Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Локальный мышечный гипертонус в проявлениях синдрома болезненного плеча. Клиника и лечение

ргв ал

1 1 НОЯ 1986

На правах рукописи

КАРИМОВА Гузель Марсовна

Локальный мышечный гипертонус в проявлениях синдрома болезненного плеча. Клиника и лечение.

14.00.13 — Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань — 1996

Работа выполнена на кафедре традиционной медицины Казанской государственной медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г. А. Иваничев

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор М. К. Михайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ф. А. Хабиров кандидат медицинских наук, доцент И. В. Клюшкин

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова (г. Москва).

Защита состоится с » _1996 г. в _час.

на заседании Диссертационного совета Д.074.12.03 Казанской государственной медицинской академии последипломного образования (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. И).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат диссертации разослан «____»_1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доцент

Е. К. ЛАРЮКОВА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Боли в плече-лопаточной области представляют собой важную проблему для врачей разных специальностей. Большая распространенность, частые обострения и прогрессирующее течение приводят к стойкой утрате трудоспособности больных, обусловливают большой экономический ущерб и ставят проблему его лечения в ряд актуальных проблем медицины.

При плече-лопагочпом болевом синдроме возникают контрактуры мышц, приводящих плечо и фиксирующих его к лопатке. Известна роль локальных мышечных гипертонусов (ЛМГ) в оформлении болевых синдромов на уровне шеи и верхних конечностей (Марсова В. С., 1935; Иваничев Г. А., 1976, 1983; Заславский Е. С., 1982; Веселовский В. П., 1987; Travell J. G., Simons D. G., 1977, 1989). Влияние глубокой мышечной болезненности на двигательную функцию можно демонстрировать появлением по соседству новых участков мышечных гипертонусов и повышением уровня активности моторных единиц в зоне отраженных явлений (Заславский Е.С., 1976; Веселовский В. П., 1984; Cobb С. et. al„ 1975).

Современные клинико-экспериментальные, электрофизиологические данные показывают, что основным механизмом мышечной боли являются локальная тканевая вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в определенных мышцах, объединенных по признаку функциональной деятельности в условиях статико-динамических перегрузок. В результате наступает пространственная перестройка контрактильного субстрата двигательной системы, изменяется проприорецепция, и как результат—болезненные уплотнения. Таким образом, создается «замкнутое кольцо» патогенетических факторов. Разрушение этого порочного кольца представляет нелегкую терапевтическую задачу.

Недостаточное знание причин боли в области плечевого сустава приводит к назначению шаблонного, патогенетически мало обоснованного лечения, эффективность которого низка. Имеется большое количество способов лечения плече-лопаточного

периартроза, что свидетельствует о том, что ни один из них не является достаточно эффективным. Все это диктует необходимость поиска нового подхода в выборе немедикаментозного воздействия, уменьшающего боль и улучшающего функцию плечевого сустава.

В связи с вышеизложенным сложились следующие цель и задачи исследования.

Цель — изучение клинических и электромиографических особенностей локальных мышечных гипертонусов при плече-лопа-точном периартрозе и шейном остеохондрозе с последующим обоснованием наиболее оптимальных схем лечения.

Поставленная цель конкретизирована следующими задачами:

1. Провести клиническое, вертеброневрологическое, рентгенологическое, реовазографическое обследование у больных с пле-че-лопаточным болевым синдромом.

2. Провести электромиографическую оценку функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов спинного мозга до- и после лечения.

3. Установить клинические критерии для проведения мануальной терапии и акупунктурного воздействия.

4. Оценить лечебный эффект мануальных и акупунктурных воздействий при лечении больных с локальными мышечными гипертонусами при плече-лопагочном периартрозе и шейном остеохондрозе.

Научная новизна. Впервые анализ результатов исследования больных позволил научно обосновать разделение клинической картины локальных мышечных гипертонусов в плече-лопаточ-ной области на 4 группы. Первая — активные локальные мышечные гипертонусы при шейном остеохондрозе; вторая — латентные локальные мышечные гипертонусы при шейном остеохондрозе; третья — активные мышечные гипертонусы с плече-лопа-точным периартрозом и шейным остеохондрозом; четвертая — латентные локальные мышечные гипертонусы с плече-лопаточ-ным периартрозом и шейным остеохондрозом.

Впервые дано клиническое, электромиографическое, рентгенологическое обоснование применения мануальной терапии, акупунктуры и сочетанной терапии. Установлена патологическая роль локальных мышечных гипертонусов в формировании клинической картины болезненного плеча.

Практическая значимость. На основании результатов анализа клинических симптомов у больных с локальными мышечными гипертонусами в плече-лопаточной области разработаны

клинические, электромиографические, рентгенологические критерии диагностики плече-лопаточных болевых синдромов. Созданы обоснованные методы терапии в зависимости от стадии заболевания и от формы патологических механизмов, лежащих в основе болевого синдрома, методики индивидуального подбора точек акупунктуры, мануальной терапии, миофасцитомии. Выявлены электромиографические критерии для оценки эффективности проводимого лечения при локальных мышечных гиперто-нусах с плече-лопаточным периартрозом и шейным остеохондрозом.

