Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Некоторые особенности распространения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) среди уязвимых групп женщин в Таджикистане

07-5 2501

На правах рукописи

КАСЫМОВА НИССО КАМАЛОВНА

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ) СРЕДИ УЯЗВИМЫХ ГРУПП ЖЕНЩИН В ТАДЖИКИСТАНЕ

14.00.30 - Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г.

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор РАФИЕВ Хамдам Кутфидинович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, академик РАМН

профессор ПОКРОВСКИЙ Валентин Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ,

профессор ЮЩЕНКО Галина Васильевна

ФГУН ЦНИИЭ Ростпотребнадзора

Доктор медицинских наук СЕЛЬКОВА Евгения Петровна

ФГУН МНИИЭМ им. Г-Н Габрического Ростпотребназора

Ведущее учреждение: - ГОУ ВПО «Московский Государственный и медико-стоматологический университет» Росздрава

Зашита состоится «/^ » 2007п в «/^¿¿»г? часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114: 01 при Федеральной Службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Центрального научно-исспедрвагельсюго института эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу; 111123, Мэсква. Ул. Новогиреевская, д За

С диссертацией можно ознакомиться в Федеральной Службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «Центрального научно-исследовательского шститута эпидемиологии» Росгклребнадюра

Автореферат разослан «с/_» Сае-ы^с^-/_ 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор

ГОРЕЛОВ Александр Васильевич

АКТУАЛЬНОСТЬ

За последние годы в странах постсоветского пространства, происходит наиболее быстрый в истории рост эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным информационного бюллетеня ЮНЭЙДС (2003) в Восточной Европе и Центральной Азии с ее возбудителем живет более одного миллиона человек, и их количество постоянно растет. В частности, в республике Таджикистан оно достигло 710 регистрируемых случаев. До 2007 года они были редкими и спорадическими, связанные, прежде всего, с половыми контактами (гетеросексуальными). Уже с 2001 года стал наблюдаться неуклонный подъем их уровня за счет потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (Рафиев Х.К., 2004).

В настоящее время ВИЧ-инфекция выявляется среди различных групп населения, наблюдается рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, случаев рождения от них детей. Женщины, в силу анатомо-физиологических причин и характера сексуальных отношений, являются наиболее уязвимой группой в заражении ВИЧ-инфекцией. И как было отмечено на XY Международной конференции по СПИДу в Бангкоке (2004), ВИЧ распространяется очень быстро и кроме того, многие стратегии профилактики и ухода не ориентированы на женщин, и не адаптированы к их потребностям. Это привело к тому, что сейчас женщины составляют около половины числа людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, данная тенденция прогрессирует из-за различного рода дискриминации, нищеты, насилия - факторов, способствующих эпидемии.

Таким образом, без соответствующей стратегии, в которой специальное внимание уделяется женщинам, нельзя достичь глобального прогресса в борьбе с этим заболеванием. Однако, для её разработки и проведения необходимо знание конкретных для данного региона эпидемиологических особенностей распространения ВИЧ-инфекции.

Цель исследования: Изучить эпидемиологические особенности распространения вируса иммунодефицита человека среди женщин в различных уязвимых группах населения Республики Таджикистан.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность ВИЧ-инфекции, гепатита С, сифилиса и других ИППП (инфекции передающиеся половым путем) среди женщин в различных уязвимых группах, подлежащих массовому скринингу (беременные, ПИН, РКС -работницы коммерческого секса).

2. Выявить наиболее подверженные ВИЧ-инфицированию уязвимые группы женщин.

3. Изучить частоту распространенности ВИЧ-инфекции по различным административным территориям (город, село).

4. Предложить профилактические мероприятия по предупреждению распространения передачи ВИЧ-инфекции от исследуемых групп женщин в общую популяцию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Подъем ВИЧ-эпидемии в РТ в настоящее время характеризуется переходом ВИЧ-инфекции на общую популяцию, о чем свидетельствует рост числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин и активизация вертикального пути передачи ее возбудителя.

2. ВИЧ-инфекция распространяется по всем административным территориям республики, охватывая женщин различных контингентов населения.

3. Связующим звеном перехода ВИЧ-инфекции из группы ПИН в общую популяцию являются РКС.

Новизна исследования:

Впервые проведен эпидемиологический анализ случаев ВИЧ-инфекции среди наиболее уязвимых групп женщин. Выявлены особенности ВИЧ/СПИД и ИППП среди уязвимых групп женщин. Установлен, переход ВИЧ-эпидемии на общую популяцию. Выявлены особенности ее распространения по административным территориям Республики. Установлено вовлечение в эпидемический процесс женщин и детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции.

Показана неоднородность распространения ВИЧ-эпидемии среди различных контингентов женщин - беременных , работниц коммерческого секса, в зависимости от их поражаемое™ гепатитом С

и сифилисом, поведенческих, психологических и наркотических аспектов. Разработаны профилактические мероприятия, включенные в «Стратегическую программу противодействия распространению эпидемии ВИЧ/СПИДа в Республике Таджикистан» (2007-2010гг.) и Программу развития здоровья молодежи в РТ на период 2007-2010гг..

