Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и пути совершенствования профилактической помощи

На правах рукописи

РОМАНОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА

РОЛЬ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - «Общественное здоровье

и здравоохранение» 14.00.09 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Белгород 2008

003453212

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Александр Геннадьевич Ильин Лейла Сеймуровна Намазова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Николай Николаевич Ваганов Леонид Петрович Чичерин Нина Алексеевна Коровина

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России.

Защита состоится 9 декабря 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.00].023.01 при ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН» (119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Автореферат разослан« о » 2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В период масштабных социально-экономических реформ, происходящих в стране в последние десятилетия, сформировались серьёзные демографические проблемы. Снижается общая численность населения, сохраняется естественный отрицательный прирост населения (-4,8 на 1 ООО населения), создается ситуация, когда численность поколения родившихся меньше численности своих родителей (A.A. Баранов, В.Р. Кучма, JI.M. Сухарева, 2003). По прогнозам, к 2060 году число россиян может снизиться до 75 миллионов человек (С.Л. Акимова, 2001).

За период с 2002 по 2006 годы численность детского населения уменьшилась на 3,7 млн., причём в основном за счёт детей в возрасте 10-17 лет, то есть подросткового возраста (на 3,4 млн.). В этой ситуации сохранение жизни и здоровья каждого ребёнка становится первоочередной задачей государства и общества (A.A. Баранов, А.Г. Ильин, 2007). В то же время, за последние годы динамика состояния здоровья детей приобрела устойчивые негативные тенденции. Уменьшается доля здоровых детей при рождении, наблюдается рост частоты детской инвалидности и числа больных с хроническими формами патологии (А.Г. Ильин, 2006).

Ежегодно возрастает уровень общей и первичной заболеваемости детей как младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста. В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология (Л.М. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, A.A. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.). За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм заболеваний, что в определённой мере повлияло на рост инвалидности детей подросткового возраста: в 2006 году она составила 234,3 на 10 000 детей подросткового возраста, что на 17,4% выше, чем в детской популяции в целом (199,6 на 10 000 детей всех возрастов).

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста в настоящее время уже привели к серьёзным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоуст- /

ройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе, что не могло не сказаться на демографической ситуации, трудовом и военном потенциале государства (A.A. Баранов, Т.В. Русова, JI.A. Жданова, 2003; А.А.Баранов, А.Г. Ильин, 2005 и др.).

Острота проблем, связанных с формированием здоровья детей на подростковом этапе развития, обусловлена и тем, что подростковый возраст является критическим как с медицинских и психологических позиций (JI.A. Щеплягина с соавт., 2ООО; A.A. Баранов, 2003), так и с социальной точки зрения (Е.И. Шубочкина, 2001; А.Г. Ильин с соавт., 2002, 2005). Продолжающееся формирование здоровья ребёнка в этом возрасте происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности (JI.A. Жданова с соавт., 2000 и др.).

В связи с изложенным было признано целесообразным осуществить организацию непрерывного медицинского наблюдения за ростом и развитием детей вплоть до наступления возраста 18 лет в педиатрической сети. Это определило необходимость проведения реорганизации работы, прежде всего, детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

К настоящему времени обоснованы и разработаны структура, функции и штаты детской поликлиники, врачебного педиатрического участка, определены функции и критерии деятельности врача-педиатра участкового (А.Г. Ильин, 2005; С.Р. Конова, 2007 и др.), разработан и внедрён алгоритм наблюдения за ростом и развитием детей в течение первого года жизни.

При этом крайне недостаточное внимание уделяется организационным аспектам проведения работы по разноуровневой профилактике неинфекционных болезней, хотя профилактическое направление в педиатрии должно являться приоритетным (A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Г. Ильин, 2006). Ситуация усугубляется и резким ограничением финансирования профилактики в здравоохранении, что привело к свертыванию профилактической работы с подростками. За последние годы не разрабатывались эффективные и организационные технологии

профилактической работы, а также механизмы привлечения самого подростка к активному формированию здоровья (А.А. Баранов, 2005).

Современным российским законодательством значительная часть функций по управлению социальной сферой передана органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе по формированию и реализации программ и моделей работы в сфере здравоохранения. При этом на сегодняшний день не разработаны научно обоснованные подходы к организации и проведению профилактической работы, а также эффективные модели такой работы с детьми подросткового возраста на региональном уровне.

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению профилактической работы среди детей подросткового возраста на уровне субъекта Российской Федерации на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих региональные особенности состояния здоровья, факторы, оказывающие влияние на его формирование и медико-социальную характеристику подросткового возраста в современных условиях.

Цель работы - определить роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и разработать региональную модель организации профилактической работы с детьми подросткового возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ медико-демографической ситуации в Белгородской области за последние 15 лет.

2. Изучить динамику состояния здоровья детского населения в Белгородской области за период с 1992 по 2007 гг. и выявить особенности в состоянии здоровья на региональном уровне.

3. Дать сравнительную оценку физического развития и состояния здоровья детей подросткового возраста в зависимости от места проживания.

4. Оценить степень влияния отдельных медико-социальных характеристик на формирование здоровья детей подросткового возраста и выделить ведущие факторы риска.

5. Провести анализ системы медицинского обеспечения детского населения Белгородской области.

6. Обосновать и разработать концепцию совершенствования профилактической работы среди детей подросткового возраста в современных условиях.

7. Разработать новую организационную схему и модель оказания всех видов профилактической помощи детскому населению подросткового возраста на муниципальном и региональном уровнях.

Научная новизна. Получены новые данные о пятнадцатилетней динамике состояния здоровья детей подросткового возраста (10-17 лет). Выявлены особенности физического развития, состояния отдельных функциональных систем организма, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей этого возраста, проживающих в городской и сельской местности промышленно развитого региона России.

Впервые проанализированы региональные показатели инвалидности детей 10-14 и 15-17 лет, что позволило выявить особенности структуры причин инвалидизации детей этого возраста, провести её сравнительный анализ по причинам и главному нарушению в состоянии здоровья среди детей младшего и старшего подросткового возраста.

Проведен сравнительный анализ параметров, характеризующих состояние здоровья (заболеваемость, физическое развитие), частоты медико-социальных факторов, оказывающих влияние на его формирование, среди детей подросткового возраста, проживающих в городской и сельской местности, а также среди коренных жителей и детей из семей мигрантов.

Проведен комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, характеризующих образ жизни и условия жизнедеятельности детей. Оценена эффективность действующей в настоящее время в сфере здравоохранения системы профилактической помощи детям подросткового возраста. Выявлена тесная зависимость формирования здоровья детей на

подростковом этапе развития от проанализированных медико-социальных факторов.

Научно обоснованы модель и алгоритм прогноза формирования нарушений состояния здоровья у детей на подростковом этапе развития. Определены приоритетные факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья (для уровня субъекта Российской Федерации).

Результаты проведенного анализа дали возможность определить, с учётом медико-социальных последствий ухудшения состояния здоровья, приоритетные направления работы по модернизации системы разноуровневой профилактики нарушений здоровья и развития среди детей подросткового возраста.

Обоснованы ведущие положения и разработана концепция совершенствования профилактической работы в современных условиях. Определены цель, задачи, принципы, а также механизмы её реализации.

Полученные нами данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности, смертности, о состоянии физического развития и особенностях формирования здоровья у детей на подростковом этапе развития позволили научно обосновать организационную схему первичной, вторичной и третичной разноуровневой профилактики среди подростков для субъектов Российской Федерации.

Практическая значимость. Разработанные критерии прогноза позволили более эффективно решать задачи управления в сфере охраны здоровья детей подросткового возраста.

Основные положения работы, результаты проведенных исследований легли в основу принятия на региональном уровне (Управление здравоохранения и Управление образования Белгородской области) ряда организационных решений, что позволило разработать и принять нормативно-правовые документы, направленные не только на совершенствование системы оказания медицинской, в том числе профилактической помощи детям подросткового возраста, но и на повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения и образования по сохранению и укреплению здоровья

детского населения. Документы предназначены для реализации органами управления и учреждениями систем здравоохранения и образования.

Научно обоснованы и разработаны базовая модель организации профилактической помощи детям подросткового возраста, цель и задачи её деятельности, спектр необходимых специалистов различной ведомственной принадлежности.

На основе полученных материалов о динамике состоянии здоровья, влиянии медико-биологических и социально-гигиенических факторов на его формирование у детей подросткового возраста разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей подросткового возраста, первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, организации профилактической работы с детьми подросткового возраста, по оздоровлению детей, коррекции нарушений здоровья и развития. Это позволило оформить и утвердить на региональном уровне 10 методических и инструктивно-методических документов, предназначенных для педиатров детских поликлиник, образовательных учреждений, организаторов здравоохранения, педагогов и студентов медицинского факультета. Разработаны и внедрены в учебный процесс практические рекомендации, которые используются при преподавании по специальностям: «Педиатрия» (060103.65), «Лечебное дело» (060101.65), «Сестринское дело» (060109.65) на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы при разработке следующих методических документов: методические рекомендации «Организационные мероприятия и оздоровительные технологии для детей по выполнению областной целевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2004-2010 гг.»» (Белгород, 2004); методические рекомендации «Программа оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях Белгородской области» (Белгород, 2005); методические рекомендации для врачей-кардиологов и врачей кабинетов функциональной диагностики

«Особенности ЭКГ-исследования и анализа электрокардиограмм у детей» (Белгород, 2002); методические рекомендации для участковых врачей-педиатров, врачей общей (семейной) практики, врачей образовательных учреждений, врачей-интернов, студентов медицинского факультета БелГУ «Организация профилактических медицинских осмотров детей» (Белгород, 2008); учебное пособие с грифом УМО «Профилактическая работа на педиатрическом участке» (Белгород, 2006); учебное пособие для врачей и педагогов образовательных учреждений, участковых врачей-педиатров и студентов медицинского факультета БелГУ: «Оздоровительные технологии в образовательных учреждениях Белгородской области» (Белгород, 2008); учебная программа и программа промежуточной аттестации по дисциплине «Педиатрия»; учебная программа по поликлинической педиатрии (Белгород, 2002); пособие с грифом УМО «Преподавание педиатрии на лечебном факультете» (Белгород, 2006). Все материалы изданы по решению Редакционно-издательского совета Белгородского государственного университета. Полученные результаты исследования используются при подготовке врачей-педиатров, медсестёр с высшим сестринским образованием на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Украинской республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Феодосия, 2003); на научно-практической конференции: «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье — эффективное развитие первичного звена здравоохранения»» (Белгород, 2006); на XI конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на заседаниях Белгородского научного общества педиатров (2002-2007); на областных конференциях школьных врачей (Белгород, 2000, 2002, 2005, 2006).

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 73 научных работы.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 308 источников отечественных и 70 - зарубежных авторов. Диссертационная работа изложена на ... страницах машинописного текста, содержит 42 таблиц и 50 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Организация работы, объём наблюдений и методы исследования.

Для решения поставленных задач была разработана схема проведения исследования, в соответствии с которой была организована работа (табл. 1).

Таблица 1

Материалы и объём исследований

№ п/п Наименование видов исследования, источники информации Объём выполненных исследований

1 Анализ демографической ситуации Белгородского региона (по материалам ежегодных статистических сборников) за 1992-2007 гг.

2 Изучение динамики заболеваемости детского населения Белгородской области по данным официальной статистической отчётности (отчётные формы: № 12, 31 и ежегодные статистические сборники) за 1992-2007 гг.

3 Анализ динамики уровня и структуры инвалидности и смертности среди детей подросткового возраста в Белгородской области (отчётная форма №19, ежегодные статистические сборники) за 1992-2007 гг.

4 Анализ показателей, характеризующих деятельность и ресурсное обеспечение педиатрической службы Белгородской области (отчётные формы. № 12, 30, 31, учётные формы № 026-у, 112 и ежегодные статистические сборники) за 1992-2007 гг.

5 Организация и проведение комплексного углублённого медицинского осмотра детей подросткового возраста - учащихся образовательных учреждений Белгородской области с анализом сведений, содержащихся в учётных формах № 026-у и 112: 1. г. Белгород, в т.ч.: - школьники; - учащиеся медицинского колледжа. 2. Белгородский район (школьники). 3. Чернянский район (школьники). 3878 чел. 3306 чел. 3256 чел 50 чел 277 чел. 295 чел.

6 Проведение по специально разработанной программе социально-гигиенического обследования детей подросткового возраста: — в возрасте 10-14 лет - в возрасте 15-17 лет 67 характеристик 3878 анкет 2804 анкеты 1074 анкеты

7 Проведение исследования репродуктивного поведения девочек подросткового возраста по специально составленной программе 38 характеристик 328 анкет

8 Проведение и анализ результатов стандартного ЭКГ-скрининг-обследования детей в возрасте 10-17 лет 1458 человек

9 Статистическая обработка полученных данных и анализ результатов комплексного медико-социального исследования 3878 чел.

Основными предметами исследования являлись: изучение отдельных демографических показателей, характеризующих динамику численности детского населения; показателей, отражающих состояние здоровья, условия и образ жизни, а также эффективность системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста в Белгородской области.

При изучении динамики распространённости нарушений здоровья и развития, структуры патологии использованы два источника информации:

1) результаты собственных научных исследований (2002-2007 гг.) по анализу уровня и структуры заболеваемости и физического развития в зависимости от возраста, пола, места проживания (город/село) и места рождения (коренной житель/из семьи мигрантов);

2) результаты анализа динамики показателей распространённости нарушений здоровья и заболеваемости среди детей Белгородской области от 0 до 14 лет и от 15 до 17 лет включительно (данные официальной статистической отчётности за 1992-2007 гг., отчётные формы № 12 и № 31).

Уровень и структура инвалидности и смертности, их динамика среди детей младшего и старшего подросткового возраста изучалась на основании данных официальных источников (форма областной статистической отчетности № 19 и информационных бюллетеней основных показателей педиатрической службы Белгородской области — выпуски 1990, 1996, 1997, 2002, 2003, 2004, 2006, 2007 гг.).

