Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вертебрально-базилярная недостаточность у больных пожилого возраста

На правах рукописи

003057155

АГАКИНА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО

ВОЗРАСТА

14 00 13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003057155

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, доцент

Научный консультант

доктор медицинских наук

ЗИНОВЬЕВА Г.А. МЕТЕЛКИНА Л.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

КАДЫКОВ А.С. КОТОВ С.В.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится __2007 г в_14_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан __2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор КИПАРИСОВА Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

В настоящее время около 12-15% населения большинства стран Европы и Америки относится к разряду пожилых, причем тенденция к постарению общества неуклонно растет В связи с этим значительная часть больных, нуждающихся в лечении и реабилитации, относятся, к лицам пожилого возраста - старше 60 лет Жесткие границы между биологически детермированными явлениями старения и болезнями старости, согласно существующим в настоящее время взглядам, отсутствуют (Carr, Shepherd, 1980) У пожилых соматические и неврологические заболевания часто протекают атипично, что приводит к сложностям диагностики и лечения данной категории больных, а целый ряд нозологических форм — прежде всего цереброваскулярные заболевания — наблюдается, в основном, у лиц пожилого и старческого возраста Особенности неврологических заболеваний у пациентов старших возрастных групп остаются до настоящего времени недостаточно изученными

Актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена высокой летальностью и инвалидизацией больных Наиболее частой причиной стойкой инвалидности является ишемический инсульт, поэтому лечение расстройств мозгового кровообращения (МК) - одна из важнейших проблем современной медицины (Широков Е А, 1995, Яхно Н.Н , Захаров В В , 2000)

Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (Гехт АБ, 2000, Яковлев НА, 2001) Нарушения мозгового кровотока в вертебрально-базилярной системе (ВЕС) составляют около 30% всех нарушений МК и около 70% транзиторных ишемических атак (ТИА) Летальность от ишемических инсультов в ВБС в два раза выше, чем в

каротидной системе Стратегическая задача профилактики ишемического инсульта - на ранних стадиях выявить заболевание и определить тактику последующего лечения

Лечение пожилых имеет свои особенности, обусловленные множественностью поражения органов и систем Так по данным К Andrews (1987) у каждого пожилого пациента имеется в среднем не менее четырех различных заболеваний, что создает определенные трудности в подборе соответствующей терапии и часто приводит к необоснованному назначению большого количества лекарственных препаратов, принимаемых больными К факторам, отрицательно влияющим на эффективность проводимого лечения у пожилых, относятся изменения в когнитивной и психоэмоциональной сфере, значительно снижающих мотивацию к реабилитации

Цель исследования

Изучение клинико-инструментальных особенностей вертебрально-базилярной недостаточности у пожилых больных и обоснование комплексного лечения

Задачи исследования

1 Выявить клинические особенности ВБН у пожилых пациентов по сравнению с больными ВБН среднего возраста

2 Сравнить результаты инструментального исследования больных с ВБН пожилого и среднего возраста

3 Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных пожилого возраста с ВБН

4 Оценить эффективность лечения ВБН по клиническим симптомам и результатам дуплексного сканирования с определением цереброваскулярной реактивности

5 Обосновать тактику комплексной терапии ВБН у больных пожилого возраста

Научная новизна.

Впервые в результате проведенного анализа выявлены клинико-инструментальные особенности проявлений ВБН, характерные для больных пожилого возраста,

Впервые создан оптимальный алгоритм комплексного исследования пожилых пациентов с ВБН,

Впервые обоснован и внедрен метод комплексной патогенетической терапии ВБН, адаптированный для пожилых больных

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют клинико-диагностические критерии вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого возраста и позволяют прогнозировать дальнейшее клиническое течение ВБН

Разработанный и предложенный для практического внедрения метод комплексной патогенетической терапии ВБН, адаптированный для пожилых больных, дает возможность повысить качество жизни пациентов

Основные положения, выносимые па защиту.

1 Наиболее важными клиническими особенностями ВБН у пожилых пациентов являются неустойчивость вертикальной позы, зависимость симптомов от положения и движений головы, снижение двигательной активности, кохлеарные, когнитивные и психоэмоциональные нарушения

2 В оптимальный инструментальный диагностический алгоритм ВБН у пожилых пациентов должны входить рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и дуплексное сканирование с определением цереброваскулярной реактивности

3 В комплекс патогенетического лечения ВБН у больных пожилого возраста, кроме вазоактивной, нейропротекторной и антиоксидантной терапии, должны включаться биотренинг по стабилограмме, ортезирование шейного отдела позвоночника, лечебная физкультура и рациональная психотерапия

Реализация результатов работы

Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации КБ № 86, ЦКБВЛ ФМБА РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры восстановительной медицины ИПК ФМБА РФ, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанных кафедрах

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 30 октября 2006г на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры глазных болезней ИПК ФМБА РФ, врачей КБ 86, ЦКБВЛ ФМБА РФ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 227 источников, в том числе 140 отечественных и 87 зарубежных Диссертация изложена на 188 страниц, иллюстрирована 12 рисунками и 25 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинический материал исследования составили данные обследования и наблюдения 137 больных в возрасте от 43 до 79 лет (средний возраст — 61,5 ± 12,8 года) с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН), наблюдавшихся в период с 2004г по 2006г в КБ № 86 Федерального медико-биологического агентства РФ (контингент, постоянно прикрепленный на

медицинское обслуживание) Пациенты с ВБН были разделены на две группы основная группа больных — пожилого возраста и контрольная — больные среднего возраста

Контрольная группа больных была создана с целью изучения клинико-инструментальных особенностей вертебрально-базилярной недостаточности у пожилых больных по сравнению с пациентами среднего возраста и обоснования комплексного лечения ВБН в пожилом возрасте

