Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вертеброневрологические нарушения у лиц подросткового возраста и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи

На правах рукописи

□03064293

ЮСУПОВА МИЛЯУША МУНИРОВНА

Вертеброневрологнческие нарушения у лиц подросткового возраста и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи

14 00 13 - нервные болезни 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НЮЛ 2007

Казань 2007

003064293

Работа выполнена на кафедре вертеброневрологии и мануальной терапии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Хабиров Фарид Ахатович доктор медицинских наук, доцент Мингазова Элъмира Нурисламовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гайнутдинов Альфред Ризванович ГОУ ДПО «КГМА ФАЗ и СР» доктор медицинских наук, профессор Гильманов Анас Анварович ГОУ ВПО «КГМУ ФАЗ и СР»

Ведущее учреждение ГОУ ВПО «Нижегородская государствен-

ная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « »_2007года в____часов на заседании диссертационного совета Д 208 033 02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г Казань, ул Муштари, д 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г Казань, ул Муштари, 11)

Автореферат разослан « » ___2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета Кандидат медицинских наук, доцент

Е К Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуалытость проблемы. Состояние здоровья подростковой популяции является основой благополучия общества, государства уже в ближайшем будущем Отклонения в состояние здоровья существенно снижают социальные возможности современных подростков: треть из них имеют ограничения в получении желаемого образования и к службе в Вооруженных Силах (Гребняк Н.П с соавт., 2001, Кучма В.Р., 2005)

В настоящее время, в реформах отечественного здравоохранения приоритетным направлением является создание системы государственных мер по сохранению и укреплению здоровья подростков (Куценко Г И , 2002, Галиуллин А Н, 2004; Грачева А.Г., 2004, Жданова Л А с соавт, 2004; Грачева А Г, 2004). Значительное место в данной системе отводится профилактике заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата, т к они имеются у каждого десятого современного подростка (Ветков В И с соавт, 2002, Делягин В.М с соавт, 2004, Коломенская А Н с соавт, 2004)

Нарушения осанки и другие функциональные нарушения со стороны позвоночника рассматриваются как «предвестники» вертеб-рогенных заболеваний нервной системы, доказывая, что формирование клинических форм остеохондроза начинается в детском и подростковом возрасте (Хабриев РУ с соавт, 1992; Васильева Л Ф , 1993, Максимов Ю Н, 1998, Зарецков В В. с соакг, 1999, Козлов Э С, 1999, Хайбуллина Д X , 1999, Колесник П Ф , 2001 и др ) Исследователи выявляют среди подростков рост «преостеохондроза», «дисфункции позвоночно-двигательного сегмента» или «первой стадии дискогенной» болезни, а также различных проявлений вер-тебрального синдрома от стертых субклинических форм до умеренно выраженных и выраженных, отмечая, что при отсутствии своевременной диагностики этих состояний и адекватных мер коррекции они легко переходят в стойкие хронические формы (Весе-ловский В П с соавт, 1989, Карлов А В , 1998, Кореневская А А с соавт, 1999, Кочергина О С с соавт, 2000, Карлов А В , 2002, Киричук С В с соавт, 2002)

Исследования по изучению многочисленных факторов риска вер-

теброневрологических нарушений среди лиц подросткового возраста проводились без учетов всего их многообразия; программы профилактики и оздоровления строились без анализа различных организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи подросткам. Необходимость комплексного изучения особенностей распространенности среди подросткового контингента вертебронев-рологических нарушений и факторов их определяющих, обусловлена тем, что исследования по изучению многочисленных факторов риска проводились без учета всего их многообразия, а разработка путей совершенствования медико-профилактической помощи, представляется крайне актуальной.

Цель исследования

На основе медико-социального исследования совершенствовать программу оказания лечебно-профилактической помощи лицам подросткового возраста с вертеброневрологическими нарушениями и оценить ее эффективность.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить особенности распространенности вертеброневроло-гических нарушений у подростков, определить клиническую характеристику вертеброгенных заболеваний нервной системы у подростков

2 Выявить медико-биологические, социальные, гигиенические факторы риска развития вертеброневрологических нарушений у подростков

3 Разработать персонифицированную прогностическую модель формирования вертеброневрологических нарушений у подростков

4 Разработать программу совершенствования лечебно-профилактической помощи лиц подросткового возраста с вертеброневрологическими нарушениями, оценить ее эффективность

Научная новизна. Впервые по результатам проспективного медико-социального исследования лиц подросткового возраста определенны современные особенности распространенности вертеброневрологических нарушений с определением факторов риска их формирования.

Впервые разработана прогностическая матрица для определения степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений у лиц подросткового возраста

Научно обоснована комплексная программа профилактики и оздоровления подростков с вертеброневрологическими нарушениями.