Изучение параметров, характеризующих условия и образ жизни детей подросткового возраста, включало в себя анализ стереотипов поведения, сопряжённого с риском для здоровья (курение, употребление алкоголя, репродуктивные установки и поведение, медицинская активность) и условий жизнедеятельности (условия семейного воспитания, уровень физической активности и психологические установки на её повышение, режим дня).

При решении этих проблем источником информации были данные собственных комплексных, учитывающих региональные особенности состояния здоровья, медико-социальных исследований (результаты опроса и осмотра детей). Анализ эффективности медицинского обеспечения детей подросткового возраста проводился по данным, полученным при

анкетировании детей подросткового возраста, при сравнении результатов профилактических осмотров, проведенных врачами амбулаторно-поликлинических учреждений и выездной бригады врачей-специалистов детской областной больницы при непосредственном участии автора.

Из материалов официальной статистической отчётности анализировались параметры, характеризующие охват детей младшего и старшего подросткового возраста плановыми профилактическими медицинскими осмотрами; охват диспансерным наблюдением; показатели, характеризующие обращаемость детей за амбулаторно-поликлинической помощью, её структуру, а также обеспеченность кадрами врачей-педиатров.

На основании всех полученных данных и с учётом имеющихся сведений в доступной литературе была разработана концепция совершенствования организации профилактической помощи детям подросткового возраста. Это в свою очередь позволило дать научное обоснование мероприятиям по структурному совершенствованию системы и разработать модель организации профилактической помощи детям этой возрастной группы на различных уровнях её оказания (муниципальном и региональном). Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось на основе результатов обследования с 2002 по 2007 гг. различных контингентов детей младшего (10 - 14 лет) и старшего (15 - 17 лет) подросткового возраста (школьники и учащиеся учреждения среднего профессионального образования, проживающие в г. Белгороде и Белгородской области).

Необходимая для получения достоверных результатов (по Белгородской области) численность подлежащих комплексному обследованию детей определялась по формуле:

А

где N - требуемое число наблюдений;

I - критерий достоверности (при Р = 95%, г = 2);

Р — показатель степени распространенности явления в среде, выраженный в процентах;

д = 100%-Р;

А — доверительный интервал (предельная ошибка — Х т).

Определено, что репрезентативная выборка для получения достоверных результатов должна составлять не менее 325 детей в возрасте 10-17 лет.

Численность групп детей разного возраста, результаты комплексного обследования которых проанализированы в настоящей работе, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение обследованных детей в зависимости от возраста, места жительства н рождения

Возраст Город п 3285 Село п 593

Коренные жители п 2230 Мигранты п 1055 Коренные жители п357 Мигранты п236

М Ж М Ж М Ж М Ж

10-14 лет 844 827 429 420 74 100 43 67

15-17 лет 244 315 70 136 47 136 54 72

Всего: 1088 1142 499 556 121 236 97 139

В общей сложности в разработку вошли данные комплексного медико-социального обследования 3878 школьников, что превысило численность определённой нами необходимой выборки более чем в 10 раз.

Проведен анализ сведений всех обследованных детей о росте, развитии, медицинском наблюдении и его результатах, содержащихся в форме № 112-у («История развития ребёнка») и в форме № 026-у («Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений»).

При проведении собственных исследований анализировались показатели, полученные в ходе профилактических осмотров детей. Исследования носили комплексный характер и включали опрос (на доврачебном этапе), содержащий жалобы и сведения о микросоциальных условиях и образе жизни, а также медицинский осмотр (включая применение

лабораторных и инструментальных методов), что позволило получить сведения о физическом развитии, функциональном состоянии организма, наличии функциональных нарушений и хронических болезней. В исследовании учитывались только верифицированные диагнозы и заключения, вынесенные на профосмотрах.

Оценку физического развития проводили с использованием центильных таблиц. При этом индивидуальная оценка физического развития определялась уровнем признака по его положению в центильном ряду. Показатели, попавшие в 25-75 центили, оценивались как средние, в 10-25 -ниже средних, в 75-90 - выше средних, в 3-10 - низкие, в 90-97 - высокие.

Анализ параметров государственной областной статистики осуществлялся по данным, содержащимся в отчётных формах № 12, 13, 19, 30, 31, 61, в ежегодных сборниках статистических материалов по деятельности педиатрической службы в Белгородской области, а также в сборниках «Смертность населения Белгородской области» за период с 1992 по 2007 годы.

Анализ данных официальной статистической отчётности проводился в расчёте на всё детское население в зависимости от возраста, пола, места проживания (город/село) и рождения (коренные жители/дети из семей мигрантов). Численность детского населения в разные годы наблюдения, на которое проводился расчёт показателей, исходя из абсолютных величин, содержащихся в отчётных формах, представлена в табл. 3.

Таблица 3

Численность детского населения в Белгородской области в 1992,1997,2002,2007 годах

5 Годы

я а. « о 1992 1997 2002 2007

а М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего

10-14 43450 34602 78052 62153 60619 122772 54328 52416 106744 39308 37581 76889

15-17 23741 33353 57094 31899 30738 62637 38165 36792 74957 32655 31465 64120

10-17 67191 67955 135146 94052 91357 185409 92493 89208 181701 71963 69046 141009

Для анализа имеющихся параметров официальной статистической отчётности проводился расчёт относительных показателей, характеризующих распространённость (частоту) определённых признаков на 100 ООО, 10 000 и 1 000 детей соответствующего пола и возраста.

При оценке результатов собственных исследований и данных официальной статистической отчётности использован комплексный подход к анализу различных медико-социальных факторов, определяющих характер жизни детей подросткового возраста. При этом негативные образ и условия жизнедеятельности рассматривались как «факторы риска» формирования нарушений здоровья и развития детей подросткового возраста (Ю.Е. Вельтищев, 1994).

Статистическая обработка и анализ результатов исследования, в том числе по выявлению приоритетных факторов риска развития нарушений здоровья в подростковом возрасте, проводились с использованием персональных компьютеров и статистических пакетов программ STATISTICA for Windows (Release 5.1), StatSoft, Inc, 1997; STATGRAPHICS Plus for Windows 3.0, Statistical Graphics Corp., 1999; Microsoft Excel 2000, Microsoft Corporation, 1999.

Автор являлся руководителем, ответственным исполнителем и исполнителем работ по соответствующим плановым научным исследованиям Белгородского государственного университета, результаты которых легли в основу настоящей диссертационной работы.

Расчёт показателей, их статистическая обработка, анализ результатов и обобщение данных, в том числе официальных, проведены непосредственно автором.

Результаты работы.

Медико-демографическая ситуация

При анализе медико-демографической ситуации установлено, что в Белгородской области за период с 1992 по 2007 гг. общий прирост населения составил 108,1 тыс. человек (рост на 7,1%); в том числе городского — на 104,5 тыс. (рост на 10,4%), сельского - на 3,6 тыс. (рост на 0,7%). Доля городского населения увеличилась с 64,0% до 66,4%, а сельского - уменьшилась с 35,9% до 33,6%. За период с 1992 по 2007 гг. численность детского населения в

возрасте 0-17 уменьшилась на 83931 человек (-23,6%). При этом число детей в возрасте от 0 до 14 лет уменьшилось на 90957 (-30,5%), в то же время число подростков 15-17 лет возросло на 7026 человек (+11%).

Эти тенденции не соответствуют тем, которые отмечаются в целом по Российской Федерации. За последние 7 лет численность детского населения в стране снизилась на 6,6 млн. чел. (-19,1%), а детей подросткового возраста -на 5,4 млн. чел. (-27,4%). На наш взгляд, такие различия, с учётом не-увеличивающейся рождаемости, объясняются миграцией семей, имеющих детей, в том числе подросткового возраста, из других регионов Российской Федерации и ближнего зарубежья.

Снижение числа детей младшего подросткового возраста ставит в ряд приоритетных задачу сохранения и укрепления здоровья этой возрастной группы населения. В основе решения данной задачи - совершенствование профилактической работы по предупреждению формирования нарушений здоровья и развития.

Динамика состояния здоровья детей подросткового возраста На основании анализа данных официальной статистической отчётности установлено, что за период с 1992 по 2007 гг. уровни общей и первичной заболеваемости возросли как среди детей в возрасте до 14 лет (в 1,7 и 1,8 раза соответственно), так и среди 15-17-летних (в 1,9 и 1,7 раза соответственно) (рис. 1).

0-14 лет

15-17 лет

1992 г. 2000 г. 2007 г.

■ общая

1992 г. 2000 г. 2007 г. ЕЗ первичная

Рис. 1. Общая и первичная заболеваемость среди детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет на 100 000 детей соответствующего возраста

Среди детей всех возрастов наиболее заметно (в 3,4-5,2 раза в группе от О до 14 лет и в 4,6-6,7 раза среди 15-17-летних) увеличилась общая заболеваемость болезнями крови и кроветворных органов, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы. Кроме того, среди детей в возрасте 15-17 лет в 6,3 раза возросла общая заболеваемость по беременности, родам и послеродовому периоду.

По показателям первичной заболеваемости у детей в возрасте от 0 до 14 лет наиболее заметен рост частоты болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (в 3,9 раза); мочеполовой системы (в 4,5 раза); болезней крови и кроветворных органов (4,9 раза); системы кровообращения (в 5,9 раза). Среди 15-17 летних первичная заболеваемость выросла за счёт болезней мочеполовой системы (в 5,4 раза); беременности, родов и послеродового периода (в 5,2 раза).

Опережающий рост отдельных классов болезней определил изменение их рангового распределения в общей структуре заболеваемости. Значительно возросла доля болезней системы кровообращения, крови и кроветворных органов, мочеполовой системы. Среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) значительно повысилось ранговое место болезней мочеполовой системы; костно-мышечной системы и соединительной ткани; крови и кроветворных органов; глаза и его придаточного аппарата.

Существенный рост частоты некоторых классов патологии обеспечивался увеличением распространённости отдельных групп болезней -анемий и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм; реактивных артропатий и ювенильного артрита; гломерулярных, тубуло-интерстициальных болезней почек; расстройств менструации и воспалительных гинекологических заболеваний. По отдельным классам и группам болезней рост заболеваемости опережает увеличение частоты патологии, что прогностически неблагоприятно в отношении дальнейшего значительного увеличения распространённости соответствующих болезней. Опережающий рост первичной заболеваемости среди детей до 14 лет свидетельствует о неблагоприятной тенденции увеличения в будущем показателя общей заболеваемости детей подросткового возраста.

Анализ отчётной формы № 31 (профилактические медицинские осмотры школьников) показал, что в течение анализируемого периода как среди детей младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста постоянно возрастала частота зрительных нарушений и сколиоза. Данные нарушения в организме подростков, возникшие в период школьного обучения могут быть связаны с несоответствием условий обучения гигиеническим нормам. При анализе результатов проведенного углублённого комплексного медицинского осмотра детей подросткового возраста установлено, что от общего количества обследованных только 28,9% оказались здоровыми (I группа здоровья). Дети с функциональными отклонениями (II группа здоровья) составили 45,3%, остальные 25,8% - это дети с хроническими заболеваниями (ПНУ группы здоровья). При этом число здоровых (I группа здоровья) среди детей младшего подросткового возраста было выше (29,7%), а в группе детей старшего подросткового возраста - значительно ниже (27,0%), что свидетельствует об ухудшении состояния здоровья детей по мере их взросления. Среди здоровых детей в городе небольшой перевес имеют девочки, причём, у детей-коренных жителей - преобладают девочки, а в семьях из мигрантов половых различий практически не выявлено. В сельской местности - наоборот, незначительное преобладание мальчиков, среди коренных жителей в группе здоровых детей половых различий практически не выявлено, а среди детей-мигрантов -небольшое преобладание мальчиков (рис. 2).

Город

Село

60,0%

0,0%

II [II-]V В мальчики

II

1I1.IV

Рис. 2. Распределение детей подросткового возраста (10-17 лет) по группам здоровья в зависимости от пола и места проживания

Очевидно, что детей с функциональными нарушениями, достоверно больше среди проживающих в городе (среди мальчиков и девочек). В то же время, число детей с хроническими болезнями достоверно выше среди сельских жителей по сравнению с городскими жителями.

Удельный вес числа детей с хроническими болезнями (Ш-ГУ группы здоровья) в старшей подростковой группе (15-17 лет) больше, чем среди 10-14-летних: их число составляет 29%, тогда как в соответствующей по возрасту младшей группе - 24,4%. Это свидетельствует о недостаточной эффективности проведения профилактической работы среди детей подросткового возраста (в лечебных и образовательных учреждениях), что способствует хронизации имеющихся нарушений к старшему подростковому возрасту.

Сравнительный анализ данных проведенного обследования показал, что среди больных детей младшего подросткового возраста, проживающих в городе, число лиц с одним заболеванием выше (79,9%), чем среди сельских жителей (75,3%). Число детей с двумя, тремя и более заболеваниями оказалось достоверно большим среди жителей сельской местности. Оно составило 24,7% против 20,1% среди городских жителей (рис. 3).

Городские жители Сельские жители

Рис. 3. Число детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) в зависимости от количества выявленных нарушений здоровья

При оценке заболеваемости среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) выявлено, что число больных детей с одним заболеванием, в городе составляет 74,6% против 73,3% среди сельских жителей. Два, три и более заболевания - 25,4% у городских детей против 26,7% среди сельских жителей (рис. 4). Доля хронической патологии среди всех нарушений здоровья у городских жителей составляет 25,2%, у сельских -28,5%.

Городские жители

Сельские жители

4,5%

■ 1 заболевание

20,9%

□ 2 заболевания

74,6%

Э 3 заболевания и более

73,3%

Рис. 4. Число детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) в зависимости от количества выявленных нарушений здоровья

Различия, выявленные среди детей младшего и старшего подросткового возраста, а также среди проживающих в городе и сельской местности, можно связать со значительной разницей в лечебно-диагностических возможностях учреждений здравоохранения и с более высокой эффективностью медицинского обеспечения подростков в городе, чем в сельской местности, а также с различной эффективностью системы профилактики и медицинского наблюдения за подростками разного возраста.