Основным критерием отбора больных для данного исследования являлось наличие клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности, обусловленной патологией позвоночных артерий

Диагноз — вертебрально-базилярная недостаточность — основывался на развитии характерного симптомокомплекса, состоящего из зрительных и глазодвигательных расстройств, нарушений статики и координации движений, вестибулярных нарушений Особенности клинических данных при различной патологии ПА сопоставимы в обеих группах

Среди 84 больных основной группы мужчин — 31 (36,9%), женщин — 53 (63,1%) Средний возраст 69,2 ± 7,1 года

Среди 53 больных контрольной группы мужчин —21 (39,6%), женщин — 32 (60,4%) Возраст больных - от 43 до 59 лет, средний возраст-51,8 ± 5,7

Для решения поставленных задач использовались клинические, инструментальные и статистические методы исследования

Всем больным проводилось неврологическое обследование, баллирование неврологических расстройств по шкалам оценка состояния функции поддержания вертикальной позы (R Bohannon, 1989), оценка позы (Fahn С, Elton S et al ,1987), оценка двигательной активности у пожилых (MTinnetti, 1986), оценка депрессии (SA Montgomerty, MA Asberg, 1979, И А Бевз, 1999), оценка тревоги (L Covi, 1979, И А Бевз, 1999), тестирование когнитивных нарушений (Mini-Mental State Examination).

Инструментальные методы включали -рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными снимками,

-дуплексное сканирование магистральных артерий головы, транскраниальное дуплексное сканирование с определением цереброваскулярной реактивности, -магнитно-резонансную томографию головного мозга, магнитно-резонансную ангиографию,

-электроэнцефалографию и стабилографию, -отоневрологическое и офтальмологическое исследования

Рентгенографическое обследование выполнялось на аппаратах РДК 50/6 (Телеуправляемый рентгеновский комплекс с цифровой системой обработки изображений) (Россия) и СД-РА «Компакт-диагност» (Россия) Всем пациентам проведено функциональное рентгеновское исследование в положении сгибания и разгибания головы

Дуплексное сканирование МАГ и транскраниальное дуплексное сканирование выполнялись на аппарате «Acusón Sequoia 512» (Германия) в лаборатории клинической физиологии Института Биофизики Всем пациентам проведено транскраниальное дуплексное сканирование, определение значения индекса цереброваскулярной реактивности (ЦВР), применялись

функциональные пробы сгибания-разгибания головы

Магнитно - резонансная томография и MP - ангиография проводились на аппаратах «MAGNETOM Symphom» Siemens (Германия) и General Electric Honzont Echo Speed 1 5T в ГУ НИИ неврологии РАМН, «Siemens Symphom» (Германия) в КБ № 6 ФМБА

Электроэнцефалография проводилась на аппарате MBN (Россия)

Стабилография Для объективной оценки функции поддержания вертикальной позы использовался компьютерно-стабилографический комплекс, разработанный ОКБ «РИТМ» (г Таганрог)

Отоневрологическое исследование с целью объективной оценки функции вестибулярного анализатора включало зрительные тесты, калорическую пробу, вращательную пробу, пробы на определение состояния зрительно-

вестибулярной интеграции, тест позного и позиционного нистагма, вестибулярный ауторотационный тест, методы регистрации окуломоторных реакций Для оценки функции слухового анализатора использовались следующие методики аудиометрия и акустические стволовые вызванные потенциалы Исследование проводилось в КБ № 86 (Научный клинический центр оторинолярингологии МЗ и CP РФ)

Офтальмологическое обследование включало определение остроты зрения, офтальмоскопию, статическую количественную периметрию и проводилось в отделении микрохирургии глаза КБ № 86 ФМБА Статическая периметрия проводилась на периметре "Humphrey field analyser", модель 610 Результаты исследования отображались в виде карты обследования с рассчитанными показателями

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием пакета программ Statistica 5 О

В результате комплексного исследования больных среднего и пожилого возраста с вертебрально-базилярной недостаточностью выделены клинические, рентгенологические, ультразвуковые, компьютерно-томографические, МР-ангиографические, отоневрологические, офтальмологические признаки, характерные для основной группы больных пожилого возраста и для контрольной группы пациентов среднего возраста Ниже приводятся диаграммы для сравнения этих признаков, анализ которых позволяет рекомендовать алгоритм исследования больных с ВБН пожилого возраста

Сравнение частоты встречаемости клинических симптомов основной и контрольной групп пациентов представлены на рис 1

В основной и контрольной группе больных с ВБН наблюдались, соответственно, головокружение в 95,2% и 88,7%, зрительные нарушения в 88,1% и 83%, чувствительные нарушения в 66,7% и 66%, парезы конечностей в 23,8% и 16,9%, симптомы, связанные с поворотом головы в 94% и 93,5%, кардиоваскулярные пароксизмы в 5,9% и 5,7%, артериальная гипертензия в

70,2% и 66%. Головная боль отмечалась у пациентов пожилого возраста а 78,6% (84,9%).

100-гТ

о

Сим тут омы

Ш Основная группа ■ Контроль на я группа

Рис. 1. Сравнение частоты клинических симптомов основной и контрольной групп больных с ВБН.

