Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Функциональное состояние микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани

На правах рукописи

Молодкина Олеся Анатольевна

Функциональное состояние микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани

14.0039 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор ШИЛКИНА Наталия Петровна

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор МАЧ Эвелина Семеновна

- доктор медицинских наук, профессор МЯСОЕДОВА Светлана Евгеньевна

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « » — 2005 года в 43 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « ¿Г» ЯСА^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зотов А.А.

мое-1/:

Актуальность проблемы

Нарушения микроциркуляции и региональной гемодинамики являются важным звеном патогенеза ревматических заболеваний, при этом морфофункциональные изменения носят системный характер (Н Е Ярыгин и соавт, 1980, 1990, Э С.Мач и соавт.,1989, 2004, В И.Козлов, 1996, 2004, Н.Г.Гусева и соавт., 2003, J.Bogard et al, 1997; H.J.Anders et al., 2001)

Генерализованное вовлечение сосудов микроциркуляторного русла характерно практически для всех ревматических заболеваний (М М.Иванова, 1995, Э.С.Мач, М Е Запрягаева, 1997; С Drenkard et al, 1997; М. Bukhan et al., 2000; L.S. Lonzetti et al., 2001).

Полиморфизм клинических проявлений ревматических заболеваний во многом связан именно с распространенными изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее ярко проявляющимися при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (М В Балуда, И.К Тлепшуков, 2001; З.С.Баркаган, 2003). Именно сосудистая патология определяет прогноз этих заболеваний, что подтверждает значимость выявления нарушений микроциркуляции у больных ревматического профиля (Е JI Насонов и соавт., 2002; Д.А Шеметов и соавт., 2003; Э С Мач, Р.Т.Алекперов, 2004)

Для исследования микроциркуляторных нарушений в клинической практике используются различные методы, включая биомикроскопию бульбарной конъюнктивы, капилляроскопию (графию) ногтевого ложа (Т А Невская, Н Г Гусева, 2003, J Currey, 1998, Н J Anders et al, 2001), лазерную допплеровскую флоуметрию (Э С Мач, 1996, А В.Покровский, 2004), фотоплетизмографию (И В Макаров и соавт, 2004, 2005), видеомикроскопию (А.Н Петровский и соавт., 2004), компьютерную TV-капиллярометрию кожных покровов и компьютерную TV- микроскопию сосудов конъюнктивы глазного яблока (Г.А.Азизов, В.И.Козлов, 2005).

Методика лазерной допплеровской флоуметрии позволяет не только определить общий уровень периферической перфузии, оценить состояние системы модуляции и резервные возможности тканевого кровотока в системе микроциркуляции (В И Козлов, 1996, 2004; М Е.Запрягаева, Э.С Мач, 2003, 2004), но и сделать заключение о гемодинамическом типе микроциркуляции (ВИМаколкин, 1999) Использование функциональных проб, в частности окклюзионной, рассматривается как моделирование сосудистой реакции на воспаление (Г.И.Маруцинкевич и соавт., 2000; В И Покровский, 2004; Г А Азизов, В.И.Козлов, 2005).

Предложенная классификация расстройств микроциркуляции по этиологии, типу расстройств, структурным характеристикам, характеру течения (В И Козлов, 2004) еще недостаточно апробирована в клинической практике.

Применение лазерной допплеровской флоуметрии позволило создать базу для более глубокого понимания патогенеза возникающих расстройств в системе микроциркуляции у больных системной склеродермией (Э С Мач, Р Т Алекперов 2002, 2004, А.В Волков, Н Г Гусева, 2002, 2004, ЮМ Иванова и соавт, 2004, Л Н.Елисеева и соавт, 2005), ревматоидным артритом (Е.С Пенкина и соавт,

1ЮС «АМНММДМАЯI MMN9TIU I

2003; М.Е.Запрягаева, Э-С.Мач, 2004), системной красной волчанкой (Э.С.Мач и соавт., 2001), облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (Ю.А.Буров и соавт, 2000; Е.Ю.Васина и соавт., 2004; В.И.Покровский, 2004; Г.А.Азизов, В.И.Козлов, 2005), вибрационной болезнью (О-Д Заболотникова и соавт., 2005) и сахарным диабетом (В.Т.Кривихин и соавт., 1997, 2004)

Следует отметить, что функциональное состояние микроциркуляторного русла, его резервные возможности, определяемые по результатам функциональных тестов, механизмы модуляции тканевого кровотока и характерные гемодинамические типы микроциркуляции в меньшей степени изучены при системных васкулитах и вторичных васкулитных синдромах при системных заболеваниях соединительной ткани, что и послужило предметом данного исследования.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние микроциркуляторного русла, его резервные возможности, характерные гемодинамические типы и степени расстройств микроциркуляции при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Установить особенности функционального состояния микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Выявить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений с топикой поражения сосудов и характером патологического процесса при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани.

3. Определить факторы, влияющие на степень эффективности функционирования регуляторных механизмов тканевого кровотока у изучаемого контингента больных.

4. Выявить резервные возможности микроциркуляторного русла и факторы, их определяющие, при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани.

5 Оценить влияние вторичного вазоспастического синдрома на функциональное состояние и адаптивные возможности системы микроциркуляции у изучаемого контингента больных.

6 Дать характеристику гемодинамических типов и степени расстройств микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани

Научная новизна

В настоящей работе впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии проведено детальное исследование особенностей микроциркуляции,

соотношения участия активных и пассивных механизмов модуляции кровотока в системе микрососудов в покое и при проведении функциональных проб с дальнейшим определением гемодинамических типов и степеней расстройств микроциркуляции, а, также изучение взаимосвязей между основными параметрами микроциркуляции и клинико-лабораторными показателями.

Полученные результаты исследования позволили установить, что изменения функционального состояния микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризовались ухудшением тканевой перфузии, дисфункцией в системе модуляции кожного кровотока, снижением резервных возможностей микроциркуляторной системы и доминированием патологических гемодинамических типов микроциркуляции

Практическая значимость

Проведенное исследование продемонстрировало значимость и ценность лазерной допплеровской флоуметрии в изучении функционального состояния микроциркуляторного русла у больных различными формами системных васкулитов и системными заболеваниями соединительной ткани. Данная методика позволила определить основные параметры базальной перфузии, оценить резервные возможности системы микрососудов по результатам функциональных тестов, изучить механизмы модуляции тканевого кровотока, выявить основные гемодинамические типы микроциркуляции, что позволяет рекомендовать лазерную допплеровскую флоуметрию для обследования больных ревматического профиля.