Практическая значимость. Получены современные данные о распространенности вертеброневрологических нарушений у подростков г. Казани, которые могут использоваться как основа планирования мероприятий по совершенствованию специализированной вер-теброневрологической помощи подростковому населению. Внедрение разработанной прогностической матрицы для определения степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений служит базой для мероприятий по раннему выявлению, своевременной коррекции и профилактики споадилогенных нарушений среди подростков. Предложена модель медико-организационных мероприятий по оздоровлению подростков с вертеброневрологическими нарушениями, реализация, которой позволит повысить эффективность и качество диспансерного наблюдения за данным контингентом подростков

Положения, выносимые на защиту:

1 Вертебронсврологические нарушения у подростков 14-17 лет имеют высокую распространенность, частота их распространенности достоверно увеличивается с возрастом подростков

2 Медико-биологические, социально-гигиенические, поведенческие факторы риска влияют на развитие у подростков вертеброневрологических нарушений, при их своевременном анализе существует возможность индивидуального прогноза и разработки персонифицированной программы оздоровления и профилактики

3 Программа оздоровления подростков с вертеброневрологическими нарушениями и профилактики данных нарушений, основанная на принципах преемственности и непрерывности, с обязательным использованием немедикаментозных методов имеет высокую медицинскую эффективность

Внедрение результатов работы. Полученные результаты послужили основанием для внедрения в практику здравоохранения ме-

тодических рекомендаций «Способ оценки степени риска развития вертеброневрологических нарушений среди детей и подростков», утвержденных Министерством здравоохранения Республики Татарстан, в том числе, в виде компьютерной программы скрининг-диагностики, внедрены в работу консультативно-диагностического отделения Республиканской клинической больницы восстановительного лечения (РКБВЛ) и детской поликлиники № 2 г Казани.

Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедр вертеброневрологии и мануальной терапии; общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004), на X Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Казанского государственного медицинского университета, посвященной 75-летию медико-профилактического факультета (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань,2006), на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (КГМА, 2006), на межкафедралыюм совещании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 337 наименований (из них 235 отечественных и 102 зарубежных источников) Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 8 рисунками, 1 схемой

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами в работе применялись методы унифицированного вертеброневрологического обследования, социально-гигиенические, аналитические, статистические, гигиенические и др. Изучение распространенности вертеброневрологических нарушений проводилось по данным проспективного сплошного обследования 340 школьников-подростков 14-17 лет Оценка влияния медико-биологических, социально-гигиенических, гигиенических, поведенческих факторов на формирование вертеброневрологических нарушений среди учащихся подростков велась с использованием специально разработанных карт, заполняемых в ходе осмотра, методом анонимного опроса и интервьюирования с дальнейшим применением методов математической статистики на основе компьютерной программы Statistica - soft 6. Для выявления силы влияния различных факторов на развитие вертеброгенных нарушений использован метод дисперсионного анализа С целью оценки взаимосвязи медико-социальных факторов применен непараметрический метод - анализ таблиц сопряженности хи-квадрат (коэффициент соответствия) Использование метода прогнозирования позволило разработать прогностическую матрицу вероятности риска вертеброневрологических нарушений

Анализ заболеваемости по обращаемости детей и подростков за консультативно-диагностической помощью проведен по данным вы-копировок из 756 амбулаторных карт, находящихся на учете в РКБВЛ Разработка основных путей совершенствования специализированной вертеброневрологической помощи подростковому населению, и ранней профилактики заболеваний позвоночника, проведена с оценкой эффективности предложенной программы на основе динамического полугодового наблюдения за 107 подростками в возрасте 15-17 лет, составившими экспериментальную и контрольную группы

Результаты собственных исследовании и их обсуждение По результатам вертеброневрологического осмотра 340 подростков были выделены 3 группы- 1 -я — вертеброневрологически здо-

ровы (17,35% от всех обследованных); 2-я- группа риска, с функциональными нарушениями со стороны позвоночника и его нервно-мышечного аппарата (54,71%), 3-я — с вертеброневрояогическими нарушениями (27,94%) (рис.1). При анализе выявлена закономерность - с увеличением возраста обследованных подростков достоверно увеличивается частота распространенности вертеброневро-логичееккх нарушений. Так, среди 14-летних подростков, данные нарушения встречаются у 21,24 ± 4,2, среди ! 5-летних-27,37 ±4,4, среди 16-летних — 31.17 ± 4,3, среди 17-тилетних - 38.18 ± 3,4 на 100 обследованных в группе (Р<0.005). Особенно высоки темпы прироста нарушений у мальчиков: среди 14-летних - у 7,89 ± 2,50 на 100 обследованных в группе, среди 17-летних - у 47,37 ± 3,35, у девочек, соответственно -28,00 ± 4,19и33,33± 1,57.

В Группа с вертеброневрологическими нарушениями в Группа риска

□ Группа вертеброневрологически здоровых

Рис. 1, Распространенность вертеброневрологических нарушений (на 100 обследованных)

Однако, в целом, в представленной выборке (340 человек) среди мальчиков и девочек пег существенных различий: нарушения выявляются у 24,76% мальчиков и 29,36% девочек, группу риска за

счет функциональных нарушений со стороны позвоночника составляют 60,88% мальчиков и 52,34% девочек, вертеброневрологически здоровы 14,29% мальчиков и 18.72% девочек. Абсолютное большинство всех предиатологическихповреждений (от 55,5 до 62,2%) приходится на долю сочетанных форм по уровняй локализаций (рис 2). Среди девочек выявляется большая частота распространенности повреждений в шейном отделе 26,20% против 12,50% у мальчиков, а среди мальчиков - в поясничном отделе -9,40% против 3,30% у девочек (Р <0,05).

Среди подростков третьей т руппы почти во всех случаях мы-шечно-тонические и нейромиодистрофические синдромы определяются в сочетанных формах по уровням локализации: в 85,5% и 91,9% случаях соответственно.

