Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Коррекция гемодинамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией

На правах рукописи

ЗЕУЛИПА ЕКАТЕРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

КОРРЕКЦИЯ ГОЮ ДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ДВУСТОРОННЕЙ ТОТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 8 Ш 2015

Москва-2015

005570374

005570374

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Садчиков Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Бутров Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии медицинского института, заведующий кафедрой

Еременко Александр Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б. В. Петровского», заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии П (кардиореанимации)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2015 г. в «_» часов на заседании диссертационного

совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» и на сайте www.niiorramn.ni

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Решетняк Василий Иванович

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Внебольничная пневмония (ВП) — часто встречающаяся инфекционная патолопи респираторных отделов дыхательных путей с высоким уровнем заболеваемости в Российской Федерации от 4,14 до 15%о. За 2013 г. в 80 субъектах РФ, представивших данные, было зарегистрировано 27 тыс. случаев ВП. В Саратовской области отмечается тенденция роста заболеваемости ВП, причем наблюдается увеличение числа случаев двусторонней тотальной пневмонии Российский статистический ежегодник - 2013 -М..ИИЦ «Статистика России», 2013].

В интенсивном лечении (ИЛ) больных ВП традиционно отдается предпочтение этиологическому и симптоматическому направлениям [Мороз В.В., Смелая Т.В., 2010; Киров М.Ю., 2012; Чучалин А.Г., и соавт., 2014; Dimopoulos G.,et. al., 2008; Aliberti S., Blasi F., 2012; Sialer S., Liapikou A., Torres A., 2013]. Обязательным элементом терапии ВП является респираторная поддержка, начиная от простых методов оксигенотерапии до тотальной ИВЛ. Методы респираторной поддержки довольно часто ориентированы на поддержание внешнего газообмена ценою неизбежного повреждения эндотрахеального и альвеолярного эпителия, что в конечном итоге ведет к распространению воспалительного процесса в легких [Долина O.A. 2006; Лебединский K.M., 2011; Еременко A.A. и соавт., 2011, 2012; Thiem U., Heppner H.J., Pientka L., 2011; Menendez R., Torres A., Reyes S., 2012; Roquilly A., Marret E., Abraham E., 2014]. Кроме того, коррекция газообменных функций легких проводится без оценки их участия в инактивации катехоламинов, которые используются в ИЛ [Гончарова В.А. 1980; Гологорский В.А. и соавт., 1992]. Формы нарушения центральной гемодинамики многообразны и зависят не только от тяжести течения заболевания, но и ряда отягощающих факторов, которые в конечном итоге определяют прогноз и исход больных ВП [Ноников В.Е., Евдокимова С.А., Пономарева Е.В., 2012; Vardakas K.Z., Siempos I.I., Grammatikos A., et. al., 2008; Ott S.R., Hauptmeier B.M., Emen С., et. al., 2011]. В ряде работ, посвященных ИЛ больных ВП, акцентируется внимание'на коррекцию нарушений гемодинамики МКК, в частности ЛАГ, В-П отношений в легких, без оценки взаимосвязи с гемодинамикой БКК [Садчиков Д.В., Садчикова Г.Д., 2002; Садчиков Д.В., Столярова H.A. 2005; Мороз В.В. и соавт., 2012;.Бережной, С.Г., 2013; Lujan М. et. al., 2006; Monneret G., et. al., 2008]. Предпринимались/попытки описать

основные гемодинамические синдромы на ■ основе интегральных переменных показателей (СИ, ИОПСС, АД) [Лебединский K.M., 2000; Антонов A.A., 2004; Мороз В .В. и соавт., 2008; Козлов И.А., 2012; Петрова М.В. и соавт., 2013; Snijders D., Daniels J.M., de Graaff C.S. et. al., 2010]. В настоящее время предлагается выделять от трех до 12 типов нарушений ЦТ [Бунятян A.A., Рябов Г.А., Маневич А.З., 1984; Сидоренко Г.И., 1986; Долецкий A.C., 1988; Антонов A.A., 2004; Ливанов Г.А. и соавт., 2005; Петрова М.В. и соавт., 2013], в которых большинство ключевых показателей требуют инвазивного определения, что проблематично выполнить, особенно у тяжелых больных. У больных ВП подобные исследования многочисленны и противоречивы. При этом нарушения центральной гемодинамики рассматриваются без оценки взаимосвязи с острой воспалительной эндотоксемией и венгиляционно-перфузионными нарушениями в легких на фоне катехоламиновой гемодинамической поддержки, поэтому интенсивное лечение нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией проводится упрощенно, без учета основных причин нарушения.

Центральная гемодинамика определяется несколькими переменными показателями, величина которых весьма изменчива, и связь между ними имеет неоднозначный характер зависимости, что снижает значимость абсолютных значений параметров. В условиях множественности дисфункций абсолютные значения показателей уступают место их динамике и осмыслению [Колмогоров А.Н., 1982]. Проведенный анализ данных литературы указывает, что гемодинамические нарушения описываются только на основе СИ, что не отражает сложность гемодинамических нарушений наблюдаемых в реанимационной клинической практике.

Все сказанное обусловливает необходимость дальнейших исследований, направленных на определение типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией с учетом взаимозависимости гемодинамики малого и большого кругов кровообращения, которые позволят избирательно подойти к интенсивному лечению нарушений центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Цель исследования

Оптимизация интенсивного лечения гемодинамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основе изучения взаимосвязи

нарушений кровообращения с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными нарушениями в легких.

Задачи исследования

1. Систематизировать типы нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.

2. Определить зависимость сосудистого внутрилегочного венозного шунта от типа нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией

3. Изучить связь центральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных нарушений с острой воспалительной эндотоксемией у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.

4. Предложить алгоритм корригирующего лечения гемодинамических нарушений у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, с учетом типа нарушений центральной гемодинамики' и состояния вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Научная новизна

1. Описаны базовые тематические термины, дифференцированно отражающие нарушения центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.

2. Обоснована новая систематизация нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.

3. Установлена зависимость тяжести пневмонии от типа нарушения центральной гемодинамики, острой воспалительной эндотоксемии, а также от степени разобщения вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

4. Предложен алгоритм' корригирующего лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, что позволило улучшить результаты лечения.

Практическая значимость работы Внедрение предложенных базовых тематических терминов с уточнением содержания позволяет упорядочить сложные гемодинамические нарушения у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, что помогает более точно формулировать диагноз и соблюдать лечебно-тактическую преемственность на разных

этапах ИЛ, а также может быть полезным для дальнейшего изучения состояний кровообращения у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.

