Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

Киртаев, Сергей Юрьевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Киртаев, Сергей Юрьевич Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма

На правах рукописи

КИРТАЕВ Сергей Юрьевич

ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И СИНДРОМАХ ПАРКИНСОНИЗМА.

14.00 13 - нервные болезни

АВ ГОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Одинак Мирослав Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Макаров Андрей Юрьевич доктор медицинских наук профессор Колесниченко Иван Павлович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится « С1 » ноября 2004 года в -/г часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова

Автореферат разослай_{_» октября 2004 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние десятилетия, в результате увеличения продолжительности жизни населения, возросло количество пациентов с паркинсонизмом, который приводит к ранней инвалидизаиии больных и сопровождается значительными социально-экономическими потерями. По зарубежным данным (Rijk M. et al., 1997), частота встречаемости паркинсонизма на 100 000 человек в общей популяции - 65-187 человек, а у лиц в возрасте 70-79 лет - 300-1800 больных. В России насчитывается 227 500 больных паркинсонизмом (Якимовский А.Ф. с соавт., 1997). Негативной особенностью болезни Паркинсона в XXI веке является явное "омоложение" заболевания, что вынуждает официально предусмотреть наличие "раннего паркинсонизма" с дебютом болезни в 40 - 50 лет и "ювенильного" - до 40 лет. По данным десятилетнего мониторинга заболеваемости паркинсонизмом (обследование проведено в 1989-1999 гг. в нескольких районах Санкт-Петербурга компанией Nicomed) примерно у 17% выявленных больных (около тысячи обследованных) первые признаки заболевания проявились до 45 лет (Якимовский и др., 1997, 1999 - уточненные данные). Это говорит о росте заболеваемости паркинсонизмом среди лиц трудоспособного возраста, что требует дальнейшей разработки новых методов диагностики с целью назначения таким пациентам адекватного лечения и оказания реабилитационной помощи.

Вопреки устаревшему представлению о «долгожительстве» пациентов с болезнью Паркинсона, для указанной группы больных характерна повышенная частота преждевременной смерти (Якимовский А.Ф. с соавт., 1997).

иШШ^ЛыЙвИ, Sandroni P. et al.,

БИБЛИОТЕКА

га&й/

1991, Singer С et al., 1992, Hasegawa, 1992, Magalhaes M. et al., 1995, Martignoni E. et al., 1995, Jost, 1995, Muller Т., 1997, Niimi Y. et al., 1999, Haapaniemi Т., 2001). В последние годы в клиническую практик)- внедрены современные диагностические приборы, позволяющие получать объективные сведения об уровне и характере вегетативных нарушений (Котельников СА с соавт., 2000, Баевский Р М с соавт., 2001).

Тема диссертации раскрывается на примере болезни Паркинсона и множественной системной атрофии исходя из следующих основных положений: болезнь Паркинсона составляет 80-85% всех случаев паркинсонизма (Шток В.Н., Федорова НВ., 1997), а множественная системная атрофия - 8-10% (Quinn N.. 1994, Wenning G.K., 1994); наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика .болезни Паркинсона и множественной системной атрофии (Алимова Е.Я., 1990, Голубев В.Л. и др., 2000), при обоих этих заболеваниях нарушения функций вегетативной нервной системы выражены наиболее ярко по сравнению с другими формами паркинсонизма (Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н., 2000).

Цель исследования

Совершенствование клинической и инструментальной диагностики характера, уровня и степени выраженности вегетативных нарушений при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости и структуру вегетативных нарушений при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии.

2. Провести многофакторный анализ зависимости тяжести вегетативных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона и множественной системной атрофией от возраста пациентов, их пола, длительности, тяжести, стадии и формы заболевания

3. Оценить нарушения регуляции сердечного ритма при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии с помощью спектрального анализа ритма сердца.

4. Оценить нарушения судомоторной регуляции вегетативной нервной системы при болезни Паркннсона и множественной системной атрофии с помощью изучения вызванных кожных вегетативных потенциалов.

5. Определить роль, место и влияние вегетативных нарушений на течение болезни Паркинсона и множественной системной атрофии

Научная новизна

Впервые была доказана зависимость выраженности вегетативных расстройств при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии от тяжести, стадии и формы заболевания, а также отсутствие таковой от возраста, пола, длительности заболевания, что позволяет уточнить прогноз течения болезни на этапе диагностики.

Впервые произведена комплексная оценка вегетативных нарушений при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии на основании клинических тестов и современных методов диагностики вегетативных нарушений. При этом обнаружено значительное снижение вариабельности сердечного ритма, более выраженное при множественной системной атрофии, что говорит о низком тонусе, реактивности, и низких компенсаторных возможностях вегетативной нервной системы.

Разная степень выраженности снижения спектральных мощностей полученных при выполнении спектрального анализа ритма сердца, а также более выраженное снижение амплитудных показателей и увеличение латентных периодов, полученных при изучении вызванных кожных вегетативных потенциалов, зависимость этих показателей от тяжести моторных нарушений, позволили оценить прогноз заболевания и внести коррекцию в лечение.

Практическая значимость

Практическая ценность работы заключается в том, что на основании клинических, а также простых неинвазивных, доступных и легко выполнимых методов можно оценить характер, уровень и тяжесть вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона и множественной системной атрофией, сделать прогноз о темпах развития и тяжести болезни, осуществить дифференциальную диагностику этих заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная клиническая и инструментальная диагностика вегетативных расстройств с помощью изучения спектра мощности сердечного ритма и вызванных кожных вегетативных потенциалов позволяет при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии выявить синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности.

2. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности при множественной системной атрофии значительно более выражен, чем при

болезни Паркинсона, что обусловлено преимущественно двусторонним поражением структур вегетативной нервной системы уже на ранних стадиях заболевания.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном и лечебном процессе на кафедре нервных болезней ВМедА им. С.М.Кирова.

Апробация результатов работы и публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них -в зарубежных журналах. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на заседании Общества неврологов (Санкт-Петербург, 2003), на XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), на 7 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Хельсинки, Финляндия, 2003), на 8 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Париж, Франция, 2004).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 7 приложений. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 228 работ, из них - 50 отечественных и 178 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

Исследование проводилось на базе клиники нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в период с 2001 по 2004 года в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (1996). Все пациенты дали свое согласие на участие в исследовании и отбирались в соответствии с разработанными нами критериями включения/исключения. В исследовании принимали участие 58 человек с идиопатической болезнью Паркинсона (35 мужчин и 23 женщины), диагноз которым выставлялся в соответствии с критериями диагностики болезни Паркинсона Банка Головного Мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb, Lees, 1988). Пациенты с МСА составили группу из 11 человек (7 мужчин и- 4- женщины), диагноз которым выставлялся в соответствии с критериями N.Quinn (1996). Группу контроля составили 24

человека (16 мужчин и 8 женщин), соответствующих по возрасту. Клинические характеристики пациентов и группы контроля представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

Количество гадеита* Среза» цражыжтыь-носл> эабспсмюа Слип па ХемиЯр*. 1С1И (кохбапс) Средаее

Пятга мужчины якмкины Сред»« •траст (игебамс) млжсспо балл» по УШОБП (2 иЗчасп)

ПждектсБП 35 28 63. (¿11.4 (4141) 6.4*3,2(2-14) У (1-3) 41-3*15,5 (11-66)

-безлтема 22 19 63,71)14» (42-81) 5,3*3,1 (2-14) 2(1-3) 39_2±15,6 (11-64)

- тгмыукших Л-ДОФА содержание гфсхярвш 13 9 62Л10.8 (41-76) 8,2*2,7(5-14) 15(1-3) 45*15,3 (1646)

ПюснтсМСА 6 5 63.2*1,9 (5М7) 3,6*1.1 (2-5) 2.5(2-3) 5Ш13Д (25-66)

Группа «отроим 16 8 6У±10.5

Клиническое обследование

При осмотре всех пациентов с БП и МСА особое внимание уделялось оценке неврологических нарушений, вызываемых этими заболеваниями, а также симптомов и признаков, связанных с вегетативными расстройствами (Михайленко А. А., 2001, Скоромец А. А., 1978,2002).

Клинический осмотр включал в себя оценку характерных для болезни Паркинсона симптомов, а именно, брадикинезии, ригидности, тремора покоя и постуральных нарушений (Макаров А.Ю., 1998, Яхно Н.Н., 2001). Кроме этого, обращалось внимание на асимметричность проявлений, характер прогрессирования заболевания, эффективность приема леводопасодержащих препаратов. Обнаружение возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (прием нейролептиков, достоверно перенесенный энцефалит, острые нарушения мозгового кровообращения, повторные или тяжелые черепно-мозговые травмы); грубых постуральных расстройств, грубой прогрессирующей вегетативной недостаточности, грубой деменции (на ранних стадиях заболевания); мозжечковой и/или пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора, окулогирных кризов (на всех стадиях заболевания) ставили под сомнение диагноз болезни Паркинсона, и в исследование не включались

При диагностике MCA особое внимание уделялось случаям паркинсонизма с леводопареэистентным течением, наличием мозжечковых и/или пирамидных симптомов, симметричными явлениями паркинсонизма (или незначительной их ассиметрией) и выраженной вегетативной недостаточности в дебюте заболевания Кроме того, наличие миоклонического или постурально-кинетического характера тремора, паралича абдукторов голосовых связок с инспираторным стридором, нарушений артикуляции и дисфонии речи (дизартрофонии) облегчало постановку диагноза МСА. В противоположность этому, выявление признаков деменции, генерализованной арефлексии, надъядерного паралича взора ставило постановку этого диагноза под сомнение. В исследование включались пациенты со всеми тремя вариантами МСА - стриато-нигральной дегенерацией (СНД), оливопонтоцеребеллярной атрофией (ОПЦА) и синдромом Шая-Дрейджера (СШД), имеющими сходные клинические проявления и отличающимися друг от друга степенью выраженности тех или иных признаков.