Проведение дыхательной и постуральной проб, направленных на выявление повышенной реактивности артериолярного звена микроциркуляторного русла, а также окклюзионной пробы, позволяющей объективно оценивать резервные возможности системы микроциркуляции, следует рекомендовать больным системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани, прежде всего, для диагностики вторичного вазоспастического синдрома.

По результатам лазерной допплеровской флоуметрии выделяются группы пациентов, имеющих значимые нарушения в системе микроциркуляции, которые проявляются наиболее неблагоприятным в прогностическом плане застойно-стазическим типом микроциркуляции и требуют динамического наблюдения на фоне проводимой медикаментозной терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризуется ухудшением тканевой перфузии, дисфункцией в системе регуляторных механизмов, снижением резервных возможностей системы микрососудов и патологическими гемодинамическими типами микроциркуляции

2. Изменения в системе микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани зависят от нозологической принадлежности васкулита, специфических особенностей

патологического процесса, наличия вторичною вазоспастического синдрома и длительности заболевания

3 У больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани, в большинстве случаев, определяются патрлогические гемодинамические типы микроциркуляции с компенсированными (1 степени) и субкомпенсированными (2 степени) сдвигами в микроциркуляторной системе

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научной конференции «Невроло! ические аспекты системных ревматических заболеваний» (Ярославль, 2004), на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004), на ежегодной научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), на 5 научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на международной конференции «Гемореология в макро - и микроциркуляции» (Ярославль,2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 9 в центральной печати.

Внедрение результатов исследования в практику

Метод исследования микроциркуляторного русла с помощью лазерной допплеровской флоуметрии внедрен в работу терапевтических отделений, отделения функциональной диагностики, сосудистой хирургии и профпатологии МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 113 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами, 15 рисунками.

Материалы и методы исследования

В работе использованы результаты обследования 124 человек, среди которых 60-е различными формами системных васкулитов, 24-е системной красной волчанкой и 20 - с системной склеродермией, группу сравнения

составили 20 больных с вибрационной болезнью Контрольная группа состояла из 30 условно здоровых лиц в возрасте от 29 до 46 лет (средний возраст 36,2±1.7 года) Клиническая часть работы выполнялась на базе терапевтического отделения, отделения сосудистой хирургии и профпатологии МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля Диагностика системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани проводилась на основании критериев, принятых в ревматологии

Критерии включения в исследуемые группы

1 Больные различными формами системных васкулитов; системной красной волчанкой 1-3 степени активности с острым, подострым и хроническим течением; системной склеродермией 1 и 2 степени активности с подострым и хроническим течением заболевания.

2 Больные, получающие поддерживающую дозировку глюкокортикостероидов не более 5-10 мг/сутки или не получающие ГКС

3 Проведение курсов пульс-терапии не менее 1 года до обследования

4. Больные, имеющие стабильную контролируемую артериальную гипертензию

Критерии исключения из исследования:

1. Высокая степень активности и острое течение системной склеродермии

2 Дигитальные некрозы кистей

3 Неконтролируемая артериальная гипертензия.

4 Наличие тяжелых интеркуррентных инфекций

Вышеуказанным критериям соответствовали 20 больных геморрагическим васкулитом, 15 - неспецифическим аортоартериитом, 17 - облитерирующим тромбангиитом, 8 узелковым полиартериитом. 24 - системной красной волчанкой, 20 - системной склеродермией и 20 - вибрационной болезнью

Все больные были обследованы при поступлении в стационар, до проведения медикаментозной терапии Для исключения влияния лекарственных препаратов на состояние микроциркуляторного русла за трое суток до обследования отменялись нестероидные противовоспалительные препараты, дезагреганты и вазодилататоры

В таблице 1 представлено распределение пациентов по нозологическим формам, полу, возрасту и длительности заболевания.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам, полу, возрасту и

длительности заболевания

Форма Число больных Возраст (годы) (М±ш) Длительность заболевания (годы) (М±ш) Пол

Мужчины Абс. (%) Женщины Абс. (%)

Геморрагический васкулит 20 36,2±1,8 2,5±1,4 17 (85) 3(15)

Неспецифический аортоартериит 15 34,4±1,6 9,1±1,3 5 (33,3) 10(66,7)

Облитерирующий тромбангиит 17 37,3±1,9 8,8±1,4 17(100) 0(0)

Узелковый полиартериит 8 34,7±1,2 Ю,7±1,8 8 (100) 0(0)

Системная красная волчанка 24 39,4±1,2 6,4±1,2 0(0) 24(100)

Системная склеродермия 20 43,1±1,4 6,9±1,7 0(0) 20 (100)

Вибрационная болезнь 20 45,2±1,1 7,8±1,3 16 (80) 4(20)

Итого: 124

Группа контроля 30 36,2±1,7 15 (50) 15 (50)

В таблице 2 представлено распределение больных системными васкулитами по клинико-лабораторным характеристикам

Таблица 2

ГВ (п=20) НАА (п=15) ОТ (п=17) УП (п=8)

Прием ГКС 3 6 - 8

Клинические проявления:

Лихорадка 9 3 - 5

Арталгии 10 2 5 2

Артрит 3 1 - 4

Миалгии - 6 3 6

Поражение легких 1 1 1 1

Поражение сердца - 1 2 -

Поражение почек 8 1 1 1

Поражение ЖКТ 2 - 2 -

Поражения ЦНС - 7 - 3

Артериальная гипертензия - 6 - 3

СОЭ>15 мм/ч 8 6 2 3

Повышение концентрации ЦИК 6 4 4 2

ИКАВ 8,7±7,1 5,4±5,0 7,6±4,1 10,0±7,4

Диагноз системной красной волчанки устанавливали согласно диагностическим критериям, предложенным Американской ревматологической

ассоциацией (1982) Степень активности заболевания определяли, используя индекс 8ЬЕОА1 и ЕСЬАМ

Острое течение заболевания имелось у 2 (8,3%), подострое - у 8 (33,3%) и хроническое - у 14 (58,3%) больных, преобладали минимальная (у 10 больных) и умеренная (у 10 больных) степени активности воспалительного процесса, высокая - отмечалась в 4 (16,7%) случаях