Млет 15лет 16лет 17лет

ЫШейный отдел ПГрудной отдел 0 Поясничный отдел □ Сочетанные формы

Рис.2. Структура функциональных отклонений по уровням их локализации в каждой из возрастных групп

Мышечно-тонический синдром проявлялся у 69 подростков, что составляет 20,3% из числа всех обследованных. Различий в частоте распространенности мыгпечно-тоничесного синдрома среди мальчиков и девочек не существует. С возрастом частота встречаемости

мышечно-тонического синдрома достоверно увеличивается, среди 14-летних-у 13,27%, среди 15-летних-у 18,95%, среди 16-летних-у 22,08%, среди 17-летних - у 34,54%

Нейромиодистрофический синдром проявлялся у 74 подростков, что составляет 21,76% из числа всех обследованных. У абсолютного большинства из их числа - у 68 подростков - нейромиодистрофический проявлялся в сочетанных формах по уровням локализации. Функциональные блоки на уровне шейного отдела выявлялись у 236 подростков (69,41% всех осмотренных), грудного отдела - у 221 подростков, (65% всех осмотренных) Лишь у 6 подростков из 340 обследованных были выявлены функциональные блоки на уровне поясничного отдела позвоночника, причем у 4 из них определялся нейромиодистрофический синдром Функциональные блоки на пояснично-крестцовом уровне определялись у 89 подростков, что составило 26,2 % от всех обследованных.

Локально-мышечные уплотнения определялись у 152 подростков, что составляет 44,7% от всех обследованных Среди мальчиков и девочек распространенность локально-мышечных уплотнений приблизительно одинакова: 39,04% и 47,23% соответственно Однако, среди мальчиков частота распространенности локально-мышечных уплотнений достоверно увеличивается с возрастом с 26,32% до 47,37-66,67%

В ходе вертеброневрологического осмотра было определено, что лишь 40% от числа всех обследованных имеют нормальную осанку Среди лиц с нормальной осанкой достоверно реже встречаются вертеброневрологические нарушения 16,7 ± 3 83 против 35,64 ± 5,42 (Р< 0,05) Среди подростков со сколиозом и с нестабильностью осанки определяется наибольшая частота встречаемости мышечно-тонического (до 36,4%), нейромиодис-трофического синдромов (до 27,27%) и локально-мышечные уплотнения тригерного типа (до 54,55%), функциональных блоков во всех отделах позвоночника в шейном - у 88,46% подростков данной группы, в поясничном отделе — у 83,33%, в крестцовом отделе - у 52,56%.

Результагы, проведенного нами вертеброневрологического ос-

мотра, сопоставлялись с данными медико-социологического исследования Изучаемые факторы были разделены на группы: медико-биологические, социально-гигиенические, гигиенические и поведенческие К первой группе факторов, медико-биологическим, отнесли возраст, пол обследуемого подростка, возраст матери и отца на момент его рожден™, наличие наследственной отягощенности, общее состояние здоровья обследуемого и т д Из социально-гигиенических факторов оценивалось влияние типа семьи, материальная обеспеченность, жилищные условия и др Группа гигиенических и поведенческих факторов включала оценку суточной двигательной активности, величину учебных нагрузок в школе, дома, наличие дополнительного образования и др

Влияние большинства изучаемых факторов на формирование вертеброневрологических нарушений у подростков 14-17 лет, оказалось существенным с различной степенью достоверности. Были выделены 23 наиболее значимых фактора, что явилось основой для возможности прогнозирования вертеброневрологических нарушений при том или ином сочетании факторов В качестве математического метода прогнозирования использовался дискриминантный анализ, на основе которого с целью практического применения разработана программа прогнозирования для компьютера типа ГОМ РС После ввода информации обо всех медико-биологических, социально-гигиенических, поведенческих факторах риска программа выдает прогноз в виде сообщения «Прогноз благоприятный», «Прогноз менее благоприятный», «Прогноз неблагоприятный». Данная компьютерная программа не требовательна к техническим характеристикам вычислительных машин, не сложна в применении и не требует навыков программирования.

Учитывая необеспеченность в настоящее время многих лечебных учреждений достаточным количеством компьютерной техники, мы разработали прогностическую матрицу оценки риска формирования вертеброневрологических нарушений у подростков, основанную на определении суммы всех прогностических коэффициентов соответствующей градации факторов (табл 2)

Таблица 2

Прогностическая таблица для комплексной оценки риска патологии позвоночпика у лиц в возрасте 14-17 лет