Обоснованная систематизация типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией на основании данных сердечного индекса, индекса общего периферического сосудистого сопротивления и среднего артериального давления, их связи с острой воспалительной эндотоксемией и вентиляционно-перфузионными отношениями в легких имеет прикладное значение для обоснования дифференцированного подхода к выбору метода гемодинамической поддержки, что повышает эффективность комплексного интенсивного лечения больных. Материалы диссертации могут быть использованы в научно-практической работе анестезиологов и реаниматологов при интенсивном лечении больных внебольничной пневмонией, типов нарушений центральной гемодинамики, с последующей дифференцированной интенсивной адренергической поддержкой.

Реализация результатов работы

Результаты выполненных исследований внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Ю,Я Гордеева», г. Саратов, ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, а также кафедрах хирургического и терапевтического профиля по вопросам анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Практические рекомендации могут использоваться в деятельности отделений реанимации и интенсивной терапии других лечебных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией центральная гемодинамика нарушается во всех случаях заболевания. Форма нарушения систематизируется по девяти типам и зависит от распространения воспаления, острой воспалительной эндотоксемии и вентиляционно-перфузионных отношений.

2. Нарушение центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, проявляющееся снижением индекса общего периферического сосудистого сопротивления, повышением сердечного индекса и снижением среднего артериального давления, является адекватной реакцией кровообращения на острый

воспалительный процесс в легких, тогда как однонаправленное снижение "индекса общего периферического сосудистого сопротивления до нижних границ нормы, снижение сердечного индекса и среднего артериального давления отягощают острую воспалительную эндотоксемию и состояние больных.

3. Внебольничная двусторонняя тотальная пневмония неизбежно сопровождается вентиляционно-перфузионными нарушениями разной степени выраженности, что зависит от распространенности пневмонии, типа нарушения центральной гемодинамики и степени острой воспалительной эндотоксемии.

4. Предложенный алгоритм корригирующего лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, на основе дифференцированной катехоламиновой поддержки, с учетом конкретного типа нарушений кровообращения, снижает разобщение вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшает острую воспалительную эндотоксемию, что в результате уменьшает летальность больных на 21%. ,,,,

Публикация результатов исследования и апробация работы По теме диссертационного исследования опубликовано 13: научных работ, в том числе 5 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинсыгх наук. Оформлена заявка на патент «Способ интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной пневмонией». Основные положения диссертации были доложены на заседаниях,1 Саратовской ассоциации анестезиологов-реаниматологов, научно-практических конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России в 2011-2014 г. г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 255 источников, из которых 91 - зарубежный. Работа иллюстрирована 8 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно-проспективное исследование выполнено у 112 пациентов, которые были распределены на две группы - сравнения и наблюдения. Каждая группа больных, в зависимости от исхода заболевания была разделена на две подгруппы - первая (выжившие) и вторая (умершие). Больные достоверно не различались по возрасту, антропометрическим данным, характеру и тяжести ВП. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов (М±ш)

Показатели Значение показателей в группах и подгруппах

Группа сравнения (п=56) Группа наблюдения (п=56)

I подгруппа п=26 (46,4%) П подгруппа п=30 (53,6%) I подгруппа п=47 (84%) П подгруппа п=9 (16%)

Пол (мужской/женский) 10 (38,5%)/ 16 (62%) 17 (56,7%)/ 13 (43,4%) 15 (32%)/ 32 (68%) 6 (66,7%)/ 3 (33,3%)

Площадь поверхности тела, м2 1,87±0,2 1,88±0,2

Тяжесть воспаления по SIRS, баллы 4 4

Тяжесть пневмонии по ДОП, баллы 8,3±1,32 8,5±1,33 8,8±1,34 8,7±1,32

Тяжесть СМОД по SOFA, баллы 14,7±1,70 15,2±1,70 14,6±1,68 14,5±1,7,68

Продолжительность пребывания больных в ОРИТ (сут) 10,7±0,9 4,2±0,7 11,8±1,1 3,4±0,3

Время наступления летального исхода (сут) 4,2±0,7 3,4±0,3

Исследование выполнялось у пациентов внебольничной двусторонней тотальной пневмонией при соблюдении следующих условий: возраст 18-74 лет; внебольничная двусторонняя тотальная пневмония; острая дыхательная недостаточность; нарушение центральной гемодинамики, требующее адренергической поддержки.

Критерии исключения: возраст <18 лет или > 74 лет; пациенты с нарушениями центральной гемодинамики устойчивые к кардиотоническим средствам негликозидной структуры - дофамину и а и р адреномиметику — адреналину; нозокомиальная пневмония; первичная сердечная недостаточность; хронические заболевания легких;

тяжелая эндокринная патология (декомпенсированный сахарный диабет, ожирение П ст. и выше).

В группе сравнения ИЛ гемодинамических нарушений проводилось с учетом общепринятых типов нарушения ЦТ, основанных на изменениях только СИ (гипокинетический, эукинетический, гиперкинетический) [Бунятян A.A., Рябов Г.А., Маневич А.З., 1984; Ливанов Г.А. и соавт., 2005]. У пациентов в группе наблюдения коррекция гемодинамических нарушений оценивалась в зависимости от величины СИ, ИОПСС и АДср., и распределялась по девяти типам нарушений. Исследование проводилось на базе МУЗ «ГКБ №1 им. Ю_Я. Гордеева» и ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов. ¡Л*,. ; ; ■ : . -

На основании анализа медицинской документации •, 112 больных и ' 50 функционально-биохимических параметров, фиксированных в специально разработанной универсальной карте индивидуального обследования больного внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, проведено сравнительное изучение показателей центральной гемодинамики, степени разобщения вентиляционно-перфузионных отношений в легких, острой воспалительной эндотоксемии. Кроме того, оценивали клинические особенности течения ВП и рассчитывали критерий взаимосвязи перечисленных показателей. Цель и задачи исследования определили разделение функционально-биохимических показателей на три группы: |

-первая группа показателей отражала степень тяжести острого воспалительного ответа на основании критериев SIRS,' пересмотренных комитетом по сепсису РАСХИ (2004). SIRS определяли по наличию трех из перечисленных клинико-лабораторных признаков. Также учитывался характер начала заболевания (остро, подостро), выраженность ОВЭ (СОЭ, ЛИИ). Оценивали температуру тела, аускультативные и перкуторные данные, рентгенограммы легких.

Tim пневмонии определялся согласно клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых [Чучалин А.Г, и соавт., 2014]. Распространенность воспалительной инфильтрации в легочной ткани — по МКБ Х(1998), согласно которой выделяют виды пневмонии по локализации:

- очаговая — в пределах ацинуса и дольки,

- сегментарная, полисегментарная — в пределах одного или нескольких сегментов,

- долевая — в пределах одной доли,

- тотальная, субтотальная - может охватывать все легкое.

По степени распространения воспалительной инфильтрации в легочной ткани:

- односторонняя,

- двусторонняя.