Кожный синдром наблюдался у 17 (70,8%) пациентов. Синдром Рейно был выявлен у 10 (41,7%) У 15 (62,5%) больных имел место суставной синдром Вовлечение в воспалительный процесс серозных оболочек (плеврит, перикардит) отмечалось у 8 (33,3%) больных Поражение почек имелось у 10 (41,7%) У 9 (37,5%) человек в патологический процесс вовлекались сосуды головного мозга. 1 (11,1%) больная перенесла инсульт. Поражение клапанного аппарата сердца диагностировано у 6 (33,3%) АФС был выявлен у 8 (33,3%) больных Изменения в иммунологических показателях характеризовались обнаружением АНФ - у 16 (66,7%) и а-нДНК - у 18 (81,8%) Увеличение концентрации ЦИК имело место у 13 (54,2%) пациентов и у 8 (42,1%) в сыворотке крови присутствовали криоглобулины 22 (91,7%) пациента на момент обследования получали поддерживающую дозировку глюкокортикостероидов (5-10 мг/сутки)

Обследована группа из 20 пациентов с системной склеродермией, в клинической картине которых на момент обследования преобладали сосудистые нарушения (синдром Рейно - у 20 (100%), телеангиоэктазии - у 16 (80%), капилляриты - у 10 (50%), сетчатое ливедо - у 19 (95%) больных) У большинства больных - 15 (75%) отмечено хроническое течение заболевания Диагностированы умеренная - 5 (25%) и минимальная - 15 (75%) степени активности воспалительного процесса Кожный синдром наблюдался у всех больных В 4 случаях (20%) выявлены признаки дигитального артериита

Суставно-мышечный синдром отмечался у 5 (25%) больных В 13 случаях (65%) был диагностирован эзофагит Синдром Шегрена наблюдался у 6 больных (30%). Определенный АФС не был диагностирован ни у одной больной. Поражение легких было обнаружено у 15 (75%), сердца - у 2 (10%), почек - у 4 (20%), ЦНС - у 6 (30%), ЖКТ - у 13 (65%), артериальная гипертензия - у 4 (20%) пациенток. Изменения со стороны анализа крови включали железодефицитную анемию у 6 (30%), лейкопению у 3 (15%) и повышение СОЭ у 10 (50%) пациенток. При иммунологическом исследовании у 8 больных (40%) определялось наличие ревматоидного фактора, антинуклеарный фактор обнаруживался у 4 (20%) больных

Состояние микроциркуляции изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии с применением лазерного одноканального анализатора ЛАКК-01 (НПО «ЛАЗМА», Россия) на волярной поверхности кончика 3-го пальца левой кисти Исследование проводилось на базе отделения функциональной диагностики МСЧ НЯ НПЗ города Ярославля Запись состояния капиллярного кровотока осуществлялась в покое и при проведении функциональных проб Оценивались показатели: параметр микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение ПМ (СКО), коэффициент вариации тканевого

кровотока (Ку), а также амплитудно-частотные характеристики, даюшие информацию о вкладе отдельных механизмов в регуляцию тканевого кровотока Определяли амплитуду медленных (и), быстрых (ОТ) и пульсовых колебаний (СБ) Проводился анализ функционирования активного и пассивного механизмов модуляции кровотока, вычисление внутрисосудистого сопротивления, индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), который устанавливает соотношение между активным и пассивным механизмами регуляции кровотока в системе микроциркуляции ИЭМ = АтахЬР / (АтахНР + АтахСР).

Проводились следующие функциональные тесты ■

-*='-„)< аг," .84

М, . . 1 * "* ( ,

ШШШЯИШЯШШИтвШШШ

- проба с задержкой дыхания, позволяющая у * 1 , Л г

' "Г,-" "¿Л т * ' % -'-Ь"?"

выявить повышенную реактивность принося- , , ' Л ,< -Г, '»Л ' .

. "Л ■ ■' ^т --Т&"*

щего звена микроциркуляции (рис 1); . - \ <■ - «■» » г

Рис.1. Дыхательная проба здорового

человека

- окклюзионная проба с целью определения

ш

— . ч . . ■ . .—ян«.—

шШШт

резервных возможностей тканевого кровото- "-1-*V • Ц,.? • ■ ка и уровня биологического нуля (рис 2);

Рис.2. Окклюзионная проба

- постуральная проба, направленная на изуче- ^ ,, 'и--!.;, ^ % » , *_ ние работы венуло-артериолярных механизмов 1

(рис 3); *г;'-г ; 4'

- нитроглицериновая проба, позволяющая

оценить способность микрососудов к эндоте- Рис.3. Постуральная проба

лий-независимой вазодилатации

По результатам функциональных тестов определялся гемодйнамический тип микроциркуляции (Козлов В И и соавт, 2000), являющийся итоговой оценкой состояния микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

Иммунологическое обследование включало определение уровня циркулирующих иммунных комплексов турбидиметрическим и твердофазным иммуноферментным методами, антител к нативной ДНК и антител к кардиолипину методом твердофазного иммуноферментного анализа

Для унификации результатов функциональных проб изменения параметра микроциркуляции оценивали в процентах по отношению к базальному кровотоку.

При статистической обработке результатов использовались общепринятые методы параметрического и непараметрического анализов, включающие критерий х2. t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ в электронных таблицах Excel 7 0 и программе Statistica 6 0 Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение Функциональное состояние микроциркуляторного русла у больных системными васкулитами

Параметр микроциркуляции базального кровотока был достоверно выше в группах больных НАА, ОТ и УП по сравнению с группой контроля. При проведении дыхательной пробы снижение кровотока в ответ на задержку дыхания, составляющее в норме 18-23%, у больных ОТ - было достоверно больше и равнялось 29-34%, а у больных УП - достоверно меньше и составляло 7-11% по сравнению с другими группами больных и группой контроля (р<0,05). У больных в группах ГВ и НАА данное снижение было в пределах нормы (18,79±4,73% и 20,19±4,53% соответственно, р<0,05) (рис 4).

Здоровые

НАА

ОТ

УП

ГВ

ДПТ1

ДПТ2

Рис.4. Изменение тканевой перфузии в ответ на проведение дыхательной пробы у больных системными васкулитами

При проведении окклюзионной пробы период биологического нуля достоверных различий между больными системными васкулитами не выявил, но

по сравнению с группой контроля уровень биологического нуля у больных НАА, ОТ и УП был достоверно выше (р<0,05)

Резерв тканевого кровотока, по данным окклюзионной пробы, был достоверно ниже у больных ОТ и УП по сравнению с другими группами больных и контрольной группой (р<0,05) (рис 5).

Рис.5. Резерв капиллярного кровотока у больных системными васкулитами по данным окклюзионной пробы

При проведении постуральной пробы в норме ПМ должен снижаться на 3045% от исходного значения (по данным контрольной группы), что и наблюдалось у больных ГВ. У больных НАА, ОТ и УП отмечалось достоверно меньшее снижение ПМ по сравнению с больными ГВ и группой контроля (р<0,05).