Степень прогрессирования БП оценивали при помощи классификации стадии заболевания по Хён и Яру (Hoehn & Yahr, 1967, с модификациями, 1992) и Унифицированной шкалой оценки болезни Паркинсоа (УШОБП) (Fahr et al., 1987). Клиническую тяжесть вегетативных расстройств определяли по сумме баллов на основании 3-х бальной шкалы оценки основных вегетативных расстройств, таких как ортостатическая гипотензия, постуральное головокружение, гипотензия после приема пищи, пароксизмы тахикардии, нарушения глотания, никтурия, императивные позывы, импотенция у мужчин, недержание мочи, запоры, недержание кала, сухость кожи с дистальным гипергидрозом, плохая переносимость жары и/или холода, слюнотечение, слезотечение, себорея, сальность кожи, избыточная секреция ушной серы, диффузная аллопеция, трофические нарушения, снижение массы тела. Эти расстройства оценивались от 0 до 2 баллов (0 -отсутствие признака, 1 - легкие расстройства, 2 - средние и тяжелые расстройства) (Türkka, 1987) Для регистрации этих показателей нами была разработана регистрационная карта больного

Анализ вариабельности сердечного ритма

Запись ЭКГ осуществлялась на приборе «ВНС-спектр», обработка результатов и расчет показателей проводился с помощью программы «Полиспектр 3» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново)

Спектральный анализ ритма сердца (САРС) проводился после 5 минутных записей ЭКГ в положении лежа и во время ортостатической и клиностатической проб (Баевский P.M. и др., 2001). В конце каждой пробы измерялось АД методом Короткова. САРС позволял выделить периодические составляющие вариабельности сердечного ритма. Для этого в программе «Полиспектр 3» использовался алгоритм медленного преобразования Фурье.

В результате получали частотный спектр тех периодических колебаний, которые составляли исходную ритмограмму.

Частотный спектр, полученный при анализе кратковременных записей ЭКГ, согласно используемым сейчас "Стандартам измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию вариабельности ритма сердца", для анализа был разбит на 3 диапазона: очень низкочастотный (VLF) с границами от 0 до 0,04 Гц, низкочастотный (LF) с границами от 0,04 до 0,15 Гц и высокочастотный (HF) с границами от 0,15 до 0,4 Гц.

Спектральная мощность в диапазоне VLF свидетельствует о надсегментарных влияниях на сердце, мощности в диапазоне LF - о симпатической и HF - о парасимпатической модуляции сердечного ритма (Gordon D. etal., 1981).

Исследование вегетативной реактивности проводилось с помощью ортостатической и клиностатической проб, а также с помощью кардиоваскулярных тестов.

Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП)

Состояние надсегментарных и сегментарных симпатических центров вегетативной регуляции, а также периферических судомоторных симпатических волокон оценивалось с помощью ВКВП. Запись ВКВП проводилась на приборе «ВНС-спектр» фирмы Нейрософт (г. Иваново).

Исследование ВКВП выполнялось в тихом помещении при температуре 20-22°С, не ранее чем через 2 часа после еды. Действия различных отвлекающих факторов были сведены к минимуму. Запись проводилась в положении пациента лежа на спине с открытыми глазами. Применялась стандартная схема электрической стимуляции (Котельников С.А. с соавт., 2000).

Обработка результатов осуществлялась в полуавтоматическом режиме.

Методы статистической обработки

Результаты исследований накапливались в электронной базе данных на IBM-совместимом персональном компьютере (PC AT) в редакторе Microsoft Excel 8.0 - электронные таблицы. Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакета прикладных программ STAT1ST1CA 6.0 в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Григорьев С. Г. и соавт., 1992). Данные обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа.

Выбор адекватных методик производили с учётом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования установлено, что как минимум один симптом поражения вегетативной нервной системы имелся у всех пациентов с БП. Вместе с тем, лишь в 10% наблюдений эти расстройства достигали средней или тяжелой степени. Недержание мочи встречалось лишь в 4,8% случаев у пациентов на поздних стадиях заболевания (3 стадия по Хён и Яру). Случаев недержания кала у пациентов с БП не отмечалось (Таблица 2).

Таблица 2

Характеристика вегетативных расстройств при БП и МСА_

№ Симптом БП МСА Контроль

п/п % абс % абс % абс.

1 ортостетическая гипотензия 28,6 18 54,5 6 0 0

2 постуральное головокружение 34,9 22 45,5 5 0 0

3 пищевая гипотензия 28,6 18 36,4 4 0 0

4 пароксизмы тахикардии 31,7 20 27,3 3 0 0

5 нарушение глотания 52,4 33 54,5 0 0

6 никтури* 87,3 55 45,5 5 25 6

7 императивные позывы 19 12 63,6 7 0 0

8 импотенция у мужчин 42,8 15 85,7 6,25 1

9 недержание мочи 4,8 3 45,5 5 0 0

10 запоры 81 51 90,9 10 12,5 3

11 недержание кала 0 0 18,2 2 0 0

12 сухость кожи с дистальным гипергидрозом 52,4 33 63,6 7 25 6

13 плохая переносимость жары и/или холода 52,4 33 63,6 7 0 0

14 слюнотечение 71,4 45 54,5 0 0

15 слезотечение 55,6 35 63.6 7 0 0

16 себорея 42,9 27 54,5 0 0

17 сальность кожи 31,7 20 63,6 7 0 0

IS избыточная секреция ушной серы 25.4 16 45,5 5 0 0

19 диффузная аллопеция 60.3 38 54,5 6 0 0

20 трофические нарушения 15.9 10 54,5 6 0 0

21 снижение массы тела 65.1 41 54.5 6 0 0

При проведении многофакторного корреляционного анализа была отмечена очень высокая зависимость тяжести вегетативных расстройств при БП от общего количества баллов по УШОБП (II и Ш части) и от стадии заболевания по шкале Хен и Яра (р<0,0001). Также было отмечено, что у пациентов с левосторонним дебютом заболевания вегетативные расстройства встречаются чаще, чем у пациентов с правосторонним дебютом (р=0,0001). Кроме этого обнаружено, что у пациентов, у которых первым симптомом заболевания являлся тремор, вегетативные расстройства встречались реже и менее тяжелого характера. Чаще и тяжелее вегетативные расстройства протекали у пациентов, у которых заболевание дебютировало с ригидности (р=0,001). Появление постуральных нарушений коррелировало с расширением спектра вегетативных расстройств и их утяжелением (р=0,0001). Также обнаружена зависимость частоты и тяжести вегетативных расстройств от формы заболевания (суммой балов по разделам ригидности и гипокинезии в УШОБП), кроме дрожательной. Зависимости частоты и тяжести вегетативных расстройств при БП от возраста, пола и длительности заболевания не найдено.

Особое беспокойство больным причиняли ортостатическая гипотензия, постуральное головокружение, запоры, никтурия, плохая переносимость жары и/или холода. Вместе с этим, тяжелые инвалидизируюшие нарушения вегетативной нервной системы на ранних стадиях БП отмечены не были.

В отличие от БП, для МСА характерны тяжелые вегетативные нарушения уже на ранних этапах заболевания. Среди них, выраженная ортостатическая гипотензия (часто с потерями сознания) встречалась у 54,5%, недержание мочи у 45,5% и кала у 18,2%. Кроме того, чаще выявлялись и другие симптомы вегетативных расстройств (Таблица 2).

Тяжесть вегетативных расстройств при МСА имела высокую прямую зависимость от стадии по Хён и Яру (р=0,0002) и суммы баллов по УШОБП (р=0,0004), а также умеренную прямую зависимость от длительности заболевания (р=0,017).

В группе контроля у 6 человек имели место никтурия (25%) и сухость кожи с дистальным гипергидрозом (25%), у 3 человек - запоры (12,5%) и у 1 мужчины - импотенция (6,25%) (Таблица 2).

Достоверность различий вегетативных расстройств при БП и МСА по сравнению с труппой контроля показана в Таблице 3.

Значимых различий вегетативных расстройств при БП по сравнению с вегетативными расстройствами при МСА на основании только клинических наблюдений не обнаружено (корреляционный тау-индекс Кендаля равен 0,299 (р=0,057)).

Спектральный анализ ритма сердца При анализе спектральных показателей регуляции ритма сердца в группе пациентов с болезнью Паркинсона в состоянии покоя (оценка тонуса ВНС) (Степура О.Б. с соавт., 2001) было обнаружено снижение практически всех показателей по сравнению с контрольной группой

Снижение показателя общей мощности ТР (р<0,05) свидетельствовало об ухудшении тонических влияний, причем преимущественно за счет снижения мощности высокочастотных колебаний (ИР) (р<0,01), характеризующих парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.

При анализе спектральных показателей регуляции ритма сердца в группе пациентов с МСА отмечали еще более выраженное снижение тонического влияния вегетативной нервной системы (Рис. 1) Общая мощность спектра (ТР) уменьшилась примерно в три раза по сравнению с контрольной группой (р<0,01), причем за счет всех спектров в равной степени. Это говорит о снижении тонического влияния на сердечную регуляцию как симпатического и парасимпатического отделов, так и гуморально-метаболического компонента.

При анализе результатов САРС группы пациентов с болезнью Паркинсона и группы пациентов с МСА, получены статистически значимые (р<0,05) различия в показателях регуляции сердечного ритма, что свидетельствовало о значительно большем повреждении вегетативных структур, обеспечивающих тоническую регуляцию при МСА, чем при БП (Рис. 1). '

При выполнении ортостатической пробы пациентам с болезнью Паркинсона отмечали снижение показателей реактивности ВНС. Так, общая

мощность спектра (ТР) достоверно меньше (р<0,05) при болезни Паркинсона, причем в большей степени снижалась реактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы (р<0,01)с тенденцией к увеличению вклада

спектральных показателей очень низкой частоты (УЪБ), что говорит о нарушении реактивности вегетативной нервной системы при выполнении ортостатической пробы с переходом регуляции на более низкий, гуморально-метаболический уровень регуляции, который не может обеспечить быстрого реагирования системы (Рис. 2).

Рис 2. Показатели спектрального анализа ритма сердца у пациентов с БП и МСА при проведении ортостатической пробы (* - р<0,05, ** - р<0,0]).

