского края // Матер. II Росс, научно-практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов. - Суздаль, 2002. - С 43-44.

34. Троценко О.Е., Котова В.О., Балахонцева Л.А., Пуховская Н.М., Ступина Ю.В. Опыт использования метода полимеразной цепной реакции в диагностике вирусных гепатитов В, С. G // Дальневосточный журнал инфекционной патологии.-2002.-№1.-С. 114-116.

35. Шамшина Э.М., Фоменко В.В., Троценко О.Е., Филатова А.В. Анализ мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2002. - №1. - С. 129-130.

36. Богач В.В., Колганов А.В., Троценко О.Е., Иванов А.Н. Некоторые эпидемиологические признаки парентеральных вирусных гепатитов В и С в Дальневосточном федеральном округе // Мир вирусных гепатитов: Инф. бюлл. - 2003. - №6. - С. 2-4.

37. Богач В.В., Троценко О.Е. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции/СПИДа в Дальневосточном федеральном округе // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2003. - №3. - С. 16-21.

38. Богач В.В., Троценко О.Е. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации// Матер. HI Bcepocc. науч.-пракг. конф. по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. - Суздаль, 2003. - С. 19-20.

39. Казеннова Е.В , Бобков А.Ф., Покровский В В., Троценко О Е., Богач В В., Балахонцева Л.А., Когова В.О., Фоменко В.В., Ломакина Е.А. Молекулярная эпидемиология ВИЧ-1 на Дальнем Востоке: широкое распространение варианта подтипа «А» // Магер. Ill Bcepocc. научно-практ. конф. по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. - Суздаль, 2003. -С. 69-71.

40. Колганов А.В., Богач В.В., Троценко О.Е. Влияние наркомании на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции, ГВ, ГС и ЗППП в Дальневосточном федеральном округе // VI Росс, съезд врачей-инфекционистов: Материалы съезда. - С.-Пб., 2003. - С. 178.

41. Старостина И.С., Троценко О.Е., Богач В.В., Колганов А.В., Коюва В.О., Фоменко В.В., Иванов А.Н., Ступина Ю.В. Вирусные гепатиты В и С среди ВИЧ-инфицированных в местах лишения свободы // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. V Росс, научно-практ. конф. - М., 2003. - С. 266-267.

42. Троценко О.Е., Богач В.В., Колганов А.В., Старостина И.С., Иванов А.Н. Совершенствование системы надзора за ВИЧ-инфекцией на современном этапе развития эпидемического процесса: Аналитический обзор. - Вестник Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИДом. - Хабаровск, 2003. - Вып. 11. - С. 3-68.

43. Троценко О.Е., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Старостина И.С., Богач В В. Результаты изучения генетического разнообразия вируса гепатита С // Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. V Росс, научно-практ. конф. - М., 2003. - С. 285-286.

44. Богач В.В., Троценко О.Е. Этапы эпидемии ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе России. Прогноз на будущее // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - № 4. - С. 14-21.

45. Иванов А.Н., Троценко О.Е. ВИЧ-инфекция в Дальневосточном федеральном округе: этапы эпидемии, прогноз на будущее // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - №2. - С. 42-46.

46. Старостина И.С., Троценко О.Е, Богач В.В., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Абрамова С.А. Информативность биохимических показателей при хроническом вирусном гепатите В // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg): Тез. докл. Росс, научно-практ. конф. с междун. участием. - М., 2004. - С. 174.

47. Старостина И.С., Троценко О.Е., Богач В.В., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Абрамова С.А. Характеристика серологических и биохимических показателей у больных хронической НВ-вирусной инфекцией с различными результатами ПЦР // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - №5. - С. 39-44.

48. Старостина И.С., Троценко О.Е., Богач В.В., Котова В.О., Балахонцева Л.А., Абрамова С.А. Информативность лабораторных показателей у больных с хронической НС-вирусной инфекцией // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2004. - №5. -С.44-51.

49. Троценко О.Е. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции/СПИДа в Дальневосточном федеральном округе // Вестник Приамурского регионального отделения Российской Академии естественных наук. - 2004. - № 1 (2). - С. 74-79.

50.' Троценко О.Е. Маркеры инфицирования вирусом гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов пенитенциарной системы // Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg): Тез. докл. Росс, науч.-практ. конф. с междун. участием. - М., 2004. -С. 193-195.

51. Троценко О.Е. Первичная профилактика ВИЧ-инфекции/СПИДа //Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - №4. - С. 101106.