Фаьсторы Градации фактора Л'=г/м Х=Ш

1 Пол Мальчики 0,886 1,180 1,04

Девочки 1,050 1,239

2 Возраст 14 лет 0,760 1,790 1,360

15 лет 0,979 1,752

16 лет 1,115 1 995

17 лет 1,366 2,445

3 Тип Сирота 1,785 1,883 3,361

семьи Неполная 1,071 2,016

Полная 0,947 1,783

4 Матери- Денег хватает только па пи- 1,178 1,954 2,301

альная тание

обеспечен- Денег хватает на еду и оде- 1,535 2,999

ность жду

Денег хватает на еду, одеж- 0,785 1,533

ду, развлечения

Денег хватает на еду, одеж- 1,071 2,092

ду, развлечения, роскошь

5 Жилищ- Частный дом без удобств 1,789 2,750 4,919

ные усло- Частный дом с удобствами 0,650 1,787

вия Коммунальная квартира 1,263 3,473

Квартира без удобств 1,789 4,919

Квартира с удобствами 0,981 2,697

б Возраст До 20 лет 1,011 2,109 2,132

матери к 20-24 0,950 2,003

моменту 24-29 1,008 2,126

рождения 30-34 0,914 1,927

35 и старше 1,927 4,064

7 Возраст До 20 лет 1,464 1,782 2,608

отца к мо- 20-24 0,857 1,527

менту рож- 25-29 0,893 1,591

дения 30-34 0,987 1,759

1 | 35 и старше 1,343 2,446

8 Заболевания позвоночника у матери Нет 0,962 1,488 1,431

Есть 1,432 2,131

9 Заболевания позвоночника у отца Нет 0,750 1,666 1,249

Есть 1,250 2,082

10 Психоло гический климат семьи Хороший, благополучный 0,928 1,538 1,427

Бывают ссоры, непонимания 1,071 1,647

Частые конфликты 1,428 2,196

11 Хронические заболевания Нет 0,892 1,32 1,177

Есть 1,178 1,555

12 Частота простудных заболеваний Не более 1 раза в году 0,642 1,722 1,105

Более 1-2 раза 1,107 1,906

Более 3 раза 0,821 1,413

4 раза и более 0,964 1,660

13 Осанка Нормальная 0,596 2,444 1,456

Сутулая 0,894 2,405

Нестабильная 1,301 3,179

Плоская спина 1,458 3,563

Круглая спина 0,597 1,459

Сколиоз 1,193 2,915

Сочетания патологий осанки 1,432 3,499

14 Травмы позвоночника Нет 0,571 2,500 1,427

Есть 1,428 3,570

15 Неприятные ощущения в спине Нет 0,821 2,000 1,642

Есть 1,642 3,284

16 Незначительные боли в спине Нет 0,354 4,600 1,628

Есть 1,642 7,553

17 Выраженные боли в спине Нет 0,918 1,884 1,729

Есть 1,731 3,261

18 Жалобы на головные боли Нет 0,797 1,596 1,272

Есть 1,273 2,032

19 Утренняя гимнастика Не занимается 1,180 1,519 1,792

Занимается 0,777 1,180

20 Занятия спортом Не занимается 1,110 1,283 1,424

Занимается 0,865 1,109

21 Учебная нагрузка В пределах нормы 0,311 3,831 1,191

Превышает норму на 4 часа в нед 1,086 4,160

Превышает норму на 8 часов в нед 0,950 3,639

Превышает норму на 12 часов в нед 1,193 4,570

22 Посещение курсов Не посещает 0 884 1,641 1,450

Посещает 1,462 1,130

23 Продолжительность занятий на курсах Не занимается 0,888 1,791 1,590

1-2 часа 0,976 1,748

3-4 часа 1,501 2,688

5-6 часов 1,431 2,563

Нормализующая величина - 28,0 Ж=46,21

Результаты необходимо сравнить по шкале диапазонов риска и определить вероятность риска и группу прогноза (табл 3)

Таблица 3.

Поддиапазоны риска

Вероятность риска Значение Прогностического коэффициента Прогноз

Наименьшая 32,700 - 42,940 Благоприятный

вероятность

Средняя 42,930-53,190 Менее благо-

вероятность приятный

Наибольшая 53,191 -66,851 Неблагоприятный

вероятность прогноз

32,7-66,851

Анализ обращаемости подростков за консультативно-диагностической помощью в Республиканскую клиническую больницу восстановительного лечения (РКБВЛ) проводился по результатам выкопировок из 756 амбулаторных карт детей и подростков, систематизированных с учетом возраста, пола обратившихся, характер обращения, первоначального диагноза и т.д. Лишь очень незначительная часть (0,66%), обращалась за консультацией в РКБВЛ «самостоятельно», остальные - по направлениям из ЛПУ 52,3% была направлена из детских поликлиник, 11,9% - из детских стационаров, треть детей и подростков (30,95%) направлялась врачами из образовательных учреждений, спортивных клубов, травматологических пунктов, женских консультаций, противотуберкулезных диспансеров, военкоматов и т.д. Необходимо отметить, что направления из подобных «второстепенных» учреждений, имели самую высокую степень обоснованности Это подтверждается тем, что 47,01% из числа направленных ими детей имели патологию межпозвонковых дисков, 23,08% — сколиоз. Таким образом, результаты данного анализа являются косвенным доказательством отсутствия систематического должного контроля за состоянием «вертеброневрологического» здоровья детей и подростков со стороны детских поликлиник, основной целью которых является раннее выявление предпатологических и

патологических состояний, организация эффективной диспансеризации детского и подросткового населения

В целом, у большинства направленных на диагностическое обследование в РКБВЛ, ведущими диагнозами являются поражения межпозвонковых дисков (49,87%) и сколиоз (20,77%) Среди подростков старшей возрастной группы (14-17 лет) остеохондроз позвоночника (М 42) выявляется у 3,54%, поражения межпозвонковых дисков (М 50.1- М 50 9) - у 53,54%, сколиоз (М 41 0- М41.5)-у каждого пятого обратившегося (у 20,58%)

Вертеброневрологически здоровыми были признаны 4,35 ± 2,08 учащихся общеобразовательных школ и 2,76 ± 1,65 учащихся гимназий, лицеев и школ с углубленным изучением Среди первых реже встречался сколиоз (18,78 ± 4,26 против 27,07 ± 4, 80) и ювениль-ный межпозвонковый остеохондроз (1,74± 1,32 против 3,87 ± 1,95).

Лишь у 42,33 % обратившихся диагноз при направлении на консультационный прием в РКБВЛ, был сохранен, это, по нашему мнению, свидетельствует о том, что медицинские работники лечебно-поликлинических учреждений должны иметь лучшие навыки диагностики и дифференцировки патологических состояний позвоночника, а в целом — о необходимости совершенствования организационных аспектов оказания помощи, научного обоснования необходимости оптимизации вертеброневрологической помощи подростковому населению

Возможность прогнозирования рисков развития вертеброневро-логических нарушений, послужила основой для моделирования комплексной программы совершенствования лечебной и профилактической помощи подросткам с вертеброневрологическими нарушениями Разработанная программа включает в себя несколько блоков (схема 1)

Являясь ведущим лечебно-профилактическим учреждением первичного звена медико-санитарной помощи, детская поликлиника должна оказывать не только педиатрическую, но и специализированную помощь.