В целом частота выявленных при обследовании подростков с нарушением здоровья и развития составила 1114,5 на 1 ООО обследованных, оказалась достоверно выше среди сельских жителей, чем среди городских (соответственно 1188,9 и 1099,8 на 1 ООО детей возраста 10-17 лет, р<0,05).

@ Прочие

60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -

20,10%

12,60% 18,10% 11,80%

31,20%

12,60%

15,40% 11,10% 14,90%

14,80%

О Болезни органов пищеварения

® Болезни костто-

мышечной системы Ш Болезни органов дыхания

Щ Болезни глаза и его

придаточного аппарата И Болезни эндокринной

Городские

Сельские

Рис. 5. Структура выявленной патологии у детей 10-17 лет в зависимости от места проживания

В структуре выявленной патологии среди городских детей первые три ранговых места занимают болезни костно-мышечной системы, глаза и его придатков, органов дыхания (20,1; 18,1 и 12,6% соответственно), а среди сельских - болезни органов дыхания, эндокринной системы и органов пищеварения (15,4; 15 и 14,7% соответственно) (рис. 5).

По результатам обследования, при котором достаточно широко проводились дополнительные консультации врачей-специалистов и инструментальное обследование, показана целесообразность расширения протоколов проведения профилактических медицинских осмотров детей подросткового возраста с включением, как обязательных, осмотров аллергологом-иммунологом и гастроэнтерологом, а также функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования щитовидной железы и органов гепатопанкреобилиарной системы.

В рамках исследования проведена оценка физического развития (ФР) детей 10-17 лет. ФР анализировалось по массе и длине тела с использованием межвозрастных дентальных шкал.

Установлено, что среди детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) нормальные (средние) показатели массы тела имеют 79,8% детей. Среди отклонений массы тела достоверно чаще встречается её дефицит (ниже среднего и низкая) - 14,0%, выше среднего и высокое - 6,2%, р<0,01).

В данной возрастной группе частота нормальной массы тела и различных вариантов её отклонений зависит от места проживания и пола. Среди городских жителей наличие средних показателей массы тела несколько в большей степени характерно для девочек (81,2%), чем для мальчиков (78,5%). Среди детей, проживающих в сельской местности, отмечается обратное соотношение: нормальную массу тела чаще имеют мальчики (85,5%) по сравнению с девочками (76,1%).

Дефицит массы тела чаще встречается у городских жителей (15,6% -среди мальчиков и 13,4% - среди девочек), по сравнению с сельскими (2,6% и 13,2%, соответственно). Распространённость избыточной массы тела имеет обратное соотношение. Выявлены также различия в частоте встречаемости детей с избытком массы тела - девочек из семей мигрантов, проживающих в

сельской местности, оказалось больше, чем среди коренных жителей.

Среди лиц старшего подросткового возраста (15-17 лет) средние показатели массы тела имеют 81,7% детей, ниже среднего и низкие - 11,3%, выше среднего и высокие - 7%.

Так же, как среди детей 10-14 лет, у городских жителей в возрасте 15-17 лет нормальная масса тела несколько чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков (82,9% и 80,0%, соответственно). В то же время в сельской местности частота средних показателей массы тела у девочек, хотя и в меньшей степени, также преобладает больше над мальчиками (82,2% и 81,2% соответственно). Не зависимо от места проживания отклонения массы тела от средних величин, как и у детей младшего подросткового возраста, больше в сторону дефицита (11,7% — дети с избытком массы тела против 6,6% - с дефицитом в городе, а среди сельских жителей детей с дефицитом -10,7% против 7,7% с избытком).

При анализе распределения обследованных детей в зависимости от длины тела установлено, что частота нормального (средние показатели) роста среди детей младшего (79,9%) и старшего (79,8%) подросткового возраста достоверных различий не имеет. При этом низкорослые несколько чаще встречаются среди 10-14-летних (12,8% против 11,9%), а высокорослые - среди 15-17-летних (8,3% против 7,3%). В возрастной группе детей 10-14 лет, проживающих в городе, средние показатели длины тела чаще регистрируются среди девочек (82,1%), чем среди мальчиков (75,5%), а среди сельских жителей — у мальчиков (80,3% против 74,9% у девочек). Низкие показатели роста чаще встречаются у городских жителей (15,8% среди мальчиков, 11,3% среди девочек), выше среднего и высокие показатели более распространены среди сельских жителей (у 14,5% мальчиков и у 18,6% девочек). Эта тенденция прослеживается независимо от того, является ребёнок мигрантом или коренным жителем региона.

В возрастной группе детей 15-17 лет, проживающих в городе, как и среди подростков младшего возраста, средние ростовые показатели чаще встречаются у девочек (82,9%), чем у мальчиков (80,6%). Напротив, среди сельских жителей нормальные показатели чаще регистрируются у мальчиков

(75,4%), чем у девочек (74%). В отличие от возрастной группы 10-14 лет, среди 15-17-летних низкорослость и высокорослость с большей частотой встречается у сельских жителей, чем у городских, причём это характерно как для мальчиков, так и для девочек. Частота низких и высоких показателей длины тела зависит от того, является ли ребёнок коренным жителем или мигрантом. Среди городских жителей низкорослость недостоверно чаще регистрируется среди детей из семей мигрантов (12,1% против 11,4%), а высокорослость - среди коренных жителей (6,9% против 5,8%). В то же время среди сельских жителей ниже средних и низкие показатели чаще встречаются среди коренных жителей (13,7% против 11,1%), а выше среднего и высокие - среди мигрантов (15,9% против 10,9%).

При анализе инвалидности установлено, что за период с 1996 года по 2007 год число детей-инвалидов подросткового возраста в Белгородской области увеличилось на 1000 детей и достигло в 2007 году 3771 человека. Показатель инвалидности составил 267,4 на 10 000 детей в возрасте 10-17 лет, значительно превысив уровень показателя в целом по России (2006 г.-199,6).

В Белгородской области дети подросткового возраста (10-17 лет), признанные инвалидами, в 2007 году составили 2,7% от всего населения данного возраста.

Анализ динамики числа детей-инвалидов в различных группах по возрасту и по полу показал, что за последние 5 лет (2002-2007 гг.) произошло их уменьшение: среди детей в возрасте 10-14 лет число инвалидов снизилось на 948 чел. (-31,4%), среди 15-17-летних - на 452 чел. (-21,0%); число юношей-инвалидов 10-17 лет уменьшилось с 3052 до 2213 человек, а девушек с 2119 до 1558 человек. В 2007 году среди общего числа детей-инвалидов подросткового возраста (10-17 лет) 58,7% составляют дети мужского пола и 41,3% - женского.

Структура причин формирования инвалидности у детей в зависимости от возраста представлена на (рис. 6). Среди детей подросткового возраста (10-17 лет) основными причинами инвалидности являются болезни нервной

системы (30,3%), инфекционные и соматические болезни (20,8%), психические нарушения (19,9%) и врождённые пороки (13,4%)).

10-14 лет 15-17 лет 10-17 лет

инфекционные и соматические 0 психические

В болезни нервной системы О врожд. пороки

0 прочие

Рис. 6. Структура болезней, послуживших причиной инвалидности у детей подросткового возраста, %, 2007 г.

В структуре причин инвалидности среди детей младшего и старшего подросткового возраста первые три ранговых места принадлежат болезням нервной системы (30,9 и 29,6% соответственно), инфекционным и соматическим болезням (20,7 и 21,6% соответственно), психическим расстройствам (18,7 и 20,9% соответственно).

Структура причин инвалидности как в целом среди детей подросткового возраста, так и среди младших и старших подростков отличается от той, которая характерна для Российской Федерации в целом.

Изменения структуры причин инвалидности за последние 5 лет в основном согласуются с динамикой частоты отдельных классов и групп болезней, изменениями структуры патологии, за исключением болезней нервной системы и новообразований. Так, при снижении заболеваемости болезнями нервной системы отмечается рост инвалидности от данной патологии и наоборот, при росте заболеваемости новообразованиями отмечается снижение удельного веса инвалидности от данного класса болезней. При анализе структуры причин инвалидности детей младшего подросткового возраста (по классам болезней) выявлено, что достоверно увеличилась доля болезней эндокринной системы (с 3,6% в 1996 г. до 6,1% в 2007 г.), глаза и его придаточного аппарата (с 4,2% в 1996 г. до 5,8% в 2007 г.). Снизился удельный вес новообразований (с 3,2% в 1996 г. до 2,9% в 2007 г.), травм, отравлений и

других внешних причин (с 4,9% в 1996 г. до 2,4% в 2007 г.). Доля других классов болезней в структуре причин инвалидности за последние 11 лет практически не изменилась.

Среди детей старшего подросткового возраста (15-17 лет) (в связи с изменением нормативной базы, анализ проводился за период с 2002 по 2007 гг.) отмечается рост инвалидности от болезней эндокринной системы (с 4,2% в 2002 г. до 6,1% в 2007 г.) при росте заболеваемости в популяции в 3,1 раза; болезней нервной системы (с 24,3% в 2002 г. до 29,6% в 2007 г.) при снижении общей заболеваемости в 1,8 раза. Кроме того, снизился удельный вес инвалидности за счёт новообразований (с 4,1% в 2002 г. до 2,9% в 2007 г.), при росте общей заболеваемости в 2,4 раза. Доля других классов болезней в структуре причин инвалидности за последние 5 лет практически не изменилась, то есть динамика частоты отдельных причин инвалидности в основном совпадает с изменениями уровня и структуры заболеваемости по соответствующим классам и группам болезней в Белгородском регионе.

Главными нарушениями в состоянии здоровья детей-инвалидов, как младшего, так и старшего подросткового возраста являются: умственные (23,7%, РФ - 23,4%), двигательные (22,6%, РФ - 21,5%), висцеральные и метаболические нарушения и расстройства питания (19,1%. РФ - 24,4%), другие психические нарушения (14,9%, РФ - 20,3%). Очевидны различия уровней показателей по главному нарушению на региональном и федеральном уровнях.

Проведен анализ динамики показателей, характеризующих

смертность лиц в возрасте 10-14 и 15-19 лет (рис. 7).

120 100 80 60 40 20 О

1990 г 7002 2004 2007

Ш 10-14 лет И 15-19 лет

Рис. 7. Динамика смертности лиц в возрасте 10-14 и 15-19 лет (на 100 000 населения соответствующего возраста)

Установлено, что за период с 1990 по 2007 гг. показатель смертности в целом снизился в обеих возрастных группах: в возрастной группе 10-14 лет в 1,7 раза, в возрастной группе 15-19 лет - в 1,5 раза. В то же время, очевидно, что в отдельные годы происходило чередование снижения и повышения показателей. Это свидетельствует об отсутствии планомерной и эффективной работы всех заинтересованных структур, в том числе системы здравоохранения, по снижению смертности детей подросткового возраста. В настоящее время ведущими причинами смертности среди 10-14-летних являются травмы и отравления (38,9%), злокачественные новообразования, болезни системы кровообращения и органов пищеварения (5,6%); а среди 15-19-летних - внешние причины в целом (70,8%) и злокачественные новообразования (6,3%).

Оценена динамика смертности от различных причин за более чем 15-летний период. Произошло снижение показателя практически по всем классам и группам болезней. В то же время настораживает повышение смертности детей 10-14 лет от болезней системы кровообращения и органов пищеварения (1,3 на 100 тыс. 10-14-летних). Среди лиц в возрасте 15-19 лет возросла смертность от инфекционных и паразитарных болезней (1,6 на 100 тыс. соответствующего возраста). Представленные данные свидетельствуют о росте смертности от предотвратимых и условно предотвратимых причин.

Таким образом, установлено, что за последние более чем 15 лет сформировалась устойчивая динамика ухудшения состояния здоровья детей подросткового возраста, проявляющаяся в росте частоты нарушений здоровья и развития, первичной заболеваемости, ухудшении физического развития, увеличении инвалидности.

Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей на подростковом этапе развития

На основании анализа результатов комплексного медико-социального обследования, проведенного в рамках настоящей работы, получены характеристики условий и образа жизни детей подросткового возраста. Установлено, что в полных семьях воспитываются только 75,9% детей,

проживающих в городе, и 86,4% сельских жителей. Большинство семей, проживающих в городе, имеют отдельные квартиры (76,2%) и только 49,2% семей, проживающих на селе, имеют собственные дома. У детей - городских жителей, как правило, (44,3%) и мать, и отец (44,5%) имеют высшее образование, в то же время у детей, проживающих в сельской местности, оба родителя наиболее часто (54,5%) имеют среднеспециальное образование. Среди детей, проживающих в городе, 81,9% оценивают уровень материального благополучия своей семьи как «средний» и 2,8% - как «низкий». Такая оценка хуже, чем среди детей - сельских жителей, которые определили материальное благополучие семей на «среднем» уровне в 87,7% случаев, а на «низком» - в 1,4% случаев.

Занимаются физкультурой в рамках предусмотренных программой 3-х уроков 90,3% детей - жителей города и 89,9% детей из сельской местности. В то же время посещают занятия в спортивных секциях только 32,5% горожан и 30,2% жителей села. Это свидетельствует о достаточно низкой физической активности детей (67-70%). Установлено, что 54,1% городских и 41,7% сельских детей имеют домашние компьютеры. При этом ежедневно работают на компьютере в течение 3-х часов и более 29,0% детей, проживающих в городе, и 21,4% - на селе. В среднем три раза в сутки питаются 60,7% городских и 63,9% сельских детей. Это свидетельствует о том, что почти 40% детей, независимо от места проживания, питаются нерегулярно.