Реактивность ВНС у пациентов с МСА страдает в еще большей степени, о чем свидетельствует снижение обшей мощности спектра (ТР) (р<0,05), также преимущественно за счет низкочастотного спектра (LF)

Сравнивая реакцию на ортостатическую пробу у пациентов с болезнью Паркинсона и у пациентов с МСА выявили, что реактивность вегетативной нервной системы снижена в обоих случаях, однако у пациентов с МСА не происходит компенсации за счет гуморально-метаболического компонента (Рис 2)

При выполнении клиностатической пробы пациентам с болезнью Паркинсона определили, что общая мощность спектра (ТР) была достоверно меньше (р<0,05), чем в контрольной группе, причем в большей степени снижалась реактивность парасимпатического (HF) отдела вегетативной нервной системы (р<0,01) с тенденцией к относительному (абсолютные значения спектра VLF были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контрольной группой) увеличению вклада спектральных показателей очень низкой частоты. Это говорит о недостаточности реагирования парасимпатической нервной системы при выполнении нагрузочной пробы с относительной компенсацией за счет гуморально-метаболического (VLF) и симпатического (LF) уровней регуляции (Рис. 3).

Анализ показателей вегетативной регуляции сердечного ритма в группе пациентов с МСА выявил еще более значительное снижение общей мощности спектра (ТР), не только по сравнению с контрольной группой (р<0,05), но и по сравнению с результатами предшествующей ортостатической пробы. Это свидетельствует как о слабости, так и о быстрой истощаемости реактивности вегетативной нервной системы при МСА. Наиболее значимое снижение было выявлено в парасимпатической составляющей (HF) (р<0,01), однако и остальные части спектра страдали в значительной степени. Наблюдался переход на более низкий гуморально-метаболический уровень регуляции, но его влияние снижено настолько, что не способно обеспечить адекватной регуляции сердечного ритма.

Таким образом, полученные данные отражают более выраженный дефект и симпатической, и парасимпатической нервной системы у пациентов с МСА. В отличие от болезни Паркинсона, компенсация за счет гуморально-метаболического компонента при МСА представлялась невозможной, вследствие низкой его активации (Рис 3), чем можно объяснить более тяжелое течение ортостатической гипотензии у этих больных

Рис. 3. Показатели спектрального анализа ритма сердца у пациентов с БП и МСА при проведении клиностатической пробы (* - р<0,05, ** - р<0,01)

Проведение кардиоваскулярных тестов показало низкую чувствительность пробы Вальсальвы для выявления вегетативных расстройств при этих заболеваниях. Выполнение ортостатической пробы (К|5зо) и пробы с глубоким медленным дыханием (Кг.г) при проведении спектрального анализа ритма сердца подтвердило полученные ранее результаты о нарушении вегетативной регуляции у пациентов с болезнью Паркинсона и МСА. Реактивность вегетативной нервной системы в обеих группах по сравнению с группой контроля была снижена (Рис 4).

При проведении ортостатической пробы у пациентов с БП и МСА были обнаружены значимые различия изменения систолического АД по сравнению с группой контроля (Рис. 5).

Таким образом, изменения, выявленные при проведении кардиоваскулярных проб, указывали на эфферентную симпатическую недостаточность (данные ортостатической пробы) и на эфферентную парасимпатическую недостаточность (данные пробы с глубоким дыханием).

Вызванные кожные вегетативные потенциалы

Ответы на вызванные кожные вегетативные потенциалы отсутствовали у одного пациента с болезнью Паркинсона У остальных пациентов с БП, у всех пациентов с МСА и у всех 24 человек из группы контроля ответы были получены и подвергнуты статистической обработке.

Латентные периоды у пациентов с болезнью Паркинсона в ответ на электрические стимулы с ног были большей длительности, чем в контрольной группе (р=0,01), а амплитудные показатели на руках (р=0,027) и на ногах (р=0,006) в группе пациентов с болезнью Паркинсона были ниже (Рис. 6).

У пациентов с гемипаркинсонизмом (п=39) амплитудные показатели с рук на стороне с более выраженным двигательным дефектом были

значительно меньше, чем на противоположной стороне (р=0,0012). Однако амплитудные показатели на стороне с менее выраженным моторным дефектом, также имели статистически значимые отличия от контрольной группы (р=0,024) (Рис. 7).

Рис. 7. Средние показатели амплитуд при проведении вызванных кожных вегетативных потенциалов пациентам с БП и МСА (* - р<0,05, ** -р<0,01).

У пациентов с длительностью заболевания больше 1 года амплитудные показатели были значительно ниже на руках (р=0,017) и на ногах (р=0,029), чем у пациентов с длительностью заболевания более 1 года.

У пациентов с высоким количеством баллов по разделу нк&1ы УШОБП «Дрожание» (Л3), амплитудные показатели были ниже на руках (р=0,006) и на ногах (р=0,008), чем у больных с меньшим количеством баллов по этому же разделу УШОБП. У пациентов с обшим количеством баллов по УШОБП больше 30 амплитудные показатели были ниже на руках (р=0,039) и ногах (р=0,008), чем у пациентов с обшим количеством баллов меньшим или равным 30 (Рис. 8)

В 1руппе пациентов с МСА латентные периоды в ответ на электрические стимулы были большей длительности, чем у больных болезнью Паркинсона, и с рук (р=0,047) и с ног (р=0,028), и чем в контрольной группе. Амплитудные показатели на руках (р=0,033) и на ногах (р=0,016) в группе пациентов с МСА, также как и в группе пациентов с болезнью Паркинсона, были снижены по сравнению с контрольной группой, но в еще большей степени (Рис. 9).

Зависимости латентных периодов и амплитуд от длительности заболевания, тяжести заболевания по шкале УШОБП и других показателей не обнаружено.

Таким образом, пациенты с болезнью Паркинсона и МСА имеют статистически значимые различия в показателях, регистрируемых при проведении ВКВП, по сравнению с группой контроля. Нарушения судомоторной реакции у пациентов с гемипаркинсонизмом различны, в зависимости от стороны поражения.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирующая вегетативная недостаточность является обязательным составным компонентом болезни Паркинсона и множественной системной атрофии. При болезни Паркинсона наиболее часто выявлялись никтурия (87,3%), запоры (81%) и слюнотечение (71,4%), а особое беспокойство пациентам причиняли ортостатическая гипотензия (28,6%), постуральное головокружение (34,9%), запоры (81%), никтурия (87,3%) и плохая переносимость жары ' и/и'и холода (52,4%). При множественной системной атрофии чаше встречались - запоры (90,9%), импотенция у мужчин (85,7%) и нарушения терморегуляции в виде «симптома холодных рук» и плохой переносимости жары и/или холода (63,6%), при этом наиболее тяжелыми нарушениями явились выраженная ортостатическая гипотензия (часто с потерями сознания) (54,5%), расстройства функции тазовых органов (45,5%)

гипокинезии или ригидности (р<0,01) При множественной системной атрофии тяжесть вегетативных расстройств находится в прямой зависимости от двигательных нарушений, стадии забопевания (р<0,01) и длительности течения болезни (р<0,05)

3 С помощью спектрального анализа ритма сердца пациентов с болезнью Паркинсона выявлены тонические и реактивные нарушения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с относительной гуморально-метаболической субкомпенсацией При множественной системной атрофии с наличием тонических и реактивных нарушений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, компенсация за счет гуморально-метаболического компонента отсутствует

4 Увеличение латентных периодов и снижение амплитуд, выявленные с помощью изучения вызванных кожных вегетативных потенциалов, были достоверно выше у пациентов с множественной системной атрофией, чем при болезни Паркинсона Это свидетельствует о поражении сегментарных и надсегментарных вегетативных структур по гемитипу при болезни Паркинсона и о первичном симметричном вовлечении преимущественно надсегментарных структур при множественной системной атрофии

5 Комплексная оценка результатов изучения спектрального анализа ритма сердца и вызванных кожных вегетативных потенциалов, как при болезни Паркинсона, так и при множественной системной атрофии, свидетельствует о нарушении функций симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, причем для множественной системной атрофии типично раннее двустороннее надсегментарное поражение вегетативных нервных структур, в то время как для болезни Паркинсона на начальных стадиях заболевания характерно поражение сегментарных структур преимущественно по гемитипу, а по мере прогрессирования болезни - двусторонние надсегментарные поражения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обращении пациента с болезнью Паркинсона или множественной системной атрофии при осмотре необходимо уделять внимание не только двигательным нар\шениям, но и вегетативным расстройствам Это позволит избежать ошибок в диагностике, а также

сделать прогноз течения заболевания.

2. Для достоверной диагностики прогрессирующей вегетативной недостаточности следует использовать комплекс клинических и инструментальных методов, а именно - спектральный анализ ритма сердца и вызванные кожные вегетативные потенциалы.

3. Вегетативные расстройства зачастую причиняют пациентам больше беспокойства, чем двигательные расстройства, в значительной степени утяжеляя обшее течение заболевания. Поэтому, при проведении лечения, наряду с патогенетической терапией, требуется коррекция прогрессирующей вегетативной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вегетативные расстройства в дифференциальной диагностике болезни Паркинсона и множественной системной атрофии (синдроме Шая-Дрейджера) // IV Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2003. - С.213. (соавт.: Литвиненко И.В.)

2. Вызванные кожные вегетативные потенциалы в дифференциальной диагностике болезни Паркинсона и множественной системной атрофии // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Материалы конференции. - СПб., 2003. - С.225. (соавт.: Литвиненко И.В.)

3. Многофакторный анализ вегетативных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона // Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами). - СПб., 2003. - С.124. (соавт.: Одинак М.М., Литвиненко И.В.)

4. Ультраструктурная патология нервных волокон проводящих путей головного мозга при болезни Паркинсона // Нейроиммунология. - Т.1, №2. -2003. - С.84-85. (соавт.: Литвиненко И.В., Онищенко Л.С., Мошняков К.В.)

5. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease: Frequency and methods of treatment // Abstracts of the 6th Intern Conf. Alzheimer's and Parkinson's Disease. - Seville, 2003. - P. 150. (соавт.: Odinak M.M., Litvinenko IV.)

6. Sympathetic skin response test in Parkinson's disease // European Journal of Neurology. - Vol.10. - Suppl. 2. - 2003. - P.I 124.

7. Случай кортикобазальной дегенерации: трудности в клинической диагностике и возможности современной нейровизуализании// Неврол. журнал. - 2004. - Т. 9, № 5. - С. 21-26. (соавт.: Одинак М.М., Литвиненко И.В., Поздняков А.В., Ялфимов А.Н., Базилевич С.Н.)