Тяжесть пневмонии оценивали по шкале ДОП [Гельфанд Б.Р., и соавт, 2007]. Данная шкала использовалась для динамической оценки тяжести состояния больных. Шкала ДОП в полной мере оценивает динамику течения ВП у больных, в отличие от других шкал, которые оценивают только необходимость госпитализации (шкала CURB 65) [Перцева Т.А., Дмитриченко В.В., 2013; Yandiola P.P., et. al., 2009].

-вторая группа показателей характеризовала степень выраженности острой эндотоксемии с позиций диагностики тяжести критического состояния по шкале SOFA [Vincent J., 1996].

-третья группа показателей оценивала состояние ЦТ и газообменной функции легких. У больных в группе сравнения ЦТ определялась как расчетными методами по общепринятым формулам [Бунатян A.A., Рябов Г.А., Маневич А.З., 1984; Заболотских И.Б., Станченко И.А., Скопец A.A., 2000], так и по данным ЭхоКГ, у больных группы наблюдения только по данным ЭхоКГ. ЭхоКГ выполняли на УЗИ аппарате SONOLINE SL-450 фирмы SIEMENS (Германия) и ультразвуковом сканере Medison ECO 7 фирмы Samsung (Корея) электронными датчиками с частотой 1.5 - 4.0 МГц в режимах M и В-сканирования по стандартной методике [Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В., 2008] с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [EAE/ASE, 2006]. При ЭхоКГ стандартным образом определяли: максимальный поперечный размер ЛП, КДР ПЖ и КДР ЛЖ, КСР ПЖ и КСР ЛЖ с последующим расчетом традиционных объемных и функциональных параметров сердца по методу Teichholz L.E. (1976). По общепринятым формулам рассчитывали УО, МОК, СИ, ИОПСС, СДЛА, ИДОг, ИП02, АДср., сосудистый внутрилегочный венозный шунт [Заболотских И.Б., Станченко И.А., Скопец A.A., 2000; Антонов A.A., 2005; Лебединский K.M., 2009].

Исследование газообменной функции легких включало: Sp02, определение газов артериальной и смешанной венозной крови, а также кислотно-основной гомеокинез с помощью газового анализатора Ciba Corning 238 Blood Gas Analyzer/Detector

(Германия). Венозная кровь забиралась из катетера, установленного в подключичной вене, артериальная - из кубитальной артерии.

Изначально не все больные поступали в ОРИТ в условиях аппаратной ИВЛ. Однако газЬвый состав артериальной крови подтверждал необходимость проведения ИВЛ. Последнюю проводили в режиме CMV, при положительной динамики осуществляли переводы больных на SIMV и CPAP. Перевод больных на ИВЛ осуществлялся по общепринятым клиническим и биохимическим критериям [Кассиль В.Л., Лескин Г.С, Выжигина М:А., 2004; Лебединский K.M., Мазурок В. А.,! Нефёдов A.B., 2006; Власенко А.В!, 2012]. В условиях комплексного респираторного и кардиогемодинамического мониторинга каждому больному корректировали параметры респираторной поддержки, в соответствии с состоянием легочного газообмена: устанавливали нисходящую форму пикового инспираторного потока, скорость пикового инспираторного потока регулировали в пределах от 40 - 60 л/мин, величину ДО в пределах от 6-8 мл/кг массы тела, поддерживали пиковое давление в дыхательных путях не более 30 см вод ст., подбирали оптимальный уровень установочного ПДКВ и оптимальное отношение вдоха к выдоху, при которых отмечали улучшение оксигенации артериальной крови, без значительного роста ауто-ПДКВ, ухудшения показателей ЦТ и снижения транспорта кислорода.

Ограничение применения неинвазивных методов определения гемодинамики БКК и МКК, безусловно, зависит от режима вентиляции. При ИВЛ создается постоянное положительное давление на вдохе, что естественно резко и значительно влияет на общее легочное сосудистое сопротивление, в силу морфологической связи интерстиция и сосудов легких, а значит взаимозависимости аэродинамического и гемодинамического давлений, что может быть серьезной помехой при ЭхоКГ. Поэтому с целью уменьшения ошибки измерения ЦТ ЭхоКГ проводили при стабилизации режима ИВЛ. При этом расчетные формулы параметров ЦТ не могут полностью учесть сложнейших функциональных связей переменных параметров ЦТ в силу их нелинейности и вероятности, а также многочисленных внешних условий. Однако при параллельном измерении газообмена можно получить динамику гемодинамических нарушений.

Комплексное ИЛ больных ВП включало АБТ препаратами из группы карбапенемов — имипенем + циластатин 4 г/сутки. По данным бактериологического исследования содержимого трахеобронхиального дерева у 44% больных была выделена Pseudomonas

aeruginosa, Klebsiella pneumoniae в 36% случаев, в 20% случаев роста в посевах биоматернала не отмечалось. Кроме того, проводили противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию, а также профилактику стрессорных эрозий и язв ЖКТ. Нутритивная поддержка - 30-40 ккал/кг массы тела. Объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял не более 20 мл/кг массы тела. Для коррекции гемодинамики у больных в обеих группах исследования применяли в/в инфузию нитратов через инфузомат в дозе 1-2 мг/час, в зависимости от значений АДср. и Qs/Qt.

Толкование основных терминов и понятий, используемых в работе Проведен смысловой анализ базовых тематических терминов, объем которых наиболее полно отражает состояние ЦТ. Большинство авторов используют только термин «тензия». Однако происхождение и толкование этого термина не соответствует сложности происходящих гемодинамических процессов. Предлагаются следующие понятия основных терминов, которые более точно отражают состояние ЦТ. Так, термин «кинезия» («kinesis», греч. - движение) обозначает состояние ЦТ, обусловленное однонаправленным изменением МОС и ИОПСС с повышением либо нормальным АДср. Термин «динамия» («dynamis», греч.- сила) характеризует состояние ЦТ, обусловленное преимущественно изменением объемных показателей (МОС). Термин «тензия» («tensio», греч. - напряжение) состояние ЦТ, обусловленное преимущественно изменением ИОПСС. Указанные термины и показатели ЦТ, позволили описать у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией девять типов нарушений, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика типов нарушений центральной гемодинамики

№ п/п Типы нарушения центральной гемодинамики

1 Эукинезия характеризуется СИ в интервале 2,8-3,6 л/мин/м2, ИОПСС в пределах 1360-2300 динхсекхсм"5хм2, АДср. 80-100 мм рт. ст.

2 Гиперкинезия характеризуется повышением СИ >3,6 л/мин/м2, ИОПСС > 2300 дин*секхсм"5хм2, АДср. > 100 мм рт. ст.

3 Гипокинезия проявляется снижением СИ < 2,8 л/мин/м2 при ИОПСС < 1360 динхсек*см"5хм2, АДср. < 80 мм рт. ст.

Продолжение таблицы 2

№ п/п Типы нарушения центральной гемодинамики

4 Гипердинамия характеризуется ростом СИ > 3,6 л/мин/м2 при нормальном ИОПСС 1360-2300 динхсекхсм'5хм2, АДср. > 80 мм рт.ст.