Практическая значимость для науки и практики.

Полученные результаты имеют приоритетное значение для науки и важны для практики здравоохранения.

Выполненная работа позволила получить материалы по особенностям распространения ВИЧ/СПИД, гепатита С, сифилиса -среди уязвимых групп женщин и разработку мер профилактики среди них.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и лекций на кафедре ТГМУ им. Абуали ибни Сино, в Республиканском Центре СПИДе и среди уязвимых групп.

Внедрение результатов:

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий и лекций на кафедре эпидемиологии ТГМУ и в' Республиканском Центре СПИД, в том числе среди работниц коммерческого секса и других уязвимых групп, отражены в следующих документах:

«Программе по противодействию ВИЧ/СПИД в РТ на период 2007-2010гг.» утвержденном Постановлением Правительства РТ от 3 марта 2007г, № 86; Закон РТ №150 от 28 декабря 2005г. «О профилактике заболевания ВИЧ/СПИД в РТ»;

«Программа развития здоровья молодежи в Республике Таджикистан на 2006-2010 гг.», утвержденный Постановлением Правительства РТ от 3 марта 2006 года, № 107; «Программа здорового образа жизни для учащихся 1-Х1 классов», ЮНИСЕФ, 2006г.; Учебно-методическое пособие «Эпидемиология, профилактика и сдерживание эпидемии ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан» (август, 2006г.)

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 4-х журнальных статьях, из которых 2 входят в реестр ВАК МО РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на конференциях ЮНИСЕФ - «Быстрая Оценка Поведения к ВИЧ/СПИД среди Особенно Уязвимых Молодых Людей в Таджикистане (RAR) и Ответные Действия», г.Душанбе, октябрь 2003г. и «Глобальное исследование здоровья школьников» (2006г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», г. Самара, 2326 мая 2006г., 54-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента», г.Душанбе, октябрь 2006г.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного набора (шрифт - 14, интервал -1,5). Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 источников, в том числе 45 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12.таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования: Работа проводилась на базе Республиканского центра СПИДа и кафедры эпидемиологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. Изучение эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Таджикистана среди женщин проведено за период 1991-2006гг. В работе использованы эпидемиологический метод и метод эпидемиологического анализа, включающий обобщение и анализ таких показателей как:

-общее абсолютное число ВИЧ-инфицированных среди женщин в республике;

-уровень распространения ВИЧ-инфекции среди населения республики и по регионам;

-уровень заболевания ВИЧ-инфекцией по полу и возрастам; -процент женщин, а также различных возрастных групп в числе ВИЧ-инфицированных;

-удельный вес путей заражения ВИЧ-инфицированных женщин в процентах;

-число беременных и детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.

Для анализа проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции были использованы материалы официальной регистрации, Министерства здравоохранения РТ и Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД: оперативные донесения о выявленных ВИЧ-инфицированных лицах (форма №266/у-88); карты эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции с указанием предпологаемых источников заражения, путей и факторов распространения ВИЧ, выявленных контактов и их числа, а также объема проводимых противоэпидемических мероприятий; сведения областных и городских Центров по профилактике и борьбе со СПИД о выявленных ВИЧ-инфицированных лшдах с расшифровкой по полу, возрасту, путям заражения, социальному положению и т.п.

Обследовались 124 женщины, инфицированные ВИЧ-1, находящиеся на учете в Республиканском Центре СПИД с 1991 по 2007 годы, а также 150 РКС и 400 беременных женщин, состоящих на учете женских консультаций. При этом по результатам дозорного эпиднадзора скринингового обследования, проводимого в республике с 2003 года по настоящее время, методом ретроспективного эпидемиологического анализа изучена частота распространенности ' ВИЧ-инфекции среди женщин в различных группах населения.

Аналогичным способом изучены данные проведенного до-тестового и после-тестового консультирования обследуемых лиц. При опросе РКС, группа женщин прошла скрининг на определение соответствия критериям отбора для анкетирования. Всем женщинам охарактеризовали данное исследование, указали на его цели и попросили им дать краткие анонимные ответы на вопросы, которые включали в себя социолого-демографические сведения и информацию о сексуальном поведении.

Все полученные сведения, в т.ч. изложенные в эгадкарте ВИЧ-инфицированных. вносили в специально разработанную базу данных, которую использовали в дальнейшем для анализа и обработки результатов по специально составленной программе на Epi-info.

Анкета для РКС была разработана совместно с сотрудниками Республиканского и областного (Согдийской области) Центра СПИД на основе подробных опросов, которые включали результаты анонимного

бесплатного лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит С и сифилис. Диагностика ВИЧ-инфекции проводилась на основании выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови женщин с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем - HIV Elisa Test, Рекомби Бест анти ВГС «Вектор Бест» антисифилис (суммарные) «Вектор Бест» Подтверждающие исследования проводились на диагностических тест системах «Murex» и «Abbot», рекомендованных ВОЗ. В последующем, всем желающим женщинам было проведено после-тестовое консультирование, а при имеющихся соответствующих показаниях они в дальнейшем находились под наблюдением на диспансерном учете.