Внедрение результатов работы.

1. Материалы по изучению влияний локальных мышечных гипертонусов па клинику синдрома болезненного плеча включены в учебный процесс кафедры традиционной медицины Казанской медицинской академии.

2. Предлагаемый метод лечения внедрен в лечебную практику клиник нервных болезней и традиционной медицины Республиканского медицинского клинического объединения МЗ РТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В клинической картине синдрома болезненного плеча важное место занимают локальные мышечные гииертонусы в мышцах плечевого пояса и шеи. которые, являясь генератором периферической детерминантной структуры, определяют клиническую картину. Начальный коитрактильный этап болезненного плеча обусловлен образованием локальных мышечных гипертонусов, которые формируют патогенетическую основу последующих изменений.

2. На начальных этапах пусковым фактором синдрома болезненного плеча являются изменения в шейном отделе позвоночника. На последующих этапах синдрома в клинической картине определяется самостоятельность его существования, поддерживаемая локальными и региональными дистрофическими изменениями мышечной и костной ткани в зоне пораженного квадранта.

3. Патогенетически обоснованными методами лечения больных с локальными мышечными гипертонусами при синдроме болезненного плёча является акупунктура и мануальная терапия. Мобилизация суставов и релаксация мышц шеи и плечевого пояса в сочетании с акупунктурой являются обоснованными методами ликвидации очага патологической импульсации с периферии и способствует нормализации связей с надсегментарными структурами, центральными механизмами регуляции, что способствует излечению.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры традиционной медицины (1992) и проблемной комиссии по нервным болезням (1992) Казанской государственной медицинской академии; научно-практической конференции «Нейропсихореабилитация» (Казань, 1994); на заседании Научного общества рефлексотерапевтов РТ (Казань, 1995); на межкафедральной конференции сотрудников кафедр нервных болезней, детской невропатологии и традиционной медицины Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из взеде-ния, обзора литературы, описания материала и методов исследований, результатов собственных исследований, характеристики групп больных, характеристики эффективности предлагаемых методов лечения, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 126 отечественных и 109 иностранных источников. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования и объем работы

Обследование больных с синдромом болезненного плеча проводилось на базе клиники традиционной медицины Казанской медицинской академии. Под наблюдением находилось 120 больных с локальными мышечными гипертонусами в области плечевого пояса и остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Все больные обследовались по стандартной схеме с составлением карты наблюдений. Помимо неврологического и ортопедического обследования, были проведены тензоалгиметрическая, электромиографическая, рентгенографическая, реовазо- и энцефалографическая оценка обнаруженных патологических изменений. В зависимости от клинических данных больные были распределены па 4 группы:

1 группа — 24 пациента с активными локальными мышечными гипертонусами;

2 группа — 26 человек имели локальные латентные мышечные гипертону сы;

3 группа—39 больных, у которых выявлены активные мышечные гипертонусы с плече-лопаточным периартрозом;

4 группа — 31 обследованных имели латентные мышечные ги-пертонусы при плече-лопаточном периартрозе.

Основными клиническими проявлениями локальных мышечных гипертонусов являются боль, пальпаторно определяемое уплотнение, отраженные синдромы. Для выявления локальных мышечных гипертонусов исследовались трапециевидная, дельтовидная, малая и большая круглые, малая и большая грудные, подлопаточная, надостная, подостная, поднимающая лопатку, ромбовидная, двуглавая, трехглавая, плече-лучевая, грудино-ключично-сосцевидная, лестничная мышцы.

Степень болезненности мышц плече-лопаточной области определялась при пальпации по 3 степеням (Попелянскин Я- Ю„ 1974) и тензоалгиметрически (Веселовский В. П., 1977).

Показатели выраженности мышечного тонуса определяли пальпаторно по 3 степеням (Попелянский Я. Ю., 1974). Сила мышц определялась в килограммах (кг) динамометром. Для определения силы исследованных мышц использовали специальные тесты.

В объективный осмотр входило обследование объема движений в шейном отделе позвоночника, степени ограничения движений в плечевом суставе, определение ограничения по движению лопатки, болезненности суставной капсулы, исследование вегетативных нарушений, выявление блокад, степень выраженности двигательных и чувствительных расстройств.

Объем движений в шейном отделе позвоночника оценивался в градусах. Объем движений в плечевом суставе обследовался в трех плоскостях.

В качестве метода объективного контроля использовали измерение динамики движений в суставе до- и после курса лечения с расчетом степени Р и коэффициента восстановления функции к сустава (Спницкий Ю. Ф., Дудин М. Г., 1977):

^ с

где Р— степень восстановления функции, —объем движений сустава после лечения, — объем движений в норме.

1,_ п ^Ч

где к — коэффициент восстановления, —объем движении в начале заболевания, который определяли суммой всех движений в плечевом суставе, разделенное на число движений.

К примеру, общий объем движений в плечевом суставе в норме равен 120° =120°), в норме сгибание в плечевом су-

ставе—180°, отведение — 180°, наружная ротация— 90°, внутренняя ротация — 90°, разгибание — 60°.