5 Гиподинамия характеризуется снижением СИ < 2,8 л/мин/м2 при ИОПСС 1360-2300 динхсекхсм"5хм2, АДср. < 80 мм рт. ст.

6 Гипертензия характеризуется ростом ИОПСС > 2300 динхсекхсм"5хм2, при нормальном СИ 2,8-3,6 л/мин/м2, АДср > 80 мм рт. ст.

7 Гипотензия характеризуется снижением ИОПСС < 1360 динхсекхсм*3хм2, при нормальном СИ 2,8-3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт. ст.

8 Тип характеризуется снижением ИОПСС < 1360 динхсекхсм"5хм2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт. ст.

9 Тип характеризуется повышением ИОПСС > 2300 динхсек^см"3хм2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт. ст.

Примечания: норма: СИ 2,8-3,6 л/мин/м , ИОПСС 1360-2300 динхСекхСм хм , АДср. 80100 мм рт ст. (Еременко A.A. (1986); Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo, Patricia Conce Morton, (1998); ВОЗ (1999), Gregoiy S., Martin MD (2006); Козлов И.А., Романов AA. (2010), Ржеутская P.E. (2011), Suehiro K., Tanaka K_, Funao T., Matsuura T., et. al. (2013)).

Предлагаемая систематизация типов нарушения ЦТ, учитывает рекомендации Еременко A.A. (1986); Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo, Patricia Conce Morton,. (1998); ВОЗ (1999), Gregory S., Martin MD (2006); Козлова И.А., Романова A.A. (2010), Ржеутской P.E. (2011), Suehiro К., Tanaka К., Funao T., Matsuura Ту et,.,,al. (2013) относительно интервалов физиологических значений СИ, ИОПСС и , АДср., что позволяет адекватно оценивать происходящие в организме изменения ЦТ и проводить эффективную дифференцированную терапию гемодинамических нарушений, не только на основе АДср., но и на базовых механизмах его регуляции.

Коррекция нарушений ЦТ у больных в группе сравнения в обеих подгруппах включала дофамин и адреналин, путем непрерывного введения через инфузомат в подключичную вену. У больных первой подгруппы (выжившие) изначально применяли дофамин в возрастающей дозе до 20 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от максимальной дозы добавляли адреналин в дозе 0,2 - 0,25 мкг/кг/мин, с последующим прекращением введения дофамина. В группе сравнения динамика АДср. и СИ являлись

критерием адекватности выбранной дозы, а значит и эффективности гемодинамической поддержки.

Критерием выбора препарата для гемодинамической поддержки у больных в группе наблюдения являлся тип нарушения ЦТ, который формировался на основе показателей СИ, ИОПСС и АДср. соответственно. У больных первой подгруппы (выжившие) с нарушением ЦТ по типу, который характеризуется снижением ИОПСС < 1360 дин*сек*см"5хм2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт. ст. применяли адреналин в дозе 0,2 - 0,25 мкг/кг/мин. Выбор основан на достаточном основании, во-первых, это гормон, оказывающий поливалентное облегчающее действие для других стрессорных гормонов, во-вторых, более мощный, чем у дофамина адреномиметический эффект; в-третьих, адреналин не только адреномиметик, но и активатор метаболизма, в частности кислородно-энергетического обмена, в-четвертых, оказывая влияние на ß2 адренорецепторы приводит к бронходилатации, что создает условия для снижения сосудистого внутрилегочного венозного шунта и способствует восстановлению нарушенных В-П отношений в легких [Ленинджер А., 1985; Ткачук В.А., 2004, Богуш A.B., 2008; Лисицкая К.В., Николаев И.В., Торкова A.A., 2012]. У 11 больных с нарушением ЦТ по типу, который проявляется повышением ИОПСС > 2300 динхсекхсм"5хм2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст использовали дофамин в дозе до 15 мкг/кг/мин. У умерших больных в обеих группах исследования, учитывая гипокинезию ЦТ использовали дофамин в дозе до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином в дозе 0,2 — 0,25 мкг/кг/мин.

Основные этапы клинико-функционально-биохимического исследования больных: I этап — при поступлении в ОРИТ; II — 6 часов ИЛ; Ш — 3 сутки ИЛ; IV- этап 7-е сутки ИЛ.

Статистический анализ данных включал методы описательной статистики (среднее (М) ± стандартная ошибка (ш)). Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения проводили с помощью критерия Колмогорова А.Н. — Смирнова Н.В. (1963), который эффективнее на выборках малого объема. В том случае, если распределение соответствовало нормальному, для оценки достоверности различий между выборками использовали параметрический критерий Стьюдента, в противном случае — непараметрический критерий Ф. Вилкоксона — Х.Б. Манна - Д Р. Уитни. Для определения взаимосвязи между исследуемыми параметрами применяли корреляционный анализ с использованием рангового г критерия Ч. Спирмена [Реброва

О.Ю., 2006]. Обработку данных проводили с применением пакета программ Microsoft Excel 2007 (MicrosoftCorp., США) и Statistica 6.0 (StatSoftlnc., США). Различия между выборками считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У больных группы сравнения первой подгруппы (выжившие) нарушение ЦТ было по пшеркинетическому типу 26 (46%), во второй (умершие) по гипокинетическому 30 (54%). Эукинетический тип ЦТ расценивался как конечный положительный результат ИЛ у выживших больных. У больных ВП группы наблюдения ЦТ систематизировали по девяти типам. В первой подгруппе больных (выжившие) наиболее часто встречались нарушения ЦТ по типу, который характеризуется снижением ИОПСС < 1360 динхсекхсм"5хм2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст в 77% случаев и типу, который проявляется повышением ИОПСС > 2300 дин><секхсм~5хм2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст в 21% случаев. Во второй подгруппе больных (умершие) наблюдали гипокинезию в 100% случаев. Остальные типы ЦТ (гиперкинезия, гиподинамия, гипотензия) встречались редко и составили в целом 3%, что не имело принципиального клинического значения.

При исследовании показателей ЦТ, В-П отношений в легких и ОВЭ на этапах ИЛ у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, как в группе сравнения, так и в группе наблюдения отмечается взаимосвязь. Однако высокая и позитивная корреляция между типом нарушения ЦТ и ОВЭ (г=0,7, р<0,05), а также типом нарушения ЦТ и степенью выраженности В-П отношений в легких (г=0,6, р<0,05) отмечалась в группе наблюдения.

Систематизация типов нарушения ЦТ в группах исследования разная и количество параметров несравнимо, однако их объединяет один элемент ЦТ - СИ, общий патологический процесс и исход заболевания.