Несмотря на то, что в момент проведения нитроглицериновой пробы уровень кожного кровотока не имел достоверных различий между группами больных системными васкулитами, сравнение прироста тканевого кровотока в ответ на прием нитроглицерина показало, что в группе ОТ и УП данный показатель был достоверно ниже по сравнению с контрольными значениями

При проведении сравнения участия активного и пассивного механизмов в модуляции кожного кровотока в момент проведения дыхательной пробы у больных НАА и УП отмечалось достоверное угнетение миогенной активности вазомоторов (Ы7) и пассивного механизма, в то время как поддержание кровотока осуществлялось за счет усиленного влияния нейрогенного компонента по сравнению с группой контроля и другими группами больных (р<0,05) (рис 6)

АСВСКО (%)

АНПСКО (%)

СКО/АЬР (%)

А1.ПМ (%)

□ ОТ ®НАА ■ Здоровые

ШУП

ЕЭГВ

о

20

40

60

80

100 120

Рис.6. Механизмы модуляции тканевого кровотока у больных системными васкулитами при проведении дыхательной пробы

Период развития постишемической гиперемии характеризовался в группе больных ОТ самой низкой миогенной активностью гладкомышечных клеток, усиленным влиянием нейрогенного компонента и минимальным участием кардиального ритма флуктуаций Эти показатели имели достоверные различия с группами больных НАА, ТВ и группой контроля (р<0,05)

При проведении постуральной пробы достоверные отличия от группы контроля в участии регуляторных механизмов были выявлены у больных НАА и УП, которые заключались в превышении вазомоторной активности у больных НАА и в превышении участия нейрогенного компонента у больных в группе УП

При проведении нитроглицериновой пробы досюверных различий в регуляции тканевого кровотока между группами больных системными васкулитами и группой контроля обнаружено не было

С целью изучения влияния вторичного вазоспастического синдрома (ВВС) на функциональное состояние микроциркуляторного русла было выделено 47 пациентов с синдромом Рейно (9 пациентов с СКВ, 20 - с ССД, 18 - с вибрационной болезнью) У 6 больных ОТ с сочетанным вовлечением в патологический процесс сосудов верхних и нижних конечностей классического СР не наблюдалось, а имел место стойкий, умеренно выраженный цианоз дистальных фаланг пальцев кистей и стоп Проведено сравнение изменения значимых параметров микроциркуляции в ходе функциональных проб между данной группой больных и группой контроля, а также с группой больных, включающей 15 пациентов с СКВ, 20 - с геморрагическим васкулитом, 15 - с неспецифическим аортоартериитом, 8 - с узелковым полиартериитом и 11 -облитерирующим тромбангиитом с изолированным поражением сосудов нижних конечностей, в клинике которых синдром Рейно отсутствовал (рис 7)

(р<0,05).

Функциональное состояние микроциркуляторной системы при вторичном вазоспастическом синдроме

Рис.7. Вазоспастический синдром

Полученные данные свидетельствовали о достоверно более высоком показателе базальной перфузии в группе больных с вторичным вазоспастическим синдромом по сравнению с контролем.

При проведении пробы с задержкой дыхания у больных с вторичным вазоспастическим синдромом снижение кровотока являлось чрезмерным по сравнению с группой контроля и достигало 29-33%, что давало возможность говорить об избыточной реактивности прекапиллярного звена микроциркуляторного русла у данной группы больных (рис 8)

14 13 12 11 10

-♦— Здоровые -О- Больные с ВВС -А- Больные без ВВС

_и Чд!

и ■■" """ ——^

---—-

БК

дпп

ДПТ2

Рис.8. Изменение тканевой перфузии в ответ на проведение дыхательной пробы у больных с вторичным вазоспастическим синдромом

Окклюзионная проба выявила в группе больных с вторичным вазоспастическим синдромом достоверное превышение уровня биологического нуля, а также достоверное снижение резерва капиллярного кровотока по сравнению с контролем и группой больных без вторичного вазоспастического синдрома (рис 9).

165 160 155 150 145 140 135 130 125

Рис.9. Резерв капиллярного кровотока у больных с вторичным вазоспастическим синдромом по данным окклюзионной пробы

При проведении постуральной пробы в группе больных с вторичным вазоспастическим синдромом снижение кровотока достигало в среднем 50,4±0,69%, что было достоверно больше по сравнению и с группой контроля, где снижение ПМ составило 33,60а4,50%, и с группой больных без ВВС, где снижение ПМ равнялось в среднем 29,72±0,16% (р<0,05).

Нитроглицериновая проба характеризовалась достоверно более высоким приростом в контрольной группе (119,02%) В группе больных с ВВС резерв капиллярного кровотока равнялся 101,72% и был достоверно ниже по сравнению и с группой контроля, и с группой больных без ВВС (109,53%) (р<0,05)

При сравнении участия активного и пассивного механизмов в регуляции кровотока при проведении дыхательной пробы у больных с ВВС было отмечено достоверное повышение участия вазомоторного механизма, достоверное снижение вклада нейрогенного и пассивного механизмов в регуляцию кровотока по сравнению с контрольной группой и группой больных без ВВС

Наиболее значимый период окклюзионной пробы - постишемической реактивной гиперемии - характеризовался в группе больных с ВВС реакцией регуляторных механизмов, отличной от группы здоровых лиц и группы больных без ВВС, проявляющейся достоверным уменьшением вклада вазомоторного механизма и усилением роли нейрогенных влияний

Проведение постуральной и нитроглицериновой проб достоверных различий в регуляции кровотока между исследуемыми группами не выявил

Таким образом, на основании полученных данных можно констатировать, что наличие вторичного вазоспастического синдрома в клинике у больных ревматическими заболеваниями и вибрационной болезнью оказывает негативное влияние на уровень тканевой перфузии, на функциональное состояние механизмов модуляции кожного кровотока и микроциркуляторной системы в , целом.