Высокая учебная нагрузка и неадекватный отдых - важнейшие факторы формирования расстройств здоровья, особенно психосоматических. После занятий в школе испытывают повышенную утомляемость 46,1% детей, проживающих в городе, и 52,1% сельских детей. При этом достоверно чаще после занятий ощущают повышенную утомляемость и головную боль дета, имеющие хронические болезни (ПНУ группы здоровья) В то же время продолжительность сна не менее 8 часов отмечается у 50,5% городских детей и у 41,6% сельских жителей. По данным опроса регулярное употребление алкоголя отмечают почти 10% детей, проживающих в городе, и 17,3% сельских жителей. Регулярное курение отметили 7,8% горожан и 6,5%

сельских детей. Эти данные значительно ниже тех, которые приводятся в научных исследованиях по другим регионам Российской Федерации.

Состояние репродуктивной функции и репродуктивное поведение девочек подросткового возраста оценивалось по результатам анкетирования. Оказалось, что у большинства девочек (66,7%) менструации начались в возрасте 12-13 лет, чаще (77,9%) их длительность составляет 5-7 дней. Продолжительность цикла, в большинстве случаев (47,3%), 25-29 дней, цикл регулярный у 93,3% девочек. У всех девочек менструации сопровождаются болями, реже - головокружением, тошнотой, рвотой, головной болью. В ряде случаев (13,7%) при болях возникает необходимость приёма лекарственных препаратов. У 54,0% девочек в межменструальном периоде отмечаются выделения из половых органов, что может свидетельствовать о наличии патологии органов репродуктивной системы. Репродуктивное поведение характеризуется тем, что большинство девочек (95,1%) обладают знаниями о личной гигиене и о периоде полового созревания. Эти знания они чаще получали от матерей и из литературы. Преобладает мнение, что оптимальный возраст начала половой жизни - 16-18 лет. Среди опрошенных 17,7% начали половую жизнь именно в этом возрасте. Более половины девочек (58,6%) не считают необходимым пользоваться контрацептивными средствами и средствами защиты при половых контактах. Большинство девочек (72,3%) готовы консультироваться с врачом по вопросам полового созревания и половой жизни. Почти половина девочек (42,7%) считают оптимальным вступление в брак только после получения профессионального образования, то есть в более старшем возрасте.

На основании результатов корреляционного анализа изучена степень взаимосвязи состояния здоровья (группа здоровья) с анализируемыми медико-социальными характеристиками. Это позволило выявить приоритетные факторы риска формирования и прогрессировать нарушений здоровья.

Установлено, что наиболее выраженное негативное влияние на состояние здоровья детей на подростковом этапе развития оказывают следующие факторы: значительная учебная нагрузка (г=+0,0880), частые

острые респираторные заболевания (г = -0,0401), причём, в большей степени у детей из сельской местности; нерегулярное и реже 3 раз в день питание (г = -0,1494), также среди сельских подростков; курение (г = 0,0127), употребление алкоголя (г = -0,0754), ежедневная длительная, более 3 часов в день, работа на компьютере (г = 0,0329),нарушение продолжительности и режима сна (г = -0,0763), напряжённые внутрисемейные отношения и воспитание в неполных семьях (г = 0,0316), особенно среди городских подростков.

Для повышения эффективности организационной системы оказания всех видов профилактической помощи детскому населению подросткового возраста на муниципальном и региональном уровнях нами была разработана прогностическая модель формирования и прогрессирования нарушений состояния здоровья под воздействием медико-социальных факторов (на основе регрессионного анализа).

Показано, что для прогнозирования изменений состояния здоровья оптимальными являются линейные регрессионные модели. Результаты верификации построенных моделей показали высокую точность, что позволяет их рекомендовать для практической деятельности различных учреждений Белгородского региона, а предложенные методические подходы использовать при разработке прогноза и внедрения в других регионах.

В результате выполненного исследования выявлено, что для Белгородского региона прогностически значимыми наряду с вышеперечисленными приоритетными факторами риска формирования нарушений здоровья, являются следующие критерии: недостаточная (менее 8 часов) продолжительность ночного сна и поздний отход ко сну, социально-психологическая дезадаптированность (конфликтные отношения с членами семьи, педагогами, сверстниками), неудовлетворительные жилищные условия.

Одним из значимых медико-социальных факторов формирования здоровья детей на подростковом этапе вполне обосновано, можно считать эффективность системы медицинского обеспечения.

В работе представлено кадровое обеспечение и сеть основных лечебно-профилактических учреждений для детей. За последние 15 лет численность врачей-педиатров в Белгородской области увеличилась в 1,6 раза и достигла 22,0 на 10 ООО детского населения. Увеличение произошло в основном, за счёт врачей-педиатров участковых (в 3 раза), численность которых составила в 2007 г. 10,8 на 10 000 детей. Они оказывают помощь на 328 педиатрических участках, коэффициент совместительства — 1,1. В области работают 14 детских поликлиник и поликлинических отделений при стационарных учреждениях. Обеспеченность детского населения стационарными койками снизилась в 1,5 раза и составила 24,2 на 10 000 детского населения.

Один из показателей эффективности системы профилактического медицинского обеспечения детей подросткового возраста - охват детей 15-17 лет профилактическими осмотрами и качество их проведения. Установлено, что в течение последних 15 лет охват детей этого возраста профилактическими осмотрами снизился на 1,9%. Низкое качество профилактических осмотров детей было выявлено при сравнении их результатов с данными медицинских осмотров, проведенных в ходе настоящего исследования.

Установлено, что общие показатели частоты нарушений здоровья (без острой патологии), полученные в ходе экспертных осмотров, более чем в 2 раза превышают данные, полученные врачами в ходе ежегодных профосмотров, а по отдельным классам и группам болезней (болезни эндокринной системы, системы кровообращения, костно-мышечной системы и соединительной ткани и др.) разница показателя достигает полутора -двукратного уровня. Основными причинами недостаточного уровня выявления патологии при проведении профилактических медосмотров детей являются: отсутствие доврачебного этапа осмотра, при этом не используются эффективные методики скрининг-обследования, при оценке результатов и вынесении заключения не учитываются морфофункциональные особенности подросткового возраста.

Врачами-педиатрами Белгородской области, особенно участковыми, проводится недостаточная работа по повышению медицинской, в том числе

профилактической, активности детей и их родителей. Об этом свидетельствует снижение (в 1,4 раза) числа посещений педиатра в поликлинике (на 1 должность) и числа посещений педиатром на дому (в 1,5 раза). Необходимо отметить, что это происходит на фоне роста заболеваемости, инвалидности, смертности от некоторых управляемых причин.

За анализируемый период при росте общей заболеваемости почти по всем классам болезней частота диспансерного наблюдения за больными возросла не столь значительно. Наиболее выражено увеличилась частота диспансерного наблюдения при болезнях органов пищеварения, бронхиальной астме, врождённых аномалиях. Значительно снизилась частота диспансерного наблюдения при хронических ревматических болезнях.

О недостаточном качестве медицинского обеспечения и, в частности, работы по вторичной и третичной профилактике у детей младшего и старшего подросткового возраста свидетельствует тот факт, что, несмотря на увеличение частоты диспансерного наблюдения, его уровень остаётся в 1,5-2,5 раза ниже, чем в целом по Российской Федерации. Это относится к частоте диспансерного контроля при сахарном диабете, бронхиальной астме, врождённых аномалиях системы кровообращения. Кроме того, недостаточную эффективность вторичной и третичной профилактики подтверждает рост инвалидности и смертности от условно предотвратимых и управляемых причин.

Таким образом, в рассмотренной схеме причинно-следственных отношений (факторы - здоровье - факторы) одно из ключевых мест занимает система медицинского обеспечения, от эффективности которой во многом зависит изменение других параметров. Это ставит в ряд приоритетных задачу по совершенствованию организационной системы профилактического медицинского обеспечения детей подросткового возраста.

Совершенствование системы разноуровневого профилактического обеспечения в учреждениях здравоохранения, в основном первичного звена, должно осуществляться по пути не только повышения эффективности и качества диагностической, но и, в первую очередь, интенсивного развитая

профилактической, в том числе медико-социальной помощи. При этом необходимо учитывать возросшую за последние годы роль социальных факторов в формировании здоровья на подростковом этапе развития.

Концепция модернизации профилактической помощи детям подросткового возраста

Все положения Концепции модернизации профилактической помощи детям подросткового возраста основаны на данных, полученных в ходе настоящего исследования, а также на сведениях, содержащихся в современной доступной отечественной и зарубежной литературе.

Основой системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста должны стать разноуровневая профилактика, предполагающая контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов. Основной объём данной работы необходимо проводить на уровне первичной медико-санитарной помощи, то есть в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Кроме того, необходимо предусмотреть развитие и стационарного звена как организационной системы, обеспечивающей профилактику инвалидности и смертности. В связи с этим приоритетной задачей является научное обоснование и широкое внедрение организационных моделей и технологий, обеспечивающих реализацию профилактических программ по снижению заболеваемости, инвалидности, смертности при оказании медицинской помощи детям на всех уровнях.

Определены наиболее значимые направления модернизации системы оказания профилактической помощи детям в учреждениях здравоохранения:

- разработка и принятие на разных уровнях (региональном, муниципальном) правовых и нормативных актов, обеспечивающих эффективное межведомственное взаимодействие в системе охраны здоровья детей;

— изменение нормативной базы оказания медицинской помощи детям подросткового возраста на амбулаторном уровне для обеспечения её комплексности: профилактика, раннее выявление нарушений здоровья,

оздоровление и лечение детей, в том числе восстановительное, комплексная реабилитация;

- совершенствование нормативного обеспечения организации деятельности стационарных учреждений, которая должна быть ориентирована на работу с детьми, страдающими тяжёлыми хроническими болезнями (профилактика инвалидности и смертности);

- подготовка кадров, владеющих вопросами физиологии, патологии и охраны здоровья детей подросткового возраста;

- разработка методической базы для новой организационной системы медицинской профилактики, учитывающей приоритетность работы по предупреждению болезней, их исхода в инвалидность, а также случаев предотвратимой смертности детей подросткового возраста.

Сформулированы цель и задачи модернизации системы оказания профилактической помощи, направленной на создание условий, позволяющих обеспечить снижение заболеваемости, инвалидности, смертности среди детей в возрасте 10-17 лет, повышение уровня их социальной адаптации и интеграции в современное изменяющееся общество.

Для успешного проведения модернизации разработаны принципы её осуществления, предусматривающие наличие базовой организационной модели, оказание всех видов профилактической помощи, как по месту проживания, так и в образовательных учреждениях, преимущественное развитие и внедрение современных научно обоснованных форм профилактической работы, функционирование эффективной системы межведомственного взаимодействия, обеспечение непрерывности преемственности и этапности в профилактической работе с детьми подросткового возраста, учёт региональных и субрегиональных особенностей уровня и структуры заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности, распространённости медико-социальных факторов риска.

Достижение цели и решение задач модернизации на основе разработанных принципов возможно только при определении конкретных механизмов её реализации:

♦ разработка и утверждение региональных правовых и нормативных документов, обеспечивающих на территории адекватное межведомственное взаимодействие в реализации системы мер по охране здоровья детей подросткового возраста; совершенствование системы финансирования деятельности учреждений здравоохранения с учётом переноса части объёмов медицинской помощи в учреждения первичного звена и необходимости адекватного финансового обеспечения работы по первичной профилактике; региональных стандартов оказания профилактической помощи и оснащения учреждений, особенно первичного звена; документов, определяющих, организацию профилактической работы детской поликлиники, её структурных подразделений и специалистов; разработку учётной медицинской документации, позволяющей осуществлять контроль' эффективности и качества работы по первичной, вторичной и третичной профилактике;

♦ разработка и внедрение на региональном уровне методических документов по профилактике болезней и их прогрессирования у детей подросткового возраста, раннему выявлению нарушений здоровья и развития, возможно раннему восстановительному лечению и реабилитации детей с отклонениями в состоянии здоровья; охране соматического, репродуктивного и психического здоровья; по медицинской поддержке детей в образовательных учреждениях; по вопросам подготовки детей к выполнению социальных функций с учётом региональных особенностей и социально-экономической ситуации;

♦ разработка и внедрение программ тематического усовершенствования для врачей и среднего медицинского персонала региона, работающих, преимущественно, в учреждениях здравоохранения первичного звена, по вопросам организации и оказания комплексной профилактической помощи детям подросткового возраста, физиологии и патологии подросткового возраста, а также тестовых систем контроля профессиональных знаний медицинских работников по данной проблеме.

Модернизация системы комплексной профилактики охраны здоровья детей всех возрастных групп позволит обеспечить наиболее полное решение

проблем, связанных с первичной, вторичной и третичной профилактикой, в том числе с её медико-социальными последствиями.

Предлагаемая модернизация позволит устранить недостатки в профилактической работе с детьми подросткового возраста, увеличить её объёмы и, тем самым, способствовать преодолению имеющихся негативных тенденций в динамике состояния здоровья.

Научные основы организации профилактической помощи детям подросткового возраста в современных условиях (модель, организация работы)

Основной объём профилактической работы учреждений здравоохранения в системе мер по охране здоровья детей подросткового возраста обеспечивают амбулаторно-поликлинические учреждения, ведущая и координирующая роль среди которых принадлежит территориальным детским поликлиникам (первичная, вторичная и третичная профилактика), относящимся к учреждениям первичной медико-санитарной помощи. Определённая роль в системе разноуровневой профилактики принадлежит и стационарным учреждениям (третичная профилактика).

С учётом современной структуры детской поликлиники (лечебно-профилактическое отделение, отделение восстановительной медицины с дневным стационаром, консультативно-диагностическое отделение, отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, отделение медико-социальной помощи), утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 23.01.2007 г. № 56 и её штатов (приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2006 г. № 320) нами разработана структура профилактической деятельности на разных уровнях оказания медицинской помощи: на амбулаторно-поликлиническом и стационарном (рис. 6). Ключевыми вопросами совершенствования профилактической помощи детям подросткового возраста в системе педиатрических учреждений являются увеличение объёма и спектра, решаемых ими задач, а также создание соответствующих организационных структур на функциональной основе и разработка организационных алгоритмов их деятельности.