Результаты собственных исследований.

Регистрация ВИЧ-инфекции в Таджикистане началась с 1991 года и вплоть до 2000 года выявлялись единичные ее случаи, за 10-летний период число ВИЧ-инфицированных женщин - жительниц республики составило 1 (Рис. 1).

2000 2002 2004 2006

[«а ВИЧ-иифицированиые жонщииы |

Рис.1 Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по годам в Республике Таджикистана

С начала 2001 года на территории республики отмечена резкая активизация эпидемического процесса среди женщин; зарегистрирована тенденция роста числа случаев ВИЧ-инфекции среди женщин с 11% в 2001г. до 18% в 2004г.

б

Все случаи заражения произошли при гетеросексуальных контактах, при соотношении женщины/мужчины 1:2,5. С 2002 года количество ВИЧ-инфицированных стало возрастать, и к 2006году ВИЧ-эпидемия в Таджикистане приняла концентрированный характер, а названное соотношение снизилось до 1:4,7. В этот период большинство ВИЧ-инфицированных составили мужчины потребители инъекционных наркотиков, отмечался одновременный рост числа заболеваний, имеющих с ВИЧ/СПИДом общие механизмы и пути передачи (гепатиты В и С, сифилис), что свидетельствовало об активности парентерального и полового путей распространения ВИЧ-инфекции (Табл. 1).

Таблица 1.

Пути передачи ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан (2006г.)

Пути заражения Количество %

Половой 122 17,1

Инъекционный путь 466 65,6

Из них через переливание крови -12(1,1%)

Инъекционная наркомания - 454 (63,9%)

Неизвестно 122 17,1

ВСЕГО 710 100

80,1% ВИЧ-инфекции приходится на лиц в возрасте 20-39 лет, т.е. в эпидемический процесс вовлечены в основном молодые женщины детородного возраста (Рис. 2).

■ мужчины ■ женщины

Рис. 2. Распределение ВИЧ-инфицированных по полу и возрастам

(2007г.)

Среди различных групп женщин, подлежащих скринингу, выявлен рост степени их ВИЧ-инфицированности. Среди женщин, имеющих половые контакты с ВИЧ-инфицированными мужьями или постоянными половыми партнерами, она увеличилась в 1,7 раза в 2001-2003 годы по сравнению с предыдущим периодом, при беспорядочных половых связях за последние три года с предыдущим периодом - в 3,9 раз. Это самый большой рост ВИЧ-инфекции среди всех обследованных контингентов женщин.

Большую настороженность вызывает факт выявления ВИЧ среди доноров крови и заражения от них 12 реципиентов (1,1%). Однако, за все время мониторинга обнаружено два случая ВИЧ-инфекции среди женщин - реципиентов крови.

Следовательно, эпидемия ВИЧ/СПИДа находится на стадии выхода за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности, из среды ПИН и РКС в общую популяцию.

С 2003г. особую тревогу вызывает ВИЧ-инфекция среди беременных. Гетеросексуальное её распространение ведет к тому, что с каждым годом увеличивается число таких случаев, достигнув уровня 17 (Табл. 2).

Таблица 2.

Распределение ВИЧ-инфицированных беременных

по регионам республики на 01.01.2007г._

Регион Всего Исход беременности Дети

Душанбе 6 5-роды, 1 - выкидыш 3 - наблюд. 2 - умерли

Согдийская обл. 4 3 - роды 1 - выкидыш 3 - наблюд. из них 2 серопозитив.

Хатлонская обл. 5 5 - роды 4 - наблюд. 1 - отрицатель.

РРП 1 1 - роды 1 - наблюд.

ГБАО 1 Аборт -

По республике 17 14- роды 3 - выкидыш 11 - наблюд. 5 - получили АРВТ

В этой связи год от года, количество детей, рожденных от

ВИЧ-инфицированных матерей, также будет увеличиваться. К настоящему времени в республике, причем как в городской, так и в сельской местностях на учете состоят 11 таких детей, из которых 2 серопозитивные. Наиболее неблагоприятную в эпидемиологическом аспекте группу представляют женщины, ведущие беспорядочный образ жизни с множеством половых партнеров и жены, которые заразились ВИЧ от мужей-мигрантов, которые находились на заработках в СНГ.

Особый интерес представляет группа женщин, обследовавшихся на ВИЧ анонимно. Удельный вес их в общем числе выявленных случаев ВИЧ-инфекции составляет всего 3,4%.

Среди беременных женщин в количестве 400 проведены обследование на ВИЧ-инфекцию, среди них серопозитивных оказалось в 0,5% случаев. Интерес представляет контингент «Прочие», куда, большей частью, вошли лица без определенного места жительства, среди которых за последние 3 года выявлено 19 ВИЧ-инфицированных женщин. Эта группа женщин представляет довольно серьезную опасность распространения ВИЧ-инфекции, так как большая часть её членов являются наркоманками, представляющими сексуальные услуги за дозу наркотика.