и 180°+180°+ 90°+ 90°+ 60° 1О_0 _ л

^С =-1-1—¿г1-1-—120 (Ландшаков В. А., 1981;

Павлов В. П. с соавт., 1981).

Для оценки функции надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц использовали пробы на сокращение данных мышц по трем степеням.

Степень выраженности вегетативно-сосудистых нарушений оценивали по следующим данным: окраске кожных покровов, наличию отеков, соответствующим жалобам пациентов (жгучие боли, зябкость, похолодание кистей или появление в них чувства жара), изменению потоотделения, нарушению трофики, истончению кожи, уплотнению подкожно-жировой клетчатки. Проводилось вертеброневрологическое обследование по выявлению суставных блокад: 1—2 ребер, ключично-акромиального, гру-дино-ключичного, локтевого, плече-лучевого, локте-лучевого суставов и цервико-торакального перехода. Ограничение подвижности и болезненность в суставной паре определялась как блокада этого сустава (Левит К., Захсе й., Янда В., 1993).

Показатели выраженности невральных нарушений у больных с локальными мышечными гипертонусами в мышцах плечевого пояса определялись по степени выраженности двигательных и чувствительных расстройств по общепринятой методике.

Результаты проведенных исследований обрабатывались статистически с вычислением достоверности их (по Стьюденту).

Дополнительные методы исследования

В нашей работе определялась динамика проявлений спи-нально-стволового полисинаптического рефлекса (ССПР) и феномена торможения. Рефлекторный ответ мышц плечевого пояса вызывался раздражением локтевого нерва. Для регистрации использовали двухканальный электромиографический комплекс «Counterpoint» (Дания). Для записи ССПР и феномена торможения нами применялись игольчатые электроды. Электромиографическое исследование проводилось в спокойной обстановке. Больному придавалась удобная поза. Вызванные потенциалы отводились от большой грудной и дельтовидной мышц с больной и здоровой сторон. Исследование проводилось в состоянии покоя и произвольного сокращения. Стимуляция локтевого нерва на фоне произвольного сокращения вызывала угнетение электрической активности — феномен торможения произвольной активности (Персон Р. С., Кожина Г. В., 1978, 1988; Иваничев Г. А., 1983,. 1985).

Рентгенологическое исследование. Флюрография или рент генографня шейного отдела позвоночника производилась в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больного. Были использованы функциональные пробы (Михайлов М. К. с соавт., 1986, 1993). Проводилась стандартная рентгенография плечевого сустава. .

Исследование сосудов. С целью оценки сосудистых расстройств применяли реовазографию верхних конечностей, рео-энцефалографию сонной и позвоночной артерий со здоровой и больной сторон. Применялся реограф Р-4-02 4-канальнын, регистрирующий прибор 6-канальный фирмы «Медикор». Исследование проводилось по общепринятой методике при соблюдении стандартных условий. Анализировались кровенаполнение сосудов, тонус артерий, периферическое сосудистое сопротивление, тонус вен.

Результаты исследования и их обсуждение

Больные были распределены на 4 группы: 1 группа—больные с активными локальными мышечными гипертонусами, 2 группа — пациенты с латентными локальными мышечными гипертонусами, 3 группа—больные, у которых выявлены активные мышечные гипертонусы с плече-лопаточным периартро-зом, 4 группа — обследованные, имевшие латентные локальные мышечные гипертонусы при плече-лопаточном пери артрозе.

Для всех пациентов характерно выраженные изменения шейного отдела позвоночника. Они выявлялись в виде мышечно-то-ничсского напряжения паравертебральной мускулатуры, ограничения объема движений в пораженном отделе позвоночника и болезненности при пальпации пораженных позвоночно-двига-тельных сегментов. Патология шейного отдела позвоночника выявлена у 92,1% обследованных. Патология плечевого сустава обнаружена у 69,9% пациентов.

На первом этапе синдрома болезненного плеча (1 и 2 группы) доминируют функциональные расстройства локомоторной системы (шея, плечевой пояс), без органических изменений как мышечной ткани, гак костно-суставного аппарата в плечевой области. Оказалось, что у таких больных доминировали интенсивные боли за счет мышечно-тонических расстройств шейной и периартикулярной мускулатуры, интенсивность болей увеличивалась при движениях в шее и плече. Объем движений в плечевом суставе и лопатке были полными, имелись негрубые локальные мышечные гипертонусы на фоне повышенного тонуса мышц. На рентгенограммах плечевых суставов структурной перестройки не находили, а в шейном отделе позвоночника выяв-

лялнсь признаки деформирующего спондилоартроза и остеохондроза. На данном этапе можно было выделить больных как с активными (1 группа), так и с латентными (2 группа) локальными мышечными гипертонусами.