Рис. 6. Структура профилактической деятельности на муниципальном и региональном (федеральном) уровнях

В связи с этим была разработана трёхуровневая система оказания профилактической помощи детям подросткового возраста. Работа на первом и втором уровнях обеспечивается учреждениями здравоохранения муниципальной системы, на третьем - региональными (областными) учреждениями, а при отсутствии возможности оказания помощи -федеральными учреждениями.

Эта организационная модель базируется на действующей сети педиатрических учреждений. Она предполагает и даёт возможность реализовать непрерывность, преемственность и этапность в проведении профилактической работы, оказание всех видов профилактической помощи, как по месту проживания, так и в образовательных учреждениях, а также внедрение современных научно обоснованных форм профилактической работы, учитывающих региональные особенности состояния здоровья и частоты факторов риска. Задачи модернизации системы оказания

профилактической помощи, а также результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволили определить круг проблем, решаемых на каждом из уровней профилактики.

Первый уровень (I) обеспечивается детскими поликлиниками, центральными районными больницами, ФАПами, реализуется при тесном взаимодействии с образовательными учреждениями.

Задачи: проведение профилактических медицинских осмотров (город -поликлиника, село - выездные бригады); выявление факторов риска формирования и прогрессирования нарушений здоровья и развития; прогнозирование состояния здоровья; медико-социальный патронаж семей; профилактическое наблюдение за детьми групп высокого биологического и медико-социального риска; диспансерное наблюдение; вакцино-профилактика; оздоровление и восстановительное лечение детей с функциональными нарушениями, хроническими болезнями, детей-инвалидов; организация, проведение и контроль эффективности и качества оздоровительной и коррекционной работы в образовательных учреждениях; работа по формированию здорового образа жизни; передача сведений о детях, нуждающихся в углублённом обследовании и консультациях специалистов на II уровне.

Второй уровень (II) обеспечивается врачами-специалистами и диагностическими службами детских поликлиник, центральных районных больниц, специализированных диспансеров, главными и районными педиатрами.

Задачи: оказание консультативной помощи врачами-специалистами; проведение углублённого лабораторного и инструментального обследования; участие в диспансерном наблюдении; проведение восстановительного лечения; разработка (для реализации на I и II уровнях) и контроль эффективности индивидуальных программ профилактики, оздоровления и лечения для детей групп риска и детей с нарушениями здоровья и развития; участие в разработке и реализации на I уровне программ формирования здорового образа жизни; организационно-методическое руководство профилактической работой на I уровне; передача сведений о детях,

нуждающихся в обследовании и лечении в учреждениях, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь на III уровне.

Третий уровень (III) обеспечивается детской областной консультативной поликлиникой, детской областной больницей, перинатальным центром областной клинической больницы, областным педиатром и главными детскими специалистами области.

Задачи: комплексное диагностическое обследование и лечение детей с хроническими, в том числе инвалидизирующими болезнями, разработка рекомендаций по дальнейшей тактике ведения и восстановительного лечения для I и II уровней, организационно-методическое руководство профилактической работой на I и II уровне, анализ эффективности и качества профилактической работы на всех уровнях оказания помощи, повышение квалификации медицинских и немедицинских работников по вопросам организации и оказания разноуровневой профилактической помощи детям и подросткам, проведение областных научно-практических мероприятий по проблемам профилактики формирования болезней, предупреждению инвалидности и смертности среди детей подросткового возраста.

На основе полученных в настоящем исследовании данных о прогрессивном ухудшении состояния репродуктивного здоровья, нарастании негативных стереотипов репродуктивного поведения среди детей подросткового возраста, с 2005 года в структуру трёхуровневой профилактики введена специализированная «вертикаль» по охране репродуктивного здоровья детей. Для методического и лечебно-диагностического обеспечения её работы в структуре детской областной больницы (III уровень) был открыт Центр репродуктивного здоровья.

Таким образом, на основании результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определена модель организации профилактической работы с детьми подросткового возраста на территории Белгородской области, а также обоснована ведущая и координирующая роль в данной работе детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

39

ВЫВОДЫ

1. В Белгородской области за период с 1992 по 2007 гг. общий прирост населения составил 108, 1 тыс. человек (рост на 7,1%); в том числе городского-на 104,5 тыс. (рост на 10,4%), сельского - на 3,6 тыс. (рост на 0,7%). Доля городского населения увеличилась с 64,0% до 66,4%, а сельского -уменьшилось с 35,9% до 33,6%.

За период с 1992 по 2007 гг. численность детского населения 0-17 лет уменьшилась на 83931 человек (-23,6%). При этом число детей в возрасте от 0 до 14 лет уменьшилось на 90957 (-30,5%), в то же время число подростков 15-17 лет возросло на 7026 человек (+11%).

Установлено, что это произошло, в основном, за счёт миграционных процессов, наиболее интенсивно проходивших в конце 90-х годов XX века. Этим объясняется рост числа населения подросткового возраста, особенно старшего.

2. В течение последних лет произошли негативные сдвиги в показателях заболеваемости. По данным официальной статистической отчётности, общая и первичная заболеваемость среди детей до 14 лет возросла в 1,7 и 1,8 соответственно; среди 15-17-летних - в 1,9 и 1,7 раза соответственно.

По результатам собственных исследований установлено, что доля здоровых детей составляет 28,9%, детей с функциональными отклонениями -45,3%, с хроническими болезнями (III и IV группы здоровья) - 25,8%. Среди детей старшего подросткового возраста число здоровых детей меньше на 2,7%. Два и более диагноза выставлены у 20-27% обследованных детей (в зависимости от возраста и места проживания).

Выявлены различия в распространённости заболеваемости в зависимости от места проживания. Среди городских детей первые три ранговых места занимают болезни костно-мышечной системы, глаза и его придатков, органов дыхания (20,1; 18,1 и 12,6% соответственно), среди сельских - болезни органов дыхания, эндокринной системы пищеварения и органов пищеварения (15,4; 15 и 14,7% соответственно). Доля хронической

патологии среди всех нарушений здоровья у городских жителей составляет 25,2%, у сельских - 28,5%.

Показана целесообразность расширения протокола профосмотров в подростковом возрасте: включение осмотра аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ щитовидной железы, органов гепатопанкреобилиарной системы.

3. Выявлены значительные сдвиги в показателях физического развития. Установлено, что средние показатели массы тела имеют 79,8% детей 10-14 лет и 81,7% - 15-17-летних. Частота нормальной массы тела зависит от места проживания и пола. Средние показатели у жителей города чаще встречаются среди девочек, у сельских жителей - среди мальчиков. Среди детей, как младшего, так и старшего подросткового возраста с отклонением массы достоверно чаще встречается её дефицит (14% и 11,3% соответственно). Он в большей степени характерен для жителей города, причём мальчиков 10-14 лет- 15,6% и 12,1% 15-17-летних; девочек - 13,4% 10-14 лет и 11,5% 15-17-летних).

Показатели нормальной длины тела (средние показатели) одинаково часто встречается в обеих возрастных группах (79,9%). Среди городских жителей нормальный рост регистрируется преимущественно у девочек, среди сельских - у мальчиков. У детей обеих возрастных групп достоверно чаще встречается низкорослость (12,3% против 7,8%). Среди детей 10-14 лет низкие показатели роста чаще встречаются у городских жителей, как мальчиков, так и девочек (15,8% и 11,3%), а среди 15-17-летних мальчиков и девочек — у детей из сельской местности.

Кроме того, установлена зависимость частоты различных отклонений массы и длины тела от того, является ли ребёнок коренным жителем или мигрантом.

4. За последние 10 лет число детей-инвалидов подросткового возраста увеличилось в 1,4 раза и в 2007 году составило 3771 человек, показатель -267,4 на 10 000 детей 10-17 лет. В возрастной структуре детской инвалидности преобладают дети 10-17 лет (65,3%). Ведущими причинами инвалидности среди детей младшего и старшего подросткового возраста

являются болезни нервной системы (30,9 и 29,6% соответственно), соматическая патология и последствия инфекционных заболеваний (20,7 и 21,6%), психические расстройства (18,7 и 20,9%).

Динамика частоты отдельных причин инвалидности в основном, совпадает с изменениями уровня и структуры заболеваемости по соответствующим классам и группам болезней в детской популяции Белгородской области.

Структура инвалидности по главному нарушению среди детей младшего и старшего подросткового возраста одинакова: умственные -23,7%, двигательные - 22,6%, висцеральные, метаболические и расстройства питания -19,1%.

5. За период с 1990 по 2007 гг. показатель детской смертности среди детей, как младшего, так и старшего подросткового возраста в целом снизился 1,7 и 1,5 раза соответственно. Однако все эти годы показатель не имел устойчивой тенденции к снижению и был нестабильным. В возрастной структуре детской смертности доля 15-19-летних почти в три раза превышает смертность в группе 10-14-летних.

Среди причин смерти в возрасте 10-19 лет ведущими являются внешние причины: травмы, отравления и др. (59,9- 69,3%) в зависимости от возраста. Среди причин смерти лиц 10-19 лет увеличилась значимость болезней системы кровообращения, органов пищеварения, инфекционных и паразитарных болезней.

6. Проанализированы показатели, характеризующие условия и образ жизни детей подросткового возраста. Воспитываются в полных семьях 75,9% городских детей и 86,4% сельских жителей. Имеют отдельные квартиры в городе 76,2% семей и только 49,2% сельских семей имеют собственные дома. Среди городских детей 81,9% оценивают материальное положение как «среднее» и «выше среднего», среди сельских жителей - 87,7%.

Образ жизни характеризуется низкой физической активностью, как горожан, так и сельских жителей (около 70%), нерегулярным питанием (40%). 29% детей, проживающих в городе, и 21,4% сельских жителей ежедневно по 3 часа и более работают на компьютере. После занятий в

школе испытывают повышенную утомляемость и головную боль 46,1% городских детей и 52,1% сельских. При этом спят менее 8 часов и поздно отходят ко сну соответственно 50,5% и 41,6% детей. Это свидетельствует о высокой учебной нагрузке в сочетании с неадекватным возрасту отдыхом. Употребляют алкоголь 10% горожан и 17,3% сельских подростков, курят, соответственно, 7,8% и 6,5%.

7. Получены данные о низком уровне репродуктивного здоровья девочек и высокой частоте среди них признаков неправильного репродуктивного поведения, о чём свидетельствуют данные специального социально-гигиенического исследования (по результатам анкетирования): 54% девушек имеют явные признаки патологии органов репродуктивной системы, 58,6% не считают необходимым пользоваться контрацептивными средствами и средствами защиты при половых контактах.

8. Выявлены приоритетные факторы риска формирования и прогрессирования нарушений состояния здоровья. Ими являются частые острые респираторные заболевания, нерегулярное и реже 3-х раз в день питание, низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя, длительная ежедневная работа на компьютере, нарушение продолжительности и режима сна, социально-психологическая дезадаптированность, низкая материальная обеспеченность и конфликтные отношения в семье, неполная семья.

На основе выделения приоритетных медико-социальных факторов риска обоснованы методические подходы к разработке и разработана прогностическая модель формирования и прогрессирования нарушений состояния здоровья на региональном уровне.

9. В деятельности системы оказания профилактической помощи детям подросткового возраста выявлен ряд существенных недостатков:

- снижение охвата детей 15-17 лет профилактическими медицинскими осмотрами (на 4,9%);

- отсутствие учёта при оценке состояния здоровья и медицинском контроле за ростом и развитием ребёнка факторов медико-социального риска;

- недостаточный уровень охвата детей диспансерным наблюдением;

- снижение за последние годы медицинской активности детей и родителей, профилактической активности врачей-педиатров участковых;

- недостаточный уровень проведения работы по вторичной и третичной профилактике среди детей подросткового возраста (рост инвалидности и смертности от управляемых причин);

- недостаточный уровень знаний врачей по вопросам физиологии и патологии подросткового возраста, проблемам первичной профилактики.

10. Разработана Концепция модернизации профилактической помощи детям подросткового возраста. Определены основные проблемы, решение которых должно осуществляться в рамках данной модернизации, сформулированы её ведущие направления.

Проведение модернизации предусматривает наличие базовой организационной модели, оказание всех видов профилактической помощи как по месту проживания, так и в образовательных учреждениях, преимущественное развитие и внедрение современных научно обоснованных форм профилактической работы, функционирование эффективной системы межведомственного взаимодействия, обеспечение непрерывности преемственности и этапности в проведении профилактической работы с детьми подросткового возраста, учёт региональных и субрегиональных особенностей уровня и структуры заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности, распространённости медико-социальных факторов риска.

11. На основании положений Концепции и результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определена структура профилактической деятельности на муниципальном и региональном уровнях, предусматривающая проведение всех видов профилактики: первичной, вторичной и третичной.

Разработана организационная модель трёхуровневой профилактики. Определены организационные структуры и специалисты, обеспечивающие проведение профилактической работы на каждом из уровней. Первый уровень (I) обеспечивается детскими поликлиниками, центральными

районными больницами, ФАПами, реализуется при тесном взаимодействии с образовательными учреждениями. Второй уровень (II) обеспечивается врачами-специалистами и диагностическими службами детских поликлиник, центральных районных больниц, специализированных диспансеров, главными районными педиатрами. Третий уровень (III) обеспечивается детской областной консультативной поликлиникой, детской областной больницей, перинатальным центром областной клинической больницы, главным педиатром и главными детскими специалистами области. Согласно разработанной структуре определены задачи, решаемые на каждом уровне.

Обоснована ведущая и координирующая роль при оказании всех видов профилактической помощи детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование законодательной базы охраны здоровья детей, в том числе подросткового возраста, путём разработки и принятия закона Белгородской области «Об охране здоровья детей в Белгородской области».