52. Троценко О.Е. Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции/СПИДа в Дальневосточном федеральном округе // Эпидемиология и инфекционные болезни. - М: Изд. «Медицина». - 2004. - №4. - С. 7-10.

53. Троценко О.Е. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в учреждениях пенитенциарной системы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004. - №4(17). - С. 32-34.

54. Троценко О.Е., Богач В.В., Иванов А.Н. Климато-географические и социально-экономические факторы, способствующие рспространению ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - №4. - С. 22-27.

55. Троценко О.Е., Богач В.В., Колганов А.В., Старостина И.С., Иванов А.Н., Шамшина Э.М., Курнявка ПА., Варнавская Л.С. Характеристика эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в учреждениях

пенитенциарной системы // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - №5. - С.82-87.

56. Троценко О.Е., Иванов А.Н., Богач В.В. ВИЧ-инфекция у детей в Дальневосточном федеральном округе // Дальневосточный медицинский журнал.-2004.-№3.- С. 130-131.

57. Троценко О.Е., Казеннова Е.В., Бобков А.Ф., Богач В.В., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Колганов А.В., Ломакина Е.А Молекулярно-эпидемиологические исследования среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Дальневосточном федеральном округе // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - №4. - С. 54-60.

58. Троценко О.Е., Казеннова Е.В., Бобков А.Ф., Богач В.В., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Колганов А.В., Ломакина Е.А. Молекулярно-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2004. - №6. - С. 33-36.

59. Троценко О.Е., Старостина И.С., Богач В.В., Курнявка П.А., Бенюк Ю.В., Федина Г.М., Каргина В.В. Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы (Пособие для врачей республиканского значения): Библиотека инфекционной патологии. - Хабаровск, 2004. - Вып. 13.-49 с.

60. Троценко О.Е., Старостина И.С., Богач В.В., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Абрамова С.А. Оценка информативности методов ИФА, иммуноблота, ПЦР и биохимических тестов в диагностике парентеральных вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции (Пособие для врачей республиканского значения): Вестник Дальневосточного окружного Центра Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД - Хабаровск, 2004. -Вып. 14.-С. 1-50.

61. Троценко О.Е., Старостина И.С., Богач В.В., Балахонцева Л.А., Котова В.О., Абрамова С.А. Оценка эффективности полимеразной цепной реакции при обследовании больных на вирусный гепатит С // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. - №1. - С. 105-106.

62. Троценко О.Е., Старостина И.С., Котова В.О., Балахонцева Л.А., Фоменко В.В., Мальцева Н.С., Курнявка П.А., Бенюк Ю.В. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных лиц пенитенциарной системы // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - №5. - С.87-92.

Лицензия ПДЛ № 79-12 от 15.11.99

Бумага писчая. Печать офсетная. Формат 60x84/16 Заказ № 74 Тираж 100 экз. Отдел оперативной полиграфии Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Хабаровскому краю 680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе,69

2 2 Í.:.;P 2:

'V

P/2138

Актуальность проблемы.

Среди многих проблем современного здравоохранения проблема ВИЧ-инфекции/СПИДа занимает особое место. Причиной этого являются пандемическое распространение вируса иммунодефицита человека, тяжелейшие социально-экономические последствия эпидемии, дорогостоящее лечение, отсутствие до настоящего времени средств специфической профилактики [112, 207, 221, 338, 344]. По экспертным оценкам специалистов ВОЗ, в мире в настоящее время насчитывается более 42 миллионов ВИЧ-инфицированных, из них только за 2002 год заразились 5 миллионов человек [322, 334, 336].

Сложившуюся на сегодняшний день обстановку по ВИЧ-инфекции/СПИДу в России нельзя рассматривать изолированно от ситуации в мире. С 1996 года Россия вступила в новую фазу эпидемии ВИЧ-инфекции, для которой наиболее характерным явилось распространение ВИЧ через кровь при инъекционном употреблении наркотиков [127]. В последнее время в России ежегодно увеличивается число случаев заражения в результате незащищенных половых контактов и случаев распространения ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку [120, 146]. Это свидетельствует о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в России начинает затрагивать не только группы высокого риска, но и широкие слои населения.

К началу 2004 года число выявленных ВИЧ-инфицированных лиц составило в России 264462 человека, а пораженность населения страны ВИЧ-инфекцией - 182,2 случая на 100 тысяч населения. Количество заболевших СПИДом и умерших от него достигло 974 и 707 человек соответственно. В 2003 году употребление наркотиков, как фактор заражения, отмечено у подавляющего большинства (63,4%) ВИЧ-инфицированных лиц, на долю гетеросексуальных контактов пришлось 20,3% среди случаев с установленными факторами инфицирования [64, 130]. Более 37 тысяч россиян, зараженных ВИЧ-инфекцией/СПИДом, отбывают наказание в местах лишения свободы [59].