Пациенты с активными локальными мышечными гипертонусами предъявляли жалобы на интенсивную (3,5+0,1), отраженную диффузную боль, которая локализуется в области мышц плеча (54,2%), шеи (16,7%), грудной клетки (12,5%), лопатки (8,3%). Может быть ноющий характер боли (62,5%), слабость в руке (41,7%), также онемение (16,7%), чувство тяжести (8,3%). Боли усиливались после физических нагрузок в 33,3% (особенно, статических и резких движений), эмоциональных переживаний — 16,7%. Облегчение боли вызывали покой в 20,8%, легкие гимнастические упражнения — 20,8%, массаж — 12,5%. Манифестацией заболевания является боль в шейном отделе позвоночника (33,3%) или мышцах плечевого пояса (33,3%). Продолжительность заболевания от 1 месяца до 1 года. Из сопутствующих заболеваний выявлялись нарушения функций ЖК.Г, (75,0%), реже ССС (20,8%).

Объективно. Объем движений в шейном отделе позвоночника ограничен во всех направлениях. Подвижность в плечевом суставе обычная (79,2%). Выявляется первая и вторая степень укорочения подлопаточной (11,8% и 29,4%), надостной, подост-ной, малой круглой (5,9% и 52,9%) мышц. Блокады определяются в ключично-акромиальном (62,5%), грудино-ключичном (45,8%) суставах, цервико-торакальном переходе (41,7%), 1, 2 ребрах (37,5%). Сила мышц не изменена (24,2+4,2). В малой (1,86+0,1), большой (1,8+0,2) круглой, малой грудной (2,0+ 0), подлопаточной (1,9+0,4), поднимающей лопатку (1,89+ 0,09), ромбовидной (2,0+0) мышцах намечалась тенденция к увеличению тонуса (по сравнению со 2 группой). Тонус трапециевидной (1,9+0,1), большой грудной (1,85+0,09), плече-лу-чевой (2,0+0), лестничной (1,6+0,67) мышц существенно не отличается от показателей 2 группы. В дельтовидной (1,6+0,1), падостной (1,85+0,08), подостной (1,73+0,14), грудино-клю-чично-сосцевидной (1,0+0) мышцах показатели тонуса имеют тенденцию к уменьшению (в сравнении со 2 группой). Напряжение мышц у больных с активными гипертонусами достоверно выше, чем в 3 и 4 группах.

Коэффициент мышечной болезненности (в баллах) в трапециевидной (1,71+0,17), дельтовидной (1,87+0,16), большой грудной (2,08±0ДЗ), подлопаточной (2,21+0,12), надостной (1,9+0,14), поднимающей лопатку (1,56±0,16), плече-лучевой (1,86+0,35) мышцах имеет тенденцию к повышению (по сравне-

мшо со 2 группой). Коэффициент мышечной болезненности (тен-зоальгнметрически) трапециевидной (1,94+0.10), плече-лучевой (1,79±0,1), подостной (2,11+0,16), подлопаточной (1,56+0,11) больше, чем во 2 группе. Уменьшение болезненности, по сравнению со 2 группой, выявлено в дельтовидной (2,27±0,18), большой грудной (1,85+0,15), поднимающей лопатку (2,22+0,16) мышцах. В малой круглой (1,9+0,2) и надостной (1,97±0,11) мышцах нет существенной разницы между двумя группами. Нарушений чувствительности не выявляется в 83,3%. Вегетативные нарушения обнаруживались чаще, чем в других группах: гипергидроз (37,5%), бледность кожных покровов (33,3%), зябкость (25,0%), чувство жара (8,3%), отечность (8,3%). Рефлексы живые, равны с двух сторон в 91,7%.

У больных с латентными мышечными гипертопусамц (2 группа) выявлялась самая низкая интенсивность боли из всех обследованных групп (2,77+0,22). Боль чаще локализуется в области плеча (46,2%), надплечья (38,5%). шеи (30,8%). Отраженной боли нет (100,0 7о) • Пациенты определяют характер боли как ноющий (42,3%), покалывающий (15,4%), тянущий (7,7%), также отмечают онемение (11,5%), чувство тяжести в плечах (7,7%), слабость (7,7%). Усиление боли возникает после физических (46,1%), эмоциональных (26,9%), статических (19,2%) нагрузок. Уменьшение боли — после отдыха (38,5%), массажа (15,4%), тепловых процедур (15,4%). Боль сначала возникает в мышцах плечевого пояса (76,9%), затем в шейном отделе позвоночника (11,5%). Продолжительность заболевания более 1 года. Из сопутствующих заболеваний отмечались нарушения функции ЖКТ в 46,2%, ССС — 23,1%.

Объективно. Выявлено ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника во .всех направлениях. Подвижность и объем движений в плечевом суставе (80,8%) и лопатке (100,0%) не нарушены. Суставная капсула безболезненна (94,1%). Отмечается первая и вторая степень укорочения надостной, подостной, малой круглой (40,9%), подлопаточной (4,5% и 36,4%) мышц. Блокады определяются в ключично-акромналь-ном (46,2%) и грудино-ключичном (34,6%) суставах. Сила мышц (20,33+1,93) достоверно не отличается от показателей 1 группы. Тонус мышц малой (1,36+0,25), большой (1,67±0,35) круглой, малой грудной (1,71 ±0,19), подлопаточной (1,85+ 0,09), поднимающей лопатку (1,73+0,19), ромбовидной (1,5+ 0,29) имеет тенденцию к снижению, в сравнении с 1 группой. Трапециевидная (1,9+0,07), большая грудная (1,86+0,09), пле-че-лучевая (2,0±0), лестничная (1,67+0,33) мышцы имеют равные показатели с 1 группой. В дельтовидной (2,0+0,1), надост-

ной (1,91 ±0,09), подостной (2,0+0) и грудино-кличично-сосце-видных (1,75+0,26) мышцах выявляется повышение тонуса. Напряжение мышц в группе с латентными мышечными гиперто-нусамн достоверно выше, чем в 3 и 4 группах.