2. Совершенствование нормативной и методической базы оказания профилактической помощи детям, в том числе подросткового возраста:

- разработка учётной медицинской документации, позволяющей осуществлять контроль эффективности и качества работы по первичной, вторичной и третичной профилактике;

- принятие нормативных актов по расширению сети и совершенствованию работы организационных структур, оказывающих реабилитационную помощь детям с нарушениями здоровья и развития: отделений восстановительной медицины, реабилитации (особенно, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи);

- разработка и внедрение программ тематического усовершенствования для врачей и среднего медицинского персонала региона, работающих, преимущественно в учреждениях здравоохранения первичного звена, по вопросам организации и оказания комплексной профилактической помощи детям подросткового возраста, физиологии и патологии подросткового возраста.

3. Использование в структуре профилактических медицинских осмотров прогностических таблиц при определении степени риска формирования и развития нарушений состояния здоровья у детей подросткового возраста под воздействием медико-социальных факторов риска.

4. Использование предложенных методических подходов в практической деятельности органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации при разработке систем прогнозирования формирования здоровья и региональных моделей оказания профилактической помощи детям подросткового возраста.

5. Расширение протоколов проведения профилактических медицинских осмотров детей подросткового возраста с включением, как обязательных, осмотров аллергологом-иммунологом и гастроэнтерологом, а также функции внешнего дыхания, ультразвукового исследования щитовидной железы и органов гепатопанкреобилиарной системы.

Список опубликованных научных и учебно-методических работ

1. Романова, Т. А. Электрокардиографическая диагностика нарушений ритма у детей: метод, рекомендации /Т. А. Романова. - Симферополь, 1996. -Ч. 1,- 14с.

2. Романова, Т. А. Электрокардиографическая диагностика нарушений ритма у детей: метод, рекомендации /Т. А. Романова. - Симферополь, 1996. -Ч. 2. - 11 с.

3. Гуляев, В.Г. Синдром Вильямса у ребёнка 14 лет / В.Г. Гуляев,

B.А. Григораш, Т.А. Романова и др. // Педиатрия, 1996. - № 2. -

C. 105-106.

4. Физическое развитие, состояние здоровья и образ жизни школьников Белгородской области. /Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, П. А. Карпов, В. С. Орлова //Актуальные вопросы здоровья матери и ребёнка: сб. науч. тр. - Орел, 2001. - С. 34-36.

5. Состояние здоровья детей Белгородской области, проживающих в эко-логически различных зонах. /Т. А. Романова, П. А. Карпов, В. И. Акиньшин, О. А. Чурсина //Актуальные вопросы теоретической и практической педиатрии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию обл. дет. боль-ницы. - Белгород, 2001. - С. 11-15.

6. Акиньшин, В. И. Современные аспекты охраны здоровья школьников с позиции межведомственной интеграции / В. И. Акиньшин, Т.А. Романова, Р. А. Ахундов //Там же. - С. 19-21.

7. Акиньшин, В. И. Мониторинг младенческой смертности Белгородской области за период с 1980-2000 г. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, П. А. Карпов // Там же. - С. 21-23.

8. Акиньшин, В. И. Медико-экологический мониторинг состояния здоровья детей, проживающих на территории, пострадавшей от аварии на ЧАЭС. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, П. А. Карпов //Там же. - С. 23-25.

9. Иммунная реактивность и роль тимуса в функционировании иммунной системы. /А. П. Ничипоренко, Т. А. Романова, О. С. Сиротенко и др.//Там же.-С. 96-101.

10. Акиньшин, В. И. Медико-экологические аспекты состояния здоровья детей Белгородской области. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, П. А. Карпов //Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров в Черноземье: материалы регион, научно-практической конференции -Белгород, 2001. - С. 37-39.

11. Акиньшин, В. И. «Маркеры» экологического неблагополучия в состоянии детей Белгородской области. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, И. Г. Винжего //Детское здравоохранение в России: стратегия развития: IX съезд педиатров России, Москва, 19-22 февр. 2001 г. -М., 2001. - С. 16-17.

12. Острая недостаточность коры надпочечников у детей-подростков: метод, рекомендации. /Л. И. Ширяева, Т. А. Романова, И. Г. Винжего и др. -Воронеж, 2002. - 16 с.

13. Романова, Т. А. Особенности ЭКГ-исследования и анализа электрокардиограмм у детей: метод, рекомендации. / Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, Е. К. Чернявская. - Белгород, 2002. - 21 с.

14. Управление сахарным диабетом во время сопутствующих заболеваний в домашних условиях: метод, рекомендации. /Л. И. Ширяева, Т. А. Романова, И. Г. Винжего и др. - Воронеж, 2002. - 16 с.

15. Медико-социальные аспекты здоровья детей и женщин за 1997-2001 годы. /А. М. Поздняков, В. И. Акиньшин, Т. А. Романова и др. //Актуальные проблемы детского здравоохранения Белгородской области: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию гор. дет. больницы / Отв. ред. В. И. Акиньшин. - Белгород, 2002. - С. 14-23.

16. Акиньшин, В. И. Здоровье - через образование и достижение /

B. И. Акиньшин, Р. А. Ахундов, Т. А. Романова //Там же. - С. 28-30.

17. Опыт внедрения программы по валеологическому воспитанию школьников в Белгородской области. /В. И. Акиньшин, П. А. Карпов, Р. А. Ахундов, Т. А. Романова//Там же. - С. 74-78.

18. Опыт обучения детей с сахарным диабетом I типа в школе «Сахарного диабета» на базе Белгородской областной больницы / А. П. Ничипоренко, В. И. Акиньшин, Т. А. Романова и др. // Там же. - С. 78-84.

19. Акиньшин, В. И. Мониторинг врожденных пороков развития среди детей Белгородской области /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова //Там же. -

C. 84-86.

20. Акиньшин, В. И. Хронический стресс и динамика конституциональных (психопатических) аномалий на примере детской популяции Белгородской области. /В. И. Акиньшин, П. А. Карпов, Т. А. Романова. //Там же. - С. 90-93.

21. Регистр сахарного диабета I типа в Белгородской области /Л. М. Петрова, Г. Д. Семенова, В. И. Акиньшин, Т. А. Романова //Там же. - С. 96-97.

22. Романова, Т. А. Суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии у детей /Т. А. Романова, С. И. Казакова, О. В. Лазарева //Там же. -С. 199-211.

23. Влияние факторов ОС и образа жизни на физическое развитие школьников Белгородской области /В. И. Акиньшин, П. А. Карпов, Р. А. Ахундов, Т. А. Романова //Там же. - С. 203-205.

24. Гистиоцитозы у детей /Т. И. Бурлуцкая, В. И. Власова, Т. А. Романова и др. //Там же. - С. 242-249.

25. Романова, Т. А. Характер ЭКГ-данных, полученных в результате обследования детей Белгородской обл., находящихся на этапе развития препубертатного и пубертатного периодов /Т. А. Романова //Вариабельность сердечного ритма: теорет. аспекты и практ. применение: материалы междунар. симп., Ижевск, 19-21 нояб. 2003 г. - Ижевск, 2003. - С. 35-36.

26. Влияние экологической среды на состояние здоровья детского населения Белгородской области. /Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, В. И. Мелихова, Т. П. Бондарева //Вопросы педиатрии: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию педиатрического факультета ВГМА. /Отв. ред. А. В. Почивалов. -Воронеж, 2003. - С. 95-96.

27. Сравнительная характеристика ЭКГ-данных у детей Белгородской области, проживающих в экологически различных зонах. /Т. А. Романова, Е. К. Чернявская, С. В. Татаренцева, Е. Н. Иванова //Там же. - С. 98.

28. Романова, Т. А. Вариабельность сердечного ритма у детей школьного возраста / Т. А. Романова //Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний: материалы V респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием, Феодосия, 30 сент-3 окт. 2003 г. - Феодосия,

2003.-С. 56-57.

29. Винжего, И. Г. Организационные мероприятия и оздоровительные технологии для детей по выполнению областной целевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых» на 2004-2010 гг.: метод, рекомендации / И. Г. Винжего, Т. А. Романова, В. И. Акиньшин. - Белгород,

2004.-13 с.

30. Акиньшин, В.И. Медико-демографические процессы воспроизводства населения Белгородской области в современных условиях. / В.И. Акиньшин, Т.А. Романова, П.А. Карпов //Под ред. Т. А. Романовой. - Белгород: БелГУ, 2004.-54 с.

31. Романова, Т. А. Экологическая обстановка и заболеваемость бронхиальной астмой у детей Белгородской области /Т. А. Романова, И. И. Кавина //Основные направления развития детского здравоохранения в Белгородской области: клинико-диагност. и организац. проблемы: материалы науч.-практ. конф., посвященные. 50-летию Белгородской обл / Под общ. ред. А. Н. Цыгана. - Белгород, 2004. - С. 64-68.

32. Алиментарно-зависимые заболевания среди детей и подростков в Белгородской области / И. К. Рапопорт, В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, И. Г. Винжего //Там же. - С. 88-93.

33. Основы профилактической педиатрии. /В. И. Акиньшин, И. Г. Винжего, Т. А. Романова, П. А. Карпов //Там же. - С. 119-122.

34. Акиньшин, В. И. Заболеваемость детей гипофизарным нанизмом и его лечение в условиях Белгородского региона /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, Л. М. Петрова //Там же. - С. 132-134.

35. Романова, Т. А. К вопросу о заболеваемости врождёнными пороками сердца детей Белгородской области /Т. А. Романова, Е. К. Чернявская // Там же. - С. 135-138.

36. Семененко, А. П. Моделирование и прогнозирование заболеваемости школьников южного микрорайона г. Белгорода /А. П. Семененко, Т. А. Романова //Там же. - С. 207-210.

37. Современные аспекты оздоровления и профилактики заболеваний у детей в условиях образовательных учреждений южного микрорайона г. Белгорода. /А. П. Семененко, Т. А. Романова, Н. С. Добровольская, Е. П. Сидорова//Там же. - С. 210-212.

38. Романова, Т. А. Особенности пубертатного периода на современном этапе. /Т. А. Романова //Русский медицинский журнал. - 2004. -Т. 12,№ 13.-С. 778-779.

39. Акиньшин, В. И. Экспертиза качества медицинской помощи в детском стационаре. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, И. Г. Винжего //Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном детском стационаре: материалы всерос. совещ. гл. врачей респ., краевых, обл., гор. дет. больниц, Ульяновск, 26-28 мая 2004 г. - Ульяновск, 2004. - С. 3-4.

40. Акиньшин, В. И. Медико-социальные проблемы службы охраны здоровья матери и ребенка в Белгородской области: метод, рекомендации / В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, П. А. Карпов. - Белгород, 2005. — 26 с.

41. Акиньшин, В. И. Программа оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях Белгородской области: метод, рекомендации /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, С. Н. Калашникова. - Белгород, 2005. -33 с.

42. Романова, Т. А. Здоровье детей пубертатного возраста: состояние, проблемы и пути укрепления / Т. А. Романова. - Белгород, 2005. - 123 с.

43. Романова, Т. А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья детей пубертатного возраста: обзор лит. //Детская и подростковая реабилитация, 2005. — № 1. - С. 36-41.

44. Акиньшин, В. И. Динамика предотвратимой младенческой смертности у детей Белгородской области. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, И. Г. Винжего // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: сб. материалов X съезда педиатров, Москва, 8-10 февр. 2005 г. - М., 2005.-С. 8.

45. Романова, Т. А. Физическое развитие детей, находящихся на этапе пубертатного периода развития в Белгородском регионе. /Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, И. Г. Винжего. //Пути повышения эффективности

медицинской помощи детям: сб. материалов X съезда педиатров, Москва, 8-10 февр. 2005 г. -М., 2005. - С. 450.

46. Медико-демографические процессы и фетоинфантильные потери в Белгородской области: для организаторов здравоохранения, неонатологов, акушеров-гинекологов, педиатров, студентов. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, П. А. Карпов и др. - Белгород: БелГУ, 2006. - 296 с.

47. Профилактическая работа на педиатрическом участке: учеб. пособие для студентов, врачей-педиатров, врачей-интернов. / Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, А. П. Семененко и др. - Белгород : БелГУ, 2006. - 132 с.

48. Романова, Т. А. О заболеваемости ВПС у детей раннего возраста и организация кардиохирургичской помощи им в Белгородском регионе на современном этапе. /Т. А. Романова, Е. К. Чернявская, Ю. В. Сысоева //Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста: материалы II всерос. конф., Москва, 10 марта 2006 г. — М., 2006. - С. 98.

49. Функциональная проба Реберга и ультразвуковая характеристика почечной гемодинамики у детей с гемобластозами. /Е. А. Руденко, И. В. Нень-ко, Т. А. Романова //Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина и фармация. -2006. -№ 3 (23), вып. 4. - С. 103-104.

50. Орлова, В. С. Сравнительный анализ уровня и структуры общей заболеваемости подростков Белгородского региона. /В. С. Орлова, В. И. Акиньшин, Т. А. Романова //Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина и фармация. - 2006. -№ 3 (23), вып. 4. - С. 271-278.

51. Курганская, Г. М. Состояние репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков Белгородской области. /Г. М. Курганская, Т. А. Романова, С. Г. Курганская //Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина и фармация. -2006. -№ 3 (23), вып. 4. - С. 281-284.

52. Нейрофизиологические коррелянты диабетической полинейропатии у детей и эффективность магнитотерапии /Е. А. Пирогова, Т. Г. Волобуева, Т.А. Романова и др. //Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина и фармация. -2006. - № 3 (23), вып. 4. - С. 284-289.

53. Анализ заболеваемости детей (0-14 лет), проживающих в экологически неблагоприятных районах Белгородской области (1990-2004 гг.) /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, П. А. Карпов // Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области: материалы науч.-практ. конф. к 30-летию дет. обл. больницы - Белгород, 2006. - С. 44-48.