Происходит существенное увеличение значимости полового пути передачи. Эта тенденция, наблюдаемая и в других странах СНГ, является свидетельством перехода ВИЧ-эпидемии за пределы групп повышенного риска в общую популяцию. Кроме того, важным признаком этого является ее распространение среди женщин, проживающих по различным административным территориям (в городской и сельской местности). В периоды спорадических случаев и подъема эпидемии ВИЧ-инфекции, количество соответственно инфицированных женщин больше всего выявлялось в г. Душанбе (38 случаев) и Согдийской области

(54 случая) и только 32 случая приходилось на другие регионы РТ. В 2003-2006 годы количество зарегистрированных ВИЧ инфицированных женщин по РТ выросло в 4,7 раза (103 новых случаев). За последние годы наибольшее количество ВИЧ-инфицированных женщин выявлялось в Согдийской области - 54 случая, г. Душанбе - 38, Хатлонекой области - 17, РРП - 10, ГБАО - 1 случай и 124 случаев в целом по республике (Табл. 3).

Таблица 3.

Географическое распределение ВИЧ-инфицированных женщин по регионам Республики Таджикистан с 1991 по 2006гг.

Регионы Всего инфи цирбванных Из них женщин

Абс.ч. % Абс.ч. %

г.Душанбе 252 36,0 38 30,8

РРП 47 6,3 10 8,0

Хатлонская обл. 121 17,0 17 13,0

Согдийская обл. 229 32,2 54 43,5

ГБАО 61 8,5 1 0,8

ВСЕГО 710 100 124 100

Необходимо отметить, рост количества ВИЧ-инфицированных женщин в сельской местности, которое к настоящему времени,

составляет 21,7% (37 женщин). Все они находились в зависимости от результатов половых контактов (Табл. 4).

Таблица 4.

Регистрация ВИЧ-инфицированных по сельским местностям и по полу в Республике Таджикистан с 1991-2006гг.

№ Регионы Мужчины Женщины Всего

1. Вахдат 13 5 18

2. Рудаки 6 1 7

3. Кумсангир 3 2 5

4. Шахритуз 4 2 6

5. Сарбанд 2 1 3

6. Восейский р-н 2 2 4

7. Р-н Хамадони 2 1 3

8. Ганчи 2 1 3

9. Зафарабад 4 2 6

10. Гафуров 13 2 15

11. Матча 4 2 6

Для более полной оценки частоты распространенности ВИЧ-инфекции по РТ нами проанализированы случаи её среди женщин, проживающих в различных городах. Помимо названных, наибольшее количество ее случаев зарегистрировано в городах Душанбе - 38, Худжанд - 22, Чкаловск - 10, Кайраккум - 10, Куляб -12. При этом выявлено, что 119 ВИЧ-инфицированные женщины заразились ВИЧ половым путем. В целом по республике, из 710 инфицированных на половой путь приходится 17,4%, на парентеральный путь - 63%, из них 15% принадлежит введению внутривенных наркотиков.

Обращает на себя внимание тот факт, что почти во всех населенных пунктах республики, где регистрировались ВИЧ-инфицированные женщины, отмечалось следующее: чем дальше они находились от административного центра, тем более их заболевание зависело от полового пути передачи, это еще раз свидетельствует о переходе эпидемии ВИЧ в общую популяцию.

Проведенные исследования показали, что количество женщин, заразившихся при внутривенном употреблении наркотиков также высок -16,6%.

Таким образом, в республике ВИЧ-инфекция среди женщин распространена по всем административным территориям республики и встречается как среди городских, так и среди сельских жительниц. При этом инфицирование происходит при употреблении инъекционных наркотиков, при беспорядочных половых связях, а также от мужей или половых партнеров. Учитывая тот факт, что далеко не все женщины проходят обследование на ВИЧ-антитела при массовом скрининге, характер сексуальных взаимоотношений, подвергающих женщин к риску заражения ВИЧ, то истинные параметры распространенности ВИЧ среди женщин оценить трудно.

Выявлено, что большую часть ВИЧ-инфицированных женщин составили лица с беспорядочными половыми связями 19 (15,3%) случаев, наркопотребительницы и больные инфекциями 21 (16,1%) случаев, передающимися половым путем, и все они относятся к уязвимой группе РСК. Согласно анонимному их анкетированию в г. Душанбе, в котором зарегистрировано 38 (30%) случаев. Нами установлено, что 80% РСК были жительницами г. Душанбе, остальные - проживали в селах и поселках городского типа.

К факторам, способствующим эпидемии ВИЧ/СПИД относятся 60% бедность населения, наркотрафик, рост числа лиц, потребляющих наркотические вещества (ежегодно на 15%). По оценочным данным, численность последних находится в пределах 45-55 тыс., из них 70% являются ПИН, а также лиц, оказывающих сексуальные услуги, - более 8000 и вовлеченные в миграционные процессы - 1 миллион человек.

Кроме того, структурными факторами риска и уязвимости к ВИЧ являются низкий уровень сексуального воспитания и информированности населения, отсутствие навыков инстинкта самозащиты, недостаток профилактических мероприятий и ограниченный доступ к соответствующим медицинским услугам и средствам самозащиты, т.е. презервативам.