У 26 больных группы сравнения, первой подгруппы (выжившие) при поступлении в ОРИТ нарушение ЦТ было по гиперкинетическому типу. Результаты ИЛ больных представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели ЦТ, В-П отношений в легких и ОВЭ у выживших больных группы

сравнения (М±т)

Показатели Значение показателей на этапах исследования (п=26)

I П Ш IV

СИ, л/мин/м2 4,6±0,52 3,7±0,4 3,510,42* " 3,1±0,38

ЧСС, мин 138 124 112* г.- 100

АДср., мм рт ст 65,8±5,9 72,9±6,6 94,5±9* 98,7±9,4

ИД02, мл/л/м2 746,4±88,4 703,2±84,4 700,1±80,2* 653±72,3

ИП02, мл/л/м2 414,4±48,8 333±40 258±34,5* 212±30,1

СДЛА, мм рт ст 45,4±5,5 40,2±3,6 34,2±4,1* 30,2±3,3

Qs/Ot,% 36,4±3,8 29,7±2,7 25,4±2,5 16,7±2**

Ра02, мм рт ст 43,8±5,3 51,3±6,2 77,6±10,5* 91.2*11

РаС02, мм рт ст 54,3±6,5 47,2±5,6 40,6±4,9* 38,5±4,4

FiO,.% 21 60 60 30

• Sp02,% 76,4±8,1 88,3±9,6 92,7±10,1* 96±11

Баллы ДОП 9,5±1,2 8,3±1 7,1±0,8 5,4±0,6**

ЛИИ, у.е. 9,6±0,87 8,8±0,79 6,5±0,6* 2,0±0,2

Баллы SOFA 15,3±1,8 22,8±2,9 20,7±2,5 9,8±0,9**

Примечания: I этап - при поступлении больных в ОРИТ; П этап - 6 часов ИЛ; Ш этап - 3 сутки ИЛ; IV- этап 7-е сутки ИЛ.*р<0,05 - достоверность различий между 1-м и 3-м этапом. **р<0,05 - достоверность различий между 1-м и 4-м этапом,- ■ = -•

Гйперкинетйческий тип нарушения ЦТ сопровождался повышением СИ за счет ЧСС, ростом ИД02, ИП02 (р>0,05). Нарушение В-П отношений в легких были связаны с артериальной гипоксемией, увеличением СДЛА и Ре/О!. На фоне ИЛ ЦТ отмечалась некоторая стабилизация АДср. за счет снижения СИ, урежения ЧСС, нормализации значений ИД02 и ИП02 соответственно (р<0,05). Однако сохранялись нарушения В-П отношений в легких в виде артериальной гипоксемии и высоких значений СДЛА, С^/С?^ за счет тяжести ВП о чем свидетельствовали баллы по шкале ДОП. На 3 сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация ЦТ, как в виде снижения СИ и урежения ЧСС (р<0,05), так и в виде восстановления нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось в снижении СДЛА и увеличении Ра02 и 8р02 (р<0,05). Регресс

воспалительного процесса в легких по шкале ДОП позволил перевести больных на режим 81МУ и снизить РЮ2 до 40%. На 7-е сутки ИЛ у больных отмечался переход гиперкинетического типа ЦТ в эукинетический, что выражалось снижением СИ на 28% (р<0,05). Восстановление нарушенных В-П отношений в легких выражалось снижением (Зэ/СН на 53,2% и РаС02 на 28,3%, СДЛА на 33% и увеличением Ра02 на 15,8%, 5р02 на 18,6 % (р<0,05) на фоне уменьшения ОВЭ в виде снижения ЛИИ и баллов по шкале

ДОП на 44% (р<0,05). На 10-е сутки ИЛ в удовлетворительном состоянии больные были переведены в отделение пульмонологии.

Таким образом, у больных в группе сравнения первой подгруппе (выжившие) гемодинамическая коррекция нарушений ЦТ основывалась на СИ, без учета сосудистого компонента, что усугубило артериальную гипоксемию, за счет разобщения В-П отношений в легких.

Результаты исследований 30-ти больных из группы сравнения второй подгруппы (умершие) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели ЦТ, В-П отношений в легких и ОВЭ у умерших больных группы сравнения

(М±т)

Показатели Значение показателей на этапах исследования (п=30)

I П Ш

СИ, л/мин/м2 2,1±0,18 2,3±0,22 2,3±0,22

ЧСС, мин 141 142 132

АД ср., мм рт ст 55,5±6,9 67,5±8,1 66,8±8

ИД02, мл/л/м2 520,4±58 532,2±74,4 526±73,2

ИП02, мл/л/м2 288±25 333±30 358±32,3

СДЛА, мм рт ст 40,5±7,4 47,2±7,1 44,2±7,1

Qs/Qt,% 32,4±4,9 33,6±5,1 33,б±5,1

PaO?, мм рт ст 34,5±5,2 30,5±4,6 32,6±4,9

РаС02, мм рт ст 60,5±9,1 62,9±10,1 58,6±8,9

Fi02,% 21 80 100

Sp02,% 76,4±9 76,4±9 72,7±8,7

Баллы ДОП 9,5±1,2 9,6±1,3 9,4±0,9

ЛИИ, у. е. 10,6±0,9 9,8±0,79 9,5±0,6

Баллы SOFA 15,3±1,8 22,8±2,9 20,7±2,5

Примечания: I этап - при поступлении больных в ОРИТ; П этап - б часов ИЛ; Ш этап - 3 сутки ИЛ.

При поступлении в ОРИТ у больных нарушение ЦТ соответствовало гипокинетическому типу. Наблюдалась артериальная пшоксемия за счет снижения СИ, ИДОг, ИПО2. Отмечалось выраженное нарушение В-П отношений в легких. Стоит отметить, что при поступлении в ОРИТ больным проводилась ИВЛ, после контроля газов артериальной крови пациентам была продолжена респираторная поддержка в режиме СМУ. С целью стабилизации ЦТ и поддержания эффективного перфузионного давления применяли дофамин до 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналиномв дозе 0,2 — 0,25 мкг/кг/мин. Однако положительной динамики не отмечалось. Сохранялась тяжелая

артериальная; пгпотензия, тахиаритмия (р>0,05), гиперкапния,- несмотря на'увеличение' РЮ2 до 100%. Описанные изменения были обусловлены- гипокинезией ЦП, что подтверждалось отсутствием реакции на сочетанную гемодинамическую поддержку.' На 3 сутки ИЛ у, больных сохранялись артериальная гипотензия и: пшоксемия, нарушения В-П отношений в легких^- больные умирали при множестве острых'дисфункций.

Таким образом, гиперкинетический тип нарушения ЦТ является адекватной реакцией сердечно- сосудистой системы больных:на острый воспалительный процесс в легких, и в большинстве случаев, заканчивается благоприятно. Гипокинетический тип нарушения ЦТ отягощает ОВЭ и расценивается как прогностически неблагоприятный признак исхода заболевания у больных,внебрр>цичнрй двусторонней, тотальной пневмонией. ;

Результаты исследования больных группы- наблюдения, первой подгруппы (выжившие) представлены к-таблице 5. . ''"•" •'

; ■ .. ' Табпица5

Показатели ЦТ, В-П отношений в легких и ОВЭ у выживших больных группы __, наблюдения (М±т) ] -Тс"?