Оздоровление в центрах реабилитации, врачебно-фнзкультурпых диспансерах, специализированных санаториях Высококвалифицированная консультационно-диагностическая помощь в условиях вертебро-неврологического центра

Оздоровление в условиях семьи

Индивидуальная профилактика

Подростки с вертебронев-; рологнчсскими нарушениями Ц либо с высокой степенью риска их возникно-

вении

В условиях детской поликлиники: раннее выявление с применением программы «Прогностическая матрица оценки риска», диспансерное наблюдение, оздоровление в условиях секций ЛФК

яяшьв ш

Озд

здоровление!

!

: в условиях <>б-щеобразова- I тельных и летних оздоровительных учреждений Индивидуальная и групповая ирофилак- ' | тика

Схема 1, Нуги совершенствования организации лечебно-профилактической помощи подросткам с вертебропеврологи-ческими нарушениями

Однако, по штатным нормативам среди специалистов, ведущих прием в детской поликлинике, отсутствует специалист-вертебронев-ролог. Оценку состояния опорно-двигательного аппарата, в том числе и позвоночника, производит врач-ортопед При выявлении или подозрении на вертеброневрологические нарушения, он направляет подростка на консультацию в специализированный вертеброневро-логический диспансер.

В РТ ведущую роль в оказании высококвалифицированной специализированной вертеброневрологической помощи населению, в том числе и подростковому, берет на себя РКБВЛ Специалисты данной клиники оказывают не только консультативно-диагностическую помощь населению, но и учебно-методическую подготовку специалистов в рамках последипломного обучения на двух кафедрах КГМА: вертеброневрологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии

Как показывают результаты исследования, существует необходимость расширить охват детей и подростков, для проведения мероприятий по ранней диагностике, своевременному оздоровлению и внедрению эффективной профилактики вертеброневрологических нарушений По нашему убеждению, при организации лечебно-профилактической помощи подросткам, необходимо учитывать, что у подростков еще не сформировано сознательное отношение к своему здоровью и чрезвычайно низка медицинская активность В силу этих обстоятельств, специализированная вертеброневрологическая помощь даже при выраженной ее необходимости остается для большинства подростков недоступной

Оздоровление детей и подростков с вертеброневрологичсскими нарушениями осуществляется в настоящее время, чаще всего, через занятия в группах ЛФК, организуемых в поликлинике или во врачебно-физкультурном диспансере Однако, в большинстве детских поликлиниках г Казани отсутствует возможность проведения занятий ЛФК из-за территориально-планировочных ограничений и отсутствия достаточного количества специалистов Площади гимнастических залов и режим работы врачебно-физкультурного диспансера и его филиалов, также не способны охватить всех нуждаю-

щихся в коррекционных оздоровительных физкульткомплексах В других городских лечебно-профилактических учреждениях, к сожалению, не предусмотрены площади для комплексного амбулаторного оздоровления детей и подростков с вертеброневрологичес-кими нарушениями, за исключением случаев предоставления стационарных мест молодым людям с тяжелыми врожденными аномалиями позвоночника и постгравматическими повреждениями Специализированных оздоровительных учреждений для детей и подростков с вертеброневрологическими нарушениями (оздоровительных лагерей, санаториев и т п) либо детских отделений в санаторных комплексах данного профиля, в настоящее время не существует.

В представленной модели медико-организационных мероприятий по оздоровлению подростков с вертеброневрологическими нарушениями и их профилактики основой является индивидуальное оздоровление, и профилактика вертеброневрологических нарушений в условиях детской поликлиники, вертеброневрологического диспансера, общеобразовательного учреждения и семьи

На первом этапе у каждого подростка проводят определение степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений с использованием разработанной нами программы прогнозирования С результатами тестирования необходимо познакомить подростка и членов его семьи Кроме того, им необходима информация о том, что большинство факторов, способствующих развитию вертеброневрологических нарушений, являются управляемыми и на них можно воздействовать На основе прогностической магрицы, возможно, построить для каждого подростка индивидуальную программу лечебно-профилактических мероприятий, направленных на устранение (ослабление) факторов риска формирования вертеброневрологических нарушений В целях повышения качества медицинского обслуживания подростков на уровне амбулаторно-поликлинического звена, необходимо включить в штат персонала дегской поликлиники врача-вертеброневролога, либо предоставить возможность пройти курсы тематического обучения по вопросам детской и подростковой вертеброневрологии врачам-педиатрам общей практики.

На уровне специализированных диспансеров и центров необходимо повысить доступность высококвалифицированной помощи подросткам В этих целях, сотрудники должны принимать участие в активно-организуемых специализированных осмотрах школьников-подростков, вести разъяснительную и агитационную работу о роли профилактики в сохранении здоровья Для подростков с вер-теброневрологическими нарушениями необходимо организовать диспансерное наблюдение и периодически приглашать на консультационно-диагностический прием.