Проблема проституции в РТ, как, имеющая медико-социальный характер, не всегда была актуальной. В эпоху пандемии ВИЧ-инфекции по своей значимости она возросла во много раз. Несмотря на то, что проституция существует с древних времен, проблемы вовлеченности в нее определенной категории населения не были доступными для открытой дискуссии и научного изучения.

Её представители не считают себя РКС или их клиентами, иногда совмещая разные виды трудовой деятельности, зачастую дающие возможность кормить семью, ухаживать за ребенком или находить дополнительные ресурсы на учебу (студенты, многодетные вдовы или покинутые жены мигрантов, девочки из многодетных семей и т.д.)

Следует отметить, что женщина в отличие от мужчины участвует в двух направлениях эпидемиологической цепи ВИЧ-инфекции (Рис.3). Кроме того, риск инфицированное™ их во время полового акта в несколько раз выше, чем у мужчин, а риск для молодой женщины наиболее высок из-за недостаточно развитой слизистой оболочки влагалища, являющейся прямым входом для инфекций, передающихся половым путем, включая ВИЧ.

В Республике Таджикистан среди ВИЧ-инфицированных доля женщин составляет 17,20 %, из них 0,7 % является формальными РКС.

Согласно дозорному эпидемиологическому надзору, проведенному в городах Душанбе и Худжанд в 2006г., зарегистрирован ВИЧ/СПИД среди 46 женщин, из них - наибольшее имеет возраст 20-29 лет (56,8%), меньшее - 30-39 лет (30,6%), и наименьшее - 40-49 лет (8,0%). Среди инфицированных больных -16% были заражены половым путем, который выступает в виде основного эпидемического фактора" в г. Душанбе, Чкаловске, Кайраккуме, Ходженте, Пенджикенте, Кулябе и Хороге.

Среди РКС (женщин) употребление наркотиков и алкоголя отмечено соответственно в 1,7 и 67,3% случаев, при среднем возрасте первого сексуального опыта - 16,5 лет (минимальный - 12; максимальный - 21) и начале коммерческого секса - 18,3 лет, средней продолжительности коммерческого секса - 4,8 года, среднем количестве клиентов за месяц - 13,9 (максимальном - до 50).

При этом 80% респондентов не состояли в браке, 50,3% из них имели среднее или среднее специальное образование.

Вместе с тем, знания о ВИЧ/СПИД и практика безопасного поведения среди населения, в т.ч. РКС продолжают оставаться на низком уровне.

В г. Худжанд и г. Душанбе 40% респондентов из числа РКС указали на использование презервативов и более 60% не использовали презервативы по различным причинам. Это

свидетельствует о том, что ни клиент, ни РКС не знают или не воспринимают серьезности последствий как ИППП, так и ВИЧ.

Согласно данным дозорного эпиднадзора, в г. Душанбе и г. Худжанде клиентами РКС являются частные предприниматели (25,6%), военнослужащие (20,4%), торговцы (14,0%), командированные (10,4%), таксисты (9,2%), студенты (9,0%), работники милиции (9,3%) и водители-дальнобойщики (6,4%).

В основном, государственные медицинские учреждения курируют контингента третьего и, частично, второго уровня инфицирования, а наиболее опасные в эпидемиологическом отношении «ядерные очаги инфекции» остаются вне досягаемости врачей, вероятно, из-за специфического образа жизни РКС и их поведенческих особенностей.

Возраст высокого риска заражения ВИЧ и инфекциями, передаваемых половым путем, поскольку молодые девушки начинают осваивать сферу интимных отношений, становится трудно определяемым. Это свидетельствует о том, что для этого контингента РКС должны проводиться особые, научно-обоснованные профилактические мероприятия.

Подтверждением этому служит анализ уровня образования РКС. Среди респондентов не было ни одной женщины с высшим образованием

В аспекте занятости - "25,2% не работали, из тех, кто работали - 29,0%, имели рабочую специальность. Из всех опрошенных женщин 10 указали на то, что занимаются коммерческим сексом профессионально, а остальные из-за тяжелого материального положения.

Опрос РКС по поводу употребления психоактивных веществ выявил, что 8,0% из них использовали наркотики внутривенно. Выявлено, что РКС часто болели воспалительными заболеваниями мочеполовой системы (кольпит, гарднереллез, кандидоз, гонорея, кандиломатоз). Необходимо отметить, что почти все гинекологические заболевания у РКС имеют эпидемиологическую связь с ВИЧ-инфекцией через общие факторы риска, такие, как небезопасное половое поведение и употребление наркотиков.

Среди РКС, употребляющих внутривенные наркотические средства, маркеры ВИЧ, сифилиса и гепатита С выявлено (16,6%,

8,3% и 12,6%) соответственно, а также воспитательные заболевания мочеполовой системы.

Эти данные являются угрожающие высокими для всех работниц коммерческого секса в республике учитывая распространенность проституции в нем. Более того они не только сами подвергаются очень высокому риску заражения ВИЧ, сифилисом, гепатитом С и другими ИГ1ПП, но и представляют реальную угрозу для мужчин-потребителей их услуг и перехода этих заболеваний в общую популяцию (Рис. 3).