В настоящее время уделяется большое внимание изучению генетического разнообразия ВИЧ-1, которое позволяет выявлять закономерности развития эпидемии [21, 29, 70]. Проведенные молекулярно-генетические исследования продемонстрировали преобладание варианта ВИЧ-1 субтипа А в регионах России с наиболее широким распространением ВИЧ-инфекции.

Основные направления деятельности по противодействию распространения ВИЧ-инфекции в России определены Федеральным Законом «О предупреждении в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Существующая в России система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией дала свои положительные результаты, но в настоящее время нуждается в оптимизации и приспособлении к изменяющейся ситуации в России. Прогноз дальнейшего развития потенциала эпидемии ВИЧ-инфекции здесь неутешителен. По оценкам ведущих специалистов к 2012 году может быть заражено 2,5-3,0 миллиона российских граждан [122]. На сегодняшний день основным элементом сдерживания эпидемии считается превентивная работа с молодежью.

Для Российской Федерации характерна территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции, обусловленная географическими и социально-экономическими факторами. Наиболее пораженными ВИЧ являются города Санкт-Петербург и Москва, Московская, Оренбургская, Самарская, Свердловская и Иркутская области [68]. Фактически каждый субъект Российской Федерации представляет собой региональный вариант развития эпидемии ВИЧ-инфекции. В связи с этим, считаем целесообразным рассмотрение закономерностей развития эпидемии ВИЧ-инфекции в наиболее удаленном от центра России регионе -Дальневосточном федеральном округе.

Получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на каждой отдельно взятой территории возможно только при комплексной оценке показателей распространенности ВИЧ-инфекции/СПИДа; значения ведущих путей и факторов заражения; уровней заболеваемости СПИДом и смертности от него; роли генетических вариантов ВИЧ-1, определяющих развитие эпидемии в группах риска; результативности проводимых профилактических мероприятий. Выполнение этих исследований в Дальневосточном федеральном округе стало предметом данной научной работы.

Цель исследования: выявить особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе Российской Федерации для оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности ВИЧ-инфекции/СПИДа на административных территориях Дальневосточного федерального округа и выявить факторы, влияющие на ее уровень.

2. Определить эффективность скринингового обследования на ВИЧ-инфекцию различных групп населения Дальневосточного федерального округа.

3. Выявить особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в учреждениях пенитенциарной системы.

4. Установить частоту встречаемости генетических вариантов ВИЧ-1 среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, подвергающихся риску заражения в результате половых связей.

5. Оценить систему профилактических мероприятий, реализуемых на административных территориях Дальневосточного федерального округа.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции/СПИДа на Дальнем Востоке Российской Федерации. В Дальневосточном федеральном округе установлены более низкие показатели пораженности населения ВИЧ-инфекцией в сравнении с общероссийскими, показана крайне неравномерная распространенность ВИЧ-инфекции по административным территориям, связанная с интенсивностью миграционных процессов, плотностью населения и давностью выявления первого случая инфицирования.

Вскрыты закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с установлением двух этапов эпидемии (1989-1998 г.г. и 1999-2003 г.г.) на различных территориях Дальнего Востока. На втором этапе установлены более высокие темпы прироста новых случаев заражения; отмечено вовлечение в эпидемический процесс все большего числа женщин, подростков и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции; выявлено преимущественное распространение возбудителя среди потребителей инъекционных наркотиков.

Впервые определены основные пути распространения ВИЧ на административных территориях Дальнего Востока в различные промежутки времени и среди различных групп риска заражения. Установлена прямая и сильная корреляционная связь между болезненностью наркоманией и частотой выявления новых случаев ВИЧ-инфекции.

Впервые установлены закономерности распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С, О среди лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы.

Показана целесообразность обследования на ВИЧ-инфекцию контингентов риска при сокращении масштабов скринингового тестирования.

В отличие от Европейской территории России, где преобладает ВИЧ-1 субтипа А, на Дальнем Востоке впервые выявлена гетерогенность возбудителя: циркуляция субтипов А и В среди потребителей инъекционных наркотиков и субтипов А,Би А/Е - среди лиц, заразившихся гетеросексуальным путем. Выявлены различия в распространении генетических вариантов ВИЧ-1 на материковой и островной территориях Дальнего Востока, что обусловлено различными географическими путями проникновения возбудителя.