У больных основной группы чаще отмечались атаксия - в 95,2%, (в 79,2% ■ у пациенте® контрольной группы), кохлеарные нарушения - в 80,9% (45,3%), дрои-атаки - в 41,7% (22,6%), когнитивные нарушения - в 57,1% (33,9%),

депрессивные расстройства - в 46,4% (35,8%) Сниженные показатели двигательной активности наблюдались с большей частотой у больных основной группы - 97,6% (41,5%) Нарушений вертикальной позы у пациентов среднего возраста не отмечено, в то время как у больных основной группы они выявлены в 76,2%

Таким образом, при сравнении клинических симптомов ВБН основной и контрольной групп с одинаковой частотой наблюдались симптомы, связанные с поворотом головы, артериальная гипертензия, чувствительные нарушения, кардиоваскулярные пароксизмы В основной группе больных с ВБН преобладали головокружение, атаксия, кохлеарные нарушения, дроп-атаки, зрительные нарушения, парезы конечностей, а также когнитивные нарушения и депрессивные расстройства Особенно отличались показатели двигательной активности, снижение которых наблюдалось с большей частотой у больных основной группы Нарушения вертикальной позы встречались только у пожилых пациентов Патологические позы, отмечаемые у пожилых больных, часто сопровождались нарушением функции равновесия и приводили к неустойчивости вертикального положения, частым падениям, особенно при незапланированных движениях

Рентгенологическое исследование

Патологические изменения шейного отдела позвоночника у больных основной и контрольной групп представлены на рис 2

При рентгенологическом исследовании наиболее часто встречающимися патологическими изменениями шейного отдела позвоночника у пожилых больных с ВБН и у пациентов среднего возраста были остеохондроз межпозвонковых дисков в 95,2% и 94,3%, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) в 79,8% и 58,5%, унковертебральные артрозы в 96,4% и 88,7%), выпрямление шейного лордоза в 65,5% и 64,2% Нестабильность ПДС и унковертебральные артрозы чаще наблюдались у пожилых, как и спондилоартрозы - в 30,9% (20,7%)

Рис.2, Патологические изменения шейного отдела позвоночника у больных основной и контрольной групп (рентгенологическое исследование).

Аномалий краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника отмечено в 2 раза больше у пациентов среднего возраста - в 5,7% и в 2,4% - у пожилых

Таким образом, рентгенологическое исследование выявило наиболее характерные патологические изменения шейного отдела позвоночника у пожилых больных с ВБН остеохондроз межпозвонковых дисков, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и унковертебральные артрозы Обнаруженные рентгенологические изменения позволили оценить состояние межпозвонковых суставов и унковертебральных разрастаний и учитывать выявленную патологию как в диагностическом, так и в лечебном процессе

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы (МАГ) и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДО

На рис 3 представлено распределение патологических изменений магистральных артерий головы, обнаруженных при дуплексном сканировании в основной и контрольной группе больных

В группе пожилых больных с большей частотой отмечены вертеброгенное воздействие на позвоночную артерию - в 70,2% (52,8%), положительные позиционные пробы - в 60,7% (54,7%), деформации проксимального сегмента ПА с признаками снижения кровотока — в 22,6% (15,8%), атеросклеротическое поражение МАГ - в 45,2% (39,6%), стеноз внутренней сонной артерии - в 16,7% (11,3%) Реже у пациентов основной группы представлены гипоплазии ПА - в 30,9% (32,1%), деформации проксимального сегмента ПА без признаков снижения кровотока - в 32,1% (52,8%) и деформации ВСА без признаков снижения кровотока - в 13,1% (28,3%) Проведеное транскраниальное дуплексное сканирование с определением индекса цереброваскулярной реактивности у пациентов

основной группы в 61,9% случаев выявило снижение индекса ЦВР, у больных контрольной группы - в 35,8%.

в

Дуплексное сканирование

□ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис.3. Патологические изменения МАГ у больных основной и контрольной группы (Дуплексное сканирование МАГ).

Таким образом, дуплексное сканирование МАГ позволило выделить наиболее характерные патологические изменения МАГ у пожилых больных с ВБН вертеброгенное воздействие на позвоночную артерию, положительные позиционные пробы, атеросклеротическое поражение МАГ Транскраниальное дуплексное сканирование использовалось для оценки эффективности проведенного курса лечения

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и MP - ангиография

Данные магнитно-резонансной томографии пациентов основной и контрольной групп представлены таблице 1

Магнитно-резонансное томографическое исследование позволило выявить в несколько раз большие патологические изменения мозга у больных основной группы по сравнению с контрольной (мелкие постишемические очаги перивентрикулярной локализации и в зоне васкуляризации ВЕС, признаки нормотензивной гидроцефалии и лейкоареоз)

Таблица 1

Патологические изменения, обнаруженные при МРТ головного мозга

(основная и контрольная группы)

Патологические изменения головного мозга Основная группа (п=84) Контрольная группа (п=53)

Перивентрикулярные постишемические очаги (мелкие) 58,3% 22,6%

Постишемические очаги в ВБС (мелкие) 30,9% 13,2%

Лейкоареоз 40,5% 13,2%

Признаки нормотензивной гидроцефалии 90,5% 20,8%

Аномалии Арнольда-Киари 1,2% 5,7%

р<0,05

МР - ангиография

МР-ангиография проведена 54 больным основной группы (64,3%) и 38 больным контрольной группы (71,7%)

По данным МР-ангиографии в группе пожилых больных с большей частотой, чем у пациентов среднего возраста отмечены вертеброгенное воздействие на позвоночную артерию, стеноз ПА в проксимальном отделе, стеноз ВСА, аномалии виллизиева круга, гипоплазии ПА Реже у пациентов основной группы представлены аномалии устья ПА, деформации проксимального сегмента ПА и деформации ВСА, высокое вхождение ПА в позвоночный канал Результаты магнитно-резонансной ангиографии пациентов основной и контрольной групп представлены таблице 2

Таблица 2

Патологические изменения, обнаруженные при МР-АГ (основная и контрольная группы)