Рис. 3 Модель распространения ВИЧ инфекции от очага на гетеро-сексуальную популяцию

Жены, заразившись от мужей, как правило, не подозревают о своей инфицированности ВИЧ, пока они не забеременеют и их не обследуют в женской консультации или роддоме, где им поставят диагноз ВИЧ. Очень часто он определяется на поздних сроках беременности, когда врачебное вмешательство в передачу возбудителя ребенку минимальное, поскольку антиретровирусное лечение нужно проводить в ранние её сроки. Как известно, дети

могут заразиться при родах, перинатально при вскармливании грудным молоком. Из-за наличия материнских антител ребенку диагноз ВИЧ-инфекции сразу поставить невозможно и в течение двух лет ребенок находится под наблюдением.

Очень часто эти женщины беременеют снова и, таким образом, в РТ возникает непрерывный процесс передачи возбудителя ВИЧ-инфекции и непрерывная цепь последовательно развивающихся стадий ВИЧ-инфекции в общей популяции.

Только правильный, научно-обоснованный подход к прерыванию этой эпидемической цепочки наблюдающейся сегодня эпидемии ВИЧ, способен изменить ситуацию и уменьшить распространение ВИЧ-инфекции в общей популяции.

Выводы:

1. Частота, темпы и характер распространенности ВИЧ-инфекции в Таджикистане свидетельствуют о переходе эпидемии в третью фазу своего развития на общую популяцию за счет активного вовлечения в эпидемический процесс женщин, число которых составляет 17,4% от общего числа ВИЧ-инфицированных, из них 60,4% в наиболее активном репродуктивном возрасте (20-39 лет) и в более чем 17% случаев заразившихся половым путем.

2. За последние годы' (2004-2006г.) ВИЧ-инфицированность женщин отмечена в 17 (21,7%) населенных пунктах сельской местности, при уровне выявляемое™, по клиническим показаниям, выросшей в 1,4 раза. Выявлена тенденция роста ВИЧ-инфицированных женщин среди беременных в 7,3 раза и роста рождаемости детей от ВИЧ-инфицированных матерей на 12,2%.

3. Произошло географическое расширение ВИЧ эпидемии среди женщин по всем административным территориям республики, включая не только её города, но и села, в 2006г. что зарегистрировано в 26 населенных пунктах.

4. РКС в возрасте до 29 лет (50,3%) имели первый секс в среднем в возрасте 16,5 лет, при этом обслуживая в среднем 13,3 половых партнеров за месяц и практикуя опасный секс т.к. постоянно использовали презервативы только в 18,6% случаях.

В крови РКС в 16,6% случаев выявлены маркеры ВИЧ, в 8,3% -сифилис, в 12,6% - вирусного гепатита С употребляющие внутривенные наркотические средства в сочетании с другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Прервать эпидемиологическую цепочку распространения ВИЧ-инфекции необходимо только путем организации адекватных профилактических мероприятий среди РКС.

Практические рекомендации.

Одним из основных направлений борьбы с распространением ВИЧ/СПИДа является профилактическая работа, которая включает в себя:

работу с группами повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией среди женщин (беременные, РКС, больные и носители ИППП, наркопотребительницы).

решение проблемы проституции с учетом социальных, медицинских и эпидемиологических аспектов и нужд, в рамках Национальной Программы соответствующих стратегий.

полномасштабную и своевременную медикаментозную (антиретровирусную терапию)

информирование общественности всеми СМИ о ВИЧ/СПИДе, ИППП и вреде наркотиков в доступной форме

подготовку всех медицинских работников по проблемам ВИЧ-инфекции, для чего на базе ТГМУ, выделить часы обучения по профилактике ВИЧ/СПИДа.

издание методических пособий, монографий, включающих вопросы ВИЧ/СПИД.

Список опубликованных работ

1. «Стратегия Правительства по борьбе ВИЧ/СПИД в РТ»// Журнал Известие, Таджикское отделение Международной Академии наук высшей школы, 2005, №1, с. 9-17

2. «Учебное методическое пособие «Эпидемиология, профилактика и сдерживание эпидемии ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан» (г. Душанбе, август, 2006).

3. Использование методов социологического исследования при изучении уязвимости населения к ВИЧ/СПИДу. //Матер. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», 2326 мая, Самара, 2006, с 69. (соавт. Рафиев Х.К., Аббасова Д.М.)

4. Роль женщин занимающихся секс бизнесом в распространении ВИЧ-инфекции среди детского

' населения. //Материалы 54-годичной ' научно-практической конференции с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента», Душанбе, 2006, с. 237.

5. Эпидемиологическая значимость секс-работниц в распространении ВИЧ-инфекции среди основного гетеросексуального населения. //Материалы 54-годичной научно-практической конференции с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента», Душанбе, 2006, с 238. (соавт. Рафиев Х.К., Мирзоев A.C., Аббасова Д.М., Абдуллаева 3.)

6. Роль секс-работников в распространении инфекции, передающихся половым путем. //Материалы 54-годичной научно-практической конференции с международным участием «Современная медицина и качество жизни

пациента», Душанбе, 2006, с. 224-225 (соавт. Рафиев Х.К., Абдуллаева 3., Аббасова Д.М.)