8. Структура и встречаемость вегетативных нарушений при болезни Паркинсона // II Всеукраинский симпозиум с междунар. участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст». Материалы симпозиума - Киев, 2004. - С. 30-31. (соавт.: Одинак М М., Литвиненко И.В.)

9. Pain in Parkinson's disease// European Journal of Neurology. - 2004. -Vol.11, Suppl. 2. — P.2266. (соавт.: Litvinenko I V.)

10.Spectral analysis of heart rate variability in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy// European Journal of Neurology. - 2004. -Vol.11, Suppl. 2. - P.I295. (соавт.: Litvinenko I.V.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление БП - болезнь Паркинсона

ВКВП - вызванные кожные вегетативные потенциалы

ВНС - вегетативная нервная система

МСА - множественная системная атрофия

ОПЦА - оливопонтонеребеллярная атрофия

САРС - спектральный анализ ритма сердца

СНД - стриато-ниральная дегенерация

СТТТД - синдром Шая-Дрейджера

УШОБП - унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона

ЦНС - центральная нервная система

HF - hi frequency - высокочастотные колебания

LF - low frequency - низкочастотные колебания

ТР - total power - общая мощность спектра

VLF - very low frequency - очень низкочастотные колебания

Подписано в печать / Оч Формат 60x84 '/|й.

Объем /'/■» пл._Тираж 1к экз._Заказ № 965'

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

р 18 025

РНБ Русский фонд

2005-4 16712

Оглавление диссертации Киртаев, Сергей Юрьевич :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ обзор литературы).

1.1. Частота встречаемости и структура вегетативных нарушений при паркинсонизме.

1.2. Патоморфологическая и патогенетическая структура вегетативных нарушений при паркинсонизме.

1.2.1. Патоморфологическая картина вегетативных нарушений при паркинсонизме.

1.2.2. Патогенетическая картина вегетативных нарушений при паркинсонизме.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общие положения.

2.2. Клиническое обследование.

2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма.

2.3.1. Анализ временных последовательностей.

2.3.2. Спектральный анализ ритма сердца.

2.3.3. Исследование состояния вегетативных волокон с помощью кардиоваскулярных тестов.

2.3.3.1. Исследование вегетативной реактивности с помощью ортостатической пробы.

2.3.3.2. Спектральный анализ ритма сердца при ортостатической пробе.

2.3.3.3. Исследование вегетативной реактивности с помощью пробы Вальсальвы.

2.3.3.4. Исследование вегетативной реактивности с помощью пробы с глубоким медленным дыханием.

2.4. Вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП).

2.5. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинические аспекты вегетативных расстройств.

3.2. Спектральный анализ ритма сердца.

3.2.1. Фоновые показатели.

3.2.2. Показатели после проведения ортостатической пробы.

3.2.3. Показатели после проведения клиностатической пробы.

3.3. Кардиоваскулярные пробы.

3.4. Вызванные кожные вегетативные потенциалы.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Киртаев, Сергей Юрьевич, автореферат

Актуальность темы исследования

В последние десятилетия, в результате увеличения продолжительности жизни населения, возросло количество пациентов с паркинсонизмом, который приводит к ранней инвалидизации больных и сопровождается значительными социально-экономическими потерями. По зарубежным данным (Rijk М. Et al., 1997), частота встречаемости паркинсонизма на 100 ООО человек в общей популяции — 65-187 человек, а у лиц в возрасте 70-79 лет - 300-1800 больных. В России насчитывается 227 500 больных паркинсонизмом (Якимовский А.Ф. с соавт., 1997). Негативной особенностью болезни Паркинсона в XXI веке является явное "омоложение" заболевания, что вынуждает официально предусмотреть наличие "раннего паркинсонизма" с дебютом болезни в 40 - 50 лет и "ювенильного" - до 40 лет. По данным десятилетнего мониторинга заболеваемости паркинсонизмом (обследование проведено в 1989 -1999 гг. в нескольких районах Санкт-Петербурга компанией Nicomed) примерно у 17% выявленных больных (около тысячи обследованных), первые признаки заболевания проявились до 45 лет (Якимовский и др., 1997; 1999 г. - уточненные данные). Это говорит о росте заболеваемости паркинсонизмом среди лиц трудоспособного возраста, что требует дальнейшей разработки новых методов диагностики с целью назначения таким пациентам адекватного лечения и оказании реабилитационной помощи.

Вопреки устаревшему представлению о долгожительстве пациентов с болезнью Паркинсона, для указанной группы больных характерна повышенная частота преждевременной смерти (Якимовский А.Ф. с соавт., 1997).

Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма нередко приносят пациентам больше беспокойства, чем двигательные нарушения, иногда приводя к инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов. Наиболее тяжелыми среди них являются ортостатическая недостаточность, нарушения мочеиспускания и запоры. В многочисленных работах, посвященных проблеме паркинсонизма, вопрос о вегетативных расстройствах трактуется поверхностно, а иногда и противоречиво (Алимова Е.Я., 1990, 1992, Вейн A.M. и др., 1998, Голубев B.JI. и др., 2000, Ludin S.M. et al., 1987, Turkka J.T., 1987, Sandroni P. et al., 1991, Singer C. et al., 1992, Hasegawa, 1992, Magalhaes M. et al, 1995, Martignoni E. et al., 1995, Jost, 1995, Muller Т., 1997, Niimi Y. et al., 1999, Haapaniemi Т., 2001). В последние годы в клиническую практику внедрены современные диагностические приборы, позволяющие получать объективные сведения об уровне и характере вегетативных нарушений (Котельников С.А. с соавт., 2000, Баевский P.M. с соавт., 2001).

Тема диссертации раскрывается на примере болезни Паркинсона и множественной системной атрофии исходя из следующих основных положений: болезнь Паркинсона составляет 80-85% всех случаев паркинсонизма (Шток В.Н., Федорова Н.В., 1997), а множественная системная атрофия - 8-10% (Quinn N., 1994, Wenning G.K., 1994); наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и множественной системной атрофии (Алимова Е.Я., 1990, Голубев B.JI. и др., 2000); при обоих этих заболеваниях нарушения функций вегетативной нервной системы выражены наиболее ярко по сравнению с другими формами паркинсонизма (Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н., 2000).

Цель исследования:

Задачи исследования:

2. Провести многофакторный анализ зависимости тяжести вегетативных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона и множественной системной атрофией от возраста пациентов, их пола, ч длительности, тяжести, стадии и формы заболевания.

4. Оценить нарушения судомоторной регуляции вегетативной нервной системы при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии с помощью изучения вызванных кожных вегетативных потенциалов.

5. Определить роль, место и влияние вегетативных нарушений на течение болезни Паркинсона и множественной системной атрофии.

Научная новизна.

Впервые была доказана зависимость тяжести вегетативных расстройств при болезни Паркинсона и множественной системной атрофии от тяжести, стадии и формы заболевания, а также отсутствие таковой от возраста, пола и длительности заболевания, что позволяет уточнить прогноз течения заболевания на этапе диагностики.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту:

2. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности при множественной системной атрофии значительно более выражен, чем при болезни Паркинсона, что обусловлено преимущественно двусторонним поражением структур вегетативной нервной системы уже на ранних стадиях заболевания.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 4 из них - в зарубежных журналах. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на заседании Общества неврологов (Санкт-Петербург, 2003), на XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), на 7 Конгрессе Европейской Федерации Неврологических Обществ (Хельсинки, Финляндия, 2003).

Заключение диссертационного исследования на тему "Вегетативные расстройства при болезни Паркинсона и синдромах паркинсонизма"

ВЫВОДЫ:

1. Прогрессирующая вегетативная недостаточность является обязательным составным компонентом болезни Паркинсона и множественной системной атрофии. При болезни Паркинсона наиболее часто выявлялись никтурия (87,3%), запоры (81%) и слюнотечение (71,4%), а особое беспокойство пациентам причиняли ортостатическая гипотензия (28,6%), постуральное головокружение (34,9%), запоры (81%), никтурия (87,3%) и плохая переносимость жары и/или холода (52,4%). При множественной системной атрофии чаще встречались - запоры (90,9%), импотенция у мужчин (85,7%) и нарушения терморегуляции в виде «симптома холодных рук» и плохой переносимости жары и/или холода (63,6%), при этом наиболее тяжелыми нарушениями явились выраженная ортостатическая гипотензия (часто с потерями сознания) (54,5%), расстройства функции тазовых органов (45,5%).

2. Тяжесть вегетативных расстройств при болезни Паркинсона прямо пропорциональна выраженности двигательных нарушений и стадии заболевания, выраженности ригидности, гипокинезии и постуральных нарушений, а также выше при правостороннем дебюте заболевания с гипокинезии или ригидности (р<0,01). При множественной системной атрофии тяжесть вегетативных расстройств находится в прямой зависимости от двигательных нарушений, стадии заболевания (р<0,01) и длительности течения болезни (р<0,05).

3. С помощью спектрального анализа ритма сердца пациентов с болезнью Паркинсона выявлены тонические и реактивные нарушения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с относительной гуморально-метаболической субкомпенсацией. При множественной системной атрофии с наличием тонических и реактивных нарушений симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, компенсация за счет гуморально-метаболического компонента отсутствует.

4. Увеличение латентных периодов и снижение амплитуд, выявленные с помощью изучения вызванных кожных вегетативных потенциалов, были достоверно выше у пациентов с множественной системной атрофией, чем при болезни Паркинсона. Это свидетельствует о поражении сегментарных и надсегментарных вегетативных структур по гемитипу при болезни Паркинсона и о первичном симметричном вовлечении преимущественно надсегментарных структур при множественной системной атрофии.

5. Комплексная оценка результатов изучения спектрального анализа ритма сердца и вызванных кожных вегетативных потенциалов, как при болезни Паркинсона, так и при множественной системной атрофии, свидетельствует о нарушении функций симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, причем для множественной системной атрофии типично раннее двустороннее надсегментарное поражение вегетативных нервных структур, в то время как для болезни Паркинсона на начальных стадиях заболевания характерно поражение сегментарных структур преимущественно по гемитипу, а по мере прогрессирования болезни - двусторонние надсегментарные поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обращении пациента с болезнью Паркинсона или множественной системной атрофии при осмотре необходимо уделять внимание не только двигательным нарушениям, но и вегетативным расстройствам. Это позволит выставить правильный диагноз с большей степенью вероятности в сложных случаях, а также сделать прогноз течения заболевания.