Патологические изменения МАГ Основная группа (п=54) Контрольная группа (п=38)

Гипоплазии ПА 44,4% 42,1%

Аномалии устья ПА 20,4% 39,5%

Деформации ПА в проксимальном отделе 29,6% 36,8%

Стеноз ПА в проксимальном отделе 12,9% 10,5%

Деформация ПА во втором сегменте 77,8% 50%

Высокое вхождение ПА в позвоночный канал 3,7% 13,2%

Аномалии виллизиева круга 7,4% 5,2%

Деформация ВСА 25,9% 39,5%

Стеноз ВСА 22,2% 10,5%

р<0,05

Данные, полученные методами ДС МАГ, МРТ и МР-АГ у обследованных больных, позволили выявить причину вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и среднего возраста

Электроэнцефалография

У 98,8% больных основной группы и у 69,8%> - контрольной группы на ЭЭГ регистрировались диффузные изменения головного мозга, проявляющиеся недостаточной выраженностью альфа-ритма, снижением амплитуды колебаний потенциалов и наличием патологических медленных волн тета-диапазона, т е десинхронный тип ЭЭГ Пароксизмальной активности не отмечалось

Отоневрологическое исследование

Данные отоневрологического исследования, проведеного больным основной и контрольной групп представлены в таблице 3

Таблица 3

Тип отоневрологических нарушений Основная группа (п=84) Контрольная группа (п=53)

Периферический тип 14,3% 20,8%

Смешанный тип 27,4% 18,9%

Центральный (стволовый) тип 58,3% 60,3%

р<0,05

При сравнении данных отоневрологического исследования у больных основной и контрольной групп отмечено преобладание смешанного типа нарушений у пожилых пациентов и периферического у больных среднего возраста

Офтальмологическое исследование

При офтальмологическом исследовании, проведенном больным основной и контрольной групп, были выявлены ангиопатия сетчатки по

гипертоническому типу соответственно у 42,9% и у 56,6%, по атеросклеротическому - у 57% и - у 28,3% пациентов Следовательно, у больных основной группы преобладала ангиопатия сетчатки по атеросклеротическому типу, у пациентов контрольной группы - по гипертоническому

Данные статической количественной периметрии основной и контрольной групп представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты статической количественной периметрии (основная и контрольная группы)

Офтальмологическая патология Основная группа (п=84) Контрольная группа (п=53)

Периферические скотомы 91,7% 71,7%

Секторальные выпадения и гемианопсии 32,1% 13,2%

Расширение зоны слепого пятна 17,9% 9,4%

р<0,05

По результатам статической количественной периметрии пациентов основной и контрольной групп - значительное преобладание офтальмологической патологии у больных пожилого возраста

К сопутствующим заболеваниям отнесены ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, деформирующий артроз крупных суставов, варикозная болезнь нижних конечностей, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, легких, предстательной железы, а также, катаракта и глаукома Эти заболевания значительно преобладали в группе пожилых пациентов

Алгоритм исследования пожилых больных с вертебрально-базилярной недостаточностью представлен на рисунке 4

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНИКА С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПРОБАМИ

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ МАГ И ТКДС С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЦВР

МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА, МР-АНГИОГРАФИЯ

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ С КОМПЬЮТЕРНОЙ ПЕРИМЕТРИЕЙ

Рис 4 Алгоритм исследования пожилых больных с вертебрально-базилярной недостаточностью

Курсы медикаментозного лечения проводились больным с ВБН основной и контрольной групп неоднократно в неврологическом отделении стационара и амбулаторно Показаниями к госпитализации являлись острое возникновение очагового неврологического дефицита и нестабильность системной гемодинамики Терапевтическая тактика у больных в первую очередь определялась выраженностью и темпами нарастания неврологической симптоматики и характером основного сосудистого процесса Медикаментозное лечение больных в условиях клиники всегда было комплексным

Анализ современных возможностей лечения ВБН показывает, что, весь цикл медикаментозной терапии целесообразно разделить на три периода -стабилизация центральной, церебральной гемодинамики и микроциркуляции, -применение антиоксидантов, витаминов, фосфолипидных и пептидных комплексов,

-применение регуляторных пептидов и ноотропов

Основными факторами риска развития и прогрессирования вертебралыю-базилярной недостаточности являются поражения магистральных сосудов головы, артериальная гипертензия и артериальная гипотензия, гемореологические нарушения Важную роль у пожилых больных, играют

сопутствующие соматические нарушения Течение ВБН у пожилых больных в большей степени, чем у пациентов среднего возраста, зависит от соматического статуса Планируя лечебные мероприятия для этой категории больных, следует акцентировать внимание на коррекции потенциально неблагоприятных факторов риска

Немедикаментозная терапия ВБН

Лечебная гимнастика выполняется по строгим показаниям и в индивидуальном объеме Комплекс упражнений избирается в зависимости от периода болезни Благодаря этим упражнениям достигается лучшая переносимость движений, неизбежных в повседневной жизни

Одним из компонентов комплексного лечения пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью является ортезирование шейного отдела позвоночника Использование ортезов позволяет осуществлять фиксацию, стабилизацию и разгрузку шейного отдела, чем достигается снижение нагрузки на все элементы позвоночно-двигательного сегмента, и, следовательно, воздействие на позвоночную артерию При выборе шейного ортеза и режима пользования необходимо учитывать патологию позвоночника, возраст, род занятий пациента, степень выраженности мускулатуры

При нарушении функции равновесия больным поводится баланс-терапия (биотренинг по стабилограмме), которая является одним из самых эффективных методов повышения устойчивости вертикальной позы