54. Неблагоприятные тенденции и закономерности в заболеваемости детей Белгородской области. /В. И. Акиныиин, Т. А. Романова, Л. М. Петрова и др. //Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области: материалы науч.-практ. конф. к 30-летию дет. обл. больницы. - Белгород, 2006. - С. 57-59.

55. Коррекция йодной недостаточности на территории Белгородской области. /В. И. Акиньшин, В. Я. Денисова, Т. А. Романова и др. //Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области: материалы науч.-практ. конф. к 30-летию дет. обл. больницы. -Белгород, 2006. - С. 59-61.

56. Луговая, О. В. Злокачественные опухоли лимфоидной и кроветворной ткани у детей Белгородской обл. /О. В. Луговая, Т. А. Романова, Т. И. Бурлуцкая //Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области: материалы науч.-практ. конф. к 30-летию дет. обл. больницы. - Белгород, 2006. - С. 165-168.

57. Современные оздоровительные технологии в условиях образовательных учреждений южного микрорайона г. Белгорода. /А. П. Семененко, Т. Г. Шаталова, Т. А. Романова и др. // Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области: материалы науч.-практ. конф. к 30-летию дет. обл. больницы. — Белгород, 2006.-С. 171-173.

58. Организация работы детской поликлиники /А. Ильин, С. Р. Конова, Т.А. Романова и др. //Справочник педиатра. - 2006. - № 3. - С. 18-37.

59. Романова, Г. А. Сравнительная оценка физического развития детей подросткового возраста проживающих в городской и сельской местностях: на примере Белгор. обл. / Т. А. Романова, А. Г. Ильин, В. И. Акиньшин // Справочник педиатра. - 2006. - № 4. - С. 20-25.

60. Акиньшин, В. И. Сахарный диабет I типа у детей и подростков: учеб. пособие. /В. И. Акиньшин, Т. А. Романова. - Белгород, 2007. - 77 с.

61. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии: для врачей-педиатров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: [с приложением на компакт диске] / Ассоц. мед. о-в по качеству (АСМОК); под ред. А. А. Баранова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 592 с.: ил. + 1 электр. диск. - (Нац. проект «Здоровье» /Союз педиатров России).

диск. - (Над. проект «Здоровье» /Союз педиатров России).

62. Влияние возраста и социального статуса родителей на здоровье детей первого года жизни. /Е. В. Подсвирова, Т. А. Романова, Г. А. Сидоров и др. /Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI конгр. педиатров России, Москва, 5-8 февр. 2007 г. -М., 2007. - С. 540.

63.Романова, Т. А. Состояние здоровья детей Белгородской области / Т. А. Романова, В. И. Акиньшин //Российский педиатрический журнал. -2007.-№6.-С. 40-42.

64. Оздоровительные технологии в образовательных учреждениях: учеб. пособие. / Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, И. Г. Винжего. - Белгород, 2008.-119 с.

65.Тиреоидная патология у детей Белгородской области / В. И. Акиньшин, Т. А. Романова, И. Г. Винжего и др. //Актуальные проблемы педиатрии: материалы XII KOHip. педиатров России, Москва, 19-22 февр. 2008 г. - 2008 -С. 5-6.

66.Романова, Т. А. Сравнительная оценка состояния здоровья детей подросткового возраста, проживающих в городской и сельской местности: на примере Белгор. обл. /Т. А. Романова, В. И. Акиньшин // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7. - № 3. - С. 17-19.

67. Анализ младенческой смертности в Белгородской области за 2005-2007 годы. /А. Г. Ильин, Т. А. Романова, В. И. Акиньшин и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - Т. 7, № 3. - С. 125.

68.К вопросу о заболеваемости врождёнными аномалиями системы кровообращения детей и подростков в Белгородской области на современном этапе. /Е. К. Чернявская, Т. А. Романова, С. Г. Мальцев и др. // Детская кардиология 2008: материалы V всерос. конгр., Москва, 6-7 июня 2008 г. - М, 2008. - С. 374-376.

69. Организация профилактической и лечебно-оздоровительной работы по сохранению репродуктивного здоровья детей подросткового возраста па региональном уровне. /Т. А. Романова, В. А. Казаков, В. И. Акиньшин и др. // Здравоохранение Российской Федерации. - 2008. -№ 4. - С. 12-14.

70.Романова, Т. А. Развитие специализированной высокотехнологичной медицинской помощи детям в Белгородской области. /Т. А. Романова, В. И. Акиньшин, В. А. Казаков //Проблемы социальной гигиены,

здравоохранения и истории медицины. — 2008. - № 4. — С. 44-45.

71.Романова, Т.А. Основные меднко-социальные аспекты инвалидности в подростковом возрасте. /Т.А. Романова, В.И. Акиньшин, Е.В. Подсвирова//Врач,2008.-№ 11.-С. 78-79.

72.Романова, Т.А. Заболеваемость врождёнными аномалиями развития сердца у детей в Белгородском регионе за период с 2005 по 2007 годы. Т.А.Романова, Е.К. Чернявская, В.И. Акиньшин //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Российского конгресса, Москва, 21-23 октября 2008 г. - Москва. - С. 134-135.

73.Акиньшин, В.И. Организация профилактических медицинских осмотров детей: метод, рекомендации /В.И. Акиньшин, Т.А. Романова, Л.И. Кропанина. - Белгород, 2008. - 66 с.

Подписано в печать 01.11.2008. Формат 60x84/16. Гарнитура Times. Усл. п. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ 270. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета 308015 г. Белгород, ул. Победы, 85

В период масштабных социально-экономических реформ, происходящих в стране в последние десятилетия, сформировались серьёзные демографические проблемы. Снижается общая численность населения, сохраняется естественный отрицательный прирост населения (-4,8 на 1 ООО населения), создается ситуация, когда численность поколения родившихся меньше численности своих родителей (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, JI.M. Сухарева, 2003). По прогнозам к 2060 году число россиян может снизиться до 75 миллионов человек (С.Л. Акимова, 2001).

За период с 2002 по 2006 годы численность детского населения уменьшилась на 3,7 млн., причём в основном за счёт детей в возрасте 10-17 лет, то есть подросткового возраста (на 3,4 млн.). В этой ситуации сохранение жизни и здоровья каждого ребёнка становится первоочередной задачей государства и общества (А.А. Баранов, А.Г. Ильин, 2007).

В то же время, за последние годы динамика состояния здоровья детей приобрела устойчивые негативные тенденции. Уменьшается доля здоровых детей при рождении, наблюдается рост частоты детской инвалидности и числа, больных с хроническими формами патологии (А.Г. Ильин, 2006).

Ежегодно возрастает уровень общей и первичной заболеваемости детей как младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста. В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология (JT.M. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.).

За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм заболеваний, что в определённой,мере повлияло на рост инвалидности детей подросткового возраста: в 2006 году она составила 234,3 на 10 000 детей подросткового возраста,, что на 17,4% выше, чем в детской популяции в целом (199,6 на 10 000 детей,всех возрастов).

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста в настоящее время уже привели к серьёзным медико-социальным последствиям — ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе, что не могло не сказаться на демографической ситуации, трудовом и военном потенциале государства (А.А. Баранов, Т.В. Русова, Л.А. Жданова, 2003; А.А.Баранов, А.Г. Ильин, 2005 и др.).

Острота проблем, связанных с формированием здоровья детей на подростковом этапе развития, обусловлена и тем, что подростковый возраст является критическим с медицинских и психологических позиций (Л.А. Щеплягина с соавт., 2000; А.А. Баранов, 2003), а также и с социальной точки t зрения (Е.И. Шубочкина, 2001; А.Г. Ильин с соавт., 2002, 2005). Формирование здоровья ребёнка в этом возрасте происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности (Л.А: Жданова с соавт,, 2000 и др.). В период наиболее выраженного роста) и .развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет в государстве и обществе определили г |, , - I формирование у современных подростков стереотипов поведения, не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (А.В. Ляхович, А.И. Маркова, 1999; Е.И. Шубочкина, 2001,;Е JL Вишневская с соавт., 2001 и др.).

В связи с изложенным, а1 также с целью реализации Федерального

I | J закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» и совершенствования медицинской, помощи детям подросткового возраста

I 1 ! 1 вышел приказ Минздрава России № 154 от 05.05.1999 года «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

В настоящее время можно. утверждать, что организация медицинской помощи детям старшего подросткового возраста в условиях детской поликлиники апробирована на практике и доказала свои несомненные преимущества (А.А. Баранов, Н.Н. Ваганов, 2000).

Обоснованы и разработаны структура, функции и штаты детской поликлиники, врачебного педиатрического участка, определены функции и критерии деятельности врача-педиатра участкового (А.Г. Ильин, 2005; С.Р. Ко-нова, 2007 и др.), разработан и внедрён алгоритм наблюдения за ростом и развитием детей в течение первого года жизни.

При этом крайне недостаточное внимание уделяется организационным аспектам проведения работы по разноуровневой профилактике неинфекционных болезней, хотя профилактическое направление в педиатрии является приоритетным (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, А.Г. Ильин, 2006). Ситуация усугубляется и тем, что в последние годы при планировании и реализации профилактических мероприятий среди детей подросткового возраста не учитывались современные особенности их состояния здоровья и весь комплекс факторов, влияющих! на его формирование. Кроме того, снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, резкое i ограничение финансирования профилактического направления в

11 1 здравоохранении привели к свертыванию профилактической работы с подростками. Всё это не позволяло разработать и реализовать эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения, а также привлечь самого подростка к активному формированию здоровья (А.А. Баранов, 2005). 1 11

Современным российским законодательством значительная часть функций по управлению социальной сферой передана органам

11 исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в том числе по i формированию и реализации программ и моделей работы в сфере здравоохранения. При этом на сегодняшний день не разработаны научно обоснованные подходы к организации и проведению профилактической работы, а также эффективные модели такой работы с детьми подросткового возраста на региональном уровне.

В связи с изложенным особую актуальность приобретают научное г I обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению профилактической работы среди детей подросткового возраста на уровне субъекта Российской Федерации на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих региональные особенности состояния здоровья, факторы, оказывающие влияние на его формирование и медико-социальную характеристику подросткового возраста в современных условиях.

Цель работы — определить роль медико-социальных факторов в формировании здоровья детей подросткового возраста и разработать региональную модель организации профилактической работы с детьми подросткового возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ медико-демографической ситуации в Белгородской области за последние 15 лет.

2. Изучить динамику | состояния здоровья детского населения в Белгородской области за период с, 1992 по 2007 гг. и выявить особенности в состоянии здоровья на региональном уровне.

3. Дать сравнительную оценку физического развития и состояния здоровья детей подросткового возраста в зависимости от места проживания.

4. Провести анализ системы медицинского обеспечения детского населения Белгородской области.

5. Оценить степень влияния отдельных медико-социальных характеристик на формирование здоровья детей подросткового возраста и выделить ведущие факторы риска.

6. Обосновать и разработать концепцию совершенствования профилактической работы среди детей подросткового возраста в современных условиях.

7. Разработать новую организационную схему и модель оказания всех видов профилактической помощи детскому населению подросткового возраста на муниципальном и региональном уровнях.

Научная новизна. ,. (

Получены новые данные о пятнадцатилетней динамике состояния здоровья детей подросткового возраста (10 - 17 лет). Выявлены особенности физического развития, состояния отдельных функциональных систем организма, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей этого возраста, проживающих в городской и сельской местности промышленно развитого региона России.

Впервые проанализированы региональные показатели инвалидности детей 10-14 и 15-17 лет, что позволило выявить особенности структуры причин инвалидизации детей этого возраста, провести её сравнительный анализ по причинам и главному нарушению в состоянии здоровья среди детей младшего и старшего подросткового возраста.

Проведен сравнительный анализ параметров, характеризующих состояние здоровья (заболеваемость, физическое развитие), частоты медико-социальных факторов, оказывающих влияние на его формирование, среди детей подросткового возраста, проживающих в городской и сельской местности, а также среди коренных жителей и детей из семей мигрантов.

Проведен комплексный анализ ряда медико-социальных показателей,

I S характеризующих образ жизни и условия жизнедеятельности детей. Оценена эффективность действующей в настоящее время в сфере здравоохранения системы профилактической ' помощи детям подросткового возраста. Выявлена тесная зависимость формирования здоровья детей на подростковом этапе развития от проанализированных медико-социальных факторов. ' 1

Научно обоснованы модель и алгоритм прогноза формирования нарушений состояния здоровья у детей на подростковом этапе развития. Определены приоритетные факторы; оказывающие влияние на состояние здоровья (для уровня субъекта Российской Федерации).

Результаты проведенного анализа дали возможность определить, с учётом медико-социальных последствий ухудшения состояния здоровья, приоритетные направления ' работы по модернизации системы разноуровневой профилактики нарушений здоровья и развития среди детей подросткового возраста.

Обоснованы ведущие ' положения и разработана концепция совершенствования профилактической работы в современных условиях. Определены цель, задачи, принципы, а также механизмы её реализации. и

Полученные нами данные об уровне и структуре заболеваемости, инвалидности, смертности, о состоянии физического развития и особенностях формирования здоровья у детей на подростковом этапе развития позволили научно обосновать организационную схему первичной, вторичной и третичной разноуровневой профилактики среди подростков для субъектов Российской Федерации.

Практическая значимость.

Разработанные критерии прогноза позволили более эффективно решать задачи управления в сфере охраны здоровья детей подросткового возраста.

Основные положения работы, результаты проведенных исследований легли в основу принятия на региональном уровне (Управление здравоохранения и Управление образования Белгородской области) ряда организационных решений, что позволило разработать и принять нормативные правовые документы, направленные не только на совершенствование системы оказания медицинской, в том числе профилактической помощи детям подросткового возраста, но и на повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения и образования по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Документы предназначены для реализации органами управления и учреждениями систем здравоохранения и образования.

Научно обоснованы и разработаны базовая модель организации профилактической помощи детям подросткового возраста, цель и задачи её деятельности, спектр необходимых специалистов различной ведомственной принадлежности. ' !