При проведении корреляционного анализа у больных геморрагическим васкулитом достоверных связей между основными параметрами микроциркуляции и клинико-лабораторными показателями обнаружено не было

При проведении корреляционного анализа у больных неспецифическим аортоаргериитом значимые взаимосвязи были выявлены между ПМ и длительностью заболевания (г=0,89; р<0,001), между ИЭМ и наличием у больных поддерживающей дозировки ГКО (г=0,78, р<0,01)

При проведении функциональных проб период биологического нуля характеризовался достоверными положительными взаимосвязями между уровнем биоло1ического нуля (г=0,69; р<0,05), амплитудой респираторных, кардиальных ритмов флуктуации, ВСС и длительностью заболевания (г=0,69; г=0,78, г=0,89 соответственно, р<0,05) Была обнаружена прямая зависимость ИЭМ от наличия в клинике лихорадки (г=0,67; р<0,05), миалгий (г—0,73, р<0,05), СОЭ (г=0,79; р<0,05). Обратные корреляционные связи выявлены между А(ЬР) и длительностью заболевания (г=-0,83; р<0,001), ИЭМ и ИКАВ (г=-0,74; р<0,05), ИЭМ и концентрацией ЦИК (г=-0,67, р<0,05) (рис. 10)

Рис.10. Взаимосвязи между основными параметрами микроциркуляции и клинико-лабораторными показателями при неспецифическом аортоартериите

У больных облитерирующим тромбангиитом в состоянии покоя обнаружены достоверные положительные связи между показателями изменчивости кровотока (СКО, КУ) и концентрацией ЦИК (г=0,53, г=0,67 соответственно; р<0,05). ПМ прямо коррелировал с наличием в клинике у больных акроцианоза (г=0,82; р<0,001). При проведении окклюзионной пробы была обнаружена достоверная обратная зависимость некоторых показателей МЦ от длительности заболевания- СКО (г=-0,54, р<0,05), КУ (г=-0,68, р<0,05), А(Ц?) (г=-0,71, р<0,05), РКК (г=-0,81; р<0,001) (рис 11)

Рис.11. Взаимосвязи между основными параметрами микроциркуляции и клинико-лабораторными показателями при облитерирующем тромбангиите

У больных узелковым полиартериитом достоверная отрицательная взаимосвязь была выявлена между ИЭМ и концентрацией ЦИК (г=-0,85; р<0,001) Проведение функциональных проб позволило определить в период биологического нуля прямую корреляционную зависимость ПМ от длительности заболевания (г=-0,89, р<0,001), и обратную зависимость от длительности заболевания СКО (r=-0,79, р<0,01), KV (г=-0,76, р<0,05» и РКК (г=-0,87, р<0,001).

У больных системной красной волчанкой наблюдалась обратная корреляционная зависимость показателей МЦ от длительности заболевания ПМ (r=-0,84, р<0,01), PKK (r=-0,75, р<0,01), A(LF) (г=-0,91, р<0,001). При проведении функциональных проб в период ДПТ1 дыхательной пробы были обнаружены корреляционные зависимости СКО и A(LF) от активности патологического процесса (г=-0,58, р<0,05, г~-0,79, р<0,01, соответственно) и уровня ЦИК (г=-0,54, р<0,05), амплитуды нейрогенных влияний от активности патологического процесса (т=-0,72, р<0,05) и концентрации ЦИК (г=0,64; р<0,05), ИЭМ от активности заболевания (г=0,53, р<0,05) и длительности заболевания (г=-0,42, р<"0,05) В период биологического нуля достоверные корреляционные взаимосвязи отмечались между уровнем биологического нуля и длительностью заболевания (г=0,41, р<0,05); изменчивостью кровотока и активностью патологического процесса (r=-0,48; р<0,05), ВСС и поражением сердца (г=-0,57, р<0,05), РКК и активностью болезни (г=-0,69, р<0,05) (рис 12)

Рис.12. Взаимосвязи между основными параметрами микроциркуляции и клинико-лабораторными показателями при системной красной волчанке

У больных системной склеродермией некоторые показатели МЦ находились в отрицательной зависимости от длительности заболевания- ПМ (г=-0,90, р<0,001), СКО (r=-0,78; р<0,01); A(LF) (г=-0,87, р<0,001) При проведении дыхательной пробы обнаружены корреляционные взаимосвязи между СКО и длительностью заболевания (r=-0,54, р<0,05); A(CF) и активностью патологического процесса (r=-0,51; р<0,05), ВСС и активностью заболевания (г=0,69; р<0,05) Окклюзионная проба (период биологического нуля) характеризовалась достоверной корреляционной зависимостью некоторых показателей от длительности заболевания - уровня биологического нуля (г=0,80, р<0,001); PKK (т=-0,91, р<0,001); A(LF) (г=-0,63; р<0,05), СКО/ALF (г=-0,68; р<0,05).

У больных вибрационной болезнью была отмечена достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь между ИЭМ и длительностью заболевания (г=-0,61; р<0,05), в период снижения кровотока в ответ на задержку дыхания (ДПТ1) - между ПМ, ИЭМ и длительностью заболевания (г=-0,59; г=-0,68 соответственно; р<0,05); в период биологического нуля - между ПМ и длительностью заболевания (r=-0,49; р<0,05); A(LF), А (HF) и наличием в клинике у больных синдрома Рейно (г=-0,88, р<0,001; г=-0,59; р<0,05 соответственно).

При определении гемодинамических типов микроциркуляции по результатам функциональных проб у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани была выявлена гетерогенность типов с преобладанием патологических типов микроциркуляции, которые диагностировались у 86 (70%) больных (рис 13)

Нормоциркуляторный тип - 38

ГВ; 19

Гиперемический тип - 55

Спастический тип -15 ВБ; 8

СКВ; 2

УП; 1

ОТ; 2

НАА; 2

Застойно-стазический тип-16

ВБ; 2

V ------ -------_-.-.-. ------ У

СКВ; 10 ¿^-" ОТ; 4

Рис. 13. Гемодинамические типы микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани

Результаты проведенного исследования позволили охарактеризовать состояние микроциркуляторного русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани следующим образом

- у больных геморрагическим васкулитом функциональное состояние системы микроциркуляции, по данным лазердопплерфлоуметрии, характеризовалось удовлетворительным уровнем тканевой перфузии, высокой эффективностью регуляторных механизмов тканевого кровотока, достаточными резервными возможностями капиллярного русла и доминирующим нормоциркуляторным типом микроциркуляции;

- при неспецифическом аортоартериите функциональное состояние системы микрососудов характеризовалось независимо от анатомического типа поражения сосудов удовлетворительной или высокой базальной перфузией, в половине случаев - удовлетворительными резервными возможностями капиллярного кровотока и нормоциркуляторным типом микроциркуляции У части больных отмечалось снижение резервных возможностей микроциркуляторного русла и преобладание гиперемического типа микроциркуляции,

- у больных облитерирующим тромбангиитом, в большинстве случаев, изменения в системе микроциркуляции носили разнонаправленный характер и находились в прямой зависимости от вовлечения в патологический процесс сосудов верхних конечностей. Это проявлялось снижением или увеличением уровня значимых показателей микроциркуляции и резерва капиллярного кровотока, дисфункцией в системе регуляторных механизмов с преобладанием патологических гемодинамических типов микроциркуляции,