Поддержание позы и равновесия зависит от функционирования комплекса систем сенсорной, двигательной, костно-мышечной Старение и заболевания у пожилых могут вовлекать любой компонент из перечисленных выше, и комбинация действующих факторов часто суммируется Однако в большинстве случаев можно выделить ведущий патологический фактор, на устранение которого и должно быть направлено лечение

При ведении пожилых пациентов с падениями в анамнезе важная роль придается использованию специальных программ, направленных на

предотвращение падений больных с ВБН пожилого возраста Большое значение имеет обучение больных, у которых имеются внутренние факторы риска Пациентов предупреждают о нежелательности резких поворотов в шейном отделе позвоночника, поскольку в ряде случаев эти движения могут спровоцировать потерю сознания и падения Больным с постуральной гипотензией рекомендуют избегать резкой перемены положения тела При наличии показаний под контролем специалиста по лечебной физкультуре проводят специальные занятия с обязательным включением упражнений для нижних конечностей, тренировки равновесия и ходьбы Учитывая повышенную хрупкость костей у пожилых, эти упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок По поводу имеющихся заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т д) Следует стимулировать пожилых больных к сохранению допустимого двигательного режима под контролем родственников или медицинских работников, поскольку из-за опасений повторных падений они нередко ограничивают самостоятельное передвижение, а это неминуемо приводит к прогрессированию двигательных нарушений Важное значение имеет коррекция наиболее значимых в данном конкретном случае внешних факторов, связанных с окружающей обстановкой, влияющих на безопасность ходьбы и двигательной активности (гладкий или влажный пол, достаточное освещение, чрезмерно высокие или низкие кровати) У пациентов с падениями большое значение имеет коррекция зрительных функций, поскольку для пожилых характерны нарушения рефракции, снижение остроты зрения вследствие катаракты, ограничения полей зрения

Терапевтические программы, направленные на уменьшение риска падений

-тренировка равновесия и ходьбы или физические упражнения, направленные на повышение силы мышц,

-уменьшение потенциально опасных в плане возникновения падений факторов (недостаточная освещенность в помещениях и т п),

-отмена или уменьшение дозы лекарственных препаратов (бензодиазепиновых производных, снотворных, нейролептиков, антидепрессантов), -комплексная оценка существующих факторов риска с их последующей индивидуальной коррекцией

Ведущее место среди немедикаментозных методов психической коррекции занимает рациональная психотерапия, проводимая лечащим врачом, имеющая информационное, разъясняющее, убеждающее или переубеждающее содержание, а также беседы для коррекции мотиваций Больным необходимо давать рекомендации с соответствующими разъяснениями по психогигиеническому режиму, психологической разгрузке, оптимизации межличностных отношений С целью решения задач социальной реабилитации в период пребывания пациента в стационаре проводится адекватная экспертиза прогноза трудоспособности работающих больных, даются конкретные рекомендации по устранению провоцирующих факторов, оптимизации рабочего места, режима и условий труда и быта, по рациональному отдыху Сочетанное применение разгрузочно - диетической терапии и поведенческой коррекции в комплексе с формированием здорового образа жизни (комплекс немедикаментозных методов реабилитации) позволяет значительно повысить эффективность лечения пожилых больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и улучшить качество жизни больных

Таким образом, лечение ВБН у пожилых представляет значительные сложности Определенные проблемы связаны с колебаниями в состоянии больных, обусловленными течением сосудистого заболевания Важное значение у пожилых пациентов приобретает коррекция артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипопротеидемии, кардиальной патологии, а также другой сопутствующей соматической патологии (легочной недостаточности, заболеваний печени, мочевыводящих путей и т д) Необходима психологическая поддержка больного Схема комплексного

консервативного лечения недостаточности кровообращения в ВБС представлена в таблице 5

Таблица 5

Схема комплексного консервативного лечения недостаточности _кровообращения в ВБС

Медикаментозная терапия

Вазоактивные препараты Винпоцетин, ницерголин, инстенон, вазобрал, циннаризин

Ангиопротекторы пармидин, троксерутин, вобензим

Биореологические препараты плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны реополиглюкин (реомакродекс)

Препараты нейропротекторного действия Пирацетам, церебролизин, семакс, кортексин, карнитин

Антиоксиданты эмоксипин, мексидол, милдронат, витамин Е

Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм цитохром С, цито-мак, актовегин, аплегин

Антиагреганты ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрель, пентоксифиллин

Антигипертензнвные препараты мочегонные препараты, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, престариум), бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, фелодипин)

Кавинтон является одним из приоритетных препаратов, т к оказывает комплексное воздействие на метаболизм мозга, реологические свойства крови и мозговой кровоток

Симптоматическая терапия: купирование приступов системного головокружения - бетагистин, меклозин эмоциональные расстройства - флуоксетин, пароксетин, тианептин

Реабилитационное лечение ортезирование, кинезотерапия у больных с парезами, баланс-терапия (биотренинг по стабилограмме), лечебная гимнастика,

Рациональная психотерапия

Диетотерапия

Лечение вертебралыю-базилярной недостаточности может быть

эффективным только при длительном применении комплексных схем,

учитывающих данные дополнительных исследований, включая показатели центральной и церебральной гемодинамики, лабораторные тесты, отражающие состояние липидного обмена и гемостаза.

Проведенный анализ результатов комплексного стационарного лечения больных с вёртебрально-базилярной недостаточностью пожилого и среднего возраста по основным клиническим симптомам представлен на рис.5.