2. Объективными методами регистрации вегетативных расстройств являются методики «Спектральный анализ ритма сердца» и «Вызванные кожные вегетативные потенциалы». Их проведение необходимо рекомендовать каждому обратившемуся пациенту с болезнью Паркинсона и множественной системной атрофией в динамике для оценки по скорости прогрессирования вегетативных расстройств скорости прогрессирования двигательных нарушений в частности и всего заболевания в целом.

3. Вегетативные расстройства зачастую причиняют пациентам больше беспокойства, чем двигательные расстройства, в значительной степени утяжеляя общее течение заболевания. Поэтому, при проведении лечения, наряду с патогенетической терапией, требуется коррекция прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Киртаев, Сергей Юрьевич

1. Абрайтис Р.И., Вайчекаускас B.C., Стропус К.А., Томашаускас К.А. Возрастные изменения холин- и адренергической иннервации в сердце человека//Кардиология. 1981. -Т.63, №9. - С. 106-108.

2. Акимов Г. А. и др. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Г.А. Акимов, Б.А. Осетров, А.А. Михайленко и др. СПб.: Гиппократ, 1997.-608 с.

3. Акимов Г.А., Заболотных В.А., Лебедев В.П., Заболотных И.И., и др. Транскраниальное электровоздействие в лечении вегетососудистой дистонии // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1991. -Т.91, №7. - С.75-78.

4. Алимова Е.А. Клинико-физиологический анализ вегетативных нарушений при паркинсонизме: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.

5. Алимова Е.А., Голубев В.Л. Вегетативные нарушения при паркинсонизме // Журн. невропатол. и психиатр. 1992. - Т. 92, № 5. -С.48-52.

6. Артемьев Д.В., Яхно Н.Н. Этиология и патогенез болезни Паркинсона // Русский медицинский журнал. 2001. - Болезнь Паркинсона. - С.4-9.

7. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: Медицина, 1982. 270с.

8. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В.и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Методические рекомендации // Вестник аритмологии. 2001. - № 24. - С. 65-87.

9. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 235 с.

10. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221 с.

11. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1998. - 740 с.

12. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы.- М.: Медицина, 1991.- 624 с.

13. Вейн A.M. Роль нарушений «неспецифических систем» мозга в патогенезе синдрома паркинсонизма // Журн. неврологии и психиатрии. -1975. Т.75, N5. - С.970-975.

14. Вейн A.M., Голубев B.JL, Берзинып Ю.Э. Паркинсонизм. Рига: Зинатне, 1981. - 362 с.

15. Гайдар Б.В. Принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургической патологии головного мозга: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. JL, 1990.

16. Голубев В.Д., Алимова Е.А., Шамликашвили Ц.А. и др. Вегетативные нарушения при паркинсонизме // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. -Т.89, № 10.-С. 35-38.

17. Голубев B.JL, Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. -М.: МЕНДпресс, 1999. 416 с.

18. Гузева В. И. Михайлов И. Б. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант,2002. - 400 с.

19. Данилов А.Б., Алимова Е.Я., Голубев В.Л. Переферическая вегетативная недостаточность (обзор литературы) // Журнал неврологии и психиатрии. 1988. - Т.88, N10. - С.121-128.

20. Елкин М.Н., Яхно Н.Н. Мультисистемная атрофия // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - Т.96, N3. - С.93-97.

21. Иллариошкин С.Н. и др. ДНК-диагностика и медико-генетическое консультирование в неврологии / С.Н. Иллариошкин и др.- М.: МИА, 2002.- 591с.

22. Коркушко О.В., Шатило В.Б., Шатило Т.В., Короткая Е.В. Анализвегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека // Физиология человека. 1991. -Т. 17, №2. - С.31-39.

23. Котельников С.А. Клинико-нейрофизиологическая характеристика вегетативных дисфункции при заболеваниях нервной системы: Дис. . канд. мед. наук. СПб, 1996. - 138 с.

24. Котляр Б.И., Шульговский В.В. Физиология центральной нервной системы / МГУ. М., 1979. - 341 с.

25. Кратин Ю.Г., Сотниченко Т.С. Неспецифические системы мозга. JL: Наука, 1987.- 159 с.

26. Кутерман Э.М., Хаспекова Н.Б. Ритм сердца при пробе 6 дыханий в минуту // Физиология человека. 1992. - Т. 18, №4. - С.52-55.

27. Левин О.С., Федорова Н.В., Шток В.Н. Дифференциальная диагностика паркинсонизма // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2003. - №2. - С.54-60.

28. Макаров А.Ю. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. Руководство для врачей. СПб.: Золотой век, 1998.-602с.

29. Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии, СПб.: Фолиант, 2001.-134 с.

30. Михайленко А.А., Одинак М.М., Иванов Ю.С. и др. Закономерности изменения вызванного кожного потенциала при заболеваниях нервной системы // Журн. неврологии и психиатрии. 1997. - Т. 97, № 4. - С.58-61.

31. Михайленко А.А. Поражения экстрапирамидной системы // Дифференциальная диагностика нервных болезней. СПб.: Гиппократ, 2000.- Гл.6. -С.87-106.

32. Одинак М.М., Семин Г.Ф., Иванов Ю.С., Котельников С.А. Оценка функционального состояния структур вегетативной нервной системы методом вызванных потенциалов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. СПб, 1995. - С.542-543.

33. Осетров Б.А., Салычева JI.B., Комиссаренко А.А. // Церебральная гемодинамика при атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии различной выраженности Неврологический вестник, 1998.-N1-2, Казань.

34. Практическая неврология: Клинические разборы и наблюдения: Сб. ст. / Под ред.Н.Н.Яхно и др. М.: Медицина, 2001.- 432 с.

35. Садеков Р.К. Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона // Невр. журн. 1996, № 3. - С.104-105.

36. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей. 4-е изд., стер. - СПб.: Политехника, 2002. - 397 с.

37. Степура О.Б., Томаева Ф.Э., Гаджиев А.Н., Иванова С.В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности // Росс, кардиол. журн. 2001, №2. -С. 104-106.

38. Федорова Н.В. Лечение болезни Паркинсона // Русский медицинский журнал. 2001. - Болезнь Паркинсона. - С.24-33.

39. Фролькис В.В., Безруков В.В., Шевчук В.Г. Кровообращение и старение. Л.:Наука, 1984. 215 с.

40. Хатиашвили И.Т., Яхно Н.Н. Множественная системная атрофия: особенности двигательных и вегетативных нарушений // Невр. журн. -2000.-№6.-С. 15-20.

41. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления // Рос. физиологич. журн. им. И.М. Сеченова. 1999. - Т.85, № 7. -С.893-909.

42. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Хроно- и инотропная регуляция деятельности сердца человека: исследования методом спектрального анализа // Сб. трудов научн. сессии «Фундаментальные исследования и прогресс кардиологии». М.: РКНПК МЗ РФ, 2002. - С.76-95.

43. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства: классификация, терминология, диагностика, лечение: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. И доп. - М.: МИА, 2002. - 230 с.

44. Якимовский А.Ф, Пушнова Е.А., Ахмедова С.Н., Автономов В.В. Моллекулярно-генетические и токсико-экологические основы этиопатогенеза болезни Паркинсона (паркинсонизма) (обзор) // Журн. неврологии и психиатрии. 1997. - Т.97, N4. - С.69-73.

45. Якимовский А.Ф., Рыбина Л.А., Автономов В.В. Нарушение восприятия пространственно ориентированных зрительных стимулов при паркинсонизме: роль дофаминергической системы // Физиология человека. 1996. - Т.22, N2. - С.69-72.

46. Яхно Н.Н. Современные подходы к лекарственному лечению болезни Паркинсона // Клиническая фармакология и терапия. 1994. - №3-4. -С.92-97.

47. Яхно Н.Н., Нодель М.Р. Современные принципы терапии болезни Паркинсона // Русский медицинский журнал. 2001. - №10. - С.418-425.

48. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. 1981. - Vol.213. - P.220-222.

49. Albanese A. Multiple system atrophy presenting as parkinsonism: clinical features and diagnostic criteria / A. Albanese, C. Colosimo, A.R. Bentivoglio et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1995. - Vol.59, N 1 - P. 144-151.

50. Amaral D.G., Sinnamon H.M. The locus coeruleus: neurobiology of a central noradrenergic nucleus // Prog. Neurobiol. 1977. - Vol.9. - N3. -P. 147-196.

51. Aminoff M.J., Wilcox C.S. Assessment of autonomic function in patients with parkinsonian syndrome // Brain. Med. J. 1971. - Vol.4. - P.80-84.

52. Andersen E.B., Boesen F. Sympathetic vasoconstrictor reflexes in Parkinson's disease with autonomic dysfunction // Clin. Auton. Res. 1997. -Vol-7.-Nl.-P.5-ll.

53. Appenzeller O. Baroreceptor and vasomotor function in neurological disease // Int. J. Neurol. 1975. - Vol.9. - P.247-261.

54. Appenzeller 0., Goss J.E. Autonomic deficits in Parkinson's syndrome // Arch. Neurol. 1971. - Vol.24. - P.50-57.

55. Araki I., Kitahara M., Oida Т., Kuno S. Voiding dysfunction and Parkinson's disease: urodynamic abnormalities and urinary symptoms // J. Urol. 2000. - Vol.164. - N5. - P. 1640-1643.

56. Austin M.T., Davis T.L., Robertson D., Charles P.D. Multiple system atrophy: clinical presentation and diagnosis // Tenn. Med. 1999. - Vol.92. -N2. -P.55-57.

57. Awerbuch G.I., Sandyk R. Autonomic functions in the early stages of Parkinson's disease // Int. J. Neurosci. 1992. - Vol.64. - N1 (4). - P.7-14.

58. Bagheri H., Damase-Michel C., Lapeyre-Mestre M. et al. A study of salivary secretion in Parkinson's disease // Clin. Neuropharmacol. 1999. -V.22. - N4. - P.213-215.

59. Baldzer K., Dykes F.D., Jones S.A. et al. Heart rate variability analysis in full-term infants: spectral indices for study of neonatal cardiorespiratory control // Pediatr. Res. 1989. - Vol.26. -N3. - P. 188-195.