Коэффициент мышечной болезненности в трапециевидной (1,56±0,09), дельтовидной (1,86±0Д8), малой (1,86±0,26), большой (1,93+0,61) грудной, подлопаточной (2,15±0,15), надост-ной (1,73±0,16), поднимающей лопатку (1,4±0,16), плече-лу-чевой (1.75гЬ0,25) мышцах имеет тенденцию к уменьшению в сравнении с 1 группой. В малой круглой (1,82+0,18), подостной (1,6+0,27) выявляется увеличение показателей болезненности при сравнении с показателями пациентов с активными гиперто-нусами. Тензоалгиметрические показатели выше в трапециевидной (2,31 + 0,12), подлопаточной (1,61+0,09), подостной (2,2+ 0,08), плече-лучевой (2,3±0,33) мышцах, а ниже в дельтовидной (1,92+0,16), большой грудной (1,69+0,13), поднимающей лопатку (2,0+0) мышцах в сравнении с 1 группой.

Нарушений чувствительности нет в 84,6%. Отмечаются гипергидроз в 39,2%, бледность кожных покровов — 7,7%, иногда пастозность — 7,7%. Рефлексы живые, равные с обеих сторон в 96,1%.

На следующем этане (3 и 4 группы) характерны следующие симптомы: болезненность и ограничение движений в плечевом суставе на фоне обшей гипотонии мышц значительные локальные мышечные гипертонусы суставе в типичных местах. На рентгенограмме шейного отдела выявлялись признаки шейного остеохондроза. Значительные изменения были на рентгенограммах плечевых суставов: остеопороз костей плечевого пояса, большого бугорка, кистоподобная перестройка малого и большого бугорка, склерозирование большого бугорка, апофизов плеча, межбугорковой борозды, деформация и обызвествление большого бугорка и плече-акромиальной связки.

У больных с активными локальными мышечными гиперто-нусами при плече-лопаточном периартрозе (3 группа) обнаруживалась самая высокая интенсивность (4.18+0,18) боли при сравнении с другими группами. Боли диффузные с локализацией в области плеча (94,9%), шеи (46,2%), лопатки (20,5%), грудной клетки (12,8%), предплечья (12,8%) с иррадиацией отраженной боли в область плеча (61,5%), шеи (33,3%), сердца (17,9%), лопатки (23,1%), руки (17,9%). Характер боли ноющий (46,2%), отмечается слабость (35,9%), пульсация (23,1%), жжение (5,1%), чувство тяжести (2,6%) в плечевом поясе. Усиление боли происходит после резких (35,9%) и физических (23,1%) движений, эмоциональных (23,1%) нагрузок,

могут быть ночные боли (20,5%), метеофакторы (15,4%) также провоцируют боль. Медикаментозное обезболивание (23,1%), тепловые процедуры (17,9%), легкие физические упражнения (17,9%), массаж (10,3%), определенное положение руки (5,1%) снижают интенсивность боли. Сначала боль определяется в области плечевого сустава в 66,7%. Продолжительность заболевания до 5 лет. Из сопутствующих заболеваний отмечались нарушения деятельности ЖКТ (51,3%), реже МПС (23,1%), ССС (17,9%), органов дыхания (5,1%).

Объективно. Объем движений в шейном отделе позвоночника ограничен. Активные движения больными совершаются медленно, щадяще в 79,5%. Суставная капсула болезненна в 100,0%. Выявляется ограничение объема движения плечевого сустава (79,5%) и лопатки (31,6%). При исследовании надост-ной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышц в основном 1-я (38,2% и 44,1%) и 2-я (58,9% и 41,2%) степень укорочения. Обнаруживаются блокады ключично-акромиального (73,5%), грудино-ключичного (53,8%) суставов, 1, 2 ребер (33,3%), цервико-торакального перехода (30,8%), локтевого сустава (23,1%). Сила мышц рук значительно снижена (14,28+ 1,86) в сравнении с другими обследованными группами. Изучение напряжения мышц трапециевидной (1,2+0,09), большой круглой (1,08+0,08), малой грудной (1,13+0,12), подлопаточной (1,14+0,06), надостной (1,19+0,06), подостной (1,26+0,08), поднимающей лопатку (1,22+0,14), лестничной (1,2+0,2) выявляется повышение по сравнению с 4 группой. В большой круглой (1,08+0,08), большой грудной (1,034г0,03), ромбовидной (1,0+0), двуглавой (1,09±0,09), трехглавой (1,0+0), нлече-лучевой (1,04+0,04), грудино-ключично-сосцевидной (1,09+ 0,09) мышцах показатели 3 и 4 групп не имеют достоверной разницы или равны. Снижение показателей напряжения в дельтовидной (1,07+0,04) н малой круглой (1,0+0) мышц 3 группы, в сравнении с пациентами 4 группы. Коэффициент мышечной болезненности показывает достоверное увеличение значений в трапециевидной (1,77±0,09), дельтовидной (1,97+0,11^ малой круглой (1,88+0,08), большой грудной (2,07+0,11), подлопаточной (2,29±0,09), надостной (2,06±0,1), подостной (2,04+ 0,12), в сравнении с 4 группой, а в малой грудной (2,14±0,22), поднимающей лопатку (1,894-0,2), плече-лучевой (1,71+0,09) такая же тенденция. Тензоалгиметрические показатели достоверно ниже в трапециевидной (2,21 + 0,11), дельтовидной (2,04+ 0,09), большой грудной (1,67±0,11), подлопаточной (1,55+0,09) мышцах, в малой круглой (2,03±0,11), подостной (2,26±0,13),