- у всех больных узелковым полиартериитом для функционального состояния микроциркуляторного русла было характерно снижение тканевой перфузии и резервных возможностей кожного кровотока, изменения в системе механизмов модуляции, наличие только патологических типов микроциркуляции;

- функциональное состояние системы микроциркуляции у больных системной красной волчанкой характеризовалось разнонаправленностью изменений основных показателей микроциркуляции, обусловленных дисфункцией в системе регуляторных механизмов с наличием только патологических гемодинамических типов микроциркуляции,

- у больных системной склеродермией в системе микроциркуляции определялись повышенный уровень тканевой перфузии, нарушения в системе модуляции кровотока, снижение резервных возможностей и наличие гиперемического типа микроциркуляции (таблица 3)

Таблица 3

Функциональное состояние микроциркуляторного русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной

ткани

Показатель ГВ HAA ОТ УП сед СКВ

(п=20) (n=15) (n=8) (n=20) (n=24)

ПМ N; Т N,t i;N;t TU t i t; i

СКО; KV N N;t i;N;t 1 1 TU

Вазомоторный N; I i;N;T !;N 1 t; l T> l

механизм

Нейрогенная N, Т N; T N,t r T T

активность

Пассивный механизм N i;N;t i,N,T t; i TU tu

модуляции

ИЭМ N;t N, | i;N, T l TU

|ПМ (дыхательная проба) N N N;T 1 t T

Биологический ноль N,T N;T l;N,t T t T

РКК l;N,T i.N.T T, 1 1 tu

|ПМ (постуральная проба) N l,N l,N, Г i T tu

Тип микроциркуляции:

Нормоциркуляторный 19 7 4 - - -

Гиперемический 1 7 7 20 12

Спастический - 2 2 1 - 2

Застойно-стазический - - 4 - - 10

Степень расстройств микроци ркуляции:

1 степень 1 8 9 7 20 14

2 степень - - 4 1 - 10

3 степень - - - - -

Выводы

1. Изменения функционального состояния микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризовались ухудшением тканевой перфузии, дисфункцией в системе регуляторных механизмов и снижением резервных возможностей системы микроциркуляции.

2. Независимо от клинической картины и топики поражения сосудов при всех нозологических формах системных васкулитов имело место вовлечение микроциркуляторного русла верхних конечностей в патологический процесс. Негативное влияние на уровень тканевой перфузии и функциональное состояние механизмов модуляции кожного кровотока оказывало наличие вторичного вазоспастического синдрома

3. Изменения индекса эффективности микроциркуляции чаще выявлялись у больных неспецифическим аортоартериитом, узелковым полиартериитом и системной красной волчанкой в ходе функциональных проб У больных неспецифическим аортоартериитом ИЭМ зависел от наличия в клинике лихорадки (г=0,67; р<0,05), миалгий (г=0,73; р<0,05), СОЭ (г=0,79, р<0,05), от индекса клинической активности (г=-0,74, р<0,05) и концентрации ЦИК (г=-0,67; р<0,05); у больных узелковым полиартериитом - от уровня ЦИК (г=-0,85; р<0,001); у больных системной красной волчанкой - от активности патологического процесса (по ЕСЬАМ) (г=0,53; р<0,05) и длительности заболевания (г=-0,42, р<0,05).

4. Резерв тканевого кровотока у больных геморрагическим васкулитом, в большинстве случаев, сохранялся на достаточно высоком уровне независимо от клинической активности васкулита, общевоспалительных проявлений болезни и поражения внутренних органов. У больных неспецифическим аортоартериитом удовлетворительный уровень резерва тканевого кровотока не зависел от калибра пораженных сосудов У больных облитерирующим тромбангиитом и узелковым полиартериитом резерв тканевого кровотока был значительно снижен и находился в обратной зависимости от длительности заболевания (г=-0,81; р<0,001 иг=-0,87,р<0,001 соответственно)

5. У больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани наибольшее количество взаимосвязей было обнаружено

между основными характеристиками кожного кровотока (ПМ, СКО, КУ, ИЭМ) и длительностью заболевания

6 Изучение функционального состояния микроциркуляторного русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани методом лазерной допплеровской флоуметрии позволило выявить следующие доминирующие гемодинамические типы микроциркуляции у больных геморрагическим васкулитом - нормоциркуляторный тип - 95%; у больных неспецифическим аортоартериитом - нормоциркуляторный - 46,7% и гиперемический - 40%; у больных облитерирующим тромбангиитом (41,2%), узелковым полиартериитом (87,5%) и системной склеродермией (100%) -гиперемический, у больных системной красной волчанкой - застойно-стазический тип - 41,7%.

7. Выявлена высокая значимость окклюзионной пробы, позволившей определить резервные возможности тканевого кровотока, дыхательной и постуральной проб, отражающих состояние реактивности приносящего звена микроциркуляторного русла, что определяет необходимость их проведения у больных с клиническими проявлениями вазоспастического синдрома

8 Наиболее выраженное снижение функционирования микроциркуляторного русла по результатам функциональных тестов с выраженным угнетением основного (вазомоторного) механизма модуляции и преобладанием патологических типов микроциркуляции отмечалось у больных облитерирующим тромбангиитом, узелковым полиартериитом, системной красной волчанкой и системной склеродермией

Практические рекомендации

1 Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии рекомендуется использовать для обследования больных с различными формами системных васкулитов и системными заболеваниями соединительной ткани в качестве метода диагностики изменений функционального состояния микроциркуляторного русла с определением его резервных возможностей.

2 Проведение дыхательной и постуральной проб, направленных на выявление повышенной реактивности артериолярного звена микроциркуляторного русла, а также окклюзионной пробы, позволяющей объективно оценивать резервные возможности системы микроциркуляции, следует рекомендовать больным ревматического профиля, прежде всего, для диагностики вторичного вазоспастического синдрома

3 По результатам лазерной допплеровской флоуметрии выделяются группы пациентов, имеющих значимые нарушения в системе микроциркуляции, которые проявляются наиболее неблагоприятным в прогностическом плане застойно-стазическим типом микроциркуляции и требуют динамического наблюдения на фоне проводимой медикаментозной терапии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертаций

1 Структурные и функциональные особенности сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите ' Сборник научных трудов студентов и молодых ученых. Ярославль; 2003 62-63.

2 Ремоделирование сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии» Волгоград; 2002. 100 (Соавторы- Прокопенко A.B., Виноградов А.А)

3 Оценка эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах: сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград; 2002. 102 (Соавторы Прокопенко A.B., Виноградов A.A.)

4. Нарушение функции эндотелия и реактивности сосудистого русла при системных васкулитах Научно-практическая ревматология 2003; 2- 87, № 334. (Соавторы- Прокопенко A.B., Шилкина Н.П , Виноградов A.A.).

5. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите Научно-практическая ревматология 2003; 287, № 335. (Соавторы Прокопенко А В., Виноградов А А )

6 Функциональная и структурная модификация сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите Материалы III северо-западной конференции по ревматологии. Псков, 2003 57-58 (Соавторы: Прокопенко А.В , Виноградов A.A.).

7. Особенности эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах. Материалы III северо-западной конференции по ревматологии. Псков, 2003 5960. (Соавторы: Прокопенко A.B., Виноградов А А.).

8. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы при неспецифическом аортоартериите. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Ярославль, 2003 62-63. (Соавторы: Прокопенко A.B., Лужинский А Н , Виноградов А А.)

9 Эндотелиальная дисфункция у лиц пожилого возраста Материалы Межрегиональной научно-практической конференции Ярославль, 2003 63-65 (Соавторы- Прокопенко А.В , Лужинский А.Н, Виноградов A.A.)

10. Оценка капиллярной дисфункции при системных васкулитах Ангиология и сосудистая хирургия 2004; 10 (3) 18-19. (Соавторы: Прокопенко AB., Виноградов А.А).

11. Допплерографические особенности проявления эндотелиальной дисфункции при системных васкулитах Ангиология и сосудистая хирургия 2004, 10 (3). 59. (Соавторы. Прокопенко A.B., Вино1радов A.A.).

12 Особенности капиллярной дисфункции при системных васкулитах Научно-практическая ревматология 2004, 4- 18 (Соавторы- Прокопенко A.B., Виноградов A.A.).

13. Реологические свойства крови у больных облитерирующим тромбангиитом II Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» тез докл Москва, 2005 106 (Соавторы- Замышляев А В , Шилкина Н П., Виноградов А А , Чадаева MB).

14 Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляпии и его расстройства при системных васкулитах II Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии»-тез докл Москва; 2005. 234 (Соавторы Прокопенко А В , Виноградов А.А, Замышляев A.B.).

15 Особенности регионарного кровообращения и микроциркуляции при некоторых формах системных васкулитов Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2005; 1 (13)- 108-109 (Соавторы- Замышляев А В , Виноградов А А.).

16 Вазомоторная форма эндотелиальной дисфункции при системных заболеваниях соединительной ткани Научно-практическая ревматология 2005, 4 27 (Соавторы: Замышляев А.В , Виноградов А.А ).

17. Функциональная характеристика микроциркуляции при геморрагическом васкулите. Научно-практическая ревматология 2005; 4- 87, № 338. (Соавторы: Замышляев A.B.).

18. Механизмы модуляции тканевого кровотока в системе микроциркуляции при неспецифическом аортоартериите. Научно-практическая ревматология 2005; 4: 87, № 339.

Список сокращений

а-нДНК - антитела к нативной ДНК

АНФ - антинуклеарный фактор

АФС - антифосфолипидный синдром

ВБ - вибрационная болезнь

ВВС - вторичный вазоспастический синдром

ВСС - внутрисосудистое сопротивление

ГВ - геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

ГКС - глюкокортикостероиды

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИКАВ - индекс клинической активности васкулита

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

МЦ - микроциркуляция

НАА - неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

ОТ - облитерирующий тромбангиит

ПМ - параметр микроциркуляции

РКК - резерв капиллярного кровотока

СКВ - системная красная волчанка

СКО (а) - среднее квадратическое отклонение

ССД - системная склеродермия

УП - узелковый полиартериит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

A(CF) - амплитуда пульсовых колебаний

A(HF) - амплитуда респираторных колебаний

A(LF) - амплитуда медленных колебаний

KV - коэффициент вариации

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Подписано в печать 12.07.05 г. Печ.л. 1. Заказ 1157. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственною технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.

\

í í

í

t

¡

I

í

I

»144 60

РНБ Русский фонд

2006-4 10325

Актуальность проблемы

При ревматических заболеваниях имеет место генерализованное поражение микрососудов, ибо микроциркуляторное русло является плацдармом, где развертываются основные иммунные нарушения.

Микроциркуляция представляет собой мельчайшую функционально-структурную единицу системы кровообращения. Нарушения микроциркуляции и региональной гемодинамики - важное звено патогенеза ревматических заболеваний, а морфофункциональные изменения носят системный характер (7, 10, 36, 37, 51, 52, 71, 74, 110).

Полиморфизм клинических проявлений ревматических заболеваний во многом связан именно с распространенными изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее ярко проявляющимися при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (15, 17). Сосудистая патология во многом определяет прогноз заболеваний, что подтверждает значимость выявления нарушений микроциркуляции у больных ревматическими заболеваниями (79).

В системе кровообращения микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами, в силу этого состояние капиллярного кровотока зависит от большого числа факторов, действующих на тканевом уровне (51, 52, 85).

Для исследования микроциркуляторных нарушений в клинической практике используются различные методы, включая биомикроскопию бульбарной конъюнктивы, капилляроскопию (графия) ногтевого ложа (82, 117, 135), а также лазерную допплеровскую флоуметрию (9, 10, 36, 37, 72, 85). Методики лазерной допплеровской флоуметрии позволяют не только определить общий уровень периферической перфузии, но и оценить состояние, регуляцию, резервы кровотока микроциркуляторного русла (36, 37, 51, 52, 65, 71), а также сделать заключение о гемодинамическом типе микроциркуляции (69). Использование функциональных проб, в частности окюпозионной, рассматривается как моделирование сосудистой реакции на воспаление (3, 70, 85).

Предложена классификация расстройств микроциркуляции по этиологии, типу расстройств, структурным характеристикам, характеру течения: первичные и вторичные, системные или регионарные, острые или хронические (52), которая еще недостаточно апробирована в клинической практике.

Следует отметить, что функциональное состояние микроциркуляторного русла, его адаптивные возможности по данным функциональных проб и определение гемодинамического типа значительно менее изучены при системных васкулитах и вторичных васкулитных синдромах при системных заболеваниях соединительной ткани, что и послужило предметом данного исследования.

Цель настоящего исследования

Изучить функциональное состояние микроциркуляторного русла, его резервные возможности, характерные гемодинамические типы и степени расстройств микроциркуляции при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани.

Задачи исследования

1. Установить особенности функционального состояния микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Выявить взаимосвязь микроциркуляторных нарушений с топикой поражения сосудов и характером патологического процесса при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани.

3. Определить факторы, влияющие на степень эффективности функционирования регуляторных механизмов тканевого кровотока у изучаемого контингента больных.