60. Bannister R. // Lancet. 1971. - Vol.2. - P. 175-179.

61. Bannister R. Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the

62. Autonomic Nervous System. Oxford, 1983.

63. Barbeau A., Gillo-Joffrey L., Boucher R., et al. Renin-aldosterone system in Parkinson's disease // Science. 1969. - Vol.165. - P.291-292.

64. Bateson M.C., Gibberd F.B., Wilson R.S. Salivary symptoms in Parkinson disease // Arch. Neurol. 1973. - Vol.29. - N4. - P.274-275.

65. Bellavere F., Bosello G., Cardone C. et al. Evidence of early impairment of parasympathetic reflexes in insulin dependent diabetics without autonomic symptoms // Diabete Metab. 1985. - Vol. 11. - P.l52-156.

66. Benarroch E.E. Central Autonomic network: Functional Organization and Clinical Correlations. New York: Futura Publishing Company Inc., 1997. -P. 197-229.

67. Berger Y., Blaivas J.G., DeLaRocha E.R., Salinas J.M. Urodynamic findings in Parkinson's disease // J. Urol. 1987. - Vol.138. - N4. - P.836-838.

68. Bernardi L., Leuzzi S., Radaelli A. et al. Low-frequency spontaneous fluctuations of R-R interval and blood pressure in conscious humans: a baroreceptor or central phenomen? // Clinical Science. 1994. - Vol.87. - P.649-654.

69. Berner J.H. // Acta med. scand. 1952. - Vol.143. - P.336-340.

70. Bordet R., Benhadjali J., Destee A. Sympathetic skin response and R-R interval variability in multiple system atrophy and idiopathic Parkinson's disease // Mov. Disord. 1996. - Vol.11. - N3. - P.268-272.

71. Bradbury S., Egglestone C. // Amer. Heart J. 1925. - Vol.1. - P.73-86.

72. Braune H.J., Korchounov A.M., Schipper H.I. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease assessed by sympathetic skin response: a prospective clinical and neurophysiological trial on 50 patients // Acta. Neurol. Scand. 1997. -Vol.95.-N5.-P.293-297.

73. Brown R.G., Jahanshahi M., Quinn N., Marsden C.D. Sexual function in patients with Parkinson's disease and their partners // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1990. - Vol.53. - P.480-486.

74. Calne D.B., Brennan J., Spiers A.S.D., Stern G.M. Hypotension caused by L-dopa // Brit. Med. J. 1970. - Vol. 1. - P.474-475

75. Camerlingo M., Aillon C., Bottacchi E. et al. Parasympathetic assessment in Parkinson's disease / Eds. Yahr M.D., Bergmann J. Advances in Neurology. -New York: Raven Press, 1986. Vol.45. - P.267-269.

76. Camerlingo M., Ferraro В., Gazzaniga G.C. et al. Cardiovascular reflexes in Parkinson's disease: long-term effects of levodopa treatment on de novo patients // Acta Neurol. Scand. 1990. - Vol.81. - P.346-348.

77. Campbell I.W., Ewing D.J., Anderton J.L. // Europ. J. clin. Invest. 1976. -Vol.6.-P.381—385.

78. Campbell I.W., Heading R.C., Tothill P.//Gut.- 1977.-Vol.18.-P.462— 467.

79. Cevese A., Grasso R., Poltronieri R., Schena F. Vascular resistance and arterial pressure low-frequency oscillations in the anesthetized dog // Amer. J. Physiol. 1995. - Vol.268. - N1. - H.7-16.

80. Chandiramani V., Palace J., Fowler C. How to recognise patients with parkinsonism who should not have urological surgery // Br. J. Urol. 1997. -Vol.80.-P.100-104.

81. Channer K.S., Jackson P.C // Diabet. Med. 1985. - Vol.2. - P.378—382.

82. Chaudhuri K.R. Twenty-four-hour symptom control in Parkinson's disease, with emphasis on management of nocturnal disabilities // Eur. Neurol. 2001. -Vol.46. - Suppl. 1. - P.1-2.

83. Chaudhuri K.R, Ellis C., Love-Jones S. Postprandial hypotension and parkinsonian state in Parkinson's disease // Mov. Disord. 1997. - Vol.12. - N6. -P.877-884.

84. Chaudhuri K.R., Ни M.T., Brooks D.J. Atypical parkinsonism in Afro-Caribbean and Indian origin immigrants to the UK // Mov. Disord. 2000. -Vol.15.-N1.-P.18-23.

85. Choi В.О., Bang O.Y., Sohn Y.H., Sunwoo I.N. Sympathetic skin response and cardiovascular autonomic function tests in Parkinson's disease // Yonsei. Med. J. 1998. - Vol.39. - N5. - P.439-445.

86. Christlieb A.R., Munichoodappa C., Braaten J.T. // Diabetes. 1974. -Vol.23. -P.835-840.

87. Cohen M., Sharpe W., Warner R. //Urology. 1980.- Vol.16.-P.382-385.

88. Colosimo C. Some specific clinical features differentiate multiple system atrophy (striatonigral variety) from Parkinson's disease / C. Colosimo, A. Albanese, A.J. Hughes et al // Arch. Neurol. 1995. - Vol.52, N 2. - P.294-298.

89. Concensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy // Clin. Auton. Res. 1996. -Vol.6.-P.125-126.

90. Daniel S.E., Lees A.J. Parkinson's Disease Society Brain Bank, London: overview and research // J. Neural. Transm. 1993. - Vol.39. - Suppl. 1. -S.165-172.

91. De Boer R.W., Karemaker J.W., Strackee J. Hemodynamic fluctuations and barorellex sensitivity in humans: a beat-to-beat model // Amer. J. Physiol. -1987. Vol.253. - P.680-689.

92. De Marinis M., Stocchi F., Testa S.R. Alterations of thermoregulation in Parkinson's disease // Funct. Neurol. 1991. - Vol.6. - N3. - P.279-283.

93. Denislic M., Meh D. Sympathetic skin response in parkinsonian patients // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1996. - Vol.36. - N4. - P.231-235.

94. Edwards L.L., Quigley E.M., Pfeiffer R.F. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease: frequency and pathophysiology // Neurology. 1992. -Vol.42. - P.726-732.

95. Elie В., Louboutin J.P. Sympathetic skin response is abnormal in multiple sclerosis // Muscle & Nerve. 1995. - Vol.18. - P. 185-189.

96. Esen F., Celebi G., Ertekin C., Colakoglu Z. Electrodermal activity in patients with Parkinson's disease // Clin. Auton. Res. 1997. - Vol.7. - N1. -P.35-40.

97. Ewing D.J., Campbell I.W., Murray H. et al. Immediate heart-rate response to standing: simple test for autonomic neuropathy in diabetes // Brit. Med. J. -1978. Vol.1.-P.145-147.

98. Ewing D.J., Hume L., Campbell I.W. et al. Autonomic mechanisms in the initial heart rate response to standing // J. Appl. Physiol. 1980. - Vol.49. -P.809-814.

99. Fahn S., Marsden C.D., Calne D.B., Goldstein D.S. Recent Developments in Parkinson's Disease. N.J.: Macmillan Health Care Information, 1987. -P.153-164.

100. Fallen E.X., Kamath M.V., Chista D.N., Fitchett D. Spectral analysis of heart rate variability following human heart transplantation: evidence for functional reinnervation // J. Auton. Nerv. Syst. 1988. - Vol.23. - P.199-206.

101. Fichefet J.P., Sternon J.E. Franken L. et al. // Acfa cardiol. 1965. -Vol.20.-P.332-348.

102. Finley J.P., Nugent S.T. Heart rate variability in infants, children and young adults // J. Auton. Nerv. Syst. 1995. - Vol.51. - N2. - P. 103-108.

103. Freeman R., Young J., Landsberg L., Lipsitz L. The treatment of postprandial hypotension in autonomic failure with 3,4-DL-threo-dihydroxyphenylserine // Neurology. 1996. - Vol.47. - N6. - P.l370-1371.

104. Frison J.C., Sanchez L., Olivero R., Miquel C. Heart rate variations in the Guillain-Barre syndrome // Br. Med. J. 1980. - Vol.281. - P.649-652.

105. Gagnon R., Campbell K., Hunse C. et al. Patterns of human fetal heart rate accelerations from 26 weeks to term // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1987. -Vol.157.-P.743-748.

106. Gilman S., Low P.A., Quinn N. et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy // J. Neurol. Sci. 1999. - Vol.163. - N1. - 94-98.

107. Goetz C.G., Lutge W., Tanner C.M. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease // Neurology. 1986. - Vol.36. - N1. - P.73-75.

108. Golbe L.I. Risk factors in young-onset Parkinson's disease. 11 Neurology. -1993. Vol.43. -N9. -P.1641-1643.

109. Goldstein D.S., Holmes C., Li S.T. et al. Cardiac sympathetic denervation in Parkinson disease // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol.133. - P.338-347.

110. Gross M., Bannister R., Godwin-Austen R. Orthostatic hypotension in Parkinson's disease // 1972. Lancet 1. - P. 174-176.

111. Haapaniemi Т.Н., Pursiainen V., Korpelainen J.T. et al. Ambulatory ECG and analysis of heart rate variability in Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. - Vol.70. -N3. - P.305-310.

112. Hasegawa Y., Takahashi A. Progressive autonomic failure with Parkinson's disease // Nippon. Rinsho. 1992. - V.50. - N4. - P.790-798.

113. Haxhiu M.A., Van Lunteren E., Deal E.C., Cherniack N.S. Role of the ventral surface of medulla in the generation of Mayer waves // Amer. J. Physiol. 1989. - Vol.257. - N4. - Pt.2. - R.804-809.

114. Hayano J., Mucai S., Sakakibara M. et al. Effects of respiratory interval on vagal modulation of heart rate // Amer. J. Physiol. 1994. - Vol.267. - N1. -Pt.2. -H.33-40.

115. Heinonen E., Molnar G., Lang H., Vallmaki I. Computer-assisted monitoring of heart rate variation as a method of following the autonomic symptoms of the Guillain-Barre syndrome // Acta Neurol. Scand. 1985. -Vol.65. - Suppl.90. - P.232-233.