Показатели ¡Значение показателей на этапах исследования (п=36)

• I < П ; ;»• ш IV

СИ л/мин/м2 5,2±0,47 3,9±0,4* ! ■ 3,5±0,4 3,1 ±0,4

ЧСС, мин ■ : 140 124:. 118** 112

АД ср., мм рт ст 67,4±8,1 78,2±9,3 ; 89,8±10,8** 96,2±11,6

ИОПСС, динхсекхсм'5хм-! 722,4±90,3 1395±168■- 1856±223** 2012±242@

ИДОг, мл/л/м2 1064±127,7 741±88,9 : 700,1±84,2** 623±75@

ИП02, мл/л/м2 504±60,1 333±40* 258±34,5 234,6±29,3@

СДЛА, мм рт ст 56,2±5,1 40,1±3,8 32,3±2,5** 25,7±3,Щ

Qs/Qt,% 38,3±4,4 32,3±3,8* 23,б±3,2** 17,4±2,2@

Ра02, мм рт ст 49,4±7,4;, 77,7±9,3* 87,6±10,5** 95,3±11,4@

РаС02, мм рт ст 60,5±9,1 62,9±10,1 40,6±4,9** 35,7±4,3@

Fi02,% 21 60 40 30

Sp02,% 80,6±9,9 89,6±10,8* 92,7±11,1** 95,4±12,5@

Баллы ДОП 9,3±0,8 8,6±0,7 7,4±0,5** 5,3±0,3@

ЛИЦ у. е. 13,9±1,24 8,8±0,79* 6,5±0,6 3,1±0,3"

Баллы SOFA 15,3±1,7 22,8±2,9 17,7±1,8** 9,3±0,7@

Примечания: I этап - при поступлении больных в ОРИТ; П этап - 6 часов ИЛ; Ш этап - 3 сутки ИЛ; IV- этап 7-е сутки ИЛ. *р<0,05 - достоверность различий между 1-ми 2-й этапом. **р<0,05 - достоверность различий между 1-м и 3-м этапом. @ р<0,05 - достоверность различий между 1-ми 4-м этапом.

У больных группы наблюдения, первой подгруппы (выжившие) при поступлении наблюдались нарушения ЦТ по типу, характеризующийся снижением ИОПСС < 1360

динхсек*см"5хм2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст. При этом повышались ИД02 и ИП02. Нарушения В-П отношений выражалось артериальной гапоксемией, увеличением СДЛА и Qs/Qt. После контроля газового состава артериальной крови подтверждалась необходимость перевода больных на ИВЛ в режим CMV. Учитывая нарушения ЦТ гемодинамическая поддержка осуществлялась адреналином в дозе до 0,2 — 0,25 мкг/кг/мин. Уже на втором этапе исследования было отмечено урежение ЧСС, снижение СИ на фоне повышения ИОПСС, нормализации значений ИД02 (р<0,05). Отмечалась незначительная динамика в восстановлении нарушенных В-П отношений в легких, что выражалось повышением Ра02 и Sp02, снижением Qs/Qt,% (р<0,05) на фоне SIMV с Fi02 60%. На 3 сутки ИЛ у больных отмечалась положительная динамика по ОВЭ, что подтверждалось снижением баллов по шкале ДОП (р<0,05). Улучшение ЦТ и газообмена в легких, а также регресс общемозговой симптоматики, в виде восстановления активного сознания позволили осуществить перевод больных на режим SIMV. На 7-е сутки ИЛ у больных отмечалась стабилизация ЦТ за счет снижения СИ на 38,4% и повышения ИОПСС на 64,3% (р<0,05). Отмечалось повышение Ра02 на 47,6%, снижение СДЛА на 52,3% и Qs/Qt на 75% (р<0,05) на фоне уменьшения баллов по шкале ДОП на 42%, ЛИИ на 74,3%, что позволило продолжить респираторную поддержку в режиме CPAP и снизить Fi02 до 30%. На 10-е сутки в стабильном состоянии больные были переведены в отделение пульмонологии.

У 11 больных из группы наблюдения, первой подгруппы (выжившие) при поступлении в ОРИТ нарушение ЦТ было по типу, который характеризуется повышением ИОПСС > 2300 дин*секхсм'5хм2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст. Результаты ИЛ больных представлены в таблице 6.

Таблица б

Показатели ЦТ, В-П отношений в легких и ОВЭ у выживших больных группы

наблюдения (М±ш)

Показатели i. Значение показателей на этапах исследования (п=11)

I П Ш IV

СИ, л/мин/м2 2,33:0,23 3,3 ±0,27* ! 3,б±0,3** 3,5±0,3

ЧСС, мин 140, . / 126* 114 102(й>

АДср., мм рт ст 68,5±б,2 83,4±8,7* 90,5±10,9 94,3±9,6@

ИОПСС, динхсекхсм"5хм2 2479,5±298 1785,6±214 1823,5±177** 1921,2±225,4(Э/

ИД02, мл/л/м2 437±52,5 627±75,4* 620,1±73,2 611±73

ИП02, мл/л/м2 207±24,9 197±22,7 186±19,6** 176,8±18,3@

СДЛА, мм рт ст 40,6±6,03 38,4±5,8* 34,2±4,1** 25,5±3,1@

Qs/Qt,% 28,4±3,8 25,3±3,5 23,6±3,2 20,4±2,6(2>,

Ра02, мм рт ст 42,8±3,9 52,6±4,8* 87,6±10,5** 95,3±11,4@

РаС02, мм рт ст 60,5±9,1 52,9±8,8* 41,6±5,9** 35,4±4,1@

Fi02,% 21 60 40 30

Sp02,% 7б,5±9,8 84,7±10,2* 92,7±11,1** 95,4±13,5@

Баллы ДОП 9,4±0,84 8,6±1,03 6,5±0,6** 5,3±0,6(2J

ЛИИ, у. е. 13,7±1,23 10,8±0,79 8,5±0,6** 3,1±0,3@

Баллы SOFA 15,3±1,8 22,8±2,9 17,7±2,2** 9,3±0,7@

Примечания: I этап - при поступлении больных в ОРИТ; П этап - 6 часов ИЛ; Ш этап - 3 сутки ИЛ; IV- этап 7-е сутки ИЛ. *р<0,05 - достоверность различий между 1-ми 2-м этапом. **р<0,05 - достоверность различий между 1-м и 3-м этапом. @ р<0,05 - достоверность различий между 1.-м и 4-м этапом.