4. Выявить резервные возможности микроциркуляторного русла и факторы, их определяющие, при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани.

5. Оценить влияние вторичного вазоспастического синдрома на функциональное состояние и адаптивные возможности системы микроциркуляции у изучаемого контингента больных.

6. Дать характеристику гемодинамических типов и степени расстройств микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани.

Научная новизна

В настоящей работе впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии проведено детальное исследование особенностей микроциркуляции, соотношения участия активных и пассивных механизмов модуляции кровотока в системе микрососудов в покое и при проведении функциональных проб с дальнейшим определением гемодинамических типов и степеней расстройств микроциркуляции, изучение взаимосвязей между основными параметрами микроциркуляции и клинико-лабораторными показателями при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани. Полученные результаты позволили установить, что изменения функционального состояния микроциркуляторного русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани характеризовались ухудшением тканевой перфузии, дисфункцией в системе модуляции кожного кровотока, снижением резервных возможностей микроциркуляторной системы и доминированием патологических гемодинамических типов микроциркуляции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризуется ухудшением тканевой перфузии, дисфункцией в системе регуляторных механизмов, снижением резервных возможностей системы микрососудов и патологическими гемодинамическими типами микроциркуляции.

2. Изменения в системе микроциркуляции у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани зависят от нозологической принадлежности васкулита, специфических особенностей патологического процесса, наличия вторичного вазоспастического синдрома и длительности заболевания.

3. У больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани, в большинстве случаев, определяются патологические гемодинамические типы микроциркуляции с компенсированными (1 степени) и субкомпенсированными (2 степени) сдвигами в микроциркуляторной системе.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 9 в центральной печати. Основные положения диссертации представлены на научной конференции «Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний» (Ярославль, 2004), на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004), на ежегодной научно-практической конференции

Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), на 5 научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005), на 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), на международной конференции «Гемореология в макро-и микроциркуляции» (Ярославль, 2005).

Внедрение результатов исследования в практику

Метод исследования микроциркуляторного русла с помощью лазерной допплеровской флоуметрии внедрен в работу терапевтических отделений, отделения функциональной диагностики, сосудистой хирургии и профпатологии МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных и методы исследования», четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 113 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами, 15 рисунками.

Выводы

1. Изменения функционального состояния микроциркуляторного русла при системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани характеризовались ухудшением тканевой перфузии, дисфункцией в системе регуляторных механизмов и снижением резервных возможностей системы микроциркуляции.

2. Независимо от клинической картины и топики поражения сосудов при всех нозологических формах системных васкулитов имело место вовлечение микроциркуляторного русла верхних конечностей в патологический процесс. Негативное влияние на уровень тканевой перфузии, на функциональное состояние механизмов модуляции кожного кровотока и микроциркуляторной системы в целом оказывало наличие вторичного вазоспастического синдрома.

3. Изменения индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) чаще выявлялись у больных неспецифическим аортоартериитом, узелковым полиартериитом и системной красной волчанкой в ходе функциональных проб. У больных неспецифическим аортоартериитом ИЭМ зависел от наличия в клинике лихорадки (г=0,67; р<0,05), миалгий (г=0,73; р<0,05), СОЭ (г=0,79; р<0,05), индекса клинической активности васкулита (г=-0,74; р<0,05) и концентрации ЦИК (г=-0,67; р<0,05); у больных узелковым полиартериитом - от концентрации ЦИК (г=-0,85; р<0,001); у больных системной красной волчанкой - от активности патологического процесса (по ECLAM) (г=0,53; р<0,05) и длительности заболевания (г=-0,42; р<0,05).

4. Резерв тканевого кровотока у больных геморрагическим васкулитом, в большинстве случаев, сохранялся на достаточно высоком уровне независимо от клинической активности васкулита, общевоспалительных проявлений болезни и поражения внутренних органов. У больных неспецифическим аортоартериитом удовлетворительный уровень резерва тканевого кровотока не зависел от калибра пораженных сосудов. У больных облитерирующим тромбангиитом и узелковым полиартериитом резерв тканевого кровотока был значительно снижен и находился в обратной зависимости от длительности заболевания (г=-0,81; р<0,001 и г=-0,87; р<0,001 соответственно).

5. У больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани наибольшее количество взаимосвязей было обнаружено между основными характеристиками кожного кровотока (ПМ, a, KV, ИЭМ) и длительностью заболевания.

6. Изучение функционального состояния микроциркуляторного русла у больных системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани методом лазерной допплеровской флоуметрии позволило выявить следующие доминирующие гемодинамические типы микроциркуляции: у больных геморрагическим васкулитом - нормоциркуляторный тип - 95%; у больных неспецифическим аортоартериитом нормоциркуляторный - 46,7% и гиперемический - 40%; у больных облитерирующим тромбангиитом - гиперемический - 41,2%; у больных узелковым полиартериитом - гиперемический - 87,5%; у больных системной красной волчанкой - застойно-стазический -41,7%; у больных системной склеродермией - гиперемический тип -100%.

7. Выявлена высокая значимость окклюзионной пробы, позволившей определить резервные возможности тканевого кровотока; дыхательной и постуральной проб, отражающих состояние реактивности приносящего звена микроциркуляторного русла, что определяет необходимость их проведения у больных с клиническими проявлениями вазоспастического синдрома.

8. Наиболее выраженное снижение функционального состояния микроциркуляторного русла по основным параметрам микроциркуляции, результатам функциональных тестов с выраженным угнетением основного (вазомоторного) механизма модуляции тканевой перфузии в системе микроциркуляции и преобладанием патологических гемодинамических типов микроциркуляции отмечалось у больных облитерирующим тромбангиитом, узелковым полиартериитом, системной красной волчанкой и системной склеродермией.

Практические рекомендации

Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии рекомендуется использовать для обследования больных с различными формами системных васкулитов и системными заболеваниями соединительной ткани в качестве метода диагностики изменений функционального состояния микроциркуляторного русла с определением его резервных возможностей.

Проведение дыхательной и постуральной проб, направленных на выявление повышенной реактивности артериолярного звена микроциркуляторного русла, а также окклюзионной пробы, позволяющей объективно оценивать резервные возможности системы микроциркуляции, следует рекомендовать больным ревматического профиля, прежде всего, для диагностики вторичного вазоспастического синдрома.

По результатам лазерной допплеровской флоуметрии выделяются группы пациентов, имеющих значимые нарушения в системе микроциркуляции, которые проявляются наиболее неблагоприятным в прогностическом плане застойно-стазическим типом микроциркуляции и требуют динамического наблюдения на фоне проводимой медикаментозной терапии.