116. Hilsted J. Testing for autonomic neuropathy // Ann. Of Clinical Research. -1984.-Vol.16.-P.128-135.

117. Hines S. // Amer. J. Med. 1981. - Vol.70. -P.1091-1096.

118. Hirashima F., Yokota Т., Hayashi M. Sympathetic skin response in Parkinson's disease // Acta Neurol. Scand. 1996. - Vol.93. - P.127-132.

119. Hirsch J.A., Bishop В. Respiratory sinus arrhythmia in humans: how breathing pattern modulates heart rate // Am. J. Physiol. 1981. - Vol.241. -P.620-629.

120. Hirsch M., Karin J., Akselrod S. Heart rate variability in the fetus // Heart rate variability / Eds. Malik M., Camm A.J. Armonk N.Y. Futura Publisch. Сотр. Inc., 1995.-P.517-531.

121. Hodder J. Shy Drager syndrome // Axone. 1997. - Vol.18. - N4. - P.75-79.

122. Hoehn M.M., Yahr M.D. Parkinsonism: onset, progression, and mortality // Neurology. 1967. - Vol.17. - P.427-442.

123. Holmberg В., Kallio M., Johnels В., Elam M. Cardiovascular reflex testing contributes to clinical evaluation and differential diagnosis of Parkinsonian syndromes//Mov. Disord.-2001 Vol.16. - N2.-P.217-225.

124. Hosomi H., Hayashida Y. Systems analysis of blood pressure oscillation // Mechanisms of blood pressure waves / Ed. Miyakawa K. Jap. Sci. Soc. Press. Tokyo, 1984. -P.215-227.

125. Ibrahim M.M. // Brit. Heart J. 1975. - Vol.37. - P.868-872.

126. Ieda Т., Hirayama M., Koike Y. et al. Hemodynamic study on postprandial hypotension in patients with Parkinson's disease having autonomic failure (abstract) / 11th Int Symp Parkinson's Disease. Rome, 1994. - P. 157A.

127. Johnston B.T., Li Q., Castell J.A., Castell D.O. Swallowing and esophageal function in Parkinson's disease // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.90. - N10. -P.1741-1746.

128. Jost W.H. Disorders of autonomic regulation in Parkinson syndrome // Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1995. - Vol.63. - N5. - S.l94-205.

129. Jost W.H., Kirchhofer U., Houy S., Schimrigk K. Sympathetic skin response in Parkinson syndrome // Nervenarzt. 1995. - Vol.66. - N10. -S.777-780.

130. Kakulas B.A., Tan N., Ojeda V.J. The neuropathology of progressive autonomic failure of central origin (the Shy-Drager syndrome) // Clin. Exp. Neurol. 1986. - Vol.22. - P. 103-111.

131. Kallio M., Haapaniemi Т., Turkka J. et al. Heart rate variability in patients with untreated Parkinson's disease // Eur. J. Neurol. 2000. - Vol.7. - N6. -P.667-672.

132. Karemaker J.M. Analysis of blood pressure and heart rate variability: theoretical considerations and clinical applicability // Clin, autonom. disorders / Ed. Low P.A. Boston-Toronto-London, 1990. -P.315-329.

133. Kasch H., Dupont E. Multiple system atrophy a neurodegenerative disease entity//Ugeskr. Laeger. - 1998.-Vol. 160-N13.-P.1932-1936.

134. Katona P.G., Jih R. Respiratore sinus arrhythmia: noninvasive measure of parasympathetic cardiac control // J.Appl. Physiol. 1975. - Vol.39. - P.801-805.

135. Kimber J.R., Watson L., Mathias C.J. Distinction of idiopathic Parkinson's disease from multiple-system atrophy by stimulation of growth-hormone release with clonidine // Lancet. 1 1997. - Vol.349. - N9069. - P. 1877-1881.

136. Kitney R.I. An analysis of the nonlinear behavior of the human thermal vasomotor control system // J. Theor. Biol. 1975. - Vol.52. - P.231-248.

137. Kitney R.I. The analysis and simulation of the human thermoregulatory control system // Med. Biol. Engng. 1974. - Vol.12. - P.57-64.

138. Kleiger R.E., Miller J.P., Bigger J.T., Moss A.J. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1987. - Vol.59. - P.256-262.

139. Klein C., Brown R., Wenning G., Quinn N. The "cold hands sign" in multiple system atrophy // Mov. Disord. 1997. - Vol.12. - N4. - P.514-518.

140. Koepchen H.P. History of studies and concepts of blood pressure waxes. // Mechanisms of blood pressure waves / Ed. Miyakawa K. et al. Tokyo: Jap. Sci. Soc. Press, 1984. P.3-23.

141. Koepchen H.P., Abel H.H., Klussendorf D. Integrative neurovegetative and motor control; phenomena and theory // J. Functional Neurology. 1987. -Vol.2. - N4. - P.389-406.

142. Koike Y, Takahashi A. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease // Eur. Neurol. 1997. - Vol.38. - Suppl. 2. - P.8-12.

143. Koizumi К., Terui N., Kollai M. Neural control of the heart: significance of double innervation re-examined // J. Autort. Nerv. Sys. 1983. - Vol.7. -P.279-294.

144. Koizumi K., Terui N., Kollai M., Brooks C.M. Functional significance of co-activation of vagal and sympathetic cardiac nerves // Proc. Natl. Acad. Sci. -U.S., 1982.- Vol.79. -P.2116-2120.

145. Koller W.C., Vetere-Overfield В., Williamson A. et al. Sexual dysfunction in Parkinson's disease// Clin. Neuropharmacol. 1990.-Vol.13. - N5. - P.461-463.

146. Korczyn A.D. Autonomic nervous system disturbances in Parkinson's disease / Eds. Streifler M.B., Korczyn A.D., Melamed E., Youdim M.B.H. Advances in Neurology. New York: Raven Press, 1990. - Vol.53. - P.463-468.

147. Krygowska-Wajs A., Grabowslca-Maslanka H., Tabor S. et al. Autonomic nervous system dysfunction in Parkinson's disease evaluated by the heart rhythm variability test // Folia. Med. Cracov. 1997. - Vol.38. - N3 (4). - P.47-52.

148. Kumazawa K., Sobue G. Idiopathic orthostatic hypotension (IOH) and sympathotonic orthostatic hypotension (SOH) // Nippon. Rinsho. 1992. -Vol.50.-N4.-P.784-789.

149. Langhorst P., Schultz G., Lambertz M. Oscillating neuronal network of the "Common Brainstem System" // Mechanisms of blood pressure waves / Ed. Miyakawa К. Токуо: Jap. Sci. Soc. Press 1984. P.257-275.

150. Levy D.M., Reid G., Rowley D.A., Abraham R.R. Quantitative measures of sympathetic skin response in diabetes: relation to sudomotor and neurological function // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. - Vol.55. - N10. - P.902-908.

151. Lewin R.J., Dillard G.V., Porter R.W. Extrapyramidal inhibition of the urinary bladder // Brain. Res. 1967. - Vol.4. - N4. - P.301-307.

152. Linden D., Berlit P. Sympathetic skin response (SSRs) in monophocal brain lesions: topographical aspects of central sympathetic pathways // Acta Neurol. Scand. 1995. - Vol.91. - P.372-376.

153. Linden D., Diehl R.R., Berlit P. Sympathetic cardiovascular dysfunction in long-standing idiopathic Parkinson's disease // Clin. Auton. Res. 1997. -Vol.7. - N6. - P.311-314.

154. Litvan I., Goetz C.G., Jankovic J. What is the accuracy of the clinical diagnosis of multiple system atrophy? A clinicopathologic study // Arch. Neurol. 1997. - Vol.54. - N8. - P.937-944.

155. Ludin S.M., Steiger U.H., Ludin H.P. Autonomic disturbances and cardiovascular reflexes in idiopathic Parkinson's disease // J. Neurol. 1987. -Vol.235. -P.10-15.

156. Madwed J.B., Albercht P., Mark R.G., Cohen R.J. Low-frequency oscillations in arterial pressure and heart rate: a simple computer model // Amer. J. Physiol. 1989. - Vol.256. - H.1573-1579.

157. Magalhaes M., Wenning G.K., Daniel S.E., Quinn N.P. Autonomic dysfunction in pathologically confirmed multiple system atrophy and idiopathic Parkinson's disease: A retrospective comparison // Acta Neurol. Scand. 1995. -Vol.91. -P.98-102.

158. Mannix P.A., Inwald D.P., Hathorn M.K., Costeloe K. Thermal entrainment of heart rate in the preterm infant // Pediatr. Res. 1997. - Vol.42. -N3.-P.282-286.

159. Mano Y., Nakamuro Т., Takayanagi Т., Mayer R.F. Sweat function in Parkinson's disease // J. Neurol. 1994. - Vol.241. - P.573-576.

160. Martignoni E., Pacchetti C., Godi L. et al. Autonomic disorders in Parkinson's disease // J. Neural. Transm. Suppl. 1995. - Vol.45. - P. 11-19.

161. Marttila R. Epidemiological, clinical, and virus serological studies of Parkinson's disease: Doctoral thesis. Turku, 1974.

162. Masson C. Dysautonomia and multi-systemic atrophy of the nervous system (Shy-Drager's syndrome) // Presse. Med. 1992. - Vol.21. - N13. -P.619-624.

163. Mathias C.J., Bannister R. Autonomic failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System, 4th ed. New York: Oxford University Press , 1999. - P. 169-195.

164. McDowell F.H., Lee J.E. Levodopa, Parkinson's disease, and hypotension // Ann. Intern. Med. 1970. - Vol.72. - P.751-752.

165. Meco G., Pratesi L., Bonifati V. Cardiovascular reflexes and autonomic dysfunction in Parkinson's disease // J. Neurol. 1991. - Vol.238. - N4. -P.195-199.

166. Mesec A., Sega S., Trost M., Pogacnik T. The deterioration of cardiovascular reflexes in Parkinson's disease // Acta Neurol. Scand. 1999. -Vol.100.-P.269-299.

167. Micieli G., Martignoni E., Cavallini A. et al. Postprandial and orthostatic hypotension in Parkinson's disease // Neurology. 1987. - Vol.37. - P.386-393.