7. Роль секс-работниц в гетеросексуальном распространении ВИЧ-инфекции в Республике.// Журнал «Вестник Авиценны», 2007, №1, с 103-110 (соавт. Рафиев Х.К., Лукьянов Н.Б.)

8. О потенциальной угрозе ВИЧ/СПИД общественного здоровья, наркоманами и услуг, предоставляемых работниками коммерческого секса в условиях рискованного поведения.

Ж. «Стоматология Таджикистана» 2007, № 4, с. 49-51 (соавт. Х.К.Рафиев, Ашуров Г.Г., Гаибов А.Г., Мирзоев A.C., Аббасова Д.М.)

9. Результаты исследований направленные на выявление поведенческих особенностей среди женщин практикующие рискованное поведение к ВИЧ// Журнал «Вестник Авиценны», 2007, №3

10. Эпидемиологические особенности распространения вируса иммунодефицита человека среди женщин в различных уязвимых группах населения РТ.//Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни», М., 2007г., подано в печать

200750065'

Заказ № 710. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москиа, ул. 1 lajinxíi 2а, тел. 250-92-06

2007500651

Актуальность. За последние годы в странах постсоветского пространства происходит наиболее быстрый в истории рост эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным информационного бюллетеня ЮНЭЙДС (2003) в Восточной Европе и Центральной Азии с ее возбудителем живет более одного миллиона человек, и их количество постоянно растет, в частности, в Республике Таджикистан, где оно достигло 710 регистрируемых случаев, до которые раннее были редкими и спорадическими, связанными, прежде всего, с половыми, гетеросексуальными контактами. С 2001 года стал наблюдаться неуклонный подъем их уровня уже за счет потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (Рафиев Х.К., 2004).

В настоящее время ВИЧ-инфекция выявляется среди различных групп населения, растет число вовлеченных в ее эпидемический процесс женщин и рождаемых ими детей.

Женщины, в силу анатомо-физиологических причин и характера сексуальных отношений, неравенство в тендерном отношении являются наиболее уязвимой группой к заражению ВИЧ-инфекцией. В этой связи, последняя, как отмечено на XY Международной конференции по СПИДу в Бангкоке (2004), распространяется очень быстро, в т.ч. в Таджикистане. При этом, следует отметить, что многие стратегии профилактики и ухода не ориентированы на женщин и не адаптированы к их потребностям. Между тем, влияние ВИЧ/СПИД на женщин, живущих с ними, разрушительно и невидимо для общества из-за различного рода дискриминаций, нищеты, насилия — факторов, способствующих эпидемии.

Таким образом, без соответствующей стратегии, в которой специальное внимание уделяется женщинам, особенно, репродуктивного возраста, нельзя достичь глобального прогресса в борьбе с этим заболеванием. Однако, для её разработки и последующего проведения необходимо выявить конкретные для данного региона эпидемиологические особенности, обусловливающие распространение ВИЧ-инфекции на соответствующей территории.

Цель исследования: Изучить эпидемиологические особенности распространения вируса иммунодефицита человека среди женщин в различных уязвимых её группах населения Республики Таджикистан.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность ВИЧ-инфекции, гепатита С, сифилиса и других ИППП (инфекций, передающихся половым путем) среди женщин в различных уязвимых группах.

2. Выявить особенности ВИЧ-инфицирования женщин — беременных, ПИН иРКС.

3. Изучить частоту распространенности ВИЧ-инфекции по различным административным территориям (город, село).

4. Разработать и предложить профилактические мероприятия по снижению уровня распространенности передачи ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп женщин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Подъем ВИЧ-эпидемии в РТ характеризуется переходом её на общую популяцию, включая женщин и соответственно активизаций вертикального пути передачи инфекции.

2. ВИЧ-инфекция распространяется по всем административным территориям республики, охватывая женщин различных социальных групп населения, прежде всего из семей трудовых мигрантов и занимающихся «челночным» бизнесом.

3. Связующим звеном перехода ВИЧ-инфекции из группы ПИН в общую популяцию являются РКС

Научная новизна:

Впервые проведен эпидемиологический анализ случаев ВИЧ-инфекции среди наиболее уязвимых групп женщин. Выявлены особенности ВИЧ/СПИД и ИППП среди уязвимых групп женщин. Установлены переход ВИЧ-эпидемии на общую популяцию по административным территориям Республики Таджикистан (город, село), а также вовлечение в её процесс женщин и детей, инфицируемых перинатально в периоде беременности.

Показана неоднородность распространения ВИЧ-эпидемии среди различных контингентов женщин, в т.ч. беременных, РКС, в зависимости от их поражаемости гепатитом С, сифилиса и другими ИППП, поведенческих, психологических и наркотических аспектов.

Практическая значимость для науки и практики.

Получены материалы, характеризующие особенности распространения ВИЧ/СПИД, гепатита С, сифилиса и сопутствующих патологических состояний мочеполовой системы среди уязвимых групп женщин и разработку мер профилактики ИППП.

Определены уровни знаний по вопросам проблемы ВИЧ/СПИД и степени риска в соответствующих поведенческих реакциях.