Нарушение ЦТ выражалось снижением АДср, СИ, ИД02, ИП02 и повышением ИОПСС. Клинически отмечалась артериальная гипоксемия, угнетение сознания до оглушения, выраженный цианоз кожного покрова, что требовало перевода больных на СМУ.ОВЭ сопровождалось гиперлейкоцитозом с п/я сдвигом до 28%, повышением ЛИИ, гипертермией, высокими баллами по шкале ДОП. Учитывая тип ЦТ гемодинамическая поддержка осуществлялась дофамином в дозе до 15 мкг/кг/мин. Уже на втором этапе ИЛ отмечено повышение СИ, снижение ИОПСС, повышение ИД02 и ИП02 соответственно. Однако динамики в восстановлении нарушенных В-П отношений не отмечалось. Сохранялась тяжелая ОВЭ. На 3 сутки ИЛ у больных отмечался регресс воспалительного процесса в легких. На 7-есутки ИЛ состояние больных с положительной динамикой, в виде стабилизации ЦТ, В-П отношений. Стабилизация ЦТ в виде повышения СИ на 33,4% и снижения ИОПСС на 23% (р<0,05). Регресс степени выраженности ОВЭ выражался в снижении баллов по шкале ДОП на 43%. Уменьшение артериальной гипоксемии за счет снижения СДЛА на 35%, повышением Ра02 на 53,2%

и снижением (^/С^ на 27,2% (р<0,05). На 10-е сутки больные были переведены в отделение пульмонологии.

Результаты исследования больных из группы наблюдения, второй подгруппы (умершие) представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели ЦТ, В-П отношений в легких и ОВЭ у умерших больных группы наблюдения (М±т)

Показатели Значение показателей на этапах исследования (п=9)

I П Ш

СИ, л/мин/м2 1,9±0,2 2,3±0,2 2,1±0,2

ЧСС, мин 145 142 140

АД ср., мм рт ст 42,4±5 41,7±4,9 39,8±4,9

ИД02, мл/л/м2 361±43,3 482,2±56,4 570,1±68,2

ИП02, мл/л/м2 181,4±16,3 215±21,1 226,3±24,5

ИОПСС, flifflxceK*cM"5xM2 1645,2±197 1356±107 1224,6±98

СДЛА, мм рт ст 46,2±4,2 47,2±4,5 46,5±4,2

Qs/Qt,% 32,4±4,9 33,6±5,4 33,6±5,4

Ра02, мм рт ст 34,5±3,1 30,5±2,6 32,6±2,9

РаС02, мм рт ст 60,5±9,1 62,9±10,1 63,6±10,3

Fi02,% 21 60 100

Sp02,% 76,4±9 76,4±9 72,7±8,5

Баллы ДОП 9,5±1,2 9,6±1,3 9,4±1,2

ЛИИ, у. е. 14,8±1,3 18,8±1,7 16,5±1,6

Баллы SOFA 15,3±1,8 22,8±2,9 20,7±2,5

Примечания: I этап - при поступлении больных в ОРИТ; П этап - 6 часов ИЛ; Ш этап - 3 сутки ИЛ.

Исходные показатели нарушения ЦТ у больных соответствовали гипокинезии. Артериальная гипоксемия была связана со снижением СИ, ИД02 и ИП02.'Клиническая картина характеризовала крайне- тяжелое состояние больных. Отмечалось увеличение СДЛА и Ов/О^ снижение Ра02 и повышение РаС02 на фоне ИВЛ в режиме СМУ с РЮ2 60%. Обращало внимание отсутствие гипертермии на фоне лейкоцитоза и высокого ЛИИ. С целью стабилизации ЦТ и поддержания перфузионного давления применяли дофамин 15 мкг/кг/мин в комбинации с адреналином 0,2-0,25 мкг/кг/мин, однако положительной динамики не отмечалось (р>0,05). Сохранялась тяжелая артериальная гипоксемия, несмотря на повышение БЮ2 до 100%. На 3 сутки ИЛ, на фоне сохраняющихся тяжелых нарушений ЦТ, В-П отношений в легких больные умирали при множестве острых дисфункций.

Таким ■ образом, у выживших больных в группе сравнения доза дофамина существенно не изменялась на протяжении всего ИЛ, однако потребность в нем была значительно дольше, чем у выживших больных из группы наблюдения. У умерших больных в обеих группах исследования тип нарушения ЦТ, существенным образом, был связан не только со снижением СИ, но и ИОПСС. Тяжесть больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией определяется как В-П нарушениями, ведущими к артериальной гипоксемии, так и ОВЭ. Причем ОВЭ высоко и положительно коррелирует со степенью артериальной гипоксемии, сосудистым внутрилегочным венозным шунтом и типом нарушения ЦТ.

ВЫВОДЫ

1. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией выделяют девять типов нарушения центральной гемодинамики. У выживших больных в 77% случаев отмечается снижение ИОПСС < 1360 динхсек*см"3хм2, повышение СИ > 3;6 л/мин/м2, снижение АДср. < 80 мм рт. ст, второй по частоте встречаемости наблюдается тип, проявляющийся повышением ИОПСС > 2300 динхсекхсм^хм2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, снижением АДср. < 80 мм рт ст - 21% случаев, а у умерших больных гипокинезия - СИ < 2,8 л/мин/м2 при ИОПСС в < 1360 динхсекхсм"3хм2, АДср. < 80 мм рт. ст. в 100% случаев. Остальные типы нарушений центральной гемодинамики встречались редко и составили в целом 3%, что не имело практического значения.

2. У больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией во всех случаях определяется увеличение сосудистого внутрилегочного венозного шунта. Наибольшее шунтирование крови в легких наблюдается у больных со снижением ИОПСС< 1360 динхсекхсм"5хм2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, снижением АДср. < 80мм рт ст (38,3±4,4%), а наименьшее - у больных с повышением • ИОПСС > 2300 'динхсск* см'3хм2, снижением СИ < 2,8 л/мин/м2, снижением АДср. < 80 мм ртст (28,4±3,8%).

3. Нарушения центральной гемодинамики и вентиляционно- перфузнонных отношений высоко и положительно коррелируют с острой воспалительной эндотоксемией в обеих группах больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией.

4. Предложен алгоритм интенсивного лечения нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной двусторонней тотальной пневмонией, на основе дифференцированной катехоламиновой поддержки с учетом типа нарушений кровообращения, что позволяет снизить тяжесть нарушений центральной гемодинамики

и улучшить вентиляциоино- перфузионные отношения в легких, что в конечном итоге уменьшает частоту неблагоприятного исхода на 21%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ - ' ;

1. При выборе метода интенсивного лечения больных внебодьничной двусторонней тотальной пневмонией, помимо этиологического и патогенетического направлений, необходимо учитывать тип нарушения центральной гемодинамики, разобщение вентиляционно- перфузионных отношений в легких и активность острой воспалительной эндотоксемии.