168. Mimori Y, Tanaka H. Sympathetic skin response (SSR) // Nippon. Rinsho.- 1992. Vol.50. -N4. -P.753-758.

169. Muller Т., Kuhn W., Przuntek H. Non-motor symptoms of Parkinson disease. Significant impact on quality of life using possible treatments // Fortschr. Med. - 1997. - Vol.115. -N14. - S.45-48.

170. Murata Y., Harada Т., Ishizaki F. et al. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease and vascular parkinsonism // Acta. Neurol. Scand. 1997. -Vol.96.-N6.-P.359-365.

171. Natelson B.N. Neurocardiology. An Interdisciplinary Area for the 80s // Arch. Neurol. 1985. - Vol.42. - P. 178-184.

172. Niimi Y., Ieda Т., Hirayama M. et al. Clinical and physiological characteristics of autonomic failure with Parkinson's disease // Clin. Auton. Res.- 1999. Vol.9. - N3. - P.139-144.

173. Ori Z., Monir G., Weiss J. et al. Heart rate variability. Frequency domain analysis // Cardiol. Clin. 1992. - Vol.10. - P.499-537.

174. Pfeifer M.A., Cook D., Brodsky J. et al. Quantitative evaluation of cardiac parasympathetic activity in normal and diabetic man // Diabetes. 1982.1. Vol.31.-Р.339-345.

175. Piha S.J., Rinne J.O., Rinne U.K., Seppanen A. Autonomic dysfunction in recent onset and advanced Parkinson's disease // Clin. Neurol. Neurosurg. -1988.-Vol.90.-P.221-226.

176. Polinsky RJ. Biochemical and pharmacologic assessment of autonomic function // Adv. Neurol. 1996. - Vol.69. - P.373-376.

177. Pomeranz В., Macauley R.J.B., Caudill M.A. et al. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis // Am. J. Physiol. -1985.- Vol.248.-H.151-153.

178. Quinn N. Multiple system atrophy the nature of the beast // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1989. - Suppl. 1. - P.78-89.

179. Quinn N. Multiple system atrophy / In: C.D.Marsden, S.Fahn (Eds). Movement disorders 3. Cambrridge: Butterworth Heinemann, 1994. - P.553-554.

180. Quinn N. Parkinson's disease // J. Neurosurg. 1996. - Vol.85. - N3. -P.528-529.

181. Rajput A.H., Rodzilsky B. Dysautonomia in parkinsonism: a clinicopathological study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1976. - Vol.39. - P.1092-1100.

182. Raz S. Parkinsonism and neurogenic bladder. Experimental and clinical observations // Urol. Res. 1976. - Vol.10. - Suppl. 4. -N3. -P.133-138.

183. Reid J.L., Calne D.B. Cardiovascular effects of levodopa in parkinsonism / Ed. Calne D.B. Advances in Neurology. New York: Raven Press, 1973. -P.223-232.

184. Richter D.W., Spyer K.M. Cardiorespiratory control. Central regulation of autonomic function. / New York: Oxford Univ. Press, 1990. P.l89-207.

185. Rijlc M.C., de Tzourio C., Breteler M.M., Dartigues T.F. Prevalence ofparkinsonism and Parkinson's disease in Europe: the Euro Parkinson Collaborative study // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatry. 1997. - Vol.62 (1). - P.10-15.

186. Sachs C., Berglund В., Kaijser L. Autonomic cardiovascular responses in parkinsonism: effect of levodopa with dopa-decarboxylase inhibition // Acta Neurol. Scand.- 1985.-Vol.71.-P.37-42.

187. Sakakibara R., Hattori Т., Uchiyama T. et al. Videourodinamic and sphincter motor unit potential analyses in Parkinson's disease and multiple system atrophy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. - Vol.71. - P.600-606.

188. Sandroni P., Ahlskog J.E., Fealey R.D., Low P.A. Autonomic involvement in extrapyramidal and cerebellar disorders // Clin. Auton. Res. 1991. - Vol.1. - P.147-155.

189. Sands K.E.F., Appel M.L., Lilly L.S. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability in human cardiac transplant recipients // Circulation. 1989. -Vol.79.-N1.-P.76-82.

190. Sandyk R., Awerbuch G.I. Dysautonomia in Parkinson's disease: relationship to motor disability // Int. J. Neurosci. 1992. - Vol.64. - N1-4. -P.23-31.

191. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N., Cohen R.J. Transfer function analysis of autonomic regulation II. Respiratory sinus arrhythmia //Amer. J. Physiol. -1989. Vol.256. -Nl. - H.153-161.

192. Schneider E. Autonomic disturbances in Parkinson's disease and their treatment // Nervenarzt. 1999. - Vol.70. - Suppl. 1. - S.26-34.

193. Schondorf R. The role of the sympathetic skin response in the assessment of autonomic function / Ed. Low P.A. Clinical Autonomic Disorders: Evaluation and Management. Little. Boston: Brown and company, 1993. - P.231-241.

194. Schreiner W., Laufer G., Neumann M.et al. A beat-by-beat analysis of electrocardiograms from cardiac transplant recipients //J. Biomed. Eng. 1991. -Vol. 13.-P.313-320.

195. Shefi O., Davidson S., Maayan A., Akselrod S. The effect of thermal stimulation on the heart-rate variability in neonates // Early Hum. Dev. 1998.1. Vol.52. -N1.-P.49-66.

196. Shinotoh H., Hattori T. Shy-Drager syndrome and multiple system atrophy //Nippon. Rinsho. 1997. - V.55. -Nl. - P. 131-134.

197. Singer C., Weiner W.J., Sanchez-Ramos J.R. Autonomic dysfunction in men with Parkinson's disease // Eur. Neurol. 1992. - Vol.32. - N3. - P. 134140.

198. Sotolongo J.R. Jr. Voiding dysfunction in Parkinson's disease // Semin. Neurol. 1988. -Vol.8. -P.166-169.

199. Spiegel E.A., Wycis H.T., Schor S. et al. The incidence of vegetative symptoms in Parkinson patients with or without bradykinesia / Eds. Gillingham F.J., Donaldson T.M.C. Third Symposium on Parkinson's Disease. Livingston, Edinburgh, 1969.-P.200.

200. Spokes E.G.S. Neurochemistry of autonomic failure // Autonomic failure. A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system / Ed. Bannister R. Oxford: Univ. Press, 1984. - P.284-309.

201. Staskin D.S., Vardi Y., Siroky M.B. Post-prostatectomy continence in the parkinsonian patient: the significance of poor voluntary sphincter control // J. Urol. 1988. - Vol.140. - N1. - P.l 17-118.

202. Stocchi F., Badiali D., Vacca L. et al. Anorectal function in multiple system atrophy and Parkinson's disease // Mov. Disord. 2000. - Vol.15. - N1. - P.71-76.

203. Takeda S., Yamazaki K., Miyakawa Т., Arai H. Parkinson's disease with involvement of the parasympathetic ganglia // Acta. Neuropathol. 1993. -Vol.86.-N4.-P. 397-398.

204. Taly A.B., Muthane U.B. Involvement of peripheral nervous system in juvenile Parkinson's disease // Acta Neurol. Scand. 1992. - Vol.85. - P.272-275.

205. Turkka J.T. Correlation of the severity of autonomic dysfunction to cardiovascular reflexes and to plasma noradrenaline levels in Parkinson's disease // Eur. Neurol. 1987. - Vol.26. - P.203-210.

206. Turkka J.Т., Myllyla V.V. Sweating dysfunction in Parkinson's disease // Eur. Neurol. 1987.-Vol.26.-P.l-7.

207. Turkka J.T., Suominen K., Tolonen U. et al. Selegiline diminishes cardiovascular autonomic responses in Parkinson's disease // Neurology. -1997.-Vol.48.-P.662-667.

208. Van Dijk J.G., Haan J., Koenderink M., Roos R.A.C. Autonomic nervous function in progressive supranuclear palsy // Arch. Neurol. 1991. - Vol.48. -P.1083-1084.

209. Van Dijk J.G., Haan J., Zwinderman K. et al. Autonomic nervous system dysfunction in Parkinson's disease: Relationship with age, medication, duration, and severity // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1993. -Vol.56. - P. 10901095.

210. Van Ravenswaaij C.M., Kolle L.A., Hopman J.C. et al. Heart rate variability // Ann Intern. Med. 1993. - Vol.118. - P.436-447.

211. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy // Diabetes Care. 2003. - Vol.26. - N5. - P.1553-1579.

212. Vodusek D.B. Sphincter EMG in possible multiple system atrophy: to do or not to do? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. - Vol.71. - N 5. -P.575-576.

213. Wakabayashi K., Takahashi H. Neuropathology of autonomic nervous system in Parkinson's disease // Eur. Neurol. 1997. - Vol.38. - Suppl. 2. - P.2-7.

214. Wang S.J., Fuh J.L., Shan D.E. et al. Sympathetic skin response and R-R interval variation in Parkinson's disease // Mov. Disord. 1993. - Vol.2. -P.151-157.

215. Wawryk A.M., Bates D.J., Couper J.I. Power spectral analysis of heart rate variability in children and adolescents with IDDM // Diabetes Care. 1997. -Vol.20.-N9.-P.1416-1421.

216. Weise F., Heyndenreich F. A non-invasive approach to cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes mellitus // Clinical Physiol. 1990. -Vol.10.-P.137-145.

217. Wenning G.K., Ben Shlomo Y., Magalhaes M. Clinical features and natural history of multiple system atrophy. An analysis of 100 cases // Brain. 1994. -Vol.117.-Pt. 4. - S.835-845.

218. Wenning G.K., Tison F., Ben Shlomo Y. Multiple system atrophy: a review of 203 pathologically proven cases // Mov. Disord. 1997. - Vol.12. - N2. -P.133-147.

219. Yokota Т., Hayashi M., Tanabe H., Tsukagoshi H. Sympathetic skin response in patients with cerebellar degeneration // Arch. Neurol. 1993. -Vol.50. - P.422-427.

220. Yokota Т., Matsunaga Т., Okiyama R. et al. Sympathetic skin response in patients with multiple sclerosis compared with patients with spinal cord transection and normal controls // Brain. 1991. - Vol.114. - P.1381-1394.

221. Ziegler D., Laude D., Akila F., Elghozi J.L. Time- and frequency-domain estimation of early diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // Clin. Auton. Res. 2001. - Vol. 11. - N6. - P.369-376.