Внедрение результатов:

Разработанные профилактические мероприятия включены в «Программу по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Республике Таджикистан на период 2007-2010гг.» и «Программу развития здоровья молодежи в РТ на период 2006-2010гг.» Фрагменты диссертации используются при проведении учебно-воспитательного процесса на кафедре эпидемиологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, в Республиканском Центре СПИДе и среди уязвимых групп, в том числе среди работниц коммерческого секса. Отражены:

- в «Программе по противодействию ВИЧ/СПИД на период 2004-2010гг.» утвержденной Постановлением Правительства РТ от 3 марта 2007г, №86;

- в Законе РТ №150 от 28 декабря 2005г. «О профилактике заболевания ВИЧ/СПИД»;

- в «Программе развития здоровья молодежи в РТ на 2006-2010гг.» утвержденной Постановлением Правительства РТ от 3 марта 2007г., № 107;

- в «Программе здорового образа жизни для учащихся I-XI классов», (ЮНИСЕФ, 2006г.);

- в учебно-методическом пособии «Эпидемиология, профилактика и сдерживание эпидемии ВИЧ/СПИД в Республике Таджикистан» (2006г.)

Публикации. Материалы диссертационного исследования полностью опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 4-х журнальных статьях, из них две регистрируемые ВАК МО РФ

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на конференциях ЮНИСЕФ: - «Быстрая оценка реагирования на ВИЧ/СПИД среди особенно уязвимых молодых людей в Таджикистане и ответные действия», г.Душанбе, октябрь 2003г.; - «Глобальное исследование здоровья школьников» (2006г.); - на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья», г. Самара, 23-26 мая 2006г.; - на 54-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента», г.Душанбе, октябрь 2006г.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного набора (шрифт — 14, интервал -2). Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 источника, в том числе 45 — иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 15 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Частота, темпы и характер распространенности ВИЧ-инфекции в Таджикистане свидетельствуют о переходе эпидемии в третью фазу своего развития в общей популяции, за счет активного вовлечения в эпидемический процесс женщин, число которых составляет 17,4% от общего числа ВИЧ-инфицированных, из них 60,4% в наиболее активном детородном возрасте (20-39 лет), в более чем 17% случаев заразившихся половым путем.

2. За последние годы (2004-2006г.) ВИЧ-инфицированность женщин, отмечена в 17 (21,7%) населенных пунктах сельской местности, при уровне выявляемости, выросшей в 1,4 раза. Выявлена тенденция роста ВИЧ-инфицированных женщин среди беременных в 7,3 раза и роста рождаемости детей от ВИЧ-инфицированных матерей на 12,2%.

3. Произошло географическое расширение ВИЧ эпидемии среди женщин по всем административным территориям республики, включая не только её города, но и села, в 2006г. зарегистрировано в 26 населенных пунктах.

4. РКС в возрасте до 29 лет (50,3%), имели первый секс в среднем в возрасте 16,5 лет при этом обслуживая в среднем 13,3 половых партнеров за месяц и практикуя опасный секс т.к. постоянно использовали презервативы только в 18,6% случаях.

5. В крови РКС в 16,6% случаев выявлены маркеры ВИЧ, в 8,3% - сифилис и в 12,6% - гепатита С употребляющие внутривенные наркотические средства в сочетании с другими инфекциями, передаваемыми половым путем.

6. Прервать эпидемиологическую цепочку распространения ВИЧ-инфекции необходимо только путем организации адекватных профилактических мероприятий среди РКС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Одним из основных направлений борьбы с распространением ВИЧ/СПИДа является профилактическая работа, которая включает в себя:

- работу с группами повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией среди женщин (беременные, РКС, больные с ИППП, контактные с ВИЧ -инфицированными и больные СПИДом, наркоманки);

- работу среди молодежи, РКС, т.к. проблема проституции особая, многогранная, которая должна рассматриваться через призму социальных, медицинских и эпидемиологических аспектов. Программа в отношении РКС должна быть стратегически единой для Таджикистана, с учетом особенностей каждого из его регионов;

- введение полномасштабной медикаментозной (антиретровирусной терапии) при профилактике вертикальной передачи ВИЧ от матери к ребенку;

- работу со средствами массовой информации (СМИ), что позволяет не только сообщить точную информацию, но и воздействовать на восприятие проблемы ВИЧ-инфекции и поведение людей, на общественное мнение. СМИ могут дать прекрасную возможность информировать общественность о ВИЧ/СПИД, ИППП и вреде наркотиков, бесплатного и анонимного тестирования по ВИЧ/СПИД;

- подготовку медицинских работников по проблеме ВИЧ-инфекции на базе ТГМУ, включение учебных часов по профилактике ВИЧ/СПИД во все циклы обучения студентов независимо от их будущей специальности, издание методических пособий, учебников, монографий;

- провести подготовку всех беременных женщин по программе профилактики ВИЧ/СПИД, включая в нее сведения о вертикальном пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку;

- необходимо ввести в порядок бесплатное 2-х кратное тестирование на ВИЧ беременных женщин (при постановке их на учет и в третьем триместре).