[вЪсновная группа » Контрольная группа]

Рис.5. Результаты лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточность ю

Положительный эффект курса комплексного стационарного лечения больных с вертебрально -бази л я рной недостаточностью пожилого возраста

отмечен у 90,5% пациентов, среднего - у 88,7%, то есть, практически одинаковый. Но следует отметить, что значительное улучшение выявлено у 28,6% больных основной фуппы и почти вдвое больше - у 52,8% пациентов контрольной группы. Менее выраженный положительный результат курса лечения отмечен - у 61,9% пациентов пожилого возраста и - у 35,8% среднего возраста. Состояние 9,5% больных основной группы осталось прежним, несмотря на проведенное лечение, как и у 11,6% контрольной группы; из них на оперативное лечение были направлены 2 больных основной группы и одна -контрольной группы.

На рис, 6 представлена динамика основных симптомов вертебрально-базилярной недостаточности у пациентов пожилого и среднего возраста в течение года после курса комплексного стационарного лечения.

1 мес. 6 мес. 12 мес.

—♦ Пожилые —Сред.возр,

Рис.6. Динамика основных клинических симптомов ВБН у больных пожилого и среднего возраста

После проведенного курса стационарного лечения у больных пожилого и среднего возраста выявлено, соответственно: уменьшение головокружения у 89,3% и 88,7%, атаксии у 46,4% и 52,6%, зрительных нарушений у 4-5,2% и 67,9%, головной боли у 60,8% и 81Д%, симптомов,

связанных с поворотом головы у 16,7% и 35,8%, артериальной гипертензии у 45,2% и 52,8%, дроп-атак у 20,2% и 32,1%, нарушений чувствительности у 21,4% и 26,4%, улучшились память и внимание у 15,6% и 20,8%, повысился фон настроения у 22,6% и 32,% Данные показатели были лучше у пациентов среднего возраста

При опросе и обследовании больных через 6 месяцев, улучшенное состояние оставалось у 63,1% пациентов основной группы и - у 88,7% контрольной группы

Через 12 месяцев после курса комплексного стационарного лечения улучшенное состояние сохранялось у 33,4% пациентов основной группы и - у 64,2% контрольной группы

Таким образом, в полугодовой период наблюдения после стационарного лечения в основной группе у 27,4% больных вновь наросли основные клинические симптомы ВБН, у пациентов контрольной группы клиническое улучшение оставалось на прежнем уровне К концу первого года наблюдения, у 57,1% больных пожилого возраста состояние ухудшилось и они вновь нуждались в стационарном лечении, также как 24,5% пациентов контрольной группы Полученные данные позволили рекомендовать среднюю кратность стационарного лечения для пожилых пациентов 1-2 курса в 1-2 года, для больных среднего возраста - 2-3 курса в 3 года

ВЫВОДЫ

1 Клиническими особенностями ВБН у пожилых пациентов по сравнению с больными среднего возраста являются неустойчивость вертикальной позы, зависимость симптомов от положения и движений головы, снижение двигательной активности, кохлеарные, когнитивные и психоэмоциональные нарушения

2 Сравнение результатов инструментального исследования больных с ВБН пожилого и среднего возраста выявило преобладание у пожилых рентгенологически — нестабильности позвоночно-двигателыюго сегмента и унковертебральных артрозов, при дуплексном сканировании - вертеброгенного

воздействия на ПА, деформаций проксимального сегмента ПА, атеросклеротического поражения МАГ, снижения цереброваскулярной реактивности, при МРТ - в несколько раз чаще встречающиеся патологические изменения мозга, при MP-ангиографии - вертеброгенное воздействие на ПА, при отоневрологическом исследовании - смешанный тип нарушений (центральный и периферический), а также значительное преобладание офтальмологической патологии

3 Оптимальный диагностический алгоритм для больных пожилого возраста с ВБН включает неврологическое обследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование МАГ и ТКДС с определением цереброваскулярной реактивности, МРТ головного мозга, MP-ангиографию, исследования отоневрологическое и офтальмологическое с компьютерной периметрией

4 Положительный эффект комплексного лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью пожилого возраста отмечен у 90,5% пациентов (значительное улучшение - у 28,6%, улучшение - у 61,9%, без перемен в состоянии — 9,5%) После курса стационарного лечения выявлено уменьшение головокружения у 89,3% больных, атаксии - у 46,4%, зрительных нарушений — у 45,2%, головной боли — у 60,8%, симптомов, связанных с поворотом головы - у 16,7%, артериальной гипертензии - у 45,2%, дроп-атак - у 20,2%, нарушений чувствительности - у 21,4% Улучшились память и внимание у 15,6% пациентов, повысился фон настроения - у 22,6% Индекс ЦВР нормализовался у 53,8% больных из группы пациентов со сниженным показателем цереброваскулярной реактивности

5 В курс медикаментозной терапии целесообразно включать вазоактивные средства и другие препараты для стабилизация центральной, церебральной гемодинамики и микроциркуляции, а также антиоксиданты, витамины, фосфолипидные и пептидные комплексы, регуляторные пептиды и ноотропы Немедикаментозная терапия ВБН включает лечебную гимнастику,

выполняемую по строгим показаниям и в индивидуальном объеме, ортезирование шейного отдела позвоночника, баланс-терапию (биотренинг по стабилограмме), которая является одним из самых эффективных методов повышения устойчивости вертикальной позы, рациональную психотерапию Необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых оказывает существенное влияние на клиническое течение ВБН