надостной (2,08+0,1), плече-лучевой (1,88+0,09) в сравнении с 4 группой.

Нарушений чувствительности у большинства больных не определялась (74,4%)• Вегетативные нарушения в виде зябкости (33,3%), отечности (25,6%), бледности кожных покровов (15,4%), чувства жара (5,1%), истончения кожи (2,6%). Рефлексы живые, равные в 89,7%.

У пациентов с латентными локальными мышечными гипер-тонусамн при плече-лопаточном периартрозе (4 группа) были менее выраженные (3,19±0,2) боли в сравнении с 1 и 3 группами. Боли преимущественно локализовались в области плеча (83,9%), в надплечье (16,1%) и шее (12,9%) • Характер болей ноющий (41,9%), пронизывающий (16,1); больные отмечают чувство тяжести (16,1%), слабости (6,5%), онемения (3,2%), могут быть сверлящие (3,2%), тянущие (3,20/0), глубокие (3,2%), пульсирующие (3,2%) без иррадиации. Усиление боли вызывают резкие движения (32,2%), ночное время суток (25,8%), погодные условия (9,7%), физические (25,8%), эмоциональные (6,5%), статические (6,5%) нагрузки. Боль уменьшается после тепловых процедур (25,8%), определенного положения руки (20,1%), легких гимнастических упражнений (19.4%), массажа (9,7 %) и медикаментозного обезболивания (9,7%). Продолжительность заболевания около 10 лет. Из сопутствующих заболеваний чаще нарушения функции ЖКТ (61,3%), ССС (12,9%), МПС (12,9%).

Объективно. Объем движений в шейном отделе позвоночника ограничен. Активные движения больными совершаются медленно, с трудом (74,2%). Болезненность суставной капсулы в 93,8% случаев. Объем движений плечевого сустава и лопатки уменьшены. Укорочение 1 к 2 степени надостной, подост-ной, малой круглой (21,4% и 67,9%), подлопаточной (17,9% и 67,9%) мышц. Выявлены блокады ключнчно-акромиального (45,2%), нервико-торакального (32,3%), грудино-ключичного (25,8%), 1, 2 ребер (19,5%), локтевого (9,7%), локте-лучевого (9,7%), плече-лучевого (6,5%) суставов. Сила мышц рук значительно выше (22,65±2,14), чем в 3 группе. Тонус трапециевидной (1,11 ±0,07), малой грудной (1,0±0), подлопаточной (1,08±0,08), надостной (1,04+0,03), подостной (1,08+0,08), поднимающей лопатку (1,0±0), лестничной (1,0±0) мышц снижен в сравнении с 3 группой. Показатели 3 и 4 групп равны при исследовании большой круглой (1,0+0), большой грудной (1,0±0), ромбовидной (1,0+0), двуглавой (1,0±0), плече-луче-вой (1,23+0,17), грудино-ключично-сосцевидной (1,0±0) мышц. В дельтовидной (1,16+0,1), малой круглой (1,2+0,13) мыш-

цах показатели тонуса увеличиваются. Тонус всех исследованных мышц, 4 группы достоверно ниже, чем тонус мышц 1 и 2 групп.

Коэффициент мышечной болезненности в трапециевидной (1,17+0,09), дельтовидной (1,53+0,16), малой круглой (1,4± 0,16), большой грудной (1,56+0,14), подлопаточной (1,92+ 0,12), надостной (1,46+0,11), подостной (1,42+0,15) достоверно ниже, чем в 3 группе, а в плече-лучевой (1,38+0,14) мышце снижен. Тензоалгиметрические показатели достоверно выше в трапециевидной (2,67+0,17), дельтовидной (2,47+0,13), большой грудной (2,05+0,15), подлопаточной (1,96+0,08) мышцах по сравнению с 3 группой, уменьшение показателей выявляется в малой круглой (2,15+0,15), надостной (2,32±0,09), подостной (2,58+0,15), плече-лучевой (2,15+0,02) мышцах по сравнению с 3 группой.