На основе полученных материалов о динамике состоянии здоровья, влиянии медико-биологических и социально-гигиенических факторов на его формирование у детей подросткового возраста разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей подросткового возраста, первичной, вторичной и третичной профилактики заболеваний, организации профилактической работы с детьми подросткового возраста, по оздоровлению детей, коррекции нарушений здоровья и развития. Всё это позволило оформить и утвердить на региональном уровне 14 методических и инструктивно-методических документов, предназначенных для детских поликлиник, образовательных учреждений, организаторов здравоохранения, врачей-педиатров, педагогов и студентов медицинского факультета. Разработаны и внедрены в учебный процесс практические рекомендации, которые используются при преподавании по специальностям: «Педиатрия» (060103.65), «Лечебное дело» (060101.65), «Сестринское дело» (060109.65) на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы использованы при разработке следующих методических документов: методические рекомендации для врачей-кардиологов и врачей кабинетов функциональной диагностики «Особенности ЭКГ-исследования и анализа электрокардиограмм у детей» (Белгород, 2002); учебная программа и программа промежуточной аттестации по дисциплине «Педиатрия»; учебная программа по поликлинической ■ педиатрии (Белгород, 2002); методические рекомендации «Организационные мероприятия и оздоровительные технологии для детей по выполнению областной целевой программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2004-2010 гг.» (Белгород, 2004); методические рекомендации «Программа оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях Белгородской области» (Белгород, 2005); учебное пособие с грифом УМО «Профилактическая работа на педиатрическом участке» (Белгород, 2006); пособие с грифом УМО «Преподавание педиатрии на лечебном факультете» (Белгород, 2006); учебное пособие для врачей и педагогов образовательных учреждений, участковых врачей-педиатров и студентов медицинского факультета БелГУ «Оздоровительные технологии в образовательных учреждениях Белгородской области» (Белгород, 2008). Все материалы изданы по решению Редакционно-издательского совета Белгородского государственного университета. , I

11 • 1

Полученные результаты исследования используются при подготовке врачей-педиатров, медсестёр с высшим сестринским образованием на кафедре педиатрии с курсом детских хирургических болезней.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на Украинской республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Феодосия, 2003); на научно-практической конференции: «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье — эффективное развитие первичного звена здравоохранения» (Белгород, 2006); на XI конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на заседаниях Белгородского научного общества педиатров (20022007); на областных конференциях школьных врачей (Белгород, 2000, 2002, 2005, 2006).

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 73 научные работы.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 308 источников отечественных и 70 - зарубежных авторов. Диссертационная работа изложена на 330 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 50 рисунков. s ,

ВЫВОДЫ

1. В Белгородской области за период с 1992 по 2007 гг. общий прирост населения составил 108, 1 тыс. человек (рост на 7,1%); в том числе городского - на 104,5 тыс. (рост на 10,4%), сельского — на 3,6 тыс. (рост на 0,7%). Доля городского населения увеличилась с 64,0% до 66,4%, а сельского — уменьшилось с 35,9% до 33,6%.

За период с 1992 по 2007 гг. численность детского населения 0-17 лет уменьшилась на 83931 человек (-23,6%). При этом число детей в возрасте от 0 до 14 лет уменьшилось на 90957 (-30,5%), в то же время число подростков 15-17 лет возросло на 7026 человек (+11%).

Установлено, что это произошло, в основном, за счёт миграционных процессов, наиболее интенсивно проходивших в конце 90-х годов XX века. Этим объясняется рост числа населения подросткового возраста, особенно старшего.

2. В течение последних лет произошли негативные сдвиги в показателях заболеваемости. По данным официальной статистической отчётности, общая и первичная заболеваемость среди детей до 14 лет возросла в 1,7 и 1,8 соответственно; среди 15-17-летних — в 1,9 и 1,7 раза соответственно.

По результатам собственных исследований установлено, что доля здоровых детей составляет 28,9%, детей с функциональными отклонениями — 45,3%, с хроническими болезнями (III и IV группы здоровья) - 25,8%. Среди детей старшего подросткового возраста число здоровых детей меньше на 2,7%. Два и более диагноза выставлены у 20-27% обследованных детей (в зависимости от возраста и места проживания).

Выявлены различия в распространённости заболеваемости в зависимости от места проживания. Среди городских детей первые три ранговых места занимают болезни костно-мышечной системы, глаза и его придатков, органов дыхания (20,1; 18,1 и 12,6% соответственно), среди сельских — болезни органов дыхания, эндокринной системы пищеварения и органов пищеварения (15,4; 15 и 14,7% соответственно). Доля хронической патологии среди всех нарушений здоровья у городских жителей составляет 25,2%, у сельских - 28,5%.

Показана целесообразность расширения протокола профосмотров в подростковом возрасте: включение осмотра аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ щитовидной железы, органов гепатопанкреобилиарной системы.

3. Выявлены значительные сдвиги в показателях физического развития. Установлено, что средние показатели массы тела имеют 79,8% детей 10-14 лет и 81,7% - 15-17-летних. Частота нормальной массы тела зависит от места проживания и пола. Средние показатели у жителей города чаще встречаются среди девочек, у сельских жителей - среди мальчиков. Среди детей, как младшего, так и старшего подросткового возраста с отклонением массьг. достоверно чаще встречается её дефицит (14% и 11,3% соответственно). Он в большей степени характерен для жителей города, причём мальчиков 10-14 лет"— 15,6% и 12,1% 15-17-летних; девочек — 13,4% 10-14 лет и 11,5% 15-17-летних).

Показатели нормальной длины тела (средние показатели) одинаково часто встречается в обеих возрастных группах (79,9%). Среди городских жителей нормальный рост регистрируется преимущественно у девочек, среди сельских - у мальчиков. У детей обеих возрастных групп достоверно чаще встречается низкорослость (12,3% против 7,8%). Среди детей 10-14 лет низкие показатели роста чаще встречаются у городских жителей, как мальчиков, так и девочек (15,8% и 11,3%), а среди 15-17-летних мальчиков и девочек — у детей из сельской местности.

Кроме того, установлена зависимость частоты различных отклонений массы и длины тела от того, является ли ребёнок коренным жителем или мигрантом.

4. За последние 10 лет число детей-инвалидов подросткового возраста увеличилось в 1,4 раза и в 2007 году составило 3771 человек, показатель -267,4 на 10 000 детей 10-17 лет. В возрастной структуре детской инвалидности преобладают дети 10-17 лет (65,3%). Ведущими причинами инвалидности среди детей младшего и старшего подросткового возраста являются болезни нервной системы (30,9 и 29,6% соответственно), соматическая патология и последствия инфекционных заболеваний (20,7 и 21,6%), психические расстройства (18,7 и 20,9%).

Динамика частоты отдельных причин инвалидности в основном, совпадает с изменениями уровня и структуры заболеваемости по соответствующим классам и группам болезней в детской популяции Белгородской области.

Структура инвалидности по главному нарушению среди детей младшего и старшего подросткового возраста одинакова: умственные -23,7%, двигательные - 22,6%, висцеральные, метаболические и расстройства питания —19,1 %.

5. За период с 1990 по 2007 гг. показатель детской смертности среди детей, как младшего, так и старшего подросткового возраста в целом снизился 1,7 и 1,5 раза соответственно. Однако все эти годы показатель не имел устойчивой тенденции к снижению и был нестабильным. В возрастной ^структуре детской смертности доля 15-19-летних почти в три раза превышает смертность в группе 10-14-летних.

Среди причин смерти в возрасте 10-19 лет ведущими являются внешние причины: травмы, отравления и др. (59,9- 69,3%) в зависимости от возраста. Среди причин смерти лиц 10-19 лет увеличилась значимость болезней системы кровообращения, органов пищеварения, инфекционных и паразитарных болезней.

6. Проанализированы показатели, характеризующие условия и образ жизни детей подросткового возраста. Воспитываются в полных семьях 75,9% городских детей и 86,4% сельских жителей. Имеют отдельные квартиры в городе 76,2% семей и только 49,2% сельских семей имеют собственные дома. Среди городских детей 81,9% оценивают материальное положение как «среднее» и «выше среднего», среди сельских жителей - 87,7%.

Образ жизни характеризуется низкой физической активностью, как горожан, так и сельских жителей (около 70%), нерегулярным питанием

40%). 29% детей, проживающих в городе, и 21,4% сельских жителей ежедневно по 3 часа и более работают на компьютере. После занятий в школе испытывают повышенную утомляемость и головную боль 46,1% городских детей и 52,1% сельских. При этом спят менее 8 часов и поздно отходят ко сну соответственно 50,5% и 41,6% детей. Это свидетельствует о высокой учебной нагрузке в сочетании с неадекватным возрасту отдыхом. Употребляют алкоголь 10% горожан и 17,3% сельских подростков, курят, соответственно, 7,8% и 6,5%.

7. Получены данные о низком уровне репродуктивного здоровья девочек и высокой частоте среди них признаков неправильного репродуктивного поведения, о чём свидетельствуют данные специального социально-гигиенического исследования (по результатам анкетирования): 54% девушек имеют явные признаки патологии органов репродуктивной системы, 58,6% не считают необходимым пользоваться контрацептивными - средствами и средствами защиты при половых контактах.

- .-> - 8. Выявлены г приоритетные факторы риска формирования и прогрессирования нарушений состояния здоровья. Ими являются частые острые респираторные заболевания, нерегулярное и реже 3-х раз в день питание, низкая физическая активность, курение, употребление алкоголя, длительная ежедневная работа на компьютере, нарушение продолжительности и режима сна, социально-психологическая дезадаптированность, низкая материальная обеспеченность и конфликтные отношения в семье, неполная семья.

На основе выделения приоритетных медико-социальных факторов риска обоснованы методические подходы к разработке и разработана прогностическая модель формирования и прогрессирования нарушений состояния здоровья на региональном уровне.

9. В деятельности системы оказания профилактической помощи детям подросткового возраста выявлен ряд существенных недостатков: снижение охвата детей 15-17 лет профилактическими медицинскими осмотрами (на 4,9%);

- отсутствие учёта при оценке состояния здоровья и медицинском контроле за ростом и развитием ребёнка факторов медико-социального риска; недостаточный уровень охвата детей диспансерным наблюдением;

- снижение за последние годы медицинской активности детей и родителей, профилактической активности врачей-педиатров участковых;

- недостаточный уровень проведения работы по вторичной и третичной профилактике среди детей подросткового возраста (рост инвалидности и смертности от управляемых причин);

- недостаточный уровень знаний врачей по вопросам физиологии и патологии подросткового возраста, проблемам первичной профилактики.

10. Разработана Концепция модернизации профилактической помощи детям подросткового возраста. Определены основные проблемы, решение которых должно осуществляться в рамках данной модернизации, сформулированы её ведущие направления. г .Проведение -модернизации предусматривает наличие базовой организационной модели, оказание всех видов профилактической помощи как по месту . проживания, .- так и в образовательных учреждениях, преимущественное развитие и внедрение современных научно обоснованных форм профилактической работы, функционирование эффективной системы межведомственного взаимодействия, обеспечение непрерывности преемственности и этапности в проведении профилактической работы с детьми подросткового возраста, учёт региональных и субрегиональных особенностей уровня и структуры заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности, распространённости медико-социальных факторов риска.

11. На основании положений Концепции и результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определена структура профилактической деятельности на муниципальном и региональном уровнях, предусматривающая проведение всех видов профилактики: первичной, вторичной и третичной.

Разработана организационная модель трёхуровневой профилактики.

Определены организационные структуры и специалисты, обеспечивающие проведение профилактической работы на каждом из уровней. Первый уровень (I) обеспечивается детскими поликлиниками, центральными районными больницами, ФАПами, реализуется при тесном взаимодействии с образовательными учреждениями. Второй уровень (II) обеспечивается врачами-специалистами и диагностическими службами детских поликлиник, центральных районных больниц, специализированных диспансеров, главными районными педиатрами. Третий уровень (Ш) обеспечивается детской областной консультативной поликлиникой, детской областной больницей, перинатальным центром областной клинической больницы, главным педиатром и главными детскими специалистами области. Согласно разработанной структуре определены задачи, решаемые на каждом уровне.

Обоснована ведущая и координирующая роль при оказании всех видов профилактической помощи детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ -о. — . - .1. Совершенствование законодательной базы охраны здоровья детей, в том числе подросткового возраста, путём разработки и принятия закона Белгородской области «Об охране здоровья детей в Белгородской области».

2. Совершенствование нормативной и методической базы оказания профилактической помощи детям, в том числе подросткового возраста:

- разработка учётной медицинской документации, позволяющей осуществлять контроль эффективности и качества работы по первичной, вторичной и третичной профилактике;

- принятие нормативных актов по расширению сети и совершенствованию работы организационных структур, оказывающих реабилитационную помощь детям с нарушениями здоровья и развития: отделений восстановительной медицины, реабилитации (особенно, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи);

- разработка и внедрение программ тематического усовершенствования для врачей и среднего медицинского персонала региона, работающих, преимущественно в учреждениях здравоохранения первичного звена, по вопросам организации и оказания комплексной профилактической помощи детям подросткового возраста, физиологии и патологии подросткового возраста.

3. Использование в структуре профилактических медицинских осмотров прогностических таблиц при определении степени риска формирования и развития нарушений состояния здоровья у детей подросткового возраста под воздействием медико-социальных факторов риска.

4. Использование предложенных методических подходов в практической деятельности органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации при разработке систем прогнозирования формирования здоровья и региональных моделей оказания профилактической помощи детям подросткового возраста.

5. Расширение .протоколов проведения профилактических медицинских осмотров детей, подросткового возраста с включением, как обязательных, осмотров аллергологом-иммунологом и гастроэнтерологом, а также функции -внешнего^дыхания,-ультразвукового исследования щитовидной железы и. органов гепатопанкреобилиарной системы.