6 Кратность стационарного лечения составляет в среднем 1-2 курса в 1-2 года, так как положительный результат лечения сохраняется в полугодовой период наблюдения после стационарного лечения у 63,1% пожилых больных, а на протяжении от 6 месяцев до 1 года - только у 33,4% при ежедневном приеме антиагрегантов, гипотензивных средств (при необходимости) и других препаратов, ношении шейного ортеза, выполнении рекомендаций лечащего врача по двигательному режиму Планируя лечебные мероприятия для этой категории больных, следует акцентировать внимание на коррекцию потенциально неблагоприятных факторов риска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диагностике вертебрально-базилярной недостаточности у больных пожилого возраста необходимо учитывать выявленные клинические и инструментальные особенности, которые позволяют прогнозировать дальнейшее клиническое течение ВБН

2 Обязательными в алгоритме исследования пожилых больных с вертебрально-базилярной недостаточностью следует считать неврологическое обследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование МАГ и ТКДС с определением цереброваскулярной реактивности, исследования отоневрологическое и офтальмологическое с компьютерной периметрией Эти исследования дают возможность не только определить причину ВБН, но и оценить результат комплексной терапии

3 В курс комплексной терапии ВБН у пожилых следует включать медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний и коррекцию неблагоприятных факторов окружающей среды

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ультразауковые методы в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности // Журн «Здравоохранение и медтехника» - 2006 , № 5, С 2427 (Соавт Зиновьева Г А, Пузин М Н)

2 Аспекты медикаментозного лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Журнал «Клиническая фармакология и терапия» 2006, № 2, с 23-26 (Соавт Зиновьева Г А , Пузин М Н , Метелкина ЛП)

3 Тактика консервативного лечения вертеброгенного синдрома позвоночной артерии и оценка результатов лечения больных // Журнал «Клиническая неврология» - 2006, №2, С 32-35 (Соавт Зиновьева Г А , Пузин М Н , Метелкина Л П , Бабанина Л П )

4 Сравнение клинических и диагностических критериев рефлекторно-ангиоспастического и компрессионно-ирритативного синдромов позвоночной артерии // Журнал «Практическая неврология и реабилитация» - 2007, №1, С 13-17 (Соавт Зиновьева Г А , Пузин М Н , Бабанина Л П)

5 Оптимальный диагностический алгоритм вертебрально-базилярной недостаточности у больных пожилого возраста // Журнал «Клиническая неврология» - 2007, №1, С 3-5 (Соавт Зиновьева Г А , Пузин М Н )

6 Тактика комплексного лечения вертебрально-базилярной недостаточности у больных пожилого возраста // Журнал «Клиническая неврология»-2007,№1,С 27-31 (Соавт ЗиновьеваГА)

Актуальность не с л с дин an им.

В настоящее время около 12-15% населении большинства стран Европы н Америки относится к разряду пожилых, причем тенденция к постарению общества неуклонно растет. В связи с этим знач»гтслъная часть больных, нуждающихся в лечении и реабилитации, относятся» к лицам пожилого возраста старше 60 лет. Жесткие границы между биологически дегермироваиными явлениями старения и болезнями старости, согласно существующим в настоящее время взглядам, отсутствуют (Сагг, Shepherd, 1980) [159]. У пожилых соматические и неврологические заболевания часто протекают атипично, что приводит к сложностям диагностики и лечения данной категории больных, а целый ряд нозологических форм - прежде всего нсрсброваскулярные заболевания - наблюдается, в основном, у лиц пожилого и старческого возраста. Особенности неврологических заболеваний у пациентов старших возрастных групп остаются до настоящего времени недостаточно изученными,

Актуальность проблемы сосудистых заболеваний головного мозга обусловлена высокой летальностью н инвалндизацней больных, Наиболее частой причиной стойкой инвалидности является ишсмичсский инсульт, поэтому лечение расстройств мозгового кровообращения (МК) - одна из важнейших проблем современной медицины (Широков Е.Л., 1995; Яхио Н.Н„ Захаров В.В. 2000) [130, 139].

Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базнлярной недостаточности (ВЕН) продиктовано его высокой распространенностью» сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к тераиин (Гсхт А.Б,„ 2000; Яковлев Н,А„ 2001) [35. 136], Нарушения мозгового кровотока в вертебрально-базнлярной системе (ВВС) составляют около 30% всех нарушений МК и около 70% транзнторных ншемнчеекнх атак (ТИА). Летальность от ншемнчеекнх инсультов в ВВС в два раза выше, чем в каротидиой системе. Стратегическая задача профилактики ншем*тесного инсульта на рал них стадиях выявить заболевание и определить тактику последующего лечения.

Лечение пожилых имеет свои особенности, обусловленные множественностью поражения органов и сметем. Так по данным ICAndrews (1987) [142] у каждого пожилого пациента имеется в среднем не менее четырех различных заболеваний, что создает определенные трудности в подборе соответствующей тсралнн н часто приводит к необоснованному назначению большого количества лекарственных препаратов, принимаемых больными. К факторам, отрицательно влияющим на эффективность проводимого лечения у пожилых, относятся изменения в когнитивной и психоэмоциональной сфере, значительно снижающих мотивацию к реабилитации.

Цель исследования

Изучение клнинко-икструментальных особенностей вертебрально-базилярной недостаточности у пожилых больных и обоснование комплексного лечения.

Задачи исследовании

1. Выявить клинические особенности ВБН у пожилых пациентов по сравнению с больными ВБН среднего возраста.

2. Сравнить результаты инструментального исследования больных с ВБН пожилого и среднего возраста.

3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных пожилого возраста с ВБН,

4. Оценить эффективность лечения ВБН по клиническим симптомам и результатам дуплексного сканирования с определением цсрсброваскулярной реактивности.

5. Обосновать тактику комплексной терапии ВБН у больных пожилого возраста.

Научная но вился.