Нарушений чувствительности нет в 96,8%. Вегетативные нарушения встречаются реже, чем во всех группах, в небольшом проценте встречается зябкость (16,1%), чувство жара (6,5%), бледность кожных покровов (6,5%), отечность (6,5°/о), гипергидроз (3,2%). Рефлексы живые, равные в 96,8%.

Таким образом, можно предположить, что на начальных этапах пусковым фактором в возникновении синдрома болезненного плеча являются изменения в шейном отделе позвоночника. В последующей клинической картине преобладает самостоятельность существования синдрома, поддерживаемая локальными и региональными дистрофическими изменениями мышечной и костной ткани в зоне пораженного квадранта.

Электромиографические исследования выявили: 1 )достоверное (Р<0,1) уменьшение латентного периода ССПР при исследовании грудной мышцы с больной стороны (30,24+2,63 и 29,55±4,46) относительно здоровой (36,19+0,76 и 46,2+6,09), при исследовании дельтовидной мышцы с обеих сторон достоверных различий нет (больная — 46,27+6,8 и 46,18±4,88; здоровая— 44,12±3,13 и 52,69+4,43), достоверных различий также не наблюдалось в показателях латентного периода у различных групп; 2) показатели латентного периода феномена торможения в различных группах с больной (56,21+2,39 и 56,7±3,31). и здоровой (59,7+3,85 и 53,3+4,33) сторон в грудной мышце не имели достоверных различий, а при исследовании дельтовидной мышцы определяется уменьшение латентного периода феномена торможения у больных с локальными мышечными гипертонуса-ми (больная —42,84+3,78; здоровая —47,65±4,2) и увеличение при ЛМГ с плече-лопаточным периартрозом (больная — 46,29+ 2,4; здоровая — 54,2+5,09); 3) показатели продолжительности

феномена торможения не выявляют достоверных различий между группами со здоровой стороны, а с больной в исследованных мышцах (большая грудная — 24,28±2,38; дельтовидная — 20,97±2,09) отмечается увеличение продолжительности у больных с локальными мышечными гипертонусами и уменьшение продолжительности при плече-лопаточном периартрозе (большая грудная — 20,1=Ь2,02; дельтовидная — 17,74± 1,33); 4) выявляется тенденция к уменьшению продолжительности ССПР у больных с локальными мышечными гипертонусами в грудной и дельтовидной мышцах с больной и здоровой сторон при сравнении с группой пациентов с локальными мышечными гипертонусами с плече-лопаточным периартрозом.

Рентгенологические изменения в плечевых суставах не обнаружены у больных I и 2 групп. Исследования пациентов 3 и 4 групп выявили: 1) остеопороз диффузный (21,7% и 33,3%), большого бугорка (13,0%), головки плечевой кости (4,4 °/0); 2) кистоподобную перестройку большого (30,4% и 16,7%) и малого (21,7% и 22,2%) бугорков, акромиального отростка (13,0%), суставной впадины (8,7%), лопатки (13,0%); 3) склерозирование большого бугорка (8,7% и 22,2%), краевых зон апофизов (8,7% и 5,6%), межбугорковой оброзды (13,0% и 11,1%), суставной впадины (5,6%); 4) деформацию большого бугорка (4,35% и 16,7%), межбугорковой борозды (5,6%), головки плечевой кости 11,1%); 5) обызвествление врехней трети головки плечевой кости (4,35%), большого бугорка (8,7%), пле-че-акромиальной связки (4,35%); 6) ключично-акромиальный артроз (17,39% и 33,3%).

Рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника у больных с ЛМГ (1 и 2 группы) имеют выраженные признаки деформирующего спондилоартроза и менее выраженные признаки остеохондроза. Тогда как у больных с ПЛГ1 (3 и 4 группы) признаки остеохондроза имеют более яркие проявления.

Реовазографическое исследование сосудов предплечья выявило, что показатели кровенаполнения снижены средней степени во всех группах, тонус артерий, периферическое сосудистое сопротивление, тонус вен находится в пределах нормальных границ. Кровенаполнение внутренней сонной артерии у больных с ЛМГ с больной стороны умеренно повышено, у пациентов с латентными ЛМГ при ПЛП снижено средней степени. Тонус артерий без изменений. Периферическое сосудистое сопротивление повышено средней степени во всех обследованных группах. Снижение кровенаполнения в позвоночной артерии с больной стороны обнаружено во всех группах, периферическое со-

судисТое сопротивление повышено средней степени, тонус артерий в пределах нормальных границ.

Разработаны методики акупунктурных (АП) и мануальных (МТ) воздействии. Анализ полученных результатов исследования позволил установить, что больным с локальными мышечными пшертонусами для уменьшения действия патогенетических факторов целесообразно проводить основные воздействия, направленные на вертебральный очаг, введение игл в точки проекции локальных мышечных гипертонусов мышц плечевого пояса, использование общеукрепляющих точек и ПИР мышц плечевого пояса, шеи.