Впервые по результатам социологических исследований дана оценка эффективности профилактических мероприятий, проводимых на Дальнем Востоке.

Практическая значимость работы.

Результаты диссертационной работы позволили получить данные о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на Дальнем Востоке Российской Федерации.

На основании результатов нашей работы разработаны критерии прогрес-сирования ВИЧ-инфекции среди лиц, находящихся учреждениях пенитенциарной системы; рекомендации по усовершенствованию эпидемиологического надзора и методов профилактики ВИЧ-инфекции на административных территориях Дальнего Востока; оценена информативность различных методов диагностики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С с целью выбора оптимального алгоритма обследования больных.

Разработана учебная программа для циклов подготовки врачей «Диагностика и профилактика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов», на которых обучено более 500 медицинских работников Дальневосточного федерального округа.

Полученные новые теоретические данные используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Дальневосточного медицинского университета.

Фрагменты данной диссертационной работы включены в:

- монографию В.В.Богача и О.Е.Троценко «ВИЧ-инфекция на Дальнем Востоке Российской Федерации», Хабаровск, 2001, 299 е.;

- пособие для врачей О.Е.Троценко и соавт. «Клинико-лабораторные критерии прогрессирования ВИЧ-инфекции среди лиц из мест лишения свободы», Хабаровск, 2004, 49 е.;

- пособие для врачей О.Е.Троценко и соавт. «Оценка информативности методов ИФА, иммуноблота, ПЦР и биохимических тестов в диагностике парентеральных вирусных гепатитовВ, С и ВИЧ-инфекции», Хабаровск, 2004, 50 с.

- 14 выпусков «Вестника Дальневосточного окружного Центра Министерства здравоохранения России по профилактике и борьбе со СПИД».

Указанные издания широко используются специалистами системы здравоохранения Дальневосточного федерального округа, что подтверждают акты внедрения.

Настоящая диссертационная работа является фрагментом комплексных научных исследований в рамках Договора на создание (передачу) научно-технической продукции между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Хабаровским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии «Клинико-эпидемиологический мониторинг за некоторыми природно-очаговыми и антропонозными инфекциями и инвазиями в Приамурье» #

034/216/006, срок действия договора - с 01 января 2001 г. по 31 декабря 2005 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время Дальневосточный федеральный округ является территорией со средним уровнем пораженности населения ВИЧ. Основным фактором распространения ВИЧ-инфекции является внутривенное употребление наркотиков. В период с 2001 по 2003 г.г. возросла роль и полового (гетеросексуального) заражения. Темпы прироста числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции в последние четыре года превышают аналогичные общероссийские показатели. В эпидемический процесс вовлекается все больше женщин и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

2. Среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, установлена более высокая пораженность ВИЧ по сравнению с аналогичным показателем среди всего населения Дальнего Востока. Отмечена высокая частота коинфициро-вания вирусами гепатитов В, С, Б заключенных лиц с ВИЧ-инфекцией.

3. Среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, заразившихся половым (гетеросексуальным) путем, доминирует ВИЧ-1 субтипа А. Для материковых территорий Дальнего Востока характерна гомологичность субтипов ВИЧ-1, для островной территории - гетерогенность генетических вариантов вируса.

4. Профилактические мероприятия, реализуемые на Дальнем Востоке, являются эффективными в области повышения уровня знаний молодежи о ВИЧ-инфекции/СПИДе и в области изменения поведения потребителей инъекционных наркотиков, проявляющегося в снижении практики совместного использования шприцев.

выводы.

1.В ДВФО при более низкой пораженности населения ВИЧ-инфекцией в сравнении с общероссийским показателями (97,2 против 182,2 случаев на 100 тысяч населения), установлены существенные различия в показателях пораженности на разных административных территориях. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация (239,8 случаев на 100 тысяч населения) отмечена в Приморском крае (территория с интенсивными миграционными процессами и высокой плотностью населения), где раньше, чем на других территориях, выявлены первые случаи ВИЧ-инфекции. В Чукотском автономном округе и Еврейской автономной области, на территориях которых постоянное выявление инфекции началось с 2001 г., отмечены самые низкие показатели пораженности (соответственно 26,1 и 12,6 случаев на 100 тысяч населения).

2. Вскрыты закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на различных стадиях эпидемии на территориях ДВФО. На начальной стадии (19891998 г.г.) установлены низкие темпы прироста новых случаев инфицирования, преобладание в качестве контингентов риска лиц с беспорядочными половыми связями, преимущественное поражение инфекцией мужчин и лиц в возрасте 20-39 лет. Во второй период (1999-2003 г.г.) отмечены высокие темпы прироста случаев ВИЧ-инфекции, преимущественное распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, а также вовлечение в эпидемический процесс большего числа женщин и подростков.