Впервые в результате проведенного анализа выявлены клнннко-инструментальные особенности проявлсинй ВЕН, характерные для больных пожилого возраста;

Впервые создан оптимальный алгоритм комплексного исследования пожилых пациентов с ВБН,

Впервые обоснован и внедрен метод комплексной патогенетическом терапнн ВБН, адагггнрованиый для пожилых больных.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют клинико-диагностические критерии всртебрально-базнлярной недостаточности у пациентов пожилого возраста н позволяют прогнозировать дальнейшее клиническое течение ВЕН.

Разработанный и предложенный для практическою внедрения метод комплексной патогенетической терапии ВБН, адаптированный для пожилых больных, даег возможность повысить качество жизни пациентов, Основные положении, выносимые на защиту.

1. Наиболее важными клиническими особенностями ВБН у пожилых пациентов являются: неустойчивость вертикальной позы, зависимость симптомов от положения н движений головы, снижение двигательной активности, кохлеарные, когнитивные и психоэмоциональные нарушения.

2. В оптимальный инструментальный диагностический алгоритм ВБН у пожилых пациентов должны входить рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функционал иным и пробами и дуплексное сканирование с определением цереброваскулярной реактивности.

3. В комплекс патогенетического лечения ВБН у больных пожилого возраста, кроме вазоактивной, нейропротекторной и антнокендантной терапии, должны включаться бнотренннг но сгабнлограмме, ортезнрованис шейного отдела позвоночника, лечебная физкультура н рациональная психотерапия.

выводы

1. Клиническими особенностями ВБН у пожилых пациентов по сравнению с больными среднего возраста являются: неустойчивость вертикальной позы, зависимость симггтомов от положения и движений головы, снижение двигательной активности, кохлеарные, когнитивные и психоэмоциональные нарушения.

2, Сравнение результатов инструментального исследования больных с ВБН пожилого н среднего возраста выявило преобладание у пожилых; рентгенологически - нестабильности позво и о чно-двигатель и о го сегмента и унковертсбральных артрозов; при дуплексном сканировании -вертеброгенного воздействия на ПА, деформации проксимального сегмента ПА, атеросклсротнческого поражения МАГ, снижения цереброваскулярной реактивности; при МРТ в несколько раз чаще встречающиеся патолошческне изменения мозга; при МР-ангиографнн — вертсброгенное воздействие на ПА; при отоиеврологнчсском исследовании - смешанный тип нарушений (центральный и периферический); а также значительное преобладание офтальмологической патологии.

3. Оптимальный диагностический алгоритм для больных пожилого возраста с ВБН включает: неврологическое обследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование МАГ и ТКДС с определением цереброваскулярной реактивности, МРТ головною мозга, MP-ангиографию, исследования отонсврологичесхое и офтальмологическое с компьютерной периметрией.

4, Положительный эффект комплексного лечения больных с вертебрально-базилярной недостаточностью пожилого возраста отмечен у 90,5% пациентов (значительное улучшение - у 28,6%, улучшение - у 61,9%, без перемен в состоянии - 9,5%). После курса стационарного лечения выявлено: уменьшение головокружения у 89,3% больных» атаксии « у 46,4%. зрительных нарушений - у 45,2%. головной боли - у 60,8%, симптомов, связанных с поворотом головы - у 16,7%, артериальной гнпертензин - у 45,2%, дроп-атак - у 20,2%, нарушений чувствительности - у 21,4%. Улучшились память и внимание у 15,6% пациентов, повысился фон настроения - у 22,6%. Индекс ЦВР нормализовался у 53,8% больных из группы пациентов со сниженным показателем цсреброваскулярной реактивности.

5. В курс медикаментозной терапии целесообразно включать ваэоакгивные средства н другие препараты для стабилизация центральной, церебральной гемодинамики и микроциркуля цнн; а также антнокенданты, витамины, фоефолнпидные и пептидные комплексы; регуляторные пептиды и ноотроны. Немедикаментозная терапия ВБН включает: лечебную гимнастику, выполняемую по строгим показаниям и я индивидуальном объеме; ортезнрованне шейного отдела позвоночника; балзнс-тсрапню (бнотренннг по сгабилограммс), которая является одним из самых эффективных методов повышения устойчивости вершкальной позы; рациональную психотерапию. Необходимо проводить адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний, течение которых оказывает существенное влияние на клиническое течение ВБН.

6. Кратность стационарного лечения составляет в среднем 1-2 курса в 1-2 года, так как иоложшельный результат лечеши сохраняется в полугодовой период наблюдения после стационарного лечения у 63,1% пожилых больных, а на протяжении от 6 месяцев до I года - только у 33,4% при ежедневном приеме aKruaipeiamoB, гипотензивных средств (при необходимости) и других препаратов, ношении шейного ортеза, выполнении рекомендаций лечащею врача по двнппепьному режиму. Планируя лечебные мероприятия для зтой категории больных, следует акцентировать внимание на коррекцию потенциально неблагоприятных факторов риска

практические рекомендации

1. Прн диагностике вертебрадьно-базнлярной недостаточности у больных пожилого возраста необходимо учитывать выявленные клинические и инструментальные особенности, которые позволяют прогнозировать дальнейшее клиническое течение ЗБН.

2. Обязательными в алгоритме исследования пожилых больных с всртсбрально-базнлярной недостаточностью следует считать неврологическое обследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование МАГ н ТКДС с определением иереброваскулярной реактивности, исследования отоневрологическое и офтальмологическое с компьютерной периметрией, Зги исследования дают возможность не только определить причину ВБН. но и оценить результат комплексной терапии,

В курс комплексной терапии ВБН у пожилых следует включать медикаментозные и немедикаментозные методы лечения» адекватную терапию сопутствующих соматических заболеваний и коррекцию неблагоприятных факторов окружающей среды.