В целях оценки предложенной модели совершенствования организации лечебно-профилактической помощи подросткам с вертеб-роневрологическими нарушениями, был организован и проведен полугодичный естественный эксперимент Динамические наблюдения велось за 107 подростками в возрасте 15-17 лет, составившими экспериментальную и контрольную группы В две эти группы сравнения вошли юноши и девушки, прошедшие тестирование по разработанной нами прогностической матрицы и получившие по результатам теста заключение «Неблагоприятный прогноз», а также, отнесенные по результатам углубленного вертеброневрологическо-го осмотра, к третьей группе - с наличием вертеброневрологичес-ких нарушений, а именно люмбоишалгии

Подростки первой группы (экспериментальной) оздоравливались по программе, разработанной нами Через полгода была проведена оценка динамики различных показателей вертеброгенного и экст-равертебрального синдромов в процессе оздоровления Существенная разница в значении показателя степени выраженности боли была отмечена в первой группе (с 1, б 0,1 до 0,4±0,1), по сравнению с группой контроля (с 1, 7 ± 0,1 до 1,1 ±0,1) Показатели коэффициента вертебрального синдрома, от начала оздоровления, в экспериментальной группе уменьшились в полтора раза (с 8,8 ± 0,42 до 5,0±0,1), в то время, как аналогичные показатели, в контрольной группе изме-нилисьне значительно (с 9,0 ±0,43 до 7,6±0,35) Было выявлено, что значение коэффициента выраженности болезни значительно снижается у подростков экспериментальной группы: с 17,5 ± 0,41 до 10,3±0,15 против с 16,5±0,38до 14.1=0,23 в контрольной группе

Проведенный нами естественный эксперимент позволил получить результаты, которые являются доказательной базой для подтверждения высокой эффективности предложенной модели совершенствования организации лечебно-профилактической помощи подросткам с вертеброневрологическими нарушениями и профилактики заболеваний позвоночника

Выводы

1 Распространенность вертеброневрологической патологии составляет среди подростков 14-17 лет 27,94± 5,06% К группе риска относятся 54,71±6,78% детей изучаемой возрастной группы

2 С увеличением возраста подростков достоверно нарастает частота распространенности вертеброневрологических нарушений с 21,24+4,2% до 38,18±3,4% (р<0,05) Особенно высоки темпы роста указанных нарушений у мальчиков - с 7,89 ± 2,50% до 47,37 ± 3,3 5% в возрасте от 14 до 17 лет, у девочек отмечен не столь динамичный рост, при изначально более высоких значениях показателей от 28,00 ± 4,19% до 33,33 ± 1,57% в тех же возрастных группах

3 Особенностями клинической картины обследованных являются вертебральные синдромы, обусловленные функциональными блоками на уровне шейного отдела - у 69,41%, на уровне грудного отдела - у 65,0%, на пояснично-крестцовом уровне - у 26,2 % изучаемого контингента и экстравертсбральпые синдромы мышечно-гонический у 20,3% подростков, нейромиодистрофический — у 21,76% Кроме того, были обнаружены единичные мышечные уплотнения - у 44,7% обследованных

4 Выявление 23 наиболее значимых медико-биологических, социальных, гигиенических, поведенческих факторов риска позволило разработать персонифицированную прогностическую матрицу вероятности риска формирования вертеброневрологических нарушений у подростков Распределение значимости факторов было следующим

- у подростков, возраст матерей которых при их рождении был 40 лет и выше, в два раза чаще встречаются вертеброневрологичес-кие нарушения 53,9% против 25,0%,

пова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых 19 апреля 2006 г. — Казань, 2006 - С 62-63.

5 Юсупова М М Обращаемость детей и подростков за вертеб-роневрологической консультационной помощью /ММ Юсупова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых 19 апреля 2006 г - Казань, 2006. - С 63-64.

6 Юсупова М.М Первичная обращаемость детей подросткового возраста по поводу вертеброгенных нарушений периферической нервной системы /ММ Юсупова //Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань, 2006.-С 118-119

7. Юсупова М.М. Распространенность вертеброгенных нарушений нервной системы среди учащихся старших классов по результатам вертеброневрологического осмотра / М.М Юсупова // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» — Казань, 2006 - С 119.

8. Юсупова М.М Оценка организащюнно-диагностического компонента амбулаторно-консультативной помощи подросткам в условиях вертеброневрологического диспансера / ММ. Юсупова, ЭН Мингазова//Вертеброневрология.- 2006 -Т. 13,№ 1-2 —С.4-8.

9 Юсупова М М Особенности состояния здоровья подростков / ММ Юсупова, ЭН Мингазова //Бюллетень национального научно-исследовательского института обществегшого здоровья -2006 - Выпуск 5 -С 16-19

Лицензия Кв 0209 от 06 10 97

Сдано в набор 27 06 2007 Подписано к печати 27 06 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура «1 аймс» Печать ризографическая Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ К-148

Министерство образования и науки РТ Редакционно-издательский центр «Школа» 4201 И, Казань, Дзержинского, 3 тел 292-24-76 Отпечатано на множительном участке центра.

Актуальность. Состояние здоровья подростковой популяции является основой благополучия общества, государства в ближайшем будущем. По данным официальной статистики в нашей страны за последние десятилетия связи с переходным периодом социально-экономического развития, произошел рост заболеваемости детского населения, особенно значительный среди лиц подросткового возраста. Именно среди подросткового контингента определяется самый интенсивный рост случаев хронической патологии и инвалидности (Бережков Л.Ф., Бондаренко Н.М., Зутлер A.C. и др., 1993; Баранов A.A.,1999; Пляскина И.В., 2001; Кучма В.Р., 2002; Звездина И.В.,. Рапопорт И.К, Ямпольская Ю.А., 2006). Отклонения в состояние здоровья существенно снижают социальные возможности современных подростков: треть из них имеют ограничения в получении желаемого образования и службе в Вооруженных Силах (Гребняк Н.П., Шелех Г.П., Якимова К.А. и др., 2001; Кучма, 2005).