3.В ДВФО определяющая роль парентерального пути распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков установлена в 1999 году - на три года позже, чем в Европейской части России. В последние три года (2001-2003) на Дальнем Востоке отмечена тенденция к уменьшению роли парентерального пути распространения, связанного с введением наркотиков; показано возрастание значимости гетеросексуальной передачи. В эти годы отмечено почти двукратное увеличение числа рождений детей от ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Наибольшая эффективность скринингового тестирования на наличие антител к ВИЧ установлена среди первично обследованных лиц из эпидемических очагов ВИЧ-инфекции, потребителей инъекционных наркотиков и лиц, находящихся в местах лишения свободы — соответственно 9190,7; 2091,7 и 300,2 случаев на 100 тысяч обследований.

5. Установлены различия в распространении генетических вариантов ВИЧ-1 на материковой и островной частях ДВФО, обусловленные различными географическими путями проникновения возбудителя на административные территории Дальнего Востока: в первом случае - с других территорий Российской Федерации; во втором - частым завозом из стран Юго-Восточной Азии и Африки.

6. Выявлено доминирование варианта ВИЧ-1 субтипа А среди ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков и лиц, заразившихся в результате гетеросексуальных контактов. В отличие от Европейской территории России, в ДВФО, кроме субтипа А, показана циркуляция ВИЧ-1 субтипов В,Би А/Е. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков с хронической НС-вирусной инфекцией отмечено преобладание генотипов вируса гепатита С 1Ь (43,5%) и За (34,8%). Частота сочетаний генопипов 1Ь и За составила 17,4%, генотипов 1Ь и 2а - 4,3%.

7. Установлена более значительная (в 23,4 раза) пораженность ВИЧ лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы, по сравнению с аналогичным показателем среди всего населения ДВФО - соответственно 1805,0 и 77,0 случаев на 100 тысяч населения в 2002 году. Среди заключенных с ВИЧ-инфекцией отмечена высокая (98,5%) частота коинфицирования вирусами гепатитов В, С, Б. Удельный вес гепатита В+С составил 63,2%, гепатита С - 35,8%, гепатита В — 0,5%, гепатита В+С+В - 0,5%.

8. Эффективность профилактических мероприятий, реализуемых среди населения ДВФО, оценена по результатам социологических исследований. Показаны повышение (на 5,5-38,5%) уровня знаний молодежи о путях распространения и способах предохранения от заражения ВИЧ, а также снижение (на 38,5-65,0%) практики совместного использования шприцев потребителями наркотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Большая часть потребителей инъекционных наркотиков на ВИЧ-инфекцию не обследуются, а количество первично обследованных лиц данной группы риска с каждым годом уменьшается. Поэтому для получения более достоверных данных об уровне распространенности ВИЧ среди потребителей наркотиков необходимо использовать результаты первичного и повторного (у лиц с выявленной ВИЧ-инфекцией) серологического скрининга в каждом текущем году.

2. В связи с тем, что распространение ВИЧ-инфекции среди групп риска ассоциировано с различными генетическими вариантами ВИЧ-1, определяющими закономерности эпидемии в каждом регионе, необходимо проводить постоянный эпидемиологический мониторинг за ВИЧ-инфекцией с изучением распространенности субтипов ВИЧ-1 на всех административных территориях Дальнего Востока.

3. Учитывая, что в подавляющем большинстве случаев у ВИЧ-инфицированных заключенных, находящихся в местах лишения свободы, выявляются вирусные гепатиты В и/или С, в качестве прогностических критериев течения ВИЧ-инфекции в сочетании с хроническим вирусным гепатитом у таких лиц целесообразно использовать определение маркеров активной репликации парентеральных вирусных гепатитов, а также генотипов вируса гепатита С.

4. Для своевременного противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа в целевые программы, действующие на территориях Дальнего Востока, необходимо внести коррективы в вопросы диагностики ВИЧ-инфекции на современном уровне (определение РНК вируса, ДНК провируса, показателей иммунитета методом проточной цитометрии); лечения всех нуждающихся больных; проведения в полном объеме перинатальной профилактики; внедрения метода карантинизации донорской крови; привлечения большего числа специалистов здравоохранения к проведению до- и послетестового консультирования; пропаганды здорового образа жизни, ответственного отцовства и материнства.

5. На Дальнем Востоке Российской Федерации необходимо принять меры по более широкому внедрению среди групп риска профилактических программ.