2. Определение типа нарушения центральной гемодинамики у больных внебодьничной пневмонией возможно без применения инвазивных методов (катетер Свана- Ганса, Pulsion Picco Plus, и др.), особенно в стационарах с ограниченным аппаратно-инструментальным оснащением, а именно, по данным физикального осмотра'(наличие сознания, цвет и состояние кожи, характер пульса, АД, диурез), клинической картине (начало заболевания, предшествующая терапия, динамика состояния на фоне терапии), лабораторных данных (газы артериальной и венозной крови, КЕК) и традиционных инструментальных методов исследования (ЭхоКГ, рентгенография органов грудной полости), с последующим суждением о типе нарушения центральной гемодинамики, разобщении вентиляционно- перфузионных отношений в легких, распространения воспалительной инфильтрации легочной ткани и наличия синдрома множественных острых дисфункций.

3. У больных внебодьничной двусторонней тотальной пневмонией на основании и сердечного индекса, индекса общего периферического сосудистого сопротивления и среднего артериального давления необходимо выделять девять типов нарушения центральной гемодинамики, что позволит проводить дифференцированную гемодинамическую поддержку кровообращения. Наиболее часто у больных внебольннчной двусторонней тотальной пневмонией встречается нарушение центральной гемодинамики по типу, который характеризуется снижением ИОПСС < 1360 динхсекхсм*5хм2, повышением СИ > 3,6 л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст в 77% случаев, который наиболее эффективно корригируется адреналином в дозе 0,2-0,25 мкг/кг/мин. У больных с нарушением центральной гемодинамики по типу, который проявляется повышением ИОПСС > 2300 динхсекхсм"5*м2, снижением СИ < 2,8

л/мин/м2, АДср. < 80 мм рт ст, в 21% случаев, целесообразно введение дофамина в дозе ДО 15 МКГ/КГ/МИН. .-. - г '.ч • . ;,.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Садчиков, Д.В. Негазообменные функция легких в генезе тяжелой распространенной вирусно-бактериальной пневмонии / Д.В. Садчиков,' ÍÉ.E. Зеулина, Е.О. Блохина // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2012, -Т. 8.- № 3. - С- 738*744, - •

2.Садчнков, Д.В. Возможности трансфузиологической гемокоррекцип в комплексной интенсивной терапии острой пневмонии / Д.В. Садчиков, Ё.Е. Зеулина, Е.О. Блохина // Фундаментальные исследования.-2013.-№ 7-3.-С. 675-679.

3.Садчиков, Д.В. Случай успешной интенсивной терапии острой внебольничной распространенной пневмонии у больной с единственным легким / Д.В; Садчиков, Ё.Е. Зеулина //Пульмонология.-2013.-№ 4.-С. 125-127. ...... . .. . ¡

4.Садчиков, Д.В. Анализ эффективности интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной распространенной инепмопней / Д.В. Садчиков, Е.Е. Зеулина // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10-8. -С. 1551-1555.

5.Садчиков, Д.В. Пути оптимизации интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной распространенной пневмонией // Д.В. Садчиков, Е.Е. Зеулина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; uri:http://www.science-education.ru/120-16061 (дата обращения: 13.12.2014).

6.Садчиков, Д.В. Ретроспективный анализ интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных1 острой внебольничной распространенной пневмонией / Д.В. Садчиков, Е Е. Зеулина // Вестник интенсивной терапии. - 2014. - №6. - С. 68-69. 7.3еулина, Е.Е. Алгоритм диагностики острой внебольничной распространенной пневмонии у больных в ОРИТ / Е;Е.-Зеулина // Бюллетень медицинских интернет-конференций — 2013 -Т.3.-№3.-С. 521.

8.Зеулина, Е.Е. Интенсивная терапия типов нарушения центральной гемодинамики у больных острой; распространенной пневмонией / Е.Е. Зеулина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. -2013. - Т.З. - № 3. - С. 76.

9.3еулина, Е.Е. Роль недыхательных функций легких в генезе острой внебольничной пневмонии / Е.Е. Зеулина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. -2013. - Т.З -№3.-С. 678.

Ю.Зеулина, Е.Е. Интенсивная терапия гемодинамических нарушений у больных острой внебольничной распространенной пневмонии / Е.Е. Зеулина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. - Т.4 -№3. -С.171.

11.Садчиков, Д.В. Анализ интенсивной терапии нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной распространенной пневмонией / Д.В, Садчиков, Е.Е. Зеулина //■ Тезисы XTV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Казань, 20-22 сентября 2014. С. 286-287.

12.Садчиков, Д.В. Частота встречаемости типов нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной пневмонией /Д.В. Садчиков, Ё.Е. Зеулина // Тезисы 16-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических Состояниях». Москва, 27-28 ноября 2014 г. С. 76.

13.Садчиков, Д.В. Оптимизация интенсивной тёраййи нарушений центральной гемодинамики у больных внебольничной пневмонией' ^ДВ.^.Садчиков,. Е.Е. Зеулина //> Тезисы 16-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». Москва, 27-28 ноября 2014 г. С. 77. • :• -'•' ' -г

Список сокращений

CMV - Controlled Mechanical Ventilation

СРАР - Continuous Positive Airway Pressure

Fi02— фракция вдыхаемого кислорода в газовой смеси

P-SIMV - Pressure Controlled Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Pa02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Qs/Qt- сосудистый внутрилегочный венозный шунт

SIRS - Systemic inflammatory response syndrome

SOFA - Sepsis - related (sequential) Organ Failure Assessment

Sp02- насыщение артериальной крови кислородом

АБТ - антибактериальная терапия

АДср - артериальное давление среднее

АутоПДКВ - эндогенное ПДКВ

БКК — большой круг кровообращения

В-П — вентиляционно-перфузионные отношения

ВП — внебольничная пневмония

ДОП — шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии

Д-ЭхоКГ — допплер-эхокардиография

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИД02- индекс доставки кислорода

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления ИП02- индекс потребления кислорода ИЛ — интенсивное лечение

КДР ЛЖ — конечно диастолический размер левого желудочка КДР ПЖ - конечно диастолический размер правого желудочка КОС - кислотно-основное состояние

КСР ЛЖ — конечно систолический размер левого желудочка

КСР ПЖ — конечно систолический размер правого желудочка

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛП - левое предсердие

МКК — малый круг кровообращения

МОС - минутный объем кровообращения

ОВЭ — острая воспалительная эндотоксемия

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ - положительное давление конца выдоха

САД — систолическое артериальное давление

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ - сердечный индекс

СМОД - синдром множественных острых дисфункций

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

У О - ударный объем сердца

ЦТ — центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

Подписано в печать 24.06.2015 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать'трафаретная Усл. печ. л. 1,0. Тираж ЮО экз. "Заказ №1773

Типография' ЙЬ'6 «ЛОДИ» "и ¡'Ч!

г. Саратов, ул. Сакко иВанцетги, 42А, тел.: 51-7777 ;; ] "