В настоящее время, в реформах отечественного здравоохранения приоритетным направлением является создание системы государственных мер по сохранению и укреплению здоровья подростков (Куценко Г.И., 2002; Галиуллин А.Н., 2004; Грачева А.Г., 2004; Жданова JI.A., Нуждина Г.Н., Кутин В.А., Кудрявцева H.A., Крупина И.А., 2004; Грачева А.Г., 2004). Значительное место в данной системе отводится профилактике заболеваний нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Актуальность разработки медико-профилактических мер данного направления обусловлена высокой распространенностью хронических заболеваний нервной системы: наблюдается их рост по сравнению с началом 80-х годов в 3 раза; в структуре подростковой инвалидности болезням нервной системы принадлежит первое место (Гудинова Ж.В., 2002; Михайлова С.А.,

Шерстенина Ж.Г., 2002; Кучма В.Р., Сухарева JIM., 2004; Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Синякина А.Д., Самусенко И.Ю., 2004).

Из числа функциональных нарушений наиболее распространенными среди подростков также являются отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата и нервной системы: они диагностируются у каждого десятого современного подростка (Ветков В.И., Г.А. Оглезнев, О.В. Веткова, Ж.В. и др., 2002; Делягин В.М., Румянцев А.Г., Чернов В.М., Чечельницкая С.М. и др., 2004; Коломенская А.Н., Мирская Н.Б., Самусенко И.Ю. Синякина А.Д., 2004). В исследованиях последних лет многими учеными установлено пятикратное увеличение распространенности нарушений со стороны позвоночника у школьников в период от начала до окончания школьного обучения (Латышевская Н.И., М.Ю. Соломин, О.Э. Лаврентьев 2002; Давыденкова Н.В., 2003; Афанасенкова Н.В., Макарова В.И., 2004; Барсукова Н.К., Храмцов П.И., Бесстрашная H.A., 2004; Полякова А.Н, В.Л. Стародумов, Н.Б. Денисова др., 2004).

Нарушения осанки и другие функциональные нарушения со стороны позвоночника рассматриваются как «предвестники» вертеброгенных заболеваний нервной системы, доказывая, что формирование клинических форм остеохондроза начинается в детском и подростковом возрасте (Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А.,1982; Илизаров Г.А., Мархашов A.M., Имерлишвили И.А, 1984; Хабриев Р.У., Веселовский В.П., 1992; Васильева Л.Ф., 1993; Максимов Ю.Н., 1998; Зарецков В.В., Норкин И.А., Зарецков A.B., Куркин С.А., Арсениевич В.Б., 1999; Козлов Э. С., 1999; Хайбуллина Д.Х., 1999; Колесник П.Ф., 2001).

Ряд исследователей выявляет среди подростков рост «преостеохондроза», «дисфункции позвоночно-двигательного сегмента» или «первой стадии дискогенной» болезни, а также различных проявлений вертебрального синдрома от стертых субклинических форм до умеренно выраженных и выраженных, отмечая, что при отсутствии своевременной диагностики этих состояний и адекватных мер коррекции они легко переходят в стойкие хронические формы (Веселовский В.П., Билалова А.Ш., 1989; Карлов A.B. 1998; А. А. Кореневская, Н. О. Цитович, 1999; Кочергина О.С., Хайбуллина Д.Х, 2000; Карлов A.B., 2002; Киричук C.B., Крымский Е.Ф., Храмцов П.И., 2002).

Многими авторами доказана роль медико-биологических, социально-гигиенических, поведенческих и других факторов на формирование вертеброневрологических нарушений (Хабриев P.M., Веселовский В.П., 1992; Григорьев М. А., Яруллин А. X., Исмагилова Г. И., Андрюков А. И., 1992; Кучма В.Р., Суханова H.H., Катечкина H.A., Каретина С.А., 1996; Верес А.И.,1999; Зорина И.Г., 2001; Кушнир С.М., 2002; Пляскина И.В.,2002; Литюшов С.И., 2004). Однако исследования по изучению многочисленных факторов риска вертеброневрологических нарушений среди лиц подросткового возраста проводились без учета всего многообразия факторов риска, программы профилактики и оздоровления строились без анализа различных организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи подросткам. Поэтому, проблема комплексного изучения особенностей распространенности среди подросткового контингента вертеброневрологических нарушений и факторов их определяющих, в целях разработки путей совершенствования медико-профилактической помощи, представляется актуальной.

Цель исследования: На основе медико-социального исследования совершенствовать программу оказания лечебно-профилактической помощи лицам подросткового возраста с вертеброневрологическими нарушениями и оценить ее эффективность.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности распространенности вертеброневрологических нарушений у подростков, определить клиническую характеристику вертеброгенных заболеваний нервной системы у подростков.

2. Выявить медико-биологические, социальные, гигиенические факторы риска развития вертеброневрологических нарушений у подростков.

3. Разработать персонифицированную прогностическую модель формирования вертеброневрологических нарушений у подростков.

4. Разработать программу совершенствования лечебно-профилактической помощи лицам подросткового возраста с вертеброневрологическими нарушениями, оценить ее эффективность.

Научная новизна: 1. По результатам проспективного медико-социального исследования лиц подросткового возраста определены современные особенности распространенности вертеброневрологических нарушений с определением факторов риска их формирования.

2. Впервые разработана прогностическая матрица для определения степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений у лиц подросткового возраста.

3.Научно обоснована комплексная программа профилактики и оздоровления подростков с вертеброневрологическими нарушениями.