При лечении пациентов с локальными мышечными гиперто-нусами при шейном остеохондрозе и плече-лопаточном периар-трозе были показаны воздействия, направленные на вертебральный очаг поражения, использование точек чудесных меридианов 1 и 2, с подключением вегетотропных, сегментарных, аурикуляр-ных и точек местного действия. Мануальная терапия включала проведение как ПИР, так и мобилизации суставов.

Воздействия на активные и латентные мышечные гиперто-нусы проводились в первом случае сильным (тормозным) методом, а во втором раздражением средней степени интенсивности.

Проведенный клинический и электромиографический анализ полученных данных выявил эффективность предложенной методики рефлекторных АП и мануальных воздействий.

ВЫВОДЫ

1. Мышечный гипертонус в плече-лопаточной области подразделяется на активный и латентный, которые обусловливают различные варианты проявления клинической картины синдрома болезненного плеча.

2. На начальной стадии приводящей активности синдрома болезненного плеча пусковым фактором возникновения являются изменения в шейном отделе позвоночника. В последующей клинической картине преобладает самостоятельность существования синдрома, поддерживаемая локальными и региональными дистрофическими изменениями мышц и костной ткани пораженной области.

3. Рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника у больных с локальным мышечным гипертонусом (1 _и 2 группы) имеют выраженные признаки деформирующего спонди-лоартроза и менее выраженные признаки остеохондроза. Рентгенологические изменения в плечевых суставах не обнаружены. У пациентов же с плече-лопаточным периартрозом (3 и 4 груп-

пы) рентгенологическая картина имеет более выраженные проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника, и у всех больных этих групп обнаружены признаки дистрофических изменений плечевых суставов.

4. У больных с локальным мышечным гипертонусом ССПР проявляется как в грудной, так и в дельтовидной мышцах, но выявить разницы показателей ССПР приводящей и отводящей мускулатуре не удается. При сформировавшейся контрактуре выявляется разница в виде стойкой постоянной реализации ССПР в грудной мышце, а в отводящей мышце (дельтовидной) он тормозится. Феномен торможения при приводящей контрактуре и без контрактуры мышц одинаков и он не регулярен.

5. Лечение больных с синдромом болезненного плеча должно проводиться с учетом стадии поражения. Высокая эффективность лечения достигается при сочетании акупунктуры и мануальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. При обследовании больных с синдромом болезненного плеча необходимо оценить состояние мышечно-суставных структур шейной и плечевой области путем проведения вертебронев-рологического обследования с целью выявления суставных блокад и мышечно-дистонических расстройств.

2. При лечении больных с локальными мышечными гиперто-нусами необходимо учитывать различные варианты гипертону-сов, наличие или отсутствие приводящей активности.

3. Для объективизации эффективности лечения рекомендуется использовать спинальио-стволовой полисинаптнческий рефлекс и исследование периода торможения ССПР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения хронических синдромов плече-лопаточной области//Тез. докл. научно-практ. конференции невропатологов Ставропольского края: Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы,— Кисловодск, ¡990.—С. 19—21 (в соавторстве с А. Ш. Билаловой).

2. Динамика вегетативно-сосудистых нарушений под влиянием мануальной терапии в сочетании с акупунктурой у больных с хронической брахиалгией// Сб. научных трудов: Традиционные методы лечения заболевания внутренних органов и нервной системы.— Уфа, 1991.—С. 53—55 (в соавторстве с А. Ш. Билаловой),.

3. Местное рефлексотерапевтическое воздействие на болезненные мышечные гипертонусы у больных с плече-лопаточным болевым синдромом//Тез.

докл. Поволжской Учредительной и 1-й научно-практ. конференции по традиционной медицине: Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и нервной системы.— Казань, 1993.— С. 60 (в соавторстве с А. Ш. Бнлаловой).

4. Акупунктура н мануальная терапия болезненных уплотнений мышц плечевого пояса//Тез. докл. Поволжской Учредительной и 2-я научно-практ. конференции по традиционной медицине: Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и нервной системы.— Казань, 1994.— С. 68.

5. Роль миогенных триггерных пунктов в проявлениях синдрома болезненного плеча/Дез. докл. научной конференции молодых ученых, посвященная 75-летиы ГИДУВа,— Казань, 1995,— С. 100.

6. Рефлексотерапия мышечных болей/Монография: Мышечная боль (под ред. Ф. А. Хабирова, Р. А. Хабирова,—- Казань, 1995,—Гл. 8,—С. 180—188 (в соавторстве с А. Ш. Билаловон).

7. Клинико-рентгено логическая характеристика синдрома болезненного плеча//Тез. докл. научно-практ. конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей.— Казань, 1995.— С. 119 (в соавторстве с М. К. Михайловым, Г. А. Иваничевым).

8. Динамика спинально-стволового полисинаптического рефлекса и феномена торможения у больных с локальными мышечными гипертонусами в мышцах плечевого пояса/Дез. докл. научной конференции молодых ученых.— Казань, 1996,—С. 93—94.

■Подписано 6 печать 1S.1Ô.96 г. Формат 60X90'/ie. 1 п. л. Зак. Е-506. Тир. 100.

Набрано и отпечатано в типографии Тат. газетно- журнального издательства.