Практическая значимость работы: 1.Получены современные данные о распространенности вертеброневрологических нарушений у подростков г. Казани, которые могут использоваться как основа планирования мероприятий по совершенствованию специализированной вертеброневрологической помощи подростковому населению.

2. Внедрение разработанной прогностической матрица для определения степени риска возникновения вертеброневрологических нарушений служит базой для мероприятий по раннему выявлению, своевременной коррекции и профилактики спондилогенных нарушений среди подростков.

3. Предложена модель медико-организационных мероприятий по оздоровлению подростков с вертеброневрологическими нарушениями, реализация которой, позволит повысить эффективность и качество диспансерного наблюдения за данным контингентом подростков.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1.Вертеброневрологические нарушения у подростков 14-17 лет имеют высокую распространенность, частота их распространенности достоверно увеличивается с возрастом подростков.

2. Медико-биологические, социально-гигиенические, поведенческие факторы риска влияют на развитие у подростков вертеброневрологических нарушений, при их своевременном анализе существует возможность индивидуального прогноза и разработки персонифицированной программы оздоровления и профилактики.

3.Программа оздоровления подростков с вертебрневрологическими нарушениями и профилактики данных нарушений, основанная на принципах преемственности и непрерывности, с обязательным использованием немедикаментозных методов, имеет высокую медицинскую эффективность.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на IX научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004), на X Всероссийской конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Казанского государственного медицинского университета, посвященной 75-летию медико-профилактического факультета (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (КГМА, 2006).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу консультативно-диагностического отделения Республиканской клинической больницы восстановительного лечения и детской поликлиники № 9 г. Казани, используются в учебном процессе кафедр вертеброневрологии и мануальной терапии, детской неврологии, общественного здоровья, экономики и управления ГОУ ДПО « Казанская государственная медицинская академия» ФАЗ и СР.

выводы

1 Распространенность вертеброневрологнческой патологии составляет среди подростков 14-17 лет 27,94+ 5,06%. К группе риска относится 54,71+6,78% детей изучаемой возрастной группы.

2 С увеличением возраста подростков, нарастает частота распространенности вертеброневрологических нарушений: с 21,24+4,2% до 38,18+3,4%. Особенно высоки темпы роста указанных нарушений у мальчиков - с 7,89 ± 2,50% до 47,37 ± 3,35% в возрасте от 14 до 17 лет; у девочек отмечен не столь динамичный рост, при изначально более высоких значениях показателей от 28,00 ± 4,19% до 33,33 + 1,57% в тех же возрастных группах.

3 Особенностями клинической картины обследованных являются вертебральные синдромы, обусловленные функциональными блоками на уровне шейного отдела - у 69,41%, на уровне грудного отдела - у 65,0%, на пояснично-крестцовом уровне - у 26,2 % изучаемого контингента и экстравертебральные синдромы: мышечно-тонический у 20,3% подростков, нейромиодистрофический - у 21,76%. Кроме того, были обнаружены единичные мышечные уплотнения - у 44,7% обследованных.

4. Были выявлены 23 наиболее значимых медико-биологических, социальных, гигиенических, поведенческих факторов риска, которые позволили разработать персонифицированную прогностическую матрицу, формирования вертеброневрологических нарушений у подростков. Распределение значимости факторов было следующим:

• у подростков, возраст матерей которых при их рождении был 40 лет и выше, в два раза чаще встречаются вертеброневрологические нарушения: 53,85% против 25%;

• наибольшее число вертеброневрологических нарушениий определяется среди группы подростков с низким уровнем доходов семьи - 33,33-42,86%;

• установлена корреляционная связь между частотой встречаемых спондилогенных нарушений и условиями проживания подростков (из тех, кто живёт в частном доме и квартире без удобств, каждый второй имеет искомые нарушения);

• среди гигиенических факторов наиболее значимым является учебная нагрузка подростков - частота распространённости вертеброневрологических нарушений составила от 8,70% до 33,33%, в прямой пропорциональной зависимости от часовой недельной нагрузки.

5. Разработана программа медико-социальной профилактики, основанная на выявлении групп риска с помощью прогностической модели, с учетом индивидуальной профилактики в условиях семьи, общеобразовательных учреждений, которая способствовала уменьшению темпа роста вертеброгенных заболеваний нервной системы и проявлениям обострений на 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Установленный уровень распространенности вертеброгенных нарушений у подростков, определяет необходимость периодического проведения проспективного школьного профилактического осмотра, с активным выявлением клинической симптоматики у учащихся, с последующим их направлением к вертеброневрологу.

2. Для повышения эффективности ранней диагностики вертеброневрологических нарушений, целесообразно использовать диагностические алгоритмы и скрининговые программы, с распределением потока пациентов в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, в зависимости от степени выраженности нарушений.

3. На основе результатов прогнозирования степени риска развития вертеброгенных нарушений у подростков, целесообразно выделение групп высокого риска с последовательным проведением эффективных профилактических мероприятий, по разработанной программе.

4. Совершенствование работы детского поликлинического звена и педиатрической службы, с привлечением в работу специалистов вертеброневрологов, либо врачей общей практики, прошедших обучение на тематических циклах по вертеброневрологии.

5. Усиление профилактической направленности в деятельности детских поликлиник, осуществляемой, в частности, через отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях школа «Береги позвоночник смолоду»; комплексно использовать профилактические и оздоровительные технологии, что обеспечит их непрерывность и интеграцию в образовательный процесс детских и подростковых учреждений, соблюдение правил рассаживания, правила подбора мебели, и основных принципов физического воспитания.